Ocorrência de Germes Gram Negativos Multi Resistentes em

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA
YONÁ MAIA ROMCY
OCORRÊNCIA DE GERMES GRAM NEGATIVOS MULTI
RESISTENTES EM PACIENTES COM INFECÇÃO HOSPITALAR NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO HOSPITAL SÃO JOSÉ
FORTALEZA
2009
YONÁ MAIA ROMCY
OCORRÊNCIA DE GERMES GRAM NEGATIVOS MULTI
RESISTENTES EM PACIENTES COM INFECÇÃO HOSPITALAR NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO HOSPITAL SÃO JOSÉ
Monografia submetida à Escola de
Saúde Pública do Ceará, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Especialista em Vigilância Sanitária.
Orientadora:
Alice Maria Correia Pequeno Marinho
FORTALEZA
2009
YONÁ MAIA ROMCY
OCORRÊNCIA DE GERMES GRAM NEGATIVOS MULTI
RESISTENTES EM PACIENTES COM INFECÇÃO HOSPITALAR NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO HOSPITAL SÃO JOSÉ
Especialização em Vigilância Sanitária
Escola de Saúde Pública do Ceará
Aprovada em : ____/____/____
Banca Examinadora:
__________________________________________________
Alice Maria Correia Pequeno Marinho
Mestre
______________________________________________________
Milena Lidiane Bomfim de Melo
Mestre
_______________________________________________________
Ana Cláudia de Araújo Teixeira
Doutora
A meus pais, Raimundo e Audilene (In Memorian), porque devo a
eles tudo o que sou.
A meus filhos: Igor, Yane e Ingrid, por quem são válidos todos meus
esforços.
AGRADECIMENTOS
A Meus filhos pela compreensão dos momentos ausentes para qual dediquei a este
trabalho.
A Direção do Hospital São José, pelo apoio e incentivo profissional.
A Direção do Hospital Distrital Edmilson Barros de Oliveira, Frotinha de
Messejana, em especial ao Dr Antônio Feitosa Oliveira de Castro, Diretor Geral, por ter me
facultado a liberação para participar deste curso.
A minha Orientadora Alice Pequeno, por sua dedicação e paciência.
A todos que fazem a Escola de Saúde Pública do Ceará, pelo excelente
atendimento.
A Regina Lúcia Oliveira Ribeiro, funcionária da Prefeitura Municipal de Fortaleza
(PMF), pela ajuda e colaborações nos momentos de pesquisa.
A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realização do presente
trabalho.
RESUMO
Trata-se de um estudo descritivo, de caráter retrospectivo e abordagem
quantitativa, cujo objetivo foi analisar a ocorrência de germes gram negativos multiresistente
em pacientes com infecção hospitalar na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São José.
Para a coleta de dados foram utlizadas Fichas de Notificação de Infecção Hospitalar da
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital São José e exames de culturas
desses pacientes. Participaram do Estudo 396 pacientes, onde 53 pacientes tiveram infecção
hospitalar por germes gram negativos multiresistentes .A maioria dos pacientes pesquisados é
do sexo masculino (74%) e (26%) do sexo feminino. A pesquisa mostrou que a Infecções
hospitalares mais prevalentes foram: pneumonia (67%) infecção de corrente sanguínea (23%)
e infecção do trato urinário (10%). Todos os pacientes utilizavam procedimentos invasivos
como: cateter, respirador e sonda vesical de demora. Os germes identificados foram:
Pseudomonas (49% ) e acinetobacter (51%); o material no qual foram isolados os germes
foram: aspirado traqueal( 51%), hemocultura (18,8%), ponta de cateter (18,8%), urina
(9,4%)e lavado bronco alveolar (9,4%). Quanto a resistência antimicrobiana (94%) eram
sensíveis apenas a polimixina e (6%) eram sensíveis a polimixina e aminoglicosídeos. Quanto
a evolução dos pacientes (57%) foram a óbito, (33%) tiveram alta hospitalar e (10%) foram
transferidos para outro serviço de saúde. O presente estudo permitiu concluir a alta taxa de
resistência antimicrobiana, dificultando condutas terapêuticas, elevado risco de infecção
associado a dispositivos invasivos, bem como taxa de mortalidade crescente em pacientes
com germes gram negativos multirresistentes.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 9
2 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 12
2.1 Objetivo Geral ................................................................................................................ 12
2.2 Objetivos Específicos ...................................................................................................... 12
3 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................................... 13
3.1 Aspectos Históricos das Infecções Hospitalares ........................................................... 13
3.2 As Infecções Hospitalares no Brasil .............................................................................. 15
3.3 Conceitos e Critérios Diagnósticos das Infecções Hospitalares .................................. 17
3.4 Infecções Hospitalares em Unidades de Terapia Intensiva ......................................... 18
3.5 Germes Gram Negativos .................................................................................................19
3.6 Modos de Transmissão de Microrganismos ................................................................. 20
3.6.1 Transmissão por contato ............................................................................................. 21
3.6.1.1 Contato direto ............................................................................................................ 21
3.6.1.2 Contato indireto ........................................................................................................ 22
3.6.2 Transmissão por via aérea ou respiratória ................................................................ 22
3.6.2.1 Transmissão por gotículas ........................................................................................ 23
3.6.2.2 Transmissão por aerossóis ........................................................................................ 23
3.6.2.3 Transmissão por exposição a sangue e outros líquidos corpóreos ........................ 23
3.7 Sistema de Precauções e Isolamento .............................................................................. 24
3.7.1 Precauções padrão ....................................................................................................... 24
3.7.2 Precauções de contato .................................................................................................. 25
3.7.3 Precauções respiratórias .............................................................................................. 25
3.7.3.1 Precauções respiratórias para aerossóis ................................................................. 26
3.7.3.2 Precauções respiratórias para gotículas ................................................................. 26
3.8 Os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) .......................................................... 27
4- METODOLOGIA ............................................................................................................. 29
4.1 Tipo de Estudo ................................................................................................................ 29
4.2 Local do Estudo .............................................................................................................. 29
4.3 Amostra ........................................................................................................................... 29
4.4 Coleta dos Dados ............................................................................................................ 30
4.5 Análise dos Dados ........................................................................................................... 30
4.6 Aspectos Éticos ................................................................................................................ 30
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ....................................................................................... 31
6 CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES ......................................................................... 37
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 39
1 INTRODUÇÃO
A infecção hospitalar representa um dos principais problemas da qualidade da
assistência médica devido a importante incidência, letalidade significativa, aumento no tempo
de internação e no consumo de medicamentos, além de custos indiretos, como aqueles
representados pela interrupção da produção do paciente e os custos intangíveis ou difíceis de
avaliar economicamente, como os distúrbios provocados pela dor, mal estar, isolamento,
enfim, pelo sofrimento experimentado pelo paciente.
O controle da Infecção Hospitalar (IH), além de atender a exigências legais e
éticas, tornou-se também uma necessidade econômica, principalmente em países como o
Brasil, onde os recursos destinados à saúde são escassos. As vantagens de se criar um
Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) são inquestionáveis, devido à redução
da morbidade, da mortalidade e dos custos.
O controle da IH encontra-se entre os requisitos mínimos da proposta de
acreditação de hospitais para a América Latina e Caribe, constituindo-se em um dos
parâmetros utilizados na avaliação de qualidade da assistência médica. As condições
econômicas, culturais e o nível de tecnologia médica existentes no hospital devem ser
considerados ao se iniciar um PCIH, pois as propostas vigentes nos hospitais de países
desenvolvidos nem sempre são transponíveis para a nossa realidade, no entanto, alguma
proposta de vigilância e controle deve ser implementada. Para que se possa implementar um
PCIH, é imprescindível a existência de uma comissão estruturada com objetivos e estratégias
bem definidos. (RODRIGUES et al., 1997).
Para o controle sanitário de serviços e produtos de interesse e de atenção à saúde,
o poder público tem como responsabilidade fazer com que as normas e legislações
relacionadas sejam aplicadas para evitar a exposição da população a riscos. O
descumprimento do exercício atribuído ao agente público implica na desconsideração e
responsabilidade que lhe foi imputada, constituindo obrigação legal do Estado promover a
indenização dos prejuízos causados em razão da não execução das atividades públicas
atribuídas. (OLIVEIRA; MARUYAMA, 2009).
