Protocolo de Exercícios para Pacientes Portadores da

Curso de Fisioterapia
PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS PARA
PACIENTES PORTADORES DA SÍNDROME DA
FIBROMIALGIA BASEADOS NA AVALIAÇÃO
CARDIORESPIRATÓRIA.
JÚLIA NICOLAU DOS SANTOS
RIO DE JANEIRO
2008
1
JÚLIA NICOLAU DOS SANTOS
PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS PARA
PACIENTES PORTADORES DA SÍNDROME DA
FIBROMIALGIA BASEADOS NA AVALIAÇÃO
CARDIORESPIRATÓRIA.
Monografia de conclusão do curso,
apresentada ao curso de Fisioterapia
da Universidade Veiga de Almeida,
como requisito para obtenção do título
de fisioterapeuta.
Orientador: João Carlos Moreno
RIO DE JANEIRO
2008
2
FOLHA DE AVALIAÇÃO
JÚLIA NICOLAU DOS SANTOS
PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS PARA
PACIENTES PORTADORES DA SÍNDROME DA
FIBROMIALGIA BASEADOS NA AVALIAÇÃO
CARDIORESPIRATÓRIA.
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
CURSO DE FISIOTERAPIA
Data da aprovação: ______ / ______ / ______.
BANCA EXAMINADORA
Prof.
Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.
Prof.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
Prof.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho em especial
as duas pessoas responsáveis por tudo
que sei, e por tudo que sou hoje, meus
pais: Rogerio Nicolau dos Santos e Maria
Nicolau dos Santos.
4
AGRADECIMENTO
Agradeço a todos que fizeram possível a concretização desse projeto, que
estiveram do meu lado durante estes quatro anos de caminhada no período de
minha graduação.
Agradeço aos meus professores, que com a luz do conhecimento iluminaram
minha mente e abriram portas para um caminho novo em minha vida.
As minhas amigas e colegas do curso que estiveram juntas por longos
períodos, e compartilharam comigo momentos de alegrias e de tristezas.
Ao meu professor e orientador João Carlos Moreno, que foi muito paciente com
minhas falhas e me auxiliou durante a construção desse projeto.
A minha irmã Sarah Nicolau dos Santos que digitou e colaborou com seu
belíssimo português durante madrugadas para que os últimos detalhes e a
conclusão ficassem perfeitos
Aos meus supervisores de estágio que me ajudaram com referências, e
sanaram minhas incansáveis dúvidas.
E em especial a Deus.
5
“Eu já não sou o que era: devo ser o que me tornei”
Coco Chanel, estilista francesa (1883-1971).
6
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica sobre a
Fibromialgia (FM) e a aplicabilidade de exercícios físicos em seu tratamento.
Teve como principal meta a sugestão de um protocolo de exercícios aeróbicos
para pacientes portadores da síndrome da fibromialgia baseando-se em uma
avaliação cardiorespiratória como consulta inicial, visando os benefícios desses
exercícios nos principais sintomas da síndrome e na qualidade de vida desses
pacientes. A partir da revisão de artigos científicos publicados que abordassem
o tema FM e exercícios, e através destes uma analise que melhor visualizasse
os principais estudos com pacientes submetidos a esses exercícios.Tendo em
vista os diversos aspectos e limitações encontradas a sugestão do protocolo
visa focar todos os benefícios do exercício para pacientes portadores de FM,
através de exercícios aeróbicos de baixa intensidade, com 60% da FCmax,
sendo esses exercícios realizados por no mínimo três meses, 3 vezes por
semana, com duração de 40 minutos. O descondicionamento causado pela
síndrome da FM pode acarretar dores durante até mesmo as atividade de vida
diárias, é necessária uma avaliação inicial bem feita visando a melhor
prescrição dos exercícios e estudos futuros são encorajados com o objetivo de
resultados na prática do protocolo proposto.
Palavras-chaves: Fibromialgia,
exercícios aeróbicos.
protocolo,
avaliação
cardiorespiratória,
7
ABSTRACT
The purpose of this study was a literature review on the Fibromyalgia (FM) and
the applicability of physical exercise in their treatment. Had as its main goal the
suggestion of a memorandum of aerobic exercises for patients with the
syndrome of fibromyalgia based on an evaluation as cardio initial consultation,
seeking the benefits of such exercises in the main symptoms of the syndrome
and the quality of life. From the review of published scientific articles that
address FM and exercises, and through them a meta best viewed that the major
studies with patients undergoing such exercises. In view of the various aspects
and found the suggestion limits of the protocol aims to focus on all the benefits
of exercise for patients with fibromyalgia, through low-intensity aerobic
exercises, with 60% of HRmax, and exercises performed by these at least three
months, 3 times a week, lasting from 40 minutes. The unconditioned caused by
the syndrome of fibromyalgia can cause pain during even the activity of daily
life, we need an initial assessment and made the best prescription order of the
exercises and future studies are encouraged with the aim of the practical results
of the proposed protocol.
Key words: Fibromyalgia, protocol, evaluation cardio, aerobic exercises
8
SUMÁRIO
I INTRODUÇÃO.............................................................................................
09
II DESENVOLVIMENTO................................................................................
11
2.1. Fibromialgia...........................................................................................
11
2.1.1 Definição...............................................................................................
11
2.1.2 Epidemiologia........................................................................................ 11
2.1.3 Etiologia e Fisiopatologia......................................................................
12
2.1..4 Descondicionamento............................................................................ 14
2.1.5 Diagnóstico e Quadro clínico................................................................
15
2.2. Consulta Inicial...................................................................................... 17
2.2.1 - Testes do esforço máximo..................................................................
18
2.2.2 –Limiar anaeróbio.................................................................................. 20
2.2.3 – Teste da caminhada de 6 minutos.....................................................
20
2.3 Exercício.................................................................................................
22
2.3.1 – Benefícios do exercício na fibromialgia.............................................. 22
2.3.2 – Entendendo o exercício aeróbico....................................................... 24
2.3.3 – Exercício aeróbico e fibromialgia.......................................................
26
2.3.4 Aplicabilidade........................................................................................
30
III DISCUSSÃO..............................................................................................
32
IV CONCLUSÃO............................................................................................ 36
V REFÊRÊNCIAS..........................................................................................
37
VI – ANEXO...................................................................................................
40
9
INTRODUÇÃO
A
Fibromialgia
(FM)
é
uma
síndrome
reumática
de
etiologia
desconhecida, que ocorre predominantemente em mulheres com idade entre
40 e 55 anos, caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica e pela
presença de sítios dolorosos à palpação (tender points), em regiões
anatomicamente
determinadas (BRESSAN, 2008). É considerada uma
síndrome, não uma doença, devido a sua caracterização por um conjunto de
sinais e sintomas, que além de dor pode incluir formigamento, fadiga,
irritabilidade, enxaqueca, intestino irritável, pernas inquietas e distúrbios do
sono. Logo, a forma como ela se manifesta varia de um portador a outro
(GOLDENBERG, 2006).
Existem deficiências significativas nos pacientes com a síndrome de
fibromialgia incluindo menor amplitude articular de movimento e estados
respiratórios e cardiovasculares inadequados (HALL, 2007), mas a maioria dos
pacientes sentem apenas alguns sintomas de cada vez, o tipo e severidade
mudando com o tempo, alguns deles ainda são: espasmos musculares, dor nas
articulações, sensibilidade da pele e do tecido conjuntivo, dormência,
dificuldade para dormir, ansiedade, dores de cabeça, dificuldade para
identificar objetos verbalmente, problemas digestivos, sensibilidade a mudança
de tempo e temperatura, problemas circulatórios, síndrome pré menstrual,
infecções crônicas ou freqüentes, alergias alimentares, problemas de
concentração, confusão mental e depressão (HAMMERLY, 2006).
