disfagia orofaríngea de origem neurológica em adulto

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA
CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
Monografia de conclusão do curso de
especialização de motricidade oral
Orientadora: Mirian Goldenberg
DISFAGIA OROFARÍNGEA DE ORIGEM
NEUROLÓGICA
EM ADULTO
HANNALICE GOTTSCHALCK CAVALCANTI
FORTALEZA
1999
1
RESUMO
DISFAGIA É UMA ALTERAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO CARACTERIZADA
PELA DIFICULDADE EM LEVAR O ALIMENTO DA BOCA ATÉ O ESTÔMAGO. O
OBJETIVO DESTE TRABALHO É DE DESCREVER A DISFAGIA EM TODOS
SEUS
ASPECTOS:
IMPORTANTES
SUAS
PARA
FUNCIONAMENTO,
OS
CAUSAS,
O
AS
PROCESSO
SINAIS
E
ESTRUTURAS
DA
SINTOMAS
QUE
DEGLUTIÇÃO,
PRESENTES
SÃO
SEU
NA
SUA
ALTERAÇÃO, AS AVALIAÇÕES OBJETIVAS E SUBJETIVAS, O TRATAMENTO
FONOAUDIOLÓGICO E A EQUIPE NECESSÁRIA PARA O ACOMPANHAMENTO
DO
PACIENTE
DISFÁGICO.
PRIMORDIALMENTE
NA
COMO
FASE
A
FONOAUDIOLOGIA
ORAL-FARÍNGEA,
AS
ATUA
TÉCNICAS
TERAPÊUTICAS AQUI CITADAS SE RELACIONAM COM ESTA FASE.
A METODOLOGIA ABORDADA É A DA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA EM
QUE GROHER, M. E LOGEMANN, J. SE DESTACAM
NA ÁREA DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA.
PODE SER OBSERVADO QUE A FONOAUDIOLOGIA ESTÁ GANHANDO
SEU ESPAÇO NESTA ÁREA DAÍ A IMPORTÂNCIA DE AUMENTAR NOSSOS
CONHECIMENTOS.
2
SUMMARY
DYSPHAGIA CAN BE DEFINED AS A DISORDER OF SWALLOWING AND
IS DESCRIBED AS A DIFFICULTY IN CONDUCING FOOD FROM THE MOUTH TO
THE STOMACH.
THE PURPOSE OF THIS PAPER IS TO ANALYZE DYSPHAGIA IN ALL ITS
ASPECTS,
POINTING
OUT
ITS
ETIOLOGY,
THE
STRUCTURES
THAT
PARTICIPATE IN SWALLOWING AND THEIR WAY OF FUNCTIONING, THE SIGNS
AND
SYMPTOMS
DIAGNOSTIC
THAT
INDICATE
EVALUATION
AND
THE
BEDSIDE
PRESENCE
OF
ASSESSMENT,
DYSPHAGIA,
THE
TEAM
NECESSARY FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT, SPECIALLY THE SPEECHLANGUAGE PATHOLOGIST. AS THERAPY AND THERAPEUTIC TECHNIQUES
ARE APPLIED TO ORAL PHARYNGEAL STAGE, THIS STAGE IS EXPLAINED IN
DETAILS.
THE METHOD CHOSEN FOR THIS PAPER IS LITERATURE RESEARCH
AND IT WAS NOTICED THAT GROHER M. AND LOGEMANN J. ARE THE
AUTHORS WHO STAND OUT IN THE FIELD OF DIAGNOSIS AND TREATMENT.
THE SPEECH PATHOLOGIST’S PARTICIPATION IN THE DYSPHAGIA
TEAM IS INCREASING AND THEREFORE IT IS NECESSARY TO IMPROVE OUR
KNOWLEDGE IN THIS AREA.
3
Dedico este trabalho à Lano e Fabian que são minha
razão de ser e aos meus amigos sinceros.
Agradeço
À Denise Klein pela revisão do trabalho, pelo incentivo constante, pelas
horas de estudo noturnos e pelo apoio durante este meses de curso.
À Mércia e Roxane pela revisão e crítica construtiva do trabalho.
À Luciana e Sylvia pela revisão gramatical do trabalho.
À Wagner pela diagramação e impressão.
À Mirian Goldenberg, que plantou as primeiras sementes para a
execução deste trabalho.
“É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar
É melhor tentar, ainda em vão, que sentar-se fazendo nada até o final
Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias triste em casa me esconder
Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver.”
(Martin Luther King)
4
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
6
2. DISFAGIA E SUA ORIGEM
8
3. ANATOMIA E FISIOLOGIA
12
4. MANIFESTAÇÃO E SINTOMAS
17
5. EQUIPE
23
6. AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL
25
7. AVALIAÇÃO CLÍNICA
28
8. TRATAMENTO
36
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS
42
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
5
44
1. INTRODUÇÃO
Quando iniciei a busca de um tema para minha dissertação, tinha em mente um
trabalho que além de apresentar conhecimentos
fosse também útil para outros
fonoaudiólogos em seu trabalho diário.
Deparei-me com a disfagia, que pode ser descrita como uma dificuldade na
deglutição (Logemann 1994, Mathog 1992, Atchinson 1995). Recebi um paciente
com esta patologia que havia sofrido um traumatismo craniano com perda de massa
encefálica e estava ligado a uma sonda gástrica sem se alimentar de modo
voluntário.
Comecei a pesquisar nos livros, já que a minha experiência se restringia
somente a um caso.Na minha pesquisa bibliográfica, encontrei uma escassez
referente à prática de técnicas facilitadoras da deglutição para o paciente disfágico
disponível na língua portuguesa. Os meus colegas tinham pouca ou nenhuma
experiência e não puderam me ajudar. Foi neste momento que surgiu a idéia de
resumir o que encontrei na literatura, descrever a disfagia, seus sintomas, suas
causas, diagnóstico e terapia direcionada ao fonoaudiólogo na tentativa de contribuir
para o preenchimento desta lacuna.
Quanto mais me aprofundava nos livros, mais percebia que a disfagia é de uma
complexidade extrema podendo atingir uma população que vai desde o bebê e
neonato com problemas de alimentação, adultos com alterações neurológicas,
pessoas idosas até pacientes com câncer da cavidade oral faríngea(Appleton1996).
6
Para não me perder na vastidão de possibilidades terapêuticas, decidi
abranger adultos com disfagia de origem neurológica, detendo-me na reabilitação
da fase oral-faríngea por ser de ordem voluntária e susceptível ao trabalho
fonoaudiológico (Logemann, 1994).
