Tratamento multidisciplinar: novo paradigma em

www.revistaonco.com.br
Nacional
abril/maio 2015
º
!NOsN
Oncologia para todas as especialidades
realização:
Entrevista
O especialista Gilberto Amorim aponta a
biologia tumoral como a maior conquista
da medicina oncológica na última década
e chama a atenção para os avanços
no tratamento do câncer de mama
Políticas de Saúde
Ampliar os hospitais credenciados
ao SUS é desafio para o
rastreamento do câncer
Oncogenética
Avanços no diagnóstico
das neoplasias
Tratamento multidisciplinar:
novo paradigma em oncologia
imuno-histoquímica | especiais ASH e ASCO GU | radioterapia
sumário
entrevista
6
capa
13
O papel da atuação multidisciplinar no tratamento do paciente oncológico
oncogenética
20
Síndromes de predisposição hereditária ao câncer
Ana Carolina Leite
diagnóstico
22
Imuno-histoquímica em patologia cirúrgica: quando e por quê
Alessandra F. Nascimento
radioterapia
26
Benefícios da radioterapia estereotática corporal (SBRT)
Lilian Faroni e Aluísio Castro
políticas de saúde
30
Especialistas sugerem mudanças para que o diagnóstico seja mais acessível
à população brasileira e resulte na queda de mortalidade
gestão
34
A possibilidade de capital estrangeiro investir no setor é considerada uma
excelente notícia para o mercado e para os pacientes
do bem
36
Pesquisa divulgada na Science que associa câncer a azar reabre debate sobre o
impacto das descobertas científicas no dia a dia do tratamento da doença
especial ASH
40
Os destaques do maior evento de hematologia do mundo
campanhas
46
Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e
nas redes sociais
IDOR
47
Precision Medicine Initiative e a busca por soluções inovadoras
mundo virtual
48
Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados para
o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
acontece
50
Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e
outros tantos eventos da área
especial asco GU
51
Alguns dos estudos mais importantes apresentados no maior congresso
de tumores geniturinários
curtas D’Or
52
As últimas notícias sobre o Grupo Oncologia D’Or
curtas
53
Novidades sobre pesquisas, parcerias e eventos: um giro pelo mundo
da oncologia
calendário
58
Programe-se: eventos e congressos que estão por vir
Gilberto Amorim fala sobre a ampliação dos conhecimentos sobre biologia
tumoral e a variedade de tumores existentes
Conselho
editorial*
I – Cancerologia clínica
Oncologia clínica:
Aline A. Porto Rocha Lima (SP)
Ana Carolina Leite (CE)
Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP)
Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO)
Bruno Carvalho Oliveira (DF)
Bruno de Araújo L. França (RJ)
Bruno Pinheiro Costa (RJ)
Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ)
Claudio Calazan do Carmo (RJ)
Cristiane Amaral dos Reis (TO)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Davimar M M Borducchi (SP)
Duilio Rocha Filho (CE)
Eduardo Cronemberger (CE)
Eduardo Jorge Medeiros (RJ)
Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP)
Fernando Correia Cruz (RJ)
Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ)
Glauber Leitão (PE)
Leonardo Atem (CE)
Markus Gifoni (CE)
Henrique Zanoni (SP)
Jacques Bines (RJ)
Jayme José Gouveia (PE)
Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ)
Luiz Alberto Mattos (PE)
Maria de Lourdes Lopes de Oliveira (RJ)
Martha Tatiane M. dos Santos (DF)
Múcio de Alcantara Leister (RJ)
Patricia Maira C. A. de Sousa (DF)
Rogerio Pastore Bassit (SP)
Valeska Marques de Menezes Machado (DF)
*Em reformulação
Editores clínicos nacionais
André Moll
Anderson Silvestrini
Carlos Gil Ferreira
Daniel Herchenhorn
Juliane Musacchio
Paulo Sérgio Perelson
Rodrigo Abreu e Lima
Editores clínicos regionais
Onco& Brasília
Lucianno Henrique P. dos Santos
Onco& Rio de Janeiro
Andréia Melo
Onco& Nordeste
Markus Gifoni
Onco& São Paulo
Caetano da Silva Cardial
Carlos Frederico Pinto
Revisão Médica
Ana Carolina Nobre de Mello
II - Onco-hematologia:
Adriana Alves de Souza Scheliga (RJ)
Andrea Farag Lago Martinez (RJ)
Andresa Lima Melo (DF)
Gustavo Bettarello (DF)
Joana Curi (PE)
João Glasberg (SP)
José Lucas Pereira Junior (DF)
Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ)
Paulo Henrique A. Soares (DF)
Roberto Penello (SP)
Vitor César da Silva Sforni (DF)
III – Patologia
Alessandra F. Nascimento (RJ)
IV – Cuidados paliativos e dor
Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)
V– Radioterapia
Aluisio Jose de Castro Neto (RJ)
Carlos Manoel M. Araújo (RJ)
Celia Maria Paes Viegas (RJ)
Denise Magalhães (RJ)
Felipe Erlich (RJ)
Lilian D'Antonino Faroni (RJ)
Maria Feijóo (RJ)
Robson Ferrigno (SP)
VI – Qualidade
Adriana Crespo (RJ)
Edivaldo Bazilio (DF)
Stela Maris (SP)
VII – Gestão
Carlos Loures (DF)
Flavio José Reis (DF)
Helio Calabria (RJ)
Leonardo Nunes (RJ)
Sergio Cortes (RJ)
Ano 5 • número 27
abril/maio 2015
Publisher Simone Simon
[email protected]
Impressão: Ipsis Gráfica
Tiragem: 20 mil exemplares (Nacional – 3.000, Rio de Janeiro – 4.000
Editorial Jiane Carvalho
[email protected]
ISSN: 2179-0930
São Paulo – 7.000, Brasília – 3.000, Nordeste – 3.000)
Subeditor Gabriel Ferreira
[email protected]
Direção de arte/Prepress Ione Franco
[email protected]
Jornalista responsável: Jiane Carvalho
(MTb 23.428/SP)
Colaboraram nesta edição: Alessandra F. Nascimento,
Aluísio Castro, Ana Carolina Leite, Anderson Arantes Silvestrini,
Glauber Leitão, Gilberto Amorim, Juliane Musacchio, Lilian Faroni,
Marcelo Reis, Marlene Oliveira, Martha San Juan França, Regiane
de Oliveira, Simone Rosa e Viviane Gomes
Comercial Bruno Lima
[email protected]
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
4
abril/maio 2015 Onco&
Acompanhe a Onco&
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A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015 é uma realização da Oncologia
D’Or. Traz informações sobre oncologia a profissionais
de todas as especialidades médicas. De circulação
Trimestral, tem distribuição nacional e gratuita por
todo o território nacional. A reprodução do conteúdo
da revista é permitida desde que citada a fonte. A
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(21) 2126 0150
O paciente sob um olhar
multidisciplinar
A
Onco& CHEGA À SUA 27ª EDIÇÃO – A PRIMEIRA
SOB A REALIZAÇÃO DA ONCOLOGIA D’OR – CHAMANDO A ATENÇÃO PARA A NECESSIDADE DE UM
acompanhamento multidisciplinar do paciente oncológico. Os novos paradigmas incluem, ao lado
das abordagens tradicionais cirúrgicas e farmacológicas, iniciativas como acompanhamento psicológico, nutricional, fisioterapêutico e até procedimentos considerados alternativos, como ioga. E não
é apenas nas clínicas particulares – o próprio Sistema Único de Saúde (SUS) tenta equipar melhor
os Centros de Alta Complexidade em Oncologia
para esse atendimento multidisciplinar. A Onco&
traz, na reportagem de capa, um panorama abrangente dessas iniciativas e seus efeitos na qualidade
de vida do paciente. No câncer de próstata, por
exemplo, 15 minutos diários de exercícios programados, segundo um estudo que apresentamos na
reportagem, foram suficientes para reduzir a taxa
de mortalidade em pacientes com a doença.
Também nesta edição, a Onco& entrevista
Gilberto Amorim, coordenador do Grupo de
Oncologia Mamária da Oncologia D’Or. O especialista destaca estudos apresentados no Simpósio de
San Antonio, nos Estados Unidos, que já alteram a
forma de abordagem do câncer de mama. “Os resultados positivos do bloqueio da função ovariana
como aliado na terapia hormonal jogaram luz sobre
o que pode ser um novo caminho para o tratamento
de pacientes com câncer de mama”, chama a atenção Amorim.
Outros dois eventos globais têm espaço nesta
edição da Onco&.
A hematologista Juliane Musacchio apresenta as
novidades do 56º Congresso da Sociedade Ameri-
cana de Hematologia ASH, principalmente voltadas
para o tratamento dos pacientes portadores de linfoma e mieloma múltiplo. Já o coordenador científico da Oncologia D’Or, Daniel Herchenhorn,
apresenta dois estudos relevantes divulgados no
maior evento para especialistas em tumores geniturinários, o ASCO GU.
Lidar com o arsenal de informação ao qual o paciente tem acesso – muitas vezes sem qualquer filtro
crítico – é desafio cada vez mais premente no dia a
dia do médico. A seção Do Bem usa como gancho
um estudo de especialistas da Johns Hopkins, publicado na revista Science, para discutir o tema. O
estudo causou polêmica quando os autores optaram
por chamar de “má sorte” (bad luck, no original em
inglês) um item considerado fundamental para explicar a maior incidência da doença. Especialistas
apontam, sim, a existência de cânceres atribuídos
ao acaso, mas são enfáticos ao apontar fatores comportamentais que colaboram com essa bad luck.
Nos artigos, espaço para novas opções em radioterapia para pacientes com tumores tanto primários
quanto metastáticos, tema apresentado por Lilian
Faroni e Aluísio Castro. Os avanços da oncogenética
na compreensão das chamadas síndromes de predisposição hereditária ao câncer (SPHC) são o foco
do artigo de Ana Carolina Leite, da Clínica Fujiday.
Fechamos a edição com o artigo sobre a utilização
de estudos imuno-histoquímico em patologia clínica, de autoria de Alessandra F. Nascimento.
Boa leitura!
Simone Simon
Publisher
Contato: [email protected]
Onco& setembro/outubro
Onco& abril/maio 2012
2015
55
entrevista
Resultado de estudo em
San Antonio faz especialista
mudar prática clínica
Divulgação
Para o coordenador do Grupo de Oncologia Mamária da Oncologia
D’Or, a maior conquista da medicina oncológica na última década
está no campo da biologia tumoral, com a ampliação do conhecimento sobre a variedade dos tumores existentes
Por Simone Rosa
O
S RESULTADOS POSITIVOS DO BLOQUEIO DA FUN-
ÇÃO OVARIANA COMO ALIADO DA TERAPIA HORMONAL JOGARAM LUZ SOBRE O QUE PODE SER
Gilberto Amorim
* Coordenador do Grupo de
Oncologia Mamária da Oncologia
D’Or; ex-chefe da Oncologia Clínica
do HCIII – Inca; editor do Manual
de Condutas de Câncer de Mama da
SBOC e titular da American Society
of Clinical Oncology; membro
voluntário do Comitê Científico
do Instituto Oncoguia
Contato:
[email protected]
6
abril/maio 2015 Onco&
um novo caminho para o tratamento de pacientes
com câncer de mama. Na expectativa de Gilberto
Amorim, coordenador do Grupo de Oncologia Mamária da Oncologia D´Or e membro do Comitê
Científico do Instituto Oncoguia, tornou possível
mudar a prática dos especialistas da área. “Eu
mesmo já tenho adotado desde então, em casos selecionados, essa estratégia”, garante.
O estudo SOFT, feito com 3.066 pacientes e
cujos efeitos foram apresentados no Simpósio de
San Antonio, em dezembro de 2014, nos Estados
Unidos, mostra que a ação é benéfica para o tratamento, principalmente em mulheres com menos
de 35 anos e cuja doença é classificada como de
alto risco.
Essa pesquisa, diz, somada à apresentada durante o Congresso Anual da Sociedade Americana
de Oncologia Clínica (ASCO), também no ano pas-
sado, é mais um passo importante, muito embora
ainda exista a preocupação sobre os sintomas da
privação hormonal pela menopausa química precoce. “Todos os especialistas reconhecem que esses
resultados, somados aos apresentados durante a
ASCO 2014, vão mudar a prática.”
Para Amorim, a maior conquista da medicina
oncológica na última década está no campo da biologia tumoral, com a ampliação do conhecimento
sobre a variedade dos tumores existentes. A partir
daí, explica, a ação da medicina personalizada pode
ser o principal ganho, uma vez que o tratamento
pode alcançar maior eficácia com menor efeito colateral e aumento das taxas de cura. Um exemplo
disso é o uso de anticorpos monoclonais como trastuzumabe, pertuzumabe e o T-DM1 para o caso do
câncer de mama HER2 positivo.
No campo da prevenção por meio do aconselhamento genético, Amorim afirma que o “efeito
Angelina Jolie” – atriz que retirou as glândulas mamárias como prevenção após resultado genético po-
sitivo e seu histórico familiar – fez disparar a procura por testes e consultas em clínicas nos Estados
Unidos. No Brasil, a demanda é barrada ainda pela
falta de estrutura, como o escasso número de
geneticistas e regras bem rígidas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os convênios darem cobertura a esses procedimentos. “O
fato é que em muitos casos o aconselhamento genético é fundamental e pode mudar a história daquela paciente em particular e muitas vezes a de
outros membros da família, como as filhas, por
exemplo.”
Onco& – No Brasil, o Inca divulga que a mortalidade por câncer da mama pode ser reduzida
em um terço entre as mulheres de 50 a 69 anos
com programas de rastreamento. No entanto,
há pouco tempo, o tema foi alvo de polêmica
contestando essa afirmação, principalmente
em relação à mamografia. O que o simpósio no
fim do ano passado em San Antonio trouxe de
novo?
Gilberto Amorim – O congresso, em si, trouxe
poucas novidades na questão do rastreamento. A
controvérsia segue. De um lado, estudos antigos e
com erros metodológicos graves que não conseguiram comprovar o benefício do rastreamento em
mulheres entre 40 e 49 anos. Apesar disso, esses
estudos são utilizados por epidemiologistas e por
formadores de políticas públicas como se fossem a
prova definitiva de que a mamografia não funciona
nessa faixa etária. De outro lado, sociedades médicas sérias tentando mostrar que sim, o rastreio diminui a mortalidade nessas mulheres. O argumento
do overtreatment é fraco. Mesmo que se diga que
mais exames e biópsias serão necessários, isso não
justifica a não realização do exame. Não temos
como saber, ainda, se por trás de microcalcificações
pleomórficas BIRADS 4 está um câncer não invasivo (ca in situ), de baixo grau, que talvez nunca se
manifeste clinicamente, ou se já não é de fato um
diagnóstico precoce de uma patologia potencialmente grave e muitas vezes fatal.
A melhor evidência disponível ainda não é definitiva, mas defendemos a mamografia a partir dos
40 anos, pois com diagnósticos mais precoces a
mortalidade cai. Não é só sobrevida que conta. Pergunte a uma mulher em que momento ela prefere
ser diagnosticada: se cedo, muitas vezes com uma
cirurgia conservadora e sem quimioterapia, ou se
em estádio mais avançado, mutilada por uma mastectomia e muitas vezes precisando de quimioterapia, ainda que no final também possa ficar
curada...
Onco& – Segundo o estudo IBIS-I, o tamoxifeno
diminuiu a incidência dos tumores na mama em
mulheres de alto risco. Como o senhor avalia
esse método de prevenção?
Gilberto Amorim – Avalio que seja uma ótima
opção para as pacientes mais jovens, pois o risco
de tumor de endométrio é igual ao da população
normal e, se a paciente tolerar bem, é possível
completar os cinco anos. No entanto, precisamos
de mais estratégias de prevenção. Esse estudo recrutou 7.154 mulheres pré e pós-menopausadas
com alto risco de câncer de mama e comparou
cinco anos de tamoxifeno (TMX) versus placebo.
Segundo dados apresentados no congresso, houve
redução de risco de 29% mesmo com mais de 16
anos de seguimento. Foram 601 casos de câncer,
sendo 251 (7,0%) no braço do tamoxifeno contra
351 (9,8%) no grupo placebo. O número de pacientes que deveriam receber para que um caso de
câncer fosse evitado caiu em dez anos de 59 para
22. Poderia ser ainda menor, pois na época do estudo, na década de 90, muitas ainda usavam reposição hormonal durante a seleção inicial. O
benefício da quimioprevenção é real, e um número
expressivo de mulheres pode ser considerado de
alto risco, mas não necessariamente ter mutação
para BRCA e, portanto, não seria elegível para uma
dupla mastectomia. A opção de usar cinco anos de
tamoxifeno está aí, mas no mundo inteiro é pouco
usada, muito pelo medo dos efeitos colaterais. O
número de casos de câncer de endométrio foi de
29 contra 20 no grupo placebo, os casos ocorreram
durante o período de tratamento em mulheres
após a menopausa, mas o risco volta ao normal
após o tratamento.
Não temos como
saber, ainda, se por
trás de microcalcificações pleomórficas
BIRADS 4 está um
câncer não invasivo,
de baixo grau, ou se
já não é de fato um
diagnóstico precoce
de uma patologia
potencialmente
grave e muitas
vezes fatal
Onco& abril/maio 2015
7
Onco& – Qual a sua opinião sobre estudos que
indicam a supressão da função ovariana como
coadjuvante da terapia hormonal como forma de
reduzir o risco de ocorrência de câncer de
mama?
Gilberto Amorim – Esse talvez seja “o” estudo de
A decisão da ANS
de cobrir os testes
com a mutação a
partir de 2014
trouxe um avanço,
mas os critérios
são mais rígidos do
que os adotados nos
EUA e, na maioria
das vezes, dependem
da recomendação do
geneticista, profissional escasso em
todo o nosso país
8
abril/maio 2015 Onco&
todo o ano de 2014. Foi inicialmente apresentado
na plenária do Congresso Anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) e seguiu com
uma nova apresentação em San Antonio com dados
complementares fundamentais. Estamos falando de
uma estratégia que muda a prática que vem sendo
adotada, pois agora temos um novo algoritmo para
essas pacientes. O básico do tratamento tem sido
tamoxifeno isolado para pacientes pré-menopausa.
Mas agora temos dados consistentes sugerindo que
a supressão ovariana (OS) associada à hormonioterapia pode beneficiar, e muito, um número significativo de pacientes, especialmente aquelas muito
jovens com doença de alto risco.
Onco& – Quais os resultados do estudo?
Gilberto Amorim – No congresso, os dados do estudo SOFT, pela relevância, foram imediatamente
publicados no New England Journal of Medicine.
Nesse estudo, 3.066 pacientes foram randomizadas
para receber só tamoxifeno, outros TMX em combinação com a supressão ovariana (OS) e versus
exemestane (EXE) + OS. Após um seguimento de
5,6 anos, no geral não houve diferença em sobrevida de doença (DFS, endpoint primário). Porém,
em pacientes com até 35 anos, que eram 11,5% das
que participaram do estudo, a sobrevida foi de
67%, 78% e 83%, respectivamente. Em outras
1.084 pacientes com 40 anos em média e que continuaram menstruando após a quimioterapia, a DFS
foi de 78%, 82% e 85,7%. Para aquelas cerca de
900 pacientes que não receberam quimioterapia e
que estão próximas da menopausa, com média de
46 anos, não apareceu ainda uma vantagem com a
adição da supressão ovariana. Apesar da preocupação, que considero real, com os sintomas da privação hormonal pela menopausa química precoce,
todos os especialistas reconhecem que esses resul-
tados, somados aos apresentados durante a ASCO
2014, vão mudar a prática. Eu mesmo já tenho
adotado desde então, em casos selecionados, essa
estratégia.
Onco& – O rastreamento genético é uma evolução. Como está sendo a repercussão no Brasil
depois que a atriz Angelina Jolie assumiu que
tirou parte das glândulas mamárias? Há muita
procura por esse tipo de prevenção? Quais as
vantagens e desvantagens?
Gilberto Amorim – A repercussão continua
grande, tanto lá fora, com clínicas nos Estados Unidos que já contabilizam aumento de 100% no número de testes e consultas realizadas após o “efeito
Angelina Jolie”, quanto no Brasil. Há por parte das
pacientes uma maior demanda nesse sentido, mas,
no mundo real, especialmente aqui, existem desafios a serem superados. A decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de cobrir os
testes com a mutação a partir de 2014 trouxe um
avanço, mas os critérios são mais rígidos do que os
adotados nos EUA e, na maioria das vezes, dependem da recomendação do geneticista, profissional
escasso em todo o nosso país – há poucos credenciados pelos convênios. Há muitos casos que,
mesmo com o endosso do geneticista, a fonte pagadora nega a realização do exame. O fato é que em
muitos casos o aconselhamento genético é fundamental e pode mudar a história daquela paciente
em particular e muitas vezes a de outros membros
da família, como as filhas, por exemplo.
Onco& – Como o senhor avalia a situação do
tratamento no país? Como classificaria o Brasil
em relação à qualidade especificamente neste
setor?
Gilberto Amorim – Temos tido avanços, mas o
hiato entre os dois “Brasis” continua enorme. O
acesso ao diagnóstico precoce e ao tratamento é
muito mais demorado no SUS, pois a incorporação
de novas tecnologias é muito demorada na rede pública. Há filas para tudo: exames, biópsias, cirurgias, radioterapia, quimioterapia, reconstrução. A
legislação evoluiu e temos, por exemplo, prazo de
até 60 dias para o tratamento, a lei da reconstrução
imediata... Mas, na prática, pouco mudou. Precisamos aprovar a lei de 30 dias para o diagnóstico e
lutar para que as atuais leis sejam cumpridas. No
cenário da saúde suplementar conseguimos realizar
muitas vezes tratamentos que não perdem nada aos
grandes centros norte-americanos ou europeus.
Mas temos tido dificuldade crescente também com
o acesso a exames e a tratamentos por muitos convênios, burocracia excessiva para a liberação de
cirurgias, exames e tratamentos, intervenções
abusivas e, por vezes, antiéticas por parte das operadoras, bloqueando ou retardando o acesso aos
melhores tratamentos.
Onco& – Na última década, quais os principais
avanços que o senhor pode elencar em relação
ao tratamento do câncer de uma maneira geral?
E especificamente no de mama?
Gilberto Amorim – A maior compreensão da biologia tumoral, com o advento de uma medicina
personalizada, talvez seja o principal ganho. A identificação de proteínas ou de mecanismos específicos
de crescimento de um determinado tipo de câncer
faz com que novos e melhores medicamentos sejam
desenvolvidos, com maior eficácia e menores efeitos colaterais. Ainda que sejam de alto custo, eles
são usados em um nicho específico de pacientes.
