Intersetorial de Controle de Câncer de Mama do Estado de São Paulo

1
Fórum
Intersetorial de Controle de
Câncer de Mama
do Estado de São Paulo
Índice
RESUMO EXECUTIVO
3
INTRODUÇÃO
9
ESBOÇO DA SITUAÇÃO ATUAL
10
DETECÇÃO PRECOCE E RASTREAMENTO
10
BARREIRAS PRINCIPAIS LIMITANDO O ACESSO E O AUMENTO
DA COBERTURA DA MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO
12
MELHORES PRÁTICAS EM RELAÇÃO AO ACESSO E AO AUMENTO
DA COBERTURA DA MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO
12
PRINCIPAIS BARREIRAS ENCONTRADAS EM
ASSEGURAR A QUALIDADE DE MAMOGRAFIA
13
MELHORES PRÁTICAS EM RELAÇÃO À
MELHORIA DE QUALIDADE DE MAMOGRAFIA
13
RECOMENDAÇÕES PARA DETECÇÃO PRECOCE E RASTREAMENTO
14
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
15
RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
16
CUIDADOS PALIATIVOS
17
RECOMENDAÇÕES PARA CUIDADOS PALIATIVOS
18
PARTICIPANTES E GRUPO DE TRABALHO
20
1
Fórum
Intersetorial de Controle de
Câncer de Mama
do Estado de São Paulo
Texto & Criação:
Gustavo Azenha - ACS EUA
Adriana Bacci - ACS Brasil
Cristina Parsons Perez - ACS EUA
Cristina Câmara - ACS Brasil
Supervisão:
Alessandra Durstine - ACS EUA
Agradecimento Especial:
Lawrence N. Shulman
Revisão:
Júlio Silva Vieira
Adriana Bacci - ACS Brasil
Design, Print & Publishing:
Grafa - Brasil
Tiragem:
800 exemplares - Maio 2010
RESUMO
EXECUTIVO
A
American Cancer Society
realizou nos dias 02 e 03 de fevereiro de 2010
o I Fórum Intersetorial de Controle de Câncer • Desenvolver recomendações intersetoriais para
de Mama do Estado de São Paulo. O Fórum teve
afinação de ações e objetivos entre diversos
como objetivos:
atores sociais;
• Realizar um esboço da situação atual de • Parabenizar o compromisso dos diversos atores
planejamento e controle do câncer de mama no
envolvidos nesta causa e celebrar os avanços
Estado de São Paulo;
feitos até a presente data.
o controle do câncer de mama é evidente na boa
capacidade de realização de mamografias no
Estado, no tempo relativamente curto para agendar
mamografia (segundo informações obtidas no
Fórum, em torno de 30 dias), o acesso a tratamentos
não inclusos na tabela do SUS e os mutirões
bi-anuais de mamografia regulares.
O conjunto dessas características confere ao Estado
de São Paulo uma posição privilegiada em
relação aos demais Estados do Brasil. Entretanto,
mesmo que existam muitos avanços, ainda estão
presentes barreiras que precisam ser superadas
no sistema de saúde.
Este Fórum, que teve como um de seus pilares a
pluralidade de atores sociais envolvidos com o
câncer de mama, trouxe diversos participantes de
vários setores, com destaque aos representantes
do poder público, do terceiro setor e das
associações de representantes de classes. Com esse
grupo heterogêneo foi possível ampliar e enriquecer
o processo de discussão sob perspectivas diferentes,
porém todas convergindo para o aprimoramento
do atendimento ao câncer de mama no Estado de
São Paulo. A lista de participantes encontra-se no
documento anexo.
Em linhas gerais, destacou-se que o Estado de São
Paulo conta com uma boa infra-estrutura e políticas
específicas para câncer de mama, elaboradas por
um órgão ligado à Secretaria Estadual de Saúde
(Fundação Oncocentro de São Paulo, FOSP)
e dedicado exclusivamente ao seu controle.
O caráter avançado de políticas e práticas para
As barreiras levantadas no Fórum estão listadas
em sua íntegra no documento que se segue. As
principais barreiras no sistema de saúde do Estado
de São Paulo, em relação ao câncer de mama,
são especificadas a seguir por eixos de atuação,
a exemplo do que foi discutido no Fórum:
3
RASTREAMENTO E
DETECÇÃO PRECOCE
Uma das principais barreiras apresentadas pelo
grupo está relacionada à referência e contra-referência
no sistema de saúde. Este tema foi amplamente
discutido: a organização da referência e contrareferência se caracteriza como um dos fatores de
grande impacto para a plena utilização do sistema,
seja pelos profissionais envolvidos ou pelos usuários
do Sistema Único de Saúde.
aspecto que mereceu destaque foi a subutilização de
aparelhos, aliada à fiscalização inadequada
e à falta de obrigatoriedade para a manutenção da
qualidade dos serviços.
Quanto a aspectos relacionados à formação e
comprometimento dos profissionais, as barreiras a
serem transpostas são a deficiência no preparo e
atualização de técnicos e profissionais envolvidos e a
necessidade de maior comprometimento dos gestores
públicos com as questões relacionadas ao rastreamento,
detecção precoce e qualidade da mamografia.
A ausência de garantia no fornecimento de insumos
para a realização de exames de forma contínua e
adequada é outra barreira a ser transposta. Outro
DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO
As principais barreiras técnicas a serem transpostas
em relação ao Diagnóstico e Tratamento estão
relacionadas à definição logística e financeira para
a aquisição, utilização e distribuição de medicamentos
e exames e implementação inadequada da
padronização da qualidade técnica dos exames,
dificuldades potencializadas pela ausência de revisão
periódica da tabela de procedimentos do SUS.
sobre os serviços de diagnóstico e tratamento
em sua região.
Em suma, as barreiras em relação ao Diagnóstico e
Tratamento, a exemplo das barreiras enfrentadas na
área de Rastreamento e Detecção Precoce/Qualidade
de Mamografia, também apontam para a falta
de sistematização adequada do fluxo de referência
para atender a demanda. Novamente, a referência
e contra-referência é apontada como fator
preponderante a ser enfrentado para a melhoria
da atenção à saúde da mama.
