Relevância dos Modelos Mentais no Centro de Operação do
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Relevância dos Modelos Mentais no Centro de Operação do Sistema Modelo mentais e a aplicação do método SHERPA na prevenção e predição de erros PROF. ADRIANO DE OLIVEIRA ANDRADE - APRESENTADOR Equipe do projeto de P&D PROF. ADRIANO ALVES PEREIRA – COORDENADOR GERAL PROF. ADRIANO DE OLIVEIRA ANDRADE PROF. ALAN PETRÔNIO PINHEIRO PROF. EDERALDO JOSÉ LOPES PROF. EDUARDO LÁZARO PROFA. SELMA TEREZINHA MILAGRE Modelos mentais Modelo Mental do Projetista Modelo Mental do Usuário Usuário Projetista Sistema Imagem do sistema São representações que criamos para associar símbolos, imagens, etc, a ações ou respostas Modelos mentais e erros Federici S, Borsci S. 2010. Usability evaluation: models, methods, and applications. In: JH Stone, M Blouin, editors. International Encyclopedia of Rehabilitation. Available online: http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/277/ppp Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA) SHERPA (também conhecido como PHEA – Predictive Human Error Analysis) utiliza a análise hierárquica de tarefas - Hierarchical Task Analysis (HTA) em conjunto com uma taxonomia de erro para identificar erros associados com uma sequência da atividade humana Predicting Design-Induced Error, Harris et al. SHERPA Análise Hierárquica de Tarefas Classificação das tarefas Classificação do erro humano Análise de consequências Análise de recuperação Tabulação Análise Hierárquica da Tarefa Análise hierárquica da tarefa de “comprar um livro na internet” Análise Hierárquica da Tarefa SUBTAREFA 1.4 1 Localize o campo Nome Completo 2 Mova o ponto de inserção para o campo 3 Digite o nome completo 4 Localize o campo Endereço 1 5 Mova o ponto de inserção para o campo 6 Digite o endereço 7 Opcional: Localize o campo Endereço 2 8 Mova o ponto de inserção para o campo 9 Digite o endereço 10 Localize o campo Cidade 11 Mova o ponto de inserção para o campo 12 Digite a cidade 13 Localize o campo Estado 14 Mova o ponto de inserção para o campo 15 Digite o estado 16 Localize o CEP 17 Mova o ponto de inserção para o campo 18 Digite o CEP 19 Localize o campo País 20 Mova o ponto de inserção para o campo 21 Digite o país 22 Localize o campo Número do Telefone 23 Mova o ponto de inserção para o campo 24 Digite o número do telefone Classificação de tarefas Cada tarefa de nível inferior na HTA é analisada e classificada em uma das cinco categorias de taxonomia SHERPA Ação (e.g. pressionar um botão) Recuperação (e.g. conseguir informações de uma tela ou manual) Checagem (e.g. realizar um procedimento de checagem) Seleção (e.g. escolher uma alternativa dentre várias opções) Comunicação da informação (e.g. falar com outro interlocutor) Tipo de erro Código Erro Ação A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 Operação muito longa/curta Operação fora do tempo devido Operação na direção errada Operação reduzida/excesso Desalinhamento Operação correta no objeto errado Operação errada no objeto correto Operação omitida Operação incompleta Operação errada no objeto errado Checagem C1 C2 C3 C4 C5 C6 Checagem omitida Checagem incompleta Checagem correta no objeto errado Checagem errada no objeto correto Checagem inoportuna Checagem errada no objeto errado Recuperação R1 R2 R3 Informação não obtida Informação errada obtida Recuperação da informação incompleta Comunicação I1 I2 I3 Informação não comunicada Informação errada comunicada Comunicação da informação incompleta Seleção S1 S2 Seleção omitida Seleção errada realizada 10 Estudo de Caso Eventos em ambiente hospitalar QUANTIDADE DE RNCS (%) Eventos em COS (14 anos) 100,00 46,06 38,80 9,70 3,72 1,71 0,00 Mecânica Comunicação Procedimento Manobra Indevida Causa Indeterminada Análise hierárquica de tarefa na administração de medicamentos T E C1 1.1.1 C2 1.1.4 1.2.1 R2 R2 Descrição Falha ao verificar a área da cama do paciente Realizar verificação incompleta na área da cama do paciente Fornecer informação errada sobre a localização do prontuário devido à mistura de dados de pacientes Leitura incorreta do nome do medicamento T = Tarefa E = Erro REC = Recuperação P = Probabilidade do erro ocorrer C = Criticidade Consequência Prontuário não encontrado Dosagem não conhecida Dosagem não conhecida Seleção do medicamento errado para administração P C Medidas para evitar 1.1.2 L M Rotular os prontuários (uso de tags) 1.1.5 O sistema deveria rastrear as L M informações do paciente entre departamentos REC Indicar as condições Verificar do paciente para o antes da H H qual o medicamento administração é prescrito Conclusões Obrigado! PROF. ADRIANO DE OLIVEIRA ANDRADE – [email protected] PROF. ADRIANO ALVES PEREIRA – [email protected] Lista de Questões O que são modelos mentais? São representações que criamos para associar símbolos, imagens, etc, a ações ou respostas Como a hierarquização de tarefas pode ser utilizada no processo de identificação e previsão de erros? Ao se identificar e hierarquizar tarefas compreendemos os passos envolvidos para a execução das mesmas, e dessa forma podemos avaliar cada um desses passos dentro de um cenário prático (que poderia resultar na identificação de erros), ou em um cenário hipotético (que poderia resultar na previsão de erros). Como o método SHERPA poderia ser aplicado no contexto do Centro de Operação do Sistema (COS)? Por se tratar de um método genérico, o SHERPA pode ser adaptado à qualquer situação que envolva a execução de tarefas ou mesmo avaliação de documentos. Sendo assim, o exemplo da administração de medicamentos pode ser adequado às inúmeras situações possíveis no COS. 17
