Prescrição farmacêutica I - CRF-GO
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21/09/2015 CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DE GOIÁS Prescrição farmacêutica ROSA C. LUCCHETTA [email protected] GOIÂNIA– GO, 2015 Formação acadêmica / Atuação • 2007 – 2011 Unesp ◦ Graduação em Farmácia-bioquímica ◦ IC - Prof. Dr. Patricia de C. Mastroianni • 2012 – 2014 HC/ UFPR ◦ Residência Integrada Multiprofissional em Atenção Hospitalar • 2014 – Atual UFPR ◦ Mestrado com anorexígenos ◦ Prof. Dr. Cassyano J. Correr • 2014 – Atual I-BRAS ◦ Professora de Atenção Farmacêutica • 2015 – Atual HC/ UFPR ◦ Farmacêutica clínica voluntária no Ambulatório de Atenção Farmacêutica 1 21/09/2015 Conteúdo • Introdução à prescrição farmacêutica • Avaliação e tomada de decisão em transtornos menores ◦ Dor de cabeça ◦ Dor muscular ◦ Resfriado ◦ Gripe ◦ Tosse ◦ Febre em crianças ◦ Dispepsia ◦ Diarreia ◦ Constipação ◦ Pé de atleta • Casos clínicos • Fechamento Literatura recomendada 2 21/09/2015 Literatura • Porto & Porto. Exame clínico: bases para a prática médica. Guanabara Koogan, 6ª ed, 2008. • Blenkinsopp et al. Symptoms in the Pharmacy: a guide to the management of common illness. Wiley-blackwell, 6ª ed, 2009. • Nathan, A. Managing symptoms in the pharmacy, 2008. • Correr & Otuki. A prática farmacêutica na farmácia comunitária. Artmed, 2013. • Brasil, Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica, 2012. BASES DE DADOS • Portal da Saúde Baseada em Evidências • http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br 6 3 21/09/2015 http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br 7 http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br 8 4 21/09/2015 http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br 9 10 5 21/09/2015 11 12 6 21/09/2015 13 14 7 21/09/2015 www.farmaceuticoclinico.com.br Apoio: Aplicativos para celular • Epocrates • Medscape • Whitebook • Exames (iOS) • Guia de exames (Android) • Drugs 16 8 21/09/2015 Transtornos menores Problemas de saúde autolimitados • “enfermidade aguda de baixa gravidade, de breve período de latência, que desencadeia uma reação orgânica a qual tende a cursar sem dano para o paciente e que pode ser tratada de forma eficaz e segura com medicamentos e outros produtos com finalidade terapêutica, cuja dispensação não exija prescrição médica, incluindo medicamentos industrializados e preparações magistrais - alopáticos ou dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais ou com medidas não farmacológicas.” Resolução nº 585, de 29 de Agosto de 2013. 9 21/09/2015 Transtornos menores Dor e inflamação Cefaleias Dor muscular Tendinite Dor dental Torcicolo Lombalgia Contusão Febre Conjuntivite Otite Condições pediátricas Erupções cutâneas Dermatite de fraldas Oxiúros Sapinho Condições dermatológicas Dermatomicoses Acne Queimadura Eczema/ Dermatite Calo Verruga Feridas/ Escaras Caspa Herpes Sarna Queda de cabelo Escabiose Pediculose Urticária Sistema respiratório Resfriado Tosse Dor de garganta Congestão nasal Rinossinusite Rinite alérgica Sistema digestório Dor de estômago Pirose Dispepsia/ Indigestão Constipação intestinal Diarreia Condições geniturinárias Hemorroidas Cistite Náusea e vômito Dismenorreia Cólica intestinal Dor no trato urinário Candidíase vaginal Distúrbios do sono Insônia Úlceras na boca/ Aftas Flatulência/ Gases Candidíase oral Medicamentos Isentos de Prescrição 10 21/09/2015 Resolução RDC nº 138, de 29 de maio de 2003 • Dispõe sobre o enquadramento na categoria de venda de medicamentos. ◦ Parenterais ◦ Associações medicamentosas ◦ Medicamentos novos ◦ Medicamentos novos, comercializados como OTC há mais de 5 anos, com registro FDA ou EMA • Consulta Pública n° 27, de 06 de abril de 2015/ D.O.U de 08/04/2015 ◦ Dispõe sobre os critérios e procedimentos para o enquadramento de medicamentos como Medicamentos Isentos de Prescrição (MIP). 11 21/09/2015 Lista de Grupos e Indicações Terapêuticas Especificadas Método clínico 12 21/09/2015 Método clínico • Baseado no Método SOAP ◦ Registro médico orientado pelo problema ◦ Proposto por Dr. Lawrence Weed, na década de 1960. Lawrence Weed Método SOAP S O A P Subjective/ Subjetivo Objective/ Objetivo Assessment/ Avaliação Plan/ Planejamento Informação fornecida pelo paciente ou outro profissional Informação mensurável ou observável Interação entre a análise de info. subjetiva + objetiva Estratégias 13 21/09/2015 Método clínico Coleta de dados Identificação de problemas Implantação de um plano de cuidado Acompanhamento do paciente Anamnese ANA MNESE Trazer de volta à memória • ANAMNESE FARMACÊUTICA • “procedimento de coleta de dados sobre o paciente, realizada pelo farmacêutico por meio de entrevista, com a finalidade de conhecer sua história de saúde, elaborar o perfil farmacoterapêutico e identificar suas necessidades relacionadas à saúde.” Res. 585/2013. ◦ ENTREVISTA CLÍNICA 14 21/09/2015 Elementos componentes da anamnese Perfil do paciente/ Identificação Nome, registro, idade, gênero, estado civil, peso, altura, IMC, circunferência abdominal, profissão, ocupação História Clínica História de medicação História social e cultural Condições clínicas, história médica pregressa, exames laboratoriais e não laboratoriais e história familiar Medicamentos em uso, medicação pregressa, experiência com medicamentos, alergias e outras reações adversas Religião, sistema de saúde, renda, com quem mora, cuidador, onde trabalha, alimentação, atividade física, drogas lícitas e ilícitas História clínica Queixa principal Queixa principal Sintoma-guia História da doença atual História médica pregressa HISTÓRIA CLÍNICA História social História familiar Revisão por sistemas 15 21/09/2015 Semiologia SEMIO Estudo dos sinais LOGIA • A semiologia clínica é o estudo dos sinais e sintomas das doenças, ciência metodizada do diagnóstico clínico, requisito indispensável para a terapêutica e o prognóstico. • A semiologia clínica relaciona os sinais e sintomas das doenças que afetam o ser humano, por meio de competências que envolvem o exame clínico (anamnese e exame físico), exames laboratoriais, métodos de diagnóstico por imagem e exames complementares, com o objetivo de identificar as necessidades de saúde do paciente. Semiologia Sinais Sintomas Achados do examinador Podem ser observados e quantificados O que o paciente sente Percepções humanas 16 21/09/2015 Queixa principal • Apresentação breve da principal queixa do paciente. • Normalmente, consiste em um ou dois sintomas primários, com uma duração determinada, que é expresso pelo paciente em suas próprias palavras. • Recomenda-se a anotação da queixa principal no prontuário usando as palavras do paciente, sem necessidade de uso de termos médicos ou de diagnóstico. • Para identificar o uso do termo popular costuma-se descrever o sintoma entre "aspas" ou colocar à frente entre parênteses (sic), termo do latim que significa: é desta forma (Sic et simpliciter). Queixa principal Tempo Localização • Início, duração e frequência dos sintomas • Área precisa dos sintomas Qualidade ou característica • Termos descritivos específicos sobre o sintoma (ex. dor aguda, catarro com presença de sangue) Quantidade ou severidade • Leve, moderada ou grave Relação com a função Ambiente Fatores que agravam ou que aliviam Evolução Sintomas associados • Não consigo comer ou beber • O que o paciente estava fazendo quando os sintomas ocorreram • Fatores que fazem com que os sintomas melhorem ou que fiquem piores • Piora, aumento da frequência, sintomas associados • Outros sintomas que ocorrem com os sintomas primários 17 21/09/2015 Sinais e sintomas de alerta (Red Flags) • São sinais e sintomas que indicam a presença possível ou provável de um problema sério de saúde, que exige rápida investigação ou manejo. • Também chamados “critérios de exclusão” para o autocuidado. Sinais e sintomas de alerta (Red Flags) • Sinais ou sintomas de alerta – “Red flags” ◦ Sangue na expectoração, vômito, urina ou fezes, perda de peso; ◦ Exame clínico incompleto ◦ Duração, recorrência ou piora dos sintomas ◦ Dor intensa ◦ Falha da medicação ◦ Suspeita de reação adversa a medicamentos 18 21/09/2015 Processo da Prescrição farmacêutica Resolução nº 586, de 29 de agosto de 2013 • Regula a prescrição farmacêutica e dá outras providências. Art. 3º - Para os propósitos desta resolução, define-se a prescrição farmacêutica como ato pelo qual o farmacêutico seleciona e documenta terapias farmacológicas e não farmacológicas, e outras intervenções relativas ao cuidado à saúde do paciente, visando à promoção, proteção e recuperação da saúde, e à prevenção de doenças e de outros problemas de saúde. Art. 4º - O ato da prescrição farmacêutica poderá ocorrer em diferentes estabelecimentos farmacêuticos, consultórios, serviços e níveis de atenção à saúde, desde que respeitado o princípio da confidencialidade e a privacidade do paciente no atendimento 19 21/09/2015 Resolução nº 586, de 29 de agosto de 2013 Art. 5º - O farmacêutico poderá realizar a prescrição de medicamentos e outros produtos com finalidade terapêutica, cuja dispensação não exija prescrição médica, incluindo medicamentos industrializados e preparações magistrais alopáticos ou dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais e outras categorias ou relações de medicamentos que venham a ser aprovadas pelo órgão sanitário federal para prescrição do farmacêutico. Resolução nº 586, de 29 de agosto de 2013 Art. 6º - O farmacêutico poderá prescrever medicamentos cuja dispensação exija prescrição médica, desde que condicionado à existência de diagnóstico prévio e apenas quando estiver previsto em programas, protocolos, diretrizes ou normas técnicas, aprovados para uso no âmbito de instituições de saúde ou quando da formalização de acordos de colaboração com outros prescritores ou instituições de saúde. 