os efeitos do tratamento fisioterapêutico na biomecânica

Artigo Original
Pós-graduação Latu-Sensu em Fisiologia do Exercício e Avaliação-Morfofuncional Universidade Gama Filho
OS EFEITOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA BIOMECÂNICA MORFOFUNCIONAL
NO PÓS-OPERATÓRIO DO CÂNCER DE MAMA
THE EFFECTS OF THE PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT IN THE BIOMECHANIC, FORM AND
FUNCTION OF THE POST OPERATIVE BREAST CANCER
Andréa D. Monteiro Ferro
Adriana Dourado M. Gontijo
Martim Bottaro
Jefferson Viana.
RESUMO
O tratamento do câncer de mama, especificamente a mastectomia, resulta em consequências
emocionais e físicas para as mulheres, requerendo, portanto, um cuidado multiprofissional,
destacando-se a fisioterapia. O objetivo deste estudo foi mostrar a importância da fisioterapia na
reabilitação pós operatória através do retorno precoce às atividades de vida diárias destas pacientes.
Materiais e Métodos: Entre Setembro de 2002 e Janeiro de 2003 no Serviço de Ginecologia e Mama
do Hospital Araújo Jorge, Goiânia – Goiás – Brasil; foi analisado estatisticamente, dois grupos de
cinco pacientes. O primeiro grupo submeteu-se a intervenção da fisioterapia e foi comparado ao outro
grupo,sem intervenção, utilizando-se dos seguintes parâmetros: angulação e circunferência dos
membros superiores, teste de função muscular do ombro e escápula, dor.
Resultado: Foi alcançado um p<0,05 no 15° PO na rotação externa, e no 30° e 45° PO na flexão,
abdução e rotação externa.
Conclusão: Foi comprovado que a fisioterapia apresentou uma relevante contribuição física e
psicológica para as “mastectomizadas” favorecendo-lhes uma melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: Câncer de mama, mastectomia,fisioterapia, reabilitação.
ABSTRACT
Backgroud:The treatment of breast cancer, especifically the mastectomy, results in emotional and
physical consequences to these women, requiring, therefore, a multiprofessional care, stendingout the
physical therapy. The goel of this study was to show the importance of the physical therapy in the post
operative rehabilitation through the early return to the daily activities.
Methods: Between September-2002 to January-2003, in the Gynecology and Mastology Service of the
Araujo Jorge Hospital, Goiânia – Goiás – Brazil; it was analysed two groups of five patients each
one. The first one underwent a physical therapy intervention and it was compared to the other group,
without intervention, using the following parameters: angle and circunference of the upper limb,
muscle function test of the shoulder and scapula, and pain.
th
th
th
Results: It was reported a p<0,05 on the 15 PO to the external rotation; on the 30 and 45 to the
abduction, flexion and external rotation.
Conclusion: It was found that the physical therapy have a outstending contribuition to the physical and
psycological “mastectomized” given them a best quallity of life.
Key words: Breast cancer, mastectomy, physiotherapy, rehabilitation.
INTRODUÇÃO
O câncer de mama representa a neoplasia de maior incidência em mulheres
no mundo ocidental, conforme relatado na reunião anual da ¨American Society of
Clinical Oncology (ASCO) ¨ em 1998. As estatísticas indicam aumento da incidência,
tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, e o seu controle
representa um importante problema de saúde pública em todo o mundo, segundo a
Organização Mundial de Saúde.
No Brasil, o câncer de mama é a maior causa de mortes entre as mulheres.
Em 1999, foram registrados 8.104 mortes decorrentes deste tipo de câncer. Dos
337.535 novos casos de câncer com previsão de serem diagnosticados em 2002, o
câncer de mama será o principal a atingir a população feminina, sendo responsável
por 36.090 novos casos (INCA- Ministério da Saúde, 28/05/2002).
As condutas terapêuticas para o tratamento do câncer são diversas; contudo,
as cirurgias prevalecem e a técnica escolhida depende da gravidade do quadro,
podendo ser uma mastectomia radical modificada, conservadora, com ou sem
linfoadenetctomia. A radioterapia, a quimioterapia e a hormonioterapia são
procedimentos coadjuvantes do tratamento cirúrgico. Independente da extensão da
cirurgia, a reabilitação constitui um componente essencial do cuidado total com a
paciente (Dias, 1994; Guirro, 2002; Harris, 2002).
