prevalência das doenças sexualmente transmissíveis nos

PREVALÊNCIA DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NOS
EXAMES DE PAPANICOLAU REALIZADOS NA USF AEROPORTO, PARACATU
– MG
PREDOMINANCE OF SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES ON THE
PAPANICOLAU TEST AT THE USF AEROPORTO, PARACATU – MG
Izabella Fernandes Viana Montechi
Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu – MG.
E-mail: [email protected]
Endereço: Rua Euridamas Avelino de Barros, 60, bairro Lavrado, CEP 38600-000, Paracatu –
MG.
Fone: (38) 3672-3737
Alessandra de Paiva Wanderley
Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu – MG.
Laila Lazarini Cabral
Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu – MG.
Laís de Paula Amorim da Silveira
Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu – MG.
Thiago Vinícius de Assis Morais
Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu – MG.
Wellson Gomes Oliveira Júnior
Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu – MG.
Helvécio Bueno
Professor Mestre do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu – MG.
Talitha Araújo Faria
Professora Mestre do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu – MG.
Resumo
1
O presente trabalho tratou-se de um estudo descritivo transversal, no qual foi analisado o
resultado dos exames das 254 mulheres que realizaram o exame de Papanicolau entre Janeiro
de 2011 e Dezembro de 2011, através do prontuário e do caderno de registro de exame
Papanicolau. O objetivo do presente estudo foi analisar e quantificar as doenças sexualmente
transmissíveis constatadas nos exames e identificar a existência de faixa etária predominante
para os agravos detectados. Foi aplicado um questionário às 9 mulheres cujo resultado foi
positivo. A população de pessoas do sexo feminino no bairro estudado é de 1475, porém
apenas 1216 estão em idade para realização do exame. Dos exames realizados a faixa etária
mais prevalente foi de 20 a 39 anos, 51,98%. Conclui-se que os poucos resultados de DSTs
encontrados demonstram a extensão do trabalho de prevenção e sensibilização feito pelas
USFs, provando, assim, a importância deste trabalho.
Palavras-chave: Exame Papanicolau, DSTs, mulheres, USF aeroporto, Paracatu – MG
Abstract
The present work is a cross-sectional descriptive study, in which was analyzed the results of
254 Papanicolaou exams between January of 2011 and December of 2011, from the medical
registers and the Papanicolaou exam register book. This study has the objective of to analyze
and to quantify the sexually transmitted diseases accounted on the exams and to identify the
prevailing age group for the detected injury. A questionnaire was applied to the 9 women
whose exam was positive. The female population on the studied district is of 1475, but just
1216 are of age for the exam performance. Of the performed exams the predominant age
group was from 20 to 39 years, 51,98%. The study concludes that the few STDs exam results
found implies the extension of the work of prevention and awareness done by the USFs
proving the importance of this work.
Keywords: Papanicolaou Exam, STDs, women, USF aeroporto, Paracatu - MG
Introdução
O exame de Papanicolau, também conhecido como Citologia Oncótica, foi criado por
volta de 1940, pelo médico George Papanicolaou. Este consiste na coleta de material do colo
uterino para exame em laboratório. E deve ser realizado, pelo menos, uma semana antes da
menstruação, evitando-se realizar duchas vaginais, uso de cremes vaginais e relações sexuais
três dias antes do exame (UFF, 2009).
Nos protocolos, o exame é oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos ou
que já tiveram atividade sexual. Após dois exames normais consecutivos realizados com
intervalo de um ano, o mesmo deve ser feito a cada três anos. A repetição em um ano após o
primeiro teste tem como objetivo reduzir a possibilidade de um resultado falso-negativo do
2
rastreamento. A periodicidade de três anos tem como base a recomendação da WHO (World
Health Organization) e as diretrizes da maioria dos países (WHO, 2007; INCA, 2011). Na
prática, na USF Aeroporto, situada no bairro Aeroporto, Paracatu, Minas Gerais, o exame é
oferecido desde quando a paciente inicia a atividade sexual.
Em contraste com as diretrizes da WHO, o exame na USF Aeroporto é recomendado
anualmente, pois é pouco provável que a paciente volte a cada três anos, o que favoreceria
uma baixa na cobertura da população-alvo.
