tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-avc: uma

Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
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Angélica Moises Arthur, Tamara Martins Vanini, Núbia Maria Lima, Yuzo Iano, Rangel Arthur
Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma revisão do papel da neuroimagem no estudo da
plasticidade neural
Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, vol. 14, núm. 1, 2010, pp. 187-208,
Universidade Anhanguera
Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=26018705015
Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias
e da Saúde,
ISSN (Versão impressa): 1415-6938
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Brasil
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Projeto acadêmico não lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto
Ensaios e Ciência
Ciências Biológicas,
Agrárias e da Saúde
Vol. 14, Nº. 1, Ano 2010
Angélica Moises Arthur
Faculdade Anhanguera de Campinas
unidade 3
[email protected]
Tamara Martins Vanini
Faculdade Anhanguera de Campinas
unidade 3
[email protected]
Núbia Maria Lima
Universidade Estadual de Campinas
Unicamp
[email protected]
Yuzo Iano
Universidade Estadual de Campinas
Unicamp
[email protected]
Rangel Arthur
Universidade Estadual de Campinas
Unicamp
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Anhanguera Educacional Ltda.
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Desenvolvimento Educacional - IPADE
Revisão de Literatura
TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS EM
PACIENTES PÓS-AVC: UMA REVISÃO DO PAPEL
DA NEUROIMAGEM NO ESTUDO DA
PLASTICIDADE NEURAL
RESUMO
Este artigo aborda o estudo de tratamentos fisioterapêuticos aplicados
em pacientes que sofreram Acidente Vascular Cerebral (AVC) e tiveram
perdas funcionais motoras e sensoriais. São descritas algumas das
principais técnicas para obtenção e análise de neuroimagens que
podem ser utilizadas como instrumento de avaliação de eficiência dos
tratamentos. O principal procedimento fisioterapêutico apresentado
aqui é o da terapia por contensão induzida (TCI) de membros
superiores, onde são realizadas atividades motoras visando à
recuperação da função. O uso de neuroimagem pode permitir a
avaliação inicial da área da lesão e revelar a evolução da plasticidade
neural do paciente durante o tratamento. Os aparelhos de ressonância
magnética funcional, usados na aquisição de neuroimagens, têm sido
objetos de estudo nos últimos anos e ganha destaque neste trabalho.
Este artigo tem como objetivo descrever as principais técnicas
fisioterapêuticas da literatura, especialmente a terapia por contensão
induzida, que resultaram numa melhora funcional dos pacientes e,
também, visualizar possíveis modificações nas conexões neurais
através de imagens de ressonância magnética funcional.
Palavras-Chave: acidente vascular cerebral, reabilitação, plasticidade neural,
ressonância magnética funcional.
ABSTRACT
This paper aims to study physical therapy treatments applied to motor
and sensory loss patients after stroke. The main is the induced
contention technique (ICT) applied on activities of upper member to
obtain recovery of function. The use of neuroimaging can allow initial
assessment of the lesion area and can also reveal the evolution of
patient neural plasticity during treatment. The functional magnetic
resonance neuroimaging (fMRI) can be used in the treatment
assessment and it has been objects of study in recent years. The fMRI is
highlighted in this work. The analysis of changes in brain activities is
performed before and after ICT. This paper aims to investigate physical
therapy techniques in the literature, especially ICT, which result in a
functional improvement of patients and also aims to study possible
changes in neural connections by functional MRI.
Keywords: stroke, recovery of function, neural plasticity, magnetic resonance
imaging.
188
Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade neural
1.
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ser considerado como a terceira maior causa de
morte no mundo (DIJKHUIZEN,2003; MACKAY; MENSAH, 2004). No Brasil, segundo
(LOTUFO, 2005), o AVC é considerado a primeira maior causa de óbitos, sendo a alta
mortalidade principalmente no sexo feminino. Apesar do alto índice e aumento do
número de casos, a incidência e mortalidade da doença vêm diminuindo, já que é inferior
ao crescimento da população (CABRAL et al., 2009). Fatores como o envelhecimento e
distúrbios circulatórios, como hipertensão e alta taxa de colesterol, podem contribuir para
o aumento de pessoas vítimas de seqüelas neurológicas.
O AVC pode ocorrer quando há interrupção do fluxo sanguíneo devido à falta de
O2 ao cérebro. A partir de 5 minutos de isquemia pode ocorrer morte neuronal no tecido
nervoso, o que gera perdas das funções da região afetada. Esse tipo é denominado de
AVC Isquêmico.
Outro tipo de AVC é o Hemorrágico, que ocorre geralmente pela
ruptura de um vaso sanguíneo com extravasamento de sangue no tecido nervoso. As
principais causas desse tipo de AVC são, dentre outras, a hipertensão arterial, angiopatia
amilóide e a ruptura de um aneurisma cerebral.