20 21/09/2015 Processo da Prescrição Farmacêutica • A partir de uma queixa • A partir de uma solicitação de medicamento Tomada de decisão • Encaminhamento • Prescrição farmacêutica • Orientação Coleta de informações • SOAP • Encaminhamento / Parecer • Prescrição farmacêutica Documentação Contextos • Paciente solicita relata uma queixa • Paciente solicita um produto específico ◦ A maioria dos clientes não se importa de ser interrogado sobre suas compras de medicamentos ◦ Explicar brevemente porque as perguntas são necessárias ◦ Poucas perguntas Blenkinsopp et al. Symptoms in the Pharmacy: a guide to the management of common illness. Wiley-blackwell, 6ª ed. 21 21/09/2015 Contextos • Coleta de informações ◦ Identificar qual o conhecimento prévio do paciente ◦ “Já utilizou antes?” ◦ Se sim “Precisa de alguma informação?” Identificar medicamentos concomitante. ◦ Se não Caracterizar a queixa (anamnese farmacêutica) e identificar como chegou ao produto especificado. Blenkinsopp et al. Symptoms in the Pharmacy: a guide to the management of common illness. Wiley-blackwell, 6ª ed. O paciente que decide! ◦ Pode ter vivenciado o transtorno no passado ◦ Pode ter tentado diferentes tratamentos antes de procurá-lo ◦ Pode ter ideias sobre possíveis causas ◦ Pode ter preferências sobre opções terapêuticas Blenkinsopp et al. Symptoms in the Pharmacy: a guide to the management of common illness. Wiley-blackwell, 6ª ed. 22 21/09/2015 Tomada de decisão Encaminhamento Prescrição farmacêutica RDC nº 44, de 17 de Agosto de 2009. • Encaminhamento • Prática ◦ SUS x Privado Art. 66. O farmacêutico deve orientar o usuário a buscar assistência de outros profissionais de saúde, quando julgar necessário, considerando as informações ou resultados decorrentes das ações de atenção farmacêutica. 23 21/09/2015 Resolução nº 585, de 29 de Agosto de 2013 Regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências. Art. 3º - No âmbito de suas atribuições, o farmacêutico presta cuidados à saúde, em todos os lugares e níveis de atenção, em serviços públicos ou privados V – Realizar intervenções farmacêuticas e emitir parecer farmacêutico a outros membros da equipe de saúde, com o propósito de auxiliar na seleção, adição, substituição, ajuste ou interrupção da farmacoterapia do paciente; GLOSSÁRIO Parecer farmacêutico: documento emitido e assinado pelo farmacêutico, que contém manifestação técnica fundamentada e resumida sobre questões específicas no âmbito de sua atuação. O parecer pode ser elaborado como resposta a uma consulta, ou por iniciativa do farmacêutico, ao identificar problemas relativos ao seu âmbito de atuação. Encaminhamento/ Parecer farmacêutico • Apresentação ◦ Identificação do paciente, medicamentos e problemas envolvidos/comorbidades na situação. • Motivo do encaminhamento (síntese de S# e O#) ◦ Problemas de farmacoterapia identificados e/ ou manifestações clínicas que fundamentam a suspeita (sinais, sintomas, medidas clínicas). ◦ Utilizar linguagem técnica e evitar proposições de diagnóstico ou prognóstico. Adaptado de Machuca M et al. Informe farmacéutico-médico según la metodologia Dáder para el seguimiento del tratamiento farmacológico. Pharm Care Esp 2000; 2: 358-363. 24 21/09/2015 Encaminhamento/ Parecer farmacêutico • Avaliação farmacêutica (síntese de A# e P#) ◦ Relação entre os problemas encontrados e a farmacoterapia do paciente, incluindo possíveis causas. ◦ Proposta de solução do problema, incluindo alternativas terapêuticas e sugestões. • Fechamento ◦ Despedida formal, reforçando a solicitação de avaliação do médico sobre o problema, colocando-se à disposição e reforçando a continuidade do cuidado que será prestado. Adaptado de Machuca M et al. Informe farmacéutico-médico según la metodologia Dáder para el seguimiento del tratamiento farmacológico. Pharm Care Esp 2000; 2: 358-363. Resultado • Rede de Segurança ◦ Garantir que seu paciente está seguro depois que for embora. Exige que seja explicado ao paciente: ◦ Qual é seu problema de saúde e como cuidar dele; ◦ Quando voltar ◦ Sinais e sintomas que irão indicar que o problema está piorando e é preciso voltar a contatá-lo ou procurar um médico; ◦ Prazos. ◦ Onde é possível conseguir atendimento, caso precise, incluindo à noite e finais de semana (público ou privado). 25 21/09/2015 Tomada de decisão – Prescrição farmacêutica • O que precisamos saber? Farmacologia Preferências do paciente Algoritmos Reações adversas Evidências Farmacoterapia Contraindicações Interações medicamentosas Documentação 26 21/09/2015 Exemplo de Encaminhamento Exemplo de Encaminhamento 27 21/09/2015 Exemplo IMO, 32 anos 06/10/2014 S# O# A# P# Plenitude, saciedade, pirose, regurgitação ao se deitar. Em uso de ibuprofeno oral, se dor muscular (joga futebol semanalmente). Dispepsia induzida por AINE. Substituir por gel anti-inflamatório; Iniciar hidróxido de alumínio + hidróxido de magnésio (suspensão) e manter enquanto houver sintomas. Assinatura Nome do profissional Farmacêutica responsável CRF-PR: XXX-XX Resolução nº 586, de 29 de Agosto de 2013 Art. 9º - A prescrição farmacêutica deverá ser redigida em vernáculo, por extenso, de modo legível, observados a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, sem emendas ou rasuras, devendo conter os seguintes componentes mínimos: I- identificação do estabelecimento farmacêutico, consultório ou do serviço de saúde ao qual o farmacêutico está vinculado; II- nome completo e contato do paciente; III- descrição da terapia farmacológica, quando houver, incluindo as seguintes informações: a) nome do medicamento ou formulação, concentração/dinamização, forma farmacêutica e via de administração; b) dose, frequência de administração do medicamento e duração do tratamento; c) instruções adicionais, quando necessário. IV- descrição da terapia não farmacológica ou de outra intervenção relativa ao cuidado do paciente, quando houver; V- nome completo do farmacêutico, assinatura e número de registro no Conselho Regional de Farmácia; VI- local e data da prescrição. 28 21/09/2015 Modelo • Art. 9º - A prescrição farmacêutica deverá ser redigida em vernáculo, por extenso, de modo legível, observados a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, sem emendas ou rasuras, devendo conter os seguintes componentes mínimos. Prescrição farmacêutica • Nome completo do(a) paciente • (XX) XXXX-XXXX •1- Solução pronta para uso (250 ml) • Tomar pela boca 2 L/dia (250 ml a cada 2 horas) até orientação médica. •2– Paracetamol, 750 mg • Tomar pela boca, de 6 em 6 horas (12h, 18h, 00h, 6h) até orientação médica • Goiânia, 05 de dezembro de 2014. Assinatura Nome do profissional Farmacêutica responsável CRF-GO: XXX-XX 29 21/09/2015 Transtornos menores Dor 30 21/09/2015 Nocicepção Dor HISTAMINA BRADICININA HIPERALGESIA Prostaglandinas AMPc Ca2+ K+ Bombas iônicas Na+ Nocicepção Córtex PERCEPÇÃO Tálamo TRANSMISSÃO Estímulo nocivo TRANSDUÇÃO MODULAÇÃO Nociceptor 31 21/09/2015 Classificação da dor CARACTERÍSTICA DA DOR AGUDA E CRÔNICA Cracterística Dor aguda Dependência e tolerância à medicação Incomum Dor crônica Comum Componente psicológico Normalmente ausentes Muitas vezes um grande problema Causa orgânica Comum Normalmente ausente Questões ambientais/ família Pequeno Significativo Insônia Incomum Comum Objetivo do tratamento Cura Funcionalidade Depressão Incomum Comum Avaliação da dor • Fatores que aliviam: O que torna a dor melhor? • Fatores que pioram: O que torna a dor pior? • Qualidade: Como é a dor? (Descrição) • Local: onde doe? • Gravidade/ intensidade: Como é que esta dor se compara com outra dor que você já experimentou? • Fatores temporais: A intensidade da dor muda com o tempo? • Avaliar a ingestão de álcool, estress, alterações do sono, mudanças na dieta, entre outros; 32 21/09/2015 Avaliação da dor • Verificar se a dor não se deve à insegurança de alguns tratamentos medicamentosos: ◦ Dor abdominal: AINEs, digoxina, estatinas e azitromicina ◦ Dor epigástrica: derivados de ferro, glibenclamida, alprazolam ◦ Cefaleias: diazepam, ciprofloxacino, enalapril, nifedipino ◦ Dor muscular: estatinas e clorazepato Avaliação da dor • Intensidade 33 21/09/2015 Tratamento da dor Etapa 3: Dor intensa Etapa 2: Dor moderada Etapa 1: Dor leve Analgésico não opióides Associação de analgésicos não opióides + opióide Analgésico opióides ou associação de analgésico não opióide+opióide Com ou sem terapia adjuvante Esquemas em três etapas para tratamento da dor. Tratamento da dor • ETAPA 1: medicamentos empregados em dores leves, correspondentes a escores de 1 a 3 em escalas numéricas de dor e analógica visual. ◦ Ex: paracetamol, AAS e AINEs (ibuprofeno) ◦ Efeito teto ◦ Estas drogas impedem a formação de prostaglandinas produzidas em resposta a estímulos nocivos, diminuindo assim a número de impulsos de dor recebidos pelo SNC. • ETAPA 2: medicamentos empregados em dores moderadas, expressas por escores de 4 a 6. ◦ Ex: paracetamol e codeína, paracetamol e hidrocodona, paracetamol e cetorolaco, diclofenaco e codeína, ácido acetilsalicílico e propoxifeno. 34 21/09/2015 Tratamento da dor • ETAPA 3: medicamentos empregados em dores intensas, representadas por escores 7 a 10. ◦ Ex: morfina e fentanila ( ambiente cirúrgico) ◦ Terapia adjuvante ◦ Antidepressivos, anticonvulsivantes, anestésicos locais, corticosteroides e relaxantes musculares. ◦ Vias de administração ◦ Parenteral X Oral ◦ Metanálise mostrou que não há evidência de nenhuma diferença de eficácia analgésica de AINES administrados por distintas vias. Tratamento da dor DORES LEVES Paracetamol, 500mg/dose a Ácido acetilsalicílico, 500 mg/dose a Analgésicos não opioides Analgesia insuficiente DORES MODERADAS b Associação de analgésicos não opioides ou AINE Associação de paracetamol, 500mg, e codeína, 30 mg, por dose c ou Ibuprofeno, 200 mg/dose d Analgesia insuficiente DORES INTENSAS Analgésicos opióides Morfina, 10-30 mg (oral) Ou 2,5-5 mg (intravenosa) aAté dose máxima de 4 g por dia; bA escolha deve ser feita com base em análise de risco-beneficio; cAté dose máxima de 4 g por dia de paracetamol e 60 mg de codeína por dose; dAté dose máxima de 1,2 g por dia. 35 21/09/2015 Tratamento da dor – Analgésicos não opioides • Paracetamol ◦ Primeira escolha para tratamento de dores leves e moderadas e febre ◦ Envolvido com intoxicação medicamentosa grave ◦ Vantagens x AINEs: ◦ Função plaquetária ◦ Doença péptica ◦ Distúrbios GIT ◦ Crianças, gestantes e idosos ◦ Puérperas: não acarreta efeitos indesejáveis ao lactente. Tratamento da dor – Analgésicos não opioides • Ácido acetilsalicílico ◦ Opção alternativa para o paracetamol ◦ Efeitos adversos podem limitar seu uso • Dipirona ◦ Não apresenta eficácia diferenciada (similar ao ibuprofeno e cetoprofeno na dor pós-operatória)/ dor por cólica renal ◦ O emprego de dipirona como analgésico é controverso ◦ Reações alérgicas graves e idiossincrásias (agranulocitose) ◦ Considera-se que não há razões para o seu emprego ◦ Febre intensa, não controlada por outras medidas ou em pacientes intolerantes 36 21/09/2015 Tratamento da dor • AINES x ANALGÉSICOS COMUNS ◦ Primeira escolha: IBUPROFENO ◦ Eficácia e maior segurança, com menor risco GIT ◦ Crianças: paracetamol deve ser preferido, devido à sua maior segurança ◦ Efeito anti-inflamatório: 2400 mg/dia de ibuprofeno : 4g de AAS • Naproxeno ◦ Eficácia e risco intermediário de reações adversas Tratamento da dor • Diclofenaco ◦ Eficaz e de segurança aceitável ◦ Ulceras pépticas e sangramento GI • Piroxicam ◦ Empregado principalmente em doenças reumáticas ◦ Alerta de segurança: TGI e reações cutâneas graves ◦ Não devem ser empregados no tratamento de dor ou inflamação aguda. 