sorriso gengival, quando a toxina botulínica pode ser

SORRISO GENGIVAL, QUANDO A TOXINA BOTULÍNICA PODE
SER UTILIZADA
GUMMY SMILE, WHEN BOTULIN TOXIN CAN BE USED
Marcelo Tomás de OLIVEIRA1
Gustavo Otoboni MOLINA22
Rodrigo Otoboni MOLINA3
RESUMO
Objetivo: O objetivo desse estudo foi através de revisão bibliográfica elucidar a aplicação
do Botox como alternativas terapêutica para o tratamento do sorriso gengival. Revisão:
Qualquer exposição gengival ao sorriso natural ou ao discurso, superior a uma faixa contínua
de gengiva de 3 mm, caracteriza sorriso gengival. Este possui frequentemente causa
multifatorial, podendo estar presente excesso de crescimento vertical da maxila, contração
labial excessiva, lábio superior curto, excesso gengival e extrusão dos dentes anteriores.
Conclusão: O Botox pode ser utilizado como alternativas terapêuticas para o tratamento
do sorriso gengival somente quando a etiologia for causada por hipercontração labial.
UNITERMOS: Sorriso gengival, Estética, Toxinas botulínicas.
Significância clínica: O botox tem sido
recentemente apresentado como ferramenta clínica ao
cirurgião-dentista. Razão pela qual suas aplicações
devem ser avaliadas e delimitadas.
INTRODUÇÃO
O sorriso de um paciente pode exprimir uma
sensação de alegria, êxito, sensualidade, afeto,
cortesia e revelam autoconfiança e bondade. Um sorriso
é mais que uma forma de comunicação, ele é meio de
socialização e atração.
É indiscutível que a profissão de saúde a qual
mais convive e manipula sorrisos é a Odontologia.
Entretanto, frequentemente cirurgiões-dentistas,
especialistas ou não, negligenciam em seus
planejamentos considerações fundamentais a
respeito, justamente, dos padrões de sorriso.
Conforme sugerido, algo do sorriso é subjetivo,
porém muito é objetivo. Os meios de comunicação
propõem um retrato do sorriso estereotipado o qual
leva à padronização do sorriso e, consequentemente,
a um aumento da exigência estética de pacientes.
Ao contrário do que boa parte dos odontólogos
imagina a harmonia do sorriso não é determinada só
pela forma, posição e cor de dentes, mas também
pelo tecido gengival. A margem gengival deve ser tão
harmoniosa quanto os critérios dentários
isoladamente. Hoje ambos, pacientes e dentistas,
devem estar mais conscientes do impacto da gengiva
na beleza do sorriso.
A visibilidade do periodonto depende da posição
da linha de sorriso, que é definida como a relação
entre o lábio superior e a visibilidade do tecido gengival
e dentes. O nível do sorriso é uma linha imaginária
depois da margem mais baixa do lábio superior e
normalmente tem uma aparência convexa. A exposição
excessiva do periodonto caracteriza o chamado sorriso
gengival ou gomoso15.
Cabe salientar que os padrões de estética atuais
estabelecem dimorfismo sexual e influência da idade
sobre este conceito. Assim, uma faixa de gengiva
saudável e contínua, com até 3mm de exposição ao
sorriso natural, é desejável para as mulheres, ao contrário
dos homens, onde pode-se desejar apenas a exposição
dos dentes anteriores sem essa faixa contínua de
gengiva. À influência da idade deve-se a perda de
tonicidade muscular, com uma consequente menor
visibilidade dos dentes superiores e tendência de
exposição dos inferiores em função desta8,16.
O primeiro passo para estabelecer um
diagnóstico correto é classificar adequadamente o nível
gengival, respeitando-se as variáveis, tais como:
gênero, idade e saúde periodontal. A literatura, apesar
de farta a respeito, não é clara e uniforme 5, 6, 15.
Determinada a anormalidade do nível do sorriso,
o estabelecimento da etiologia do sorriso gengival é
imprescindível. Geralmente esta se comporta de
maneira multifatorial relacionando-se, principalmente,
ao crescimento vertical excessivo da maxila,
comprimento reduzido do lábio superior, contração
1
Professor Materiais Dentários e Mestrado em Saúde UNISUL.
Professor Periodontia e Clínica Integrada UNISUL
3
Professor Clinica Integrada FAI
2
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excessiva do lábio superior e desproporção
comprimento/largura da coroa clínica dos dentes
anteriores, geralmente associada a excesso gengival,
ou por hiperplasia ou erupção passiva4,7,12. Para
alguns autores a extrusão dos dentes superiores,
associada à mordida profunda também é um fator que
pode aparecer associado ao problema1,14.
Segundo Hwang et al.4, estabelecido o
diagnóstico de sorriso gengival, uma modalidade de
tratamento minimamente invasivo, que pode servir
como um substituto para o procedimento cirúrgico é o
uso de toxina botulínica (BTX). Esta toxina atua
aderindo a proteína sinaptosômica (SNAP-25) e inibindo
a liberação de acetilcolina, impedindo assim a
contração muscular. Entre os sete tipos de neurotoxina
botulínicas sorologicamente disponíveis, a BTX (A)
parece ser a mais potente e é mais frequentemente
utilizada.
