Gastroenterologia

CLÍNICA CIRÚRGICA
Gastroenterologia
Autoria e colaboração
José Américo Bacchi Hora
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia
Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Lúcia Cláudia Barcellos Kunen
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor
Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista
em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia
(SOBED).
Rafael Izar Domingues da Costa
Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de
Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo.
Rodrigo Biscuola Garcia
Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos
(FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do
Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público
Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.
Allan Garms Marson
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e
em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde
foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.
Marcelo Simas de Lima
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral,
em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de
Endoscopia Digestiva.
Rodrigo Ambar Pinto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade
de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral
e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia
do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela
Cleveland Clinic, Flórida.
Rogério Bagietto
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal
de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo
Hospital do Câncer de São Paulo.
Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista
em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista
em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões
(CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital
do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular
do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele.
Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do
CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica
(SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa
de São Paulo.
Yeda Mayumi Kuboki
Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do
Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela
Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia
Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.
Fábio Carvalheiro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista
em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela
Santa Casa de São Paulo.
Assessoria didática
Atualização 2016
José Américo Bacchi Hora
Lúcia Cláudia Barcellos Kunen
Eduardo Bertolli
Apresentação
O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado
por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma
especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da conquista
do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome.
Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem
estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção
R3, da qual fazem parte 6 volumes só de Clínica Cirúrgica, foi desenvolvida
nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes nas provas
dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Cirúrgica,
ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta.
Bons estudos!
Índice
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do
esôfago................................................................. 19
1. Anatomia...................................................................... 20
2. Fisiologia.......................................................................27
Resumo............................................................................. 30
Capítulo 2 - Doença do refluxo
gastroesofágico.................................................. 31
1. Introdução....................................................................32
2. Definição.......................................................................32
3. Fisiopatologia..............................................................32
4. Diagnóstico................................................................. 36
5. Tratamento clínico.................................................... 43
6. Tratamento cirúrgico............................................... 45
7. Complicações ..............................................................47
Resumo.............................................................................. 51
Capítulo 3 - Afecções motoras do esôfago...53
1. Acalasia idiopática e megaesôfago...................... 54
2. Síndrome de Boerhaave ......................................... 61
3. Espasmo difuso do esôfago e esôfago “em
quebra-nozes”........................................................... 64
4. Esclerose sistêmica ..................................................67
Resumo............................................................................. 68
Capítulo 4 - Afecções mecânicas do
esôfago................................................................ 69
1. Anéis esofágicos........................................................ 70
2. Membranas esofágicas ........................................... 71
3. Divertículos de esôfago ..........................................72
4. Síndrome de Mallory-Weiss...................................77
5. Estenose cáustica......................................................77
6. Esofagite eosinofílica...............................................81
Resumo............................................................................. 83
Capítulo 5 - Câncer de esôfago...................... 85
1. Epidemiologia............................................................. 86
2. Fatores etiológicos................................................... 86
3. Anatomia patológica................................................ 87
4. Quadro clínico e diagnóstico.................................90
5. Estadiamento..............................................................91
6. Tratamento................................................................. 94
Resumo........................................................................... 102
Capítulo 6 - Anatomia e fisiologia do
estômago...........................................................103
1. Anatomia....................................................................104
2. Fisiologia......................................................................111
Resumo............................................................................ 116
Capítulo 7 - Dispepsia e Helicobacter pylori...117
1. Definições...................................................................118
2. Epidemiologia...........................................................118
3. Classificação.............................................................. 119
4. Fisiopatologia........................................................... 120
5. Diagnóstico................................................................ 121
6. Tratamento................................................................123
7. Helicobacter pylori...................................................125
Resumo........................................................................... 128
Capítulo 8 - Doença ulcerosa péptica..........129
1. Introdução................................................................. 130
2. Epidemiologia.......................................................... 130
3. Etiologia .................................................................... 130
4. Úlcera gástrica.......................................................... 131
5. Úlcera duodenal.......................................................139
6. Úlceras atípicas....................................................... 142
7. Complicações das úlceras pépticas.....................143
Resumo........................................................................... 146
Capítulo 9 - Tratamento cirúrgico da
obesidade mórbida..........................................147
