Reabilitação implanto-suportada em paciente idosa com doença de

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Reabilitação implanto-suportada em paciente idosa com
doença de Alzheimer – relato de caso clínico1
(Implant-supported rehabilitation in elderly patient with Alzheimer´s disease – case report)
Marco Polo Siebra
Alexandre Franco Miranda
Fernando Luiz Brunetti Montenegro
Resumo: Introdução: a doença de Alzheimer é patologia neurológica que causa
degeneração progressiva do Sistema Nervoso Central e é crônica. Em decorrência
das complicações neuropsicomotoras desses pacientes, o tratamento odontológico
tem conduta especializada, pois o cirurgião-dentista precisa de capacidades
específicas para o tratamento. Objetivo: relatar um caso clínico de tratamento
odontológico implanto-suportado em paciente melanoderma, 93 anos, na fase inicial
da demência do tipo Alzheimer. Metodologia: relato de caso de reabilitação implantosuportada em paciente idosa com doença de Alzheimer, realizado em duas semanas.
Resultado: após a fratura do dente 43, sendo necessária a extração, ficou
desestabilizada a prótese que a paciente já possuía; o tratamento empregado incluiu
as extrações dos dentes 42, 41 e 31, e a instalação de quatro implantes ósseos
integrados, confeccionando um protocolo inferior e uma prótese total superior. O
acompanhamento do pós-tratamento ocorreu no período de dez meses, com
orientações à família e aos cuidadores sobre a higiene bucal da prótese fixa nos
implantes. Conclusão: profissionalmente é recompensador constatar a satisfação da
paciente em ter a função mastigatória preservada, a alegria da família em ver o ente
querido voltando à normalidade, a saúde oral restabelecida, melhor sobrepujando as
vicissitudes presentes e futuras de sua demência.
Palavras-chave: Gerontologia, Odontogeriatria, Saúde bucal, Qualidade de vida.
Introdução
D
e acordo com dados do IBGE, no Brasil a população idosa é de 21
milhões de pessoas, representando 10% da população total brasileira
(IBGE, 2012).
Na projeção estatística da Organização Mundial de Saúde (OMS), a população
idosa brasileira aumentará 15 vezes até o ano de 2025, quando serão,
aproximadamente, 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade, o
que fará com que o país ocupe o sexto lugar no contingente de pessoas idosas
(Brasil, 2010).
1
Artigo publicado na Revista Dentistry Brasil, nov. 2012,4(51):14-20,ISSN:1984-5871.
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O envelhecimento, ao lado de outros fatores de risco associados, contribui para
a evolução da demência e desenvolvimento de doenças neurodegenerativas
(Lima, 2006; Neri, 2001), destacando-se a doença de Alzheimer, que atinge
cerca de 20 milhões de pessoas em todo o mundo, entre as quais 5% com
idade acima de 65 anos, 40% com idade superior a 80 anos, e 55% com idade
acima de 90 anos (Silva, 2005).
Os idosos com demência necessitam de tratamento especializado (Araújo,
2010), por isso o tratamento odontológico deve ser feito por um cirurgiãodentista ciente da importância do atendimento diferenciado para essa
população, de maneira a adaptar-se às exigências do paciente por meio de
planejamento e execução clínica individualizada (Miranda et al, 2010).
Dentre os princípios éticos e profissionais no acolhimento desses pacientes, a
humanização na assistência e o manejo do cuidado devem ser destacados
(Thumé, 2010), principalmente centrando-se na tranquilidade do idoso e
confiança adquirida em relação ao profissional. Atividades lúdicas e
participativas podem ser eficientes (Rosa et al, 2008).
O odontogeriatra, com formação gerontológica, deve planejar o tratamento do
indivíduo com Alzheimer de maneira interdisciplinar, a fim de avaliar
integralmente o paciente demenciado, ou seja, seus aspectos biopsicossocias
(Miranda e Miranda, 2008).
Um dos aspectos relevantes no tratamento é o diálogo com os familiares e
cuidadores, para haver a boa organização das atividades direcionadas no dia a
dia, e conseguirem, a partir de artifícios clínicos e orientações individualizadas,
manter uma satisfatória saúde bucal (Souza e Rosa, 2006).
