Técnica

Sistema Nervoso Central
I - Punção Lombar
Trata-se de um procedimento dos mais corriqueiros em Pediatria. Tem por
finalidade a retirada de líquido cefalorraquidiano, para exames laboratoriais
ou descompressão do sistema e para infusão de medicamentos. Trás
informações imediatas como, pressão, aspecto e cor do líquor, além de, por
análises bioquímicas e outras, estabelecem, geralmente a origem da
agressão ou problema.
Anestesia
Até pouco tempo, não existia a preocupação de se estabelecer uma boa
analgesia local ou sistêmica, principalmente em crianças pequenas. Hoje, é
mandatório o estabelecimento de anestesia locoregional (lidocaína 1%),
além de em crianças maiores se estabelecer, até mesmo, uma sedação
sistêmica (benzodiazepínicos de curta duração, midazolam), caso a situação
neurológica do pequeno paciente permita.
Ponto de Acesso
Ao nascimento, a extremidade da medula espinhal encontra-se no corpo da
terceira vértebra lombar, com a cauda equina extendendo-se distalmente.
Com o crescimento, estabelece-se um crecimento maior da coluna espinhal
em detrimento da medula, sendo que no adulto jovem a ponta da medula
encontra-se na primeira vértebra lombar. Tanto em crianças quanto em
adultos, o terceiro ou quarto espaços lombares são os preferidos, sendo que
L2-L3 e L4-L5 podem ser utilizados. No RN, em função da ponta medular
encontrar-se em uma posição inferior, a posição L4-L5 é considerada uma
alternativa segura, quando não consegue se estabelecer-se a punção em L3L4. O ponto exato de introdução da agulha encontra-se, no adulto, na
junção de uma linha que passa pela linha transversa que une o ponto
superior das cristas ilíacas e a coluna espinhal. Essa linha estabelecerá o
ponto referente a Quarta vértebra lombar, portanto, identificando a L3-L4.
Desenvolvimento Medular
Material
Uma bandeja com material para punção deve conter, além do material para
anestesia local , agulhas 40 x 7 ou 40 x8 e 80 x 8 ou 100 x 10 (crianças
abaixo e acima de cinco anos, respectivamente), scalps 21 e 23 para RN,
montadas com mandril, seringas de 3 e 5 ml, gase estéril, campos
cirúrgicos estéreis, 3 ou 4 tubos estéreis para coletagem de líquor, pinça
anatômica, soluções anti-sépticas e material de manometria.
Idade
RN
Latente
Crianças
Adolescentes
Espessura da Agulha
21 a 23
20 a 21
20
20
Tamanho da Agulha
1 1/2polegadas
1 1/2polegadas
1 1/2-3 polegadas
3 polegadas
Contra-Indicações
1. Evidência de aumento da pressão intracraniana (exame neurológico
pormenorizado, com fundo de olho – papiledema) para que a realização
do procedimento não cause herniação amigdalas cerebelares. Essa
condição é rara em crianças pequenas em função da complacência
craniana (suturas abertas);
2. Infecções superficiais no local da punção.
Obs. Em caso de dúvidas quanto a possibilidade de aumento da pressão
intracraniana, indicar ultra-sonografia ou tomografia antes da realização do
procedimento.
Técnica
Um ajudante deve estar apto em função da posição que deve ser adotada
pelo paciente, além do manuseio dos tubos para coleta de material e auxílio
na manometria.
A. Posição : duas posições são descritas e possíveis Decúbito Lateral : gerar uma anteflexão forçada da cabeça e
contenção dos membras inferiores, também em flexão. A flexão forçada
pode ser dispensada em situações em que o quadro geral se deteriorará com
esse procedimento. Segundo alguns, essa posição favoreceria a abertura dos
espaços, que na criança tem em média 6 mm.
Sentada : anteflexão da cabeça; geralmente acima de três anos.
Posição Sentada
B. Localizar L3 – L4 com a partir de uma linha que parte da crista ilíaca e
marcar o local, em linha média.