Um grande exemplo é o câncer de mama HER2 positivo, e o uso de anticorpos monoclonais específicos como o trastuzumabe, pertuzumabe e o T-DM1.
Esses monoclonais são as “estrelas da companhia”,
pois aumentam as taxas de cura em doença mais
inicial e elevam, de forma brutal, a sobrevida
mesmo em cenário de doença avançada. Atualmente estamos ultrapassando 54 meses de sobrevida mediana. Além deles, nos últimos dois anos
tivemos a chegada do everolimo para câncer de
mama refratário aos inibidores de aromatase, a
aprovação da dose correta (e eficaz) do fulvestranto,
a chegada em nosso país do quimioterápico eribulina, uma nova indicação para o lapatinibe, que
agora é usado com o trastuzumabe para mama metastático receptor negativo. E vem mais por aí.
Neste ano, o palbociclibe foi aprovado nos Estados
Unidos, e outras moléculas estão chegando...
Onco& – Como avalia os novos agentes pembrolizumabe e pictilisib?
Gilberto Amorim – A imunoterapia é o futuro, e,
neste caso, estamos vendo os primeiros resultados
com o imunomodulador pembrolizumabe (anti
PD-1). Em San Antonio foi apresentado um estudo
de fase I (Keynote 012) em pacientes com doença
triplo negativo refratária ou metastática, e observar
18,5% de respostas objetivas e muitas duradouras
em um estudo de fase I é incomum. Ao mesmo
tempo é promissor e vai na mesma direção de outras patologias oncológicas, mas há muito a ser estudado ainda. Outra molécula promissora é o
pictilisib, inibidor de PI3K, importante via na resistência endócrina dos tumores de receptor positivo. Um estudo de fase II (FERGI) em conjunto
com fulvetranto na doença metastática mostrou benefício independentemente da presença de mutação, especialmente em pacientes de também
progesterona positivo. Livre de progressão da
doença, a sobrevida dobra de 3,7 meses para 7,4
meses. Em outro estudo (Opportune), o pictilisib
foi usado com anastrazol em caráter pré-operatório
e parece reduzir muito a proliferação, especialmente em tumores luminais B. Estamos de olho.
A imunoterapia é o
futuro, e, neste
caso, estamos
vendo os primeiros
resultados com o
imunomodulador
pembrolizumabe
(anti PD-1)
Onco& – Recentemente, em artigo, o médico
britânico Richard Smith causou polêmica por
sua “forma romântica” de ver a morte por câncer. Qual a sua opinião?
Gilberto Amorim – O ex-editor do British Medical Journal publicou em seu blog opinião sobre o
seu conceito de morte ideal, e que seria a “morte
por câncer”, pois poderíamos ter tempo para planejar, dizer adeus, acertar pendências com familiares e amigos, e que com “morfina, amor e
whisky” ficaria tudo bem... Até aí é aceitável,
desde que ele não se posicionasse contra governos
e indústrias que investem bilhões nesses tratamentos. Ele recomendou parar de investir dinheiro
nisso, para, segundo ele, investir nas pesquisas de
Onco& abril/maio 2015
9
Os dados do estudo
FIRST também são
práticos, pois o
fulvestranto 500 mg
em 1ª linha de
doença metastática
se mostrou superior
em sobrevida global
ao anastrozol, com
54 meses versus
48 meses
doenças neuropsiquiátricas. É uma atitude que
beira a irresponsabilidade, pois confunde a comunidade leiga e frustra milhares de pacientes e seus
familiares, pois o câncer é uma doença muito heterogênea e, com os avanços da ciência, estes que
o sr. Richard rejeita, temos cada vez mais pacientes
vivendo mais e melhor. Sobrevida de mais de
cinco anos com qualidade e taxas de cura reais são
perfeitamente possíveis hoje em câncer de mama,
de intestino e próstata, linfoma, tumores germinativos etc.
É um desserviço publicar uma opinião tão simplista. Chega a ser cruel. Toda a sociedade deve refletir sobre a morte, e este seja, talvez, o único
mérito do sr. Richard ao trazer essa discussão. O
tempo todo faço o exercício sobre o que eu faria se
fosse comigo a doença ou com alguém da minha família, e já vivi pessoalmente essa dura experiência
várias vezes. Mas daí a negar a possibilidade real de
controle e de melhora dos sintomas vai uma distância enorme. O mundo real não é tão romântico, não
cabe apenas esperar, tomar morfina e uma bebida,
pois o sofrimento é muito grande.
Onco& – Você poderia comparar a utilização dos
fármacos ACx4 versus FEC100 adjuvantes e carboplatina versus docetaxel em triplo negativo
mutado ou não?
Gilberto Amorim – ACx4 é semelhante a FEC100
10
abril/maio 2015 Onco&
em pacientes com axila negativa. O estudo foi
recém-apresentado, mas a pergunta é velha, porém,
relevante, já que muitos usam esses esquemas. AC
é mais barato e menos tóxico, mas eu pessoalmente
uso TCx4 (docetaxel com ciclofosfamida), pois é
superior inclusive em sobrevida global. Em pacientes triplo-negativo com doença avançada não selecionados para mutação de BRCA, docetaxel é igual
ou melhor que carboplatina isolado. Mas, em pacientes mutadas, carboplatina é superior. Acho importante, sempre que possível e para direcionar
melhor o tratamento, testar as pacientes.
Onco& – Qual a experiência a que o senhor assistiu em San Antonio que acha possível/viável
ser aplicada no Brasil?
Gilberto Amorim – O novo algoritmo de uso para
pacientes com câncer de mama na pré-menopausa,
como detalhei anteriormente, já é uma realidade. A
quimioprevenção com tamoxifeno sempre pode ser
lembrada. Os dados do estudo FIRST também são
práticos, pois o fulvestranto 500 mg em 1ª linha de
doença metastática se mostrou superior em sobrevida global ao anastrozol, com 54 meses versus 48
meses. Ainda que a prescrição de fulvestranto neste
cenário no Brasil seja off-label, podemos considerar
esta opção. Há alguns poucos anos tínhamos em
mente uma sobrevida de 24 meses nesse grupo, e
hoje estamos chegando a mais de 50 meses.
capa
Atuação multidisciplinar
no tratamento do paciente
oncológico
No Brasil, o Ministério da Saúde vem, desde 1998, aperfeiçoando
os critérios para as condições estruturais, de funcionamento e de
recursos humanos para a implementação dos Centros de Alta
Complexidade em Oncologia, que oferecem serviços diagnósticos,
cirúrgicos, quimioterápicos, radioterápicos e cuidados paliativos
no âmbito do SUS
Por Martha San Juan França
O
S AVANÇOS NO DIAGNÓSTICO E NO TRATAMENTO
DO CÂNCER E A POSSIBILIDADE DE PROLONGAR
A VIDA DE PACIENTES COM MEDICAMENTOS, RAdiação e procedimentos cirúrgicos vieram consolidar um movimento que já ocorria em consultórios
e hospitais desde a década de 1970 e desponta hoje
como uma forte tendência na área de oncologia em
todo o mundo. Trata-se do movimento que prevê o
tratamento multidisciplinar, com a participação de
vários outros profissionais da saúde além de médicos, com o objetivo não apenas de curar o doente,
mas sobretudo proporcionar melhor qualidade de
vida, menor taxa de recidiva e adaptação às sequelas
da doença. Em última análise, esse tipo de tratamento, que envolve principalmente reabilitação,
contribui para que o paciente retorne à vida social
e ao mercado de trabalho, deixando de onerar o
Sistema Único de Saúde (SUS) e os planos de saúde
com internações repetidas e necessidade crônica de
tratamento.
No Brasil, o Ministério da Saúde vem, desde
1998, aperfeiçoando os critérios para as condições
estruturais, de funcionamento e de recursos humanos para a implementação dos Centros de Alta
Complexidade em Oncologia, que oferecem servi-
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Outra iniciativa
na mesma direção,
ainda incipiente
no Brasil, são as
clínicas particulares
multidisciplinares
de oncologia, nas
quais o paciente é
atendido, às vezes
na mesma consulta,
por diferentes
especialistas, que
vão obter informações sobre as
várias dimensões
do seu problema
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ços diagnósticos, cirúrgicos, quimioterápicos, radioterápicos e cuidados paliativos no âmbito do
SUS. A portaria 140 da Secretaria de Atenção à
Saúde (SAS), de 27 de fevereiro de 2014, que redefine os critérios para os estabelecimentos de saúde
serem habilitados para esse fim, reitera que esses
centros devem ter equipe multiprofissional e multidisciplinar em áreas como psicologia, serviço social, nutrição, farmácia, fisioterapia, fonoaudiologia,
odontologia, cuidados de ostomizados e terapia
renal substitutiva. Alguns serviços, como fonoaudiologia e odontologia, poderão ser oferecidos em
unidades instaladas fora da estrutura dos estabelecimentos de saúde habilitados pelo SUS, dependendo da especialidade.
Na prática, significa que o paciente em tratamento de câncer acometido por uma estomatite,
uma alteração funcional ou uma deficiência nutricional será tratado no próprio centro oncológico
por um profissional especializado que integra a
equipe multidisciplinar responsável por ele. “É o
reconhecimento da enorme complexidade no tratamento de alguns pacientes de oncologia e de que
eles não podem ser atendidos sem essa retaguarda“,
afirma Teresa Fonseca, presidente da Sociedade
Brasileira de Oncologia Pediátrica e oncologista da
Santa Casa de Misericórdia em Itabuna (BA). Ela
cita também como fator de grande importância, no
caso da oncologia pediátrica, a existência de casas
de apoio dos pacientes e seus familiares, essenciais
em um país onde a estrutura de atendimento se
concentra em poucos municípios e as distâncias
impossibilitam as idas e vindas no caso de longos
períodos de tratamento.
Outra iniciativa na mesma direção, ainda incipiente no Brasil, são as clínicas particulares multidisciplinares de oncologia, nas quais o paciente é
atendido, às vezes na mesma consulta, por diferentes especialistas, que vão obter informações sobre
as várias dimensões do seu problema. “Todos os pacientes que iniciam tratamento clínico no Grupo
Acreditar são orientados a passar pelo programa de
cuidados com base em suas necessidades e diferentes modos de viver”, explica o enfermeiro Edivaldo
Bazilio, diretor assistencial dessa organização de
saúde de Brasília. “Hoje, com tantas informações e
particularidades no atendimento, é quase impossível um só profissional cuidar dos pacientes”, com-
plementa. “O fator humano é fundamental não
só para o doente como para seus familiares, que
também fazem parte do processo de enfrentamento
do câncer.”
“Esse conceito de tratamento integral representa
uma mudança de paradigma”, confirma Vicente
Odone Filho, coordenador clínico do Itaci – Instituto de Tratamento do Câncer Infantil, hospital ligado ao Instituto da Criança do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. “Antes
se pensava em uma vitória contra a doença simplesmente porque se conseguia manter o paciente vivo
– não importando as sequelas e os problemas resultantes. Hoje se avalia que não basta salvar a vida a
qualquer preço, é preciso viver com qualidade.
Odoni Filho cita como exemplo o câncer de mama,
o mais comum entre as mulheres. Além de todas as
mudanças que o tratamento acarreta na vida da
doente e de seus familiares, o tumor ainda pode interferir na sua autoestima, devido à mutilação ou
quando os cabelos caem (alopécia) durante o tratamento quimioterápico, podendo causar depressão
e perda de libido. A mulher exerce um papel fundamental no núcleo familiar e no trabalho e,
quando fica doente, todas as suas atividades ficam
desestruturadas. Por isso, oferecer um tratamento
multidisciplinar, que abrange não apenas a parte
biológica mas a psicossocial, é um dos grandes
avanços na luta contra esse tipo de tumor.
A demanda crescente por profissionais com
visão abrangente norteou a formação de residências multidisciplinares nos centros de excelência,
cujo objetivo é especializar enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, farmacêuticos e outros profissionais para atuar na assistência integrada ao
paciente oncológico. A formação nesse tipo de residência, englobando promoção de hábitos saudáveis, prevenção de agravos, rastreamento, detecção
precoce, diagnóstico, tratamento, reabilitação e
cuidados paliativos, pressupõe o trabalho em
equipe como fundamental para a saúde do paciente. “É uma mudança de cultura muito grande”,
observa Fátima Besinger, fisioterapeuta e supervisora-chefe do Serviço de Integração Humana e
Reabilitação do Instituto Nacional de Câncer
(Inca). “A área de saúde foi construída no modelo
biomédico hegemônico e hoje passamos por uma
fase de transição, em que muitos médicos já apren-
deram a trabalhar em equipe e outros ainda apresentam alguma resistência. Nesse ponto a residência
tem sido um marco, porque consegue mostrar a diferença positiva do trabalho interdisciplinar.”
Reabilitação funcional
Um dos principais objetivos do tratamento
multidisciplinar é preservar, manter, desenvolver e
restaurar a integridade cinético-funcional de órgãos
e sistemas do paciente, assim como prevenir os problemas resultantes da doença e de seu tratamento,
seja realizado através de quimioterapia, radioterapia
ou cirurgia. A atuação fisioterapêutica, por exemplo, uma das mais requisitadas, é indicada para pacientes com os mais variados tipos de câncer, como
mama, sistemas neurológico e musculoesquelético,
linfomas e tumores de cabeça e pescoço. “Nossos
procedimentos começam antes do tratamento,
imediatamente após o diagnóstico, com o objetivo
de conhecer as principais alterações preexistentes,
identificar os fatores de risco para complicações e
preparar o paciente para possíveis sequelas ou
complicações”, afirma Almir José Sarri, coordenador do Departamento de Fisioterapia Oncológica
do Hospital de Câncer de Barretos (SP).
A fisioterapia oncológica tem uma enorme gama
de atuação, desde resgatar a mobilidade dos músculos até promover a adaptação de pacientes amputados à prótese, passando pela prevenção de pneumonia e infecção respiratória, principalmente nos portadores de câncer de pulmão. O procedimento também ajuda o difícil processo de adaptação de pessoas
ostomizadas, que fazem uso de sondas ou outros dispositivos na região abdominal para a administração
de alimentos e medicamentos no sistema gastrintestinal. E as que precisam se submeter à terapia renal
substitutiva e se beneficiam de uma melhora da capacidade funcional e da fução cardíaca.
Complicações resultantes da cirurgia de extirpação do câncer de mama, como dor, limitação de
movimento e perda de sensibilidade, são comuns,
e os exercícios são muito importantes para prevenir
aderência da cicatriz, que pode limitar a amplitude
do movimento do braço, e perda de massa muscular. “Alguns pacientes podem apresentar alterações
estéticas, como paralisia facial, edema e cicatrizes,
e o objetivo principal da fisioterapia é restabelecer
as funções e minimizar essas alterações quando
possível”, explica Celena Freire Friedrich, diretora
de fisioterapia do Hospital A.C. Camargo, em São
Paulo.
No caso de tumores de mama e cólon, os estudos comprovam que esses exercícios, além de colaborarem no tratamento, diminuem o risco de
recidiva. Trabalho publicado no Journal of Clinical
Oncology de 2010 comprova que até mesmo no câncer de próstata 15 minutos diários de exercícios
programados foram suficientes para reduzir a taxa
de mortalidade em pacientes com a doença. Estudos recentes comprovam também que pacientes
submetidos à reabilitação apresentam melhora significativa na sensação de fadiga, um dos sintomas
mais comuns em pacientes que realizam tratamento
com quimioterapia e radioterapia, em razão da melhora da força muscular.
A atuação em conjunto da fisioterapia e da fonoaudiologia, esta última uma especialidade ainda
nova no tratamento do câncer, é essencial em casos
de neoplasias que envolvem a região da cabeça e
pescoço e que podem trazer uma série de complicações na voz e na deglutição, e até na audição, em
indivíduos submetidos à quimioterapia. O tratamento fonoaudiológico também é indicado para os
pacientes de câncer neurológico e de pulmão, além
de pessoas traqueostomizadas. Dependendo do
local e da extensão do tumor, o paciente pode ter
acúmulo de secreções, disfagia, aspiração (quando
A fisioterapia
oncológica tem
uma enorme gama
de atuação, desde
resgatar a mobilidade dos músculos
até promover a
adaptação de pacientes amputados
à prótese, passando
pela prevenção
de pneumonia e
infecção respiratória, principalmente
nos portadores de
câncer de pulmão
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Neoplasias de
cabeça e pescoço
podem causar dor e
disfunção mandibular. É importante,
portanto, iniciar o
acompanhamento
antes do tratamento
oncológico, diagnosticando as
condições bucais,
eliminando processos inflamatórios e
infecciosos e orientando sobre os
cuidados de higiene
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o alimento vai para o pulmão), redução de paladar,
mudanças na quantidade de saliva e mastigação.
Em um estudo premiado sobre o tema, a equipe de
Elisabeth Carrara de Angelis, diretora de Fonoaudiologia do Hospital A.C. Camargo, demonstrou
que a identificação e o tratamento antes da terapia
dos fatores de risco (fumo, álcool, alterações pulmonares), associados à disfagia (dificuldade de engolir), podem otimizar os resultados funcionais após
a cirurgia.
As sequelas na fala e consequentemente na comunicação agravam o quadro de depressão, muito
comum nos pacientes de câncer. Faz parte do trabalho interdisciplinar devolver a autoestima e ajudar
na recuperação desses pacientes por várias formas.
Uma delas, criada em 2011 no Serviço de Fonaudiologia do A.C. Camargo, coordenado por Elisabeth, é o programa Sua Voz, composto por pacientes
que, após o diagnóstico de câncer de laringe avançado, retiraram esse órgão – e consequentemente as
pregas vocais – por meio de cirurgia. Os integrantes
fazem uso de voz esofágica, prótese, laringe eletrônica, ou conseguem articular sons. Experiência semelhante começou há mais de dez anos no Hospital
do Câncer de Barretos, onde foi criado o Papo Furado, coral de pacientes na mesma situação. “O mais
importante nesse grupo é a possibilidade de integração, de receber ajuda para se comunicar com
outras pessoas que passam pelas mesmas experiências”, explica Giselle Giroldo, fonoaudióloga responsável pelo trabalho em Barretos. Ela lembra que essa
possibilidade tem um valor significativo para quem
enfrenta uma barreira tão grande para se fazer entender. Sem contar que a música ajuda a resgatar
sensibilidades e até a devolver um pouco das expressões faciais dos pacientes.
O serviço de fonoaudiologia também é essencial para o resgate da fala em crianças pequenas
atendidas nos hospitais de oncologia pediátrica,
cujo processo de tratamento demanda tempo, é invasivo, doloroso e causa diversos efeitos colaterais.
“O trabalho multidisciplinar envolve os efeitos na
parte respiratória, na nutrição e na fala, além do
atraso no desenvolvimento da linguagem em crianças que precisam passar por longos períodos de internação, nos quais ficam privadas do contato com
outras crianças”, afirma Michele Miranda Pereira,
fonoaudióloga do Itaci. Muitas vezes, segundo a es-
pecialista, o tratamento quimioterápico e a falta de
alimentação sólida prejudicam a sensibilidade da
cavidade oral e provocam alterações de deglutição,
sendo necessário reeducar o paciente sobre como
mastigar e engolir sem causar risco à saúde.
O comprometimento da boca e os efeitos colaterais resultantes do tratamento químio e radioterápico devem ser acompanhados de perto pelo
dentista. “Todo tratamento que envolve terapias
com imunossupressão precisa prever o aparecimento de processos infecciosos locais ou sistêmicos e deficiências das funções bucais”, afirma
o estomatologista Fábio de Abreu, do A.C. Camargo. Por serem tratamentos agressivos, químio
e radioterapia causam inúmeros comprometimentos, como mucosite, xerostomia, sangramentos
gengivais espontâneos, trismo (incapacidade de
abrir a boca), candidose. Além disso, neoplasias
de cabeça e pescoço, ao invadir as estruturas adjacentes, como a ATM e os músculos da mastigação, podem causar dor e disfunção mandibular. É
importante, portanto, iniciar o acompanhamento
antes do tratamento oncológico, diagnosticando
as condições bucais, eliminando processos inflamatórios e infecciosos e orientando sobre os cuidados de higiene.
Enfoque individualizado
O perfil nutricional do doente na hora da internação é essencial para permitir que se estabeleçam
o melhor momento e a forma mais apropriada de
intervenção. De acordo com o Inquérito Brasileiro
de Avaliação Nutricional Hospitalar (Ibanutri), a
desnutrição calórica e proteica em pacientes internados com câncer no Brasil chega a 66,4%, índice
bem mais alto do que de pacientes internados por
outras doenças (50%). A consequência é um prognóstico pior, mais efeitos colaterais na quimioterapia, aumento de fadiga e menor qualidade de vida.
“A nutrição adequada é fundamental antes, no meio
e no final do tratamento”, afirma a especialista
Georgia Bentes, do Centro de Oncologia Rede D’Or.
De acordo com a nutricionista, o cuidado com os
alimentos, além de aumentar a imunidade e favorecer a cicatrização, permite vencer os efeitos colaterais e enfrentar a administração de medicamentos
por vezes agressivos e que podem causar náusea,
anorexia, mucosite, prisão de ventre e diarreia.
cálculo é conferido pelo farmacêutico. “A interdisciplinaridade envolve
tudo isso – não basta simplesmente constatar que um indivíduo tem
determinada neoplasia”, afirma o oncologista Ademar Lopes, vice-presidente do A.C. Camargo. “O diagnóstico implica em informações mais
refinadas do exame anatomopatológico, que nos fornece dados sobre
subtipos de tumor, e as prescrições levam em conta o estado do paciente. É muito diferente do passado, quando o tratamento era padrão.”
Apoio psicológico
A detecção precoce de alterações nutricionais dá o alerta para possíveis ocorrências de alterações morfológicas e funcionais dos órgãos
do aparelho digestivo e até dos pulmões. Ganha tempo de internação
e evita complicações pós-operatórias. “Hoje não há mais aquela percepção de que comida de hospital não tem gosto”, enfatiza a nutricionista Vanessa Oliveira, do Itaci. “A dieta é balanceada, voltada para as
necessidades do paciente, mas está longe de ser insípida. A orientação,
inclusive, é permitir que o indivíduo com câncer tenha opções, cardápios e preparações diferentes, porque sabemos como é difícil conseguir que ele tenha prazer em se alimentar.”
