PowerPoint Slides English Text Brazilian Portuguese Translation

PowerPoint Slides
English Text
Solid Tumors: Diagnosing and Staging
VideoTranscript
Professional Oncology Education
Solid Tumors: Diagnosing and Staging
Time: 23:29
Maura Polansky, MS, PA-C
Program Director
Physician Assistant Education
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Hello, I am Maura Polansky at the University of
Texas MD Anderson Cancer Center. I am a
Physician Assistant in the Department of
Gastrointestinal Medical Oncology and the Program
Director for Physician Assistant Education.
Brazilian Portuguese Translation
Tumores sólidos: Diagnóstico e Estadiamento
Transcrição do vídeo
Educação Profissional em Oncologia
Tumores Sólidos: Diagnóstico e Estadiamento
Duração: 23:29
Maura Polansky, MS, PA-C
Diretora de Programas
Educação para Auxiliares Médicos
MD Anderson Cancer Center, Universidade do
Texas
Olá, meu nome é Maura Polansky, [trabalho] no MD
Anderson Cancer Center da Universidade do Texas.
Sou auxiliar médica no Departamento de Oncologia
Médica Gastrointestinal e Diretora de Programas de
Educação para Auxiliares Médicos.
1
Today, I will be covering the diagnosis and staging
of solid tumors. Our objectives today are to discuss
solid tumors, how they are diagnosed and staged,
how we access the primary site of disease, and how
we determine the primary site of disease when it is
not apparent at the time of presentation.
Hoje, falarei sobre diagnóstico e estadiamento de
tumores sólidos. Nossos objetivos são: discutir sobre
tumores sólidos, seu diagnóstico e estadiamento,
acesso ao sítio primário da doença e determinação
desse sítio quando não for aparente durante a
apresentação dos sintomas.
Patients present with malignancy in various different
clinical scenarios. At times, they are diagnosed
simply based on a screening physical exam or
screening test. Other times, patients come in with
particular physical findings or symptoms that
ultimately lead to the diagnosis of cancer. And
occasionally cancer is found as an incidental finding
when a test is performed for another reason, such
as a patient who may come in after a motor vehicle
accident and have a CAT scan. The clinical
presentation may be related to the primary site of
disease but, when metastatic disease is present,
sometimes this is what leads to the initial evaluation.
Os pacientes apresentam neoplasias malignas em
situações clínicas diferentes. Às vezes, são
diagnosticados apenas com base no exame físico de
rastreamento ou no teste de rastreamento. Outras
vezes, os pacientes chegam com achados ou
sintomas físicos específicos que, em definitiva, levam
ao diagnóstico de câncer. De vez em quando, o
câncer é descoberto por acaso quando um exame é
realizado por outra razão, como, por exemplo, quando
um paciente é admitido depois de ter sofrido um
acidente no trânsito e precisa fazer uma tomografia
computadorizada. O quadro clínico pode estar
relacionado ao sítio primário da doença, mas, às
vezes, o que conduz à avaliação inicial é a presença
de doença metastática.
2
The initial diagnosis of cancer is made based on
pathology. In almost all situations a biopsy is
required in order to confirm malignancy. There are
very rare situations in which a patient has a very
defined clinical presentation, risk factors, laboratory
studies, or imaging studies supporting the
diagnosis, and pathology is not required, such as in
hepatocellular carcinoma. These are certainly the
exception and not the rule. Otherwise, biopsy is
really required. Tissue sampling can be obtained,
and should be obtained, fairly early in the evaluation
of patients with suspected malignancy. It can be
obtained from a variety of different mechanisms that
[we] will be discussing. And the most important first
determination is whether or not the patient has a
malignancy versus a benign process.
O diagnóstico inicial de câncer é realizado com base
na patologia. Em quase todas as situações a biópsia
é obrigatória para confirmar o diagnóstico de câncer.
São raríssimas as situações em que o paciente
apresenta quadro clínico, fatores de risco, estudos
laboratoriais ou imagiológicos bem definidos que
corroboram o diagnóstico e dispensam a patologia,
como no carcinoma hepatocelular. Certamente, elas
são exceções, não a regra geral. Do contrário, a
biópsia é verdadeiramente necessária. As amostras
de tecido podem e devem ser obtidas bem no início
da avaliação de pacientes com quadro sugestivo de
câncer. Elas podem ser obtidas de diversas maneiras
e discutiremos [cada uma delas]. A primeira e mais
importante determinação é saber se a neoplasia do
paciente é maligna ou benigna.
Cytology allows for typically a less invasive
acquisition of cancer cells by the aspiration of fluids
and the evaluation of the cells within the fluid. This
is in contrast to a pathologic sampling in which
actual tissue is obtained either through a core
biopsy, needle biopsy, surgical biopsy, or even an
excisional biopsy.