É justamente a etiologia associada à
classificação que vai estabelecer um diagnóstico
correto, onde todo e qualquer tipo de tratamento irá
basear-se. Em outras palavras, respeitam-se os
diversos tipos de tratamento e seu caráter
multidisciplinar, tendo-se, contudo apenas e tão
somente um diagnóstico. Deste modo, busca-se com
este estudo estabelecer, quando a toxina botulínica
(BTX) para correção do sorriso gengival.
DIAGNÓSTICO
O primeiro passo para se estabelecer um correto
diagnóstico bem como um plano específico de
tratamento, é através de uma adequada classificação
do nível gengival. Infelizmente as classificações
disponíveis são desuniformes e usam critérios
diferentes. A comparação entre esses estudos é quase
impossível devido a diferenças metodológicas gritantes.
Além da classificação em escores diferentes, as
principais são: a consideração do tipo de sorriso (natural/
forçado) e o estado de saúde do periodonto. Apesar
disso, existe concordância a respeito da definição de
sorriso gengival como a exposição de uma faixa contínua
de gengiva maior que 3mm, apresentada no sorriso
espontâneo6, 15.
É de suma importância considerar-se o aspecto
dimorfismo sexual e a influência da idade no nível do
sorriso. Então, sabe-se que mulheres tendem a expor
mais a gengiva do que os homens. Por outro lado, em
indivíduos mais velhos a linha do lábio abaixa
significantemente, podendo atingir redução de até 2
mm. Nesses mesmos pacientes a linha inferior
também muda significantemente e os dentes inferiores
são proporcionalmente mais exibidos. O comprimento
do lábio superior pode chegar a aumentar em quase 4
mm para os indivíduos mais velhos, enquanto, a
elevação do lábio superior se altera menos2, 3, 8,.
Assim sendo, a posição e a quantidade de
dentes e gengiva exposta durante sorriso e a fala,
respeitando-se o dimorfismo sexual e os efeitos da
idade são critérios fundamentais, dinâmicos e
imprescindíveis para o diagnóstico e planejamento
multidisciplinar, sob pena de descaracterizarmos os
pacientes em função de sua idade pelos resultados 3.
Ao exame clínico/fotográfico dois pontos-chave
devem ser considerados quando se busca determinar
a visibilidade do periodonto. Primeiramente, o
odontólogo deve olhar não para a visibilidade da gengiva
marginal (a etapa antes do sorriso), mas também na
visibilidade das papilas gengivais. Em segundo lugar,
o profissional tem de considerar ambos, o sorriso
natural e o sorriso forçado ao avaliar a posição da linha
de sorriso. Quando o odontólogo pede para um
paciente sorrir, o mesmo normalmente toma uma
atitude cautelosa e revela um sorriso mais ou menos
natural. Contudo, fora do consultório, o paciente pode
revelar mais periodonto forçando o sorriso ao grau
máximo de contração de lábio, fazendo por meio disso
o sorriso menos estético13. Razão pela qual
recomenda-se o uso de filmagem ou durante a consulta
inicial, uma intensa e perspicaz observação do
paciente, pelo profissional, ao se expressar10.
ETIOLOGIA E TRATAMENTO
Vários fatores etiológicos têm sido propostos.
Didaticamente pode-se dividi-los em: dentários,
gengival, ósseo e muscular. A Figura 1 apresenta um
diagrama representativo da sequência proposta para
avaliação multifatorial do sorriso gengival. Na etapa 1,
a presença do sorriso gengival é avaliada.
FIGURA 1- Representação esquemática das alterações a
serem observadas. 1°-Análise da exposição gengival: a- linha
sorriso alta (“gummy smile”); b- linha do sorriso normal; 2°Análise clínica: sobremordida (overbite); 3° – Análise gengival:
a- hiperplasia gengival; b- erupção passiva; 4° - Análise
cefalométrica de Rickerts: relação labial (fator 17); estrutura
óssea (fatores 24 e 25); 5°– Análise da musculatura –
comprimento labial e hipercontração labial.
Quando a exposição excessiva de gengiva ao
sorrir for de etiologia dentária, ter-se-á extrusão
excessiva dos incisivos superiores, caracterizando
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overbite, a qual poderá ser tratada apenas com
mecânica intrusiva. Casos tratados com mecânica
intrusiva apoiada em minimplantes, geralmente são
associados à cirurgia periodontal ao final do tratamento
ortodôntico. Esta, quando aplicada, serve para corrigir
excesso gengival e ósseo localizado na região anterior
causado pela intrusão dos dentes1,14. Na Figura 2,
etapa 2, tem-se a contribuição oclusal para o sorriso
gengival representada.
FIGURA 2- Representativa orientação muscular ZMi, LLS e
LLSAN. Em amarelo área ideal de aplicação da toxina botulínica
com finalidade de controlar a hiperelevação do lábio superior.
