ASCO amplia abrangência da imunoterapia

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Nacional
Oncologia para todas as especialidades
julho/agosto 2015
º
!NOsN
realização:
Entrevista
O oncologista clínico Carlos Gil
chama a atenção para o debate em
torno dos custos das novas terapias
apresentadas na ASCO, tema considerado
por ele especialmente importante no caso
brasileiro, com pacientes dependentes do SUS
Políticas de Saúde
Projeto de lei tenta destravar
a pesquisa clínica no país
Gestão
Uso do conceito lean avança
na área hospitalar
ASCO amplia abrangência
da imunoterapia
do bem | pulmão | especiais EHA e AUA
sumário
entrevista
06
Carlos Gil fala sobre os tratamentos imunoterápicos, que devem se
confirmar como novo padrão da oncologia e sobre acesso aos novos
tratamentos ainda é intensa
capa
11
O 51º ASCO inovou ao destacar a multidisciplinaridade em sua principal
sessão e ao apresentar novidades promissoras em imunoterápicos
ASCO 2015
19
Comentários de médicos da Oncologia D’Or sobre as novidades trazidas
na reunião anual da ASCO
imunoterapia
29
Imunoterapia no tratamento do melanoma – avanços terapêuticos
Andréia Melo
gastrointestinal
32
Metástases hepáticas de câncer colorretal que desaparecem durante
a quimioterapia
Maria de Lourdes Lopes de Oliveira
gestão
37
Aplicando lean na saúde
Carlos Frederico Pinto e Flávio Battaglia
cabeça e pescoço
42
Cuidados orais no paciente irradiado
Célia Maria Pais Viégas e Carlos Manoel Mendonça de Araújo
curtas D’Or
48
As últimas notícias sobre o Grupo Oncologia D’Or
palavra do gestor
49
O tripé do cuidado
mundo virtual
50
Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados
para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
curtas
51
Novidades sobre pesquisas, parcerias e eventos: um giro pelo mundo
da oncologia
IDOR
52
Por um tratamento mais específico
políticas de saúde
53
Tentativa de senadores é criar um marco regulatório que torne menos
burocrático e mais transparente inclusão de pacientes estudos globais
especial EHA
56
O 20º Congresso da European Hematology Association contou com
a participação de 10 mil médicos hematologistas
especial AUA
58
Preservação da função erétil no centro do debate
acontece
59
Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e
outros tantos eventos da área
do bem
60
Grupos de apoio ao paciente e hospitais investem na disseminação de
informações como forma de ajudar na prevenção, diagnóstico e cuidados
das doenças oncológicas
campanhas
62
Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia
e nas redes sociais
calendário
66
Programe-se: eventos e congressos que estão por vir
Conselho
editorial*
I – Cancerologia clínica
Oncologia clínica:
Aline A. Porto Rocha Lima (SP)
Ana Carolina Leite (CE)
Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP)
Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO)
Bruno Carvalho Oliveira (DF)
Bruno de Araújo L. França (RJ)
Bruno Pinheiro Costa (RJ)
Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ)
Claudio Calazan do Carmo (RJ)
Cristiane Amaral dos Reis (TO)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Davimar M M Borducchi (SP)
Duilio Rocha Filho (CE)
Eduardo Cronemberger (CE)
Eduardo Jorge Medeiros (RJ)
Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP)
Fernando Correia Cruz (RJ)
Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ)
Glauber Leitão (PE)
Leonardo Atem (CE)
Markus Gifoni (CE)
Henrique Zanoni (SP)
Jacques Bines (RJ)
Jayme José Gouveia (PE)
Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ)
Luiz Alberto Mattos (PE)
Maria de Lourdes Lopes de Oliveira (RJ)
Martha Tatiane M. dos Santos (DF)
Múcio de Alcantara Leister (RJ)
Patricia Maira C. A. de Sousa (DF)
Rogerio Pastore Bassit (SP)
Valeska Marques de Menezes Machado (DF)
*Em reformulação
Editores clínicos nacionais
André Moll
Anderson Silvestrini
Carlos Gil Ferreira
Daniel Herchenhorn
Juliane Musacchio
Paulo Sérgio Perelson
Rodrigo Abreu e Lima
Editores clínicos regionais
Onco& Brasília
Lucianno Henrique P. dos Santos
Onco& Rio de Janeiro
Andréia Melo
Onco& Nordeste
Markus Gifoni
Onco& São Paulo
Caetano da Silva Cardial
Carlos Frederico Pinto
Revisão Médica
Ana Carolina Nobre de Mello
Gustavo Bettarello (DF)
Joana Curi (PE)
João Glasberg (SP)
José Lucas Pereira Junior (DF)
Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ)
Paulo Henrique A. Soares (DF)
Roberto Penello (SP)
Vitor César da Silva Sforni (DF)
III – Patologia
Alessandra F. Nascimento (RJ)
IV – Cuidados paliativos e dor
Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)
V– Radioterapia
Carlos Manoel M. Araújo (RJ)
Celia Maria Paes Viegas (RJ)
Denise Magalhães (RJ)
Felipe Erlich (RJ)
Maria Feijóo (RJ)
Robson Ferrigno (SP)
VI – Qualidade
Adriana Crespo (RJ)
Edivaldo Bazilio (DF)
Stela Maris (SP)
VII – Gestão
Carlos Loures (DF)
Flavio José Reis (DF)
Helio Calabria (RJ)
Leonardo Nunes (RJ)
Sergio Cortes (RJ)
II - Onco-hematologia:
Adriana Alves de Souza Scheliga (RJ)
Andrea Farag Lago Martinez (RJ)
Andresa Lima Melo (DF)
Ano 5 • número 28
julho/agosto 2015
Publisher Simone Simon
[email protected]
Impressão: Ipsis Gráfica
Tiragem: 25 mil exemplares (Nacional – 3.570, Rio de Janeiro – 10.940,
Editorial Jiane Carvalho
[email protected]
ISSN: 2179-0930
São Paulo – 6.800, Brasília – 2.150, Nordeste – 1.540)
Subeditor Gabriel Ferreira
[email protected]
Direção de arte/Prepress Ione Franco
[email protected]
Comercial Bruno Lima
[email protected]
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
4
julho/agosto 2015 Onco&
Jornalista responsável: Jiane Carvalho
(MTb 23.428/SP)
Colaboraram nesta edição: Adenalva Sousa Beck, Ana Carolina
Nobre de Mello, Anderson Silvestrine, Andréia Melo,
Carlos Frederico Pinto, Carlos Gil Ferreira, Carlos Manoel Mendonça
de Araújo, Célia Maria Viégas, Daniel Herchenhorn, Daniela Barros,
Fabiola Vasconcelos Alves, Flávio Battaglia, Flávio Brito Filho,
Juliane Musacchio, Liane Pinto, Maria de Lourdes Lopes de
Oliveira, Maria Stefania, Martha San Juan França, Mauro Pinheiro,
Rodrigo Abreu e Lima, Simone Rosa, Thais dos Santos R. Abreu,
Wagner Diniz de Paula
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O paciente sob um olhar
multidisciplinar
A
Onco& CHEGA À SUA 27ª EDIÇÃO – A PRIMEIRA
SOB A REALIZAÇÃO DA ONCOLOGIA D’OR – CHAMANDO A ATENÇÃO PARA A NECESSIDADE DE UM
acompanhamento multidisciplinar do paciente oncológico. Os novos paradigmas incluem, ao lado
das abordagens tradicionais cirúrgicas e farmacológicas, iniciativas como acompanhamento psicológico, nutricional, fisioterapêutico e até procedimentos considerados alternativos, como ioga. E não
é apenas nas clínicas particulares – o próprio Sistema Único de Saúde (SUS) tenta equipar melhor
os Centros de Alta Complexidade em Oncologia
para esse atendimento multidisciplinar. A Onco&
traz, na reportagem de capa, um panorama abrangente dessas iniciativas e seus efeitos na qualidade
de vida do paciente. No câncer de próstata, por
exemplo, 15 minutos diários de exercícios programados, segundo um estudo que apresentamos na
reportagem, foram suficientes para reduzir a taxa
de mortalidade em pacientes com a doença.
