universidade do vale do itajaí centro de ciências da saúde

UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
DANIELA LEMOS DE MOURA
MARCELO THIESEN DO AMARANTE
ALTERNATIVAS MATEMÁTICAS PARA PLANEJAMENTO REVERSO
DE TRATAMENTO RESTAURADOR IMPLANTOSUPORTADO NA
REGIÃO ÂNTERO-SUPERIOR
Itajaí (SC) 2011
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MARCELO THIESEN DO AMARANTE
DANIELA LEMOS DE MOURA
ALTERNATIVAS MATEMÁTICAS PARA PLANEJAMENTO REVERSO
DE TRATAMENTO RESTAURADOR IMPLANTOSUPORTADO NA
REGIÃO ÂNTERO-SUPERIOR
Trabalho de conclusão de curso apresentado
como requisito parcial para obtenção de título
de
Cirurgião-dentista
do
Curso
de
Odontologia da Universidade do Vale do
Itajaí.
Orientador: Prof.ª
Amarante Camargo
Itajaí (SC) 2011
Drª.
Denise
Arliane
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ALTERNATIVAS MATEMÁTICAS PARA PLANEJAMENTO REVERSO
DE TRATAMENTO RESTAURADOR IMPLANTOSUPORTADO NA
REGIÃO ÂNTERO-SUPERIOR
Daniela Lemos de MOURA e Marcelo Thiesen do AMARANTE
Orientador: Profª. Drª. Denise Arline Amarante Camargo
Data de Defesa: setembro de 2011
Resumo:
A Odontologia atual apresenta diversas possibilidades de tratamento que otimizam a
estética, exigindo interação entre suas especialidades. O objetivo deste trabalho foi ampliar
as opções de tratamento, empregando três diferentes fórmulas matemáticas, sendo elas
Mondelli I, Mondelli II, e Albers, como critérios para a divisão do espaço resultante da perda
dos elementos dentais descritos a seguir, e investigar sua aplicabilidade. Para simular
situações clínicas rotineiras foi empregado um manequim, onde nos três casos os incisivos
centrais e laterais e em um dos casos, os caninos foram removidos. Os casos foram
determinados através de duas diferentes posições para os caninos, normal (caso 1) e
mesializada (caso 2), nas duas primeiras simulações, e na terceira a ausência dos mesmos
(caso 3). As três fórmulas matemáticas são: Albers: LC = DC ÷ 2 (1+P), Mondelli I: LC = MS
÷ 2 (1+P) e Mondelli II: LC = K x LS. A partir dos resultados obtidos pela aplicação das
fórmulas, foram realizados três planejamentos para os casos 1 e 2 e dois para o caso 3,
através de enceramentos em modelos de gesso. Conclui-se que as fórmulas podem servir
como instrumento durante o planejamento de casos onde há perda dos elementos dentais
ântero-superiores. A fórmula desenvolvida por Albers identifica o espaço protético
disponível, o que não ocorre com as fórmulas Mondeli I e II; assim como não foi possível
aplicar a fórmula de Albers, no caso onde os caninos estão ausentes, pois esta necessita da
distância intercaninos.
Palavras Chaves: implantodontia, prótese, estética.
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Dedico este trabalho ao meu pai Irineu, que mesmo com seu jeito desligado,
sempre esteve presente em todos os momentos da minha vida, sempre que precisei,
ele estava lá para no mínimo dizer que me amava. A minha mãe Cyra, a minha
guerreira que enquanto pode, lutou com toda a sua força para nunca me deixar faltar
nada, e espero que nesse dia tão sonhado por ela, seus olhos se encham de
orgulho. Ao meu irmão Fernando, meu ídolo eterno, desde criança me protegendo
como um irmão mais velho tem que fazer. Queria agradecer a minha namorada
Kamilla, a qual eu já não sei mais viver sem, por me apoiar em todos os momentos,
e me colocando nos eixos quando tudo parecia sem rumo. Aos meus amigos, que
sem eles a vida não teria graça. A minha parceira Daniela que foi um orgulho
trabalhar ao lado de uma mente tão brilhante. E a nossa orientadora Denise que nos
guiou brilhantemente por este projeto.
Marcelo Thiesen do Amarante
Dedico esta etapa da minha vida a todas as pessoas que amo e fizeram parte
dessa conquista, especialmente meus familiares, amigos e também a um menino
com nome de super-herói. Agradeço a todos pelo apoio e também a Ele que escreve
certo por linhas certas.
Daniela Lemos de Moura
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................05
2 REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................................07
3 MATERIAIS E MÉTODOS .....................................................................................17
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................................24
5 CONCLUSÃO ........................................................................................................33
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................34
6
1 INTRODUÇÃO
Nos dias atuais a busca pela estética tem se tornado um fator de grande
influência no comportamento das pessoas, sendo muito valorizada pela sociedade.
Um sorriso composto de elementos dentais claros e alinhados passou a ser
sinônimo de saúde e beleza. Entretanto, a perda de um ou vários desses elementos
causa um desequilíbrio estético e funcional, chegando a influenciar a personalidade
e o comportamento do paciente assim como a percepção da sociedade sobre ele
(FRANCISHONE; MONDELLI, 2007).
A Odontologia atual apresenta diversas formas de tratamento que levam a
melhoria estética, seja com dentística restauradora, ortodontia, implantodontia ou
prótese, assim como tratamentos que exijam a interação entre estas especialidades.
Segundo Lopes (2005), através dos avanços dos sistemas de implantes,
materiais para enxertos e técnicas para manipulação de tecidos, uma estética
satisfatória é alcançada. Esta, antes considerada fator secundário, é agora
determinante para o sucesso, pois é ela quem motiva, atrai e induz o paciente a
procurar o tratamento odontológico.
Por isso cada vez mais necessitamos de trabalhos com qualidade estética e
funcional, mas, nos casos onde ocorre a perda prematura dos elementos dentais
ântero-superiores, surgem dificuldades no momento da reposição dos mesmos,
devido à falta de parâmetros que tenham seu uso sedimentado nos protocolos
clínicos.