C. Promover antisepsia no local, estabelecendo como ponto de partida o
ponto de punção, avançando em movimentos circulares. Não retornar
com a mesma gase em local previamente passado. Esse procedimento
deve ser estabelecido após limpeza rigororsa das mãos. Colocar as luvas
estéreis e remover o resíduo da solução iodada com álcool 70% e
aguardar 30 segundos para secagem do local.
D. Fazer um pequeno botão anestésico no local da punção. Selecionar a
agulha ideal para a punção.
Após um a dois minutos, o operador, com o dedo polegar assinala o
ponto em linha média e, com a outra mão, introduz a agulha de forma
perpendicular ao plano do corpo, no espaço intervertebral, com uma
leve inclinação no sentido cefálico mas sempre em linha média. Usar os
indicadores unidos como ponto de apoio na pele, enquanto os polegares
unidos junto a extremidade distal da agulha, empurra a mesma até que
haja a perfuração da duramater e posteriormente o espaço
subaracnoídeo. Remover o mandril freqüentemente para observação do
fluxo pela agulha. Se não houver drenagem de liquor, repassar o
mandril e continuar avançando em pequenas progressões (2 a 3 mm).
Quando a duramater é vencida, apreciamos uma sensação abrupta de
perda de resistência. Se a resistência é intensa analisar a possibilidade
de punção do corpo vertebral. Retirar a agulha até uma posição média e
reordenar a mesma, sempre em linha média. Estar atento na
manutenção do bisel da agulha para cima.
Forma de segurar a agulha
Obs. Dificuldade na colocação da agulha no espaço raquiano : dobrar
mais os membros inferiores e a cabeça (cuidado com a dificuldade
respiratória conseqüente); caso haja penetração em vértebra, mudar a
posição, inclinando a agulha, sempre no plano horizontal.
E. A agulha posta no espaço subaracnoídeo retirar o mandril e passar a
recolher o liquor. Caso o fluxo não apareça devemos tentar uma rotação
suave da agulha e/ou gerar uma aspiração com seringa. Se não houver
resposta, empurrar ou puxar a agulha 1 a 2 mm, na tentativa de
alcançar o espaço liquórico.
F. Após o fluxo do liquor o manômetro pode ser acoplado. A leitura da
pressão deve ocorrer quando a oscilação do liquor estiver igual em
ambas as direções. Em RN e lactentes pequenos, a manometria é difícil
e raramente é realizada. Entretanto a pressão normal nessa faixa etária
oscila entre 7,5 a 12,5 cm H2O. Em crianças normais que estão
acordadas e relaxadas a pressão liquórica média é de 15 a 18 cm H2O;
Pressões entre 18 e 20 cm H2Osão questionáveis, enquanto as acima de
20 cm H2O são consideradas anormais. A pressão também pode ser
analisada pelo fluxo gerado pela passagem por agulhas
predeterminadas.
Obs. Nos casos que existe a suspeita de hipertensão, onde o liquor flui com
pressão, devemos acoplar uma seringa a agulha para que o jato seja
frenado pelo êmbolo.
G. Após a coleta de liquor e o procedimento estando terminado, o mandril
é repassado na agulha e o conjunto é removido em um movimento
único. Um pressão local deve ser aplicada por 3 a 5 minutos no sítio de
punção para minimizar o risco de escape liquórico. A colocação de uma
fita adesiva no local da punção é um procedimento habitual, porém de
eficácia controversa.
Complicações
 Cefaléia por diminuição abrupta do liquor e uma mais tardia por
hipertensão liquórica.
 Infecção em situações não estéreis
 Sangramento persistente em pacientes com distúrbio da coagulação
 Lesão do plexo venoso e produção de hemorragia no liquor. Existe um
grande prejuízo para análise bioquímica, com conseqüente problema na
interpretação.