Em relação à capacitação, há falta de formação dos
profissionais envolvidos e em relação aos pacientes
há um grande desconhecimento da população
CUIDADOS
PALIATIVOS
A área de Cuidados Paliativos requer atenção
urgente, visto que não há implementação
efetiva desses cuidados no Brasil. É preciso
que se cumpra, imediatamente, o determinado
nas portarias já existentes.
4
EM LINHAS
GERAIS
de forma unificada das competências de cada
esfera de governo em relação às políticas de
câncer de mama.
Quando o câncer de mama é detectado precocemente
e tratado em tempo hábil, a mortalidade por câncer
de mama pode ser diminuída de forma significativa
sem a necessidade de novas descobertas científicas.
De fato, a grande maioria das pacientes de câncer
de mama pode ser curada com acesso a tecnologias
de rastreamento, diagnóstico e tratamento já existentes.
Portanto, novas ações coletivas para superar as
barreiras persistentes, em combinação com os recentes
avanços feitos nos âmbitos estadual e nacional para
o controle de câncer de mama, têm um grande
potencial de melhorar a sobrevida e diminuir a
mortalidade de forma significativa no Estado.
As recomendações prioritárias para cada uma das
três áreas temáticas: 1) rastreamento e detecção
precoce, 2) diagnóstico e tratamento e 3) cuidados
paliativos, abordados no decorrer do Fórum
Intersetorial, encontram-se nos quadros a seguir.
Um Grupo de Trabalho foi criado por participantes
do Fórum para acompanhar o seguimento das
recomendações pelos principais atores sociais e
monitorar as demais ações para o controle do câncer
de mama no Estado de São Paulo. A ACS tem a
intenção de desenvolver novas ações no âmbito
intersetorial, com o objetivo de acompanhar os
avanços, monitorar os resultados e rever as barreiras
que ainda se interpõem no controle do câncer de
mama no Estado de São Paulo, incluindo a realização
de um 2º Fórum Intersetorial de Controle de Câncer
de Mama do Estado de São Paulo.
Após intenso processo de discussão e busca coletiva
de construção de alternativas para superar as
principais barreiras, o Fórum Intersetorial de São
Paulo apresenta no documento anexo as principais
propostas endereçadas ao poder público e demais
atores sociais para o aprimoramento das questões
relacionadas ao câncer de mama no Estado de São
Paulo. O produto das discussões encontra-se, em sua
íntegra, nas páginas que se seguem. Em linhas gerais,
as discussões apontaram para várias áreas, mas
pode-se dizer que houve uma concentração das
reflexões em torno das questões orçamentárias, do
fortalecimento da atenção básica no controle do
câncer de mama e necessidade de divulgação
Em virtude de todo o processo de discussão, o Fórum
Intersetorial de São Paulo propõe a criação de um
Comitê Intersetorial de controle de câncer de mama
do Estado de São Paulo.
5
RECOMENDAÇÕES PARA RASTREAMENTO E DETECÇÃO PRECOCE
VERTENTE
Capacitação técnica e controle de qualidade:
é preciso garantir que as mamografias tenham qualidade e que as equipes que participam
estejam adequadamente capacitadas
RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS
ENTIDADE RESPONSÁVEL
Auditar e fiscalizar a cadeia de mamografia, especificamente
no tacante a:
• Técnico de radiologia;
• Instalações de mamógrafos.
• Técnico de controle de qualidade dos equipamentos
e médicos que laudam os exames além das demais equipes
que participam do processo.
Secretaria Estadual de Saúde (SES)
Sensibilizar/capacitar agentes de saúde, enfermeiras,
ginecologistas e médicos de família quanto às orientações
sobre o exame clínico das mamas (ECM) e a prescrição da
mamografia conforme as diretrizes, incluindo aí faculdades
de medicina e de enfermagem, conforme pacto pela saúde
da SES/SP, triênio 2008/2011.
Secretaria Estadual de Saúde (SES)
Secretaria Municipal de Saúde (SMS)
Implementação e fiscalização do selo de controle de
qualidade, tornando-o obrigatório e renovável para o
funcionamento do serviço, segundo portaria do Ministério
da Saúde e os critérios do Colégio Brasileiro de Radiologia.
Ministério da Saúde (MS)/Instituto Nacional do Câncer
(INCA)
SES
RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
VERTENTE
Regulação/Adequação da rede de atenção oncológica e padronização do sistema em todo o estado,
garantindo o acesso a diagnóstico e tratamento
RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS
ENTIDADE RESPONSÁVEL
Fazer cumprir a portaria 741 GM/SAS de dezembro de
2005 para padronização do atendimento, redução de tempo
de espera, diminuição do número de revisões e criação de
fluxos de pacientes mais eficientes dentro da rede de saúde.
MS/INCA
SES
Conselho Estadual
SMS
Conselho Municipal
Conselho Nacional de Saúde (CNS)
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
(CONASEMS)
Realizar atendimento a pacientes com mamografia alterada
em até 30 dias, a partir da data do laudo mamográfico, que
deve ser liberado em até 15 dias após a realização do exame.
SES
SMS
Hospitais Públicos e Privados
6
VERTENTE
Financiamento da Rede de diagnóstico e atendimento pelo Sistema Único de Saúde
RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS
ENTIDADE RESPONSÁVEL
Regulamentar a Emenda Constitucional 29 de 13 de Setembro
de 2000 que assegura recursos mínimos para o financiamento
das ações e serviços públicos de saúde.
Congresso Nacional
Revisar o orçamento dos valores que são alocados para câncer
de mama em Diagnóstico e Tratamento.
Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
RECOMENDAÇÕES PARA CUIDADOS PALIATIVOS
VERTENTE
Padronização de conduta, capacitação e fiscalização dos cuidados prestados,
com definição pelas sociedades científicas
RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS
ENTIDADE RESPONSÁVEL
Divulgação da filosofia dos cuidados paliativos para a
sociedade em geral.
INCA
Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP)
Formação e capacitação dos profissionais de saúde envolvidos
nos cuidados paliativos conduzidas por profissionais com
curriculum mínimo.
Centro de Suporte Terapêutico Oncológico (CSTO) INCA
ABCP
Universidades
Hospital Universitário
No tocante às dimensões técnicas considerar no treinamento
os códigos de procedimento, financiamento e de
Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta
Complexidade (APAC).