As ações de Vigilância Sanitária englobam a fiscalização e/ou vistoria, o
licenciamento, a imposição de penalidades (notificação, apreensão, infração e interdição), o
trabalho educativo (educação em saúde), coleta, processamento e divulgação das informações
de interesse para a Vigilância Sanitária e Epidemiológica, dentre outros, observados os
ditames legais e normativos das três instâncias (federal, estadual e municipal) que embasam
seus mecanismos. (OLIVEIRA; MARUYAMA, 2009).
A atuação do órgão de Vigilância Sanitária representa o papel que cabe ao Estado
que é o monitoramento de controle de ambientes, produtos e serviços de interesse à saúde,
embasados em legislações e normativas das três instâncias. (OLIVEIRA; MARUYAMA,
2009).
Os hospitais são serviços complexos e envolvem um grande número de
legislações e normativas devido a sua especificidade complexa e características. Muitas
dessas legislações e normativas são criadas para setores ou serviços específicos, dentro à
extensão de atividades realizadas. (OLIVEIRA; MARUYAMA, 2009).
Embora grande parte das infecções hospitalares seja de origem endógena e de
ação preventiva difícil, o número de infecções hospitalares evitáveis é significante. A
prevenção de 6% das infecções hospitalares equivale economicamente ao suficiente para a
manutenção de um programa de controle de infecção hospitalar efetivo com profissional.
qualificado. (FERNANDES, 2000).
Fernandes (2000, p. 1667) relata que “o hospital que tem filosofia voltada para a
valorização dos Recursos Humanos buscando introduzir, alterar e aprimorar comportamentos
e atitudes está mais próximo de atingir o grau de excelência de seu atendimento.”
Um dos pilares do controle de infecção hospitalar é o aprimoramento contínuo de
todos os profissionais de uma instituição.
A importância da atuação do Enfermeiro no controle de IH foi mostrada pelo
estudo americano feito em 1974, com a finalidade de avaliar a efetividade dos programas
efetivos de controle de infecção, O Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
(SENIC) – Estudo da Eficácia do Controle de Infecção. (GARNER, 1986).
Pereira et al. (1993) fala da importância da atuação do Enfermeiro na CCIH
(Comissão de Controle de Infecção Hospitalar) que além de coletar dados e tabulá-los, muitas
vezes manualmente, o Enfermeiro precisa dedicar seu tempo na implantação de medidas de
controle e treinamento de pessoas em vários níveis.
Relata ainda que o êxito das medidas preventivas e de controle vai depender da
assimilação e aplicação dos seus princípios e normas por todos os profissionais no exercício
de suas atividades.
A escolha da temática deu-se em razão da observação do crescimento das taxas de
infecções hospitalares e como profissional que atua nessa área, da preocupação de como é
prestada a assistência a esses pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva, pelo fato
do germe multiresistente ser de fácil transmissão e estar se tornando cada vez mais presente
na referida unidade.
O presente estudo objetivou analisar a ocorrência de germes gram negativos
multiresistentes em pacientes com Infecção Hospitalar na unidade de terapia intensiva de um
hospital público estadual de referência para doenças infecciosas. Os achados desse estudo
poderão contribuir para a reflexão das práticas profissionais, servindo como base para o
planejamento de estratégias de prevenção e controle da resistência microbiana, voltadas para a
efetiva mudança nos indicadores epidemiológicos relacionados à infecção no referido
estabelecimento de saúde.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar a ocorrência de germes gram negativos multiresistentes em pacientes
com Infecção Hospitalar na unidade de terapia intensiva do Hospital São José, no período de
janeiro de 2004 a dezembro de 2008.
2.2 Objetivos Específicos
Identificar os principais agentes gram negativos multiresistentes de Infecção
Hospitalar em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital
São José.
Identificar as infecções hospitalares por germes gram negativos multirresistentes
mais frequentes na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São José.
Descrever o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos principais agentes
gram negativos multiresistentes de Infecção Hospitalar em pacientes internados
na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São José.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Aspectos Históricos das Infecções Hospitalares
A história das doenças e das causas de morte é tão antiga quanto à própria espécie
humana, talvez mais desconhecida.
Rodrigues et al. (1997) relata que “O impacto das doenças infecciosas, na
evolução da espécie humana, é de difícil avaliação, tanto pela sua complexidade em si, como
pela escassez de dados controversos, prejudicando as conclusões do paleontologista”. Para se
tratar uma doença, na medicina primitiva, baseava-se principalmente na crença do
sobrenatural, no poder da magia exercido por magos, bruxos e feiticeiros.
A utilização de máscara foi relatada no século I, onde os romanos observaram que
várias enfermidades eram mais comuns nos escravos e nos mineiros, que trabalhavam em
condições subumanas em locais alagados ou inalando pós tóxicos, causando várias moléstias
ocupacionais. Os mineiros utilizavam-se de máscaras feitas com a bexiga de animais para
proteger contra a inalação de poeiras, mas não foi adotada na saúde porque não achavam
necessidade. (FERNANDES, 2000).
Segundo Rodrigues et al. (1997), dentre os inumeráveis acontecimentos do século
XIX, um dos mais importantes, angustiante e polêmico, até os nossos dias, refere-se à origem,
causa e consequência da febre puerperal, que é geral e não especificamente definida como
uma forma de sépsis, uma infecção originária na cavidade uterina que acaba por invadir a
corrente sanguínea, que se inicia após 24 horas até o 11º dia após o parto.
Oliver Wendel Holmes (1809-1894), misto de poeta e médico, checando os
registros estatísticos sobre febre puerperal, notou que esta doença, anteriormente rara, havia
assumido um caráter epidêmico, possivelmente transmitido pelos médicos e enfermeiras pelas
suas mãos ou roupas. Porém, as pacientes de um determinado profissional o qual lavava as
mãos entre visitas com uma solução de hipoclorito de cálcio, estavam livres desta
enfermidade. Em 1843 sugeriu em seu livro A contagiosidade da Febre Puerperal que a
mesma era doença contagiosa transmitida pelas mãos e aventais sujos dos médicos ao
atenderem os pacientes, afirmando: “A febre puerperal é causada pela condução, à mulher
grávida, de partículas pútridas, derivadas de organismos vivos, pela mediação dos dedos dos
examinadores.” (RODRIGUES et al., 1997).
Segundo Rodrigues et al. (1997), Holmes além de insistir em sua doutrina, com
relatos de casos evidenciando a origem contagiosa da febre puerperal, propôs várias medidas
de prevenção aos obstetras: lavar as mãos, trocar toda a roupa após a autópsia, aguardar 24
horas para atender uma gestante em trabalho de parto e, se possível, evitar participação em
necropsias. Caso o profissional tivesse dois casos de febre puerperal entre seus pacientes,
deveria se afastar por um mês e tentar livrar-se do próprio contágio.
Ignaz Philipp Semmeelweis (1818-1865), médico nascido na Hungria e formado
em Viena, recebeu muita influência de grandes lideranças médicas que abordavam novos
enfoques à investigação clínica e patológica. (REZENDE; MONTENEGRO, 1999). Em 1846,
tornou-se assistente do Dr Johann Klein, diretor da primeira clínica Obstétrica do Hospital
Geral de Viena, inaugurado em 1784. A enfermaria da maternidade era dividida em duas
clínicas: na primeira era realizado o ensino para estudantes de medicina, enquanto que na
segunda clínica, supervisionada por parteiras, era destinada à formação de obstetrizes. As
puérperas que ficavam doentes eram transferidas para o hospital geral. (FERNANDES, 2000).
Entre 1841 e 1846, a taxa de mortalidade materna na primeira clínica dos
estudantes de medicina, girava em torno de 9,92% (1.869 mortes em 20.042 partos), enquanto
na segunda clínica das parteiras, rondava 3,38% (691 mortes em 17.791 partos). Duas
dramáticas epidemias ocorreram em outubro de 1842, quando 29,3% das parturientes
morreram de febre puerperal, na clínica frequentada pelos estudantes de medicina. Na mesma
época a clínica das parteiras mantinha uma taxa de mortalidade em torno de 2-3%.
(RODRIGUES et al., 1997).
