Revisão de literatura

28
Interbio v.4 n.2 2010 - ISSN 1981-3775
ANESTÉSICOS LOCAIS: COMPLICAÇÕES LOCAIS
LOCAL ANESTHETICS: COMPLICATIONS LOCAL
TRENTO, Cleverson Luciano1; GAUJAC, Cristiano2; MARTINS, Brena Larissa Andrade3 ;
TOMAZ, Pablícia Juliana Santos3
Resumo
A anestesia local é o método de controle da dor mais empregado em Odontologia. Assim, para evitar
complicações em níveis locais é necessário que o Cirurgião-dentista, além de utilizar técnicas
anestésicas apropriadas e respeitar as doses máximas das soluções anestésicas, deverá alertar o
paciente quanto aos seus possíveis efeitos adversos e como proceder no tratamento dessas
complicações. O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre as complicações
locais mais frequentes na clínica odontológica, provocadas pela administração de anestésicos locais.
Palavras–chaves: anestésicos locais, complicações locais, odontologia.
Abstract
The local anesthesia is the most frequently method to control the pain in dentistry. So to avoid
complication local level is necessary that the dental surgeon, besides use appropriated anesthetic
techniques and comply with the maximum doses of anesthetic solutions, should to warn their patients
about the possible adverse effects and how to proceed in the treatment of these complications. The
goal of this article is conduct a review of literature about the most often local and systemic
complications in clinical dentistry caused by administration of local anesthetics.
Key words: local anesthesia, avoid complications, odontology.
1
Professor Adjunto do Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe. email:[email protected]
2.
Cirurgião Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitário da Universidade Federal De Sergipe. email:[email protected]
3.
Acadêmicas de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe.
29
Interbio v.4 n.2 2010 - ISSN 1981-3775
Introdução
Anestesia é a perda da sensação ou
sentido e os anestésicos locais são
substâncias que quando em contato com as
fibras nervosas possuem a capacidade de
interromper todas as modalidades de influxo
nervoso (VASCONCELOS et al., 2002).
Sua ação é limitada, em uma região
circunscrita, e reversível (MALAMED
2004).
Um bom agente anestésico deverá
apresentar as seguintes características: não
ser irritante aos tecidos e também não causar
lesão permanente às estruturas nervosas;
apresentar baixa toxicidade sistêmica;
duração de ação suficiente para a realização
do procedimento cirúrgico, com ação
reversível; o tempo para início da anestesia
deve ser o mais curto possível (MARZOLA,
1999).
A administração de anestésicos locais
é de suma importância quando os
procedimentos potencialmente dolorosos
forem
contemplados.
São
drogas
relativamente seguras quando usadas da
forma recomendada. Porém, quando se faz
uso, existem possíveis complicações locais
como trismo, hematoma, dor, parestesia,
lesão de tecidos moles, quebra de agulha
que podem estar associadas à sua
administração (CAMPELO et al., 2003).
Os anestésicos locais são comumente
utilizados na prática odontológica e, por
isso, pressupõe-se que seu uso poderá ser
fonte de complicações relacionadas às
drogas manipuladas em consultórios
odontológicos. Além disso, o dentista
consultará com frequência pacientes que
apresentam complicações de risco, com isso,
a incidência de efeitos colaterais esperada
será crescente (DAUBLÄNDER et al.,
1997).
Complicações em níveis locais
Dor à injeção
A dor decorrente do uso de
anestésicos locais geralmente é transitória,
pois cessa com o início de ação dos
anestésicos. Durante a execução da técnica
anestésica, a agulha penetrará estruturas
com terminações nervosas, como os
músculos, por exemplo, e com isso a dor
poderá emanar. É comum que a dor venha
acompanhada por uma sensação de queimor
(HASS, 1998).
Com frequência, a dor relaciona-se a
técnica de injeção descuidada e atitudes
insensíveis, que comumente tornam-se
profecias que se cumprem. Uma agulha
pode ficar romba após múltiplas injeções e
provocar dor após várias tentativas de
anestesiar o paciente utilizando-se a mesma
agulha. A injeção rápida da solução de
anestésico pode causar lesão tecidual.
Agulhas com farpas, após espetarem o osso,
podem causar dor ao serem retiradas do
tecido. O principal problema é que a dor à
injeção aumenta a ansiedade do paciente e
pode levar a movimentos inesperados
súbitos, aumentando o risco de quebrar a
agulha (CAMPELO et al., 2003).
