Profilaxia antibiótica e a osseointegração do implante dental

Curso de especialização em Implantodontia - Trabalho de Conclusão de Curso
Revisão de Literatura – Profilaxia antibiótica e a osseointegração do implante dental
Profilaxia antibiótica e a osseointegração do implante dental
ÍNDICE:
Página
1 – Introdução
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2 – Antibióticos
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3 – Revisão de Literatura
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4 – Discussão
6
5 – Conclusão
7
6 – Referências Bibliográficas
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Keyller Brandão Andrade
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Introdução
O resultado de cicatrização pós-cirúrgica no implante dental nem
sempre é previsível. Faltam informações baseadas em evidências
acerca dos cuidados pré e pós-operatórios em implantodontia, e do
seu impacto na osseointegração do implante.
É de conhecimento geral que a prevenção de um processo
infeccioso é uma condição básica para que o cirurgião obtenha
sucesso na intervenção.
Qualquer protocolo que vise prevenir infecções pós-cirúrgicas deve
ser iniciado pelo cuidadoso preparo da cavidade bucal para a
execução do procedimento cirúrgico, reduzindo drasticamente a
possibilidade da invasão bacteriana para dentro dos tecidos.
Entretanto, o papel desempenhado pelo uso do antibiótico profilático
nesta circunstancia é ainda motivo de discussão. O uso de
antibiótico aumentará o sucesso da osseointegração do implante
dental? Será custo-efetivo em relação a taxa de perda precoce e ou
tardia do implante? Em que circunstâncias ele será indicado? Seu
uso incorrerá em toxicidade e ou risco inaceitável ao paciente?
O objetivo deste trabalho é tentar definir, por meio de revisão da
literatura científica disponível, qual o definitivo papel da profilaxia
antibiótica osseointegração do implante dental.
Antibióticos
Existem dois tipos de antimicrobianos, os bactericidas e os
bacteriostáticos. Basicamente, enquanto os primeiros matam os
microorganismos, os outros somente inibem o crescimento destes.
Caso realmente se precise utilizar um antibacteriano, o clínico deve
sempre lembrar que o fármaco ideal deve apresentar alta toxicidade
seletiva, isto é, deve ser tóxico ou letal para microorganismos e
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inócuo para as células do hospedeiro. Deve-se também preferir
fármacos bactericidas, que exigem menos dos mecanismos de
defesa, menor tempo para debelar a infecção e apresentam maior
efetividade sobre patologias onde existe a necessidade de debelar
todo o agente infeccioso.
Dos antibacterianos utilizados em odontologia, sem dúvida, as
penicilinas são os que melhor se enquadram neste conceito.
É importante salientar, entretanto, que os antimicrobianos são
capazes de aniquilar uma grande quantidade de diferentes
microorganismos, mas são incapazes de esterilizar a cavidade
bucal. Desta forma, ocorre seleção das cepas resistentes ao
antibiótico.
O número de bactérias resistentes e potencialmente virulentas vem
crescendo de maneira exponencial, principalmente devido ao mau
uso dos antimicrobianos.
Revisão da Literatura
Foram revisados os principais estudos, realizados entre 1998 e
2010, cujo objetivo foi definir o papel da profilaxia antibiótica em
Implantodontia.
Em 1998,
Larry
J.
Peterson
publicou
estudo
retrospectivo
comparando a evolução dos implantes dentários com em sem
profilaxia antibiótica. O grupo teste (147 pacientes) recebeu
profilaxia com penicilina uma hora antes da cirurgia seguido por 1g a
cada oito horas durante dez dias de pós-operatório. O grupo controle
(132 pacientes) não recebeu antibiótico. Não houve diferença em
relação à taxa de infecção precoce e tardia bem como em relação à
sobrevida do implante. Desta forma, o tratamento antibiótico
prolongado não fornece nenhuma proteção adicional e tanto pode
aumentar a freqüência de complicações quanto levar à seleção de
bactérias resistentes.
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Segundo o autor, o uso de antibióticos profiláticos em cirurgia é
indicado apenas para pacientes com risco de endocardite infecciosa
e pacientes com resposta imune inadequada, e só nas seguintes
situações: (1) quando a cirurgia é realizada em um sítio infectado,
(2) quando a cirurgia é extensa, envolve mucosas e membranas, e
tem duração maior que 2 horas, ou (3) quando grandes materiais
estranhos são implantados.
Ainda em 1998, foi publicada revisão de literatura no Jornal Europeu
de Ciências Orais (European Journal of Oral Sciences), por Marco
Esposito e cols, que procurou definir os fatores associados à falha
na osseointegração dos implantes orais. O não uso de antibiótico
profilaxia, bem como contaminação bacteriana foram identificados
como fatores implicados na perda precoce do implante.
