Sintomas e oralidade nos transtornos somatoformes

SINTOMAS E ORALIDADE NOS TRANSTORNOS SOMATOFORMES1
Júlia Catani2
“Se o inconsciente se dá a ouvir no que o discurso cala,
O corpo se dá a ver no que no olhar do Outro falta”
(Jerusalinsky, 1999, p.70.)
Neste primeiro momento, gostaria de retomar o nome desta mesa, mas a partir de
uma circunscrição específica e limitar a reflexão a: “quando o maltratado retorna à
superfície”. Trata-se de uma proposta de configurar o maltratado, por duas vias: a
primeira, quando um ou mais sintomas não foram elaborados na infância e retornam na
idade adulta por meio de condensação e deslocamento e uma segunda possibilidade que
seria a do individuo que sofreu violência, agressão e privação, e portanto, um sujeito
que foi maltratado.
Estas questões remetem justamente à historia de vida de muitos pacientes
diagnosticados pela psiquiatria com Transtornos Somatoformes (TS), caracterizam-se
por queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica
geral ou qualquer outro transtorno psiquiátrico. O grupo é bastante heterogêneo do
ponto de vista psicopatológico e etiológico, uma vez que o critério básico para seu
agrupamento no DSM-IV (2000) é a presença de queixas físicas como principal sintoma.
Para o diagnóstico faz-se necessária a exclusão de doenças orgânicas, ou seja, qualquer
condição médica não considerada neurológica ou psiquiátrica. Nesses transtornos, os
sintomas devem causar sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social,
ocupacional ou em outras áreas importantes. De acordo com a CID-10 (1992), os TS
consistem nas repetições de sintomas físicos associados à busca incessante de cuidados
médicos. Ao se fazer uma escuta mais apurada, é possível perceber neste tipo de
pacientes a repetição de algumas características na vida destes, dentre elas, dificuldades
econômicas, violência física e/ou verbal e privação de afeto. Ao que tudo indica estes
fatores estariam presentes desde cedo na vida destes pacientes e permaneceriam por
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O texto aqui apresentado decorre do projeto de pesquisa que conta com apoio do CNPq e está sob orientação da
Prof. Dra. Maria Abigail de Souza.
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Mestranda em Psicologia Clínica no Instituto de Psicologia (IP) da USP. Especialista em Psicologia Hospitalar pelo
Curso Avançado de Formação Continuada em Psicologia Hospitalar: Saúde, Subjetividade e Instituição, do Centro de
Estudos em Psicologia da Saúde (CEPSIC). Aluna do curso de Psicanálise no Instituto Sedes Sapentiae.
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muitos anos na infância, bem como, na idade adulta e possivelmente contribuiriam
muito na participação dos sintomas e na maneira como aqueles sujeitos se organizam e
estruturam a sua subjetividade.
É importante ressaltar que as menções a tais características referem-se às
observações do trabalho acompanhado no Ambulatório de Transtornos Somatoformes,
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Portanto, seria leviano afirmar que isto
ocorre com todos os pacientes com este diagnóstico em qualquer local, ainda que
possamos supor uma forte tendência a semelhanças de história de vida entre estas
pessoas. A experiência de atender estes pacientes revela muitas vezes que a histeria,
assim como era vista no Hospital da Salpêtrière no final do século XIX, pouco mudou
quanto às suas manifestações no corpo, vemos doenças não explicadas totalmente
manifestas da mesma forma que outrora, o que se modifica é o mecanismo que inclui a
cultura, ou seja, a época e contexto, pois assim a expressão clínica torna-se sempre
única e temporal.
A histeria, na atualidade, não possui a mesma denotação psicopatológica
encontrada nos trabalhos psicanalíticos e resenhas médicas. Entretanto, é possível
observar que os textos de Freud não caíram em desuso. No que diz respeito às
manifestações clínicas ou à composição de seus mecanismos psíquicos, o estatuto
etiológico da histeria como elemento central, para a psicanálise, continua sendo o afeto
sexual recalcado, portanto, da ordem do inconsciente. O que se observa é que os
sintomas marcadamente físicos hoje aparecem, por vezes, minimizados. Mas, ainda é
possível observar histéricos em instituições psiquiátricas, clínicas de reabilitação e
consultórios particulares. A concepção da histeria se aproveita de uma determinada
“fraqueza” do sujeito para se apresentar e se instalar mantém-se na atualidade, como nos
exemplos aventados. A desordem física encontrada hoje, parece se localizar na ordem
do ideal, do imaginário, ou seja, está ancorada aos processos identificatórios, que se
deslocam, de forma particular a cada paciente ou sujeito, em manifestações patológicas
físicas ou em doenças psicogênicas (ALONSO & FUKS, 2004 / ISRAËL, 1995).
