Apostila_files/Capitulo 1 _anatomia - HU-UFMA

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Anatomia Cardíaca
O Sistema Cardiovascular em Conjunto
Sistema Vascular do Feto
O coração, artérias, veias e capilares são um
sistema de vasos que conduz sangue através de todas
as partes do corpo. O coração impulsiona o sangue
através de contrações rítmicas; as artérias conduzem o
sangue para fora do coração e se ramificam
progressivamente até obterem diminuto diâmetro,
arteríolas, que alcançam vasos de paredes muito
delgadas, chamados de capilares, encarregados da
nutrição e absorção de resíduos das células. A partir
dos capilares, o sangue é coletado em vênulas,
continuando através de veias, cujo diâmetro aumenta
progressivamente até alcançar o coração.
O coração compreende quatro cavidades:
átrios direito e esquerdo (AD e AE, respectivamente), e
ventrículos direito e esquerdo (VD e VE,
respectivamente). Os ventrículos possuem forte poder
bombeante, devido suas paredes musculares
espessas, funcionando eficientemente pelo enchimento
rápido e enérgico de suas cavidades, pelas contrações
dos átrios correspondentes. Através da veia cava, o
sangue venoso chega ao AD, que o impulsionará para
o VD. Daqui é bombeado, através das artérias
pulmonares, para os capilares pulmonares, onde
realizará a hematose, eliminando gás carbônico e
absorvendo oxigênio. Retorna oxigenado pelas veias
pulmonares para o AE, que o conduz para o VE, e daí
através da artéria aorta e artérias sistêmicas para o
restante do corpo, até retornar ao coração pelas veias
cavas. A pequena circulação ou circulação pulmonar
relaciona-se ao coração direito e pulmões, enquanto a
grande circulação ou circulação sistêmica ao coração
esquerdo, artérias e veias sistêmicas.
Há uma particularidade envolvendo o circuito
sanguíneo que é a circulação portal, em que os órgãos
abdominais (baço, pâncreas, estômago e intestinos)
fornecem o sangue recebido das artérias sistêmicas
para a veia porta, que penetra no fígado e ramifica-se
em seu interior até formar os sinusóides, que traçam
substâncias nutrientes com os hepatócitos. Daqui o
sangue é coletado pelas veias hepáticas, lançando-o
na veia cava inferior.
O coração fetal possui uma comunicação
direta entre os átrios através do forame oval. Este se
situa na parte inferior do septo atrial, forma uma
comunicação livre entre os átrios até o termino da vida
fetal. Um septo (septum secundum) cresce para baixo,
a partir da parede superior do átrio, à direita do septum
primum, onde está situado o forame oval; logo depois
do nascimento este septo funde-se com o septo
primum e o forame oval é obliterado. O coração fetal
possui uma grande válvula na veia cava inferior,
dirigindo o sangue deste vaso, através do forame oval,
para o AE. Outra estrutura importante é o ducto arterial,
com cerca de 1,25cm de comprimento e 4,4mm de
diâmetro; inicialmente, ele é a continuação da artéria
pulmonar e abre-se na aorta, pouco depois da origem
da artéria subclávia esquerda; conduz a maior parte do
sangue do VD para a aorta. Quando os ramos da
artéria pulmonar tornaram-se maiores em relação ao
ducto arterial, este liga-se diretamente a artéria
pulmonar esquerda.
Entre as particularidades do coração fetal,
temos: desloca-se gradualmente de logo abaixo do
arco mandibular para o interior do tórax, situando-se na
linha média, ao final da gravidez passa a ocupar uma
direção obliqua; inicialmente, a porção atrial excede a
ventricular em tamanho e as paredes ventriculares são
de igual espessura, no final do período fetal a porção
ventricular torna-se maior e a parede do VE excede a
do VD em espessura; ao longo do desenvolvimento
seu tamanho é proporcionalmente menor em relação
ao resto do corpo, 1/50 no segundo mês, 1/120 ao
nascimento, enquanto na idade adulta a média é de
cerca de 1/160.
Após o nascimento, quando se estabelece a
respiração, uma grande quantidade de sangue da
artéria pulmonar passa através dos pulmões. O forame
oval diminui gradualmente de tamanho durante o
primeiro mês, porém uma pequena abertura persiste
em geral até o último trimestre do primeiro ano, às
vezes até um pouco mais tarde; contudo, uma abertura
em fenda permanece acima entre os dois átrios,
podendo persistir algumas vezes após o nascimento. O
ducto arterial começa a se contrair imediatamente após
o estabelecimento da respiração, e sua luz é
lentamente obliterada; por fim, transforma-se em um
cordão obliterado, o ligamento arterial, que liga a
artéria pulmonar esquerda ao arco da aorta.
3
O Coração
O Pericárdio
O coração é um órgão muscular cavitário com
a forma de um conde truncado, do tamanho
aproximado do punho do mesmo indivíduo. Repousa
sobre o diafragma, entre a porção inferior dos dois
pulmões, e esta encerrado em uma membrana
especial, o pericárdio, ocupando a região topográfica
do tórax, conhecida como mediastino médio. É coberto
ventralmente pelo esterno e partes adjacentes da
terceira à sexta cartilagens costais. O ápice do cone
aponta para baixo, para a frente e para a esquerda,
estando a cerca de dois terços do órgão à esquerda do
plano mediano.
