Medidas Preventivas do Câncer Bucal

Prêmio Colgate Profissional-Prevenção na área de saúde bucal. Campinas, Fevereiro de 2007.
Medidas Preventivas do Câncer BucalRevisão de Literatura
*AUGUSTO, T. A.
Resumo
A prevenção do câncer bucal depende principalmente da eliminação dos fatores de risco envolvidos em sua
etiopatogenia. As causas mais freqüentemente associadas foram o tabaco, o álcool, a higiene oral deficiente,
raízes residuais, irritação local, exposição solar, agentes infecciosos, além de um possível caráter hereditário.
É necessário um exame periódico da boca, para o diagnóstico precoce de alterações como, por exemplo, as
lesões cancerizáveis. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como lesão cancerizável a lesão
formada por tecidos de morfologia modificada na qual é mais provável a ocorrência de um câncer do que em
um tecido normal. Leucoplasias, eritroplasias, líquen plano, constituem as lesões cancerizáveis mais
conhecidas. O propósito deste trabalho consiste em revisar a literatura e alertar sobre a importância de um
diagnóstico precoce enfatizando a importância do auto-exame e de consultas odontológicas como medida
preventiva ao câncer bucal.
Termos de indexação: cancerizável, mucosa bucal, leucoplasia, diagnóstico precoce, prevenção de
câncer.
INTRODUCÃO
Anualmente ocorrem mais de oito milhões
de novos casos de câncer no mundo, dos quais
212000 originam-se na boca.O câncer bucal
está entre os cânceres mais freqüentes, apesar
de ser um dos poucos tipos de câncer onde é
possível realizar o auto-exame3. As taxas de
incidência e mortalidade por câncer bucal em
São Paulo e Porto Alegre só perde para algumas
regiões da índia, que são as maiores taxas de
câncer bucal já registradas no mundo. No
Brasil, trata-se do sexto tipo de câncer mais
comum entre os homens e o oitavo entre as
mulheres, responsável pelas duas primeiras
causa de óbito na maioria das regiões do país2.
O câncer bucal em uma população está
relacionado à idade, fatores de risco a que ela se
expõe, qualidade de assistência prestada, além
da qualidade de informação disponível. Como o
câncer geralmente se manifesta em idades mais
avançadas, quanto mais velha uma população,
maiores serão as taxas de incidência e
mortalidade. A população brasileira está
envelhecendo e o acesso à saúde tem
melhorado, os declínios nas taxas de
mortalidade e fecundidade farão do Brasil no
ano de 2025, a sexta população mais idosa do
mundo. Medidas de prevenção e diagnóstico
precoce para a doença são emergenciais.
Cerca de 5% dos casos de neoplasias
malignas estão localizados na boca. Dentre os
cânceres bucais, mais de 90% são Carcinomas
de Células Escamosas (CEC), sendo
responsável por 99% dos óbitos. A
porcentagem restante refere-se a sarcomas,
melanomas e tumores malignos de glândulas
salivares (adenocarcinoma)6. Infelizmente,
segundo o Instituto Nacional do Câncer INCA, 60% dos pacientes com câncer de boca
que chegam aos hospitais credenciados, já estão
em estágios avançados, onde as possibilidades
de cura são muito reduzidas7. A conscientização
é bastante restrita, tanto da população quanto
dos profissionais da área da saúde, assim como
dos órgãos governamentais quanto á
importância de um diagnóstico precoce
aumentando a probabilidade de cura2.
Uma das principais formas de prevenção do
câncer bucal é a eliminação dos fatores de risco
envolvidos na sua etiopatogenia. São raros os
casos de câncer bucal que se devem
exclusivamente
a
fatores
hereditários,
familiares, étnicos, apesar do fator genético
exercer papel importante na oncogênese1.
O tabagismo tem sido considerado o
principal fator de risco para o câncer bucal. A
Organização Mundial de Saúde (OMS)
considera o tabaco a maior causa isolada e
evitável de mortes e doenças no mundo, e o
cigarro como o maior poluidor doméstico4.
Dependendo do tipo e da quantidade do tabaco
usado, os tabagistas apresentam uma
probabilidade 4 a 15 vezes maior de
desenvolver câncer de boca do que os não
tabagistas7. As substâncias presentes na
composição do cigarro causam agressão
química nas células, ressecam a mucosa e
provocam alterações gengivais, doenças
periodontais, maior risco de perda óssea
alveolar, dificuldade de cicatrização, redução
níveis de IGA secretória na saliva, e
possibilidade do aparecimento de lesões
cancerizáveis4. O uso do tabaco sem fumaça,
que inclui o rapé e tabaco para mascar, já está
bem estabelecido como causa do câncer bucal.