Também nesta edição, a Onco& entrevista
Gilberto Amorim, coordenador do Grupo de
Oncologia Mamária da Oncologia D’Or. O especialista destaca estudos apresentados no Simpósio de
San Antonio, nos Estados Unidos, que já alteram a
forma de abordagem do câncer de mama. “Os resultados positivos do bloqueio da função ovariana
como aliado na terapia hormonal jogaram luz sobre
o que pode ser um novo caminho para o tratamento
de pacientes com câncer de mama”, chama a atenção Amorim.
Outros dois eventos globais têm espaço nesta
edição da Onco&.
A hematologista Juliane Musacchio apresenta as
novidades do 56º Congresso da Sociedade Ameri-
cana de Hematologia ASH, principalmente voltadas
para o tratamento dos pacientes portadores de linfoma e mieloma múltiplo. Já o coordenador científico da Oncologia D’Or, Daniel Herchenhorn,
apresenta dois estudos relevantes divulgados no
maior evento para especialistas em tumores geniturinários, o ASCO GU.
Lidar com o arsenal de informação ao qual o paciente tem acesso – muitas vezes sem qualquer filtro
crítico – é desafio cada vez mais premente no dia a
dia do médico. A seção Do Bem usa como gancho
um estudo de especialistas da Johns Hopkins, publicado na revista Science, para discutir o tema. O
estudo causou polêmica quando os autores optaram
por chamar de “má sorte” (bad luck, no original em
inglês) um item considerado fundamental para explicar a maior incidência da doença. Especialistas
apontam, sim, a existência de cânceres atribuídos
ao acaso, mas são enfáticos ao apontar fatores comportamentais que colaboram com essa bad luck.
Nos artigos, espaço para novas opções em radioterapia para pacientes com tumores tanto primários
quanto metastáticos, tema apresentado por Lilian
Faroni e Aluísio Castro. Os avanços da oncogenética
na compreensão das chamadas síndromes de predisposição hereditária ao câncer (SPHC) são o foco
do artigo de Ana Carolina Leite, da Clínica Fujiday.
Fechamos a edição com o artigo sobre a utilização
de estudos imuno-histoquímico em patologia clínica, de autoria de Alessandra F. Nascimento.
Boa leitura!
Simone Simon
Publisher
Contato: [email protected]
Onco& setembro/outubro
Onco& abril/maio 2012
2015
55
entrevista
Avanços e preocupação com
os custos na ASCO 2015
Tratamentos imunoterápicos devem se confirmar como
novo padrão da oncologia, mas discussão sobre acesso aos
novos tratamentos ainda é intensa na visão de Carlos Gil Ferreira
Divulgação
Por Gabriel Ferreira
O
ONCOLOGISTA CLÍNICO E PESQUISADOR CARLOS
GIL É UMA REFERÊNCIA NACIONAL E INTERNACIONAL QUANDO O ASSUNTO SÃO OS TUMORES
Carlos Gil Ferreira
* Membro efetivo da Sociedade
Americana de Oncologia Clínica
(ASCO), com Ph.D. em câncer
de pulmão e desenvolvimento de
novas drogas antineoplásicas pela
Vrije Universiteit, de Amsterdã
Contato:
[email protected]
6
julho/agosto 2015 Onco&
torácicos, sua especialidade. Membro efetivo da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) e
de outras entidades internacionais, como a Associação Internacional para o Estudo do Câncer de
Pulmão (IASLC) e a Associação Americana de Pesquisa sobre Câncer (AACR), Gil tem Ph.D. em câncer de pulmão e desenvolvimento de novas drogas
antineoplásicas pela Vrije Universiteit, de Amsterdã.
Seu lado pesquisador o levou à chefia do Serviço
de Pesquisa Clínica do Inca, cargo que ocupa desde
2002. Além disso, Gil é o idealizador e investigador
principal do Projeto Banco Nacional de Tumores
(BNT), proponente e coordenador da Rede Nacional de Pesquisa Clínica em Câncer (RNPCC) e da
Rede Nacional de Desenvolvimento e Inovação de
Fármacos Anticâncer (REDEFAC). Desde março
deste ano, o oncologista faz parte do time de especialistas do Grupo Oncologia D’Or, onde atua tanto
na área clínica como na de pesquisa, através do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR).
Com o olhar de quem tem a experiência tanto
do dia a dia dos consultórios como dos laboratórios
de pesquisa, Gil viu com animação muitas das novidades trazidas ao longo da reunião anual da
ASCO em 2015. O especialista destacou a consolidação da imunoterapia como uma nova era para o
tratamento dos pacientes oncológicos. “É uma vertente que se consolida como uma nova era nos tratamentos”, afirma. “Tivemos uma série de estudos
que serviram para ressaltar a importância que esse
tipo de terapia deve ter daqui para a frente em diversos campos da oncologia.”
Apesar dos bons olhos com que vê os avanços
apresentados na ASCO, Gil destaca o desafio que
se impõe aos médicos brasileiros: por aqui há pou-
cas chances de aplicação imediata da maioria das
descobertas. Isso acontece porque o tempo que os
novos tratamentos demoram para ser aprovados
pelos órgãos reguladores brasileiros é muito maior
do que o registrado em outros países, sobretudo
nos Estados Unidos. “E esse ‘gap’ só vem aumentando, ao invés de diminuir”, diz ele. Com isso,
apesar das ótimas perspectivas trazidas pela reunião
anual da sociedade americana, poucas serão as mudanças práticas no dia a dia dos especialistas brasileiros. Na área de especialidade de Gil – o câncer
de pulmão –, por exemplo, não há nenhuma alteração significativa para ser feita na prática clínica
dos médicos brasileiros. A maior mudança é em relação ao diagnóstico, com os resultados do estudo
que apontou que pacientes com câncer de pulmão
mutação no exon 14 do gene met respondem positivamente ao uso de crizotinibe.
Além dos aspectos mais científicos, um ponto
destacado por Gil ao longo das apresentações da
ASCO é a maior preocupação com os custos das
novas terapias por parte dos pesquisadores. Segundo ele, esse é um aspecto que vem ganhando
força ao longo dos últimos anos e que, neste ano,
entrou de vez para os debates. “Os novos tratamentos tendem a ser muito mais modernos e caros, o
que impacta nos sistemas de saúde de todo o
mundo.” A preocupação é especialmente válida no
caso de países como o Brasil, em que parcelas significativas da população têm dependência total do
sistema público de saúde para realizar seus tratamentos – e, por causa dos altos custos de incorporação das novas drogas ao rol de medicamentos,
tendem a demorar a ter acesso às abordagens mais
modernas.
Onco& – Qual a importância para um médico
brasileiro de participar de um evento como a
ASCO?
Carlos Gil – A ASCO é uma reunião muito importante para quem quer se inteirar do que vem sendo
pesquisado e conhecer o rumo que a oncologia vai
pesquisar. Por mais que muitos estudos demorem
a afetar nossa prática clínica no Brasil, é importante
saber a forma como a oncologia vai raciocinar
daqui para a frente. E isso a ASCO nos mostra com
clareza. Não apenas em termos de medicamentos,
mas também para entender até mesmo questões
mais práticas como, por exemplo, a forma como
têm se comportado as fontes de financiamento –
afinal essas questões também têm impacto direto
na nossa prática.
Onco& – Quais seriam os principais pontos que
o senhor destacaria da edição deste ano da
ASCO?
