Protocolo - UP - revisado mar\347o 2016
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Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 1/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos 1. INTRODUÇÃO As úlceras por pressão (UP) são lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, de etiologia isquêmica, secundária a um aumento da pressão externa. Podem ocorrer em todas as regiões do corpo, predominantemente em proeminências ósseas22. O termo úlcera por pressão foi consagrado internacionalmente uma vez que o fator causal principal é a pressão, este termo é o mais correto ao se traduzir pressure ulcer para a língua portuguesa, assim sendo, substitui os termos úlcera de decúbito ou escara utilizados de forma equivocada19. De acordo com o NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), a prevalência de UP em hospitais nos Estados Unidos varia de 3% a 14%, aumentando para 15% a 25% em casas de repouso18. Em estudo realizado no Hospital São Paulo no ano de 2005, a prevalência foi igual a 10,9%9. 2. OBJETIVOS Avaliar todos os pacientes internados no HSP e identificar o potencial risco em desenvolver UP. A partir de então, instituir medidas preventivas com o objetivo de não haver a sua ocorrência ou minimizá-la. Caso ocorra uma UP, o profissional deve classificá-la e monitorar sua evolução, que é um indicativo da efetividade das medidas preventivas. 3. CRITÉRIO DE INCLUSÃO Todos os pacientes internados no HSP. Elaborado por: ELABORAÇÃO Revisado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Aprovado por: Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 2/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos 4. FATORES DE RISCO Os fatores de risco que podem desencadear as UP são classificados como intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos que devem ser considerados ao realizar a avaliação em indivíduos com potencial para desenvolver UP são: a idade avançada, redução da mobilidade ou imobilidade, déficit sensorial, alteração no nível de consciência, doenças agudas ou crônicas, história prévia de UP, entre outros8,11,12,16,24. O estado nutricional, desidratação, a perfusão tecidual, o uso de determinados medicamentos são também fatores importantes na gênese das UP21. A idade avançada traz alterações na elasticidade e textura da pele, dos tecidos subcutâneo e muscular e o aumento do tempo do processo de cicatrização, contribuindo desta maneira, para aumentar o risco de desenvolvimento das UP16,19,25,26. A atividade reflete a capacidade do indivíduo se movimentar ou andar, permite remover a pressão nas áreas de proeminências ósseas e ativar a circulação. O paciente com imobilidade é incapaz de realizar sozinho, mudanças na posição corporal e aliviar a pressão. A redução da atividade ou imobilidade são fatores de risco chave no desenvolvimento das UP. A formação da UP pode decorrer de doenças neurológicas que alteram o nível de consciência ou que resultam em redução da percepção sensorial que impedem o paciente de perceber a dor ou desconforto e responder com a mudança de posição ou de solicitar ajuda para o alívio da pressão21. A desnutrição contribui para o desenvolvimento da UP por diminuir a tolerância do tecido à pressão e permitir a cronificação da lesão formada, pois interfere em todas as fases do processo de cicatrização. O baixo nível de albumina sérica pode ser relacionado como fator de risco, portanto, o aporte calórico e a ingesta de proteínas, minerais e vitaminas devem ser observados17,21. A desidratação pode reduzir a elasticidade dos tecidos e aumentar a deformidade dos mesmos quando submetido à pressão ou fricção17. Medicamentos como sedativos e hipnóticos reduzem a mobilidade por induzirem ao sono; os analgésicos diminuem o estímulo normal ao alívio da pressão, os antiinflamatórios não esteróides diminuem a resposta inflamatória do paciente. Os citotóxicos e imunossupressores diminuem a resistência e a tolerância do tecido à pressão 13,14,20,27. A doença vascular reduz o fluxo sangüíneo total prejudicando a microcirculação, tornando o tecido cutâneo do paciente vulnerável à pressão. A Elaborado por: ELABORAÇÃO Revisado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Aprovado por: Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 3/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos doença crônica pode levar a insuficiência de vários órgãos e a imobilidade. A insuficiência vasomotora, vasoconstrição por choque, dor, diminuição