Tratamento da SHO

12/06/2012
JORNADA DE MEDICINA FETAL
Santa Joana – Pró
Pró--Matre Paulista
Conduta Clínica e UltraUltra-sonográfica na
Sindrome de Hiperestímulo.
Dr. Wagner de C. Penteado Busato
Conceito
A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana
(SHO
SHO)) representa o conjunto de sinais e
sintomas decorrentes de resposta
suprafisiológica dos ovários, que ocorrem na
fase lútea ou gestação inicial; em raras condições
de causa natural ou, mais freqüentemente,
associada a hiperestimulação medicamentosa
dos ovários, em técnicas de reprodução assistida,
portanto de causa iatrogênica.
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Conceito
A SHO ocorre na falha dos mecanismos
protetores regulares do organismo feminino que
evitam a resposta suprafisiológica dos ovários,
com o desencadeamento pouco comum d’uma
série de manifestações clinicas e alterações
laboratoriais, que podem se expressar de forma
leve até crítica, trazendo risco de vida à paciente.
ULTRA--SONOGRAFIA NA SHO
ULTRA
HISTÓRICO
IMPORTÂNCIA
TÉCNICA
VALOR PREDITIVO
DIAGNÓSTICO
SEGUIMENTO E TRATAMENTO
PROGNÓSTICO
PERSPECTIVAS FUTURAS.
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Foliculogênese
Foliculogênese
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Conc.FSH
Recrutamento – Seleção - Dominância
Limiar
6.6
3.0
Janela
(Menstr.)
Tamanho Folículo
(mm)
Recrutamento Seleção Dominância
Atresia
Dia 7
4
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Eixo Hipotálamo-Hipófise-Gonadal
LH
FSH
ovulação
seleção
E2
recrutamento
0
4
8
12
16
Dia do ciclo
Teoria das Duas Células – Duas Gonadotrofinas
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Foliculogênese
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CONSIDERAÇÕES ULTRAULTRASONOGRÁFICAS NA SHO
EXAME BASAL
FASE DE ESTIMULAÇÃO OVARIANA
DIA DO hCG
DIA DA PUNÇÃO FOLICULAR
TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA
FORMA PRECOCE
FORMA TARDIA
SEGUIMENTO OBSTÉTRICO INICIAL
SEGUIMENTO OBSTÉTRICO TARDIO
SEGUIMENTO NEONATAL
QUADRO CLINICO DA SHO:
Forma precoce – 3 á 7 dias
Forma tardia – 12 á 17 dias
(Lyons et als - 1994)
Aumento do volume dos ovários
Ascite, derrame pleural e pericárdico
Dor e distensão abdominal
Dificuldade respiratória e dor torácica
Oligúria
Hipotensão arterial e taquicardia
Fenômenos tromboembólicos
Disfunção hepática
Morbidade febril (SIRS)
Infecções secundárias (fenômeno de propagação)
Edema e anasarca
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QUADRO LABORATORIAL NA SHO:
Hemoconcentração
Aumento do fibrinogênio, diminuição da protrombina
III e da atividade fibrinolitica
Hipoalbuminemia
Hiponatremia
Hipercalemia
Leucocitose e alterações dos mediadores inflamatórios
sistêmicos
Níveis altos de estradiol e progesterona
β hCG em elevação
Alterações das funções hepáticas, renais e respiratórias
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CLASSIFICAÇÃO DA SHO:
RABAU & COLS – 1967:
SCHENKER & WEISTEIN – 1978:
PRIMEIRA CLASSIFICAÇÃO.
SUB--DIVISÕES COM
SUB
PARÂMETROS DESNECESSÁRIOS.
GOLAN & COLS -1989:
NAVOT & COLS – 1992:
RIZK & ALBOUGHAR -1999:
SISTEMA SIMPLIFICADO COM DADOS
CLINICOS, LABORATORIAIS E ULTRAULTRA-SONOGRAFICOS.
INTRODUZIDA A FORMA CRÍTICA.
