acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal
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496 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS * SURGICAL APPROACHES FOR FRACTURES OF THE ANTERIOR WALL OF THE FRONTAL SINUS – A REVIEW OF THE LITERATURE AND FIVE CASE REPORTS Eduardo Stedile FIAMONCINI ** Marcos Maurício CAPELARI *** Clóvis MARZOLA **** Cláudio Maldonado PASTORI ***** João Lopes TOLEDO FILHO ***** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ***** Gustavo Lopes TOLEDO ***** Juliana Dreyer da Silva de MENEZES ****** _____________________________________________ * Monografia apresentada como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa para obtenção do Certificado de conclusão do curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pela Fundação para Desenvolvimento Médico e Hospitalar (FAMESP). Professor titular da disciplina: Prof. Dr. Clóvis Marzola. ** Cirurgião Dentista concluinte do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Hospital de Base de Bauru. *** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Hospital de Base de Bauru. Mestre e Doutor em Cirurgia e, orientador da Monografia. **** Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP aposentado. Membro Titular Fundador do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia e da Academia Tiradentes de Odontologia. Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia e Diretor da Revista. ***** Professores do Curso de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Hospital de Base de Bauru. ****** Especialista, Mestre e Doutoranda em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 497 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS RESUMO O osso frontal raramente é acometido por fraturas quando comparado aos demais ossos da face. A etiologia das fraturas do seio frontal geralmente envolve acidentes com trauma de grande intensidade, podendo associar-se à fraturas do terço médio da face, incluindo fraturas naso-órbitoetmoidais e zigomáticas. Devido sua localização anatômica, a região frontal está presente no campo de atuação de diversas especialidades, portanto várias modalidades terapêuticas têm sido propostas para o tratamento de suas afecções. Além disso, diversos acessos cirúrgicos são relatados na literatura, tendo sua indicação relacionada ao tipo de fratura, às estruturas envolvidas e, às possíveis complicações decorrentes da intervenção. A Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial atua no tratamento das fraturas da parede anterior do seio frontal. O presente trabalho propõe uma revisão dos principais acessos cirúrgicos preconizados para o tratamento dessas fraturas, com a apresentação de 5 casos clínicos de pacientes tratados pelo Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital de Base de Bauru. ABSTRACT The frontal bone is rarely affected by fractures when compared to the other facial bones. The etiology of frontal sinus fractures usually involves accidents with high energy intense trauma and may be associated with other midfacial fractures, including naso-orbital-ethmoid and zygomatic fractures. Due to its anatomical location, the frontal region is in the field of activity of various specialties, therefore several therapeutic modalities have been proposed for the treatment of its diseases. In addition, the use of several surgical approaches have been reported in the literature, with its indication related to the type of fracture, the structures involved and the possible complications of the intervention. The Oral and Maxillofacial Surgery operates in treating fractures of the anterior wall of the frontal sinus. This paper proposes a review of the main surgical approaches advocated for the treatment of these fractures, with the presentation of five clinical cases of patients treated by the service of Oral and Maxillofacial Surgery of Base Hospital of Bauru - São Paulo. Unitermos: Seio Frontal; Osso Frontal; Fraturas Cranianas. Uniterms: Frontal Sinus; Frontal Bone; Skull Fractures. INTRODUÇÃO O seio frontal é uma cavidade pneumática que, junto aos demais seios paranasais, é responsável por aquecer e umidificar o ar inspirado, promover ressonância das ondas sonoras emitidas pelas cordas vocais, diminuir o peso da cabeça e proteger o cérebro em casos de trauma no terço FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 498 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS superior da face (RIBEIRO JÚNIOR; BORBA; GOUVEIA, 2007 e MARZOLA, 2008). Esta estrutura é protegida por uma espessa camada de osso cortical, sendo mais resistente a fratura que qualquer osso da face. Consequentemente, fraturas do seio frontal são relativamente incomuns representando 5 a 15% das injúrias maxilofaciais, com maior prevalência no gênero masculino na quarta década de vida (GERBINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000; OMAGARI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2002; BELL; DIERKS; BRAR et al., 2007 e MARZOLA, 2008). As injúrias frontais descritas contemplam desde fraturas isoladas da parede anterior, resultando em uma simples deformidade do contorno frontal, até fraturas complexas envolvendo o ducto nasofrontal, órbitas, base do crânio e conteúdo intracraniano. Os sinais e sintomas destas fraturas podem variar de acordo com a extensão da lesão, podendo apresentar depressão do contorno frontal, epistaxe, obstrução nasal e alterações neurológicas (STRONG 2009b). O maior número de casos de fratura do osso frontal está associado a traumas de alta velocidade e grande impacto como acidentes automobilísticos, agressão física e acidentes desportivos. Devido à força de impacto necessária para fraturar o osso frontal é frequente a ocorrência simultânea de fraturas intracranianas, oftálmicas e outras injúrias maxilofaciais (RAVEH; LAEDRACH; VUILLEMIN et al., 1992 e MARZOLA, 2008). Cerca de 66% destes pacientes apresentam outras fraturas faciais associadas como fraturas naso-órbito-etmoidais e zigomáticas (STRONG, 2009b). O exame físico bem conduzido e tomografia computadorizada em cortes finos, em vários planos (axial, coronal e sagital) devem ser realizados em todos os pacientes que apresentam suspeita de fratura envolvendo osso frontal. Este tipo de exame é essencial para avaliar a extensão do dano, envolvimento de outras estruturas e para a indicação do tratamento adequado (MARZOLA, 2008 e STRONG 2009b). O risco de morbidade em longo prazo pode ser significante, sendo fundamental que haja conhecimento da anatomia frontal bem como domínio das estratégias de tratamento para o manejo dessas fraturas. O tratamento inadequado não somente leva a deformidades cosméticas e problemas funcionais, mas pode também originar complicações sérias como o desenvolvimento de mucocele, osteomielite e complicações potencialmente fatais relacionadas ao sistema nervoso central como meningite e abcessos (LARRABEE; TRAVIS; TABB, 1980; WILSON; DAVIDSON; COREY et al., 1988; GERBINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000; MARZOLA, 2008 e STRONG, 2009b). A estratégia de tratamento mais apropriada pode ser determinada considerando cinco parâmetros anatômicos, sendo eles envolvimento do ducto nasofrontal, integridade da parede anterior, integridade da parede posterior, envolvimento dural e presença de liquorréia (MANOLIDIES; HOLLIER, 2007). O objetivo do tratamento das fraturas frontais contempla o restabelecimento da fisiologia sinusal, a restauração do contorno facial e a FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 499 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS prevenção de complicações a curto e longo prazo (MANOLIDIES; HOLLIER, 2007). Por vezes o tratamento cirúrgico pode ser complexo e controverso. A exploração do seio frontal com redução simples está reservada para uma minoria de casos de fraturas simples. A maioria dos casos de fraturas frontais requer a obliteração do seio, sendo realizado com preservação da parede posterior. As injúrias mais extensas ou com presença de liquorréia frequentemente requererem cranialização do seio frontal após o reparo dos danos à dura-máter. Em ambos os casos o ducto nasofrontal deve ser manejado adequadamente de modo a evitar complicações (BELL; DIERKS; BRAR et al., 2007). O refinamento da técnica cirúrgica sofre evolução contínua para aprimorar a visualização, o posicionamento da cicatriz, a aparência final, a proteção das estruturas vitais e a reduzir o número de complicações. Na formulação de um plano de tratamento, a seleção da abordagem cirúrgica é fundamental, pois pode influenciar na facilidade de redução e fixação dos segmentos fraturados, extensão de tempo operatório e no tempo de internação hospitalar (ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON, 1990 e MANOLIDIS; HOLLIER, 2007). As novas técnicas envolvendo cirurgia endoscópica guiada oferecem uma alternativa para alguns pacientes que apresentam fraturas frontais menos complexas (MANOLIDIES; HOLLIER, 2007 e STRONG, 2009a). Considerando o tratamento de fraturas de terço superior associadas ou não ao terço médio da face, com indicação para redução cruenta, várias abordagens e desenhos de incisões têm sido relatados. Entre os principais acessos descritos para o tratamento das fraturas que acometem a região frontal, os mais descritos são a utilização de lacerações pré-existentes, o acesso coronal e os acessos superciliares como o acesso “asa de gaivota”, com suas respectivas indicações (GERBINO; ROCCIA; BENECH, 2000; RIBEIRO JÚNIOR; BORBA; GOUVEIA, 2007 e MARZOLA, 2008). O acesso em “asa de gaivota” embora rápido e objetivo em fraturas de menor extensão apresenta um pobre resultado cosmético como principal desvantagem, especialmente naqueles pacientes de pele clara, devido a posição da cicatriz residual parcialmente visível (RIBEIRO JÚNIOR; BORBA; GOUVEIA, 2007 e MARZOLA, 2008). As lacerações pré-existentes devem ser consideradas como uma via de acesso sempre que for previsto que venham a promover adequada exposição da área de interesse, eliminando a necessidade de uma nova laceração cirúrgica, além de diminuir a morbidade do procedimento (STRONG, 2009b e FUSETTI; HAMMER; KELLMAN et al., 2011). O acesso coronal é o método de escolha quando lacerações não oferecerem exposição suficiente e, sua extensão resultará em um pior resultado estético. Em pacientes com trauma maxilofacial, as abordagens coronais estão indicadas para redução de fraturas com severa disfunção craniofacial, incluindo Le Fort tipo III, envolvimento do seio frontal, fraturas nasoetmoidais, cominuções de arco zigomático e, corpo do osso zigomático, quando os FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 500 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS procedimentos de craniotomia para o tratamento de injurias intracraniais forem necessários, ou ainda osteotomias para a redução de fraturas antigas (ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON, 1990). Sempre que