Apresentação do PowerPoint

II Simpósio Internacional
Câncer de Cabeça e Pescoço
2 de agosto de 2013
Coordenadores: Fernando Maluf e José Roberto Podestá
Bloco de Avanços na Patologia, Radiologia, e Tratamento com
Preservação de Órgãos do Câncer de Cabeça e Pescoço
Moderadores: Fabio Montenegro e Fernando Dias
A invasão de cartilagem ou de osso é contra-indicação
para os protocolos de preservação de órgãos?
SIM: Lenine Garcia Brandão
NÃO: Sérgio Samir Arap
Declaração de conflito de interesse
•Declaro não ter conflitos de interesse
Dr. Sérgio Samir Arap
Assistente Doutor
Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço HCFMUSP
Antes de discutir o assunto:
O que realmente é uma invasão de cartilagem?
•
T4a - Tumor invades through the thyroid cartilage and/or invades tissue beyond
the larynx (e.g. trachea, soft tissues of neck including deep extrinsic muscles of the
tongue, strap muscles, thyroid, or esophagus)
•
“...... toda a cartilagem tireóide e/ou ......”
•
Michaelis: Through: direto, sem interrupção; completo, terminado, até o fim,
totalmente; do começo ao fim, diretamente; de uma extremidade a outra, de lado a
lado, através de, do princípio ao fim, de parte a parte, até o fim
•
“A grave implicação prognóstica da invasão de cartilagem por tumores de laringe
ou hipofaringe é refletida no TNM, que automaticamente classifica o tumor em
T4”.
Hermanek P et al. TNM Classification of Malignant Tumors, 1992: 21–30.
Hermanek P, et al. TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use, 1993:19–28
TNM Classification of Malignant Tumors 7th ed, 2009
Estas invasões são iguais?
Becker M et al. Radiology 2008: 249, 551
Becker M. Eur J Radiol 2000: 33, 216
Invasão neoplásica da cartilagem ou osso é geralmente
associada com menor resposta a irradiação e alto risco de
recorrência tumoral do que envolvimento de partes moles, e
pode também resultar em necrose radioinduzida
Becker M et al. RadioGraphics 1997;17:5–26.
Castelijns et al. Eur Radiol 1996;6:156–69.
Curtin HD. Radiology 1989;173:1–11.
Curtin HD. Radiology 1995;194: 643–4.
Castelijns JA et al Radiology 1996;198:151–5.
Million RR. Head Neck 1989;11:30–40.
Wolf GT. N Engl J Med 1991;324:1685–90.
Acurácia dos achados da tomografia computadorizada em
pacientes submetidos a laringectomia por câncer de laringe
•
107 laringectomias consecutivas com TC de alta qualidade pré-operatória
•
TC identificou 23 casos de invasão de cartilagem tireóide e 27 casos de extravasamento
extralaríngeo
•
AP final identificou 12 casos de invasão de cartilagem tireóide, 29 casos de penetração da
cartilagem e 45 casos de extravasamento extralaríngeo
•
TC identificou somente 59% dos casos (17/29) de penetração da cartilagem e 49% dos
casos (22/45) de extravasamento extralaríngeo
•
AP final identificou que 40% dos casos com extravasamento NÃO APRESENTAVAM
infiltração da cartilagem (18/45)
•
Valor preditivo positivo de penetração da cartilagem e extravasamento são
respectivamente 74 e 81%
•
Risco de subestadiamento!
Beitler JJ et al. J Clin Oncol. 2010;28:2318.
Superestadiamento por invasão de cartilagem por
TC em carcinoma de laringe e o efeito potencial de
uso em preservação de órgão por QT/RDT
•
61 doentes com CEC T3 ou T4 de laringe ou hipofaringe submetidos a
laringectomia
•
O VPP baixo de TC sugere que uma boa parte dos pacientes submetidos a
laringectomia poderiam ser tratados com preservação de órgãos se fosse
realizado um estadiamento mais detalhado ao diagnóstico
•
Risco de superestadiamento!
•
47% (9/19) dos pacientes passaram deT4 para pT3 após revisão patológica
Li BJ et al. The British Journal of Radiology 2011,84, 64
Tratamento do câncer de cabeça e pescoço
Orofaringe
• “Cirurgia deve ser considerada em tumores de glândula salivar menor ou CEC que
persistem ou recidivam após QT/RDT. Acesso à orofaringe pode ser feito por
mandibulotomia, faringotomia lateral ou cirurgia transoral robótica (TORS)”
Hipofaringe
• “Os carcinomas de hipofaringe avançados com invasão de laringe e destruição da
cartilagem requerem cirurgia primária”
Laringe
• “Manejo de tumores avançados de laringe que requeriam laringectomia total foi
revolucionado pelos resultados do estudo do VA. Cânceres avançados de laringe
(T3 e T4) são tratados com protocolos de preservação de órgãos com QT/RDT
concomitante. Laringectomia total é reservada para falhas terapêuticas após
QT/RDT ou para casos muito avançados com invasão de cartilagem tireóide ou
cricóide”.
