acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso zigomático
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445 ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO – RELATO DE CASO ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO – RELATO DE CASO TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH IN THE TREATMENT OF FRACTURE OF ZYGOMATIC BONE – CASE REPORT Daniel Dias ANGELIM * Leonardo de FREITAS SILVA ** Ricardo Franklin GONDIM *** Germano de Lelis BEZERRA JUNIOR **** Manoel de Jesus Rodrigues MELLO ***** Abrahão Cavalcante Gomes de Souza CARVALHO ****** __________________________________ * Acadêmico do curso de Odontologia da Faculdade Católica Rainha do Sertão, Quixadá - Ce. E-mail: [email protected] ** Mestrando em CTBMF da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA) - UNESP. E-mail: [email protected] *** Especialista em CTBMF, STAFF do Instituto Dr. José Frota, Fortaleza - Ce. E-mail: [email protected] **** Mestrando em CTBMF da Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP-UPE. E-mail: [email protected] ***** Especialista em CTBMF e mestre em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza - Ce. E-mail: [email protected] ****** Especialista em CTBMF, Mestre e Doutor em CTBMF pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA) - UNESP. E-mail: [email protected] ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015. 446 ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO – RELATO DE CASO RESUMO O acesso transconjuntival associado à cantotomia lateral propicia uma boa visualização da região periorbitária, podendo-se abordar principalmente a área do rebordo infraorbitário, assoalho de órbita e sutura fronto-zigomática. Também, proporciona um resultado favorável do ponto de vista estético, evitando as complicações observadas em acessos transcutâneos realizados na pálpebra inferior, como o ectrópio cicatricial. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um paciente de 40 anos de idade, gênero masculino, vítima de queda de altura apresentando fratura do zigomático. O paciente foi tratado através do acesso transconjuntival associado à cantotomia lateral para a redução e fixação dos cotos fraturados utilizando placas e parafusos do sistema 1.5. Atualmente, o paciente se encontra em acompanhamento pós-operatório de 90 dias sem queixas estéticas ou funcionais. Deste modo, pode-se observar que a abordagem da fratura do osso zigomático através do acesso transconjuntival se mostrou adequada sem nenhum tipo de complicação pós-operatória no caso relatado. ABSTRACT The transconjunctival approach combined with lateral canthotomy permits a good view of the orbital region, it can be used mainly to the infraorbital region, orbital floor and fronto-zygomatic suture, besides that, it provides a favorable result on aesthetic point of view and avoiding complications as seen in transcutaneous approaches performed on low eyelid, like cicatricial ectropion. The aim of this study is to show a case of a 40 years old patient, male, victim of height drop showing zygomatic fracture. The patient was treated through the transconjunctival approach combined with lateral canthotomy to the reduction and fixation of the fractured stumps using plates and screws of 1.5 systems. 90 days follow-up patient showed no aesthetic or functional complaints. Therefore, it can be observed the zygomatic fracture managing through the transconjunctival approach shows itself adequate without any kind of post-surgical complications on the related case. Unitermos: Fixação de Fratura; Zigoma; Fraturas Orbitárias. Uniterms: Fracture Fixation; Zygoma; Orbital Fractures. INTRODUÇÃO Os primeiros relatos a respeito da utilização do acesso transconjuntival (BOURQUET, 1924) em cirurgia cosmética para realizar a remoção do excesso de gordura palpebral (ARAÚJO; CAVALIERI; PEREIRA et al., 2006). O acesso transconjuntival foi proposto através de uma única incisão (MANSON; 1987 e WAITE; CARR, 1991) realizando ou não o método de extensão lateral (ARAÚJO; CAVALIERI; PEREIRA et al., 2006). O complexo zigomático está situado anatomicamente no terço médio da face e devido a sua projeção anteriorizada é bastante acometido por traumatismos (PAULESINI-JUNIOR; FARIAS; AQUATI et al., 2008). É a estrutura óssea facial mais sujeita a fraturas depois dos ossos próprios do nariz (PAULESINIJUNIOR; FARIAS; AQUATI et al., 2008). Os fatores que mais frequentemente ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015. 