Aula 20.05.2013 - Tumores intestinais

Tumores
intestinais
Sônia Maria Neumann Cupolilo
Patologia Especial II
UFJF - 2013
Carcinoma coloretal:
fatores
FATORES AMBIENTAIS,
DIETÉTICOS, BAIXO
CONTEÚDO DE FIBRAS, ALTO
CONTEÚDO DE GORDURAS E
CARBOIDRATOS REFINADOS,
MENOR INGESTÃO DE
MICRONUTRIENTES
PROTETORES
AÇÃO DA FLORA, ABSORÇÃO
DE PRODUTOS TÓXICOS E
CARCINOGÊNICOS
FATORES
PREDISPONENTES
PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS X
ADENOMATOSOS
COLONOSCOPIA
Pólipos Não neoplásicos
Pólipo inflamatório
Pólipo hiperplásico
Pólipos hamartomatosos
Pólipo juvenil
Pólipo de Peutz-Jeghers
S. de Cowden e S. de Bannayan-RuvalcabaRiley
S. Cronkhite-Canada
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Pólipos Inflamatórios
Pólipos que se formam como parte da síndrome
da úlcera retal solitária, exemplo de lesão
puramente inflamatória. DII
Clínica:
Sangramento retal
Corrimento mucoso
Lesão inflamatória de parede retal anterior
Tardiamente pode levar ao prolapso da mucosa retal
Pólipo se forma após ciclos de injúria e cura
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Pólipo Hiperplásico
• Qualquer idade, ↑na 6ª e 7ª
décadas, isolados ou múltiplos
• Macro:menos de 5mm, sésseis,
pendunculados quando maiores
• Micro:glândulas alongadas e
pregueadas, mitoses na base,
espessamento de membrana
basal
• Síndrome dos pólipos
hiperplásicos múltiplos (ca)
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Hamartomas: Polipose Juvenil
Em crianças e adultos, isolados
(retenção) ou polipose juvenil
múltipla
Esporádicos ou sindrômicos
Macro: hamartomas
arredondados, císticos,
pedunculados
Micro: glândulas císticas
dilatadas em cório abundante e
edematoso
Localização maior no reto, 3 a
100 pólipos
Gene mutado SMAD4, BMPR1A
Risco de adenomas e
carcinomas
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Pólipo de Peutz-Jeghers
Hamartomas
10 a 15 anos
Pigmentação melanótica
cutâneo-mucosa
Macro: grandes, pedunculados,
lobulados
Micro: glândulas
desorganizadas, vários tipos
celulares, muscular lisa
Gene mutado LBK1/STK11
Associação com Ca ( pâncreas,
mama, pulmão, ovário, útero e
TGI )
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Síndrome
de Peutz-Jeghers
Pólipos Hamartomatosos
HIPERPLÁSICOS
JUVENIL
HAMARTOMATOSOS
Epitélio normal
Epitélio normal
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Cripta normal
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Pólipos adenomatosos
Distúrbio proliferativo
Crescimento da zona proliferativa
Substituição das células normais
por células pouco diferenciadas
Redução acentuada de produção de
mucina
Aumento do número de mitoses
Redução do número de apoptoses
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Pólipo adenomatoso
17
Pólipo adenomatoso
Alterações proliferativas
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Pólipo adenomatoso
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Tipos de adenomas
1- Adenomas tubulares:
(glândulas tubulares)
2- Adenomas vilosos:
(projeções vilosas)
3- Adenomas tubulo-vilosos
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ADENOMA TUBULAR
PEDICULADO
SÉSSIL
ADENOMA INTESTINAL
ADENOMAS TUBULARES
PÓLIPOS INTESTINAIS
ADENOMA TUBULAR
ADENOMA VILOSO
PÓLIPOS INTESTINAIS
ADENOMA TUBULOVILOSITÁRIO
Vilosos e
tubulovilositários
ADENOMAS TUBULOVILOSITÁRIOS E VILOSOS
DISPLASIA
Polipose adenomatosa familiar
(PAF)
Síndromes de Polipose familiar
São desordens autossômicas dominantes
incomuns.