Em mulheres portadoras do vírus HIV ou imunodeprimidas, em função da defesa
imunológica reduzida e maior vulnerabilidade para lesões, o exame deve ser realizado logo
após o início da atividade sexual, com periodicidade anual após dois exames normais
consecutivos realizados com intervalo semestral. Mulheres sem história de atividade sexual
ou submetidas à histerectomia total, ou seja, a remoção cirúrgica do corpo e do colo do útero,
não estão incluídas nesse rastreamento (TORTORA & GRABOWSKI, 2002; INCA, 2011).
Segundo Brasil (2006), o laudo citopatológico cervical é classificado em cinco classes:

Classe I - indica ausência de células anormais.

Classe II - indica células anormais, porém sem evidências de caráter maligno.

Classe III - indica células sugestivas, porém sem conclusão de malignidade.

Classe IV - indica células fortemente sugestivas de malignidade.

Classe V - indica células malignas.
O método de Papanicolau tem se mostrado eficaz para verificar pacientes com doenças
sexualmente transmissíveis e câncer de colo uterino, o que o torna imprescindível para a
prevenção da saúde da mulher (INCA, 2006).
3
As DST são transmitidas por contato sexual sem o uso de preservativo com uma
pessoa que esteja infectada e muitas vezes se manifestam por meio de úlceras, secreção
vaginal anormal, bolhas ou verrugas. A técnica de Papanicolau possui boa especificidade,
principalmente na detecção de Gardnerella vaginalis, Candida sp., Trichomonas vaginalis e
Chlamydia trachomatis (RÓDIO et al., 2010).
A Gardnerella vaginalis é uma bactéria do tipo bastonete, que faz parte da flora
vaginal normal de grande parte das mulheres sexualmente ativas (em torno de 20% a 80%).
Quando há um desequilíbrio da microbiota vaginal, ocorre um predomínio dessa bactéria, às
vezes, até mesmo em associação com outros microorganismos, fazendo com que essas
mulheres passem a apresentar um quadro de vaginose bacteriana, ou seja, desequilíbrio
microbiótico da floral vaginal normal. Os sintomas dessa alteração são odor fétido na vagina,
que as mulheres descrevem como sendo semelhante ao odor de peixe podre, geralmente
acompanhado por secreção mais intensa que a normal, sendo notada em particular após o ato
sexual (SMELTZER & BARE, 2002).
A Candida sp. tem seu habitat na flora vaginal normal, porém, há pré-fatores que
podem alterar o meio vaginal, como obesidade, diabettes mellitus, hipoparatireodismo,
antibioticoterapia, gravidez, corticosteróides, o uso de anticoncepcional oral, uso de altas
doses de progestênicos, imunossupressores, anovulatórios. No entanto, quando não se pode
atribuir essa alteração aos fatores predisponentes, relaciona-se ao ato sexual, tendo como
sintomatologia a leucorreia esbranquiçada, com aspecto de leite coalhado, prurido vaginal,
dispaneuria e hiperemia vulvar (CARVALHO, 1996; SMELTZER & BARE, 2002).
Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado, tendo como reservatório a vagina e
a uretra. A doença é considerada uma vaginite sexualmente transmitida. Nas mulheres, os
sintomas manifestam-se por corrimento abundante de cor amarelo esverdeado, às vezes,
4
espumante e com mau cheiro; prurido ou irritação vulvar; dificuldade na micção e dor no ato
sexual. No homem, muitas vezes a doença é assintomática ou manifesta-se por dor ao urinar e
secreção uretral (CARVALHO, 1996; NEVES, 2005; REY, 2008; RIBAS, 2008).
A infecção por Chlamydia trachomatis pode ser adquirida através da relação sexual ou
pelo contato da mucosa com outra área infectada. Na mulher, a infecção inicia-se usualmente
pela endocérvice e ascende ao restante do trato genital. Pode causar cervicite (inflamação do
colo do útero), endometrite (inflamação do endométrio), salpingite (inflamação da trompa
uterina) ou doença inflamatória pélvica (DIP). As principais consequências são a infertilidade
e a gravidez ectópica (MICHELON et al., 2005).
Segundo a WHO (2007), se esse exame possuir uma cobertura da população-alvo de,
no mínimo, 80% e a garantia de diagnóstico e tratamento adequados dos casos alterados, é
possível reduzir de 60 a 90% a incidência do câncer cervical invasivo em mulheres
regularmente examinadas.