MS/INCA
SES
SMS
VERTENTE
Definição da infraestrutura mínima para cada nível assistencial, envolvendo desde a rede básica
de saúde até os centros oncológicos de referência
RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS
ENTIDADE RESPONSÁVEL
Implantação de estruturas integradas aos hospitais públicos
e privados e aos serviços públicos em geral, para assistência
e treinamento de familiares, cuidadores e agentes de saúde.
SES
SMS
7
VERTENTE
Revisão de portarias e organização dos procedimentos para criação de tabelas de
remuneração do SUS, a fim de se garantir a implementação dos cuidados paliativos
RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS
ENTIDADE RESPONSÁVEL
Implementar e monitorar a portaria 741 GM/SAS de
dezembro de 2005, de ampla responsabilidade dos
CACONS, para promoção efetiva dos cuidados paliativos
1
MS
INCA
CNS
Conselho Federal de Medicina (CFM)
Associações de Classes
Fórum
Intersetorial de Controle de
Câncer de Mama
do Estado de São Paulo
2010
8
• Resposta às necessidades de populações de risco e pacientes
para melhor atender suas necessidades, através do continuum
completo de cuidados;
A
• Decisões baseadas em evidências científicas, valores sociais,
eficiência e custo-efetividade que beneficiem a populaçãoalvo de modo sustentável e equitativo.
American Cancer Society
realizou nos dias 02 e 03 de fevereiro de 2010
o I Fórum Intersetorial de Controle de Câncer de Mama
do Estado de São Paulo. O Fórum teve como objetivos:
As orientações da OMS, bem como as do INCA (Controle do
Câncer de Mama: Documento de Consenso do INCA, Ministério
2
da Saúde/INCA: 2004) , fazem alusão à participação da
sociedade civil no seu papel de controle do câncer. O INCA
nos diz que a participação da sociedade civil nas ações de
controle do câncer de mama tem papel fundamental no
fortalecimento do controle social e na capacidade de mobilização
em torno de projetos de responsabilidade social, que começam
a fazer parte da agenda empresarial. Desta forma cumpre o
seu papel de núcleo mobilizador de parcerias em prol da
humanização da saúde.
Partindo da premissa de que a pluralidade de atores envolvida
com a questão do câncer de mama é elemento fundamental
para a convergência de ações, o Fórum contou com um extenso
e diverso número de participantes do terceiro setor, profissionais
de saúde e das várias instâncias do primeiro setor (veja a lista
completa de participantes anexa). As recomendações englobam
a visão de responsáveis pela elaboração de políticas públicas,
de profissionais responsáveis pela capacitação de gestores e
replicação de protocolos, de médicos com atuação em diversos
contextos institucionais, de profissionais de saúde que
trabalham na ponta e têm experiência prática no cotidiano de
implementação de políticas públicas e de voluntários que
fazem trabalhos assistenciais para pacientes, familiares e
pessoas que já passaram pelo câncer de mama, dentre outros.
• Realizar um esboço da situação atual de
planejamento e controle do câncer de mama no
Estado de São Paulo;
• Desenvolver recomendações intersetoriais para
afinação de ações e objetivos entre diversos atores
sociais;
• Parabenizar o compromisso dos diversos atores
envolvidos nesta causa e celebrar os avanços
feitos até a presente data.
O Fórum valorizou o processo de discussão em grupo sobre
três eixos temáticos: rastreamento e detecção precoce, diagnóstico
e tratamento e cuidados paliativos, seguidos de apresentação
pelos grupos dos principais pontos debatidos. A organização
do I Fórum Intersetorial de Controle do Câncer de Mama do
Estado de São Paulo busca fomentar uma visão integrada da
problemática do câncer de mama baseada em princípios básicos
de planejamento para controle do câncer.
Todos os eixos temáticos incluídos no Fórum precisam ser
endereçados de forma integrada para assegurar o controle de
câncer de forma efetiva e sustentável, segundo a Organização
Mundial de Saúde (OMS, Cancer control: Knowledge into
1
Action: WHO guide for effective Programmes) [2006] . De
acordo com a OMS, o controle eficaz do câncer requer uma
planificação estratégica e sistemática que englobe prevenção
primária, detecção precoce, diagnóstico, tratamento e
cuidados paliativos, a partir dos seguintes princípios básicos:
Esta diversidade de participantes e olhares permitiu uma
discussão ampla das carências atuais e das barreiras a serem
superadas, assegurando que as recomendações foram
construídas através da ótica da pluralidade.
Este é o produto final do Fórum: um documento referendado
por todos os participantes e endereçado ao poder público e
demais atores sociais da área de saúde e combate ao câncer
de mama, com a intenção de que este possa ser um norteador
das ações a serem implementadas no futuro em relação
ao câncer de mama. O documento contém um relato das
principais barreiras e melhores práticas existentes nos três eixos
temáticos, além das recomendações prioritárias, identificadas
pelos participantes do Fórum, para cada uma das áreas.
• Liderança;
• Envolvimento de atores sociais, ou atores, em todos os níveis
de tomada de decisão, possibilitando, assim, a participação
ativa e o compromisso dos envolvidos;
• Criação de parcerias entre diversas disciplinas e setores;
1
2
http://www.who.int/cancer/modules/Planning%20Module.pdf
http://www.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf
9
ESBOÇO DA
SITUAÇÃO ATUAL
O Estado de São Paulo é a referência nacional no combate ao
câncer de mama. O Estado conta com uma boa infraestrutura
e políticas específicas para o câncer de mama, elaboradas por
um órgão ligado à Secretaria Estadual de Saúde (Fundação
Oncocentro de São Paulo, FOSP), dedicado exclusivamente ao
controle de câncer.
Estado, o mesmo varia em função de recursos e especificidades
de gestão de saúde local. O controle de qualidade da
mamografia também é variável, limitando o potencial impacto
de oferta de mamografia no Estado.
Quando detectada e tratada precocemente a grande maioria
de pacientes com câncer de mama pode ser curada com as
tecnologias já existentes (cirurgia, radioterapia, quimioterapia
e/ou hormonioterapia). Isto significa que, com o acesso/adesão
ao exame de mamografia na faixa etária e periodicidade
recomendadas, além de combinação ao seguimento com
tratamento eficiente, a mortalidade por câncer de mama pode
ser diminuída de forma significativa sem a necessidade de
novas descobertas científicas.
