Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante
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SICAD 2011 TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER COLORRETAL. O QUE HÁ DE NOVO ? Dr. Roberto de Almeida Gil INCA - HCI Oncoclínica - RJ Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Estadio (AJCC/UICC) Sobrevida Estadio I T1 - 2 N0 M0 93% Estadio IIA T3 N0 M0 85% Estadio IIB T4 N0 M0 Estadio IIIA T1-2 N1 M0 83% Estadio IIIB T3-4 N1 M0 64% Estadio IIIC T(QQ) N2 M0 44% Estadio IV T(QQ) N(QQ) M1 5 – 7% 72% UP TO DATE 2009 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante CONTRAS CONTRAS •• Tratamento Tratamento PRÓS PRÓS •• Sobrevida Sobrevidaglobal global ••Sobrevida Sobrevidacâncer câncerespecífico específico ••Recidiva Recidiva(SLP) (SLP) ••Toxicidade Toxicidadeimediata imediata ••Toxicidade Toxicidadetardia tardia Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Estadio II – Revisão de Literatura ESTUDOS NEGATIVOS INT 0035 (FU + Levamisole) (1) ESTUDOS POSITIVOS NSABP C01, C02, C03, C04 (4) 318 pts Estadio II 1965 pts Estadio II Estadio II e III (análise subgrupo) Miscelânea (análise agrupada) Estadio II e III (análise subgrupo) INPACT B2 (FU + Leucovorin) Estadio II (2) 1016 pts Análise agrupada 5 estudos Mayo Clinic (FU + Leuco ou Leva)(5) 3302 pts: 1440 pts Estadio II Estadio II e III (análise subgrupo) Análise agrupada 7 estudos Estudo ABCSG (FU + Leucovorin) (3) Estadio II 500 pts Quasar : FU Leucovorin (6) Estadio II 3239 pts Câncer de colon e reto Legenda: Legenda: (1) Moertel C.G et al JCO 1995 (4) Mamounas E et al JCO 1999 (2) Impact B2 JCO 1999 (5) Gill S et al JCO 2004 (3) Schipppinger W et al Br J Cancer 2007 (6) Quasar NEJM 2007 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Estadio II METANÁLISE JCO Figueiredo et al , Aug 15 vol 22 2004 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Estadio II RECOMENDAÇÕES RECOMENDAÇÕES DAS DAS SOCIEDADES SOCIEDADES 1 ASCO ASCO2004: 2004:1 Uso Usorotineiro rotineirode deQT QTnão nãorecomendado recomendado Sub Subpopulações populaçõesde dealto altorisco: risco:considerar considerar 2 ESMO ESMO2009: 2009: Quimioterapiaadjuvante adjuvantepode podeser serconsiderada consideradaem em 2009 2 Quimioterapia pacientes pacientesselecionados, selecionados,especialmente especialmenteaqueles aqueles com comalto altorisco riscode derecidiva recidiva 3 SBOC SBOC2007: 2007:3 AAnecessidade necessidadeou ounão nãode detratamento tratamentoadicional adicionalaa cirurgia cirurgiaéédeterminada determinadaconforme conformeoorisco riscodo do paciente pacientese sealto altoou oubaixo baixo 1 2 3 Benson III A. B et al, JCO, Aug 15 2004 Cutsem E. V. et al, Annals of Oncol, Dec 2009 Hoff P.M.G. et al, Manual Condutas SBOC, Out 2007 SELEÇÃO SELEÇÃO DE DE PACIENTES PACIENTES DEFINIÇÃO DEFINIÇÃO DE DE FATORES FATORES DE DE RISCO RISCO •• PATOLOGIA: PATOLOGIA: NNLN LNressecados, ressecados,obstrução obstruçãoeeperfuração, perfuração,invasão invasão linfovascular linfovasculareeperineural perineural G3 G3eeT4 T4 •• MOLECULAR: MOLECULAR:MSI MSI(MMR) (MMR)LOHq18 LOHq18,, mBRAF mBRAF Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Estadio II INSTABILIDADE INSTABILIDADE MICROSATÉLITE MICROSATÉLITE (MSI) (MSI) DETERMINAÇÃO DETERMINAÇÃO POR POR IMUNO-HISTOQUÍMICA IMUNO-HISTOQUÍMICA (MMR) (MMR) MSI MSI HH :: Risco Risco de de Recidiva Recidiva (prognóstico) (prognóstico) Resposta Resposta ao ao FU FU (preditivo) (preditivo) Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Estadio II FLUXOGRAMA: TRATAMENTO ADJUVANTE ESTADIO II ALGORITMO PROPOSTA (ASCO 2010) Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Sobrevida livre de progressão (ITT) Sobrevida livre de progressão (Estadio) Andre T et al JCO 2009 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Sobrevida Global (HT) Sobrevida Global por Estadio Andre T et al JCO 2009 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante ANÁLISE DE SUBGRUPOS André T et al JCO 2009 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante N. Wolmark et al LAB 4005 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante N. Wolmark et al LAB 4005 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante INCLUSÃO INCLUSÃO DE DE IRINOTECANO IRINOTECANO NA NA ADJUVÂNCIA ADJUVÂNCIA DE DE CÂNCER CÂNCER DE DE COLON COLON •• Três Trêsestudos estudosanalisaram analisaramaainclusão inclusãode de irinotecano irinotecanona na adjuvância: adjuvância: CALGB CALGB89803 89803 PETACC PETACC33 ACCORD ACCORD02 02 •• Estudo Estudoanalisou analisouoobenefício benefícioda daadjuvância adjuvânciacom comFOLFIRI FOLFIRIapós após ressecção ressecçãode demetástases metástaseshepáticas hepáticascom comresultados resultadosnegativos. negativos. Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante PAPEL DOS ANTICORPOS MONOCLONAIS BEVACIZUMABE Estudo EstudoNSABP NSABPCO8: CO8: 2672pts ptsIIIIeeIII III CO8 2672 Avastin® Avastin®5mg/ng 5mg/ng++m mFOLFOX FOLFOX vs vsm mFOLFOX FOLFOX Resultados Resultados(Follow (Followup up36 36meses) meses) DF5 DF53y 3y77,4% 77,4% vs vs 75,5% 75,5%HR HR0.89 0.89(0.76 (0.76––1.04) 1.04) Toxicidade Toxicidade (TVP, (TVP,H.A, H.A,dor, dor,HFS, HFS, proteinúria) proteinúria) •• European EuropeanAvant AvantTrial Trial Allegra CJ et al JCO 2009 Wolman N et al JCO ASCO Abst ≠4 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante NSABP C-08 RESULTADOS DE EFICÁCIA SEGUIMENTO MEDIANO DE 35,6 MESES Abstract LBA4 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante NSABP C-08 SLD VS ESTÁGIO Abstract LBA4 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante ESTUDO AVANT: RESULTADOS FINAIS (ASCO GI 2011) 3451 PTS (2867 PTS ESTADIO III) OBJETIVO PRIMÁRIO: DFS XELOX XELOXOU OUFOLFOX FOLFOXIVIV++ BEVACIZUMABE BEVACIZUMABE SEM SEM1-24 1-24 BEVACIZUMABE BEVACIZUMABE SEM SEM25-48 25-48 XELOX XELOXOU OUFOLFOX FOLFOXIVIV SEM SEM1-24 1-24 FOLLOW UP: 48M RESULTADO: RESULTADO: FAVORECENDO FAVORECENDOGRUPO GRUPOCONTROLE CONTROLEEM EMRELAÇÃO RELAÇÃOAO AOGRUPO GRUPOCOM COMBEVACIZUMABE BEVACIZUMABE AUMENTO AUMENTODISCRETO DISCRETODA DATOXICIDADE TOXICIDADECOM COMBEVACIZUMABE BEVACIZUMABE A.DE GRAMONT ASCO GI 2011 ABST362 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante PAPEL DOS ANTICORPOS MONOCLONAIS CETUXIMABE ASCO ASCO 2010: 2010: Abst Abst3508: 3508: Cetuximabe Cetuximabe++m mFOLFOX FOLFOX66 vs vsm mFOLFOX FOLFOX em empts ptsK-ras K-rasmutado. mutado.NCCTG NCCTGno. no.147 147 R.M R.M Golberg Golberget etal al Abst Abst3507: 3507: Cetuximabe Cetuximabe++m mFOLFOX FOLFOX66 vs vsFOLFOX FOLFOX66 em empts ptscom comK-ras K-raswilde wildetype type S.R S.R Alberts Alberts Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante NCCTG N0147 Desenho N Endpoint 1º Endpoints 2os R Fase III Elegibilidade 2581 Pacientes com câncer de