A citologia permite uma amostragem menos invasiva
das células cancerosas mediante a aspiração de
líquidos e avaliação das células neles contidas. Em
comparação, a amostragem para patologia é
realizada por punção com agulha grossa ou
[aspirativa com] agulha fina, biópsia cirúrgica ou,
inclusive, a biópsia excisional.
3
With cytology, the cells within the fluid are
evaluated. This fluid can be obtained by aspirating a
tumor, such as in fine needle aspiration; the removal
and analysis of an abnormal fluid collection, such as
pleural fluid or ascitic fluid: review and analysis of
normal fluid, such as urine or CSF: or with washings
in which saline is instilled into a cavity and aspirated
for review, such as with the bladder or the lung.
Com a citologia, avaliam-se as células dentro do
líquido. Esse líquido pode ser obtido por aspiração do
tumor, como na aspiração com agulha fina; remoção
e análise de uma amostra anormal de líquido, como o
pleural ou o ascítico: exame e análise de líquido
normal, como a urina ou o líquido cefalorraquidiano:
ou com as lavagens nas quais soro é instilado na
cavidade e aspirado para exame, como no caso da
bexiga ou do pulmão.
Pathology sampling can be obtained from
radiographic biopsy. In this case, you see a needle
that has been set into the chest cavity by means of
a CT scan to obtain a sampling of a lung nodule.
Other means include endoscopic biopsies, a
directed biopsy for a lesion that can be palpable on
a physical exam. Random biopsies are sometimes
obtained when a patient has known or suspected
dysplasia, such as an endoscopic biopsy. And at
times a surgical biopsy may be necessary.
As amostras de patologia podem ser obtidas por
biópsia radiográfica. Nesse caso, pode-se ver, em
uma tomografia computadorizada, uma agulha
colocada na cavidade torácica para se obter uma
amostra de um nódulo pulmonar. Outros meios
compreendem biópsias endoscópicas, biópsia dirigida
para uma lesão que pode ser palpável ao exame
físico. Às vezes, as biópsias são obtidas ao acaso
quando o paciente apresenta displasia, ou quadro
sugestivo, como ocorre com a biópsia endoscópica.
E, às vezes, poderá ser necessária uma biópsia
cirúrgica.
4
With cytology, we are able to find out about the
cellular morphology and primarily this can
distinguish malignancy versus benign disease. The
sampling is limited and, therefore, further
subclassification may or may not be possible. When
tissue is obtained through a pathologic sampling, we
can learn more about the tissue morphology and
typically further classification and subclassifications
can be made. Determination of the invasiveness of
the tumor into surrounding tissue can also be
obtained when a pathologic biopsy is obtained.
Com a citologia, podemos descobrir a morfologia
celular e, principalmente [por meio] dela, distinguir
uma neoplasia maligna de uma benigna. A
amostragem é limitada e, portanto, subclassificações
subsequentes poderão ser possíveis ou não. Quando
o tecido é obtido por amostragem para patologia,
podemos aprender mais sobre a sua morfologia e,
geralmente,
podem
ser
realizadas
outras
classificações e subclassificações. O caráter invasivo
do tumor no tecido circundante também pode ser
determinado quando da obtenção da biópsia de
patologia.
Light microscopy with H and E staining can typically
determine the major different subtypes of
malignancy and additional subtypes can be
determined with additional staining or certainly
suggest a particular subtype.
Normalmente, o uso de microscopia óptica com
corantes H e E permite determinar os principais
subtipos de câncer, sendo que os demais subtipos
podem ser determinados com outros corantes ou,
certamente, sugerir subtipos específicos.
5
These are the some of the major classifications of
cancer. The patient who has a neoplasm [that] can
be subdivided into a carcinoma or one of many
other types of tumor such as melanoma or sarcoma.
Carcinomas are then subdivided into a number of
different additional classifications primarily being
adenocarcinoma and squamous cell carcinoma, but
several others also exist.
Estas são algumas das principais classificações de
câncer. O neoplasma que acomete um paciente pode
ser subdividido em carcinoma ou um dos muitos tipos
de tumores, como melanoma ou sarcoma. Por sua
vez, os carcinomas podem ser subdivididos em outras
classificações, principalmente em adenocarcinoma e
carcinoma de células escamosas, mas existem muitas
outras.
When a patient comes in with a diagnosis of
malignancy or has a tumor present, one has to
consider whether, in fact, this is the primary site of
disease or it could represent a metastasis from
another site of disease. The clinician will consider
the clinical presentation of the patient, that is, signs,
symptoms, risk factors, the location and number of
tumors within that site, and the typical pattern of
metastatic spread for a particular malignancy.