Carlos Gil – São dois os aspectos que merecem
maior destaque. Na verdade, são questões que já
vinham apontando nos últimos anos como elementos de destaque, mas que agora entram de vez
para o centro do debate e dos tratamentos. Uma
dessas questões tem aspecto totalmente científico
e foi muito debatida ao longo dos cinco dias de
evento. São os tratamentos imunoterápicos, que se
consolidaram como uma nova era nos tratamentos.
Tivemos uma série de estudos que serviram para
ressaltar a importância que esse tipo de terapia
deve ter daqui para a frente, em diversos campos
da oncologia.
Onco& – E qual é o outro aspecto que o senhor
destaca como grande ponto da reunião anual
deste ano?
Carlos Gil – É uma questão que tem a ver com a
pesquisa científica, mas não só com ela. É a questão
dos custos das pesquisas e dos medicamentos. Esse
é um tema que vem gerando preocupação já há
algum tempo e que vem a cada reunião com mais
força. De certa forma, o avanço dos tratamentos
imunoterápicos tem relação com a necessidade de
debater e pensar melhor essa questão de custos, já
que esses são tratamentos muito mais modernos e
caros, que vão impactar diretamente no orçamento
dos sistemas de saúde de todo o mundo. Até pouco
tempo atrás, na hora de fazer uma pesquisa ou de
anunciar algum avanço, a preocupação era unicamente técnica. O que se pensava era nos ganhos
que essa nova droga poderia trazer para o paciente.
Agora, o debate sobre o quanto vai custar esse tratamento também é importante. Hoje em dia se
pensa muito mais em como o poder público vai
poder bancar tantas novidades.
A maior mudança
é em relação ao
diagnóstico, com
os resultados
do estudo que
apontou que
pacientes com
câncer de pulmão
mutação no exon
14 do gene met
respondem positivamente ao uso de
crizotinibe
Onco& julho/agosto 2015
7
Onco& – Os avanços em imunoterapia e essa
O grande destaque
na ASCO ficou
com os avanços
registrados nas
pesquisas relativas
ao melanoma. Esse é
um segmento que
teve grandes ganhos
por causa das descobertas relacionadas à
imunoterapia, que
devem ter reflexos
significativos no
trabalho dos
médicos que atuam
nessa área
maior preocupação com os custos dos tratamentos fizeram com que essa edição da ASCO
fosse diferente das outras de que o senhor já
participou?
Carlos Gil – Frequento a ASCO continuamente há
15 anos. E posso dizer que essa foi uma reunião diferente. Acho que o congresso amadureceu muito.
Antigamente, era apenas um espaço para apresentação de estudos, para mostrar o que tinha de novidade em termos de tratamento. Agora é um
espaço de discussão mesmo, em que podem acontecer debates como esse sobre o custo dos medicamentos. Essa preocupação com o acesso é muito
genuína. E é uma tendência mundial. Antes se falava muito no custo como um impeditivo para o
acesso aos tratamentos nos países em desenvolvimento, mas agora essa questão está chegando também aos desenvolvidos. É muito saudável que se
faça esse debate.
Onco& – Pensando em como se organiza o sistema de saúde brasileiro, a questão dos custos
é uma discussão importante para os médicos
que atuam no país, não?
Carlos Gil – Em países como o Brasil, esse debate
se faz ainda mais importante. Por aqui temos um
número muito grande de pacientes que dependem
integralmente do sistema público de saúde para se
tratarem, e a inclusão de novos tratamentos, muitas
vezes com altos preços, acaba acarretando em custos bastante elevados para os cofres públicos. Sem
dúvida esse é um debate bastante atual e que precisa continuar sendo feito em todo o mundo.
Onco& – Entre as diversas inovações e mudanças trazidas pela ASCO, alguma deve impactar
sua prática clínica imediatamente?
Carlos Gil – Na minha área de atuação especificamente, não há nenhuma grande mudança que já
pudemos introduzir no consultório assim que voltamos do evento. Temos tido muitas descobertas relacionadas à imunoterapia que devem trazer
impactos significativos para a prática clínica, mas
ainda não há nada disponível no Brasil nessa linha
8
julho/agosto 2015 Onco&
e acredito que ainda irá demorar um bom tempo
até que possamos sentir alguma mudança de fato.
O que tivemos de avanço mais prático e que pode
ser aplicado desde já está mais relacionado à área
de diagnóstico molecular. Um dos estudos apresentados na ASCO mostrou que pacientes de câncer
de pulmão que apresentam uma mutação no exon
14 do gene met respondem bem a um tipo de medicação que já utilizávamos no dia a dia da nossa
prática. Isso é bom porque temos uma nova abordagem para tratar esses casos sem ter a necessidade
de aguardar o surgimento ou a aprovação de uma
nova droga. Então podemos começar a aplicar isso
desde já. A partir de agora, ao receber um caso no
consultório, teremos que passar a estudar essa mutação, que antes não era olhada pelos médicos na
hora da realização do diagnóstico.
Onco& – E para as outras especialidades? O senhor notou alguma mudança significativa?
Carlos Gil – O grande destaque ficou com os avanços registrados nas pesquisas relativas ao melanoma. Esse é um segmento que teve grandes
ganhos por causa das descobertas relacionadas à
imunoterapia. Foi um ponto muito importante da
reunião, com excelentes resultados de pesquisas,
que devem ter reflexos significativos no trabalho
dos médicos que atuam nessa área.
Onco& – O senhor teria algum comentário específico para fazer sobre os estudos envolvendo
o nivolumabe?
Carlos Gil – Tanto o nivolumabe como os outros
imunoterápicos já são uma realidade na oncologia.
Agora o que todos os especialistas precisam é
aprender a lidar com essa nova classe de medicamentos. Precisamos, por exemplo, investigar os
grupos de pacientes que se beneficiam mais desse
tipo de medicamento, para saber ao certo a quem
devemos indicar esse tratamento. No caso específico dos médicos brasileiros, temos também que
trabalhar para que o maior número possível de pacientes tenha acesso a essas drogas o mais rápido
possível, afinal esse é o padrão que começa a se estabelecer e é importante que ele esteja disponível.
Onco& – O senhor comentou que os novos tratamentos mais significativos devem demorar a chegar ao Brasil. O problema da demora
para a aprovação de novas drogas ainda é um dos maiores desafios
enfrentados pelos oncologistas no país ou temos tido avanços?
Carlos Gil – Na verdade, eu não vejo sinal algum de melhora. Tenho
a impressão de que o problema é uma questão ideológica. Ao invés de
termos indicativos de que a situação vai ficar mais tranquila daqui para
a frente, temos sinais contrários. A aprovação de novas drogas e tratamentos é um problema crônico do Brasil, e temos que lidar com uma
grande defasagem em relação ao que existe em outros países, onde os
processos caminham mais rapidamente. Esse “gap” só vem aumentando, ao invés de diminuir.
Onco& – Entre as novidades trazidas pela ASCO, há destaque em
ganho de qualidade de vida para os pacientes? Essa é uma preocupação que tem se mostrado crescente?
Carlos Gil – Essa é uma preocupação que temos notado, sim. As
novas drogas tendem a ser menos tóxicas do que as mais tradicionais
e isso tem um impacto direto na questão da qualidade de vida dos
pacientes. Com os tratamentos imunológicos, mais uma vez essa tendência se reforça. Essas drogas também têm resultados bem mais
interessantes quando analisamos esse aspecto dos efeitos que apresentam durante o tratamento, gerando menores impactos à qualidade de
vida dos pacientes.
Onco& – Isso se aplica também aos pacientes mais idosos? O cuidado com esse público tem recebido maior atenção?