1. Introdução................................................................. 148
2. Definição e classificação ...................................... 148
3. Indicação ................................................................... 149
4. Técnicas operatórias............................................... 151
5. Vias de acesso...........................................................156
6. Complicações pós-operatórias............................157
7. Resultados................................................................. 158
Resumo........................................................................... 158
Capítulo 10 - Síndromes pós-operações
gástricas.............................................................159
1. Introdução................................................................. 160
2. Deiscências e fístulas.............................................. 161
3. Úlceras recidivadas................................................. 161
4. Gastroparesia...........................................................162
5. Síndrome de dumping............................................162
6. Gastrite alcalina...................................................... 164
7. Síndrome da alça aferente....................................165
8. Síndrome da alça eferente...................................165
9. Conclusão...................................................................165
Resumo........................................................................... 166
Capítulo 11 - Câncer gástrico.........................167
1. Epidemiologia........................................................... 168
2. Fatores de risco....................................................... 168
3. Quadro clínico ..........................................................173
4. Classificações............................................................174
5. Diagnóstico................................................................176
6. Estadiamento............................................................177
7. Tratamento................................................................ 180
8. Prognóstico.............................................................. 182
9. Acompanhamento pós-tratamento.................. 182
10. Screening e prevenção do câncer gástrico....183
Resumo........................................................................... 184
Capítulo 12 - GIST.............................................185
1. Introdução................................................................. 186
2. Patologia.................................................................... 186
3. Quadro clínico e diagnóstico................................187
4. Tratamento............................................................... 188
Resumo ........................................................................... 191
Capítulo 18 - Afecções benignas dos
cólons................................................................. 259
1. Doença diverticular dos cólons...........................260
2. Diverticulite.............................................................. 263
3. Megacólon chagásico............................................. 267
Resumo........................................................................... 273
Capítulo 19 - Doenças orificiais.................... 275
1. Hemorroidas............................................................. 276
2. Fissura anal............................................................... 279
3. Abscesso anorretal/fístula perianal................ 280
Resumo...........................................................................284
Capítulo 20 - Doença polipoide.................... 285
1. Anatomia.................................................................... 194
2. Fisiologia.................................................................... 198
Resumo...........................................................................202
1. Introdução.................................................................286
2. Pólipo hiperplásico ................................................ 287
3. Hamartoma..............................................................288
4. Pólipo serrado.........................................................290
5. Adenoma................................................................... 291
Resumo .......................................................................... 297
Capítulo 14 - Constipação intestinal........... 203
Capítulo 21 - Câncer de cólon e reto........... 299
1. Introdução................................................................ 204
2. Definição................................................................... 204
3. Etiologia e fisiopatologia..................................... 204
4. Diagnóstico...............................................................206
5. Tratamento.............................................................. 208
Resumo........................................................................... 210
1. Considerações gerais............................................ 300
2. Etiopatogenia.......................................................... 300
3. Fatores de risco.......................................................302
4. Rastreamento..........................................................305
5. Diagnóstico...............................................................305
6. Estadiamento...........................................................307
7. Tratamento................................................................ 310
8. Seguimento...............................................................313
9. Prognóstico................................................................313
Resumo........................................................................... 314
Capítulo 13 - Anatomia e fisiologia do
intestino delgado.............................................193
Capítulo 15 - Alterações funcionais dos
intestinos........................................................... 211
1. Má absorção intestinal...........................................212
2. Diarreia aguda.........................................................224
3. Diarreia crônica.......................................................229
Resumo...........................................................................234
Capítulo 16 - Anatomia e fisiologia do
cólon................................................................... 235
1. Anatomia....................................................................236
2. Fisiologia....................................................................242
Resumo...........................................................................244
Capítulo 17 - Doenças inflamatórias
intestinais......................................................... 245
1. Introdução.................................................................246
2. Fisiopatologia...........................................................246
3. Doença de Crohn.....................................................246
4. Retocolite ulcerativa.............................................. 252
5. Diferenças entre a doença de Crohn e a
retocolite ulcerativa..............................................256
Resumo...........................................................................258
Capítulo 22 - Câncer de canal anal...............315
1. Introdução..................................................................316
2. Tumores de margem anal......................................316
3. Tumores de canal anal........................................... 318
Resumo........................................................................... 324
Capítulo 23 - Avaliação da função
hepática............................................................ 325
1. Introdução................................................................. 326
2. Exames laboratoriais............................................. 326
3. Exames de imagem................................................329
