Preenchimento de Laudo de AIH para pacientes que permanecem

PROCESSO CONSULTA Nº 11/2013
PARECER CONSULTA Nº 01/2014
Solicitante: DR. E.C.J. – D.T. H.E.E.L.J.
Conselheiro Parecerista: DR. CIRO RICARDO PIRES DE CASTRO
Assunto: Obrigatoriedade do preenchimento de Laudos para solicitação de
Internação Hospitalar.
Ementa: “Preenchimento de Laudo de AIH
para pacientes que permanecem menos
de
24
horas
em
observação.
Não
obrigatoriedade”.
Sr. Presidente,
Srs(as). Conselheiros(as),
Designado que fui para emitir relatório do presente Processo Consulta, o
faço da forma que se segue:
I - DA CONSULTA Em 29 de abril de 2013 o Dr. E.C. J, Diretor Técnico do hospital HEELJ,
encaminhou ofício ao presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de
Goiás solicitando consulta na legislação vigente acerca da obrigatoriedade de
preenchimento de Laudos para Autorização de Internação Hospitalar-AIH, em
decorrência dos fatos mencionados a seguir, in verbis: “Ressaltamos que alguns profissionais médicos não vêm preenchendo
os referidos laudos com alegação que o usuário não ficou internado na
Unidade o tempo mínimo suficiente (4 horas), descaracterizando,
portanto, a internação. Rua T-28, N° 245 - Setor Bueno - Fone: (62) 3250-4900 / Fax: (62) 3250-4949 - Caixa Postal: 4115 - CEP: 74.210-040 - Goiânia-GO
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Informamos que atualmente esta Unidade conta com uma enfermaria
que é disponibilizada para internações/dia, ou seja, para aqueles casos
em que necessitem de cuidados especiais, após a consulta médica. Anteriormente a prescrição e evolução destes casos eram realizadas e
resumidas, o que dificultava o diagnóstico e o trabalho de outros
profissionais.” Informa ainda que, com o intuito de corrigir as deficiências quanto ao
registro das informações do tratamento prestado ao paciente no período em que
permaneceu em observação, a diretoria do hospital adotou o sistema de preenchimento
de AIH´s para todos os pacientes que adentrarem a Unidade e que necessitarem de
assistência após consulta médica, independente do tempo de permanência e que após
a adoção deste procedimento muitos médicos se negaram a preencher os laudos de
internação alegando que não havia necessidade devido ao tempo de permanência do
paciente no hospital e que a exigência era puramente burocrática. II – DA FUNDAMENTAÇÃO E PARECER Preliminarmente é necessário tecer esclarecimentos quanto à informação
que o hospital conta com uma enfermaria para internações dia. No Sistema Único de
Saúde existe a modalidade de assistência Hospital Dia, o regime do hospital dia é a
assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial, para
realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que
requeiram a permanência do paciente na Unidade por um período máximo de 12 horas,
tais como os hospitais que promovem o tratamento de pacientes portadores do vírus
HIV e de fibrose cística. Este tipo de atendimento requer uma habilitação específica formalizada
junto aos órgãos que compõem o sistema de saúde pública e só é emitida para os
hospitais que possuam os requisitos exigidos na Portaria GM nº 44 de 10 de janeiro de
2001. Caso o hospital que promove a presente consulta possua este tipo de
habilitação, todo o trâmite relativo ao preenchimento de AIH´s e faturamento dos
atendimentos seguem as regras estipuladas no dispositivo legal ora mencionado. Rua T-28, N° 245 - Setor Bueno - Fone: (62) 3250-4900 / Fax: (62) 3250-4949 - Caixa Postal: 4115 - CEP: 74.210-040 - Goiânia-GO
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Em se tratando de simples leito de observação, existente na maior parte
dos hospitais públicos que prestam atendimento de urgência e emergência, as regras
quanto ao preenchimento de AIH e internação estão disponíveis no Manual Técnico
Operacional de Informação Hospitalar do SUS, versão atualizada em setembro de
2013, disponível para consulta em www.datasus.gov.br/sihd (site do Ministério da
Saúde). Quanto ao preenchimento do laudo de AIH para pacientes que
permanecem no hospital menos de 24 horas, é pertinente evocar as denominações
contidas na Portaria SAS nº 312 de 02 de Maio de 2002 que estabelece as
nomenclaturas e os conceitos padrões que devem ser aplicados por todos os hospitais
integrantes do Sistema Único de Saúde. O referido dispositivo legal traz a seguinte
denominação: “2.1.1 - Observação hospitalar Pacientes que permanecem no hospital sob supervisão médica e/ou de
enfermagem, para fins diagnósticos ou terapêuticos, por período inferior a 24
horas. 2.1.2 - Internação hospitalar Pacientes que são admitidos para ocupar um leito hospitalar por um período
igual ou maior a 24 horas.”. Verifica-se, portanto, que na legislação vigente a distinção entre
observação hospitalar e internação hospitalar é feita tomando por base o tempo de
permanência do paciente na Unidade de saúde, em sendo menor que 24 horas é
considerado período de observação, seja para fins de análise e definição de
diagnóstico ou para suporte terapêutico, ultrapassando-se este período já se
caracteriza internação. Nessa perspectiva, afigura-se pertinente a questão suscitada pelos
médicos que atuam no hospital no que tange ao tempo de permanência necessário
dentro da Unidade para configurar internação. Rua T-28, N° 245 - Setor Bueno - Fone: (62) 3250-4900 / Fax: (62) 3250-4949 - Caixa Postal: 4115 - CEP: 74.210-040 - Goiânia-GO
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Conforme já é de conhecimento da grande maioria dos profissionais que
laboram nos hospitais do Sistema Único de Saúde, o preenchimento dos Laudos para
Autorização de Internação Hospitalar – AIH é feito quando o médico decide que de fato
o paciente necessita ser internado. Se o paciente permaneceu no hospital apenas em
observação e foi liberado pela equipe médica em período de tempo inferior a 24 horas,
partindo-se de uma hermenêutica gramatical do texto de lei, é possível aduzir que
nestes casos não há necessidade de preenchimento do laudo, uma vez que a
internação não foi configurada. Na consulta endereçada a este Conselho o Dr. E. C. J informa que a
obrigatoriedade do preenchimento do Laudo de AIH determinada quando da admissão
do paciente independente do tempo de permanência no hospital teve como foco
principal o usuário, uma vez que são registrados os principais sintomas e as condições
clínicas que justificam a conduta adotada naquele momento e que as outras equipes
técnicas registram em um único prontuário suas observações sobre o usuário, o que
facilita o trabalho do médico. O registro de toda a assistência prestada ao paciente é de extrema
importância tanto para o paciente quanto para o respaldo legal do profissional que o
assistiu. Nos atendimentos que não for configurado internação e não for emitido AIH
nada obsta que o hospital crie mecanismos administrativos próprios de registro e
controle da assistência prestada ao paciente, podendo, por exemplo, ser agregado à
papeleta de registro dos pacientes em observação fichas de evolução da equipe
multidisciplinar e formulários de controle de medicamentos. É o parecer, salvo melhor juízo. Goiânia, 18 de novembro de 2013.
DR. CIRO RICARDO PIRES DE CASTRO
Conselheiro Parecerista
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