O coração do adulto mede cerca de 12cm de
comprimento por 8 a 9cm de largura em sua parte mais
larga, e 6cm de espessura. Seu peso no homem varia
de 280 a 340 gramas; na mulher, de 230 a 280 gramas.
O coração quase sempre continua a crescer em peso e
tamanho até um período avançado da vida; este
aumento pode ser patológico.
A parede do coração é composta de três
camadas: epicárdio (externa, reveste superficialmente),
miocárdio (média) e endocárdio (interna). O epicádio é
a membrana serosa ou pericárdio visceral. É uma
camada única de células mesoteliais escamosas,
repousando sobre uma lâmina própria de delicado
tecido conjuntivo. Entre o revestimento seroso e o
miocárdio há uma camada de denso tecido conjuntivo
fibroelástico, entremeado com tecido adiposo, que
preenche as fendas e sulcos, dando ao coração um
contorno ligeiramente arredondado. Os grandes vasos
sanguíneos e os nervos também estão contidos nesta
camada. A cor vermelho-escuro do miocárdio é visível
através do epicárdio, exceto onde há acumulo de
gordura. A quantidade de gordura varia enormemente;
de raro está ausente, exceto em indivíduos emaciados,
e pode encobrir quase por completo o miocárdio nos
indivíduos obesos. O miocárdio é composto de
camadas e feixes de músculo cardíaco com um mínimo
de outros tecidos, exceto no que respeita aos vasos
sanguíneos. O endocárdio é o revestimento interno do
coração, composto de células endoteliais escamosas e
é contínuo com o revestimento endotelial dos vasos
sanguíneos. O tecido conjuntivo é bastante delgado e
transparente sobre a musculatura ventricular, mas
espessado nos átrios e nos átrios e nos pontos de
inserção das válvulas. Contém pequenos vasos
sanguíneos, partes do sistema especializado de
condução, e alguns feixes de músculo liso. O coração
se mantém na sua posição pela continuidade com os
grandes vasos e pelo pericárdio.
O pericárdio é composto pela membrana
serosa (pericárdio visceral ou epicárdio) e o saco
fibroso. O epicárdio reveste interiormente o saco
fibroso e cobre externamente o coração,
proporcionando a estas duas estruturas superfícies
lisas e escorregadias, completamente livres e móveis,
ainda que em contato uma com a outra; reveste os
átrios e os ventrículos e os grandes vasos por 2 ou
3cm. A membrana serosa que reveste o saco fibroso é
chamada pericárdio parietal. As duas partes das
membranas serosas são contínuas uma com a outra, e
o ponto em que a visceral termina e se reflete para
transformar-se na parietal é chamado reflexão do
pericárdio.
A cavidade pericárdica é um espaço em
potencial, preenchido por um líquido seroso ou aquoso,
entre as duas membranas pericárdicas justapostas.
Após traumatismo ou devido a uma doença, certa
quantidade de líquido pode exsudar na cavidade,
causando ampla separação entre o coração e o
pericárdio externo.
A extensão do epicárdio sobre os grandes
vasos ocorre sob a forma de dois prolongamentos
tubulares: o mesocárdio arterial, que encerra a aorta
e o tronco pulmonar, e o mesocárdio venoso, que
inclui as veias cavas e as veias pulmonares, refletindose para formar um fundo de saco em forma de U na
parede dorsal da cavidade pericárdica conhecido como
seio pericárdico oblíquo. A passagem entre os
mesocárdios arterial e venoso é o seio pericárdico
transverso.
Os ligamentos esternopericárdicos superior e
inferior ligam ventralmente o pericárdio fibroso ao
manúbrio do esterno e ao processo xifóide,
respectivamente. O ligamento pericardiovertebral é o
tecido fibroso interposto entre o saco e a coluna
vertebral. O saco está firmemente preso ao tendão
central e à parte muscular esquerda da cúpula
diafragmática. Um espessamento deste ligamento
fibroso ao redor da veia cava inferior é o ligamento
pericardiofrênico.
As partes laterais da superfície externa do
saco pericárdico, isto é, as superfícies mediastinais,
estão apostas à pleura parietal mediastinal, aderindose, mas não se fundindo; e o nervo frênico, com seus
vasos-satélites, é mantido entre elas quando atravessa
o tórax.
A cavidade pleural não envolve o saco
pericárdico em uma pequena área triangular ventral no
lado esquerdo, correspondendo
rrespondendo à porção caudal do
corpo do esterno e às extremidades mediais da quarta
e quinta cartilagens costais esquerdas. Na percussão
está é uma área de macicez absoluta porque não há
interposição do pulmão para produzir ressonância, e é
utilizada para a introdução de agulha na cavidade
pericárdica para a remoção de excesso de líquido, sem
atravessar a cavidade pleural ou os pulmões. A parte
cranial da superfície do saco pode estar em contato
com o timo, na criança. A superfície dorsal está
relacionada com os brônquios, esôfago e aorta torácica
descendente, e a caudal liga-se
se à cúpula do diafragma.
