A Intervenção no AVC - Fisioterapia.

A intervenção no AVC
Outubro 2015
Fisioterapeuta Fátima Faim
A intervenção no AVC
O AVC é definido como o desenvolvimento rápido de
sintomas/sinais clínicos de um distúrbio focal (ocasionalmente
global) da(s) função(ões) cerebral(ais), com duração superior a
24 horas ou que conduzam à morte, sem outra causa aparente
para além da vascular (OMS, 1998)
Na intervenção pretende-se uma abordagem que visa a resolução de
problemas
na
avaliação
e
tratamento,
dos
indivíduos
com
perturbação da função, do movimento e do controlo postural
resultante duma lesão do SNC.
A intervenção no AVC
Objectivos

Estabelecer objectivos imediatos

O objectivo principal é a função
A facilitação do movimento normal é integrada em
tarefas funcionais relevantes e significantes de modo a
promover o “ carry over”. (the bobaht concept 2008)
O paciente é considerado como um todo
considerando
os
factores
percetuais,
comportamentais, ambientais e motores.
A intervenção no AVC
Alterações decorrentes

sistema vestibular

esquema corporal

alteração de sensibilidade

hiperactividade

alteração do controle postural
A intervenção em AVC
Sistema Vestibular

A posição da cabeça é fundamental para promover o
alinhamento e ajudar a estabilizar a visão evitando ser usada
como estratégia compensatória, para lidar com a instabilidade
postural.

A posição dos pés no leito é fundamental para uma resposta
mais adequada do sistema vestibular e facilitar mais tarde a
posição de pé.
O utente com lesão à direita deve ser colocado
para o lado afectado a fim de receber informação sensorial.

informação dos recetores cutâneos é consciente e
integrada no córtex sensório-motor (Cullen,2012;Hain,2011).

A intervenção no AVC
Esquema Corporal
A forma como usamos a informação determina
a forma como o cérebro a codifica
O input sensorial múltiplo é necessário para
atualizar o esquema corporal.
A intensidade , localização e duração do
estímulo devem ser considerados em todo o
processo de tratamento (Vignemont,2010)
A manipulação da informação somatosensorial
desempenha um papel importante na perceção
da verticalidade (Barra et al.,2010)
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A intervenção no AVC
Alteração da Sensibilidade
• O tálamo é selectivo do córtex cerebral
• Recebe informação de todos os sistemas sensoriais
excepto do olfacto.
• Um utente com verdadeiro pusher tem lesão no tálamo
lateral e por isso alterações de sensibilidade.
• Para activar o tálamo tem de se colocar o utente de pé.
• A carga no lado afectado deverá ser colocada só
quando o utente já integrou o seu lado afectado no
esquema corporal. (Karabanov et al.,2012)
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A intervenção no AVC
Hiperactividade
No AVC há afectação de ambos os hemisférios
Lado menos afectado
- Encontra-se muito
estimulado, o que leva
à inibição contralateral
8
Lado mais afectado
- Encontra-se menos
estimulado
8
A intervenção no AVC
Alteração do Controlo Postural
Reacções
associadas
Processo de aprendizagem do
doente na tentativa de interagir
com o meio sem os pré –
requisitos necessários para o
controlo postura
Ocorrem com a actividade
voluntária de outras partes do
corpo ou eventos involuntários
(Sheean & McGuire,2010)
(Gjelsvik,2008)
São resultado da
reorganização do
SNC após a lesão
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A intervenção em AVC
A intervenção em AVC
Evolução da nossa intervenção

Posicionamento

Posicionamento na cadeira

Posicionamento de pé

Restauro dos aspetos biomecânicos

Exposição à gravidade

Melhorar o controlo selectivo do movimento

Fortalecer os músculos fracos

Integração na actividade funcional

Melhorar a endurance
(Logan,2011;khelder et al., 2012)
A intervenção em AVC
Posicionamento na cadeira

Posição da cabeça
frequentemente
com
inclinação
anterior
e
compensação da visão

Atividade do membro superior mais afetado
diminuída ou sem actividade voluntária e
por
vezes com subluxação do ombro.

