cuidados de enfermagem a pacientes em uso de balão intra
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ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL RAFAELA SANDES DE ALBUQUERQUE CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PACIENTES EM USO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO Salvador-Bahia 2011 RAFAELA SANDES DE ALBUQUERQUE CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PACIENTES EM USO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO Artigo científico apresentado à disciplina Metodologia da Pesquisa, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Enfermagem em UTI, sob a orientação do Professor Fernando Reis do Espírito Santo. Salvador-Bahia 2011 CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PACIENTES EM USO DE BALÃO INTRAAÓRTICO Rafaela Sandes Albuquerque1 Fernando Reis do Espírito Santo2 O cuidado de enfermagem a pacientes em uso de balão intra-aórtico envolve um corpo de conhecimentos que vai desde o cuidado com equipamentos, o domínio do fisiológico, até o reconhecimento das necessidades psicoespirituais afetadas. Este estudo teve por objetivo evidenciar os cuidados de enfermagem dispensados a pacientes em uso de balão intra-aórtico. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica descritiva exploratória, com abordagem qualitativa. A obtenção de materiais foi realizada através da Biblioteca virtual da Atualiza, leituras de artigos científicos e de sites especializados no tema. Os resultados mostraram que para atender e cuidar de um paciente com Balão Intra-Aórtico a enfermeira deve conhecer os princípios de assepsia, anatomia, fisiologia cardiovascular, monitorização hemodinâmica e bomba de contrapulsação. Este estudo evidenciou que a equipe de enfermagem é de extrema importância para o cuidado e a recuperação destes pacientes e que, por ser um suporte circulatório que exige uma assistência complexa, torna-se necessário a educação permanente no sentido de atualizar e capacitar estes profissionais. Palavras-chave: Cuidados. Enfermagem. Balão Intra- Aórtico. NURSING CARE TO PATIENTS IN USE OF INTRA-AORTIC BALLOON Nursing care to patients using intra-aortic balloon involves a body of knowledge that goes from the care of equipment, the field of physiological, to a recognition of the needs psychospiritual affected. This study aimed to highlight the nursing care provided to patients using intra-aortic balloon. This is a bibliographic descriptive exploratory qualitative study. Obtaining materials was done through the Virtual Library Updates, reading scientific articles and websites specializing in the subject. The results showed that to meet and care for a patient with intra-aortic balloon nurse should know the principles of asepsis, anatomy, cardiovascular physiology, hemodynamic monitoring and pump counterpulsation. This study showed that nursing staff is of paramount importance for the care and recovery of these patients and that, as a circulatory support which requires a complex service, it becomes necessary in continuing education in order to upgrade and train these professionals. Key words: Care. Nursing. Intra-aortic balloon. 1 2 Pós-Graduanda de Enfermagem em UTI – Atualiza. Doutor em educação pela PUC/S.P-Professor Adjunto da UFBA 4 1 INTRODUÇÃO O balão intra-aórtico é um dos dispositivos de assistência ventricular mais utilizados em terapia intensiva. Esse dispositivo consiste de um cateter com um balão na sua extremidade distal, que é posicionado na aorta torácica descendente, imediatamente na porção distal do ponto onde se origina a artéria subclávia esquerda (SILVA, 2007). A contrapulsação, oferecida pelo balão intra-aórtico (BIA), produz efeitos hemodinâmicos que beneficiam o rendimento cardíaco de forma significativa. Esses efeitos são devidos ao aumento da oferta de oxigênio ao miocárdio e conseqüente melhora da perfusão diastólica, bem como pela redução no consumo de oxigênio, devida à redução na pós-carga ventricular esquerda (SILVA, 2007). Diante do exposto, para atender e cuidar de um