unidade iv – instrumentos administrativos

UNIDADE IV – INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS
1 DOCUMENTAÇÃO
Segundo Potter e Perry (1999), o registro é definido como qualquer
material escrito ou impresso que é deixado como documento de prova para
pessoas autorizadas.
Os livros, registros e relatórios são essenciais para o adequado
funcionamento da unidade. Os documentos depositados no sistema de arquivo
devem ser organizados para adaptarem-se aos assuntos da unidade e devem
ser conservados caso haja necessidade de uma consulta futura. Quando o
volume se torna elevado é necessário classificá-los e ordená-los para facilitar
sua guarda e localização, simplificando o trabalho.
Documentação
Função
Relatório individual de produção médica É considerado como uma fatura, que é
por grupo de atendimento
observada mensalmente as consultas de
todos os profissionais com suas respectivas
especialidades anotadas nos mapas.
Receituário
Onde é feita a prescrição medicamentosa
pelo enfermeiro contido em protocolo, assim
como os cuidados a serem executados. Já o
profissional médico, todos os medicamentos
contidos na UBS.
Atestado de saúde
Comprova o comparecimento ou licença
para o usuário.
Encaminhamento
hospitalar
para
atendimento É usado para encaminhar o paciente, para
realização
de
procedimentos
e
ou
profissionais que não estão disponíveis na
UBS.
Boletim
de
atendimento
diário
de Registra
enfermagem
o
atendimento
realizado
pelo
enfermeiro no acolhimento e consulta de
enfermagem.
Agendamento de consulta
É usado como lembrete ao usuário podendo
todos os profissionais preenchê-lo.
Prontuário médico
É o documento destinado ao registro dos
cuidados prestados, quer seja em casos de
internação hospitalar, em atendimento de
ambulatório ou em situações de emergência.
Deve
constituir
um
documento
único,
devidamente identificado, que concentre
todas as informações relativas à saúde de
cada paciente, evidenciando as alterações e
demonstrando a evolução desse paciente
durante todo o período de atendimento.
Declaração
de
comparecimento É utilizado para a comprovação de que a
programa coletivo
pessoa compareceu a algum programa
realizado na unidade.
Solicitação
de
atendimento
TFD Neste impresso explica os motivos, tipos de
(Tratamento fora domicílio)
encaminhamento com história pregressa dos
pacientes e seus agravantes.
Programa de imunização no pré-natal e Essa ficha é utilizada no atendimento da
nascimento
gestante no SISPRENATAL
Ficha de cadastramento das gestantes
É realizada toda vez que a mulher chega
com exame positivo de beta HCG
e
encontra-se com menos de 120 dias de
gestação, ou seja, 4 meses. Sempre que
cadastrar uma nova gestante, o profissional
necessita programar o acompanhamento da
mesma.
Encaminhamento das gestantes
É usado para encaminhar a gestante, para
realização
de
procedimentos
e
ou
profissionais que não estão disponíveis na
UBS.
Solicitação de exame de sangue e São solicitados pelo médico somente por
componentes
eles e os enfermeiros e outros profissionais
de nível superior em diferentes tipos de
formulários determinados por cada caso em
particular. Os formulários devem conter:
nome e sobrenome do paciente, número do
registro, clínica, tipo de material, natureza do
exame,
indicações
clínicas,
data
e
assinatura do médico solicitante, e data e
assinatura do laboratorista.
Relatório de atividades coletivas
São usados por todos os profissionais que
desenvolvem
orientações,
palestras,
dentre
outras,
reuniões,
para
a
comunidade em geral.
Requisição
ou
solicitação
de É o pedido usado na unidade para solicitar
medicamentos controlados
medicamentos controlados na farmácia
Requisição de material
Onde são pedidos os materiais de limpeza,
lanche e manutenção básica como café,
açúcar, gás, vassouras, etc.
Declaração de comparecimento
Usada para constatar que o indivíduo esteve
na unidade e não foi encaminhado ao
hospital, porém foi acolhido pela enfermeira.
Requisição/ Resultado de exames
Usado como parte integrante do TFD, pois
quando não tem especialidade para exame
especifico
município.
encaminha-se
São
para
exemplos:
fora
do
exames
dermatológicos, pediátrico especial e estudo
genético.