Susan G. Reed publicou em 2004, revisão de literatura avaliando
profilaxia antibiótica em implantes dentários. Não foi encontrado
nenhum estudo randomizado. Foram avaliados dois estudos clínicos
controlados, um prospectivo e um retrospectivo e o objetivo primário
foi definir a sobrevida do implante. Os autores concluíram que não
há dados suficientes na literatura que permitam indicar ou
desencorajar o uso de antibióticos em implantodontia.
Como parte de um estudo multicêntrico internacional, multidisciplinar
e prospectivo, delineado e coordenado nos EUA pela Ankylos
Implant Clinical Research Group (Morris et al, 2004), o uso ou não
de profilaxia antibiótica (diferentes regimes) foi documentado no
sentido de se avaliar a influência do tipo de conduta no sucesso ou
insucesso de 1.500 implantes colocados, com um acompanhamento
de três a cinco anos após as cirurgias. A decisão de empregar ou
não o antibiótico e o regime escolhido ficou a critério de cada
cirurgião. O insucesso foi definido como a remoção do implante por
qualquer razão.
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Os resultados deste estudo demonstraram que o uso de antibióticos
nos períodos pré e/ou pós-operatórios não aumentou a taxa de
sucesso dos implantes quando comparado à falta de cobertura
antibiótica, sugerindo que existe pouca ou nenhuma vantagem em
prescrevê-los para esta finalidade, como se pensava. Os autores
também argumentam que se estes resultados forem validados por
outros estudos, a exclusão desta prática para cirurgias de implantes
de rotina poderá representar um pequeno, mas significante passo
contra o uso indiscriminado de antibióticos (Morris et al, 2004).
Alberto Mazzocchi e cols, publicou em 2007, estudo retrospectivo
que avaliou a taxa de sucesso de 736 implantes realizados sem uso
de antibiótico profilaxia. A falha do implante foi definida pela
remoção deste devido a infecção ou não-osseointegração. A taxa de
sobrevida do implante encontrada foi de 96,2%, número este que
não é inferior às mais altas taxas de sucesso de implante publicadas
na literatura com o uso de variados regimes de antibiótico. Sendo
assim, o autor questiona o real benefício do uso de antibióticos em
cirurgias de implante em pacientes sem complicações e recomenda
que os cirurgiões dentistas sejam criteriosos ao indicar o seu uso,
tendo em vista os riscos associados e a seleção de bactérias
resistentes.
Em 2009, Eduardo Anitua e cols, publicou estudo multicêntrico,
controlado por placebo, no Jornal Europeu de Implantodontia Oral
(European Journal of Oral Implantology), cujo objetivo era avaliar a
eficácia do uso de profilaxia antibiótica com amoxicilina na colocação
de implantes dentários unitários. 105 pacientes foram randomizados
em dois grupos: 1) Amoxicilina 2g, dose única e 2) Placebo. Os
pacientes foram avaliados 3, 10, 30 e 90 dias após a cirurgia e foram
avaliados os seguintes aspectos: infecções pós operatórias, eventos
adversos e perda do implante. Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos em relação a nenhum dos resultados
avaliados, o que leva o autor a concluir que não há indicação de
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profilaxia antibiótica na cirurgia de colocação de implantes dentários
unitários em pacientes com osso tipos II e III.
Foi publicada em 2010, revisão sistemática da Cochrane, que teve
como objetivo avaliar os ricos e benefícios associados ao uso de
profilaxia antibiótica sistêmica na colocação de implantes dentários.
Foram identificados quatro estudos controlados e randomizados:
Três comparando Amoxicilina 2g pré-operatório com placebo e um
comparando Amoxicilina 1g pré-operatório seguido de 500mg quatro
vezes ao dia por dois dias com placebo. Um total de 1007 pacientes
foi
incluído
na
meta-analise,
que
mostrou
um
aumento
estatisticamente significativo de perdas do implante no grupo que
não recebeu antibiótico (RR: 0,4 IC95% 0,19-0,84). Deacordo com
os dados apresentados, é necessário tratar 33 pacientes para
prevenir
uma
estatisticamente
perda
de
implante.
significativa
em
Não
relação
houve
às
diferença
infecções
pós-
operatórias e eventos adversos.
Discussão
De forma geral, embora o racional de que se deve ter um meio o
mais estéril possível antes da colocação de qualquer implante, com
objetivo de evitar tanto infecção local como a não osseointegração
deste, não há evidências fortes em relação ao uso profilático de
antibiótico como forma eficaz de se chegar a este objetivo.
Entre os estudos analisados, apenas as revisões de literatura
publicadas, em 1998 no Jornal Europeu de Ciências Orais, por
Marco Esposito e cols e, em 2010, pela Cochrane, encontraram
benefício
estatisticamente
significativo
no
uso
profilático
de
antibióticos em relação a osseintegração do implante.