Como medida preventiva, deve-se
seguir as técnicas apropriadas de injeção,
respeitando limites anatômicos; usar de
condutas psicológicas adequadas com o
paciente; utilizar soluções anestésicas
estéreis e injetá-las lentamente; certificar-se
da temperatura desta solução, pois se estiver
muito quente ou muito fria, sua injeção será
mais desconfortável. Não requer tratamento,
mas deve-se sim tomar as devidas medidas
já citadas para evitar sua ocorrência
(SEGABINAZI et al.,2008).
Lesão dos tecidos moles
A lesão em tecidos moles apresentase, principalmente, como um traumatismo
dos lábios e da língua causado pelo paciente
ao morder ou mastigar estes tecidos
enquanto estavam anestesiados. O motivo
principal das lesões aos tecidos moles deve-
TRENTO, Cleverson Luciano; GAUJAC, Cristiano; MARTINS, Brena Larissa Andrade ; TOMAZ, Pablícia
Juliana Santos
30
Interbio v.4 n.2 2010 - ISSN 1981-3775
se ao fato de a anestesia ser mais duradoura
nesses tecidos do que na região pulpar.
Mesmo com o término do procedimento
realizado o paciente sairá com uma
parestesia residual dos tecidos moles, com
isso o paciente não possui consciência da
ação de morder ou mastigar essas regiões,
proporcionando assim a lesão (CAMPELO
et al.,2003).
Outra lesão que acomete os tecidos
moles devido à administração excessiva de
anestésico local, sobretudo se o anestésico
possuir vasoconstrictor e for utilizado em
uma região pontual é a necrose. Trata-se de
uma lesão rara que ocorre preferencialmente
na fibromucosa palatina, por se tratar de
uma região pouco vascularizada. A
descamação do tecido epitelial se dá em
poucos dias dependendo da extensão e,
posteriormente, inicia-se o processo de
cicatrização por segunda intenção. Diante
dessa complicação local, o paciente deverá
ser tranquilizado e caso a necrose tecidual
seja dolorosa preza-se pelo uso de
analgésicos
sistêmicos
e
tópicos
(SEGABINAZI et al.,2008).
Para prevenir as lesões aos tecidos
moles o cirurgião-dentista deve seguir as
seguintes orientações: proceder com
anestésico local de duração apropriada;
comunicar ao paciente de que ele não deverá
ingerir alimentos quentes e morder os lábios
e a língua para testar o efeito anestésico;
caso o paciente seja uma criança ou paciente
especial, alertar ao seu progenitor, tutor ou
ao cuidador para observar cuidadosamente o
paciente durante o tempo estimado de
anestesia (HASS, 1998).
O tratamento adequado seria o uso de
analgésicos para dor e antibióticos quando
não houver infecção. Fazer o uso de
bochechos com solução salina morna para
ajudar a diminuir qualquer edema e passar
no local algum tipo de lubrificante para
cobrir a lesão labial e minimizar a irritação
(HASS, 1998; CAMPELO et al., 2003
Quebra de agulha
Nas primeiras décadas do século 20,
eram utilizadas, para anestesia local, agulhas
fabricadas com metais rígidos, que não eram
descartáveis, o que proporcionava maior
incidência de fraturas de agulha durante
bloqueios anestésicos. Com a evolução
tecnológica, foram desenvolvidas as agulhas
descartáveis, fabricadas com aço inoxidável
flexível, o que favoreceu uma redução
significativa nas chances de ocorrência
dessa
complicação
atualmente
(QBEDROCK; SKIGEN, 1999).
Mesmo com toda a evolução na
fabricação das agulhas, assim como a
melhoria da técnica anestésica aplicada
pelos cirurgiões-dentistas, a quebra e a
consequente perda da agulha dentro dos
tecidos do paciente ainda podem vir a
ocorrer. As razões para esse acidente são
variadas e podem estar associadas a falhas
na fabricação da agulha, a movimentação
súbita do paciente durante a punção, ou a
erros de técnica profissional, como a
inserção de toda a haste da agulha no tecidoalvo, dobra da haste da agulha, ou a sua
reutilização excessiva o que provoca a
fadiga do metal (SÄKKINEN et al.,2005).
Desde a introdução das agulhas
descartáveis, a quebra e perda de agulhas
nos tecidos tornaram-se extremamente raras.
Entretanto, ainda há relatos de quebra da
agulha, apesar de praticamente todos os
casos serem passíveis de prevenção. O
súbito e inesperado movimento do paciente
é a causa principal deste evento (HASS,
1998; MALAMED, 2004).
O local mais comum de perda de uma
agulha fraturada é o espaço pterigomandibular durante a anestesia do nervo
alveolar inferior (THOMPSOM et al.,2003).