O encéfalo é altamente vascularizado e seu metabolismo é composto por um
círculo arterial rico em glicose e oxigênio, responsável pela homeostase das células
nervosas. A partir do momento que essas concentrações diminuem, pode ocorrer uma
hipóxia ou apóxia (diminuição ou falta de oxigênio) por causa de uma lesão instalada ou
trauma. Os neurônios privados desse suprimento têm morte neuronal.
Alguns desses neurônios, após a morte, liberam em seus terminais axônicos
grande quantidade de glutamato, que é um neurotransmissor excitatório, e altas
concentrações causam excitotoxicidade em outros neurônios (ZIPFEL et al., 2000).
Devido à extensão e tamanho da lesão cerebral, as células nervosas não se
regeneram (EKMAN, 2008). Porém, na fase aguda do AVC, áreas distais da oclusão das
artérias afetadas podem estar com hipoperfusão, denominadas de zona de penumbra, e
pode haver uma recuperação funcional da área através do tratamento de reperfusão
(administração de um trombolítico até 3 horas do AVC).
Após a isquemia, alterações sinápticas ocorrem para reparar o dano, com
destaque à hipersensibilidade de desnervação, que gera novas formações de novos locais
de receptores na membrana pós-sináptica em resposta a axônios vizinhos (OBATA et al.,
2004). Outras modificações estão relacionadas a sinapses silenciosas que ficam próximas
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aos locais de lesão e que podem contribuir para iniciar impulsos elétricos. Com isso, podese acelerar o processo de recuperação (COHEN, 2001).
O AVC leva a incapacidades e disfunções motoras e sensoriais dependendo da
região atingida no cérebro. As deficiências motoras geralmente se manifestam como
hemiplegia ou como hemiparesia. As deficiências sensoriais mais frequentes estão
relacionadas à sensibilidade, à linguagem e à percepção espacial. Buscando reverter os
comprometimentos do AVC, muitos pesquisadores têm procurado explorar a capacidade
do cérebro de se reorganizar e de reaprender funções. Isso é proporcionado pela chamada
plasticidade neural ou neuroplasticidade.
A neuroplasticidade tem sido uma das principais áreas de pesquisa em
Neurologia. Funcionalmente, podem ser criados novos circuitos ou trajetos nervosos
alternativos, decorrentes de brotamento massivo e sinaptogênese reativa nos axônios
intactos e não lesados (RAINETEAU et.al, 2001). O neurônio tem uma capacidade de se
adaptar funcionalmente frente a um estímulo. As sinapses, por sua vez, são altamente
modificáveis quanto a sua eficiência (TEIXEIRA,2008).
Estudos recentes têm demonstrado que o tratamento de pacientes por meio de
procedimentos fisioterapêuticos podem facilitar a neuroplasticidade. Dentre os possíveis
procedimentos estão as técnicas de fisioterapia clássicas (SHEPHERD,2008), que
estimulam movimentos ativos e passivos nos pacientes, a eletroestimulação (ARTHUR et
al.,2008), a estimulação magnética transcraniana (CONFORTO et al.,2009) e a terapia de
contensão induzida (TCI) (SOUZA,2008).
A TCI é realizada a partir da imobilização do membro superior não parético, que
não teve comprometimento das habilidades funcionais decorrentes de uma lesão cerebral.
Dessa forma, pode-se reduzir o fluxo de informações somatossensitivas e, por outro lado,
incentivar o membro parético a executar funções para que ocorra o aumento do fluxo,
favorecendo assim as habilidades motoras.
As formas típicas de se avaliar o desempenho dos protocolos de estimulação
propostos são realizados por meio de estesiômetro (LEWINSKI et al.,2009), para medida
sensorial, e por meio da escala Fugl Meyer (HUY CHAN et al., 2009), para medida
sensorial e motora. Em Maki (2006), é feito um estudo que revela a boa confiabilidade da
escala.
Algumas técnicas recentes para a análise de neuroimagem, como as apresentadas
em (ROSSINI et al., 2007), têm permitido avaliar procedimentos para a recuperação de
pacientes de forma não-invasiva. Uma delas é a aquisição por Ressonância Magnética
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Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade neural
espacial, tempo pequeno de exposição e não usa radiação ionizante. A partir das imagens,
pode-se avaliar o grau da lesão, indicar um tratamento específico e acompanhar a
evolução do tratamento.
A partir disso, este trabalho visa o estudo de tratamentos fisioterapêuticos
aplicados em pacientes que sofreram AVC, especialmente a terapia por contensão
induzida (TCI). Serão discutidas algumas técnicas de processamento de neuroimagens
que podem ser utilizadas como ferramenta de comprovação de eficiência dos tratamentos.
Na Sessão2 é apresentada uma revisão dos conceitos de vascularização e acidente
vascular cerebral. Na Sessão 3 são explicados alguns procedimentos fisioterapêuticos para
estimular a neuroplasticidade em pacientes vítimas de AVC, principalmente a TCI. A
Sessão 4 apresenta, os principais resultados encontrados na literatura para a TCI. O
trabalho é finalizado com as discussões e conclusões mais relevantes.