Normalmente este tipo de tratamento é planejado em conjunto pelo cirurgião–
dentista que realiza o tratamento protético e o cirurgião-dentista que realiza a
instalação do(s) implante(s) dentário(s), e as próteses confeccionadas pelo técnico
em prótese dental, e muitas vezes por falta de opções técnicas ou mesmo falta de
comunicação, a divisão do espaço resultante da perda dos elementos dentais
anteriores pelo número de dentes, ocorre sem qualquer preocupação com
proporções dentárias, o que leva a um resultado esteticamente indesejável ou
7
levando um tratamento extenso e oneroso ao insucesso estético, gerando
desconforto entre o paciente e o cirurgião-dentista (MONTEIRO, 2009).
Segundo Carvalho et al (2006) o tratamento restaurador só alcançará seus
objetivos: funcionalidade e estética através de um planejamento que abranja varias
disciplina, pois existe a necessidade da visualização do resultado final através do
planejamento prévio.
A proporção entre os dentes anteriores é um dos principais componentes no
planejamento de um tratamento estético, pois ela representa, na concepção da
beleza dentária, um fator a mais na busca da excelência estética (MUÑOZ CHAVES
et al. 2002).
Buscando a obtenção de resultados estéticos previsíveis em próteses ânterosuperior, o objetivo deste trabalho foi ampliar as opções tanto para o cirurgiãodentista como para o paciente, empregando de três diferentes fórmulas
matemáticas, sendo elas Mondelli I, Mondelli II, e Albers, como critérios para a
divisão do espaço resultante da perda dos elementos dentais supracitados e
investigar sua aplicabilidade.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
Muñoz Chavez et al. (2002) afirmaram que a proporção entre os dentes
anteriores é um dos principais componentes no planejamento de um tratamento
estético, pois ela representa, na concepção da beleza dentária, um fator a mais na
busca da excelência estética. Como forma de padronização com o objetivo de
harmonia os autores utilizaram no planejamento no tratamento de seu caso clinico a
proporção áurea, a qual é de 1,0 para 1,618 para que se atinja o número divino
0,618; ou seja, cada dente em relação aos incisivos centrais, deve ter
aproximadamente 60% do tamanho do seu antecessor. A proporção áurea torna-se
assim, um método de simetria dinâmica que diagnostica e direciona o tratamento
odontológico ao sucesso estético.
De acordo com Kreia et al. (2003), a face é um segmento extremamente
importante na composição estética de um indivíduo e os dentes ântero-superiores,
por sua vez, assumem um papel fundamental na estética da face, sendo que a
ausência de um ou mais elementos nesta região representa uma quebra no
equilíbrio da estética bucal. Tal equilíbrio é influenciado por diversos fatores, entre
eles o tamanho dental, o qual não é relevante apenas para a estética dentária, mas
também para a face. Embora os dentes devam estar em proporção uns com os
outros, devem estar também em proporção com a face, porque uma grande variação
no tamanho do dentre em relação ao rosto poderá afetar adversamente a obtenção
de uma ótima estética.
Conforme Faria et al. (2003), a forma do dente é critica para o trabalho
estético, pois a forma e o contorno dependem de um senso de harmonia com o
rosto, e vem sendo alvo de muitos estudos, os quais ressaltam que o incisivo central
superior possui tamanho suficiente para dominar o sorriso. Outro método para a
realização do trabalho é a proporção áurea, a qual é muito antiga, e foi descrita até
por da Vinci. A proporção áurea é uma formula clássica que foi denominada número
de ouro, ou seja, 0,618. Entretanto, os dentes não necessitam estar dentro de tal
constante
para
serem
considerados
harmônicos.
Para
o
trabalho,
foram
selecionados 120 estudantes de odontologia, 58 do sexo feminino e 62 do sexo
9
masculino de 18 a 22 anos de idade, com arcada completa, ausência de próteses,
problemas ou aparelhos ortodônticos. Elaborou-se uma ficha para identificação,
sendo anotada a medida do incisivo central, tomadas como base para selecionar
cartões com marcas padronizadas em proporção áurea. Os cartões foram obtidos
através do material proposto por Levin. O objetivo da utilização das grades é facilitar
a aplicação das regras da proporção áurea nos segmentos estéticos anteriores. O
total de 120 indivíduos, 91 estavam em proporção, correspondendo a 78,8% do total.
Os autores atestam que a prevalência da proporção áurea em indivíduos do sexo
feminino é muito maior que no masculino, e também que esse método pode ser uma
ferramenta interessante como auxiliar na reconstrução de dentes ântero superiores.
Em um estudo sobre fixação zigomáticas na reabilitação de maxilas atróficas,
os autores Duarte, Peredo e Melo [2004?] apresentam as dificuldades encontradas
na reabilitação de pacientes com atrofia óssea maxilar e sugerem as fixações
zigomáticas como uma alternativa cirúrgica a esses pacientes, pois segundo os
autores, esta técnica tem sido utilizada com margem de sucesso similar aos
implantes tradicionais. O estudo relatam ainda a desafiadora rotina de prever os
resultados perante situações críticas e destacam e necessidade de minimização das
variáveis cirúrgico-protéticas utilizando o planejamento reverso fidedigno como
ferramenta indispensável para situações complexas através da prototipagem rápida,
pois essa ferramenta reduz o custo global do tratamento eliminando potenciais erros
clínicos e conduzindo a melhores resultados e mostra-se precisa para a obtenção de
resultados positivos.
De acordo com Cavalcante e Pimenta (2005), a relação entre o tamanho, a
proporção e a posição dos dentes e a face deve ser o objetivo primário do cirurgiãodentista. O tamanho dos dentes não influencia apenas a estética dental, mas
também a facial, sendo tal proporção crucial para um resultado estético satisfatório.