Biopsies are usually obtained from the most
accessible site of disease, trying to reduce the risk
to the patient while also obtaining a good diagnostic
yield. And at times, site is determined based on
indications for treatment. That is, if it is suspected
that the patient has metastatic disease, then the
metastasis may be more appropriate to biopsy
because that not only confirms the diagnosis, but
helps with the actual staging of the patient.
Quando um paciente apresenta um diagnóstico de
câncer ou um tumor, temos que considerar se, de
fato, esse é o sítio primário da doença ou se
representa a metástase de outro sítio. O clínico
considerará o quadro clínico do paciente, como sinais,
sintomas, fatores de risco, a localização e o número
de tumores no sítio, bem como o padrão típico da
disseminação metastática de determinados cânceres.
No geral, as biópsias são obtidas do sítio mais
acessível
da
doença,
procurando
reduzir
simultaneamente riscos ao paciente e obter um bom
campo diagnóstico. E, às vezes, o local é
determinado com base em indicações do tratamento.
Isto é, se houver suspeita de que o paciente
apresenta metástase, esta poderá ser mais adequada
para biópsia porque além de confirmar o diagnóstico,
facilita o estadiamento real do paciente.
6
For patients who come in with metastatic disease, at
times the primary site of disease is not apparent at
initial presentation. This is called an occult primary.
This is to be distinguished from an unknown primary
in which the patient has been appropriately and
thoroughly evaluated and the primary site can still
not be determined. When patients have lymphomas,
melanomas, sarcomas, although the primary site of
disease may not be determined, the patient has a
clear established diagnosis and treatment can be
tailored to that diagnosis. However, when a patient
has a more broad classification of tumor, such as
carcinoma or simply a neoplasm, then it can be
much more helpful in guiding therapy if a particular
primary site can be determined. And there are
known strategies for making the determination
about what test should be ordered in this situation.
Again, as we look back at the major
subclassifications, when we are talking about occult
or unknown primaries, we are typically talking about
the various types of carcinoma, most commonly
adeno- [or] squamous cell carcinoma,
neuroendocrine tumors, and some of the other
tumor types. And occasionally patients simply have
a neoplasm and further calcification cannot be
obtained because of either limited tissue or the
amount of differentiation being so poor.
Nem sempre é aparente o sítio primário da doença no
quadro inicial de pacientes que apresentam
metástase. Esse sítio é denominado "primário oculto".
Não deve ser confundido com o sítio primário
desconhecido, que é o sítio primário não determinado
mesmo após a avaliação adequada e completa do
paciente. Quando acometidos por linfomas,
melanomas, sarcomas, mesmo sem a determinação
do sítio primário da doença, os pacientes recebem um
diagnóstico claro e um tratamento adequado ao caso.
No entanto, quando o tumor corresponder a uma
classificação mais ampla, como carcinoma ou,
simplesmente, neoplasia, poderá ser muito mais útil
na orientação terapêutica se um sítio primário puder
ser determinado. E existem estratégias conhecidas
para determinar os exames que devem ser pedidos
nessa situação.
Novamente, se observarmos novamente as principais
subclassificações, quando falamos de sítios primários
ocultos ou desconhecidos, nos referimos a vários
tipos de carcinoma, mais comumente o
adenocarcinoma [ou] o carcinoma de células
escamosas, tumores neuroendócrinos e alguns dos
outros tipos de tumores. E, às vezes, os pacientes
simplesmente apresentam neoplasmas e não é
possível uma classificação posterior por causa das
limitações no tecido ou grau de diferenciação.
7
If a patient is known to have a metastatic lesion that
is an adenocarcinoma, the clinician should consider
the various different types of primary sites of
adenocarcinoma. These include breast, prostate,
most sites within the GI tract, ovarian, lung, and
endometrial cancer.
Se a lesão metastática de um paciente for carcinoma,
o clínico deve considerar os vários tipos de sítios
primários dos adenocarcinomas. Entre eles, o câncer
de mama, próstata, a maioria dos sítios no trato
gastrointestinal, ovário, pulmão e endométrio.
Alternatively, if the patient is known to have a
squamous cell carcinoma, consideration still of lung
cancer, but of head and neck cancers, proximal
esophagus, anus, the genitourinary tract should be
considered. Although skin cancers are often
squamous cell carcinoma, these rarely metastasize
and, therefore, would not be a serious
consideration.
E se o paciente apresentar carcinoma de células
escamosas, também pode-se considerar câncer de
pulmão; mas, câncer de cabeça e pescoço, fração
proximal do esófago, ânus e do trato geniturinário
devem ser considerados. Embora muitas vezes os
cânceres de pele sejam carcinomas de células
escamosas, raramente formam metástases e,
portanto, não seria uma boa consideração.