2.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Sistema Nervoso necessita de um suprimento elevado de glicose e O2 para seu
metabolismo. Quem proporciona isso é a vascularização encefálica, que é composta pelo
sistema vértebro-basilar mostrado na Figura 1.
Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/vertebrobasilar/images/image002.jpg.
Figura 1. Artérias do sistema vértebro-basilar.
A circulação anterior possui a carótida interna com ramos calibrosos que se
divide em artéria cerebral anterior, artéria cerebral média, comunicante posterior e
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também ramos distais. Na circulação posterior, as artérias vertebrais D e E se unem
formando a artéria basilar, que dá origem às artérias cerebelar anterior superior, artéria
cerebelar anterior inferior e artéria cerebral posterior. No encéfalo, as artérias da base
constituem um círculo arterial denominado de Polígono de Willis (Figura 1), formado
pelas porções das artérias cerebrais anterior, média e posterior, e pelas artérias
comunicante anterior e posterior.
Os ramos corticais das artérias anastomosam, porém, quando há uma obstrução,
a circulação fica comprometida levando a lesões.
O território cortical irrigado pelas
artérias cerebral anterior, média e posterior pode sofrer alterações motoras e sensitivas
decorrentes de algumas patologias, como o AVC, que afetam essas regiões.
Na região da artéria cerebral anterior localizada na região superior dos giros pré
e pós-central, após uma obstrução, ocorrem alguns sintomas como paralisia e diminuição
da sensibilidade do lado inferior oposto da face. A artéria cerebral média percorre o sulco
lateral e seus ramos vascularizam a região maior superior e lateral de cada hemisfério.
Assim, quando ocorre uma obstrução nessa artéria, podem acontecer déficits motores e
sensitivos, distúrbios de linguagem, paralisia e diminuição de sensibilidade dos membros.
Os ramos da artéria cerebral posterior estão localizados na porção inferior do lobo
temporal e região do lobo occipital. Assim, se houver comprometimento nessa região
causa cegueira do campo visual. (MACHADO, 2006).
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode acontecer do tipo isquêmico ou
hemorrágico. O AVC isquêmico (AVCi) é a interrupção do fluxo sanguíneo em uma
região encefálica, sendo causado por trombos, placas de ateroma que ficam na parede do
vaso sanguíneo. No momento que o trombo se desloca e segue pela corrente sanguínea,
ele pode chegar a uma das artérias cerebrais causando obstrução. O AVC hemorrágico
(AVCh), por outro lado, é o extravazamento de sangue no tecido nervoso, podendo ser
causado por hipertensão, traumas e aneurisma.
Um dos comprometimentos causados pelo AVCi é a hemiparesia contralateral a
lesão, ou seja, a maioria das informações se cruzam na decusassão das pirâmides na
região do bulbo no tronco encefálico. Assim, quando ocorre uma lesão à direita no
hemisfério encefálico, os déficits motores ou sensitivos acometem o lado contralateral. A
hemiparesia é uma perda parcial de força, ou seja, diminuição do tônus ou hipotonia no
estágio inicial do AVC. Porém, com o passar do tempo, o paciente começa a fazer desuso
do membro comprometido podendo desenvolver um padrão flexor com aumento do
tônus muscular ou hipertonia, realizando compensações com o membro superior não
parético e, assim, dificultando a função motora. (TEIXEIRA et al., 2008).
192
Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade neural
O comprometimento do hemisfério dominante causa distúrbios da linguagem e
ordem temporal, insuficiências comportamentais e intelectuais, distraimento extremo,
insuficiências seqüenciais e apraxia motora. No hemisfério não dominante causa
negligência, dificuldades visuo-espaciais, distúrbios de imagem e esquema corporal e
deficiência de habilidades para autocorreção (EKMAN, 2008; UMPHERED, 2004; DINIZ,
2005).
3.
TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS PARA A NEUROPLASTICIDADE EM
PACIENTES PÓS-AVC
Pesquisas recentes têm apresentado muitos procedimentos de fisioterapia que podem
facilitar a neuroplasticidade. Entre os possíveis procedimentos estão as técnicas de
fisioterapia convencionais (TEIXEIRA, 2008), que estimulam movimentos ativos e
passivos nos pacientes, a eletroestimulação (ARTHUR et al., 2008) e estimulação
magnética transcraniana (CONFORTO; FERREIRA, 2009) e terapia de contensão induzida
(TCI) (SOUZA, 2008; BUENO et al., 2008). Este capítulo descreve as técnicas citadas com
ênfase na TCI.
3.1. Técnicas convencionais
As técnicas convencionais da Fisioterapia Neurológica têm como objetivo promover
estímulos sensoriais para a recuperação dos movimentos funcionais de pacientes que
sofreram seqüelas decorrentes de AVC. Os recursos aplicados nos membros afetados têm
a finalidade de estimular novas conexões com o SNC e, assim, contribuir para a
plasticidade neural.