Os pacientes fibromiálgicos sentem-se incapazes para realizar a maioria
das atividades de vida diária (BREDARIOL, 2008) devido a todas as limitações
que afetam a qualidade de vida desse doente. Tendo em vista que o
tratamento da FM se baseia no tripé medicamento, exercício físico e educação
em saúde (MAEDA, 2006), evidencia-se a fisioterapia exercendo um papel
muito importante, com programas de exercícios físicos incluindo alongamento,
fortalecimento muscular, hidroterapia e exercícios aeróbios, como caminhada,
bicicleta e natação. De forma geral, nota-se que os exercícios de baixa
intensidade são os mais eficazes, produzindo diminuição do impacto da FM na
qualidade de vida dos pacientes (BRESSAN, 2008).
10
Já elucida a literatura que a atividade física é benéfica nos sintomas da
FM. Exercícios aeróbicos ou anaeróbicos aumentam a produção de
substâncias neuro endócrinas que minimizam os sintomas, e os ajuda a
alcançar um aumento gradual do condicionamento físico global, da flexibilidade
e da habilidade funcional. Os benefícios comprovados dos exercícios são:
diminuição da dor, a melhora da força, mais energia, sono melhor, controle do
peso mais eficiente, melhora da condição cardiovascular, melhora da autoestima e melhora da sensação de bem estar (DUARTE, 2008).
Na ultima década, o exercício físico, especialmente o treinamento
aeróbio, tornou-se promissor como opção terapêutica da síndrome (SABBAG,
2000) e embora pareçam existir poucas duvidas quanto à melhora na qualidade
de vida, e sobretudo, na condição de saúde alcançada através de um programa
de condicionamento físico, esses benefícios dependem de uma prescrição de
exercícios adequada, no que diz respeito a sua intensidade, duração,
freqüência e modalidade. Dentre esses fatores, a intensidade do exercício
parece ter um papel de destaque no resultado final alcançado (RONDON,
1998).
Em decorrência da realidade anteriormente exposta, em que os
sintomas da fibromialgia interferem na qualidade de vida dos portadores dessa
síndrome, objetiva -se nesta revisão a sugestão de um protocolo de exercícios
aeróbicos de baixo impacto, com parâmetros pré determinados que resultem
na melhora do condicionamento físico deste doente. A estratégia adotada foi
criar uma ponte entre artigos científicos, livros específicos sobre o assunto,
artigos publicados em periódicos científicos, e casos concretos que abordem o
tema.
11
DESENVOLVIMENTO
2.1 FIBROMIALGIA
2.1.1 Definição
A fibromialgia é uma enfermidade recente, com elevado grau de
morbidade e de incapacidade física e emocional (NOGUERIA, 2006), o nome
fibromialgia nasceu da junção de três termos: o latim fibra (ou tecido fibroso), o
prefixo grego mio, que diz respeito ao músculo, e algia originário do grego
algos, que significa dor. Refere-se à presença crônica de dor músculoesquelética difusa, incluindo um segmento da coluna e múltiplos pontos
dolorosos, conhecidos como (tender points), afetando todo corpo, sobretudo os
músculos, as articulações e os tecidos moles, que são as estruturas que
suportam as articulações, como os tendões e os ligamentos e a miofáscia. Por
isso a fibromialgia é classificada como reumatismo de partes moles, em
comparação aos clássicos reumatismos inflamatórios/desgenarativos – entre
eles,
a
osteoartrose
e
as
artrites,
que
danificam
as
articulações
(GOLDENBERG, 2006).
Só recentemente reconhecida pela comunidade médica convencional
como uma doença “real”, a fibromialgia em geral atinge adultos na plenitude da
vida, embora atualmente um número cada vez maior de jovens esteja sendo
diagnosticado (HAMMERLY, 2006).
2.1.2 Epidemiologia:
A síndrome da fibromialgia tende a afetar predominantemente as
mulheres (aproximadamente, oito vezes mais mulheres do que homens) e sua
prevalência na população geral varia entre 0,66 a 4,4% (CAVALCANTE, 2006),
na faixa etária entre 20 e 60 anos, embora haja relatos de crianças afetadas
(HALL, 2007).
Estudos mostram que 10% da população mundial, entre crianças e
adultos, sofrem de dor crônica difusa, dos quais 3 a 5% correspondem a casos
de fibromialgia (HEYMANN, 2006). Estima-se que as pessoas com a síndrome
da fibromialgia englobam cerca de 20% dos pacientes nos serviços de
12
reumatologia geral (HALL, 2007) e o único estudo realizado na América Latina
afirma que a fibromialgia foi à segunda desordem reumatológica mais
freqüente, com prevalência de 2,5% em cima da população de Monte Claros,
Minas Gerais (CAVALCANTE, 2006).
2.1.3 Etiologia e fisiopatologia
Uma das características da doença é a ausência de achados
laboratoriais positivos consistentes, seu inicio pode ser insidioso; pode ocorrer
após uma infecção viral, um traumatismo, relacionado ao stresse, a um
distúrbio do sono ou a algum mecanismo do sistema nervoso central (SNC). É
essencial termos em mente a teoria fisiopatológica atualmente aceita como
mais provável, ou seja, que estamos diante de uma disfunção no
processamento da dor. Portanto, estaríamos diante de uma síndrome de
amplificação dolorosa. Provavelmente, essa explicação não contemple todas
as características dessa síndrome, mas é um ponto de partida importante para
que a compreendamos (MARTINEZ, 2006).
Parece provável que múltiplos fatores contribuem com o passar do
tempo até ser alcançado um limiar, de forma que o evento final parece ser o
fator desencadeante (HALL, 2007), mas não há um agente que possa ser
responsabilizado como causador, levando assim em consideração que a
etiologia da fibromialgia continua ainda desconhecida (CHIARELLO, 2005).
Enquanto a etiologia da FM continua incerta, uma gama de fenômenos
fisiopatológicos tem sido relatada. Quais são primários e quais são
epifenômenos ainda aguarda determinação. Naturalmente, os estudos iniciais
focaliza ram a estrutura do músculo. Fibras foram algumas vezes descritas
como “comidas por traças” ou em termos similares. Contudo, tais mudanças
não foram observadas em estudos controlados e a FM não é mais considerada
uma doença muscular (PRIDMORE, 2002).
Desconhecendo a causa básica da fibromialgia supõe-se que o sistema
nervoso autônomo (SNA - que controla a respiração, a freqüência cardíaca e
outros processos corporais básicos) pode ser pouco reativo. Níveis baixos de
cortisol e do hormônio do crescimento e níveis elevados de Substância P e do
fator de crescimento dos nervos (NGF) indicam que isso pode estar
13
acontecendo. Uma área das atuais pesquisas focaliza as citocinas, um grupo
de mensageiros que regula o sistema imunológico. A possível conexão entre as
citocinas e a fibromialgia pode ajudar a explicar porque algumas pessoas
desenvolvem a fibromialgia após uma infecção (HAMMERLY, 2006).
A percepção da dor nos indivíduos portadores de fibromialgia ocorre
devido a um aumento do mensageiro químico encarregado de conduzir a
informação de dor ao cérebro (substância P) e uma diminuição dos
neurotransmissores que acalmam a dor (opióides e serotonina) produzem uma
resposta exagerada ao estimulo doloroso (hiperalgesia) ou fazem a informação
de dor ser disparada até por algo que normalmente não teria esse efeito, como
um toque suave (alodínia) (GOLDENBERG, 2006).
Muitas tentativas para elucidar a patogenia orgânica para a fibromialgia,
como pesquisas em genética, aminas biogênicas,
neurotransmissores,
hormônios do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, estresse oxidativo, mecanismo
de modulação da dor, sensibilização central e função autonômica da síndrome
da fibromialgia, revelam várias anormalidades, indicando que múltiplos fatores
e mecanismos podem estar envolvidos na patogênese dessa síndrome. Em
definitivo mesmo se há inúmeros problemas periféricos e centrais que podem
ser associados à fibromialgia, nenhum processo fisiopatológico foi identificado
como sendo a causa específica da fibromialgia. A compreensão as FM como
uma patologia que envolve alterações do SNA – disautonomia – é uma vertente
plausível que busca, principalmente, encontrar subsídios científicos para o
tratamento dessa síndrome (JACOMINI, 2007).