8
Neuroendocrine tumors typically occur within the GI
tract either the large or small bowel or pancreas or
within the lungs. So these would be sites for
consideration.
Geralmente, os tumores neuroendócrinos ocorrem
dentro do trato gastrointestinal, seja no intestino
delgado ou grosso, no pâncreas ou nos pulmões.
Então, esses seriam os sítios a serem considerados.
If a patient is simply found to have a poorly
differentiated carcinoma and further
subclassification cannot be performed, then these
various different subtypes have to be considered
with all the different primary sites that may be the
culprit.
Se o carcinoma do paciente não for bem diferenciado
e não puder ser subclassificado, os vários subtipos
devem ser considerados com todos os sítios primários
possíveis que possam ser o responsável.
9
And similarly, on rare occasions, we see a patient
who simply has a poorly differentiated neoplasm
and virtually all cancer types have to be considered.
Igualmente, em raras ocasiões, vemos um paciente
que simplesmente apresenta um neoplasma com
insuficiente diferenciação e, na prática, devem ser
considerados todos os tipos de câncer.
Immunohistochemical staining can help in the
classification of tumors and can provide some
further information about possible primary sites.
However, a battery of tests is not recommended.
This not only raises the cost, but can provide simply
a list of positive staining that really does not help in
making the determination of [the] primary site.
Instead, when there is consideration of various sites
by the clinical presentation, a stain may help to
sway the likelihood of it being one cancer versus
another. For example, if the patient has a tumor in
the liver and it is biopsied, trying to determine
whether or not this is an adenocarcinoma versus a
hepatocellular carcinoma can be aided by looking at
the pattern of staining. Similarly mucinous
adenocarcinomas typically occur either in the GI
tract or in the ovarian [speaker indented to say
ovary], and a pattern of staining is usually quite
different for these two sites of disease.
A coloração imunoistoquímica pode facilitar a
classificação de tumores e oferecer mais informações
sobre possíveis sítios primários. Contudo, não é
recomendado realizar uma bateria de exames. Além
de aumentar o custo, simplesmente informa uma lista
de corantes positivos que, na realidade, não auxiliam
na determinação do sítio primário. Em vez disso,
quando se consideram vários sítios no quadro clínico,
um corante pode favorecer a probabilidade de ser um
câncer ao invés de outro. Por exemplo, se um
paciente apresentar um tumor de fígado e for
realizada uma biópsia, observar o padrão de
coloração facilitaria sua determinação, se é
adenocarcinoma ou carcinoma hepatocelular. Da
mesma forma, os adenocarcinomas mucosos
ocorrem, normalmente, no trato gastrointestinal ou no
ovário, e o padrão de coloração é geralmente
bastante diferente nesses dois sítios da doença.
10
There are a wide variety of immunohistochemical
staining, many of them I have listed here, some of
the more common ones, such as the cytokeratin
staining, PSA, TTF1, ER/PR and so forth.
Existe uma grande variedade de técnicas
imunoistoquímicas por coloração, muitas delas
indiquei aqui, algumas das mais comuns, como a
coloração por citoqueratina, PSA, TTF1, ER/PR,
etc.
An example to use the cytokeratin staining might be
a patient who has a solitary lung lesion and has had
a remote history of colon cancer. This could
certainly be metastatic colon cancer or a lung
primary. And, as we looked at the pattern of staining
for cytokeratin 20 and cytokeratin 7, we typically see
a different pattern of staging --- of staining between
colon and lung cancer. And, therefore, these two
stains are routinely performed to help sway the
clinician in what the appropriate diagnosis is, which
can substantially alter the treatment of
management.
Um exemplo para utilizar a coloração por
citoqueratina poderia ser o de um paciente com
nódulo pulmonar solitário e história remota de
câncer de cólon. Esse certamente poderia ser um
câncer de cólon metastático ou primário de pulmão.
E, se observarmos o padrão de coloração da
citoqueratina 20 e citoqueratina 7, vemos
normalmente um padrão diferente do
estadiamento... entre o câncer de cólon e o de
pulmão. E, por conseguinte, esses dois corantes
são utilizados habitualmente para ajudar o clínico a
decidir sobre o diagnóstico adequado, que pode
alterar consideravelmente o tratamento.
11
Keep in mind that pathology can be quite helpful in
aiding in the diagnosis of a patient, but has
limitations. One is the limitations of sampling. Again,
we have talked about the limitations of cytology
versus being able to obtain more tissue. The cost
that is incurred, the more staining that is performed,
and how that can sometimes actually be misleading
with almost too much information provided. Stains
are neither 100% sensitive or specific, so again, can
simply lead to further consideration or further
evidence of one disease versus another. And really,
looking back at the H and E staining, the clinical
scenario is most important in guiding the overall
impression of the primary site of disease. And
consultation with the pathologist can be quite helpful
and this really depends on the experience of the
clinician and the pathologist.