447 ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO – RELATO DE CASO provocam estas fraturas são as agressões físicas, os acidentes motociclísticos e esportivos (PAULESINI-JUNIOR; FARIAS; AQUATI et al., 2008). Com a evolução dos sistemas de fixação, os cirurgiões buscaram alternativas de incisões que propiciassem acesso adequado com resultados estéticos satisfatórios (ARAÚJO; CAVALIERI; PEREIRA et al., 2006). A opção de realizar o acesso transconjuntival em fraturas da área zigomática-orbitária, proporciona ao cirurgião excelente campo de visão da área traumatizada, tendo baixo índice de complicações e ótimos resultados estéticos. Este tipo de abordagem evita complicações inerentes às incisões transcutâneas na pálpebra inferior como retração palpebral, cicatrizes perceptíveis e ectrópio cicatricial (TOLEDO; AZEVEDO, 2011). A desvantagem comumente citada pelos profissionais que realizam esse procedimento é a limitação de campo operatório, que pode ser facilitada ou contornada pela utilização de cantotomia lateral (ARAÚJO; CAVALIERI; PEREIRA et al., 2006). Objetivo deste trabalho foi relatar caso clínico de paciente portador de fratura do osso zigomático tratado com técnica do acesso cirúrgico transconjuntival. Justifica-se demonstrar viabilidade do tratamento da fratura do complexo zigomático não cominutiva, através único acesso e, dois pontos de fixação. CASO CLÍNICO Paciente S. G. P., gênero masculino, 40 anos, feoderma, vítima de queda de altura há 20 dias, foi encaminhado ao Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista Memorial de Fortaleza queixando-se de um “afundamento na face”. Ao exame extra bucal, foi evidenciada assimetria facial, com diminuição da projeção anteroposterior do osso zigomático esquerdo. À palpação um degrau ósseo no arco zigomático, sutura frontozigomática, pilar zigomático-maxilar e rebordo infra orbital do mesmo lado, paralisia do VII par craniano do lado esquerdo. O paciente não referia queixas visuais ou limitação de movimentação ocular no olho afetado. Queixava-se, porém, dormência no lábio superior. Ao exame imaginológico, observou-se pela radiografia velamento do seio maxilar esquerdo, solução de descontinuidade óssea na sutura frontozigomática e, na margem infraorbitária esquerda. Pela Tomografia Computadorizada (T.C.), na vista do corte axial, notou-se a preservação da parede medial da órbita, o alinhamento adequado da fratura na parede lateral da órbita e, imagem hiperdensa no seio maxilar esquerdo (Figs. 1, 2, 3 e 4). O paciente submetido a tratamento cirúrgico sob anestesia geral e intubação nasotraqueal. Após anestesiado, procedeu-se a antissepsia intra e extra oral, aposição de campos cirúrgicos, aplicação de pomada oftalmológica nos olhos (Epitezam®), confecção de reparo da pálpebra inferior com fio de sutura com Nylon 5-0, infiltração da região periorbitária com anestésico local (Xylocaína a 2% com epinefrina 1:100.000) sendo aguardado o tempo de latência do anestésico. Posteriormente, foi realizada a cantotomia lateral, seguida de incisão subconjuntival, dissecção do plano por via pré-septal, além de incisão do periósteo. Logo foi descolado retalho subperiostal, com cuidado para evitar compressão do globo ocular. Retalho rebatido e afastado com auxílio de um afastador do tipo Senn Muller e, globo ocular afastado com afastador tipo maleável. Em seguida, foi descolada a região fronto-zigomática pelo mesmo acesso para visualização da fratura nesta região anatômica. ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015. 448 ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO – RELATO DE CASO Fig. 1 - Paciente sob vista frontal mostrando paralisia facial do lado esquerdo. Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista Memorial de Fortaleza. Fig. 2 - Paciente sob vista frontal mostrando paralisia facial do lado esquerdo. Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista Memorial de Fortaleza. ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015. 449 ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO – RELATO DE CASO Fig. 3 - Paciente sob vista frontal mostrando radiografia. Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista Memorial de Fortaleza. Fig. 4 - Paciente sob vista frontal mostrando a tomografia. Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista Memorial de Fortaleza. ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015. 450 ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO – RELATO DE CASO Foi realizada a redução anatômica da fratura com auxílio de um gancho de Barros. Posteriormente, foi efetuada sua fixação através de placas e parafusos de fixação do sistema 1.5 mm na região fraturada na margem infraorbitária e, na sutura fronto-zigomática de acordo com a necessidade do caso (Figs. 5, 6, 7 e 8). Fig. 5 - Rebordo infraorbitário esquerdo exposto. Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista Memorial de Fortaleza. Fig. 6 - Rebordo infraorbitário esquerdo exposto e, fixação do rebordo com placas e parafusos do sistema 1.5. Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista Memorial de Fortaleza. ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015. 451 ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO – RELATO DE CASO Fig. 7 - Rebordo infraorbitário esquerdo exposto e fixação do rebordo com placas e parafusos do sistema 1.5. Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista Memorial de Fortaleza. Fig. 8 - Rebordo infraorbitário com radiografia de controle pós-operatório. Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista Memorial de Fortaleza. Finalmente, foi realizada uma sutura contínua simples para a incisão subconjuntival com fio Vycril 5-0, seguida de sutura intradérmica para a cantotomia lateral com o fio de Nylon 5-0. O paciente foi medicado com antibiótico, corticoide e anti-inflamatório no pós-operatório, associado ao uso de colírios com as mesmas propriedades farmacológicas. Atualmente, o paciente se encontra em acompanhamento pósoperatório de 90 dias, com boa cicatrização da região operada e, sem queixas estéticas ou funcionais (Figs. 9 e 10). ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015. 452 ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO – RELATO DE CASO Fig. 9 - Paciente em acompanhamento pós-operatório de 90 dias em vista frontal. Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista Memorial de Fortaleza. Fig. 10 - Paciente em acompanhamento pós-operatório de 90 dias em vista lateral. Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista Memorial de Fortaleza. ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015. 453 ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO – RELATO DE CASO DISCUSSÃO O acesso transconjuntival é uma técnica já bem estabelecida na literatura utilizada no tratamento das fraturas do osso zigomático. A técnica dá acesso cirúrgico para as regiões de margem infraorbitária, sutura fronto-zigomática e corpo do osso zigomático. Esta técnica procede via palpebral, com incisão iniciando por via conjuntival, na porção interna da pálpebra (TIMOTEO; CHAGAS; RAPOPORT et al., 2009). Para a realização da cantotomia, a rima lateral da pálpebra é incisada em aproximadamente 5 mm de extensão lateral e, em seguida promove-se uma dissecção aprofundando o plano anatômico até a região subconjuntival (ELLIS; ZIDE, 2006). A partir daí, existem duas vias de dissecção que permitem o acesso cirúrgico, a via pré-septal e a via retrosseptal (ELLIS; ZIDE, 2006). Na primeira, a dissecção caminha a frente do septo que isola o conteúdo adiposo da órbita, evitando o herniamento deste conteúdo para o sítio cirúrgico (WESLEY, 1998). Já na via retrosseptal, a dissecção ocorre por via adiposa até o plano do periósteo, sendo necessário o cuidadoso afastamento deste tecido para visualização ideal do campo operatório. Em seguida, o periósteo é incisado e descolado para visualização dos cotos fraturados de forma direta (WESLEY, 1998). A via pré-septal necessita de uma dissecção mais apurada e de forma mais complexa, fazendo com que a maioria dos cirurgiões não utilize esta técnica. No entanto, o fato de evitar a exposição do conteúdo adiposo da órbita facilita a visualização do campo operatório e, consequentemente, a redução e fixação adequada da fratura (GRAF; AUERSWALD; BERNARDES et al., 2001). A abordagem da fratura por via de acesso retrosseptal se torna de fácil realização por ser mais direto, mas a utilização desta via torna eminente o aparecimento de gordura periorbitária, que não causa nenhum efeito maléfico (ELLIS; ZIDE, 2006). A herniação da gordura periorbitária pode resultar em reações indesejáveis como atrofia pós-operatória e retração palpebral (ILANKOVAN, 1991). Com a realização de 35 acessos transconjuntivais pré-septais e 17 retrosseptais, foi observado que 2 pacientes evoluíram com entropio e, 1 com triquíase dos submetidos ao acesso retrosseptal e, que apenas 1 paciente evolui com triquíase dos submetidos ao acesso pré-septal (NOVELLI; FERRARI; SOZZI et al., 2011). No caso apresentado foi optada pela via pré-septal, podendo-se obter uma boa visualização do campo operatório, sem nenhum tipo de herniação da gordura periorbital. Como principal vantagem do acesso transconjuntival, pode-se citar uma cicatrização mais estética quando comparada às demais técnicas de acesso periorbitário, como o acesso subtarsal, subciliar e infraorbitário, pois a cicatriz se localiza na conjuntiva da pálpebra inferior. Como desvantagens, algumas complicações são possíveis de ocorrer, como o entrópio cicatricial, lesões diretas do globo ocular, aumento de exposição de esclera do globo ocular, injúria ao sistema de drenagem lacrimal, dano à lâmina tarsal, mau posicionamento da sutura da rima palpebral lateral e granuloma conjuntival, em reação à sutura da conjuntiva. No entanto, os índices de complicações associados a esta técnica são baixos (DUTRA; KRAUSE; SCHNEIDER et al., 2004). No estudo realizado com 154 acessos transconjuntivais, observaram os autores que as complicações foram mais frequentes nos pacientes que já haviam sido submetidos a cirurgias prévias com incisão na região palpebral (YAMASHITA; ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015. 