Neuroanatomia – 2008/2009 Dura Mater

 Neuroanatomia – 2008/2009
Aula nº 4 – Meninges Raquidianas 07 Outubro 2008
Sem qualquer tipo de suporte, o Sistema Nervoso Central seria incapaz de manter a sua forma, particularmente em alturas de movimento do indivíduo. Assim, o SNC é suspenso por um conjunto de 3 coberturas membranosas, as meninges, que estabilizam a forma e a posição do SNC de duas formas diferentes durante os movimentos corporais e da cabeça. O encéfalo é mecanicamente suspenso pelas meninges que, por sua vez, se encontram anexadas ao crânio, de forma a que o encéfalo se mova de acordo com os movimentos da cabeça. Para além disso, existe uma camada de líquido cefalo‐raquidiano no interior das meninges que diminui largamente a tendência de várias forças (como a gravidade) que poderiam distorcer o encéfalo. As 3 meninges, de externa para interna, são a dura mater, a aracnóide e a pia mater, A dura mater é, de longe, a mais substancial das meninges, sendo por isso também designada de paquimeninge. Por sua vez, a aracnóide e a pia mater são meninges mais finas e delicadas, sendo parecidas e praticamente contínuas entre si, sendo conhecidas como leptomeninges. A dura mater encontra‐se fixa à superfície interna do crânio, enquanto que a aracnóide adere à superfície interna da dura mater. A pia mater encontra‐se fixa ao crânio, seguindo os seus contornos, sendo que o espaço entre a aracnóide e a pia mater se encontra preenchido por líquido cefalo‐
raquidiano. Dura Mater É uma membrana de colagénio que adere firmemente à superfície interna do crânio. Geralmente, é descrita como um conjunto de duas camadas: uma externa que actua como o periósteo da superfície interna do crânio e uma interna, a dura meníngea. Em condições normais, não existe qualquer espaço de cada lado da dura mater, visto que um dos lados está fixo ao crânio e o outro adere à aracnóide. 1/7
No entanto, existem dois espaços potenciais – espaços epidural e subdural – que estão associados com a dura mater: Espaço epidural – refere‐se ao espaço potencial existente entre o crânio e a camada de periósteo. Espaço subdural – comummente descrito como um espaço potencial existente entre a dura mater e a aracnóide e que, por vezes, pode conter uma fina camada de líquido. Geralmente, a dura e a aracnóide estão ligadas entre si, e quando parecem separar‐se, esta separação ocorre pelas camadas celulares mais internas da dura mater. Existem vários locais onde a camada interna da dura mater se prega em si mesma formando protrusões em forma de folha, designadas por reflexões durais ou septos durais, para o interior da cavidade craniana. Foice cerebral – é a principal reflexão dural, que se encontra entre os dois hemisférios cerebrais. Folha dural de forma arqueada, longa e vertical que ocupa a fissura longitudinal e separa os dois hemisférios cerebrais. Anteriormente, encontra‐se fixa à crista galli do etmóide. Curva‐se posteriormente e funde‐se com a parte média da tenda do cerebelo, terminando posteriormente na protuberância occipital interna. O bordo inferior da foice é livre e geralmente é paralelo ao corpo caloso, apesar da foice se encontrar mais posteriormente do que anteriormente a ele, fazendo com que o seu bordo inferior esteja mais perto do esplénio do corpo caloso do que do seu joelho. Tenda do cerebelo – encontra‐se entre os hemisférios cerebrais e o cerebelo. Separa a superfície superior do cerebelo dos lobos occipital e temporal do córtex cerebral, definindo dois compartimentos. O compartimento supra‐tentorial contém o cérebro e o compartimento infra‐tentorial que contém o tronco cerebral e o cerebelo. O intervalo entre o cérebro e o cerebelo apresenta a forma de um pássaro, onde as asas se estendem para a frente e o corpo corresponde à região na linha média, onde a foice se funde com a tenda. As asas corresponderiam à restante parte da tenda, que se prolonga anteriormente. Posteriormente, a tenda encontra‐se maioritariamente anexada ao osso occipital. 2/7
O bordo livre da tenda também se curva anteriormente de cada lado, quase a rodear todo o mesencéfalo. O espaço entre a tenda do cerebelo por onde o tronco cerebral passa designa‐se de incisura tentorial e apresenta grande importância clínica. Diafragma selar – pequena reflexão da dura mater que cobre a fossa hipofisária, admitindo o infundíbulo através de uma pequena perfuração. Em alguns bordos da dura mater, as duas camadas que a constituem são normalmente separadas para formar canais – seios venosos durais – para onde esvaziam as veias cranianas. Estes seios são triangulares em secção e relacionam‐se com o endotélio. As localizações da maior parte dos seios pode ser inferida considerando as linhas de fixação da foice cerebral e da tenda do cerebelo. Seio sagital superior ‐ ao longo do bordo fixo da foice. Seios transversos (direito e esquerdo) – ao longo da linha de fixação posterior da tenda do cerebelo. Seio recto – ao longo da linha de fixação da foice