Lembrem que a patologia pode ser bastante útil ao
diagnosticar os pacientes, mas apresenta
limitações. Uma limitação é a amostragem.
Novamente, falamos a respeito das limitações da
citologia com relação à capacidade de obter mais
tecido. O custo, a realização de mais colorações e o
fato de que, às vezes, ter muitas informações pode
levar a conclusões enganosas. Os corantes não
são nem 100% sensíveis nem específicos, por isso,
novamente, podem simplesmente conduzir a
considerações ou evidências posteriores de uma
doença contra outra. Na realidade, voltando à
coloração HE, o mais importante para orientar a
impressão global do sítio primário da doença é a
situação clínica. E a consulta com o patologista
pode ser bastante útil e, realmente, depende da
experiência do clínico e do patologista.
If, after a biopsy is obtained, the primary site is still
not determined, then reconsideration of the clinical
presentation. Is this patient at particularly high risk
of certain types of cancers based on family history
or other personal history? What about the patient’s
presenting signs and symptoms? Do they suggest a
possible site of primary disease? Are there any
laboratory studies that support one diagnosis or
another? And then imaging studies should be
performed in a thoughtful manner. That is, we don’t
order lots and lots of tests. We order those that we
feel will be appropriate given the tissue type and
TM
given the clinical scenario. The NCCN Guidelines
can be quite helpful in guiding this evaluation for
those who do not often see cancers of unknown
primary. And consideration of consulting with the
pathologist to see what additional information he or
she may be able to suggest.
Se, após a obtenção da biópsia, o sítio primário
ainda não for determinado, deve-se reconsiderar a
manifestação do quadro clínico. Com base na
história familiar ou outra história pessoal, este
paciente encontra-se em risco especialmente
elevado para certos tipos de câncer? E com relação
à manifestação de sinais e sintomas pelo paciente?
Eles sugerem um possível sítio primário da
doença? Existe algum estudo de laboratório que
corrobore um diagnóstico ou outro? Além disso, os
estudos por imagem devem ser realizados
criteriosamente. Isto é, não pedimos um grande
número de exames. Pedimos aqueles que achamos
que sejam adequados para o tipo de tecido e
TM
situação clínica. As NCCN Guidelines podem ser
bastante úteis para orientar a avaliação por aqueles
que não veem com frequência cânceres de [sítios]
primários desconhecidos. E considerar uma
consulta com o patologista para ver que outras
12
informações possam ser sugeridas.
I mentioned tumor markers. These are substances
found in the blood and at times urine and another
normal fluid. It can --- they can be very helpful in
screening, such as with PSA for prostate cancer
and with alpha-fetoprotein for hepatocellular
carcinoma. They have a small, but limited role in
making an initial diagnosis of a primary site of
disease. They can be very helpful for surveillance
for a patient who has already completed treatment
and is felt to be in remission. If the tumor marker
rises, that may suggest recurrent disease. And they
also can be used to monitor a patient on therapy to
see if it appears that they are having an early
response or the treatment is not effective. As with
staining, tumor markers are not completely sensitive
or specific. There are many tumor markers, such as
CEA, that can be elevated in a wide variety of
malignancies. And they can occasionally be affected
by other factors, such as hepatic function or whether
a patient is a smoker.
Eu citei marcadores tumorais. São substâncias
encontradas no sangue e, às vezes, na urina e outros
líquidos normais. Podem ser muito úteis no
rastreamento, como o PSA para o câncer de próstata
e a alfaproteína para o carcinoma hepatocelular.
Cumprem um papel pequeno, mas limitado no
diagnóstico inicial do sítio primário da doença. Podem
ser muito úteis na vigilância de pacientes que já
completaram o tratamento e que se encontram em
remissão. A elevação do marcador tumoral pode
sugerir a recorrência da doença. Também podem ser
utilizados para monitorar os pacientes em terapia e
ver se apresentam alguma resposta inicial ou se o
tratamento não é eficaz. Assim como ocorre com a
coloração, os marcadores tumorais não são
totalmente sensíveis nem específicos. Existem muitos
marcadores tumorais, como CEA, que podem ser
elevados em uma ampla variedade de neoplasias
malignas. E, às vezes, podem ser afetados por outros
fatores, como a função hepática ou tabagismo.
13
There are a variety of different types of tumor
markers. Some are hormones, enzymes, proteins or
antigens; and a number of them have been listed
here. Many of these I am sure you are familiar with.