Sendo assim, o tamanho dos incisivos laterais e caninos seguirá o do incisivo
central, pois entre eles existe uma proporção ideal, a proporção áurea. Entretanto,
esses valores não podem ser aplicados sem levarmos em consideração o sorriso, a
linha gengival, a linha e posições labiais, tipo físico geral e faixa etária. Todos estes
fatores irão influenciar na determinação do formato dental; as formas dentais são
basicamente classificadas em trapezoidais, quadradas, triangulares e ovais. Quando
10
a forma dental é alterada a reflexão da luz sobre o dente também é modificada,
alterando assim a percepção visual do sorriso.
Em um estudo com o objetivo de identificar os fatores que influenciam na
estética do sorriso, os autores Flanagan, Kavanagh e Kerr (2005), afirmam que existe
uma diferença entre beleza inata e beleza subjetiva. A beleza subjetiva, descrita nos
estudos de Pitágoras citados pelos autores, está presente em qualquer objeto que
esteja dentro da proporção de 0,618, entretanto sua beleza não pode ser avaliada
apenas pela proporcionalidade. Em adição, não é desejável que todos os objetos
possuam a mesma proporção divina, pois segundo os autores, qualquer proporção
repetida entre as estruturas pode proporcionar um resultado estético agradável.
Outros estudos citados pelos autores utilizam conceitos de proximidade,
similaridade, continuidade e fechamento, afirmando que um sorriso com um bom
padrão estético deve ter dentes alinhados e sem diastemas, conferir um bom senso
de união e similaridade entre formas e tonalidades, demonstrar continuidade através
da repetição da mesma proporção entre os dentes anteriores, e por último, o fator
mais importante, o paciente deve apresentar um bom selamento labial, tendo em
vista que os lábios são estruturas que emolduram o sorriso.
Francischone (2005) realizou um estudo sobre a prevalência da proporção
áurea e estética em dentes ântero superiores, onde avaliou 30 pacientes de ambos
os gêneros com oclusão normal, utilizando medidas e proporções de coroas clinicas,
medidas in vivo e métodos fotográficos, para provar ou não o raciocínio matemático
da relação entre a largura do incisivo central e a largura do sorriso em proporção
áurea. A autora utilizou duas fórmulas sugeridas por Mondelli (Mondelli I e II) e outra
sugerida por Albers para comprovar qual atingiria com mais precisão os resultados
encontrados nas medições feitas nos pacientes e afirma que o cálculo para
determinar a largura dos incisivos centrais superiores através de fórmulas sugeridas
por Mondelli é bem próximo dos valores reais dos dentes, e isso permite que sejam
usados também como ponto de partida para outras fórmulas, além de serem essas
fórmulas mais precisas do que a de Albers para determinação da real largura dos
dentes.
A autora afirma ainda, que os profissionais capacitados em realizar a
aplicação dessas fórmulas poderão dispor de trabalhos restauradores mais
facilitados, estéticos e harmoniosos, além de estarem dentro dos princípios da
proporção áurea.
11
Lopes et al. (2005) enfatizam que os implantes ósseo-integrados são
considerados atualmente uma alternativa segura de tratamento nos casos de
edentulismo total, parcial e até mesmo unitário. Através dos avanços dos sistemas
de implantes, materiais para enxertos e técnicas para manipulação de tecidos, uma
estética natural é alcançada. Esta, antes considerada fator secundário, é agora
determinante para o sucesso, pois é ela quem motiva, atrai e induz o paciente a
procurar o tratamento odontológico. Um dos principais limitantes para a obtenção de
padrões naturais (ausência de suporte ósseo e consequentemente estética gengival)
nas restaurações implanto-suportadas pode ser vencido com a associação de
técnicas, dependendo de cada caso clínico (condições do paciente), o qual deve ser
corretamente avaliado e estudado, considerando-se todas as suas limitações.
Atinge-se então o objetivo almejado, podendo-se obter resultados extremamente
estéticos, próximos da perfeição.
Amorim, Beatrice e Silva (2006) analisaram a influência da televisão na
percepção estética odontológica, identificando assim, os vínculos ou mecanismos
que definem os padrões estéticos como produto final para consumo, bem como a
interação do público diante de tantos estímulos visuais vinculados pela televisão. A
pesquisa foi realizada com 387 transeuntes do centro da cidade de Recife-PE,
através de um questionário composto por variáveis socioeconômica e 18 questões
objetivas relacionando TV e odontologia. Para um melhor entendimento, as
perguntas foram divididas em quatro grupos com base na “teoria das representações
sociais”, onde foi pesquisado a construção de um padrão estético do sorriso ideal, a
satisfação pessoal em relação ao seu sorriso, o acesso dos pesquisados aos
tratamentos estéticos do sorriso e a relação entre a satisfação pessoal com o próprio
sorriso x padrão estético do sorriso dos artistas da TV. Os resultados parciais
apontam que 29,5% dos pesquisados relataram estar satisfeitos com o próprio
sorriso, e 26,8% consideram um “belo sorriso” fundamental para as posições de
trabalho que ocupam. Quando questionados sobre a cor dos dentes, apenas 23% do
público estava satisfeito com a cor de seus dentes. O que chama a atenção é o alto
nível de pessoas que não estão contentes com a cor do seu sorriso (77%), quando
perguntados sobre a cor dos dentes dos artistas de telenovelas, 94% classificaram
como claros, muito claros ou clareados artificialmente. Os autores chegam a
conclusão de que os entrevistados percebem a existência de um padrão de beleza
estética em odontologia (em relação a cor de dentes). Poucos entrevistados
12
demonstraram consciência da influência da TV. Essa alienação é necessária para
que os processos de projeção/identificação ocorram estimulando assim o consumo.
Em outra pesquisa Carvalho et.al (2006) afirmam que o objetivo almejado do
tratamento restaurador através de implantes osseointegráveis, é preservar a
integridade das estruturas nobres intrabucais, além de recuperar a estética e a
funcionalidade do sistema estomatognático de acordo com o que irá satisfazer o
paciente. Esses objetivos só poderão ser alcançados através de um planejamento
que abranja várias disciplinas antes mesmo da colocação do implante, pois existe a
necessidade de um visualização do resultado final através do planejamento prévio.