Ainda segundo Rodrigues et al. (1997), durante os primeiros meses como
assistente da clínica, Semmelweis começou a notar que as infecções não ocorriam de maneira
uniforme, nas enfermarias onde trabalhavam as parteiras, o índice de contaminação era bem
menor (3%) do que nas enfermarias onde os estudantes de medicina atuavam (18%).
Observou que, na primeira clínica, as gestantes eram examinadas por cinco ou mais
estudantes, que circulavam livremente entre a sala de autópsia e a enfermaria.
Semmelweis conseguiu reunir evidências de que a contaminação ocorria
predominantemente nas parturientes que eram examinadas por professores e estudantes de
medicina com as mãos carregadas de material cadavérico proveniente das salas de autópsia.
Após inúmeros experimentos com diferentes produtos químicos, foi escolhido o hipoclorito
de cálcio como desinfetante capaz da remoção dos venenos dos cadáveres. Em maio de 1847,
Semmelweis tornou compulsório para todos os médicos, estudantes de medicina e pessoal de
enfermagem a lavagem das mãos com a solução clorada. Esta nova medida produziu
resultados imediatos, a mortalidade materna foi drasticamente reduzida; em maio era de
12,24%, em junho caiu para 2,38%, em julho para 1,20% e em agosto para 1,89%.
(RODRIGUES et al., 1997).
Florence Nightingale (1820-1910) considerada uma pessoa que não foi produto de
sua época, mas sim um daqueles raros e talentosos seres que transcendem o período de sua
própria existência.Em 1854 foi atuar no Hospital de base de Scutari, durante a guerra da
Criméia 1854. Florence e mais 38 enfermeiras eram responsáveis por 1500 pacientes. As
condições do hospital eram péssimas: sanitários praticamente não existiam nas enfermarias; as
camas eram insuficientes; poucos lençóis e roupas hospitalares; sem bacias, sabão, toalhas;
pouca comida e de péssima qualidade; não existia enfermagem durante a noite. A taxa de
mortalidade era de 42%. (RODRIGUES et al., 1997).
Florence começou abrindo cinco cozinhas com dietas; instalou uma lavanderia;
melhorou as condições sanitárias. Durante a noite, costumava fazer suas rondas, com um
lampião, levando assistência, afeto e conforto aos doentes, tendo sido imortalizada com o
título de “A Dama do Lampião”. Após a implantação deste elenco de medidas, as taxas de
mortalidade que eram de 427 por 1.000, em fevereiro de 1855, foram reduzidas a 22 por
1.000, em junho de 1855. (RODRIGUES et al., 1997).
3.2 As Infecções Hospitalares no Brasil
Os primeiros relatos de infecção hospitalar, embora não se utilizem estes termos,
parecem surgir em 1956 sobre esterilização do material hospitalar (Cristovão); e o uso
indiscriminado e inadequado de antibióticos, por Francisconi, em 1959, ambos na “Revista
Paulista de Hospitais.” (RODRIGUES et al., 1997).
A primeira Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) de que se teve
relato data de 1863, no Hospital Ernesto Dorneles, no Rio Grande do Sul. (RODRIGUES et
al., 1997). Posteriormente, Hospital das Clínicas (São Paulo) e Hospital Ipanema do Instituto
Nacional Assistência Médica Previdência Social (INAMPS) (Rio de Janeiro). Estas comissões
eram vinculadas a instituições de ensino e calcavam as atividades na identificação de suas
populações microbianas e sues modos de transmissão. Em 1972, o Hospital de Ipanema
realizou em conjunto com a Associação Brasileira de Enfermagem (Rio de Janeiro) o primeiro
evento específico sobre o tema o “Curso de Epidemiologia e Profilaxia das Infecções
Hospitalares”, sob a liderança de Uriel Zanon.
Assim, as CCIH começaram a se difundir pela rede privada, onde se destacaram por uma
preocupação centrada em aspectos mais práticos do problema, como a atuação dessas
comissões e as principais medidas de controle a serem aplicadas. (FERNANDES, 2000).
Segundo Martins (2001), em 1982, é publicado o “Manual de Controle de
Infecção em Cirurgia” por Edmundo Ferraz, do Hospital das Clínicas, em Recife. Prestando
grande contribuição ao estudo das infecções cirúrgicas.
Em 1983, o Ministério da Saúde promulga a portaria nº 196, de 24 de junho,
determinando que todos os hospitais do País deverão manter Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH), independentemente da natureza da entidade mantenedora.
Determinação que, sem dúvida, representou um grande avanço, principalmente pelos
propósitos pedagógicos e pela possibilidade de levar conhecimentos técnicos a todas as
regiões locais do território nacional. No início de 1985, a morte do Presidente Tancredo
Neves por septicemia, após longo período de agonia e sofrimento causado por infecção póscirúrgica, viria acrescentar maior divulgação ao assunto e, conseqüentemente, maior interesse
tanto por parte dos profissionais da saúde como pela sociedade como um todo. (RODRIGUES
et al., 1997).
Em 1987, a Portaria nº 232 do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da
União, de 6 de abril de 1988, criava o Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar,
que em 1990 transformar-se-ia em Divisão de Controle de Infecção Hospitalar, através da
Portaria nº 666, de 17 de maio de 1990. O grande desenvolvimento no conhecimento das
infecções hospitalares (vigilância, prevenção, controle, formação de uma nova especialidade e
mesmo constituição de um novo mercado de trabalho) culminou com a realização do I
Congresso Brasileiro sobre Infecção Hospitalar, com aproximadamente 1.000 participantes e
vários convidados estrangeiros de grande renome internacional (RODRIGUES, 1997).
Em 27 de agosto de 1992, o Ministério da Saúde expede, na forma de anexos,
normas para o controle das infecções hospitalares, revogando a Portaria 196, de 24 de junho
de 1983, e edita a de nº 930: “Todos os hospitais do País deverão manter programa de
controle de infecções hospitalares, independentemente da natureza da entidade mantenedora”.
(BRASIL. PORTARIA N° 930). Devendo-se constituir da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH), responsável pela normatização, e pelo Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar (SCIH), encarregado do exercício das ações programadas pela CCIH.
(RODRIGUES et al., 1997).
3.3 Conceitos e Critérios Diagnósticos das Infecções Hospitalares
A Portaria 2.616/98 do Ministério da Saúde, que regulamenta as ações do controle
de infecções hospitalares no território nacional, traz em seu anexo II conceitos e critérios para
o
diagnóstico
das
infecções,
classificando-as
em
comunitárias
ou
hospitalares.
(FERNANDES, 2000).
Fernandes (2000) explica que Infecção Comunitária (IC) “É a infecção constatada
ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação
anterior no mesmo hospital. São também comunitárias:
As infecções associadas a complicações ou extensão da infecção já presente na
admissão, a menos que haja troca de microorganismo ou sinais ou sintomas
fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção.
Infecção em recém nascido, cuja aquisição por via transplacentária é conhecida
ou foi comprovada e que se tornou evidente logo após o nascimento (por
exemplo, herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis e
AIDS). Adicionalmente, em relação à portaria 930/92, são também
consideradas comunitárias todas as infecções de recém nascido associadas com
bolsa rota superior a 24 horas.
Fernandes (2000) explica que Infecção Hospitalar (IH) “É qualquer infecção
adquirida após a internação do paciente e que se manifesta durante a internação ou mesmo
após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.
Usam-se como critérios gerais:
Quando na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção
comunitária for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das
condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como
hospitalar.
Quando se desconhecer o período de incubação do microorganismo e não
houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento de
admissão, considera-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de
infecção que se apresentar 72 horas da internação, quando associados a
procedimentos invasivos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizadas
previamente.
As infecções no recém nascido são hospitalares, com exceção das
transmitidas de forma transplacentária e aquelas associada à bolsa rota
superior a 24 horas.
3.4 Infecções Hospitalares em Unidades de Terapia Intensiva
Os pacientes hospitalizados em Unidades de Terapia Intensiva são mais
vulneráveis à infecção hospitalar em comparação com as demais unidades. Na Unidade de
Terapia Intensiva, os pacientes têm de cinco a dez vezes mais probabilidade de contrair uma
infecção hospitalar e que estas podem representar cerca de 20% do total de infecções de um
hospital. Os pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital são
comumente agredidos por múltiplos procedimentos invasivos e tem os mecanismos de defesa
imunológicos comprometidos o que exige o uso de antimicrobianos, especialmente, os de
última geração. No geral, estes são fatores determinantes na ocorrência de infecções,
especialmente por cepas multiresistentes. (FERRAREZE et al., 2007).
