169 PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA Natanael Ramos Cruz1

PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA
Natanael Ramos Cruz1
Joelma de Oliveira Pinto 2
Resumo: A busca das Unidades de Dor Torácica é por um modelo de estratégia diagnóstica
capaz de proporcionar qualidade assistencial com o menor custo possível, isto é, que seu custo
efetivo faça jus à quantidade de vidas que salva. Nesse campo, diversos estudos têm
demonstrado que isto é possível, desde que devidamente utilizadas as estratégias (protocolos)
diagnósticas que venham a acelerar o processo de assistência com elevada precisão, reduzindo
com isso, não somente o tempo de permanência do paciente na unidade hospitalar como
também a taxa de internação, muitas vezes desnecessária. Nesse sentido, este trabalho
procura demonstrar os métodos recomendados para a avaliação diagnóstica precisa para
pacientes com dor torácica na emergência especializada.
Palavras-chave: Dor Torácica. Emergência. Unidade de Dor Torácica
Introdução
Segundo dados do DATASUS e do Ministério da Saúde do Brasil, a ocorrência
de óbitos relacionados à dor torácica na rede pública e na conveniada com o SUS
chegava perto – no caso de doença isquêmica do coração – dos 77.000 em 1999 –
número esse que inclui 58.000 mortes por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) (BRASIL,
2014). Em 2002 o número de internações por IAM na rede pública de saúde e na
conveniada com o Sistema Único de Saúde (SUS), foi de 37.650, destes 6.250 óbitos
nas unidades de saúde (16,6%). De acordo com tabulação de 2012, a taxa de
internações para internações hospitalares cuja causa é doença isquêmica do coração
(D29) somente no SUS foi de 12,52 num universo de 10.000 habitantes (BRASIL,
2012).
O protocolo para dor torácica exige, além dos equipamentos já bastante
conhecidos, uma equipe de profissionais qualificados para tal atendimento e pessoal de
recepção capaz de discernir prioridades, pois de nada adianta uma equipe bem
1
Graduação: Enfermagem, Universidade Iguaçu(UNIG) 30 de junho de 2007. Pós-graduado em
Enfermagem do Trabalho, Universidade Iguaçu (UNIG) conclusão em 2007. Pós -graduado em
Enfermagem em Cardiologia, Universidade Iguaçu (UNIG) conclusão em 2013. Membro da Sociedade
Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - SBHCI - Departamento de Enfermagem.
Membro Aliado da Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC - Departamento de
Enfermagem. Contato: [email protected]
2
Graduanda do Curso de Enfermagem do Centro Universitário São José de Itaperuna. E -mail:
[email protected]
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composta com médicos plantanostias cardiologistas no atendimento inicial se o paciente
não consegue adentrar em tempo hábil na unidade de emergência.
1 Unidades de dor torácica
1.1 Função
As unidades de Dor Torácica foram criadas na década de 1980, e desde então
são reconhecidas como um aperfeiçoamento da assistência em centros de emergência
(Lee & Goldman, 2000). Essas unidades têm num primeiro momento, por excelência
prover o acesso rápido e evidentemente prioritário ao paciente que chega à emergência
apresentando dor torácica. Ao mesmo tempo, tais unidades fornecem estratégia
diagnóstica e terapêutica ainda na emergência, visando rapidez, alta qualidade dos
primeiros cuidados, eficiência e, contenção de custos (BASSAN, et al., 2002).
As Unidades de Dor Torácica (UDT) podem ou não estar dentro da Sala de
Emergência, porém devem estar próximas a esta. Segundo a Associação Brasileira de
Cardiologia, deve ter uma área real física e leitos devidamente demarcados para esse
fim, mas também podem atuar como uma estratégia operacional padronizada, desde
que utilize protocolos assistenciais específicos, algoritmos sistematizados ou árvores de
decisão clínica pela equipe de médicos emergencistas (BASSAN et al., 2002). No
entanto, segundo a mesma entidade, é preciso que equipe de médicos e enfermeiros
da
emergência
seja
treinada
e
habituada
com
urgências
e
emergências
cardiovasculares.
2 O diagnóstico da dor torácica
2.1 Histórico e diagnóstico como diferencial
A provável gravidade das condições clínicas manifestadas concomitantemente à
dor torácica é bastante variável, razão pela qual é primordial a rapidez e precisão no
diagnóstico.
A dor torácica pode ou não ter alto potencial de fatalidade, dependendo da
causa, por isso o diagnóstico emergencial preciso e rápido. É a tomada de decisão da
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equipe médica emergencista é que definirá a liberação ou a internação do paciente no
hospital e o início do tratamento imediato (GRAFF, et al., 1995).
O IAM e angina instável, agrupados como síndrome coronariana representa um
quinto (1/5) das causas de dor torácica nas salas de emergência (GRAFF, et al., 1995)
e, por carregar significativa morbimortalidade o atendimento inicial (na emergência) é
sempre feito buscando confirmar ou afastar tal diagnóstico.