Meu trabalho envolve a descrição dos tratamentos existentes e das técnicas
específicas para todo tipo de alteração na disfagia orofaríngea. Tentarei
compreender a fisiologia da deglutição, os métodos específicos de manobras e os
exercícios para cada alteração.
No manual de Jones et al.(1995), o autor ressalta que a nutrição é
essencial para reconstruir e manter a saúde. A deglutição é o processo através do
qual se recebe estes alimentos. A intervenção ou terapia direta desenvolve e
melhora o processo de mastigação e deglutição e têm sido efetiva na facilitação ao
retorno da alimentação por via oral. Como pacientes podem correr risco de vida, por
aspiração do alimento para o trato respiratório e pulmão, é de suma importância
conhecer em detalhes todo o processo normal da deglutição como as suas possíveis
alterações.
Logemann (1994) relata sua experiência em que obteve um sucesso de
80% na reabilitação de paciente com disfagia orofaríngea usando estratégias
compensatórias, terapia direta ou indireta.
Como a reabilitação da disfagia envolve múltiplas disciplinas torna-se
as vezes difícil a compreensão do problema para um profissional iniciante nesta
área. Espero acrescentar conhecimentos à estes profissionais incentivando-os
durante sua jornada de trabalho.
7
2. DISFAGIA E SUA ORIGEM
Para descrever a atuação do fonoaudiólogo nas disfagias é de suma
importância conhecer a fisiologia normal
da deglutição, as alterações possíveis,
suas causas e como realizar uma avaliação e um diagnóstico definido e claro.
Disfagia pode envolver dificuldades na deglutição em graus variados sendo
necessário conhecer o significado da disfagia.
Disfagia pode ser descrita como uma dificuldade na deglutição ( Mathog,
1992) e como Yang(1992) acrescenta é raramente psicogênica e deve sempre ser
investigada. A American Speech and Hearing Association (1987) define a disfagia
como uma desordem na deglutição, caracterizada por dificuldades na preparação
oral da deglutição ou no ato de levar o alimento ou a saliva da boca até o estômago.
Esta definição é reestruturada por Groher(1997) que descreve a disfagia
como uma condição que resulta de uma interrupção no prazer de se alimentar ou em
manter uma hidratação e nutrição adequada.
Jonathan (1993) ressalta que a deglutição requer coordenação de seis nervos
cranianos, do tronco cerebral , córtex e de 26 músculos da boca, faringe e esôfago.
Este processo é especificado por Schalch (1994) que o divide em sensorial e motor.
Os nervos cranianos que participam da deglutição são o trigêmeo ( V par), facial ( VII
par),
glossofaríngeo
(
IX
par),
8
vago
(
X
par),
acessório ( XI par) e hipoglosso ( XII par). Os nervos sensoriais levam o estímulo até
o cérebro. Os músculos que participam da deglutição recebem os impulsos
mandados pelo córtex. O tronco cerebral é responsável pela organização e decisão
da deglutição. Ele decide se a deglutição é necessária ou não, inibe todos os
movimentos desnecessários quando existe a decisão para deglutir e ativa os
reflexos. Quando todos os processos para a deglutição forem elaborados, ela ocorre
automaticamente sem decisões voluntárias.
Existem inúmeras causas que podem levar a uma disfagia. Segundo Jones
(1995) dificuldades na deglutição podem resultar de uma interferência mecânica ou
obstrução, trauma do sistema nervoso ou alguma doença sistêmica. Atchison (1995)
acrescenta
que
a
disfagia
é
frequentemente
associada
a
desordens
neuromusculares com alterações na musculatura ou na sensibilidade do processo de
deglutição.
Yang (1992) faz o resumo das causas existentes para a disfagia no estágio
orofaríngeo e esofágico. Em relação ao orofaríngeo, divide em : (1) alterações do
sistema nervoso central como acidente vascular cerebral, doença de Parkinson,
esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, tumores encefálicos e Chorea de
Huntington; (2) alterações do sistema nervoso periférico como poliomielites bulbar,
neuropatias decorrente de diabetes ou mononeurites; (3) doenças motoras como
miastenia gravis (4) desordens músculo-esqueletais como inflamações, distrofia
muscular
e
miopatias
metabólicas;
(5)
9
lesões
estruturais
locais
como
câncer, rupções de ressecção cirúrgica, cicatrizes oriundas de cirurgias de cabeça
e pescoço e webs esofágicos. As causas no estágio esofágico podem ser: tumores
esofágicos, estenoses, anel esofágico baixo, achalasia, doença de Chagas,
escleroderma e disfunções esofágicos não específicas.
Quanto as causas de alterações mecânicas Groher !997) inclui traumas,
macroglossia, carcinomas e lesões orofaringeas. Essas alterações evidenciam
dificuldades secundárias devido à perda da força muscular responsável pela
deglutição ou às alterações da inervação motora/sensorial destes músculos. Se o
controle neurológico central/periférico estiveram intactos, as estruturas responsáveis
pela execução dos comandos nervosos
devem estar alteradas. macroglossia,
carcinomas,
Groher comenta que 75-80% dos casos de disfagia têm como origem
alterações neuromusculares, porém poucos não tem alguma alteração local ou
doença associada . Miller (1994) e Ehrlichmann (1989) concordam que a disfagia
neurogênica representa o grupo maior, com alterações na deglutição na fase
orofaríngea e que 80% da disfagias orofaríngeas são de origem neuromuscular.
Marquesan (1994) cita uma incidência de 15 milhões nos Estados Unidos, sendo a
maioria idosos que alteram a forma de deglutir para evitar engasgos. Ehrlichmann
(1989) questiona se a disfagia do idoso é relativa à idade ou se é uma resposta a
medicamentos e procedimentos cirúrgicos. Segundo esse autor 6-10 milhões de
americanos
sofrem
de
algum
grau
10
de
disfagia.
Mathog
(1992)
relaciona a incidência ao grau de comprometimento onde casos leves passam
despercebidos; 2/3 dos pacientes que são internados em algum centro de
reabilitação têm algum tipo de disfagia, aspiração ou desnutrição. Miller (1994)
relaciona a recuperaçâo dos pacientes disfágicos proveniente de ressecção de
estruturas de cabeça e pescoço à extensão e tipo de reconstrução. Sendo assim
estes pacientes não serão incluídos neste trabalho.
Conhecendo a origem da disfagia a deglutição deve ser avaliada em todos os seus
estágios e funções. Para isto é imprescindível saber detalhadamente a fisiologia da
deglutição
e
conhecer
toda
11
a
anatomia
correspondente.
3. ANATOMIA E FISIOLOGIA
São muitas as estruturas que fazem parte do processo da deglutição. É
importante conhecer suas funções e seu funcionamento, para poder avaliar todas
elas e determinar se há alterações que podem levar à uma deglutição ineficiente.