Para isso, se faz necessário que o planejamento tenha início com a construção de
próteses diagnósticas em que os requisitos estéticos e funcionais sejam atingidos e
estas, sendo reproduzidas e então transformadas em guias cirúrgicas, servirão de
orientação nas etapas seguintes, pois a necessidade de precisão durante a
colocação de implantes cresce em pacientes parcialmente edêntulos, principalmente
quando se trata de repor só um dente, especialmente na região anterior de maxila.
Da mesma forma, esses procedimentos servem para apresentar ao paciente a
proposta de tratamento, proporcionando um bem-estar psicológico ao paciente.
Francischone e Mondelli (2007) explicou que após vários estudos e buscas
incessantes pelo belo, os gregos foram os primeiros a descobrirem e estabelecerem
os conceitos de simetria, equilíbrio e harmonia como ponto-chave da beleza de um
conjunto. A partir dessa busca incansável, resultou e pontificou a proporção áurea
também chamada divina ou “mágica”, que seria uma fórmula matemática para definir
a harmonia nas proporções de qualquer figura, escultura ou monumento. A
proporção origina-se da noção de relacionamento, porcentagem ou medida na sua
determinação numérica e implica na quantificação de normas que podem ser
aplicadas a cada realidade e cada busca pelo belo. Na Odontologia a estética deve
também seguir certos parâmetros matemáticos e geométricos que, quando
empregados pelo
clínico ou técnico
de laboratório, possam
proporcionar
restaurações com aparência agradável e harmônica. Mas, essas leis não devem ser
vistas como imutáveis e sim como um auxílio aos profissionais. A análise científica
cuidadosa de sorrisos harmônicos mostrou que essa proporção regressiva de
aparecimento, juntamente com a simetria, a gradação e a dominância, podem ser
sistematicamente aplicadas para avaliar e melhorar a estética dentária de modo
13
previsível. A aplicação da proporção áurea na odontologia foi primeiramente
mencionada e defendida por Lombardi, em 1973, e desenvolvida por Levin em 1978.
A partir da proporção áurea a grade de Levin, foi criada para avaliação da medida da
amplitude do sorriso e da porção visível dos dentes e que seria também de grande
utilidade na seleção e escolha de dentes artificiais e nas reabilitações protéticas e
restauradoras.
Os autores Loureiro, Manfro e Nascimento Júnior (2008) apresentam um caso
clínico de reabilitação bilateral de incisivos laterais com variações da incisão com o
objetivo de preservar a estrutura gengival já existente, onde ressaltaram a
complexidade de uma reabilitação estética com implantes, tendo em vista que a
necessidade estética de quem busca tratamentos por implantes é a naturalidade,
especialmente quando a perda dental for localizada na região anterior. Ressaltam
ainda, a necessidade de uma boa avaliação clínica e um bom planejamento, pois o
sucesso de tal tratamento será resultado de uma boa manipulação dos tecidos
moles e duros. Para que se obtenha excelência nesse tipo de tratamento, a ósseointegração, o posicionamento tridimensional ideal do implante e o contorno dos
tecidos moles e duros são imprescindíveis.
Conforme Melo e Menezes Filho (2008) citam em estudo realizado para
detectar o quão prevalente é a proporção áurea entre os incisivos centrais, laterais e
caninos, e também em indivíduos do sexo masculino e femininos de sorrisos
agradáveis, mostrou que tal proporção não se mostrou presente em parte desses
indivíduos. Quando essas medidas existem, são mais prevalentes no sexo feminino
que no masculino, o que sugere que em indivíduos do sexo masculino a aplicação
da forma é algo relativo. Observou-se também que a presença da proporção áurea
foi maior entre incisivos centrais e laterais do que entre incisivos laterais e caninos.
A proporção divina ocorre quando a largura do incisivo central está em proporção
áurea com a largura do incisivo lateral e este em proporção com a largura do canino.
A proporção divina é que o incisivo central seja 62% maior que o lateral, e este 62%
maior que a visão mesial do canino, sendo assim, a proporção entre os dentes é
notada a partir dos incisivos centrais, em direção aos elementos posteriores. Ainda
segundo os autores, a proporção áurea no planejamento em odontologia estética é
uma boa alternativa, porém deve-se ter consciência de que mesmo sem a proporção
divina, conseguimos ter ótimos resultados clínicos, pois os relacionamentos
14
quantitativos e qualitativos específicos de cada individuo também devem ser
observados.
No estudo de Peixoto et.al (2010) o intuito do trabalho foi analisar sorrisos
harmoniosos estão em proporção áurea. A analise foi feita através de fotografias de
85 indivíduos entre 15 e 40 anos, com sorrisos harmoniosos, sendo levado em
consideração: plano gengival, disposição do lábio, tamanho e formato do dente,
padrões de proporção entre a largura e o comprimento do incisivo central, linha
media facial, altura do lábio superior em relação os incisivos centrais superiores ou
exposição gengival, linha do sorriso e curvatura do lábio superior. A amostra foi
dividida em quatro grupos, dispostos em: homens de 15 a 25 anos e de 26 a 40
anos, e mulheres de 15 a 25 anos e de 26 a 40 anos. As fotografias foram
escaneadas e transferidas para o programa Corel Draw 10. A proporção áurea foi
conferida, trançando-se retas que delimitavam a largura aparente de cada dente
anterior, em vista frontal. A distância entre cada traço foi medida para que
posteriormente, fosse checado se cada dente expunha 60% do dente anterior a ele.
O tamanho do incisivo central foi multiplicado por 0,618, para que se obtivesse o
valor estimado do canino. Comparando-se os valores medidos os valores estimados,
foi possível saber se os dentes estavam respeitando a proporção áurea. Com base
nos resultados, os autores chegaram a conclusão de que a maioria dos sorrisos
harmoniosos não apresenta proporção áurea.