paciente com BIA a enfermeira deve conhecer os princípios de assepsia, anatomia, fisiologia cardiovascular, monitorização hemodinâmica e bomba de contrapulsação (GALLEGO LÓPEZ et al, 2003). Os pacientes em uso de Balão Intra-Aórtico (BIA) necessitam de cuidados de enfermagem especializados. Estes envolvem um corpo de conhecimentos que vai desde os equipamentos, o fisiológico do paciente, até o reconhecimento das necessidades psicoespirituais afetadas. Para isto, torna-se necessário dispensar cuidados específicos que envolvem desde a higiene, proteção da pele, comunicação e apoio emocional, analgesia, troca de fixação, até o transporte. Além disso, poderão existir outras atribuições para a equipe enfermagem que variam conforme a rotina da organização de saúde. Desse modo, padronizar a assistência de enfermagem à pacientes em uso deste dispositivo é importante para permitir um atendimento seguro e adequado às necessidades dos pacientes e com isso, reduzir a possibilidade de complicações (SAMPAIO, 2007). 5 Apresentação do objeto de estudo Frente à relevância dos cuidados de enfermagem a pacientes com suporte circulatório invasivo, considero significante estudar essa temática. Desse modo, esta pesquisa tem como objeto de estudo: Cuidados de Enfermagem a pacientes em uso de Balão Intra-Aórtico. Problema O que diz a literatura sobre Cuidados de Enfermagem a Pacientes em uso de Balão IntraAórtico? Objetivo Foi traçado como objetivo: Identificar os cuidados de enfermagem dispensados a pacientes em uso de BIA; Identificar a importância do conhecimento do Enfermeiro no manuseio do BIA; Identificar as dificuldades encontradas pelos Enfermeiros para cuidar de pacientes em uso de BIA. Justificativa A motivação para realização deste estudo surgiu a partir da minha vivência na graduação e no início da vida profissional onde não tinha domínio em manipular um Balão Intra-Aórtico,bem como os cuidados ,os riscos, benefícios, as dificuldades em prestar os cuidados à pacientes em uso deste dispositivo. Metodologia Trata-se de uma pesquisa bibliográfica descritiva exploratória, com abordagem qualitativa em função do objeto selecionado para investigação: Cuidados de enfermagem a pacientes em uso de Balão Intra-Aórtico, onde serão utilizados livros de referência, livros de leitura corrente, publicações periódicas e impressos diversos, como instrumento de pesquisa. 6 Segundo Minayo (2007), a pesquisa qualitativa responde a questões específicas, é capaz de incorporar o universo de significações, motivos, aspirações, atitudes, crenças e valores, as quais são consideradas como a essência da atividade humana. No estudo descritivo o pesquisador pretende descrever os fatos e os fenômenos de uma determinada realidade com exatidão (TRIVIÑOS, 2007). Desse modo, não há manipulação dos dados pelo pesquisador. Tratando-se da enfermagem, muitas pesquisas procuram descrever fenômenos vinculados à profissão. Este profissional procura investigar, descrever e analisar mediante a realidade encontrada para posteriormente contribuir não apenas com sua profissão, mas também com a sociedade. Como se pode verificar com a afirmação abaixo: O pesquisador que conduz a investigação descritiva observa, conta, descreve e classifica. Os fenômenos descritos pelos enfermeiros-pesquisadores variam. Os exemplos incluem o estresse e o enfrentamento, a dor, as crenças de saúde, o sucesso da reabilitação e os padrões de horário nas leituras de temperatura (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004, p. 34). De acordo com Triviños (2007), os estudos exploratórios permitem ao pesquisador aumentar sua experiência em torno de uma determinada questão. Segundo Lakatos e Marconi (1987), a pesquisa bibliográfica trata-se do levantamento, seleção e documentação de toda bibliografia já publicada sobre o assunto que está sendo pesquisado, em livros, revistas, jornais, boletins, monografias, teses, dissertações, material cartográfico, com o objetivo de colocar o pesquisador em contato direto com todo material já escrito sobre o mesmo. Segundo Cervo e Bervian (1976), qualquer tipo de pesquisa em qualquer área do conhecimento, supõe e exige pesquisa bibliográfica prévia, quer para o levantamento da situação em questão, quer para a fundamentação teórica ou ainda para justificar os limites e contribuições da própria pesquisa.Assim, afirmam que a pesquisa bibliográfica é um excelente meio de formação e juntamente com a técnica de resumo de assunto ou revisão de literatura, constituí geralmente o primeiro passo de toda pesquisa científica. 