Tendo em vista a teoria de que ocorre a disautonomia em indivíduos
portadores de fribromialgia entende-se que a permanente influência exercida
pelo SNA sobre o funcionamento de diversos órgãos, aparelhos e sistemas que
compõem o organismo humano é essencial para a preservação das condições
do
equilíbrio
fisiológico
interno,
permitindo
que
o
mesmo
exerça
adequadamente sua interação com o meio ambiente circundante (PASCHOAL,
2006). Junto com a desregulação do sistema nervoso autônomo, pode ocorrer
desregulação de músculos lisos e da função cardiovascular que sustentam ao
menos algumas síndromes órgãos - especificas (síndrome do intestino irritável,
14
palpitações,
Raynauld)
que
ocorrem
neste
espectro
de
transtornos
(PRIDMORE, 2002).
O coração apesar de ter sua inervação intrínseca e, portanto, ser capaz
de regula r seu ritmo, promover a condução dos estímulos intracardíacos e ter
contratilidade, tem também todas essas funções amplamente moduladas pelo
SNA. Assim, devido a sua importância, o coração deve participar, e participa,
sob tutela do SNA, ativamente do processo homeostático orgânico, sendo o
SNA o responsável pela regulação do ritmo e da função de bombeamento
cardíaco, adequando essas funções às necessidades metabólicas e teciduais,
ás quais estão expostos os seres humanos em suas atividades de vida diária
(PASCHOAL, 2006).
O desenvolvimento de terapias efetivas para a fibromialgia tem sido
retardado pela falta de entendimento dos mecanismos fundamentais da
etiologia da síndrome. Isso ocorre devido a ausência de pesquisas que
avaliariam o papel do sistema nervoso autô nomo ou sua disfunção na
complexa fisiopatologia da síndrome de fibromialgia e a eficácia de
intervenções terapêuticas por meio de ensaios controlados e randomizados
(JACOMINI, 2007).
2.1.4 Descondicionamento
Pacientes com fibromialgia costumam apresentar baixos níveis de
condicionamento físico, com predisposição ao sedentarismo. Iniciar um
programa de condicionamento nestas condições pode ser sofrível e muitos
desistem alegando aumento das dores e fadiga (SILVA 2006). Nesses
pacientes são encontrada evidência de descondicionamento, de função
respiratória comprometida, de menor amplitude articular, de endurance
muscular depletada e de desempenho muscular reduzido (HALL, 2007).
Os fibromialgicos têm, em geral uma condição aeróbia menor que a
média da população. Como resultado, tendem a ter, sua eficiência
cardiovascular e metabólica global diminuída. Esse descondicionamento ocorre
como resultado de inatividade dos pacientes em virtude da dor crônica, já que o
músculo torna -se mais suscetível a micro traumas, que podem resultar em
aumento da dor e reduzir ainda mais a atividade muscular (BERTI, 2008).
15
O desempenho muscular nos pacientes com fibromialgia declina, e essa
perda não parece resultar de alterações metabólicas ou morfológicas no
músculo dos pacientes, é causado por alguma alteração no controle central. A
percepção da dor e da fadiga pode limitar a produção de força da contração
muscular e, por fim, afetar as atividades funcionais do paciente por causa do
descondicionamento resultante (HALL, 2007).
2.1.5 Diagnóstico e Quadro Clinico
Como a fibromialgia não tem uma causa única, conhecida, ela não
constitui um diagnóstico no sentido estrito da palavra. Na palavra diagnóstico,
“gnóstico” indica uma compreensão ou conhecimento das causas envolvidas.
Um dos fatores que dificultam a descoberta da causa do “sofrimento” é seu
diagnóstico ser exclusivamente clínico (GOLDENBERG, 2006).
O estabelecimento dos critérios de classificação da fibromialgia pelo
comitê do American College of Rheumatology (ACR), liderado por Wolf, em
1990, representa um marco na pesquisa dessa síndrome. A partir desse
estudo, solidificou-se o termo fibromialgia, foi abandonada a distinção entre
fibromialgia primária e secundária e foram estabelecidos os critérios
diagnósticos (CHIARELLO, 2005).
Os critérios do American College of Rheumatology para diagnosticar
fibromialgia são claros, obedecendo as duas seguintes condições: Histórico de
dor generalizada, nos dois lados do corpo, tanto acima quanto abaixo da
cintura, há pelo menos três meses; inclusive dor no pescoço, no tórax e na
região superior ou inferior das costas; Dor a palpação em pelo menos 11 dos
18 locais de pontos sensíveis (HAMMERLY, 2006).
A palpação digital nos locais de pontos sensíveis (tender points) deve
ser feita com uma força aproximada de 4 kg. Para que um ponto hipersensível
seja considerado positivo, o individuo deve referir que a palpação foi dolorosa.
Hipersensível não deve ser considerado dolorido (HALL, 2007), a localização
dos sítios anatômicos pré estabelecida é bilateralmente nos seguintes locais:
Occiptal, Cervical baixa, Trapézio, Supra-espinal, Segunda costela, Epicôndilo
lateral, Glúteos, Trocanter maior e Joelho (HAMERLY 2006).
16
Anatomicamente como mostra a ilustração (Anexo A), as regiões mais
específicas dos tender points localizam-se (HALL, 2007):
a) Occiptal - Inserções dos músculos suboccipitais;
b) Cervical baixa - anteriormente nos espaços intertransversais em C5C7;
c) Trapézio - Ponto médio da borda superior;
d) Supra-espinal - Acima da borda medial da espinha escapular;
e) Segunda costela - Segundas junções costocondrais;
f) Epicôndilo lateral - 2(dois) cm distais aos epicôndilos;
g) Glúteos - Quadrantes superiores externos das nádegas;
h) Trocanter maior - Atrás da proeminência trocantérica;
i) Joelhos - Coxim adiposo medial próximo à linha articular.
Martinez (2006) afirma que a questão do diagnóstico, porém, ainda deve
ser mais explorada. A utilização dos “Critérios de Classificação para
Fibromialgia” do Colégio Americano de Reumatologia foi um grande avanço em
termos de inclusão em estudos científicos. Mas para uso individual, com fins
diagnósticos ainda deixa muito a desejar. O mesmo pode ser dito em relação
aos “pontos dolorosos” (tender points) que, embora tenham sua utilidade, não
parecem ser determinantes para o diagnóstico da fibromialgia. O mais provável
é que, na hipótese diagnóstica, tenhamos que considerar o conjunto total de
sinais e sintomas, além de levarmos em conta a presença das afecções
satélites
É fundamental levantar a história clinica completa do paciente
abrangendo as queixas físicas, sua vida, o histórico emocional e social desde a
infância até o momento, bem como o antecedente familiar, tendo em vista o
conceito de saúde da Organização Mundial da Saúde: o bem estar físico, social
e mental (GOLDENBERG, 2006). O quadro clínico dessa síndrome costuma
ser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa e exame físico detalhado, o
sintoma presente em todos os pacientes é a dor difusa e crônica, envolvendo o
esqueleto axial e periférico (PROVENZA, 1997).
Os sintomas mais comuns nos pacientes com a síndrome da fibromialgia
são fadiga, distúrbios do sono, e rigidez matinal (73% a 85% dos pacientes). A
dor em todos os seus aspectos, as parestesias, e a cefaléia afetam 45% a 69%
17
dos pacientes. Menos comum porém ainda muito mais freqüentes são os
achados da síndrome do intestino irritável, da síndrome seca (sicca) (isto é
olhos e boca secos), e o fenômeno de Raynaud (<35%) (HALL, 2007).
Outras queixas referem-se a cefaléias crônicas, sensibilidade ao frio,
sensação de edema, perturbações da memória e concentração, alem de comorbidades, como depressão e ansiedade. Fatores psicossociais também
influenciam na gravidade dos sintomas que, num mecanismo círculo vicioso,
geram incapacidade funcional e alterações psicológicas e afetivas em graus
variáveis (MAEDA, 2006).