Vários estudos disponibilizados, entre eles de Bassan et al., (2000) e Ryan
(1997) tem por objetivo determinar a exatidão diagnóstica e a proficuidade do histórico
clínico e do Eletrocardiograma (ECG) em pacientes acolhidos na emergência com dor
torácica para o diagnóstico de IAM .
O exame físico no escopo da doença coronariana aguda é relativamente
expressivo. Todavia,
Alguns achados podem aumentar a sua probabilidade, como a
presença de uma 4ª bulha, um sopro de artérias carótidas, uma
diminuição de pulsos em membros inferiores, um aneurisma
abdominal e os achados de sequela de acidente vascular encefálico
(BASSAN et al., 2002. p.4).
Do mesmo modo, doenças consideradas como não coronarianas, mas que
causam dor torácica podem ser diagnosticadas suspeito pelo diagnóstico físico. Caso
do prolapso (deslocamento) da válvula mitral, da pericardite, da embolia pulmonar entre
outras.
As principais causas da dor torácica que devem ser levadas em consideração
no diagnóstico diferencial, no caso de dependência de história clínica, no exame físico e
nos dados laboratoriais se dividem em cardíacas e não cardíacas. As cardíacas se
subdividem em: isquêmicas, que são: angina estável, angina instável, IAM, e as nãoisquêmicas: dissecção aguda da aorta, a pericardite e as valvulares. As não cardíacas
se subdividem em gastroesofagiana: refluxo gastroesofagiano, espasmo esofagiano e
úlcera péptica. As não cardíacas e não-gastroesofagianas têm-se: pneumotórax,
embolia pulmonar, musculoesquelética e psicoemocional.
2.2 Exame físico e avaliação de risco
Panju et al., (1998) descreve a dor torácica na síndrome coronariana aguda
como uma dor, um desconforto, uma queimação ou uma opressão que se localiza na
região precordial ou retroesternal, que pode irradiar-se para o ombro e/ou por qualquer
um dos braços (esquerdo, direito ou ambos) pescoço ou mandíbula, mas sempre
acompanhada de diaforese, náuseas, vômitos e dispneia. Essa dor, segundo os
171
autores, pode durar algum tempo, mas sempre variando entre dez a vinte minutos,
podendo ceder, como ocorre nos casos de angina instável, ou, como ocorre nos casos
de IAM perdurar por mais de trinta minutos. Mas há casos em que o paciente apresenta
sintomas atípicos, a exemplo de mal estar, indigestão, fraqueza ou somente sudorese,
sem nenhuma dor. Idosos e mulheres costumam apresentar dispneia (queixa principal)
no IAM, podendo apresentar ou não dor (SOLOMON et al.,1989).
A dissecção aguda da aorta incide com maior frequência em pacientes
hipertensos, em portadores de síndrome de Marfan ou naqueles que passaram por um
traumatismo torácico recente. Estes pacientes se apresentam com dor súbita, descrita
como “rasgada”, em regra começando no tórax anterior e irradiando-se para o dorso,
pescoço ou mandíbula.
No exame físico pode ser detectado um sopro de regurgitação aórtica. Podendo
haver um expressivo aumento do pulso ou de pressão arterial entre os braços.
A embolia pulmonar é bastante variável em relação à suas manifestações
clínicas e nem sempre típicas da doença. O sintoma mais rotineiramente encontrado é
a dispneia, vista em 73% (setenta e três) dos pacientes, sendo a dor torácica (na
maioria das vezes súbita) encontrada em 66% (sessenta e seis) dos casos (JOURILES,
1998). Todavia, no exame clínico o paciente pode queixar-se de dispneia, taquipneia e
cianose.
A dor torácica no pneumotórax espontâneo em regra localiza-se no dorso ou
ombros e é acompanhada de dispneia. Grande pneumotórax pode produzir sinais e
sintomas de insuficiência respiratória e/ ou colapso cardiovascular (pneumotórax
hipertensivo) (PANJU et al.,1998). No exame físico pode se encontrar dispneia,
taquipneia e ausência de ruídos ventilatórios na ausculta do pulmão afetado.
O sinal clínico mais comum da pericardite é a dor torácica, geralmente de origem
pleurítica, de localização retroesternal ou no hemitórax esquerdo. Porém, diversamente
da isquemia miocárdica, piora quando o paciente respira, deita ou deglute, e melhora na
posição sentada e inclinada para frente. No exame físico pode ser observada febre e
atrito pericárdico, o que não deixa de ser um dado patognomônico (PANJU et al., 1998).
