FS-2005.09.28-sistema_cardiovascular

(…a gravação n começa no inicio da aula…)
As células nervosas do sistema cardionector por si só não influenciam o traçado do
electrocardiograma, isto porque o número de células nervosas é muitíssimo inferior ao
número de células musculares. Portanto, embora sejam elas que comandam, eu depois
no ECG não estou a ver o equivalente àquela desparição eu estou a ver as formações
mássicas de um conjunto grande de células musculares.
Eu posso ter uma célula nervosa que impõe o potencial mas ela por si só não vai
impor o traçado do ECG. Se esse potencial poder esperar, para dar um exemplo, o que
eu posso detectar muito facilmente é uma contracção das células, que é uma massa
grande que vai ter trocas iónicas muito acentuadas. Isto não quer dizer que não se
registem potenciais de células nervosas, porque registam, mas são coisas
completamente opostas.
Portanto, o que eu quero focar é que há a despolarização das aurículas mais ou
menos nesta direcção e sentido, parte do nodo aurículo ventricular, começa da
esquerda para a direita, depois a grande massa muscular têm também esta direcção e
o mesmo sentido.
E vocês já estão a ver o que é que vai influenciar o traçado do ECG, embora
tenham dado de uma maneira vaga, isto é que vai influenciar todo o traçado do ECG.
Quais são as derivações do ECG?
(* Entretanto alguém faz uma pergunta k n se ouve nem se percebe. *)
É o Appex. O que é que quer dizer appex? Ponta.
Quais são as derivações do ECG?
Para já quantas são as derivações num ECG normal?
12. Quais são?
DI, DII e DIII são as bipolares dos membros, depois aVR, aVL, aVF são as unipolares
aumentadas dos membros e V1, V2, V3, V4, V5, V6 são as precordiais.
No fundo o que é que estamos a fazer quando fazemos um ECG, é fácil de perceber
para vocês que dão matemáticas e físicas, dão análise vectorial portanto não têm
problemas com a análise do ECG, mas no fundo o que eu tou a fazer é se eu tenho
uma derivação com um eléctrodo aqui e outro aqui, tenho um sinal eléctrico que tem
uma determinada direcção e sentido, tenho então um vector do sinal eléctrico nesta
direcção, e é isso que faz o ECG ao longo do tempo, vai vendo as variações eléctricas
ao longo do tempo. E reparem no seguinte, enquanto as seis primeiras derivações
(bipolares e unipolares) estão no plano parafrontal as precordiais estão num plano
paraumbilical.
Muito bem, então como vocês sabem cálculo vectorial e de análise vectorial, eu no
plano frontal tenho 6 derivações, eu preciso mesmo das 6 derivações? A minha
pergunta é eu precisava mesmo de ter as 6 derivações no papel ou tendo por exemplo
3 chegavam? É claro que duas chegavam, quaisquer duas, mas têm-se 6 para facilitar
a leitura do ECG. Se eu olhar para duas derivações ou se olhar para seis a minha
leitura é diferente e é mais correcta com seis derivações até em termos de patologias.
Também é importante para calcular o eixo eléctrico, como vamos calcular na aula
prática, eu com duas derivações calculo o eixo eléctrico mas preciso de régua e fazer
muitos cálculos, com 6 consegue-se saber muito rapidamente a direcção do eixo
eléctrico, mais ou menos, também não importa saber se é 30º, 32º ou 31º importa
saber se é 30º, se é 60º, se é 90º ou se é 150º, ou seja, qual é mais ou menos a
direcção.
Muito bem, então para vocês que já vi que deram o ECG muito por alto o ano
passado, as bipolares dos membros são DI, DII e DIII e aVR, aVL e aVF são as
unipolares aumentadas dos membros. O que é que quer dizer unipolares aumentadas
dos membros? Vocês não falaram na central terminal de Wilson? Nas unipolares a ideia
foi deixa cair ligar dois dos eléctrodos ao terminal e depois o outro funciona como
explorador. Como o coração está mais ou menos no meio do triângulo (formado pelas
derivações), imaginem que o coração estava mesmo no meio, então o meu somatório
era zero. Então o que é que ele fez para que o coração estivesse mais ou menos no
meio em vez de juntar este ponto a este e a este directamente interpôs resistências de
5/10 MΩ, o que faz com que o coração esteja no meio, é como se a distância entre os
pontos seja +/- 50 m e então sim se eu somar estes pontos o somatório vai ser muito
próximo de zero, é esta a base da Central Terminal de Wilson.