Shah JP, Gil Z. Oral Oncology 2009: 45, 394
Invasão de cartilagem ou osso por carcinomas avançados de
cabeça e pescoço: alta dose de cisplatina intraarterial e
concomitante radioterapia para preservação de órgão
Protocolo de QT intraarterial (cisplatina) e concomitante RDT convencional
iaQT por 4 semanas, e RDT concomitante para primário e drenagens
Dois grupos, seguimento mínimo de 9 meses, mediana 40 meses:
• 45 casos de T4 com evidência de invasão de osso ou cartilagem (vários sítios)
• 90 casos sem invasão
Samant S et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127(12):1451.
Invasão de cartilagem ou osso por carcinomas avançados de
cabeça e pescoço: alta dose de cisplatina intraarterial e
concomitante radioterapia para preservação de órgão
Protocolo de QT intraarterial (cisplatina) e concomitante RDT convencional
iaQT por 4 semanas, e RDT concomitante para primário e drenagens
Dois grupos, seguimento mínimo de 9 meses, mediana 40 meses:
• 45 casos de T4 com evidência de invasão de osso ou cartilagem (vários sítios)
• 90 casos sem invasão
Samant S et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127(12):1451.
Fatores preditivos de resultado funcional pior após QT/RDT em
pacientes com câncer avançado de laringe
Mesmo grupo anterior
• Seguimento de 6 meses para CEC estadio III e IV
• 45 doentes livres de doença
•
16 pacientes necessitaram traqueo ou PEG (TRAQ 13, PEG 13, ambos 10) até 6 meses
•
Análise de variáveis pré-tratamento (classificação TN, esvaziamento, invasão maciça de
cartilagem, subsítio, idade, estado pulmonar e paralisia ou fixação de prega vocal)
•
•
•
Necessidade de TRAQ e PEG: fixação de prega vocal
Disfunção laríngea: T4 e invasão maciça de cartilagem
Piora de função de deglutição e necessidade de TRAQ ou PEG: fixação de prega vocal
associado a disfunção pulmonar
•
Importante: fixação de prega vocal necessita de nasofibrolaringoscopia para avaliação!!!!!!!
Staton J et al. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Jul 2002. 127:43-47.
Quimioseleção como estratégia para preservação de órgãos em
pacientes com CEC T4 de laringe com invasão de cartilagem
•
•
•
•
Estudo de revisão retrospectivo
36 pacientes com CEC T4 de laringe com invasão de cartilagem (n=16) ou invasão e
extravasamento extralaríngeo (n=20)
Tratados com um ciclo de cisplatina (ou carbo) e 5 FU
• Resposta >50% do primário – QT/RDT seguido de QT adjuvante com platina e 5FU para
as respostas completas
• Resposta < 50% depois de QT indução, foram para LT e RDT pós operatória
81% (29/36) tiveram >50% de resposta.
• Destes, 27 receberam QT/RDT definitiva
• 85% (23/27) tiveram resposta histológica completa, com preservação de laringe de 58%
Worden et al. Laryngoscope 119: 1510, 2009
Quimioseleção como estratégia para preservação de órgãos em
pacientes com CEC T4 de laringe com invasão de cartilagem
Sobrevida global
T4 (atual UMCC 9520) vs T3 (outro estudo UMCC 0056)
Worden et al. Laryngoscope 119: 1510, 2009
Quimioseleção como estratégia para preservação de órgãos em
pacientes com CEC T4 de laringe com invasão de cartilagem
Sobrevida livre de laringectomia
T4 (atual UMCC 9520) vs T3 (outro estudo UMCC 0056)
Worden et al. Laryngoscope 119: 1510, 2009
QT/RDT para pacientes com câncer de laringe
com grande volume
•
•
Análise retrospectiva de dados de coorte prospectiva
55 de 80 pacientes (69%) com CEC T4 de laringe de grande volume
(extensão para base da língua, invasão de cartilagem, partes moles ou esôfago)
todos
somente volumosos
Stenson et al. Head Neck 2012: 34, 1162
QT/RDT para pacientes com câncer de laringe
com grande volume
somente volumosos
todos
Stenson et al. Head Neck 2012: 34, 1162
Significância prognóstica de invasão de cartilagem tireóide e cricóide em câncer
de laringe e hipofaringe tratados com estratégias de preservação de órgãos
• Estudo retrospectivo, não randomizado, de T3 e T4 de laringe e T4 de
hipofaringe tratados com RDT e QT concomitante
• Invasão maior e menor de cartilagem tireóide e cricóide
• AJCC 7ed – T3 – invasão menor (limitada à lâmina interna) e T4 - invasão
maior (ambas as lâminas) em tumores de laringe (para hipofaringe, qq
invasão = T4)
Wagner MM, et al. Rad Oncol 2012, 219-24
Curvas Kaplan-Meier para controle local comparativa entre invasão menor (ou sem
invasão) e invasão maior.