Esta forma de consumo de tabaco permite que
resíduos deixados entre a bochecha e a língua
tenham um contato mais prolongado,
favorecendo
a
ação
das
substâncias
cancerígenas do tabaco sobre a mucosa bucal7.
O consumo freqüente de bebidas alcoólicas
(em especial bebidas destiladas), segue na lista
de fatores de risco. Elas irritam a mucosa
através de seus componentes químicos
(alcalóides, hidrocarbonetos, policíclicos etc),
causando injúria celular e diminuição da defesa
do indivíduo. O álcool age também como
solvente, facilitando a exposição da mucosa a
outros fatores de risco. Encontra-se ainda a
má higiene bucal, raízes residuais, outros
irritantes locais crônicos (como prótese mal
adaptadas) e exposição solar (raios actínicos)
como fatores de risco4.
Uma dieta rica em gorduras, álcool e ferro
e/ou pobre em proteínas, vitaminas (A, E, C,
B2) e alguns minerais (tais como cálcio e
selênio) é considerada um importante fator de
risco. O hábito de consumir excessivamente
bebidas ou comidas muito quentes na maioria
das vezes, não é considerado fator isolado tão
importante (apesar da agressão térmica
provocada nas células da mucosa) assim como
alimentos
muito
ácidos,
corantes
e
conservantes,ou alto teor de gorduras saturadas.
Também não está bem estabelecida uma relação
de causa e efeito entre o uso de condimentos e a
neoplasia. No caso do consumo excessivo e
prolongado de chimarrão, vários estudos têm
comprovado um aumento relativo do risco de
câncer bucal4,7.A dieta alimentar é um tópico
em evolução na oncologia, porém sabe-se que
deficiências nutricionais tornam o indivíduo
susceptível a outros fatores de risco. O baixo
risco de desenvolvimento de câncer de boca
verificado entre os indivíduos que consomem
altos índices de frutas cítricas e vegetais ricos
em betacaroteno é outro ponto que enfatiza a
importância dos fatores nutricionais. O betacaroteno é encontrado principalmente na
cenoura, no mamão, na abóbora, batata doce,
couve e no espinafre4,7.
Os agentes biológicos também têm sido
incriminados e não escapam da lista de fatores
de risco. Existem evidências da relação dos
agentes viróticos e o câncer bucal, uma vez que
os vírus são agressores intracelulares que
deturpam o RNA (acido ribonucléico)
mensageiro, modificando o código organizado e
transmitido
pelo
DNA
(acido
desoxirribonucléico) 4. O HPV (papiloma vírus
humano), vírus como herpes tipo 6,
citomegalovírus, hepatiteC, Epistein Barr e
HTLV (leucemia e linfoma T), fungos como a
Candida Albicans, tem sinergismo com o
tabagismo, aumentando o risco de neoplasia na
região bucal; porém os estudos continuam
imprecisos1.
A localização anatômica do câncer bucal
depende dos tipos de fatores de risco. O câncer
de palato é mais comum em fumantes de
cachimbo, na mucosa jugal e assoalho em
mascadores de fumo. Na língua, assoalho e
gengiva inferior, nos fumantes e alcoólatras. Já
o risco de originar câncer na região de lábio
dependerá da intensidade e da freqüência de
exposição à luz do sol do indivíduo2.
A Organização Mundial da Saúde (OMS)
definiu lesões cancerizáveis como uma
“alteração morfológica tecidual no qual é mais
provável a ocorrência de câncer do que o tecido
local normal”5. Muitas vezes, a chave para
prevenção do câncer bucal consiste em detectar
essas lesões que constituem lesões precursoras
do câncer bucal, através de um exame periódico
da boca. As lesões cancerizáveis mais
freqüentes são as leucoplasias, as eritroplasias e
o líquen plano5.
A prevenção do câncer faz parte de uma
cadeia multifatorial. Não é possível garantir que
com o afastamento dos fatores de risco eliminase totalmente a possibilidade do surgimento de
uma lesão neoplásica. Uma vez que os meios
preventivos não foram suficientes para impedir
a oncogênese, é de suma importância que a
detecte em uma fase inicial, pois quanto menor
for o tumor a partir do diagnóstico, melhores
serão as condições de tratamento e cura da
doença4.
DISCUSSÃO
A prevenção de doenças se inicia com uma
alimentação saudável: pacientes bem nutridos
tem melhores condições de saúde. E não menos
importantes são as condições sócio-econômicas
dos pacientes: acesso à educação, saúde,
saneamento etc. O consumo habitual de frutas e
vegetais frescos tem sido considerado um fator
protetor contra o câncer de boca, assim como a
melanina (pigmentação melânica da pele), que
protege formando uma barreira física,
impedindo a passagem de raios ultravioletas4.