e da tenda. Estes seios encontram‐se na confluência dos seios, junto da protuberância occipital interna. Cada seio transverso continua‐se a partir do ponto em que deixa a tenda do cerebelo como seio sigmóide, que segue antero‐inferiormente através de um percurso em forma de S para terminar na veia jugular interna. Geralmente, grande parte do sangue do seio sagital superior segue para o seio transverso direito, enquanto o sangue do seio sagital inferior segue para o seio transverso esquerdo. Seio sagital inferior encontra‐se no bordo livre da foice cerebral e esvazia‐se para o seio recto. Seio occipital – é pequeno e encontra‐se no bordo fixo da foice cerebral, para terminar na confluência dos seios. Seio petroso superior – encontra‐se no bordo da tenda que está fixo à parte petrosa do osso temporal, transportando sangue do seio cavernoso para o seio transverso no ponto em que deixa a tenda para se tornar no seio sigmóide. Seio petroso inferior – segue um sulco entre os ossos temporal e occipital, transportando sangue do seio cavernoso para a veia jugular interna. 3/7
A vascularização da dura mater deriva de um conjunto de artérias meníngeas. Elas viajam na camada de periósteo da dura mater e actuam principalmente na nutrição dos ossos cranianos, apesar de várias artérias pequenas também perfurarem a própria dura. A artéria meníngea média é ramo da artéria maxilar e ramifica‐se na superfície lateral da dura cerebral. Anteriormente, a dura é irrigada por ramos da artéria oftálmica e posteriormente por ramos das artérias occipital e vertebral. As veias meníngeas, também localizadas na camada de periósteo, viajam geralmente paralelas às artérias. O encéfalo propriamente dito, bem como a aracnóide e a pia mater, não são sensíveis à dor. Assim, as principais estruturas intracranianas sensitivas são a dura mater e as porções proximais dos vasos localizados na base do cérebro. Grande parte da dura mater, excepto aquela que se localiza na fossa posterior, recebe enervação sensitiva a partir do nervo trigeminal. Excepto no pavimento da fossa craniana anterior, grande parte das áreas de dura que se encontram entre ramos das artérias meníngeas são pobremente enervadas. Assim, a forma como a dor é sentida depende se as terminações estimuladas se encontram perto das artérias meníngeas ou perto dos seios venosos. A dura mater da fossa posterior é suprida primariamente por fibras do nervo vago e dos 2º e 3º nervos cervicais. As terminações sensíveis à dor na fossa posterior estão maioritariamente localizadas junto das artérias durais e dos seios venosos. A deformação nestas áreas causa dor referida à área posterior ao ouvido e no pescoço. Aracnóide É uma fina membrana que é avascular e composta por poucas camadas de células intercaladas com feixes de colagénio. A porção externa da aracnóide consiste num conjunto de várias camadas de células achatadas aderentes à porção mais interna da dura mater. A região de interface não apresenta colagénio. Algumas porções de tecido conjuntivo com colagénio – as trabéculas aracnóides – são cobertas por células aracnóides semelhantes aos fibroblastos, deixando a camada de interface para chegarem até à pia mater, com a qual se fundem. As trabéculas aracnóides ajudam na manutenção do cérebro suspenso com as meninges. 4/7
Como a aracnóide se encontra fixa à superfície interna da dura mater, conforma‐se à forma geral do cérebro mas não se coloca no interior dos sulcos nem segue quaisquer contornos mais profundos da sua superfície – forma‐se um espaço subaracnóide preenchido por líquido cefalo‐raquidiano, entre a aracnóide e a pia mater, visto que a pia mater cobre intimamente todas as superfícies externas do SNC. O espaço subaracnóide é muito estreito nas superfícies das circunvoluções, pequeno onde a aracnóide atravessa alguns sulcos e bastante maior em vários locais onde atravessa grandes superfícies mais irregulares – um exemplo desta localização é o espaço entre a superfície inferior do cerebelo e a superfície posterior do bolbo raquidiano – cisterna cerebelobulbar (é a maior cisterna craniana – cisterna magna). Estas regiões que recebem grandes quantidades de líquido cefalo‐raquidiano designam‐se de cisternas subaracnóides. Outras cisternas importantes são: Cisterna pôntica – localizada em torno da superfície anterior da protuberância e do bolbo raquidiano, sendo posteriormente contínua com a cisterna magna. Cisterna interpeduncular – localizada entre os pedúnculos cerebrais, contendo a parte posterior do círculo arterial de Willis. Cisterna superior (ou cisterna quadrigeminal ou cisterna da grande veia cerebral) – contínua lateralmente com uma fina e curva camada de espaço subaracnóide de cada lado que parcialmente envolvem o mesencéfalo antes de abrir na cisterna interpeduncular. Fissura cerebral transversa – extensão do espaço subaracnóide, entre o fórnix e o tecto do 3º ventrículo, contínua anteriormente a partir da cisterna superior. As trabéculas