Prevenir a quebra das agulhas é importante,
pois pode ser uma experiência traumática
para o paciente. Os profissionais devem
condicionar o paciente explicando-lhe o que
esperar da punção para assim evitar o
movimento abrupto do paciente ocasionando
a possível quebra de agulha. Profissionais
também deverão inspecionar rotineiramente
as agulhas antes de administrar e minimizar
TRENTO, Cleverson Luciano; GAUJAC, Cristiano; MARTINS, Brena Larissa Andrade ; TOMAZ, Pablícia
Juliana Santos
31
Interbio v.4 n.2 2010 - ISSN 1981-3775
injeções repetidas, o número de punções
usando a mesma agulha (BEDROCK et al.,
1999).
Em caso de fratura da agulha, primeiro
cuidado é pedir ao paciente que não feche a
boca, e se ainda aparecer parte da agulha
fraturada, torna-se fácil sua retirada com
pinça hemostática tipo mosquito. Se a
agulha desaparecer na intimidade dos
tecidos sua retirada se tornará bastante
complexa (MARZOLA, 1999).
Quando uma agulha se quebra, devese considerar sua remoção imediata. Se
estiver superficial e for facilmente
localizada diante de exame radiológico e
clínico, é possível a sua remoção, se, apesar
de sua localização superficial, a tentativa de
retirada for mal sucedida, se estiver
localizada em tecidos mais profundos ou se
sua localização for difícil, a permanência do
fragmento da agulha no local pode ser um
tratamento aceitável (CAMPELO et al.,
2003).
Para a prevenção de quebra de
agulhas, indica-se o uso de agulhas de maior
calibre em injeções que exijam penetração
de profundidade significativa dos tecidos
moles; agulhas de calibre 25 são apropriadas
para bloqueio do nervo alveolar inferior,
alveolar superior posterior e alveolar
superior anterior. Como também, indica-se
usar agulhas longas para injeções que
exijam penetração de profundidades
significativas (> 18 mm) dos tecidos moles
são modos de prevenção (MALAMED,
2004). A grande problemática dessa opção é
a possibilidade de aumento da percepção
dolorosa pelo paciente.
A quebra da agulha em si não é
considerada um problema significativo. O
grande problema em questão é a remoção do
fragmento. As agulhas que se quebram nos
tecidos e não podem ser retiradas facilmente
em geral não migram mais que alguns
milímetros. São envolvidas por tecido
fibroso em poucas semanas. Casos de
infecção localizada ou sistêmica por agulhas
deixadas no local são extremamente raros.
Muitas vezes, deixar o fragmento no local
pode ser menos problemático do que sua
remoção. Agulhas mais fina são mais
propensas a quebrar que agulhas mais
grossa.
Agulhas
curvadas
ficam
enfraquecidas e mais propensas a quebrar do
que agulhas não curvada. As agulhas
também podem vir com defeito de
fabricação (CAMPELO et al., 2003).
Parestesia
A parestesia consiste em sensações
desagradáveis, mais ou menos permanentes
que traduzem irritação de nervos periféricos
sensitivos ou de raízes posteriores. As
parestesias frequentemente se associam à
dor
e
costumam
se
manifestar
principalmente por uma sensação de
"formigamento" (SANVITO, 2000).
Após a injeção de um anestésico local,
quando a anestesia persiste por dias,
semanas ou meses, há maior possibilidade
de contratempos. É uma complicação
perturbadora, mas algumas vezes inevitável.
Uma das causas mais frequentes do processo
é a imperícia profissional. A parestesia será
permanente quando a lesão do nervo for
grave (SEGABINAZI et al.,2008).
As causas da parestesia podem ser as
seguintes:
agressão
traumática,
o
traumatismo de qualquer nervo pode levar a
parestesia persistente; aplicação de injeção
contendo solução de anestésico local
contaminada por álcool ou solução
esterilizante próxima a um nervo produz
irritação, resultando em edema e aumento da
pressão na região do nervo, provocando a
parestesia; a agulha durante a injeção poderá
lesionar a bainha nervosa, neste caso o
paciente relata a sensação de um “choque
elétrico” em toda a distribuição do nervo
envolvido. Este tipo de contato, agulha e
nervo, são suficientes para causar parestesia;
a hemorragia no interior ou ao redor do
rebordo da bainha neural poderá provocar
parestesia, devido ao aumento da pressão
sobre o nervo (CAMPELO et al., 2003).