possível todos os ossos envolvidos devem ser diretamente expostos pelo acesso cirúrgico. A boa visualização do sítio cirúrgico permite melhor manejo das fraturas e, controle do grau de deslocamento, promovendo um adequado acesso para realizar redução anatômica e fixação das fraturas. Sempre que incisões múltiplas ou singulares são utilizadas para expor os segmentos, estas incisões devem prover máxima exposição, menor cicatriz e, mínima chance de dano aos nervos faciais e outras estruturas vitais (ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON, 1990 e MARZOLA, 2008). A literatura carece de estudos comparativos a respeito das indicações e riscos dos acessos. O presente trabalho propõe uma revisão dos principais acessos cirúrgicos relatados para o tratamento das fraturas da parede anterior do seio frontal, utilizados pela Especialidade Odontológica de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial bem como a discussão da legislação vigente acerca do tema. Além disso, o estudo propõe uma breve revista da literatura envolvendo aspectos epidemiológicos, classificação, tratamento e complicações relacionadas as fraturas do seio frontal. Com base nestes dados, objetiva-se o estabelecimento de critérios para a indicação dos acessos, sendo ilustrados pela apresentação de 5 casos cirúrgicos. REVISTA DA LITERATURA Anatomia do seio frontal O seio frontal está ausente ao nascimento e, aos dois anos de idade as células aéreas etmoidais invadem o osso frontal e, aos quinze o seio frontal atinge seu tamanho adulto. A forma final do seio frontal é assimétrica, dividida por múltiplos septos incompletos que se desviam do plano da linha média (BLITZER; LAWSON; FRIEDMAN, 1985; GRAY; WILLIAMS; BANNISTER, 1995 e BAILEY, 1998). Seu assoalho cria a porção medial do teto da órbita, com a tábua posterior formando uma porção da fossa craniana anterior. A cortical anterior forma parte da testa, sobrancelhas e glabela. O seio frontal está ausente em 4% da população e, seu tamanho e a forma adulta são altamente variáveis (MCLAUGHLIN; REHL; LANZA, 2001) (Fig. 1). A profundidade anteroposterior do seio frontal é relativamente constante entre 8 e 9, 3mm, a altura é maior na região da linha média chegando até 24,5mm, reduzindo progressivamente em direção lateral (LEE; SAKAI; SPIEGEL, 2010). O assoalho do seio frontal é formado pelo teto da órbita lateralmente e, pelo trato de drenagem nasofrontal medialmente. Ele é revestido por mucosa respiratória composta de epitélio pseudo-estratificado cilíndrico ciliado. Ao longo da parede posterior encontra-se a foramina de Breschet, responsável pela vascularização entre o seio e o sistema venoso subdural, estando intimamente envolvida em casos de disseminação intracraniana de infecções (DOONQUAT; BROWN; MULLINGS, 2012). FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 501 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS O seio frontal comunica-se com a cavidade nasal através do ducto nasofrontal, a porção mais estreita do seio e, com configuração de ampulheta (RIBEIRO JÚNIOR; BORBA; GOUVEIA, 2007). A estrutura ducto nasofrontal não é distinguível na maioria dos casos, sendo identificável em apenas 15% dos pacientes. Sendo assim, a cavidade pode drenar pelo ducto ou através de outras estruturas como as células etmoidais anteriores. Este fato justifica a nomenclatura trato de drenagem nasofrontal ao invés de ducto nasofrontal (STANWIX; NAM; MANSON et al., 2010). O ósteo ou abertura do trato de drenagem nasofrontal tem em média de 3 a 4mm de diâmetro e, usualmente está localizado posterior, inferior e medialmente no assoalho do seio, seguindo caudalmente ao meato médio anterior. Existem diversas variações anatômicas significativas em espessura, comprimento e forma do trato de drenagem nasofrontal (ROHRICH; HOLLIER 1992). Fig. 1 - O seio frontal possui relações anatômicas críticas com diversas estruturas. Incluindo as seguintes: O assoalho do seio frontal forma teto da cavidade orbitária/células etmoidais anteriores, a parede posterior é o limite da fossa cranial anterior e a parede anterior forma o contorno frontal. Fonte: FUSETTI, S.; HAMMER, B.; KELLMAN, R. et al., Frontal sinus, anterior table fractures in cranial vault & skull base. AO CMF Reference Online, 2011. Biomecânica da Região Frontal O osso frontal é o componente mais resistente do esqueleto craniofacial, podendo resistir a forças equivalentes a 3.6 – 7.1 kN (NAHUM, 1975) ou até 9,8 kN (LAKHANI; SHIBUYA; MATHOG et al., 2001) antes da fratura. Cada uma das paredes do seio frontal desempenha uma função dupla. A parede anterior do seio frontal, formada pelo osso frontal, é responsável pelo contorno estético da testa e, rimas orbitárias superiores. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 502 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Além disso, devido à sua espessura média, possui maior capacidade de absorção de impacto atuando como um dos contrafortes horizontais do esqueleto facial, especialmente ao longo do pilar supraorbital (LINNAU; STANLEY; HALLAM et al., 2003) (Fig. 2). A parede posterior é mais delgada, não fazendo parte do sistema de distribuição de forças da face. Esta estrutura constitui o limite anterior da fossa craniana anterior, separando o conteúdo da calota craniana do seio e, encontrando-se fortemente aderia à dura-máter (LAWSON, 1991). Fraturas que acometem o seio frontal são causadas principalmente por forças aplicadas diretamente na porção anterior do crânio na região da glabela, sendo a grande maioria associada a traumas contusos (MANOLIDIS, 2004). Dentre as etiologias relatadas, a mais frequente está associada a acidentes com veículos automotores onde a intensidade do trauma costuma ser maior (FRENCKER; RICHTNER, 1960; POLLAK; PAYNE, 1976 e MARZOLA, 2008). A segunda etiologia mais comum envolve traumas causados por agressões físicas (MARZOLA, 2008). A maior incidência de fraturas do seio frontal compreende a faixa etária de 21 a 30 anos, correspondendo 25% do total. Este achado pode ser justificado devido ao maior grau de atividade deste grupo populacional e, sua exposição aos riscos inerentes à sociedade (WILSON; DAVIDSON; COREY et al., 1988; GONTY; MARCIANI; ADORNATO, 1999; GERBINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000 e MARZOLA, 2008). Injúrias capazes de romper a parede anterior frequentemente acometem simultaneamente a parede posterior, além de elementos do assoalho da fossa craniana anterior, incluindo a fóvea etmoidal e a lâmina cribiforme. Este fato remete ao achado intra-operatório de cominução da parede anterior com fratura da parede posterior associadas ao rompimento da dura-máter, podendo provocar uma drenagem de líquido cefalorraquidiano (ROHRICH; HOLLIER 1992). Injúrias perfurantes oriundas de ferimentos por arma de fogo e acidentes industriais estão associadas a traumas com elevado grau de força concentrado em uma pequena área. Estas injúrias, portanto estão associadas a grande risco de danos a ambas as paredes do seio frontal, rompimento da dura-máter, fratura da lâmina cribiforme e, a fóvea etmoidal, bem como comprometimento do lobo frontal (MANOLIDIS, 2004). Fraturas do Seio Frontal - Diagnóstico e Avaliação Física O diagnostico preciso de danos causados ao seio frontal é crucial para determinar seu apropriado plano tratamento. Achados físicos sugestivos de uma fratura do seio frontal incluem abrasões / lacerações da testa, irregularidades no contorno além, de parestesias e hematoma. Os sinais e sintomas observados na avalição inicial devem ser cuidadosamente documentados para evitar erros na interpretação dos resultados e complicações pós-operatórios dos seus respectivos tratamentos (STRONG, 2009 e ECHO; TROY; HOLLIER, 2010) (Fig. 3). FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 503 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 2 - A parede anterior do seio frontal é espessa e resistente à danos. Ela requer maior força para a fratura do que qualquer osso da face (3.6 – 7.1 kN) (NAHUM, 1975) Fonte: FUSETTI, S.; HAMMER, B.; KELLMAN, R. et al., Frontal sinus, Anterior table fractures in Cranial Vault & Skull Base. AO CMF Reference Online, 2011. Fig. 3 - Ilustração dos parâmetros anatômicos que precisam ser avaliados no desenvolvimento de um plano de tratamento para fraturas do seio frontal. Amarelo, parede anterior; vermelho, parede posterior; azul, ducto nasofrontal verde, integridade da dura-máter. Fonte: STRONG, E. B. Frontal Sinus Fractures: Current Concepts. Craniomaxillofac. Trauma Reconstruction, New York, n. 2, p. 161–76, aug, 2009. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 504 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Lacerações frontais devem ser examinadas sob condições estéreis avaliando a perfeita integridade da parede anterior, posterior e duramáter. Lesões transfixantes do seio frontal têm alta morbidade e, o tratamento cirúrgico imediato está sempre indicado (MARZOLA, 2008; STRONG, 2009 e ECHO; TROY; HOLLIER, 2010). Pacientes conscientes devem ser questionados a respeito da presença de rinorreia aquosa ou drenagem pós-nasal de líquido salgado, suspeitando-se de extravasamento de fluído cérebro-espinhal. Drenagem suspeita de líquido cefalorraquidiano pode ser grosseiramente avaliada com o “teste do duplo halo”. O fluído sanguinolento é gotejado em papel filtro. Se houver a presença de líquor, ele irá se difundir mais rapidamente que o sangue, resultando em um halo límpido ao redor do sangue. O teste de Beta-2 transferrina é o teste definitivo para confirmar a presença de fístula liquórica, entretanto, é geralmente é enviado para análise externa, levando de 5 a 7 dias úteis para que sejam obtidos os resultados (STRONG, 2009). Avaliação Imaginológica A tomografia computadorizada de cortes finos (1.0 a 1.5 mm) nos planos axial, coronal e sagital é o padrão ouro para o diagnóstico de fraturas de seio frontal. Imagens axiais provem a melhor informação a respeito da parede anterior e posterior, permitindo a observação do grau de deslocamento. Além disso, deve-se dedicar uma atenção toda especial na avaliação da presença de pneumocéfalo, um indicativo de maior severidade da injúria, podendo exigir a atuação imediata de um neurocirurgião (STRONG, 2009 e ECHO; TROY; HOLLIER, 2010). Imagens coronais são usadas para avaliar o assoalho sinusal e o teto das órbitas. Reconstruções sagitais podem ser úteis ao ser avaliada a latência do ducto nasofrontal e, reconstruções tridimensionais podem auxiliar na visualização da deformidade do contorno externo, sendo vista com menor clareza em cortes bidimensionais (STRONG, 2009). Classificação das Injúrias Considerando a falta de uniformidade no tratamento e, número limitado de fraturas, vários tipos de classificações foram propostos para injúrias do seio frontal (KELLY; MANSON, 1990 e MANSON; MARKOWITZ, 1990). Maior parte destas classificações está baseada na localização anatômica, observação de achados transoperatórios, em