Partes componentes do Coração
O coração consiste em quatro câmaras: dois
pequenos átrios e dois grandes ventrículos, separados
por um septo que se estende até os átrios,
subdividindo o órgão em metades esquerda e direita ou
lados do coração. Em relação ao corpo o lado
esquerdo é mais dorsal ou posterior e o lado direito é
mais ventral ou anterior.
O sulco coronário circunda superficialmente
o coração entre os ventrículos dirigidos para o ápice e
os átrios, que se situam na base. Ele é ocupado pela
artéria e veia que irrigam o coração. Sua parte ventral
não é visível porque é ocupada pelo cone arterial. O
sulco
interventricular
anterior
(sulcus
interventricularis anterior; sulco longitudinal ventral) e o
sulco
interventricular
posterior
(sulcus
interventricularis posterior; sulco longitudinal dorsal)
separam lineamente os ventrículos na face
esternocostal e diafragmática, respectivamente; sendo
contínuos próximos ao ápice, ao nível da incisura do
ápice do coração.
O ápice do coração (apex cordis) dirige-se
para baixo, para a frente e para a esquerda,
permanecendo por traz do quinto espaço intercostal
esquerdo, distante 8 ou 9cm da linha medioesternal, ou
a 4cm caudal e 2cm medialmente em relação ao
mamilo esquerdo.
A base do coração se opõe ao ápice,
dirigindo-se para a direita, para cima e para o dorso. É
compreendida pelo átrio esquerdo, parte do átrio direito
e as partes proximais dos grandes vasos. O seu limite
superior está ao nível da bifurcação do tronco
pulmonar, o inferior ao nível do sulco coronário, o seu
lado direito ao nível do sulco terminal e o esquerdo ao
nível da veia oblíqua do átrio esquerdo. A aorta
torácica descendente, o esôfago e o ducto torácico
interpõem-se entre ela e os corpos da quinta à oitava
vértebra torácica.
A face esternocostal ou anterior é ocupada
pelo átrio direito e sua aurícula, à direita, pelo
ventrículo direito e pequena parte do esquerdo, à
esquerda. É cruzada oblíqua e caudalmente pelo sulco
coronário e pelo sulco interventricular anterior.
A face diafragmática ou inferior é
ligeiramente achatada devido ao seu contato com o
diafragma. Compreende os dois ventrículos, um pouco
mais o esquerdo que o direito, e é cruzada
obliquamente pelo sulco interventricular posterior. Está
separada da base do coração pelo sulco coronário.
A borda direita descreve um arco da veia
cava superior ao ápice. Sua parte cranial é formada
pelo átrio direito (quase vertical), e sua parte inferior,
pelo ventrículo direito (quase horizontal, ao longo da
linha de inserção do diafragma na parede anterior do
tórax). É delgada e fina, sendo também chamada de
margem aguda.
A borda esquerda, menos longa que a direita,
é formada pelo ventrículo esquerdo e, em uma
pequena extensão, pelo átrio esquerdo. Estende-se
oblíqua e caudalmente em direção ao ápice,
descrevendo uma convexidade para a esquerda.
ÁTRIO DIREITO
O átrio direito é um tanto maior e sua parede,
com 2mm de espessura, um pouco mais delgada que a
do esquerdo. Tem capacidade de cerca de 57ml; uma
cavidade principal ou seio da veia cava ou seio venoso,
e uma expansão cavitária, a aurícula.
O seio venoso é a parte da cavidade entre as
duas veias cavas e o óstio atrioventricular. Suas
paredes fundem-se com as duas veias cavas e sua
superfície interna é bastante lisa, exceto por algumas
estruturas.
A aurícula direita é uma bolsa fechada,
semelhante a uma orelha de cão, que se estende em
direção cranial entre a veia cava superior e o ventrículo
direito. Sua junção com o seio venoso é marcada
externamente pelo sulco terminal, que corresponde
internamente à crista terminal. A superfície interna
apresenta feixes musculares salientes em distintas
cristas paralelas com o aspecto de dentes de um
pente, por isso são chamados, músculos pectíneos.
Crista terminal: uma crista muscular, situada
principalmente na parede lateral do átrio direito. Ocupa
o lugar da válvula venosa do embrião, correspondendo
pela posição, ao sulco terminal da superfície externa do
átrio. A crista terminal indica a junção entre a parte do
átrio direito originada da absorção do corno direito do
seio venoso (porção posterior) e a parte derivada do
átrio primitivo (porção anterior).
Músculos pectíneos: são cristas musculares
com disposição paralela, que a partir da crista terminal
correm para frente, inclinando-se em direção do óstio
atrioventricular direito. Na aurícula direita, os músculos
pectíneos unem-se entre si, de modo a formar uma
rede muscular. Os músculos pectíneos já revestiam a
parede do átrio primitivo do coração fetal.