A demência do tipo Alzheimer é a que mais atinge a população idosa e
apresenta maior frequência entre o gênero feminino. Caracteriza–se pelo
declínio progressivo das funções cognitivas, sendo a memória a função mais
afetada, entre outros aspectos como linguagem, orientação espacial,
dificuldades no aprendizado e cuidados pessoais, como a manutenção de uma
correta saúde bucal (Bandeira et al., 2006; Miranda et al., 2010).
A doença de Alzheimer em seu curso clínico divide-se em três fases: inicial,
moderada e avançada (Engelhardt et al., 2005), condições determinantes de
um eficiente planejamento odontológico que vise à manutenção da saúde bucal
e qualidade de vida (Friedlander, 2006).
No estágio inicial, o paciente ainda pode ser atendido no consultório
odontológico, facilitando os procedimentos e cooperação. Quando a doença
encontra-se no estágio moderado e avançado, os cuidados odontológicos
tornam-se complicados em decorrência das limitações da doença e condições
específicas dos pacientes, como paranoia, agressividade, não comunicação e
dependência (Miranda et al., 2012).
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O presente trabalho tem como finalidade relatar um caso clínico de reabilitação
implanto-suportada em idosa com diagnóstico de Alzheimer, em fase leve para
moderada, em que o planejamento, execução e proservação foram feitos em
ambiente de consultório odontológico com acompanhamento de mais de dez
meses.
Relato de caso
Paciente B., 93 anos, melanoderma, diagnosticada com demência do tipo
Alzheimer desde 2003; atualmente, dezembro de 2005, encontra-se na fase
inicial para moderada; procurou atendimento especializado em consultório
odontológico particular.
Não apresentava alterações sistêmicas, e sua condição clínica bucal era
caracterizada por ser usuária de prótese total superior (PTS), antagonizada
com prótese parcial removível (PPR), grampos apoiados nos dentes 43, 42, 41
e 31 e pouca inserção óssea
Como a paciente chegou em 2005
Radiografia inicial analógica em 2005
A queixa principal era de dor ao mastigar os alimentos, e após uma avaliação
clínica, detectou-se a presença de ulceração traumática causada pela PPR
inferior na região do dente 43.
Lesão ulcerativa traumática
O plano de tratamento inicial foi direcionado no reembasamento periódico de
seis em seis meses das próteses, a fim de estarem mais bem adaptadas, pois
a troca das mesmas poderia proporcionar desconforto à paciente.
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Após seis anos, em julho de 2011, a paciente retornou ao consultório com
histórico de fratura do dente 43. A solução clínica foi a sua extração, perdendo
a estabilidade da prótese parcial removível e abalando ainda mais os dentes
42, 41 e 31, a ponto de comprometê-los, levando-os à indicação de exodontia
em decorrência da falta de inserção óssea.
Como os dentes 42, 41 e 31 estavam comprometidos periodontalmente, a
proposta de tratamento direcionada à paciente, em comum acordo com a filha,
foi a extração dos mesmos e a instalação de quatro implantes osseointegrados
para fixação de um protocolo inferior com carga imediata. Em seguida
confeccionaram-se, em três dias, um protocolo inferior e uma prótese total
superior, buscando promover o máximo de conforto para a paciente a partir da
estabilidade da prótese inferior sobre os implantes. O objetivo dessa proposta
era não deixar a paciente deprimida com a perda da função mastigatória em
consequência da utilização de prótese total convencional e sem instabilidade. A
família foi informada, participou e consentiu o tratamento. Foi feita radiografia
panorâmica, identificando-se a ausência do dente 43 e o comprometimento
periodontal dos dentes 42, 41 e 31.
Radiografia digital para planejamento dos
implantes
O plano de tratamento tradicional incluía a troca das próteses antigas por uma
prótese total dupla imediata na região inferior, com exodontia dos dentes 42, 41
e 31. Levando em consideração a fase demencial da paciente, e avaliando que
uma prótese total inferior seria de difícil estabilidade, se propôs à família outro
plano de tratamento, no qual haveria a fixação de quatro implantes após a
exodontia dos dentes 42, 41 e 31, por meio de um protocolo inferior e prótese
total superior, pois a intenção do tratamento era fornecer o máximo de conforto
à paciente, a partir da estabilidade da prótese inferior sobre os implantes,
contribuindo para o seu bem-estar.