Casos de parestesia são comuns em
pacientes que foram submetidos a
TRENTO, Cleverson Luciano; GAUJAC, Cristiano; MARTINS, Brena Larissa Andrade ; TOMAZ, Pablícia
Juliana Santos
32
Interbio v.4 n.2 2010 - ISSN 1981-3775
exodontia, principalmente em terceiros
molares
inferiores,
onde
estruturas
importantes, como o nervo lingual, nervo
alveolar inferior, nervo bucal, estão
presentes, sendo assim se houver
movimentos mais bruscos ou toques em
nervos poderá ocorrer a parestesia. Não
existe nenhum tipo de tratamento com
comprovação científica para as parestesias e
que se deve aguardar para que o nervo
afetado
volte
a
sua
normalidade
(MACHADO, 1993).
A parestesia é uma complicação que
pode está associada à administração de
anestésicos locais, no entanto sugere que o
profissional obedeça rigorosamente ao
protocolo de injeção e tenha cuidados
apropriados com o manuseio de tubetes no
intuito de minimizar o risco de parestesia.
Comumente, são utilizados para tratamento
da anestesia ou parestesia persistente o
Dexacitoneurim, Núcleo AMP, Laser,
Acunputura (MALAMED,2004).
Trismo
Embora a dor pós-injeção seja a
complicação local mais comum da anestesia
local, o trismo pode se tornar um dos
problemas mais crônico e complicado para o
tratamento odontológico (CAMPELO et al.,
2003).
O trismo é resultado de inflamação
dos músculos da mastigação, e pode ter
origem na disseminação do processo
inflamatório ou mesmo nas múltiplas
injeções de anestésico local nos músculos,
sendo o músculo pterigóideo medial
normalmente envolvido. O uso de
corticóides no pré-operatório, utilização de
antiinflamatórios não esteroidais no pósoperatório ou a associação destas duas
terapias reduzem o trismo no pós-operatório
(PAUL et al., 2005)
A ocorrência de trismo é pouco
comum, sendo mais frequente quando os
nervos alveolar inferior e lingual são
bloqueados ou com infiltração na região
posterior da maxila, provocando lesão no
músculo pterigóideo medial devido a
punção da agulha (GARCIA-PEÑIN et al.,
2003).
O trismo poderá ocorrer na presença
dos seguintes fatores: uso de soluções
anestésicas locais para as quais houve
difusão de álcool ou de soluções
esterilizantes frias que produzirão irritação
aos tecidos; presença de hemorragia, pois,
grandes volumes de sangue extravascular
podem produzir irritação tecidual, levando à
disfunção muscular, enquanto o sangue é
lentamente absorvido e até mesmo uma
pequena infecção pode causar trismo.
(CAMPELO et al., 2003). A infecção
também pode produzir hipomobilidade
mediante aumento da dor, aumento da
reação tecidual (irritação) e fibrose
(MALAMED, 2004).
Embora a limitação de movimentos
associada ao trismo pós-injeção geralmente
seja pequena, é possível que haja limitação
muito mais grave. Como prevenção deve-se
utilizar agulha afiada, estéril, descartável,
cuidar e manusear adequadamente os
tubetes de anestésico local, usar técnica
asséptica, praticar técnica atraumática de
introdução e injeção (CAMPELO et al.,
2003).
Hematoma
Às vezes feridas vasculares e vasos
lesionados podem ser produzidos durante a
injeção da solução anestésica. A simples
injeção de um vaso sanguíneo origina uma
saída de sangue de intensidade variável
segundo a região injetada e as características
do paciente (GARCIA-PEÑIN et al., 2003).
O hematoma que surge após incisão
de uma artéria geralmente cresce
rapidamente até a instituição do tratamento,
devido
à
pressão
sanguínea
significativamente
maior
na
artéria
(CAMPELO et al., 2003). Um hematoma de
grandes dimensões pode ser ocasionado por
uma perfuração arterial ou venosa. Os
tecidos que circundam esses vasos
acomodam mais facilmente volumes
TRENTO, Cleverson Luciano; GAUJAC, Cristiano; MARTINS, Brena Larissa Andrade ; TOMAZ, Pablícia
Juliana Santos
33
Interbio v.4 n.2 2010 - ISSN 1981-3775
significativos de sangue que extravasa dos
vasos até que a pressão extravascular seja
maior que a pressão intravascular ou até que
haja coagulação (MALAMED, 2004).
Trismo e dor são complicações
decorrentes do
desenvolvimento do
hematoma. O edema e a alteração de cor na
região desaparecem em um período de 7 a
14 dias. A injúria é mais comum quando o
nervo alveolar superior posterior é
bloqueado, seguido pelo nervo alveolar
inferior e pelo nervo mentoniano/incisivo
(MALAMED, 2004).