Existem muitos tipos de marcadores tumorais. Alguns
são hormônios, enzimas, proteínas ou antígenos, e
vários deles foram indicados aqui. Tenho certeza de
que vocês conhecem muitos deles.
Tumors can be classified based on attributes of their
behavior and, therefore, a staging system has been
established to help in further guiding the process of
treatment, estimating prognosis, and are important
in clinical research so that we are sure when we are
looking at two different treatment arms that these
are patients who are similar.
Os tumores podem ser classificados com base nos
atributos do seu comportamento; portanto, um
sistema de estadiamento foi estabelecido para facilitar
ainda mais a orientação no processo do tratamento
[e] estimar o prognóstico, e é importante para a
pesquisa clínica, pois assim temos certeza de que
quando observamos dois grupos de tratamentos
diferentes, os pacientes são semelhantes.
14
The American Joint Committee on Cancer is the
primary staging system used for solid tumors. It
includes both pathologic staging and clinical
staging. The most commonly used, that of the TNM
staging, looking at the tumor, the regional lymph
nodes, and metastases.
O American Joint Committee on Cancer é o primeiro
sistema de estadiamento utilizado para tumores
sólidos. Inclui o estadiamento patológico e clínico. O
mais utilizado, o do estadiamento TNM, leva em conta
o tumor, os linfonodos regionais e as metástases.
The tumor can be staged by different characteristics
depending on the type of tumor it is. For certain
tumors, we look at the size of the tumor, such as in
lung, breast, ovarian, or prostate cancer. Tumors
over a particular size have a higher T-staging.
O tumor pode ser estadiado com base em diferentes
características, dependendo do tipo de tumor em
questão. Para alguns tumores, observamos o seu
tamanho, como nos casos de câncer de pulmão,
ovário ou próstata. Os tumores maiores do que um
tamanho determinado apresentam um maior estádio
T.
15
This is in contrast to a tumor such as a tumor within
the bowel wall. This is an endoscopic ultrasound
that shows a tumor that extends throughout the
muscularis of the colon and therefore is a T3 lesion.
Similarly with bladder cancers and melanomas, the
depth of penetration is what determines the Tstaging.
O contrário ocorre com tumores como o da parede
intestinal. Esta é uma ultrassonografia endoscópica
que mostra um tumor que se estende através da
muscularis do cólon e, portanto, é uma lesão T3.
Como acontece com cânceres de bexiga e
melanomas, a profundidade da penetração determina
o estádio T.
Nodal stage is related to regional lymph nodes, the
location and the number of nodes within the direct
region of the primary tumor. Keep in mind that, if the
patient has a lymph node distant from the site of
[the] primary, then this would represent metastatic
disease.
O estádio linfonodal está relacionado aos linfonodos
regionais, à localização e ao número de linfonodos na
região mais próxima do tumor primário. Observem
que a presença de um linfonodo distante do sítio do
tumor primário de um paciente representaria uma
doença metastática.
16
There are cases where the patient’s nodes can be
assessed by physical exam, such as if a patient has
a melanoma or breast cancer. Head and neck
cancers, for example, will drain into the neck region
and can be palpated on exam. Anal cancers have
the inguinal region as their --- one of their sites of
nodal drainage and, therefore, these areas can be
assessed and should be assessed on physical
exam of these patients. And with all patients,
examination of all the palpable nodal basins,
cervical, supraclavicular, axillary and inguinal
nodes, should be performed as part of an initial
evaluation to determine if there is regional or
metastatic nodal involvement.
Em alguns casos, os linfonodos do paciente podem
ser avaliados por meio de exame físico, como nos
casos de melanomas ou câncer de mama. Os
cânceres de cabeça e pescoço, por exemplo, drenam
para a região do pescoço e podem ser apalpados
durante o exame. Os cânceres de ânus têm a região
inguinal como o seu... um dos seus sítios de
drenagem linfonodal e, portanto, essas áreas podem
e devem ser avaliadas durante o exame físico desses
pacientes. E com todos os pacientes, o exame de
todas as cadeias linfonodais palpáveis, linfonodos
cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais, deve
ser realizado como parte de uma avaliação inicial
para determinar se há comprometimento linfonodal
regional ou metastático.
Additional nodes can be evaluated by CT, MRI, or
ultrasound. The size of the nodes and the
characteristic of the nodes can be determined by
the radiologist to be suggestive of that of nodal
involvement. And, if necessary, biopsy or aspiration
of that node may be necessary to determine if, in
fact, they are involved, and this would be done only
if this is going to affect the clinical management of
the patient.