10 a 15 anos (clássica) e 40 a 50 (atenuada)
Propensão para transformação maligna
Base molecular do câncer colorretal.
Gene mutado APC e MUTYH
Adenomas múltiplos + de 100 para o
diagnóstico
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POLIPOSE
ADENOMATOSA
FAMILIAR
POLIPOSE FAMILIAR
Tipos de adenomas
4- Adenoma serrilhado
• Características arquitetônicas de proliferação anormal,
• diminuição da apoptose - base p/ o crescimento anormal
• Ramificação de criptas e Dilatação das a base das criptas,
• Padrão de crescimento peculiar -criptas parecem crescer
paralelamente à mucosa muscular, muitas vezes criando um T
invertido ou L
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Serrated
tradicional
Serrated séssil
Comparação entre os pólipos
hiperplásicos X adenomatosos
Pólipos mistos X adenoma
com displasia de alto grau
Adenocarcinoma em
pólipo
Epidemiologia
A incidência aumenta com a idade.
A prevalência de adenomas colônicos é de 20 a 30% antes
dos 40 anos;
Homens e mulheres são igualmente afetados.
Existe predisposição familiar definida: risco aumentado em
4x em parentes de primeiro grau (ex: indivíduo cujo pai
porta adenoma esporádico)
Adenomas tubulares são os mais comuns, seguido de
tubulo-vilosos (5 a 10%) e vilosos (1%).
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Etiopatogenia
Adenomas intestinais surgem por alterações
displasicas no tecido epitelial resposta a fatores
lesivos.
A dieta é um fator de risco p/ pólipos, sendo então,
o fator mais estudado.
Há relação com ingestão de gorduras saturadas.
Mais prevalente em países cujas sociedades
consomem altas quantidades de gordura saturada.
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Outros fatores
Obesidade
Ingestão inadequada de Cálcio e
Vitamina D
↑ na produção de Prostaglandina
Sedentarismo
Aporte excessivo de calorias
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Transformação maligna
Sequência adenoma - câncer
Aproximadamente 5% dos adenomas sofrem
transformação maligna num período de 10 a 15
anos.
1ª etapa
Mutações
germinativas
ou somáticas
APC 5q21
2ª etapa
Mutações
Perda
Anormalidades
em
Homozigótica
da metilação
proto
de genes
APC
oncogenes
Supressores.
Β - catenina K-RAS 12p12 Superexpressão
de COX 2
Mutações
Adicionais
Alterações
cromossomicas
grosseiras
Telomerase
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Pólipo de cólon – 5mm
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Pólipos do colon > 4 cm
diâmetro
Adenomas ou pólipos adenomatosos com
potencial maligno.
Pólipos
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Tratamento
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Epidemiologia
Estimativa INCa 2010
O número de casos novos de câncer de cólon e
reto estimado para o Brasil no ano de 2010 será
de 13.310 casos em homens e de 14.800 em
mulheres.
O risco estimado de 14 casos novos a cada 100
mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres.
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Epidemiologia
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Câncer no Brasil
– Estimativa INCa
2010
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Rastreamento do câncer
colorretal
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Câncer colorretal
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Avaliação
História clínica
Exame físico
Pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Toque retal, anuscopia
Retossigmoidoscopia
Colonoscopia ou enema opaco
Biópsias
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Investigação diagnóstica
Colonoscopia:
• Para pacientes cuja origem do sangue oculto nas
fezes não foi identificada através do toque retal ou
retossigmoidoscopia.
• Possibilita a visualização do pólipo e a
polipectomia.
• Estudo anátomo patológico: Padrão ouro
• Adenoma X pólipos não adenomatosos ( inflamatórios,
hiperplásicos, hamartomatosos)
• Adenoma X adenocarcinoma
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Quadro clínico
Cólon direito:
dor ou simples
desconforto, fraqueza,
perda de peso,
diarréia
menos obstrução,
massa abdominal
palpável,
presença de sangue
oculto nas fezes.