4. Avaliação global e prognóstico..........................330
Resumo........................................................................... 332
Capítulo 24 - Anatomia cirúrgica do
fígado................................................................. 333
1. Introdução.................................................................334
2. Anatomia topográfica........................................... 336
3. Suprimento sanguíneo.......................................... 337
4. Drenagem venosa................................................... 339
5. Drenagem linfática................................................ 340
6. Inervação................................................................. 340
7. Segmentação hepática de Couinaud................ 340
8. Ressecções hepáticas............................................342
Resumo...........................................................................345
Capítulo 25 - Cirrose hepática e suas
complicações.................................................... 347
1. Introdução.................................................................348
2. Etiologia da cirrose.................................................348
3. Quadro clínico..........................................................350
4. Classificação ............................................................350
5. Diagnóstico............................................................... 352
6. Complicações .......................................................... 352
7. Outras complicações.............................................. 359
8. Tratamento ..............................................................360
Resumo...........................................................................360
Capítulo 26 - Hipertensão portal.................361
1. Introdução.................................................................362
2. Etiologia..................................................................... 363
3. Fisiopatologia...........................................................364
4. Quadro clínico..........................................................364
5. Diagnóstico............................................................... 367
6. Tratamento...............................................................368
Resumo........................................................................... 373
Capítulo 27 - Tumores e abscessos
hepáticos........................................................... 375
1. Abscessos hepáticos.............................................. 376
2. Tumores benignos de fígado.............................. 380
3. Neoplasias malignas de fígado...........................386
Resumo .......................................................................... 393
Capítulo 28 - Transplante hepático............. 395
1. Introdução.................................................................396
2. Seleção de pacientes.............................................396
3. Indicações..................................................................396
4. Contraindicações.................................................... 397
5. Avaliação pré-transplante...................................398
6. Seleção do doador..................................................398
7. Técnica cirúrgica......................................................398
8. Imunossupressão..................................................400
9. Complicações...........................................................400
10. Seguimento pós-transplante........................... 402
Resumo.......................................................................... 404
Capítulo 29 - Icterícia obstrutiva................405
1. Introdução................................................................ 406
2. Metabolismo da bilirrubina................................ 406
3. Causas .......................................................................407
4. Aspectos clínicos .................................................. 408
5. Diagnóstico.............................................................. 409
Resumo............................................................................412
Capítulo 30 - Litíase biliar e suas
complicações.....................................................413
1. Introdução e anatomia das vias biliares........... 414
2. Etiologia e tipos de cálculos..................................415
3. Diagnóstico............................................................... 416
4. Colelitíase assintomática.......................................417
5. Litíase biliar sintomática...................................... 418
6. Coledocolitíase......................................................... 421
7. Colangite....................................................................424
Resumo...........................................................................426
Capítulo 31 - Anatomia e fisiologia do
pâncreas............................................................ 427
1. Anatomia....................................................................428
2. Anatomia microscópica.........................................431
3. Anomalias pancreáticas........................................432
4. Fisiologia exócrina..................................................434
5. Fisiologia endócrina............................................... 435
Resumo...........................................................................436
Capítulo 32 - Pancreatite aguda.................. 437
1. Introdução.................................................................438
2. Etiologia.....................................................................438
3. Quadro clínico e diagnóstico.............................. 440
4. Complicações...........................................................443
5. Fatores de prognóstico........................................ 444
6. Tratamento...............................................................445
Resumo.......................................................................... 448
Capítulo 33 - Pancreatite crônica................449
1. Definições..................................................................450
2. Etiologia.....................................................................450
3. Patogenia..................................................................450
4. Diagnóstico................................................................451
5. Complicações........................................................... 453
6. Tratamento............................................................... 455
7. Pancreatite autoimune.......................................... 457
8. Pancreatite hereditária........................................458
Resumo.......................................................................... 460
Capítulo 34 - Tumores pancreáticos e
neuroendócrinos..............................................461
1. Introdução.................................................................462
2. Adenocarcinoma de pâncreas............................462
3. Tumores de papila duodenal.............................. 468
4. Lesões císticas.........................................................470
5. Tumores neuroendócrinos................................... 475
Resumo.......................................................................... 480
Casos clínicos.................................... 483
Questões
Comentários
Cap. 1. Anatomia e fisiologia do esôfago................519
Cap. 1. Anatomia e fisiologia do esôfago...............609
Cap. 2. Doença do refluxo gastroesofágico..........520
Cap. 2. Doença do refluxo gastroesofágico...........610
Cap. 3. Afecções motoras do esôfago.................... 523
Cap. 3. Afecções motoras do esôfago.....................615
Cap. 4. Afecções mecânicas do esôfago................ 525
Cap. 4. Afecções mecânicas do esôfago.................618
Cap. 5. Câncer de esôfago.......................................... 526
Cap. 5. Câncer de esôfago...........................................619