Carlos Gil – A preocupação com as pessoas acima dos 70 anos é genuína. No mundo de hoje, as pessoas vivem cada vez mais. Na Europa,
já é comum encontrar pessoas com mais de 80 anos, então temos, sim,
que pensar nesse grupo da população. É um tipo de paciente que faz
10
julho/agosto 2015 Onco&
parte da nossa realidade, que encontramos todos os dias no nosso consultório, então temos que ter a preocupação de oferecer aos idosos e
aos muito idosos os tratamentos que causem menos impacto em sua
qualidade de vida.
Onco& – E os ganhos de sobrevida? Eles continuam sendo significativos?
Carlos Gil – Essa questão da sobrevida já vem tendo ganhos bastante
consideráveis ao longo dos últimos anos. Desde que se começou a pesquisar com mais intensidade as chamadas terapias alvo, aquele tipo
de tratamento que usa drogas para identificar e atacar especificamente
as células cancerígenas e provocar pouco dano às células normais, essa
é uma questão que tem evoluído muito. E, mais uma vez, as imunoterapias devem ter um papel muito importante nesse sentido daqui
para a frente. Especialmente na minha área, que é o câncer de pulmão,
sempre temos muitas expectativas sobre os resultados envolvendo ganhos de sobrevida. Como esse é um tipo de tumor que mata muito,
qualquer ganho, mesmo que seja de poucos meses, já costuma representar uma grande vitória.
Onco& – Além de todos os avanços em imunoterapia, houve
algum estudo que apontou novo uso para alguma droga que já fizesse parte da sua prática clínica?
Carlos Gil – Naquele estudo que apontou o papel da mutação exon
14 do gene met, tivemos certo impacto desse tipo, sim. Isso porque o
crizotinibe, que era uma droga que já utilizávamos para pacientes que
tinham outros tipos de mutação, também pode ser recomendado nesse
caso. Com as pesquisas moleculares, esse é um tipo de avanço que esperamos ver cada vez mais. Isso é muito importante, pois, uma vez
que o tratamento já existe, só nos resta passar a adotá-lo para um
grupo maior de pacientes.
capa
ASCO 2015: Transformando
dados em aprendizado
Com o tema central “Illumination & innovation – transforming
data into learning”, o 51º congresso da ASCO inovou ao destacar
a multidisciplinaridade em sua principal sessão e ao apresentar
novidades promissoras em imunoterápicos
Por Daniela Barros
M
M
AIS DE 37e MIL
PESSOAS
PARTICIPARAM
Sessão plenária
as suas
surpresas
DO
51ºDEDO37CONGRESSO
DA SOCIEDADE
AIS
MIL PESSOAS ANUAL
PARTICIPARAM
DO 51º
MERICANA A
DENUAL
ONCOLOGIA
CLÍNICA
(AME
CAONGRESSO
DA SOCIEDADE
AMERI
-rican
Society
of Clinical
Oncology
– ASCO),
CANA DE
ONCOLOGIA
CLÍNICA
(AMERICAN
SOCIETY que
OF
neste
ano
teve um–recorde
quase
mil teve
abstracts
Clinical
Oncology
ASCO),de
que
neste6ano
um
submetidos
para 6revisão.
Quase submetidos
a metade dopara
púrecorde de quase
mil abstracts
blico
presente
de fora
dos Estados
Unidos
revisão.
Quase aveio
metade
do público
presente
veio e
cerca
dedos
3 mil
resu- mos
foram
enviados
de fora
Estados
Unidos
e cerca
de 3 de
milmais
resu-de
80
países.
mos foram enviados de mais de 80 países.
Durante a cerimônia de abertura, o presidente
da ASCO, Dr. Peter Paul Yu, sintetizou o teor desse
grandioso evento para a comunidade científica:
“Hoje, como oncologistas, nós estamos no topo de
uma grande oportunidade. Nos próximos 50 anos
trabalharemos juntos para acumularmos conhecimento e aprendizado em benefício do indivíduo
com câncer, para que assim mais pacientes – a
maioria deles, talvez todos – possam ser curados”.
A ASCO de 2015 se diferenciou por colocar em
pauta os valores e os custos do tratamento oncológico. Pela primeira vez em sua história a sessão plenária, que reuniu mais de 20 mil expectadores,
incluiu uma discussão específica sobre esse tema,
ministrada pelo Dr. Leonard Saltz, médico do Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
Mas o que realmente motiva os presentes nessa
sessão tão aguardada são os resultados de estudos
criteriosamente selecionados pela ASCO e que
prometem mudar a prática médica. Neste ano, de
maneira inédita, foram eleitos temas que surpreenderam os presentes: respostas conclusivas sobre o
impacto de tratamentos menos agressivos em
sobreviventes de câncer na infância; o momento
ideal da cirurgia no câncer oral; o uso da radiação
em pacientes com metástases cerebrais e novas
opções em imunoterápicos para pacientes com
melanoma. Conforme pontuou o Dr. Yu, a ASCO
deseja manter uma abordagem multidisciplinar da
doença, tratando e se preocupando com todas as
suas fases. Por isso a inclusão de aspectos que extrapolam a prática clínica.
Imunoterapia no tratamento do melanoma
Um estudo1 randomizado fase III indicou que
o tratamento inicial apenas com o nivolumabe ou
associado ao ipilimumabe é significativamente mais
eficaz do que o ipilimumabe isoladamente no tratamento do melanoma.
O nivolumabe e o ipilimumabe são anticorpos
monoclonais que bloqueiam o PD-1 e o CTLA-4,
Onco& julho/agosto 2015
11
Muitos pacientes
que interromperam
a imunoterapia
precocemente continuam com bons
resultados. Esse benefício prolongado
é explicado pelo
fato de a imunoterapia agir ativando
o sistema imune ao
invés de atingir o
tumor diretamente
respectivamente. Ambos os tratamentos, comumente chamados de inibidores de checkpoints imunológicos, basicamente aumentam a capacidade do
sistema imune em combater o câncer.
O uso apenas do nivolumabe mais do que dobrou o tempo médio da progressão da doença, comparado ao ipilimumabe (6,9 meses versus 2,9
meses), e o benefício foi ainda maior quando o
ipilimumabe e o nivolumabe foram combinados
(11,5 meses). As taxas de resposta também foram
substancialmente superiores nos pacientes que receberam o tratamento combinado (57,6%) e o nivolumabe (43,7%) apenas, quando comparado ao
ipilimumabe (19%). “Nós estamos muito entusiasmados com as observações iniciais sobre a eficácia
desta combinação feitas neste grande estudo fase
III”, comentou o autor principal do estudo, Jedd
Wolchock, chefe do Serviço de Melanoma e Imunoterapêuticos do Memorial Sloan Kettering Cancer
Center, em Nova York. “O nosso estudo também sugere que pacientes com um marcador tumoral específico parecem se beneficiar deste tratamento
combinado, enquanto outros indivíduos podem responder tão bem quanto apenas com o nivolumabe.
Isso ajudará os médicos a definir qual o melhor tratamento para os seus pacientes”, complementa.
Como esperado, a taxa de efeitos adversos graves relacionados às drogas foi maior entre os indivíduos tratados com a combinação dos dois agentes
(55%). Trinta e seis por cento dos pacientes nesse
grupo tiveram que parar o tratamento em função
desses efeitos. O Dr. Wolchok ressaltou que estudos
prévios demonstraram que muitos pacientes que
interromperam a imunoterapia precocemente continuam com bons resultados.
Esse benefício prolongado é explicado pelo fato
de a imunoterapia agir ativando o sistema imune
ao invés de atingir o tumor diretamente. Ainda não
se sabe por quanto tempo os pacientes precisam ser
tratados para ativarem completamente o sistema
imune, e a duração mínima da terapia provavelmente varia de paciente para paciente. Para mais
informações, leia o artigo do Dr. Daniel Herchenhorn na página 19.