O sintoma foi um tema bastante desenvolvido ao longo da obra freudiana e
continua sendo objeto de atenção de diversos psicanalistas. Como bem apresentado no
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trabalho de Maria Cristina Ocariz (2003), o conceito de sintoma sofre diversas
mudanças ao longo da produção teórica de Freud, tanto que a autora propõe um
desenvolvimento do conceito da seguinte forma: os artigos do primeiro período até
1900, a produção de 1900 a 1915 em que se funda a psicanálise e por fim, as últimas
reformulações influenciadas devido à nova leitura da constituição do inconsciente
(segunda tópica). Deste modo, o sintoma pode ser abordado a partir de diversas
perspectivas entre as quais, destacam-se: a expressão de um conflito psíquico, a
mensagem do inconsciente e a satisfação pulsional (MAIA, MEDEIROS & FONTES,
2012).
A definição freudiana de sintoma é o marco inicial para as construções do
patológico e normal para a psicanálise e configura-se como constructo que ocasiona o
rompimento com a psiquiatria moderna. Diferentemente do que vinha sendo discutido
até o inicio do século XIX, Freud propõe a noção de uma dimensão subjetiva que se
caracteriza para além do que incomoda, atrapalha, desestabiliza, provoca desprazer, isto
porque segundo a concepção freudiana de sintoma, ela pode estar sim, vinculada a todos
estes elementos e de inicio é isto que oferece ao paciente a possibilidade de uma procura
por análise, mas para nós psicanalistas, isto diz respeito também a uma formação de
compromisso oriunda do recalcamento (OCARIZ, 2003).
A partir das demarcações oferecidas na teoria freudiana se torna possível afirmar
que esta não parte do fato de que o sintoma seria a ausência de saúde – doença mental,
mas sim, como sendo uma linguagem que se inscreve e solicita uma interpretação e um
deciframento. Ou seja, os sintomas dizem respeito a uma verdade particular. Ainda que
existam sintomas semelhantes, por exemplo, diversos pacientes que vomitem, percam
os dentes ou deixem de falar, o motivo pelo qual isto acontece, o momento, o
endereçamento, dependem de cada sujeito e será ele que poderá oferecer os seus
significados. Portanto, é preciso pensar o sofrimento do sujeito incluído em uma história
e em uma rede de significações e de um real. Isto porque, é possível que algo que pareça
incomodo a outro sujeito não o seja para o agente que sofre, em decorrência disto faz-se
necessário que o paciente diga do que ele sofre.
Tendo em vista que o sofrimento do sujeito está articulado aos acontecimentos
de seu cotidiano, Freud (1915) oferece a definição do conceito de pulsão de dois modos:
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o limite entre o somático e o psíquico e o representante psíquico dos estímulos que se
originam no organismo para posteriormente alcançar o mental, deste modo, estes
processos aparecem como sendo indissociáveis. Não é possível pensar que um
determinado órgão recebe uma maior representação ou carga afetiva sem que isto esteja
relacionado com a sua história. Entretanto, mesmo que ocorram tais ações, trata-se de
um caráter transitório da pulsão, isto é, não há um componente direto com a linguagem,
mas seus efeitos são produzidos na relação entre mente e corpo, e entre o sujeito e o
outro. Por meio das pulsões o sujeito constitui sua subjetividade. Ainda no que se
referem às pulsões, os seus efeitos são produzidos constantemente, não sendo possível o
sujeito se desvencilhar. Vale ressaltar ainda que a maneira como as pulsões se
manifestam no corpo podem ser bastante distintas.
No texto “Projeto para uma psicologia científica” (1950[1895]) não se encontra
a palavra pulsão, Freud anuncia alguns trechos e ideias que nos permitem supor que aí
se encontraria um esboço. O autor relata que no encontro do sujeito com o seu
semelhante o aparelho psíquico produz marcas psíquicas que orientam a sua vida. Em
meio a estes encontros e ao contato com este outro, aparecem elementos que não podem
ser representados e ficam fora do campo da significação, seria o que ele chamará de “a
coisa”. Entretanto, apesar desta marginalidade que se constrói, estes elementos não
deixarão de se manifestar, pelo contrário, eles continuarão exercendo influência em
todos os momentos na vida desta pessoa e orientando inclusive suas escolhas objetais.