Cap. 6. Anatomia e fisiologia do estômago.......... 529
Cap. 6. Anatomia e fisiologia do estômago.......... 625
Cap. 7. Dispepsia e Helicobacter pylori....................531
Cap. 7. Dispepsia e Helicobacter pylori...................626
Cap. 8. Doença ulcerosa péptica.............................. 533
Cap. 8. Doença ulcerosa péptica..............................629
Cap. 9. Tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida............................................................ 536
Cap. 9. Tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida............................................................ 633
Cap. 10. Síndromes pós-operações gástricas...... 539
Cap. 10. Síndromes pós-operações gástricas......638
Cap. 11. Câncer gástrico...............................................542
Cap. 11. Câncer gástrico...............................................642
Cap. 12. GIST................................................................... 545
Cap. 12. GIST...................................................................646
Cap. 13. Anatomia e fisiologia do intestino
delgado.............................................................548
Cap. 13. Anatomia e fisiologia do intestino
delgado.............................................................649
Cap. 14. Constipação intestinal.................................550
Cap. 14. Constipação intestinal..................................651
Cap. 15. Alterações funcionais dos intestinos......551
Cap. 15. Alterações funcionais dos intestinos..... 652
Cap. 16. Anatomia e fisiologia do cólon................. 553
Cap. 16. Anatomia e fisiologia do cólon................. 655
Cap. 17. Doenças inflamatórias intestinais............554
Cap. 17. Doenças inflamatórias intestinais............ 656
Cap. 18. Afecções benignas dos cólons.................. 557
Cap. 18. Afecções benignas dos cólons..................660
Cap. 19. Doenças orificiais.......................................... 562
Cap. 19. Doenças orificiais..........................................665
Cap. 20. Doença polipoide.........................................566
Cap. 20. Doença polipoide..........................................671
Cap. 21. Câncer de cólon e reto.................................568
Cap. 21. Câncer de cólon e reto................................. 674
Cap. 22. Câncer de canal anal.................................... 572
Cap. 22. Câncer de canal anal.................................... 679
Cap. 23. Avaliação da função hepática.................. 574
Cap. 23. Avaliação da função hepática.................. 681
Cap. 24. Anatomia cirúrgica do fígado................... 575
Cap. 24. Anatomia cirúrgica do fígado...................682
Cap. 25. Cirrose hepática e suas complicações... 577
Cap. 25. Cirrose hepática e suas complicações...683
Cap. 26. Hipertensão portal...................................... 579
Cap. 26. Hipertensão portal......................................687
Cap. 27. Tumores e abscessos hepáticos................581
Cap. 27. Tumores e abscessos hepáticos...............690
Cap. 28. Transplante hepático..................................584
Cap. 28. Transplante hepático..................................694
Cap. 29. Icterícia obstrutiva...................................... 587
Cap. 29. Icterícia obstrutiva...................................... 697
Cap. 30. Litíase biliar e suas complicações...........590
Cap. 30. Litíase biliar e suas complicações...........700
Cap. 31. Anatomia e fisiologia do pâncreas.......... 595
Cap. 31. Anatomia e fisiologia do pâncreas.......... 707
Cap. 32. Pancreatite aguda........................................ 596
Cap. 32. Pancreatite aguda........................................708
Cap. 33. Pancreatite crônica..................................... 600
Cap. 33. Pancreatite crônica.......................................713
Cap. 34. Tumores pancreáticos e
neuroendócrinos...........................................602
Outros temas............................................................... 606
Cap. 34. Tumores pancreáticos e
neuroendócrinos............................................716
Outros temas................................................................ 722
Referências bibliográficas........................................ 725
Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli
Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia
Lúcia C. Barcellos Kunen
Neste capítulo, será abordada a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), doença extremamente comum
na prática clínica diária que decorre de fluxo retrógrado de conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/
ou órgão adjacentes. Os principais mecanismos fisiopatológicos relacionados são relaxamento transitório do
Esfíncter Esofágico Inferior (EEI), que aumenta com a
distensão gástrica e a posição ortostática, hipotonia do
EEI (pressão <10mmHg), ruptura anatômica da junção
esofagogástrica (presença de hérnias hiatais por deslizamento, paraesofágicas ou mistas), obesidade (aumento
da pressão intragástrica, predisposição a hérnias
hiatais e aumento na frequência de relaxamentos transitórios do EEI) e outras causas (intervenções cirúrgicas
como cardiomiotomias, vagotomias e gastrectomias,
exercícios físicos intensos, gravidez, tosse), além de
diminuição do tempo de esvaziamento esofágico e falha
nos mecanismos de defesa contra a injúria esofágica.
Para a investigação a história e manifestações clínicas,
devem ser somadas a endoscopia digestiva alta para
o diagnóstico de esofagite e pHmetria para o diagnóstico de refluxo ácido, sendo a manometria padrão-ouro
para a visualização de disfunções esofágicas. Questões, em geral, cobram as classificações endoscópicas:
de Savary-Miller modificada e de Los Angeles, esta
mais difundida. O tratamento clínico abarca mudança
comportamental, e o farmacológico preconiza o uso
de inibidor da bomba de prótons em dose plena, pelo
período de 4 a 8 semanas. O tratamento cirúrgico está
indicado para impossibilitados de darem continuidade
ao tratamento clínico, pacientes com necessidade de
tratamento contínuo, aqueles com menos de 40 anos
que optam pela cirurgia e refratários ao inibidor, com
confirmação pelo exame de pHmetria de 24 horas e que
têm condições cirúrgicas. O procedimento utiliza a fundoplicatura total tipo Nissen ou parcial tipo Toupet-Lind.
Nas provas, o assunto é bastante abordado, principalmente em seus aspectos de diagnóstico e indicação de
tratamento clínico ou cirúrgico.
2
Doença
do refluxo
gastroesofágico
DoenÇa Do reFlUXo gastroesoFÁgico
podem ser tratados com piloroplastia, toxina botulínica no piloro ou dilatação pneumática.
Pergunta
Figura 13 - Aspecto intraoperatório da hiatoplastia: (A) com pontos separados de
algodão 2-0 em cirurgia convencional e (B) esôfago abdominal isolado
D - Tratamento clínico da DRGE versus tratamento
cirúrgico
Existem evidências de benefício estimado do tratamento cirúrgico por
um período de 7 anos e equivalência entre o tratamento clínico e o cirúrgico de Nissen (92% versus 85%, respectivamente, com diferença
não estatisticamente significativa), com os pacientes permanecendo
5 anos ou mais em remissão dos sintomas. Portanto, seriam desejáveis períodos de observação mais prolongados antes de uma conclusão
definitiva.
2015 - INCA - CLÍNICA
CIRÚRGICA
3. O tratamento cirúrgico mais
indicado em esofagite de refluxo,
no adulto, refratária a tratamento
clínico é:
a) operação de Pinotti
b) operação de Nissen
c) operação de Lind
d) operação de Brandalise
Resposta no final do capítulo
7. Complicações
A - Úlceras e sangramento esofágico
Incidem em 5% dos pacientes com esofagite consequente à DRGE; habitualmente, estão localizadas na transição esofagogástrica. Raramente
manifestam-se com sangramento agudo, sendo
geralmente crônico e insidioso, com quadro de anemia crônica.
O tratamento clínico é a
melhor terapêutica, indicando-se IBP em dose dobrada por, pelo menos, 8
semanas e repetição do
exame endoscópico. Após
cicatrização, avaliar continuidade do IBP em dose
plena ou indicação de correção cirúrgica.