Redução na mortalidade tardia entre sobreviventes
de câncer na infância
Durante as últimas quatro décadas, o trata-
12
julho/agosto 2015 Onco&
mento de muitos casos de câncer pediátrico tem
sido modificado com o objetivo de obter taxas de
sobrevida maiores e também de reduzir o risco de
efeitos adversos tardios graves. A mortalidade tardia
foi avaliada em 34.033 sobreviventes por cinco
anos (diagnosticados < 21 anos de idade, de 1970
a 1999, acompanhamento mediano de 21 anos, variação de 5-38 anos) utilizando modelos de incidência cumulativa e regressão de Poisson ajustados
para fatores demográficos e de doença para calcular
o risco relativo (RR) e os intervalos de confiança de
95%. Os pesquisadores concluíram que a amostra
desse estudo oferece evidências de que a estratégia
de modificar o tratamento para reduzir a incidência
de efeitos adversos tardios e a promoção de um
diagnóstico precoce estão se traduzindo com sucesso em uma redução significativa na mortalidade
tardia observada2. “Há 50 anos, somente uma em
cinco crianças sobreviveria ao câncer, mas atualmente mais de 80% estão vivas cinco anos após o
diagnóstico. Esses sobreviventes ainda crescem com
um risco aumentado de morrerem de efeitos tardios, como doença cardiovascular e cânceres secundários”, explicou o autor do estudo, Gregory T.
oncologista pediátrico do St. Jude Children’s Research Hospital. “Agora nós não somente ajudamos
mais crianças a sobreviver ao câncer primário como
também aumentamos sua expectativa de vida global
ao reduzirmos a toxicidade do tratamento”, finaliza.
Dissecção do pescoço eletiva versus terapêutica no
câncer de cavidade oral com linfonodo clinicamente negativo
Um estudo3 randomizado fase III respondeu a
questões há muito tempo pendentes sobre o momento ideal para se fazer a cirurgia do linfonodo do
pescoço em pacientes com câncer de cavidade oral
inicial. Seus dados apontam que uma abordagem
preventiva, conhecida como dissecção do pescoço
eletiva, tanto melhora a sobrevida como reduz as
taxas de recidiva se comparada à dissecção de pescoço terapêutica, realizada no momento da ocorrência do linfonodo.
“Nosso estudo é o primeiro a comprovar conclusivamente que mais vidas podem ser salvas por
meio da dissecção de pescoço eletiva. Isso responde
a uma questão que os médicos têm feito nos últimos 50 anos para o tratamento de milhares de pa-
cientes”, comentou Anil D’Cruz, o autor principal do estudo, professor
e chefe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Tata Memorial Centre, em Mumbai, na Índia. “Munidos dos resultados desse
estudo, os médicos serão capazes de aconselhar os pacientes sobre incluir a cirurgia de pescoço ao seu tratamento inicial, pois vale a pena”,
continua.
De acordo com os pesquisadores, o único inconveniente da dissecção de pescoço – um procedimento que envolve a remoção dos linfonodos dessa região – é que ela pode estar associada com algum grau
de lesão no ombro, que afeta de 5% a 40% dos pacientes. Isso ocorre
porque o nervo que atende aos músculos associados com o movimento
do ombro atravessa o campo de dissecção cirúrgica. Pesquisas futuras
devem focar em técnicas que possam minimizar essa complicação.
Radioterapia cerebral aliada a radiocirurgia em pacientes com 1 a 3
metástases cerebrais
O último trabalho apresentado na sessão plenária foi um estudo4
fase III que trouxe informações importantes sobre uma discussão que
já dura bastante tempo acerca do impacto da radioterapia cerebral total
adjuvante (whole brain radiation therapy; WBRT) sob a função cognitiva. Os pacientes com uma a três metástases cerebrais que foram submetidos a radiocirurgia seguida de WBRT tiveram uma probabilidade
maior de experimentar declínio cognitivo do que aqueles tratados somente com radiocirurgia. Além disso, a WBRT não aumentou significativamente a sobrevida do paciente, embora tenha ajudado no
controle do crescimento das metástases cerebrais. “Nós costumávamos
oferecer a WBRT no início do tratamento, mas agora sabemos que as
toxicidades dessa terapia são piores para o paciente do que o crescimento do câncer ou as recidivas no cérebro”, alerta o autor sênior do
estudo, Jan C. Buckner, que também é professor de oncologia na Mayo
Clinic, em Rochester. “Esperamos que a prática mude no sentido de
reservar o uso da WBRT somente como tratamento de resgate e nos
cuidados paliativos”, conclui.
Promessas da imunoterapia
Quatro estudos clínicos apresentados na ASCO indicaram um novo
e instigante papel para a imunoterapia em pacientes com tumores sólidos. Os resultados demonstram a eficácia dos imunoterápicos que
visam a proteína PD-1 nos cânceres avançados de fígado, cabeça e pescoço, pulmão e colorretal. Alguns dos estudos também identificaram
marcadores genômicos que podem ser utilizados para determinar quais
pacientes tendem a se beneficiar dessas novas terapias.
Nova população de pacientes poderá se beneficiar do imunoterápico
PD-1
Um estudo5 fase II identificou o primeiro marcador genômico, o
mismatch repair (MMR), capaz de predizer a resposta ao anticorpo
anti-PD-1 pembrolizumabe. Esse marcador indica respostas dentre
uma variedade de cânceres. Entre os pacientes com câncer colorretal,
em 62% daqueles com tumores que apresentavam presença do defeito
de reparo de DNA (o MMR) foi observada uma redução do tumor, enquanto não foram detectadas respostas entre aqueles sem essa anormalidade (“MMR-proficientes”). A taxa de resposta entre os pacientes
com outros casos de MMR-deficiente foi semelhante, 60%. “Este estudo
é realmente sobre a união da imunoterapia e da genômica em benefício
dos pacientes, e possui implicações para uma ampla gama de cânceres”,
afirmou o investigador chefe, Dung T. Le, professor assistente de oncologia no Johns Hopkins Kimmel Cancer Center, em Baltimore. “Abrir
as portas para esse novo tratamento seria um grande avanço para este
subgrupo de pacientes com câncer de cólon metastático, assim como
para outros cânceres de difícil tratamento”. Leia os comentários do Dr.
Daniel Herchenhorn e cols. sobre esse estudo na página 20.
Aproximadamente um em cada cinco pacientes responderam ao
nivolumabe
Achados de um estudo6 fases I/II sugerem que o nivolumabe é seguro e eficaz no tratamento do carcinoma hepatocelular avançado. Baseado nos resultados da fase I desse estudo, oito (19%) dos 42
pacientes avaliáveis responderam ao anticorpo anti-PD-1 com redução
tumoral acima de 30%. Mais importante, as respostas têm sido duradouras e ultrapassaram 12 meses em quatro pacientes. A taxa de sobrevida global com 12 meses foi de 62%. “Estamos entusiasmados em
observar que o nivolumabe foi seguro, de modo geral, e que as taxas
de resposta e os dados preliminares de sobrevida parecem promissores”, relata Anthony B. El-Khoueiry, professor associado de clínica médica na University of Southern California Norris Comprehensive
Cancer Center, em Los Angeles. “Enquanto ainda precisamos verificar
esse sinal em estudos maiores, este é um dos primeiros indícios de que
a imunoterapia com inibidores de checkpoint imunológico terá um
papel no tratamento do adenocarcinoma hepático”, complementa.