O tema tornou-se de grande motivação por se tratar de um assunto presente, tanto no
ambiente familiar, quanto no ambiente acadêmico. É também um tema de grande relevância
ao público por ter garantia de diagnóstico e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis
e câncer de colo do útero. Este estudo é importante pelo fato de que com os resultados obtidos,
será possível realizar uma avaliação da USF em relação à abrangência e eficácia do exame nas
mulheres do bairro selecionado.
O objetivo do presente estudo foi analisar e quantificar as doenças sexualmente
transmissíveis constatadas nos exames de Papanicolau, levantar as características sócioeconômicas das pacientes cujo exame deu alguma alteração, identificar a existência de faixa
etária predominante para os agravos detectados, levantar os tipos de doenças diagnosticadas
5
pelo exame e promover uma sensibilização às mulheres do bairro sobre a importância do
exame preventivo.
Método
O presente trabalho tratou-se de um estudo descritivo transversal, no qual foi analisado
o resultado dos exames das 254 mulheres que realizaram o exame de Papanicolau entre
Janeiro de 2011 e Dezembro de 2011, através do prontuário e do caderno de registro de exame
Papanicolau. O levantamento foi feito a partir dos resultados dos exames de Papanicolau
realizado na USF Aeroporto, situado na Avenida Aeroporto, 436, bairro Aeroporto, no
município de Paracatu – MG. Após o levantamento das pacientes com DSTs, foi aplicado um
questionário às 9 mulheres cujo resultado foi positivo para DST.
Das 9 mulheres que
deveriam responder ao questionário, uma mora na zona rural e não possui data específica para
vir à cidade e a duas mudaram de cidade, totalizando uma amostra de 6 mulheres.
Foi entregue às pesquisadas um questionário adaptado de Lima-Costa (2004), Ródio et
al. (2010), em que constaram perguntas sobre renda familiar, grau de instrução, estado civil,
filhos, métodos contraceptivos usados, uso de preservativos, parceiro sexual, auto avaliação
da própria saúde, número de consultas nos últimos 12 meses, medicação prescrita pelo médico
após o resultado do exame de Papanicolau e tempo de uso do medicamento.
Para a aplicação do questionário, estabeleceu que a visita domiciliar deveria ser feita
até encontrar a pesquisada em casa e disponível para responder o questionário, totalizando
seis visitas ao bairro Aeroporto. A aplicação dos questionários foi realizada pelos acadêmicos
do curso de Medicina da Faculdade Atenas do segundo ano, no período de agosto a outubro
de 2012. O grupo de pesquisadores foi composto pelos 6 estudantes do 2º ano de Medicina,
autores do trabalho, que se dividiram em duplas, contendo sempre uma pesquisadora do sexo
6
feminino a fim de proporcionar melhor familiaridade com o assunto e acolhimento para com a
pesquisada.
Todos os participantes foram esclarecidos a respeito dos objetivos da pesquisa através
de um termo de consentimento, disponibilizado pelo comitê de ética da Faculdade Atenas –
CEP Atenas, onde estes autorizaram a coleta de dados pessoais. O projeto foi enviado e
aprovado pelo CEP da Faculdade Atenas, prezando pela ética na pesquisa.
Para o tratamento estatístico foi utilizado o programa Microsoft Office Excel (2010) a
fim de confeccionar tabelas e gráficos comparativos.
Resultados
A população de pessoas do sexo feminino no bairro estudado, segundo o SIAB, é de
1475, porém apenas 1216 estão em idade para realização do exame. Foram realizados 254
exames de Papanicolau, no período de Janeiro de 2011 a Dezembro de 2011, sendo a faixa
etária mais prevalente de 20 a 39 anos, 51,98% (Gráfico 01).
7
Gráfico 01: Exames realizados em mulheres do bairro aeroporto por faixa etária em 2011.
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
Exames Realizados
20,00%
10,00%
0,00%
10 a 14 anos
15 a 19 anos
20 a 39 anos
Acima de 40
anos
As DSTs detectadas no exame foram Gardnerella vaginalis e Candida albicans. Os
resultados de Gardnerella vaginalis foram 44,45% do total, estando às idades variando entre
18, 26 e 28 anos. E os resultados de Candida albicans foram 55,55% e as idades variam entre
25, 37, 39 e 64 anos.