Demais linfonodos podem ser avaliados por TC, RM
ou ultrassonografia. O tamanho e as características
dos linfonodos podem ser determinados pelo
radiologista
para
serem
sugestivos
de
comprometimento linfonodal. E, se for necessário,
biópsia ou aspiração do linfonodo para determinar se,
de fato, há comprometimento do linfonodo, o que
seria feito somente se viesse a afetar o manejo clínico
do paciente.
17
Nodes are most commonly identified and diagnosed
at the time of surgical resection of the primary site of
disease. And this is the most accurate and useful
information, although there are times where, in a
preoperative setting, one needs to determine if
nodal involvement is present.
Os nódulos são comumente identificados e
diagnosticados no momento da ressecção cirúrgica
do sítio primário da doença. Essa é a informação mais
precisa e útil, embora possa acontecer que, no
ambiente pré-operatório, haja necessidade de
determinar a ocorrência de comprometimento
linfonodal.
Metastases can certainly be suspected based on
clinical examination or presenting symptoms. If a
patient has organomegaly or palpable mass, such
as an intra-abdominal mass or soft tissue tumor, this
can certainly be suggestive of metastatic disease.
Clinical evaluation and determination of what
diagnostic tests should be ordered should be
determined based on common sites of metastatic
spread for that particular tumor type. And there are
consensus guidelines regarding the appropriate
evaluation for patients when they have a particular
tumor type. Rarely, surgical evaluation is needed for
establishing the presence of metastatic disease, but
occasionally this is required or this occurs if a
patient is going to surgery.
Pode haver suspeita de metástase com base no
exame clínico ou nos sintomas apresentados. Se um
paciente apresentar organomegalia ou massa
palpável, como massa intra-abdominal ou tumor em
tecido mole, certamente é sugestivo de doença
metastática. A avaliação clínica e a determinação dos
exames diagnósticos que devem ser pedidos
deveriam ser determinadas com base nos sítios de
disseminação metastática para aquele tipo específico
de tumor. E existem diretrizes de consenso quanto à
avaliação adequada para pacientes que apresentam
um determinado tipo de tumor. Raramente há
necessidade de avaliação cirúrgica para estabelecer
a presença de doença metastática, mas, às vezes, é
necessário ou ocorre quando um paciente tem que
ser operado.
18
There are number of common imaging studies that
are used in the evaluation of cancer patients, CT,
MRI, ultrasound, PET scan, and bone scan.
Existem vários estudos de imagiologia comuns
utilizados na avaliação de pacientes com câncer: TC,
RM, ultrassonografia, TEP e cintilografia óssea.
With CT scan, we obtain cross-sectional imaging
typically in the range of 3 to 5 mm, sometimes as
wide as 10 mm sections. It does require IV contrast
and GI contrast is typically used for evaluation of the
abdomen or pelvis. And there are sometimes
contraindications particularly to IV contrast if the
patient has renal impairment.
Na TC, obtemos imagens de cortes transversais,
normalmente em uma faixa de 3 a 5 mm, às vezes
fatias tão largas quanto 10 mm. Exige contraste IV, e
o contraste para o TGI é geralmente utilizado para a
avaliação do abdome ou da pelve. E, às vezes, há
contraindicações, principalmente, para contrastes IV
se o paciente apresentar insuficiência renal.
19
CT scans are commonly used for evaluation of the
lung, the liver, the pancreas, the brain, and lymph
nodes, such as the example here with the lesion in
the liver seen on CAT scan.
As TCs são comumente utilizadas na avaliação de
pulmões, fígado, pâncreas, cérebro e linfonodos,
como este exemplo com lesão no fígado visto na
TAC.
MRI uses radiofrequency signals to produce an
image. It does require being in a closed MRI
machine. Although there are open MRI machines,
these are inferior to closed machines and really play
very little role in the management and evaluation of
cancer patients. Some patients will require sedation
in order to be in a closed MRI machine.
A RM utiliza sinais de radiofrequência para produzir
imagens. Exige estar em um aparelho de RM
fechado. Embora existam aparelhos de RM abertos,
estes são inferiores aos fechados e, na verdade,
cumprem apenas um pequeno papel no manejo e
avaliação de pacientes com câncer. Alguns pacientes
precisarão sedação para poder permanecer em um
aparelho de RM fechado.
20
MRIs are particularly useful at looking at CNS
tumors and soft tissue masses. They can also be
used, however, to image all the other sites that were
mentioned with CT scan, such as brain, lung, and
liver. And they can be particularly helpful in
distinguishing certain types of tumors, different
characteristics within the tumor (such as those in
the liver). So, additional information can sometimes
be performed and obtained beyond that obtained in
the CAT scan.