da pressão sangüínea e alteração na temperatura corpórea, reduzem a tolerância da pele à isquemia e ao aumento da demanda de oxigênio em tecidos já hipóxicos20,21. A pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade são fatores de risco extrínsecos. A pressão é considerada o principal fator causador da UP e seu efeito patológico no tecido pode ser atribuído a intensidade, duração e a tolerância tecidual. Por sua vez, estão diretamente relacionadas à imobilidade, atividade e percepção sensorial3,4,5,6. A baixa intensidade da pressão por um longo período de tempo pode causar o mesmo dano que uma pressão de alta intensidade e curta duração. Os tecidos do corpo tem diferentes tolerâncias para a pressão e isquemia, sendo que o tecido muscular é mais sensível do que a pele. Se a pressão externa exceder a pressão dos capilares, os vasos podem romper levando ao edema, que impede a circulação e aumenta a pressão intersticial. A continuidade da oclusão capilar leva à falta de oxigênio e nutrientes e ao acúmulo de restos tóxicos que acarretam primeiramente a necrose muscular, de tecido subcutâneo e, por fim, necrose da derme e epiderme6. O cisalhamento é causado por interação da gravidade e fricção que exercem forças paralelas na pele. Enquanto a gravidade leva o corpo para baixo, a resistência do paciente sobre a superfície da cama ou cadeira impede que o corpo desça, assim a pele permanece no lugar, mas o esqueleto traz o corpo para baixo e o efeito primário é a laceração dos vasos sangüíneos e da fáscia, tecidos que recobrem as proeminências ósseas6. A fricção ocorre pela força de duas superfícies em atrito uma sobre a outra, freqüentemente resultando em abrasão ou queimadura de segundo grau, podendo até chegar a formação de bolhas. A incontinência urinária e anal, a drenagem de feridas e a transpiração são fatores potenciais de umidade da pele. A umidade prolongada da pele causa a maceração e lesão, destruindo a barreira natural da epiderme6. Elaborado por: ELABORAÇÃO Revisado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Aprovado por: Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 4/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos 5. AVALIAÇÃO DO INDIVÍDUO EM RISCO DE UP A avaliação do indivíduo deve ser global, multidimensional e interdisciplinar, abrangendo as dimensões: biológica, psicossocial e funcional. Os problemas como perdas sociais, econômicas, cognitivas, emocionais, físicas e funcionais que cercam o indivíduo, influenciam na saúde e se não forem considerados podem levar ao diagnóstico errôneo, prescrição de medicamentos impróprios e efeitos nocivos devido a tratamentos inadequados. Durante a avaliação é importante verificar a capacidade, habilidade e motivações do indivíduo em participar de seu próprio programa terapêutico ou identificar quem é o cuidador principal. No caso de cuidador, familiar ou não, avaliar suas atitudes, habilidades, conhecimento e as potencialidades para participar do programa terapêutico. A avaliação deve envolver toda a equipe interdisciplinar e uma reavaliação deve ser feita periodicamente. O problema da UP é responsabilidade de toda equipe. Segundo a AHCPR (Agence for Health Care Police and Research)1 a avaliação de um indivíduo com risco de desenvolver UP, deve envolver procedimentos informais e formais. - A avaliação de risco para UP deve ser feita por profissional treinado a reconhecer os fatores de risco e que saiba instaurar e manter medidas preventivas corretas e adequadas. - Recomenda-se que a avaliação de risco seja feita até 6 horas após admissão na instituição. - Se na avaliação inicial o indivíduo não for considerado de risco, a reavaliação deve ocorrer se houver uma mudança na condição clínica e/ou funcional do indivíduo. - Todas as avaliações de risco formais devem ser documentadas, registradas e acessíveis a todos os membros da equipe interdisciplinar. Inspeção da Pele - Inspecionar as áreas de risco mais vulneráveis como joelhos, região sacra, trocanter, tuberosidade isquiática, cotovelos, região temporal e occipital, ombros, artelhos e regiões do corpo onde a pressão, fricção e cisalhamento podem ocorrer ou onde existam forças externas exercidas por equipamentos e roupas. Os indivíduos participativos e com autonomia devem ser encorajados a observar sua própria pele seguindo orientação dos profissionais, ou pedir que outros a inspecionem. Elaborado por: ELABORAÇÃO Revisado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Aprovado