Ao compararmos com as enfermarias, por exemplo, encontramos uma frequência
maior nas UTI de pneumonias e de sepses e menor de infecções urinárias e cirúrgicas.
(FERNANDES, 2000).
A pneumonia é a infecção mais comum na Unidade de Terapia Intensiva.
Estatísticas internacionais mostram que a pneumonia nosocomial ocorre em cinco (5) a dez
(10) casos, em mil (1000) internações hospitalares e aumenta de seis (6) a vinte (20) vezes em
pacientes sob ventilação mecânica (20 a 25%). A pneumonia hospitalar aumenta o tempo de
internação de sete (7) a nove (9) dias e o custo do tratamento. (DAVID, 1998).
Desde a introdução do mais antigo antimicrobiano até o mais recente, vem se
registrando uma pressão seletiva dos microorganismos causada, principalmente, pelo uso
indiscriminado dos mesmos, resultando no desenvolvimento de espécies resistentes.
(FERRAREZE et al., 2007).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta outros fatores que tem
contribuído para o aumento de incidência da multiresistência microbiana: pobreza, acesso
inadequado aos medicamentos, propaganda de novas drogas, falha terapêutica, medicamentos
falsificados e preferências pelos de largo espectros, deficiência na formação de profissionais
de saúde, alimentos contaminados com microrganismos resistentes, a globalização e,
finalmente, deficiência da vigilância intra e extra hospitalar. (FERRAREZE et al., 2007).
A problemática da multiresistência se constitui em ameaça à sociedade,
particularmente a indústria farmacêutica, que se encontra sem resposta terapêutica.
(FERRAREZE et al., 2007).
As unidades de cuidados intensivos figuram como áreas de alto risco para
aquisição de infecções por bactérias multiresistentes, considerando: tempo de permanência, o
uso de imunosupressores e/ou antibióticos, procedimentos invasivos (intubação traqueal,
cateterização venosa central, sondagem vesical, e outros), doença de base, condições
nutricionais, extremos de idade, dentre outros aspectos. (FERRAREZE et al., 2007).
3.5 Germes Gram Negativos
Os germes recebem essa denominação porque de acordo com as suas estruturas das
paredes celulares as bactérias podem ser coradas ou não pela técnica de coloração pelo
corante de Gram (médico dinamarquês que idealizou esta técnica). Os germes gram positivos
tingem de azul violeta e os gram negativos de rosa avermelhado. A parede celular dos
microrganismos gram-positivos (coloração azul) é uma estrutura relativamente simples, com
espessura de 15 a 50 nanômetros, 1 nanômetro equivale a um bilionésimo de metro e a parede
celular dos microrganismos gram-negativos (coloração vermelha) é muito mais complexa. A
dificuldade em penetrar nesta camada externa complexa é a razão pela qual alguns
antibióticos são menos ativos contra as bactérias gram-negativas como a Pseudomonas e
Acinetobater.
O acinetobacter é encontrado em mais de 25% da população, predominantemente em
áreas úmidas, e prevalentes no verão, provavelmente pelo aumento da secreção sudoral e a
pseudomonas que atualmente é menos importante como causa de infecção hospitalar,
Prolifera na água ou ambientes úmidos, contaminando equipamentos, especialmente aqueles
usados em ressuscitação e terapia respiratória.Rapidamente coloniza a pele e os tratos
gastrintestinal e respiratório (FERNANDES, 2000)
A resistência dos germes gram negativos aos antibióticos tem sido descrita desde a
descoberta da penicilina, em 1929, à qual este grupo bacteriano é naturalmente resistente.
Com relação às cepas intra-hospitalares, os germes gram negativos começaram a ser descritos
como patógenos importantes nas décadas de 50 e 60. Nas décadas seguintes, o grau de
resistência bacteriana foi aumentando à medida que novos antimicrobianos foram
introduzidos no mercado. Pseudomonas e Acinetobacter são intrinsicamente resistentes a
vários antimicrobianos, embora algumas cepas sejam sensíveis a aminoglicosídeos e
cefalosporinas; por outro lado, cepas resistentes a todos os antimicrobianos têm sido descritas,
sendo extremamente difíceis de erradicar, tanto do paciente como do ambiente hospitalar. Em
caso de infecções provocadas por Acinetobacter resistente a todos antimicrobianos, a
indicação de tratamento se torna dificílima, despontando como alternativas a polimixina ou a
associação de beta-lactâmicos com inibidores das beta-lactamases (FERNANDES, 2000)
3.6 Modos de Transmissão de Microrganismos
Os microrganismos podem ser transmitidos tanto diretamente, por contato, por via
aérea e pela exposição a sangue e líquidos corpóreos, como indiretamente, através de um
vetor ou veículo inanimado. Em hospitais, alguns modos de transmissão não são considerados
relevantes a ponto de necessitarem uma recomendação específica de precauções. É exemplo
da transmissão através de vetores, a que ocorre na Leishimaniose, na Malária, na Dengue e na
Febre Amarela. Este modo de transmissão é considerado de pouca relevância em hospitais, e
as medidas de prevenção são menos específicas do que o estabelecimento de precauções
dirigidas. (ANDRIOLLI et al., 1999).
Também é o caso da transmissão por veículos comuns, tais como soluções e
equipamentos contaminados, muitas vezes implicados em infecções hospitalares. As medidas
de prevenção relacionadas a este modo de transmissão dizem mais respeito à esterilização de
equipamentos e soluções e cuidados ao manuseá-los, e não cabe a discussão de precauções ou
isolamento específicos. (ANDRIOLLI et al., 1999).
A transmissão de microrganismos patogênicos no ambiente hospitalar ocorre na
maioria das vezes por contato, por via aérea e pela exposição a sangue e líquidos corporais.
(ANDRIOLLI et al., 1999).
Uma vez que a maior parte das infecções hospitalares tem origem endógena cabe
ressaltar que o isolamento reverso ou protetor, cujo objetivo é a prevenção da aquisição de
microorganismos provenientes do meio inanimado, é considerado de pouca ou nenhuma
utilidade. (ANDRIOLLI et al., 1999).
3.6.1 Transmissão por contato
Um microorganismo pode ser transmitido de uma pessoa a outra através do
contato com a pele ou mucosa. Para melhor compreensão, esta modalidade de transmissão
pode ser classificada em duas categorias, transmissão por contato direto e indireto.
(ANDRIOLLI et al., 1999).
3.6.1.1 Contato direto
Quando um microrganismo é transmitido de uma pessoa a outra através do
contato direto da pele, sem a participação de um veículo inanimado, este mecanismo de
transmissão é chamado de contato direto. Nesta modalidade, os reservatórios ambientais não
são considerados importantes. Como por exemplo, de microorganismos ou doenças
transmitidas por contato direto podemos citar: Herpes simples, Herpes zoster não disseminado
em imunocompetentes, feridas com secreção abundante não contida pelo curativo, diarréia
infecciosa em paciente incontinente ou com higienização precária. Na verdade, uma parcela
significativa de microorganismos pode ser transmitida por contato direto, incluindo
estafilococos, estreptococos e enterobactérias. (ANDRIOLLI et al., 1999).
No entanto, a lavagem das mãos e o uso de barreiras tais como luvas e avental,
são considerados suficientes para se evitar a transmissão intrahospitalar. A transmissão por
contato direto é considerada matéria de preocupação em situações classificadas como de risco
aumentado. Estas situações podem ser assim resumidas:
Microrganismos que possuem elevada infectividade, podendo causar surtos em
hospitais, como por exemplo, o vírus da varicela-zoster e parasitas como S.
scabiei.
Microrganismos que podem causar consequências graves para os pacientes,
como algumas bactérias multirresistentes e salmoneloses.
Microrganismos ainda não identificados com frequência, cuja transmissão pode
levar a uma situação de surto ou se tornarem endêmicos, como é o caso de
algumas bactérias multirresistentes.