RETIRADA A FORMA LEVE,
REDISTRIBUIÇÃO DA FORMA GRAVE EM TRÊS NIVEIS.
CLASSIFICAÇÃO DA SHO:
Forma Leve :
1_ Distensão abdominal / desconforto pélvico, ovários até 5cm no
maior diâmetro.
2 _ Característica 1 + náuseas, vômitos e / ou diarréia, ovários
entre 5 a 12cm de diâmetro.
Forma Moderada :
3 – Característica forma leve + evidência
de ascite ao US.
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CLASSIFICAÇÃO DA SHO:
Forma Grave:
4 - Características da forma moderada + evidências
clínicas de ascite ou insuficiência respiratória .
5 - Todas as características anteriores + alteração de
volemia, aumento progressivo da viscosidade sangüínea por
hemoconcentração, anormalidades da coagulação, diminuição da
perfusão e função renal.
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Classificação da SHO
Formas leve/ mod
Forma Grave
Crítica
Htc
<45%
> 45%
> 55%
Leucócitos
<15.000
> 15.000
>25.000
Transaminases
nl
elevadas
Creatinina
< 1.0 mg/dl
1.0 a 1,5mg/dl
Clearence
> 100 ml/min
50 a 100ml/min
< 50ml/min
maciça + hidrotórax
= grave + derrame
pericárdico
Ascite
-
Anasarca
-
Função Renal
Disf. Hepática
Fenômenos
Tromboembolicos
SARA
-
elevadas
> 1,6mg/dl
oligúria
+
oligúria
+
+
-
+
-
+
INCIDÊNCIA DA SHO
FORMAS LEVES: de 33 A 20%
(dos casos submetidos a estimulação ovariana).
FORMAS MODERADAS: de 7 A 0,005% .
FORMAS GRAVES: de 2 A 0,008%.
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FISIOPATOLOGIA DA SHO
Aumento da permeabilidade capilar
Passagem de fluido para o extravascular
Alterações hemodinâmicas e hemoconcentração
FISIOPATOLOGIA DA SHO:
SISTEMA RENINARENINA-ANGIOTENSINA OVARIANO
SISTEMA CININACININA-CALICREINA OVARIANO
MEDIADORES DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA:
HISTAMINA
PROSTAGLANDINAS
CITOQUINAS: ILIL-1; ILIL-2; ILIL-6; ILIL-8; ILIL-18; FNTFNT- alfa
FATOR DE CRESCIMENTO ENDOTELIAL VASCULAR
ENDOTELINA
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FATORES DE RISCO PARA SHO
PERFIL:
SINAIS DE EVIDÊNCIA:
Nº FOLICULOS
RECRUTADOS ; ELEVAÇÃO RÁPIDA DO E2 ; SINAIS DE
ASCITE AO US ; VOMITOS OU DIARRÉIA 48 HORAS
ANTES DO hCG .
FATORES AGRAVANTES:
IDADE ; PESO ; HIPERSENSIBILIDADE
IMUNOLÓGICA ; HISTÓRICO DE SHO ; SOP.
PROTOCOLO DE
INDUÇÃO ; Nº DE FOLICULOS PUNCIONADOS ; Nº DE
EMBRIÕES TRANSFERIDOS ; DOSAGEM DE βhCG .
Sindrome dos Ovários Policisticos
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PREVENÇÃO DA SHO:
1 ) Identificação da paciente com perfil de risco, antes do
início indução da ovulação.
2 ) Após bloqueio com agonista GnRH, pacientes com
perfil de risco, doses menores reajustadas conforme
controle US e dosagem de E2.
3 ) Sintomas precoces de SHO, reduzir doses para níveis
adequados de E2 ou “coasting”.
Se sinais de SHO antes de folículos com 14 mm,
suspensão do ciclo.
PREVENÇÃO DA SHO:
4) Sinais de S.H.O grau 1 após folículos > que 14 mm,
com “coasting ”; dose menor de hCG para maturação e
suporte de 2ª fase apenas c/ progesterona.