37 21/09/2015 Tratamento da dor • Cetoprofeno ◦ COX1 e lipoxigenases ◦ Não se mostrou superior aos demais AINEs ◦ Em doses 100-300 mg: outros AINEs (doenças reumáticas, dismenorreia e outros quadros dolorosos) • Ácido mefenâmico ◦ Empregado como analgésico em dismenorreia Tratamento da dor • Cetorolaco ◦ Analgésico e antitérmico, mas anti-inflamatório apenas moderadamente eficaz ◦ Indicado para dor e febre, mas não para manejo de doenças inflamatórias ◦ Uso limitado: Efeitos GIT e renais ◦ Risco maior em altas doses e em idosos ◦ Dano renal se relaciona com uso prolongado ◦ Sangramento GI = tratamento superior a cinco dias 38 21/09/2015 Quando encaminhar? • Paciente cuja a gravidade da dor não seja tratada de acordo com as recomendações terapêuticas estabelecidas • Paciente que refira alteração de PA, relacionada com o início do tratamento analgésico • Paciente em que a dor pode ser de valor diagnóstico para o médico (ex. dor persistente) • Paciente em que a dor pode estar sendo utilizada como parâmetro de monitorização e progressão de sua doença de base. Dor de cabeça 39 21/09/2015 Transtornos relacionados à dor de cabeça Cefaleia primária Cefaleia secundária Enxaqueca Causa orgânica Tensional Em salvas Crônica (Não é um subtipo) Transtornos relacionados à dor de cabeça • Enxaqueca ◦ Diagnóstico mais comum entre os pacientes que procuram atendimento médico devido à dor • Tensional episódica ◦ Mais prevalente em estudos ◦ Prevalência em um ano de 65% ◦ Não há procura médica por dor de cabeça tensional 40 21/09/2015 Transtornos relacionados à dor de cabeça • Dor de cabeça em salvas ◦ Leva a disautonomia ◦ Geralmente há procura médica ◦ <1% da população geral apresenta Transtornos relacionados à dor de cabeça • Dor de cabeça diária crônica ◦ Não é um subtipo de dor de cabeça ◦ Síndrome que pode estar relacionado a qualquer dor de cabeça ◦ Longa duração ◦ Duração de 4 horas ou mais ◦ 15 dias em um mês, por três meses sem condição clínica basal ◦ Curta duração ◦ Duração menor que quatro horas ◦ 15 dias em um mês, por três meses sem condição clínica basal 41 21/09/2015 Enxaqueca Transtornos relacionados à dor de cabeça CLASSIFICAÇÃO Localização Característica ENXAQUECA Unilateral em 60 a 70% dos casos; bifrontal ou global em 30% Gradual no início, padrão crescente; pulsante; intensidade moderada a grave; agravada por atividade física rotineira TENSIONAL EM SALVAS Sempre unilateral, geralmente começa em Bilateral torno do olho A dor começa rapidamente, atinge padrão crescente Pressão ou tensão dentro de minutos; a dor é (sensação de aperto na contínua, profunda, cabeça) insuportável, e explosiva em termos de qualidade. 42 21/09/2015 Transtornos relacionados à dor de cabeça CLASSIFICAÇÃO ENXAQUECA Aspecto do paciente Paciente prefere descansar em um quarto escuro e silencioso. Duração 4 – 72h Sintomas associados Náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia; pode ter aura (geralmente visual, mas pode envolver outros sentidos ou causar déficits motores e na fala) TENSIONAL O Paciente pode permanecer ativo ou pode necessitar de descanso. Variável Nenhum EM SALVAS Paciente permanece ativo 30 min – 3h Lacrimejamento ipsilateral e vermelhidão nos olhos; nariz entupido; rinorreia; palidez; sudorese; Síndrome de Horner; sintomas neurológicos focais raros; sensibilidade ao álcool. Transtornos relacionados à dor de cabeça 43 21/09/2015 Fatores desencadeantes DIETA Álcool Chocolate Queijos maturados Glutamato monossódico Cafeína Aspartame Oleaginosas Nitritos e nitratos HORMONAL Menstruação Ovulação ESTRESS Períodos depressivos Atividade intensa MUDANÇAS AMBIENTAIS OU DE HÁBITOS Vivência de perdas ou mudanças drásticas Mudanças Crises ESTÍMULOS SENSORIAIS Luzes fortes ou oscilantes Odores Sons e barulhos Dieta Clima Viagem com fusos diferentes Estações Altitude Mudança de horários Mudança no padrão do sono Dieta Pular refeições Atividade física irregular Terapia de reposição hormonal (progesterona) O que investigar? • HDA ◦ Idade de início das dores ◦ Ausência ou presença de aura e pródromo ◦ Frequência, intensidade e duração dos episódios ◦ Número de dias com episódios ao mês ◦ Tempo e forma de início ◦ Qualidade, local e irradiação da dor ◦ Sintomas associados e anormalidades ◦ História familiar de enxaqueca ◦ Fatores precipitantes e de alívio 44 21/09/2015 O que investigar? • HDA ◦ Efeito de atividades na dor ◦ Relação com comida e álcool ◦ Resposta a tratamentos prévios ◦ Alterações recentes na visão ◦ Associação com trauma recente ◦ Mudanças recentes no sono, exercícios, peso, ou dieta ◦ Estado geral de saúde ◦ Alterações que afetam o trabalho ou estilo de vida ◦ Mudança do anticoncepcional ◦ Possíveis associações com fatores ambientais ◦ Efeitos do ciclo mesntrual ou hormônios exógenos ◦ Iniciou algum tratamento recentemente Diagnóstico diferencial Característica Dor de início súbito com intensidade máxima em pouco tempo (segundos a três minutos) Mudança no padrão da dor Associada a febre Dor facial, congestão nasal, rinorréia, lacrimejamento Dor após trauma Possibilidade Hemorragia subaracnóide; trombose venosa cerebral; diversos quadros neurológicos Malignidade de doença basal; infecção em pacientes HIV + Infecção local ou sistêmica Sinusite Hemorragia intracraniana 45 21/09/2015 Mitos x Verdades DOR DE CABEÇA • Dor de cabeça x Sinusite • Dor de cabeça x Hipertensão • Dor de cabeça x Problemas visuais O que podemos fazer? EPISÓDIOS AGUDOS • Tratamento da dor de cabeça tensional • Tratamento de crises leves de enxaqueca • Avaliação das terapias em uso • Orientações 46 21/09/2015 DOR DE CABEÇA - TENSIONAL Tratamento - Tensional TERAPIA ABORTIVA • Geralmente manejada com MIPS ◦ AINEs ◦ Ibuprofeno ◦ Cetoprofeno ◦ Naproxeno ◦ Aspirina ◦ Paracetamol ◦ Analgésicos + cafeína Tratamento - Tensional • CRISES LEVES ◦ Analgésicos ◦ Aspirina ◦ AINEs ◦ Paracetamol Mais efetivos! Primeira escolha para grávidas • CRISES MODERADAS A GRAVES ◦ Analgésicos + Cafeína ◦ Mais efetivo que analgésicos isolados 47 21/09/2015 Tratamento - Tensional • TRIPTANOS? • RELAXANTES MUSCULARES? NÃO HÁ EVIDÊNCIA! Avaliação do tratamento • O paciente está sem dor e sem alterações funcionais dentro de duas a quatro horas após a administração dos medicamentos? • O tratamento funciona consistentemente sem recorrência da dor de cabeça? (o tratamento tem sucesso em >75% dos casos?) • O paciente consegue planejar o seu dia? • O paciente está confortável com os efeitos colaterais do tratamento? 48 21/09/2015 Tratamento profilático • Indicado quando o tratamento agudo não tem efeito • Existe excesso de uso dos medicamentos para tto agudo • Acompanhado de condições clínicas basais (ansiedade, depressão) • Crônico (> 15 episódios / mês) Tratamento profilático • Poucas evidências disponíveis • Melhores evidências ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS ◦ Amitriptilina 10 a 12,5 mg no início ◦ Pode aumentar até 100 a 125 mg ◦ Nortriptilina ◦ Protriptilina • Outros com poucas evidências ◦ Venlafaxina ou Mirtazapina ◦ Topiramato ou Gabapentina 49 21/09/2015 Ao que nos atentar • Início dos medicamentos em baixas doses SEMPRE • Aumento da dose gradual, até dose máxima, observando efeitos adversos • Aguardar o tempo de ação do medicamento ◦ Início em 4 semanas ◦ Aumento permanece nos tres primeiros meses • Evitar uso de medicamentos para tto agudo • Evitar uso de opióides e barbitúricos para o tto • Avaliar as condições e necessidades do paciente • Orientar em relação a tempo de ação, tratamento, efeitos adversos, etc • Avaliar a possibilidade de retirada do medicamento Tensional Aguda <15 episódios/mês Enxaqueca Tratamento sintomático até 9 dias/mês Em salvas > 9 dias/mês com tto sintomático DOR DE CABEÇA ENCAMINHAMENTO MÉDICIO Crônica >15 episódios/mês 50 21/09/2015 Dor de cabeça - Crianças • Dose única • Se doses contínuas forem necessárias ◦ 3 dias de tratamento deve-se encaminhar ao médico Dor de cabeça - Idosos • Mesmas doses que adultos • Iniciar tratamento com as menores doses possíveis • Maior risco de eventos adversos • Preferencia por paracetamol e dipirona ◦ Mais seguros ◦ Evitar ibuprofeno ◦ Aumenta PA ◦ Interage com Antihipertensivos 51 21/09/2015 Tratamento • Tratamento não farmacológico ◦ Calor ◦ Gelo ◦ Massagem ◦ Descanso Quando encaminhar? • Dor de cabeça associada com lesão / trauma • Forte dor de cabeça de mais de 4 h de duração • Reação adversa ao medicamento suspeito • Dor de cabeça em crianças menores de 12 anos • Cefaleia occipital (em toda a volta da cabeça) • Dor de cabeça que é pior de manhã e, em seguida, melhora • Sonolência, instabilidade, distúrbios visuais ou vômitos associado • Rigidez de nuca • Enxaquecas frequentes que necessitam de tratamento profilático • Dores de cabeça frequentes e persistentes 52 21/09/2015 Tratamento farmacológico da enxaqueca • Alcaloides vasoconstritores (prescrição médica) • Tartarato de ergotamina e diidroergotamina são úteis e podem ser considerados para o tratamento de crises de enxaqueca moderada a graves. • Estas drogas são agonistas não seletivos do receptor 5-HT1 que constringem os vasos sanguíneos intracranianos e inibem o desenvolvimento da inflamação neurogênica no sistema trigeminovascular central Tratamento enxaqueca TERAPIA ABORTIVA • Analgésicos ◦ Boa resposta aguda em alguns pacientes • Triptanos ◦ Considerados terapia específica para enxaqueca • Ergots ◦ Ótimos para terapia abortiva para enxaqueca Contraindicados em alguns pacientes 