comparação com avaliação préoperatória e, exames tomográficos em alta resolução (STANLEY; BECKER, 1987; STANLEY, 1988 e GEBRINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000). Sistemas de classificação elaborados e, com múltiplas subdivisões não colaboram significantemente no manejo das injúrias. É essencial que estas divisões sejam simples e reprodutíveis para o desenvolvimento de tratamentos padronizados (DOONQUAH; BROWN; MULLINGS, 2012). FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 505 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Entre as classificações propostas para fraturas do seio frontal, a maioria dos autores considera a divisão em fraturas da parede anterior com e sem deslocamento da parede posterior e, aquelas fraturas do trato da drenagem do ducto fronto-nasal (LUCE, 1987; STANLEY, 1989; ROHRICH; HOLLIER, 1992; CHUANG; DODSON, 2000; GERBINO, ROCCIA; BENECH et al., 2000; BELL; DIERKS; BRAR et al., 2007 e STRONG, 2009). Somado a isso, injúrias à dura-máter, presença de liquorréia e, trauma com exposição cerebral, frequentemente associado com perda de tecidos, devem ser considerados na classificação das fraturas do seio frontal (BELL; DIERKS; BRAR et al., 2007; MANOLIDIS; HOLLIER, 2007 e STRONG, 2009). Propôs-se, também, uma divisão classificando as fraturas da região frontal em tipo 1, aquelas fraturas lineares da parede anterior (externa) com pouco deslocamento; as do tipo 2, são as fraturas cominutas ou com depressão da parede anterior podendo haver envolvimento do ducto nasofrontal; aquelas tipo 3, com o envolvimento de ambas as parede anterior e posterior com fraturas cominutivas; fraturas do tipo 4, aquelas cominutivas das paredes anterior e posterior com dano dural e potencial liquorréia; do tipo 5, as cominutivas de ambas as paredes anterior e posterior com injúria à dura-máter e, potencial liquorréia associadas a perda de tecido mole/ósseo (MANOLIDIS, 2007) (Fig. 4). Fig. 4 - Classificação das fraturas do seio frontal: Tipo 1, fraturas lineares da parede anterior (externa) com pouco deslocamento; Tipo 2, fraturas cominutas ou com depressão da parede anterior (pode haver envolvimento do ducto nasofrontal); Tipo 3, envolvimento de ambas as parede anterior e posterior com fraturas cominutivas; Tipo 4, fraturas cominutivas das paredes anterior e posterior com dano dural e potencial liquorréia; e Tipo 5, fratura cominutiva de ambas as paredes anterior e posterior com injúria à dura-máter e potencial liquorréia associadas a perda de tecido mole/ósseo. Fonte: MANOLIDIS, S; HOLLIER JR, L. H. Management of Frontal Sinus Fractures. Plast. Reconstr. v. 120, n. 2 ,p. 32-48, may, 2007. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 506 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fraturas da parede anterior Fraturas restritas à parede anterior precisam de maior exposição em situações com ampla extensão, associação com fraturas naso-orbitoetmoidais fraturas e quando houver necessidade de enxerto ósseo (ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON, 1990; IOANNIDES; FREIHOFER; FRIENS, 1993 e RIBEIRO JÚNIOR; BORBA; GOUVEIA, 2007). Fraturas isoladas de parede anterior ocorrem em 61,4% dos casos. Pacientes que sofrem fraturas do seio frontal frequentemente possuem outras fraturas faciais e danos sistêmicos associados. Aquelas combinadas da parede anterior, posterior e ducto nasofrontal representando 33% das injúrias frontais, fraturas isoladas da parede posterior são incomuns (GERBINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000). Fraturas com pouco ou nenhum deslocamento (menor que 1 – 2mm) da parede anterior do seio frontal podem seguir tratamento conservador, sendo observados periodicamente com pouco risco de morbidade tardia. Fraturas com maior deslocamento (2 – 6mm) apresentam baixo risco de formação de mucocele; entretanto, o risco de deformidade estética aumenta com o grau de deslocamento. A hierarquia dos objetivos do tratamento para reparo do seio frontal inclui a prevenção de complicações a curto e, em longo prazo, reestabelecimento do contorno facial e estético e, a normalização da função sinusal se possível (STRONG, 2009; MANOLIDIS; HOLLIER, 2007). Fraturas da parede posterior Uma força de alta energia é necessária para provocar uma fratura da parede posterior, pois ela é capaz de resistir a forças entre 362 e 997 kg antes de se fraturar (NAHUM, 1975). Estas fraturas geralmente acometem simultaneamente os segmentos do assoalho sinusal, células etmoidais, ducto nasofrontal e lâmina cribiforme. Mais de um terço dos pacientes acometidos apresentam injúrias envolvendo a dura-máter com liquorréia (Fig. 5). Fig. 5 - Algoritmo de tratamento para o manejo de fraturas frontais. O algoritmo é baseado nos cinco parâmetros anatômicos: fratura da parede anterior, fratura da parede posterior, danos ao ducto nasofrontal, integridade da dura-máter, e cominução da fratura. Fonte: FUSETTI, S.; HAMMER, B.; KELLMAN, R. et al., Frontal sinus, Anterior table fractures in Cranial Vault & Skull Base. AO CMF Reference Online, 2011. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 507 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Em casos de fistula liquórica cerca de 20-60% fecham espontaneamente, porém o profissional deve considerar o risco de meningite (KOUDSTAAL; VAN DER WAL; BIJVOET, 2004). Caso seja eleita uma abordagem conservadora, o paciente deve ser orientado a manter a cabeça em posição elevada. Ao manter a cabeça ao nível ou abaixo do nível do coração há um aumento da pressão no local da fístula estimulando a drenagem espontânea de liquido cefalorraquidiano. Em casos recorrentes pode-se considerar a drenagem lombar para diminuir a pressão ao nível da lesão. Em casos persistentes que excedem 1 a 2 semanas, a intervenção cirúrgica deve ser considerada pela clínica neurocirúrgica (ECHO; TROY; HOLLIER, 2010). Os critérios primários para intervenção cirúrgica são o grau de deslocamento e a presença de liquorréia. A maioria dos autores defende a exploração cirúrgica e obliteração sinusal em casos de fraturas da parede posterior com deslocamento ou lesão do ducto nasofrontal. Em casos de envolvimento da parede sinusal posterior associado à drenagem de líquido cefalorraquidiano, o objetivo do tratamento deve ser a restauração da dura-máter e, o isolamento dos conteúdos intracranianos através da obliteração do ducto nasofrontal e cranialização. Este método visa evitar complicações como infecção, mucocele, liquorréia, além de complicações tardias (VILLAFÁN-QUIROGA; CIENFUEGOS-MONROY; SIERRA-MARTÍNEZ, 2010). Danos ao ducto nasofrontal Fraturas acometendo o ducto nasofrontal resultam na obstrução do único meio de drenagem do seio frontal. Independente de danos às paredes anterior ou posterior, injúrias no ducto nasofrontal que resultem em obstrução do canal de drenagem geralmente requerem obliteração do seio frontal. Devido à anatomia compacta nasofrontal, o diagnóstico de dano relevante ao ducto é de difícil obtenção, sendo realizado através de tomografia computadorizada. Outra alternativa é a realização de uma trepanação do seio frontal e observação a permeabilidade do ducto através de endoscopia. Este exame também possibilita a análise da integridade da parede posterior do seio frontal. Contudo, a endoscopia por sinusotomia após trauma na região do ducto nasofrontal pode ser tecnicamente desafiadora e deve ser reservada para cirurgiões com experiência tanto em cirurgia sinusal endoscópica quanto em tratamento aberto para redução de fraturas frontais (MANOLIDIS; HOLLIER, 2007; BELL; DIERKS; BRAR et al., 2007 e STRONG, 2009). Caso não seja possível avaliação precisa através de endoscopia e não haja outros danos significativos ao seio frontal, a patência pode ser acompanhada clinicamente com escaneamento tomográfico após 3 e 12 meses para certificar permeabilidade do seio e ausência de estenose frontal (MANOLIDIS; HOLLIER, 2007). Modalidades de Tratamento FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 508 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Decisões apropriadas em relação ao manejo de fraturas do seio frontal podem ser realizadas considerando parâmetros que incluem estado neurológico do paciente, envolvimento da parede anterior, parede posterior, injúria do ducto nasofrontal, rompimento da dura-máter e deslocamento/cominução da fratura, determinados por exame clínico e radiografias. As fraturas devem ser reparadas idealmente nas primeiras 24 a 48 horas, caso o paciente apresente-se estável. O tratamento imediato é especialmente relevante em casos de pacientes com drenagem de líquido cefalorraquidiano, ao qual a incidência de infecções intracranianas aumenta significativamente após uma semana pós-trauma (DOONQUAH; BROWN; MULLINGS, 2012). Estes achados podem ser aplicados no algoritmo (Fig. 5) para determinar as opções de tratamento apropriadas. Estas opções incluem observação, reparo endoscópico das fraturas, redução aberta com fixação interna estável, obliteração sinusal, cranialização do seio e, raramente, ablação ou procedimento de Reidel (MANOLIDIS; HOLLIER, 2007; BELL; DIERKS; BRAR et al., 2007 e STRONG, 2009). Observação Alguns autores defendem uma conduta não cirúrgica em fraturas símples envolvendo o seio frontal, mantendo o paciente em acompanhamento com exames periódicos de tomografia computadorizada. O intervalo destes exames imaginológicos dependerá da severidade da injúria e os acompanhamentos subsequentes dependerão dos achados da primeira tomografia. Entretanto, o paciente deve estar ciente que na presença de cefaleias frontais ou rinorréia, este intervalo deve ser reduzido (COLE; KAUFMAN; MOMOH et al., 2009). Pacientes devem sem encorajados ao uso de antibióticos e descongestionantes nasais, a fim de evitar a ocorrência de infecções e auxiliar na drenagem do seio frontal (GONTY; MARCIANI; ADORNATO, 1999; GERBINO; ROCCIA; BENECH, 2000; CHEN; CHEN; MARDINI, 2006 e ECHO; TROY; HOLLIER, 2010). Obliteração Em casos onde a parede posterior é minimamente deslocada, sem cominução e na ausência de laceração da dura-máter, a obliteração do seio frontal pode ser considerada. A técnica inclui o debridamento de toda mucosa do seio e obliteração do trato de drenagem nasofrontal através da aposição de enxerto. Muitos matériais têm sido utilizados para realizar a obliteração incluindo gordura abdominal, osso autógeno, cimento de hidroxiapatita, cimento de cálcio e fosfato, metilmetacrilato, politetrafuoretileno, vidro bioativo, musculatura, pericrânio, e osteogênese espontânea ou “autoobliteração” (THALLER; DONALD, 1994 e TIWARI; HIGUERA; THORNTON et al., 2005). O principal problema com material sintético é o potencial teórico para a infecção deste meio avascular e reação de corpo estranho com eventual FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 509 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS falha do material (BELL, 2009). Embora seja necessário um