Logemann (1983) inclue todas as estruturas anatômicas da cavidade oral,
faringe, laringe e esôfago. Na boca existem os lábios, dentes, palato duro e mole,
mandíbula, assoalho da boca, língua e arcos palatinos. Em pacientes disfágicos, as
bolsas formadas naturalmente através da junção de alvéolo e bochechas/lábios
podem ter um papel importante no armazenamento do alimento. Na faringe existe o
músculo constritor superior, medial e inferior. As fibras deste músculo atingem o
osso esfenóide, palato mole, base da língua, mandíbula, osso hiódeo, cartilagem
tireóide e cricóide. As fibras do constritor inferior são ligadas às laterais da tireóide
anteriormente, formando assim um espaço entre fibra e tireóide lateralmente. Este
espaço é conhecido como seios piriformes.
O músculo cricofaríngeo é a estrutura mais inferior da faringe e serve como
válvula no topo do esôfago. Fica em contração tônica, evitando assim a entrada do
alimento durante a respiração ou então o refluxo do alimento do esôfago para a
faringe. Na base da língua existe uma abertura para a laringe. Desta, a epiglote é a
estrutura mais superior e descansa sobre a base da língua. A valécula é o espaço
formado
entre
estas
duas
estruturas.
12
Valécula
e
seios
piriformes
são
conhecidos como bolsas que podem armazenar o alimento que nelas caem antes ou
após o reflexo de deglutição acontecer.
Os
estágios
da
deglutição
são
separados em quatro etapas de acordo com Couriel(1993), Yang(1992),
Pennington(1990) Logemann (1983) e Yoo(1993). Couriel (1993) refere que as
primeiras duas fases são voluntárias, enquanto as últimas duas fases são
involuntárias. Yoo (1993) descreve os estágios da seguinte maneira: O primeiro
estágio, o preparatório oral, tem como objetivo reduzir o alimento mecanicamente,
misturando-o com a saliva para produzir uma consistência pulverizada, apropriada
para ser deglutida. O segundo propósito deste estágio é o de produzir uma
sensação prazerosa de comer. As ações neuromusculares que atuam neste fase
são o fechamento anterior dos lábios para manter o alimento na boca, tensão na
musculatura labial e bucal para fechar os vestíbulos laterais e anteriores, movimento
rotatório da mandíbula para mastigar, movimento lateral da língua para posicionar o
alimento entre os dentes durante a mastigação, movimento anterior do palato mole
para fechar a cavidade oral posterior e aumentar o diâmetro da cavidade nasal. É
enfatizada a ação predominante do movimento da língua, já que ela está largamente
envolvida na manipulação e mastigação do alimento e na formação do bolo
alimentar para uma bola coesa no final deste estágio. Schalch (1994) chama esta
fase de fase mastigatória. A autora explica que assim que o alimento é colocado na
boca, ele é analisado pelos receptores alí presentes em relação a consistência,
gosto,
cheiro
e
volume.
Este
13
fato
tem
importância,
principalmente quando uma terapia é feita posteriormente, pois cada ser humano
tem seu modo de ingerir o alimento. Uns mastigam deliciosamente de maneira
vagarosa, outros derramam o líquido diretamente na faringe e outros não o fazem.
Couriel (1993) relata que alterações sensoriais e movimentos involuntários, como
por exemplo presente em pessoas com paralisia cerebral (projeção constante da
língua) podem interferir neste estágio.
A segunda fase é denominada de fase oral e Yoo( 1993) cita o objetivo desta
fase como o de mover o alimento da parte anterior da boca até os arcos palatinos,
aonde o reflexo de deglutição é desencadeado. As ações neuromusculares aqui são
a verticalização da língua contra a papila palatina, com progressão posterior
empurrando o alimento, que está na porção anterior da língua, em direção à faringe.
A função da língua é a mais importante; ela requer controle muscular fino. Esta fase
dura menos que um segundo. Schalch(1994), Couriel (1993) e outros acrescentam
que aqui o palato se move em direção a parede faríngea posterior, fechando a
nasofaringe evitando assim regurgitação. Schalch(1994) informa que até este ponto
o bolo pode ser manipulado voluntáriamente. O reflexo da deglutição só é
desencadeado pontualmente se existir uma predisposição voluntária para a
deglutição durante esta fase oral. Quando há resistência, um retardo no reflexo ou
até ânsia de vômito podem ser observados.
O terceiro estágio se denomina estágio faríngeo e Yoo(1993) cita como
14
objetivo deste estágio o transporte do alimento dos arcos palatinos anteriores para o
esôfago. Nesta fase as vias aéreas são protegidas através de vários reflexos.
Ocorre o fechamento velofaríngeo para impedir a entrada de alimento ou líquido na
cavidade nasal.
O véu e tensor palatino se elevam, existe retração velar através da atuação do
músculo palatofaríngeo e movimento anterior e lateral da parede faríngea. O
peristaltismo faringeo passa o bolo alimentar pela faringe, limpando a valleculae e
seios piriformes de resíduos alimentares. Tem inicio após a retração da língua
passando o bolo pelos arcos palatinos anteriores. O peristaltismo se dá pela
contração seqüencial do constritores superiores, médios e inferiores.
As vias aéreas são protegidas através da elevação e fechamento da laringe.
A laringe se fecha em três níveis: primeiro as pregas vocais verdadeiras se
aproximam, seguidas pelas falsas pregas vocais , aproximação das pregas
ariepiglóticas e fechamento da entrada laríngea pela epiglote. O osso hiódeo é
suspenso através dos músculos suprahiódeos e a laringe, pelo tireohióideo. Este
complexo hiolaringeo é elevado e anteriorizado, situando a laringe abaixo da língua e
soalho da boca, fora do caminho da passagem do alimento. Schalch(1994) explica
que este movimento pode ser percebido externamente através do toque com os
dedos. O músculo cricofaríngeo se abre permitindo a passagem do bolo sobre a
valécula e epiglote para o esôfago. A subida e anteriorização da laringe parece ser o
movimento
mais
importante
15
para
possibilitar a abertura deste músculo cricofaríngeo. O estágio dura menos que um
segundo. Logemann (1993) acrescenta que o músculo cricofaríngeo se encontra em
contração tônica constante evitando o refluxo ou entrada de alimento durante a
respiração. A última fase, a esofágica tem início, quando o alimento passa pela
válvula cricofaríngea. Logemann (1994) e Schalch (1994) definem o esôfago como
tubo que leva o alimento para o estômago através de um peristaltismo.
O alimento necessita de três a nove segundos para passar pelo esôfago até o
estômago.Yang(1992) refere anormalidades estruturais em 85% das dificuldades na
passagem do bolo pelo esôfago.