 A principal e a mais temida das complicações é a hérnia de amígdalas
cerebelares. Essa gera a morte por compressão repentina dos centros
bulbares cardiorrespiratórios. Diante de sinais de localização (tumores
SNC ou outras situações) realizar fundo de olho e se a fontanela já
estiver fechada uma tomografia antes da realização do procedimento.
Punção Ventricular
O líquido céfalo-raquidiano é produzido pelo plexo coróide, localizado no
assoalho do terceiro ventrículo e também nos ventrículos cerebrais.
Geralmente flui em uma direção caudal, pelo aqueduto cerebral, para o
quarto ventrículo e então para o espaço subaracnoídeo pelos foramens de
Luschka e Magendie.
Esquema mostrando a ligação Ventricular com espaço Subarcnoídeo – 17 semanas
Em condições patológicas em que o fluxo liquórico é obstruído ou ocorre
edema cerebral, a passagem de um cateter ou de uma agulha no ventrículo
lateral proporciona um alívio do sistema, possibilitando uma
monitorização ou manipulação da pressão intracraniana.
Técnica
A posição adotada é a de decúbito dorsal, com a imobilização da cabeça.
A agulha deve penetrar perpendicularmente ao plano da cabeça, junto ao
ângulo externo da fontanela, até alcançar o ventrículo lateral.
Posição de Penetração da Agulha
A distância que a agulha deve percorrer o córtex depende da espessura
dessa camada. Geralmente são necessários 4 ou 5 cm para introdução em
cavidade ventricular. Quando essa profundidade é atingida, retira-se o
mandril e verifica-se a drenagem do liquor. Caso não ocorra esse é
recolocado na agulha e uma nova introdução, agora cuidadosamente, é
feita, até que se atinja o ventrículo.
Punção Subdural
Manobra invasiva realizada com intuito de se retirar liquor ou intervir
diante de complicações das doenças infecciosas do SNC (coleções
subdurais). É necessário que a fontanela esteja aberta para realização desse
procedimento. Não é um local tradicional de coleta de liquor e, atualmente,
não é aplicado antes que seja feita uma ultra-sonografia.
Material
Agulha 20;11/2polegada, lidocaína 1%, solução de povidine 10%, seringa
de 3 ml, agulhas para anestesia, luvas estéreis, campos cirúrgicos e tubos
para coleta de exames.
Procedimento
Posição supina com a cabeça imobilizada. Obrigatoriamente realizar a
assepsia do couro cabeludo.
A- ponto escolhido é o ângulo lateral da fontanela anterior, a 1 – 2 cm na
linha mediana. A agulha é inserida perpendicularmente e avançada
cuidadosamente com pequenas progressões (1 – 2 mm). O operador
deve manter controle sobre a agulha permanentemente, utilizando as
duas mãos : o polegar e o indicador estabilizam a agulha no couro
cabeludo, enquanto a outra mão progride com a agulha. A
ultrapassagem pela duramater gera uma sensação de um click (ao redor
de 0,5 a 1 cm), após o qual o mandril deve ser retirado e verificada a
saída de liquor. A drenagem deve ser expontânea e não devemos
aspirar o conteúdo subdural. Se mais de 3 ml forem retirados,
estaremos diante de uma coleção subdural. Em condições normais,
nada se obtém, ou se escoam apenas algumas gotas;
Em situações que a inserção da agulha gera um sangramento traumático, o
melhor procedimento é a retirada da agulha e aplicar uma firme pressão no
sítio da punção durante 5 minutos;
Após a realização, o mandril é reintroduzido na agulha e o conjunto
removido em um único movimento. Uma pressão no local da punção deve
ser efetuada durante 3 a 5 minutos.
Complicações
Sangramento subdural, penetração acidental no seio sagital, remoção de
grande quantidade de liquor ( remoção de volumes superiores a 20 – 30 ml
de uma só vez causa uma mudança significativa dos fluidos no
intravascular ou sangramentos no espaço subdural), injúrias cerebrais e
formações fistulosas com drenagem persistente após repetidas punções no
mesmo local de escolha.
Muraiovsky
Teusch
Embriologia