aracnóides são particularmente proeminentes nas cisternas subaracnóides, coalescendo, por vezes, em pequenas membranas que fecham parcialmente o espaço subaracnóide. O líquido cefalo‐raquidiano contido no espaço subaracnóide encontra‐se geralmente separado do sangue venoso dos seios durais por uma camada de aracnóide, uma espessa camada de dura mater e o revestimento endotelial dos seios. Particularmente acima do seio sagital superior, existem pequenas evaginações da aracnóide – vilosidades aracnóides – que sobressaem para o interior do seio. Nestes locais, o tecido conjuntivo da dura é reduzido e apenas existe uma fina camada de aracnóide e de endotélio entre o espaço subaracnóide e o sangue venoso. As granulações aracnóides são grandes vilosidades, sendo que aquelas que sofrerem calcificação durante o desenvolvimento passam a designar‐se corpos pacchionian. As vilosidades são especialmente numerosas nas dilatações orientadas lateralmente do seio sagital superior – lacunas 5/7
venosas ou laterais – mas algumas podem ser encontradas ao longo dos seios e ainda ao longo de algumas veias durais. As vilosidades aracnóides são o principal local de reabsorção de líquido cefalo‐raquidiano para o sistema venoso. Assim, permitem o fluxo desde o espaço subaracnóide para o sangue venoso, mas não no sentido oposto. A separação fisiológica do SNC relativamente às restantes partes do organismo é conseguida através de um sistema de barreiras entre o espaço extracelular no interior e em torno do SNC, sendo que uma delas existe entre o líquido cefalo‐raquidiano no espaço subaracnóide e os fluidos extracelulares da dura mater. Pia Mater É uma membrana delicada que, ao contrário da aracnóide, reveste todas as superfícies externas do SNC. Ela segue todos os contornos do tronco cerebral e todas as pregas dos córtices cerebral e cerebelar. As trabéculas aracnóides encurtam o espaço sub‐aracnoideu, aproximando de tal forma as duas leptomeninges que se torna difícil distinguir onde termina uma e começa a outra. As artérias e veias cerebrais viajam no espaço sub‐aracnoideu, presas junto da pia mater através de folhas e faixas de tecido conjuntivo, antes de entrar no encéfalo. À medida que cada vaso entra ou sai do cérebro, leva consigo uma porção de espaço perivascular. Os elementos de tecido conjuntivo do espaço perivascular surgem como uma porção de pia mater que acompanha cada vaso, no entanto a pia mater pode ser deixada para trás na superfície do SNC. O espaço perivascular pode ainda proporcionar uma via importante para o movimento do fluido extracelular que pode ainda ser contínuo com os vasos linfáticos cervicais através da adventícia dos grandes vasos. 6/7
Canal Vertebral A dura mater espinhal é uma membrana com uma camada única, que não possui o componente de periósteo da dura craniana. A camada interna da dura mater craniana é contínua com a bainha dural espinhal a partir do buraco magno, separada do periósteo vertebral por um espaço epidural. Assim, existem duas principais diferenças entre os espaços epidurais craniano e espinhal: O espaço epidural craniano é um espaço potencial em praticamente toda as partes do crânio, enquanto que o espinhal é um espaço real. O espaço epidural craniano, quando presente em situações patológicas, encontra‐se entre o periósteo e o crânio. O espinhal é preenchido por tecido conjuntivo adiposo e um plexo venoso vertebral. A aracnóide espinhal encontra‐se intimamente fixada à superfície interna da dura mater, deixando um espaço subaracnóide preenchido por líquido cefalo‐raquidiano entre ela e a medula espinhal. A bainha dural espinhal termina aproximadamente ao nível de S2, enquanto que a medula espinhal propriamente dita termina ao nível do disco intervertebral entre S1 e S2. Desta forma, forma‐se uma grande cisterna subaracnóide – cisterna lombar – entre esses dois pontos, que é o principal local de amostragem de líquido cefalo‐raquidiano. A cobertura de pia mater da medula espinhal é relativamente espessa e dá origem a uma projecção longitudinal em cada lado – o ligamento denteado ou denticulado. Este ligamento fixa a medula espinhal à aracnóide e através dela, à dura mater. Para além disso, outra projecção de pia mater, o filum terminal, fixa a extremidade caudal da medula espinhal (cone medular) à extremidade caudal da bainha dural espinhal. Por sua vez, esta extremidade encontra‐se fixa à extremidade caudal do canal vertebral. As artérias meníngeas correm na camada de periósteo da dura mater. Quando uma destas artérias é rasgada, o sangramento ocorre entre o periósteo e o crânio, exportando‐se para o potencial espaço epidural craniano e causando um hematoma epidural. O sangramento também pode ocorrer no potencial espaço subdural, resultando num hematoma subdural. Isto acontece com o arrancamento de uma veia cerebral à medida que ela penetra na aracnóide e entra para um seio dural. Isto pode resultar em rápidas acelerações ou desacelerações da cabeça. 7/7