Na etapa 3 a análise gengival é realizada. A
desproporção altura/largura da coroa clínica é
frequentemente indicativo de problema associado a
excesso gengival mais localizado, como nos casos
de erupção passiva, ou mais generalizado, como nos
casos de crescimento hiperplásico. O ortodontista,
com sua mecânica, trás poucos impactos positivos
na solução deste tipo de problema. Apesar disto,
durante o tratamento de más oclusões que estejam
associadas a estes, deve-se ter atenção redobrada
ao planejamento multidisciplinar estabelecendo a hora
e o momento certo para o tratamento periodontal12.
Na etapa 4, a estrutura óssea é avaliada através
de cefalometria. A etiologia óssea caracterizada pelo
excesso vertical maxilar, manifesta-se principalmente
em pacientes com crescimento predominantemente
vertical. Clinicamente, observa-se um sorriso gengival
anterior e posterior, sem a presença de excesso
gengival12. Muito provavelmente o ponto cefalométrico
“A” estará posicionado de forma a proporcionar um
aumento do ângulo da altura maxilar (fator 24 do
campo V da análise cefalométrico de Rickerts). Devese neste caso considerar também o fator 25 que avalia
o giro maxilar, e interpretá-lo de forma a fechar o
diagnóstico. Radiograficamente ter-se-á a medida,
proposta por Rickerts (Fator 17), de comprimento do
lábio superior normal13.
Nos dias atuais, o tratamento do crescimento
vertical excessivo implica indubitavelmente em cirurgia
ortognática. Apesar da invasibilidade do procedimento,
das complicações e dos riscos impostos pelo
tratamento, este se caracteriza por ser um
procedimento com prognóstico extremamente
favorável1,7,11.
Por fim a análise muscular é conduzida.
Observa-se o comprimento labial e a contração labial
ao sorriso espontâneo. Quando todos os fatores
anteriores, inclusive o comprimento labial, estão
normais a única causa é a hipercontração labial. Então,
renova-se o alerta ao profissional quanto a diferença
entre o sorriso natural e o sorriso forçado ao avaliar a
posição da linha de sorriso. Deve-se lembrar que
quando o odontólogo pede para um paciente sorrir, o
mesmo normalmente toma uma atitude cautelosa e
normalmente revela um sorriso forçado.
É justamente no campo muscular,
principalmente nos casos em que o comprimento labial
está normal, e temos, portanto, a hipercontração dos
músculos elevadores do lábio determinando o sorriso
gengival, que encontramos indicação para o uso da
toxina botulínica (BTX), a qual vem recentemente sendo
proposta como ferramenta dos cirurgiõesdentistas4,9,17.
A dosagem correta a ser aplicada para casos
moderados a severos é de 2,5 unidades por 0,1cc
injetadas no máximo em quatro locais. Esta dosagem
é suficiente, o que varia é o número de locais de
injeção, sendo dois e quatro locais de aplicação para
aqueles que apresentam 3 a 5mm e mais de 5mm de
exposição, respectivamente. Com exposição menor
que 3mm não se recomenda o uso de Botox pelo risco
de sobrecorreção. A necessidade de reaplicação é em
média de seis meses, podendo variar de 4 a 8 meses.
Apesar da sobredosagem poder causar paralisia dos
músculos alvo, os efeitos colaterais restringem-se à
leve queimação no local de injeção9,17.
A aparência do sorriso é determinada
principalmente pela atividade do levantador do lábio
superior (LLS), do levantador alar nasal (LAN), do
zigomático menor (ZMI) e do zigomático maior. São
exatamente estes músculos que determinam a
quantidade de elevação labial que ocorre durante o
sorriso e, portanto, deveriam ser estes que deveriam
ser desativados pela ação do Botox4.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É fato que a exigência dos pacientes cada vez
mais aumenta. Torna-se imprescindível, portanto, que
o planejamento leve em consideração não só aspectos
pré-determinados e padronizados, mas também a
estética do sorriso de forma dinâmica, bem como sua
relação com a face do paciente.
Ainda mais, é preciso percepção e bom censo
para entender que de acordo com os padrões de
beleza atuais, o paciente pode não estar buscando
apenas dentes que reproduzam as chaves de oclusão,
cor e forma propostos na literatura. Mas também uma
face harmônica e equilibrada, exigindo, em vista disso,
um diagnóstico e planejamento com entendimento
multidisciplinar.
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Assim sendo, de acordo com a literatura
consultada a toxina botulínica, especialmente a BTX
(A), parece ser uma alternativa para os casos de sorriso
gengival determinados por etiologia exclusivamente
muscular, destacando-se a hipercontração dos
músculos elevadores do lábio superior.
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was by means of
literature review shown the clinical application to Botox
as treatment alternatives to gummy smile. Review:
The exposure of gingival display shape during natural
smile over than 3mm calls gummy smile. The ethiology
is multifactorial and can be showed excessive vertical
maxillary grow up, excessive labial contraction, shorter
upper lip, gingival excess and extrusion of the anterior
teeth. Conclusion: the botox therapeutics alternative
can be used only in muscle hyperactive.
UNITERMS: Gummy smile. Esthetic. Botulin toxin.
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Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Marcelo Tomás de Oliveira
Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL
marcelo. [email protected]
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