53 21/09/2015 Profilaxia - enxaqueca • Beta bloqueadores ◦ Metoprolol ◦ Propranolol ◦ Timolol • Antidepressivos ◦ Amitriptilina ◦ Venlafaxina • Anticonvulsivantes ◦ Valproato ◦ topiramato DOR MUSCULAR 54 21/09/2015 Dor muscular (mialgia) • Mialgia, ou dores musculares, é uma queixa comum entre os adultos. Excepcionalmente esforço excessivo, trauma e infecções virais estão entre as causas mais comuns. • É importante diferenciar mialgia de miopatia (doença muscular) e miosite (inflamação do músculo). • Apesar da miopatia e miosite apresentar potencial para causar mialgia, a maioria dos indivíduos com mialgia não apresenta miopatia ou miosite. • É importante diferenciar os sintomas entre difuso e localizados. Etiologia • As etiologias das mialgias podem ser divididas com base em sintomas difusos contra sintomas focais. ◦ Mialgias difusas - As causas mais comuns de mialgia difusa são: ◦ Infecção sistêmica, incluindo infecções virais e bacterianas. Como um exemplo de destaque, a dengue às vezes chamada de "febre quebra ossos" devido a dor muscular grave e dor nas articulações associada a este vírus; ◦ Doença reumática, especialmente polimialgia reumática (PMR), miopatia inflamatória, ou doença auto-inflamatória; ◦ Condições não inflamatórias, como a fibromialgia e síndrome da fadiga crônica; 55 21/09/2015 Etiologia • Medicamentos, particularmente o uso de estatinas (com ou sem elevação da creatina quinase), ciprofloxacino, bifosfonatos, retirada da terapia antidepressiva • Desordens metabólicas tais como miopatia mitocondrial, a deficiência de vitamina D, e escorbuto • Doença hepática, tais como infecção crônica e doença autoimune. • Doenças endócrinas, tais como doenças da tireóide e insuficiência adrenal podem levar à mialgia. • Psiquiátrica, como com manifestações somáticas da depressão. Etiologia • Mialgias localizadas - As causas mais comuns de mialgia localizadas são: ◦ Excepcionalmente exercício físico intenso ◦ Doença dos tecidos moles (como bursite, trauma ou infecção) ◦ Piomiosite ◦ Síndrome da dor miofascial ◦ Síndrome de infarto do músculo ou do compartimento 56 21/09/2015 Tratamento • Não há diretrizes estabelecidas ou consenso entre os especialistas sobre a melhor forma de tratar a mialgia. • Se houver suspeita de mialgia induzida por medicamentos, deve ser avaliada a melhora clínica adquirida com tal medicamento com os riscos da interrupção da droga. • Na ausência de contraindicações específicas, podem incluir o tratamento empírico de calor, descanso, paracetamol, fármacos anti-inflamatórios nãoesteroidal, e/ou relaxantes musculares. Resfriado 57 21/09/2015 Resfriado • Doença aguda mais comum em todo o mundo • Enorme impacto econômico (Produtividade perdida + tratamento) • 5-7 episódios/ano crianças e 2-3 idade adulta 500 milhões de resfriado/ano 17 bilhões – custos diretos 22,5 bilhões – custos diretos + indiretos FENDRICK et al., 2003 Resfriado • Síndrome autolimitada benigna • Grupo de doenças causadas por membros de diversas famílias de vírus • Infecção respiratória viral superior leve ◦ Congestão nasal e coriza (rinorreia) ◦ Espirros ◦ Dor de garganta ◦ Tosse ◦ Febre baixa ◦ Dor de cabeça ◦ Mal-estar As mucosas nasais incham devido à resposta inflamatória e desencadeiam dificuldade em respirar através do nariz. Paralelamente, as paredes nasais produzem mais secreção, o que resulta em corrimento nasal (rinorreia). Espirro ou esternutação é uma expulsão de ar, convulsiva e semiautônoma, do nariz e boca. O espirro geralmente é causado por irritação nasal e às vezes por bloqueio bacteriano na garganta, pulmões ou nas passagens do nariz. Inerente a resposta inflamatória local 58 21/09/2015 Resfriado • O que o paciente precisa saber? ◦ Tratamento é sintomático ◦ O curso habitual e a duração da doença são de até uma semana e meia; os sintomas podem persistir por mais três dias em média em fumantes; em crianças pode durar até 14 dias; ◦ Informar sobre riscos e benefícios do tratamento sintomático, incluindo analgésicos e antipiréticos; ◦ Assegure que os antibióticos não são necessários e podem ter efeitos colaterais importantes; ◦ Discuta as preocupações e expectativas do paciente; ◦ Aconselhe paciente a procurar atendimento médico, se a sua condição piora ou permanece por tempo superior previsto para a recuperação; Tratamento - Resfriado • Cromoglicato nasal ou por inalação ◦ Melhora sintomática ◦ Poucos estudos 59 21/09/2015 Tratamento - Resfriado • Anti-histamínicos ◦ Utilização isolada benefício MÍNIMO e efeitos colaterais INCÔMODOS 1º geração • Alivia rinorreia e espirros • Utilização limitada por efeitos secundários: sedação, ressecamento olhos, nariz e boca 2º geração • Efeitos pouco comprovados em estudos • Mais seguros difenidramina, clorfeniramina, hidroxizina, bromfeniramina terfenadina astemizol, fexofenadina, loratadina, cetirizina e ebastina Tratamento - Resfriado ◦ Anti-histamínicos ◦ Eventos Adversos: sedação, excitação paradoxal, depressão respiratória e alucinações. 60 21/09/2015 Tratamento - Resfriado • Combinações com anti-histamínico ◦ Podem ser mais úteis e efetivas nos sintomas globais da gripe ◦ AH + DES nnt 4 (95% IC 3-5,6) ◦ AH + DES + Analgésicos nnt 5,6 (IC 3,8-10,2) ◦ Cuidado com crianças e idosos Tratamento - Resfriado • Antitussígeno ◦ Tosse associada ao resfriado comum pode ser causada por obstrução nasal ou gotejamento pós-nasal ◦ Terapia antitussígena raramente é necessária durante os estágios iniciais da doença, e apresenta eficácia variável. ◦ Codeína ou dextrometorfano Não indicados para crianças SEDAÇÃO/ INTOXICAÇÃO 61 21/09/2015 Tratamento - Resfriado • Expectorantes ◦ Estimulam os mecanismos de eliminação do muco, tais como o movimento ciliar, que impulsiona a secreção até a faringe. ◦ Efeito marginal Guaifenasina? Tratamento - Resfriado • Descongestionantes nasais ◦ Pseudoefedrina, fenilefrina, nafazolina ◦ Eficácia limitada a congestão ◦ Utilização de descongestionante tópico deve ser limitada a dois ou três dias, pois rinite rebote pode ocorrer depois de 72 horas de utilização. 62 21/09/2015 Tratamento - Resfriado • Corticosteroides orais ◦ Beclometasona, fluticasona... ◦ Não são eficazes no tratamento do resfriado comum ◦ São altamente eficazes no tratamento da rinite e sinusite (sintomas podem se confundir) Tratamento - Resfriado • Analgésicos ◦ Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou paracetamol ◦ Alívio dos sintomas álgicos (dor de cabeça, dor no corpo, dor de ouvido...) ◦ O que escolher??? ◦ Considerar características dos pacientes ◦ Paracetamol mais seguro em pacientes complicado ◦ Equivalência terapêutica 63 21/09/2015 Tratamento - Resfriado • Vitamina C ◦ Redução de 8% na duração dos sintomas ◦ Significado clínico incerto ◦ Considerar: É necessário? É efetivo? É seguro? ◦ E se o paciente quiser comprar... Tratamento - Resfriado • Sprays salinos ◦ Melhoram o transporte mucociliar de sacarina ◦ Dados conflitantes ◦ Spray hipertônico pode ser irritativo!!! ◦ Uma meta-análise de irrigação nasal com salina por infecções respiratórias agudas concluiu que os ensaios realizados foram muito pequenos e tinham um risco demasiado elevado de viés para tirar quaisquer conclusões sobre os possíveis benefícios dessa abordagem 64 21/09/2015 Tratamento - Resfriado • Antibióticos ◦ Infecção Viral ◦ Mais danos do que benefícios ◦ Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados em pessoas com sintomas respiratórios superiores para menos de sete dias descobriu que a persistência dos sintomas era idêntica em grupos que receberam antibióticos ou placebo (RR 0,95, IC 95% 0,59-1,51). Adultos que receberam antibióticos tiveram um risco significativamente maior de efeitos adversos (RR 2,62, 1,32-5) ◦ Cor do catarro??? Infecção viral também pode amarelar catarro... Tratamento - Resfriado • Zinco ◦ 1970 relatado que os íons de zinco inibiriam a replicação do rinovírus ◦ Redução da duração e da gravidade dos sintomas do resfriado ◦ Estudos heterogêneos (muitas formulações e doses...) ◦ Zinco intranasal anosmia 65 21/09/2015 Tratamento - Resfriado • Devo me preocupar com: ◦ Febre ◦ Crianças < 2 anos ◦ Idosos Considerar sempre seu perfil de comorbidades ◦ Asma, DPOC, IC ◦ Sintomas associados de difícil correlação e manejo Resumo • Terapia sintomática continua a ser a base do tratamento do resfriado comum. Para a maioria das pessoas e a maioria dos resfriados, os sintomas são autolimitados e não necessitam de intervenção; • Para pacientes com sintomas de resfriado mais grave: ◦ Tratamento sintomático de sintomas nasais com cromoglicato intranasal, descongestionante tópico ou oral, tal como a pseudoefedrina, ou um produto de combinação que contém um anti-histamínico e um descongestionante, pode ser recomendado; ◦ Tratamento sintomático para a supressão de tosse, nos casos importantes, com dextrometorfano ou antitussígeno de ação não central e expectorante com guaifenesina; 66 21/09/2015 Resumo • Tratar os sintomas do trato respiratório superior com anti-histamínicos, corticosteroides intranasais, ou vitamina C não é recomendado. Apesar de pastilhas e xaropes de sulfato de zinco poderem diminuir a gravidade e duração dos sintomas de resfriado, preparações de zinco não são recomendadas por causa de benefícios incertos e toxicidade conhecida, incluindo anosmia irreversível, para algumas preparações. • Na ausência de evidência de infecções bacterianas secundárias, a prescrição de antibióticos para resfriados não é recomendada. Fluxograma de decisão Anamnese Farmacêutica 2 dias Descongestiona ntes tópicos Congestão nasal, coriza e espirros Prescrição de medicamentos sintomáticos Descongestion antes orais Analgésicos Antihistamínicos Associalçao (DES + AH) 3-5 dias 67 21/09/2015 Gripe Gripe • Doença respiratória aguda causada pelo vírus influenza A ou B, que ocorre em surtos e epidemias em todo o mundo, principalmente durante a temporada de inverno. ◦ Início abrupto de febre, cefaleia, mialgia, mal-estar ◦ Sintomas respiratórios: tosse não produtiva, dor de garganta e rinorreia. 