Atividade extensora do tronco
normalmente diminuída e com encurtamento do
lado menos afectado, sem actividade da core

Posicionamento da anca do lado afetado
Normalmente
posteriorizada
com
o
membro
inferior em rotação externa.
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A intervenção em AVC
Posicionamento na cadeira

Posição do pé
inversão e flexão plantar sem apoio

Distribuição de carga na superfície de
apoio e relação com a base de suporte
Frequentemente do lado afectado,
Frequentemente
membros
menos
existe
uma
afectados
fixação
por
falta
dos
de
estabilidade de tronco

Controlo postural na posição de sentado

Dissociação
da
cintura
escapular
(assimetria)
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A intervenção em AVC
Posicionamento de pé

Alinhamento da cabeça e pescoço
Organização visual

Alinhamento da coluna vertebral e tórax
Estabilidade da escápula

Alinhamento pélvico
estabilidade/mobilidade
Actividade da core

Estratégia da anca/tibiotársica

Rotação do membro inferior

Posição do pé
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A intervenção em AVC
Restauro dos aspectos biomecânicos

Alongamento do tronco

Melhorar a mobilidade da pélvis

Criar cumprimento do membro inferior

Alongar a fascia plantar do pé
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A intervenção em AVC
Restauro dos aspectos biomecânicos

Alinhamento da cabeça e ombros
Utentes com projeção da cabeça à frente e
anteriorização
dos
ombros
apresentam
menos
ativação do grande dentado (Thigpe e al.,2010)

Aumentar a atividade do membro superior
menos afetado
A escápula atua como a base para a inserção dos
músculos fornecendo mobilidade e estabilidade ao
membro superior (Ebaugh & Spinelli, 2010).
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A intervenção em AVC
A intervenção em AVC
Exposição à gravidade

Sempre com hand contact para integrar membro
superior e dar referencia

Avaliar capacidade de ficar de pé sobre o
membro menos afetado (identificar perdas de
força)

Transferir carga para membro inferior mais
afetado (facilitação a nivel de isquiotibiais)
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A intervenção em AVC
Melhorar o controlo selectivo do movimento

Sempre com hand contact para integrar membro superior e dar
referencia

Facilitar a inervação recíproca dos membros superiores

Facilitar o sentar levantar ativo e simétrico

Estimular ajustes posturais antecipatórios
A intervenção em AVC
Activar músculos estabilizadores

Estabilizadores da escapula

Tricípite

Grande dorsal

Musculatura antigravítica: Musculatura da core; Tibial anterior;
Quadricípite; Psoas-iliaco; Flexores do pescoço; Grande glúteo;
Isquiotibiais; Tricipete sural; Dorsiflexores
A intervenção em AVC
Integração na actividade funcional

Levantar

Alcançar

Sentar

Semi-passo ( passo atrás para ganhar cumprimento dos flexores de
anca)

Facilitação da marcha (o mais precocemente possível para manter
a atividade dos GCP e facilitar o controlo postural os padrões de
movimento (Gjelsvik,2007;Dietz,2010)
A intervenção em AVC
Marcha precoce

A ativação precoce da posição de pé e a facilitação da marcha ativa
o SNC, o sistema neuromuscular, motiva o paciente, auxilia a
consciencialização do ambiente e pode melhorar a percepção
(Gjelsvik, 2007).
A intervenção em AVC
Marcha precoce
A Tecnologia como um aliado do fisioterapeuta:

Treadmill - Facilita a atividade dos GCP e permite a melhoria da
velocidade da marcha (Rossignol et al., 2008)
- O “body weight support” permite diminuir a carga dos músculos
extensores (Mackay-Lyons, 2002)

Lokomat - Proporciona biofeedback ao utente (Lünenburger et al., 2004)

Elíptica - existe uma relação direta entre a ligação neural entre MS e MI e
a estabilidade da marcha (Krasovky et al., 2012)
A intervenção em AVC
Marcha precoce