Quando avaliamos as estruturas do sistema estomatognático, suas funções e
alterações, encontraremos sintomas diversos que auxiliam no diagnóstico da
disfagia. Sabendo relacionar estes sintomas com as alterações encontradas, um
passo enorme é fornecido para o planejamento terapêutico. Na pesquisa das
manifestações e sintomas, é de grande valor pesquisar todos os dados referente às
dificuldades
e
hábitos
alimentares
16
daquele
paciente.
4. MANIFESTAÇÂO E SINTOMAS
Várias são as manifestações e os sintomas que podem indicar a presença de
uma disfagia. Em crianças a desnutrição ou doenças respiratórias freqüentes
requerem uma investigação mais detalhada, explica Couriel(1993). Às vezes uma
refeição pode durar até seis horas, principalmente em crianças com paralisia
cerebral severa. Yang(1992) revela que os sinais da disfagia ocorrem durante o ato
voluntário da deglutição, quando existe disfagia orofaríngea. A maioria dos autores (
Ehrlichmann, 1989; Mathog,1992; Yang,1992; Schalch,1994) citam engasgos,
regurgitação nasal, refluxo, aspiração, perda de peso,
baba, tosse, espirros e
mudanças na voz após a ingestão de alimentos como os principais sintomas. Yang
(1992) explica que a sensação de queimação, que o paciente freqüentemente
refere, é devido ao refluxo gastro-esofágico que piora após a ingestão de alimentos
ou quando o paciente se deita.
A odinofagia, que é definida como dor durante a deglutição, que pode ser
causada por inflamação no esôfago. Dor peitoral não cardíaca pode ser associada
com refluxo ou regurgitação, quando o alimento retorna do estômago para o
esôfago, à faringe ou orofaringe. A aspiração ocorre quando o alimento é derramado
na árvore traqueobronquial. Quando o paciente não consegue ingerir calorias
suficientes por um dos motivos acima citados, ocorre perda de peso ou até
desidratação. Schalch (1994) comenta que a tosse e os engasgos podem ser
17
os primeiros sintomas de uma disfagia, levando o paciente a um estado de angústia
e medo na hora das refeições. Em alterações neurológicas a baba ou bolinhas de
cuspe nos lábios podem estar presentes, porque existe falta de sensibilidade na
região da boca ou então ausência de vedamento labial. O alimento pode ser
acumulado no espaço entre a língua e bochechas quando há paralisia ou paresia da
bochecha/língua ou então quando existe uma diminuição da sensibilidade. Ruídos ou
borbulhos no ato da deglutição podem estar presentes, como a dificuldade na
respiração por incoordenação da respiração e deglutição. Segundo a autora 40%
dos disfágicos não recebem diagnóstico precoce tornando-se aspiradores
silenciosos sem manifestação clínica. Não possuem os reflexos de proteção, como
reflexo de vômito, engasgo ou tosse e são na maioria idosos ou pacientes
psiquiátricos. Yoo(1993) acrescenta que a dificuldade em deglutir sólidos indica uma
etiologia obstrutiva ou anormalidade anatômica enquanto a dificuldade com líquidos
vem de uma alteração neuromuscular. Logemann(1993) ressalva que o paciente
disfágico é frequentemente capaz de indicar a natureza e o local do problema e
Groher (1997) enfatiza que a disfagia na verdade, já é um sintoma e comumente
associado à outra patologia. Quando ela é oculta, o problema não é percebido, o
paciente não tem queixas. Nestes casos o paciente pode entrar em estágio de
compensação voluntária ou involuntária.
Groher (1997) divide os sintomas da disfagia neurológica em três tipos. No
18
primeiro tipo a alteração neurológica foi diagnosticada e o paciente apresenta todos
os sintomas acima nomeados como sintomas orais/faríngeos. No segundo tipo de
disfagia neurogênica o paciente apresenta os sintomas, porém sem diagnóstico
neurológico estabelecido. A falta deste diagnóstico é devido a ausência de
investigação quanto à alterações orais/faríngeas. Os médicos tendem a concentrarse no esôfago e alterações estruturais, sem hipotetizar alguma alteração
neurológica. O terceiro tipo de disfagia neurogênica é aquela
silenciosa, sem
diagnóstico neurológico e disfunções orais/faringeas ocultas, porém ameaçadoras.
Existem basicamente três razões para isto, que são: (1) processos compensatórios
voluntários e involuntários; (2) reflexo de tosse diminuído e (3) alteração cognitiva.
Interessantes são os mecanismos de compensação citados pelo autor. Os
voluntários incluem: evitar alimentos que são difíceis de deglutir, cortar o alimento em
pedaços menores, comer quantidades menores, comer mais lentamente, beber
durante as refeições para facilitar a descida do alimento e inclinar à cabeça com
este mesmo propósito. Estes movimentos compensatórios já são sintomas e devem
ser observados na avaliação. As compensações involuntárias referem-se a
ajustamentos na performance motora oral/faríngea, minimizando o impacto da
disfagia neurogênica. Um exemplo é a supressão do reflexo de tosse para não
danificar os receptores locais por estímulo consistente e prolongado.
Cherney(1994) elaborou uma tabela relacionando os problemas e seus
19
efeitos nas alterações neurológicas durante a fase oral e faríngea. (tabela1)
Tabela1.
FASE ORAL
PROBLEMA
EFEITO
fechamento labial reduzido
alimento ou líquido pode cair pela boca
movimento lateral e vertical
habilidade reduzida em manipular o ali-
da língua reduzido
mento durante a mastigação, formar e
manter o bolo e colocar o alimento
posterior. Resulta em comida espalhado
na cavidade oral; particulas podem cair
para dentro da afringe e serem aspirados
tensão bucal reduzida
alimento pode cair no sulco lateral
durante a mastigação e ser difícil de
ser colhido
sensibilidade oral diminuída
alimento que está alojado em áreas de
sensibilidade diminuída pode não ser
percebido; pode cair sobre a base da
língua e ser aspirado antes do reflexo
de deglutição.
20
FASE FARÍNGEA
PROBLEMA
EFEITO
deglutição faríngea ausente
escape do alimento na valécula ou
atrasada
seios piriformes; pode ocorrer com
penetração na via aérea a e ser
aspirado antes do reflexo de deglutição
fechamento velofaríngeo
material pode penetrar na cavidade nasal
inadequado
fechamento laríngeo reduzido
aspiração durante a deglutição.
peristaltismo faríngeo reduzido
resíduo alimentar pode permanecer na
valleculae e seios piriformes.Aspiração
pode ocorrer após a deglutição
elevação laríngea reduzida
Aspiração pode ocorrer após a
deglutição quando a laringe abre
disfunção do esfíncter
Se o cricofaringeo não relaxa ou se abre
esofágico superior
muito cedo/tarde:aspiração após deglutir
21
Como disfagia é uma alteração que implica em manifestações diversas ela
demanda especialidades médicas de várias áreas. O atendimento tem que ser
sempre
multidisciplinar. Em grandes centros, principalmente nos Estados Unidos, existe uma
equipe multidisciplinar para o acompanhamento do paciente disfágico.