Os autores Pinheiro e Guimarães (2008) fizeram um estudo que teve como
proposta analisar a prevalência das proporções de Platão (1:1,58), áurea (1:1,62),
Albers (1:1,71), Polyclitus (1:1,75) e Lysippus (1:1,80) nos acadêmicos do curso de
odontologia da Univali, juntamente com a preferência estética de cada uma delas.
Foram fotografados os sorrisos de 149 acadêmicos do 1°, 2°, 3°, 7°, 8°, 9° período,
os mesmos responderam a um questionário, o qual constava cinco fotos com
sorrisos de cada proporção. Estas fotos eram de um mesmo sorriso, apenas
modificadas a largura mesiodistal dos dentes ântero-superiores e a cor com um
programa de computador. Também foi questionado se os acadêmicos estavam
satisfeitos com o próprio sorriso. Após a análise do comprimento mesiodistal dos
dentes ântero-superiores dos acadêmicos através de um software computacional, foi
constatado que as proporções que mais prevaleceram foram a áurea (38,9%),
seguido da Albers (35,5%). Os alunos iniciantes elegeram a de Lysippus como a
15
mais bela, já os concluintes consideraram a de Albers. Menos de um terço (27,5%)
dos entrevistados não estavam satisfeitos com o próprio sorriso. Pode-se concluir
que a utilização das proporções dentárias pode servir de guia para o CD em
procedimentos estético-restauradores, principalmente quando utilizar as proporções
medianas, como a áurea, Albers e Polyclitus.
Ainda em relação à importância de um bom planejamento, Zielak et al (2009),
afirmam que existem limitações anatômicas, ósseas e/ou gengivais, originadas de
problemas periodontais que irão interferir nos trabalhos protéticos sobre os
implantes e assim na estética final. Tais limitações anatômicas exigem que os
implantes sejam colocados em áreas cujos eixos longitudinais são compatíveis com
a posição do dente na arcada, fazendo com o profissional seja obrigado a planejar
compensações estéticas para tais posicionamentos desfavoráveis. Para os casos de
limitações verticais, horizontais ou de suporte labial, a confecção de uma epítese
(gengiva artificial) torna-se uma opção viável desde que seja aceita pelo paciente.
De acordo com Monteiro (2009), com a evolução dos implantes e a procura
cada vez maior pela estética, tornou-se de suma importância a realização do
planejamento reverso, tornando-se o primeiro passo para definir o posicionamento
dos implantes e possibilitar um perfil de emergência correto da prótese em relação
ao tecido gengival. O autor ainda enfatiza que o planejamento reverso cirúrgico e
protético é a fase mais importante do tratamento reabilitador, pois possibilita a
avaliação tanto local quanto sistemática do paciente candidato à instalação dos
implantes. Atualmente, na implantodontia é proposto que a prótese dirija o
tratamento, partindo-se, portanto, da posição da futura prótese para a localização
mais favorável da instalação do implante, certos fatores deverão ser considerados,
em especial as distâncias biológicas. É de responsabilidade do cirurgião dentista
obter a maior quantidade de informações possíveis para se poder chegar a um
correto planejamento, tanto cirúrgico como protético e também, para a obtenção de
um prognóstico confiável a respeito do tratamento, para isso, o cirurgião dentista
deve saber distinguir quais informações são verdadeiramente importantes e com
influência direta em seu planejamento das informações que tem menos importância
dentro do plano de tratamento de um determinado paciente. Quando o profissional
consegue identificar qual é o anseio do paciente, há um direcionamento mais
adequado no planejamento e maior possibilidade de sucesso no tratamento. O
16
planejamento reverso também é válido para a visualização do paciente antes da
cirurgia, pois assim o paciente pode iniciar um tratamento tento uma perspectiva do
como vai ficar o resultado final, evitando assim, constrangimentos posteriores por
não ter sido satisfeita sua expectativa. O sucesso no tratamento com implantes está
diretamente relacionado a um bom planejamento, sendo o uso de guia cirúrgico uma
ferramenta inestimável. O guia é confeccionado em acrílico, o mesmo contém
cilindros metálicos nos quais serão fixados os análogos dos implantes para
confecção do modelo de trabalho no qual será realizada a prótese temporária ou
permanente. Os mesmos cilindros metálicos servirão, no momento da cirurgia, de
suporte para os guias de brocas que orientam a correta posição e inclinação nas
perfurações. O diâmetro dos guias corresponde ao diâmetro das brocas, garantindo,
assim, a precisão do sistema. O que o autor pode concluir foi que o planejamento
reverso permite a visualização tanto do cirurgião dentista, como o paciente da
reabilitação, e a partir da prótese desejada, confeccionar um guia cirúrgico que
permitirá escolher os melhores sítios para a colocação dos implantes. É importante
no relacionamento paciente/profissionais uma vez que torna o planejamento visível e
aplicado.
Segundo Marson e Silva (2009), desde a antigüidade já existia o interesse no
estudo da beleza, do harmônico e proporcional, pelos artistas, filósofos e estudiosos.
A proporção áurea foi descrita pelo filósofo Pitágoras buscando relacionar a beleza
encontrada na natureza com as proporções matemáticas, essa proporção encontrase em arquiteturas antigas da Grécia como também em desenhos clássicos. Com a
evolução das civilizações foi-se aumentando as exigências estéticas, desenvolvendo
cada vez mais a odontologia estética, exigindo o melhoramento da cosmética
dentária, para que seja cada vez mais harmoniosa a proporção entre os dentes.