Figura 14 - Úlcera esofágica de aspecto péptico no esôfago distal
Fonte: GASTROLAB.
Tratamento
Em úlceras e sangramento esofágico em
pacientes com DRGE, a
melhor terapêutica é o
tratamento clínico com
inibidor da bomba de
prótons em dose dobrada
por 8 semanas e repetição
da EDA posteriormente.
Com a cicatrização, devese avaliar a continuidade
do inibidor em dose
plena ou a indicação de
correção cirúrgica.
47
José Américo Bacchi Hora
Neste capítulo, serão abordadas a cirrose hepática e suas
complicações, como ascite, peritonite bacteriana espontânea,
encefalopatia hepática etc. Ainda que o etilismo continue a ser
a principal etiologia em nosso meio, outras etiologias devem ser
conhecidas e são cobradas nos concursos médicos. A cirrose
hepática é o estágio terminal de todas as doenças hepatocelulares, presente em 3,5 a 5% dos indivíduos, sendo que 15%
dos alcoolistas desenvolvem a doença e é a 8ª causa de morte
nos Estados Unidos. Quanto à etiologia, pode ser metabólica
(tirosinemia, galactosemia, glicogenoses, doença de Wilson,
hemocromatose idiopática primária, deficiência de alfa-1-antitripsina, esteato-hepatite não alcoólica), viral, alcoólica, induzida
por toxinas e fármacos, autoimune, biliar, por obstrução do fluxo
venoso hepático e criptogênica. Pode manifestar-se de várias
maneiras, de sintomas inespecíficos, como fadiga crônica, a
quadros emergenciais, como as hemorragias digestivas, dependendo da etiologia, da presença de complicações e da gravidade.
Em assintomáticos, alterações nas provas de função hepática
ou citopenias em exames de rotina podem ser as manifestações
iniciais. As manifestações das complicações ou cirroses mais
graves podem cursar com hipertensão portal com hemorragia
digestiva, retenção de líquidos com edema, ascite ou insuficiência renal e encefalopatia hepática. A cirrose hepática pode ser
classificada morfológica (micronodular, macronodular, mista ou
septal incompleta) ou funcionalmente aplicando-se as classificações de Child-Pugh ou MELD. A classificação Child-Pugh é a mais
conhecida, com pontuação que varia de 3 a 15, considerando
bilirrubina total, encefalopatia, ascite, TP (INR) e albumina. A
nova classificação MELD considera níveis de bilirrubina e creatinina, o INR e a etiologia da doença hepática. O diagnóstico deve
basear-se nos 3 aspectos utilizados para classificar a doença:
aspectos clínicos, como sintomas, sinais e alterações laboratoriais; etiologia; e padrão histológico, determinado por exame
anatomopatológico de fragmento de biópsia hepática. Dentre as
complicações, destacam-se ascite (30%, sinal de mau prognóstico) e peritonite bacteriana espontânea. Clinicamente, deve-se
suspeitar desta última em todo paciente ascítico com dor abdominal e febre. Sua pesquisa deve ser feita em todos os casos de
piora clínica de cirróticos e caracteriza-se, atualmente, apenas
por contagem de polimorfonucleares (PMN) >250 células/mL.
Também podem ocorrer a encefalopatia hepática (com classificação em 5 estágios pelos critérios de West Haven) e a síndrome
hepatorrenal (mau prognóstico). O tratamento baseia-se na correção do fator etiológico, quando possível, como abstenção de
álcool, tratamento adequado das hepatites virais e suspensão
de drogas que agridam o órgão. A dieta deve ser hipercalórica,
normoproteica e rica em vitaminas, como o ácido fólico. Cirróticos devem ser monitorizados quanto às evoluções mais graves
(hepatocarcinoma, hipertensão portal, disfunção renal) e evitar
qualquer tipo de agressão hepática e situação de estresse.
25
Cirrose
hepática e suas
complicações
362
R3
CLÍNICA CIRÚRGICA - GASTROENTEROLOGIA
1. Introdução
O sistema porta inicia-se nos sinusoides do pâncreas, do baço, dos intestinos e da vesícula biliar e percorre um sistema sem válvulas formado pela veia porta e suas tributárias, mesentéricas superior e
inferior e esplênica, chegando aos sinusoides hepáticos, sendo o único
sistema do nosso corpo contido entre sinusoides.
Anatomicamente, a veia porta tem entre 6 e 6,5cm de extensão e até
0,8cm de diâmetro, formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica, sendo que esta recebe a veia mesentérica inferior. Em
sua fisiologia, o fígado recebe cerca de 1.500mL de sangue a cada minuto, sendo a veia porta responsável por 75% desse fluxo e a artéria
hepática, apenas 25%, porém fornecendo 60% do oxigênio consumido
pelo órgão.
Figura 1 - Sistema porta
A pressão portal normalmente é baixa, em torno de 10 a 15cm de água,
pela baixa resistência dos sinusoides hepáticos, sofrendo influência de
respiração, postura e pressão intra-abdominal e elevando-se anormalmente quando há resistência ao fluxo sanguíneo no sistema, podendo
chegar a níveis superiores a 25 a 30cm de água, que definem Hipertensão Portal (HP).