68 21/09/2015 Gripe • Preocupe-se com: Crianças < 2 anos Adultos ≥ 65 anos Pessoas com doença pulmonar crônica (incluindo asma), cardiovascular (exceto hipertensão), renais, hepáticas, hematológicas, metabólicas (incluindo diabetes mellitus), neurológica, neuromuscular e perturbações do desenvolvimento neurológico. Imunossupressão (incluindo imunossupressão causada por medicamentos ou por vírus da imunodeficiência humana) As mulheres que estão grávidas ou no pós-parto (dentro de duas semanas após o parto) Obesidade mórbida (índice de massa corporal [IMC] ≥40 para adultos ou IMC> 2,33 desvios padrão acima da média para crianças) Residentes em casas de repouso e outros serviços de cuidados crônicos Gripe • Complicações ◦ Pneumonia (Sinal de alerta: Febre e sintomas pioram em vez de se resolverem) ◦ Viral (Pacientes com comorbidades – DPOC/Cardiopatia) ◦ Bacteriana secundária (Idosos) ◦ Mista ◦ Sinusite (dor em seios paranasais) ◦ Otite 69 21/09/2015 Gripe • Tratamento ◦ Antivirais ◦ Inibidores da neuraminidase, zanamivir e oseltamivir, que são ativos contra o influenza A eB ◦ adamantanes, amantadina e rimantadina, que só são ativos contra a gripe A. e devido ao seu alto perfil indutor de resistência, são pouco utilizados na prática clínicas. Gripe • Onde o farmacêutico pode intervir? ◦ Casos leves e moderados sem fatores de risco adicionais ◦ TRATAMENTO SINTOMÁTICO 70 21/09/2015 Tratamento - Gripe • Analgésicos e antitérmicos ◦ Paracetamol ou AINEs podem ser usados para tratar a febre, cefaleia e mialgia associada à influenza ◦ Os salicilatos devem ser evitados, especialmente em crianças com menos de 18 anos de idade por causa da associação com a síndrome de Reye. ◦ A síndrome de Reye é uma doença grave, de rápida progressão e muitas vezes fatal, que acomete o cérebro e o fígado, ocorre em crianças e está relacionada ao uso de salicilatos em conjunto com uma infecção viral. Tratamento - Gripe • Antitussígenos ◦ Não são recomendados, especialmente para as crianças, onde a tosse é autolimitada na maioria dos casos e não necessita de tratamento específico. Os pacientes devem ser aconselhados a manter a hidratação. 71 21/09/2015 Tratamento - Gripe • Antibióticos ◦ Antibióticos são indicados apenas para complicações bacterianas de gripe aguda, como a pneumonia bacteriana, otite média ou sinusite. ◦ A escolha de antibióticos para pneumonia deve ser guiada pela coloração de Gram e cultura de escarro. ◦ Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus Resumo • Antivirais para pacientes em estado grave, com comorbidades importantes • Recomendar hidratação e tratamento sintomático para dor, com analgésicos, preferencialmente paracetamol ou dipirona, nos casos leves ou moderados sem fatores de risco adicionais; • Antitussígenos não devem ser indicados, e apresentam eficácia limitada na gripe; • Antibióticos são expressamente contraindicados para o tratamento da gripe, exceto se evidências de complicações bacterianas. 72 21/09/2015 Resfriado e Gripe • Como saber se é gripe ou resfriado? ◦ Resfriado geralmente evolui com sintomas mais brandos Sintomas Congestão nasal Espirros Dor de garganta Tosse Resfriado Frequente Frequente Frequente Frequente (tosse seca) Gripe Variável Variável Variável Frequente (tosse seca ou carregada) Dor de cabeça Febre Incomum Incomum (Se presente, branda) Frequente Possível Mal-estar Incomum, se presente, intensidade Frequente moderada Incomum Frequente Dores musculares Fluxograma de decisão Anamnese Farmacêutica Febre, cefaleia, mialgia, malestar, dor muscular Crianças < 2 anos Adultos ≥ 65 anos Doença pulmonar, cardiovascular (exceto hipertensão), renal, hepática ou outras condições debilitantes Imunossupressão Gestantes Fatores de risco para complicações Sim Não Encaminhamento médico imediato Prescrição de medicamentos sintomáticos MIPs Reavaliar em 48 horas Melhorou? Sim Não Recomendar retorno se piora ou ausência de melhora nos próximos dias Encaminhamento médico imediato 73 21/09/2015 Tosse Tosse • A tosse é um reflexo defensivo importante que protege contra a aspiração de corpos estranhos, e aumenta a eliminação de secreções e partículas das vias aéreas. Crianças saudáveis podem tossir em uma base diária Químicos Mecânicos Receptores da tosse Nervo vago Centro da tosse Nervos motores eferentes Tosse 74 21/09/2015 Tosse Tosse • A tosse aguda (<3 semanas) tem como principal fator etiológico as infecções virais e bacterianas das vias aéreas superiores (85% dos resfriados) • Rinossinusite (viral e bacteriana) • Laringite viral • Pneumonia • Descompensação de doenças crônicas (DPOC, IC) Importância da Anamnese adequada antes de qualquer prescrição! 75 21/09/2015 Tosse • Onde eu posso e devo intervir? ◦ Tosse aguda, não complicada • Sinais de Alerta ◦ Febre ◦ Cronicidade do sintoma (> 3 semanas) ◦ Associação a outros sintomas (dispepsia, dor torácica, secreção purulenta) Tratamento - Tosse • Tratamento não-farmacológico ◦ Hidratação: A ingestão de 1,5-2 litros de água pode auxiliar na hidratação pulmonar e subsequente formação de muco e expulsão. ◦ Repouso ◦ Elevação da cabeceira da cama: Elevar a cabeceira da cama e manter boa ventilação pode ser importante nos casos de tosse produtiva, e auxilia na expectoração do muco. ◦ Limpeza nasal: Em crianças, o muco pode se acumular na região posterior nasal, e a limpeza adequada é recomendada para redução de incômodo. 76 21/09/2015 Tratamento - Tosse • Tosse seca: Antitussígenos ◦ Os antitussígenos são indicados em casos de tosse seca e/ou altamente incômoda; ◦ Atuam nos componentes sensoriais do arco reflexo; Químicos Mecânicos Receptores da tosse Nervo vago Centro da tosse Nervos motores eferentes Tosse Tratamento - Tosse • Dextrometorfano e codeína ◦ Atuam sobre o centro da tosse ◦ Dextrometorfano não tem propriedades analgésicas ou de causar dependência, entretanto, devido ao seu efeito potencial no aumento da euforia pode ser utilizado para uso recreativo ◦ Podem levar a sonolência em crianças (dextrometorfano menos do que codeína) Dificuldade respiratória, sonolência e intensa Cianose (coloração azul-arroxeada da pele e lábios) Coma e óbito 77 21/09/2015 Tratamento - Tosse • Clobutinol ◦ Atual sobre o centro da tosse ◦ Eficácia similar a codeína ◦ Referência se retirou do mercado risco arritmia (Silomat) • Dropropizina ◦ Ação em receptores periféricos da tosse ◦ Atividade anti-histamínica Tratamento - Tosse • Recomendações: ◦ Antitussígenos só devem ser utilizados em casos onde a tosse é extremamente incômoda e atrapalha as atividades diárias, como o sono; ◦ A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que a tosse associada a infecções virais respiratórias devem ser tratadas com fluidos e aumento da humidade ambiente, em vez de antitussígenos; ◦ As orientações da OMS recomendam contra o uso de preparações de codeína para a tosse em crianças, mas sugerem que o dextrometorfano pode ser utilizado em casos raros, quando a tosse prolongada grave interfere com a alimentação ou sono. 78 21/09/2015 Tratamento - Tosse • Mentol e benzocaína ◦ O mentol reduz a ativação de receptores da tosse, por inalação suprime o reflexo da tosse e pode ser prescrito como cristais de mentol BPC ou sob a forma de cápsulas (supressão de tosse é aguda e de curta duração) ◦ A benzocaína, aplicada localmente a faringe e laringe, pode reduzir a sensibilidade dos receptores da tosse aos irritantes químicos e físicos nessa região, mas sua eficácia é pouco evidenciada. Cuidados com crianças! Risco de intoxicação com a benzocaína! Tratamento - Tosse • Anti-histamínicos sedativos ◦ Anti-histamínicos de primeira geração com propriedades sedativas suprimem a tosse, mas também causam sonolência. Eles podem ser um tratamento adequado para a tosse noturna em adultos. 79 21/09/2015 Tratamento - Tosse • Tosse congesta: mucolíticos e expectorantes ◦ Muco e a expectoração fazem parte da resposta fisiológica envolvida nas infecções das vias aéreas superiores, virais ou bacterianas, e, portanto esses medicamentos devem ser utilizados com cautela. Tratamento - Tosse • Acetilcisteína ◦ Mucolítico Grupo sulfidrila livre quebra pontes dissulfeto do muco reduz viscosidade Eventos Adversos Não recomendado para pacientes com gastrite Boa tolerância Sonolência, calafrios, náuseas, vômitos, febre 80 21/09/2015 Tratamento - Tosse • Guaifenasina ◦ Expectorante Age através irritação da mucosa gástrica e estimulo das secreções das vias respiratórias, aumentando assim os volumes de fluidos respiratórios e diminuição da viscosidade. Eventos Adversos Boa tolerância e indicação para pediatria Náuseas, vômitos Tratamento - Tosse • Ambroxol - Acebrofilina ◦ Mucolítico e expectorante?? Aumenta a quantidade e diminuir a viscosidade das secreções traqueobrônquicas ◦ Broncodilatador Eventos Adversos Boa tolerância Diarreia e constipação 81 21/09/2015 Resumo - Tosse • Tosse viral aguda é quase sempre benigna e autolimitada e tratamento medicamentoso pode ser desnecessário • Tosse viral aguda pode ser angustiante e causar significativa morbidade • Os pacientes relatam benefício com o uso de MIPs, mas há pouca evidência em torno de seu efeito farmacológico específico • Modulação central do reflexo da tosse é comum; simples supressão voluntária da tosse pode ser suficiente para reduzir a frequência da tosse • Antitussígenos opiáceos, particularmente a codeína, têm um perfil negativo de eventos adversos e são pouco recomendados • Expectorantes podem ser utilizados em casos de tosse produtiva, associada ao resfriado ou gripe comum, sem complicações Tosse Anamnese Farmacêutica Tosse de início recente Fatores agravantes Sim Encaminhamento médico imediato Não Crianças < 2 anos Febre Doenças crônicas: DPOC, Insuficiência cardíaca, asma Sintomas associados: dispepsia, dor torácica Tosse mucopurulenta ou com sangue Prescrição de medicamentos sintomáticos MIPs Melhorou? Reavaliar 48-72h Sim Não Recomendar retorno se piora ou ausência de melhora nos próximos dias Encaminhamento médico imediato 82 21/09/2015 Febre em crianças Febre em crianças • Temperatura corporal ◦ Centro termorregulatório no hipotálamo ◦ Balanço da produção corporal de calor ◦ Dissipação pela pele e pulmões • Varia ◦ Idade ◦ Horário do dia ◦ Nível de atividade física ◦ Fase do ciclo menstrual 83 21/09/2015 Febre em crianças • Crianças normalmente tem a temperatura corporal elevada ◦ Área de superfície do corpo ◦ Maior atividade metabólica • Nadir início da manhã • Pico início da noite Febre em crianças • A febre é a elevação da temperatura corporal que ocorre como uma resposta biológica mediada e controlada pelo sistema nervoso central • Parte