O caráter avançado de políticas e práticas para o controle de
câncer de mama é evidente na boa capacidade mamográfica
no Estado, no tempo relativamente curto para se agendar uma
mamografia e no acesso a tratamentos não inclusos na tabela
do SUS. No Estado, também existem mutirões bianuais de
mamografia que facilitam o acesso ao exame.
Embora existam muitos avanços para se comemorar, o câncer
de mama continua sendo um problema grave e há várias
barreiras a serem superadas para se diminuir o impacto da
doença. São Paulo é o Estado com maior número de casos de
câncer de mama. Como no Brasil de forma geral, também
existe uma porcentagem alta de mulheres diagnosticadas com
câncer de mama em estágios avançados.
Em alguns países, 80-90% dos casos de câncer são curados,
estando esta realidade ao alcance do Estado de São Paulo: os
recentes avanços feitos no âmbitos estadual (ex. campanhas
periódicas de mamografia em todo o Estado) e nacional (ex.
Sistema de Informação do Câncer de Mama, SISMAMA, e
Programa Nacional de Qualidade em Mamografia, do INCA)
no controle de câncer de mama, em combinação com novas
ações coletivas para superar as barreiras persistentes, podem
melhorar a sobrevida e diminuir a mortalidade de forma
significativa no Estado.
Existem persistentes desigualdades socioeconômicas e geográficas
no acesso a exames e tratamentos. Por exemplo, embora o período
de espera para a mamografia seja relativamente curto no
DETECÇÃO PRECOCE E
RASTREAMENTO
Introdução
O câncer de mama possui três principais tipos de exames de
detecção: autoexame das mamas, exame clínico das mamas
3
e mamografia . Embora os outros dois tipos de exame devam
ser incentivados, a mamografia é a única que pode detectar
o câncer de mama nos estados iniciais da doença, tendo
demonstrado impacto clínico na mortalidade.
A detecção precoce é a base fundamental do combate ao
câncer de mama. Quanto mais cedo o câncer de mama for
detectado, maior a chance deste ser um câncer mais localizado.
Isto é, que não tenha se espalhado para tecidos adjacentes ou
outros órgãos, o que, na maioria dos casos, permite o tratamento
mais eficaz e com menor custo. A maioria dos pacientes com
a doença tratada no estágio inicial terá uma longa sobrevida.
3
Também existem outros exames para detecção precoce de mama (ex. ressonância
magnética e ultrassonografia) mas estes não tem uso expressivo.)
10
O rastreamento é a ação de realizar exames de detecção em
uma população assintomática com fatores de risco significativos,
a qual, no caso de câncer de mama, é principalmente definida
por sexo e faixa etária. Através do rastreamento, busca-se
assegurar a detecção precoce, com o objetivo de tratar a doença
mais cedo em sua história natural, melhorar a sobrevida e diminuir
a mortalidade na população-alvo.
mamográfico no país, com garantia do diagnóstico,
tratamento em tempo hábil e seguimento das mulheres com
alterações mamárias”. O protocolo recomendado é de:
Quando se fala em rastreamento de câncer de mama, o
rastreamento com exame de mamografia é o único tipo que
tem demonstrado impacto na mortalidade, sendo, portanto,
a forma recomendada por especialistas nacionais e internacionais
como a ferramenta de rastreamento mais eficaz para o controle
da doença. De acordo com o documento “Mamografia, da
Prática ao Controle: Recomendações para Profissionais de
Saúde” (Ministério da Saúde/INCA, 2007), a utilização desse
exame como método de rastreamento traz impactos com redução
de 20% a 30% nas taxas de mortalidade após, pelo menos,
4
dez anos de trabalho sistemático .
• Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade
entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre
os exames;
• Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para
todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, sendo
realizado anualmente;
• Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos
35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos
populacionais com risco elevado de desenvolver
câncer de mama;
• Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e
seguimento para todas as mulheres com alterações
nos exames realizados.
Existem duas formas de rastreamento: o rastreamento
oportunístico e o rastreamento organizado. A primeira forma
se trata da solicitação de exames de forma não sistemática (ex.
apenas quando são solicitados em uma consulta realizada pelo
paciente). O rastreamento organizado se refere a exames
solicitados de uma forma sistemática para uma população de
risco dentro de um programa estruturado. O rastreamento
organizado é a forma mais eficaz e ideal para o controle de
câncer e diminuição da mortalidade, mas requer um sistema
de saúde com boa infraestrutura e sistema de incentivo/buscaativa bem organizado para ser efetivamente implementado.
Em relação à mamografia, a lei Nº 11.664 de 29 de Abril de
2008 que “dispõe sobre a efetivação de ações de saúde que
assegurem a prevenção, a detecção, o tratamento e o seguimento
dos cânceres do colo uterino e de mama, no âmbito do Sistema
5
Único de Saúde – SUS”, diz :
“O Sistema Único de Saúde – SUS, por meio dos seus serviços,
próprios, conveniados ou contratados, deve assegurar(...)
A realização de exame mamográfico a todas as mulheres a
partir dos 40 (quarenta) anos de idade(...)”
Para o programa de rastreamento ter um impacto positivo, é
fundamental que este tenha exames com alto padrão de qualidade
e um sistema de saúde com capacidade para dar seguimento (ex.
exames diagnósticos e tratamento) às mulheres com exame positivo.
Por sua vez, o site do INCA nota o seguinte: “Ao estabelecer
que todas as mulheres têm direito à mamografia a partir dos
40 anos, a lei 11.664/2008, que entrou em vigor em 29 de
abril de 2009, reafirma o que já é estabelecido pelos princípios
do Sistema Único de Saúde. Embora tenha suscitado interpretações
divergentes, o texto não altera as recomendações de faixa etária
6
para rastreamento de mulheres saudáveis dos 50 aos 69 anos .
No Brasil, existe um programa de rastreamento oportunístico.
As “Recomendações para o SUS” do Documento de Consenso
do INCA explicitam a “implantação do rastreamento
4
6
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/qualidade_mamografia.pdf
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama/
deteccao_precoce, acessado 15/01/2010
5
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2008/lei/l11664.htm,
acessado 15/01/2010
11
BARREIRAS PRINCIPAIS LIMITANDO O ACESSO E O AUMENTO
DA COBERTURA DA MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO
Barreiras Individuais
Barreiras no sistema de saúde
As barreiras individuais citadas durante o Fórum foram a falta
de informação da população, o mito de que “quem procura
acha”, assim como o preconceito de que a mamografia dói.