7 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 FUNCIONAMENTO CARDÍACO A função básica do coração é enviar sangue arterial, rico em oxigênio e nutrientes, através das grandes artérias para o restante do corpo. Quando o oxigênio é extraído pelos tecidos, as veias levam o sangue venoso e com pouco oxigênio, de volta ao coração. As coronárias saem da aorta o principal vaso sanguíneo do coração no ponto em que ela emerge do ventrículo esquerdo, que é responsável por enviar o sangue, e, portanto, são as primeiras artérias a receber sangue rico em oxigênio. A artéria coronária direita é geralmente menor e supre o lado de baixo do coração e o ventrículo direito, a câmara que envia sangue para os pulmões. O ciclo cardíaco refere-se a um ciclo de atividade mecânica completa do batimento cardíaco, iniciando-se na contração ventricular e terminando no seu relaxamento. Consiste em um período de relaxamento chamado diástole e seguido de um período de contração chamado sístole. O eletrocardiograma representa valioso registro do funcionamento cardíaco registra impulsos que estimulam a contração cardíaca. É composto de onda P que significa a contração auricular, complexo QRS que é contração ventricular, segmento ST é a pausa após o complexo QRS e a onda T que é a repolarização ventricular. O débito cardíaco (DC) é a quantidade de sangue bombeada pelo ventrículo esquerdo para aorta a cada minuto e é um dos fatores mais importante da circulação, pois o débito cardíaco é responsável pelo transporte das substâncias para os tecidos assim como seu retorno. É determinado pelo produto: volume sistólico (VS) vezes freqüência cardíaca (GUYTON; HALL, 2002). A pré-carga constitui a distensão da fibra miocárdica no final do período diastólico. De acordo com a lei de Starling, quanto maior a distensão da fibra maior será à força de contração. Portanto, pré-carga corresponde à pressão diastólica ventricular final e é determinada pelo retorno venoso. E a pós-carga representa a força que um ventrículo tem de desenvolver para vencer a resistência à frente para bombear sangue para o organismo (KNOBEL, 2004). 8 2.1.2 Insuficiência cardíaca É uma síndrome complexa, devida à incapacidade do coração de oferecer adequada oferta de oxigênio aos tecidos. A insuficiência cardíaca (IC) tem sido subdividida em classificações diferentes para descrever a patologia da IC, e cada sistema de classificação revela uma teoria sobre a causa desta síndrome. As classificações incluem a falência retrógrada e anterólograda, IC aguda e crônica, insuficiência esquerda e direita, síndrome de baixo débito e alto débito, choque e disfunção sistólica e diastólica (MESQUITA et al). 2.1.3 Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) Segundo o site EBAH o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é a síndrome clinica resultante da necrose isquêmica do músculo cardíaco, conseqüente à obstrução do fluxo coronariano, transitória ou permanente. Do ponto de vista patológico, o Infarto Agudo do Miocárdio é a morte celular em decorrência de isquemia prolongada; visto que a maioria dos infartos do miocárdio é ocasionada pela trombose de uma artéria coronariana sobre uma placa ateromatosa. 2.1.4 Choque Cardiogênico O choque cardiogênico é uma situação de hipoperfusão tecidual sistêmica devido à incapacidade do músculo cardíaco fornecer débito adequado às necessidades do organismo. O choque é cardiogênico quando a causa primária é devida a uma disfunção cardíaca (KNOBEL; GONÇALVES; CIRENZA, 1998). 