O princípio é: quanto melhor o estado geral do paciente, mais efetivo o tratamento. Dentro dessa filosofia, é fundamental alinhar a
comunicação entre todos os profissionais engajados. Para isso, as instituições de saúde que adotam essa linha de atuação recorrem a
reuniões periódicas de grupos formados para discutir cada tipo de
tumor e conversar sobre os casos em andamento. “Temos o compromisso de atender uma população grande e precisamos otimizar os
recursos para que o tratamento seja o melhor possível”, afirma Maria
Del Pilar Estevez Diz, coordenadora da oncologia clínica do Instituto
do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), hospital fundado em 2008
já com essa filosofia de trabalho. Maria Del Pilar chama atenção para
o papel estratégico da enfermagem no suporte ao paciente e aos familiares e no gerenciamento de todas as fases do tratamento, desde a
primeira consulta até a alta: “Um exemplo é o Serviço Alô, Enfermeiro,
que esclarece dúvidas por telefone, consultando o prontuário
e o médico, quando necessário, com o objetivo de garantir a continuidade do tratamento, mesmo depois que o paciente está fora do hospital”, afirma.
Outro profissional igualmente importante é o farmacêutico, cujo
papel vai além do preparo do medicamento neoplásico. Na era da
medicina individualizada, ele também acompanha o resultado do tratamento, as condições clínicas do paciente e as interações medicamentosas. Há situações em que os quimioterápicos são prescritos por
superfície corporal, levando em conta peso e altura do paciente, e o
Receber o diagnóstico de câncer abala a vida da pessoa e repercute
em diferentes esferas de suas atividades. Ganha importância, portanto,
no contexto da oncologia multidisciplinar e humanizada, o apoio de
profissionais mais voltados para a parte emocional do doente e seus
familiares. “A gente não foca a doença, mas o ser humano por trás da
doença”, conta a coordenadora da Psicologia do Hospital de Câncer
de Barretos, Mariana Paschoal. “Atendemos pacientes graves que não
têm possibilidade de cura, outros que passam por terríveis mutilações,
pessoas que têm de abandonar sua vida anterior e ficar no hospital,
pessoas com problemas familiares.”
Os serviços do oncopsicologia dos grandes hospitais oferecem grupos de apoio para pacientes de determinados tipos de tumor, como
mama, próstata, cabeça e pescoço, além daqueles que se submeteram
a transplante de medula, fizeram traqueostomia, tiveram que colocar
bolsas de colostomia. “São grupos em que as pessoas manifestam suas
dúvidas, recebem informações e orientação sobre a melhor maneira
de conviver com essas sequelas”, lembra Maria Tereza Lourenço, psiquiatra do A.C. Camargo. “Esses grupos contam com o apoio de diversas áreas e ajudam o paciente a entender melhor o processo pelo
qual estão passando.”
Em muitos hospitais, são realizadas palestras específicas e abertas
também aos familiares dos pacientes, acompanhantes e até dos departamentos de recursos humanos de empresas. No Instituto de Oncologia do Vale (IOV), no Vale do Paraíba (SP), além de Oficinas de
Qualidade de Vida, o grupo interdisciplinar promove ações educacionais e preventivas sobre a doença. “A visão múlti durante o tratamento
já é uma realidade. Nosso objetivo é ir além e auxiliar na prevenção
através da informação, divulgando programas sobre nutrição, qualidade de vida, combate ao tabagismo e derrubando mitos sobre o câncer”, conta a oncologista Cristiane Bittencourt, coordenadora da
equipe multiprofissional do IOV.
O serviço psicossocial dos grandes hospitais conta com o apoio
das assistentes sociais, que ajudam os pacientes a reorganizar o trabalho e informam sobre os recursos de que eles dispõem ao receber o
diagnóstico da doença. “Há muitas questões práticas sobre o câncer
que devem ser enfrentadas, e ajudamos a viabilizar a vida dos pacientes
e de seus familiares para que eles possam se concentrar no tratamento”,
conta Rita Mara da Cruz Monteiro, do Serviço Social do Itaci, hospital
que atende crianças e, portanto, tem uma grande demanda das famílias
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Recém-introduzida
na Oncologia D'Or,
a yoga pretende
estimular os
pacientes que se
interessarem por
essa atividade a
reagir aos sintomas
da doença e buscar
um equilíbrio físico,
mental e espiritual
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de doentes sobre direitos e deveres. “Fazemos o primeiro contato com a família, registramos a renda
per capita, condições de habitação, escolaridade e
dispomos essas informações para toda a equipe.”
Por se tratar de um hospital público, que atende pacientes do SUS, o Itaci também recebe crianças de
municípios e estados distantes de São Paulo, onde
se localiza, e precisa viabilizar recursos de transporte e moradia para quem precisa.
Crianças submetidas a tratamento oncológico
têm uma demanda adicional, porque costumam enfrentar longos períodos de internação. Entra em
cena a terapia ocupacional, destinada a trabalhar
com as crianças em atividades possíveis dentro do
hospital e fazer com que os jovens pacientes entendam melhor a situação pela qual estão passando.
“Desde o ambulatório, já planejamos o atendimento
visando o desenvolvimento neuropsicomotor e a
manutenção de atividades como escovar os dentes,
comer e brincar, dentro do ambiente hospitalar, inclusive em pacientes com imunidade baixa”, conta
Paula Bullara, terapeuta ocupacional do Itaci. O
hospital também providencia escola para que as
crianças não percam o ano letivo e não se atrasem
em relação a turmas de sua idade.
Enfoque complementar ao tratamento convencional, com o intuito de reduzir a ansiedade e ajudar no controle dos sintomas e na promoção da
saúde, muitos pacientes recorrem a práticas alternativas, como meditação, acupuntura e yoga. São
técnicas que podem ajudar, desde que integradas
aos cuidados médicos. Recém-introduzida na Oncologia D’Or, a yoga pretende estimular os pacientes que se interessarem por essa atividade a reagir
aos sintomas da doença e buscar um equilíbrio
físico, mental e espiritual. Pesquisas feitas nos Estados Unidos – onde essa prática, bem como a meditação, já é mais difundida – demonstram que a
yoga, além de reduzir os níveis de cortisol, melhora
o funcionamento do corpo e a capacidade de executar tarefas cotidianas, normalmente difíceis por
causa da doença. “Yoga é muito mais do que as contorções que as pessoas fazem. A parte mais profunda é a mudança do estilo de vida, da mente das
pessoas, ligada ao autocuidado”, afirma o introdutor da técnica na Oncologia D’Or, Thiago Leão. “A
ideia desse movimento não é excluir a medicina
convencional, mas promover o bem-estar e mostrar
como a pessoa pode contribuir para a cura da própria doença.”
oncogenética
Síndromes de predisposição
hereditária ao câncer
N
A MAIORIA DOS CASOS, O CÂNCER SE DESEN-
Divulgação
VOLVE EM UM INDIVÍDUO COMO CONSEQUÊN-
Ana Carolina Leite
* Oncologista clinica e
oncogeneticista no Fujiday Centro
de Oncologia e Hematologia
Contato:
[email protected]
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abril/maio 2015 Onco&
CIA DA EXPOSIÇÃO A FATORES DITOS CARCInogênicos, como o tabaco e os raios ultravioleta.
No entanto, em 5% a 10% dos diagnósticos de câncer, a causa da doença está em uma alteração genética herdada, que atravessa as gerações da família
materna ou paterna. Neste último cenário, estamos
diante das denominadas síndromes de predisposição hereditária ao câncer (SPHC). São mais de 100
SPHC descritas; cada uma delas acontece por alteração em genes específicos e se correlaciona a um
risco maior de tipos específicos de tumores malignos. A síndrome de câncer de mama e ovário hereditários, por exemplo, está relacionada a mutações
nos genes BRCA1 e BRCA2. Essa condição confere,
segundo os dados do National Comprehensive
Cancer Network (NCCN), um risco vital de câncer
de mama de até 84% e de câncer de ovário de até
62%, além de um risco aumentado de câncer de
próstata, pâncreas e melanoma.
A síndrome de Lynch, também denominada câncer colorretal hereditário não polipoide (HNPCC),
por sua vez, está relacionada a mutações nos genes
de reparo ao DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) e
eleva o risco de câncer de cólon de 5,5% (risco da
população geral) para até 82%; de câncer de endométrio de 2,7% (risco da população geral) para até
60%; assim como também eleva os riscos de câncer
de estômago, ovário, trato hepatobiliar e urinário.
Outra síndrome hereditária de câncer é a síndrome de Li-Fraumeni, relacionada a mutações no
gene TP53. Essa síndrome tem uma prevalência elevada especialmente na população brasileira. Um estudo realizado no Sudeste do país revelou uma
prevalência de mutações germinativas no gene
TP53 em 0,3% da população (Mai et al. 2012).
Portadores dessa síndrome têm risco de 90% de desenvolvimento de câncer ao longo da vida, principalmente sarcomas, carcinoma de córtex adrenal,
leucemias e tumores de sistema nervoso central,
além de câncer de mama na pré-menopausa. Apesar de algumas das SPHC serem conhecidas há
muitos anos – a síndrome de Li-Fraumeni, por
exemplo, foi descrita inicialmente em 1969 –, apenas recentemente o assunto ganhou mais notoriedade entre médicos e pacientes. Esse fenômeno se
relaciona, em grande parte, ao rápido desenvolvimento da tecnologia genômica. O sequenciamento
concomitante de múltiplos genes (next generation
sequencing) acelerou a abordagem diagnóstica, reduziu os custos e ampliou o espectro de genes avaliados em casos suspeitos de síndromes familiais de
câncer. Paralelamente a esse avanço, o número de
pacientes submetidos a investigação também aumentou. O artigo intitulado “My medical choice”,
escrito pela atriz Angelina Jolie e publicado no jornal The New York Times em 14 de maio de 2013,
levou a oncogenética aos destaques da mídia e despertou nos pacientes oncológicos e em suas famílias
o interesse em dimensionar seu risco hereditário de
câncer. Um exemplo disso é o estudo apresentado
em 2014 no Breast Cancer Symposium em San
Francisco, evidenciando que o dobro de mulheres
foi testado para mutações em BRCA1 e BRCA2
numa clínica norte-americana nos primeiros seis
meses que se seguiram à publicação da atriz (Jacques Raphael, MD, Sunnybrook Odette Cancer
Center de Toronto). No Brasil, a Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS) determinou a cobertura obrigatória de testes genéticos para diagnóstico
molecular de síndromes como Lynch e de câncer
de mama e ovário hereditários a partir de janeiro de 2014.
O resultado da combinação de melhor acesso aos melhores métodos diagnósticos é um número previsivelmente crescente de diagnósticos das diversas síndromes hereditárias de câncer. O diagnóstico
dessas condições é de grande importância para o paciente e seus familiares, e deve ser feito com muito critério por geneticistas ou oncologistas clínicos treinados para essa função. Um conjunto cada vez
mais robusto de dados na literatura demonstra o benefício do aconselhamento genético e de um rastreamento diferenciado para os pacientes portadores de SPHC. O aconselhamento genético é um processo
que se inicia com a identificação do indivíduo de risco: pacientes com
idade precoce ao diagnóstico, portadores de mais de um tumor primário ou de tumores bilaterais, pacientes com múltiplos casos na família de um mesmo tumor ou de tumores relacionados ou
acometimento de múltiplas gerações. Indivíduos com esses critérios
devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar que inclui oncologista clínico e cirurgião oncológico, oncogeneticista, suporte de
laboratório de patologia e biologia molecular, além de suporte psicológico para gerenciar o impacto psicossocial da informação genética.
A avaliação oncogenética tem como ponto central uma detalhada história pessoal e familiar e segue uma rotina normatizada pela Sociedade
Americana de Aconselhamento Genético (Riley et al., 2012). São coletadas informações acerca da naturalidade, consanguinidade, etnia,
exposições ambientais, além da ocorrência de tumores benignos e malignos nos familiares de até terceiro grau e no paciente-índice.
O heredograma é então construído, incluindo informações sobre
todos os familiares, afetados com câncer ou não, grau de parentesco
para com o caso-índice, tipo de tumor e idade ao diagnóstico. É recomendável que os tumores referidos, benignos ou malignos, sejam comprovados a partir de laudos histopatológicos, relatório médico ou
atestado de óbito, para possibilitar um diagnóstico mais acurado. Após
o levantamento desses dados, são elaboradas hipóteses clínicas e definidos os testes moleculares necessários para confirmação diagnóstica.
Os testes genéticos são realizados em amostras de saliva ou sangue periférico de pacientes que assinarem o termo de consentimento informado. O resultado demora em média de quatro a seis semanas.
Com o resultado do teste genético, o paciente retorna para o aconselhamento genético pós-teste. Nessa ocasião, é desenvolvido um
plano individualizado de rastreamento, prevenção e redução de risco
de câncer no paciente e em seus familiares. Como exemplo, pacientes
com síndrome de câncer de mama e ovário hereditários (relacionada
a mutações nos genes BRCA 1 ou BRCA 2) têm sua conduta direcionada para os tumores malignos de mama, ovário, próstata, pâncreas e
melanoma. Devem ser submetidos a autoexame e exame clínico das
mamas semestralmente, mamografia e ressonância das mamas periodicamente. Além disso, a esses pacientes devem ser oferecidas como
opções a mastectomia bilateral redutora de risco, a salpingo-ooforectomia bilateral ou a quimioprofilaxia. A identificação de uma síndrome
hereditária também pode ter impacto nas decisões terapêuticas dos pacientes com câncer. Por exemplo, pacientes com síndrome de Li-Fraumeni devem ter o tratamento local preferencialmente baseado em
cirurgia e não em radioterapia, pelo risco de segundas neoplasias
induzidas por radiação. O diagnóstico de uma SPHC também tem implicações no planejamento familiar dos pacientes. As opções reprodutivas devem ser discutidas cuidadosamente em consulta médica. Outro
aspecto importante na abordagem das SPHC é o recrutamento de
familiares, mesmo assintomáticos, a quem deve ser oferecido o aconselhamento genético em todas as suas etapas. Pelo exposto, o diagnóstico das SPHC tem múltiplos efeitos para o paciente e para seus
familiares, principalmente na prevenção/diagnóstico precoce de tumores malignos, mas também no manejo de tumores e no planejamento
de descendentes.
A capacidade de reconhecer o perfil de famílias com SPHC é pedra
angular na oncogenética, pois ali se inicia toda a dinâmica do aconselhamento genético. A difusão do conhecimento nessa área permite que
indivíduos identificados sob risco (por eles mesmos ou por profissionais de outras áreas) sejam direcionados para avaliação. Pela complexidade progressiva na formação de hipóteses diagnósticas, na
interpretação dos testes genéticos e no aconselhamento pós-teste, é altamente recomendável que a avaliação oncogenética seja realizada por
especialistas. Apenas assim alcançará todo o seu potencial benefício
na população.
Referências bibliográficas:
1. Riley BD, Culver JO, Skrzynia C et al. Essential Elements of Genetic Cancer Risk Assessment, Counseling, and Testing: Updated Recommendations of the National Society of Genetic Counselors Genet Counsel (2012) 21:151–161.
2. Mai PL, Malkin D, Garber JE, et al. Li-Fraumeni syndrome: report o a clinical research workshop and creation of a research consortium. Cancer Genet. 2012;
205(10):479-87.
3. Instituto Nacional de Câncer (Inca). Estatísticas do Câncer: Vigilância do Câncer e de Fatores de Risco. Disponível em http://www1.inca.gov.br/vigilancia.
4. National Comprehensive Cancer network (NCCN) Guidelines v.2014. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian. Disponível em
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#genetics_screening
Onco& abril/maio 2015
21
diagnóstico
Imuno-histoquímica em patologia
cirúrgica: quando e por quê
O
ESTUDO IMUNO-HISTOQUÍMICO CONSISTE EM
UM MÉTODO DE DETECÇÃO DE ANTÍGENOS OU
Arquivo pessoal
PROTEÍNAS EM TECIDOS OU CÉLULAS BASEADO
Alessandra F. Nascimento
Diretora da Anatomia
Patológica e Citopatologia
do Hospital Quinta D´Or
Contato:
alessandra.nascimento@
oncologiador.com.br
22
abril/maio 2015 Onco&
na identificação desses antígenos ou proteínas por
um anticorpo e visualização dessa reação utilizando-se microscopia óptica. Esses antígenos ou
proteínas podem ser intrínsecos à célula de origem
da neoplasia ou produto de superexpressão de oncogênese e, portanto, aberrantemente expressos em
células neoplásicas.
Esse método começou a ser usado na área da
patologia cirúrgica no início dos anos 90 e, na atualidade, seu uso é bastante difundido, tendo diversas
aplicações. Entre elas se destacam: (1) diagnóstico
e classificação de tumores, (2) diferenciação entre
carcinoma “in situ” e invasivo, (3) determinação de
sítio primário em casos de câncer metastático, (4)
análise de fatores preditivos terapêuticos em determinadas neoplasias, (5) determinação de fatores
prognósticos, (6) identificação de material extracelular e (7) identificação de agentes infecciosos.
Os anticorpos utilizados para a confecção das
reações de imuno-histoquímica devem passar por
rigorosa avaliação quanto a especificidade e sensibilidade, diluição, validade, padrão de coloração
(membranosa, citoplasmática, nuclear), intensidade
e extensão de coloração. Diversos fatores pré-analíticos e analíticos podem interferir na expressão
desses anticorpos: tipo de substância fixadora usada
no material cirúrgico, tempo de fixação, uso de
substância descalcificante, temperatura da estufa
usada no processamento histológico, recuperação
gênica, tipo de anticorpo utilizado (monoclonal ou
policlonal), tempo e temperatura de incubação etc.
A gama de anticorpos disponíveis no mercado
para o uso clínico é vasta, porém, isoladamente
e/ou usados indiscriminadamente ou fora do contexto clínico-patológico, esses anticorpos são de
pouca valia. A Tabela 1 exemplifica alguns marcadores imuno-histoquímicos mais comumente usados na prática clínica e sua utilidade. Por isso, o
conjunto ou o painel de anticorpos a ser usado dependerá diretamente da hipótese diagnóstica inicial.
Apesar de ser um teste laboratorial vital para a
patologia cirúrgica, em particular para a patologia
oncológica, o uso desse valioso armamento diagnóstico deve ser feito de maneira informada e criteriosa para evitar ou minimizar a produção de
resultados falso-positivos ou falso-negativos e, consequentemente, potenciais diagnósticos errôneos.
Aqui discutiremos as diversas utilizações do estudo
imuno-histoquímico na patologia oncológica.
Diagnóstico e classificação de tumores
O diagnóstico e a classificação de tumores
devem ser baseados inicialmente na avaliação morfológica da neoplasia. A vasta maioria dos tumores
pode ser corretamente classificada em grandes grupos de neoplasia quanto a sua histogênese utilizando-se a coloração convencional de hematoxilina
e eosina (H&E): tumores epiteliais, mesenquimais,
melanocíticos, tumores de células germinativas, mesoteliais, hematolinfóides, etc. Porém, certos marcadores, como antígeno leucocitário comum (LCA),
citoqueratinas de amplo espectro (CK), proteína S100, CD34, calretinina, WT-1, entre outros, podem
ser utilizados para corroboração dos achados histopatológicos, principalmente em casos de tumores
morfologicamente pouco diferenciados (Figuras 1A
e 1B). Simplisticamente, carcinomas (ou neoplasias
epiteliais malignas) são positivas para CK de amplo
espectro, enquanto neoplasias hematolinfoides expressam LCA, melanomas expressam proteína S100 e HMB-45, e mesoteliomas demonstram a
presença de WT-1 e calretinina nas células neoplásicas compondo o tumor.
Adicionalmente, outros marcadores também podem ser utilizados
para classificar tumores de forma mais específica permitindo terapia
adequada, como CD20 e CD3 para determinar se linfomas não-Hodgkin são de linhagem B ou T, respectivamente, ou p63 para definir uma
neoplasia como de diferenciação escamosa ou urotelial.
Diferenciação entre carcinoma “in situ” ou invasivo
Uma das instâncias em que o uso da imuno-histoquímica se faz
mais frequentemente necessário é na determinação de lesões neoplásticas “in situ” ou invasivas da mama, ou se pequenos focos de proliferação acinar na próstata são lesões pré-malignas ou carcinoma invasivo.
A presença ou ausência de células mioepiteliais ou basais é crucial para
essa diferenciação tanto na mama quanto na próstata: o carcinoma “in
situ” é caracterizado pela presença de células mioepiteliais circundando
o(s) foco(s) de glândulas neoplásicas, enquanto o carcinoma invasivo,
por definição, não contém células mioepiteliais, indicando permeação
da lâmina basal epitelial pelo tumor. Porém, essas células podem ser
de difícil identificação à microscopia óptica, fazendo-se imprescindível
o uso de colorações especiais, isto é, imuno-histoquímica.
Células mioepiteliais são, de forma geral, positivas para marcadores
como p63 (expressão nuclear), CK de alto peso molecular (expressão
citoplasmática) e calponina (expressão citoplasmática). Frequentemente,
esses marcadores devem ser usados em combinação para melhor definição da presença ou ausência de células mioepiteliais. Vale ressaltar que
algumas condições benignas, como adenose microglandular da mama,
não possuem células mioepiteliais, fazendo-se imprescindível a correlação dos resultados de imuno-histoquímica com a coloração de H&E.
Determinação de sítio primário em casos de câncer
metastático
De 5% a 15% dos pacientes chegam à atenção médica com o
diagnóstico de “câncer de sítio primário desconhecido”. Por definição, nesses pacientes, o sítio primário da neoplasia não pode ser determinado apesar de criterioso exame clínico, radiológico ou
bioquímico. Carcinomas e melanomas são as duas formas de neoplasia que mais frequentemente se apresentam como tumores metastáticos sem o diagnóstico inicial de sítio primário. Na maioria dos
casos, a morfologia da neoplasia no sítio anatômico envolvido pela
metástase, em conjunto com informações clínicas e achados radiológicos, é suficiente para determinar a origem do tumor. Porém,
quando essas informações não estão disponíveis ou não colaboram
para essa determinação, faz-se necessário o uso de estudo imunohistoquímico (Figuras 2A, 2B e 2C).
Os marcadores que são mais comumente úteis nesses casos incluem
proteína S-100, e citoqueratinas (CK) 7 e 20, que devem ser usadas em
conjunto com outros marcadores sítio-específicos como TTF-1 (pulmão
e tireoide), CDX-2 (trato gastrointestinal), PSA (próstata), napsina-A
(pulmão), GCDFP-15 (mama), RCC (rim), entre outros (Tabela 1).