Para que se encontre a razão ideal, a largura do canino deve ser multiplicada por um
valor definido como proporção áurea que é de 0,61803, aproximadamente 62%,
dessa maneira a proporção dentária é notada a partir dos incisivos centrais em
direção aos dentes posteriores. Mahshid et al. (2004), Ozelame (2006) e Ward
(2007), afirmam que a proporção áurea tem sido mencionada como base na análise
do sorriso, mas que na prática esta proporção raramente ocorre na população,
contrariando assim Levin (1978), Gilmore (1997) e Simon (2004), que afirmaram que
para um sorriso seja estético deve haver proporção áurea em todos os dentes. A
17
proporção áurea não deve ser primordial na determinação de harmonia, em sorrisos,
pois em várias pessoas o sorriso sem a ocorrência de proporção áurea é
considerado harmônico aos olhos, porém é uma importante ferramenta durante a
reabilitação de um sorriso e quando não temos referências para o planejamento.
18
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Dentre as diversas fórmulas matemáticas de proporção dental, que poderiam
ser selecionadas para esta pesquisa, demos preferência às fórmulas descritas na
literatura que permitissem a obtenção de valores mais precisos (FRANCISCHONE,
2005).
Com o intuito de obter um caso clínico que oferecesse condições ideais para a
aplicação das fórmulas, optamos pela simulação de três casos a partir de um
manequim já empregado em diversas disciplinas da UNIVALI (Universidade do Vale
do Itajaí). Pelo motivo já citado a escolha recaiu sobre o Manequim de Dentística da
marca Manequins Odontológicos Marília (MOM), modelo 2000 (figura 1).
Figura 1. Manequim odontológico, marca MOM, modelo 2000.
Na tentativa de simular situações clínicas rotineiras, nos três casos os
incisivos centrais (11 e 21), laterais (12 e 22) e em um dos casos, os caninos (13 e
19
23) foram removidos, sendo que a escolha de tais elementos dentais foi determinada
pelo seu grau de importância na estética final do sorriso.
Os casos foram determinados através de duas diferentes posições para os
caninos (posição normal e posição mesializada), nas duas primeiras simulações e
na terceira simulação a ausência dos mesmos, já que a alteração de posição ou
ausência desses elementos influencia no espaço disponível para reposição dos
elementos faltantes, definindo os três casos simulados.
Após a determinação dos casos, o manequim foi enviado para um técnico em
prótese dental que fez a remoção dos incisivos centrais e laterais superiores, em
seguida efetuou a moldagem do manequim com borracha de silicona (Silibor,
Clássico), tendo como resultado uma matriz do manequim (figura 2).
Figura 2. Matriz de borracha de silicona.
Com essa matriz pronta, foi realizado o total de quatro vazamentos em gesso
especial, sendo três reproduções destinadas para os enceramentos para o caso 1, e
uma reprodução para iniciar a confecção dos modelos do caso 2.
20
Em continuidade para o caso 2, foram removidos os caninos e reposicionados
com inclinação para mesial com auxílio de Cianoacrilato (Super Bonder 3M),
reproduzindo dessa forma a configuração da arcada quando um paciente perde os
elementos ântero-superiores ainda jovem e não é realizada a reposição dos
incisivos. Em seguida, esse modelo modificado foi moldado com a borracha de
silicona formando uma nova matriz, e a partir dessa foram reproduzidos os 3
modelos para o caso 2. Para o terceiro e último caso, foi utilizada a mesma matriz do
caso 2 e realizada a reprodução de mais três modelos onde foram removidos os
caninos com uma peça reta.
Segue abaixo a reprodução fotográfica dos modelos:
- caso simulado 1: ausência de incisivos centrais e laterais superiores; caninos
em posição normal (figura 3).
Figura 3. Caso 1.
- caso simulado 2: ausência de incisivos centrais, laterais superiores e caninos
mesializados (figura 4);
21
Figura 4. Caso 2.
- caso simulado 3: ausência de incisivos centrais, laterais e caninos superiores
(figura 5).
22
Figura 5. Caso 3.
A partir da obtenção dos nove modelos, foi iniciada a etapa das mensurações
anatômicas, com auxílio de um paquímetro, para obtenção das medidas necessárias
para realizar o cálculo das seguintes fórmulas (MONDELLI, 2003):
Método sugerido por Albers: LC = DC ÷ 2 (1+P), onde LC é a largura da coroa
clínica do Incisivo Central; Dc é a Distância Intercaninos e P é a Proporção Desejada
(0,618).
Método I sugerido por Mondelli: LC = MS ÷ 2 (1+P), onde LC é a largura do
Incisivo Central; Ms a largura da Metade do Sorriso e P, a Proporção Desejada
(0,618).
Método II sugerido por Mondelli: LC = K x LS onde, LC é a largura do Central;
LS a largura do sorriso e K é uma constante (0,155).
Para a fórmula sugerida por Albers (tabela 1), foi necessária a tomada da Dc
(Distancia Intercaninos), que vai do ângulo mésio-incisal do elemento 13 até o
ângulo mésio-incisal do elemento 23, sendo Dc= 24mm para o Caso 1 e Dc= 22mm
para o Caso 2.
Tabela 1: Cálculo da fórmula de Albers
Caso 1
Caso 2
LC = DC ÷ 2 (1+P)
LC = DC ÷ 2 (1+P)
23
Tabela 1: Cálculo da fórmula de Albers
LC = 24 ÷ 2 (1+0,618)
LC = 22 ÷ 2 (1+0,618)
LC = 24 ÷ 2 (1,618)
LC = 22 ÷ 2 (1,618)
LC = 24 ÷ 3,2
LC = 22 ÷ 3,2
LC = 7,4mm
LC = 6,8mm
Já para uma das fórmulas sugeridas por Mondelli (Mondelli I), foi necessário a
Ms (largura da Metade do Sorriso), que vai da rafe palatina mediana até o ponto
mais vestibular do sorriso, que no caso do nosso modelo simulado era a face
vestibular do primeiro molar, sendo Ms= 26mm.
Para a outra fórmula sugerida por Mondelli (Mondelli II), foi necessária a Ls
(Largura do Sorriso) e para isso apenas duplicamos o valor obtido na Ms (Metade do
Sorriso), sendo Ls= 52mm (tabela 2).