Sinais de S.H.O grau 2 no final do ciclo, não
administrar hCG em qualquer fase; aspirar folículos
rigorosamente.Maturação oocitária “ in vitro” se o hCG
não for administrado.
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PREVENÇÃO DA SHO:
5) Utilizar infusão de albumina humana na punção
folicular em pacientes com quadro clínico de S.H.O, ou
sinais e sintomas de SHO durante o ciclo ou pacientes
com S.H.O prévia.
6) Criopreservação de embriões resultantes de ciclos
com SHO instalado no momento da transferência.
Transferir na 2ª fase de ciclo subseqüente.
Tratamento da SHO
Ambulatorial:
Grau Leve 1 :
Disponibilidade para reavaliações periódicas
Evitar exercícios extenuantes
Uso de Acetaminofem para desconforto pélvico
Orientação para sinais e sintomas de complicações.
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Tratamento da SHO
Ambulatorial:
Grau Leve 2 :
Exame físico rigoroso
Exame de eletrólitos, hematócrito e US
Restrição de atividades físicas
Ingestão líquida em grande quantidade
Controle de diurese : Total > 1 litro/dia.
Piora dos sinais e sintomas / piora dos
resultados laboratoriais / ganho ponderal > 1 kg/dia.
= Internação
Tratamento da SHO
Grau Moderado 3 :
Critérios de Internação:
1- História ou sintomas
a) Náuseas ou dor abdominal que
cause intolerância alimentar
b)Vômitos ou diarréia precedendo
48 hs o hCG
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Tratamento da SHO
Critérios de Internação:
2 - Sinais Físicos:
a) Hipotensão arterial relativa ao basal ou sinais
ou sintomas de hipotensão
b) Diminuição dos ruídos adventícios
pulmonares (se achado + forma grave 4)
c) Aumento de tensão ou distensão abdominal
ou outros sinais de ascite
d) Sinais de irritação peritonial
(se achado + forma grave 4 )
Tratamento da SHO
Grau Moderado 3:
3 - Exame de sangue :
a) Htc > 48%
b) Na+ < 135 mEq/l
c) K + > 5,0 mEq/l
d) Creatinina > 1,2 mg/dl
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Tratamento da SHO
Parâmetros de Avaliação:
Hematócrito cada 4 hs. Inicialmente, até controle
da volemia.
Raio-X tórax (proteção abdominal) e oximetro de
pulso se sintomas respiratórios evidentes.
US abdominal para avaliação ascite e possível
paracentese.
Tratamento da SHO
Controle de Fluídos:
SF0,9% - 1000ml / 1h e reavaliar Htc e diurese.
Se diurese normal e Htc nl, manter c/ SG5% -150
ml/h; com controle de balanço hídrico 4/4hs.
Se diurese baixa ou Htc inalterado; suspender
cristalóide e (PROTOCOLO JOHN HOPKINS HOSPITAL) :
- Albumina humana 200ml em solução 25% - 50 ml/h,
repetir Htc até 36 a 38 %.
- Furosemide 20mg se Htc < 38% e repetir Htc após
4hs.
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Tratamento da SHO
Controle de Fluídos:
Continuar infusão Cristalóide / Albumina /
Furosemide p/ manutenção da volemia.
Com volemia controlada + diurese espontânea
adequada, diminuir infusão até zero e restrição
hídrica oral 1L/dia.
.
Diurese espontânea deve ser controlada.
Tratamento da SHO
Profilaxia trombose:
Meias de alta compressão
Se acamado fisioterapia até deambulação.
Heparina 5.000U SC 2 x dia durante toda
hospitalização, ou HBPM 40 mg / dia.
Antibióticoprofilaxia:
Protocolo Hospitalar (Piperacilina+Tazobactam
sódicos).
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Tratamento da SHO
Indicação de Paracentese / Culdocentese :
1- Tensão e distensão abdominal
causando desconforto ou dor severa.