Outro pilar básico para a prevenção do
câncer está nas mãos dos profissionais da área
da saúde. O cirurgião dentista deve ficar atento
ao perfil do seu paciente; pode ser que ele tenha
um perfil de risco de câncer: fumantes e
alcoólatras crônicos (principalmente quando as
duas dependências estão presentes), indivíduos
com mais de 40 anos de idade (especialmente
os desnutridos), pessoas de pele clara que
trabalham sob o sol especialmente sem uso de
protetores solares (lavradores, pescadores,
vendedores de praia, etc.); pacientes que
possuem fatores de irritação constante da
mucosa bucal, os indivíduos que consomem
chimarrão de maneira excessiva e prolongada.
A incidência é maior entre analfabetos e classes
econômicas mais baixas devido à má higiene,
dificuldade de acesso ao consultório de um
cirurgião-dentista e utilização de fumo e álcool
de péssima qualidade4. O cirurgião dentista
deve fazer parte de uma cultura preventiva,
dando informações ao paciente sobre os efeitos
perniciosos do tabaco e álcool, exposição solar
excessiva e orientação de uma dieta saudável
para que este paciente fique menos susceptível
a todos os fatores de risco. O exame físico
(inspeção e palpação principalmente) deve ser
realizado pelo cirurgião dentista, visando
observar a saúde geral do paciente, explorando
região de cabeça e pescoço. Ao realizar o
exame físico intra bucal, a inspeção precede a
palpação, buscando alterações de cor, brilho,
textura,
forma,
tamanho,
consistência,
mobilidade, limites, entre outras alterações4,7.
O importante é não deixar de examinar
nenhuma
região.Comece
pelos
lábios:
primeiramente fechados e depois tracionados
(Fig. 1 e 1.1). Em seguida, observe e palpe a
mucosa jugal (paciente com a boca aberta,
mucosa direita e esquerda) como as figuras 2 e
2.1
1
1.2
Fig1. Palpação de lábio superior
Fig1.2 Visualização do lábio inferior
2
2.1
Fig.2 Visualização da mucosa jugal.
Observe então o sulco gêngivo-jugal
(fundo de sulco, Fig. 3) e rebordo alveolar
(Fig.4), palpando-o conforme a ilustração. Com
o paciente inclinado e com a boca totalmente
aberta, visualizar e palpar o palato duro
(Fig.5). É indicado que o paciente pronuncie
um “A” prolongado, pressionando o dorso da
língua com uma espátula para visualização do
palato mole e a porção visível da orofaringe
(Fig.6).
Fig.2.1 Palpação da mucosa jugal.
7.1
7
Fig.7. Inspeção do ápice lingual até papilas valadas.
Fig.7.1. Inspeção da região posterior do dorso e bordas.
7.2
Fig.7.2. Inspeção da língua e assoalho bucal
3
4
Fig.3 Inspeção bilateral e simultânea.
Fig.4. Palpação bidigital, inspecionando a face interna e
externa do rebordo.
5
Observe o assoalho bucal e o pressione
para a região submandibular que deve ser
amparada com a outra mão (Fig.8). Examine
por último os dentes e a gengiva, que são áreas
de semiotécnica específica e de grande
conhecimento do profissional (Fig.9).
6
Fig.5. Palpação do palato duro com o dedo indicador.
Fig.6. Inspeção do palato mole e da orofaringe.
Agora peça para o paciente fazer
movimentações com a língua: para fora, para os
lados, para baixo, para cima. Inspecione do
ápice até as papilas valadas, dorso, bordas do
ventre e soalho com auxilio de uma gaze (além
de estruturas como freios, bridas etc) (Fig. 7,
7.1, 7.2).
8
9
Fig.8.Pressão no assoalho da boca. Fig.9.Dentes e gengivas
são estruturas de maior conhecimento do profissional.
O exame clínico deve ser minucioso, em
busca de toda alteração de normalidade que não
desaparece em 15 dias. O cirurgião dentista
deve realizar uma higiene bucal adequada em
seu paciente, remover as irritações crônicas
mecânicas (bordas cortantes de restaurações
quebradas, próteses inadequadas etc) além de
estimular o paciente a realizar o auto-exame
para detecção de alterações. O auto-exame deve
se tornar um hábito realizado de três em três
meses, especialmente no grupo de risco4. Ele
deve ser sistematicamente ensinado nas
atividades de educação comunitária, em uma
linguagem fácil e acessível à população,
bastando para a sua realização um ambiente
bem iluminado e um espelho. A finalidade
desse exame é identificar anormalidades
existentes na mucosa bucal, que alertem o
indivíduo e o façam procurar um cirurgião
dentista,7. O paciente deve procurar aftas,
feridas, crostas, caroços, ínguas, bolinhas,
manchas,
sensações
diferentes
como
formigamento, dor, sangramento, halitose,
dificuldade de movimentação de estruturas4,7.
