Solicitação Prévia através de Livre Escolha

Solicitação Prévia para Autorização de
Atendimento (LIVRE ESCOLHA)
Nome do Participante:
Matrícula:
Nome do Paciente:
Idade:
Usuário:
Hospital:
Tratamento:
Internação Cirúrgica
Internação Clínica
Internação Psiquiátrica
Internação Obstétrica
Internação Pediátrica
Hospital Dia
Ambulatório
Pronto-Socorro
Diagnóstico:
Doença Crônica:
Sim
Tempo de Existência:
CID:
Data do Evento:
/
Não
/
Procedimento Proposto:
Materiais e próteses previstas:
Código(s) AMB:
Justificativa: (Principais sinais e sintomas / resultados de provas diagnósticas)
Período de internação previsto:
Tipo de Internação:
(
) dias.
Eletiva
Data:
Assinatura e carimbo do Médico
F021
CRM
Urgência
/
/
/
Nº Autorização
Orçamento de Honorários Médicos - Valores expressos em moeda corrente do País
Para os casos cirúrgicos
Nome do Profissional
CRM
Valor
Cirurgião
Anestesista
Auxiliar 1
Auxiliar 2
Auxiliar 3
Assinatura do Médico Responsável
/
Data
/
Para os casos de Tratamento Clínico
Nome do Profissional
CRM
Assinatura do Médico Responsável
Valor
/
Data
/
Orçamento Hospitalar - Valores expressos em moeda corrente do País
Natureza
Diária(s) (previsão)
Medicamentos (previsão)
Nº (
Valor
)
Materiais (previsão)
Taxas (discriminação)
Assinatura do Responsável/CGC
Data
/
/
Autorização FORLUZ
Código(s):
Honorários Médicos
Natureza
Despesas Hospitalares
Valor Autorizado
Natureza
Cirurgião
Anestesista
Diária(s) Nº(
)
Medicamentos (previsão)
Auxiliar 1
Materiais (previsão)
Auxiliar 2
Taxas (discriminadas)
Valor Autorizado
Auxiliar 3
Clínico
Total
Total
Assinatura / Matrícula
Data
Valores não Autorizados
Honorários Médicos:
Verso de F021
Número do Protocolo:
_____________________
Despesas Hospitalares:
/
/