A cirurgia do câncer de mama juntamente com os tratamentos coadjuvantes
são procedimentos agressivos acarretando consequências físicas e emocionais
desfavoráveis à vida da mulher, como: dor incisional, edema do braço homolateral,
dor no ombro e disfunção, alterando o esquema corporal. Já as preocupações com
a imagem corporal e a habilidade de retornar ao nível de função pré-diagnose
frequentemente causam ansiedade, insônia e desespero. Situações que interferem
na recuperação da paciente. (Caliri et al., 1998; Mamede, 2000; Nissen, 2001).
A reabilitação da mulher pós mastectomia necessita
multiprofissional
de uma assistência
para um ajustamento saudável à nova condição de saúde. A
abordagem fisioterapêutica, representa recursos capazes de intervir precocemente
na recuperação funcional da cintura escapular, do membro superior envolvido até a
profilaxia de seqüelas como retração, aderência cicatricial e complicações como
fibrose e linfedema (Rodrigues, 1998; Camargo, 2000; Chang, 2001; Smith, 2001).
O protocolo fisioterapêutico não atua somente no âmbito curativo e
reabilitativo, mas principalmente
na prevenção de complicações e seqüelas do
tratamento, a fim de proporcionar
uma melhor qualidade de sobrevida a estas
mulheres.
HIPÓTESE
Espera-se que a
intervenção da fisioterapia favoreça a recuperação da
amplitude de movimento funcional do ombro, que não haja perda da função
muscular do membro superior
e cintura escapular, e que ocorra uma
neovascularização linfática homolateral à cirurgia.
OBJETIVO
Promover o retorno precoce, da biomecânica morfofuncional das pacientes
submetidas à mastectomia, para otimização da recuperação físico, funcional,
emocional e social.
MATERIAIS E MÉTODOS
Amostra
A população do estudo foi constituída de 10 pacientes submetidas à cirurgia
do câncer de mama do Hospital Araújo Jorge em Goiânia-Goiás, no período de
09/02 à 01/03. As pacientes foram informadas sobre o estudo e na aceitação em
participar, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido ( ANEXO I ). As
mulheres que participaram do estudo estavam em uma média de 54 + 9,9 anos.
Procedimentos
O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Associação de Combate ao Câncer em Goiás e a Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa, sendo aprovado.
A pesquisa foi experimental
com pré teste e pós teste de grupos
randomizados. Sendo a amostra constituída de dez pacientes divididas em dois
grupos de cinco elementos. O grupo A, experimental, sofreu orientação e
intervenção fisioterapêutica. O grupo B, controle, não sofreu intervenção
fisioterapêutica. E os grupos, A e B participaram da avaliação fisioterapêutica.
As variáveis dependentes foram a amplitude do ombro, a perimetria dos
membros superiores, a função muscular do ombro e da escápula e a dor. Estas
variáveis foram mensuradas na avaliação fisioterapêutica ( ANEXO II ), segundo os
seguintes protocolos:
-
Método goniometria, para as medidas da amplitude de movimento articular,
mensurado em graus através do goniômetro universal (American Academy of
Orthopaedic Surgeons, 1965 ).
-
Método perimetria, para as medidas de circunferência, a 5cm abaixo do olécrano,
15cm abaixo do olécrano, 5cm acima do olécrano, 15cm acima do olécrano,
mensurado em centímetros através da tape measure (Mamede, 2000).
-
Testing, para avaliação manual da função muscular, segundo cotação
internacional: 0, músculo ausente; 1, a contração é percebida sob o dedo do
examinador; 2, o movimento é possível quando eliminado o efeito da gravidade;
3, o músculo mobiliza o segmento em toda amplitude articular contra o efeito da
gravidade; 4, o músculo executa o movimento contra uma resistência moderada;
5, o músculo executa o movimento contra uma forte resistência (Kendal ,1983 ).
-
Escala analógica da dor ( ANEXO III ), avaliação da dor marcada sobre um traço
horizontal correspondente a 10 cm, entre dor ausente e dor insuportável ( Borg ).
A variável independente foi a intervenção fisioterapêutica, segundo o protocolo
de tratamento ( ANEXO IV ), os instrumentos utilizados no protocolo foram:
-
physio ball, bola de borracha para exercitar a mão e promover uma contração
isométrica do membro homolateral.