O prolapso da válvula mitral é uma das causas de dor torácica repetidamente
encontrada no consultório médico e, também, na sala de emergência. A dor tem
localização bastante variada, incidindo na maioria das vezes em repouso, sem,
contudo, ter qualquer relação com os esforços, e descrita como pontadas, porém, sem
172
irradiações. O diagnóstico é realizado através da ausculta cardíaca típica, na qual o
médico encontra um clique meso ou telessistólico seguido de um sopro regurgitante
mitral e/ou tricúspide (BASSAN, et al., 2002).
A estenose aórtica também causa dor torácica, assemelhando-se à da doença
coronariana (OTTO, 1998). A presença de um sopro ejetivo aórtico e hipertrofia
ventricular esquerda no ECG indica estenose aórtica, porém, não ignora a possibilidade
de síndrome coronariana aguda (BASSAN et al., 2000).
Na miocardiopatia hipertrófica a dor torácica incide em 75% (setenta e cinco por
cento) dos pacientes sintomáticos, podendo ter características anginosas. No exame
físico pode ser encontrada uma quarta bulha e um sopro sistólico ejetivo aórtico. O
diagnóstico é realizado com o auxílio do ecocardiograma transtorácico. O ECG em geral
expõe hipertrofia ventricular esquerda, com ou sem alterações de ST-T (BASSAN, et al.,
2002).
As doenças do esôfago podem disfarçar a doença coronariana crônica e aguda.
Em estudos publicados em 1999, pacientes com refluxo esofagiano podem exibir
desconforto torácico, na maioria das vezes relacionado a queimação (pirose), mas que
esporadicamente é definido como uma sensação opressiva, localizada na região
retroesternal ou subesternal, podendo ou não irradiar-se para o pescoço, braços ou
dorso, quando não, os mesmos sintomas também podem estar associados a
regurgitação alimentar, podendo melhorar quando o paciente é colocado ou coloca-se
em posição ereta ou com o uso de antiácidos, mas também com nitratos, bloqueadores
dos canais de cálcio ou repouso (FENNERTY, 1999; ACHEM; DEVAULT, 1999).
A dor da úlcera péptica em geral se localiza na região epigástrica ou no andar
superior do abdômen, mas às vezes pode ser mencionada pelo paciente na região
subesternal ou retroesternal. Tais dores ocorrem comumente após uma refeição,
melhorando com o uso de antiácidos. É na palpação abdominal que geralmente o
médico encontra dor na região epigástrica.
A ruptura do esôfago é, por suas próprias consequências, uma doença grave e
incomum na sala de emergência. Sua causa quase sempre é por vômitos irrefreáveis,
tal qual na síndrome de Mallory-Weiss. Nesses casos o exame clínico mostra dor
torturante em cerca de 83% (oitenta e três por cento) dos casos, de localização
retroesternal ou no andar superior do abdômen, quase sempre acompanhada de um
componente pleurítico à esquerda. Representa alta morbi-mortalidade e é de evolução
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irremissível se não tratada a tempo. O diagnóstico é firmado quando os resultados
radiográficos de tórax revela um pneumomediastino, ou um derrame pleural à esquerda,
de aparecimento súbito. Em estudos de Cohen e Parkman (2000) um enfisema
subcutâneo é visto em 27% (vinte e se por cento) dos casos.
Jouriles (1998) define que em prospecção avaliativa em pacientes com dor
torácica não relacionada a trauma, febre ou malignidade, 30% (trinta por cento) da
população examinada teve o seu diagnóstico consolidado como decorrente de costocondrites. Em regra esta dor tem particularidades pleuríticas por ser provocada ou
acentuada pelos movimentos dos músculos e/ou articulação, produzidos pela
respiração. O exame por palpação cuidadosa das articulações ou músculos envolvidos
quase sempre reproduz ou provoca a dor.
A dor psicogênica não tem fundamento orgânico, sendo gerada por mecanismos
psíquicos, tendendo a ser prolixa e imprecisa. Habitualmente os sinais de ansiedade
são detectáveis e com frequência se observa uso abusivo e inadequado de
analgésicos.
2.3 O eletrocardiograma e o monitor de tendência do segmento ST
O eletrocardiograma (ECG) desempenha papel fundamental no diagnóstico de
pacientes com dor torácica, não só pelo seu baixo custo, mas também pela sua ampla
disponibilidade e relativa facilidade de interpretação (PANJU et al., 1998).
A incidência de síndrome coronariana aguda em pacientes que se apresentam
com dor torácica e avaliadas pelo ECG são de aproximadamente 5% (BASSAN et al.,
2000).
Vários estudos vêm demonstrando que a sensibilidade do ECG de admissão
para IAM varia de 45% a 60% quando o supradesnível do segmento ST como critério
diagnóstico é utilizado (GOLDMAN et al., 1982), demonstrando que quase a metade
dos pacientes com IAM não são diagnosticados com apenas um ECG na emergência.