Alguns
pesquisadores
acreditam
que
pode
haver
uma
relação
bioquímica entre a fibromialgia e a depressão ou a ansiedade. Mesmo não
estando entre os 25% de pessoas com fibromialgia que satisfazem os critérios
para a depressão clinica, as pessoas podem sentir-se compreensivelmente
“triste” ou “para baixo” com relação à sua condição e ao impacto que a
fibromialgia tem em sua vida. Naturalmente qualquer sentimento de depressão
ou ansiedade pode interferir ainda mais nas atividades no trabalho e no lar,
afetando assim a qualidade de vida desses pacientes (HAMMERLY, 2006).
2.2 CONSULTA INICIAL
Antes de iniciar um programa de exercícios é importante fazer uma
avaliação funcional e cardiovascular para identificar condições que possam
interferir no desempenho e na resposta ao exercício ou oferece risco como
doença
coronariana
e
hipotensão
postural.
As
co-morbidades
musculoesqueléticas podem limitar o treinamento e devem ser tratadas
previamente. Atenção especial deve ser dada à revisão dos medicamentos em
uso, pois muitos interferem na resposta hemodinâmica. A anamnese também
deve conter informações da história pregressa de habito de atividade física
(freqüência, modalidade, preferência, tolerância e comportamento familiar em
relação ao exercício). Estas informações ajudam a individualizar a prescrição e
aumentar a adesão (VALIM, 2006).
A fisioterapia é uma parte importante do tratamento para os pacientes
com síndrome da fibromialgia. A prescrição minuciosa de um programa de
exercícios depende de achados significativos durante a avaliação inicial. O
18
terapeuta que trabalha com pacientes vítimas de FM deve avaliar a postura, a
força, o jogo (folga) articular e o condicionamento cardiovascular para elaborar
um programa de tratamento (HALL, 2007). Como exercícios estimulam a
atividade cardíaca, antes é importante ter certeza de que não há nenhum
distúrbio no coração que desaconselhe à prática (GOLDENBERG, 2006).
2.2.1 Teste do Esforço Maximo
De acordo com o Consenso Nacional de Ergometria (1995), o TE tem
como finalidades principais avaliar as respostas cardiovasculares e gerais,
frente à aplicação de esforço físico progressivo, podendo ser realizado em
esteira
rolante
ou
bicicleta
eletromagnética,
com
possibilidades
do
aparecimento de sintomas como cansaço, falta de ar, dor no peito, etc. sendo
mínimas as chances de ocorrerem complicações de difícil controle clinico.
Observou-se que os portadores de FM interrompem o TE precocemente
principalmente por dor muscular e exaustão física. Os pacientes apresentam
capacidade funcional inferior à de mulheres normais sedentárias pareadas para
idade e peso, resposta cardiovasculares normal ao exercício e limitações ao
esforço devido ao sistema musculoesquelético. Utilizando protocolo de Ellestad
(Quadro abaixo) no tempo 0, 3º e 6º mês de treinamento cardiovascular
supervisionado. Os critérios de interrupção do TE foram cansaço físico e dor.
Utilizada escala analógica de dor muscular no final de cada exame (SABBAG,
2000).
o
Consenso Nacional de Ergometria. Arq. Bras. Cardiol. Volume 65. (N 2), 1995.
19
Em um outro estudo com pacientes portadores da síndrome da
fibromialgia o teste do esforço cardiopulmonar (TECP) foi empregado para
determinar o consumo de oxigênio (VO2 max), o melhor índice da capacidade
funcional. Os TECP foram realizados seguindo o protocolo de Bruce 1. Os
resultados metabólicos foram obtidos a cada 20 segundos pelo sistema de
analise metabólicas. O critério de interrupção dos TECP foi sintoma limitante ao
esforço (SABBAG, 2007).
Como o incremento de trabalho é grande (não linear) no protocolo de
Bruce, deve ser usado com prudência em indivíduos com limitações clinicas e
esta preferentemente indicado para estabelecimentos de diagnóstico e/ou
avaliação da capacidade funcional em indivíduos que já tenham algum grau de
atividade física (Quadro abaixo).
o
Consenso Nacional de Ergometria. Arq. Bras. Cardiol. Volume 65. (N 2), 1995.
Considerando que pacientes com FM geralmente não atingem teste
máximo, o limiar anaeróbio é o melhor parâmetro de prescrição e avaliação de
1
O protocolo de Bruce é o mais utilizado para os TE, com aumento progressivo da
velocidade e da inclinação.(Consenso Nacional de Ergometria, 1995)
20
aptidão cardiorrespiratória e deveria ser utilizado em todos os protocolos de
pesquisa (VALIM, 2006).
2.2.2 Limiar Anaeróbio
A ergoespirométrica computadorizada veio proporcionar um avanço
importante para o desenvolvimento de um programa de condicionamento físico,
uma
vez
que
possibilita
avaliar,
de
maneira
precisa,
a
capacidade
cardiorrespiratória e metabólica, através de medida direta do consumo de
oxigênio máximo e da determinação dos limiares ventilatórios [limiar anaeróbio
(LA) e ponto de compensação respiratória]. Esses limiares fornecem, de forma
não invasiva e com grande precisão, as intensidades de exercício em que
predominam o metabolismo aeróbio e anaeróbio (RONDON, 1998).
Recentemente, pacientes com fibromialgia têm apresentado baixos
níveis de consumo de oxigênio no limiar anaeróbio, que é o parâmetro mais
adequado para medir aptidão cardiorespiratória na FM (BREDARIOL, 2008).
Entretanto para obtenção do LA é necessário analise do gás expirado,
que não pode ser realizado em todos os centros. É recomendado que no caso
da FM, a intensidade de treinamento seja a freqüência cardíaca do LA ou logo
abaixo dela, pois indica uma intensidade adequada para ganho de aptidão,
com maior segurança e maior adesão. Infelizmente, a realização de teste
ergoespirométrico para determinação do LA não é acessível para a maioria na
prática diária. Quando é possível a determinação do LA indica a intensidade de
treino ideal (tolerável e capaz de promover melhora clinica significativa)
(VALIM, 2006).
2.2.3 Teste da caminhada de seis minutos (TC6min.)
Testes de caminhada são comumente utilizados na prática clínica,
desde a década de 60. Inicialmente, o principal teste descrito foi o Teste de
Caminhada de 12 minutos, realizado com o objetivo de predizer consumo
máximo de oxigênio atingido durante avaliação de pessoas saudáveis. Na
atualidade, o principal teste de caminhada utilizado na prática clínica é o de
caminhada de seis minutos. Constitui instrumento seguro, válido, confiável e
requer um mínimo de equipamentos para sua realização, ou seja, é pouco
21
oneroso e de fácil aplicação. Contudo, é necessário que seja realizado de
forma padronizada, podendo dessa forma assegurar-se a fidedignidade do
processo (BRITTO, 2006).
De acordo com o consenso realizado pela American Thoracic Society
para validar o teste da caminhada de 6 minutos (TC6min.) em março de 2002,
este irá avaliar a capacidade funcional com o principio básico de medir a maior
distância que o individuo é capaz de percorrer num intervalo de tempo fixo – no
caso 6 minutos. O paciente deverá caminhar por um corredor (que deve ser de
no mínimo 30m), durante 6 minutos para ser registrada a distância percorrida
(em metros). O teste deve ser interrompido caso o paciente apresente os
seguintes sinais e sintomas: oxigenação do sangue (SpO2) menor que 85%,
dor torácica, falta de ar intolerável (dispnéia), cãibras, aparência pálida, tontura
e/ou transpiração excessiva.
Na figura (Anexo B) observa-se a distância que deve-se percorrer
durante a realização do teste da caminhada dos seis minutos. A marcação no
solo indica os pontos nos quais devem ocorrer as mudanças de sentido e estão
posicionadas a uma distância de 0,5m dos extremos do perímetro para permitir
o giro do paciente (VILARÓ, 2008).