A partir da pulsão, o sujeito é levado ao encontro com o objeto e será por meio
disto que ocorrerá parte da satisfação, pois mesmo que exista uma aproximação objetal,
não se torna possível satisfazer-se por completo. O resultado deste processo é a origem
de novos significantes que tentam dar conta da experiência vivida, entretanto, parte
desta ação não pôde ser digerida e assimilada pelo sujeito e acaba sendo expulsa do
circuito. Nesta expulsão a pessoa nega parte do que foi vivido, mas não se torna capaz
de compreender este processo e de modo a tentar significá-lo o sujeito se torna um ser
falante fornecendo assim, uma ampliação do aparato psíquico e chegando ao seu
objetivo, transformar a pulsão em linguagem. Isto é, na tentativa de nomear o que foi
vivido e representado no nível pulsional, o individuo utiliza-se da linguagem.
(BRUDER & BRAUER, 2007). Frente a estes elementos é possível pensar que o sujeito
estaria para além da subjetividade e que esta também é fundada em um processo
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orgânico. Assim, diante da interação destas duas instâncias, a psíquica e a orgânica é
que se produz a linguagem, capaz de lidar com a sublimação.
Em 1905, no texto “Três ensaios sobre a sexualidade”, Freud apresenta o
primeiro momento na constituição do sujeito nomeado de auto-erotismo, uma etapa
anterior ao narcisismo e comum a todos. O auto-erotismo se configura como um estado
inicial em que o corpo é vivenciado como fragmentado, deste modo, não existe uma
unidade. Neste período, também nomeado de narcisismo primário, se configura o estado
inicial da libido, o bebê se satisfaz de maneira parcial, ainda não há uma procura por um
objeto externo que possa lhe proporcionar prazer. Alguns anos depois, em 1914, Freud
em Introdução ao Narcisismo sugeriu que haveria um processo intermediário entre o
auto-erotismo e o amor objetal, a este processo ele nomeou de narcisismo secundário,
seria neste momento que o bebê começaria a tomar consciência de se seu próprio corpo
e foi com base nisto que o autor afirmou que o eu é antes de tudo corporal. O narcisismo
seria a união das partes disfusionadas na perversão polimorfa, neste momento da
organização psíquica da criança esta pode experienciar o outro e reconhecer a satisfação
provinda do ambiente. Nesta etapa, já existe o investimento objetal e o retorno do
investimento para o próprio ego. Ou seja, o sujeito se percebe como sendo capaz de
diferenciar o seu corpo do mundo, quais são as suas necessidades e onde é possível
buscar satisfação. Portanto, o narcisismo consiste em um dos possíveis destinos
encontrados pela libido, podendo assim, oferecer um caráter protetor ao psiquismo
(LAPLANCHE & PONTALIS, 2001).
Como se sabe, os primeiros anos de vida são essenciais para o desenvolvimento
e estruturação subjetiva de uma criança. Deste modo, a presença da mãe e a interação
desta com o bebê se constituem como fatores decisivos para o psiquismo. Será a
presença e a nomeação que esta mãe oferece ao seu bebê que permitirão no futuro que
ele possa adquirir repertório e linguagem para expressar e configurar suas
representações mentais. É a partir da presença deste outro que a criança pode elaborar e
organizar as suas pulsões libidinais, agressivas e instaurar o representante simbólico.
Estas relações iniciais também servem como base para que a criança possa lidar com o
convívio social (ALBORNOZ & NUNES, 2004).
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É possível pensarmos a partir de Jacques Lacan, Françoise Dolto e Juan-David
Nasio, na questão dos estágios do espelho como fundadores da constituição subjetiva.
Pautado nesta abordagem, podemos pensar nos elementos determinantes e no que teria
se passado com os pacientes portadores de Transtornos Somatoformes. Lacan (19561957/1995) afirma: “[...] o estádio do espelho está bem longe de apenas conotar um
fenômeno que se apresenta no desenvolvimento da criança. Ele ilustra o caráter de
conflito da relação dual.” (p. 15).
Os Transtornos Somatoformes vêm como uma resposta aos determinantes
provindos das etapas da constituição subjetiva destes pacientes, uma vez que, o sujeito
possui uma identidade unificada e no encontro com o outro, esta mesma unidade se
desestrutura, pois o outro a invade, divide seu corpo e suas pulsões no nível do real. Ou
seja, seu corpo é maltratado pelo encontro dual e assim, os elementos de seu próprio
narcisismo retornam em sintomas, no caso, sintomas arraigados à fixação pulsional: um
transbordamento da oralidade aparece no perder os dentes, no vomitar, na palavra que
não comunica e na satisfação com o sofrimento por “vias orais”. Seria isto o que teria se
passado com pessoas atendidas em um hospital terciário universitário da rede pública,
por exemplo, com o paciente que não consegue parar de vomitar para separar-se de seus
pais e estabelecer um freio nesta relação. Ou da paciente que diante de uma enfermeira
que não acredita em sua doença, tem os sintomas intensificados e se vê impossibilitada
de falar. Ou de uma paciente que ao reencontrar o seu irmão biológico até então
desconhecido acaba por perder os dentes uma vez que não é capaz de verbalizar sua
agressividade e insatisfação com sua família.