integral da resposta inflamatória Papel na luta contra uma infecção • Benefícios ◦ Retardo no crescimento e reprodução de algumas bactérias e vírus ◦ Melhora do sistema imunológico em elevadas temperaturas • Malefícios ◦ Causa desconforto ◦ Aumento metabólico, consumo de O2, e aumento da demanda dos sistemas cardiovascular e respiratório 84 21/09/2015 Febre em crianças – Causas possíveis • Processo infeccioso ou não • Medicamentos • Reações imunológicas • Disfunção do sistema nervoso central • Malignidade (ex. Leucemia) • Condições crônicas inflamatórias ◦ Artrite juvenil ◦ Doença inflamatória do intestino Febre em crianças - Orientações • Febre não é uma doença, e sim uma resposta fisiológica • Em crianças saudáveis, a febre é uma condição autolimitada e benigna. • Não causa danos cerebrais* • Febre não faz com que uma doença piore • Crianças recebendo tratamento para febre não precisam estar acordadas para receber o medicamento 85 21/09/2015 Febre em crianças - Orientações • Crianças não devem receber combinações para tratamento de tosse + resfriado • Antipiréticos devem ser dosados de acordo com o peso, e não com a idade. • Ao contrário dos adultos, a maior parte das febres de origem desconhecida em crianças são autolimitadas ou tratáveis. Febre em crianças – O que avaliar? • A aparência da criança • Sinais e sintomas de infecções agudas • Padrão da febre • Sintomas associados • Exposições prévias 86 21/09/2015 Febre em crianças - Tratamento • Paracetamol ◦ 10 a 15 mg/kg por dose oral a cada 4 – 6 horas ◦ Dose máxima: 800 mg a 1 g/ dose; dose máxima 75 mg/kg por dia, dose máxima 4 g/dia ◦ Máximo de 5 doses em 24h ◦ Dose de ataque não é recomendada por risco de confusão com as doses ◦ Tem início de ação em 30 a 60 minutos, e pico de ação em três a quatro horas. Febre em crianças - Tratamento • Ibuprofeno ◦ 10 mg/kg por dose oral a cada 6 horas ◦ Dose máxima: 600 mg; dose máxima de 40 mg/kg por dia, dose máxima 2,4 g/dia. ◦ Tem início da ação em < 60 min, e pico de ação em 3 a 4 horas após administração ◦ Não é recomendado o uso em crianças com menos de 6 meses 87 21/09/2015 Febre Dipirona ◦ Solução de 500 mg/mL, gotas: ◦ 5 a 8 kg (3 a 11 meses): Dose única 2 a 5 gotas; dose máxima diária 20 (4 tomadas x 5 gotas) ◦ 9 a 15 kg (1 a 3 anos): Dose única 3 a 10 gotas; dose máxima diária 40 (4 tomadas x 10 gotas) ◦ 16 a 23 kg (4 a 6 anos): Dose única 5 a 15 gotas; dose máxima diária 60 (4 tomadas x 15 gotas) ◦ 24 a 30 kg (7 a 9 anos): Dose única 8 a 20 gotas; dose máxima diária 80 (4 tomadas x 20 gotas) ◦ 31 a 45 kg (10 a 12 anos): Dose única 10 a 30 gotas; dose máxima diária 120 (4 tomadas x 30 gotas) ◦ 46 a 53 kg (13 a 14 anos): dose única 15 a 35 gotas; dose máxima diária 140 (4 tomadas x 35 gotas) Solução de 50 mg/mL ◦ 5 a 8kg (3 a 11 meses): Dose única 1,25 a 2,5; dose máxima diária 10 (4 tomadas x 2,5mL) ◦ 9 a 15kg (1 a 3 anos): Dose única 2,5 a 5; dose máxima diária 20 (4 tomadas x 5mL) ◦ 16 a 23kg (4 a 6 anos): Dose única 3,75 a 7,5; dose máxima diária 30 (4 tomadas x 7,5mL) ◦ 24 a 30kg (7 a 9 anos): Dose única 5 a 10; dose máxima diária 40 (4 tomadas x 10mL) ◦ 31 a 45kg (10 a 12 anos): Dose única 7,5 a 15; dose máxima diária 60 (4 tomadas x 15mL) ◦ 46 a 53kg (13 a 14 anos): Dose única 8,75 a 17,5 Dose máxima diária 70 (4 tomadas x 17,5mL) Febre em crianças - Tratamento • Se a temperatura permanecer elevada e o desconforto da criança não melhorar três a quatro horas após a administração de paracetamol ou ibuprofeno, indica-se trocar um pelo outro • Não há evidência de alteração significativa da temperatura em alternância dos antipiréticos 88 21/09/2015 Febre em crianças - Tratamento • Banhos mornos e frios ◦ Tratamento de escolha em choque térmico para proteção de órgãos alvo ◦ Porém… ◦ Não há evidências do benefício desse tipo de técnica ◦ Grandes chances de aumentar o desconforto da criança Febre em crianças – Sinais de alerta • Persistência da febre por mais de 4 a 5 dias após início do tratamento com antipiréticos • Presença de sinais e sintomas de infecções agudas • Desenvolvimento de sinais e sintomas não presentes na primeira avaliação 89 21/09/2015 Dispepsia Dispepsia - Definição • Definição (critérios Rome III): ◦ I) plenitude pós-prandial (síndrome do desconforto pós-prandial); ◦ II) saciedade precoce (incapacidade de terminar uma refeição de tamanho normal, também classificada como síndrome do desconforto pós-prandial); e ◦ III) dor epigástrica ou pirose (síndrome de dor epigástrica). ◦ Três meses, com início por pelo menos seis meses ◦ Avaliação diagnóstica negativa para as causas subjacentes (refluxo, Helicobacter pylori, etc). 90 21/09/2015 Dispepsia - Etiologia e Fatores de risco • Dispepsia funcional (cerca de 60 a 75%) • Úlcera péptica; • Doença do refluxo gastroesofágico; • Dor biliar; • Dor crônica na parede abdominal; • Cânceres (p.ex gástrico ou esofágico, hepatocelular, pancreático); • Pancreatite; • Má absorção de carboidrato; • Doenças infiltrativas do estômago (p. ex. doença de Crohn, sarcoidose); • Distúrbios metabólicos (hipercalcemia, hipercalemia); • Doença isquêmica do intestino, síndrome de compressão da artéria celíaca, síndrome da artéria mesentérica superior; • Desordens sistêmicas (diabetes mellitus, desordens da tireoide e paratireoide, doença do tecido conjuntivo); • Parasitoses intestinais (giárdia, strongiloides); • Medicamentos. Dispepsia - Etiologia e Fatores de risco • Medicamentos ◦ AINEs ◦ Digitálicos ◦ Ferro ◦ Teofilina ◦ Antimicrobianos orais ◦ Glicocorticoides ◦ Niacina ◦ Gemfibrozila ◦ Narcóticos ◦ Colchicina ◦ Quinidina ◦ Estrógenos ◦ Levodopa 91 21/09/2015 Dispepsia - Identificação • Dispepsia funcional é estabelecida após exclusão de outras causas de dispepsia. • O diagnóstico é estabelecido mediante exame físico, avaliações laboratoriais e endoscopia. • Anamnese ◦ Objetivo: excluir malignidade, doença do refluxo e dispepsia induzida por AINE. Dispepsia - Identificação • Anamnese ◦ Idade ◦ Sintomas ◦ Pirose, regurgitação ou tosse ◦ Sangramento ◦ Disfagia ou odinofagia ◦ Vômito ◦ Tipo de dor ◦ Relação com a alimentação ◦ Medicamentos ◦ AINEs 92 21/09/2015 Dispepsia - Encaminhamento • Alarmes para malignidade: ◦ Início de dispepsia com idade ≥ 55 anos de idade ◦ História familiar de câncer gastrointestinal ◦ Perda de peso involuntária ◦ Sangramento gastrointestinal (fezes ou vômito com sangue) ◦ Disfagia progressiva ◦ Odinofagia ◦ Anemia por deficiência de ferro sem explicação ◦ Vômitos persistentes ◦ Massa palpável ou linfadenopatia ◦ Icterícia. • Alarmes: ◦ Pirose, regurgitação, rouquidão ou tosse ◦ Dor radiada Dispepsia - Tratamento • Inibidor de bomba de próton + antidepressivos tricíclicos + agentes procinéticos + antinociceptivos + terapias completamentares • Antiácidos ◦ ácido cítrico; almagato; bicarbonato de sódio; carbonato básico de bismuto; carbonato de cálcio; carbonato de sódio; carbonato de magnésio; citrato de sódio; hidróxido de alumínio; hidróxido de magnésio; magaldrato; óxido de magnésio; salicilato de bismuto monobásico; sulfato de magnésio; trissilicato de magnésio. • Mudança de hábitos alimentares. 93 21/09/2015 Dispepsia - Tratamento – Adolescentes, adultos e idosos • Primeira escolha*** ◦ Hidróxido de Alumínio (230 mg/cp): 460-920 mg VO, 1h após as refeições e ao deitar. ◦ Hidróxido de Magnésio (suspensão 400 mg/ 5 ml): 5-15 ml VO, conforme necessário, 1h após as refeições, até 4 x/dia. ◦ Hidróxido de Alumínio + Hidróxido de Magnésio ◦ Pastilha (hidróxido de magnésio 185 mg + carbonato de cálcio 231,5 mg + hidróxido de alumínio 178 mg) – 1-2 pastilhas/dia. ◦ Suspensão (hidróxido de magnésio 125 mg, carbonato de cálcio 50 mg, hidróxido de alumínio 180 mg) - Uma a duas colheres das de sobremesa (10 a 20 mL) 30-60 min após às refeições e à noite, ao deitar-se. A dosagem poderá ser aumentada ou reduzida, de acordo com as necessidades do paciente. Dispepsia - Tratamento – Adolescentes, adultos e idosos • Segunda escolha*** ◦ Sal de fruta ENO - bicarbonato de sódio + carbonato de sódio + ácido cítrico (2,3g + 0,5g + 2,25g / 5g) – 1-2 envelopes dissolvidos em 2/3 de um copo com água. ◦ Estomazil - bicarbonato de sódio + citrato de potássio + citrato de sódio + ácido cítrico + carbonato de sódio /5 g - 1-2 envelopes dissolvidos em 2/3 de um copo com água. ◦ Sonrisal - carbonato de sódio 0,4 g + ácido acetilsalicílico 0,325 g + ácido cítrico 1,5 g + bicarbonato de sódio 1,7 g / comprimido ou envelope – 1-2 cp ou envelopes quando necessário. 94 21/09/2015 Dispepsia - Tratamento – Adolescentes, adultos e idosos • Contraindicações*** ◦ Bicarbonato de sódio pode predispor a alcalose metabólica, especialmente em idosos. ◦ Hidróxido de magnésio deve ser utilizado com extrema cautela em pacientes com doença neuromuscular e insuficiência renal. • Orientações *** ◦ Sintomas de hemorragia interna, secundária ao uso de AINEs podem ser mascarado ◦ Doses elevadas ou o uso prolongado podem desencadear hipersecreção gástrica e efeito rebote ácido. Dispepsia - Tratamento – Todas as populações • Hábitos alimentares*** ◦ Optar por pequenas refeições, frequentes (6x/dia) ◦ Evitar gatilhos, como: excesso de lactose, compostos cítricos, picantes, ou alimentos com alto teor de gordura, bebidas com cafeína ou gaseificadas, sorbitol (encontrado em doces sem açúcar e goma). 