Apresenta as seguintes aberturas e partes:
A veia cava superior abre-se na parte cranial
e posterior do seio venoso. Seu óstio não possui
válvula e está dirigido caudal e ventralmente
direcionando o sangue ao óstio atrioventricular. Ela
drena o sangue da metade cranial do corpo.
A veia cava inferior abre-se caudalmente
próximo do septo interatrial; drena o sangue da metade
caudal do corpo. Seu óstio é maior que o da veia cava
superior e olha cranial e ventralmente para a fossa
oval. Possui uma válvula rudimentar que se estende
cranialmente para o septo, a partir do orifício.
A válvula da veia cava inferior ou valva de
Eustáquio é uma simples dobra em crescente inserida
nas margens ventral e esquerda do orifício da veia.
Sua margem côncava livre termina em dois cornos, dos
quais o esquerdo é contínuo com a margem ventral do
limbo da fossa oval e o direito estende-se à parede do
átrio. Ela é constituída por uma prega de revestimento
membranoso do átrio e contém algumas fibras
musculares. No feto é proeminente e dirige o sangue
através do então permeável forame oval para o átrio
esquerdo, enquanto no adulto é rudimentar e
praticamente não tem importância funcional. Pode ser
delgada e fenestrada, muito pequena, ou mesmo
inteiramente apagada.
O seio coronário abre-se no AD entre a veia
cava inferior e o óstio atrioventricular. Drena o sangue
da parede do próprio coração e possui uma válvula
inserida na borda direita e inferior de seu óstio. A
válvula do seio coronário é uma simples dobra
semicircular da membrana de revestimento do átrio;
pode ser cribiforme ou dupla, e não ocasiona senão um
fechamento parcial durante a contração do átrio.
Os forames venosos mínimos são as
aberturas de pequenas veias que despejam seu
sangue diretamente na cavidade do atrial. Alguns
podem ser vistos na parede septal.
O óstio atrioventricular direito será descrito
com o VE.
O septo interatrial forma a parede dorsal do
átrio direito. Contém a fossa oval, depressão oval na
parede septal, correspondendo ao forame oval do
coração fetal. Situa-se dentro de um triângulo formado
pelas aberturas das duas veias cavas e do seio
coronário. O limbo da fossa oval é a margem oval
proeminente do orifício que persiste no adulto, todo
bem marcado exceto caudalmente. Quase sempre a
parte cranial do limbo não se funde com a folha
esquerda do septo, deixando uma abertura em fenda
no septo através da qual uma sonda pode passar para
o AE. Aberturas maiores raramente apresentam
importância funcional.
O tubérculo intervenoso ou de Lower é uma
pequena proeminência na parede septal do AD, entre a
fossa oval e o óstio da veia cava superior, não muito
evidente no homem.
VENTRÍCULO DIREITO
O ventrículo direito tem como limite direito o
sulco coronário; e esquerdo o sulco longitudinal
anterior. Superiormente, a sua parte chamada cone
arterial alcança o tronco pulmonar. Inferiormente, sua
parede forma a margem aguda do coração e se
estende por certa distância na superfície diafragmática.
Sua parede tem cerca de um terço da ventricular
esquerda e torna-se progressivamente delgada da
base para o ápice. Sua capacidade é a mesma do
ventrículo esquerdo, cerca de 85ml.
Apresenta as seguintes aberturas e partes:
O óstio atrioventricular direito é uma
abertura de cerca de 4cm de diâmetro, cercado por um
forte anel fibroso e guarnecido pela valva tricúspide.
A valva atrioventricular direita ou
tricúspide circunda o óstio como um delgado avental
que se projeta no interior do ventrículo sob a forma de
três lacínias ou cúspides. A cúspide ventral ou
infundibular (cúspide anterior) é presa à parede ventral
na região do cone arterial (infundibulum). A cúspide
dorsal ou marginal (cúspide posterior) prende-se à
parte do ventrículo que se encurva da superfície
esternocostal até a diafragmática, formada a margem
aguda do coração. A cúspide medial ou septal (cuspus
septalis) é presa à parede septal do ventrículo. A
anterior é a maior, e a posterior, a menor. São
compostas de tecido fibroso resistente, espesso na
parte central, delgado e transparente próximo à
margem. Apresentam forma triangular, com a base
presa ao anel fibroso e os ápices projetando-se no
interior da cavidade ventricular. A superfície atrial das
lacínias é uniformemente coberta pela membrana
endocárdica atrial; contudo, a superfície ventricular
mostra-se irregular, e a borda livre apresenta-se áspera
para a inserção das cordas tendíneas. A fim de tornar a
valva, em seu todo, capaz de resistir à pressão em
sentido contrário e evitar o refluxo do sangue para o
átrio durante a sístole ventricular as cúspides são
mantidas em seu lugar pelas cordas tendíneas e
músculos papilares.