-
bola suiça, bola de borracha pequena para auxiliar o alongamento mantido da
cintura escapular e do membro homolateral.
-
act-roll, rolo de borracha para a dessensibilização do membro homolateral.
-
haltere, peso de meio quilo para auxiliar os exercícios concêntrico e excêntrico
do membro homolateral.
-
thera band, faixa de borracha com compressão média para cinesioterapia ativo
resistido da cintura escapular e do membro homolateral.
As sessões de tratamentos foram de trinta minutos. Sendo as quatro
primeiras sessões diárias no período hospitalar. Depois, as sessões foram em uma
frequência de três vezes por semana, até a 13º sessão. A 14º sessão foi após uma
semana e a 15º sessão após quinze dias.
Os procedimentos terapêuticos tiveram como metas: melhorar a ventilação e
prevenir complicações pulmonares, prevenir alterações posturais, colaborar para o
alívio da dor, prevenir complicações vasculares e linfáticas, prevenir a incapacidade
e limitação funcional do MS homolateral à cirurgia,
promover melhora da
sensibilidade; melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz e reeducar
funcionalmente a cintura escapular e MS acometido.
Estatística
Os dados coletados foram digitados no banco de dados do Excel. As
frequências e as diferenças entre os grupos, foram extraídas pelos testes t-student
para dados empareados, análise de variância e Wilcoxon, com auxílio do software
SPSS 8.0, conforme necessidade.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Das pacientes estudadas os tratamentos cirúrgicos para o câncer de mama
foram 40% de mastectomia radical modificada e 60% conservadora. Dentre estas,
80% com linfoadenectomia axilar.
As consequências físicas destas cirurgias aparecem com frequência
diretamente proporcional à radicalidade e aos procedimentos coadjuvantes, como a
quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia; entretanto cada paciente é um
candidato potencial à reabilitação, afim de intervir nas disfunções físicas e
psicossociais ( Bacelar, 2002 ).
As variáveis dependentes analisadas no estudo foram a amplitude do ombro,
perimetria
dos membros superiores,
função muscular do ombro e da cintura
escapular e a dor.
Na análise comparativa entre os grupos experimental que sofreu intervenção
e controle que não sofreu intervenção fisiterapeutica, observamos significativas
alterações ( p< 0,05 ). Na goniometria do ombro, para o 15º PO quanto ao
movimento de rotação externa ( gráfico 1 ), para o 30º PO quanto ao movimento de
flexão, abdução e rotação externa ( gráfico 2 ), para o 45º PO quanto ao movimento
de flexão, abdução e rotação externa ( gráfico 3 ). Com relação as outras variáveis;
função muscular para o ombro e escápula, perimetria para os membros superiores e
dor não foi verificado alteração significativa ( p < 0,05 ).
Gráfico 01 – Média de rotação externa no 15º dia pós -cirurgico
45
40
Média (graus)
35
30
25
20
15
10
5
0
Intervenção
Não intervenção
Gráfico 05 – Média nas variáveis no 30º dia pós -cirurgico
140
Média (graus)
120
100
80
60
40
20
0
Flexão
Abdução
Intervenção
Rotação externa
Não intervenção
Gráfico 05 – Média nas variáveis no 45º dia pós -cirurgico
160
140
Média (graus)
120
100
80
60
40
20
0
Flexão
Intervenção
Abdução
Rotação externa
Não intervenção
Além desses parâmetros dispensamos especial atenção à imagem e
esquema corporal e ao retorno precoce às atividades de vida diária das pacientes no
pós cirúrgico, pois reconhecemos a complexidade do processo de reabilitação.
Por ser o corpo orgânico o alicerce onde se apoia a imagem corporal, as
modificações do mesmo refletem sobre essa imagem. Fazendo necessário que as
pacientes consigam integrar esta nova situação de ¨mastectomizadas¨, a seu
universo psíquico para poder encontrar um novo sentido a vida, reconstruindo sua
imagem e esquema corporal, podendo assim redefinir as ações dentro de suas
possibilidades e potenciais (Quintana, 1999; Mamede, 2000).
Constatamos que restrições funcionais ocorreram em todas as pacientes do
estudo, mas com a intervenção fisioterapêutica precoce estas restrições não
perduraram. Acreditamos que o protocolo de tratamento fisioterapêutico utilizado
contribuiu para a prevenção de complicações, como a compensação postural,
tensão cervical, aderência, encurtamento, fibrose, parestesia, edema, perda da
função muscular e dor.