As barreiras no sistema de saúde foram elencadas da seguinte
forma: há triagem somente para casos específicos, existindo
uma dificuldade em relação à localização dos locais de exames
e à logística para realizá-los. Faltam materiais, técnicos e
preparo dos profissionais para lidar com as pacientes, para
que as mesmas possam dar continuidade ao tratamento. Em
alguns locais também foi apontada a subutilização de aparelhos.
Em relação aos profissionais de saúde, existe resistência
quanto a treinamentos, falta de atualização e formação,
além da falta de socialização dos conhecimentos entre os
membros da equipe e ausência de envolvimento dos gestores.
MELHORES PRÁTICAS EM RELAÇÃO AO ACESSO E AO AUMENTO
DA COBERTURA DA MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO
Entre os programas e instituições apontados como modelos
das melhores práticas em rastreamento, destacaram-se
os seguintes:
• Atuação como a do Oncocentro, que sempre capacita
profissionais;
• Capacitação gerencial como a do INCA;
• Capacitação do Hospital do Câncer de Barretos;
• Ações do Hospital Pérola Byington.
12
PRINCIPAIS BARREIRAS ENCONTRADAS EM
ASSEGURAR A QUALIDADE DE MAMOGRAFIA
As dificuldades apresentadas apontam para a questão
econômica, pois o controle de qualidade em mamografias é
caro. Os Municípios, por exemplo, têm dificuldade em arcar
com os custos de manutenção, instalação, radiologista;
educativa, pois os médicos e técnicos precisariam de uma
formação específica para poder assegurar a qualidade da
mamografia e do equipamento, tanto no processamento das
informações, quanto no filme que é gerado no exame;
burocrática, na sistematização de licitação de materiais e
reguladora e fiscalizatória, na medida em que há falta de
fiscalização e impunidade para os profissionais que não mantêm
seus equipamentos em condições adequadas de uso e não
realizam manutenção periódica, com checklist de qualidade.
Outras barreiras incluem a solicitação de mamografias sem
razão (para mulheres fora da faixa etária, sem queixa, histórico
ou sintomas) e a ausência de exame clínico das mamas (ECM)
nas consultas ginecológicas, fato apontado pelos participantes
como sendo muito comum. O Fórum citou também o
desconhecimento do sistema por parte dos profissionais que
trabalham no SUS e o fato de que o radiologista não permanece
todo o tempo à disposição, dificultando, assim, o
acompanhamento da qualidade dos exames realizados.
MELHORES PRÁTICAS EM RELAÇÃO À
MELHORIA DE QUALIDADE DE MAMOGRAFIA
Os exemplos de melhores práticas em qualidade de
mamografia incluíram:
• Programa de rastreamento organizado no
Hospital de Câncer de Barretos;
• Oficinas de capacitação em centros de referência
para médicos e técnicos, UNIFESP – apoio de
Terceiro Setor (Instituto Avon);
• Programa Nacional de Qualidade em Mamografia do INCA.
13
RECOMENDAÇÕES PARA DETECÇÃO PRECOCE E RASTREAMENTO
RECOMENDAÇÕES PARA RASTREAMENTO E DETECÇÃO PRECOCE
VERTENTE
RECOMENDAÇÕES
Capacitação
técnica e controle
de qualidade:
é preciso
garantir que as
mamografias
tenham qualidade
e que as equipes
que participam
estejam
adequadamente
capacitadas.
Recomendações
Prioritárias
ENTIDADES RESPONSÁVEIS
Auditar e fiscalizar a cadeia de mamografia:
• Técnico de RX;
• Instalações de mamógrafos, técnico de controle
de qualidade dos equipamentos e médicos que
laudam os exames e demais equipes que
participam do processo.
SES
Sensibilizar/capacitar agentes de saúde,
enfermeiras, ginecologistas e médicos de família
quanto às orientações sobre o exame clínico
das mamas (ECM) e prescrição da mamografia
conforme as diretrizes, incluindo aí faculdades
SES
SMS
de medicina e de enfermagem, conforme
pacto pela saúde da SES/SP, triênio 2008/2011.
Aprimorar
estratégias de
rastreamento
embasadas em
pesquisas e
evidências que
permitam
logisticamente
atuar nas áreas
de maior impacto.
Recomendações
Prioritárias
Criação, implementação e fiscalização de um selo
de qualidade obrigatório e renovável para o
funcionamento do serviço, segundo Portaria do MS.
MS/INCA
CNS
Realizar busca ativa de todas as mulheres de
50-69 anos por meio das ações da atenção básica
SES
SMS
Estratégia de Saúde da Família
(ESF)
(UBSs e ESFs).
Disponibilizar mamógrafos móveis para cidades
que não comportam mamógrafos fixos, segundo
as recomendações de número de habitantes vs.
mamógrafos do PNAD.
SES
SMS
Realizar e monitorar estudos aprofundados
baseados em dados demográficos e mapeamento
detalhado da capacidade instalada,
demanda/oferta e custo/benefício de mamografia,
visando aprimorar as estratégias de rastreamento.
SES
SMS
Fundação Oncocentro
de São Paulo (FOSP)
Conselho Estadual de Saúde (CES)
Conselho Municipal de Saúde
(CMS)
Divulgar de forma unificada as competências
de cada esfera de governo em relação às
políticas de câncer de mama.
MS/INCA
SES
SMS
14
DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO
Introdução
Principais barreiras ao acesso
a diagnóstico e tratamento de qualidade
Para um programa de rastreamento ter um impacto positivo é
fundamental a existência de um sistema de saúde que permita
o seguimento no tratamento de mulheres que apresentam
achados mamográficos alterados. Há consenso entre todos os
profissionais e instituições que atuam com câncer de mama
quanto à importância de que achados mamográficos ou clínicos
sejam acompanhados de uma sistemática de análise
complementar e tratamento.
O Fórum focou a questão orçamentária, apontando como
dificultadores a limitação financeira para a aquisição e utilização
de medicamentos e exames, a má distribuição de medicamentos
e a dificuldade para a realização de exames complementares.
Também foi apontada a necessidade da revisão da tabela de
procedimentos do SUS e o teto financeiro pelo Ministério de
Saúde, citando-se, neste caso em especial, o teto cirúrgico.