454 ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO – RELATO DE CASO KISHIBE; SHIMADA, 2014). No caso apresentado foi a primeira vez que o paciente foi submetido a tratamento cirúrgico para fratura orbitária, não sendo observado nenhum tipo de complicação, como observado na literatura. Com 45 acessos transconjuntivais, foi observado que somente 02 pacientes apresentaram entrópio cicatricial, sendo acreditado que a causa para esta complicação poderia ter sido a não realização da cantotomia lateral ou a ausência da sutura de Frost ou tassorrafia após a cirurgia (RIDGWAY; CHEN; LEE, 2009). No trabalho apresentado foi realizada a cantotomia lateral, mas não foi utilizada a sutura de Frost. Como indicações desta técnica, podem-se citar casos de fratura de osso zigomático com deslocamento acentuado de margem infraorbitária, defeitos de assoalho de órbita que necessitem de reconstrução através de enxertos ou biomateriais e, pacientes que tenham uma grande exigência estética na face. Como contraindicações, vêm-se defeitos maiores que acometam a região medial de órbita, pela limitação de acesso nesta região (ISHIZUKA, 2012). Trabalho com 15 paciente submetidos a tratamento de fraturas orbitárias através do acesso transconjuntival, sendo necessária a realização de cantotomia lateral em 5 pacientes para a redução e fixação da sutura frontozigomática (SANTOSH; GIRADDI, 2011). Problemas referentes à campo de visão em fraturas orbitárias associadas ou múltiplas não havendo necessidade da realização de cantotomia lateral no trabalho realizado (NOVELLI; FERRARI; SOZZI et al., 2011). No caso relatado a cantotomia lateral se mostrou necessária para redução e fixação da fratura ao nível na sutura fronto-zigomática, concordando com os achados (SANTOSH; GIRADDI, 2011). Trabalho com 40 pacientes portadores de fraturas orbitárias, chegaram à conclusão de que fraturas de complexo zigomático não cominutivas podem ser adequadamente tratadas através do acesso transconjuntival associado à cantotomia lateral, e que a utilização de dois pontos de fixação, o rebordo infraorbitário e a região fronto-zigomática, promove uma estabilidade do segmento fraturado (LEE; LEE; CHOI et al., 2006). No caso apresentado foi optado pela utilização de dois pontos de fixação, o rebordo infraorbitário e região fronto-zigomática, mostrando-se uma fixação estável com a utilização de um único acesso, sem a necessidade de incisões adicionais. CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir do caso exposto, a técnica de acesso transconjuntival via préseptal associado à cantotomia lateral, para tratamento cirúrgico de fratura do complexo zigomático, proporcionou um excelente campo de visão em áreas como sutura fronto zigomática, margem inferior de órbita, como também assoalho de órbita, dando ao cirurgião condições favoráveis para a redução e fixação da fratura, como também propiciar ao paciente um bom resultado estético. REFERÊNCIAS * ARAÚJO, M. M.; CAVALIERI, I.; PEREIRA, C. C. S. et al., Acesso transconjuntival para fraturas do complexo zigomático-orbitário: relato de caso. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., v. 6, n. 4, p. 39-48, 2006. ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015. 455 ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO – RELATO DE CASO BOURQUET, J. Les hernies graisseuses de l´orbitale: notre traitement chirurgical. Bull. Acad. Med. Paris., New York, v. 92, p. 1270-2, 1924. DUTRA, R.; KRAUSE, R. G. S.; SCHNEIDER, L. E. et al., Incisões transconjuntivais e transcutâneas para o acesso cirúrgico das fraturas do rebordo infra-orbitário e do assoalho de órbita. Rev. Odont. ULBRA (Stomatos), v. 10, n. 18, p. 45-51, 2004. ELLIS, E. III; ZIDE, M. F. Surgical Approaches to the facial skeleton. 2ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. GRAF, R.; AUERSWALD, A.; BERNARDES, A. et al., Blefaroplasia inferior transconjuntival. Rev. bras. cirurg. Plást., v. 16, n. 2, p. 59-74, 2001. ILANKOVAN, V. Transconjunctival approach to the infraorbital region. A cadaveric and clinical study. Brit. J. oral Maxillofac. Surg., London, v. 29, p. 169-73, 1991. ISHIZUKA, C. K. 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