Anticorpo
Calretinina
Tumores
Mesotelioma epitelial, tumor adenomatoide, alguns
carcinomas epidermoides de pulmão, tumor de células da granulosa, tumor de células de Leydig
CD30
Carcinoma embrionário, linfoma anaplásico de
grandes células, linfoma de Hodgkin clássico
CD34
Leucemia aguda, angiossarcoma, sarcoma epitelioide, GIST, dermatofibrosarcoma prutuberans,
tumor solitário fibroso
CDX-2
Carcinoma colônico, carcinoma de intestino delgado,
carcinoma mucinoso de ovário, adenocarcinoma de
bexiga, adenocarcinoma gástrico
Cromogranina A
Feocromocitoma, tumor carcinoide, carcinoma de
células pequenas, neuroblastoma, tumor de Brenner,
carcinoma de células de Merkel
Desmina
EMA
Rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma, PEComa
Carcinomas, mesoteliomas, sinoviossarcoma,
tumor adenomatoide, perineurioma, meningioma,
plasmocitoma
HMB-45
Melanoma, sarcoma de células claras, PEComa
AE1/AE3
A maioria dos carcinomas, sinoviossarcoma,
mesotelioma, tumor adenomatoide
CK7
Carcinomas de mama, tireoide, ovário, pulmão,
mesotelioma, carcinoma adenoide cístico, carcinoma
embrionário
CK20
Carcinoma de cólon, carcinoma pancreático,
carcinoma mucinoso de ovário, carcinoma urotelial
Miogenina
Rabdomiossarcoma
Napsina A
Adenocarcinoma de pulmão, carcinoma de células
renais
OCT 3/4
Seminoma, neoplasia intratubular de células
germinativas, carcinoma embrionário
P63
Carcinoma escamoso, carcinoma urotelial, carcinoma
adenoide cístico, carcinoma nasofaríngeo
PAX8
Carcinoma de tireoide, carcinoma seroso do trato
genital feminino, nefroblastoma, carcinoma de
células renais
PSA
Carcinoma prostático acinar usual
S100
Melanoma, sarcoma de células claras, schwannoma,
cordoma, mioepitelioma
TTF-1
Carcinoma de tireoide, adenocarcinoma de pulmão,
carcinoma de pequenas células, carcinoma
hepatocelular
LCA
CD117 (c-kit)
Linfoma não Hodgkin
GIST, seminoma, melanoma, leucemia mieloide aguda
Análise de fatores preditivos terapêuticos
Com o desenvolvimento constante de terapias-alvo para vários
tipos tumorais, criou-se a necessidade de determinar a propensão desses tumores a responder a esses tratamentos, dessa forma otimizando
a eficácia no uso desses medicamentos e evitando uma toxicidade desnecessária em alguns pacientes. O exemplo mais comumente encontrado no dia a dia clínico é a avaliação de receptores hormonais
(receptores de estrogênio e progesterona) e HER2 em carcinoma de
mama, que determinará o uso de ablação hormonal e/ou trastuzumabe (ou drogas análogas) no tratamento desse tumor. Em carcinoma
de mama, a determinação da positividade do tumor para receptores
Onco& abril/maio 2015
23
Uma das instâncias
em que o uso da
imuno-histoquímica
se faz mais
frequentemente
necessário é na
determinação de
lesões neoplásticas
“in situ” ou invasivas da mama, ou
se pequenos focos
de proliferação
acinar na próstata
são lesões
pré-malignas ou
carcinoma invasivo
de estrogênio e progesterona, bem como a intensidade e a extensão de expressão desses marcadores,
ditará a terapia e a chance de resposta do tumor
aos tratamentos anti-hormonais. Analogamente, a
expressão de HER2 por células tumorais indicará
suscetibilidade do tumor ao tratamento com trastuzumabe ou drogas análogas. Todavia, tumores de
mama que demonstram ausência de expressão de
todos os três marcadores (chamados de “tumores
triplo negativos”) geralmente têm pior prognóstico
e provavelmente não responderão a essas drogas,
fazendo-se necessário o uso de outros agentes quimioterápicos convencionais.
Vale ressaltar que, por vezes, tumores que inicialmente expressam um ou mais marcadores, por
mutações inerentes à neoplasia, podem vir a perder
essa expressão, indicando a necessidade de se reavaliar o tratamento.
Determinação de fatores prognósticos
Outra utilidade frequente do estudo imunohistoquímico é na determinação do prognóstico
em alguns tipos tumorais. No sistema nervoso central, por exemplo, o grau de proliferação celular de
gliomas correlaciona-se diretamente com o potencial de crescimento do tumor: tumores com índice
proliferativo mais alto tendem a comportar-se de
forma mais agressiva. Um dos marcadores de
proliferação mais usados é o anticorpo para ki-67.
Portanto, é indicado que gliomas sejam sempre co-
Referências bibliográficas:
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immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast
cancer. Arch Pathol Lab Med 2010;134:48-72.
3. Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations for human
epidermal growth factors receptor 2 testing in breast cancer: American Society
24
abril/maio 2015 Onco&
rados para esse marcador e o índice de proliferação
calculado.
Identificação de material extracelular
A identificação de material extracelular por
imuno-histoquímica, em particular beta-amiloide e
beta-2-microglobulina, pode auxiliar no diagnóstico de doenças neoplásicas e outras doenças como
Alzheimer. Porém, a aplicação de imuno-histoquímica é bem mais limitada nesse cenário pelo fato
de que esses materiais extracelulares também
podem ser facilmente identificados combinando-se
outras técnicas como colorações especiais e imunofluorescência.
Identificação de agentes infecciosos
Agentes infecciosos como Epstein-Barr vírus
(EBV), citomegalovírus (CMV), Herpes simplex,
entre outros, também podem ser identificados com
o auxílio de estudo imuno-histoquímico. Porém, a
identificação desses agentes raramente se faz necessária para o diagnóstico final de neoplasias.
Em conclusão, a imuno-histoquímica tem aplicação extensa na prática diária da patologia cirúrgica, em particular na oncologia, porém, é
necessário controle técnico adequado bem como
uso criterioso para evitar resultados equivocados.
A escolha dos anticorpos ou painéis de anticorpos
deve sempre ser guiada pelos achados morfológicos, bem como a história clínica.
of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256.
4. Corson JM. Pathology of mesothelioma. Thorc Surg Clin NA 2004;14:447-460.
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2010;1-41.
7. Taylor CR, Cote RJ, eds. Immunomicroscopy. A Diagnostic Tool for the Surgical Pathologist. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2006.
radioterapia
Benefícios da radioterapia
estereotática corporal (SBRT)
A
RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA CORPORAL (SBRT),
TAMBÉM CONHECIDA COMO RADIOTERAPIA ESTE-
Divulgação
REOTÁTICA ABLATIVA, REPRESENTA UMA OPÇÃO
Lilian Faroni
*Serviço de Radioterapia do
Centro de Oncologia D’Or
Divulgação
Contato:
[email protected]
Aluísio Castro
*Serviço de Radioterapia do
Centro de Oncologia D’Or
Contato:
[email protected]
26
abril/maio 2015 Onco&
de tratamento local com radiação que vem ganhando destaque como opção de tratamento para
muitas formas de tumores primários, doenças metastáticas e recorrentes. É uma técnica radioterápica
de alta precisão guiada por imagens (Image Guided
Radiotherapy – IGRT) que libera grandes doses de
radiação em poucas frações (1 – 5), com mínima exposição dos tecidos sadios em comparação com os
regimes tradicionais. O racional do uso dessa técnica
é a obtenção de maior controle local do tumor primário através de dose biológica mais efetiva6.
Histórico
A estereotaxia foi descrita inicialmente por
Horsley e Clarke em 1906. Eles desenvolveram um
método de localização usando um sistema de coordenadas tridimensional, baseado em limites craniais. Entretanto, foi o neurocirurgião Lars Leksell,
em 1951, que associou a esterotaxia à radioterapia
e desenvolveu hoje a técnica que conhecemos como
radiocirurgia estereotática craniana.
A radioterapia estereotática corporal foi primeiramente descrita em meados da década de 90 por
Lax e Blomgren no Instituto Karolinska, na Suécia.
Eles desenvolveram um sistema de imobilização
(stereotactic body frame) que permitia simultaneamente a reprodutibilidade do posicionamento do
paciente e o controle do seu movimento respiratório. Em 1995, Blomgren et al. publicaram o primeiro trabalho em SBRT usando esse sistema de
imobilização. Eles trataram 42 tumores no pulmão
e fígado em 31 pacientes. A taxa de controle local
foi de 80%4,5.
A partir do ano 2000 começaram a ser implementados diferentes sistemas de imagem para guiar
a entrega da dose e delimitar a movimentação dos
tumores de pulmão e fígado durante o ciclo respiratório, melhorando assim a acurácia dessa técnica.
Atualmente, vários estudos prospectivos de
SBRT estão em andamento, incluindo multi-institucionais e de grupos colaborativos2.
Racional radiobiológico
O racional radiobiológico para SBRT é o mesmo
que para a radiocirurgia: alta dose por fração em
um número pequeno de frações e um tempo total
de tratamento mais curto resultam em maior efeito
biológico3.
A maioria dos conceitos e modelos de radiobiologia é derivada de estudos com o fracionamento
convencional de dose (1,8-2Gy/dia), e a curva de
sobrevida celular é descrita pelo modelo linear quadrático. Nele, pequenas frações de radiação resultam em um efeito tumoricida através da morte
mitótica das células, permitindo o reparo de danos
subletais dos tecidos normais ao mesmo tempo. No
caso da alta dose ablativa por fração utilizada em
SBRT, o modelo linear quadrático poderia superestimar a morte celular1.
Dados emergentes sugerem que, além da ação
citotóxica direta, um diferente mecanismo envolvendo dano microvascular começa a ter um efeito
substancial na morte celular com dose/fração acima
da convencional. Garcia-Barros et al. demonstraram
que células de ratos com fibrossarcoma (MCA 120)
e melanoma (B16) expostas a dose única de 15-20
Gy eram seguidas por uma rápida onda de apoptose
1-6h após a irradiação, e morte das células tumorais
2-3 dias depois. Eles observaram também que a
apoptose endotelial era mediada pela via da enzima esfingomielinase
ácida, a qual está ausente em tecidos tratados com fracionamento convencional de radioterapia1,7.
Outro mecanismo que vem sendo estudado em modelo animal é
a erradicação do tumor primário ou metástases à distância mediadas
pelas células T CD8+ – mecanismo imunomodulador1.
Pesquisas adicionais são necessárias para entender melhor a curva
de sobrevida celular com alta dose/fração e desenvolver melhores modelos preditivos de resultados em SBRT.
Racional clínico
O atrativo da SBRT é que esse tipo de técnica consiste em um procedimento não invasivo, seguro, de curta duração e com resultados de
controle local similares a outros tipos de tratamento ablativo. Esses aspectos têm feito da SBRT uma inovadora opção de tratamento, principalmente para pacientes que são considerados inoperáveis devido a
comorbidades, para idosos ou aqueles se recusam a se submeter a um
procedimento cirúrgico.
a principal causa de morte por câncer em ambos os sexos. O tipo histológico mais comum em ambos os sexos é o adenocarcinoma, ao contrário do ocorrido há 15 anos, quando o espinocelular era o tipo histológico
predominante. O principal fator de risco é o tabagismo, estando envolvido na gênese de 90% de todos os casos de câncer de pulmão2.
A SBRT é um tratamento seguro e efetivo para pacientes clinicamente inoperáveis em estádio inicial de CPNPC e também está se tornando uma opção viável para os candidatos cirúrgicos que preferem
modalidades não invasivas de tratamento.
Diversos trabalhos confirmam taxas de controle local e sobrevida
livre de doença semelhantes às da cirurgia. A sobrevida global em
todos os estudos é favorável à cirurgia. Esse fato se deve provavelmente ao imenso viés na seleção dos pacientes, já que os pacientes
não operáveis que acabam sendo submetidos a SBRT têm intrinsicamente mais comorbidades clínicas e idade mais avançada10 que os pacientes operáveis.
Os fracionamentos mais utilizados são 50Gy em cinco frações para
lesões centrais, e 54Gy em três frações para lesões periféricas, com
tempo total de tratamento entre cinco e dez dias.
Indicações
A SBRT está sendo investigada como tratamento definitivo para
uma seleção de tumores primários, sendo pulmão, fígado e coluna os
sítios mais frequentemente indicados para essa técnica.
Além dos tumores primários, a SBRT é uma opção de tratamento
para pacientes com um número limitado de metástases (oligometástases).
A maioria dos investigadores limita o seu critério de eligibilidade
para tumores bem circunscritos com um máximo de 5 cm de diâmetro,
embora alguns centros tenham reportado resultados para tumores com
um diâmetro maior.
Na Tabela 1 encontram-se as principais indicações, de acordo com
as diretrizes da Associação Canadense de Radioterapia8.
Tabela 1. Principais indicações de SBRT segundo as diretrizes da
Associação Canadense de Radioterapia
CPNPC T1/T2N0M0 inoperável
Pulmão
Metástases pulmonares (1-5 lesões)
Tumores < 5 cm
Fígado
Carcinoma hepatocelular < 8 cm
Metástases < 6 cm e/ou ≤ 5 lesões
Metástases previamente irradiadas ou não*
Coluna
Tumor residual após cirurgia
Lesões primárias da coluna
*Não mais que 3 vértebras consecutivas/ lesões bem circunscritas
SBRT em pulmão
O câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) continua como
SBRT em fígado
Estima-se que 35% dos pacientes mortos por qualquer tipo de neoplasia apresentem metástases hepáticas. Os tipos de câncer que mais
causam metástases hepáticas são: pâncreas, colorretal, estômago,
mama, esôfago, pulmão e tumores carcinoides2.
Nos pacientes com câncer colorretal, até 23% deles já apresentam
metástase única hepática ao diagnóstico.
O tratamento principal de metástase hepática é cirúrgico, porém
em muitas situações o paciente não possui condições clínicas para
um procedimento invasivo, tornando a SBRT uma excelente opção
terapêutica.
Ao contrário da radioablação, indicada em lesões hepáticas de até
2 cm e distantes de vasos, a SBRT é segura para múltiplas lesões, de
até 6 cm, e não há distância mínima para vasos. Estudos mostram taxas
de controle local de 70% a 90% dependendo do tamanho do tumor,
com sobrevida mediana de 24 meses, o que se compara a séries cirúrgicas e terapias ablativas5.
Os carcinomas hepatocelulares são relacionados a alcoolismo e cirrose em mais de 50% dos casos. A SBRT vem sendo estudada nesses
tumores, com taxas animadoras de resposta em 80% a 100% dos casos5.
O fracionamento mais utilizado é 50Gy em cinco frações, com
tempo total de dez dias.
SBRT em coluna
Em relação à SBRT em coluna, grande parte dos estudos diz respeito a metástases. Baseado em uma análise conjunta da literatura, a
taxa de controle local em pacientes não irradiados, pós-cirúrgicos e
reirradiados é de 87%, 94% e 96%, respectivamente. Entretanto, a definição de controle local difere entre os estudos e, consequentemente,
Onco& abril/maio 2015
27
é difícil comparar os resultados. Além disso, a maioria apresenta seguimento curto, tipicamente inferior a 18 meses14.
A grande vantagem da SBRT de coluna em relação ao tratamento
convencional é o tempo de tratamento: um dia para SBRT versus dez
para o convencional. O controle da dor é equivalente.
As doses mais utilizadas são entre 14 e 20Gy em dose única.
Execução do tratamento
A execução do tratamento pode ser realizada por um número de
equipamentos disponíveis comercialmente. O equipamento mais comumente utilizado é o acelerador linear equipado com colimador multilâminas de no máximo 5 mm de largura. O Cyberknife é um tipo
particular de acelerador linear montado em um braço mecânico robótico que permite que o feixe seja apontado ao paciente em qualquer
direção. Em comum, todos os equipamentos devem ter um sistema de
localização do paciente guiado por imagens. A Figura 1 mostra exemplos de equipamentos utilizados para execução de SBRT.
a)
Figura 2. TC de tórax pré-tratamento e pós-tratamento de SBRT,
mostrando apenas cicatriz residual, após 18 meses de seguimento
b)
Figura 3: TC de tórax pré-tratamento e pós-tratamento de SBRT,
mostrando ausência de doença após 29 meses de seguimento
c)
d)
Figura 1. Exemplos de soluções comerciais para tratamentos com SBRT:
a) Elekta Versa HD, b) Varian TrueBeam, c) Brainlab Novalis TX,
d) Cyberknife
Caso 3 – Paciente de 48 anos, masculino, CA de cólon operado
em 2008, progrediu dois anos após com implante hepático, ressecado
(maio/2010). Em dezembro/2013 apresentou nova lesão, de 3,2 cm
no maior eixo, considerada irressecável. Realizou SBRT, 5 frações de
10Gy no Centro de Oncologia do Hospital Quinta D’Or. Teve resposta
completa da lesão. Após 6 meses do tratamento, evoluiu com nova
lesão, que também foi tratada com SBRT, na mesma dose. Atualmente
encontra-se sem evidência de doença após 12 meses (Figura 4).
Casos clínicos
Caso 1 – Paciente de 68 anos, masculino, com diagnóstico de neoplasia de pulmão, tipo adenocarcinoma, recusou tratamento cirúrgico.
A lesão media 2,8 cm, estadiado como IA. PET-TC negativo para linfonodos mediastinais. Tratado com SBRT, 5 frações de 10Gy no Centro
de Oncologia do Hospital Quinta D’Or. Até o momento sem evidência
da doença (SED), com 18 meses de seguimento (Figura 2).
Caso 2 – Paciente de 63 anos, feminino, com diagnóstico de neoplasia de pulmão, tipo adenocarcinoma, submetida a tratamento
cirúrgico em 2003, seguido de radioterapia e quimioterapia. Permaneceu em controle até que TC de setembro/2012 mostrava lesão de
1,6 cm, PET-TC com SUV de 20 e negativo para linfonodos e implantes secundários. Tratado com SBRT, 5 frações de 10Gy no Centro de
Oncologia do Hospital Quinta D’Or. Até o momento SED (29 meses
de seguimento) (Figura 3).
28
abril/maio 2015 Onco&
Figura 4: PET-TC pré-tratamento da primeira lesão, de 3,2 cm, e PET-TC
após 6 meses mostrando resposta completa da primeira lesão, e aparecimento de nova lesão contralateral, que foi igualmente tratada
Perspectivas futuras
Não há dúvida de que grandes avanços foram realizados em relação à SBRT. Entretanto, algumas questões deverão ser mais bem avaliadas nos próximos anos
com o objetivo de aprimorar e consolidar o tratamento
com essa técnica. Entre elas podemos citar a comparação de resultados com cirurgia ou outras técnicas ablativas, o uso de quimioterapia associada, a incorporação
de métodos moleculares de imagem na identificação do
tumor e resposta tumoral, assim como os resultados em
longo prazo de tratamento em tumores de próstata,
pâncreas e rim.
Considerações finais
A radioterapia estereotática corporal (SBRT) proporciona um tratamento ablativo não invasivo para tumores iniciais e oligometástases, com dados na
literatura mostrando índices de controle local semelhantes aos da cirurgia.
Os principais recursos técnicos para a implementação dessa técnica incluem aceleradores lineares modernos com sistema de IGRT integrado, sofisticados
sistemas de imobilização, avançados softwares de planejamento e equipe capacitada.
Estudos prospectivos com longo seguimento e que
comparem SBRT com outros tratamentos ablativos permitirão uma compreensão melhor do papel dessa técnica em diversos tipos de tumor.
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Onco& abril/maio 2015
29
políticas de saúde
Desafios do rastreamento
do câncer no SUS
Especialistas sugerem mudanças para que o diagnóstico
seja mais acessível à população brasileira e resulte na
queda de mortalidade
Por Viviane Gomes
O
MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS) INVESTE R$ 3,1
BILHÕES NO FINANCIAMENTO DA MAMOGRAFIA,
MAIS DE
R$ 38 milhões são revertidos em equipamentos de
diagnóstico e obras em hospitais por meio de convênios e R$ 96,2 milhões no Programa Nacional de
Apoio à Atenção Oncológica (PRONON), entre outras ações. Apesar das cifras bilionárias, especialistas
avaliam que ainda existem muitos desafios para melhorar o rastreamento da neoplasia na rede pública.
Istockphotos
CITOPATOLÓGICO E OUTROS EXAMES.
“Um dos nossos focos essenciais é a habilitação de
novos hospitais para ampliar o acesso ao diagnóstico e tratamento do câncer”, informa a coordenadora-geral de Atenção às Pessoas com Doenças
Crônicas do MS, Patrícia Chueiri. Hoje, existem
283 hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS) habilitados em oncologia, aptos a receber até 900
novos casos de câncer por ano.
Até agosto deste ano, ela informa que todos os
estados brasileiros deverão entregar ao MS um
Plano de Atenção Oncológica com as ações necessárias para organizar e ampliar a rede e interiorizar
os serviços.
Ela conta que nos últimos anos começou rastreamento organizado de câncer em estados e municípios do país, o que possibilita atingir maior
percentual da população-alvo. O segundo ponto
positivo é o financiamento do primeiro programa
de qualidade para o exame citopatológico (Qualicito), com recomendação internacional. “Garantir
a confirmação do resultado do exame e proporcionar o tratamento e a intervenção efetiva também
são pontos importantes”, frisa a especialista.
Prioridades
A coordenadora destaca a ampliação do número
de mamografias, que subiu de 3 milhões em 2010
para 4,3 milhões em 2013, e a queda da mortalidade
por câncer de colo do útero no Brasil em 5,4% nos
30
abril/maio 2015 Onco&
últimos dez anos. Ela diz que o rastreamento dos tumores de mama e de colo do útero é prioritário por
serem os mais comuns na população, os que mais
matam as mulheres e passíveis de prevenção e tratamento precoce, em especial o câncer do colo do útero.
Dados preliminares indicam que em 2014
foram computados 2,4 milhões de exames de mamografia nas mulheres de 50 a 69 anos (faixa etária
preconizada para rastreamento), ao custo de R$ 111
milhões. “Acreditamos que, em 2015, continuaremos a ampliar a mamografia nessas idades, pois o
MS incentiva esse rastreamento com financiamento
diferenciado ao gestor”, informa Patrícia. O MS
mantém dez unidades do serviço móvel de mamografia, que vão a regiões de difícil acesso e recebem
financiamento maior.