Após a avaliação de exames de sangue, avaliação do geriatra (risco cirúrgico)
e explicação para a família sobre as vantagens do tratamento implantosuportado para a paciente, e da aceitação pela família do tratamento proposto,
em setembro de 2011 foi dado início ao tratamento, com o planejamento da
prótese total superior e do protocolo inferior em uma semana, programando
para fazer a cirurgia na semana seguinte. O procedimento levou três dias,
iniciado com a cirurgia e finalizado no terceiro dia, com a instalação das
próteses prontas.
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A prova funcional com os dentes montados na barra de protocolo inferior
ocorreu 24 horas após as extrações e a instalação dos implantes.
Prova funcional com os dentes para
analisar a estética e a oclusão
Implantes com componentes Mini-Abutment
e com o Abutment Protetor
Após 48 horas da cirurgia foi feita a instalação da prótese total superior (PTS) e
protocolo inferior. A família e a equipe de cuidadores foram orientados pelo
odontogeriatra sobre o manuseio da boca do paciente para a utilização do
passa fio, escova interdental, a fim de assegurar o resultado final positivo do
tratamento.
Prótese Total Superior
antiga com o desgaste
nos incisivos
demonstrando a função
mastigatória na região
anterior
Prótese Total Superior nova
com caracterização no
Sistema Tomas Gomes
(STG)
Prótese Total Superior e
Protocolo inferior em
posição e em oclusão
após 48 horas da
cirurgia
Satisfação da
paciente após a
instalação das
próteses com um
pós-operatório de
2 dias
Foi feita a radiografia panorâmica digital com o objetivo de identificar como
estava a instalação implanto-suportada de prótese inferior
Radiografia Panorâmica Digital após a instalação do protocolo
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Houve o acompanhando do pós-tratamento a cada 24 horas durante uma
semana, sempre orientando a família e os cuidadores sobre como deveria ser
feita a higiene bucal no pós-operatório com prótese fixa nos implantes. Depois
do acompanhamento da primeira semana, de 24 em 24 horas, desenvolveu-se
um plano de acompanhamento do pós-tratamento pelo período de um ano.
Ocorreu a proservação de três semanas após a instalação, com reforço nas
técnicas de higiene e limpeza da prótese da paciente, mostrando a importância
da participação dos familiares e cuidadores no cuidado à saúde bucal.
Orientando os familiares e cuidador como
utilizar o Superfloss ou passa fio após
três semanas de instaladas
Orientando os familiares e cuidadores na
utilização da escova inter-dental após
três semanas de instaladas
Orientações para a manutenção da saúde bucal e condições satisfatórias de
higienização foram dadas à família e aos cuidadores, salientando a importância
de se usar luvas descartáveis nessas atividades.
Com cinco semanas houve proservação para verificar a execução da higiene e
da limpeza da prótese. Identificou-se que as técnicas ensinadas estavam
sendo colocadas em prática, pois a saúde bucal apresentava-se melhor do que
na visita de três semanas. Em todas as visitas da paciente ao consultório tevese o cuidado com o acolhimento humanizado, promovendo um ambiente
acolhedor; os funcionários da clínica chamavam a paciente pelo nome e
procuravam deixá-la tranquila, conscientes de que o tratamento vai além da
manutenção da saúde bucal e da reabilitação do sistema estomatognático da
paciente, pois visa igualmente à melhora da qualidade de vida e respeito pelas
condições gerais de saúde. No caso específico, além de dar atenção e
acolhimento, o profissional teve o cuidado de capacitar familiares e cuidadores
para a higiene bucal respeitar os limites da paciente.
Após três meses da instalação do protocolo inferior e prótese total superior,
observou-se deficiência na higienização.