22
5. EQUIPE
Groher(1997) refere que a avaliação da disfagia sempre deve ser
considerada um trabalho em equipe, já que nenhuma área pode avaliar em detalhes
por si só todas as fases da deglutição. Ehrlichmann(1989), Couriel(1993),
Pennington(1990),Atchinson(1995) e Groher(1997) concordam em que um médico
geral, fonoaudiólogo, enfermeira, terapeuta ocupacional, nutricionista, fisioterapeuta
e outras especialidades médicas devem participar da equipe multidisciplinar.
Pennington(1990) enfatiza bem, que o sucesso do tratamento do disfágico depende
diretamente do trabalho em conjunto das várias especialidades. Groher(1997)
detalha as especialidades que tem interesse no paciente disfágico: (1) radiologista;
(2) neurologista, que faz o diagnóstico primário diferenciando entre disfágia
neurogênica, mecânica ou psicogênica; (3) gastroenterologista serve como consultor
dos pacientes com suspeita de disfagia relacionada ao esôfago ou trato
gastrointestinal; (4) otorrinolaringologista que tem interesse em particular pelas
alterações mecânicas; (5) fonoaudiólogo que está envolvido tanto no diagnóstico
como na reabilitação. O fonoaudiólogo vem atuando cada vez mais nesta desordem,
sendo frequentemente o “cabeça” da equipe; (6) cirurgião torácico; (7) nutricionista
que monitora o estado nutricional do paciente elaborando um programa de nutrição
adequada; (8) enfermeira que é diretamente responsável pela administração e
cuidados da alimentação não orais; (9) terapeuta ocupacional que trabalha em
relação
às
atividades
23
diárias
do
paciente e ajuda na execução da alimentação indicando aparelhagem auxiliar para
este processo, se necessário; (10) pneumologista que passa informações sobre as
desordens respiratórias e (11) clínico geral tem como obrigação solicitar por escrito
todos os exames e atendimentos necessários.
A equipe é responsavel pela avaliação e pelo acompanhamento do paciente.
24
6. AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL
A avaliação da disfagia pode ser subjetiva ou objetiva. Kennedy(1992)
considera a combinação dos dois como otimal enquanto Ehrlichmann(1989) indica
avaliação através de aparelhagem quando um diagnóstico da origem da disfagia
não pode ser feito através da avaliação clínica. Os autores (Ehrlichmann 1998;
Kennedy 1992; Mathog 1992; Yoo 1993;Logemann 1992; Schalch 1994) consideram
a videofluruoscopia (Barium modificado) como a avaliação mais usada para o
diagnóstico. Yoo(1993) descreve a videofluroscopia como uma avaliação dinâmica e
rápida do processo de deglutição, enquanto Kennedy(1992) cita como desvantagem
deste exame o fato de a deglutição não se dá em uma situação normal e tem curto
tempo de duração. O autor relata que existem pesquisas tentando elaborar uma
avaliação clínica com um procedimento mais funcional, profundo e detalhado, sendo
menos invasoras. Tais procedimentos são chamados de FAD(funcional assessment
of dysphagia). Logemann(1994) explica que na videofluroscopia o processo de
deglutição é gravado em vídeo, podendo ser analisado posteriormente quadro por
quadro em câmera lenta. Yoo(1993) detalha que nesta avaliação o paciente recebe
um contraste (barium), que é deglutido com alimentos variados em sua consistência.
Quantidades pequenas são ingeridas para diminuir o risco de aspiração.
Primeiramente tira-se a radiografia no plano lateral podendo visualizar lábios, faringe
posterior,
palato
25
mole e a vértebra C7. Pode ser observada a mobilidade oral e faríngea bem como
se existe aspiração. Em seguida é feita a radiografia no plano antero-posterior,
podendo visualizar assimetrias das pregas vocais e resíduos alimentares na valécula
ou seios piriformes. O objetivo desta avaliação é o de detectar a hora e presença de
aspiração, desordens na mobilidade das estruturas envolvidas na deglutição,
velocidade da deglutição e função cricofaríngea. Esta avaliação deve ser feita por
um fonoaudiólogo e radiologista em conjunto, pois durante a videofluroscopia
manobras terapêuticas de mudança de postura ou modificação do alimento são
usados para verificar se a deglutição pode ser facilitada. Logemann(1992) usa a
videofluroscopia geralmente em pacientes que aspiram ou quando a origem da
disfagia é faríngea. O autor usa esta avaliação clínica para determinar as alterações
da cavidade oral e podendo sugerir somente alterações faríngeas.
Muitos pacientes não são identificados como aspiradores nesta avaliação por
não apresentarem nenhum sintoma. Mathog (1992) acrescenta a manometria,
ultrasonografia, eletromiografia,
Phmetria e scintilografia como outros tipos de
avaliações instrumentais. Na manometria, transdutores são posicionados no trato
digestivo superior. Este exame informa sobre áreas de constrição e relaxamento. A
ultra-sonografia não é invasiva e o transdutor é colocado no complexo hiomandibular
medindo o tempo de atuação da língua. A eletromiografia é mais utilizada em
pesquisas,
já
que
os
eletrodos
colocados
26
na
parede
faríngea
para
medir sua atividade neuromuscular,
tendem a deslocar-se durante a contração
muscular.
Na Phmetria, o refluxo gastroesofágico é medido através de sensores
colocados no trato digestivo superior, medindo sua acidez. A scintilografia é
relativamente nova. O paciente deglute uma substância radioativa e a radioatividade
é medida nos variados locais do sistema digestivo superior. Assim o tempo de
trânsito de uma fase para outra pode ser medido. Ele enfatiza que os dados
instrumentais sempre devem ser relacionados aos dados clínicos.
27
7. AVALIAÇÃO CLINICA
Na avaliação clínica todos os achados anteriores são relacionados com os
dados clínicos.
Segundo Schalch(1994) é importante colher informações sobre a história da
doença, hábitos alimentares e modo de viver antes de iniciar a terapia. Importante
são as respostas para as seguintes questões:
- o processo de deglutição pode ser ativado?
-com a colaboração do paciente exercícios podem melhorar a deglutição?
- existe respiração bucal?