Portanto, o que é que no fundo é uma aVR, este e este ligados à central terminal
de willis e o outro funciona como explorador. O que é que é uma aVL, este e este
ligados à central terminal de willis e o explorador aqui. Por fim, o que é que é uma
aVF, este e este ligados à central terminal de willis e o outro é explorador.
(*Na parte prática vamos falar disto, agora vamos fazer um intervalo de 5 minutos.
...Voltando do intervalo*)
Pensem, por exemplo, em V1. Na despolarização auricular, a projecção irá ser
positiva, (*um lado é positivo e o outro negativo*), cá está uma onda relativamente
pequena, que é a onda P, porque as células polares nas aurículas são uma massa
relativamente pequena e positiva. Depois temos um intervalo que corresponde à
condução entre as aurículas e os ventrículos, que equivale também ao ...ado na
condução auriculo-ventricular e depois tenho o inicio da despolarização dos ventrículos
que dissemos que era no septo da esquerda para a direita. Tratando-se de uma massa
muscular relativamente pequena, que é o septo, vamos ver que assim tenho uma onda
com uma amplitude pequena, portanto uma onda negativa relativamente pequena, a
onda q. E seguir a grande despolarização de toda a massa muscular dos ventrículos e
cá está uma onda com uma amplitude grande, que tem uma grande massa e positiva,
a onda r. E eu depois disse que havia uma parte final e posterior dos ventrículos que é
a parte terminal da derivação que tem um pequeno vector com esta direcção e este
sentido. (...) Que é uma pequena onda com este sentido negativo.
E agora a diferença entre frequência e ritmo:
Frequência cardíaca é o número de vezes que o coração bate por minuto.
Ritmo é diferente . Uma coisa pode ter ritmos diferentes ou mesmo não ter ritmo.
Apenas para terem uma ideia...
Voces já ouviram falar em bloqueio do coração. Os bloqueios podem ser a muitos
níveis. Imaginem que eu tenho uma dificuldade de passagem de sinal no nodo
auriculo-ventricular. Imaginem que tenho um problema de passagem de sinal eléctrico
no ramo esquerdo do Feixe de His. Tenho então um bloqueio do ramo esquerdo.
Quando me ouvirem a falar de bloqueio do ramo esquerdo é um bloqueio do ramo
esquerdo do Feixe de His. Uma doença muito frequente que acontece com a idade, que
é caracterizada pela menor irrigação do coração, é a dificuldade de passagem de sinal
entre todo o nodo auriculo-ventricular e ..., chama-se a isso doença do nodo sinusal.
(*Seguem-se vários exemplos de arritmias entre outros*)
(...)
Ritmo Idioventricular, proprio do ventrículo. (*Caracteriza-se por ausência de ondas P
precedendo os complexos QRS (largos) e a frequência cardíaca varia entre 20 e 60
bpm.*)
O que é que nós fazemos a um individuo com um ritmo destes?
Pode usar-se um cateter provisório e depois usa-se um pacemaker.
Neste momento já existem vários tipos de pacemakers que "põem aquilo a contrair
como a gente quer", uns ou só na aurícula, outros na aurícula e ventrículo, que estão
sensibilizados para despolarizar nos intervalos certos. Muitos hoje já são "on demand",
isto é, para poupar a pilha só disparam quando é necessário.
Terminando esta parte sobre arritmia passamos agora para o ciclo cardíaco.
Tudo aquilo que nós falámos aqui hoje está relacionado com a actividade eléctrica. Ela
está intimamente relacionada com questões mecânicas. Mas atenção, um ECG é
sempre o registo da actividade eléctrica do coração. O complexo QRS equivale à
despolarização dos ventrículos, no entanto num ECG não faço ideia nenhuma da sua
forma de contracção, não faço a mínima ideia se está a contrair bem ou não. Uma
coisa é a actividade eléctrica a outra é a actividade mecânica. Embora intimamente
ligadas, têm de ser diferenciadas.