Um em cada quatro pacientes com câncer de cabeça e pescoço
respondeu ao pembrolizumabe, independentemente do status
do biomarcador PD-L1
Um estudo7 que incluiu 132 pacientes indicou que o pembrolizumabe é eficaz para pacientes com câncer de cabeça e pescoço metastático ou recidivante. Tais achados podem preencher uma lacuna em
relação à necessidade de melhores tratamentos para essa doença. No
geral, 57% dos pacientes apresentaram encolhimento do tumor e
24,8% tiveram uma significativa diminuição no seu tamanho, conhecida como resposta parcial ou completa. O pembrolizumabe foi ativo
em uma ampla variedade de subgrupos de pacientes, incluindo aqueles
com câncer de cabeça e pescoço portadores de HPV-positivo e HPVnegativo. A droga foi bem tolerada e os efeitos adversos sérios ocorreram somente em menos de 10% dos indivíduos. Os mais comumente
observados foram fadiga, erupção cutânea e coceira. Aqueles mais gra-
Onco& julho/agosto 2015
13
Há cinco anos,
um imunoterápico
eficaz para o
tratamento de
adenocarcinoma
pulmonar era
considerado
impossível. Hoje,
ele não somente
existe como superou
a terapia padrão
tanto em termos de
eficácia como de
qualidade de vida
para o paciente
16
julho/agosto 2015 Onco&
ves relacionados ao sistema imune, como a pneumonite e a colite, foram registrados somente em
uma pequena amostra de pacientes.
O autor principal do estudo, Dr. Tanguy Seiwert,
professor assistente de medicina na Universidade de
Chicago, explicou que a eficácia observada foi notável. Segundo ele, o pembrolizumabe parece ser
aproximadamente duas vezes mais eficaz quando
avaliado pela resposta, comparado à única terapiaalvo disponível nesse caso, o cetuximabe. “Diferentemente dos inibidores de EGFR, cujos dados
apresentados aqui na ASCO sugerem potencialmente menor eficácia nos tumores HPV-positivos, o
pembrolizumabe demonstrou níveis semelhantes de
atividade tanto nos tumores HPV-positivos como
nos negativos.” Ele ainda comentou: “Temos muita
expectativa de que a imunoterapia irá mudar a
forma como tratamos o câncer de cabeça e pescoço”.
Estudo CheckMate 057
Há cinco anos, um imunoterápico eficaz para o
tratamento de adenocarcinoma pulmonar era considerado impossível. Hoje, ele não somente existe
como superou a terapia padrão tanto em termos de
eficácia como de qualidade de vida para o paciente.
Achados de um estudo8 randomizado fase III
indicaram que o imunoterápico PD-1 é uma opção
terapêutica eficaz para pacientes com câncer de
pulmão não pequenas células (non-squamous,
non-small cell lung cancer; NSCLC). Entre os pacientes com a doença avançada e que apresentaram
piora após uso da quimioterapia baseada em platina, aqueles tratados com o nivolumabe tiveram
uma sobrevida em média três meses maior do que
os tratados com o docetaxel. Esse é o primeiro estudo fase III a demonstrar que a imunoterapia é eficaz contra o NSCLC não escamoso e parece ser
particularmente ativo nos pacientes com tumores
PD-L1 positivos.
De acordo com Luis Paz-Ares, professor de medicina do Hospital Universitário 12 de Octubre, em
Madri, e autor principal do estudo, “enquanto o nivolumabe parece ser mais potente contra o tipo
mais comum de adenocarcinoma de pulmão, é importante notar que ele também é melhor para os
pacientes se comparado ao tratamento padrão de
segunda linha, o docetaxel”.
O estudo selecionou aleatoriamente 582 pa-
cientes com NSCLC não escamoso para o tratamento com nivolumabe ou docetaxel. As taxas de
resposta foram superiores no grupo nivolumabe se
comparadas ao grupo docetaxel (19,2% vs. 12,4%).
As respostas também duraram significativamente
mais no grupo nivolumabe (17,1 meses vs. 5,6
meses, em média). Os pesquisadores ressaltaram
que os pacientes com maiores níveis do biomarcador PD-L1 se beneficiaram mais do nivolumabe.
Novos tratamentos-alvo para câncer
hematológico indicam bons resultados
Quatro estudos clínicos com dados positivos
ajudam a atender necessidades críticas dos pacientes
com leucemia linfocítica crônica, mielofibrose, linfoma Hodgkin não indolente e mieloma múltiplo.
Destaque para o estudo fase III (Sirius9), que
sugere que o anticorpo anti-CD38 daratumumabe
é eficaz como tratamento único no mieloma múltiplo que já foi fortemente tratado. Em um grupo de
106 pacientes cuja doença piorou após os últimos
três ciclos de tratamento, praticamente um em três
pacientes respondeu ao daratumumabe, e a progressão da doença foi atrasada em 3,7 meses, em
média. A taxa de sobrevida global em um ano foi
de 65%.
Após um período de seguimento mediano de
9,4 meses, 29,2% dos pacientes responderam ao
daratumumabe, sendo que três deles tiveram remissão completa. As respostas foram duráveis, se
estendendo a 7,4 meses, em média.
O principal efeito adverso do daratumumabe
foi a reação à infusão, que ocorreu tipicamente no
início do curso do tratamento e na maioria dos
casos foi bem administrada. Outros eventos incluíram fadiga, dor nas costas e tosse. Para conhecer os
outros estudos em câncer hematológico, leia o artigo assinado pela Juliane Musacchio (Página xxx).
Estudos apresentam tratamentos aprimorados para diversos tipos de câncer
As mulheres com carcinoma ductal in situ
(CDIS) já possuem diversas opções de tratamento
e agora podem dispor de mais uma. Os inibidores
da aromatase oferecem importantes vantagens, mas
as pacientes e seus médicos devem ainda considerar toda a gama de opções, incluindo o tamoxifeno
ou mesmo o tratamento adjuvante exposto, já que
cada abordagem possui seus próprios riscos e
benefícios.
Um estudo10 fase III sugere que mulheres pósmenopausadas com CDIS podem lançar mão de
uma opção a mais na prevenção do câncer de
mama. O presente trabalho comparou o tratamento
padrão de cinco anos com o tamoxifeno com o uso
do inibidor da aromatase anastrozol pelo mesmo
período em mais de 3 mil sobreviventes ao CDIS.
As taxas de sobrevida livre de câncer por dez anos
foram maiores no grupo anastrozol do que no
grupo tamoxifeno (93,5% vs. 89,2%). “A boa notícia é que tanto o tamoxifeno como o anastrozol são
muito eficazes, mas parece que as mulheres têm
melhores chances de ficar bem com o anastrozol”,
relatou o autor principal do estudo, Richard G.
Margolese, professor de cirurgia oncológica no
Jewish General Hospital, McGill University, em
Montreal, no Canadá. Ele falou também que as
mulheres devem considerar as diferenças entre os
efeitos adversos quando discutirem as opções de
tratamento com seus médicos.
O estudo britânico STAMPEDE11 descobriu que
adicionar o quimioterápico docetaxel ao tratamento
hormonal padrão melhora substancialmente a sobrevida dos homens com câncer de próstata avançado
recém-diagnosticado sem tratamento prévio (virgens
de tratamento hormonal). Aqueles que receberam o
docetaxel mais o tratamento padrão viveram, em
média, dez meses a mais do que aqueles tratados somente com a terapia padrão. Em contraste, a adição
do ácido zoledrônico à terapia padrão não afetou a
sobrevida, e a inclusão da combinação de ácido zoledrônico e docetaxel não foi mais eficaz do que somente adicionar o docetaxel.
Dois estudos prévios, porém menores, divulgaram resultados sobre o uso do docetaxel em homens virgens de tratamento hormonal no cenário
metastático. Esses trabalhos tiveram resultados conflitantes. O CHAARTED12, um estudo americano
apresentado na sessão plenária da ASCO de 2014,
demonstrou uma vantagem na sobrevida; já o
GETUG-AFU 1513, um estudo francês, não. O
STAMPEDE se desdobra para esclarecer o papel do
docetaxel nos homens com câncer de próstata de
alto risco recém-diagnosticados. O estudo STAMPEDE também teve uma população de pacientes
mais ampla se comparado aos outros dois, que incluíram homens com câncer de próstata metastático e 600 indivíduos com doença localmente
avançada não metastática.