3.6.1.2 Contato indireto
Na transmissão por contato indireto, alguns microorganismos podem estar
presentes nas superfícies ambientais e nos artigos e equipamentos, denominados fômites, e a
transmissão ocorrem pelo contato destes com a pele e mucosas.
A sobrevida do microorganismo no ambiente é variável, podendo se prolongar por
longo período de tempo, dependendo do microorganismo abordado, das características do
material e das condições ambientais como: umidade, temperatura, etc. (ANDRIOLLI et al.,
1999).
As precauções recomendadas para prevenção deste modo de transmissão são mais
complexas, levando a um aumento significativo de custos e menor adesão às medidas.
Adicionalmente, o papel do ambiente na transmissão não é tão relevante quanto aparenta o
achado dos microorganismos em superfícies e instrumentos. Por esta razão, precauções
específicas devem ser reservadas para situações especiais, quando o microorganismo é
considerado de grande relevância no ambiente hospitalar, como é o caso do Clostridium
difficile e de bactérias multirresistentes. (ANDRIOLLI et al., 1999).
3.6.2 Transmissão por via aérea ou respiratória
A transmissão de microrganismos por via respiratória pode ser dividida em duas
modalidades, a transmissão por gotículas e a transmissão por aerossóis. As diferenças entre as
modalidades estão descritas no Quadro 1.
Característica
Gotículas
Aerossóis
Tamanho da partícula
>5 µ
<5 µ
Distância que percorre a partícula a Até um metro
partir do paciente fonte
Metros (pode atingir outros
quartos)
Tempo de permanência da partícula no Segundos
ar
Horas
Eficiência da máscara cirúrgica na Sim
redução da eliminação de partículas pelo
paciente fonte
Eficiência da máscara cirúrgica para Sim
contactuantes
Sim
Não
Quadro 1 – Diferenças entre a Transmissão por Via Aérea Clássica e a Transmissão por
Partículas Aerosolizadas
Fonte: Andriolli et al. (1999).
3.6.2.1 Transmissão por gotículas
A transmissão por gotículas ocorre através do contato próximo com paciente.
Gotículas de tamanho considerado grande (>5µ) eliminadas pela fala, tosse, espirros, e
mesmo pela respiração e realização de procedimentos como aspiração, atingem até um metro
de distância, e rapidamente se depositam no chão. Portanto, a transmissão não ocorre em
distâncias maiores, por períodos prolongados e nem por partículas suspensas no ar. Como
exemplo de doenças transmitidas por via aérea, podemos citar: Doença Meningocócica,
Coqueluche, Difteria, Caxumba e Rubéola. (ANDRIOLLI et al., 1999).
3.6.2.2 Transmissão por aerossóis
A transmissão por aerossóis é diferente da transmissão por gotículas. Algumas
partículas eliminadas durante a respiração, fala, tosse ou espirro se ressecam e ficam
suspensas no ar, podendo permanecer por horas, e atingir ambientes diferentes, inclusive
quarto adjacentes, pois são carreadas por corrente de ar. Poucos microrganismos são capazes
de sobreviver nestas partículas, e precauções específicas são necessárias, inclusive cuidados
especiais com o ambiente. Como exemplo de microrganismos transmitidos por aerossóis pode
citar: M. tuberculosis, Vírus do Sarampo e Vírus Varicela-Zoster. (ANDRIOLLI et al., 1999).
3.6.2.3 Transmissão por exposição a sangue e outros líquidos corpóreos
A transmissão através de sangue e outros líquidos corpóreos ocorrem pela
exposição de pele não íntegra ou mucosa a estes líquidos, na presença do agente infectante.
Como exemplo de microorganismos transmitidos por exposição a sangue e líquidos corpóreos
pode citar: o HIV, Vírus da Hepatite B, Vírus da Hepatite C, Malária, HTLV I e II,
Treponema pallidium e Tripanossoma cruzei. O risco de infecção varia de acordo com
características próprias do microrganismo e com o tipo e gravidade da exposição.
(ANDRIOLLI et al., 1999).
3.7 Sistema de Precauções e Isolamento
O objetivo básico de um sistema de precaução e isolamento é a prevenção da
transmissão de um microrganismo de um paciente, portador são ou doente, para outro, tanto
de forma direta como indireta. Esta prevenção abrange medidas referentes aos pacientes, mas
também aos profissionais de saúde, que podem servir de veículo de transmissão destes
microorganismos. Um segundo objetivo é a prevenção de transmissão de microrganismos de
profissionais de saúde para pacientes, também considerada relevante. (ANDRIOLLI et al.,
1999).
3.7.1 Precauções padrão
As Precauções Padrão (PP), segundo Andriolli et al. (1999) representam um
conjunto de medidas que devem ser aplicadas no atendimento de todos os pacientes
hospitalizados, independente do seu estado presumível de infecção, e na manipulação de
equipamentos e artigos contaminados ou sob suspeita de contaminação. (Quadro 2).
São recomendadas para aplicação em todas as situações e pacientes, independente da presença ou
ausência de doença transmissível comprovada.
Lavagem das Mãos
Deve ser realizada antes e após contato com paciente, e entre dois procedimentos realizados no mesmo
paciente. Também é recomendada lavagem das mãos após a retirada das luvas.
Luvas
Recomenda-se uso de luvas caso haja contato com sangue ou líquidos potencialmente infectantes.
Avental
Recomenda-se uso de avental caso haja possibilidade de contato da pele ou roupas do profissional com
sangue ou líquidos potencialmente infectantes.
Máscara, Óculos, Protetor Facial
Recomenda-se uso de máscara e óculos ou protetor facial caso haja possibilidade de respingos de sangue
ou líquidos potencialmente infectantes atingirem a face do profissional de saúde.
Prevenção de acidentes com materiais pérfuro cortantes
Deve haver educação quanto ao uso e descarte destes materiais. O reencape é proibido. As caixas de
descarte devem ser dispostas em locais visíveis, de fácil acesso. O transporte destes materiais deve ser
feito com cuidado, evitando-se acidentes.
Descontaminação de Superfícies
A descontaminação de superfícies deve ser feita caso haja presença de sangue ou líquidos potencialmente
infectantes em superfícies.
e Equipamentos
Quadro 2 - Artigos
Precauções
Padrão
Fonte: utilizados
Andriolli etdevem
al. (1999).
Artigos
ser submetidos a limpeza e desinfecção ou esterelização, antes de serem
utilizados em outro paciente.
3.7.2 Precauções de contato
Apesar da transmissão por contato ser dividida em transmissão direta ou indireta,
com a finalidade de facilitar a implementação das medidas, optou-se por não considerar
relevantes as participações de itens, superfícies horizontais e verticais na maioria das
situações. No entanto, cabe lembrar que em situações específicas estes reservatórios podem
ser importantes. (ANDRIOLLI et al., 1999). Quadro 3.
Destina-se às situações de suspeita ou confirmação de doença e microorganismos transmitidos por
contato.
Quarto Privativo
Obrigatório, individual ou comum para pacientes acometidos com o mesmo microrganismo.
Luvas
É obrigatório o uso de luvas para qualquer contato com o paciente, trocando-as após contato com
área ou material infectante.
Avental
É obrigatório quando houver possibilidade de contato das roupas do profissional com área ou
material infectante, na higienização do paciente com diarréia, incontinência fecal/ urinária e ferida
com secreção não contida pelo curativo.
Transporte do Paciente
Deverá ser evitado. Quando necessário o profissional deverá usar luvas para o contato com o
paciente.
Artigos e Equipamentos
Deverão ser exclusivos para o paciente, deverão ser limpos e desinfetados ou esterilizados após alta
do paciente.
Quadro 3- Precauções de Contato
Fonte: Andriolli et al. (1999).
3.7.3 Precauções respiratórias
As precauções respiratórias, como já discutidas, são divididas entre aquelas cuja
transmissão ocorre por aerossóis e aquelas transmitidas por gotículas. (ANDRIOLLI et al.,
1999).
3.7.3.1 Precauções respiratórias para aerossóis
As doenças transmitidas por aerossóis são motivo de grande preocupação pela
dificuldade de prevenção, devido às características da partícula que contém o
microorganismo. As doenças que podem ser listadas neste modo de transmissão são a
Tuberculose Pulmonar ou Laríngea Bacilífera, o Sarampo, a Varicela e o Herpes Zoster
Disseminado. (ANDRIOLLI et al., 1999). Quadro 4.