2.2 BALÃO INTRA-AÓRTICO O balão intra-aórtico é um dos dispositivos de assistência ventricular mais utilizado em terapia intensiva. Esse dispositivo consiste de um catéter com um balão na sua extremidade distal, que é posicionado na aorta torácica descendente, imediatamente na porção distal do ponto onde se origina a artéria subclávia esquerda. Segundo o site ENFSAUDE o balão intra-aórtico (BIA) é uma das técnicas de suporte hemodinâmico mecânico muito utilizada atualmente (MARZAL COTANDA, 2003) pela 9 eficácia, facilidade de aplicação e relativa segurança. Entretanto, para que o BIA alcance seus objetivos terapêuticos, o aumento do suprimento de oxigênio para o miocárdio, a diminuição do trabalho do ventrículo esquerdo e a melhora do débito cardíaco, é extremamente importante a monitorização do sistema cardiovascular. Para (HUDAK, 1997) a base para avaliação da eficácia do BIA inclui monitorar os sinais vitais, debito cardíaco, ritmo e irregularidade do miocárdio, débito urinário, coloração e perfusão tecidual além da atividade mental. Segundo o site manuais de cardiologia MED o dispositivo de assistência circulatória mecânica mais empregado na prática clínica é o balão de contrapulsação intra-aórtica (BIA). Esse dispositivo tem, no entanto, a limitação de apenas auxiliar a função cardíaca. Os outros tipos de dispositivos de assistência circulatória têm o objetivo de substituir parcial ou totalmente a função de bomba do coração. Numa seqüência lógica o BIA é o primeiro dispositivo a ser utilizado. 2.2.1 Componentes do balão intra-aórtico O balão intra - aórtico é construído de poliuretano biocompatível e montado no cateter construído do mesmo material. A perfuração na conexão cateter-balão permite que o gás pressurizado se movimente para dentro e para fora do balão, causando insuflação e desinsuflação. 1-Cateter-balão; Consiste de um cateter rígido, em sua extremidade existe um balão cilíndrico construído de material plástico polimerizado, de biocompatibilidade elevada e de baixa trombogenicidade. 2-Console; O console de um modo simplificado, pode ser descrito como fonte capaz de gerar a pressão positiva destinada a inflar o balão e, em seguida gerar a pressão negativa destinada a esvaziar o balão. Os componentes do console do balão são: Monitor fisiológico, Sessão pneumática, Unidade controladora, Tanque de gás, Baterias. Os gases utilizados para o balão intra-aórtico são dióxido de carbono ou hélio. O dióxido de carbono é usado devido à sua grande solubilidade com o sangue. O hélio e o gás mais indicado por sua menor densidade em relação ao dióxido de carbono. A baixa densidade do 10 gás permite que o balão seja inflado e esvaziado mais rapidamente, em freqüências maiores que com o dióxido de carbono (RABISCHOFFSK, 1997). 2.2.2 Tipos de balões para contrapulsação intra-aórtico O balão bidirecional é um balão de uma única câmara, que enche a partir da porção mediana e desloca o sangue nos dois sentidos, proximal e distal, durante a diástole ventricular. O balão unidirecional aumenta a perfusão coronária, cerebral, renal e mesentérica (RABISCHOFFSK, 1997). Segundo o site Perfusionline o balão unidirecional, em geral possui duas câmaras. Ambas são infladas quase simultâneamente. O balão menor, esférico, oclui a aorta distal de modo que todo o sangue deslocado pela inflação do balão maior flui no sentido retrógrado, para aumentar a perfusão coronariana e cerebral. O catéter com balão duplo produz contrapulsação mais eficaz com relação ao aumento da pressão de perfusão coronariana. 2.2.3 Princípios de funcionamento do BIA O princípio de funcionamento da bomba consiste em disparar o início do ciclo do balão, com sua insuflação sincronizada com a onda R do complexo QRS. O balão é desinflado no início da diástole, ou seja, simultaneamente ao fechamento da valva aórtica, cujo evento é representado pelo nó dicrótico na curva de pressão. Dessa maneira, a bomba previamente desinsuflado durante a diástole, desloca um volume de sangue na aorta. Esse sangue deslocado aumenta a pressão diastólica, porque agora aquele volume deve ocupar outro espaço na aorta e ser empurrado distalmente através das arteríolas ou avançar retrogradamente para a vasculatura coronária. Fisiologicamente a pressão diastólica é aumentada, pois a complacência arterial passa a ser ocupada por um espaço maior (sangue + área insuflada no balão). Desse modo é impulsionada maior quantidade de sangue através da resistência vascular sistêmica, gerando também aumento de pressão. 