por: Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 5/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos - Estar atento aos sinais que podem indicar desenvolvimento ainda que incipiente da UP: eritema persistente ou que não embranquece, bolha, descoloração, além de calor, edema e enduração localizados. Nos idosos de pele negra, localizar áreas púrpuras, escuras e com calor local. Toda e qualquer alteração na pele deve ser documentada e registrada imediatamente. Instrumentos de Avaliação de Risco - Uma revisão sistemática da literatura sobre instrumentos de avaliação de risco mostrou com forte evidencia, que as escalas auxiliam as equipes mas não substituem a avaliação clínica21. - A utilização de uma escala de avaliação de risco facilita a identificação de fatores de risco presentes no paciente e oferece oportunidade para planejar os cuidados preventivos e de controle das UP. As escalas são úteis pois permitem uma avaliação sistematizada do paciente, entretanto devem ser aplicadas regularmente e não somente na admissão. Nenhum instrumento de avaliação foi indicado como sendo o melhor ou o mais apropriado para uso na maioria dos serviços. Recomenda-se, assim, a utilização de uma escala que já tenha sido validada e que se adapte as necessidades de cada contexto assistencial. Escala de Braden A Escala de Braden é muito utilizada nos Estados Unidos e foi validada no Brasil, em pacientes de unidades de terapia intensiva por Paranhos 7,19,21. Ela é composta de seis itens: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento. Cada item é pontuado de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável); o item fricção e cisalhamento, é pontuado de 1 a 3. Cada item tem um título e um conceito que descreve os atributos a serem avaliados7,19. A pontuação varia de 6 a 23. Considera-se pacientes sem risco com escore entre 19 e 23; em baixo risco, escores de 15 a 18; em risco moderado, escores de 13 a 14; em alto risco, escores de 10 a 12; e em altíssimo risco, escore de 6 a 9 2,4,5,6,19. Várias críticas são feitas às escalas de risco descritas, considerando que algumas subestimam e outras superestimam a avaliação dos pacientes de risco. Alguns pacientes avaliados como sendo de risco não desenvolvem UP, enquanto outros, avaliados como não sendo de risco, a desenvolvem. Elaborado por: ELABORAÇÃO Revisado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Aprovado por: Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 6/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos Entretanto há de se considerar que a partir do conhecimento do risco que o indivíduo tem de desenvolver UP, se medidas adequadas forem implementadas, o paciente não desenvolverá a UP10. 1. Totalmente Limitado : não Percepção reage (não geme, não se segura Sensorial: a nada, não se esquiva) a Capacidade de reagir estimulo doloroso, devido ao nível significativamente à de consciência diminuído ou pressão relacionada devido a sedação ou capacidade ao desconforto. limitada de sentir dor na maior parte do corpo. Escala de Braden 2. Muito Limitado: Somente 3. Levemente limitado: Responde reage a estímulo doloroso. a comando verbal, mas nem Não e capaz de comunicar sempre e capaz de comunicar o desconforto exceto através de desconforto ou expressar gemido ou agitação. Ou possui necessidade de ser mudado de alguma deficiência sensorial que posição ou tem um certo grau de limita a capacidade de sentir dor deficiência sensorial que limita a ou desconforto em mais da capacidade de sentir dor ou desconforto em uma ou duas metade do corpo. extremidades. 1.Completamente molhada: A pele é mantida molhada quase 2. Muito molhada: A pele está Umidade: constantemente por transpiração, freqüentemente, mas nem Nível ao qual a pele e urina, etc. Umidade é detectada sempre, molhada. A roupa de exposta à umidade. as movimentações do paciente. cama deve ser trocada pelo menos uma vez por turno 1.Acamado: confinado a cama. 2. Confinado à cadeira: Capacidade de andar está severamente limitada ou nula. Atividade: Grau de atividade Não e capaz de sustentar o física. próprio peso e/ou precisa ser ajudado a se sentar 1.Totalmente imóvel: Não faz nem mesmo pequenas mudanças Mobilidade: Capacidade de mudar na posição do corpo ou e controlar a posição extremidades sem ajuda. do corpo 2. Bastante limitado: Faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou extremidades mas é incapaz de fazer mudanças freqüentes ou significantes sozinho.. 