Tabela 2: Cálculos das fórmulas de Mondelli
Mondelli I
Mondelli II
Casos 1, 2 e 3
Casos 1, 2 e 3
LC = MS ÷ 2 (1+P)
LC = K x LS
LC = 26 ÷ 2 (1+0,618)
LC = 0,155 x 52
LC = 26 ÷ 2 (1,618)
LC = 8,1mm
LC = 26 ÷ 3,2
LC = 8,0mm
Em todas as fórmulas, a largura dos incisivos laterais é obtida através da
multiplicação da largura do incisivo central por 0,618, devido ao fato de ser de
domínio público (Muñoz Chaves et al., 2002, Faria et al., 2003, Flanagan; Kavanagh;
24
Kerr, 2005, Francishone, 2005, Francischone; Mondelli, 2007, Melo; Menezes Filho,
2008, Peixoto et al., 2010, Pinheiro; Guimarães, 2008, Marson; Silva, 2009).
Também trabalhos como o de Pinheiro e Guimarães (2008) sugerem que a
utilização das proporções dentárias pode servir de guia para o Cirurgião Dentista em
procedimentos estético-restauradores, principalmente quando utilizar as proporções
medianas, como a Áurea, Albers e Polyclitus.
Feitas as medições, as fórmulas foram aplicadas e foram obtidos os valores
necessários (tabela 3) para a realização dos enceramentos. As medidas foram
enviadas para o técnico em prótese, que realizou os enceramentos dos elementos
ausentes nos modelos em gesso.
Tabela 3: Parâmetros gerais obtidos com as fórmulas (em mm)
Albers
I
IL
C
Caso 1
Caso 2
Caso 3
7,
4
Mondelli I
6,
-
8,
0
4,
2
8,
9
5,
0
8,
1
4,
9
IL
8,
1
4,
8,
0
I
C
4,
9
0
-
IL
C
4,
5
8
I
Mondelli II
5,
0
8,
1
5,
0
Com os enceramentos prontos, os modelos foram fotografados com uma
câmera digital semi-profissional (Sony DHS-H7) devidamente configurada (Iso 80,
NR 2.5, F 3.2, -2.0EV, Macro On, Zoom 1.5 e sem flash), em um suporte
confeccionado com papel cartão preto, a uma distância padronizada em 15,5cm da
lente da câmera até a face vestibular dos incisivos, alinhados horizontalmente pela
rafe palatina mediana e verticalmente pela posição da lente.
Posteriormente, as fotos foram tratadas com o programa Photoshop (versão
CS5) para melhorar alguns aspectos como cor de fundo e contraste.
25
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com Cavalcante e Pimenta (2005), a relação entre o tamanho, a
proporção e a posição dos dentes e a face deve ser o objetivo primário do cirurgiãodentista.
Já Monteiro (2009) enfatiza que o planejamento reverso cirúrgico e protético é
a fase mais importante do tratamento reabilitador, pois possibilita a avaliação tanto
local quanto sistemática do paciente candidato à instalação dos implantes.
Buscando uma alternativa previsível, para os dilemas estéticos, durante a
etapa de planejamento, foram reproduzidas três situações clínicas e seus
respectivos planejamentos e obtidos os seguintes resultados através dos cálculos e
enceramentos, do 9 (nove) modelos, porém apenas oito simulações clínicas
possíveis, que podem ser vistos em fotos apresentadas ao longo do texto (figuras 6,
7, 8, 9, 10, 11, 12 e 13), onde parâmetros matemáticos referentes aos enceramentos
serão apresentados em tabelas (tabelas 4, 5 e 6), para facilitar a comparação.
Tabela 4. Parâmetros e discrepâncias do Caso 1 (em mm)
Parâmetros
Discrepâncias
IC
IL
IC
Albers (A)
7,4
4,5
≠ A - MI
Mondelli I (MI)
8,0
4,9
≠ A - MII
0,7
Mondelli II (MII)
8,1
5,0
≠ MI - MII
0,1
IL
0,1
26
Figura 6. Caso 1 encerado de acordo com Albers.
Figura 7. Caso 1 encerado de acordo com Mondelli I.
27
Figura 8. Caso 1 encerado de acordo com Mondelli II.
Tabela 5. Parâmetros e discrepâncias do Caso 2 (em mm)
Parâmetros
Discrepâncias
IC
IL
IC
Albers (A)
6,8
4,2
≠ A - MI
Mondelli I (MI)
8,0
4,9
≠ A - MII
Mondelli II (MII)
8,1
5,0
≠ MI - MII
IL
28
Figura 9. Caso 2 encerado de acordo com Albers.
Figura 10. Caso 2 encerado de acordo com Mondelli I.
29
Figura 11. Caso 2 encerado de acordo com Mondelli II.
Tabela 6. Parâmetros e discrepâncias do Caso 3 (em mm)
Parâmetros
IC
IL
-
-
Mondelli I (MI)
8,0
Mondelli II (MII)
8,1
Albers (A)
Discrepâncias
IC
IL
≠ A - MI
-
-
4,9
≠ A - MII
-
-
5,0
≠ MI - MII
30
Figura 12. Caso 3 encerado de acordo com Mondelli I.
Figura 13. Caso 3 encerado de acordo com Mondelli II.
31
As fórmulas foram individualmente avaliadas quanto à aplicabilidade,
comparação dos valores médios obtidos para a largura os incisivos centrais e a
discrepância entre os valores obtidos com cada fórmula para cada caso.
Em relação à aplicabilidade das fórmulas, foi possível observar que para os
casos 1 e 2, todas as fórmulas mostraram-se viáveis, tendo em vista que todos os
parâmetros necessários para a realização dos cálculos apresentaram-se passíveis
de obtenção, sem nenhuma dificuldade. Contudo, no caso número 3, não foi
possível aplicar a fórmula de Albers, pois esta necessita da distância intercaninos
(Dc), o que não foi possível obter, pois no caso número 3 foi simulada a ausência
bilateral dos caninos, concluindo-se portanto que em casos onde haja a ausência uni
ou bilateral dos caninos devemos optar pelo uso de outras fórmulas, nesse caso
Mondelli I ou Mondelli II.