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Protocolo removido e observado o acumulo
de placa na sua base após 3 meses da
instalação
Acúmulo de placa sobre os Mini-Abutment
onde é fixado o protocolo após 3 meses da
instalação
Ocorreram novas orientações e treinamento para os familiares e cuidadores.
Diante das condições clínicas, de funcionalidade e estética adquirida, a
paciente apresentou aparência de satisfação com o tratamento, e ainda não
recordava que havia sido submetida a uma cirurgia de implantes.
Característica apresentada pela paciente no momento de remoção do protocolo
para fazer a proservação de três meses foi reagir impacientemente, não
gostando da retirada de seus dentes, mostrando-se insegura, o que levou a
uma remoção clínica rápida e eficiente (foram menos de 20 minutos).
O odontogeriatra deve levar em consideração as condições frágeis do paciente,
por causa dos aspectos clínicos que envolvem a doença, pois em decorrência
da senilidade, ficam incapacitados de se controlar emocionalmente; por isso,
para atender aos pacientes com Alzheimer, o cirurgião-dentista deve preparar
um protocolo especial, para o tratamento não gerar estresse no paciente e
familiares.
Com quatro meses houve nova proservação, em que se verificou que as
orientações de higienização das próteses estavam sendo seguidas; a paciente
estava tranquila e a saúde bucal preservada.
Certificação da boa aplicação das técnicas de higiene das próteses
O acompanhamento teve como objetivo a preservação do bem-estar bucal e
qualidade de vida da idosa, pois em cada visita era possível interpretar as reais
necessidades clínicas e planejar a manutenção da saúde bucal.
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Após dez meses de proservação foi feita nova radiografia panorâmica a fim de
se acompanhar o tratamento; observou-se a correta inserção dos implantes na
região mandibular, sem alterações. A paciente apresentava-se calma, o
frequencímetro usado para avaliar o grau de ansiedade ou tensão acusou
frequência de 63 batimentos por minuto (significando que estava calma).
Radiografia Panorâmica Digital de controle
de 10 meses após instalação
Oximetro marcando os batimentos cardíacos e
frequência cardíaca da paciente durante a
preservação demonstrando tranquilidade
Nessa proservação foram igualmente observadas a eficiência na higienização e
a satisfação da paciente, dos familiares e dos cuidadores, garantindo resultado
satisfatório até o momento.
Observação de ausência de placa no
protocolo e nos componentes sobre os
implantes após 10 meses da instalação
Satisfação da paciente com as
próteses devido à melhora na
sua mastigação em consequência
da estabilidade da inferior após 10
meses da instalação
Discussão
De acordo com Bandeira et al. (2006), a demência do tipo Alzheimer é a que
mais atinge a população idosa e apresenta maior frequência entre o gênero
feminino. Caracteriza-se pelo declínio progressivo das funções cognitivas,
sendo a memória a função mais afetada, além de outros aspectos, como
linguagem, orientação espacial, dificuldades no aprendizado e cuidados
pessoais, como, por exemplo, manutenção de correta saúde bucal.
O atendimento da saúde bucal das pessoas com Alzheimer deve ser
estruturado de forma interdisciplinar, com participação dos profissionais de
saúde que tratam do paciente e o envolvimento da família. Segundo Gurgel e
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Miranda (2012), os demais profissionais que podem trabalhar
interdisciplinarmente com o cirurgião-dentista são aqueles envolvidos na saúde
sistêmica do paciente: médico geriatra, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e
nutricionista.
Os cuidadores exercem papel fundamental no tratamento odontológico, pois
promovem o histórico médico e dental inicial. Segundo Hilgert et al.(2003),
define-se como cuidador “qualquer pessoa que proporciona cuidados ao
paciente, podendo ser esposo(a), filhos(as) ou irmão(ã); é o responsável pelo
paciente, é quem permite ou não o tratamento, sendo importante no sucesso
do programa de preservação da saúde bucal”.
A formação do odontogeriatra exige conhecimento aprofundado das doenças
que acometem os indivíduos idosos, para atuar como orientadores dos
familiares e cuidadores. No cuidado bucal são importantes as orientações
sobre a supervisão da higiene oral. No caso da doença de Alzheimer, deve-se
mostrar na prática como é o auxílio aos pacientes, do estágio inicial ao estágio
mais avançado, com o propósito de manter a qualidade funcional da
mastigação e a saúde bucal (Santiago et al., 2008).