CLÍNICA CIRÚRGICA
Gastroenterologia
CASOS CLÍNICOS, QUESTÕES E COMENTÁRIOS
Ú DO M ED
Caro leitor,
Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concursos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel.
Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro.
Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em
processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos
principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá
mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas.
2015 - SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA
1. Uma mulher de 55 anos, com dor abdominal em cólica e tenesmo, relata que, somente apresenta dejeções
com uso de óleo mineral e Lactulona®, apresentando
fezes líquidas com rajas de sangue. Traz colonoscopia
que descreve tumoração em reto a 5cm da margem
anal, que não permite a progressão do aparelho. Ainda
sem resultado do exame histopatológico das biópsias
realizadas pela colonoscopia. Tomografias computadorizadas de tórax e de abdome descrevem tumor de reto
extraperitoneal que invade a gordura do mesorreto, 3
linfonodos mesorretais suspeitos de serem metastáticos e ausência de metástases hematogênicas. Ao exame
físico, pulso = 80bpm, FR = 17irpm, abdome globoso e
hipertimpânico, sem sinais clínicos de irritação peritoneal. Ao toque retal, identifica-se tumor fixo, que se
inicia a 4cm da margem anal, impermeável a uma polpa
digital, com sangramento após o toque. Frente ao caso
exposto, indique:
b) O tratamento inicial a ser adotado.
c) O tratamento específico não cirúrgico complementar,
considerando o estadiamento clínico dessa paciente.
a) O tipo histopatológico esperado, considerando a epidemiologia desses tumores.
2015 - SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA
2. Em um ambulatório de Cirurgia Geral foram atendidas 3 pacientes:
A 1ª paciente, de 60 anos, assintomática, realizou ultrassonografia de abdome total, como exame periódico,
sendo identificada a presença de colelitíase com múltiplos cálculos de 1 e 2mm, ducto cístico de 2mm, colédoco
de 6mm;
R3 Casos Clínicos
CE
TE
Gastroenterologia
C ON
L
L
C ON
Ú DO M ED
CE
Casos Clínicos
TE
508
sic
R3
gastroenterologia
RESPOSTAS
Caso 1
a) Adenocarcinoma.
b) Confecção de colostomia em alça.
c) Radioterapia e quimioterapia.
Caso 2
a) A 1ª paciente.
b) A 2ª paciente.
c) Ressonância nuclear magnética ou colangiorressonância nuclear magnética.
Caso 3
a) IMC = 43,5. Obesidade mórbida.
b) Acima de 70% de possibilidade.
c) Obesidade mórbida (grau III) (IMC ≥40) e obesidade grau II
com comorbidades decorrentes da obesidade.
Caso 4
a) A síndrome de Lynch ou câncer colorretal não polipoide hereditário (HNPCC) é uma desordem autossômica dominante causada por mutação germinativa em um de vários genes de reparo do DNA (MMR). É caracterizada por aumento significativo do
risco de cânceres de cólon e endométrio, assim como por maior
risco para vários outros cânceres. O câncer de cólon ocorre em
uma idade mais precoce do que os esporádicos e predomina no
cólon direito. A idade média do aparecimento do câncer é 48
anos, mas alguns se apresentam tão cedo quanto aos 20 anos
de idade.
b) Colectomia total ou subtotal com seguimento contínuo do
reto remanescente é recomendada aos pacientes em que é
encontrado câncer colorretal ou adenoma avançado (grande,
viloso ou displasia de alto grau). Aqueles que são submetidos
a colectomia segmentar parecem ter risco aumentado de adenoma ou câncer subsequente quando comparados com aqueles submetidos a colectomia abdominal total com anastomose
ileorretal.
R3 Casos Clínicos
c) O intervalo ótimo para colonoscopia de screening em indivíduos com a síndrome de Lynch ainda não está estabelecido,
mas trials randomizados sugerem um seguimento anual. Colonoscopia é recomendada a partir dos 20 a 25 anos ou 10 anos
antes da idade do câncer de cólon com diagnóstico mais cedo na
família. Nas famílias com mutação no gene MSH6, recomenda-se o início da colonoscopia aos 30 anos, pois o câncer de cólon
é mais tardio nelas.
Caso 5
a) Na endoscopia digestiva alta, observa-se que o pinçamento
diafragmático não coincide com a transição esofagogástrica,
distando desta por, pelo menos, 2cm, configurando-se hérnia
hiatal por deslizamento. Além disso, observam-se erosões lineares >5mm não confluentes, configurando esofagite erosiva
grau B pela classificação de Los Angeles. O estudo radiológico
contrastado do esôfago, estômago e duodeno configura a presença de herniação gástrica em direção ao tórax, caracterizando a hérnia hiatal por deslizamento.
b) Atualmente, a manometria é o padrão-ouro para avaliar a
função motora do corpo esofágico e do esfíncter esofágico inferior. As indicações na doença do refluxo gastroesofágico são
restritas:
- Investigar a eficiência da peristalse esofágica em pacientes
com indicação de tratamento cirúrgico;
- Determinar a localização precisa do esfíncter esofágico inferior para permitir a correta instalação do eletrodo de pHmetria;
- Investigar apropriadamente a presença de distúrbio motor esofágico associado, tais como as doenças do colágeno (como esclerodermia) e o espasmo esofágico difuso.
c) Primeiramente, as alterações anatômicas da transição esofagogástrica, como a hérnia de hiato, podem comprometer os
mecanismos antirrefluxo. Nos pacientes com doença do refluxo, observam-se 2 mecanismos que diminuem o esvaziamento
esofágico:
- Disfunção peristáltica resultando em falha ou hipotensão das
contrações peristálticas (<30mmHg – por exemplo, aperistalse do corpo esofágico associada a esclerodermia);
- “Re-refluxo” associado a hérnia hiatal (conteúdo refluído presente no saco herniário), o qual impede o esvaziamento esofágico.