Em vista dos exames realizados, 24,01% foram não declarados, em razão de que o
material colhido foi insuficiente para realização do exame ou o exame foi feito em laboratório
particular sem devolutiva para a USF.
Foram aplicados os questionários nas nove mulheres que apresentaram alterações no
exame de Papanicolau, sendo que as alterações foram de doenças sexualmente transmissíveis.
Das nove pacientes que apresentaram DSTs, 44,44% responderam os questionários, de
tal forma que conseguimos os seguintes resultados. A renda mensal familiar foi a primeira
avaliada, pois ela pode influenciar diretamente na compra ou não de medicamentos
8
contraceptivos e preservativos, e no acesso ao tratamento médico especializado. 75% das
entrevistadas recebem de 1 a 2 salários mínimos (Gráfico 02).
Gráfico 02: Renda familiar das entrevistadas residentes no bairro aeroporto.
80%
70%
60%
50%
40%
Salário mínimo
30%
20%
10%
0%
Menos de 1
1a2
3a4
5 ou mais
Não declarado
Outra variável analisada foi o grau de instrução da pesquisada. Tal variável influencia
na adesão aos métodos de prevenção de DST e na interpretação das informações apresentadas
nas campanhas de prevenção. Nesta variável encontramos que 25% das entrevistadas possui
ensino médio incompleto, 25% ensino médio completo, 25% ensino fundamental incompleto
e 25% ensino fundamental completo.
Duas variáveis que se completam são o estado civil e o parceiro sexual da entrevistada.
A primeira leva a identificar se a entrevistada é casada ou não e espera-se que o seu parceiro
seja fixo, a segunda complementa de acordo com o número de parceiros que a entrevistada
possui. Essas variáveis podem influenciar devido ao fato de que o maior número de parceiros
sexuais amplifica a possibilidade de transmissão de DST.
9
Em se tratando do estado civil das pesquisadas, 75% são solteiras e 25% casadas e em
relação ao parceiro sexual foram encontrados que 50% possui parceiro fixo e 50% possui
mais de um parceiro.
O número de filhos também foi analisado, pois não possuir filhos pode significar a
utilização de métodos contraceptivos e preservativo, o que é um fator de proteção à DSTs. Em
relação ao número de filhos 50% das entrevistadas possuem de 1 a 2 filhos e 50% de 3 a 4
filhos.
Complementarmente ao número de filhos, foi analisado o uso de métodos
contraceptivos, de tal forma que a presença ou ausência do uso pode influenciar a presença ou
ausência de DST. Quando questionadas a respeito do uso de métodos contraceptivos, 25%
fazem uso de pílulas, 25% fazem uso de preservativo masculino, 25% vasectomia e 25%
laqueadura.
O uso de preservativos foi analisado em sequência, uma vez que sua utilização
influencia diretamente na transmissão de DST. Em relação ao uso de preservativos, 50%
utilizam e 50% não utilizam.
A próxima variável avaliada foi a auto avaliação da própria saúde da paciente. Esta
variável tem o intuito de avaliar o quanto a paciente considera a DST fator de risco para sua
saúde. Na auto avaliação da própria saúde foram encontrados 50% com boa avaliação, 25%
com avaliação regular e 25% com ótima avaliação.
O número de consultas nos últimos 12 meses também foi avaliado. Esta variável é
influenciada pelo grau de instrução e auto avaliação da própria saúde feita pela paciente. Em
relação ao número de consultas, 50% fizeram 2 consultas e 50% não fizeram consultas.
10
Outra variável analisada foi a medicação prescrita pelo médico. A variável analisa a
preocupação e interesse no tratamento da paciente. Em relação à medicação prescrita pelo
médico, apenas 25% fazem uso de medicamento prescrito, sendo ele naproxeno.
A última variável foi o tempo de uso do medicamento. Em relação ao tempo de uso de
medicamento, 50% não fazem uso, 25% faz uso a mais de 3 anos e 25% faz uso “eterno”
(segundo informações colhidas – sic).
Discussão
Foi possível observar que mulheres em idade adulta e acima de 40 anos são as mais
assíduas ao exame de Papanicolau. Corroborando com Lima-Costa (2004) e Albuquerque et at.
(2009) que encontraram resultados semelhantes para a prática do Papanicolau em se prevenir
o câncer de colo uterino.