Números também preliminares do MS indicam
que de 2011 a 2014 foram realizados 41,6 milhões
de citopatológicos, ao custo de R$ 281 milhões. De
acordo com a Organização Mundial de Saúde
(OMS), a cobertura de no mínimo 80% da população-alvo (25 a 64 anos) garante diagnóstico e tratamento adequados dos casos alterados e possibilita
reduzir de 60% a 90% a incidência de câncer invasivo na população.
Meta atingida
Em 2013, o MS registrou 10.190.726 citopatológicos entre as brasileiras, 8.026.165 das quais tinham de 25 a 64 anos. Para cobrir 80% dessa
população-alvo SUS-dependentes, ela calcula que
devem ser realizados 9.474.49 procedimentos. “Se
considerarmos que cada exame na faixa etária prioritária foi realizado em uma mulher, pode-se afirmar
que, em 2013, 85% da meta da OMS foi atingida”,
comemora a coordenadora.
“Sabemos que precisamos ampliar o acesso, o
tratamento e o diagnóstico em tempo oportuno”,
declara. Os 283 hospitais públicos de alta complexidade em oncologia tratam o paciente e são obrigados a apoiar os serviços da rede de saúde na
confirmação diagnóstica.
Sobre as diferenças regionais de acesso ao rastreamento de câncer no país, ela explica que, como
os serviços de oncologia são especializados, as prioridades são volume de pacientes e atendimento de
especialistas num único local. Para ela, o necessário
é que quase todas as regiões do Brasil tenham um
serviço especializado e transportem os pacientes
que necessitam de atendimento oncológico em
outra localidade.
Um dos princípios da Política Nacional de Oncologia, informa Patrícia, é o cuidado integral para
garantir, após o rastreamento, a confirmação diagnóstica e o tratamento do paciente: “Não é ético realizarmos campanha de rastreamento sem garantir o
restante ao paciente. Rastreamento em geral não é
prevenção de câncer, é classificado como uma ação
de detecção precoce. Ações de prevenção oncológica visam, por exemplo, alimentação saudável,
prática de atividade física e controle do tabagismo,
temas em que o Brasil é exemplo mundial”.
Evidências científicas
Patrícia diz que o MS estuda e quer estruturar,
nos próximos anos, novas formas para ampliar o
acesso aos exames de confirmação de diagnósticos,
acelerar o início do tratamento e qualificar o cuidado na oncologia, por exemplo, com ampliação
dos cuidados paliativos.
De acordo com o Instituto Nacional de Câncer
(Inca), mulheres de 50 a 69 anos devem realizar
mamografia a cada dois anos e o exame clínico das
mamas uma vez por ano. O Inca explica que essa é
a rotina na maioria dos países com rastreamento do
câncer de mama e baseia-se em evidências científicas para redução da mortalidade nesse grupo.
Para as mulheres de 40 a 49 anos, o Inca recomenda exame clínico anual e a mamografia (se houver alteração do exame clínico). A OMS informa
que a inclusão dessa faixa etária no rastreamento
mamográfico tem limitada evidência de redução da
mortalidade. Mulher com risco elevado de câncer
de mama (como histórico familiar) deve iniciar o
rastreamento aos 35 anos, com exame clínico das
mamas e mamografia anuais.
Na opinião da psicóloga Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, em São Paulo, a faixa
etária prioritária para rastrear câncer de mama não
é consenso entre especialistas, associações de defesa de pacientes e sociedades médicas: “Ainda
acreditamos que o ideal seria oferecer a mamografia a partir dos 40 anos, afinal, nota-se evidente aumento do câncer de mama em mulheres mais
novas, com menos de 50 anos. Sem sintomas, elas
não conseguirão fazer a mamografia no SUS e correm o sério risco de detectarem o câncer em estágios avançados”.
O Inca informa que o
segundo câncer mais
letal entre os
homens brasileiros
é o de próstata
(pulmão é o primeiro).
Por existirem
evidências científicas
de que esse
rastreamento produz
mais danos do que
benefícios, o Inca
solicita às unidades
de saúde que não
promovam programas
de rastreamento para
o câncer de próstata
Onco& abril/maio 2015
31
Elogio à vacina
A sugestão do
oncologista Evanius
Garcia Wiermann,
presidente da
Sociedade Brasileira
de Oncologia Clínica
(SBOC), é regionalizar e intensificar o
rastreamento e as
ações de prevenção
nas áreas mais
deficitárias do país
Para ela, outro obstáculo é o exame clínico inadequado nas unidades básicas de saúde, o que
torna ainda mais inadequado aceitar a indicação de
mamografia só após os 50 anos. Ela elogia o acesso
imediato e irrestrito à mamografia àquelas com
fator de risco elevado para câncer de mama, mas
frisa que essas mulheres devem saber quais são
esses fatores de risco e ser proativas.
Para a prevenção do tumor do colo do útero,
Luciana aprova a criação do programa de qualidade para o citopatológico e a vacina contra o HPV,
criada em 2014 para meninas de 11 a 13 anos, que
fará diferença na saúde delas no futuro. “Mas
alguns levantamos mostram que pode haver negligência em relação ao papanicolau. Existem problemas na qualidade desse exame, disponibilidade e
adesão da mulher.”
O Inca informa que o segundo câncer mais letal
entre os homens brasileiros é o de próstata (pulmão
é o primeiro). Por existirem evidências científicas
de que esse rastreamento produz mais danos do
que benefícios, o Inca solicita às unidades de saúde
que não promovam programas de rastreamento
para o câncer de próstata.
“Entendemos a importância dos estudos, mas
não podemos deixar o homem desinformado, sem
saber os sinais e sintomas do câncer de próstata
e os exames que deve fazer. Afinal, continuamos
com muitos casos em estágios avançados”, opina a
psicóloga.
Avaliar custos
Segundo estimativa mundial de 2012, divulgada pelo Inca, o câncer colorretal é o terceiro tipo
mais comum em homens e o segundo em mulheres. “Numa audiência pública realizada no Senado
no fim do ano passado, o MS relatou que a recomendação oficial para prevenir o câncer colorretal
nesse momento é a educação das pessoas para a
adoção de hábitos de vida saudáveis”, conta a representante do Oncoguia.
Na audiência, Luciana informa que o governo
federal estava aberto à discussão do tema e solicitou
dados de custo-efetividade para avaliar mudanças.
O Oncoguia e especialistas preparam sugestão de
projetos ao MS.
32
abril/maio 2015 Onco&
Na opinião da oncologista Christina Oppermann, do Instituto do Câncer do Hospital Mãe
de Deus, em Porto Alegre, o principal entrave
para rastrear o câncer no SUS são a dificuldade de
acesso da população aos especialistas e a realização
de exames de rotina: “Em geral, os pacientes da
rede pública só chegam ao oncologista para o
diagnóstico e tratamento quando a doença já está
estabelecida”.
Índia é exemplo
A especialista sugere a criação de rotinas de
atendimento e de exames disponíveis aos pacientes, como citopatológico de colo uterino a partir
dos 18 anos uma vez por ano, mamografia a partir
dos 40 anos, colonoscopia para homem e mulher
a partir dos 50 anos (sem história familiar de câncer de cólon) e PSA e toque retal para homem a
partir dos 50 anos. Christina sustenta que essas
medidas ajudariam a prevenir neoplasias prevalentes (câncer de colo uterino, mama, cólon e próstata), aumentando o diagnóstico precoce e a cura
desses pacientes.
A sugestão do oncologista Evanius Garcia
Wiermann, presidente da Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica (SBOC), é regionalizar e intensificar o rastreamento e as ações de prevenção nas
áreas mais deficitárias do país. “Em alguns estados
do Norte e do Nordeste, por exemplo, a mortalidade por câncer de colo do útero é superior à
por câncer de mama. O programa de diagnóstico
peca nesses locais, já que o câncer de colo do
útero é 100% prevenível e rastreável com citopatológico.”
Wiermann cita estudo inovador de Mumbai, na
Índia, que registrou queda de 31% na mortalidade
por câncer de colo do útero. Equipe de enfermagem foi capacitada para aplicar uma solução específica de ácido acético (componente do vinagre) no
colo do útero e observar que mudança de cor na
área analisada indica tumor maligno. “A pesquisa
mostra que uma solução barata pode reduzir a
mortalidade. Mesmo com dificuldades financeiras,
a capacitação e a disposição oferecem grandes benefícios à sociedade”, avalia o dirigente. Ele frisa
que essa técnica não se compara às vantagens do
citopatológico, disponível no Brasil.
gestão
Novos tempos para a saúde
A possibilidade de capital estrangeiro investir no setor
é considerada uma excelente notícia para o mercado e
para os pacientes
Por Gabriel Ferreira
O
MERCADO DE SAÚDE BRASILEIRO ESTÁ ENTRAN-
DO EM UMA NOVA FASE, QUE PODE REPRESENTAR UM GRANDE AVANÇO EM DIVERSOS ASPEC-
Istockphotos
tos para o setor. Em janeiro deste ano, a presidência
da República sancionou a lei 13.097, que altera as
regras sobre a participação de capital estrangeiro no
mercado de saúde no Brasil. Antes restritos a inves-
34
abril/maio 2015 Onco&
timentos em planos de saúde, agora investidores de
outros países poderão comprar e controlar hospitais
e clínicas médicas por aqui.
Ainda é cedo para dizer quais serão os efeitos
dessa mudança no dia a dia do setor no Brasil, mas
a tendência é que o resultado seja positivo. “A entrada de novos investidores no mercado possibilitará
para o cliente final uma melhoria na qualidade dos
serviços prestados”, afirma Rodrigo Abreu e Lima,
presidente da D’Or Oncologia. A participação de estrangeiros no segmento já era uma reivindicação antiga dos grandes players do setor, que acreditam que
a concretização dessa mudança terá a capacidade de
trazer um grande ganho de qualidade e eficiência às
empresas do setor.
Segundo quem acompanha o mercado de perto,
já há interesse de alguns grandes grupos americanos em investir no Brasil. “Algumas conversas já vinham evoluindo desde antes da aprovação da lei,
porque era algo que todo mundo sabia que mais
cedo ou mais tarde ia acabar se concretizando”, diz
Marcos Boscolo, sócio da consultoria KPMG e especialista no setor de saúde. “Isso deve fazer com
que o setor sinta os efeitos das novas regras muito
em breve.” Recentemente, a consultoria promoveu
um debate sobre os rumos da saúde privada no país
e contou com a participação não apenas de executivos de grupos nacionais como também de gente
de fora do país, interessada em conhecer melhor a
dinâmica do mercado aqui e se aproximar de possíveis alvos de investimento.
A expectativa é que, com mais dinheiro disponível, os hospitais brasileiros tenham maior possibilidade de investir em equipamentos, processos e
profissionais, garantindo uma melhor qualidade de
atendimento aos pacientes. “A maior preocupação
de todos os envolvidos neste processo é que o dinheiro seja aplicado de maneira adequada, resultando em melhorias para a saúde da população”,
afirma Abreu e Lima. O novo formato do mercado
deve ser também um estímulo à concorrência, uma
vez que mesmo os hospitais que não recebam
apoio de fundos ou empresas estrangeiras terão interesse de melhorar suas práticas, para que possam
disputar a preferência dos pacientes – além de vislumbrarem um aporte ou fusão no futuro.
Consolidação
A mudança na legislação chega ao mercado justamente em um momento em que o segmento vive
um intenso processo de consolidação. Nos últimos
anos, os negócios envolvendo fusões e aquisições
de hospitais e clínicas especializadas cresceram, o
que já tem levado o Brasil a um novo patamar em
serviços de saúde. Foi nesse processo, por exemplo,
que nasceu a Rede D’Or Oncologia, que conta
atualmente com 32 clínicas espalhadas pelo país,
boa parte delas resultado de aquisições. Mas o fato
de já termos empresas desse porte não significa que
não haja mais como avançar. “No caso específico da
oncologia há alguns pontos que ainda podem ser
trabalhados, como a questão da radioterapia e da
alta tecnologia nos tratamentos”, diz o executivo.
“Com essa liberação, há grandes chances de que finalmente o Brasil consiga dar esses passos.”
Com o aumento do capital disponível no mercado, a partir da liberação dos investimentos estrangeiros, espera-se que o setor viva uma situação
semelhante à enfrentada pelas empresas do setor de
educação nos últimos anos. Desde que o segmento
passou a receber dinheiro de grupos de fora do
país, o crescimento do setor foi enorme, levando à
constituição de grandes grupos, inclusive com
ações negociadas na Bolsa de Valores. “Por todo o
potencial que ainda pode ser explorado na área de
saúde no Brasil, é difícil imaginar que os resultados
sejam muito diferentes disso”, conclui Boscolo.
Basta agora ao setor aguardar e colher os resultados dessa mudança há tanto almejada.
Apoio às mudanças
Pesquisa realizada pela consultoria KPMG mostrou que executivos do setor estão animados com a
possibilidade de entrada de capital estrangeiro no
Brasil
1) Na sua visão, a alteração da Lei 8.080/90, promovida pela Lei 13.097/15, que permitiu a participação direta ou indireta, inclusive controle, de
empresas ou de capital estrangeiro na assistência à
saúde, era:
54%
Necessária
2%
Desnecessária
38%
Fundamental
6%
Indiferente
2) Na sua visão, a alteração da Lei 8.080/90, promovida pela Lei 13.097/15, que permitiu a participação direta ou indireta, inclusive controle, de
empresas ou de capital estrangeiro na assistência à
saúde, vai:
50%
39%
6%
5%
A mudança na
legislação chega ao
mercado justamente
em um momento
em que o segmento
vive um intenso
processo de
consolidação. Nos
últimos anos,
os negócios
envolvendo fusões
e aquisições de
hospitais e clínicas
especializadas
cresceram, o que
já tem levado o
Brasil a um novo
patamar em
serviços de saúde
Ajudar no crescimento do setor de saúde
Trazer novas tecnologias e ampliar o acesso à saúde
Prejudicar a qualidade dos serviços em função da
entrada de novos grupos interessados apenas na
rentabilidade dos negócios
Manter a saúde como está, pois essa mudança não
foi suficiente para trazer grandes alterações para
o setor
Onco& abril/maio 2015
35
do bem
Podem os mitos nascer do
conhecimento científico?
Pesquisa divulgada na Science que associa câncer a azar reabre
debate sobre o impacto das descobertas científicas no dia a dia
do tratamento da doença
Por Regiane de Oliveira
À
PRIMEIRA VISTA, O TÍTULO DO ESTUDO DOS PES-
CRISTIAN TOMASETTI E BERT VOGELSTEIN, DA JOHNS HOPKINS, “VARIAÇÃO NO
risco de câncer entre os tecidos podem ser explicados pelo número de divisões de células-tronco”, publicado na revista Science, parece inofensivo. A
pesquisa, cujo objetivo é explicar por que alguns tecidos dão origem ao câncer em seres humanos 1 milhão de vezes mais frequentemente do que outros,
sugere que apenas um terço na variação no risco de
câncer entre os tecidos é atribuível a fatores ambientais ou hereditários. O que até aqui não é nenhuma
novidade para a comunidade médica. A polêmica
começa quando o estudo afirma que, na maioria das
vezes, um componente que os autores optaram por
chamar de “má sorte” (“bad luck”, no original em
inglês) tem papel fundamental para explicar a maior
incidência da doença.
Na prática, trata-se de erros aleatórios que ocorrem durante a replicação do DNA em célulastronco normais e que são um fator importante para
o desenvolvimento do câncer. Porém, a opção por
utilizar a palavra “azar” como justificativa causou
controvérsia. Se por um lado a estratégia colocou o
estudo no radar da imprensa internacional, de
outro ajudou a alimentar mitos e dúvidas em relação ao câncer, o que afeta diretamente o dia a dia
dos médicos.
“Esse é o tipo de notícia que tem muito impacto
no paciente, pois a maneira como a informação foi
passada para a população leiga dá a impressão de
que não é preciso se cuidar. Dizer que câncer é
questão de azar coloca todo mundo na mesma
QUISADORES
Campanhas
públicas são uma
forma de orientar
e evitar os mitos.
O tabagismo como
fator de risco do
câncer é um dos
exemplos mais
bem-sucedidos
36
abril/maio 2015 Onco&
moeda, como se tivéssemos todos o mesmo risco,
e não é assim. É o mesmo que dizer que uma pessoa
que não se cuida, não faz atividade física, que fuma
e é obesa tem mil vezes mais azar. O termo usado
foi infeliz”, afirma Evanius Garcia Wiermann, presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).
Wiermann explica que, na prática, o estudo só
confirma o que já se sabia: boa parte dos tumores é
devido ao acaso. O que significa que, para ter câncer, basta estar vivo. O problema é a linha tênue
que separa a informação da propagação de novos
mitos, um desafio em meio ao universo de cerca de
100 mil pesquisas publicadas anualmente sobre o
câncer. De acordo com Wiermann, nos últimos
cinco anos a oncologia foi a especialidade médica
que mais produziu informação no mundo. A questão é que nem todas têm impacto imediato no cotidiano do tratamento, pois ainda estão em fase
inicial. “Não é o caso de falar que esta pesquisa não
é interessante, mas no consultório o impacto dela
foi negativo”, afirma Wiermann. “O cliente se questiona dizendo se é azar mesmo, se nada do que ele
fez para a sua saúde valeu a pena. E, apesar de sabermos que mesmo para outras doenças, diabetes
ou pressão alta, por exemplo, também basta estarmos vivos, isso não atinge todo mundo igualmente.
Estudos mostram que não fumar e não se expor
ao sol, assim como usar a vacina contra o HPV,
minimizam o impacto ambiental no que chamaram
de azar”.
Daniel Herchenhorn, coordenador científico do
grupo Oncologia D’Or, lembra que em oncologia e
Imagem baseada em C. Tomasetti, B. Vogelstein e ilustração de Elizabeth Cook, Johns Hopkins
em medicina em geral a grande maioria dos dados é conflitante. “Às
vezes um estudo diz uma coisa e outro diz outra completamente diferente. O número de estudos ligados a câncer, desde a epidemiologia,
biologia, tratamento até técnicas de tratamento, é muito grande e muitos desses estudos são difíceis de interpretar. Mas o fato de um estudo
ter mostrado um dado mais aleatório não quer dizer que seja um paradigma que tem que ser seguido como verdade absoluta. Temos ou-
tras pesquisas para utilizar como base”, afirma. Um bom exemplo é o
estudo publicado no ano passado na revista The Lancet, relacionando
o índice de massa corpórea (IMC) elevado ao desenvolvimento de dez
tipos comuns de câncer. O estudo aponta que mais de 12 mil casos de
câncer de alta incidência, como de útero, de cólon, de mama, de tireoide e leucemia, podem ser atribuídos ao excesso de peso e à obesidade. “Um estudo não exclui outro”, afirma Herchenhorn.
Tumores causados pelo azar
Tumores causados pelo azar mais questões ambientais
osteossarcoma em cabeça
glioblastoma
meduloblastoma
cabeça e pescoço
carcinoma
basocelular
carcinoma medular
de tireoide
pulmão (não-fumantes)
tireoide folicular
esofágico
osteossarcoma em
membros superiores
vesícula biliar
duodeno
intestino
delgado
sarcoma
em pelve
tumor germinativo
de testículo
osteossarcoma
osteossarcoma em
membros inferiores
HPV-16 cabeça
e pescoço
pulmão
(fumantes)
hepatocelular
pancreático
ductal
hepatocarcinoma
ilhotas
pancreáticas
tumor
germinativo
de ovário
melanoma
leucemia
linfocítica crônica
leucemia
linfoblástica aguda
Virando o jogo
Transformar o impacto negativo de descobertas em algo positivo
não é fácil, mas é possível. Wiermann afirma que, se bem trabalhado,
o polêmico estudo dos pesquisadores da Johns Hopkins pode ser um
aliado na prevenção. “Exatamente por não sabermos o que pode acontecer é que o rastreamento é importante. Isso até reforça alguns protocolos da medicina. Fazer uma mamografia, por exemplo. Se eu
soubesse quem vai desenvolver câncer de mama, não seria preciso o
rastreamento. Mas justamente por não sabermos é que faz sentido, a
fim de detectarmos precocemente em casos de pessoas que não têm
outras questões genéticas.” Anderson Arantes Silvestrini, oncologista
clínico e diretor técnico do Grupo Acreditar, concorda. “O ser humano
tende a procurar respostas para tudo, e às vezes não as temos. Por
exemplo, é muito comum ouvirmos: “Nunca fumei, como explicar esse
câncer de pulmão?”. Muitos pacientes se cobram ou mesmo se punem
por não terem feito tudo que podiam para evitar a doença, ou mesmo
adenocarcinoma
colorretal
colorretal
de Lynch
adenomatose
polipose
familiar colorretal
ficam preocupados com seus familiares, o que causa grandes problemas psicológicos.”
Explicar claramente à população as regras do jogo, mesmo quando
elas não parecem justas, é um passo para um bom tratamento. “Sabendo que existem tumores onde os fatores ambientais estão também
associados a aumento de risco como tabagismo e câncer de pulmão,
cabeça e pescoço entre outros, podemos nos cuidar sem carregar um
sentimento e culpa”, explica Silvestrini. Além disso, ele ressalta que o
aumento de informação sobre a influência da hereditariedade no desenvolvimento de tumores também é significativo, apesar de as pesquisas atuais mostrarem que ela não é tão grande quanto se pensa.
“Cerca de 5% a 10 % das neoplasias de adulto têm alguma relação com
hereditariedade, de acordo com nosso conhecimento atual. Ou seja,
de 90% a 95% dos casos, não. É claro que existem relações bem estabelecidas, como as alterações de BRCA1 e 2 e câncer de mama, síndrome de Linch, que não devem ser menosprezadas.”
Onco& abril/maio 2015
37
Campanhas públicas são uma forma de orientar e evitar os mitos.
O tabagismo como fator de risco do câncer é um dos exemplos mais
bem-sucedidos. Não é possível dizer que todas as pessoas que fumam
vão desenvolver um câncer no futuro, mas, como lembra Silvestrini,
as estatísticas mostram que o tabagismo é hoje o principal fator de
risco para o câncer. “O tabagismo é responsável diretamente por cerca
de 30% das mortes por câncer. Se eu fumo estou assumindo o risco
de desenvolver uma neoplasia em decorrência de uma substância sabidamente cancerígena, então não posso me lamentar se desenvolvi
alguma doença, pois sabia e assumi esse risco”, afirma.