segundo sítio cirúrgico, os autores acreditam que as fontes autógenas de enxerto promovam melhores resultados em longo prazo (DOONQUAH; BROWN; MULLINGS, 2012). Cranialização Os danos mais severos evolvendo cominução com rompimento da parede posterior do seio frontal requerem cranialização. Esta técnica tem como objetivo remoção de fragmentos ósseos, restauração da continuidade dural, remoção de toda mucosa sinusal, comunicando o espaço do seio à fossa craniana anterior. Esta conduta, no entanto, precisa de obliteração sinusal para evitar relação entre a dura-máter e o ar inalado (RIBEIRO JÚNIOR; BORBA; GOUVEIA, 2007). Contudo, a cranialização é um procedimento com certa morbidade, exigindo uma craniotomia e especialização neurocirúrgica. Atualmente, existe uma escassez de dados que avaliam resultados do tratamento não cirúrgico de fraturas da parede posterior do seio frontal, porém alguns autores relatam sucesso, mesmo na presença de fragmentação, deslocamento ou drenagem de líquido cefalorraquidiano (CHOI; LI; SHAPIRO, 2012). Redução Aberta Fraturas da parede anterior que não podem ser manejadas de modo conservador através de proservação ou manejadas endoscopicamente podem requerer redução aberta e fixação interna rígida. Dentre os riscos associados com essa abordagem destacam-se riscos de sangramento, infecção, parestesia, cefaleia, liquorréia, dano ocular, diplopia, meningite, deformidade externa e formação tardia de mucocele. É importante limpar a ferida minunciosamente, remover os debris e a mucosa sinusal desvitalizada aderida (DOONQUAH, BROWN; MULLINGS, 2012). Após completa exposição do osso frontal, a atenção volta-se à redução da fratura. Redução de fraturas comprimidas não cominutas pode se extremamente desafiador. Quando a superfície convexa do osso frontal é fraturada, ela passa por uma fase de compressão antes de tornar-se côncava. A redução da fratura requer força suficiente para tracionar os fragmentos ósseos através da fase de compressão, podendo ser necessária remoção do fragmento ósseo para liberar a tensão e criar espaço para a redução. Se houver cominução ou se os segmentos ósseos se sobrepuserem na zona de fratura, um pequeno gancho ósseo pode ser posicionado entre os fragmentos para auxiliar na sua redução. Outra técnica posiciona um parafuso de 1.5 a 2.0 mm nos segmentos deprimidos, capturando o parafuso com uma pinça forte e tracionando superiormente para reduzir os segmentos. Todas as tentativas devem ser utilizadas para manter a maioria dos fragmentos em posição, permitindo o reparo mais preciso (STRONG, 2009). FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 510 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Em situações as quais a cominução é extensa ou quando fragmentos ósseos foram perdidos, enxertos com osso craniano ou crista ilíaca devem ser considerados para restabelecer o contorno da parede anterior (DOONQUAH, BROWN; MULLINGS, 2012). Após redução aberta com fixação interna rígida da parede anterior do seio frontal e dos danos naso-orbitoetmoidais, os pacientes devem ser proservados com tomografia computadorizada periodicamente. Sequelas em longo prazo de fraturas do seio frontal incluem sinusite crônica, mucocele, meningite e abcesso cerebral (STRONG 2009). Ainda relatou-se a ocorrência de infecção intracraniana, osteomielite, abscesso epidural e peri-dural e mucopiocele (POLLAK; PAYNE, 1976). Tratamento endoscópico das fraturas O uso de endoscopia em traumas acometendo o esqueleto facial representa uma tendência natural em tratamentos minimamente invasivos entre as especialidades cirúrgicas. As vantagens desta técnica incluem incisões pequenas e discretas, dissecção limitada e menor período de recuperação pósoperatória. Autores têm relatado manobras para aperfeiçoamento das técnicas endoscópicas empregadas na otorrinolaringologia e cirurgia facial cosmética (FRITZ; KOLTAI, 2002; MANOLIDIS; HOLLIER, 2007 e BELL; DIERKS; BRAR et al., 2007). Intervenções endoscópicas são aplicadas no tratamento de fraturas faciais envolvendo a região de côndilos mandibulares, assoalho e paredes orbitárias, zigoma e seio frontal, apresentando índices de sucesso variáveis (FRITZ; KOLTAI, 2002). Apesar de o tratamento cirúrgico ser indicado, o risco de alopecia resultante de uma incisão coronal pode resultar em uma deformidade iatrogênica mais severa que a injuria traumática. O reparo endoscópico também pode ser indicado para esse grau de deslocamento. O tratamento endoscópico pode ser tecnicamente desafiador, sendo por vezes preferível proservar os pacientes e realizar uma camuflagem endoscópica da fratura através de preenchimento do defeito caso uma deformidade estética venha a se desenvolver. Isso evita a necessidade de uma incisão cirúrgica e permite ao paciente observar o grau de deformidade após a recessão do quadro de edema. Neste ponto o paciente pode optar com maior clareza se deseja ser submetido a um tratamento cirúrgico (FRITZ; KOLTAI, 2002 e BELL; DIERKS; BRAR et al., 2007) (Fig. 6). Reparo endoscópico da fratura tem sido realizado satisfatoriamente com o uso de substitutos ósseos para recriar o contorno frontal. Em adição o uso de substitutos ósseos na presença de injúrias agudas é associado com risco secundário de infecção e deve ser monitorado sistematicamente. (FRITZ; KOLTAI, 2002). Acessos Cirúrgicos A abordagem cirúrgica ideal para tratamento das fraturas craniomaxilofaciais deve prover máxima exposição dos segmentos fraturados, FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 511 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS garantir menor potencial de dano às estruturas faciais e, permitir resultados estéticos satisfatórios (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990). Fig. 6 - (A) Ilustração das forças compressivas no osso frontal resultando de uma fratura do seio frontal. (B) Ilustração das forças que devem ser aplicadas para reduzir o osso frontal para a sua forma convexa. Fonte: FUSETTI, S.; HAMMER, B.; KELLMAN, R. et al., Frontal sinus, Anterior table fractures in Cranial Vault & Skull Base. AO CMF Reference Online, 2011. Entre as principais incisões descritas na literatura para acesso ao seio frontal estão as técnicas coronal ou bicoronal, os acessos superciliares como o acesso de “asa de gaivota” e sua variação o acesso “borboleta”, os acessos modificados para endoscopia, a incisão de Lynch ou abordagem através de uma laceração existente (GERBINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000 e CHEN; CHEN; MARDINI et al., 2006) (Fig. 7). Fig. 7 – Acessos cirúrgicos e incisões para a região do seio frontal: A. Coronal, incisão que segue coronalmente de região de região temporal à região temporal contralateral. B. Céu-aberto, incisões na região orbital medial bilateralmente unidas por uma incisão sobre a ponte nasal. C. Asa de gaivota, incisões curvadas na região superciliar ou ligeiramente inferior a esta, bilateralmente, unindo-se no násio. D. Borboleto, uma combinação das incisões Asa de gaivota e Céu aberto. E. Incisão orbital medial unilateral. F. Incisões através de lacerações pré-existentes. Fonte: CHUANG, S. K.; DODSON, B. T. in FONSECA, R. J. Oral and maxillofacial surgery. Philadelphia: Ed. W. B. Saunders, 2000, 500p. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 512 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Dentre os acessos endoscópicos, as incisões transnasal e Brow modificado para tratamento por endoscopia possuem uma aplicabilidade limitada. São frequentemente usados em pequenas fraturas isoladas da parede anterior do seio frontal, sem deslocamento, as quais necessitem mínima fixação (DOONQUAH; BROWN; MULLINGS, 2012). A ressecção do assoalho do seio frontal com dilatação do óstio por via externa foi muito divulgada (LYNCH, 1921 e HOWARTH, 1921). Esta abordagem é muito conhecida como acesso de Howarth Lynch. A incisão curvilínea é feita logo abaixo da extremidade medial do supercílio seguindo até o canto medial. O processo frontal da maxila e da lâmina papirácea são removidos. A região do seio frontal é acessada através de seu assoalho e a mucosa de revestimento é curetada, permitindo o acesso endoscópico para redução das fraturas. Um stent ou tubo de silicone é colocado no óstio do seio frontal para prevenir a estenose e mantido no local durante um período de 4 semanas para manutenção da patência do seio frontal (HOWARTH, 1921; LYNCH, 1921). Em fraturas limitadas a parede anterior do seio frontal sem envolvimento do ducto nasofrontal ou da porção medial da órbita com ausência de outras fraturas craniofaciais associadas podem ser reduzidas através de uma laceração pré-existente. Se lacerações significantes estiverem presentes na região frontal, estas podem ser utilizadas para exposição da área fratura. Caso seja necessária maior exposição, a laceração pode ser estendida em uma das linhas de expressão. Porém, se a laceração presente não tiver extensão significante, menor que 5 mm, outra abordagem deve ser utilizada (STRONG, 2009). As incisões de superciliares são utilizadas desde o início do século 20 para obter acesso aos seios frontal, etmóide e base anterior do crânio. As incisões superciliares como “asa de gaivota”, sua modificação o acesso “borboleta” e a incisão superciliar unilateral fornecem acesso direto e simples á região frontal, fornecendo excelente exposição (BEASLEY; JONES, 1995). A linha de incisão do acesso “asa de gaivota” geralmente passa pelo supercílio, bilateralmente, unindo-se no násio em um ângulo agudo. Uma modificação utilizada une as incisões através de uma incisão linear que atravessa a ponte nasal em uma linha reta, cerca de 1 cm inferiormente a pele da glabela, essa modificação é denominada acesso “borboleta” (LAWSON, 1991; DUCIC; HOM, 1998). Em ambos os acessos a incisão é bem camuflada no supercílio, mas torna-se mais evidente sobre o násio podendo resultar em uma cicatriz mais visível que as demais. As indicações para a utilização de uma incisão “asa de gaivota” incluem casos de pansinusite bilateral com necessidade de abordagem externa, doença do seio que se estende intraorbitalmente ou intracranialmente com indicação de abordagem externa, e em pacientes com alopecia para uma melhor estética, na impossibilidade da utilização do acesso coronal ou quando a necessidade exposição é limitada (BEASLEY; JONES, 1995). Ao executar a incisão “asa de gaivota”, a linha de incisão é demarcada e infiltrada com anestésico local e vasoconstritor para maximizar a FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 513 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS hemostasia. A incisão começa ao longo da porção lateral do supercílio e é realizada medialmente paralela aos folículos pilosos. A dissecção subcutânea prossegue até o músculo occipitofrontal. Quando esta estrutura é alcançada, os feixes neurovasculares supraorbitários são identificados. Além de estética desfavorável, outra grande desvantagem dessa abordagem é a