Imagem da Semana: Radiografia e Ressonância - Unimed-BH

Imagem da Semana: Radiografia e Ressonância Magnética (RM)
Imagem 01. Radiografia anteroposterior do terço proximal da perna esquerda.
Imagem 02. Ressonância magnética do mesmo paciente, no plano coronal ponderada em T2 (a) e
no plano axial ponderada em T2 com supressão de gordura (b). Mostra lesão expansiva de aspecto
multiloculado, insuflativa, afilando a cortical, com múltiplos níveis líquido-líquido. Em (a)
identifica-se, no aspecto medial da fíbula pequena, pequena descontinuidade da cortical, sugerindo
fratura. Em (b), observa-se hipersinal nos tecidos moles adjacentes relacionado a edema reacional.
Imagem 03. Ressonância magnética do mesmo paciente, no plano coronal, ponderada em DP com
supressão de gordura (a) e no plano axial ponderada em T2 sem supressão de gordura (b).
Imagem 04. Ressonância magnética após a administração de meio de contraste paramagnético
(gadolínio) nos planos coronal (a) e axial (b), ponderados em T1 com supressão de gordura. Note a
impregnação pelo gadolínio nos tecidos moles adjacentes à lesão, sobretudo no aspecto medial da
mesma, junto à zona de fratura.
Paciente do sexo masculino, 12 anos, com história de dor na face lateral do joelho, iniciada
há duas semanas.
De acordo com a história clínica e as imagens, o diagnóstico mais
provável é:
a) Cisto ósseo aneurismático
b) Displasia fibrosa
c) Osteoblastoma
d) Osteossarcoma
Análise da Imagem
Radiografia em AP do terço proximal da perna esquerda de paciente jovem (com a fise aberta) evidenciando
lesão expansiva de aspecto lítico, que promove afilamento e insufla a cortical da fíbula proximal, sem sinais de
esclerose óssea circunjacente. Apresenta aspecto em “bolha de sabão”. Identifica-se pequena área de fratura
no aspecto medial da lesão.
Ressonância Magnética em vários planos da anatomia, nas ponderações T1 e T2, com e sem supressão de
gordura, mostrando lesão expansiva de aspecto multiloculado, insuflativa, afilando a cortical, com múltiplos
níveis líquido-líquido que contem material hemático em seu interior, associada a sinais de edema nos tecidos
moles adjacentes e fratura patológica medial.
Diagnóstico
LETRA A: Resposta certa. De acordo com a idade, queixa do paciente e características radiológicas da lesão
(bordas bem definidas, sem esclerose, aspecto insuflativo, presença de nível líquido-líquido e aparência de
“bolhas de sabão”) o diagnóstico mais provável é cisto ósseo aneurismático.
LETRA B: Displasia fibrosa é uma lesão benigna, na qual o osso é substituído por tecido conjuntivo. É mais
comum na adolescência e no sexo masculino. Pode acometer um osso ou vários ossos (respectivamente forma
monostótica e poliostótica), tem preferência pelo fêmur distal, tíbia, arcos costais e crânio. A maioria dos
pacientes é assintomática, porém podem ocorrer dor e edema localizados. À radiografia simples, observa-se
lesão que compromete predominantemente a diáfise, com aspecto de “vidro despolido”
LETRA C: Osteoblastoma é um tumor benigno, raro, mais comum em homens na segunda década de vida. Os
pacientes relatam dor crônica localizada, que respondem pouco aos antiinflamatórios não-esteróides. À
radiografia, observa-se lesão radiotransparente, arredondada, de limites bem definidos e usualmente maior
que dois cm de diâmetro. Frequentemente, é necessário complementação com exames de imagem mais
complexos, como Ressonância Magnética ou Tomografia Computadorizada, para melhor caracterização da
lesão.