O papel da imprensa
A busca pela cura do câncer está entre os maiores disseminadores de
mitos, e a imprensa é seu mais potente aliado. Herchenhorn lembra que
foi convidado a comentar uma pesquisa sobre estudos com uma esponja
marinha chamada Rhabdastrella globostellata, encontrada nas águas da
Ilha Fiji, no Pacífico, que teria substâncias com potencial para tratar câncer de ovário e sangue. Era um estudo preliminar, que ainda não havia
sido testado em animais, mas que despertou o interesse dos veículos de
comunicação sob o título “Cura do câncer está no fundo do mar”.
“A imprensa usa dados de estudos que nem sempre estão maduros,
mas que trazem informações de impacto, mesmo sem aplicabilidade”,
lembra Herchenhorn. Essas informações, a serem publicadas de ma-
A analogia ajuda ou atrapalha
Após a divulgação do estudo, Cristian Tomasetti e Bert Vogelstein, pesquisadores da Johns Hopkins, fizeram um esforço para explicar e tornar o estudo palatável, mas o resultado também foi
questionável. Eles comparam o desenvolvimento de um câncer com
a possibilidade de se envolver em um acidente de trânsito. Os resultados do estudo seriam o equivalente a uma pesquisa que mostrasse uma alta correlação entre o tempo de viagem e um acidente
de carro. As condições da estrada poderiam ser comparadas aos fatores ambientais no caso de um câncer. Em estradas ruins há mais
risco de acidentes. O estado mecânico do carro é uma metáfora para
os fatores genéticos herdados. Com cada defeito mecânico, o risco
de um acidente aumenta. Da mesma forma, a quantidade de mutações genéticas herdadas está entre os fatores que contribuem para
o risco de câncer. A distância da viagem é comparada às divisões
de células-tronco e mutações aleatórias.
“Mesmo com más condições da estrada e a condução de um
carro em mau estado, a duração da viagem desempenha um papel
significativo. Uma viagem extremamente curta tem um risco de acidente perto de zero. Independentemente das condições da estrada
Referências bibliográficas:
1. Estudo: http://www.sciencemag.org/content/347/6217/78.full#aff-1
38
abril/maio 2015 Onco&
neira casual, acabam impactando no tratamento. “O estudo publicado
na Science colocou as alterações genéticas aleatórias como uma espécie
de roleta que diz ‘você foi o premiado’”, afirma. Isso não ajuda no momento em que o paciente busca uma resposta: “Tem pacientes que
sabem que contribuíram para o desenvolvimento da doença a partir
de seu estilo de vida. Mas infelizmente, para a grande maioria, não há
resposta sobre o que causou a doença, o que deixa para o médico uma
grande sensação de impotência. Essa ausência de resposta dá uma sensação de vulnerabilidade que dificulta um tratamento mais adequado”.
Outra dificuldade é a generalização dos estudos na mídia de massa.
A pesquisa publicada na Science, por exemplo, excluiu duas neoplasias
com grande incidência, próstata e mama, o que por si só mostra uma
grande limitação do estudo. Silvestrini explica que, por serem tumores
nos quais múltiplos fatores estão envolvidos, é difícil definir fatores de
risco. “Mas temos que lembrar sempre que o câncer é uma doença do
envelhecimento e que a maior incidência será em pessoas acima de 60
anos, e este ainda será o principal fator de risco.”
De qualquer forma, manter um canal de diálogo com a imprensa
é um caminho para minimizar os danos de uma informação polêmica.
“O ideal seria termos uma maneira melhor de filtrar os problemas antes
da publicação de informações técnicas. Por isso, a interação de médicos
com a imprensa é importante para traduzir essas informações antes
que elas cheguem aos pacientes”, afirma Wiermann.
e do carro, a probabilidade de um acidente aumenta de acordo com
a distância percorrida. Usando essa analogia, poderíamos estimar
que dois terços do risco de ter um acidente se devem à duração da
viagem. O restante do risco vem de carros ruins, estradas ruins e
outros fatores”, afirmam os autores do estudo. Isso significa que, em
termos de câncer, dois terços da variação podem ser atribuídos a
mutações aleatórias que ocorrem nas divisões de células-tronco ao
longo da vida de uma pessoa, enquanto o risco remanescente está
associado a fatores ambientais e mutações genéticas hereditárias.
Para Daniel Herchenhorn, coordenador científico do grupo Oncologia D’Or, o que os autores tentam explicar é que a gente não
pode acreditar que todos os tumores são causados por hábitos de
vida, nem acreditar que todos os cânceres são causados por fatores
hereditários. “A grande maioria dos tumores tem aspectos multifatoriais, que são mais ou menos relevantes em diferentes neoplasias.
O cigarro é um forte fator de risco para o câncer de pulmão, por
exemplo. Mas isso não significa que quem não fuma não terá câncer
de pulmão. É como se as células precisassem levar vários empurrões
para desenvolver determinada doença. A diferença é que algumas
precisam de mais empurrões do que outras”, afirma Herchenhorn.
apoio Lado a Lado
Saúde, Câncer e Vida!
Por Marlene Oliveira
Instituto Lado a Lado
D
ESDE SEMPRE O CÂNCER MEXEU COM A CABEÇA DAS PESSOAS.
AFINAL, ELE ENVOLVE O
ESTA DOENÇA
nos convida a pensar nos enigmas e desafios da vida. Muitas vezes, ela é vista
como o oposto de viver. Mas é importante lembrar que a doença está no curso de existir, ou seja, faz parte da VIDA do paciente.
Esse ponto é fundamental para começarmos a pensar e agir de outra maneira. No
câncer, o paciente se depara com uma condição em que as emoções e o corpo assumem
o primeiro plano. As certezas diminuem e a existência fica mais frágil.
Em princípio, a confiança na vida pode ficar abalada, mas, vale ressaltar: o câncer
não é culpa do doente! Então, por que encará-lo como “castigo” e “maldição”? A pergunta
“Por que eu?”, que tantos se fazem, não ajuda muito. Somos, por princípio, frágeis e vulneráveis, e temos que encontrar em cada um de nós meios para lidar com isso.
O enfrentamento do câncer demanda do paciente o compromisso com o tratamento
e, portanto, a inserção em um processo contínuo, que pode vir acompanhado de transformações no corpo e na própria imagem.
Por isso, a doença não deve ser encarada como invencível. Vista dessa forma, o pavor
diante dela aumenta, assim como a disposição para encará-la de frente. Nesses momentos,
é bem-vindo romper o isolamento e contar com os entes queridos, pois é a partir dos
outros que nos nutrimos e renovamos as esperanças.
E esse é o papel do Instituto Lado a Lado pela Vida: auxiliar o paciente a se sentir
protagonista do seu processo de superação da doença, levando informação, apoio e inclusão social, assim como quebra de pré-conceitos. Além disso, temos o papel de gerar
informação de qualidade para a população, que promova reflexão, quebra de paradigmas
e, consequentemente, uma melhor atenção à saúde e ao bem-estar.
O trajeto de superação da doença requer uma atitude persistente, que não deve ser
confundida com ter que estar forte todo o tempo. A ditadura da “fortaleza” só traz mais
pressão e inquietude. Na experiência do câncer, o sentimento de que “falta o chão” é esperado; é comum sentir medo, chorar e se entristecer. Vale lembrar que o câncer é um
período da vida, e não a vida como um todo. Assim como outras experiências significativas, pode permitir um reposicionamento diante do cotidiano.
Como disse o filósofo Nietzsche: “Pensar sobre a doença – Tranquilizar a imaginação
do doente, para que ao menos ele não tenha de sofrer, como tem acontecido até agora,
mais com o pensar sobre a doença do que com a doença em si’.
CORPO E AS EMOÇÕES DO PACIENTE, DOS AMIGOS E DOS FAMILIARES.
Marlene Oliveira – Presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida
O Instituto Lado a Lado pela Vida
Com a missão de humanizar a saúde de norte a sul do Brasil através do diálogo, do
acolhimento e da promoção do bem-estar físico e emocional, percorremos o país para
propagar o discurso da prevenção, do autocuidado e da autoestima, plantando a semente
em homens, mulheres e crianças de que a saúde é o nosso bem mais valioso e merece
atenção especial. Saiba mais sobre o nosso trabalho e faça parte desta nobre missão:
www.ladoaladopelavida.org.br
Onco& abril/maio 2015
39
especial ASH
Por Juliane Musacchio – [email protected]
O 56º Congresso da Sociedade Americana de Hematologia (American
Society of Hematology – ASH) ocorreu entre 6 e 9 de dezembro de 2014,
em São Francisco, e contou com a participação de mais de 20 mil médicos de todo o mundo. Foram apresentados, aproximadamente, cerca de
5 mil trabalhos científicos, entre os quais separamos os mais importantes
do ponto de vista clínico.
O avanço no tratamento dos pacientes
portadores de linfoma e mieloma múltiplo foi
o tema de muitas palestras. Nos estudos apresentados, tem-se buscado melhorar a evolução daqueles com doença refratária ou em
recidiva.
Para os pacientes com diagnóstico de linfoma que apresentam recidiva ou não respondem ao tratamento inicial, o transplante
autólogo de medula óssea é uma opção com
potencial de cura. No entanto, esse procedimento tem uma taxa de sucesso de cerca de
50% nos pacientes com linfoma de Hodgkin.
Um estudo foi realizado com o objetivo
de melhorar a sobrevida pós-transplante nesses pacientes, com a adição de um anticorpo
monoclonal anti-CD30 (brentuximabe vedotina) ao esquema padrão de tratamento:
• Brentuximab Vedotin Prolongs Post-Transplant
Survival in Hard-to-Treat Lymphoma Patients
in Phase III Study The AETHERA Trial: Results of a Randomized, Double-Blind, PlaceboControlled Phase 3 Study of Brentuximab
Vedotin in the Treatment of Patients at Risk of
Progression Following Autologous Stem Cell
Transplant for Hodgkin Lymphoma
40
abril/maio 2015 Onco&
Nesse estudo de fase III, randomizado e
multicêntrico, foi comparado o brentuximabe
vedotina (BV) com o placebo em 327 pacientes com linfoma da Hodgkin após o transplante. Todos os participantes tinham
alcançado remissão ou possuíam doença estável, sem progressão no momento do transplante. Entre 30 e 45 dias após o transplante,
os pacientes foram randomizados para receber BV ou placebo por até um ano.
Após uma mediana de dois anos de acompanhamento, os pesquisadores observaram
que os pacientes que receberam BV tiveram
uma melhora de 20%, sem progressão da
doença, em comparação aos pacientes que receberam placebo (taxa de sobrevida livre de
progressão de 65% vs. 45%). Os eventos adversos mais comuns associados ao uso do BV
foram neuropatia periférica sensorial, infecção
do trato respiratório superior e neutropenia.
É importante salientar que esse foi o primeiro estudo em pacientes com linfoma em
que se demonstrou que a adição de uma medicação de manutenção, após o transplante,
pode melhorar significativamente o resultado
dos pacientes. Tendo-se em conta esses resultados extremamente positivos, é provável que
o brentuximabe, em breve, se torne o tratamento padrão para os pacientes com linfoma
de Hodgkin que se submeterem ao transplante autólogo de células-tronco.
Em outro estudo, foram instituídas a eficácia e a segurança do transplante autólogo
de medula óssea em pacientes com linfoma
quimiossensível, refratário ou em recidiva, associado ao HIV:
• Stem Cell Transplantation Safe for Patients
with HIV-Associated Lymphoma Autologous
Hematopoietic Stem Cell Transplantation
(AHCT) in Patients with Chemotherapy-Sensitive, Relapsed/Refractory (CSRR) Human
Immunodeficiency Virus (HIV)-Associated
Lymphoma (HAL): Results from the Blood and
Marrow Transplant Clinical Trials Network
(BMT CTN 0803)/AIDS Malignancy Consortium (AMC-071) Trial
Historicamente, o prognóstico é ruim
para os pacientes com diagnóstico de linfoma
associado ao HIV. No entanto, com a terapia antirretroviral altamente ativa (HAART),
aumentou-se a capacidade desses pacientes
em tolerar o tratamento padrão, com resulta-
dos significativamente melhores. Entretanto,
pela imunossupressão, esses pacientes foram
considerados inelegíveis para o transplante
autólogo de medula óssea por muito tempo,
o que levava a uma desvantagem significativa
no tratamento.
Para avaliar se o transplante poderia ser
uma abordagem segura e eficaz para os pacientes com linfoma associado ao HIV, os pesquisadores realizaram um grande estudo
multicêntrico com 40 pacientes com HIV e
linfoma de Hodgkin ou linfoma não-Hodgkin
agressivo persistente ou recorrente.
No D+100 pós-transplante, 36 pacientes
(92,3%) tinham conseguido resposta completa, 1 (2,6%) alcançou remissão parcial e 2
(5,1%) tiveram recaída de doença. Após mediana de dois anos de acompanhamento, a sobrevida global em um ano, entre os pacientes
transplantados, foi de 86,6%. A incidência
acumulativa de mortalidade relacionada ao
transplante foi de 5,2%.
Esses dados de sobrevida são impressionantes e demonstram que o transplante autólogo de células-tronco pode ser altamente
eficaz, tolerado e excessivamente não tóxico
para os pacientes com linfoma associado ao
HIV. Em última análise, esses resultados fornecem um argumento convincente de que a
presença do HIV ou da aids não deve ser uma
barreira para a realização do transplante autólogo de células-tronco.
Em outros três estudos, pesquisadores
apresentaram novos avanços no tratamento
dos pacientes com mieloma múltiplo, com o
uso de novos medicamentos que incluem um
inibidor de proteassoma (carfilzomibe) e dois
anticorpos anti-CD38 (daratumumabe e
SAR650984), com resultados encorajadores
quando combinados com o tratamento padrão em pacientes com doença resistente ou
em recidiva.
• Carfilzomib Represents Potent, Effective
Addition to Standard Multiple Myeloma
Therapy in Phase III Study Carfilzomib, Lenalidomide, and Dexamethasone vs. Lenalidomide and Dexamethasone in Patients (Pts)
with Relapsed Multiple Myeloma: Interim Results from ASPIRE, a Randomized, OpenLabel, Multicenter Phase III Study
A fim de avaliar se o carfilzomibe combinado com o tratamento padrão pode melhorar ou não a resposta do tratamento em
pacientes com mieloma múltiplo recidivado
ou resistente ao tratamento, os pesquisadores
incluíram 792 pacientes de 20 países em um
ensaio clínico de fase III, randomizando-os
para receber lenalidomida e dexametasona
(Rd) ou Rd associado ao carfilzomibe.
Foi verificado que o grupo tratado com
carfilzomibe apresentou uma duração maior
de resposta, sem progressão de doença (26,3
meses), quando comparado ao grupo tratado
com Rd (17,6 meses). A diferença na taxa de
resposta global, nos dois grupos de tratamento, também foi significativa: 87,4% no
grupo Rd + carfilzomibe, em comparação
com 66,9% no grupo Rd.
É importante notar que, apesar da adição
de um fármaco no regime de tratamento, não
se observou qualquer aumento significativo
em toxicidade nos pacientes do grupo que
utilizou o carfilzomibe. Além disso, os pacientes do grupo tratado com Rd + carfilzomibe
consistentemente relataram maiores escores
de qualidade de vida que aqueles que receberam Rd.
Sendo assim, ao adicionar carfilzomibe ao
tratamento padrão-ouro de pacientes com
mieloma múltiplo, estamos observando um
período sem precedentes de remissão sem toxicidade adicional, um resultado promissor
em pacientes que recaíram e foram muito pré-
tratados. Dessa forma, esperamos que os resultados desse estudo levem à aprovação
dessa combinação de tratamento em pacientes
com recidiva de mieloma múltiplo em todo o
mundo.
O daratumumabe, um dos três anticorpos
anti-CD38 sob investigação para mieloma
múltiplo, foi identificado, em testes preliminares, como eficaz e relativamente seguro
como agente único no tratamento de pacientes com doença reincidente ou resistente.
Tendo-se em conta esses resultados positivos, os pesquisadores aventaram a hipótese
de que eles poderiam melhorar as taxas de
resposta nos pacientes com mieloma múltiplo, acrescentando-se o daratumumabe aos já
comprovados regimes de tratamento.
• Daratumumab Plus Standard Treatment Improves Outcomes in Relapsed, Hard-to-Treat
Multiple Myeloma in Phase I Study An OpenLabel, Multicenter, Phase 1b Study of Daratumumab in Combination with Backbone
Regimens in Patients with Multiple Myeloma
Para avaliar a segurança, a tolerabilidade
e o regime de dosagem apropriado do daratumumabe em combinação com o tratamento
padrão, os pesquisadores recrutaram pacientes com diagnóstico recente de mieloma múltiplo em recidiva ou resistente ao tratamento
em um estudo multicêntrico no qual eles receberam daratumumabe com um dos quatro
esquemas-padrão.
Os quatro regimes-padrão foram bortezomibe + dexametasona (VD), bortezomibe +
talidomida + dexametasona (VTD), bortezomibe + melfalano + prednisona (VMP) e pomalidomida + dexametasona (POM-D). Após
duração mediana de tratamento de 44 dias, a
avaliação da tolerabilidade nos 17 pacientes
com mieloma múltiplo recém-diagnosticado
Onco& abril/maio 2015
41
que receberam um regime à base de bortezomibe (VD, VTD ou VMP) indicou que os
pacientes não experimentaram nenhuma toxicidade adicional.
Quatro pacientes tiveram reações relacionadas à infusão do daratumumabe, porém
não houve necessidade de interrupção do tratamento. Todos os outros eventos adversos
foram consistentes com aqueles dos esquemas
padronizados. Os dados preliminares demonstraram uma elevada taxa de resposta do
paciente a essa nova e promissora abordagem
terapêutica.
• Investigational Antibody Demonstrates Efficacy, Safety for Patients with Aggressive Multiple Myeloma in Phase I Study A Phase Ib
Dose Escalation Trial of SAR650984 (AntiCD-38 mAb) in Combination with Lenalidomide and Dexamethasone in Relapsed/
Refractory Multiple Myeloma
O SAR650984 (SAR) é outro anticorpo
anti-CD38, que mostrou atividade como
agente único em estudos de fase I com pacientes com mieloma múltiplo pré-tratados.
Nesse ensaio de fase Ib, os pesquisadores
acrescentaram doses crescentes de SAR a um
regime padrão de lenalidomida e dexametasona em pacientes com mieloma múltiplo recorrente ou resistente ao tratamento.
Os objetivos desse estudo foram identificar a dose máxima tolerada de SAR em combinação com lenalidomida e dexametasona, e
avaliar a eficácia preliminar do regime.
Trinta e um pacientes com mieloma múltiplo em recidiva ou resistente ao tratamento
foram incluídos, sendo que 13 receberam
doses crescentes de SAR650984 e 18 receberam uma dose mais alta. Após um seguimento
mediano de nove meses, 58% dos pacientes
responderam ao tratamento.
42
abril/maio 2015 Onco&
A sobrevida livre de progressão foi de
6,2 meses. A taxa de resposta foi um pouco
maior nos pacientes que receberam uma dose
maior de SAR. As respostas foram observadas
nos pacientes que já haviam recidivado ou
demonstrado resistência à lenalidomida
ou a medicamentos similares (imunomoduladores).
Embora nenhum aumento da toxicidade
tenha sido observado, os eventos adversos
mais comumente relatados foram fadiga leve,
náuseas, diarreia, mielossupressão e infecção
do trato respiratório superior. Dois pacientes
interromperam o tratamento devido às reações associadas à perfusão.
Foi visto, portanto, que a adição desse anticorpo teve uma diferença significativa nos
resultados desses pacientes, mesmo naqueles
com doença anteriormente reincidente ou
que não responderam ao tratamento inicial
com as medicações imunomoduladoras.
Por outro lado, as terapias concebidas
para atingir o sistema imune e direcionar os
próprios mecanismos de combate às doenças
do corpo tornam-se cada vez mais promissoras na medicina e, em particular, nas doenças
onco-hematológicas.
Enquanto o sistema imunológico pode reconhecer facilmente os vírus e outros invasores estrangeiros, as células cancerosas podem,
por vezes, escapar à detecção por serem semelhantes às células do próprio corpo. As
novas abordagens de tratamento de imunoterapia têm por objetivo permitir às defesas naturais do organismo reconhecer as células
tumorais de forma mais eficiente e, então,
destruí-las.
Os mais novos tipos dessas terapias são de
uma nova classe de medicamentos, chamados
inibidores do ponto de verificação, que visam
despertar as células T que mediam a imunidade anticâncer. Em dois estudos, novos me-
dicamentos tiveram por alvo uma molécula
de sinalização, que desliga um importante
ponto de verificação imune e atenua a resposta imunológica ao linfoma de Hodgkin.
• Checkpoint Inhibitors Show Safety, Efficacy in
Hodgkin Lymphoma Nivolumab in Patients
with Relapsed or Refractory Hodgkin Lymphoma – Preliminary Safety, Efficacy and Biomarker Results of a Phase I Study)
O linfoma de Hodgkin clássico (LHC) é
caracterizado por uma alteração genética que
leva ao desenvolvimento do câncer através de
um caminho imunológico chamada via PD1.
Essa alteração resulta em maior envolvimento
do DP-1, um receptor na superfície de células
imunológicas, que mediam a resposta imune
das células cancerosas.
Os pesquisadores avaliaram essa interação, considerando-se a hipótese de que o bloqueio do sinal de PD-1, ao atingir as células
do sistema imunológico, pode restaurar o seu
poder de combate ao câncer.
Para determinar se o bloqueio da atividade de PD-1 poderia ser uma maneira segura
e eficaz para tratar LHC, os pesquisadores realizaram um estudo de fase I com o nivolumabe, um inibidor de PD-1, em 23 pacientes
com LHC em recidiva ou resistente, sendo
que 87% dos pacientes não tinham mais que
três regimes de tratamento anteriores, incluindo-se o transplante de células-tronco e
brentuximabe vedotina.
Os pacientes receberam uma infusão intravenosa de nivolumabe a cada duas semanas
até progressão do tumor ou toxicidade excessiva. Após um seguimento mediano de 40 semanas, 20 dos 23 pacientes (87%) que
receberam o nivolumabe tinham experimentado resposta completa (4 pacientes, 17%) ou
resposta parcial (16 pacientes, 70%). Com
base nesses resultados, o Food and Drug Administration (FDA) concedeu ao nivolumabe
a designação de terapia avançada na recaída
do LHC, e um estudo grande, multicêntrico,
de fase II está em andamento.