Destina-se às situações de suspeita ou confirmação de doença transmitida por aerossóis.
Quarto Privativo
Obrigatório, com porta fechada
Deverá dispor de sistema de ventilação com pressão negativa e 6 trocas de ar por hora, com uso de
filtro de alta eficácia.
Máscara
É obrigatório o uso de máscara tipo n95, por todo profissional que prestar assistência ou realizar
procedimento a pacientes com pacientes com suspeita ou confirmação de doenças transmitidas por
aerossóis. Deverá ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente após saída do mesmo.
Transporte do Paciente:
Deverá ser evitado. Quando necessário, o paciente deverá sair do quarto utilizando máscara comum
(tipo cirúrgica).
Quadro 4 - Precauções Respiratórias para Aerossóis
Fonte: Andriolli et al. (1999).
3.7.3.2 Precauções respiratórias para gotículas
As doenças transmitidas por gotículas são mais fáceis de prevenir que aquelas
transmitidas por aerossóis. Entre estas doenças podem ser citadas a Difteria, Coqueluche,
Caxumba, Rubéola e Meningite por Haemophilus Influenzae e Neiseria Meningitidis, com ou
sem meningococemia. (ANDRIOLLI et al., 1999). Quadro 5.
Destina-se às situações de suspeita ou confirmação de doenças transmitidas por gotículas.
Quarto privativo
Obrigatório, Individual ou comum para pacientes com o mesmo microorganismo.
Máscara
É obrigatório o uso de máscara comum (tipo cirúrgica) para todas as pessoas que entrarem no quarto.
Deverá ser desprezada à saída do quarto.
Transporte do Paciente
Deverá ser evitado. Quando necessário, o paciente deverá sair do quarto utilizando máscara comum
Quadro 5- Precauções Respiratórias para Gotículas
Fonte: Andriolli et al. (1999).
3.8 Os Equipamentos de Proteção Individual (EPI)
Sem dúvida os equipamentos de proteção, especialmente, os Equipamentos de
Proteção Individual (EPI) são fundamentais para o trabalho dos profissionais de saúde
garantindo a estes, padrões mínimos de segurança dentro de estabelecimentos de saúde,
visando à prevenção dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico. (BAHIA,
2002).
Entretanto, pesquisas têm demonstrado que muitos profissionais de diferentes
categorias ainda demonstram grande resistência em adotar adequadamente as medidas
preventivas recomendadas, e dentre estas estão os EPI que, freqüentemente, são utilizados de
maneira inapropriada. Um dos principais fatores para escolha do EPI adequado é saber o grau
de risco e os agentes que favorecem ou se expõem a esses riscos. O uso inadequado de EPIs
deixa de proteger o paciente, o profissional e sua equipe. As principais funções dos EPIs são:
redução da exposição humana aos agentes infecciosos, redução de riscos e danos ao corpo
provocado por agentes físicos ou mecânicos, redução da exposição a produtos químicos
tóxicos, redução da contaminação de ambientes. Os EPIs são classificados em três categorias:
para prevenir riscos físicos, para prevenir exposição a produtos químicos tóxicos, para
prevenir a exposição a agentes biológicos. (BAHIA, 2002). São eles:
Gorro - é a medida de proteção tanto para o profissional quanto para o paciente, pois
evita a contaminação dos cabelos por aerossóis, micro partículas constituídas por
microorganismos, matéria orgânica e fragmentos expelidos pela boca.
Avental Descartável - deve ser utilizado ao realizar procedimentos e manuseio com
pacientes com riscos de projeção de líquidos corpóreos.
Luvas - usadas como barreira dérmicas, para reduzir a exposição a sangue, fluido
corpóreo, produtos químicos e outros riscos físicos, mecânicos, elétricos e de radiação.
Geralmente são usados três tipos de luvas: látex de procedimentos cirúrgicos, látex de
procedimentos e utilidade geral. As luvas são importantes porque servem de barreira de
proteção das mãos em contato com o sangue, fluido corpóreo, pele não íntegra e mucosa,
reduzem o risco de exposição a sangue fresco, reduzem a possibilidade de contaminação, do
cliente pelo profissional e sua equipe, que envolvam contato com mucosas e previnem a
contaminação durante os procedimentos.
Máscara - utilizada ao realizar procedimentos e manuseio com pacientes.
Visor Facial ou Óculos - deve ser utilizado durante os procedimentos invasivos com
risco de projeção de líquidos corpóreos, manuseio de produtos químico.
4- METODOLOGIA
4.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo descritivo, transversal, de caráter retrospectivo e
abordagem quantitativa. O estudo envolveu pacientes com Infecção Hospitalar por germes
gram negativos multiresistentes, internados na UTI do Hospital São José no período de
janeiro de 2004 à dezembro de 2008. Foi utilizado o conceito de Infecção Hospitalar
estabelecido pelo Ministério da Saúde, segundo a Portaria 2616/98 e germe multiresistente,
segundo o Centers Disease Control And Prevention (CDC), define-se uma cepa como
multiresistente a resistente a uma ou mais classe de agentes antimicrobianos.
4.2 Local do Estudo
A pesquisa foi realizada no Hospital São José de Doenças Infecciosas, fundado
em 1970. É um hospital escola de assistência, ensino e pesquisa, sendo referência em doenças
infecciosas, parasitárias e AIDS, de referência estadual para atendimentos de acidentes
ocupacionais com material biológico. Apresenta uma área construída de 4.700m² com
capacidade de internamento de 118 leitos, dos quais, 76 leitos de enfermaria de infectologia
para adultos, 35 leitos de enfermaria de infectologia pediátrica e 07 leitos de Unidade de
Terapia Intensiva (UTI), conta ainda com ambulatórios especializados em HIV/AIDS,
Hepatite, Leishmaniose e Tuberculose.
4.3 Amostra
Para a definição da amostra, foram identificados 396 pacientes com infecção
hospitalar no período de janeiro de 2004 à dezembro de 2008. Destes, apenas 53 exames
culturas diagnosticaram infecção por germes gram negativos multiresistentes. Foram
excluídas (343) fichas de pacientes que tinham infecções hospitalares por vários tipos de
germes, que não os gram negativos multiresistentes..
4.4 Coleta dos Dados
A coleta de dados secundários foi realizada por meio de avaliação das fichas de
notificação de infecção hospitalar e exames de culturas anexadas a essas fichas, da Comissão
de Controle de Infecção Hospitalar do hospital e ocorreu nos meses de julho e agosto de 2009.
Nas fichas de notificação de infecção hospitalar, foram analisadas as seguintes
variáveis: sexo, faixa etária, uso de dispositivos invasivos, topografia das infecções
hospitalares e evolução dos pacientes.
Nos exames de cultura, foram analisadas informações sobre o germe e perfil de
sensibilidade aos antibióticos.
4.5 Análise dos Dados
Os dados foram digitados e tabulados através do programa Excel para a
estruturação das tabelas, quadros e figuras. A discussão seguiu à luz da literatura pertinente.
4.6 Aspectos Éticos
O presente estudo respeitou todos os procedimentos éticos determinados pela
Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. (BRASIL, 1996). As identidades dos
sujeitos foram mantidas em sigilo e as informações sobre os mesmos, confidencialmente
garantidas.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital São José,
sendo aprovado com o Protocolo de nº 020/2009. Foi permitida a citação do nome do hospital
na divulgação dos dados do estudo
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O conhecimento das infecções hospitalares por germe gram negativo
multiresistente é de suma importância, pelo fato de representar um indicador da qualidade da
assistência. Salienta-se que, por se tratar de um hospital de doenças infecciosas, a grande
maioria dos pacientes é imunossuprimida (ex. HIV/AIDS), séptica e com tempo de
permanência bastante elevado, como é o caso dos pacientes com tétano, o que resulta maior
risco de infecção e maior morbi-mortalidade.