Se paciente não colabora, discutir com o médico a possível estimulação da
cavidade oral e face antes de prescrever uma alimentação não oral. Quando existe
a possibilidade iniciar o mais rápido as estratégias terapêuticas.
Groher (1997) publicou uma avaliação detalhada cujo objetivo foi observar
os fatores relacionados com a função de deglutição e não o de diagnosticar a
doença primária. É uma descrição em detalhes das queixas subjetivas, coleta da
história da doença, observação clínica e exame físico que permite fazer triagem
para avaliar a presença ou ausência de uma alteração da deglutição, coletar
informações sobre uma possível etiologia com base na anatomia e fisiologia,
certificar-se
de
um
risco
para
28
aspiração,
determinar
um
modo de alimentação alternativa e recomendar testes adicionais.
A avaliação descreve as queixas subjetivas do paciente em relação a
deglutição, com dicas sobre suas causas. É importante determinar a influência da
alimentação líquida, pastosa e sólida sobre a deglutição. Pacientes com alterações
neurológicas se queixam de engasgos frequentes na deglutição de líquidos. Nas
obstruções mecânicas, geralmente não existem dificuldades com líquidos e sim com
sólidos. Pacientes com problemas na mobilidade esofágica ou anormalidades
primárias neuromusculares relatam dificuldades com líquidos e sólidos. Líquido frio
frequentemente desencadeia contrações e espasmos do esôfago na presença de
distrofia miotônica.
Na maioria dos pacientes com disfagia orofaríngea,
líquido e frio é
recomendado para facilitar a deglutição. Dor ao deglutir pode ser associado a
infecções da cavidade oral.
Odor bucal pode ser ligado a falta de higiene bucal ou a retenção de
alimentos na cavidade oral.
29
Quadro de avaliação dos sintomas subjetivos na tabela 2.
tabela
2
EXAME
CLÍNICO
PARA
A
DISFAGIA
____________________________________________________________________________________
1. Queixas subjetivas
A. Duração do problema
B. Frequência da dificuldade em deglutir
C. Alteração intermitente versus constante
D. Fatores que aumentam ou diminuem o problema
1. influência de sólidos, pastoso ou líquido
2. influência de alimento quente ou frio
E. sintomas associados
1. sensação de obstrução
2. dores na cavidade oral ou faringe
3. regurgitação nasal
4. odor bucal
5. engasgos ou tosse durante a deglutição
6. história de pneumonia
7. outros sintomas respiratórios(tosse crônica, respiração curta, asma)
8. refluxo gastroesofágico
9. dor peitoral
F. sintomas concomitantes
1. perda de peso
2. hábitos alimentares
30
3. mudanças no apetite/prazer
4. mudanças na gustação
5. boca seca ou mudança na consistência da saliva
6. mudança na voz
7. alterações no sono
II. História médica
A. saúde geral
B. história familiar
C. exames da deglutição anteriores
D. condições neurológicas
E. desordens pulmonares
F. cirurgias
G. radiação
H. história psiquiátrica/psicológica
I. tratamentos atuais
J. medicação
1. atuais e anteriores
2. prescrições
III. Observação clínica
A. tubo de alimentação
B. traqueostomia
C. estado nutricional/de hidratação
31
D. baba
E. estado mental
1. atenção
2. orientação
3. linguagem receptiva/expressiva
4. percepção visual/motora
IV. Observação clínica
A. Voz
B. peso
C. musculatura periférica da deglutição e suas estruturas
1. expressão facial
2. músculos da mastigação
3. reflexos patológicos
4. mucosa oral
5. dentição
6. musculatura palato faríngea
7. língua
8. percepções
9. musculatura laríngea intrínseca
10. musculatura laríngea extrínseca
D. deglutição teste
32
O exame clínico é descrito detalhadamente por MC Kaig (1998). O autor
considera que o teste de deglutição é feito com quatro deglutições consecutivas.
A primeira e terceira deglutição consistem na deglutição de dez mililitros,
enquanto a segunda e quarta em cinco mililmitros. Ele explica que é importante
observar a deglutição de volumes variados, pois assim pode ser elaborado um
quadro mais real das habilidades de deglutição do paciente. Necessita-se do
seguinte material:
40 ml de líquido engrossado com groselha com coloração azul; um copo que indique
a quantidade de líquido; espátulas; contonetes; lanterna; estetoscópio; luvas. Durante
a fase oral é estipulado quanto tempo o paciente leva para formar o líquido para um
bolo e movê-lo posteriormente. Colocando um dedo abaixo do queixo, o
fonoaudiólogo pode sentir o movimento da língua empurrando o bolo para a faringe.
O tempo de medição inicia-se quando o alimento é colocado na boca e termina
quando a laringe se eleva ou quando se escuta o "click' da epiglote.
Com o dedo abaixo do queixo é observado o movimento da laringe para
cima e frente.
Após cada deglutição a cavidade oral é examinada quanto aos resíduos alimentares
que poderão ser encontrados abaixo da língua e nos sulcos orais. Cada uma das
quatro deglutições é ouvida através do estetoscópio ao nível da terceira até quinta
vértebra.
O
estetoscópio
é
colocado
33
no
pequeno
afundamento
anterior ao músculo externocleidomastóideo. Se o fonoaudiólogo é destro, o
estetoscópio é colocado a esquerda do paciente e levado em volta do pescoço. Isto
permite administrar o líquido com mão direita. O estetoscópio é segurado com os
dedos indicador e polegar e o terceiro dedo é posto levemente sobre a cartilagem
tireóide para sentir o movimento desta. Desta maneira a elevação e anteriorização
da laringe pode ser percebida. Todos os sons são ouvidos em um segundo e em
seqüência rápida. Os eventos acústicos a escutar são os seguintes:
1. um "click" associado com a articulação da epiglote;
2. Um "pop" associado com a abertura do esfíncter cricofaríngeo;
3. Um "puff"associado ao escape do ar da subglote quando as pregas
vocais se aproximam para proteger as vias aéreas.
Um atraso significante deve ser anotado como os sons não usuais. Sons
anormais são, por exemplo, uma sucção úmida entre os dois primeiros
acontecimentos acústicos. Pode ser uma aspiração
acompanhada ou não por
tosse. Um som de borbulho pode indicar aspiração ou escape de ar durante a
deglutição; após cada uma das quatro deglutições, o paciente deve emitir um /a/
para a qualidade vocal ser analisada. Por final, observa-se se existe tosse; sua
ausência não indica necessariamente uma deglutição normal.
Para acompanhar uma deglutição através da percepção tátil, Schalch(1994)
sugere
posicionar
os
dedos
da
seguinte
34
maneira:
indicador
abaixo
da língua no queixo, dedo médio em cima do osso hióde, dedo anular em cima da
tireóide e o dedo mínimo logo abaixo deste.