• PD-1 Blockade with the Monoclonal Antibody
Pembrolizumab (MK-3475 in Patients with
Classical Hodgkin Lymphoma after Brentuximab Vedotin Failure: Preliminary Results from
a Phase 1b Study (KEYNOTE-013)
O pembrolizumabe é um inibidor PD-1,
da família de drogas inibidoras do ponto de
verificação, já aprovado para o tratamento de
pacientes com melanoma e, agora, em fase de
desenvolvimento para melhorar o sistema
imunológico no combate ao linfoma de
Hodgkin clássico (LHC).
Nesse estudo de fase I, foi avaliado o pembrolizumabe em 29 pacientes com LHC prétratados. Nenhum paciente teve tratamento
prévio com brentuximabe vedotina, e 69%
dos pacientes tiveram uma recaída após o
transplante de células-tronco.
Os pacientes receberam pembrolizumabe
por via intravenosa a cada duas semanas até
a progressão da doença, toxicidade excessiva
ou conclusão de dois anos de terapia. No momento da análise, 66% dos pacientes responderam à medicação, com 6 pacientes (21%)
tendo alcançado remissão completa e 13
pacientes (45%) remissão parcial. O pembrolizumabe parece ter sido bem tolerado, tornando-se uma opção nesses casos.
• BLAST: A Confirmatory, Single-Arm, Phase 2
Study of Blinatumomab, a Bispecific T-Cell Engager (BiTE) Antibody Construct, in Patients
with Minimal Residual Disease B-Precursor
Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)
Os pacientes com leucemia linfoblástica
aguda (LLA) que estão em remissão podem
ter doença residual mínima (DRM) na medula
óssea, o que aumenta o risco de recaída.
Nesse estudo, foi avaliado um novo anticorpo que recruta as células T para atacar as
células remanescentes da doença. O blinatumomabe é uma medicação experimental conhecida como uma célula T biespecífico
Engager (BiTE©) e que foi concebida para se
ligar a uma proteína na superfície de todas as
células (CD19), bem como a uma proteína na
superfície das células T (CD3), unindo as células e fazendo o carregamento da célula T
para atacar a célula cancerosa.
Para avaliar a eficácia e a segurança do blinatumomabe em pacientes com DRM detectável, os investigadores incluíram 116 adultos
com LLA em um ensaio de fase II.
Os pacientes receberam infusão contínua
do medicamento durante quatro semanas, seguida por um período sem tratamento de
duas semanas. Os respondedores poderiam
receber até quatro ciclos de tratamento ou
serem submetidos ao transplante de célulastronco, após o primeiro ciclo.
Dos 113 pacientes incluídos no estudo e
avaliáveis para DRM, 88 (78%) tiveram uma
resposta completa (sem DRM detectada).
Quase todas as respostas completas (98%)
ocorreram no primeiro ciclo de tratamento. A
toxicidade relacionada com o tratamento (por
exemplo, cefaleia, febre e fadiga) foi relacionada com a liberação de citocinas, que ocorre
como um resultado da ativação das células T
e a sua expansão bem-sucedida.
Esse foi um dos primeiros estudos em que
se avaliou uma nova medicação nos pacientes
com vestígios de doença residual mínima e
quando não há uma recaída completa. Os resultados alcançados com o blinatumomabe
demonstraram uma atividade clínica signifi-
cativa nos pacientes com LLA.
Em dois estudos, foi sugerido que a combinação de novos agentes combinados à
quimioterapia padrão pode ser eficaz no tratamento de pacientes jovens ou idosos recémdiagnosticados com leucemias agudas.
Já há evidência de que os adolescentes e
adultos jovens podem responder melhor a um
regime de quimioterapia, pioneiro em pacientes pediátricos, em vez dos regimes normalmente utilizados em adultos:
• Favorable Outcomes for Older Adolescents and
Young Adults (AYA) with Acute Lymphoblastic
Leukemia (ALL): Early Results of U.S. Intergroup Trial C10403
As crianças e os adultos jovens com LLA
normalmente têm melhores resultados no tratamento que os adultos, em parte devido às
diferenças na doença, mas também pela maior
intensidade dos protocolos de tratamento pediátrico.
Enquanto a pesquisa indica que os regimes pediátricos, que são mais intensivos,
podem ser mais eficazes, os pacientes caracterizados como “adolescentes” ou “adultos jovens” (pacientes com idade entre 16 e 39), na
maioria das vezes, recebem esquemas para
adultos.
Para determinar se os adolescentes e os
adultos jovens teriam melhores resultados
com regimes pediátricos, 296 adolescentes e
adultos jovens com LLA participaram de um
ensaio clínico prospectivo, no qual receberam
o protocolo de tratamento padrão pediátrico,
que incluiu quatro cursos intensivos de quimioterapia.
Após dois anos de acompanhamento, a
sobrevida global foi de 78% e a sobrevida
livre de eventos (SLE) foi de 66%. Os fatores
de mau prognóstico incluíram contagem alta
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43
de leucócitos ao diagnóstico e presença de
doença residual mínima após a conclusão do
primeiro mês de tratamento.
Trinta por cento dos pacientes incluídos
no estudo apresentaram a expressão do gene
Ph-like, indicando doença agressiva, com resultados significativamente piores (52% de
SLE em dois anos vs. 81% de SLE entre aqueles sem a alteração genética). Cinco pacientes
faleceram devido a razões relacionadas com o
tratamento.
É importante notar que esses resultados
refletem uma melhora significativa a partir de
estudos históricos de controle, em que a SLE
foi de apenas 39%.
• Sorafenib Versus Placebo in Addition to Standard Therapy in Younger Patients with Newly
Diagnosed Acute Myeloid Leukemia: Results
from 267 Patients Treated in the Randomized
Placebo-Controlled SAL-Soraml Trial
O surgimento de terapias-alvo conhecidas
como inibidores da tirosina quinase (TKI) melhorou o prognóstico para determinados pacientes com leucemia. Apesar do sucesso do
TKIs em algumas formas da doença, como a
leucemia mieloide crônica e um pequeno subconjunto de pacientes com leucemia linfoblástica aguda, até agora um TKI ainda tinha que
demonstrar claramente a melhora nos resultados em leucemia mieloide aguda (LMA).
Devido à variedade de mutações que
ocorre na LMA, os investigadores começaram
a estudar o sorafenibe, um inibidor oral da tirosina quinase, atualmente aprovado para o
câncer de rim e de fígado, que bloqueia a atividade de várias enzimas mutadas que podem
levar ao desenvolvimento da LMA.
Para melhor determinar a segurança e a
eficácia de sorafenibe em combinação com a
quimioterapia padrão, os investigadores in-
44
abril/maio 2015 Onco&
cluíram 267 pacientes com LMA, com idade
entre 18 e 60 anos, em um estudo de fase II.
Os pacientes foram randomizados para
receber sorafenibe (134 pacientes) ou placebo
(133 pacientes), além do protocolo padrão.
Após três anos de acompanhamento, os pacientes tratados com sorafenibe tiveram uma
sobrevida livre de eventos (SLE) mediana de
20,5 meses e uma taxa de sobrevida livre de
recidiva (SLR) em três anos de 56%. Em comparação, os pacientes que receberam placebo
tiveram uma SLE mediana de 9,2 meses e
uma taxa de SLR em três anos de 38%.
A combinação do tratamento foi geralmente bem tolerada. No entanto, os pacientes
tratados com sorafenibe experimentaram
taxas mais elevadas de certos eventos, como
febre e sangramento. O sorafenibe não conduziu a uma melhora na sobrevida global no
grupo de tratamento, quando comparado
com os pacientes que receberam placebo.
A resposta positiva e duradoura observada
nos pacientes com LMA que receberam sorafenibe representa a primeira evidência de benefício clínico de um inibidor da tirosina
quinase nesse tipo de leucemia.
É necessário validar esses resultados promissores em um estudo maior, que será útil
para avaliar ainda mais os marcadores genéticos que podem predispor alguns pacientes a
uma resposta melhor que outros com esse
tipo de tratamento.
nuam a melhorar, o prognóstico permanece
reservado naqueles com um subtipo da
doença presente em quase um terço dos adultos com leucemia linfoblástica aguda (LLA): a
LLA Philadelphia positivo (LLA Ph+).
Nesse estudo de fase II, foi avaliada a eficácia do inibidor de tirosina quinase, nilotinibe, em combinação com um regime de
quimioterapia de baixa intensidade no tratamento de pacientes acima de 55 anos com
LLA Ph+ recém-diagnosticada.
Os pacientes receberam 400 mg de nilotinibe duas vezes por dia com a quimioterapia
inicial e, em seguida, de forma contínua por
até dois anos. Dos 36 pacientes avaliados, 35
(97%) apresentaram resposta completa.
Quatro pacientes tiveram recidiva após
um seguimento mediano de 211 dias. A remissão molecular completa foi alcançada em
30% dos pacientes após o tratamento inicial,
e em 42% durante a fase de consolidação. Nenhum paciente morreu durante o tratamento
inicial, embora houvesse 34 notificações de
eventos adversos graves, que incluíram infecção e neutropenia febril.
• Nilotinib (Tasigna®) and Chemotherapy for
First-Line Treatment in Elderly Patients with
De Novo Philadelphia Chromosome/ BCRABL1 Positive Acute Lymphoblastic Leukemia
(ALL): A Trial of the European Working Group
for Adult ALL (EWALL-PH-02)
Aproximadamente 15% das leucemias
mieloides agudas (LMA) abrigam uma mutação do gene IDH2, uma anormalidade genética que leva ao aumento da produção de
um oncometábolito conhecido como 2-hidroxiglutarato (2-HG), que impede que as
células sanguíneas brancas imaturas se desenvolvam em adultos saudáveis para o combate a infecção.
Enquanto as taxas de remissão nos pacientes idosos com leucemia aguda conti-
• AG-221, an Oral, Selective, First-in-Class,
Potent Inhibitor of the IDH2 Mutant Metabolic Enzyme, Induces Durable Remissions in
a Phase I Study in Patients with IDH2 Mutation Positive Advanced Hematologic Malignancies
Isso permite que os glóbulos brancos imaturos se acumulem, com o desenvolvimento
de LMA. Ao inibir essa enzima IDH2 mutado,
o AG-221 tem demonstrado uma eficácia no
tratamento de pacientes com LMA e síndromes mielodisplásicas que são IDH2 positivo.
Em um estudo de fase I para avaliar a dose
máxima tolerada de segurança do inibidor
IDH2 AG-221, 45 pacientes com LMA ou
pré-leucemia IDH2 positivo (incluindo-se
síndromes mielodisplásicas, leucemia mielomonocítica crônica e neoplasias mieloproliferativas) receberam o agente por uma vez ou
duas vezes por dia em doses crescentes até
150 mg e 200 mg, respectivamente.
As respostas foram observadas em 25 pacientes (56%), incluindo-se remissão completa em 15 pacientes e remissão parcial em
10 pacientes adicionais. Além disso, as respostas foram duráveis. Como os participantes
tiveram remissão completa, com duração de
até oito ciclos de tratamento, muitos pacientes
continuaram a ser tratados com AG-221. No
geral, esse agente foi mais bem tolerado que
a quimioterapia convencional para a recidiva
da leucemia.
Esses primeiros resultados nessa população de difícil tratamento demonstraram que,
quando há a inibição do IDH2, podemos
transformar células da leucemia em glóbulos
brancos normais e erradicar a doença sem o
uso da quimioterapia tradicional. Essa abordagem para o tratamento da leucemia é revolucionária e representa o futuro do tratamento
das doenças hematológicas.
Assim, o objetivo desse estudo foi tratar os
pacientes com uma terapia voltada para o genótipo específico da doença, com aumento da
eficácia, estendendo-se a expectativa de vida
dos pacientes e minimizando a toxicidade.
• Compound Improves Survival in Aggressive
AML with Manageable Added Toxicity in
Phase III Trial Improved Survival in Patients
with First Relapsed or Refractory Acute Myeloid Leukemia (AML) Treated with Vosaroxin
Plus Cytarabine Versus Placebo Plus Cytarabine: Results of a Phase 3 Double-Blind Randomized Controlled Multinational Study
(VALOR)
Tratamentos eficazes e seguros são urgentemente necessários para os pacientes com
leucemia mieloide aguda (LMA) recorrente ou
resistente ao tratamento, uma doença para a
qual não há atualmente nenhum padrão de
cuidados ou de tratamento aprovados.
O agente quimioterápico citarabina tem
sido utilizado desde a década de 1960, quer
isoladamente, quer em combinação com outros agentes, para o tratamento dos pacientes
com LMA agressiva. No entanto, essas abordagens de tratamento à base de citarabina
estão associadas a eventos adversos significativos e não são eficazes para muitos pacientes.
Ao combinar citarabina com novos agentes, os pesquisadores esperam desenvolver
um tratamento eficaz para a LMA que não
cause uma toxicidade adicional significativa.
Um novo agente é a vosaroxina, um medicamento que induz à apoptose por causar danos
específicos no DNA.
Os pesquisadores investigaram a vosaroxina em um estudo randomizado de fase III
para avaliar a sua capacidade em superar as
limitações dos tratamentos atuais, sem a cardiotoxicidade comumente observada.
Nesse estudo, foram incluídos 711 pacientes adultos com LMA de 124 centros em
todo o mundo, com LMA em recidiva ou re-
fratária a outros tratamentos. Os pacientes
foram então randomizados para receber citarabina associada à vosaroxina ou ao placebo.
Os pacientes tratados com vosaroxina alcançaram uma sobrevida global maior quando
comparados com os tratados com placebo (7,5
meses vs. 6,1 meses), mas essa diferença não
atingiu significância estatística (p=0,06).
Quando censurados para o transplante, no entanto, o benefício de sobrevida global foi estatisticamente significativo (p=0,02).
Os pacientes que receberam vosaroxina
também foram mais propensos a alcançar resposta completa (RC) para o tratamento
(30,1% de RC no braço do vosaroxina vs.
16,3% de RC no grupo placebo). Os pacientes
com 60 anos ou mais e aqueles com recidiva
precoce experimentaram o maior benefício de
sobrevida global do tratamento.
Entretanto, a mortalidade precoce foi semelhante nos dois braços, e os eventos adversos mais comuns em ambos os grupos foram
neutropenia, sepse, infecção e mucosite.
Nesse estudo, que foi um dos maiores
realizados com pacientes com LMA recidivada ou refratária, a combinação de vosaroxina e citarabina demonstrou maior sobrevida
global e quase dobro das taxas de resposta
completa em comparação ao uso isolado da
citarabina.
O benefício foi particularmente visível
nos pacientes mais idosos, que apresentaram uma toxicidade administrável. Embora
esteja claro que ainda temos um longo
caminho a percorrer para melhorar os resultados, esses dados demonstram que a
combinação vosaroxina e citarabina é
a abordagem mais eficaz até o momento
para o tratamento de pacientes mais idosos
com essa condição desafiadora.
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campanhas
Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais
Istockphotos
Festa por uma boa causa
Momentos de alegria também podem representar a hora certa de ajudar
ao próximo. É essa a ideia por trás do projeto Festa pela Vida, desenvolvido pela Fundação do Câncer. O objetivo da ação é incentivar as
pessoas a utilizar suas festas de aniversário, casamento, bodas ou
qualquer outra celebração como forma de praticar uma boa ação.
Para participar, o dono da festa tem que orientar seus convidados a trocar o presente que dariam por uma doação à Fundação.
Ele pode anexar um boleto com valor livre ao convite da festa, com
um aviso de que não há necessidade de envio de presente. Para conhecer mais detalhes sobre a ação, basta entrar em contato com a Fundação do Câncer pelo telefone 4002-2508 (ligação local) ou pelo email [email protected].
Para marcar o Dia da Mulher, o Hospital Estadual Pérola Byington, de São
Paulo, especializado em saúde de mulheres, pediu ajuda da vizinhança. O hospital
fica na mesma rua que o Centro de Referência em Saúde do Homem, também
admi-nistrado pela Secretaria Estadual de Saúde, e solicitou que os pacientes
com câncer daquela instituição gravassem vídeos para homenagear e incentivar as pacientes do Pérola Byington.
Nas mensagens, nove pacientes incentivam que as mulheres não tenham medo de enfrentar a doença. A ideia surgiu por causa dos impactos
íntimos parecidos causados pelos tumores urológicos e ginecológicos em
homens e mulheres, respectivamente. Além disso, o objetivo é reverter
um pouco o papel de incentivador no tratamento, que muitas vezes que
cabe à mulher. “A maioria dos homens só vai ao médico porque a mulher
insiste. Os vídeos são uma justa homenagem”, diz Claudio Murta, coordenador do Centro de Referência em Saúde do Homem.
Os hospitais vizinhos são referência nacional em saúde masculina e feminina. Mensalmente no ambulatório, os dois serviços atendem, somados,
3,5 mil pacientes com câncer. Somente no Hospital Pérola Byington, todos os meses
são cerca de 150 casos novos de mulheres com câncer. No Centro de Referência
em Saúde do Homem os diagnósticos de câncer urológico representam aproximadamente 20% do total de atendimentos.
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abril/maio 2015 Onco&
Istockphotos
Hospitais se unem para homenagear mulheres
IDOR
Precision Medicine Initiative e a busca por soluções inovadoras
C
erca de 15 anos atrás, o paciente P., 52 anos, não fumante, apresentando sintomas respiratórios, procurou seu médico, que solicitou radiografia de tórax que mostrou uma lesão
no pulmão. A análise histopatológica diagnosticou um adenocarcionoma. O médico apresentou alternativas de tratamento e informou que elas estavam associadas à resposta significativa
em uma pequena fração dos pacientes e, para a maioria, estavam associadas apenas a um baixíssimo aumento da sobrevida. Alertou também sobre os efeitos colaterais severos. Informou ainda
que, com os exames disponíveis, não seria possível prever a resposta de seu tumor. Se esse mesmo
paciente tivesse sido atendido em 2015, além da biópsia, o médico provavelmente solicitaria uma
análise molecular do tumor a fim de detectar a existência de alterações que pudessem indicar uma escolha
terapêutica mais específica, com resultados mais previsíveis e com efeitos colaterais menos severos.
Medicina de precisão já está entre nós faz algum tempo. E os resultados têm sido bem promissores,
especialmente no câncer. E é justamente estimulado por esses bons resultados que o presidente Obama
lançou recentemente o programa Precision Medicine Initiative. Com investimento inicial que passa de
US$ 200 milhões, a iniciativa pretende acelerar o desenvolvimento já observado no câncer e estendê-lo
às outras áreas da saúde.
Baseado em iniciativas esparsas, o uso de novas tecnologias – genômica, transcriptômica, proteômica,
etc. – vem gerando uma quantidade enorme de dados que, gradualmente, modificam a maneira como
doenças são prevenidas, diagnosticadas ou tratadas. O programa Precision Medicine pretende centralizar
e incrementar esses esforços. Uma das metas de longo prazo é gerar uma base de dados em saúde de mais
de 1 milhão de americanos, na qual informações clínicas, genéticas, sociodemográficas e de hábitos pessoais estarão integradas. As comunidades médica e científica terão acesso a esses dados. Um dos objetivos
é estimular todos os agentes dos setores público e privado, envolvidos na pesquisa, assistência e apoio
aos pacientes a utilizar esses dados para desenvolver soluções inovadoras em saúde.
Esse novo modelo implicará em mudanças na maneira como pesquisamos e tratamos doenças. Acompanhar essas mudanças dependerá enormemente de readequação da formação e atuação dos profissionais
de saúde.
Marcelo Reis é médico e atua no Instituto D’Or
de Pesquisa e Ensino como pesquisador nas áreas de
genética molecular e genômica translacional de câncer.
Refências bibliográficas:
1. Collins FS, Varmus H. A new initiative on precision medicine. N Engl J Med. 2015 Feb 26;372(9):793-5.
2. The White House. The Precision Medicine Initiative: Data-Driven Treatments as Unique as Your Own Body.
https://www.whitehouse.gov/blog/2015/01/30/precision-medicine-initiative-data-driven-treatmentsunique-your-own-body.
3. National Institutes of Health (NIH). Precision Medicine Initiative. http://www.nih.gov/precisionmedicine/.
Onco& abril/maio 2015
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mundo virtual
Onco& recomenda
Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações
sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente
Apoio na palma da mão
Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor
caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
Apple ResearchKit
A fabricante de equipamentos eletrônicos Apple resolveu aumentar seu potencial
de apoio às pesquisas da área de saúde com
o lançamento de ferramentas voltadas exclusivamente para essa finalidade. São os chamados Apple ResearchKit, anunciados no
início deste ano pela companhia do Vale do
Silício. A ideia da ferramenta é facilitar o desenvolvimento de aplicativos especializados
por médicos e pesquisadores. Com o apoio
de importantes centros de pesquisa, como
Oxford, Stanford e o Dana-Farber Cancer Institute, a empresa já
lançou aplicações voltadas para ajudar na identificação de sintomas
de doenças como mal de Parkinson, diabetes e câncer de mama.
Esses programas permitem a coleta de dados que podem ser utilizados em pesquisas científicas. Os primeiros cinco aplicativos da
nova plataforma já estão disponíveis gratuitamente na loja da
Apple, a App Store. O aplicativo para pacientes com câncer de
mama se chama Share the Journey. Por ser uma plataforma aberta,
que permite colaboração de desenvolvedores de qualquer parte do
mundo, espera-se que muitas novidades relacionadas ao ResearchKit surjam ao longo dos próximos meses.
BabelMeSH
Acubens
Este aplicativo foi criado para auxiliar
médicos não fluentes em inglês a acessar os
conteúdos do Medline/PubMed. Com ele, é
possível fazer pesquisas em 13 diferentes línguas, inclusive português. Disponível em
versões tanto para iPhone como para aparelhos que rodam o sistema Android, esta aplicação é gratuita e foi desenvolvida pela National Library of Medicine, um centro de informações médicas fundado em 1836, no
estado americano de Maryland. Além das
pesquisas, é possível recuperar artigos divulgados em diversas publicações científicas, além de salvar os textos em um histórico para
ser consultado posteriormente.
Este site funciona como
um museu virtual sobre o
câncer. A ideia é abordar o assunto de forma lúdica e diferenciada. Para isso, a plataforma utiliza estratégias interativas, como jogos e vídeos.
O objetivo é apresentar para públicos das mais diversas idades
quais são os principais fatores de risco associados à doença, incentivando, assim, que as pessoas adotem um estilo de vida mais saudável e se previnam contra o surgimento de tumores. O museu
virtual foi desenvolvido pelo Núcleo de Divulgação de Oncobiologia do Programa Interinstitucional de Ensino, Pesquisa e Extensão na Biologia do Câncer (Programa de Oncobiologia) da Universidade Federal do Rio de Janeiro e pode ser acessado pelo site:
http://www.acubens.com.br/.