A prevalência de DSTs encontrada foi Candida albicans (55,55%) e em segundo lugar
Gardnerella vaginalis (44,45%), resultados semelhantes foram encontrados no trabalho de
Santana et al. 2001.
No presente trabalho não houve prevalência em relação ao grau de escolaridade, sendo
que as entrevistadas se distribuíram igualmente entre o 1º grau completo e incompleto e o 2º
grau completo e incompleto. Constatou-se que os entrevistados com 1º grau incompleto não
realizaram nenhuma consulta nos últimos 12 meses e não souberam qual medicação foi
prescrita para seu tratamento, o que comprova que o baixo grau de escolaridade influencia na
prevenção e tratamento de DSTs. Hackenhaar et al. (2006) discorre em seu trabalho que a
baixa escolaridade é um fator considerável para a não continuidade do tratamento médico e do
exame de Papanicolau.
11
Foi encontrado que a prevalência, no presente trabalho, é de solteiras, diferentemente,
Ródio et al. (2009) encontrou uma prevalência de mulheres casadas. Foram encontrados
igualmente mulheres com até dois filhos e mulheres com 3 ou 4 filhos, não havendo
prevalência da quantidade de filhos no presente trabalho. Já no trabalho de Ródio et al. (2006)
foi encontrada a prevalência de 2 filhos.
Neste trabalho foi encontrado que não há prevalência nos métodos contraceptivos,
sendo que as mulheres utilizam igualmente de pílulas, laqueadura, vasectomia e preservativo
masculino. Também não foi encontrado prevalência na utilização de preservativos masculinos.
No trabalho de Ródio et al. (2009), há prevalência da utilização de pílulas contraceptivas e
também na não utilização de preservativo masculino.
Há a prevalência, em relação à renda, das mulheres entrevistadas de receberem de 1 a
2 salários mínimos. Pode-se perceber, então, que a classe social a que as mulheres pertencem
é a classe C, levando-se em conta a qualidade da instrução encontrada e à renda, pode-se
inferir a baixa adesão ao tratamento e a baixa procura de serviços de saúde. Neste trabalho foi
encontrado que apenas uma das entrevistadas faz uso de medicamento prescrito pelo médico e
este uso é feito há 3 anos, de tal forma que fica a dúvida se a adesão ao tratamento está sendo
feita corretamente, ou se aquelas que não aderem podem estar aumentando a prevalência de
DSTs na área estudada. O estudo de Hackenhaar et al. (2006) corrobora o fato de a classe
social ser um fator determinante para a continuidade do acompanhamento médico.
Em relação à consulta médica nos últimos 12 meses não foi encontrado nenhuma
prevalência (50% nenhuma consulta, 50% duas consultas), o que pode ser resultado da auto
avaliação da própria saúde das entrevistadas (prevalência de 50% de boa auto avaliação).
Estando a auto avaliação boa, a entrevistada pode não ver motivos para se encaminhar ao
médico. 43,5% das mulheres entrevistadas por Amorim et al. (2006) acham que não há
12
necessidade de realizar o exame Papanicolau e Hackenhaar (2006) encontrou que as mulheres
que não fizeram consulta ginecológica nos últimos 12 meses também não realizaram o exame.
Foi encontrado, com as entrevistadas, que não há prevalência da quantidade de
parceiros sexuais, ou seja, 50% possui parceiro fixo e 50% possui mais de um parceiro. O
número de parceiros, segundo Bezerra et al. (2005), é considerado fator de risco para a
aquisição de DSTs.
Conclusão
Conclui-se, com a observação dos dados colhidos, que os poucos resultados de DSTs
encontrados no universo demonstram a extensão do trabalho de prevenção e sensibilização
feitos pelas USFs, provando, assim, a importância deste trabalho.
Ao contrário, foi encontrado que a adesão ao tratamento de DSTs é baixa, o que leva a
se pensar se o Papanicolau, por mais que seja um exame que detecte as DSTs de forma
eficiente e confiável, não é o suficiente para garantir um bom estado de saúde das mulheres,
visto que o tratamento deve ser feito e de forma correta.
Levando-se em conta a boa cobertura da USF em se tratando do exame Papanicolau,
vê-se a necessidade de trabalhos que se preocupem com o tratamento das DSTs e sua
prevenção.