Quanto aos parâmetros obtidos com as fórmulas para a realização dos
enceramentos, em relação à largura média dos incisivos central e lateral obtivemos
um valor médio entre os 8 enceramentos, de 7,8mm para o incisivos central e o
4,8mm para o incisivo lateral. Por ser uma amostra restrita, foi decidido comparar os
valores em percentagens, dito isso, 75% dos valores encontrados são iguais ou
maiores que 8,0mm, o que apresentou-se bem próximo dos valores encontrados por
Cantisano (1987), de 8,3mm para o incisivo central e 6,3mm para o incisivo lateral e
por Camargo e Kosmann (2011), que apresentam os valores de 8,5mm para o
incisivo central e 6,5mm para o incisivo lateral. Contudo os resultados encontrados
em nossos cálculos diferem um pouco dos encontrados por Brolese e Zanco (2006),
onde obtiveram uma média de 9,1mm e 6,8mm para incisivos centrais e laterais
masculinos e 8,72mm e 6,64mm para incisivos centrais e laterais femininos
respectivamente, e nos encontrados por Francischone (2005), que relata uma
largura média de 9,0mm para os incisivos centrais, entretanto não apresentou um
valor médio para os incisivos laterais.
Ao analisarmos as fórmulas individualmente, os valores obtidos com Albers
foram menores do que os obtidos com Mondelli I e Mondelli II (tabela 1), o que
também contraria o que foi encontrado por Francischone (2005), onde os valores
apresentados para Albers foram maiores do que os encontrados para Mondelli I e
Mondelli II, entretanto essas variações podem ser explicadas pelo fato de que a
autora utilizou como critério de exclusão para a amostra, pacientes com elementos
dentais anteriores desalinhados e apresentando diastemas, o que não ocorreu na
32
presente pesquisa, e isso, aliado ao fato de que Albers é a única dentre as três
fórmulas que matematicamente identifica o espaço protético disponível.
Já em relação a Mondelli I, observamos que os valores calculados não se
alteram, independentemente da espaço disponível resultante dos elementos
ausentes, e isso inclui a migração dental, proporcionando assim medidas
exatamente iguais para três casos diferentes e isso deve-se ao fato de que esta
fórmula utiliza como medida anatômica a largura da metade do sorriso, sendo que
esta se mantêm igual a longo prazo e não é alterada por fatores como perda ou
migração de elementos dentais, podendo apenas ser alterada por razões
patológicas (neoplasias ósseas ou traumas faciais) ou por tratamento ortodôntico.
Semelhantemente, Mondelli II comporta-se da mesma maneira que Mondelli I,
proporcionando medidas iguais para os três casos, entretanto Mondelli II utiliza a
largura total do sorriso, e como já descrito no parágrafo anterior, essa medida não
sofre alteração com freqüência. Esse comportamento apresentado por ambas as
fórmulas sugeridas por Mondelli pode ter conseqüências desfavoráveis no resultado
final, pois as duas fórmulas não consideram variações anatômicas fisiológicas, como
a migração dental, o que pode resultar em próteses maiores do que o espaço
disponível obrigando o profissional a planejar compensações estéticas (Zielak et al.,
2009), como a vestibularização dos elementos para que possam ser acomodados no
arco, como foi realizada nos modelos do caso 2. Uma alternativa para casos desse
tipo, seria a realização de tratamento ortodôntico para reposicionar os caninos, afim
de otimizar os resultados a partir das fórmulas sugeridas por Mondelli.
Comparando matematicamente as diferenças entre os resultados obtidos, as
maiores discrepâncias são observadas entre Albers e Mondelli I e Albers e Mondelli
II, sendo esta última o valor mais alto. As diferenças entre as duas fórmulas de
Mondelli, em todos os cálculos, foi de 0,1mm, com Mondelli II apresentando os
valores maiores.
Ainda analisando as discrepâncias, mas dessa vez caso a caso, no caso 1
(tabela 4) todas as discrepâncias variaram de 0,7mm a 0,1mm. No caso 2 (tabela 5),
as discrepâncias variaram de 1,3mm a 0,1mm, onde foram encontradas as maiores
diferenças entre os valores obtidos, e isso pode ser explicado pelo fato do caso 2
simular a diminuição do espaço disponível, devido à migração dos caninos e essa
característica só é matematicamente reconhecida pela fórmula de Albers, nos
33
fornecendo valores proporcionais ao espaço disponível enquanto Mondelli I e II
forneceram valores iguais para os três casos.
No último caso, de número 3 (tabela 6), só existem valores para Mondelli I e
Mondelli II, por motivos já citados, e isso resulta em apenas uma discrepância de
0,1mm, concluindo que em pacientes com ausência de caninos a escolha de uma
fórmula ou outra não apresentará diferença significante, sugerindo que neste caso
fica uma lacuna para obter uma comparação em termos matemáticos.
Segundo Mondelli (2007), a Odontologia a estética deve também seguir certos
parâmetros matemáticos e geométricos que, quando empregados pelo clínico ou
técnico de laboratório, possam proporcionar restaurações com aparência agradável
e harmônica. Mas, essas leis não devem ser vistas como imutáveis e sim como um
auxílio aos profissionais.
34
5 CONCLUSÃO
Conclui-se que as fórmulas matemáticas podem servir como instrumento
durante o planejamento de casos onde há perda dos elementos dentais ânterosuperiores. Que a fórmula desenvolvida por Albers identifica o espaço protético
disponível, o que não ocorre com as fórmulas Mondelli I e II; assim como não foi
possível aplicar a fórmula de Albers, no caso onde os caninos estão ausente, pois
esta necessita da distância intercaninos (Dc).
35
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