possibilidade de parestesia do couro cabeludo que, em alguns casos, é imprevisível (BEASLEY; JONES, 1995 e DUCIC; HOM, 1998) (Fig. 8). Fig. 8 – Ilustração comparativa da exposição óssea obtida pelos diferentes acessos: a figura A ilustra a área de exposição máxima promovida pelos acessos superciliares, limitandose à porção supraorbitária da fronte, ossos nasais e processo frontal da maxila, enquanto em B e C mostram a área de exposição obtida através do acesso coronal, podendo-se expor toda a porção anterior da calota craniana, o seio frontal, as bases cranianas anterior e laterais, porções superior, lateral e medial da cavidade orbitária, dorso nasal, e, com a extensão pré-auricular os ossos zigomáticos, arco zigomático, a articulação temporomandibular, côndilo mandibular e região subcondilar. Fonte: Modificado de FUSETTI, S.; HAMMER, B.; KELLMAN, R. et al., Frontal sinus, Anterior table fractures in Cranial Vault & Skull Base. AO CMF Reference Online, 2011. Em outros casos, a incisão pode ser realizada de tal modo termine medialmente aos feixes neurovasculares supraorbitais bilateralmente. Uma vez que os feixes neurovasculares supraorbitários são identificados, uma tentativa é feita para isolar e recolher as fibras e o couro cabeludo é levantado num plano subgaleal até que os limites da região frontal sinusal sejam alcançados. Este incisão tende a criar cicatrizes visíveis da linha média, portanto, a consideração cuidadosa deve ser dada ao paciente antes de propor tal abordagem (WELCH, 2010). A técnica superciliar unilateral inicia com a infiltração de anestésico local com vasoconstritor na porção medial do supercílio estendendose 1 a 2cm ao longo da rima supraorbital permitindo acesso ao seio frontal. A incisão pode ser realizada no interior da supercílio ou aproveitando-se de uma região com algum vinco. Em casos onde a incisão é realizada no interior do supercílio, injúrias aos folículos capilares podem ser minimizadas executandose a incisão paralela aos mesmos e evitando-se o uso de eletrocaltério nesta região. Em pacientes com sobrancelhas finas a incisão pode ser posicionada acima ou abaixo desta região em um arco paralelo a linha natural dos fios de cabelo. A incisão tende a cicatrizar adequadamente com melhor resultado FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 514 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS estético (MALIN; SHERRIES, 2010). Em seguida prossegue-se para dissecção até o nível subperiosteal com atenção para evitar injúrias ao nervo supraorbital que podem resultar em parestesia na região da fronte (HARDY; MONTGOMERY, 1976 e FUSETTI; HAMMER; KELLMAN et al., 2011). O acesso coronal promove ampla exposição do crânio e permite acesso ao terço superior e médio do esqueleto craniofacial com mínima morbidade. Esses fatores unidos à vantagem estética da cicatriz escondida pelos fios de cabelo do paciente foram responsáveis pela sua popularidade e seu amplo uso por diversas especialidades (GABRIELLI; GABRIELLI, HOCHULI-VIEIRA et al., 2004; PASTORI; MARZOLA; SAAB et al., 2008 e STRONG, 2009). A técnica foi primeiramente descrita (HARTLY, 1907 e KENYON, 1907), sendo usada por neurocirurgiões para o acesso à porção anterior do crânio. Seu uso pela cirurgia Maxilofacial foi descrito pela primeira vez (TESSIER, 1970) e, posteriormente (HENDERSON e JACKSON) reportando seu uso para realização de osteotomias do tipo Le Fort II e III (KERAWALA; GRIME; STASSEN et al., 2000). A abordagem coronal, técnica que é amplamente utilizada para as osteotomias craniofaciais e é uma excelente alternativa para acesso neurocirúrgico ao conteúdo intracraniano. Quando utilizada em conjunto com as incisões subciliar e intraoral vestibular, promove ótima exposição e acesso às fraturas craniofaciais e de terço médio. O acesso coronal ainda prove oportunidade para coleta de osso craniano através da mesma incisão para quando enxertia imediata for indicada e elimina a necessidade de uma incisão secundária em outro sítio doador (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990). Embora a cirurgia utilize esse acesso há mais de um século, foi somente por volta de 1990 que as implicações dessa técnica foram criticamente revisadas e refinamentos cirúrgicos foram introduzidos de modo a minimizar o risco de complicações. Neste contexto, o cirurgião deve considerar cuidadosamente o desenho, posicionamento da linha de incisão e o plano de dissecção, especialmente na extensão lateral do acesso coronal sobre o arco zigomático (MARTOU; ANTONYSHYN, 2011). A intubação anestésica, seja conectada à traqueostomia ou à tubos oro/nasotraqueais deve ser posicionada para promoção do melhor acesso à toda cabeça, face e boca (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990). Os cabelos do paciente não precisam ser raspados, porém pacientes com cabelos longos necessitam estar devidamente amarrados para delimitar a linha de incisão. Aplicação de lubrificante a base de água no cabelo facilita a separação e a rápida aplicação das bandas. Toalhas cirúrgicas são grampeadas ao escalpe imediatamente atrás da linha de incisão (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990 e STRONG, 2009). A tricotomia deve ser estendida no mínimo de 2 a 3 cm posterior à linha de incisão planejada. Em pacientes com cabelos longos (ao menos de 3 a 4 cm) o autor preconiza a técnica de incisão em ziguezague posicionada de 4 a 6 cm posterior á linha do couro cabeludo (KERAWALA, GRIME, STASSEN et al., 2000). FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 515 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS No pós-operatório, quando o paciente estiver em pé, o padrão em ziguezague faz com que a gravidade atraia os fios de cabelo do paciente sobre a linha de incisão cobrindo os segmentos transversos mascarando a mesma. Caso o paciente use cabelos curtos o padrão apenas alonga e acentua a incisão. Nesta situação, o acesso coronal através da incisão linear tradicional possui os mesmo resultados e é de execução mais simples. Se uma incisão simples for realizada, algum tipo de marcação deve ser utilizado ao longo da incisão para auxiliar no fechamento simétrico do escalpe, podendo-se utilizar corantes ou uma curvatura para anterior na porção medial da incisão (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990 e KERAWALA, GRIME, STASSEN et al., 2000). Em pacientes com alopecia masculina a incisão pode ser movida posteriormente para que seja camuflada entre os fios de cabelo, necessitando de uma dissecção lateral discretamente mais extensa do retalho do escalpe para permitir rotação do retalho para frente (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990 e STRONG, 2009). A incisão coronal inicia na junção superior da hélix auricular e é estendida transversalmente sobre a calota craniana do lado oposto. A incisão pode ser curvada discretamente para frente no vértex do crânio, seguindo, porém posterior a linha do couro cabeludo (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990) (Fig. 9). Fig. 9 - Linhas de incisão para o acesso coronal e suas várias modificações. A. Vista frontal. B. Vista lateral direita. C. Incisão linear clássica, usada em pacientes com cabelos curtos D. Incisão em ziguezague usada em pacientes com cabelos longos que irão pender sobre a linha de incisão. E. Incisão com curva anterior “pico de viúva”, evitando exposição da cicatrize m pacientes com tendência a alopecia masculina. Fonte: Modificado de FIGARI, M; LIM, T. C. Midfacial fractures. In: EHRENFELD, M; MANSON, P. N.; PREIN, J. Principles of Internal Fixation of the Craniomaxillofacial Skeleton — Trauma and Orthognathic Surgery., New York: Thieme ed., 2012. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 516 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS O ponto pivô do retalho anterior no acesso coronal foi identificado como sendo seu aspecto inferior. Se o acesso coronal for estendido inferiormente a dissecção da região pré-auricular é inevitável, sendo facilitada pela liberação do periósteo na raiz do arco zigomático antes da dissecção em um plano imediatamente lateral à cápsula da articulação temporomandibular. Através dessa técnica a glândula parótida é defletida anteriormente, aumentando a chance de preservação do nervo facial. Além disso, permite o ajuste da incisão coronal ântero-posteriormente sem limitar o acesso ao esqueleto facial, posicionando-a na região occipital e prevenindo a exposição da cicatriz em pacientes com tendência ao desenvolvimento de alopecia (KERAWALA, GRIME, STASSEN et al., 2000). A pele e o tecido subcutâneo são incisados de uma linha temporal à outra. Dois ganchos duplos em garra são utilizados para retrair o escalpe e afasta-lo do crânio, protegendo o pericrânio subjacente de danos. No momento que a gálea aponeurótica é incisada, o espaço subgaleal é invadido por ar, formando um excelente plano de dissecção (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990) Todo sangramento proveniente de vasos maiores deve ser contido individualmente. Quando possível, quantia generosa de vasoconstritor deve ser injetado no plano subgaleal previamente à cirurgia. O eletro cautério deve ser utilizado cautelosamente, evitando-se injúrias aos folículos capilares. Clipes de Raney podem ser utilizados para auxiliar na hemostasia de acordo com a preferência do cirurgião (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990 e STRONG, 2009). A dissecção lateral do escalpe requer conhecimento anatômico detalhado da região temporal. No ponto aonde a fáscia temporal divide-se em duas camadas, uma incisão correndo à 45º superiormente e para frente é realizada sobre a camada superficial da fáscia temporal, aproximadamente 2 cm acima do arco zigomático. A incisão deve ser aprofundada cerca de 1 a 2mm, realizada através da fáscia temporoparietal, ligando-se a artéria e veia temporal e confirmando a presença do músculo temporal (massa vermelha escura) abaixo deste plano. O retalho é então deslocado anteriormente usando dissecção romba com os dedos ou através de gazes, com uso limitado do bisturi. A integridade da fáscia temporoparietal deve ser mantida, considerando que esta contém o ramo frontal do nervo facial (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990 e STRONG, 2009) (Fig. 10). O escalpe é então rotacionado para frente, e dissecção romba ou por incisão pode ser utilizada para divulsão do retalho subgaleal até 3 a 4 cm acima do rebordo supraorbitário. Cuidado deve ser tomado para evitar injúrias aos pedículos neurovasculares supraorbital e supratroclear. O retalho do pericrânio é então incisado paralelamente 2 cm atrás da incisão inicial no escalpe (Fig. 11). FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 517 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 10 – Ilustração das camadas teciduais do crânio evidenciando o plano de dissecção do retalho no acesso coronal. A incisão inicial é realizada até o plano da galea aponeurótica