1.Muito pobre: Nunca come uma 2. Provavelmente inadequado: refeição completa. Raramente Raramente come uma refeição come mais de 1/3 do alimento completa e geralmente come oferecido. Come 2 porções ou cerca de metade do alimento menos de proteína (carne ou oferecido. Ingestão de proteína Nutrição: laticínios) por dia. Ingere pouco inclui somente 3 porções de Padrão usual de líquido. Não aceita suplemento carne ou laticínios por dia. consumo alimentar alimentar líquido.Ou e mantido Ocasionalmente aceitara um em jejum e.ou mantido com dieta suplemento alimentar. Ou recebe líquida ou IVs por mais de 5 dias. abaixo da quantidade satisfatória de dieta líquida ou alimentação por sonda. Fricção Cisalhamento 4. Nenhuma limitação: Responde a comandos verbais. Não tem déficit sensorial que limitaria a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto. 3. Ocasionalmente molhada: A pele fica ocasionalmente molhada, requerendo uma troca extra de roupa de cama por dia 4. Raramente molhada: A pele geralmente está seca, a troca de roupa de cama é necessária somente nos intervalos de rotina. 4. Anda freqüentemente: 3. Anda ocasionalmente: Anda Anda fora do quarto pelo ocasionalmente durante o dia, menos duas vezes por dia e embora distâncias muito curtas, com ou sem ajuda. Passa a maior dentro do quarto pelo menos parte de cada turno na cama ou na uma vez a cada duas horas durante as horas em que está cadeira acordado. 4. Não apresenta 3. Levemente limitado: Faz limitações: Faz importantes freqüentes, embora pequenas, mudanças na posição do corpo ou e freqüentes mudanças de extremidades sem ajuda. posição sem auxilio 3. Adequado: Come mais da 4. Excelente: come a maior metade da maioria das refeições. parte de cada refeição. Come um total de 4 porções de Nunca recusa a refeição. alimento rico em proteína (carne Geralmente ingere um total ou laticínio) todo dia. de 4 ou mais porções de Ocasionalmente recusara uma carne e laticínios. refeição mas, geralmente aceitará Ocasionalmente come entre tomar um complemento oferecido. as refeições. Não requer Ou e alimentado por sonda ou suplemento alimentar. regime de nutrição Parenteral Total o qual provavelmente satisfaz a maior parte das necessidades nutricionais 1. Problema: requer assistência 2. Problema em potencial: 3. Nenhum problema Move-se moderada a máxima para se Move-se mas sem vigor ou requer sozinho na cama ou cadeira e tem mover. É impossível levanta-lo ou mínima assistência. Durante o suficiente força muscular para ergue-lo completamente sem que movimento provavelmente ocorre erguer-se completamente durante haja atrito da pele com o lençol. um certo atrito da pele com o movimento.Sempre mantém boa e Freqüentemente escorrega na lençol, cadeira, ou outros. Na posição na cama ou na cadeira. cama ou cadeira, necessitando maior parte do tempo mantém freqüentes ajustes de posição posição relativamente boa na com máximo de assistência cama ou cadeira mas Espasticidade, contratura ou ocasionalmente escorrega. agitação leva a quase constante fricção . Elaborado por: ELABORAÇÃO Revisado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Aprovado por: Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 7/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos 6. PREVENÇÃO15,18 Conhecendo os riscos do paciente desenvolver UP, medidas preventivas devem ser priorizadas, visto que a maioria pode ser evitada. - Todos os pacientes devem ser considerados como tendo potencial de risco para desenvolver UP. - Utilizar a Escala de Braden para avaliação de risco para UP. - A aplicação de uma escala de avaliação de risco de UP, requer também uma avaliação clínica e cuidados específicos com a pele. - As atividades propostas e desenvolvidas e os resultados obtidos devem ser registrados. - Ao examinar a pele, observar especialmente as proeminências ósseas das regiões sacra, trocantérica, calcânea, entre outras. Observar presença de seqüelas, escoriações, eritema, maceração, fragilidade e temperatura local. - Manter a pele do paciente sempre limpa e seca. - Utilizar sabões com baixo potencial irritativo e pH próximo ao da pele ou neutro. - Lavar a pele com água morna, enxaguar bem e secar meticulosamente sem fricção. - Não utilizar sobre a pele nenhum tipo de substância contendo álcool, como tintura de benjoin. - Aplicar creme hidratante, procurando sua completa absorção. - Não realizar massagens sobre as proeminências ósseas. - Utilizar preferencialmente lençóis de tecidos naturais. - Para