Veja como explicar ao paciente o passo a passo
do auto-exame:
1 Lave bem a boca, escove os dentes ou remova
as próteses se for o caso. De frente para o
espelho, observe a pele do rosto e do pescoço,
veja se há simetria (o que tiver de um lado,
deve ter do outro.) (Fig.10)
11
12
Fig.11. Palpação do rosto e pescoço.
Fig.12. Palpação lábio inferior.
12.1
13
Fig.12.1. Palpação lábio superior.
Fig.13. Visualização da mucosa jugal.
13.1.
10
Fig.10 Observação do rosto e pescoço.
2 Introduza um dos polegares por baixo do
queixo e palpe suavemente todo o seu contorno
inferior. Veja se encontra algo diferente que não
tinha notado antes. Toque suavemente, com a
ponta dos dedos, todo o rosto, como mostra a
figura 11.
3 Puxe com os dedos o lábio inferior para
baixo, expondo a sua parte interna e palpe-o.
Faça o mesmo com o lábio superior. Observe
todas as áreas e palpe, utilizando o polegar e o
indicador em forma de pinça.(Fig.12 e 12.1)
4 Com a ponta de um dedo indicador afaste a
bochecha para examinar a parte interna da
mesma, visualizando e palpando-a. Faça isso
nos dois lados como mostra as figuras 13 e
13.1.
5 Com a ponta de um dedo indicador, percorra
toda a gengiva superior e inferior pelo lado
externo e interno dos dentes. (Fig. 14)
polegar da mesma mão por baixo do queixo.
Procure palpar todo o assoalho da boca (onde a
língua repousa). (Fig.15)
7 Incline a cabeça para trás abrindo a boca o
máximo possível, examine o céu da boca e
palpe-o. Em seguida diga “Á..” e observe o
fundo da garganta, amígdalas e a “campainha”.
(Fig 16 e 16.1)
8 Coloque a língua para fora e observe a parte
de cima e de baixo com a língua levantada até o
céu da boca (Fig. 17 e 17.1). Em seguida,
puxando a língua para a esquerda, observe o
lado direito da mesma. Repita o procedimento
para o lado esquerdo, puxando a língua para a
direita. Estique a língua para fora e veja a
ponta, segurando-a com um pedaço de gaze
palpe em toda a sua extensão.(Fig. 18)
14
Fig.13.1 Palpação da mucosa jugal.
Fig.14. Palpação do rebordo alveolar.
6 Introduza o dedo indicador por baixo da
língua (que deve ficar levantada ou retraída) e o
15
16
Fig.15. Palpação do assoalho bucal.
Fig.16. Visualização do Palato duro
16.1
17
Fig.16.1. Visualização da porção visível da Orofaringe.
Fig.17 Visualização do dorso língua
17.1
18.
Fig.17.1 Inspeção de língua e assoalho da boca.
Fig.18. Inspeção da língua em toda sua extensão.
Diga ao paciente que ele precisa olhar e
conhecer bem a própria boca. Mande-o realizar
o auto-exame de três em três meses e caso
encontrar qualquer alteração, procurar um
cirurgião dentista obrigatoriamente para
avaliação4,7.
CONCLUSÕES
● O câncer bucal tem um caráter hereditário
e/ou adquirido no decorrer da vida de um
indivíduo, através de hábitos deletérios como
uso de cigarros, bebidas alcoólicas, exposição
excessiva ao sol, má higiene.
● A prevenção do câncer bucal depende da
eliminação dos principais fatores de risco
envolvidos na sua etiopatogenia.
● Uma alimentação saudável, a base de
vitaminas (A, B2, C, E), minerais (selênio,
cálcio), betacaroteno e proteínas auxiliam na
prevenção do câncer, uma vez que funcionam
como um fator de proteção celular.
● Faz parte da cultura preventiva de um
indivíduo (principalmente indivíduos de alto
risco) o hábito de realizar o auto-exame e um
exame periódico da boca consultando um
Cirurgião Dentista, possibilitando o diagnóstico
precoce de possíveis alterações, como por
exemplo, as lesões cancerizáveis.
*Thaís de Aguiar Augusto, Cirurgiã-Dentista.
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