É possível verificar que o posicionamento do outro atua de forma
desorganizadora, sendo capaz de atingir estas pessoas em sua oralidade, por exemplo, e
as impedirem de utilizarem o recurso da palavra para se posicionar. A boca se cala, mas
a pulsão oral ainda tem muito a nos dizer. Poderíamos pensar, portanto, que o outro lhe
mostrou a significativa diferença entre a imagem com que a pessoa se vê e a que o
espelho lhe devolve, ou seja, o encontro, a violência, os maus tratos advindos da relação
com o mundo, remetem a todo o momento, às fases da constituição subjetiva e à fixação
na oralidade destes sujeitos. Tal incompatibilidade, para Dolto (apud Nasio, 2009)
provocaria um abalo importante no psiquismo e se configuraria como um evento
traumático.
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Se nos remetermos a Freud (1917), para quem o sintoma diz respeito à fixação
em alguma fase do desenvolvimento sexual, isto nos oferece elementos para entender
estes pacientes como fixados na oralidade, ou na ótica freudiana a representação se
mantêm ligada na fase oral, na qual a libido se satisfaz por meio das formas mais
primitivas: o comer e o gritar; em que não só a boca atua como via de satisfação
pulsional, mas também seus significantes: os dentes, a fala, e as mucosas do aparelho
digestivo.
Para Dolto (apud Nasio, 2009), há três imagens inconscientes do corpo, a
imagem básica, a imagem funcional e a imagem erógena. A primeira, e, portanto a
imagem básica, seria a que fornece a criança elementos de amparo e segurança que se
referem aos cuidados iniciais oferecidos pela mãe. Na imagem funcional o corpo busca
satisfazer suas necessidades e seus desejos de modo ávido e voraz e procura objetos
simbólicos e imaginários. E por fim, a imagem erógena seriam as cavidades anal e oral
que a partir da contração e dilatação obtém o prazer. Voltemos a imaginar uma criança
agredida, ela imediatamente busca retornar à imagem básica na tentativa de obter
segurança. O mesmo já apontava Freud nas fixações. Entretanto, este retorno lhe
ocasiona também sofrimento, isto porque este sujeito viveu uma desestabilização,
retornou a uma fase anterior, mas isto não condiz com a sua realidade atual. Do mesmo
modo que ela se protege, ela acaba por isolar-se do mundo. Nos Transtornos
Somatoformes, isto pode ser ilustrado pelo desamparo vivido e relatado por estes
pacientes no momento em que os seus sintomas emergem no corpo, na regressão que
ocasiona uma posição muitas vezes infantilizada, no isolamento, no abandono. E frente
a incapacidades provenientes de sua doença orgânica, deixam de trabalhar, estudar, sair,
diminuem muito o convívio social na busca por uma segurança que lhe exige um alto
preço. Isto leva a que se questione o seguinte: se é o outro que produz a satisfação
pulsional, por que este mesmo ocasiona o sofrimento pela via do sintoma?
A partir do texto de Nasio em seu livro “Meu corpo e suas imagens” (2009),
podemos indagar acerca de como se configurou a imagem básica para estes pacientes
quando eram crianças. Formulo esta questão, pois muitas vezes as mães destes pacientes
também se mostram bastante incapacitadas, posto que, também foram privadas de afetos
e cuidados no início da vida. Ou tal como já foi observado, sofreram também os maus
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tratos que se mostram característicos na história de pacientes com este tipo de
diagnóstico.
Para responder a estas questões podemos pensar que: “Não somos nosso corpo
em carne e osso, somos o que sentimos e vemos de nosso corpo: sou o corpo que sinto e
o corpo que vejo, (...) isto é, a representação mental de nossas sensações corporais,
representação mutante e incessantemente influenciada por nossa imagem no espelho”
(Nasio, 2009, p.54). Somos o sintoma de nossa constituição subjetiva, por isto, no caso
dos Transtornos Somatoformes, os sintomas da oralidade se apresentam de forma
primitiva e podem ser o apelo ao outro com base em um narcisismo que busca no outro
o que não se tem ou como recusa deste por nunca ter sido formada uma unidade do eu.
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