Sobre o ciclo cardíaco:
Vamos então começar pela sístole.
(Atenção: sempre que não aparecer nada à frente das palavras sístole e diástole,
está-se a raciocinar em ventrículos!!!)
A sístole auricular é a última fase da diástole (ventricular)?
No início da sístole ventricular (instante zero, passagem da diástole ventricular para
a sístole ventricular), a válvula sigmóideia está fechada, bem como a válvula auriculoventricular. A válvula mitral fecha-se quase instantaneamente no início da sístole
ventricular. O sangue está então a ser bombeado para uma cavidade fechada, o que
vai levar a um brutal aumento da pressão intraventricular. A esta fase, a primeira da
sístole ventricular, dá-se o nome de contracção isovolumétrica. Quando a pressão
intraventricular ultrapassa a pressão da aorta, a válvula sigmóideia abre, sendo o
sangue ejectado para a artéria aorta, chamando-se a essa fase, fase de ejecção, que
é constituída por duas fases, a de ejecção rápida, logo após à abertura da válvula,
em que um grande volume de sangue passa para a aorta, e a de ejecção lenta, em
que, como há menos sangue no ventrículo, o fluxo de sangue que passa para a aorta
é menor. Em exame, caso surja uma pergunta para nomear as fases do sístole
auricular, a resposta certa será: fase da contracção isovolumétrica, fase da ejecção
rápida e fase da ejecção lenta. Acaba-se então a fase de sístole e inicia-se a fase de
diástole. No início desta fase, as sigmóideias encontram-se ainda abertas e a válvula
auriculo-ventricular encontra-se fechada. O decréscimo de pressão do ventrículo (
devido ao relaxamento do ventrículo), que é praticamente instantâneo, faz com que o
sangue tenda a volta para trás, sendo impedido pelas válvulas sigmóideias, que
entretanto fecharam. Foi identificada por Wigers uma fase muito curta chamada
proto-diástole de Wigers e que medeia o espaço de tempo entre o relaxamento
ventricular e o fecho das válvulas sigmóideias aórtica e pulmonar. Na sístole por ser
mais rápida que a diástole, não existe equivalente para esta fase. Nesta fase, todas
as válvulas estão fechadas e o ventrículo está relaxado, chamando-se a esta fase
fase de relaxamento isovolumétrico. Quando a pressão na aurícula ultrapassar a
pressão no ventículo, a válvula auriculo ventricular abre, havendo uma quantidade
significativa de sangue a passar da aurícula para o ventrículo,- fase de enchimento
rápido- seguida de uma fase mais lenta- fase de enchimento lento ou diástole.
Segue-se a contracção auricular, para que o sangue que ainda restava na aurícula
passar para o ventrículo, para que este tenha o maior rendimento possível (quanto
maior for a quantidade e sangue no ventrículo, maior é a quantidade de sangue
ejectado para circulação). Por isso é que a frase “A sístole auricular é a última parte
da diástole.” está certa.
Imediatamente a seguir começa um novo ciclo cardíaco.
O volume de sangue expulso em cada ciclo, em condições normais é de 50 mL.
Fracção de ejecção é a quantidade de líquido expulso em relação quantidade de
existente antes do início do ciclo. Isto é, volume de ejecção ou sistólico (volume que é
ejectado para as artérias aorta ou pulmonar)7 volume diastólico.
(O final da aula estava cortado. Antes mesmo de acabar ele referiu uma coisa que eu
não sei até que ponto será importante, mas de qualquer forma menciono aqui só
mesmo de passagem. )
O termo mais correcto é volume de ejecção, pois o que interessa, na prática, é o
volume de sangue que é ejectado , uma vez que do ponto de vista teórico, no espaço
de tempo até ao fecho completo da válvula sigmóideia (por que as válvulas são
estanques) há uma quantidade de sangue que se perde. Note-se que isto só é
relevante do ponto de vista teórico.
Data: 28 de Setembro de 2005
Professor: Mário Gomes Marques
Tema: Sistema Cardiovascular
Transcrição por: Lina Espinha, Marisa Oliveira, Joana Silva