Perfil dos pacientes com infecções hospitalares por germes gram negativos
multiresistentes
O estudo mostrou que dos 396 pacientes com infecção hospitalar, 53 (13,3%)
foram por germes gram negativos multirresistentes, sendo que a maioria dos pacientes
pertence ao sexo masculino, 74% e 26% ao sexo feminino. (Figura 1). Um fator de
contribuição para a maioria dos pacientes com infecção hospitalar por germe multi resistente
serem do sexo masculino, deve-se provavelmente ao diagnóstico de base mais freqüente ser
HIV/AIDS e Tétano, doenças mais prevalentes em pacientes masculinos na referida unidade.
SEXO
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2004
2005
2006
2007
2008
MASCULINO
FEMININO
Figura 1 - Distribuição dos Pacientes com Infecção Hospitalar por Germe Gram Negativo Multiresistente
internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São José, segundo o Sexo, no Período de Janeiro
de 2004 a Dezembro de 2008
Concordando com os resultados desse estudo, Andrade, Leopoldo e Haas (2006)
em seu trabalho ocorrência de bactérias multiresistentes em um centro de Terapia Intensiva de
Hospital brasileiro de emergências, identificaram uma prevalência de (12,98%) de pacientes
com bactérias multiresistentes e dos pacientes críticos com infecção por bactéria
multiresistente, (69%) eram do sexo masculino.
Infecções hospitalares por germes gram negativos multiresistentes mais frequentes
As infecções hospitalares mais frequentes por germes gram negativos
multirresistentes foram: pneumonia (67%), infecção de corrente sanguínea (23%) e infecção
do trato urinário (10%). (Figura 2). Neste estudo observou-se que a pneumonia configura um
risco maior de óbito, pois o paciente após 48 a 72 horas de uso de ventilação mecânica tem
chances maiores de adquirir pneumonia hospitalar, aumentando o tempo de internação,
aumentando assim os riscos relacionados a assistência a esse paciente e consequentemente, os
óbitos.
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PNEU
ICS
ITU
2004
2005
2006
2007
2008
Figura 2 - Infecções Hospitalares por Germes Gram Negativos Multiresistentes mais Frequentes em
pacientes da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São José, no Período de Janeiro de 2004 a
Dezembro de 2008
A pneumonia é a infecção mais comum em Unidade de Terapia Intensiva. Quanto
às conseqüências das infecções hospitalares em UTI, Pitet (1994) refere que uma pneumonia
aumenta o tempo de ventilação mecânica e, conseqüentemente, o tempo de permanência e
custos. Spencer (1998), bem como Vincent et al (1996), referem que a pneumonia hospitalar,
a sepse clínica e a infecção de corrente sanguínea, aumentam o risco de óbito.
(FERNANDES, 2000).
Distribuição dos pacientes, segundo o tipo de dispositivos invasivos usados
Neste estudo todos os pacientes faziam uso de dispositivos invasivos, tais como:
cateter venoso central (CVC) 12 pacientes, respirador 36 pacientes, e sonda vesical de demora
(SVD) 5 pacientes. O fato de o respirador ter sido o dispositivo invasivo mais utilizado, pode
estar associado à ocorrência da pneumonia como a principal infecção encontrada na unidade,e
portanto, à ventilação mecânica. Os dispositivos invasivos são importantes fatores de riscos
para aquisição de infecções. Em estudo semelhante conduzido por Haas et al (2006), todos os
pacientes que desenvolveram infecções foram submetidos à entubação orotraqueal, ventilação
mecânica, punção venosa central e sondagem vesical.
Distribuiçao dos Germes Gram Negativos Multiresistentes Encontrados
Os germes gram negativos multiresistentes encontrados no estudo foram
Pseudomonas (49%) e Acinetobacter (51%). Evidenciou-se uma tendência de crescimento de
Acinetobacter e conseqüentemente diminuição de Pseudomonas. (Figura 3). Um fator de
contribuição para uma tendência de crescimento do Acinetobacter deve-se provavelmente
pela não observância das precauções de contato utilizadas pela equipe de assistência, bem
como práticas incorretas de limpeza e desinfecção de superfícies por profissionais
responsáveis pela higienização hospitalar, já que o mesmo tem uma sobrevivência grande em
ambientes.
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PSEUDOMONAS
ACINET OBACT ER
Linear
(PSEUDOMONAS )
2004
2005
2006
2007
2008
Linear
(ACINET OBACT ER
)
Figura 3 - Germes Gram Negativos Multiresistentes Encontrados na Unidade de Terapia Intensiva do
Hospital São José no Período de Janeiro de 2004 a Dezembro de 2008
O Acinetobacter é o mais frequente gênero de germes gram negativos isolados
colonizando persistentemente a pele humana, principalmente em dobras. São germes
oportunistas, necessitando de falha do sistema imune normal para causar infecção. Os
principais fatores de risco encontrados são uso prévio de antibiótico, cirurgia, doença
pulmonar crônica, diabetes, internação em unidades de queimados e em terapia intensiva.
Assumem importância crescente em superfícies úmidas ou secas e colonizando a pele de
pacientes e da própria equipe de saúde, principalmente suas mãos, ocasionando contaminação
cruzada. Sua capacidade de sobrevivência no ambiente é grande: por exemplo, em uma
bancada, uma colônia sobrevive por até nove dias contra menos de um dia observado para
Pseudomonas. (FERNANDES, 2000).
Material no qual foi isolado o agente de infecção hospitalar por germe multiresistente
Os materiais nos quais foram isolados o agente de infecção hospitalar por germe
multiresistente foram: Aspirado Traqueal (51%), Hemocultura (18,8%), Ponta de Catéter
(18,8%), Urina (9,4%) e lavado Bronco Alveolar (9,4%). (Figura 4).
70%
60%
ASPIRADO
TRAQUEAL
50%
LAVADO
40%
URINA
30%
20%
HEMOCULTURA
10%
PONTA
CATÉTER
0%
2004
2005
2006
2007
2008
Figura 4 - Material no qual Foi Isolado o Agente de Infecção Hospitalar por Germe Multiresistente na
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São José no Período de Janeiro de 2004 a Dezembro de 2008
Aspirado Traqueal e Lavado Bronco Alveolar são materiais utilizados para exames
de cultura e antibiograma dos germes, sendo eles definidores de pneumonia hospitalar. Como
o estudo mostrou que a pneumonia foi a infecção hospitalar mais prevalente na unidade, o
número maior de exames encontrados foram de Aspirado Traqueal e Lavado Bronco
Alveolar. Hemocultura e Ponta de Catéter Venoso Central são utilizadas para definição de
infecção de corrente sanguínea e Urina para definição de infecção do trato urinário.
Perfil de resistência antimicrobiana dos pacientes com infecções hospitalares por germe
multiresistente
O estudo mostrou elevada taxa de resistência microbiana, onde (94%) dos
pacientes eram resistentes a todos antimicrobianos testados e sensíveis apenas a polimixina,
restando apenas uma opção terapêutica para o paciente e (6%) foram sensíveis a polimixina e
aminoglicosídeos. (Figura 5).
Em relação ao primeiro grupo de pacientes (94%), que tinham como terapêutica
apenas a polimixina, vale lembrar que o uso desse medicamento deve ser criterioso devido a
nefrotoxicidade, só devendo ser utilizada para tratamento por germe gram negativo
multiresistente com confirmação de exame laboratorial. A opção terapêutica de utilização de
duas classes de antibióticos, a polimixina e aminoglicosídeo, promovem uma extensão maior
de tratamento para o segundo grupo de pacientes.
100%
80%
SENSÍVEL APENAS
POLIMIXINA
60%
40%
SENSÍVEL A
POLIMIXINA E
AMINOGLICOSIDEO
20%
0%
2004
2005
2006
2007
2008
Figura 5 - Perfil de Resistência Antimicrobiana dos Pacientes com Infecções Hospitalares por Germe
Multiresistente na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São José no Período de Janeiro de 2004 a
Dezembro de 2008
A resistência antimicrobiana tem sido amplamente registrada na literatura como
um importante problema nas unidades de terapia intensiva em âmbito mundial. Drogas
anteriormente efetivas hoje são inúteis na batalha para conter a disseminação dos
microorganismos. (Haas et AL, 2006).