Abordagem Sensório-Motora
A abordagem sensório-motora é uma técnica que utiliza estímulos principalmente nos
receptores cutâneos. Entre as técnicas podem ser destacadas a crioterapia e a modulação
de tônus, que pode ser feita usando mobilização passiva e a ativação do órgão tendinoso
Golgi (OTG) (SHEPHERD et al., 2008).
Quando ocorre a lesão cerebral ocorre diminuição das informações descendentes
do neurônio motor e também há diminuição das unidades motoras para o recrutamento.
Por isso, a fraqueza muscular acontece e o não uso do membro parético,
consequentemente, leva a hipertonia.
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Segundo (SHEPHERD et al., 2006), um dos métodos para o tratamento da
hipertonia seria a normalização do tônus muscular, por meio da inibição da espasticidade.
É sugerido, no mesmo trabalho, que o treinamento repetitivo é uma forma de
intervenção capaz de recuperar a força muscular e favorecer no desempenho funcional.
Um exemplo é o paciente levantar-se de um assento mais elevado para um menos
elevado, onde não requer muito esforço. Isso, quando feito com repetições, pode
proporcionar ganhos de resistência e melhora na organização dos movimentos.
Pode-se também sugerir movimentos com membros superiores e expressões
faciais, objetos de encaixe e com texturas e também treino das atividades de vida diária
como abrir torneira, pegar copo e levar até a boca, pentear cabelo.
A partir disso, essas técnicas podem ser aplicadas em conjunto com as funções
cognitivas, induzindo a reaprendizagem das funções (ANNUNCIATO et al., 2001;
ORSINI et al., 2008).
Facilitação Neuromuscular Proprioceptivo (KABAT)
A
facilitação
neuromuscular
proprioceptiva
foi
proposta
pelo
pesquisador-
neurofisiologista Herman Kabat, em 1951. Essa técnica é baseada movimentos de sinergia
dos membros em flexão e extensão para o equilíbrio dos músculos agonistas e
antagonistas. Inclui também estímulos de percepção com o objetivo de recuperar a
amplitude de movimento e fortalecimento do membro afetado e também da coordenação
para a execução dos treinos funcionais.
Utilizar os estímulos visuais e comandos verbais podem ser úteis para conseguir
o feedback do paciente durante a terapia (LINN et al., 1999; ADLER et al., 1999; PEREIRA
et al., 2000).
Tratamento de Neurodesenvolvimento usando Bobath
O Bobath é uma técnica proposta pela pesquisadora Bertha Bobath, que utiliza uma bola
terapêutica para o tratamento de neurodesenvolvimento (BOBATH,1990). Para isso, são
usados procedimentos que visam desenvolver padrões apropriados do tônus muscular e
da postura. Os movimentos são voltados para estabilizar, equilibrar e realizar descarga de
peso em membros inferiores no solo. Trabalha-se também a dissociação pélvica
combinada com movimentos de alcance dos membros superiores e inclinação do tronco
para recuperar o controle motor.
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Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade neural
3.2. Eletroestimulação
O sistema sensorial humano é composto por receptores, responsáveis pelo tato, vibração,
pressão, temperatura e dor, que, ao se depararem com algum estímulo, enviam
informações através das fibras aferentes (sensitivas) até a medula. Assim, segue através
das sinapses com os interneurônios até o córtex cerebral. Então ocorrem conexões com a
área motora e também com informações do cerebelo para a execução da motricidade
voluntária (MACHADO, 2006).
Alguns estudos, entre eles (REZENDE; GREENE, 2008; SERENA et al., 2008;
SQUECCO, 2008) mostram que a estimulação elétrica pode ser utilizada como recurso na
recuperação sensorial através da plasticidade neural e, assim, proporciona uma melhora
nas atividades motoras.
Em (ARTHUR et al., 2008), foi realizado um estudo com pacientes que tiveram
AVC e se encontravam no estado crônico. Os pacientes apresentavam hipoestesia no
membro parético nas regiões dos dermátomos C5, C6, e T1, e foram avaliados com o
aparelho estesiômetro para testar o grau de hipoestesia. O tratamento, realizado na região
do dermátomo C6, durou 6 meses, sendo 2 sessões semanais com duração de 20 minutos.
O aparelho aplicado foi o de Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS),
com freqüência de 200 Hz, largura de pulso de 100μs e modulação de variação na
intensidade e freqüência (VIF), com a finalidade de não acomodar o estímulo. Através de
novos testes com estesiômetro, constatou-se um aumento de sensibilidade de 34% nos
pacientes após o tratamento.