95 21/09/2015 Resumo Sinais e sintomas Tratamento Encaminhamento - Plenitude pós-prandial - Saciedade precoce - Dor - MIP - AlOH, MgOH2 - Bicarbonato de sódio - Fracionamento e redução das refeições - Evitar gatilhos - Rouquidão, tosse; - Significativa perda de peso, anorexia, vômito, disfagia, odinofagia e história familiar de câncer gastrointestinal Diarreia 96 21/09/2015 Diarreia • Uma das doenças mais comuns em todas as faixas etárias • A maioria das mortes por diarreia ocorre em pessoas muito jovens e em idosos ◦ Perda de água e eletrólitos Diarreia - Etiologia • Infecções virais ◦ rotavírus, norovírus, adenovírus • Infecções bacterianas ◦ campylobacter, salmonellae, shigella, escherichia coli, yersínia e listeria • Infecções parasitárias ◦ giárdia lamblia, entamoeba histolytica e criptosporidium • Doenças ou desordens intestinais ◦ doença inflamatória do intestino, síndrome do intestino irritável, diverticulite, colite, doença celíaca, neoplasias; • Ingestão excessiva ou intolerâncias alimentares ◦ suco / carboidratos osmoticamente ativos, gorduras, • Reação a certas medicações* 97 21/09/2015 Diarreia - Etiologia • Antiarrítimicos • Antibióticos ◦ digitálicos, procainamida, quinidina • Anti-hipertensivos ◦ IECA, betabloqueadores, metildopa hidralazina, • Hipolipemiantes ◦ colestiramina, estatinas clofibrato, genfibrozil, • Diuréticos ◦ acetazolamina, furosemida • Antiulcerosos / antiácidos ◦ antagonistas do receptores H2, antiácidos com magnésio, inibidores de bomba de prótons ◦ penicilinas, tetraciclina cefalosporinas, neomicina, • Alprazolam • Levodopa • Anticolinérgicos • Fluoxetina • Lítio • Metformina • Levotiroxina Diarreia – Definição • Três ou mais evacuações diárias com fezes moles ou líquidas ou • Uma queda importante na consistência e aumento da frequência considerando as características basais do indivíduo. • Diarreia aguda ( ≤14 dias de duração) • Diarreia crônica (> 30 dias de duração) • Diarreia invasiva, ou disenteria ◦ diarreia com sangue visível. • Gastroenterite ◦ náuseas e vômitos • Enterite ◦ inflamação do intestino. 98 21/09/2015 Diarreia - Identificação • Coloração das fezes ◦ Fezes vermelhas sugerem sangramento intestinal e pode ser um sinal de uma infecção mais grave ◦ Fezes pretas como alcatrão sugerem sangramento significativo no estômago ou porções superiores do intestino e geralmente não é causada por infecções agudas; • Cólicas abdominais ◦ Grave dor abdominal ou no estômago não é comum e, se estiver presente, pode sugerir uma doença mais grave; • Febre ◦ Se presente, a pessoa afetada pode ter uma doença mais grave do que a diarreia aguda; • Desidratação* ◦ Sinal de doença potencialmente grave Diarreia - Identificação • Desidratação ◦ No adulto ◦ muita sede e boca seca Pessoas saudáveis podem não precisar de nenhum teste. Outros casos, o médico pode optar por cultura de fezes, colonoscopia e exames de imagem. ◦ No idoso ◦ a pele parece estar solta e os mesmo podem ficar sonolentos ou ter mudanças de comportamento e confusão quando desidratado ◦ Bebês e crianças ◦ olhos fundos, boca seca e urinar com menos frequência do que o habitual. Parecem ter muito sono ou podem se recusar a comer ou beber. 99 21/09/2015 Diarreia - Identificação • Anamnese ◦ Duração da diarreia ◦ Outros sintomas (dor abdominal, febre, sede, hipotensão) ◦ Relação com a alimentação ◦ Viagens para áreas endêmicas/ epidêmicas ◦ Aparência das fezes ◦ Perda de peso ◦ Medicamentos em uso ◦ Medicamentos que já usou para diarreia Diarreia - Tratamento • Reidratação oral • Probióticos • Antidiarreicos • Casos graves ◦ Antimicrobianos e reposição de líquidos e eletrólitos por via intravenosa. • Não farmacológico ◦ Comportamentos ◦ Dieta 100 21/09/2015 Diarreia - Tratamento – Todas as populações • Reidratação oral ◦ Pó para solução (cloreto de sódio 3,5 g, 2,9 g de citrato trissódico, 2,5 g de bicarbonato de sódio, cloreto de potássio 1,5 g, 20 g de glicose ou 40 g de sacarose) ◦ O conteúdo do envelope deve ser dissolvido em um litro de água filtrada ou fervida. Administrar 100-150 ml/Kg a cada 4 a 6 horas. Alternativamente, administrar 10 ml/kg da solução, após cada evacuação líquida ou semilíquida, ou após cada vômito. Durabilidade após reconstituição: 24h. ◦ Solução pronta para uso 250ml (Cada ml contém: cloreto de Sódio 4,68 mg, citrato de Potássio 2,16 mg, citrato de sódio 0,98 mg, glicose 20,00 mg, água deionizada q.s.p.) ◦ Administrar conforme a tolerância e aceitabilidade do paciente (100-150 ml/Kg a cada 4- 6 horas - até 2 L/dia). ◦ Soro caseiro ◦ 1 litro de água filtrada ou fervida, 2 colheres (sopa) rasas de açúcar, 1 colher (café) rasa de sal – Ingerir até 2 L/dia. Durabilidade: 24h. Diarreia - Tratamento do adulto • Não farmacológico (2 a 3 d.) ◦ Líquidos, bebidas esportivas ◦ Evitar consumo de leite ◦ Evitar alimentos gordurosos ◦ Preferir dieta BRAT (bananas, rice, appleusauce and toast – bananas, arroz, compota de maçã e torradas) ◦ Consumo de gelos (para náuseas) ◦ Evitar bebidas alcóolicas ◦ Evitar alimentos condimentados ◦ Evitar exercício extenuante 101 21/09/2015 Diarreia - Tratamento no adulto • Probióticos ◦ Lactobacillus acidophilus ◦ Capsula 109 UFC - 1 caps/dia ◦ Capsula 200 milhões – 2-3 caps 3x/dia ◦ Sachê granulado 200 milhões – 1-2 envelopes 2x/dia ◦ Flaconetes 10ml (200 milhões) – 2-3 tubos 3x/dia ◦ Saccharomyces boulardii ◦ Cápsula 100 mg – 1-2 caps 2x/dia ◦ Capsula 200 mg – 1 caps 1X/dia ◦ Pó oral 200 mg – 1 envelope 2x/dia Diarreia - Tratamento das crianças • Não farmacológico (2 a 3 d.) ◦ Fezes frequentes, febre ou vômito - Evitar ir a escola 102 21/09/2015 Diarreia - Tratamento das crianças • Probióticos ◦ Lactobacillus acidophilus ◦ Cápsula 109 UFC - 1 caps/dia ◦ Cápsula 200 milhões – 1-2 caps 3x/dia ◦ Sachê granulado 200 milhões – Misturar o conteúdo do envelope em pequenas quantidades de líquido em temperatura ambiente (nem muito quente >60ºCnem gelado) – 1-2 envelopes/dia ◦ Flaconetes 10ml (200 milhões) – 1-2 tubos 3x/dia ◦ Saccharomyces boulardii ◦ Cápsula 100 mg – 1-2 caps 2x/dia ◦ Cápsula 200 mg – 1 caps 1X/dia ◦ Pó oral 200 mg – 1 envelope 2x/dia Diarreia - Tratamento • O uso crônico de loperamida deve ser desaconselhado. 103 21/09/2015 Diarreia - Encaminhamento • Médico: ◦ Idoso; ◦ Cirurgia; ◦ Adulto com comorbidades, particularmente diabetes, doença cardiovascular, renal, hepática, HIV/ Aids; ◦ Sintomas não melhoram dentro de dois a três dias ou parecem piorar; ◦ Diarreia do viajante; ◦ Diarreia crônica. • Emergência ◦ Febre alta, moderada a grave dor abdominal, desidratação que não pode ser manejada pela ingestão de líquidos; ◦ Fezes com sangue; ◦ Sono e não está agindo como o seu habitual. Resumo Sinais e sintomas Tratamento Encaminhamento - > 2 evacuações diárias ou aumento da frequência - Fezes moles ou líquidas ou queda da consistência. - Reidratação oral - Dieta BRAT - Probióticos - > 3 dias ou > 30 dias; Idoso, comorbidades, cirurgia; Viagem; Outros sintomas (desidratação, sangue, febre, sono). 104 21/09/2015 Constipação Constipação • Funcional ◦ Dificuldade persistente para evacuar ou uma sensação de evacuação incompleta e/ou movimentos intestinais infreqüentes (a cada 3–4 dias ou com menor frequuência), em ausência de sintomas de alarme ou causas secundárias. • Acomete muitas pessoas em todo o mundo • Facilmente manejada • Em idosos é mais preocupante • NOMENCLATURA ◦ Transtornos de trânsito ◦ Transtornos de evacuação 105 21/09/2015 Constipação adulto • Complicação digestiva mais comum na população geral • Prevalência: entre 2 e 27% ◦ Maior em mulheres ◦ Maior em idoso Constipação • Critérios Rome III ◦ Pelo menos três meses (com início de sintomas nos seis meses anteriores ao diagnóstico) ◦ 1- deve incluir dois ou mais dos seguintes critérios: ◦ esforço durante pelo menos 25% das defecações; ◦ fezes duras em pelo menos 25% das defecações; ◦ sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das defecações; ◦ sensação de obstrução anorretal em pelo menos 25% das defecações; ◦ necessidade de manobras manuais (p. ex., remoção digital ou apoio do assoalho pélvico) em pelo menos 25% das evacuações; ◦ menos de três evacuações por semana. ◦ 2- defecação raramente ocorre sem o uso de laxantes; ◦ 3- não existe evidência de síndrome do intestino irritável. 106 21/09/2015 Constipação • Diferentes causas ◦ mudanças na dieta, ◦ atividade física ou estilo de vida ◦ disfunções motoras primárias produzidas por miopatia ou neuropatia colônica ◦ Secundários a transtornos de evacuação Fatores de risco • Envelhecimento • Depressão • Inatividade • Baixa ingestão calórica • Baixa renda e baixo nível educativo • Quantidade de medicação recebida (independentemente dos perfis de efeitos colaterais) • Abuso físico e sexual • Sexo feminino 107 21/09/2015 Medicamentos relacionados • Medicamentos de receita ◦ Antidepressivos ◦ Antiepilépticos ◦ Antihistamínicos ◦ Antiparkinsonianos ◦ Antipsicóticos ◦ Antiespasmódicos ◦ Bloqueadores de canais de cálcio ◦ Diuréticos ◦ IMAO ◦ Opiáceos ◦ Simpatomiméticos ◦ Antidepressivos tricíclicos • MIPs ◦ Antiácidos ◦ Alumínio ◦ Cálcio ◦ Antidiarreicos ◦ Suplementos de cálcio e ferro ◦ AINEs Anamnese • Identificar entendimento do paciente sobre constipação • Duração • Hábitos alimentares • Outros sintomas (p. ex. diarreia, dor abdominal, perda de peso) • Aparência das fezes (p. ex. tamanho, muco, sangue) • Medicamentos em uso • Medicamentos utilizados para constipação • Histórico familiar • Excluir outras causas* (comorbidades) 108 21/09/2015 O que se pode fazer? • Constipação crônica de trânsito normal e lento ◦ Educação, modificação comportamental, mudanças dietéticas e uso de laxantes; • Constipação grave e refratária ◦ Encaminhamento a centros especializados para completa avaliação. • Disfunção defecatória ◦ Supositórios, biofeedback, injeções de toxina botulínica no músculo puborretal ou exercícios de relaxamento • Misto Tratamento - Constipação • Educação ◦ Diminuir dependência no uso de laxantes ◦ Aumentar ingestão de líquidos (2 l) e fibras (20 a 25 g/dia) 109 21/09/2015 Tratamento - Constipação • Dieta (1ª linha) ◦ Recomendação: 20 a 25 g/dia ◦ Fibras(p. ex. psyllium, metilcelulose ou ameixas) ◦ Ameixas têm melhores resultados em transito intestinal e consistência das fezes Tratamento - Constipação • Laxantes formadores de massa (2ª linha) Laxante Dose usual no adulto Início de ação Reações adversas Laxantes formadores de massa Psyllium (p. ex. Até 1 colher de sopa (3,5 g fibra), 3 Plantalyve, Metamucil) vezes ao dia Policarbofil de cálcio (p. 2 a 4 comprimidos (500 mg fibra ex. Muvinor) por comprimido) por dia Dextrina (p. ex. Benefiber) 12 a 72 h 24 a 48 h de líquido, inchaço e 1 a 3 cápsulas (1 g fibra por cápsula) ou colheres de sopa (1,5 g Impactação, sobrecarga flatulência 24 a 48 h fibra por colher), até 3 vezes ao dia 110 21/09/2015 Tratamento - Constipação • Outros laxantes (3ª linha) ◦ Surfactantes/ emolientes (docusato de sódio) ◦ Agentes osmóticos (lactulose, sorbitol, glicerina, sulfato ou citrato de magnésio) ◦ Estimulantes Tratamento - Constipação • Diminuem a tensão superficial das fezes, facilitando a entrada de água ◦ São menos efetivos que formadores de massa. Laxante Dose usual no adulto Início de ação Reações adversas Surfactantes (emolientes) Bem tolerado. Reduzir Docusato de sódio 100 mg, 2 vezes ao dia 24 a 72 h dose se administrar com outro laxante. 