O Fórum apresentou também a dificuldade que existe no
A análise patológica (ex. biópsia e imunohistoquímica) com
qualidade é essencial para verificar se o paciente com
mamografia alterada possui câncer de mama e, em caso
positivo, apontar as opções de tratamento adequadas para o
tipo específico de câncer de mama e seu estadiamento. Baseado
nos resultados dos exames patológicos, as terapias apropriadas
são definidas, incluindo tipo de cirurgia, radioterapia,
quimioterapia e/ou terapia hormonal.
cotidiano em relação à falta de aparelhos e disponibilidade
médica, além da fila de espera para quimioterapia, radioterapia
e cirurgia. Foi apontada, também, a falta de formalizações das
referências na rede pública, de regulação, de adequação lógica
de recursos e fiscalização por parte dos municípios. Quanto à
formação de profissionais, mencionou-se a falta de qualificação
para análise técnica do resultado dos exames.
O fluxo de pacientes no sistema foi amplamente discutido. A
Em relação ao diagnóstico e tratamento de câncer da mama,
a lei nº 11.664 de 29 de abril de 2008 que “dispõe sobre a
efetivação de ações de saúde que assegurem a prevenção, a
detecção, o tratamento e o seguimento dos cânceres do
colo uterino e de mama, no âmbito do Sistema Único de Saúde
7
– SUS” diz :
falta da sistematização do fluxo de referência para atender a
demanda, associada ao número de centros de referência e o
desconhecimento da população sobre os serviços de mamografia
e mastologia disponíveis em sua região, fazem com que, muitas
vezes, o serviço disponível seja subaproveitado ou com um
nível de aproveitamento que poderia ser muito melhor, se tanto
a população quanto os serviços de saúde tivessem maior clareza
“O Sistema Único de Saúde – SUS, por meio dos seus serviços,
próprios, conveniados ou contratados, deve assegurar(...)
O encaminhamento a serviços de maior complexidade das
mulheres cujos exames citopatológicos ou mamográficos ou
cuja observação clínica indicarem a necessidade de
complementação diagnóstica, tratamento e seguimento
pós-tratamento que não puderem ser realizados na unidade
que prestou o atendimento(...) Os subsequentes exames
citopatológicos do colo uterino e mamográficos, segundo
a periodicidade que o órgão federal responsável pela
efetivação das ações citadas nesta lei deve instituir”.
do fluxo do paciente no sistema.
Melhores práticas em relação
ao acesso a tratamentos
O Fórum observou melhoria na construção da atenção primária
por parte da equipe de saúde em relação às estratégias de
promoção, prevenção e diagnóstico precoce, destacando-se,
em São Paulo, os Hospitais Pérola Byington e A.C. Camargo.
7
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2008/lei/l11664.htm,
acessado 15/1/2010
15
RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
VERTENTE
RECOMENDAÇÕES
Regulação e
Adequação da
rede de atenção
oncológica
além de
padronização
do sistema em
todo o estado,
garantindo o
acesso a
diagnóstico e
tratamentos.
Recomendações
Prioritárias
Recomendações
Secundárias
Financiamento
da Rede de
diagnóstico e
atendimento
pelo Sistema
Único de Saúde.
Recomendações
Prioritárias
Recomendações
Secundárias
8
ENTIDADES RESPONSÁVEIS
Fazer cumprir a portaria 741 GM/SAS de
8
dezembro de 2005 para padronização do
atendimento, redução de tempo de espera,
diminuição do número de revisões e criação
de fluxos de pacientes mais eficientes dentro
da rede de saúde.
MS/INCA
SES
Conselho Estadual de Saúde
Conselho Nacional de Saúde
(CNS)
Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde
(CONASEMS)
Realizar atendimento a pacientes com mamografia
alterada em até 30 dias, a partir da data do
laudo mamográfico, que deve ser liberado
em até 15 dias após a realização do exame.
SES
SMS
Hospitais Públicos e Privados
Efetivar a rede de gestão integrada de
oncologia em câncer de mama através da
padronização de diagnósticos e tratamentos
entre Municípios e Estado.
SES
SMS
CES
SMS
Conselho de Secretarias
Municipais de Saúde (COSEMS)
Amplificar o papel das AMEs (ambulatórios médicos
de especialidades) para a realização de triagem,
diagnóstico e encaminhamento para os hospitais
de referência.
•Alocação de mamógrafos pelas AMES.
•Incentivar Hospitais e Centros de Referência
para o treinamento e qualificação em diagnóstico
em câncer de mama das AMES e UBS.
SES
SMS
Revisar protocolo mínimo para diagnóstico e
tratamento de câncer de mama, contando com
a participação dos atores sociais envolvidos
com o tema.
Ministério da Saúde/Instituto
Nacional do Câncer
Regulamentar a Emenda Constitucional 29, de
13 de Setembro de 2000, que assegura recursos
mínimos para o financiamento das ações e
serviços públicos de saúde.
Congresso Nacional
Revisar orçamento dos valores que são alocados
no câncer de mama.
Comissão Intergestores Tripartite
(CIT)
Comissão Intergestores Bipartite
(CIB)
Garantir cota de agulha grossa para diagnóstico
de câncer de mama (core).
SES
SMS
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/PT-741.htm
16
CUIDADOS
PALIATIVOS
Introdução
A subvalorização dos cuidados paliativos na gestão, o
financiamento do sistema de saúde e as barreiras psicossociais
e culturais em torno da temática, resumem-se em:
Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde
(2002) “cuidados paliativos são a abordagem que aprimora
a qualidade de vida dos pacientes e famílias que enfrentam
problemas associados com doenças ameaçadoras da vida,
através da prevenção e alívio de sofrimento, por meios de
identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor
e de outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual”.