3.3. Estimulação Magnética Transcraniana
A técnica de estimulação magnética transcraniana (EMT) é um método neurofisiológico
indolor e não invasivo capaz de alterar a atividade de neurônios cerebrais. Um
pesquisador chamado Barker, juntamente com outros autores, em 1985, conseguiu
executar com sucesso a EMT da área cerebral relacionada ao movimento, o córtex motor,
em humanos.
Alguns trabalhos têm sido publicados ultimamente usando a EMT, buscando
soluções
tanto
para
seqüelas
neurológicas
como
em
transtornos
psiquiátricos
(CONFORTO; FERREIRA, 2009; ROSSINI, 2007).
O princípio de funcionamento é a criação de um campo magnético induzido por
uma corrente elétrica percorrendo uma bobina. Os fios da bobina ficam isolados
eletricamente, permitindo apoiar o estimulador sobre a cabeça do paciente e, assim,
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195
aplicar o sinal em uma região próxima ao cérebro. A Figura 2 mostra o posicionamento do
estimulador em uma sessão de EMT.
Ao se ligar o estimulador, um pulso de corrente elétrica de curta duração e alta
intensidade (milhares de ampères) percorre a bobina, induzindo um campo elétrico. A
mudança rápida no campo elétrico promove a indução de um campo magnético e a
mudança rápida no campo magnético, por sua vez, faz com que seja induzido um
segundo campo elétrico dentro do cérebro, que pode aumentar ou diminuir a atividade
normal de neurônios próximos. Como o crânio e o couro cabeludo apresentam alta
resistência elétrica, a corrente que flui nessas estruturas é mínima, contribuindo para que
o desconforto durante a estimulação seja muito pequeno, ou nulo.
A EMT tem sido usada em pacientes vítimas de AVC para se entender o que
acontece no cérebro de indivíduos que se recuperam e o que acontece naqueles que não se
recuperam. A compreensão dos mecanismos de reorganização pode fornecer informações
importantes para o desenvolvimento de formas mais eficazes de reabilitação após o AVC
(CONFORTO; FERREIRA, 2009).
Fonte: http://sadato.hypermart.net/weblog/images/tms2.jpg.
Figura 2. Aplicação da EMT em paciente.
Vários artigos têm proposto a EMT para o tratamento de pacientes pós-AVE,
entre eles (CONFORTO; FERREIRA, 2009). Quando os pulsos magnéticos são
administrados de forma rítmica (EMT-r), por vários minutos, pode haver uma mudança
no funcionamento da área do cérebro estimulada, habitualmente de forma temporária. A
idéia é que se use a EMT-r para aumentar a função de áreas do cérebro que não tiverem
sido afetadas, para que elas tentem compensar as funções das áreas lesadas de forma
irreversível. Quando são empregadas freqüências de EMT maiores que 1Hz, a EMT-r é
denominada de alta freqüência, ou “rápida” e quando freqüências menores ou iguais a
1Hz são utilizadas, EMT-r de baixa freqüência, ou “lenta”. Em geral, EMT-r de baixa
196
Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade neural
freqüência promove diminuição temporária de excitabilidade do córtex motor (área
responsável por movimentos do corpo), enquanto o efeito oposto é obtido com EMT-r de
alta freqüência.
3.4. Técnica de Contensão Induzida
Estudos mostram que a recuperação das funções após o AVC pode acontecer devido ao
treinamento repetitivo de uma atividade, e também devido à fatores ambientais. A terapia
de contensão induzida (TCI) atualmente vem sendo utilizada em pacientes para contribuir
na melhora funcional. Essa técnica é restrita a uma população de pacientes pós-AVC, pois
seus critérios de inclusão devem ser bem definidos para o sucesso do tratamento.
A TCI consiste em um aparelho denominado splint de punho e dedos (Figura 3)
que é colocado no membro superior não afetado. O objetivo é que o paciente realize as
atividades de vida diária com o membro comprometido (SOUZA, 2008).
Segundo Bueno et al. (2008), essa terapia de contensão induzida do movimento
causa imobilização do membro não parético reduzindo o fluxo de informação
somatossensitivos, e por outro lado incentiva o membro parético a executar funções para
que ocorra o aumento do fluxo e assim favorecer as habilidades motoras. No próximo
capítulo serão detalhados alguns procedimentos encontrados na literatura com essa
técnica juntamente com os resultados e discussões relevantes.
Fonte: Souza (2008).
Figura 3. Imagem do splint de posicionamento, ajustado ao punho,
mão e dedos, usado para contenção do membro não-comprometido.
4.
RESULTADOS DA LITERATURA SOBRE TCI
São descritos nesta sessão os protocolos propostos em diversos artigos da literatura que
utilizam a terapia de contensão induzida (TCI). Em alguns casos, são mostradas as
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imagens obtidas antes e após o tratamento. Junto a apresentação dos resultados é feita
uma breve discussão.