Segundo Bassan et al., (2000) esta sensibilidade poderá ser aumentada para 70% a
90% se a equipe médica utilizar as alterações de infradesnível de ST e/ou alterações
isquêmicas de onda T, e para até 95% quando se realizam ECGs seriados com
intervalos de 3 a 4horas nas primeiras 12 horas pós entrada no hospital.
A precisão do ECG de admissão para afastar o IAM varia de 80 a 95%. Seu valor
preditivo positivo para IAM gira em torno de 75-85% quando se utiliza o supradesnível
174
do segmento de ST como critério diagnóstico, e o valor preditivo negativo é de cerca de
90 a 95% (GOLDMAN et al., 1982).
Embora a possibilidade de IAM em pacientes com o ECG normal seja pequena
(5%), o diagnóstico de angina instável é possível (tais pacientes evoluem de 5 a 20%
para IAM ou morte cardíaca ao final de 1 ano) (BASSAN et al.,2000a).
Pela natureza dinâmica do processo trombótico coronariano, um único ECG
normalmente não é suficiente para avaliar um paciente com forte suspeita clínica de
isquemia aguda do miocárdio. O segmento ST têm se demonstrado como de valiosa
importância na identificação precoce de isquemia de repouso. Em pacientes com dor
torácica, sua sensibilidade para detectar pacientes com IAM foi expressivamente maior
do que a do ECG de admissão (68% versus 55%, p<0,0001), com uma elevadíssima
especificidade (95%), o mesmo se observa para o diagnóstico de síndrome coronariana
aguda (sensibilidade = 34%, especificidade = 99,5%) (FESMIRE ,1998).
A precisão diagnóstica do monitor de ST tem se revelado muito boa também na
detecção de reoclusão coronariana pós-terapia de reperfusão. Além disso, a
demonstração de estabilidade do segmento ST mostrou 100% de sensibilidade e
especificidade para detecção de obstrução coronariana subtotal em relação à obstrução
total, além de ser utilizado para estratificação de risco em pacientes com angina instável
e/ou dor torácica de baixo risco e etiologia desconhecida. Recomenda-se seu uso para
todo paciente com dor torácica visto na sala de emergência deve ser submetido
imediatamente a um ECG, o qual deverá ser prontamente interpretado (Bassan et al.,
2002)
2.4 Marcadores de necrose miocárdica e mioglobina
Os marcadores de necrose miocárdica têm um papel importante não só no
diagnóstico como também no prognóstico da síndrome coronariana aguda.
A mioglobina é uma proteína encontrada tanto no músculo cardíaco como no
esquelético, que se eleva precocemente após necrose miocárdica, podendo ser
detectada no sangue de vários pacientes, já na primeira hora pós-oclusão coronariana.
A mioglobina tem uma sensibilidade diagnóstica para o IAM significativamente
maior, que a da creatinofosfoquinase-MB (CK-MB) nos pacientes que procuram a sala
de emergência com menos de 4horas de início dos sintomas3 (BASSAN et al., 2002).
3
A creatinofosfoquinase é uma enzima que catalisa a formação de moléculas de alta energia, por
isso é encontrada em tecidos que as consomem (músculos cardíaco e esquelético e tecido nervoso).
175
2.5 Outros métodos diagnósticos e prognósticos
Os métodos diagnósticos e acessórios disponíveis nas salas de emergência
com fins de avaliação de pacientes com dor torácica são: (a) teste ergométrico:
recomendado nas Unidades de Dor Torácica, devido ao baixo custo, disponibilidade e
fácil interpretação; (b) cintilografia miocárdica: Deve ser realizada imediatamente após a
chegada do paciente à sala de emergência. Embora de uso limitado nas salas de
emergência, devido aos altos custos e demora na sua realização e indisponibilidade de
metodologia; (c) ecocardiograma: Recomenda-se o uso desse método nos pacientes
com dor torácica suspeita de etiologia isquêmica, mas que já foram avaliados na sala de
emergência.
Considerações Finais
O protocolo para dor torácica nas salas de emergência não sofreram mudanças
significativas ao longo do tempo. No entanto, um pessoal bem treinado, capaz de
priorizar o atendimento com dor torácica, uma equipe médica e de enfermagem com
treinamento continuado no manejo de pacientes com dor torácica e, principalmente,
disponibilizada tão somente para esses pacientes é o diferencial entre a vida e a morte
de um ser humano.
O protocolo para dor torácica exige: eletrocardiograma com 12 derivações, leito
com equipamento para monitorização eletrocardiográfica contínua, aparato para
reanimação cardiorrespiratória, mercadores séricos de necrose miocárdica: CK-MB e
troponina e resultados em até duas horas, teste ergométrico, agilidade em terapias de
reperfusão coronariana em pacientes com indicação de trombólise e angioplastia
transluminal coronariana, testes de estresse e cintilografia.
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