11 A desinsuflação do balão ocorre justamente antes do início da sístole subseqüente. A rápida desinsuflação reduz a pressão diastólica final e diminui a resistência ao esvaziamento ventricular esquerdo. Em outras palavras, a rápida desinsuflação diminui a pós-carga, tornando mais fácil para o ventrículo ejetar o seu volume. A pós-carga diminuída pode ser demonstrada por uma queda na pressão sistólica que se segue a desinsuflação. Com a desinsuflação do balão, o sangue na aorta deve subitamente preencher o espaço previamente ocupado pelo balão insuflado, diminuindo instantaneamente a pressão, porque a complacência arterial agora tem um menor volume para preenchê-la. Assim, ocorre uma queda da pressão justamente antes da ejeção, como resultado do déficit de volume criado pelo balão colapsado. Como a pressão está diminuída no começo da ejeção, a pressão diastólica média estará diminuída durante o período do batimento (CINTRA, 2005). 2.2.4 Relação do Balão Intra - Aórtico com o ciclo cardíaco O BIA deve insuflar e desinsuflar em perfeita sincronia com o ciclo cardíaco. O ciclo cardíaco pode ser descrito como uma seqüência de cinco eventos: 1) enchimento ventricular: quando os ventrículos encontram-se "relaxados" recebendo passivamente o sangue proveniente dos átrios; 2) sístole atrial: quando os átrios se contraem e completam o enchimento ventricular (dois terços do enchimento ventricular ocorrem de maneira passiva e apenas o terço final do volume atrial é impulsionado com a contração atrial); 3) contração isovolumétrica: quando se inicia a contração ventricular, as valvas semilunares estão fechadas; o aumento da pressão intraventricular gerado pela contração leva ao fechamento das valvas atrioventriculares. Com a continuidade da contração ventricular, a pressão intracavitárias continua se elevando até que supera a pressão existente na raiz da aorta; nesse momento abrem-se as valvas semilunares e inicia-se outro evento do ciclo cardíaco; 4) ejeção ventricular: ocorre a ejeção propriamente dita do sangue. O término do período ejetivo da sístole tem como sequência; 12 5) relaxamento isovolumétrico ventricular nesse momento a pressão na raiz da aorta é maior que a existente no interior dos ventrículos, ocorrendo o fechamento das valvas semilunares a abertura das atrioventriculares, pois a pressão existente no interior dos átrios é superior também à pressão intraventricular, levando à passagem do sangue dos átrios para os ventrículos, reiniciando assim o ciclo (CINTRA, 2005). 2.2.5 Programação apropriada A programação apropriada requer coordenação da insuflação e desinsuflação do balão com o ciclo cardíaco do paciente. A onda R do ECG, espículas de marca-passo no ECG, ou a pressão sistólica arterial são usadas para identificar os ciclos cardíacos individuais. Todos agem como sinais para o console do BIA discriminar a sístole da diástole. A onda R assinala o início da despolarização elétrica que precede a sístole mecânica. Quaisquer delas podem ser usadas como um ponto de referência para determinar quando a desinsuflação do balão deve ocorrer otimamente. Uma curva arterial é necessária para determinar o início da diástole e sístole mecânica e verificar o tempo. A diástole começa quando o nó dicrótico aparece na curva arterial. A insuflação do balão é programada para ocorrer neste ponto no ciclo cardíaco. O ponto de desinsuflação pode ser otimamente ajustado pela observação da diminuição diastólica final na pressão criada pela desinsuflação do balão. A meta é criar a maior queda possível de pressão. Das curvas pressóricas na raiz da aorta (CINTRA, 2005). 