A esclerodermia é uma doença do tecido conjuntivo caracterizada por um processo autoimune de etiologia desconhecida e
por alterações inflamatórias, vasculares e fibróticas da pele e
de múltiplos sistemas orgânicos. Acomete difusamente fibras
musculares lisas (inclusive no esôfago), determinando alterações da motilidade esofágica. Na manometria esofágica, são
verificadas a alteração da peristalse nos 2 terços distais do esôfago (aperistalse em 100% das deglutições úmidas) e hipotonia
do esfíncter esofágico inferior.
d) As medidas comportamentais na doença do refluxo incluem:
- Elevação da cabeceira da cama (15cm);
- Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na dependência da correlação com os sintomas: gordurosos, cítricos, café,
álcool, bebidas gaseificadas, menta, hortelã, produtos de tomate e chocolate;
- Cuidados com medicamentos de risco: anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de
cálcio, agonistas beta-adrenérgicos e alendronato;
- Evitar deitar-se nas 2 horas seguintes às refeições;
- Evitar refeições copiosas;
- Redução ou cessação do fumo;
- Reduzir o peso corporal.
No caso de acometimento esofágico na esclerodermia, não há
tratamento específico para a esclerose e nenhum medicamento consagrado pela literatura. Nesses casos, trata-se apenas o
refluxo decorrente da lesão do órgão, sendo indicado inibidor
da bomba de prótons em doses adequadas. Os pró-cinéticos
podem ajudar no sentido de melhora do esvaziamento gástrico,
e não na melhora real da motilidade esofágica. Bloqueadores
dos canais de cálcio usados para tratar a doença de base podem piorar o refluxo.
O refluxo gastroesofágico na esclerose sistêmica é de difícil tratamento cirúrgico, devido à aperistalse do esôfago distal. Tal
quadro leva a disfagia importante após o procedimento cirúrgico.
Caso 6
a) Sim. Define-se como câncer gástrico precoce aquele que não
ultrapassa a submucosa, não importando o acometimento linfonodal.
Gastroenterologia
Anatomia e fisiologia do esôfago
2015 - UFS - CLÍNICA CIRÚRGICA
1. O Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) é mais precisamente referido como o mecanismo EEI ou a Zona de Alta
Pressão esofágica distal (ZAP). São fatores que diminuem o tônus da ZAP:
a) gastrina e colecistocinina
b) histamina e meperidina
c) atropina e hérnia de hiato
d) metoclopramida e etanol
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2013 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA
2. Sobre o esfíncter esofágico superior, assinale a alternativa incorreta:
a) mantém-se entreaberto em repouso, entre as deglutições, eructações e vômitos
b) possui fibras de musculatura estriada
c) sua pressão de repouso pode atingir aproximadamente 100mmHg
d) seu relaxamento associa-se com tração laríngea anterior
e) tem comprimento reduzido, variando de 2 a 4,5cm
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2013 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA
3. São características do espasmo difuso do esôfago,
exceto:
a) presença de contrações aperistálticas em até 20% das
deglutições como critério manométrico para definição
diagnóstica
b) permanência de algum grau de atividade peristáltica
adequada, o que a difere da acalasia
c) as ondas de pressão podem ter 3 ou mais picos e duração aumentada e ser repetitivas
d) em geral, o esfíncter esofágico inferior tem padrão
normal de pressão basal após deglutição de líquidos
e) o quadro clínico é de dor e disfagia intermitentes, e a
imagem radiológica é de esôfago “em saca-rolha”
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2013 - AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA
4. Estruturas fi nas que parcial ou completamente
comprometem a luz esofágica em geral envolvem
apenas a mucosa e parte da submucosa e são compostas de epitélio de células escamosas acima e abaixo,
diferente de outra estrutura esofágica, a qual é composta de epitélio esofágico acima e epitélio gástrico
abaixo. Essa estrutura ainda tem como característica
o não envolvimento com qualquer distúrbio da motilidade esofágica:
a) anel de Schatzki
b) divertículo de Zenker
c) divertículo epifrênico
d) membrana esofágica
e) estenose de Barrett
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2012 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA
5. Assinale o hormônio gastrintestinal cuja principal
função é a regulação da liberação de insulina em resposta a uma refeição:
a) peptídio YY
b) motilina
c) polipeptídio inibitório gástrico
d) neurotensina
e) somatostatina
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2012 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA
6. A compressão extrínseca do tronco celíaco se dá por:
a) ligamento arqueado mediano do diafragma
b) ligamento suspensor do diafragma
c) ligamento redondo
d) ligamento gastro-hepático
e) ligamento lateral do diafragma
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2011 - UFPE - CLÍNICA CIRÚRGICA
7. O tratamento medicamentoso para o controle dos
sintomas do refluxo gastroesofágico é, geralmente,
efetivo. Entretanto, fatores anatomofisiológicos podem atuar prevenindo o refluxo da secreção gástrica
para o esôfago. Nesse caso, assinale a alternativa correta:
Gastroenterologia - R3 Questões
Questões
Gastroenterologia
Anatomia e fisiologia do esôfago
Questão 1. São fatores que podem reduzir a pressão do
EEI: distensão gástrica, colecistocinina, alimentos (gordura, cafeína, chocolate, álcool), hérnia hiatal, tabagismo
e drogas. Aumentam o tônus do EEI: gastrina, motilina,
substância P, agonistas alfa-adrenérgicos, beta-antagonistas adrenérgicos, agonistas colinérgicos, metoclopramida, domperidona, prostaglandina F2 alfa, cisaprida e
proteínas alimentares. Diminuem o tônus: secretina, colecistocinina, glucagon, peptídio inibidor gástrico, peptídio intestinal vasoativo, óxido nítrico, progesterona,
antagonistas alfa-adrenérgicos, agonistas beta-adrenérgicos, antagonistas colinérgicos (atropina), serotonina, nitratos, bloqueadores dos canais do cálcio, teofilina,
morfina, meperidina, diazepam, barbitúricos, chocolate,
etanol e hortelã-pimenta.