Como o
linfedema é uma das principais complicações decorrentes das
cirurgias de mama acrescidas de esvaziamento axilar e a única sequela em que a
incidência aumenta com o tempo (Bacelar, 2002; Harris, 2002). Dedicamos especial
atenção à esta variável do estudo.
Segundo, Clinical Practice Guideline for the Care and Treatment of Breast
Cancer uma diferença para mais de 2 cm em qualquer ponto da perimetria deve ser
indicação para um tratamento de linfedema (Harris, S et al., 2001).
Estudos demonstram que as pacientes com linfedema apresentam
alterações psicológicas, sociais, sexuais e funcionais importantes quando
comparadas com as pacientes submetidas ao tratamento para o câncer de mama,
mas que não desenvolveram o linfedema (Bergman, 2000).
A paciente que sobrevive ao câncer de mama não luta somente pela vida,
sua expectativa é de que a vida seja o mínimo possível alterada pela doença e pelo
tratamento. Sabe-se que as pacientes sofrem uma variedade de déficits funcionais
que impedem de realizar suas atividades de vida diária requerendo cuidados de
outrem. Esta expectativa muitas vezes se volta para o fisioterapeuta devido à
constância ao tratamento. Sendo este profissional muito requisitado no atender dos
anseios, dúvidas e medos das pacientes ( Mackey et al., 2000; Beltran et al., 2002 ).
CONCLUSÃO
A fisioterapia contribuiu para a prevenção e minimização da morbidez do
tratamento para o câncer de mama, proporcionando uma melhor qualidade de
sobrevida ao ser-doente.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à Drª Marta Avelino Suassuna e Drª Carolina Carrijo Monteiro
da Cunha – fisioterapeutas do Hospital Araújo Jorge, à Raquel de Pádua Silva e
Adriana de Sousa Mastrella – estagiárias de fisioterapia do HAJ, ao Dr° Ruffo de
Freitas Júnior e Dr° Amaurillo Monteiro de Oliveira – médicos do HAJ, e ao Serviço
de Ginecologia e Mama do HAJ pelo apoio recebido no decorrer do estudo.
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ANEXO I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Convidamos você a participar de um estudo comparando a intervenção
fisioterapêutica precoce no pós-operatório do câncer de mama com a não
intervenção.
Através desse estudo queremos comprovar que se a paciente seguir as
orientações fornecidas pelo fisioterapeuta, ela poderá evitar o inchaço do braço,
problemas na cicatriz e recuperará mais rapidamente os movimentos do braço.
Neste estudo, metade das pacientes seguirá as orientações do fisioterapeuta
desde o pré-operatório até a alta hospitalar e depois deverá continuar o tratamento
no ambulatório do Serviço de Ginecologia e Mama, do Hospital Araújo Jorge de
modo a atingir o seu restabelecimento funcional.
Caso você decida participar do estudo, nem você nem seu médico saberão se
você será ou não acompanhada por um fisioterapeuta. Isso será determinado por
sorteio.
Se você participar do estudo, a sua identidade será omitida e as informações
colhidas serão tratadas em estrita confidência. Caso você não deseje participar do
estudo, você será tratada de forma rotineira e de acordo com a conduta do hospital.
Eu, ___________________________________________________,após ter ouvido
do fisioterapeuta as explicações sobre o meu tratamento; bem como após ter lido o
consentimento livre e esclarecido, declaro que concordo com a minha inclusão neste
estudo, sendo de pleno conhecimento das consequências que isto implica.
Assinatura da paciente: ________________________________________________
Assinatura da testemunha: ______________________________________________
Assinatura do fisioterapeuta responsável: __________________________________
Data: ___/___/___
ANEXO II – FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Prontuário : __________________
Data:___________
Nome:
_____________________________________________________Idade:______
Endereço:____________________________________________
Fone:_____________
GONIOMETRIA
PERIMETRIA
OMBRO
D | E ||
MSSS
D | E II
- flexão
- 5cm abaixo do olécrano
- hiperextensão
- 15cm abaixo do olécrano
- adução horizontal
- 5cm acima do olécrano
- abdução
- 15cm acima do olécrano
- rotação externa
- rotação interna
TESTE DE FUNÇÃO PARA GRUPOS MUSCULARES
OMBRO
D I E II
ESCÁPULA
D I E II
- flexão
- elevação
- hiperextensão
- depressão
- adução horizontal
- protração
- abdução
- retração
- rotação externa
- rotação interna
ANEXO III – ESCALA ANALÓGICA DA DOR
Nome: _____________________________________ Prontuário: _________________
Na retirada dos pontos – avaliação:
I____________________________________________I
Dor ausente
Dor insuportável
ANEXO IV - PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
1º sessão (Grupo A e B) – Pré-operatório: Explicar para a paciente sobre o
estudo e colher assinatura no termo de consentimento ( Anexo I ). Avaliação
fisioterapêutica.