Os tipos de músculos papilares são:
anterior ou pilar anterior: o maior de todos, prende-se
à parede anterior do ventrículo direito, é
freqüentemente único; posterior ou pilar posterior:
preso à parede posterior do ventrículo direito, é
pequeno e de número variável; septal ou pilar septal:
pequeno, de número variável, situa-se no septo
interventricular (porção muscular), próximo a crista
supraventricular e tronco pulmonar.
As cordas tendíneas são fibrosas, delicadas,
mas fortes. Inserem-se nos ápices, margens e
superfícies ventriculares das cúspides valvares e estão
presas à parede muscular. São em torno de 20 e
possuem tamanho e espessura diferentes. A maioria
está presa às projeções trabeculares chamadas
músculos papilares.
As trabéculas cárneas são feixes e faixas
irregulares de músculos que se salientam da superfície
interna do ventrículo, exceto no cone arterial. Podem
ser de três tipos: crista: trabécula cárnea presa à
parede ventricular em toda sua extensão; ponte:
trabécula cárnea presa à parede ventricular apenas
pelas extremidades e livre na parte média, e músculos
papilares ou pilares: trabécula cárnea que se
continua pela sua base com a parede ventricular, e seu
ápice projeta-se na cavidade ventricular e se continua
com as cordas tendíneas, que se inserem nas válvulas
das valvas atrioventriculares direita e esquerda. A
superfície do cone é bastante lisa, e seu limite é
marcado por uma orla de tecido muscular, a crista
supraventricular, que divide parcialmente o interior do
VD em duas partes, de entrada e de saída, situada
entre os óstios atrioventricular direito e pulmonar; esta
trabécula cárnea do tipo crista orienta a corrente
sanguínea da via de entrada para a via de saída do
ventrículo direito.
A via de entrada tem paredes rugosas,
devido a presença de trabéculas cárneas. Ela recebe o
sangue do átrio direito através do óstio atrioventricular
direito. A via de saída ou infundíbulo tem paredes
lisas e se dirige para cima, em direção ao óstio
pulmonar. O infundíbulo representa uma parte
persistente do bulbo do coração que foi incorporada ao
ventrículo direito, e esta persistência como via de saída
deste ventrículo é atribuída ao suporte que ela fornece
à valva pulmonar durante a diástole ventricular, desta
forma, dizemos que o infundíbulo é uma região cônica,
situada por dentro do cone arterial e que antecede a
origem do tronco pulmonar.
O feixe moderador ou trabécula
septomarginal é um espesso feixe muscular situado
na parte central ou apical do VD. Cruza a luz do
ventrículo, desde a base do músculo papilar anterior
até a parede septal oposta, septo interventricular; é de
tamanho e freqüência variáveis no coração humano,
porém mais proeminente em alguns mamíferos
maiores, nos quais se supõe impedir a distensão do
ventrículo. Quando presente, contém em geral um
ramo do feixe de condução atrioventricular.
O orifício ou óstio do tronco pulmonar é
uma abertura circular no cume do cone arterial. Situase próxima do septo ventricular, cranialmente e à
esquerda do óstio atrioventricular. A valva pulmonar é
o conjunto de 3 válvulas semilunares, uma posterior e 2
anteriores, direita e esquerda, situadas entre o
infundíbulo e a origem do tronco pulmonar. As válvulas
são formadas pelo desdobramento do revestimento
endocárdico e reforçadas por tecido fibroso; atrás de
cada uma há uma bolsa chamada seio, e o ponto
através da qual duas cúspides se unem é chamado
comissura. Cada cúspide possui um nódulo espessado
no centro da margem livre. A lúnula é a margem
espessada da válvula semilunar; e o nódulo, é uma
formação endurecida no centro da lúnula, que completa
a oclusão da valva, impedindo o refluxo sanguíneo.
ÁTRIO ESQUERDO
O átrio esquerdo é menor do que o direito,
porém suas paredes são mais espessas. A aurícula
esquerda projeta-se para frente saindo de seu ângulo
superior esquerdo. A cavidade do AE é formada, em
grande parte, pela veia pulmonar primitiva e as porções
proximais das vv. pulmonares direitas e esquerdas, que
foram incorporadas à cavidade atrial durante o
desenvolvimento cardíaco.
No interior do AE observamos:
Os óstios das veias pulmonares, em
número de quatro, abrem-se na parte superior da
superfície posterior do átrio.
O óstio atrioventricular esquerdo, que
comunica o átrio com o ventrículo correspondente.
Os forames das vv. cardíacas mínimas, são os
óstios de diminutas veias que trazem o sangue da
musculatura cardíaca.
Os músculos pectíneos, menos numerosos e
menores do que aqueles do AD, estão confinados à
superfície interna da aurícula esquerda.
No septo interatrial, pode ser vista uma
impressão em forma de semilua, limitada embaixo por
uma crista em crescente, cuja concavidade está
dirigida para cima (Válvula do forame oval); esta
válvula é o vestígio da margem superior do septo
primeiro que delimita o forame oval do lado esquerdo,
durante a circulação fetal.
VENTRÍCULO ESQUERDO
O ventrículo esquerdo é mais longo e mais
cônico do que o VD, forma o ápice do coração. A
parede VE é cerca de três vezes mais espessa (912mm) que a do VD.