Gabarito = C
Questão 2. O esfíncter esofágico superior é formado por
musculatura estriada e durante a deglutição ocorre elevação do esfíncter, seguida de relaxamento e contração
pós-relaxamento. A contração da faringe é peristáltica e
coordenada ao relaxamento. Sua amplitude de contração varia de 29 a 100mmHg no sentido anteroposterior.
Essa pressão aumenta durante a inspiração, Valsalva,
engasgos e presença de ácido no esôfago proximal. A
inserção muscular bilateral do músculo cricofaríngeo à
borda inferolateral da cartilagem cricoide confere a este
esfíncter marcada assimetria anteroposterior. Tal inserção determina que o esfíncter esofágico superior acompanhe os movimentos da laringe. Seu tamanho varia de
1 a 5cm.
Gabarito = A
Questão 3. O espasmo esofágico difuso é uma síndrome clínica caracterizada por dor torácica e/ou disfagia
e achados manométricos e radiológicos característicos.
É uma doença rara que acomete 4 a 5% dos pacientes
com disfagia e/ou dor torácica. Caracteriza-se manometricamente pela presença de mais de 20% de aperistalse
intermitente nas deglutições úmidas, alternadas com
peristalse normal. Há também contrações repetitivas
(3 picos), duração prolongada (maior que 15 segundos),
aumento de amplitude, contrações espontâneas e anormalidades no esfíncter esofágico inferior (hipertonia ou
acalasia). Ao esofagograma, o achado de esôfago “em
saca-rolha” é típico.
Gabarito = A
Questão 4. Analisando as alternativas:
a) O anel de Schatzki é uma estrutura mucosa anelar
no esôfago na junção esofagogástrica que é lisa, fina
(<4mm) e coberta por mucosa escamosa acima e epitélio
colunar abaixo. O calibre do anel mucoso não se modifica
coma peristalse, enquanto o muscular se modifica.
b) O divertículo de Zenker é definido como divertículo
posterior que tem um septo proximal ao músculo cricofaríngeo. É uma evaginação da mucosa através do triângulo de Killian em uma área de fraqueza muscular entre
as fibras transversas do cricofaríngeo e as oblíquas do
constritor inferior.
c) Os divertículos epifrênicos são divertículos que se formam imediatamente acima do esfíncter esofágico inferior e considerados divertículos de pulsão.
d) A membrana esofágica é uma fina prega mucosa que
se protrai para o lúmen e é coberta por epitélio escamoso. É mais comum anteriormente no esôfago cervical.
e) Na verdade, ocorre estenose péptica pela doença do refluxo gastroesofágico, mas alguns estudos sugerem que
pacientes com estenose péptica têm alta prevalência de
esôfago de Barrett em relação àqueles sem estenose.
Gabarito = D
Questão 5. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Peptídio YY inibe a estimulação da secreção
gástrica de ácido e outras funções motoras e secretoras.
b) Incorreta. A motilina se liga aos receptores das células
musculares lisas do esôfago, estômago, intestino delgado e
grosso para exercer sua atividade propulsiva.
c) Correta. O polipeptídio inibitório gástrico (denominado
atualmente de polipeptídio insulinotrópico dependente de glicose) é produzido pelas células K da mucosa do
intestino delgado e é liberado no sangue em resposta à
ingestão de glicose ou gordura. Na presença de elevação
de glicose, ocorre liberação da secreção de insulina. Importante: o polipeptídio inibitório gástrico não estimula
a secreção de insulina em condições de normoglicemia.
d) Incorreta. A neurotensina é um inibidor fisiológico do
apetite, que age aumentando a atividade simpática ou
diminuindo o apetite estimulado pelo jejum, norepinefrina ou dinorfina.
e) Incorreta. Somatostatina regula a secreção da gastrina.
Gabarito = C
Gastroenterologia - R3 Comentários
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