2º sessão (Grupo A) – Pós-operatório imediato: Cinesioterapia passivo e ativoassistido dos membros superiores. Posicionamento do MS homolateral, abduzido
em 45° e elevado em 30°. Técnica de padrões respiratórios. Verificar dreno.
3º sessão (Grupo A) – 1º PO: Drenagem linfática – manobra de evacuação.
Paciente em sedestação; correção postural, cinesioterapia ativo-assistido para
MMSS e cintura escapular – a 90°. Técnica de padrões respiratórios. Reforçar a
drenagem postural do MS homolateral. Verificar se o dreno está produtivo.
4º sessão (Grupo A) – 2º PO e alta hospitalar: Demonstrar a auto-massagem e
os exercícios domiciliares – 1º evolução, duas séries com cinco repetições ( Anexo
VI ). Paciente em bipdestação, reeducação postural. Verificar o dreno e orientar a
paciente sobre o dreno. Enfatizar a drenagem postural do MS homolateral.
5º sessão (Grupo A) – 1º sessão ambulatório: Massoterapia na região cervical e
escapular. Promover a dessensibilização do MS acometido, com auxílio do act-roll.
Verificar a auto-massagem. Cinesioterapia ativo-assistido, segundo exercícios
domiciliares – 1º evolução. Orientações posturais. Verifica r o dreno.
6º sessão (Grupo A e B) – retirada do dreno ( 7º PO ): Orientações para AVD(s).
7º sessão (Grupo A): Drenagem linfática – manobra de evacuação. Promover a
dessensibilização do MS acometido. Alongamento do MS homolateral, com auxílio
de bola suiça e solicitar contrações isométricas com physio ball da mão homolateral
à cirurgia. Cinesioterapia ativo, segundo exercícios domiciliares – 1º evolução.
8º sessão (Grupo A): Drenagem linfática, dessensibilização e alongamento do MS
homolateral. Cyrax transversal adjacente à cicatriz Solicitar exercícios concêntrico e
excêntrico dos MMSS com auxílio de haltere. Dissociação de cintura escapular.
9º sessão (Grupo A): Drenagem linfática, dessensibilização, alongamento do MS
homolateral e técnica de padrões respiratórios. Cyrax transversal à cicatriz.
Trabalhar esquema e imagem corporal.
10º sessão (Grupo A e B) – retirada dos pontos ( 15º PO ): Avaliação
fisioterapêutica
11º sessão (Grupo A): Drenagem linfática, dessensibilização e alongamento do MS
homolateral. Cinesioterapia ativo-assistido, livre amplitude, segundo exercícios
domiciliares - 2º evolução, duas séries com cinco repetições e evolução de
alongamentos ( Anexo VII ). Trabalhar esquema e imagem corporal.
12° sessão (Grupo A): Drenagem linfática – manobra de evacuação. Cinesioterapia
ativo, segundo exercícios domiciliares – 2º evolução. Dissociação de cintura
escapular, com auxílio da bola suiça e trabalhar diagonal de Kabat para MMSS.
13º sessão (Grupo A) – ( última sessão de tratamento por volta do 21º ao 23º PO):
Enfatizar a auto-massagem e a drenagem postural. Cinesioterapia ativo-assistido com
thera-band para MS homolateral. Alongamento dos MMSS e cintura escapular, segundo
evolução de alongamentos. Trabalhar esquema e imagem corporal.
14º sessão (Grupo A e B) – ( 30º PO ): Avaliação fisioterapêutica.
15° sessão (Grupo A e B) – ( 45º PO ): Avaliação fisioterapêutica.
( Camargo, 2000; Guirro, 2002; Kisner, 1998; O’Sullivan,1993; Xhardez, 2001 ).