2.3 INDICAÇÕES DO BALÃO INTRA-AÓRTICO Atualmente as grandes indicações para o uso do balão intra-aórtico são choque cardiogênico e/ou falência ventricular esquerda de diferentes etiologias e angina refrataria a altas doses de nitratos. Pode também ser usado em pré, intra e pós-operatório de cirurgias cardíacas, havendo também indicações para pacientes que aguardam transplante cardíaco, falência cardiovascular induzida por drogas, choque séptico e oclusão da artéria relacionado ao IAM nas primeiras 24h (SOUZA; GUAREZI, 2004). 13 2.3.1 Contra indicações Segundo o site Enfermagem Intensiva as contra-indicações para o uso deste tipo de dispositivo são: Dissecção aórtica; Insuficiência aórtica severa; Doença vascular perisérica; Lesão cerebral irreversível; Aneurisma abdominal e/ou aórtico; Calcificação aorto-ilíaca severa ou doença vascular periférica; Inserção sem bainha em pacientes com obesidade severa e muitas cicatrizes no local de inserção. 2.3.2 Colocação do BIA O cateter - balão é colocado no paciente enquanto o módulo de comando permanece externamente, as vias de acesso são variadas. O BIA poderá ser introduzido cirurgicamente na artéria femoral, na artéria ilíaca, por inserção transaxilar ou transtorácica. Atualmente, graças à existência de balões mais flexíveis e com diâmetro um pouco mais reduzido, a técnica de eleição é a percutânea da artéria femural sendo introduzido o balão no sentido retrógrado até o início da aorta descendente. A ponta do cateter fica posicionada até o início da aorta descendente com a extremidade imediatamente abaixo da raiz da artéria subclávia esquerda. Para sua introdução é utilizado a técnica de Seldiger modificada e um introdutor de grosso calibre. A infusão de heparina é indicada para diminuir risco de embolia a partir da superfície do sítio de punção (ALVES et al, 1999). 2.3.3 Complicações Segundo (SILVA; AZZOLIN; BOAZ; RABELO, 2009), entre as complicações mais comuns estão a lesão vascular, a isquemia do membro e a infecção. Pode sobrevir, ainda, a dissecção e a ruptura da aorta, o embolismo, causado por vazamento do balão, a ocorrência de coágulos ou placas de ateroma, as hemorragias, a trombocitopenia, além de casos de paraplegia, após o uso do BIA. Segundo Souza e Guarezi (2004), as complicações podem ser agrupadas em três categorias, de acordo com o momento em que elas ocorrem. Durante a inserção do balão: 14 Dificuldade em ultrapassar o sistema íleo-femural devido à doença oclusiva aterosclerótica; Dissecção aórtica e/ou aorto-iliaca e perfuração arterial. Durante a utilização do BIA: Isquemia dos membros inferiores decorrente de obstrução pelo cateter de uma artéria femoral pequena ou doente; dano arterial direto durante a inserção do balão com resultante trombose distal e tromboembolismo; Trombocitopenia; Embolização decorrente de dois mecanismos: ruptura da placa ateromatosa da parede da aorta e deslocamento de trombos que podem se formar na superfície do balão. O deslocamento de êmbolos pode levar a isquemia mesentérica, esplênica, renal, medular, cerebral, além de periférica; Infecção do sitio de punção; Formação de hematoma retroperitoneal devido a perfuração arterial. Durante ou após retirada do balão: Sangramento; Trombose no sitio de punção da artéria femoral; Drenagem serosa crônica no local do sitio de punção arterial. 2.3.4 Desmame e retirada do balão intra-aórtico A terapia com BIA proporciona apenas um suporte temporário. Assim, após sua instalação, algumas decisões devem ser tomadas em relação a quando e como cessar a contrapulsação. A interrupção da assistência circulatória envolve duas etapas: desmame e remoção do BIA. O desmame com sucesso significa que o paciente é capaz de tolerar a redução gradual da assistência do balão, até que o BIA possa ser retirado. Os critérios hemodinâmicos sugeridos para desmame são: PAM > 70 mmhg, PAS ou aumento diastólico > 90mmhg, PCP >18mmhg e índice cardíaco >2,2 l/ mim/m². Pode-se proceder ao desmame de duas maneiras: uma delas através da redução gradual da freqüência de assistência, ou