LETRA D: O osteossarcoma é um tumor maligno primário dos ossos, raro, mais comum no sexo masculino,
na adolescência. A maioria dos pacientes queixa dor localizada, com duração de meses associada a aumento de
partes moles. Tem preferência por metáfises de ossos longos, como fêmur distal, tíbia proximal e úmero
proximal. Radiologicamente, a lesão tem aspecto destrutivo, com aparência agressiva, limites mal definidos,
com zona de transição larga, observando-se, em geral, calcificações amorfas em seu interior, relacionadas à
presença de matriz osteóide. No caso em questão, a lesão se apresenta com limites bem definidos, aspecto
insuflativo e ausência de massa de partes moles associada, o que torna esse diagnóstico pouco provável.
Discussão do Caso
Cisto Ósseo Aneurismático é uma lesão osteolítica, benigna, expansiva, constituída por espaços cheios de
sangue. Pode acometer qualquer parte do esqueleto, sendo mais comum em ossos longos e coluna vertebral.
Em muitos casos, tem crescimento rápido com destruição do osso. Pode ser primário ou secundário a uma
lesão preexistente. Quando primária, tem seu início em uma malformação arteriovenosa do osso e sua pressão
hemodinâmica estabelece o cisto. O termo cisto ósseo aneurismático traz confusões, pois a lesão não é um
aneurisma verdadeiro, nem um cisto verdadeiro, visto que não há revestimento epitelial.
É mais comum ocorrer em adolescentes do sexo feminino. Tipicamente causa dor localizada, pode se
apresentar com fraturas patológicas, claudicação e edema à medida que a lesão aumenta de tamanho. Lesões
na coluna vertebral podem causar sintomas neurológicos devido à compressão de raízes nervosas.
A radiografia simples é o melhor exame para avaliação inicial de tumores ósseos, estabelecendo o diagnóstico
com alta acurácia na maioria dos casos. Em cerca de 80 a 90% dos casos, tumores benignos podem ser
diagnosticados apenas com a avaliação das características à radiografia convencional e pelos dados
epidemiológicos, como a faixa etária do paciente. No caso analisado, as características radiológicas que
permitem a caracterização de cisto ósseo aneurismático são: lesão bem delimitada, de aspecto lítico, expansiva
e insuflativa. As lesões são circunscritas e adquirem a aparência de “bolhas de sabão”, que são secundárias à
persistência das trabéculas ósseas, além de se observar níveis fluidos. O tratamento consiste na excisão,
curetagem e enxerto ósseo do cisto. Cauterização química ou crioterapia podem ser necessárias em alguns
casos.
Aspectos relevantes
- É uma lesão vascular expansiva benigna.
- 90% ocorrem em indivíduos menores de 20 anos, com a fise aberta.
- Apresenta-se como dor ou edema localizado.
- Acomete preferencialmente a coluna vertebral, fêmur e tíbia.
- O diagnóstico diferencial é feito principalmente com osteoblastoma, displasia fibrosa e osteossarcoma.
Referências
1. Tis JE. Overview of benign bone tumors in children and adolescents. Waltham: UpToDate, 2011. [acesso em
janeiro de 2011]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-benign-bone-tumors-inchildren-and-adolescents
2. Wang LL, Chintagumpala M, Gebhardt MC. Osteosarcoma: epidemiology, pathogenesis, clinical
presentation, diagnosis, and histology.Waltham: UpToDate, 2011. [acesso em janeiro de 2011]. Disponível
em:
http://www.uptodate.com/contents/osteosarcoma-epidemiology-pathogenesis-clinical-presentationdiagnosis-and-histology
3. Silva EDO, Gomes ACA, Raimundo RC, et AL. Cisto Ósseo Aneurismático: Relato de Caso e Revisão da
Literatura. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2007; 7:9-18.
Responsável
Marianna Amaral Pedroso - aluna
nana_medicina[arroba]yahoo.com.br
do
11º
período
de
Medicina
da
FM-UFMG.
E-mail:
Orientadora
Profa. Luciana Costa Silva, Professora-Assistente do Departamento de Propedêutica Complementar,
Faculdade de Medicina da UFMG. E-mail: costaluciana[arroba]ufmg.br