Valva atrioventricular esquerda (valva mitral
ou bicúspide): é o conjunto, freqüentemente,
constituído por duas válvulas, anterior e posterior,
situando-se entre o átrio e ventrículo esquerdos.
Quando fechada, oclui o óstio atrioventricular
esquerdo, e quando aberta permite a passagem de
sangue do átrio para o ventrículo esquerdo.
Músculo papilar anterior ou pilar anterior:
afastado do septo interventricular, preso à parede
ânterolateral do ventrículo esquerdo.
Músculo papilar posterior ou pilar posterior:
próximo ao septo interventricular, preso à parede
posterior do ventrículo esquerdo (face diafragmática).
A valva aórtica consiste de três válvulas
semilunares, uma anterior e duas posteriores, direita e
esquerda, que se encontram inseridas no anel fibroso
aórtico que circunda o óstio aórtico. A valva aórtica é
semelhante à valva pulmonar, mas suas válvulas são
maiores, mais espessas e mais resistentes; as lúnulas
são mais evidentes e os nódulos mais espessos e
salientes. Logo depois das bases das válvulas, a aorta
apresenta três dilatações acentuadas, denominadas
seios aórticos, que são maiores do que aqueles na
origem do tronco pulmonar.
Esqueleto Fibroso do Coração
O esqueleto fibroso do coração está
relacionado com os óstios arteriais e atrioventriculares.
Esse esqueleto apresenta estruturas interligadas, os
trígonos fibrosos direito e esquerdo, os ânulos fibrosos
dos óstios arteriais e atrioventriculares, o tendão do
infundíbulo e a porção membranácea do septo
interventricular.
Este esqueleto é formado pelos anéis
fibrosos que circundam os óstios atrioventriculares
direito e esquerdo e arteriais e, refletindo a grande
pressão a que estão submetidos, são mais fortes do
lado esquerdo do que do lado direito do coração. As
fibras musculares dos átrios e dos ventrículos
prendem-se aos anéis atrioventriculares, os quais
servem também para a inserção das valvas
atrioventriculares direita e esquerda.
O intervalo entre o anel fibroso aórtico, na
frente, e os anéis fibrosos direito e esquerdo, atrás,
é ocupado por uma massa resistente de tecido fibroso,
sendo denominado, trígono fibroso direito. Uma
massa semelhante, porém menor, de tecido fibroso,
denominado trígono fibroso esquerdo, situa-se entre
o lado esquerdo do anel fibroso aórtico e a frente do
anel fibroso esquerdo. O tendão do infundíbulo é
parte deste mesmo sistema fibroso, é uma faixa
tendinosa que liga a face posterior do infundíbulo à
aorta. Circundando o óstio do tronco pulmonar temos o
anel fibroso pulmonar.
Complexo Estimulante do Coração
É o conjunto de estruturas responsáveis pela
origem e pela condução do estímulo necessário para o
desempenho da função cardíaca.
NÓ SINOATRIAL
Outras Terminologias: sinusal, sinuatrial,
marcapasso, pacemaker, Keith e Flack, sinu-auricular e
ultimus moriens. Localiza-se na junção anterolateral da
veia cava superior com o átrio direito, no ponto de
encontro de três linhas que passam pela: margem
superior da aurícula direita, margem lateral da veia
cava superior e sulco terminal (corresponde
internamente à crista terminal).
Possui formato variável, podendo ser
fusiforme, oval ou ferradura, e cor branco amarelado.
Apresenta as seguintes dimensões: comprimento (10 30mm); largura (1,8 - 5mm) e espessura (1 - 1,5mm). É
irrigado pela artéria do nó sinoatrial (ramo da artéria
coronária direita em 58% ou ramo da artéria circunflexa
que é ramo da artéria coronária esquerda em 42%).
Feixe Internodal Posterior ou de
Bachmann: Origina-se no nó sinoatrial, penetra na
espessura da crista terminal, a qual percorre toda
extensão, passando depois, entre os óstios de
desembocadura do seio coronário e da veia cava
inferior, terminando no nó atrioventricular.
NÓ ATRIOVENTRICULAR
Outras terminologias: nó de Aschoff e Tawara,
nó de Tawara e nó AV. Localiza-se na porção inferior
do septo interatrial, em sua face direita, ou seja,
voltada para o átrio direito; no trígono delimitado pelo
óstio de desembocadura do seio coronário, óstio de
desembocadura da veia cava inferior e pela inserção
da cúspide septal da valva tricúspide no anel fibroso
direito.
Possui formato ovóide e as seguintes
dimensões: comprimento de 5mm; largura de 3mm e
espessura de 1mm. É irrigado pela artéria coronária
direita em 90% ou artéria interventricular anterior ramo
da artéria coronária esquerda em 10%.
CONDUÇÃO INTERATRIAL E INTERNODAL
FEIXE ATRIOVENTRICULAR
A condução do impulso através da parede
atrial é ainda controversa, apresentamos as hipóteses
que procuram explicar esta condução:
a) através de feixes especiais contínuos e
descontínuos;
b) propagação radial através da musculatura atrial;
c) propagação preferencial por caminhos específicos.