No primeiro artigo estudado, Hamzei (2006) define que a TCI consiste na
diminuição do uso do membro superior sem o comprometimento e o movimento do
membro afetado nas atividades motoras. Nesse trabalho, foi utilizado um dispositivo no
formato de luva, aplicado em seis pacientes (uma mulher e cinco homens), com faixa
etária de 70,3 anos hemiparéticos há pelo menos 1,5 ano. O tratamento foi realizado por 6
horas diárias e por 10 dias úteis com acompanhamento do terapeuta.
Após o tratamento com a TCI, os pacientes passaram por exames BOLD com o
aparelho de Ressonância Magnética Funcional sensitiva e medidas de facilitação
intracortical (ICF) com aparelho de estimulação magnética transcraniana e os resultados
podem ser divididos em dois grupos.
Em um primeiro grupo, composto por 3 pacientes que apresentavam a área da
mão na área motora primária e suas fibras motoras descendentes intactas, e potencial
motor evocado normal na mão afetada. A ativação diminuiu no córtex sensório-motor
primário lesionado, com aumento da excitabilidade intracortical. Esse padrão reflete um
aumento na eficiência sináptica que não era possível nos pacientes com projeções
danificadas da área motora primária, como mostrado na Figura 4.
No outro grupo, três pacientes com a área motora primária e região piramidal
descendente lesada, a ativação no córtex sensório motor primário lesionado aumentou
após a TCI. Por outro lado, a excitabilidade intracortical diminuiu, o que pode ser
observado na Figura 5. Foi observado também que a função motora da mão melhorou em
todos os casos.
198
Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade neural
Figura 4. Ressonância magnética funcional dos pacientes 1,2 e 3, antes e após o tratamento com a TCI;
cortes transversais das imagens do paciente 3 e gráficos da intensidade do sinal BOLD e nível de
excitabilidade intracortical, extraído de Hamzei (2006).
Em outro trabalho, Szaflarski et al. (2006) aplicaram a TCI em 3 pacientes, com
faixa etária média de 60,5 anos e que apresentavam AVC há pelo menos um ano. O
treinamento teve duração de 10 semanas, sendo 3 dias por semana por 30 minutos com
atividades funcionais diárias. Os pacientes foram orientados a utilizar o dispositivo no
membro sem comprometimento por 5 horas diárias durante 5 dias da semana.
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Figura 5. Ressonância magnética funcional dos pacientes 4,5 e 6, antes e após o tratamento com a TCI;
cortes transversais das imagens do paciente 5 e gráficos da intensidade do sinal BOLD e nível de
excitabilidade intracortical, extraído de Hamzei (2006).
Dois pacientes tiveram modificações no hemisfério contralateral na região pré e
pós-central, e frontal médio e inferior, como mostrado na Figura 6. No caso do paciente 1,
observa-se que, antes do tratamento, as áreas de ativação estavam concentradas nos giro
pré e pós central e no giro pré-central direito. Após o tratamento observa-se a alteração
ocorrida nas áreas das estruturas cortical e sub-cortical do hemisférico direito. A
distribuição do BOLD no paciente 2 se altera do giro frontal inferior esquerdo para o giro
frontal médio esquerdo. Já para o paciente 3, não se observa uma mudança substancial.
200
Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade neural
Figura 6. Mapas de ativação da fMRI antes e após o tratamento com a TCI, respectivamente: imagens do
Paciente1 (a) e (b), imagens do Paciente2 (c) e (d) e imagens do Paciente3 (e) e (f), extraído de Szaflarski et
al. (2006).
Carvalho (2006) avaliou 27 pacientes, sendo que 14 foram selecionados para a
pesquisa, com 6 do sexo feminino e faixa etária de 49,5 anos e 8 do sexo masculino, com
faixa etária de 63,6 anos e que tiveram AVE e com hemiparesia. A avaliação foi realizada
com as seguintes escalas: Fugl-Meyer, Action Research Arm test (ARAT), Índice de Bartel e
National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS).
O paciente foi orientado a realizar
movimentos com a mão parética e a mão sem comprometimento, alternando-as por 25
segundos e com a mesma quantidade de repouso. Durante o movimento foi utilizado o
aparelho de Ressonância Magnética Funcional para capturar as imagens.
As figuras 7 e 8 mostram os padrões de ativação do Paciente1 obtidos pelo
movimento da mão afetada. Esse paciente sofreu o AVCi cortical, envolvendo o território
da ACM direita com comprometimento dos ramos posteriores (angular, central e précentral).
Angélica Moises Arthur, Tamara Martins Vanini, Núbia Maria Lima, Yuzo Iano, Rangel Arthur
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Figura 7. Padrões de ativação durante movimentos da mão parética do Paciente1,
extraído de Carvalho (2006).
Figura 8. Resultados da fMRI pela movimentação da mão parética do Paciente1,
extraído de Carvalho (2006).
As figuras demonstram ativações no M1, AMS ipsilaterais (Figura 7), ativação no
CPM ipsilateral e pequena ativação na periferia da lesão, que podem ser vistas na Figura
8. Durante os movimentos com a mão direita, as áreas cerebrais ativadas incluíram: M1,
AMS contralaterais e borda de lesão.