seja, redução de: 1:1, 1:2, 1:3. Mas é importante frisar a 15 monitorização contínua do status hemodinâmico do paciente para avaliar o impacto da diminuição do suporte circulatório. Feito o desmame a etapa seguinte é a retirada do balão. Nesse caso a infusão de heparina deve ser interrompida uma hora antes do procedimento. Em seguida os pontos dérmicos de fixação devem ser retirados e o BIA é desacoplado do console. Nesse momento um assistente deve utilizar uma seringa de 50ml para aplicar pressão negativa contínua e garantir colabamento do balão. O balão é tracionado até atingir o introdutor. É importante destacar que não deve tentar retirar o balão através do introdutor, ou seja, o BIA deve ser retirado em conjunto com o introdutor, enquanto é aplicada uma pressão firme sobre a artéria femoral. Após a remoção do balão deve-se aplicar uma pressão suficiente para obliterar o pulso femoral durante 45 minutos. Antes, porém, deve-se permitir o sangramento livre durante um ou dois segundos para possibilitar a saída de coágulos que por ventura existam no local da punção (CINTRA, 2005). Segundo Souza e Guarezi (2004), o desmame pode começar em 24 a 48 horas após inserção. O paciente deve apresentar sinais de função cardíaca adequada demonstrada por bons pulsos periféricos, debito urinário adequado, ausência de edema pulmonar e estado mental melhorado. Pode-se proceder ao desmame de duas maneiras: através da redução gradual da freqüência de assistência (1:1, 1:2, 1:4, 1:8). Outro método é a redução gradual de quantidade de sangue deslocado pelo BIA, que é conseguido pela redução gradual do volume de insuflação do balão. 16 2.4 FUNÇÃO DO ENFERMEIRO A função do enfermeiro inicia-se antes do procedimento, quando o enfermeiro explica ao paciente e a família à finalidade do procedimento, o papel do paciente após a inserção e o cuidado após a implantação. Dentre as intervenções e observações destacam-se: explicar ao paciente seu papel durante a inserção do BIA; preparar o material; posicioná-lo adequadamente no leito; proporcionar suporte ao paciente e a equipe médica; garantir um bom traçado eletrocardiográfico; atentar para possíveis complicações da técnica de inserção (dissecção aórtica e perfuração arterial); atentar para isquemia de membros inferiores (verificação da pulsação); atentar para sinais de embolia, infecção, sangramento, dor e trombocitopenia; prestar manutenção de um suporte circulatório seguro e efetivo; atentar para trombos no sítio de punção; Imobilidade do cateterbalão, dentre outras (NETTO; BARBOSA, 2010). Diversos são os casos relatados de melhoras significativas com o emprego do BIA, método que parece ser promissor em reduzir a elevada mortalidade que acompanha o choque cardiogênico. Segundo (CINTRA, 2003) vale destacar que o suporte humano ao paciente e a família deve ocupar lugar de destaque no planejamento das intervenções de enfermagem. A equipe de enfermagem deve empenhar-se em estabelecer uma relação de confiança com o paciente e sua família, esclarecendo dúvidas quanto aos equipamentos e cuidados, com o objetivo de diminuir a ansiedade e transmitir segurança (DREYER; ZUNIGÃ, 2001). A enfermeira deve estar atenta para qualquer alteração do estado clínico do paciente que sugira a evidência de um choque cardiogênico. Os sinais iniciais de choque cardiogênico somente podem ser detectados através de uma boa e repetida observação à beira de leito e quando ocorrerem, a enfermeira deve agir imediatamente iniciando a terapêutica de apoio (MELTZER, 2001). Segundo CINTRA (2003) a orientação do paciente quanto a importância do relato de qualquer sintoma que venha a apresentar durante a inserção ou manutenção do BIA é fundamental para colaborar na detecção precoce de possíveis complicações. 