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abril/maio 2015 Onco&
acontece
Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos
do mundo da oncologia. Confira aqui os principais eventos dos próximos meses
Reunião Anual da ASCO
A edição de 2015 do principal evento de oncologia clínica do
mundo vai ser realizada entre 29 de maio e 2 de junho, na cidade
americana de Chicago. A reunião anual da Sociedade Americana de
Oncologia Clínica (ASCO) terá, como de costume, a apresentação
de diversos estudos que devem impactar os tratamentos nas mais diversas
especialidades da oncologia. A expectativa da organização do evento é que
a edição deste ano reúna mais de 30 mil médicos oncologistas de diversos
países. O mote escolhido para a edição deste ano é “Illumination and Innovation: Transforming Data into Learning”. No evento, os especialistas aprovarão o espaço para discutir os avanços e desafios da área e o que há de
mais moderno em termos de medicamentos e tratamentos. Os detalhes
sobre a próxima edição da ASCO e as informações sobre a inscrição devem
ser obtidos no site http://am.asco.org/.
50
Ganepão 2015
WIN 2015
Neste ano o Ganepão, o maior evento de nutrição clínica
do país, contará com a participação de importantes nomes
nacionais e internacionais da área. O evento acontece em São
Paulo entre 16 e 20 de junho. Como de costume, a relação
entre a nutrição e o câncer será um dos principais assuntos
debatidos, com diversas mesas dedicadas ao estudo. O tema
principal do evento será “Alimentos e Nutrientes: Estruturais
ou Funcionais?”. O evento é voltado a nutricionistas, médicos, enfermeiros e farmacêuticos, incentivando o tratamento
multidisciplinar. O site www.ganepao.com.br apresenta os
detalhes e a programação do congresso.
Pelo quarto ano, o Worldwide Inovative Networking in
personalized cancer medicine (WIN) reúne especialistas do
mundo todo para discutir os caminhos em direção a uma
medicina cada vez mais personalizada. O evento acontecerá
em Paris nos dias 29 e 30 de junho e é pensado para atender
às necessidades de oncologistas, hematologistas, imunologistas e demais profissionais da área médica dedicados ao
atendimento de pacientes com câncer. As palestras serão comandadas por médicos de diversos países, como Estados
Unidos, Coreia do Sul e Israel. Mais informações sobre a programação e as inscrições podem ser acessadas pelo site
www.winsymposium.org.
abril/maio 2015 Onco&
especial ASCO GU
Por Daniel Herchenhorn – [email protected]
Entre 26 e 28 de fevereiro aconteceu em Orlando, nos Estados Unidos, um
dos mais importantes eventos multidisciplinares para especialistas em
tumores geniturinários, o ASCO GU. O congresso contou com a participação
de quase 3 mil médicos de diversas partes do mundo e foi palco para a
apresentação de importantes estudos. Selecionamos dois dos estudos que
devem ter o maior impacto na prática médica ao longo dos próximos anos.
AR-V7 pode ser importante marcador
para definir tratamento
Um estudo conduzido pelo pesquisador
Emmanuel Antonarakis, da Universidade
Johns Hopkins, apontou que o receptor de
androgênio mutado AR-V7 pode ser um importante biomarcador para ajudar a determinar a melhor conduta para pacientes com
câncer de próstata resistente à castração. Pesquisas anteriores já tinham ligado a expressão
sérica de AR-V7 à resistência a dois novos e
importantes medicamentos antiandrogênicos
– a enzalutamtida e a abiraterona. A equipe
que conduziu o estudo resolveu, então, analisar se o receptor de androgênio também afetava o uso de taxanos. Os pacientes foram
divididos em dois braços de acordo com a
expressão do marcador – um com pacientes
positivos para AR-V7 e outro com AR-V7negativo. A diferença entre os índices de resposta do PSA (65% e 41%, respectivamente)
não foi significativa entre os dois braços.
Entre os pacientes AR-V7-positivos tratados
com enzalutamida ou abiraterona, confirmouse baixa resposta de PSA, porém melhor resposta a terapia baseada em quimioterapia com
taxanes. Para os pacientes negativos para
AR-V7 não houve diferença significativa nos
tratamentos com taxanos e antiandrogênicos,
porém manteve-se alta taxa de resposta as te-
rapias hormonais. Para o doutor Antonarakis,
por mais que os resultados sejam bastante
significativos, ainda é necessário conduzir
novos estudos, desta vez randômizados, para
validar estes dados, porém, nesta segunda publicação a cerca da importância do AR-V7
como biomarcador, sugere-se que pacientes
AR-V7-positivos sejam melhor tratados com
terapia a base de taxanes em detrimento de
terapias hormonais com abiraterona ou enzalutamida.
Variações genéticas do SLCO2B1 e
importância na sensilidade a terapia
de bloqueio androgênico
Uma pesquisa do Dana-Farber Cancer Institute apontou que os polimorfismos genéticos
do SLCO2B1 estão relacionados à alterações
na taxa de progressão e de sobrevida em pacientes em terapia de deprivação de andrógeno (ADT, na sigla em inglês). Segundo o
doutor Philip W. Kantoff, líder do estudo, tal
fato está relacionado à eficiência com que as
variações genéticas desta enzima transportam
o sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS)
para as células tumorais da próstata.
O estudo envolveu dois grupos distintos
– sendo um deles de validação, com 616 pacientes, e o outro a coorte original, com 548
pacientes – que foram tratados com ADT de
1993 até hoje. A análise dos dados mostrou
que o rs12422149, um polimorfismo de nucleotídeo simples (SNP, na sigla em inglês) do
SLCO2B1, estava associado ao tempo de progressão em pacientes com ADT, tempo de progressão de PSA e tempo de sobrevida global.
Os autores do estudo analisaram os efeitos de uma possível interação entre estatinas
e o afluxo de DHEAS para as células do câncer de próstata, uma vez que os dois se utilizam a enzima SLCO2B1 para transporte
transmembrana e assim poderiam competir
pela mesma enzima, com estudos prévios indicando que a estatina reduz a absorração
celular do DHEAS, prejudicando o crescimento de células induzidas por este andrógeno. Segundo o estudo, os pacientes
tratados com estatina apresentaram um
aumento médio de dez meses no tempo de
progressão com ADT em comparação com
quem não foi tratado com estatinas. O resultado foi positivo tanto para pacientes com
metástase como para os que não apresentavam esse quadro no início da ADT. Ainda
serão necessários mais estudos para entender
completamente tais interações.
De todo modo, Philip Kantoff aponta que
os resultados são positivos, uma vez que é
necessário haver maior foco nas complexas
interações que drogas não relacionadas à oncologia podem ter nos tratamentos de câncer.
Onco& abril/maio 2015
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curtas D’Or
Grupo Acreditar recebe
certificação da Joint
Commission International
O Grupo Acreditar, rede que representa o Oncologia D’Or no Distrito Federal, é o primeiro
serviço de cuidados ambulatoriais em oncologia e
hematologia a conquistar o selo da Joint Commission International (JCI), um selo internacional de
acreditação.
O certificado atesta a qualidade da assistência
com base no princípio de que as instituições de
saúde devem ser locais seguros para a prática
profissional e para o cuidado com os pacientes. “O
processo de acreditação realizado pela JCI nos credencia com relação às boas práticas relacionadas
aos processos, em que se observam a qualidade e
a segurança em sua execução”, diz Edvaldo Bazilio,
diretor assistencial do Acreditar. Ele ressalta que
questões como biossegurança no gerenciamento
do paciente, desde o agendamento até o manejo
do paciente na infusão dos medicamentos, a multidisciplinaridade no seu atendimento e a efetiva
aplicação das metas internacionais de segurança
foram importantes para o recebimento do selo.
Livro da jornalista Vânia
Castanheira está disponível
nas unidades do Grupo
A experiência da jornalista Vânia Castanheira ao
se tratar de um câncer de mama virou o livro Minha
Vida Comigo, da editora Ofício das Palavras. No texto,
a jornalista conta sua experiência com a doença e
como o diagnóstico afetou a forma como ela encarava
a vida. “Ter recebido o diagnóstico nessa fase da vida não me tornou menos
feliz. Tornou-me mais viva e mostrou-me que essas vicissitudes, que não
me mataram, fizeram-me mais forte”, afirma. “Passei a ver o câncer não
como uma doença, mas como uma cura; não como um problema, mas como
uma oportunidade de mudar.”
O tratamento de Vânia foi realizado no Instituto de Oncologia do Vale
(IOV), do Grupo Oncologia D’Or, em São José dos Campos (SP). A força da
mensagem do livro e a ligação da autora com o Grupo fizeram com que
nascesse uma parceria. O Oncologia D’Or patrocinou a publicação e tem
distribuído o livro aos pacientes de todas as suas unidades.
Além da experiência pessoal de Vânia, o livro traz dicas de saúde,
alimentação, beleza e exercícios para quem enfrenta um tratamento
oncológico.
Time do Oncologia D’Or ganha reforços de peso
A equipe de especialistas do Grupo Oncologia D’Or foi fortalecida com a chegada de mais dois importantes nomes da oncologia nacional. Carlos Gil, especialista em tumores de tórax, e Juliane Musacchio, médica hematologista, passam a integrar o chamado dream team
no qual o grupo tem investido.
Gil é uma referência internacional em tumores torácicos, e possui ph.D. em câncer de pulmão e desenvolvimento de novas drogas antineoplásicas pela Vrije Universiteit de Amsterdã. Além disso, ele é membro efetivo de importantes entidades internacionais, como ASCO,
IASLC e AACR, e chefe do Serviço de Pesquisa Clínica do Inca desde 2002. Segundo o especialista, a força do time montado pelo Grupo
e a possibilidade de fortalecer o desenvolvimento de suas pesquisas com apoio do IDOR foram determinantes. “Poder fazer parte deste
time e ainda contar com o apoio de um instituto do porte do IDOR para o desenvolvimento de minhas pesquisas foi o que me atraiu a
participar deste projeto”, afirma.
Juliane é mestre e ph.D. em hematologia Universidade Federal do Rio de Janeiro, com MBA Executivo pela Coppead/UFRJ. Por seu
amplo conhecimento dos mais recentes medicamentos e em transplantes de medula óssea, a doutora Juliane chega à rede como Coordenadora Nacional da Hematologia do Grupo.Ela é membro efetivo de entidades internacionais como ASH e ASCO, da ABHH e da Câmara
Técnica de Hematologia e Hemoterapia do CREMERJ.
Gil e Juliane se juntam a um time de especialistas estrelado, que conta também com nomes como Daniel Herchenhorn, Gilberto
Amorim, Maria de Lourdes Oliveira, Anderson Silvestrini, Markus Gifone e Glauber Leitão.
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abril/maio 2015 Onco&
curtas
Anvisa aprova uso da enzalutamida
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) deu sinal verde para o uso da enzalutamida no tratamento de pacientes com câncer
de próstata metastático resistente à castração. O pedido foi feito pela Astellas, que comercializará o medicamento sob o nome comercial
Xtandi.
O uso do produto já havia sido aprovado por órgãos reguladores internacionais. Nos Estados Unidos a liberação ocorreu em 2012.
No ano seguinte, ele também estava liberado na Europa.
A enzalutamida é um inibidor da via de sinalização do receptor de andrógeno indicado para o tratamento de pacientes com metástases
de câncer de próstata resistente à castração, que já receberam o docetaxel. A eficácia e a segurança da nova droga foram avaliadas em
estudo de fase III, controlado por placebo e multicêntrico, conhecido como AFFIRM, que avaliou 1.199 pacientes.
Os pacientes tratados com enzalutamida tiveram um aumento estatisticamente significativo da sobrevida global mediana em comparação com o grupo do placebo: 18,4 meses no grupo com o medicamento contra 13,6 meses no grupo com placebo. No resultado
geral, foi constatado que no tratamento com a enzalutamida houve uma redução de 37% no risco de morte em comparação com placebo.
FDA libera novas abordagens
O Food and Drug Administration (FDA), órgão de vigilância sanitária dos Estados Unidos, aprovou recentemente importantes avanços para o tratamento de pacientes oncológicos.
Exemplo disso é a liberação do primeiro tratamento
imunológico para câncer de pulmão. A droga aprovada é o
Opdivo (nivolumabe), do laboratório Bristol-Myers Squibb,
que já era indicado para o tratamento de casos avançados de
melanoma.
O sinal verde da agência foi bastante comemorado por oncologistas americanos, uma vez que o câncer de pulmão está
entre as principais causas de morte no país, com 160 mil
óbitos por ano. Ainda não há expectativa da aprovação dessa
droga para tratamentos no Brasil.
Outro movimento do FDA bastante comemorado foi a
aprovação da primeira droga biológica de baixo custo dos Estados Unidos. A questão dos custos desse tipo de medicamento vinha sendo bastante debatida, uma vez que seus
preços elevados podem comprometer a possibilidade de
muitos tratamentos.
O FDA deu o aval para uma versão criada pela Novartis
para o Neupogen, medicamento utilizado no tratamento de
neutropenia, uma disfunção no número de neutrófilos circulantes comumente apresentada por pacientes de câncer. O
órgão aprovou o uso do medicamento por diversos tipos
de pacientes, inclusive aqueles submetidos a transplantes de
medula ou que recebem algum tipo de quimioterapia. Estimase que o novo medicamento pode representar uma economia
de US$ 5,7 bilhões ao sistema de saúde americano durante a
próxima década.
Estudo aponta vantagens da químio
adjuvante para câncer de bexiga
Pacientes que receberam quimioterapia depois uma cirurgia para
retirada de tumor na bexiga apresentaram aproximadamente 30%
menos risco de morte do que aqueles que tiveram indicação apenas
do procedimento cirúrgico. A conclusão é de um estudo conduzido
por pesquisadores do Hospital Mount Sinai, de Nova York, e apresentado na edição deste ano do Genitourinary Cancers Symposium, principal evento do mundo sobre tumores geniturinários.
Até hoje, a maioria dos estudos apontava para a importância da
quimioterapia antes da realização da cirurgia em pacientes com câncer
de bexiga, e os dados dos estudos que buscavam descobrir os efeitos
da quimioterapia adjuvante eram de difícil interpretação. O levantamento da equipe do Mount Sinai levou em consideração uma grande
base de dados de pacientes americanos. Segundo Matthew Galsky,
líder da equipe que conduziu a pesquisa, os dados apontaram para
uma maior sobrevida global dos pacientes submetidos à quimioterapia
adjuvante após a cirurgia em comparação aos que ficaram apenas em
observação pós-cirúrgica.
Foram analisadas informações sobre 5.653 pacientes, dos quais
1.293 receberam químio adjuvante. O restante foi submetido apenas
à cirurgia. “Quimioterapia antes da cirurgia se mantém como a melhor abordagem para pacientes com câncer de bexiga, baseado nas
evidências de que dispomos. Porém, essa pesquisa pode ajudar a orientar melhor o tratamento de pacientes com câncer de bexiga que
não tenham recebido quimioterapia antes da operação”, afirma o
doutor Galsky.
Onco& abril/maio 2015
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Decisões conjuntas melhoram percepção sobre tratamento
Pacientes com câncer que não participam das tomadas de decisão referentes a seu tratamento tendem a ter uma avaliação menos
positiva sobre a qualidade dos cuidados do que aqueles que acompanham mais de perto as escolhas da equipe médica. É o que indica
um estudo conduzido pelo Dr. Kenneth Kehl, do MD Anderson Cancer Center. “Descobrimos que pacientes com tumores de pulmão
ou colorretal que se sentiam mais envolvidos nas tomadas de decisão sobre o tratamento tinham uma melhor percepção sobre a qualidade
do cuidado recebido e da comunicação com seus médicos”, afirma Kehl.
Apesar de acreditar que o resultado evidencia a importância de se compartilhar as decisões com os pacientes, os pesquisadores
dizem não ter reunido evidências se as decisões conjuntas afetam de alguma forma a qualidade do tratamento.
Segundo o levantamento, mesmo pacientes que afirmam ter preferências por médicos que controlem sozinhos todas as decisões
clínicas demonstram, ao final do tratamento, maior satisfação com as decisões compartilhadas.
A pesquisa foi publicada no JAMA Oncology e resultou de uma coleta de dados com mais de 5,3 mil pacientes com câncer de pulmão
ou de cólon. Esses pacientes relataram seu papel em mais de 11 mil decisões sobre o tratamento, comentando tanto sobre sua percepção
da qualidade do cuidado como o quão efetiva foi a comunicação com os médicos.
A maioria, 58%, apontou preferir uma decisão compartilhada, enquanto 6% disseram não querer se envolver na escolha das condutas.
O restante, 36%, preferiria um cenário em que apenas a opinião do paciente contasse. Na prática, 44% das decisões foram compartilhadas, 39% couberam aos pacientes (sobretudo sobre cirurgias) e 17% foram tomadas pelos médicos sozinhos.
Pacientes que tiveram AVC tem maior
chance de desenvolver câncer
Pessoas que sofreram derrame têm maiores riscos de terem câncer no futuro do que aquelas que não enfrentaram esse problema. A conclusão é de
um estudo apresentado na Conferência Internacional sobre AVC deste ano,
organizada pela American Stroke Association.
“Nós já sabíamos que pacientes com câncer tinham mais chance de ter
um derrame. Mas nos perguntamos o que descobriríamos se olhássemos para
os índices de câncer entre os sobreviventes de AVCs isquêmicos”, afirma Malik
Adil, chefe da equipe que comandou o estudo. O time analisou dados de
3.247 pacientes com mais de 35 anos que sofreram AVCs entre 1997 e 2001.
No levantamento, os pesquisadores descobriram que os índices anuais de
incidência de câncer são maiores neste grupo do que na população em geral.
O risco é 1,2 vezes maior no primeiro ano e 1,4 vezes maior em dois anos.
Segundo Adil, uma das possíveis causas é que como o derrame reduz a
quantidade de oxigênio circulante, devido ao bloqueio das veias, isso pode
destruir tecidos e dar início a uma série de eventos que alteram a fisiologia
das células e podem levar ao câncer. Os tipos de tumores desenvolvidos pelos
pacientes analisados são bastante variados, incluindo pele, próstata, mama,
pulmão e bexiga. “O estudo indica que pessoas que sofreram AVC devem discutir com seus médicos a necessidade de antecipar exames de rastreamento”,
diz o médico que conduziu a pesquisa.
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abril/maio 2015 Onco&
Mais uma pesquisa
reforça ligação entre
obesidade e câncer
Mulheres obesas têm cerca de 40% mais
chance de desenvolver alguns tipos de
câncer do que as pacientes com pesos considerados saudáveis. As conclusões, que
reforçam as teorias que relacionam excesso
de peso e o surgimento de tumores, foram
divulgadas pelo Cancer Research UK.
Segundo os pesquisadores, são sete os
tipos de câncer que têm seus riscos aumentados por conta da obesidade. Entre eles
estão os tumores de intestino, de mama,
de vesícula, de útero, de rim, de pâncreas e
esôfago.
A cada 1.000 mulheres obesas, 274
devem ser diagnosticadas com um desses
tipos de câncer. Entre as pacientes com peso
considerado saudável o índice cai para 194
diagnósticos a cada 1.000.
Medicamento para LLC é liberado no Brasil
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o uso do medicamento obinutuzumabe para o tratamento de pacientes
diagnosticados com leucemia linfocítica crônica (LLC). O pedido de registro foi realizado pela Roche, que comercializará o medicamento
sob o nome Gazyva.
O medicamento é um anticorpo monoclonal modificado por glicoengenharia, que atua em conjunto com o sistema imunológico e
ataca as células que possuem certos marcadores na superfície. Associado às células de defesa do organismo, essa molécula potencializa
a capacidade de provocar a morte das células cancerosas.
Esta é primeira droga aprovada no país pertencente a uma classe de biológicos indicada para o tratamento de LLC em pacientes não
tratados previamente, com comorbidades e inelegíveis a fludarabina.
Os estudos que basearam a aprovação do medicamento apontaram para um aumento de 13,8 meses na sobrevida livre de progressão
de doença em comparação com rituximabe e de 18,8 meses em comparação com o clorambucil. A pesquisa contou com a participação
de 780 pacientes, de diversos países.
Onco& abril/maio 2015
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calendário 2015
Evento
Data
Local
Informações
VII COMLAT – Congresso Latino-Americano
de Geriatria e Gerontologia
9 de abril
Belém – PA
http://comlat2015.com.br/
9 a 11 de abril
Rio de Janeiro – RJ
www.galppe-eventos.com.br/Agenda.asp
2015 Highlights of ASH na América Latina
23 e 24 de abril
Colômbia
www.hematology.org/Highlights/
Latin-America.aspx
VII Congresso da ANERJ
14 a 16 de maio
Rio de Janeiro – RJ
http://migre.me/pb9eP
XXXVIII Congresso de Ginecologia e
Obstetrícia do Rio de Janeiro
14 a 17 de maio
Rio de Janeiro - RJ
www.sgorj.org.br/agenda
AUA Annual Meeting 2015
15 a 19 de maio
New Orleans – EUA
www.aua2015.org/]
XIX Congresso da Sociedade Brasileira
de Cirurgia Torácica
27 a 29 de maio
Fortaleza – CE
http://torax2015.com.br/
ASCO 2015
29 de maio a 2 de junho
Chicago – EUA
http://am.asco.org
Seminário Regional Sobrafo 2015 - Curitiba
30 de maio
Curitiba – PR
www.sobrafo.org.br/
XVIII Congresso Brasileiro de Mastologia
3 a 6 de junho
Curitiba – PR
http://cancerdemama2015.com.br/
11º IGCC – Congresso Internacional
de Câncer Gástrico
4 a 6 de junho
São Paulo – SP
www.11igcc.com.br
VI Congresso Brasileiro de Nutrição Integrada
(CBNI) Ganepão 2015 e II Congresso Brasileiro
de Pre, Pro e Simbiótico (PreProSim)
16 a 20 de junho
São Paulo – SP
www.ganepao.com.br
XVII Congresso da Sociedade Brasileira
de Radioterapia
17 a 20 de junho
Foz de Iguaçu -PR
http://rvmais.com.br/eventos/
6º INSIGHT – Internacional Society for
Gastrointestinal Hereditary Tumours
18 a 20 de junho
São Paulo – SP
www.2015insight.com/
WIN Symposium
29 a 30 de junho
Paris – França
www.winsymposium.org/
XXV Jornada da Gastroenterologia
do Rio de Janeiro
Calendário de eventos de 2015 completo e atualizado:
58
abril/maio 2015 Onco&