O TC6min foi o escolhido como ferramenta de avaliação clínica da
capacidade de exercício submáxima em diversas patologias, devido as suas
qualidades como a simplicidade, a praticidade, por ser um teste de fácil
realização, ter baixo custo e por ser altamente reproduzível na prática clínica, o
teste pode ser considerado de carga constante, já que a carga imposta, a
massa corporal do sujeito e a velocidade da marcha não variam ao longo da
prova. Por se trata de uma carga constante, é facilmente tolerado pelos
pacientes, independente da gravidade da doença de base (VILARÓ, 2008).
Pankoff et al. (2000) propôs a validação do teste de caminhada de seis
minutos para pessoas com a FM como medida de condicionamento
cardiorrespiratório, por um período de 12 semanas. Foi observado que a
relação entre o TC6min com o volume de oxigênio consumido antes e depois
não modificou de forma significativa, porém houve significativa correlação entre
o teste da caminhada e o questionário de impacto da fibromialgia. O autor
concluiu que o teste da caminhada de 6 minutos não é valido para como
22
preditor do condicionamento cardiorrespiratório, no entanto é valido na
mudança e no significado relatado no questionário de impacto da fibromialgia.
2.3 EXERCÍCIO
2.3.1 Benefícios do exercício na fibromialgia
Cerca de 83% dos pacientes com fibromialgia não se exercitam
regularmente e 80% não estão em boa forma física, de fato exercícios físicos
podem trazer benefícios, comprovados nas ultimas três décadas, mas também
oferecem riscos, se não forem bem orientados. O que vai determinar um
resultado favorável ou não são variáveis como idade do paciente, grau de
condicionamento físico, intensidade do exercício e condições associadas
(GOLDENBERG, 2006).
O tratamento da síndrome da Fibromialgia esta voltado para os
programas de exercício físicos, demonstrando resultados benéficos. Os
exercícios de baixa intensidade ou aqueles em que o paciente é capaz de
identificar o limite do seu esforço e de sua dor parecem ser os mais efetivos.
Os mais citados são os exercícios aeróbicos, como a caminhada, os exercícios
aquáticos e a bicicleta (CHIARELLO, 2005).
Uma vez adquirido o hábito, melhora o condicionamento muscular, e a
tendência é diminuir a dor e cortar aquele ciclo da dor/descondicionamento.
Essa é uma das razões pelas quais a atividade física constitui parte
fundamental no tratamento da fibromialgia. O exercício bem feito, na medida
correta, não deve ocasionar dor (GOLDENBERG, 2006).
Quando os músculos doem, outros músculos compensam. Isso ocorre
devido ao controle neuromuscular referente as aferencias propioceptivas
levadas por receptores da periferia para os centros superiores e as respostas
eferentes (motoras) geradas no intuito de manter a estabilidade muscular
dinâmica através da sinergia (SILVA, 2006) Isso funciona durante um período,
mas depois os músculos compensadores começam a doer também, quanto
mais dor o paciente sente, menos ele se movimenta. Com o tempo, a falta de
exercício deixa os músculos sem condicionamento, tornando-os menores e
mais fracos. Músculos fracos facilmente tornam-se músculos doloridos, o que
provoca mais compensação, seguida por mais inatividade, e então forma-se o
23
ciclo da dor/descondicionamento. O exercício é fundamental para a
administração bem sucedida da fibromialgia, porque rompe esse ciclo
debilitante (HAMMERLY, 2006).
O limiar da dor de uma gama de modalidades está mais baixo na
fibromialgia (PRIDMORE, 2002). Considerando este limiar nos pacientes
fibromialgicos, muitas vezes só é possível introduzir exercícios aeróbicos após
um
programa
de
alongamento
(CHIARELLO,
2005).
Vários
estudos
demonstram que programas personalizados de exercícios aeróbicos de
intensidade moderada melhoram a condição física e aliviam a dor nos tender
points.
O treinamento colabora para a redução na percepção de dor no
sistema nervoso central, muito possivelmente em função do aumento na
liberação de opióides. Isso explicaria em parte o alívio da dor nos tender points
(GOLDENBERG, 2006).
Além de diminuir a dor ao desenvolver e tonificar os músculos, o
exercício beneficia o sistema cardíaco, melhora a circulação e ajuda a manter
os ossos mais fortes e resistentes. O exercício regular diminui o colesterol. E
os estudos mostram que o exercício físico regular pode aumentar a energia
durante o dia e ajudar o portador de fibromialgia a dormir melhor à noite. O
exercício pode ajudar a diminuir a depressão e a ansiedade pela liberação de
endorfinas, os analgésicos naturais do corpo que também promovem uma
sensação de bem-estar (HAMMERLY, 2006).
O exercício pode não só melhorar a resistência física geral e a
capacidade cardiovascular em particular (fazendo com que o coração e o
pulmão trabalhem de maneira mais eficaz), mas pode também ajudar no
fortalecimento muscular, intensificando o fluxo de sangue para os músculos,
colaborando para mobilidade de grupos musculares que estão em contração
prolongada e ainda favorecendo o alongamento dos tendões. Tudo isso
beneficiando o sistema músculo-esquelético (GOLDENBERG, 2006).
De uma forma geral, a prática regular de exercícios é responsável por
mudanças nos estados de humor, tais como diminuição na fadiga e na raiva, e
aumento no vigor, no estado de alerta e na energia. Essas mudanças positivas
são maximizadas com exercícios prolongados e de baixa intensidade. Em
pacientes envolvidos em programas de reabilitação cardíaca, o treinamento
24
físico relaciona -se à redução do estado de ansiedade, do nível de depressão,
da instabilidade emocional, da ansiedade e dos vários sintomas de estresse
(irritabilidade, hostilidade, tensão e comportamento) (MORAES, 2005).
Portadores de fibromialgia, praticando exercícios em um treinamento de
resistência de baixa intensidade, no caso com freqüência cardíaca de 50 a 70%
da freqüência máxima, realizando a atividade de uma a três vezes por semana,
em um prazo de seis semanas a seis meses apresentaram resultados eficazes
na melhora da capacidade aeróbia, função física, e redução da dor (KURTZE,
2004).
2.3.2 Entendendo o exercício aeróbico
Para alicerçarmos a prescrição do exercício em princ ípios científicos
apropriados, é importante compreender e diferenciar as fontes de combustíveis
e as vias metabólicas utilizadas durante a realização do exercício aeróbico. O
trifosfato de adenosina (ATP) é a fonte energética básica do organismo para o
metabolismo celular e a realização da atividade muscular. Existem três vias
metabólicas, pelas quais o ATP é produzido (WILMORE, 1999).
Vias metabólicas (HALL, 2007):
A) Sistema ATP - PCr: Essa via é a mais rápida para obtenção de
energia no organismo, pois, usa o ATP e a PCr onde PCr significa fosfocreatina
ou fosfato creatina, que estão presentes no músculo prontos para serem
utilizados. Esse sistema energético simples pode produzir 3 a 15 segundos de
trabalho muscular máximo, por exercícios de alta intensidade e curta duração.
Resumindo, esse sistema é responsável pela energia utilizada nos famosos
exercícios anaeróbios aláticos.
B) Sistema Glicolítico: Nesse sistema, a obtenção de ATP se deve à
quebra do glicogênio hepático armazenado ou do fracionamento da glicose,
obtida através da ingestão de carboidrato , e é nessa "quebra" do glicogênio
que se produz o ácido lático. Esse sistema é utilizado nos exercícios de alta
intensidade e média duração (até 1,5 minuto). Resumindo: Esse sistema é
responsável pela energia utilizada nos exercícios anaeróbios láticos.
25
Para que tanto o sistema ATP-PCr, como o sistema glicolítico
funcionem, não é necessária a presença de O2, devido a isso o nome
"anaeróbio".
C) Sistema Oxidativo : Nesse sistema, a obtenção de ATP se dá a partir
de uma cadeia de reações químicas, a produção oxidativa de ATP envolve
vários processos complexos, incluindo glicólise aeróbica, o ciclo de Krebs e a
cadeia de transporte de elétrons. O ciclo de Krebs não é tão rápido quanto os
outros sistemas por isso ele não é utilizado em exercícios de alta intensidade,
pois eles necessitam de energia rápida o que não é possível no sistema
aeróbio. Para que seja desencadeado o ciclo de Krebs é necessária a
presença de O2, assim sendo o oxigênio faz com que seja produzida muito
mais energia e resulta na possibilidade de realizar períodos mais longos de
trabalho sem a oposição da contração muscular gerada pelo acumulo de ácido
lático.