cólon em estágio III, completamente ressecados SLD SG, Toxicidade mFOLFOX6 – 12 ciclos oxaliplatina 85 mg/m2 d1 leucovorin 400 mg/m2, 5FU 400 mg/m2 bolus IV, 5FU 2.400 mg/m2 IC 46-hs no d1-2 – a cada 14 dias mFOLFOX6 + Cetuximabe – 12 ciclos cetuximabe 250 mg/m2 d1 e d8 – a cada 14 dias Dose de ataque 400 mg/m2 d1 do 1º ciclo Abstract CRA3507 / 3508 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA Abstract CRA3507 e 3508 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante SOBREVIDA GLOBAL Abstract CRA3507 e 3508 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA ANÁLISE DE SUB-GRUPO Abstract CRA3507 Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante ASCO ASCOGI GI2011 2011:: Impacto Impactodo dotempo tempopara parainiciar iniciarQT QTna nasobrevida sobrevidade depacientes pacientescom com câncer câncerde decolon; colon; METODOLOGIA: METODOLOGIA: Revisão Revisãosistemática sistemáticada daliteratura literaturaincluíndo incluíndo99estudos estudos(4 (4publicados publicados ee55resumos) resumos)com cominclusão inclusãode de14357 14357pacientes; pacientes; OBJETIVO: OBJETIVO: Relação Relaçãoentre entretempo tempopara parainiciar iniciarQT QTAdjuvante Adjuvante(TTAC) (TTAC)eerisco riscode de recidiva recidivaeemorte; morte; RESULTADOS: RESULTADOS:Para Paracada cada44semanas semanasde deatraso atrasohavia haviaredução: redução: 12% 12%no nobeneficio beneficiode desobrevida sobrevida (HR: (HR:1.12, 1.12,CI CI95% 95%1-09-1.15) 1-09-1.15) 15% 15%no nobenefício benefíciode derecidiva recidiva (HR: (HR:1.15 1.15CI95% CI95%1.11-1.20) 1.11-1.20) James J.Biagi. Queens University Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante •• ASCO ASCO GI GI 2011: 2011: Pacientes Pacientescom com65 65anos anoscom compt3N2Mo pt3N2Mo Início Iníciode deTTO TTOaté até44 semanas: semanas:5v 5v55anos anos--60% 60% Início Iníciode deTTO TTOaté até88 semanas: semanas:5v 5v55anos anos--55% 55% Início Iníciode deTTO TTOaté até12 12semanas: semanas:5v 5v55anosanos-50% 50% Sem ::5v SemTTO TTOde deQT QTadjuvante adjuvante 5vanos-45% anos-45% James J.Biagi – Queens University Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante CONCLUSÕES: CONCLUSÕES: ESTADIO ESTADIOIIII::TRATAR TRATARAPENAS APENASPACIENTES PACIENTESCOM COMRISCO RISCOALTO ALTO 5FU/LEUCOVORIN 5FU/LEUCOVORIN(VÁRIOS (VÁRIOSESQUEMAS) ESQUEMAS) ESTADIO ESTADIOIII III::FOLFOX FOLFOXOU OUXELOX XELOX PACIENTES PACIENTES>>65 65ANOS ANOS AVALIAR AVALIAR IRINOTECANO: IRINOTECANO:NÃO NÃO CETUXIMABE CETUXIMABEEEBEVACIZUMABE: BEVACIZUMABE:NÃO NÃO AT: AT:INICIAR INICIARQT QTAPÓS APÓS44SEMANAS SEMANASDA DACIRURGIA CIRURGIA AT: AT:HÁ HÁBENEFÍCIO BENEFÍCIODE DEFAZER FAZERTRATAMENTO TRATAMENTOADJUVANTE ADJUVANTEMESMO MESMOAPÓS APÓS 33MESES MESESDA DACIRURGIA CIRURGIA Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante CÂNCER CÂNCER DE DE RETO: RETO: TRATAMENTO TRATAMENTOPRÉ-OPERATÓRIO PRÉ-OPERATÓRIO>>TRATAMENTO TRATAMENTOPÓS PÓS OPERATÓRIO OPERATÓRIO RADIOTERAPIA RADIOTERAPIAHIPOFRACIONADA HIPOFRACIONADA(5 (5FRAÇÕES FRAÇÕES500 500CGY/FR) CGY/FR) INCLUSÃO INCLUSÃO OXALIPLATINA OXALIPLATINAAAASSOCIADA ASSOCIADAAARXT RXT::SEM SEMBENEFÍCIO BENEFÍCIO TRATAMENTO TRATAMENTOPÓS PÓSCIRÚRGICO CIRÚRGICOCOM COMFOLFOX FOLFOX::RECOMENDADO RECOMENDADO MAS MASEVIDÊNCIA EVIDÊNCIAESTABELECIDA ESTABELECIDA Câncer de Colon : Tratamento Adjuvante OBRIGADO DR.ROBERTO DE ALMEIDA GIL [email protected]