FEIXES INTERNODAIS
Os feixes internodais estão em número de
três; apresentam formato, dimensão e cor não são
visíveis a olho nu. Quanto à sua localização podem ser:
Feixe Internodal Anterior ou de
Wenckebach: Origina-se no nó sinoatrial, passa por
diante da desembocadura da veia cava superior,
continua pela parede superior do átrio direito até atingir
o septo interatrial, onde divide-se em dois ramos. Um
ramo dirige-se à parede do átrio esquerdo e, o outro
ramo apresenta um trajeto descendente através da
porção mais anterior do septo interatrial, terminando no
nó atrioventricular.
Feixe Internodal Médio ou de Thorel:
Origina-se no nó sinoatrial, passa posteriormente à
desembocadura da veia cava superior, cruza
obliquamente a parede atrial entre as veias cavas
superior e inferior em direção ao septo interatrial. No
septo, apresenta um trajeto descendente e anterior à
fossa oval, terminando no nó atrioventricular.
Outras
terminologias:
fascículo
atrioventricular, feixe de His e feixe de Kent. Localizase na porção inferior e anterior da face direita do septo
interatrial, atravessa o trígono fibroso direito para em
seguida ocupar a parte direita da porção membranácea
do septo interventricular.
Possui formato cordonal, cor amarela escuro e
as seguintes dimensões: comprimento de 5-20 mm;
largura de 2,5mm e espessura de 1,5mm. Divide-se em
ramos direito e esquerdo
CONDUÇÃO VENTRICULAR
Ramo Direito do Feixe Atrioventricular
Localiza-se na parte direita da porção
muscular do septo interventricular. Na porção alta do
septo é intramuscular, tornando-se subendocárdico a
partir do terço médio, sendo às vezes visível,
acompanhando a trabécula septomarginal.
É unitário, possui formato de cordão cilíndrico,
cor amarela e as seguintes dimensão: comprimento de
10 - 20mm e largura de1 - 3mm. Divide-se nos ramos
anterior e posterior (septais possíveis).
Ramo Esquerdo do Feixe Atrioventricular
Perfura a porção membranácea do septo
interventricular, ocupando a parte esquerda da porção
muscular deste septo, onde é subendocárdico em toda
sua extensão, fato que o torna visível na maioria das
vezes.
É unitário, possui formato de fita achatada e
apresenta as seguintes dimensões: comprimento de 10
- 20mm e largura de 3 - 12mm. Divide-se nos ramos
anterior e posterior (septais e aórtico possíveis).
RAMOS SUBENDOCÁRDICOS
Outras terminologias: rede subendocárdica e
rede de Purkinje. Estão incluídos nas trabéculas
cárneas de ambos os ventrículos; é possível encontrálos também isolados.
VIAS ACESSÓRIAS
Constituem as bases morfológicas da pré
excitação.
a) conexões atrioventriculares acessórias:
feixes atriovalvares e ventriculovalvares (Paladino)
feixe atrioventricular lateral direito (Kent)
feixe acessório posterior (Kent; Rosembaum)
b) Conexões nó atrioventricular e feixe atrioventricular
(Manhain)
c) Bypass feixe internodal posterior e feixe
atrioventricular.
Vascularização Cardíaca
ARTÉRIAS DO CORAÇÃO
As artérias do coração procedem das artérias
coronárias que freqüentemente são duas: artérias
coronárias direita e esquerda. Há relatos excepcionais
na literatura, de uma e até quatro artérias coronárias;
segundo alguns autores, uma terceira artéria coronária
pode ser encontrada entre 30 e 54% dos casos, a
maioria delas refere-se à artéria do cone emergindo
diretamente da aorta.
As artérias coronárias originam-se no início da
parte ascendente da aorta, em regiões denominadas
seios da aorta, situados entre a parede da artéria e as
partes livres das válvulas semilunares.
A ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA,
única, origina-se no seio da aorta esquerdo,
excepcionalmente seus ramos terminais podem se
originar separadamente no mesmo seio. Segundo
FORTE 1972, a origem da artéria coronária esquerda
situa-se no terço médio do seio (95%), está incluso no
seio (88%) e acima da margem livre da válvula
semilunar (12%). Seu comprimento varia de 2 a 40mm
e seu diâmetro está em torno de 5 a 10mm. Segundo
BAPTISTA et al. 1991, a artéria coronária esquerda, de
início coloca-se superficialmente no sulco coronário
para terminar, após curto trajeto, dividindo-se em dois
ramos (54%), três ramos (38%) ou quatro ramos (7%).
Seus ramos terminais são: interventricular anterior
(descendente anterior) e circunflexa; nos demais casos
com 3 ou 4 ramos terminais, temos os ramos
diagonais.