Cicatriz genômica é capaz de indicar a atividade do rucaparibe no câncer ovariano
Resultados do estudo fase II Ariel214 significam
um avanço na identificação de um grupo mais
amplo de pacientes com câncer de ovário e que tendem a se beneficiar dos inibidores que visam a poli
(ADP-ribose) polimerase (PARP), família de proteínas envolvida no reparo do DNA. O estudo foi
bem-sucedido ao alcançar além da doença BRCAmutante, encontrando outros tumores com falhas
no reparo do DNA que responderam ao rucaparibe,
um inibidor de PARP ainda sob pesquisas que recentemente recebeu o título de “tratamento revelação” pelo FDA.
“Este é o primeiro estudo clínico a demonstrar
prospectivamente que uma assinatura de cicatriz
genômica (recombinação homóloga deficiente; homologous recombination deficiency [HRD]) é capaz
de identificar os tipos mais complicados de tumores
BRCA que se beneficiarão do rucaparibe”, afirmou
Iain A. McNeish, do Institute of Cancer Sciences,
da Universidade de Glasgow, que apresentou os resultados desse trabalho durante a sessão oral de
abstracts em câncer ginecológico. A Dra. Liane
Pinto se aprofundou sobre o rucaparibe, que segundo ela é o “best-in-class” da família dos inibidores de PARP (Página 21).
Destaques ASCO 2015 no câncer de mama
O estudo britânico
STAMPEDE11 descobriu que adicionar o
quimioterápico
docetaxel ao tratamento hormonal
padrão melhora
substancialmente
a sobrevida dos
homens com
câncer de próstata
avançado recémdiagnosticado sem
tratamento prévio
(virgens de tratamento hormonal)
Como não poderia faltar, a ASCO sempre traz
novidades ou revisões de trabalhos já apresentados
nos anos anteriores sobre o câncer de mama, malignidade de grande interesse aos médicos do
mundo todo.
Neste ano, divulgou-se que o tratamento com
o T-DM1 resultou em sobrevida livre de progressão
não inferior, mas também não superior, se comparado com trastuzumabe mais um taxano em pacientes com câncer de mama HER-2 positivo
metastático ou localmente avançado. Além disso,
com base nos resultados do estudo randomizado
fase III MARIANNE15, a inclusão do pertuzumabe
ao T-DM1 não demonstrou nenhum benefício.
Onco& julho/agosto 2015
17
“Nem o TDM1 nem o T-DM1 mais o pertuzumabe provaram ser superiores ao antigo padrão de tratamento, que consiste em taxano mais
trastuzumabe”, comentou Shanu Modi, do Memorial Sloan Kettering
Cancer Center. Ela se referiu ao MARIANNE como “um estudo muito
importante para a sua área, com implicações de longo alcance”.
Uma nova droga-alvo denominada palbociclibe demonstrou ser
eficaz ao reduzir a progressão do câncer de mama receptor hormonal
positivo. O palbocicline é uma droga oral que bloqueia as quinases
dependentes de ciclina (CDK) 4 e 6. Pesquisas prévias demonstraram
que o CDK4 e o CDK6 estão entre as principais proteínas que “alimentam” o crescimento dos tumores de mama receptor hormonal
positivo.
Resultados do estudo16 fase III PALOMA-3 apontaram que a adição
do agente-alvo palbociclibe ao tratamento hormonal padrão com o fulvestrante mais do que dobrou a duração do controle da doença, atrasando a progressão da mesma por aproximadamente cinco meses em
mulheres com câncer de mama avançado receptor hormonal positivo,
HER2 negativo. Esse estudo foi interrompido precocemente com base
na eficácia observada na análise interina. O seu autor principal, Ni-
cholas C. Turner, oncologista do Royal Marsden e chefe de equipe do
Institute of Cancer Research, em Londres, foi o responsável pela apresentação dos resultados na ASCO.
No geral, a combinação entre palbociclibe e fulvestrante foi bem
tolerada. Os eventos adversos mais comumente relatados foram os hematológicos, com neutropenia ocorrendo em 79% dos pacientes no
braço do palbociclibe versus 3% no braço placebo, e leucopenia ocorrendo em 46% versus 4%. A incidência de neutropenia febril foi extremamente rara em ambos os grupos.
E, por fim, o ensaio17 de fase III (CALGB 40503 [Alliance]) avaliou
a adição de bevacizumabe ao letrozol como terapia endócrina de primeira linha para o tratamento de câncer de mama avançado com receptor hormonal positivo. Concluiu-se que incluir o letrozol melhora
a sobrevida livre de progressão no câncer de mama avançado receptor
hormonal positivo com maior toxicidade relacionada ao bevacizumabe. Estudos correlatos estão a caminho para identificar potenciais
biomarcadores de resposta ou de resistência ao tratamento. Para obter
mais detalhes sobre os trabalhos em câncer de mama, leia os artigos
assinados pelo Dr. Anderson Silvestrini.
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18
julho/agosto 2015 Onco&
ASCO 2015 – imunoterapia
Por
Daniel Herchenhorn,
Thais dos Santos R. Abreu,
Fabiola Vasconcelos Alves
Tema no centro das atenções
T
ODOS OS ANOS, NO CONGRESSO ANUAL DA
SOCIEDADE AMERICANA DE ONCOLOGIA
CLÍNICA (ASCO), MILHARES DE ONCOLOgistas de todas as partes do mundo se reúnem
para conhecer o estado da arte no tratamento
dos diversos tipos de câncer e se atualizar nas
novas pesquisas que ditarão o futuro da oncologia clínica nos próximos anos.
No final do século XIX, Stephen Paget
publicou a “Seed and Soil Hyphotesis”, teoria
que relacionava o crescimento tumoral à
relação entre sementes e solo, justificando
a preferência de determinados tumores apresentarem metástases em órgãos específicos.
Durante décadas, o tratamento sistêmico dos
tumores se baseou em drogas quimioterápicas
ou mais recentemente em terapias alvo direcionadas que focaram no ataque às células tumorais (as sementes). A observação frequente
do surgimento de resistência, aliada ao maior
conhecimento acerca da biologia, consolidou
o conceito da heterogeneidade tumoral entre
pacientes e no mesmo paciente, o que demonstrou a necessidade de outras linhas
de ataque às células neoplásicas.
O conceito de imunoterapia não é novo.
Na verdade, terapias imunoterápicas foram
aprovadas na década de 80 e 90, quando estudos mostraram que interferon e interleucina
eram capazes de levar a respostas duradouras
em pequena parcela de pacientes com melanoma avançado, sem que, contudo, fôssemos
capazes de entender os mecanismos de interação entre as células tumorais e o sistema de
defesa do organismo composto por linfócitos
T (o solo).
Recentemente, os mecanismos de interação entre células tumorais, células dendríticas
e linfócitos T começou a ser elucidado, o que
permitiu o desenvolvimento de moléculas capazes de bloquear a interação negativa causada
pelo tumor no sistema de defesa (denominados check point inhibitors). A primeira droga
aprovada, o ipilimumabe, um inibidor de
CTLA4, foi inicialmente aprovada para melanomas avançados e, recentemente, uma nova
classe de imunoterápicos, os inibidores de
PD1/PDL1, se mostraram muito ativos, sendo
aprovados nos EUA para melanoma e câncer
de pulmão e com potencial interesse em diversas outras neoplasias, como câncer de rim,
bexiga e com estudos em pelo menos 20 tipos
diferentes de tumor.
Na ASCO deste ano, cerca de um terço de
todas as pesquisas apresentadas e de todas as
sessões educacionais discutiu temas relacionados a imunoterapia, seus conceitos, combinações, toxicidades e indicações.