Agradecimentos
Agradecemos primeiramente a Deus por nos guiar em nosso caminho e nos dar forças
para concluir esta pesquisa. Agradecemos, também, aos nossos orientadores por todo o apoio
e auxílio para que conseguíssemos concluir este trabalho com precisão. E, principalmente,
agradecemos aos agentes de saúde e às entrevistadas pela colaboração com nosso trabalho.
13
Referências Bibliográficas
Albuquerque MK, Frias GP, Andrade TLC, Aquino LME, Menezes G, Szwarcwald LC.
Cobertura do teste de Papanicolau e fatores associados à não realização: um olhar sobre o
Programa de Prevenção do Câncer do Colo do Útero em Pernambuco, Brasil. Cad. Saúde
Pública, 2009, 25 Sup 2:S309.
Amorim VMSL, Barros MBA, César CLG, Carandina L, Goldbaum M. Fatores associados à
não realização do exame Papanicolau: um estudo de base populacional no Município de
Campinas, São Paulo, Brasil. 2006. Cad. Saúde Pública, vol. 22, n. 11.
Bezerra SJS, Gonçalves PC, Franco ES, Pinheiro AKB. Perfil de mulheres portadoras de
lesões cervicais por HPV quanto aos fatores de risco para Câncer de Colo Uterino DST.
2005. J. bras. Doenças Sex. Transm. 17(2):143-148.
BRASIL, Ministério da Saúde. Prevenção do Câncer do Colo do Útero. 2002, Editora MS.
Carvalho GM. Enfermagem em ginecologia. 1996.
Hackenhaar AA, Cesar JÁ, Domingues MR. Exame citopatológic de colo uterino em
mulheres com idade entre 20 e 59 anos em Pelotas, RS: prevalência, foco e fatores
associados à sua não realização. 2006. Rev. bras. epidemiol., v. 9, n.1.
INCA, Instituto Nacional de Câncer. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e
condutas preconizadas: recomendações para profissionais de saúde. 2006, 2ª edição, p.14.
INCA, Instituto Nacional de Câncer. Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero.
2011, pp. 1-6.
14
Lima-Costa MF. Influência da idade e da escolaridade no uso de serviços preventivos de
saúde – Inquérito de Saúde da Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
2004, Epidemiologia e Serviços de Saúde, 13(4): 209-215.
Michelon J, Boeno A, Filho CVE, Steibel G, Torrens TCM. Diagnóstico de infecção
urogenital por Chlamydia trachomatis. Scientia Médica, 2005, v. 15, n. 2, pp. 98-99.
Neves DP, Melo SL, Linardi PM. Parasitologia Humana. 2005, 11ª edição, Editora Atheneu.
Rey L. Parasitologia. 2008, 4ª edição, Editora Guanabara Koogan.
Ribas TR. Doenças Sexualmente Transmissíveis, porque preveni-las? 2008, Programa de
Desenvolvimento Educacional, pp. 4-55.
Ródio RC, Mylius LC, Buffon A, Manfedrini V. Avaliação do padrão citológico e
microbiológico detectado pela coloração de Papanicolau. 2010, Newslab, Erechim, ed. 102,
pp. 110-116.
Santana PA, Gomes CA, Marques FJK, Andrade PKK, Silva CMF, Gomes SJ. Afecções
ginecológicas Evidenciadas no Papanicolau em uma Unidade de Saúde da Família na
Cidade
de
João
Pessoa.
Disponível
em:
http://www.prac.ufpb.br/anais/xenex_xienid/x_enex/ANAIS/Area6/6CCSETSOUT_01.pdf
Acesso em: 26 de março de 2012.
Smeltzer SC, Bare BG. Brunner/Suddarth tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 2002, 9ª
edição, vol. 3.
Tortora GJ, Grabowski SR. Princípios de Anatomia e Fisiologia. 2002, 9ª edição, editora
Guanabara Koogan, p. 908.
15
UFF, Universidade Federal Fluminense. Exame Papanicolau. 2009. Disponível em:
www.uff.br/psienf/examepapanicolau.ppt Acesso em: 27 de novembro de 2012.
WHO, World Health Organization. Cancer Control. Knowledge into action. WHO guide for
effective
programmes.
2007.
Disponível
em:
www.who.int/cancer/modules/Prevention%20Module.pdf Acesso em 27 de novembro de
2012.
16