As RMs são especialmente úteis para observar
tumores do SNC e massas de tecidos moles. No
entanto, também podem ser utilizadas para obter
imagens com TC de todos os outros sítios
mencionados, como cérebro, pulmões e fígado. E
podem ser especialmente úteis para distinguir certos
tipos de tumores, características diferentes dentro do
tumor (como aqueles no fígado). Então, mais
informações podem ser realizadas (SIC) às vezes e
obtidas além daquela obtida no TAC.
Ultrasound avoids the risk of radiation and contrast.
It can be performed percutaneously, endoscopically,
or intraoperatively.
Com a ultrassonografia evita-se o risco da radiação e
do contraste. Pode ser realizado via percutânea,
endoscópica e intraoperatória.
21
It is very helpful in helping to distinguish cystic
versus solid tumors, such as in the breast or in the
ovary or liver where we often see cystic lesions and
can really provide some complementary information
beyond that of CT or MRI.
É muito útil para facilitar a distinção de tumores
císticos e sólidos, como na mama, no ovário ou no
fígado, em que frequentemente observamos lesões
císticas e, de fato, podem oferecer alguma informação
complementar além daquela obtida com a TC ou RM.
Bone scan is a nuclear medicine study in which a
patient is injected with a tracer. It identifies areas of
high bone turnover that may be malignancy
although other processes can also result in this
abnormal signaling. One of the advantages: the
entire skeleton is surveyed with a bone scan. So
this is a particularly useful test when patients have a
malignancy that commonly metastasizes to the
bone.
A cintilografia óssea é um estudo de medicina nuclear
na qual o paciente recebe uma injeção com um
marcador. Identifica áreas de elevada remodelação
óssea que podem ser neoplasias malignas, embora
outros processos também possam resultar nessas
alterações de sinais. Uma das vantagens: todo o
esqueleto é analisado com a cintilografia óssea.
Então, este é um exame bastante útil quando os
pacientes apresentam neoplasias malignas que
comumente formam metástases no osso.
22
Bone scan can detect both primary sites of bone
disease as well as metastatic disease to the bone. It
is particularly helpful in osteolytic lesions and less
helpful in osteoblastic lesions.
A cintilografia óssea pode detectar sítios primários de
doenças ósseas e doenças metastáticas do osso.
Isso é especialmente útil nas lesões osteolíticas e
menos úteis nas lesões osteoblásticas.
PET scan is another nuclear medicine study that
obtains physiologic images detecting positrons
emitted after injecting a patient with a tracer. FDG is
laced with a positron --- a radiotracer isotope, which
emits a positron on decay and it identifies areas of
high metabolic activity in the body that can be
malignancy. But other conditions, such as
inflammatory or infectious processes can also light
up on PET scan.
A TEP é outro estudo de medicina nuclear que obtém
imagens fisiológicas ao detectar pósitrons emitidos
depois de injetar um marcador no paciente. O FDG é
marcado com um pósitron... um isótopo radioativo,
que emite um pósitron no decaimento e identifica
áreas de elevada atividade metabólica no organismo
que podem ser cânceres. Mas, outras afecções, como
processos inflamatórios ou infecciosos também
podem aparecer na TEP.
23
PET scan is used in staging more routinely for a
number of different cancers. It can identify possible
sites of disease including lymph node involvement
and metastatic disease and it is routinely combined
with CAT scan to give more anatomic detail to the
site of involvement.
A TEP é utilizada no estadiamento mais
habitualmente para diversos cânceres. Pode
identificar possíveis sítios de doença, como
comprometimento de linfonodos e doenças
metastáticas e é rotineiramente combinada com TAC
para oferecer mais detalhes anatômicos ao sítio
acometido.
In conclusion, the diagnosis of most cancers
requires review of pathologic information obtained
from biopsy or aspiration. The determination of a
primary site of disease requires consideration of the
clinical presentation, pathologic review, and
consideration of patterns of metastatic spread.
Cancer staging is a very important step in
evaluation of patients with malignancy to estimate
prognosis; help to guide treatment
recommendations; and also in stratifying patients
who will be participating in clinical trials. This
concludes our presentation today. We hope you find
this useful and we will welcome your feedback.
Em conclusão, o diagnóstico de maioria dos cânceres
exige a análise das informações de patologia obtidas
na biópsia ou na aspiração. A determinação de um
sítio primário da doença requer consideração do
quadro clínico, análise patológica e consideração de
padrões
da
disseminação
metastática.
O
estadiamento do câncer é um passo muito importante
na avaliação de pacientes com neoplasias malignas
para estimar o prognóstico, facilita a orientação das
recomendações terapêuticas e também
a
estratificação de pacientes que participarão de
estudos clínicos. Isto conclui nossa apresentação de
hoje. Esperamos que tenham achado proveitoso e
gostaríamos de receber seus comentários.
24