Richards et al. (2008), realizaram um estudo com dois grupos de pacientes com
paresia e aplicou-se a técnica da TCI, sendo que um grupo foi realizado o tratamento por
6 horas diárias e supervisionado pelo terapeuta e, o outro grupo utilizou a técnica por 1
hora diária com o terapeuta e 5 horas em domicílio. Ambos os grupos apresentaram
recuperação das habilidades motoras.
202
Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade neural
Em Yen et al. (2005), foi realizado o estudo em 13 pacientes com a TCI
modificada, executando as funções com o membro parético de levantar caneta e empilhar
objetos. Após o tratamento houve melhora das funções durante as atividades de vida
diária.
Suwanwela et al. (2004) aplicaram, após o tratamento com a TCI, o teste ARA
(Action Research Arm) que avalia a função do membro superior. Concluiu-se que houve
melhora na força da mão, nos movimentos de pinça e coordenação motora.
Segundo Liepert et al. (2000) e Diniz et al. (2003), a TCI contribui para a
neuroplasticidade visando a formação de novas conexões sinápticas, através dos
brotamentos neuronais, e também do recrutamento de outros neurônios ao redor da lesão.
Assim, com a estimulação sensório-motora é possível ocorrer às modificações
neuroplásticas para a eficácia das funções.
Em Bueno et al. (2008), foram selecionados 8 pacientes com hemiparesia. A
primeira avaliação foi realizada quinze dias antes do tratamento, a segunda no início, a
terceira no último dia e a quarta após o tratamento. As escalas utilizadas para a avaliação
foram o protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer (FM) para identificar o
comprometimento motor, a escala de medida de independência funcional (MIF), e a escala
para habilidade motora do membro superior (THMMS).
A técnica executada foi a TCI modificada, com a utilização de uma órtese de três
pontos para que houvesse restrição do punho, mão e dedos do membro sadio. O
tratamento foi de 8 sessões com duração de 60 minutos e duas vezes na semana. As
orientações no domicílio foi usar a órtese por 5 horas diárias no período de 4 semanas. Por
meio dos dados analisados nos resultados da escala FM observou-se um aumento da
recuperação motora após o início da terapia. Esta recuperação motora pós-terapia também
foi observada na THMMS sugerindo que estes pacientes nunca, ou apenas
ocasionalmente, usavam seus membros superiores mais afetados em atividades diárias.
Souza (2008) utilizou a técnica de contensão induzida em 10 pacientes, sendo 7
homens e 3 mulheres com a faixa etária de 38 à 60 anos que tiveram AVC há mais de 6
meses. Os pacientes foram avaliados antes do tratamento pelas escalas Fugl-Meyer e MIF.
O tratamento proposto foi à utilização de um splint para a restrição do punho, mão e
dedos do membro não parético. O treino teve duração de 5 horas diárias, por dois
períodos de 15 dias e intervalo de 30 dias. Como resultado foi observado que a TCI
proporcionou melhora funcional do membro superior parético. Os ganhos funcionais
puderam ser observados também no membro inferior parético, apesar da imobilização ter
Angélica Moises Arthur, Tamara Martins Vanini, Núbia Maria Lima, Yuzo Iano, Rangel Arthur
203
sido realizada no membro superior. Foi constatado que a independência funcional se
mantém depois de um mês apos a retirada do splint.
Dettmers et al. (2005) realizaram a TCI modificada com 11 pacientes pós AVC,
sendo que o treino funcional com o membro afetado foi de 3 horas por dia, durante 20
dias. A restrição do membro não comprometido foi de 9 horas diárias. A TCI, nesse caso,
demonstrou ser eficaz para a melhora funcional nas atividades de vida diária.
Em outro estudo de caso, Sun et al. (2006), aplicaram a técnica TCI por 4 semanas
associada com a aplicação de Botox tipo A no membro superior, e a duração do
treinamento doméstico foi de 5 meses. Segundo Sun et al. (2006), devido a toxina
botulínica houve diminuição do tônus muscular e um aumento das funções executadas
com o membro parético após treino com a TCI.
4.1. Aspectos Negativos da TCI
Alguns autores questionam sobre fatores positivos e negativos que podem interferir no
tratamento com a TCI. Yen et al. (2005) comentam que alguns pacientes manifestam
insegurança e medo no treino com o dispositivo de restrição, pois relatam que as
atividades diárias quando utilizada com a mão parética, precisa do auxílio da mão sã.
Em Souza et al. (2007) é colocado que a TCI pode desenvolver um quadro de
ansiedade e frustração em pacientes que referem grau de dificuldades durante a
realização das atividades.
Boylstein et al. (2005) e Annunciato et al. (2001) argumentam que os estímulos
aplicados pelo terapeuta durante a TCI são fundamentais para a recuperação. Através da
motivação e da aplicação seqüências de repetição adequadas aos limites do paciente,
pode-se obter a melhora funcional.