e dissecado inferiormente sobre o pericrânio (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990). Fonte: FUSETTI, S.; HAMMER, B.; KELLMAN, R. et al., Frontal sinus, Anterior table fractures in Cranial Vault & Skull Base. AO CMF Reference Online, 2011. Fig. 11 - Ilustração da dissecção temporal durante o acesso coronal. O cirurgião deve estar familiar aos planos anatômicos do escalpe temporal para evitar injúria ao ramo temporal do nervo facial. Fonte: STRONG, E. B. Frontal Sinus Fractures: Current Concepts. Craniomaxillofac. Trauma Reconstruction, New York, n. 2, p. 161–76, aug, 2009. Uma vez que o plano de dissecção é estabelecido profundamente a camada superifical da fáscia temporal, o plano de dissecção é continuado inferiormente até que o periósteo do arco zigomático seja alcançado (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990 e STRONG, 2009) (Fig. 12). FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 518 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 12 - Incisão da fáscia temporal superficial para exposição do arco zigomático. Esse plano de dissecção permite proteção ao ramo temporal do nervo facial como evidenciado na ilustração. Fonte: FUSETTI, S.; HAMMER, B.; KELLMAN, R. et al., Frontal sinus, Anterior table fractures in Cranial Vault & Skull Base. AO CMF Reference Online, 2011. O periósteo é então incisado e defletido de sobre o arco, do corpo do zigoma, e da borda orbitária lateral. Quando o retalho e o retalho subperiosteal da região supraorbitária são invertidos inferiormente e para frente, promovem exposição do osso frontal, da parte superior do nariz e a região nasoetmoidal; o teto, paredes laterais e medias das órbitas, o osso zigomático; e todo o arco zigomático (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990). Embora possam existir lacerações no periósteo na zona de fratura, cuidados na dissecção para preservação de maior perda de vascularização devem ser tomados provendo um retalho extenso que pode ser utilizado para o reparo de liquorréia ou obliteração do seio se necessário. Após o tratamento das fraturas segue-se para o fechamento da lesão cirúrgica. Deve-se reposicionar os tecidos moles temporais para evitar ptose da testa e parte superior do terço médio da face a longo prazo. O periósteo e a fáscia temporal são suturados utilizando suturas reabsorvíeis 3-0. Duas suturas monofilamentares de Nylon 2-0 são passadas através da fáscia temporoparietal e suspensas na fáscia do músculo temporal (STRONG, 2009). Sistema de drenos fechado é posicionado superficialmente ao pericrânio. A linha de incisão é então fechada em dois planos. A gálea é fechada usando suturas interrompidas de Vicryl 3-0 e a pele é fechada com suturas contínuas de Nylon 3-0. Um curativo compressivo é aplicado, e deve ser removido juntamente com o dreno em 48 horas de pós-operatório (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990). Cirurgiões maxilofaciais tem usado o acesso coronal há cerca de quatro décadas para acesso ao esqueleto craniofacial. Entretanto esta técnica não é isenta de complicações. Pobre resultado estético tem sido relatado, FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 519 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS principalmente em pacientes com tendência a alopecia masculina (KERAWALA, GRIME, STASSEN et al., 2000). A presença de cicatriz visível foi descrita em até 7% dos pacientes sem alopecia (ABUBAKER; SOTERNAOS; PATTERSON, 1990). A tradicional linha reta através do escalpe foi modificada para um padrão em W (ziguezague) por MUNRO e FEARON para evitar a visibilidade da cicatriz, e atualmente a maior parte das incisões coronais consistem em uma incisão não linear em padrão W ou em um leve formato de S. Inferiormente a incisão pode ser estendida à frente ou posteriormente à orelha. Ambas promovem excelentes resultados cicatriciais, mas a extensão pré-auricular põe os vasos temporais superficiais em risco. Para este propósito, desenhos recentes posicionam a incisão ao menos 8 cm posterior à linha do couro cabeludo para assegurar uma cicatriz não visível e preservação da artéria temporal superficial (SHEPHERD; WARD-BOOTH; MOOS, 1985). Um estudo retrospectivo revelou baixa incidência de morbidade permanente com o uso desse tipo de acesso, apesar de 35% (24) dos 68 pacientes analisados apresentar algum tipo de anormalidade sensorial imediata havendo resolução espontânea em todos os casos. Três pacientes desenvolveram alopecia masculina no pós-operatório, resultando em exposição da cicatriz e pobre resultado cosmético (KERAWALA, GRIME, STASSEN et al., 2000). Dentre as complicações do acesso, foram relatadas injúrias nervosas temporárias (10%-15%) ou permanentes (2%), perda sensorial, depressão da fossa temporal, perda de cabelo e hematoma. A maioria das injúrias aos ramos frontais é secundária à excessiva retração do retalho, extensões inferiores na incisão pré-auricular tendem a melhorar a mobilidade do retalho sem tensão. Os danos sensitivos são temporários nesta região caso os nervos supraorbitários sejam adequadamente protegidos pelo recobrimento da dissecção subperiostal. A depressão da fossa temporal é causada pela ausência da camada de gordura, suprimento sanguíneo do músculo temporal por excessiva dissecção ou cauterização ou ainda, inadequada suspenção da fáscia profunda temporal. Uma combinação de dissecção romba e bem conduzida na região do arco zigomático tende a minimizar dano ao suprimento sanguíneo da camada gordurosa (KERAWALA, GRIME, STASSEN et al., 2000; FRITZ; KOLTAI, 2002). A realização de incisões paralelas aos folículos capilares e uso limitado de cauterização e dissecção na região subcutânea pode evitar a perda permanente dos fios de cabelo (FRITZ; KOLTAI, 2002). Outros acessos como o acesso “céu aberto” e incisão orbital medial unilateral foram descritos e utilizados de maneira limitada para o tratamento dessas fraturas. (CHUANG; DODSON, 2000). A abordagem “céu aberto” pode ser vantajosa em pacientes idosos que desenvolveram rugas na região da glabella devido à ação do músculo procero. Essa abordagem pode ser utilizada para evitar o uso da incisão coronal em casos onde pouca exposição seja necessária (FUSETTI; FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 520 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS HAMMER; KELLMAN et al, 2011). Porém, a exposição proporcionada normalmente o torna o contraindicado para o tratamento das fraturas frontais. A incisão normalmente resulta em uma cicatriz em forma de H muito visível sobre a região do nasio, devido à proeminência da região anatômica e à consequente reflexão da luz, necessitando de uma armação de óculos volumosa para ser escondida (CHUANG; DODSON, 2000). A incisão orbital unilateral provê boa visibilidade da região medial da órbita, porém de aplicabilidade muito limitada para o tratamento de fraturas do seio frontal, estando contra indicada a sua utilização para o tratamento dessas fraturas. O acesso ainda resulta em uma cicatriz muito visível na região cantal medial (FUSETTI; HAMMER; KELLMAN et al, 2011). Aspectos Legais, Normativos e Científicos A cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial atua na reconstrução do contorno frontal em pacientes que apresentam fratura isolada da parede anterior do seio frontal associada ou não a outras fraturas faciais (ELLIS, 2005; ABUBAKER, 1990). A legislação brasileira é vaga e imprecisa ao impor limites anatômicos para a atuação da Especialidade de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilo-facial, estabelecendo com clareza apenas limite inferior no acesso pela via cervical infrahioídea, este de competência exclusivamente médica, dado por normativas dos respectivos Conselhos de Classe, Odontológica e Médica, através das Resoluções CFO-63/2005, nos artigos 43 e 48, CFO-100/2010 e CFM-1950/2010 (CFO, 2005; CFO, 2010 e CFM, 2010). Contudo, observa-se uma lacuna no que diz respeito aos acessos superiores e posteriores da face para cirurgiões dentistas da Especialidade: Art. 43. É vedado ao cirurgião-dentista o uso da via cervical infra-hióidea, por fugir ao domínio de sua área de atuação, bem como a prática de cirurgia estética, ressalvadas as estético-funcionais do aparelho mastigatório. Art. 48. É da competência exclusiva do médico o tratamento de neoplasias malignas, neoplasias das glândulas salivares maiores (parótida, sublingual, submandibular), o acesso da via cervical infra-hióidea, bem como a prática de cirurgias estéticas, ressalvadas as estético-funcionais do sistema estomatognático que são da competência do cirurgião-dentista. O tragus auditivo posteriormente, e o tríquio (área de inserção de cabelo) superiormente, são os limites de atuação da especialidade (GREGORI, 2005), porém não são relatados especificamente os acessos cirúrgicos utilizados para o tratamento das afecções frontais, com indicação precisa de acessos superiores e posteriores ao tríquio, sendo tal entendimento, tácito. O Art. 6º da lei 5081/66 infere que “compete ao cirurgião-dentista praticar todos os atos pertinentes a Odontologia, decorrentes de conhecimentos adquiridos em curso regular ou em cursos de pós-graduação”. Somado a isso o FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 521 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Art. 5º do Capítulo II dos direitos fundamentais do Conselho de ética odontológico estabelece aos profissionais inscritos, segundo suas atribuições específicas, o direito de “diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção, nos limites de suas atribuições, observados o estado atual da Ciência e sua dignidade profissional”. Neste contexto, autores consagrados no âmbito da classe odontológica e da literatura clássica e consagrada, em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial ratificam como sendo área de competência da Cirurgia e Traumatológica Buco-maxilo-facial o tratamento de fraturas do terço superior da face, nas áreas e estruturas ósseas em contiguidade com as fossas nasais, seios frontais e as órbitas, e seus respectivos acessos cirúrgicos descritos (GREGORI, 2005; ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON, 1990 e ELLIS III; ZIDE, 2006). A literatura também descreve o uso do acesso coronal como indicação precisa para abordagem de fraturas complexas envolvendo a região dos terço superior e médio da face, sendo a execução deste de competência do Cirurgião-Dentista com Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilo-facial (ABUBAKER, SOTEREANOS; PATTERSON, 1990; ZANINI, 1990; BARROS; MANGANELLO-SOUZA, 1993; ELLIS III; ZIDE, 2006; DE FREITAS, 2006 e MARZOLA, 2008). No campo do Direito, define-se Jurisprudência como sendo o conjunto uniforme e constante das decisões judiciais sobre casos semelhantes. A jurisprudência não tem força de lei, porém expressa a aplicabilidade da lei, que pode ser alterada de acordo com o momento socioeconômico em que a sociedade se encontra. Por