A Artéria Interventricular Anterior é um dos
ramos terminais da artéria coronária esquerda,
contorna lateralmente o tronco pulmonar para se
colocar no sulco interventricular anterior, que
percorrerá até o ápice; segundo JAMES 1961, a artéria
pode terminar em sua parte anterior (17%), em sua
parte posterior (23%) ou no terço distal do sulco
interventricular posterior (60%). Para BAPTISTA e
DIDIO 1990, seus ramos laterais distribuem-se pela
parede do ventrículo direito (1 a 4), na seguinte
seqüência: região do cone (71%), terço superior (21%)
e terço médio (28%); pela parede do ventrículo
esquerdo (4 a 6), na seguinte seqüência: terço superior
(58%); terço médio (58%) e terço inferior (50%) e pela
porção anterior do septo interventricular, os ramos
septais (4 a 10). Em cerca de 12% dos casos
observados, a artéria interventricular anterior supre o
nó atrioventricular.
As anastomoses entre seus ramos com àqueles
originados da artéria coronária direita ocorrem na
região do cone arterioso, do ápice, do septo
interventricular e em alguns outros pontos da parede
anterior do ventrículo direito.
A Artéria Circunflexa é o outro ramo terminal
e constante da artéria coronária esquerda (99%) que,
após sua origem, segue pelo sulco coronário
posteriormente à aurícula esquerda, e dentro deste
sulco, contorna a base do coração posicionando-se
posteriormente, entre átrio e ventrículo esquerdos.
Segundo JAMES 1961 sua terminação é variável: é
considerada uma artéria curta quando termina na face
esquerda (20%) ou no sulco coronário antes da cruz do
coração (=cruzamento dos sulcos interatrial, coronário
e interventricular posterior) (69%); uma artéria longa
quando ultrapassa a cruz do coração (10%).
Seus ramos são atriais, entre os quais segundo DIDIO
1995, encontramos a artéria do nó sinoatrial (30%) e
ventriculares, que podem ser anteriores, posteriores e
artéria marginal esquerda. Para JAMES 1961, em 10%
dos casos observados o ramo terminal da artéria
circunflexa foi a artéria interventricular posterior,
originariamente ramo da artéria coronária direita. As
anastomoses entre a artéria circunflexa e ramos da
artéria coronária direita ocorrem ao nível do ápice e
parede posterior do ventrículo esquerdo.
A ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA origina-se
no seio da aorta direito, é única mas pode ser dupla em
23% dos casos estudados (FORTE 1972). Segundo
FORTE a artéria situa-se no terço médio do seio (74%),
estando inclusa no seio (97%) e em 3% acima da
margem livre da válvula semilunar. Logo após sua
origem ocupa o lado direito do sulco coronário,
contorna a margem direita e continua na parte posterior
do sulco coronário, podendo terminar de várias
maneiras: no sulco coronário antes da cruz do coração,
continuar pelo sulco coronário atingindo a cruz do
coração ou ultrapassar este limite, avançando portanto,
no sulco entre átrio e ventrículo esquerdos ou até
mesmo descer pelo sulco interventricular posterior.
Desta forma, JAMES 1961 descreve que a artéria
coronária direita termina na margem direita (2%), entre
a margem direita e a cruz do coração (7%), ao nível da
cruz do coração (9%), entre a cruz do coração e a face
esquerda (64%) ou em plena face esquerda (18%).
A Artéria Interventricular Posterior é ramo
terminal da artéria coronária direita; em 90% dos casos
(JAMES 1961), emite 2 a 3 ramos ventriculares
posteriores e ramos septais; pode terminar na metade
superior do sulco interventricular posterior (27%), na
metade inferior desse sulco (37%) ou no ápice (26%).
As anastomoses com a artéria interventricular anterior
ocorre no ápice ou entre seus ramos septais e com as
artérias marginais somente no ápice.
DRENAGEM VENOSA CARDÍACA
A drenagem venosa do coração é efetuada de
três formas:
1. Seio coronário:
Localiza-se na parte posterior e esquerda do
sulco coronário ou atrioventricular (entre átrio e
ventrículo esquerdos). É formado pela união das veias
interventriculares anteriores, resultando na veia
cardíaca magna, e marginal esquerda. São tributárias:
Vv. posterior do ventrículo esquerdo, interventricular
posterior (igual cardíaca média), oblíqua do átrio
esquerdo e cardíaca parva (igual marginal direita).
Desemboca no átrio direito, próximo à desembocadura
da veia cava inferior.
2. Veias cardíacas anteriores:
Localizam-se na face esternocostal, à direita
do sulco interventricular anterior.
Formam-se na parede anterior do ventrículo direito.
São de 3 a 4 veias que desembocam diretamente no
átrio direito. A veia marginal direita é uma destas,
porém, pode desembocar no seio coronário, neste
caso, percorre posteriormente o sulco atrioventricular
ou coronário entre átrio e ventrículo direitos, sendo
denominada nesta localidade de veia cardíaca parva.
3. Veias cardíacas mínimas:
Localizam-se nas paredes das 4 câmaras
cardíacas. Formam-se na espessura das paredes das
câmaras cardíacas e desembocam na própria câmara
em que se localizam.