Requisição de exame citopatológico – É uma ficha de controle, contendo nome do
colo do útero
usuário, data de coleta, número do frasco,
idade e o responsável pela coleta. Usado
após coleta de material do colo do útero e
encaminhado ao laboratório, fazendo parte
dos integrantes à atenção de saúde a
mulher.
Movimento diário de atendimento
Registra o número de atendimento diário
realizado pelos assistentes de enfermagem
em suas respectivas áreas de atuação.
Boletim diário das doses aplicadas
Separado de acordo com a vacina, serve
(Sala de vacina)
para registrar o número de atendimento
diário, a idade e a dose realizada.
Cadastro de diabetes e/ou hipertensos
Serve para cadastrar pacientes hipertensos
e/ou diabéticos no grupo de hipertensos e
diabéticos.
Formulário
de
referência
e
contra- Este formulário cumpre duas finalidades:
referência
solicitar
e
tratamento
autorizar
uma
para
paciente
o
consulta
a
ou
outro
estabelecimento de saúde, bem como obter
informações
sobre
os
serviços
ou
tratamentos prestados por outra unidade.
Solicitação de Exames Laboratoriais
São solicitados pelo médico somente por
eles e os enfermeiros e outros profissionais
de nível superior em diferentes tipos de
formulários determinados por cada caso em
particular. Os formulários devem conter:
nome e sobrenome do paciente, número do
registro, clínica, tipo de material, natureza do
exame,
indicações
clínicas,
data
e
assinatura do médico solicitante, e data e
assinatura do laboratorista.
Mapa de Produção Mensal
Controle dos atendimentos e procedimentos
realizados na unidade.
Solicitação de material esterilizado
Contém quantidade, tipo de material e
assinatura do profissional de enfermagem.
Ocorrência Pessoal
Usada para as seguintes ocorrências: faltas,
dias a compensar, horas extras, permissão
de saída, hora de horário, transferências,
licença, óbito, punições, casamentos e etc.
Solicitação
de
para Documento que garante
diabético o direito de
medicamentos
diabetes
ao
paciente
solicitar
um
medicamento na farmácia para tratamento
de sua patologia.
Acompanhamento das gestantes
Documento onde se cadastra e acompanha
mensalmente
o
estado
de
saúde
das
gestantes. A cada visita da gestante á
consulta os dados da mesma devem ser
atualizados nesta ficha, que deve ficar de
posse da enfermeira ou médico.
Acompanhamento de diabéticos
Serve
para
o
cadastramento
e
acompanhamento mensal dos diabéticos. Os
casos suspeitos devem ser encaminhados a
uma consulta medica.
Mapa
de
acompanhamento
do Relata todo fornecimento de sulfato ferroso e
fornecimento de suplementos
Acompanhamento
de
outros suplementos.
pessoas
com Serve
hanseníase
para
o
cadastramento
e
acompanhamento mensal de pessoas com
hanseníase.
Acompanhamento
de
pessoas
com Serve
tuberculose
para
o
cadastramento
e
acompanhamento mensal de pessoas com
tuberculose.
compulsória: Servem para que seja feita a notificação
sarampo, rubéola, doenças diarreicas compulsória de todos os casos de qualquer
agudas,
dengue,
febre
amarela, das patologias citadas.
Fichas
de
meningite,
leishmaniose
leishmaniose
malária,
notificação
tegumentar
coqueluche,
visceral,
americana,
febre
tifóide,
hepatites viscerais, cólera, leptospirose
Mapa para controle para controle diário Documento onde se relata diariamente a
temperatura interna e externa da geladeira
de temperatura (sala de vacina)
da sala de vacina.
Ficha
de
notificação
dos
eventos Onde se relata algum efeito não freqüente
adversos pós-vacinas
ocorrido no paciente após a imunização.
Protocolo de enfermagem
Serve para mostrar quais medicamentos o
enfermeiro pode prescrever, quais o exames
ele pode solicitar, sendo tudo de acordo com
cada município e com cada patologia.
Regimento interno
Relata os direitos e deveres tanto do
funcionário quanto dos usuários.