Controle local em dois anos 81% no grupo menor e 55% no grupo maior (p=0,045)
Wagner MM, et al. Rad Oncol 2012, 219-24
Curvas Kaplan-Meier para sobrevida global comparativa entre invasão menor (ou
sem invasão) e invasão maior.
Sobrevida global em dois anos 64% no grupo menor e 65% no grupo maior (p=0,82)
Wagner MM, et al. Rad Oncol 2012, 219-24
Postoperative Complications of Salvage Total Laryngectomy
662 doentes com câncer de laringe
183 doentes submetidos a laringectomia: LT 113 e LST 70
Cirurgia de resgate:
32 doentes pós RDT e 38 pós QT/RDT
40% de complicações
Complicações locais em 28%, sendo a maioria fístula faringo-cutânea
Complicações mais frequentes no grupo tratado com LST e QT/RDT
quando comparado com LT primária
Local 45% vs 25% (P=0,02)
Fístula 32% vs 12% (P=0,012)
Análise multivariada mostra QT/RDT como fator de risco para
complicações
Ganly I; Patel S; Matsuo J; Singh B; Kraus D; Boyle J; Wong R; Lee N; Pfister DG;
Shaha A; Shah JP. Cancer 2005;103:2073–81
Cost Comparison of Surgery vs Organ Preservation for Laryngeal Cancer
•
•
Levantamento de custos no ano de 2003, nos EUA
Considera os custos de todas as complicações associadas a ambos
procedimentos
•
•
•
Custo de Laringectomia total com RDT: U$ 30138,00
Custo de QT (2 ciclos) + RDT: U$ 33052,00
Importante:
•
Complicações da QT: 8%
•
•
•
Custo com complicações: U$ 5478,00
Complicações de cirurgias sem QT/RDT prévia: 13%
Complicações de cirurgias após QT/RDT: 30%
•
•
Custo complicações peri-operatórias: U$ 5306,00
Custo complicações com fístulas: U$ 24915,00 !!!!!!!!!
Davis, GE; Schwartz, SR; Veenstra, DL;Yueh, B. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131:21-26
Conclusões:
Up to date 2012
Tratamento do câncer de cabeça e pescoço locoregional
avançado (estadio III e IV): laringe e hipofaringe
“Tratamento para tumores com invasão limitada de cartilagem (T4a) é
controverso
Destruição significativa de cartilagem antes do tratamento pode ser uma
indicação de laringectomia primária, pois a destruição limita a
probabilidade de resposta adequada e recuperação funcional da laringe em
tratamentos de preservação, com aumento da probabilidade de necrose
radioinduzida”
The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 1991; 324:1685
Becker M. Eur J Radiol 2000; 33:216
Conclusões:
Up to date 2012
Tratamento do câncer de cabeça e pescoço locoregional
avançado (estadio III e IV): laringe e hipofaringe
“Porém, a presença de invasão de cartilagem por si não necessariamente
impede um tratamento de preservação. Quando os achados não são claros,
uma tentativa de preservação funcional de laringe deve ser tentada, com
cirurgia de resgate se necessário.
Pacientes que não são candidatos para preservação de órgãos incluem
aqueles com destruição de ambas as pregas vocais, idosos cuja toxicidade
ao tratamento é problemática, e aqueles com destruição extensa da
cartilagem pelo primário”
Samant S et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127(12):1451
Knab BR et al. Ann Oncol 2008; 19: 1650
Rodriguez CP et al. Head and Neck 2008; 30: 1535
Worden FP et al. Laryngoscope 2009; 119:1510
Opinião e conduta pessoal, e individualizada
Invasão grosseira de cartilagem = laringectomia, seguido de RDT ou RDT + QT
independente da função
não indico preservação de princípio
Invasão mínima de cartilagem =
sem perda da função laríngea
clínica e pela laringoscopia
Primeira opção: procedimento cirúrgico de
preservação, seguido de RDT ou RDT + QT
caso haja recusa do paciente, protocolo de
preservação, desde que seja informado que
há maiores riscos e complicações em
laringectomia de resgate e paciente consinta