Groher(1997) adverte que é importante usar um alimento inicialmente seguro
para deglutir, sem oferecer riscos para uma aspiração. Deve- se ter certeza de que o
paciente possui o reflexo de tosse para poder expelir o alimento teste se ele entrar
nas vias aéreas. Recomenda uma colher de gelo picado por ser relativamente
seguro e por desencadear o reflexo de deglutição pela sua consistência e
temperatura fria.
Quando se tem certeza de que o paciente eleva a laringe durante a
deglutição e que existe tosse, então outras texturas podem ser testadas.
Ele lembra que o exame clínico da disfagia não tem a intenção de ser uma
avaliação diagnóstica definitiva. Faz parte do processo diagnóstico.
Em
alguns
casos porém, os achados podem ter sistemática suficiente para servir como base
para a elaboração de um plano de tratamento.
35
8. TRATAMENTO
1. Quanto mais cedo se obtém o diagnóstico e a avaliação, mais efetivo será o
tratamento observa Groher(1997). O terapeuta que está envolvido na reabilitação do
paciente disfágico deve conhecer os efeitos do sistema neuromuscular, o trajeto
clínico da doença e o prognóstico esperado para cada patologia. O autor comenta
que o aspecto mais desafiador no tratamento é o de que pacientes com patologias
idênticas podem desenvolver alterações na deglutição que diferem em grau de
severidade e na época do surgimento das alterações específicas. Na avaliação é
observado se o paciente possui grau de alerta suficiente para compreender os
exercícios e executar a alimentação oral e se existem fatores de risco para
aspiração. O objetivo da terapia pode se estender desde a aquisição de uma
alimentação independente para o paciente, até uma alimentação limitada onde
técnicas compensatórias estão presentes. Cherney(1994) concorda que o plano de
atendimento deve ser baseado na compreensão e propriedades biomecânicas da
deglutição normal e na identificação de desvios destes padrões de normalidade.
Explica que as fases da deglutição são definidas isoladamente, porém na verdade
elas se sobrepõem e se influenciam mutuamente. Na sua opinião a questão inicial
do tratamento é se manobras diretas ou indiretas devem ser usadas. Na terapia
indireta os familiares recebem orientação em relação ao tipo de alimentação (sonda
ou via oral), e quais os alimentos mais indicados para a alteração do paciente. É
explicado como o ambiente é importante para uma alimentação adequada e como
36
os instrumentos para alimentar o paciente podem ser adaptados para facilitar a
ingestão de comida. A familia é instruída para poder supervisionar as refeições do
paciente sem que haja riscos. Logemann (1994) já
define os procedimentos
indiretos como procedimentos que controlam o fluxo do alimento e eliminam os
sintomas apresentados pelo paciente como aspiração, sem necessáriamente mudar
a fisiologia da deglutição. Consiste em: (1) Mudanças posturais, que alteram a
dimensão da faringe e o direcionamento do alimento sem levar o paciente a um
maior esforço. Na experiência dele elas podem eliminar 75-80% das aspirações.
Estas técnicas são usadas até o paciente obter uma deglutição normal ou até serem
aplicados exercícios diretos de motricidade oral; (2) Aumento do input sensorial.
Técnicas para melhorar a consciência sensório-oral são indicados quando existe
apraxia oral, deglutição oral atrasada ou atraso no desencadeamento do reflexo
faríngeo. Envolvem estimulação sensorial anterior e treinamento da deglutição; (3)
Modificação no volume e tempo de apresentação do alimento. Quando o alimento é
apresentado em grande quantidade e muito rapidamente, o risco de aspiração
aumenta. Diminuindo estes fatores, o risco cai; (4) Mudanças na consistência do
alimento deve ser a última estratégia a ser usada. As técnicas posturais
compensatórias que auxiliam na redução da aspiração podem ser usadas
inicialmente. A postura será de acordo com a dificuldade apresentada pelo paciente.
Em seguida são apresentadas técnicas posturais que auxiliam na redução da
aspiração relacionando-as com as alterações observadas na fluroscopia segundo
Logemann(1994). 1. Alteração: Tempo de trânsito oral ineficiente com o movimento
37
do bolo alimentar reduzido para posterior. Postura: Cabeça inclinada para trás
usando a força da gravidade para limpar a cavidade oral.
2. Alteração: Atraso na deglutição faríngea. Postura: Cabeça inclinada para baixo com
o objetivo de alargar a valleculla, impedindo a entrada do bolo alimentar nas vias
aéreas.
3. Alteração: Movimento reduzido da parte posterior da base da língua. Postura:
Cabeça para baixo para alargar a valécula, impedindo a entrada do bolo alimentar
nas vias aéreas.
4. Alteração: Disfunção unilateral da laringe com risco frequente de aspiração. Postura:
rotação da cabeça para o lado lesionado, fazendo pressão da musculatura intrínseca
contra a tireóide melhorando a adução das pregas vocais.
5. Alteração: Fechamento laríngeo reduzido. Postura: Cabeça para baixo colocando a
epiglote em uma posição de maior proteção por diminuir a luz de entrada para a
laringe.
6. Alteração: Contração da musculatura faríngea reduzida. Postura: Deitar de decúbito
lateral eliminando o efeito da gravidade em cima dos resíduos alimentares na
faringe.
7. Alteração: Paresia da faringe unilateral. Postura: Rotação da cabeça para o lado
lesionado eliminando a passagem do bolo por este lado.
Alteração: Fraqueza muscular oral e faringea unilateral. Postura: Inclinação da
cabeça para o lado mais forte direcionando o bolo para o lado mais forte.
38
Alteração: Disfunção cricofaringea. Postura: rotação da cabeça puxando o
cricóide longe da parede faríngea, reduzindo a pressão sobre o esfíncter.
Cherney
(1994) observa que a terapia direta, em contrapartida consiste em
exercícios reabilitadores, incuindo estimulação cognitiva, sensorial, exercícios
musculares, posturas e manobras compensatórias. Logemann (1994) define os
exercícios diretos como os que mudam a fisiologia da deglutição. Desenvolvem a
mobilidade das estruturas orais e faríngeas através de exercícios de lábios, língua,
mandíbula, laringe e pregas vocais verdadeiras(adução). Exercícios para o controle
do bolo e da mastigação e para desenvolver controle motor fino são indicados. A
integração sensório-motor através de estímulos térmicos/táteis(espelho laríngeo
gelado, deglutição-sucção com boca fechada).