Como os sistemas cardiovasculares e respiratórios estão intimamente
ligados aos processos aeróbicos, o treinamento de endurance produz
modificações nesses sistemas que são de natureza tanto funcional quanto
dimensional (McARDLE, 1998).
O exercício físico representa um estresse fisiológico para o organismo
devido ao aumento da demanda energética e a necessidade de dissipação de
calor, produzindo ajustes homeostáticos integrados durante a realização do
exercício, chamados de respostas fisiológicas ou efeitos agudos do exercício
(NOBREGA, 2006).
Exemplos de efeitos agudos incluem sudorese, aumento da freqüência
cardíaca, da ventilação pulmonar, da sensibilidade à insulina e da secreção de
catecolamina, em como a redução da atividade parassimpática e do fluxo
sangüíneo esplâncnico. Ao longo de semanas de exposição regular e repetitiva
ao exercício, desenvolvem-se adaptações morfofuncionais, chamadas de
efeitos crônicos, que aumentam a capacidade do organismo a responder aos
estímulos agudos do exercício. Exemplos de efeitos crônicos do treinamento
aeróbico são o aumento do consumo máximo de oxigênio, do débito cardíaco
máximo e da densidade capilar do músculo esquelético treinado, além da
26
diminuição da freqüência cardíaca de repouso e esforço submáximo
(NOBREGA, 2006).
Para avaliar a resposta do indivíduo ao exercício, é importante
compreender as alterações fisiológicas normais que ocorrem como resultado
da realização de uma atividade física. A capacidade de suportar o exercício
aeróbico depende de numerosos mecanismos cardiovasculares e respiratórios
que tem por finalidade fornecer oxigênio aos tecidos (HALL, 2007).
Para explicar o porquê da necessidade da manutenção de sessões
regulares e por vezes diárias de exercício para se manter as adaptações do
treinamento precisa-se entender que os efeitos crônicos do exercício são
resultados da somação temporal de respostas sub -agudas, além do
desenvolvimento de adaptações estruturais que contribuem para modificação
crônica da fisiologia do organismo. De um modo geral a interrupção das
sessões regulares de exercício leva, em poucos dias, à perda da adaptação
fisiológica e dos benefícios clínicos desejáveis (NOBREGA, 2006).
2.3.3 Exercícios aeróbicos e fibromialgia
Mais de 60 diferentes instrumentos de avaliação têm sido usados em
estudos sobre exercícios e fibromialgia, dificultando a meta-análise. Muitos não
descreveram os protocolos de exercício com informações suficiente sobre
intensidade,
duração,
freqüência,
e
modalidade
usadas
nos
grupos
intervenção-controle ou intervenção. Efeitos adversos também tem sido
pobremente relatados. Apesar das falhas metodológicas de alguns estudos, há
forte evidência de que o exercício aeróbio supervisionado reduz a dor, o
número de pontos dolorosos, depressão, ansiedade, melhora da qualidade de
vida, e outros aspectos psicológicos (VALIM, 2006).
O poder do exercício aeróbico exercendo um efeito positivo sobre
algumas deficiências observadas nos pacientes com fibromialgia incluindo
endurance, dor e flexibilidade, justifica sua introdução o mais cedo possível
(HALL, 2007).
Corredores de longa distância apresentam hipoalgesia e melhoria do
humor, e é comprovado também que o exercício físico é capaz de interferir
positivamente no estado mental, melhorando auto-estima e depressão, isso
27
explica a existência do benefício de exercícios, principalmente os aeróbicos, na
fibromialgia. Logo o efeito terapêutico do exercício pode influenciar múltiplos
aspectos da fibromialgia, como melhoria das alterações isquêmicas e
metabólicas nos locais dos tender points, aumento do nível de endorfina,
melhoria do estado mental e do padrão do sono. Também há evidencias de
que
pode
influenciar
no
sistema
serotoninérgico,
aumentando
as
concentrações séricas de serotonina, as alterações nos níveis deste
neurotransmissor são as mais envolvidas na fisiopatogênese da fibromialgia
(BREDARIOL, 2008).
Um dos aspectos mais importantes na prescrição do exercício aeróbio é
o controle da intensidade adequada do esforço. Existem algumas variáveis que
podem ser usadas para esse fim. Entre elas pode-se citar o consumo máximo
de oxigênio (VO2 max.), o equivalente metabólico, a percepção subjetiva do
esforço, os limiares ventilatórios e de lactato e a freqüência cardíaca. Entre
esses indicadores talvez o mais prático seja a FC, embora suas respostas
possam ser influenciadas por diversos aspectos além do esforço propriamente
dito (SANTOS, 2005).
Segundo as diretrizes do American College of Sport Medicine (ACSM)
de 1998, a determinação dos exercícios físicos deve estar fundamentada em
parâmetros funcionais que permitam adequação das cargas de treinamento ao
nível de aptidão física do indivíduo. A relação entre o consumo de oxigênio e o
esforço realizado durante o exercício físico foi descrito minuciosamente por Hill,
Lupton em 1923, possibilitando relacionar as cargas de trabalho ao esforço
físico. Essa relação propiciou as bases para a determinação das intensidades
dos exercícios aeróbicos como hoje é conhecida (BARBOSA, 2007).
Uma das bases fisiológicas que regem a aplicação da FC cardíaca como
indicador de intensidade do esforço é a sua relação relativamente linear de
seus valores relativos (percentuais da FC max) com os valores relativos de
consumo de oxigênio (percentual de VO2 max). Essa relação permite estimar o
comportamento de uma variável em função da outra. Ou seja quando um
individuo se exercita em um dado percentual de seu VO2max ele exibem um
percentual correspondente de sua FCmax. O American College of Spors
Medicine recomenda que a intensidade do esforço para aprimoramentos na
28
aptidão cardiorrespiratória deva situar-se entre 55% e 90% da FCmax (50 a
85% do VO2max) (SANTOS, 2005).
O American College of Sports Medicine (ACSM) preconiza para
indivíduos não idosos saudáveis, uma intensidade de exercícios entre 60 e
70% do consumo de oxigênio máximo estimado (VO2maxE) ou entre 70 e 85%
da freqüência cardíaca máxima medida (FCmaxM) no teste do esforço (TE). A
estimativa do consumo de oxigênio máximo, na maioria das vezes leva em
consideração a potência máxima atingida no TE (RONDON, 1998).
Para ser considerado um treino aeróbio, o individuo saudável em
exercício tem que atingir 55%/65-90% da FCmax ou 40%/50%-85% do VO2R
ou da FCR. Os níveis mais baixos de intensidade de treino, por exemplo 4049% da VO2R ou FCR, e 55-64% da FCmax, são os mais aplicáveis para
indivíduos descondicionados. Considerando que pacientes portadores de
fibromialgia são descondicionados, a aplicabilidade atual é de que a prescrição
de treino de baixa intensidade (40-49% da VO2R ou FCR) é a mais adequada
(VALIM, 2006).
Inicialmente, devem ser permitidos apenas poucos minutos dos
exercícios aeróbicos (2 a 5 minutos, a menos que o paciente já esteja ativo por
períodos mais longos sem exacerbação dos sintomas). Isso torna possível o
aprimoramento gradual da tolerância. Na fase final da reabilitação, o paciente
pode estar pronto para trabalhar com uma elevação da freqüência cardíaca de
até 50% a 60% da freqüência cardíaca máxima (HALL, 2007).