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Quadro clínico
Cólon esquerdo:
dor,
sinais de obstrução ou de
sub-oclusão,
constipação intestinal,
presença de fezes em fita,
presença de sangue nas
fezes,
massa abdominal menos
palpável.
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Adenocarcinoma
Apresentação: macro e
micro
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CARCINOMA COLORETAL :
MORFOLOGIA
CARCINOMA COLORETAL :
MORFOLOGIA
Apresentação: microscopia
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Estadiamento
TNM
Tis
Carcinoma in situ ou carcinoma intramucoso
T1
Tumor invade a submucosa
T2
Tumor invade muscular própria sem atravessá-la
T3a
Invasão < 0,1 cm abaixo da muscular própria
T3b
Invasão 0,1 a 0,5 cm abaixo da muscular própria
T3c
Invasão >0,5 a 1,5 cm abaixo da muscular própria
T3d
Invasão > 1,5 cm abaixo da muscular própria
T4a
Invasão de outros órgãos ou estruturas
T4b
Invasão de peritônio visceral
Linfonodos
Nx – linfonodos não avaliados; N0 – ausência de metástases;
N 1 – metástases p/ 1 a 3 linfonodos; N2 – metastases p/ 4 ou +
linfonodos
Metástases
Mx- metástases a distancia não avaliadas; M0 ausência; M1 metástases
+
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ESTADIAMENTO: ASTLERCOLLER
A1 - limitado à mucosa
B1 - até muscular própria, sem penetrar,
linfonodo
negativo.
B2 - através muscular própria, linfonodo
negativo
C1 - até muscular própria, sem penetrar;
linfonodo
positivo.
C2 - através muscular própria, linfonodo
positivo
D - metástases
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Outras
neoplasias
malignas
Carcinoma retal
Carcinoma retal
GIST - Macroscopia
Necrose
Gist duodenal
Gist duodenal ulcerado
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Pleomorfismo e numerosas mitoses
GIST > 5 cm, necrose e hemorragia
CD117 (c-Kit)
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GIST : infiltração em lóbulos em meio a muscular
Tumores mesenquimais GIST
GIST: Sítios Envolvidos
Sítio
Incidência
Estomago
60 a 70%
Intestino Delgado
20 a 30%
Cólon
< 5%
Outros (omento,
mesentério e esôfago
< 5%
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Carcinoma metastático
para parede intestinal
METASTASES HEPÁTICAS
Carcinóide do apêndice
CARCINÓIDE DO ÍLEO
5HT
Carcinóides
CARCINÓIDE
Carcinóide
linfoma
LINFOMA
Linfomas
LINFOMA
Tumores
benignos
mesenquimais
Lipoma
REQUISITOS PARA DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS DO
TGI
CLÍNICA
ENDOSCOPIA
ANATOMIA
PATOLÓGICA
Referências
INCA, Estimativa 2010. Disponível em
<http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link=conteudo
_view.asp&ID=2> Acesso em 13 julho 2011.
DESMET, R.B.V.; ORDONEZ, N.; ROSENBLUM, M.; ANG, L. C.;
BILBAO, J.; ROSAI, J. Rosai and Ackerman's Surgical
Pathology, 10th Edition, Mosby, London, 2011.
KUMAR V, ABBAS AK, FAUSTO N, editores. Robbins e Cotran –
Patologia: Bases patológicas das Doenças. 8 ed. Rio de
Janeiro. Elsevier; p. 823-833, 2010.
KUMAR V, ABBAS AK, FAUSTO N, MITCHELL, R.N. editores.
Robbins Patologia Basica. 8 ed. São Paulo. Elsevier. p. 672-684,
2009.
SNOVER, D.D.; JASS, J.R.; FENOGLIO-PREISER, C.; BATTS, K.P.
Serrated polyps of the large intestine: a morphologic and
molecular review of an evolving concept. Am J Clin Pathol , v.124,
p.380-391, 2005.
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