Evolução dos pacientes com infecções hospitalares por germe multiresistente
Do total de pacientes com infecções hospitalares por germes multiresistentes gram
negativos, (57%) foram a óbito, (33%) tiveram alta hospitalar e (10%) foram transferidos para
outro serviço de saúde, sendo que um paciente sem registro de evolução. (Figura 6).
Um dado revelador da pesquisa, bastante preocupante, foi a observação do
crescimento dos números de óbitos entre os pacientes com infecção por germe multiresistente.
Um fator que possivelmente contribuiu para a ocorrência de óbitos deve-se a o fato da
pneumonia ser a doença que mais frequentemente causa infecções no hospital, aumentando o
risco de óbito. Além disso, o germe gram negativo mais prevalente foi acinetobacter que tem
assumido importância crescente em superfícies úmidas ou secas, colonizando a pele de
pacientes e da própria equipe de saúde, principalmente suas mãos, ocasionando contaminação
cruzada.
70%
60%
50%
ALTA
40%
ÓBITO
30%
TRANSFERÊNCIA
20%
SEM REGISTRO
10%
Linear (ÓBITO)
0%
2004
2005
2006
2007
2008
Figura 6 - Evolução dos Pacientes com Infecções Hospitalares por Germe Multiresistente na Unidade de
Terapia Intensiva do Hospital São José no Período de Janeiro de 2004 a Dezembro de 2008
Um estudo semelhante realizado por Andrade, Leopoldo e Haas (2006), sobre
ocorrência de bactérias multiresistentes em um centro de terapia intensiva de hospital
brasileiro de emergências, também evidenciou que do total de pacientes em estudo, (50%)
foram a óbito, (45%) tiveram alta hospitalar e (5%) foram transferidos para outro hospital
6 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
O estudo mostrou que as infecções hospitalares por germe multiresistente são
elevadas, com taxa de mortalidade (57%) crescente. Acrescenta-se ainda que os pacientes
com IH apresentaram uso significativo de procedimentos invasivos e elevada resistência
antimicrobiana, restando como opção terapêutica apenas uma classe de antibiótico, a
polimixina, que deve ter seu uso criterioso devido a nefrotoxicidade e só deve ser utilizada
para tratamento por germe gram negativo multiresistente com confirmação de exame
laboratorial, evitando assim uso indiscriminado.
Diante dos resultados, algumas considerações são feitas, no sentido de apontar
estratégias que auxiliem os profissionais de saúde para a adoção de medidas que controlem a
ocorrência
de
infecção
hospitalar,
especialmente,
aquelas
por
microorganismos
multiresistentes. As recomendações são direcionadas a todos os setores envolvidos direta ou
indiretamente na assistência ao paciente, tendo em vista que o controle de infecções de
serviços de saúde está presente desde ações administrativas, até o gerenciamento de resíduos
sólidos.
A prevenção e o controle das infecções por germes gram negativos multiresistente
incluem fundamentalmente, ações educativas, o uso racional de antimicrobianos com
vigilância da CCIH, a vigilância das cepas hospitalares, bem como atentar aos dispositivos
invasivos com sua retirada o mais precoce possível. Vale ressaltar que a vigilância
epidemiológica representa uma importante ferramenta que descreve a realidade da situação
aponta os problemas e planeja ações frente aos fatores que possam desencadear riscos à saúde.
O conhecimento dos mecanismos de defesa e da epidemiologia das infecções em
pacientes hospitalizados, bem como da multiresistência, constitui o grande desafio no sentido
de aperfeiçoar a busca ativa e consequentemente, monitorizar a qualidade da assistência a
saúde.
A melhor maneira de diminuir a ocorrência de infecções hospitalares por germes
multiresistentes em Unidades de Terapia Intensiva em Serviços de Saúde é atuando na
prevenção, nesse sentido a importância da vigilância sanitária, juntamente com as comissões
estaduais e comissões internas de cada serviço de saúde, para fazer cumprir as legislações
vigentes que dizem respeito ao controle de infecções em serviços de Saúde. Um programa
bem estruturado de controle de antimicrobianos, evitando o uso indiscriminado é uma
ferramenta importante como prevenção de resistência microbiana.
Os serviços de saúde precisam implantar um programa efetivo de Controle de
Infecção Hospitalar que atue ativa e continuamente conforme preconiza a Portaria 2616/86 do
Ministério da Saúde.
A educação permanente de profissionais dos serviços de saúde deve ter como foco a
adoção de medidas preventivas, retirada precoce de dispositivos invasivos que atuam como
importantes fatores de risco e são determinantes na ocorrência de infecções
Os profissionais de saúde não devem esquecer que o paciente de Unidade de Terapia
Intensiva representa a possibilidade de disseminar a multiresistência microbiana no hospital.
Porém, essa disseminação não fica restrita ao ambiente hospitalar, podendo chegar à
comunidade, instituição de longa permanência e outros locais para onde os pacientes são
transferidos ou se destinam após a alta. Diante disso, reforça-se a importância da correta
higienização das mãos e precauções de contato para evitar infecções cruzadas na prática
profissional diária.
REFERÊNCIAS
ANDRADE, D.; LEOPOLDO,V. C.; HAAS, V. J. Ocorrência de bactérias multiresistentes
em um centro de Terapia Intensiva de Hospital brasileiro de emergências. Revista Brasileira
de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 18, n. 1, p. 23-33, mar. 2006. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rbti/v18n1/a06v18n1.pdf >. Acesso em: 16 dez. 2008.
ANDRIOLI et al. Precauções e isolamento. São Paulo: Associação Paulista de Estudos e
Controle de Infecção Hospitalar, 1999.
ANVISA intensifica controle de infecção em serviços de saúde. Revista de Saúde Pública,
São Paulo, v. 38, n. 3, p. 475-478, Jun. 2004. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rsp/v38n3/20669.pdf >. Acesso em: 16 Jan. 2009.
BAHIA. Secretaria da Saúde do Estado. Manual biossegurança para as áreas das ciências
da saúde e biológicas. Salvador, 2002.
BRASIL. Portaria nº 232, de 6 de abril de 1988.Programa Nacional de Controle de IH. Diário
Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF.
BRASIL. Portaria nº 930, de 27 de agosto de 1992. Expede, na forma dos anexos, normas
para o controle das infecções hospitalares. Disponível em: <http://elegis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=490>. Acesso em: 2009.
BRASIL. Portaria nº 196, de 24 de junho de 1983. Instruções para o controle e prevenção das
infecções hospitalares. Disponível em: <http://elegis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=1085&word=Descontamina%c3%a7%c3%a3o>.
Acesso em: 2009.
BRASIL. Portaria nº 666, de 17 de maio de 1990.Divisão Nacional de Controle de Infecção
Hospitalar. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília,
DF.
BRASIL, Portaria 2.616, de 12 de maio de 1998. Controle de Infecção Hospitalar. Disponível
em: <http://e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=482>. Acesso em: 2009.
CENTERS OF DISEASES CONTROL AND PREVENTION GUIDELINES FOR
ISOLATION PRECAUTIONS. Preventing transmission of infectious agents in healthcare
settings. [S.l.], 2007.
DAVID, C. M. N. Infecção em UTI. Medicina, Ribeirão Preto, v. 31, p. 337-348, jul./set.
1998.
FERNANDES. A. T. Infecção hospitalar e suas interfaces na saúde. 2. ed. São Paulo:
Ateneu, 2000.
FERRAREZE, M. V. G. et al. Pseudomonas aeruginosa multiresistente em unidade de
cuidados intensivos: desafios que procedem?. Acta Paulista de Enfermagem, v. 20, n. 1, p.
7-11, 2007.
MARTINS, M. A. Manual de infecção hospitalar: epidemiologia, prevenção, controle. 2.
ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001.
OLIVEIRA, R. de; MARUYAMA, S. A. T. Controle de infecção hospitalar: histórico e papel
do estado. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 10, n. 3, p. 775-783, 2008. Disponível em:
<http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/pdf/v10n3a23.pdf>. Acesso em: 2009.
PEREIRA, M. S. et al. Infecções hospitalares e seu controle: problemática e o papel do
enfermeiro. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 27, n. 3, p. 355-361,
1993.
REZENDE, J. de; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia fundamental. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1999.
RODRIGUES, E. et al. Infecções hospitalares: prevenção e controle. São Paulo: Sarvier,
1997.