Em pacientes com fibromialgia, a freqüência cardíaca do limiar
anaeróbio é mais baixa do que nos controles normais e diferente do que seria o
esperado, a FCmax e a de repouso não mudam depois de adequado o treino
aeróbio. Então quando não for possível medir diretamente o limiar anaeróbio,
recomenda-se que em pacientes com fibromialgia, a formula de Karvonen seja
usada para encontrar a freqüência de treino, pois ela considera a FCmax e a
de repouso. A FCmax pode ser estimada pelas formulas [220 - Idade] e [208 0,7 x Idade]. Assim, a FCmax estimada pode ser aplicada na formula de
Karvonen, conforme exemplificado a seguir: FC de treino (60-80%) = [(FCmaxFCR) x 60% FCmax + FCR]. Porém de um modo geral, um inconveniente para
prescrição de exercício baseados em fórmulas é a grande variabilidade da
29
freqüência cardíaca entre os indivíduos, especialmente para aqueles que tem
fibromialgia, já que podem apresentar respostas cronotrópicas anormal ao
exercício por disautonomia. Estudos futuros são necessários para conhecer a
resposta cronotrópica ao esforço em pacientes com fibromialgia com e sem
disautonomia e saber se estas fórmulas podem ser validadas e aplicadas em
pacientes com fibromialgia ou se há fórmula específica para esta população
(VALIM, 2006).
Duarte (2008) em sua revisão bibliográfica de artigos referentes ao
exercício e fibromialgia constatou que a atividade física orientada em indivíduos
portadores de fibromialgia pode ser um fator coadjuvante na melhora dos
sintomas, e que quando feita a atividade em grupo, o aspecto psicológico
sugere uma melhora no quadro geral.
Avaliando um grupo de mulheres portadoras de fibromialgia submetidas
a um ano de condicionamento físico supervisionado (CFS), predominantemente
aeróbio, com intensidade dos exercícios delimitada pela freqüência cardíaca,
limiar anaeróbio e a freqüência cardíaca do ponto de compensação respiratória
(todos os parâmetros obtidos no teste de esforço cardiopulmonar inicial e
atualizados a cada avaliação trimestral), com limite mínimo inicial de 61,3
%VO2pico e máximo 82,9%VO2pico, foi observado que o aumento do VO2 pico
no grupo, a partir do terceiro mês de CFS confirmou os efeitos crônicos dos
exercícios aeróbios sobre os sistemas cardiovasculares e músculo-esquelético:
1)aumento do débito cardíaco; 2)desvio da curva de dissociação da
hemoglobina para a direita, aumento da capilaridade muscular, e diminuição da
resistência à difusão de O2 das hemácias para as fibras musculares contráteis;
3) remodelamento dos músculos exercitados, com transformações das fibras
tipo IIb para IIa; aumento do número, tamanho e da concentração enzimática
das mitocôndrias das células musculares de contração lenta. Sem contar com o
resultado final confirmando que os efeitos do programa de condicionamento
físico supervisionado sobre indivíduos com fibromialgia resultam no aumento
da capacidade funcional, melhora da dor e da qualidade de vida (SABBAG,
2007).
Os exercícios aeróbios trazem benefícios físicos como diminuição da
tensão muscular, disfunção física e dor. Os benefícios psicológicos incluem
30
melhora da auto -estima e diminuição da depressão e ansiedade. Embora seja
aparente que o exercício aeróbio é benéfico para indivíduos com fibromialgia,
sugere-se
que
há
uma
exacerbação
dos
sintomas
ao
iniciá-los
e,
gradualmente, ocorre à melhora dos sintomas (BRESSAN, 2008)
Na ultima década, o exercício físico, especialmente o treinamento
aeróbio, tornou-se promissor como opção terapêutica da síndrome de
fibromialgia, submetendo fibromiálgicas a um treinamento cardiovascular
supervisionado com freqüência cardíaca de treinamento de 60 a 70% da
freqüência cardíaca máxima (calculada pelo método de Karvonen) foi possível
concluir que a partir do terceiro mês de treinamento cardiovascular
supervisionado, as portadoras de fibromialgia apresentaram maior tolerância à
dor muscular e ao esforço, melhora da capacidade funcional cardiovascular e
muscular periférica (SABBAG, 2000).
2.3.4 Aplicabilidade
Os programas de exercício aeróbios no tratamento de pacientes com
fibromialgia têm sido conduzidos de diversas maneiras, incluindo caminhada,
bicicleta e jogos em grupo, sendo apontados benefícios nas diversas
metodologias. Nas evidências de efeitos positivos dos exercícios aeróbios
supervisionados, estão também incluídos os programas de condicionamento
físico, que englobam exercícios aeróbios e de alongamento e fortalecimento
muscular. No entanto, quando realizados em associação, não é possível
identificar qual dos tipos de exercício físico ou qual combinação entre eles
possibilita melhores resultados (BRESSAN, 2008).
Durante a primeira sessão, é de mais fácil adesão ao exercício o
paciente iniciar atividades pré-aeróbicas de caminhada diária, mesmo que
apenas por curtas distâncias. Para pacientes capazes de caminhar por mais de
quatrocentos metros uma pista apropriada oferece várias vantagens (como
uma superfície que permite absorção de choques, possibilitar segurança e
estimativa da distância exata), inicialmente o ritmo da caminhada deve ser
lento e confortável, até que possam ser estabelecidos níveis toleráveis e sem
exacerbação dos sintomas (HALL, 2007).
Os pacientes portadores de fibromialgia que não identificam-se com
nenhum tipo de atividade física precisam conscientizar-se da importância de
31
sua prática para que com isso fique ciente dos benefícios que o exercício pode
trazer a sua saúde, e assim empenhar-se em achar alguma atividade que
combine com o seu perfil (GOLDENBERG, 2005).
Uma abordagem para introdução do exercício suavemente consiste em
colocar o paciente atrás de uma bicicleta estacionária em decúbito dorsal, no
solo, apoiado em uma posição neutra da coluna vertebral e com os pés sobre
pedais da bicicleta. Durante a primeira sessão, o paciente deve pedalar por
cerca de 2 a 3 minutos; pode-se acrescentar mais 1 a 2 minutos a cada sessão
(no início, no máximo uma vez ao dia), até que, na fase final do tratamento, o
paciente possa alcançar 15 minutos. Nesse ponto, provavelmente o paciente
consegue tolerar a posição sentada no selim da bicicleta para pedalar, porém
deve-se reduzir o tempo para 7 a 10 minutos e avançar lentamente até o
paciente alcançar 20 a 25 minutos. Uma vez alcançado esse nível, deverá ser
possível permitir que o paciente escolha outra forma de exercício aeróbico nãodiscordante que seja pessoalmente agradável (HALL, 2007).
32
DISCUSSÃO
Para propor um protocolo de exercícios aplicável a pacientes portadores
da síndrome da fibromialgia, tendo em vista que estes pacientes costumam
apresentar baixo nível de condicionamento físico e acreditando-se na
possibilidade da disautonomia como um conceito da fisiopatologia dessa
síndrome, buscou-se achar sugestões para que o condicionamento físico
desses pacientes pudesse ser restabelecido, da melhor forma possível.
Pacientes com fibromialgia têm um nível de condição aeróbia ou
cardiovascular menor que a média. Como resultado, eles tendem a ficar malcondicionados muito facilmente, o que diminui sua eficiência cardiovascular e
circulação periférica. Em muitos casos, a fibromialgia leva a uma redução na
atividade habitual, que, se sustentada, causa um ciclo de descondicionamento
(BENNETT, 1989).
Jacomini (2007), em seu estudo sobre disautonomia na fibromialgia
mostra que é necessário uma proposta de tratamento que leve em conta a
hiperatividade simpática e sua baixa reatividade a situações estressoras de
qualquer natureza pelo meio de tratamentos não farmacológicos que possam
corrigir as conseqüências dessa hiperatividade através da manutenção dos
sintomas da FM, principalmente da dor que tão adversamente afeta o
desempenho e qualidade de vida dos portadores dessa síndrome.
