secretaria de estado da gestão estratégica e administração

GOVERNO DE RORAIMA
SECRETARIA DE ESTADO DA GESTÃO ESTRATÉGICA E ADMINISTRAÇÃO - SEGAD
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO DE INSALUBRIDADE, PERICULOSIDADE E PENOSIDADE – CAIPP
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE INSALUBRIDADE, PERICULOSIDADE E PENOSIDADE
1.
DADOS PESSOAIS
Nome:
Endereço Residencial:
Bairro:
Fone:
2.
Celulares:
DADOS CADASTRAIS
Efetivo Estadual (SEGAD) ?Comissionado Estadual (SEGAD)? Federal (SIAPE)? << (informar
Matrícula Número:
Data de Admissão:
Cargo:
Função: Chefe de Transporte
Secretaria de Origem: Fundação UNIVIRR
Unidade/Lotação: Fundação UNIVIRR
Setor:
Turno/Regime de Trabalho: Diurno
Carga Horária: 40 h
3.
LOCAL/POSTO DE TRABALHO: _____________________________________
DESCREVA SUAS ATIVIDADES/TAREFAS
HABITUAIS (Diárias):
INTERMITENTES (Semanais):
EVENTUAIS (Mensais):
“o” ou “os” cargos )
GOVERNO DE RORAIMA
SECRETARIA DE ESTADO DA GESTÃO ESTRATÉGICA E ADMINISTRAÇÃO - SEGAD
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO DE INSALUBRIDADE, PERICULOSIDADE E PENOSIDADE – CAIPP
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE INSALUBRIDADE, PERICULOSIDADE E PENOSIDADE
FÍSICOS: Exemplos (Ruído Contínuo, Ruído de Impacto, Calor, Umidade, Frio, Radiações e outros)
( ) SIM ( ) NÃO
Se for positivo, cite quais: Sala fechada, ruído de ar condicionados
QUÍMICOS: Exemplos (Cloro, Álcool, Soda Cáustica, Hipoclorito e outros)
( ) SIM ( ) NÃO
Se for positivo, cite quais: Tenho contato com combustível em corote quando em viagem, o setor de
transporte funciona junto com o setor de Patrimônio.
BIOLÓGICOS: Exemplos (Bactérias, Bacilos, Vírus, Parasitas, Fungos, Fezes e outros)
( ) SIM ( ) NÃO
Se for positivo, cite quais: Falta mão de obra de serviços gerais com isso temos contatos com banheiros
sujos, realizamos limpezas do nosso ambiente de trabalho
PENOSOS: Exemplos (Plantão Noturno, Excesso de Digitação, Difícil Acesso, Postura Inadequada,
Excesso de peso, exerce a atividade em Zona de Fronteira e outros)
( ) SIM ( ) NÃO
Se for positivo, cite quais: Por falta de mão de obra de serviços gerais desenvolvemos todas as atividades
como mudanças de material de um local para outro, descarregamento de material de consumo e
permanente.
PERICULOSOS: Exemplos (Energia Elétrica de Alta tensão, Inflamáveis (acima de 200l), Explosivos,
Radiação Ionizante e outros)
( ) SIM ( ) NÃO
Se for positivo, cite quais: Contato com combustível quando em viagem em outros município
precisamos transportar combustível em corote.
4.
CONTATO COM AGENTES GERADORES DE RISCOS OCUPACIONAIS
Declaro, sob penas da lei, que as informações acima prestadas são verdadeiras e de minha inteira
responsabilidade.
Data: 00/00/2015
________________________________
CHEFIA IMEDIATA
(Assinatura e Carimbo)
_________________________________________
Assinatura do Servidor
________________________________
DIRIGENTE DA UNIDADE
(Assinatura e Carimbo)