2- Comprometimento pulmonar
(taquipnéia persistente, oximetria de pulso baixa
ou hidrotórax).
Tratamento da SHO
Indicação de Paracentese / Culdocentese :
3- Evidência de comprometimento
renal que não responde ao controle hídrico ou
tratamento medicamentoso (oligúria persistente;
aumento de creatinina ou baixa de clearence).
4- Punção folicular residual e repunção de cistos de corpo lúteos (luteólise).
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Culdocentese
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Culdocentese
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Tratamento da SHO
Critérios para U.T.I :
Comprometimento renal que não melhora c/
medidas anteriores : se necessário Dopamina dose renal e
possível diálise; instalação de PVC e cateter Swan –Gans.
Comprometimento pulmonar que não responde c/
diuréticos ou paracentese : controle gasometria, toraco-centese; ventilação assistida.
Considerar painel de perfusão/ventilação p/ embolo
pulmonar.
Tratamento da SHO
Critérios para U.T.I :
Quadro infeccioso grave.
Controle hemodinâmico e hidroelétrolítico.
Pós-operatório de cirurgia ginecológica /
obstétrica; paracentese / culdocentese com
anestesia.
Fenômenos tromboembólicos: terapia
anticoagulante.
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Tratamento da SHO
CONDIÇÕES CRÍTICAS:
Interrupção da gestação se condições críticas persistentes.
Cirurgia ginecológica.
Considerações anestésicas.
Tratamentos alternativos.
Obs: Implantação embrionária pode refazer quadro SHO.
Tratamento medicamentoso compatível e proteção
radiológica se gestação confirmada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SHO:
ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO (HEMORRÁGICO,
INFECCIOSO OU VASCULAR).
ABDOME AGUDO OBSTÉTRICO (PRENHEZ ECTÓPICA, CISTO
OVARIANO COMPLICADO).
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.
ACIDENTES PÓSPÓS-PUNÇÃO (HEMATOMAS OU HEMOPERITÔNEO)
GESTAÇÃO I TRIMESTRE COM INTERCORRÊNCIAS (INF.
URINÁRIA OU SEPSIS, TROMBOFILIA).
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CIRURGIA NA SHO:
PARACENTESE / CULDOCENTESE.
PUNÇÕES FOLICULARES.
VIDEOLAPAROSCOPIA / LAPAROTOMIA.
(OOFORECTOMIA, OOFOROPLASTIA, OOFOROPEXIA,
CIR. DA PRENHEZ ECTÓPICA, ABDOME AGUDO).
CURETAGEM PÓS ABORTAMENTO, REDUÇÃO
EMBRIONÁRIA.
CIRURGIAS VASCULARES PERIFÉRICAS, ABDOMINOABDOMINOTORÁCICAS E EMBOLECTOMIAS POR CATETERISMO.
CONSIDERAÇÕES PARA ANESTESIA NA SHO:
HIPOVOLEMIA.
HEMOCONCENTRAÇÃO.
ANEMIA
DISTURBIOS HIDROELETROLITICOS E ÁCIDOÁCIDO-BÁSICOS.
HIPOCOAGULABILIDADE (HEPARINIZAÇÃO).
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA.
INSUFICIÊNCIA RENAL.
DISFUNÇÕES HEPÁTICAS.
IMUNODEPRESSÃO.
ACÚMULO DE LIQUÍDO NO ESPAÇO EXTRAVASCULAR.
AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR.
AUMENTO DA PRESSÃO INTRAINTRA-ABDOMINAL (SIND.
COMPARTIMENTAL).
FALÊNCIA MULTIPLA DE ÓRGÃOS E SISTEMAS (FORMA
CRÍTICA).
INFECÇÕES GRAVES (PROPAGAÇÃO).
MORBIDADE FEBRIL (SIRS).
GESTAÇÃO INCIPIENTE.
ASPECTOS ÉTICOÉTICO-LEGAIS.
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