No decurso desse pensamento e sabendo que o condicionamento físico
supervisionado predominantemente aeróbio auxilia na melhora da dor em
pacientes com FM (SABBAG, 2007), procurou-se evidenciar não só os
benefícios desse tipo de exercício, mas também qual a melhor intensidade e
duração para o perfil dos fibromialgicos. Os pacientes com fibromialgia também
são beneficiados com exercícios de alongamento e fortalecimento. Exercícios
de alongamento ajudam a manter e/ou melhorar a flexibilidade, e relaxar
músculos contraídos e rígidos. Exercícios de fortalecimento ajudam a reduzir
as distensões musculares. Mas, o mais importante é que um programa efetivo
ajuda o paciente com fibromialgia a administrar ambos, tanto os aspectos
emocionais como os físicos da enfermidade.
Porém a prescrição minuciosa de um programa de exercícios depende
de achados significativos durante a avaliação inicial (HALL, 2007), e é
33
necessário realizar testes específicos para obtenção do limiar anaeróbico, que
determina as intensidades de exercício em que predominam o metabolismo
aeróbio, para que com isso possa ser determinada a intensidade de treino.
Tendo em vista que para obtenção do LA é necessário analise do gás expirado,
que não pode ser realizado em todos os centros (VALIM, 2006) e é de difícil
acesso, a forma encontrada de obter a prescrição mais fidedigna para o melhor
resultado dos exercícios foi através da comparação de estudos que preconizam
o exercício como tratamento para a síndrome da fibromialgia.
Seguindo esse raciocínio a forma estabelecida para a sugestão de um
protocolo de exercícios, visando exercícios aeróbicos, para melhora do
condicionamento físico desses pacientes idealizou-se por meio da revisão
bibliográfica de estudos que abordassem o tema, porém, limitações foram
encontradas devido as publicações sobre o assunto abordarem diversas
modalidades de tratamento, e vários tipos de instrumentos de avaliação, não
sendo possível agrupar adequadamente estudos para comparação dos
desfechos e resultados
Outra limitação para a criação do protocolo foi a diversificação dos
programas de exercícios estipulados pelos diversos autores, isso dificulta a
comparação entre os grupos, pois diminui a fidedignidade dos resultados da
metanalise.
A tabela à seguir demonstra os principais resultados , de acordo com o
autor/ano, tipo de exercício, sua aplicabilidade, quantidade de pacientes
submetidos aos exercícios, duração do programa de exercício e a intensidade
do treino.
TABELA – Resultado do estudo comparativo
AUTOR/ANO
Martin, 1996
TIPO DE
NÚMERO DE
EXERCÍCIO
PACIENTES
Programa de
38 pacientes
exercícios que
com FM (18
inclui elementos
realizando
aeróbicos,
exercícios e 20
flexibilidade e
relaxamento)
fortalecimento
DURAÇÃO
INTENSIDADE
6 semanas
RESULTADOS
Melhora
significativa nos
3x por semana
1 hora de
exercício ou
de
relaxamento
dois grupos,
_____
mostrando que o
exercício ajuda a
melhorar a FM.
34
Meiworm, 2000
Exercícios de
27 pacientes
resistência aeróbica
com FM
(corrida,
caminhada,
12 pessoas
bicicleta ou
sedentárias
12 semanas
50% V O2 max
exercício de
2 a 3 x por
resistência
semana
aeróbica no
condicionamento
25 minutos
natação)
Efeito positivo do
e bem estar de
pacientes com FM
Sabbag, 2000
Treinamento
13 pacientes
cardiovascular
com FM
6 meses
3x semana
supervisionado
(alongamento,
1 hora
marcha rápida ou
60% a 70% da
A partir do 3º mês
FCmax
de treinamento
(calculada pelo
cardiovascular
método de
supervisionado,
Karvonen)
corrida, natação)
as portadoras de
FM apresentaram
maior tolerância à
dor muscular e ao
esforço, melhora
da capacidade
funcional
cardiovascular e
muscular
periférica.
Sabbag, 2007
Condicionamento
18 pacientes
físico
com FM
1 ano
48,7% a 82,9%
Efeitos do
VO2 pico)
programa de
3x por semana
supervisionado
predominantemente
condicionamento
físico
1 hora
aeróbio
supervisionado
sobre indivíduos
com FM foram:
aumento da
capacidade
funcional, melhora
da dor e da
qualidade vida
Bressan, 2008
Programa de
15 pacientes
alongamento
com FM (8
muscular estático e
realizando
exercícios
alongamentos
8 semanas
1x semana
40 a 45
A velocidade da
Exercícios de
caminhada na
alongamento
esteira foi
muscular geram
determinada
impacto positivo
entre 60% a 75%
melhorando sono
da FCmax
e rigidez,
aeróbicos
musculares e 7
(caminhada na
em programa de
esteira)
condicionamento
(calculada pelo
enquanto o
físico (aeróbico)
método de
condicionamento
Karvonen)
físico melhora em
minutos
algumas variáveis
o Fibromyalgia
Impact
Questionnaire.
35
Tendo em vista esses diversos aspectos e limitações encontradas o
protocolo visa focar todos os benefícios do exercício para pacientes portadores
de fibromialgia, através de exercícios aeróbicos de baixa intensidade, com
níveis mais baixos de intensidade de treino (55-64% da FCmax) que são os
mais aplicáveis para indivíduos descondicionados (VALIM, 2006). A prescrição
da intensidade do exercício será a obtida através da freqüência cardíaca
máxima por ser o parâmetro mais prático para prescrição da intensidadede, e o
mais utilizado nos diversos estudos, chegando a freqüência cárdica de treino
estipulada em: 60% da FCmax.
O tipo de exercício utilizado será a caminhada, por ser um dos mais
acessíveis a toda população, e ter a possibilidade de inicio do ritmo da lento e
confortável, até que possam ser estabelecidos níveis toleráveis e sem
exacerbação dos sintomas (HALL,2007).
A duração do protocolo para melhores resultados será a prática do
exercício por no mínimo três meses, realizados 3 vezes por semana , com
duração de 40 minutos cada sessão, entendendo que ao longo de semanas de
exposição regular e repetitiva ao exercício, desenvolvem-se adaptações
morfofuncionais. Estas são chamadas de efeitos crônicos, que aumentam a
capacidade do organismo a responder aos estímulos agudos do exercício
(NOBREGA, 2006).
36
CONCLUSÃO
Os resultados encontrados nesta revisão sistemática são suficientes
para demonstrar que exercícios físicos, principalmente aeróbicos, são
fundamentais no tratamento de pacientes portadores da síndrome da
fibromialgia, em qualquer modalidade, pois tem baixo custo e efeitos benéficos
globais na dor, no sistema cardiovascular e nos aspectos psicológicos, auxiliam
no controle do estresse e na manutenção de um peso saudável.
A sugestão do protocolo de exercício para pacientes portadores de
fibromialgia veio no intuito, não de padronizar ou preconizar uma regra, mas
sim de pesquisar o melhor tipo, duração e intensidade dos exercícios para o
perfil desses pacientes, baseados na avaliação cardiorespiratória da consulta
inicial, otimizando o tratamento da síndrome.
O sedentarismo torna os músculos vulneráveis a pequenos traumas
capazes de piorar o quadro da FM. Além disso, o descondicionamento pode
acarretar dores durante até mesmo as atividade de vida diárias (trabalho,
afazeres domésticos), afinal os músculos são estruturas importantes na
estabilização das articulações e da coluna. Com um treinamento resistirão
melhor aos esforços, desde que o programa de condicionamento seja bem
orientado.
Estudos futuros devem ser encorajados em pacientes fibromialgicos com
a finalidade de aplicar o protocolo de exercícios aeróbicos de baixa intensidade
(caminhadas) com 60% da FCmax, sendo esses exercícios realizados por no
mínimo três meses, 3 vezes por semana, com duração de 40 minutos para
obtenção de um resultado real na prática desse estudo.
37
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ANEXOS:
Anexo A:
Tender points (– Livro Exercícios terapêuticos: na busca da função. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007, p.252 – Carrie M. Hall)
Anexo B
Distância percorrida no Teste da Caminhada de 6 Minutos (Rev. bras.
fisioter. v.12 n.4 São Carlos jul./ago.2008 - Vilaró et al., 2008)