isso, pode ser utilizada, tanto por magistrados, quanto advogados, para basear suas interpretações da legislação (MONTORO, 2000). Fato posto, considerando a ausência de leis e normativas pertinentes e específicas acerca deste tópico, parece lícito adotar-se aqui o mesmo princípio legal da Jurisprudência do Direito, para a Ciência, que, por analogia, poderia ser atribuída como sendo a Jurisprudência Científica, ou Precedentes Científicos, onde as inúmeras publicações da Literatura Clássica e Consagrada demonstram de forma inequívoca que TODOS os acessos em voga, são utilizados ao longo dos últimos 60 anos por profissionais da área da Odontologia e na Especialidade Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial, ratificando, mesmo que de forma tácita, a sua possibilidade de utilização pelo cirurgião bucomaxilofacial, sem que com isto se atue de forma ilícita frente à legislação vigente, e em que pese o fato de que não haja nada que diga o contrário (ABUBAKER, SOTEREANOS; PATTERSON, 1990; ZANINI, 1990; BARROS; MANGANELLO-SOUZA, 1993; ELLIS III; ZIDE, 2006; DE FREITAS, 2006 e MARZOLA, 2008) (Fig. 13). FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 522 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 13 – Limites anatômicos de atuação do Cirurgião Buco-maxilo-facial, como descrito por GREGORI (2005) sendo o tríquio o limite superior, o tragus auditivo posterior e o osso hioide inferior. Fonte: Ilustração cedida pelo artista Wesley Iguti, do seu acervo particular. RELATO DE CASOS Caso 1 Paciente L. G. S. do gênero masculino, 25 anos de idade, leucoderma, compareceu ao Ambulatório do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital de Base de Bauru - FAMESP encaminhado pelo serviço de Neurocirurgia para o restabelecimento do contorno da parede anterior do seio frontal, em tratamento conservador de fratura da parede posterior do seio frontal. O paciente referiu ter sido vítima de agressão física com bloco de construção 17 dias antes da consulta, momento este ao qual o paciente fora atendido no Pronto Socorro Central. Ao exame físico observou-se uma extensa cicatriz na região frontal proveniente de lesão corto-contundente com sutura imediata ao trauma e afundamento da fronte. Análise dos exames de imagem revelou fratura do seio frontal com envolvimento de ambas as paredes anterior e posterior. A abordagem foi realizada através da laceração prévia existente. O paciente foi submetido à anestesia geral e a incisão foi realizada englobando a cicatriz desfavorável, visando sua remoção transoperatória. Prosseguiu-se com a reconstrução da parede anterior do seio frontal com o uso de tela de titânio (Figs. 14 a 20). FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 523 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 14 – Vista frontal pré-operatória, vendo-se presença de cicatriz desfavorável na fronte. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 15 – Tomografia computadorizada em corte axial, pré-operatória, evidenciando traços de fratura de ambas as paredes anterior e posterior do seio frontal. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 16 – Incisão para acesso por meio da laceração pré-existente. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 524 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 17 – Exposição da região frontal, revelando fratura cominuta parede anterior do seio frontal. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 18 – Redução anatômica e reconstrução do contorno frontal com instalação de tela titânio. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 19 – Sutura da ferida cirúrgica por planos, pós-operatório imediato. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 525 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 20 - Vista frontal, pós-operatório de 7 dias. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Caso 2 Paciente L. C. M. do gênero masculino, 48 anos de idade, leucoderma, compareceu ao Ambulatório serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital de Base de Bauru - FAMESP referindo ter sido vítima de acidente de trabalho (coice de bovino) há 25 dias, apresentando, ao exame físico, afundamento em região frontal e parede nasal do lado direito. Referiu ainda epistaxe intensa pós-trauma com permeabilidade nasal diminuída no momento da consulta (Figs. 21 a 29). Fig. 21 – Vista frontal pré-operatória, vendo-se afundamento frontal e, parede nasal lado direito. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 526 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 22 – Tomografia computadorizada em corte axial pré-operatória, evidenciando fratura da parede anterior do seio frontal. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Uma incisão do tipo Borboleta foi eleita para o acesso à região fraturada, realizando-se duas incisões superciliares unidas por uma incisão linear na ponte nasal. Prosseguindo-se com divulsão dos planos com cuidadosa preservação do feixe vásculo-nervoso supra-orbitário bilateralmente. A redução anatômica dos segmentos viáveis foi realizada, seguida de fixação interna rígida com tela, placas e parafusos de titânio, prosseguindo-se com o fechamento da lesão cirúrgica através de sutura por planos. Fig. 23 – Tomografia computadorizada em corte axial pré-operatória, mostrando fratura nasal. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 527 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 24 – Incisão superciliar para Acesso Borboleta. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 25 – Divulsão dos planos e exposição dos traços de fratura, evidenciando-se a presença dos feixes vasculo-nervosos supraorbitários bilateralmente e mostrando sua possível distenção trans-operatória sem prejuízo de sua preservação (feixe esquerdo sob afastrador de Farabeuf). Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 26 – Redução anatômica dos segmentos viáveis e fixação rígida com tela, placas e parafusos de titânio. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 528 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 27 – Sutura por planos, pós operatório imediato. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 28 – Pós-operatório de 7 dias. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 29 – Pós-operatório de 3 anos e 6 meses. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 529 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Caso 3 Paciente L. P. T. R. do gênero masculino, 17 anos de idade, leucoderma, compareceu ao Ambulatório do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital de Base de Bauru - FAMESP relatando ter sido vítima de acidente motociclístico. Ao exame físico observouse edema com afundamento palpável na região frontal, porção lateral esquerda, queixando-se de algia intensa. Após avaliação dos exames de imagem, que revelavam traços de fratura compatível com fratura isolada de parede anterior do seio frontal limitada à porção lateral esquerda do osso frontal, o paciente foi submetido à redução aberta com fixação interna rígida, utilizando-se o acesso superciliar unilateral, devido à área de fratura. Prosseguiu-se com a incisão da pele e do tecido subcutâneo superciliar, sequencialmente realizando-se cuidadosa divulsão dos planos de modo a evitar injúrias ao feixe vásculonervoso supraorbital, que foi afastado e protegido com uma tira de latex no transoperatório (Figs. 30 a 38). Fig. 30 – Pré-operatório, vista frontal. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 31 – Tomografia computadorizado em cortes axiais, evidenciando afundamento da parede anterior do lado esquerdo. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 530 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 32 – Acesso superciliar unilateral. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 33 – Divulsão dos planos com preservação do feixe vásculo nervoso supraorbital. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 34 – Exposição da área de fratura. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 531 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 35 – Redução da fratura e reconstrução da parede anterior com tela de titânio. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 36 – Pós operatório imediato. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 37 – Pós operatório de 7 dias. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 532 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 38 – Pós operatório de 87 dias. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Caso 4 Paciente J. G. M. do gênero masculino, 17 anos de idade, leucoderma, compareceu ao Ambulatório do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital de Base de Bauru - FAMESP referindo ter sido vítima de acidente motociclístico. Ao exame físico apresentava afundamento depressível à palpação na região frontal. A análise dos exames de imagem confirmou diagnóstico de fratura isolada da parede anterior do seio frontal, com perda do contorno craniano da fronte. Foi eleita a abordagem através da incisão coronal. Após demarcação com verde brilhante foi realizada a incisão com uma curva anterior na porção medial (pico de viúva), prevendo tendência de alopecia senil masculina familiar do paciente de tal forma um posicionamento mais estético desta incisão dentro desta circunstância e possibilidade. A incisão foi realizada profundamente até o plano do pericrânio, o retalho frontal foi deslocado anteriormente, sendo dissecado sobre o plano do pericrânio até a margem supraorbital. A hemostasia foi obtida com o uso de suturas festonadas com algodão 2-0 e eletro cautério bipolar (Figs. 39 a 49). Fig. 39 – Pré-operatório, vista frontal. Fig. 40 – Pré-operatório, vista superior. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 533 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 41 – Tomografia computadorizada em corte axial mostrando acometimento da parede anterior do seio frontal. Fig. 42 – Reconstrução tomográfica tridimensional mostrando afundamento frontal. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 43 – Demarcação da linha de incisão para acesso coronal com corante verde brilhante. Fig. 44 – Acesso coronal com exposição da região fraturada. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 534 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 45 – Reconstrução da parede anterior com tela de titânio e parafusos. Fig. 46 – Mesma vista anterior da parede frontal anterior reconstruída com tela de titânio. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 47 – Fechamento do acesso cirúrgico por planos com instalação de dreno fechado e ativo de Portovac® para drenagem de exsudatos. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 535 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 48 – Aspecto pós operatório com 7 dias, vista lateral. Fig. 49 – Aspecto pós operatório com 6 meses, vista lateral. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Caso 5 Paciente A. P. R. do gênero masculino, 36 anos de idade, leucoderma, compareceu ao Ambulatório do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital de Base de Bauru - FAMESP referindo ter sido vítima de acidente esportivo / trabalho (montaria profissional com touros) por dias vezes, com intervalo de 160 dias, sendo submetido a abordagem prévia para redução de fratura frontal. Fig. 50 – Pré-operatório, vista lateral mostrando cicatriz da incisão hemicoronal em cirurgia prévia há 2 meses. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 536 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 51 – Pré-operatório, vista coronal mostrando cicatriz de incisão hemicoronal realizada em cirurgia prévia, 2 meses antes. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Ao exame físico notou-se afundamento na região frontal, porção lateral esquerda, associado a depressão palpável região temporal do lado direito. O paciente apresentava limitação de abertura bucal. Exames de imagem revelaram traços sugestivos de fratura da parede anterior do seio frontal, sem material de fixação presente. Observou-se ainda fratura cominutiva do arco do osso zigomático do lado esquerdo. Foi eleita abordagem das fraturas através do acesso pré-existente já utilizado com a incisão hemicoronal (Figs. 50 a 56). Fig. 52 – Incisão acesso hemicoronal extensão pré-auricular para acesso ao arco zigomático. Fig. 53 – Exposição da fratura da parede anterior do seio frontal após descolamento. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 537 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS Fig. 54 – Exposição da fratura de arco zigomático do lado esquerdo. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 55 – Reconstrução da parede anterior com tela de titânio, redução anatômica e fixação interna rígida do arco zigomático esquerdo com placa e parafusos de titânio. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. Fig. 56 – Pós-operatório imediato. Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base de Bauru. FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 538 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS DISCUSSÃO As fraturas do seio frontal normalmente estão associadas com maior frequência aos acidentes com veículos automotores e traumas causados por agressão física (FRENCKER; RICHTNER, 1960; POLLAK; PAYNE, 1976 e MARZOLA, 2008). Os casos apresentados no presente estudo corroboram com a literatura, sendo as principais etiologias relatadas, acidentes de trânsito e agressão física, com exceção dos casos clínicos 2 e 5, os quais apresentavam trauma associado a acidente de trabalho. A maior incidência de fraturas do seio frontal compreende a faixa etária de 21 a 30 anos (WILSON; DAVIDSON; COREY et al., 1988; GONTY; MARCIANI; ADORNATO, 1999; GERBINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000 e MARZOLA, 2008). A média de idade dos pacientes relatados no presente estudo foi de 28,6 anos, estando de acordo com os dados presentes na literatura. O envolvimento isolado de parede anterior do seio frontal estava presente em 80 % dos casos, estando em congruência com a literatura que menciona uma maior frequência de acometimento desta região (GERBINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000). No presente trabalho, observou-se associação das fraturas do seio frontal com fraturas de outras estruturas do terço médio da face em 40% dos casos, sendo evidenciada fratura do osso zigomático (20%) e fratura nasal (20%). Os dados levantados confirmam os achados relatados por outros estudos que descrevem a associação de fraturas do seio frontal com outras injúrias faciais em 58,2% dos casos, incluindo fraturas NOE, Le Fort II e III, zigomáticas, orbitárias e nasais (GERBINO; ROCCIA; BENECH et al., 2000; GABRIELLI; GABRIELLI; HOCHULI-VIEIRA et al., 2004 e BELL; DIERKS; BRAR et al., 2007). O acesso cirúrgico deve ser eleito visando máxima exposição dos segmentos fraturados, menor potencial de dano às estruturas faciais e resultados estéticos satisfatórios (ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON, 1990). No caso 1 o paciente apresentava uma extensa cicatriz resultante de laceração prévia na região frontal, o que permitiu sua utilização para acesso, redução e fixação dos segmentos fraturados. A conduta foi ao encontro da literatura que descreve o uso de cicatrizes residuais para o tratamento das fraturas limitadas a parede anterior do seio frontal sem envolvimento do ducto nasofrontal ou da porção medial da órbita e ausência de outras fraturas craniofaciais associadas (STRONG, 2009b). As incisões superciliares como o acesso “asa de gaivota” e suas variações fornecem acesso direto e simples á região frontal (BEASLEY; JONES, 1995). Alguns autores relatam estética desfavorável quando na utilização das técnicas superciliares, asa de gaivota e borboleta, sobretudo na região do násio (BEASLEY; JONES, 1995; DUCIC; HOM, 1998 e WELCH, 2010). Esta filosofia não é compartilhada em nosso serviço, ao qual em casos selecionados faz uso desta abordagem, como observado no caso 2 em que o acesso borboleta foi eleito apresentando resultado estético satisfatório. No caso FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 539 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS 3 o paciente apresentava fratura acometendo a região supraorbitária sem acometimento para além da linha média permitindo a execução de um acesso com menor extensão, justificando a escolha da incisão superciliar. Embora autores relatem a possibilidade de injúrias ao nervo supraorbital que podem resultar em parestesia na região da fronte, este achado não foi observado no caso relatado (HARDY; MONTGOMERY, 1976). O acesso coronal promove ampla exposição do crânio e permite acesso ao terço superior e médio do esqueleto craniofacial com mínima morbidade e comprometimento estético além de promover exposição simultânea de área doadora para possíveis enxertias ósseas (GABRIELLI; GABRIELLI, HOCHULI-VIEIRA et al., 2004 e PASTORI; MARZOLA; SAAB et al., 2008 e STRONG, 2009b). Autores relataram como complicações do acesso, injúrias nervosas temporárias ou permanentes, perda sensorial, depressão da fossa temporal, perda de cabelo e hematoma (KERAWALA; GRIME; STASSEN et al., 2000; FRITZ; KOLTAI, 2002 e STRONG, 2009b). Nos casos 4 e 5 houve um maior acometimento da região frontal requerendo ampla exposição do sítio cirúrgico. O presente estudo é congruente com a literatura que relata ampla exposição da região frontal aliada a menor morbidade e vantagem estética justificando a eleição dos acessos coronal e hemicoronal respectivamente para a resolução dos casos. Por outro lado, ao contrário de alguns estudos, não foram evidenciadas complicações relativas à utilização do acesso. As complicações inerentes às fraturas do seio frontal podem ser severas, sendo relatados pneumoencéfalo, infecção intracraniana, sinusite, osteomielite, meningite, abscesso epidural e peridural, mucocele e mucopiocele (POLLAK; PAYNE, 1976 e STRONG, 2009b). Em desencontro com a literatura, nenhuma complicação foi evidenciada nos casos relatados pelo presente estudo. A legislação em vigor ainda é imprecisa e vaga, em determinados aspectos, na determinação dos limites de atuação do Cirurgião Bucomaxilofacial. Contudo, no que tange a Lei e as Normativas que regulamentam o exercício profissional da Odontologia e da Especialidade Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, por usos e costumes, e por analogia ao conceito de Jurisprudência do Direito, a jurisprudência científica ou os precedentes científicos, doutrinariamente é assegurada a atuação do Especialista no tratamento das injúrias que acometem o terço superior da face e a utilização dos acessos descritos. O acesso coronal está incluso nesta variedade de acessos, sendo indicado para completa e adequada execução de procedimentos cirúrgicos odontológicos, especificamente da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, resguardado e respaldado pela normativa legal vigente (BRASIL, 1966; ABUBAKER; SOTEREANOS; PATTERSON, 1990; ZANINI, 1990; BARROS; MANGANELLO-SOUZA, 1993; MONTORO, 2000; CFO, 2005; ELLIS III; ZIDE, 2005; DE FREITAS, 2006; MARZOLA, 2008; CFO, 2010; CFM, 2010 e CFO, 2012). FIAMONCINI, E. S.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Acessos cirúrgicos para fraturas da parede anterior do seio frontal – Revista da literatura e Relato de cinco casos. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 10, p. 496-545, ago., 2015. 540 ACESSOS CIRÚRGICOS PARA FRATURAS DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CINCO CASOS CONCLUSÕES A Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial atua no restabelecimento da fisiologia sinusal, restauração do contorno facial e a prevenção de complicações a curto e longo prazo em casos de fraturas da parede anterior do seio frontal associada ou não a outras estruturas faciais. A seleção da abordagem cirúrgica influencia na dificuldade de redução e fixação dos segmentos fraturados, repercutindo, ainda, diretamente no tempo transoperatório. A incisão ideal deve promover máxima exposição, mínima cicatriz, e menor chance de dano aos nervos faciais e outras estruturas vitais, sendo que as lacerações existentes devem ser consideradas como via de acesso sempre que for previsto que estas promovam adequada exposição da área de interesse, diminuindo a morbidade do procedimento. A indicação do acesso cirúrgico deve considerar a extensão da área fraturada, as estruturas envolvidas e a relevância estética particular de cada caso, objetivando-se a redução da morbidade e o risco de possíveis complicações. Neste contexto adicionado aos casos apresentados, observa-se que a utilização dos acessos superciliares no tratamento fraturas do terço superior da face é uma excelente alternativa para fraturas sem envolvimento de outras estruturas e com menor relevância estética. Em casos de fraturas mais extensas, acometendo ou não demais estruturas faciais, uma ampla exposição se faz necessária, sendo o acesso coronal a escolha mais apropriada para o tratamento destes pacientes. Na presença de legislação específica com determinadas lacunas, o direito de atuação do Cirurgião Buco-maxilo-facial nas fraturas do terço superior da face, bem como a utilização de acessos que se julgarem necessários para o tratamento das mesmas, são assegurados por meio da legislação em vigor, dos usos e costumes, e da jurisprudência e precedentes científicos, com base na literatura clássica e consagrada, em que pese o fato de que não exista nada em contrário. REFERÊNCIAS * ABUBAKER, A. O.; SOTEREANOS, G.; PATTERSON, GARY T. Use of the coronal surgical incision for reconstruction of severe craniomaxillofacial injuries. J. oral and Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 48, n. 6, p. 579-86, jun., 1990. BAILEY, B. J. Head and neck surgery—otolaryngology. 2nd edition. Philadelphia: Ed. 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