reduzir as possibilidades de lesões por fricção pode-se utilizar películas protetoras de poliuretano, espuma ou hidrocolóide extra fino nas regiões de saliência óssea. - Observar atentamente os locais onde já ocorreram UP anteriormente, pois apresentam maior risco de recorrência. - No excesso de umidade por incontinência, transpiração ou drenagem de feridas, deve-se identificar as causas e tratar os diferentes processos que ocasionam a umidade na pele do paciente. Manejo da Pressão - Para minimizar os efeitos da pressão, deve-se levar em consideração: a mobilização, as mudanças posturais e a utilização de superfícies especiais de suporte. - Na mobilização, elaborar um plano de cuidados que melhore a mobilidade e atividade do paciente. ELABORAÇÃO Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 8/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos - Mudanças de posição (reposicionamentos) devem ser realizadas a cada 2 horas nos pacientes acamados, seguindo uma rotação programada e individualizada. - Durante a realização da mudança de posição, evitar apoiar o paciente sobre as lesões e evitar o contato direto entre as proeminências ósseas. O manejo do paciente deve ser feito com ajuda, de modo correto, para não prejudicar os cuidadores. Deve-se manter o alinhamento corporal, a distribuição do peso e o equilíbrio do paciente, evitando arrastá-lo. Ao realizar as mobilizações reduzir as forças tangencias e a fricção. - Elevar a cabeceira da cama o mínimo possível. Se necessário, a elevação não deve ultrapassar 30 graus. O mesmo se aplica ao decúbito lateral, posicionando o paciente a 30 graus, evita-se a pressão sobre as proeminências ósseas diminuindo assim o risco do desenvolvimento da UP. Técnicas de Posicionamento O paciente sentado: - Nos pacientes com UP em região sacra ou isquiática, deve-se evitar que os mesmos permaneçam sentados. Pode-se excepcionalmente fazê-lo, garantindo o alívio da pressão mediante o uso de dispositivos especiais de apoio, e por períodos limitados de tempo. Mesmo nos pacientes que não apresentam UP nessas regiões, a mudança de posição deve ser realizada a cada 15, no máximo 30 minutos. Se não for possível realizar a mudança de posição nestes períodos é preferível retorná-los ao leito. O paciente acamado:- Os indivíduos acamados não devem apoiar-se sobre a UP. Quando o número de lesões e a situação clínica do paciente ou os objetivos do tratamento impedem que o paciente não se apoie sobre a UP, reduzir o tempo de exposição aumentando a freqüência de mudança de posição. Utilizar dispositivos de alívio de pressão para alcançar esses objetivos. Sempre realizar um plano individualizado de prevenção e tratamento, mantendo-o por escrito para ser seguido pelo cuidador ou pela equipe de enfermagem. Superfícies de Suporte A utilização de superfícies de suporte e dispositivos complementares auxiliam na prevenção e no tratamento da UP, entretanto não substitui os demais cuidados com a pele e a mudança de posição. Elaborado por: ELABORAÇÃO Revisado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Aprovado por: Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 9/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos O profissional deverá selecionar uma superfície de suporte, considerando o risco detectado, a situação clínica do paciente, a característica da instituição ou nível de assistência e as características da própria superfície. Em pacientes com baixo risco para desenvolver UP, utilizar preferencialmente superfícies estáticas como colchões de espuma viscoelástica. Em pacientes com risco moderado para desenvolver UP, utilizar preferencialmente superfícies dinâmicas (colchões alternantes de ar) ou superfícies estáticas especiais. Em pacientes com alto risco, utilizar superfícies dinâmicas. Não utilizar dispositivos do tipo anel ou bóia pois a UP tem a forma de um cone invertido, em que sua base é maior do que seu ápice (pele), sendo que ao utilizar as almofadas em forma de anel, a pressão ficará concentrada ao redor da UP, intensificando-a. As superfícies de suporte devem ser eficazes na redução ou alívio da pressão tissular; facilitar a evaporação da umidade; não provocar excesso de calor ao paciente; diminuir as forças de cisalhamento; ter boa relação custo e benefício; ser de fácil manutenção e manejo; ser compatível com os protocolos de controle de infecções; ser compatível com as necessidades de reanimação cardiopulmonar em locais que recebam pacientes de alta complexidade. OBS: Em nosso serviço o colchão utilizado nas camas Linet®, possui uma camada de espuma viscoelástica. O Centro Cirúrgico dispõe de superfícies e coxins de gel. Cuidados Gerais e Educativos As alterações respiratórias, circulatórias, metabólicas, devem ser monitoradas e tratadas, pois são processos que podem contribuir para o desenvolvimento da UP. A avaliação nutricional deve ser feita pelo nutricionista para identificar e corrigir os déficits nutricionais. O paciente com alto risco para desenvolver UP requer uma dieta hiperprotéica e hipercalórica. Na presença de UP, o aumento no aporte de nutrientes é necessário para facilitar o processo de cicatrização, assim como a hidratação adequada deve ser assegurada ao paciente. O programa de educação deve envolver além dos profissionais, os familiares, cuidadores, gestores e o próprio paciente, quando possível. Elaborado por: ELABORAÇÃO Revisado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Aprovado por: Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 10/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos Os cuidados preventivos devem ser mantidos mesmo que o paciente esteja com UP, para evitar a formação de novas lesões. Na alta ou transferência do paciente os cuidados devem ser pontualmente descritos para a continuidade do tratamento bem como, o registro interno dos mesmos. Na instalação da UP, é necessário avaliar adequadamente as condições do paciente e os recursos disponíveis na instituição para estabelecer o tratamento adequado para cada caso. 7. CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO As úlceras são diagnosticadas visualmente e podem ser classificadas de acordo com o grau de comprometimento tecidual observado. Esta classificação foi estabelecida em consenso na Conferência da National Pressure Ulcer Advisory Panel em 200718,20,23. Estágios das Úlceras por Pressão Estágio I (ou pré úlcera22): Pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não esbranquece, geralmente sobre proeminência óssea. A pele de cor escura pode não apresentar esbranquecimento visível: sua cor pode diferir da pele ao redor. Descrição adicional: A área pode apresentar-se dolorosa, endurecida, amolecida, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente. Feridas em estágio I podem ser difíceis de detectar em pessoas de pele com tonalidades escuras. Pode indicar pessoas “em risco” (um sinal precursor de risco). Estágio II: Perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta/ rompida. Descrição adicional: Apresenta-se como uma úlcera superficial brilhante ou seca sem esfacelo ou arroxeamento (aspecto de equimose)*. Este estágio não deve ser usado para descrever skin tears, abrasões por adesivos, dermatite perineal, maceração ou escoriação. * indica suspeita de lesão tissular profunda. Elaborado por: ELABORAÇÃO Revisado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Aprovado por: Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 11/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos Estágio III: Perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tissular. Pode incluir descolamento e túneis. Descrição adicional: A profundidade da úlcera por pressão em estágio III varia conforme a localização anatômica. A asa do nariz, orelha, as regiões occipital e maleolar não possuem tecido subcutâneo e, portanto, as úlceras podem ser rasas neste estágio. Em contraste, áreas com adiposidade significativa podem desenvolver úlceras por pressão em estágio III bastante profundas. Ossos e tendões não são visíveis nem diretamente palpáveis. Estágio IV: Perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida. Freqüentemente, inclui descolamento e túneis. Descrição adicional: A profundidade da úlcera por pressão em estágio IV varia conforme a localização anatômica. A asa do nariz, orelha, as regiões occipital e maleolar não possuem tecido subcutâneo e, portanto, as úlceras podem ser rasas neste estágio. As úlceras em estágio IV podem estender-se aos músculos e/ou estruturas de suporte (como fáscia, tendão ou cápsula articular), possibilitando a ocorrência de osteomielite. A exposição de osso/ tendão é visível ou diretamente palpável. A seguir estão descritas outras duas categorias que as UPs podem se apresentar. Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada de pele intacta de coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta devidas a dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. A área pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, amolecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. Descrição adicional: Lesão tissular profunda pode ser de difícil detecção em indivíduos com pele de tonalidades mais escuras. A sua evolução pode incluir uma pequena bolha sobre o leito escurecido da ferida. A lesão pode evoluir e ficar coberta por uma fina escara. A evolução pode ser rápida com exposição de camadas tissulares adicionais mesmo com tratamento adequado. Elaborado por: ELABORAÇÃO Revisado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Aprovado por: Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 12/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos Úlceras que não podem ser classificadas: Lesão com perda total de tecido, na qual a base da úlcera está coberta por esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e/ou há escara (marrom, castanha ou negra) no leito da lesão. Descrição adicional: A verdadeira profundidade e, portanto, o estágio da úlcera não pode ser determinado até que suficiente esfacelo e/ou escara sejam removidos para expor a base da úlcera. Escara estável (seca, aderente, intacta, sem eritema ou flutuação) nos calcâneos serve como “cobertura natural (biológica) corporal” e não deve ser removida. 8. COMITÊ DE ESPECIALISTAS Grupo de Prevenção e Tratamento de Feridas e Cuidados com Estomas (GETRAFE) 9. MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE EM RISCO A reavaliação deve ser diária, utilizando a Escala de Braden. As úlceras que são desenvolvidas no hospital, devem ser notificadas no Sistema de Indicadores da Assistência de Enfermagem. 10. REFERÊNCIAS 1. AHCPR - Agency for Health Care Policy and Research - Clinical practice Guediline N o 3 Pressure ulcers in adults: prediction and prevention -U.S. Department of Health and Human Services. Publication no. 92-0047, May, 1992. 2. Ayello EA, Braden B. How and why to do pressure ulcer risk assessment. Adv Skin & Wound Care. 2002; 15(3): 125-33. 3. Blanes L, Duarte IS, Calil JA, Ferreira LM. Avaliação Clínica e epidemiológica das úlceras por pressão em pacientes internados no Hospital São Paulo. 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CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 13/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos 7. Braden B, Bergstrom N. A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sore. Rehabilitation Nursing.1987;12(1):8-12. 8. Cardoso MCS, Caliri MHL, Hass VJ. Prevalência de úlceras de pressão em pacientes críticos internados em um hospital universitário. 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Santos LLR, Ferreira LM, Netto MS. Úlcera por pressão. In: Ferreira LM. Manual de Cirurgia Plástica. São Paulo, Atheneu, 1995. p.214-7. Elaborado por: ELABORAÇÃO Revisado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Aprovado por: Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão MACROPROCESSO: Assistência. PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem. PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 14/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos 23. Santos VLCG, Caliri MHL. Conceito e classificação de úlcera por pressão: atualização do NPUAP.Tradução São Paulo: Revista Estima. 2007. 24. Silva MSML. Fatores de risco da ulcera por pressão em pacientes hospitalizados. [Tese]. João Pessoa: Universidade Federal da Paraíba; 1998. 25. Souza DMST, Santos VLCG. Fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão em idosos institucionalizados. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2007;15:958-64. 26. Souza DMST, Santos VLCG. Úlceras por pressão e envelhecimento. Revista Estima. 2006;4(1): 36-44. 27. 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PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades. DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade. Página: 15/15 Emissão: julho/2004 1a. Revisão: julho/2012 2a. Revisão: março/2016 Validade: 2 anos FLUXOGRAMAS E/OU ALGORÍTMOS: Cartaz de orientação quanto a prevenção e tratamento de UP – Afixados em todas unidades do HSP. Elaborado por: ELABORAÇÃO Revisado por: Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Enfermeira Estomaterapeuta Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406 Enfermeira Estomaterapeuta Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226 Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP Aprovado por: Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708 Diretora de Enfermagem do HSP