O hematoma nem sempre é possível
de ser evitado. Como medida preventiva é
importante um conhecimento prévio da
anatomia regional, modificando a técnica de
acordo com a anatomia do paciente. Quando
do aparecimento do hematoma durante ou
imediatamente após a injeção, deve-se
aplicar pressão direta no local da hemorragia
(GARCIA-PEÑIN et al., 2003).
Os hematomas após o bloqueio do
nervo alveolar inferior geralmente só são
perceptíveis na cavidade oral, enquanto os
hematomas alveolares superiores posteriores
são visíveis extra-oralmente (CAMPELO et
al., 2003). O hematoma pode ser tratado
pela aplicação de gelo à região,
administração de analgésicos se houver
desenvolvimento de sensibilidade e a
depender do tamanho esse deverá ser
drenado devido à possibilidade de evoluir
para uma infecção.
Considerações finais
Não são raras as alterações em níveis
locais proporcionadas pelo uso de
anestésicos locais nas atividades cotidianas
do cirurgião-dentista, no entanto, essas
complicações locais poderão ser diminuídas
ou mesmo evitadas respeitando-se prérequisitos operatórios básicos como o
domínio
da
técnica
anestésica,
conhecimento da fisiologia, farmacologia e
anatomia humana.
Referências bibliográficas
BEDROCK, R. D; SKIGEN, A.; DOLWICK, F.
Retrieval of A Broken Needle In The
Pterygomandibular Space. Jada, vol. 130, may 1999.
CAMPELO, A.C; SILVA, G. M; HERMAS, P.O.S;
ELIAS, R - Acidentes Em Anestesia Local. 2003.
Disponível
em:
http://www.cispre.com.br/acervo_detalhes.asp?Id=51
> Acesso em 03/11/2008.
DAUBLÄNDER, M.; MULLER, R.; LIPP, M. D.
The incidence of complications associated with local
anesthesia in dentistry. Anesth Prog 44: 132-41,
1997.
GARCIA-PEÑIN, A.; MAYA, B.G.; MORENO,
J.J.M. Riesgos y complicaciones de anestesia local en
la
consulta
dental.
Estado
actual,
RCOE v.8 n.1 Madrid ene.-feb. 2003.
HAAS, D. A. Localized Complications from Local
Anesthesia. J Calif Dent Assoc. 199
HERMAN, N. Neurologic complication of regional
anesthesia. Semin Anesth Perioper Med Pain,
1998;17:64-72.
MACHADO, A. V. Neuroanatomia Funcional. 2
ed. Ed. Atheneu: Guanabara Koogan: Rio de Janeiro,
1993.
MALAMED, S. F. Manual de anestesia local. 4. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
MARZOLA, C. Anestesiologia. 3. ed. Sao Paulo:
Pancast, 1999.
MONTAN, F. R.; COGO, K.; BERGAMASCHI,
C.C.; VOLPATO, M.C.; ANDRADE, E.D.
Mortalidade relacionada ao uso de anestésicos locais
em odontologia. RGO, Porto Alegre, v. 55, n.2, p.
197-202, abr./jun. 2007.
MOORE, P.A.; BRAR, P.; SMIGA,E. R.;
COSTELLO, B. J. Preemptive rofecoxib and
dexamethasone for prevention of pain and trismus
following third molar surgery. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:71-77.
QBEDROCK, R.D.; SKIGEN, A.; DOLWICK, M.F.
Retrieval of a broken needle in the
pterygomandibular space. J. Am. Dent. Assoc.,
Chicago, v.130, p.685–687, May 1999.
SANVITO, W. L. Propedêutica Neurológica
Básica. 6 ed. Ed. Atheneu: São Paulo, 2000.
TRENTO, Cleverson Luciano; GAUJAC, Cristiano; MARTINS, Brena Larissa Andrade ; TOMAZ, Pablícia
Juliana Santos
34
Interbio v.4 n.2 2010 - ISSN 1981-3775
SARAY, A. A,; KISA, U. Free radical-induced
damage in experimental peripheral nerve injection
injury. J Reconstr Microsurg 2003; 19(6):401–6.
SÄKKINEN, J.; HUPPUNEN, M. SUURONEN, R.
Complications
following
local
anaesthesia.
Nor.Tannlaegeforen. Tid., Oslo, v.115, p.48–52,
2005.
SEGABINAZI, A.C.; REIS, B.L.; SILVA, I.P.;
RIBEIRO, V.M. - Erros na Analgesia Local.
Disponível
em:
http://www.odontosites.com.br/odonto/artigos3.asp?i
d=30> Acesso em 24/10/2008.
TRENTO, Cleverson Luciano; GAUJAC, Cristiano; MARTINS, Brena Larissa Andrade ; TOMAZ, Pablícia
Juliana Santos