• Ausência de critérios e procedimentos bem definidos para
cuidados paliativos na estrutura atual do sistema de saúde;
• Baixa prioridade orçamentária (incluindo diferença entre os
custos e os gastos em cuidados paliativos, a baixa
remuneração dos profissionais, a remuneração inadequada
dos tratamentos e a falta de liberação de verbas para o
custeio da área);
• Falta de comprometimento e execução de metas para o setor;
• Falta de pesquisas e dados para nortear políticas e ações;
• Falta de formação e capacitação dos profissionais na área
de saúde;
• Falta de equipes montadas especificamente para cuidados
paliativos, as quais possam atender ao paciente tanto no
hospital, quanto no ambulatório e em seus domicílios;
• Falta de sensibilização entre a comunidade médica sobre
cuidados paliativos e valorização dos profissionais que
atuam na área;
• Precariedade na estrutura das instalações, fragmentação de
serviços e falta de integração/comunicação adequada
para acompanhamento coordenado e sistemático;
• Número reduzido de instituições voltadas para a área, muitas
vezes com acesso restrito, pouca capacidade de atendimento
e/ou atendimento pontual;
• Não efetivação de legislações e regulamentos relevantes já
existentes (ex. a falta de utilização por parte dos médicos
dos formulários da lista de medicamentos especiais (LME)
do governo) e não aplicabilidade das normas já existentes.
Existe a impressão equivocada de que cuidados paliativos
são aplicáveis somente no final da doença, para pacientes
terminais e quando não há mais nada a fazer. Na verdade,
para que a eficácia e eficiência dos cuidados paliativos sejam
atingidas, deve-se iniciar a abordagem integral no momento
do diagnóstico e levá-la até o final da vida e luto, incluindo o
período de internação hospitalar, ambulatorial e no domicílio.
São cuidados multiprofissionais contínuos e que devem,
obrigatoriamente, estar integrados ao serviço de assistência,
à prática clínica na formação e capacitação dos profissionais.
Principais barreiras à melhoria da
qualidade e acesso aos cuidados paliativos
O Fórum salientou que os cuidados paliativos são uma área
de saúde pouco compreendida e subvalorizada, com pouca
atenção nas políticas públicas e nas prioridades orçamentárias.
A tendência na organização do sistema de saúde é de privilegiar
o atendimento aos pacientes agudos, em detrimento dos pacientes
crônicos, além de dar atenção excessiva nos casos de sucessos
terapêuticos e novos avanços, não havendo de modo geral
inclusão de cuidados paliativos na agenda dos gestores.
Em parte, esta realidade é produto de uma dificuldade social
mais ampla de lidar com o adoecimento e o processo de morrer.
Por questões culturais, a morte é um tema complexo: há
preconceito dos pacientes, dos familiares e dos próprios
profissionais de saúde, que, em muitos casos, não têm estrutura
psicológica para lidar com a doença. Falta uma compreensão
mais clara dos profissionais, do paciente e dos familiares em
relação ao acompanhamento e às reais necessidades dos
pacientes e familiares durante o adoecimento e a morte.
É necessária, também, uma reflexão que enfoque o conflito
existente entre qualidade e a quantidade de vida lidando-se
com essas questões de forma coerente e sensível.
Melhores práticas em cuidados paliativos
Entre os programas e instituições brasileiras discutidos
com modelos de melhores práticas em cuidados paliativos
destacaram-se os seguintes: Hospital Samaritano de Campinas;
Centro de Suporte de Terapia Oncológica do Hospital do INCA;
Hospital de Câncer de Barretos e Hospital Amaral Carvalho,
Jaú (programa de home care). Também foi sugerida a adaptação
de modelos internacionais de melhores práticas (ex. modelos
norte-americanos e inglês de “Hospices”) à realidade brasileira,
sociocultural e econômica.
17
RECOMENDAÇÕES PARA CUIDADOS PALIATIVOS
VERTENTE
RECOMENDAÇÕES
Padronização
Recomendações
de conduta,
Prioritárias
capacitação e
fiscalização dos
cuidados prestados,
com definição
pelas sociedades
científicas.
Definição da
infraestrutura
mínima para cada
nível assistencial,
envolvendo desde
a rede básica de
saúde até os centros
oncológicos de
referência.
ENTIDADES RESPONSÁVEIS
Divulgação da filosofia dos cuidados paliativos
para a sociedade em geral.
INCA
SES
SMS
Associação Brasileira de Cuidados
Paliativos (ABCP)
Formação e capacitação dos profissionais de
saúde envolvidos nos cuidados paliativos, sendo
conduzidas por profissionais com curriculum mínimo.
Centro de Suporte Terapêutico
Oncológico do Instituto Nacional
do Câncer (CSTO/INCA)
ABCP
Universidades
Hospitais Universitários
No tocante às dimensões técnicas considerar no
treinamento os códigos de procedimento, de
financiamento e de APACs.
MS/INCA
SES
SMS
Recomendações
Secundárias
Estabelecer um fluxo de protocolos para cuidados
paliativos, facilitando o monitoramento das ações.
SES
SMS
ABCP
Recomendações
Prioritárias
Implantação de estruturas integradas aos hospitais
públicos, privados e aos serviços públicos em geral,
para assistência e treinamento de familiares,
cuidadores e agentes de saúde.
SES
SMS
Recomendações
Secundárias
Integrar Cuidados Paliativos na atenção primária.
Ministério da Saúde/Instituto
Nacional do Câncer
18
RECOMENDAÇÕES PARA CUIDADOS PALIATIVOS
VERTENTE
RECOMENDAÇÕES
ENTIDADES RESPONSÁVEIS
Revisão de
portarias e
organização dos
procedimentos
para criação de
tabelas de
remuneração
do SUS, para
garantir a
implementação
dos cuidados
paliativos.
Recomendações
Prioritárias
Implementar e monitorar a portaria 741 GM/SAS
9
de dezembro de 2005 de ampla responsabilidade
dos CACONS para promoção efetiva dos
cuidados paliativos.
Ministério da Saúde
INCA
Conselho Nacional de Saúde
(CNS)
SES
SMS
Conselho Federal de Medicina
(CFM)
Associações de Classes
Recomendações
Secundárias
Cumprir efetivamente a Portaria 3150 de
13/12/2006 que institui câmara técnica em
controle de dor e cuidados paliativos.
Ministério da Saúde
INCA
SES
SMS
CNS
Associação Médica Brasileira
(AMB)
ABCP
Associação Paulista de Medicina
(APM)
Conselho Regional de Medicina
de São Paulo (CREMESP)
Implementar imediatamente a tabela de
medicamentos referentes a Cuidados Paliativos,
já existentes no SUS.
MS/INCA
SES
SMS
CNS
Definir custo por paciente e adequar as tabelas
de remuneração de procedimentos existentes.
MS/INCA
SES
SMS
CNS
Compactuar metas e estabelecer o compromisso de
cumpri-las, além de avaliação e acompanhamento.