Dois importantes estudos negativos em relação a profilaxia
antibiótica foram: o estudo multicêntrico internacional, publicado em
2004 por Morris et al, e a avaliação retrospectiva 736 implantes
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realizados sem profilaxia antibiótica publicada por Alberto Mazzocchi
e cols, em 2007. Vale comentar, entretanto, que ambos tem poder
estatístico fraco, uma vez que o primeiro não foi randomizado ou
cego e o segundo caracteriza análise retrospectiva, sem grupo teste.
Desta forma, algumas perguntas permanecem não respondidas: Os
estudos são negativos devido a grande quantidade de vieses,
secundários a desenhos ruins? Foi o pequeno número de pacientes
incluídos que não permitiu que o benefício tivesse poder suficiente
para se expressar de forma estatisticamente significativa?
Dado importante em relação a este questionamento é o fato de que
os estudos incluídos na revisão da Cochrane foram, individualmente,
negativos em relação a este benefício, embora eles mostraram
tendências claras favorecendo antibióticos. A diferença estatística e
clinicamente significativa foi encontrada apenas após a metaanálise.
Conclusão
A revisão sistemática da Cochrane, publicada em 2010 é o estudo
disponível com maior número de pacientes incluídos e a única que
inclui apenas estudos randomizados.
Após sua publicação, parece coerente sugerir uma utilização
rotineira de uma dose única de 2g de amoxicilina profilática antes da
colocação de implantes dentários.
Não foi definido, entretanto, se há beneficio em utilizar antibióticos
no pós-operatório, e qual é o esquema mais eficaz.
É importante que os grandes grupos de pesquisa priorizem a
realização de estudos duplo-cegos e randomizados com grande
numero de pacientes para avaliar a eficácia do uso prolongado de
antibiótico
comparado
com
uma
única
dose
pré-operatória
especialmente em subgrupos de pacientes em que as falhas de
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implantes são mais prováveis de ocorrer, como nos pacientes que
receberam implantes em alvéolo de extração ou nos que foram
submetidos a outros procedimentos em conjunto com a colocação
do implante.
Desta forma, até que tenhamos dados mais conclusivos, é
importante que o cirurgião dentista individualize bem os casos antes
de indicar ou contra indicar o uso de antibiótico profilático nas
cirurgias de implante dentário.
Referências Bibliográficas:
1. Dental implant installation without antibiotic prophylaxis Gran W. Gynther,
DDS, PhD, Per Ake Kndell, DDS, PhD, Lars-Erik Moberg, DDS, PhD, and
Anders Heimdahl, DDS, PhD, Huddinge, Sweden ORAL SURGERY ORAL
MEDICINE ORAL PATHOLOGY Volume 85, Number 5 Vol. 85 No. 5 May
1998
2. Antibiotics to prevent complications following dental implant treatment
(Cochrane Review). Esposito M, Coulthard P, Oliver R, Thomsen P,
Worthington HV. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update
Software.
3. A randomized prospective controlled trial of antibiotic prophylaxis in
intraoral bonegrafting procedures: preoperative single-dose penicillin
versus preoperative single-dose clindamycin J. A. Lindeboom, J. W.
Frenken, J. G. Tuk, F. H. Kroon: Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006; 35: 433–
436
4. Retrospective Analysis of 736 Implants Inserted Without Antibiotic
Therapy Alberto Mazzocchi, MD, DDS,* Luca Passi, DDS,† and Roberto
Moretti, MD‡ 2007 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J
Oral Maxillofac Surg 65:2321-2323, 2007
5. A multicentre placebo-controlled randomized clinical trial of antibiotic
prophylaxis for placement of single dental implants. Eduardo Anitua, José
Javier Aguirre, Alberto Gorosabel, Pedro Barrio, José Miguel Errazquin, Pedro
Román, Rafael Pla, Javier Carrete, José de Pedro, Gorka Orive Eur J Oral
Implantol 2009;2(4)283–292
6. Does antibiotic prophylaxis at implant placement decrease early implant
failures? A Cochrane systematic review. Marco Esposito, Maria Gabriella
Grusovin, Vasiliki Loli, Paul Coulthard, Helen V Worthington Eur J Oral
Implantol 2010;3(2):101–110
7. Effectiveness of prophylactic antibiotics at placement of dental implants:
a pragmatic multicentre placebo-controlled randomized clinical trial.
Marco Esposito, Gioacchino Cannizzaro, Paolo Bozzoli, Luigi Checchi, Vittorio
Ferri,Stefano Landriani, Michele Leone, Marzio Todisco, Cinzia Torchio,
Tiziano Testori, Fabio Galli, Pietro Felice Eur J Oral Implantol 2010;3(2):135–
143
Keyller Brandão Andrade
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