Por fim, deve-se ponderar a relação custo-benefício da TCI em pacientes com
baixo funcionamento motor, uma vez que é um tratamento caro e que tende a apresentar
pouco resultado em pacientes com hemiparesia importante.
5.
DISCUSSÃO DE RESULTADOS DA TCI
A partir dos vários resultados encontrados na literatura pode-se observar que, na grande
maioria dos casos, a terapia de contensão induzida (TCI) repercute em excelentes ganhos
na atividade cerebral dos vários pacientes analisados.
204
Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade neural
As análises tanto através de neuroimagens como através de escalas neurológicas
têm se revelado eficientes e podem, inclusive, serem trabalhadas de forma complementar.
Em particular, as imagens de ressonância magnética funcional, com o auxílio de
mapas de cores, permitem descobrir os pontos exatos de aumento de ativação cerebral, o
que facilita em muito a análise de regiões de interesse.
Em relação aos aspectos negativos da TCI, a maioria dos autores afirmou que a
motivação aos pacientes e o uso seqüências de repetição com períodos adequados
amenizam as possíveis dificuldades que os pacientes possam ter.
Este artigo não envolve um estudo de metanálise e, portanto, as conclusões deste
trabalho são observações restritas a uma amostra da literatura.
6.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este artigo visou o estudo de técnicas para a recuperação de pacientes pós-AVC,
buscando a neuroplasticidade. Em especial, foi tratada a técnica de contensão induzida,
cujos resultados são benéficos em relação às atividades funcionais. A visualização da
reestruturação cortical pode ser realizada através de imagens da Ressonância Magnética
Funcional.
O AVC tem sido um problema de saúde mundial e o elevado número de pessoas
com comprometimentos sensório-motor tem sido motivo para a busca de soluções
voltadas à recuperação.
O estudo sobre a neuroplasticidade mostrou quais os possíveis efeitos de
estímulos à pacientes e a formação de novos brotamentos pode ser verificada através de
testes sensoriais e motores e também pelas imagens de ressonância magnética funcional.
O estudo da Neuroimagem é uma área rica e que permite a detecção de novas
áreas de ativação, geradas a partir dos protocolos propostos. Além disso, o uso da
ferramenta de mapas de cores facilita a diferenciação dos níveis de intensidade dos sinais
de BOLD. As técnicas recentes de obtenção e, também de análise, tem evoluído a cada dia,
e esta se revela uma excelente área de pesquisa.
Foram descritos neste artigo os protocolos de técnicas convencionais de
fisioterapia, eletroestimulação, estimulação magnética transcraniana, mobilização neural e
a terapia de contensão induzida (TCI). Entre as várias técnicas fisioterápicas apresentadas
neste trabalho, a técnica que usa a TCI é destacada. A TCI é ferramenta muito importante
para restabelecer as atividades motoras de pacientes que sofreram AVC. Além disso,
Angélica Moises Arthur, Tamara Martins Vanini, Núbia Maria Lima, Yuzo Iano, Rangel Arthur
205
outras técnicas podem ser combinadas com ela a fim de se modificar o protocolo de
tratamento na busca de uma recuperação mais eficaz.
Uma possível extensão do trabalho é um estudo dos efeitos químicos gerados no
cérebro pelos específicos tipos de estimulações que visam a neuroplasticidade. Além
disso, o estudo de técnicas de processamento de imagens para o refinamento de
segmentação de regiões cerebrais de interesse é muito importante e parece ser uma
continuidade natural deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
Os autores gostariam de agradecer à CAPES, CNPq, FAEPEX e Fapesp pelo apoio
financeiro.
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Angélica Moises Arthur
Fisioterapeuta pela Faculdade Anhanguera de
Campinas - Unidade 3. Atualmente é mestranda
na Universidade Estadual de Campinas na Área
de Processamento de Imagens Médicas.
Tamara Martins Vanini
Fisioterapeuta pela Pontifícia Universidade
Católica
de
Campinas
(PUC-Campinas).
Especialista em Fisioterapia nas disfunções
cardiorrespiratórias pela Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp). Mestre em Clínica Médica
pela Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp).
Núbia Maria Lima
Fisioterapeuta pela Universidade Católica do
Salvador. Especialista em Fisioterapia aplicada a
Neurologia Adulto pela Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp). Mestre em Ciências Médicas
pela Unicamp.
208
Tratamentos fisioterapêuticos em pacientes pós-AVC: uma revisão do papel da neuroimagem no estudo da plasticidade neural
Yuzo Iano
Graduou-se em Engenharia Elétrica obteve o título
de doutor na Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp), onde atua como docente desde 1973.
Pesquisador
Rangel Arthur
Graduou-se em Engenharia Elétrica obteve o título
de doutor na Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp), onde atua como docente desde 2005.