Segundo Goiato e colaboradores (2006), existe importância na execução de
medidas preventivas em saúde bucal de pacientes com demência do tipo
Alzheimer, ressaltando que esses idosos devem ser tratados de forma
especial, por meio de protocolo individualizado.
O relato clínico feito por Miranda e Montenegro (2009), em que utilizaram a
sedação medicamentosa como auxiliar no atendimento clínico-cirúrgico a uma
paciente com Alzheimer e a prática domiciliar no intuito de adequação do meio
bucal previamente às extrações, pode ser positivo artifício nas condutas
clínicas em certas fases da demência.
No trabalho desenvolvido por Varjão (2006), constatou-se que a
interdisciplinaridade é de fundamental importância no tratamento odontológico
do paciente com Alzheimer, destacando a relevância dos recursos auxiliares
para o manejo das diferentes alternativas clínicas de intervenção, com a
proposta de oferecer segurança ao atendimento do paciente e respeito às
individualidades.
Segundo Formighieri e Salvi (2010), dentre as vantagens da técnica de
implante-prótese para idosos está a conclusão da mesma em pequeno espaço
de tempo, pois tem excelente prognóstico e comodidade, principalmente para
os portadores de Alzheimer que precisam de atendimento especializado e
interdisciplinar.
Jones (2006) destacou em seu estudo que quando o indivíduo é demenciado
cabe aos cuidadores e familiares preservar sua saúde bucal, a fim de manter a
boa qualidade de vida. Marchini et al. (2010) evidenciam que o tempo de
recuperação do paciente idoso no pós-operatório do implante-suportado deve
ser acompanhado de perto pelo cirurgião-dentista, e nas orientações aos
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familiares e cuidadores de idosos. No caso da paciente deste estudo, as
orientações foram para higienização e limpeza da prótese. Identificou-se
satisfação por parte da paciente e dos familiares pela recuperação da
funcionalidade mastigatória.
Miranda et al. (2009) destacam a importância da capacitação do cirurgiãodentista para planejar o tratamento multidisciplinar para idoso demenciado,
principalmente tendo o cuidado de preservar a individualidade, procurando
trabalhar dentro da avaliação do contexto familiar.
Conclusão
A intervenção clínico-cirúrgica de reabilitação implanto-suportada, a partir de
um planejamento multi-interdisciplinar, de cooperação da paciente e
participação familiar em todas as etapas, principalmente na fase inicial da
demência, é possível de ser feita pelo odontogeriatra com formação
gerontológica.
A conduta do odontólogo odontogeriatra, a partir de intervenção humanista, é
efetivo recurso nas atividades clínicas de reabilitação e promoção da qualidade
de vida para pacientes idosos com Alzheimer.
De forma geral, o relato de caso mostra o quanto recompensa
profissionalmente a satisfação da paciente em ter a função mastigatória
preservada, e a alegria da família em comprovar que o ente querido voltou à
normalidade, com a saúde oral restabelecida. Assim, para encerrar este
estudo, é possível afirmar que o atendimento odontológico humanizado é de
fundamental importância para pacientes com doença de Alzheimer, e deve-se
orientar os familiares e cuidadores sobre a forma de prevenir as doenças
bucais.
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Data de recebimento: 10/11/2012; Data de aceite: 20/02/2013.
_________________________
Marco Polo Siebra - Especialista em Prótese dentária
Odontogeriatria (CFO/DF) e Implantodontia (BACG/MS).
(ABO/MS),
Alexandre Franco Miranda - Mestre e doutorando em Ciências da Saúde –
UnB; professor do curso de Odontologia da Universidade Católica de Brasília
(UCB) – Odontogeriatria; SBGG-DF.
Fernando Luiz Brunetti Montenegro - Mestre e doutor pela FOUSP, Centro
de Saúde Escola Paula Souza; curso especialização em Odontogeriatria
NapInstituto e ABO-SP. Email: [email protected]
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