SES
SMS
Conselho de Secretarias
Municipais de Saúde (COSEMS)
Outras
Recomendações
Discutidas
9
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/PT-741.htm
19
PARTICIPANTES DO I FÓRUM INTESETORIAL DE
CONTROLE DE CÂNCER DE MAMA DO ESTADO DE SÃO PAULO
de Barros (COSEMS/SP e SMS Amparo); Marcos Roberto
Caetano (Saúde da Mulher, Paulínia); Maria Helena Siqueira
Mendonca (CBR); Marília Casseb (ABCâncer); Mariza Elizete
Bernardinelli (Associação Viva Melhor); Meire Miyuki Setoguti
Rabelo (FOSP); Milena Omodei Martins (PSF, Boa Esperança
do Sul e Coren); Mirela Luiz Hataka (Instituto Arte de Viver
Bem); Mônica Heinz (AMERICAmama); Monica Serra (Instituto
Se Toque); Nelson Pesciotta (SMS, São Paulo); Nise Yamaguchi
(Ministério da Saúde-SP); Nivia Oliveira (Instituto Avançado
de Medicina- MS-SP); Olga Simanto (Instituto AVON); Paulo
Villas Bôas de Carvalho (SMS, Mogi das Cruzes); Paulo Hoff
(ICESP e Hospital Sírio-Libanês); Paulo João Benevento (Rede
Feminina de Combate ao Câncer, SP); Regina Maria
Paschoalucci Liberato (SBPO); Ricardo Caponero (ABCP); Rita
de Cássia de Maio Dardes (Instituto Avon e UNIFESP); Rita de
Cassia Faria Bergo (SMS-Prefeitura de Atibaia); Ronaldo Dias
Capeli (DRS XIII, Ribeirão Preto); Rosa de Lourdes Azevedo
dos Santos (Rede Feminista de Saúde, SP); Rosana de Sant'ana
Pierucetti (Conselho da Comissão Mulher, Mogi das Cruzes);
Roseneide Ferreira (Elas Por Elas Vozes e Ações das Mulheres
e FEMAMA); Silvia Schunemann (ABCâncer); Simone Elias
(UNIFESP); Sonia Garcia Pereira Cecatti (Instituto Oncoguia,
MAMAinfo e FEMAMA); Tania Aparecida Correia Furquim
(IEE- USP); Tiago Farina Matos (Instituto Oncoguia/MAMAinfo,
FEMAMA e FEHOSP); Vera Cohn (AMERICAmama); Vera Lúcia
Fedato Monari (Rede Feminina de Combate ao Câncer-SP);
Vitória Herzberg (ABCâncer); Zélia Lucas Patricio (Conselheira
da Saúde, Osasco);
Alexandre Travassos (Instituto Se Toque); Ana Cláudia de
Arantes (Casa do Cuidar) Ana Georgia Cavalcanti de Melo
(ABCP); Ana Maria Ramalho Ortigão Farias (INCA); Andrea
Angeli Kalaf Mussi (SMS, Paulínia); Carla Malkomes (SMS,
Boa Esperança do Sul); Carlos Ruiz (Hospital Vila Nova
Cachoeirinha, USP e UNACAM); Cláudia Patrícia de Luna
Silva (Elas Por Elas Vozes e Ações das Mulheres e FEMAMA);
Edmundo C. Mauad (Hospital de Câncer de Barretos); Edmur
Pastorelo (FOSP); Eduardo Blanco Cardoso (FFM, EGIMAJAP
e Instituto Se Toque); Eliane Malheiro Ferraz de Carvalho
(Hospital São Paulo, UNIFESP); Ellyete Canella (INCA); Eny
Oliveira (AMERICAmama); Ermantina Viscardi Moniz Ramos
(UNACCAN e FEMAMA); Fabiana Gonçalves Lopes (SMS,
Divinolândia); Felipe Eduardo Martins de Andrade (FEBRASGO);
Franclen Rusvelt Barbosa de Carvalho (Se Toque); Gilze Maria
Costa Francisco (Instituto Neo Mama); Iracema Camargo
Weichsler (FOSP); Ivo Carelli Filho (SBM); Jeane Glaucia
Tomazelli (INCA); Joacira Mota Matos Dantas (Hospital Israelita
Albert Einstein); João Ricardo Auler Paloschi (Fundação Amaral
Carvalho, Jaú); José Antônio Marques (FOSP); José Getúlio
Martins Segalla (Hospital Amaral Carvalho, Jaú e SBOC); José
Luis Neto Francisco (Instituto Neo Mama); Josie Bittencourt
(SOBECCAN); Lígia Maria Carvalho de Azevedo Soares (SESSP); Lise Cristina Pereira Baltar Cury (FOSP); Luciana Holtz de
Camargo Barros (Instituto Oncoguia, SBPO e Komen
Foundation); Luiz Antonio Santini (INCA); Luiz Henrique Gebrim
(Hospital Pérola Byington e UNIFESP); Maira Caleffi (FEMAMA);
Manuela Machado Ribeiro Venancio (UFBA); Marco Antonio
GRUPO DE
TRABALHO
Paulo Villas Bôas de Carvalho (SMS, Mogi das Cruzes);
Ricardo Caponero (ABCP); Rita de Cássia de Maio Dardes
(Instituto Avon e UNIFESP); Rosana de Sant'ana Pierucetti
(Conselho da Comissão Mulher, Mogi das Cruzes);
Sonia Garcia Pereira Cecatti (Instituto Oncoguia,
MAMAinfo e FEMAMA); Vera Cohn (AMERICAmama);
Vera Lúcia Fedato Monari (Rede Feminina de Combate
ao Câncer-SP); Adriana Bacci (ACS Brasil); Cristina Camara
(ACS Brasil);
Este grupo foi criado a partir do Fórum e teve como
objetivos analisar as prioridades indicadas pelos
participantes e planejar as ações estratégicas a serem
desenvolvidas posteriormente. Compuseram o Grupo de
Trabalho Pós-Fórum, as seguintes pessoas:
Ana Georgia Cavalcanti de Melo (ABCP); José Getúlio
Martins Segalla (Hospital Amaral Car valho, Jaú e
SBOC); Maria Helena Siqueira Mendonça (CBR/SPR);
20
NOTAS
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