A estimulação tátil consiste em esfregar os arcos palatinos anteriores
verticalmente através de um espelho laríngeo emergido, previamente, em água
gelada antes da tentativa de deglutição. Através desta , aumenta-se a percepção
oral e um estimulo sensorial é enviado para o córtex para aumentar assim a
velocidade do desencadeamento de reflexo de deglutição. A outra manobra, deglutir
com língua sugada fortemente contra o palato, fechando os lábios, tem o mesmo
propósito. (3) manobras de deglutição. As manobras de deglutição tem como
objetivo levar aspectos específicos da deglutição para serem controlados
voluntariamente. As manobras são de quatro tipos: 1-deglutição supraglótica:fecha
as vias aéreas ao nível das pregas vocais verdadeiras antes e após a deglutição.
Esta manobra consiste em prender o ar antes e após a deglutição para
39
melhorar o fechamento das pregas vocais, que pode estar reduzido ou atrasado. 2deglutição superglótica: fecha a entrada das vias aéreas antes e após a deglutição.
Se prende o ar com esforço, antes e durante a deglutição, inclinando assim a
tireóide para frente, fechando as vias aéreas. 3-deglutição com esforço, aumenta o
movimento posterior da língua durante a deglutição faríngea. Limpa assim a valécula
dos restos alimentares e é indicada da alteração da mobilidade da língua para trás.
4- manobra de Mendelsohn que consiste em elevar a laringe para cima através de
uma pressão manual ou manter esta elevação por mais tempo. Com tempo
prolongado de elevação laríngea o tempo e a amplitude de abertura cricofaríngea
aumentam também.
Segundo
Groher (1997) as primeiras sessões são importantes para
estimular a cognição do paciente assim ele compreenderá todos os exercícios
alimentares. Todos os exercícios ou manobras devem ser verbalizados para
estimular sua cognição. Na presença de uma alteração sensorial o alimento deve ser
sempre colocado na área mais sensível da boca caso exista uma hiposensibilidade.
O terapeuta deve encontrar as qualidades do alimento(gosto, temperatura, textura,
peso e tamanho) que são mais estimulantes para o paciente.
Em
pacientes
com traumas cranianos uma hipersensibilidade ao toque pode ser achada
frequentemente. Groher recomenda movimentos extra orais de início, com
movimentos de pressão que abordam a área entre lábio superior e nariz.
Posteriormente são indicados exercícios de pressão intraoral, usando uma espátula.
De estímulos anteriores passa-se a estímulos cada vez mais posteriores começando
40
com materiais mais duros por serem menos excitáveis. As estruturas orais podem
ser estimuladas através de técnicas inibidoras ou facilitadoras para melhorar ou
inibir movimentos orais e faríngeos. Pressão contínua, alongamentos lentos da
musculatura, gelo aplicado com maior duração de tempo são inibidores. Toque,
pressão e alongamentos
rápidos e gêlo com curto tempo de duração são
facilitadores. Para aqueles pacientes que não apresentam alteração na mobilidade,
mas sim coordenação dos movimentos, exercícios de força e mobilidade para toda
a estrutura oral são indicados. Groher adverte que o alimento deve ser previamente
selecionado nos casos de disfagia neurogênica. Alimento pastoso é o mais indicado
quando se começa a terapia, pois requer maior manipulação diminuindo o risco de
perda do alimento. Gelatina ou mousse pode ser usado. Alimento azedo parece
melhorar a performance oral faríngea. O aumento na viscosidade e volume reduz o
atraso do desencadeamento do reflexo faríngeo. O alimento é colocado na parte
média da língua ou retirado com os lábios da colher. Geralmente líquidos e sólidos
são contra-indicados, até atingir uma deglutição segura. Jones (1994) editou um
manual para os familiares onde ele resume os cuidados que devem ser tomados,
quando se trabalha o paciente em casa: O ambiente deve ser silencioso, confortável
e sem distrações. O paciente deve ser sempre acompanhado por uma pessoa
familiarizada com a disfagia. Se o paciente usar dentaduras, óculos, prótese auditiva
ou outros aparelhos de suporte, estes devem ser usados durante a alimentação. O
paciente deve sempre ser colocado numa posição ereta, ingerindo
alimentos
previamente indicados. O fonoaudiólogo deve trabalhar intimamente com o
nutricionista, já que o tipo de alimento é importante para a terapia.
41
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O trabalho com a disfagia teve inicio com a
reabilitação com crianças
portadoras de paralisia cerebral na década de 60.
Por tempos de hoje os idosos constituem uma grande parte do grupo de
pacientes com disfagia nos tempos de hoje, já que a expectativa de vida aumentou
muito nas últimas décadas.
A disfagia é considerada um sintoma que pode estar presente na maioria
das doenças progressivas com comprometimento do sistema nervoso atingindo
desta forma a sobrevivência e a qualidade de vida do paciente. Aqui a intervenção
do fonoaudiólogo se faz necessária. Nestes pacientes ocorre freqüentemente
alteração do estado cognitivo e de alerta podendo dificultar o trabalho
fonoaudiológico. A estimulação cognitiva e a participação e orientação da família
deve sempre ser considerada nestes casos.
Nem sempre existe a possibilidade de normalizar a alimentação via oral,
porém usando técnicas e manobras facilitadoras de reabilitação, a alimentação
mista deve ser objetivada com o intuito de oferecer qualidade e prazer alimentar.
Não devemos esquecer, como foi mencionado, que o alimento possui função dupla:
ele fornece os nutrientes e também estimula todo o sistema de percepção ativando o
sistema olfatório, visual e gustativo. A disponibilidade para a deglutição depende
diretamente da vontade em ingerir o alimento oferecido.
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Nem sempre um quadro neurológico é questionado na presença da disfagia
e por outro lado a disfagia pode não ser associada à um quadro neurológico. Como
o fonoaudiólogo atua cada vez mais em hospitais, ele deve ter em mente os sinais e
sintomas da disfagia, como também os fatores de risco para poder assim
encaminhar estes pacientes para um diagnóstico. Isto requer um conhecimento
profundo da anatomia e fisiologia normal da deglutição, o reconhecimento dos sinais
e sintomas durante a avaliação e noções sobre a progressão das alterações
neurológicas de cada patologia. As técnicas e manobras terapêuticas podem servir
para a maioria das alterações dando a certeza de que o disfágico ingere o alimento
sem comprometer sua saúde o estado nutricional. A freqüência, duração e
intensidade de aplicação pode modificada com cada quadro .
Cabe ao
fonoaudiólogo fazer a seleção sensata de acordo com o seu conhecimento sobre a
disfagia e as alterações específicas daquele paciente.
O mais importante é detectar uma alteração da deglutição o mais cedo
possível e fornecer uma equipe e tratamento para assegurar a saúde e nutrição
destes pacientes.
43
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