17 Inicialmente o enfermeiro deve estar atento a montagem do procedimento para a instalação do BIA: Verificando resultados laboratoriais de Coagulograma, Plaquetas, Hemograma; Certificando-se da monitorização do paciente e estabilidade dos sinais vitais; Checar o funcionamento da bomba, não esquecendo a integridade do torpedo de gás Hélio (dispondo sempre de torpedo reserva); Preparo do kit transdutor de pressão, montando com SF 0,9 % com 1 ml de Heparina (prevenindo a coagulação do sistema e cateter); Iniciar o preparo do paciente, posicionando–o em decúbito dorsal, realizando tricotomia na região inguinal bilateral; Manter carro de emergência próximo para suprir qualquer intercorrência. Na Unidade de Terapia Intensiva Cardiovascular, as intervenções de enfermagem visam adotar medidas de prevenção e detecção precoce das possíveis complicações, além de proporcionar maior conforto ao paciente: Observar, comunicar e anotar: Nível de consciência; Padrão respiratório; Débito urinário; Queixas álgicas; Lesões de pele; Arritmias; Sinais de sangramento; Higiene corporal com higienizador cutâneo (proporciona movimentação mínima do paciente); Massagem de conforto com hidrante corporal 2 x dia; Higiene oral com anti-séptico bucal; Estimular e auxiliar na alimentação (anotando aceitação da dieta); Manter decúbito dorsal, com elevação máxima da cabeceira em 30º; Manter Membro Inferior restrito (evitar fletir o membro da inserção do BIA); Verificação dos pulsos periféricos de 2/2 h; Observação da coloração e temperatura dos Membros inferiores a cada 2 horas; Realização da troca do curativo conforme rotina da instituição, inserção do cateter (não se deve cobrir o revestimento plástico do cateter, evitando a perfuração do mesmo); Realização de curativo com filme plástico podendo mantê-lo por 5 dias ( estar atento a inserção quanto sinais flogísticos, se houver sinal de infecção retirar imediatamente este curativo, realizar de forma tradicional, observando o local); Realização de discreta lateralização do decúbito com ângulo máximo de 45º (sempre mantendo o membro inferior da inserção do cateter sem fletir, melhorando a lombalgia e prevenindo as lesões de pele); 18 Instalação de colchão pneumático ou caixa de ovo; Colocação de curativo hidrocolóide para prevenção de úlceras de decúbito em região sacra, cotovelos e calcâneos; Estimulo e encorajamento ao doente a participar das atividades de autocuidado; Realização de controle rigoroso de débito urinário. O enfermeiro deve ainda: Atentar aos resultados laboratoriais de Coagulograma, Plaquetas, Hemograma; Realizar ausculta abdominal de 4/4 horas (buscando prevenir isquemia mesentérica). 19 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo permitiu evidenciar que o balão intra-aórtico (BIA) tem alta eficácia para o tratamento em diversas patologias cardíacas como o Choque Cardiogênico, Insuficiência Cardíaca e o Infarto agudo do miocárdio, se manipulado corretamente. Para isso é necessário que haja conhecimento técnico científico do profissional enfermeiro. Mesmo sabendo que este dispositivo é antigo e muito usado nos pacientes graves em unidades de terapia intensiva (UTI), existem vários profissionais enfermeiros que não possuem conhecimento amplo a cerca deste dispositivo altamente invasivo, dificultando assim as intervenções de enfermagem. O cuidado ao paciente em uso do BIA exige do enfermeiro um conhecimento profundo de fisiologia cardiovascular, funcionamento do balão, e das alterações hemodinâmicas devido às diferentes intervenções terapêuticas possíveis nessa situação. Uma assistência de enfermagem com embasamento técnico-científico permite uma melhor qualidade da assistência prestada a esses pacientes, garantindo assim um cuidado individual, qualificado e seguro. Este estudo evidenciou que a equipe de enfermagem é de extrema importância para o cuidado e a recuperação destes pacientes e que, por ser um suporte circulatório que exige uma assistência complexa, torna-se necessário a educação permanente no sentido de atualizar e capacitar estes profissionais. 20 REFERÊNCIAS ALVES, A. E. ALFREDO et al. O balão intra-aórtico: da teoria aos cuidados de enfermagem. Nursing. São Paulo, v. 8 n.2, p. 12-17, jan. 1999. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. 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