111 21/09/2015 Tratamento - Constipação • PEG com eletrólitos (sobrecarga eletrolítica) – disfunção renal e cardíaca Laxante Dose usual no adulto Início de ação Reações adversas 8,5 a 34 g em 240 ml de qualquer líquido 1 a 4 dias Náusea, inchaço, cólica 24 a 48 h Inchaço e flatulência 24 a 48 h Inchaço e flatulência Agentes osmóticos Polietilenoglicol 10 a 20 g (15 a 20 ml), uma a duas vezes Lactulose por dia 30 g (120 ml de solução 25%), uma vez Sorbitol ao dia Uma a duas colheres de sopa (5 a 10 g) Sulfato de magnésio dissolvido em 240 ml de água, uma vez 0,5 a 3 h Contraindicado em ao dia Citrato de magnésio Fezes líquidas e urgentes. 200 ml (11,6 g), uma vez ao dia 0,5 a 3 h insuficiência renal. Tratamento - Constipação • Alteração do transporte eletrolítico; • Não causam prejuízo estrutural ou funcional do cólon, nem aumenta o risco de câncer colorretal ou outros tumores. Laxante Dose usual no adulto Início de ação Reações adversas Laxantes estimulantes Bisacodil 10 a 30 mg, uma vez ao dia 6 a 10 h Irritação gástrica / intestinal 2 a 4 comprimidos (8,6 mg por Senna comp) como dose diária ou 6 a 12 h Melanose coli dividido em duas doses 112 21/09/2015 Tratamento - Constipação • Supositório (4ª linha) Laxante Glicerina (glicerol) Bisacodil Dose usual no adulto Um supositório (2 a 3 g), retendo por 15 minutos, uma vez ao dia Um supositório (10 mg) por dia Início de ação Reações adversas 15 a 60 min Irritação retal 15 a 60 min Irritação retal Impactação • Desimpactação ◦ Massa sólida e imóvel no reto ◦ Fragmentação manual, acompanhada de enema de óleo mineral para auxiliar na emoliência das fezes e prover lubrificação ◦ Abordagens comportamentais, sorbitol, lacutlose ou soluções de PEG livres de eletrólitos ou mesmo supositório ou enemas, são adicionados à terapia após desimpactação para evitar nova impactação fecal. 113 21/09/2015 No idoso • Prevalência - 24 a 50% ◦ Com uso de laxantes diariamente em 10 a 18% da população, alcançando 74% em instituição de longa permanência. ◦ Diversas causas secundárias podem estar envolvidas (desordens endócrinas, metabólicas, neurológicas, miogênicas e medicamentos). • Fatores de risco ◦ imobilidade, problemas psicossociais tais como isolamento, pobre nutrição e falta de independência. No idoso • Constipação ◦ Defecação insatisfatória, fezes infrequenteS ou dificuldade de passagem de fezes ◦ No idoso ◦ Impactação e incontinência fecal, podendo causar ulceração, sangramento e anemia. 114 21/09/2015 Tratamento - Constipação • Mesmo tto dos adultos ◦ Modificação de hábitos de vida e dietéticos ◦ Laxantes formadores de massa ◦ Laxantes osmóticos ◦ Supositórios (glicerina ou bisacodil) • Mesmos medicamentos • Início com as menores doses possíveis • Monitoramento com cautela • Maior risco de reações adversas Tratamento - Constipação • Enemas só devem ser considerados em pacientes com risco ou história de impactação fecal • Constipação induzida por opioides (p. ex. morfina) ◦ Antagonistas de opióides (Metilnaltrexona – sob prescrição médica) ◦ Lactulose • Não é recomendada a utilização de enemas a base de fosfato de sódio (preferir água morna ou óleo mineral) ◦ hipotensão e depleção de volume, hiperfosfatemia, hipo ou hipercalemia, acidose metabólica, hipocalcemia grave e disfunção renal, e prolongamento de intervalo QT (ECG). 115 21/09/2015 Quando encaminhar? Constipação persistente por 2 semanas ou mais, sem causa identificada Indicam causa secundária Cólica, distensão abdominal, náusea e vômito Obstrução intestinal grave Presença de sangue nas fezes Carcinoma ou doenças infecciosas; Lesões anais, perianais e hemorroidas também podem produzir sangramento História de cirurgia no intestino (Colostomia ou ileostomia) Complicação da cirurgia. Constipação alternada com diarreia Em idosos, pode indicar compactação fecal ou excesso de fezes; Em jovens, pode indicar síndrome do cólon irritável ou doença diverticular. Encaminhamento – Adulto e idoso Constipação associada a ganho de peso, letargia, queda de cabelo e pele seca Hipotireoidismo Constipação associada a perda de peso e perda do Carcinoma apetite Suspeita de reação adversa a medicamento prescrito Investigar uso de medicamentos que causam constipação; Recomendar consulta médica para revisão do tratamento, caso os sintomas não melhorem com autocuidado ou espontaneamente. Constipação associada a dor abdominal difusa e vômitos Apendicite. 116 21/09/2015 RESUMO Sinais e sintomas Tratamento Encaminhamento - Esforço - Fezes duras - Evacuação incompleta - Obstrução - Manobras manuais - Uso de laxantes - Dieta (fibras alimentares e líquidos) - Laxantes osmóticos, emolientes, - Comportamentos estimulantes - Laxantes formadores de massa - Supositórios - Enemas - > 2 semanas de duração Diarreia, cólica, distensão, dor abdominal, náusea, vômito e sangue Cirurgia Ganho de peso, letargia, queda de cabelo e pele seca Perda de peso e perda do apetite Medicamentos Pé de atleta 117 21/09/2015 Pé de atleta – O que é? • Infecção causada por fungos dermatófitos • Os fungos usam a camada de queratina da epiderme com fonte de nutrição Infecção Aguda Crônica Pé de atleta - Transmissão • Artrósporos que permanecem em objetos: ◦ Toalhas ◦ Superfícies ◦ Locais em que pessoas infectadas andam com os pés descalços ◦ Chão de piscinas compartilhadas ◦ Vestiários ◦ Locais de uso comum. 118 21/09/2015 Pé de atleta - epidemiologia • Comum em adultos ◦ Cerca de 50% de toda a população • Incomum em crianças ◦ Quando apresentam lesões ◦ Cândida ◦ Bactérias ◦ Má higiene Pé de atleta - Apresentações • Autolimitada • Intermitentes • Recorrentes • Normalmente ocorrem após uma atividade em que os pés transpirem Aguda Crônica 119 21/09/2015 Pé de Atleta – Apresentações • AGUDA ◦ Escamação e coceira apenas em um ◦ dos pés ◦ Pele se torna macerada e edemaciada ◦ Formam-se vesículas ou bolhas eritematosas pruriginosas e por vezes dolorosas ◦ As solas dos pés podem se tornar secas e escamosas, caracterizando uma hiperqueratose Pé de atleta - Apresentações • CRÔNICA ◦ Início igual à aguda ◦ Fissuras interdigitais estão presentes com frequência ◦ As lesões podem aparecer também nas laterais dos pés ◦ Em casos mais raros no peito do pé. MAIS VISTA NA PRÁTICA CLÍNICA! • Consequência ◦ Onicomicose, infecção fúngica das unhas, também pode ocorrer 120 21/09/2015 Pé de Atleta – Fatores complicantes • Pessoas com uso anterior de medicamentos corticosteróides tópicos ◦ Tinea incógnito ◦ Eritema não apresenta a borda bem delimitada ◦ Ou pode desenvolver uma foliculite local ◦ Terapia antifúngica oral é necessária para o tratamento. • Infecções bacterianas secundárias ◦ Celulite, principalmente quando a pele não está íntegra ◦ Não devem ser ignorados 121 21/09/2015 Tratamento – Pé de atleta • Antifúngicos tópicos • 4 semanas de tratamento • Quando apenas na forma interdigital 1 semana de tratamento é suficiente DAR PREFERÊNCIA AO USO DE CREMES EM REGIÕES ÚMIDAS Tratamento – Pé de atleta TRATAMENTO CONTINUA POR UMA SEMANA APÓS DESAPARECIMENTO DOS SINTOMAS DE PELE CURA CLÍNICA CURA MICOLÓGICA 122 21/09/2015 Tratamento – Pé de atleta • Imidazóis • Econazol • Miconazol • Terbinafina Nistatina não é eficaz para o tratamento de infecções por fungos dermatóficos Tratamento – Pé de atleta • Talcos antissépticos ◦ Pouco valor terapêutico ◦ Uso nos sapatos para combater os esporos • Permanganato de potássio ◦ Atentar para risco de irritação na pele 123 21/09/2015 Tratamento – Pé de atleta FÁRMACO APRESENTAÇÃO FARMACÊUTICA Butenafina Cetoconazol Creme 1% Creme 2% Creme 1% Solução 1% Clotrimazol Pó 1% Spray 1% Creme 0,5% Creme 1% Nitrato de econazol Solução 1% Spray 1% Miconazol Creme 2% Tioconazol 1% creme Terbinafina Creme 1% FREQUÊNCIA DE APLICAÇÃO 1 vez ao dia 1 vez ao dia 2 a 3 vezes ao dia 2 a 3 vezes ao dia 2 a 3 vezes ao dia 2 vezes ao dia 2 a 3 vezes ao dia 2 a 3 vezes ao dia 2 a 3 vezes ao dia 2 a 3 vezes ao dia 2 vezes ao dia 1 a 2 vezes ao dia 1 a 2 vezes ao dia DURAÇÃO RECOMENDADA DE TRATAMENTO 2 a 4 semanas 2 a 4 semanas 2 a 4 semanas 2 a 4 semanas 2 a 4 semanas 2 a 4 semanas 3 a 4 semanas 2 a 5 semanas 2 a 5 semanas 2 a 5 semanas 2 a 6 semanas 2 a 4 semanas 1 semana Tratamento – Pé de atleta • A pele deve ser mantida seca para evitar que a infecção se espalhe; • Boa higiene dos pés (lavar e secar logo após, principalmente entre os dedos); • Uso de sapatos abertos, preferência pelos que mantém o pé seco e fresco; • Alternar sapatos a cada dois ou três dias; • Troca diária de meias, e preferir meias de algodão; • Uso de chinelos em vestiários de circulação comum e chuveiros compartilhados • Evitar coçar áreas afetadas da pele para que a infecção não se espalhe 124 21/09/2015 Quando encaminhar? • Tinea incógnito ◦ Por uso de corticoesteróides anteriormente ◦ Necessita tratamento oral • Ocorrência de infecções bacterianas secundárias ◦ Tratamento com antibióticoterapia oral • Pacientes com infecção crônica ou infecção de grande extensão ◦ Necessidade de tratamento oral Quando encaminhar? • Grandes áreas afetadas ou quando não há melhora mesmo após uma semana de tratamento farmacológico; • A infecção retorna mesmo após tratamento preventivo; • Pacientes diabéticos ou imunocomprometidos devido à condição clínica ou tratamento farmacológico; • Paciente tem sintomas de infecção sistêmica; • Paciente apresenta onicomicose (infecção fúngica nas unhas) • Onicomicose deve ser tratada com antifúngicos orais além do tópico, portanto o paciente deve ser encaminhado para o médico 125 21/09/2015 ATENÇÃO!! • PACIENTES DIABÉTICOS ◦ Maior predisposição a apresentarem infecção fúngica ◦ O risco diminui quando a glicemia é melhor controlada • Observar os pés e aparecimento de lesões neles, principalmente entre os dedos; e atenção redobrada pacientes que tem menor sensibilidade nos pés; • Não tratar calos e verrugas sem orientação de um profissional de saúde, principalmente evitar o uso de ácidos para tratamento; • Usar hidratante para evitar pele seca e rachaduras, porém não aplicar entre os dedos; usar um tratamento antifúngico caso apresente pé de atleta; • Lavar os pés regularmente, secar com cuidado principalmente entre os dedos. Casos clínicos aplicados à prescrição 126 21/09/2015 Fechamento Prescrição farmacêutica ROSA C. LUCCHETTA [email protected] GOIÂNIA– GO, 2015 127