Entre os principais estudos, alguns mereceram especial destaque. O estudo compa-
Onco& julho/agosto 2015
19
rando nivolumabe (anti-PD1) associado a ipilimumabe versus nivolumabe ou ipilimumabe
isolados em primeira linha de tratamento de
pacientes com melanoma avançado (CheckMate 067) demonstrou a superioridade
da combinação, em termos de resposta (57%
da combinação versus 43% de nivo e 19% de
ipi) e sobrevida livre de progressão (11,5
meses combinação, 6,9 nivo e 2,9 ipi).
Quando analisados os resultados de acordo
com a expressão (imuno-histoquímica) de
PDL1, verificou-se que a combinação na
verdade se mostrou superior apenas no grupo
com baixa expressão de PDL1, uma vez que
os resultados foram iguais no grupo PDL1
expresso para a combinação versus nivolumabe isolado. Tal fato decorre do provável
efeito do ipilimumabe em recrutar linfócitos e
gerar maior expressão tumoral de PDL1, facilitando a ação do nivolumabe em tumores sem
expressão do receptor.
Outro estudo em destaque confirmou o
papel do nivolumabe em pacientes com adenocarcinoma de pulmão (CheckMate 057);
582 pacientes foram analisados após falhar a
quimioterapia de primeira linha baseada em
platina. Nesse estudo, assim como recém-publicado em carcinomas epidermoides, a imunoterapia foi mais eficaz e apresentou melhor
tolerância do que a quimioterapia padrão com
docetaxel, além de ter demonstrado um ganho
proporcional de 40% na sobrevida global e
ganho absoluto de três meses – o que provavelmente levará à aprovação do medicamento
também para esse grupo de pacientes.
20
julho/agosto 2015 Onco&
Por fim, um terceiro estudo merece destaque. Ele avalia pacientes com vários tipos tumorais que apresentavam em comum a
presença do defeito de reparo de DNA denominado MMR (mismatch repair deficiency).
Foi demonstrado que esses pacientes apresentaram benefícios com a utilização de imunoterapia (pembrolizumabe), mesmo após falha
a diversas linhas de tratamento, sendo os resultados superiores aos de pacientes que não
apresentavam a alteração genética.
Esse estudo abre fronteiras para a utilização de imunoterapia em diversos tumores que
possuem em comum essa alteração genética,
como alguns tumores de cólon, próstata, ovário, entre outros.
Como conclusão desses estudos, percebese claramente que a imunoterapia pode ser
considerada hoje um novo pilar no tratamento
do câncer, ao lado da quimioterapia, da terapia
hormonal e das drogas alvo, com a vantagem
de poder sobrepujar a heterogeneidade tumoral e com potencial de ação em tumores quimiorresistentes. As terapias têm ainda a seu
favor um perfil de toxicidade favorável e,
assim, são passíveis de combinações futuras
com outras drogas, em fases mais precoces da
doença.
Como a hipótese da semente e do solo, o
presente da oncologia e o futuro se concentrarão no ataque combinado às “sementes” tumorais e no enriquecimento do “solo” por meio
da imunoterapia. Isso é apenas o começo de
uma nova era de conhecimento sobre a biologia tumoral.
ASCO 2015 – ginecologia
Por Liane
Pinto
Rucaparib, o best-in-class da
família dos inibidores de PARP
O
TRATAMENTO COM UM NOVO INIBIDOR
DA
PARP, RUCAPARIB, DEMONSTROU ATI-
VIDADE CLÍNICA ROBUSTA E UM PERFIL DE
segurança tolerável para mulheres com câncer
de ovário recorrente definido por biomarcador, de acordo com os resultados do estudo de
fase II ARIEL2, apresentado na reunião anual
ASCO 2015.
No estudo, a taxa de resposta objetiva pelo
RECIST ou CA-125 foi de 82% em pacientes
BRCAmut e 45% BRCA-like definido por um
biomarcador distinto associado com a deficiência de recombinação homóloga (DRH).
No braço negativo do biomarcador do estudo,
a ORR foi 13% RECIST e 21% CA-125.
Segundo o professor doutor McNeish,
trata-se do primeiro estudo clínico que de-
22
julho/agosto 2015 Onco&
monstrou a hipótese de que a assinatura da cicatriz genômica pela DRH pode identificar tumores BRCA do tipo selvagem que se
beneficiarão com rucaparib.
Acredita-se que o rucaparib emergiu claramente como o único e best-in-class inibidor
da PARP.
Em 2015, o rucaparib foi apontado pelo
FDA como um avanço na terapia do câncer
de ovário avançado com mutação BRCA após
progressão em pelo menos duas linhas anteriores de quimioterapia à base de platina. Em
adição ao estudo fase II, o ARIEL3, um estudo fase III, randomizará pacientes com câncer de ovário de alto grau sensível à platina
para a terapia de manutenção com rucaparib
ou placebo.
ASCO 2015 – mama
Por Anderson
Silvestrine
Estudos sugerem novas
abordagens terapêuticas
N
ESTE ANO, NÃO TIVEMOS NENHUM ES-
TUDO VOLTADO PARA O CÂNCER DE MAMA
APRESENTADO NA PLENÁRIA, MAS NEM
por isso deixamos de ter trabalhos interessantes nessa área na ASCO. Nos tumores com
receptores hormonais positivos, o estudo
ALLIANCE comparou a adição de bevacizumabe ao letrozol em pacientes metastáticos em
primeira linha de tratamento para doença
avançada. 343 pacientes foram incluídos e a
SLP foi de 20 meses para a combinação de bevacizumabe + letrozol versus 16 meses para letrozol isolado (HR 0,74 p 0,016). Não houve
diferença significativa na SG, com 47 meses
para a combinação versus 41 meses para letrozol isolado (p 0,27). Como toxicidade, apresentamos HAS (23 versus 2%) e proteinúria
(11 versus 0%).
Outro estudo interessante foi o PALOMA
3, que avaliou o acréscimo de palbociclibe ao
tratamento com fulvestranto em mulheres
com câncer de mama avançado pré e pós-menopausa, RH positivo, HER2 negativo que
24
julho/agosto 2015 Onco&
progrediram após uma linha de tratamento
hormonal com inibidor de aromatase ou uma
linha de quimioterapia. 521 pacientes foram
avaliadas, sendo alcançada uma SLP de 9,2
meses para a combinação versus 3,8 meses
(HR 0,42) e uma taxa de resposta de 10,4%
versus 6%, para a combinação. Esse estudo
foi publicado durante o congresso no New England Journal of Medicine. (http://www.nejm.
org/doi/full/10.1056/NEJMoa1505270).
Um estudo prospectivo avaliou o efeito
da supressão ovariana associada a tamoxifeno
ou inibidor de aromatase na qualidade de
vida de mulheres jovens com câncer de
mama. As pacientes que receberam quimioterapia além da supressão ovariana alcançaram pior qualidade de vida nas três escalas
utilizadas para a avaliação (p 0,05). As pacientes tiveram mais sintomas vasomotores,
piora cognitiva e pior qualidade de vida.
Concluiu-se que essa piora da qualidade de
vida deve ser levada em conta na tomada de
decisão quanto ao tratamento.
Terapias para controle do HER-2
T
AMBÉM TIVEMOS IMPORTANTES ESTUDOS
ASCO EM CÂNCER DE
MAMA HER-2 POSITIVO. O PRIMEIRO EStudo que vamos discutir é um estudo de fase II
que avaliou TDM-1 neoadjuvante por 12 semanas com ou sem terapia endócrina em pacientes
com câncer de mama inicial HER-2 positivo,
receptor hormonal positivo. 380 pacientes receberam 12 semanas de tratamento neoadjuvante. Braço A/B: T-DM1 (3,6 mg/kg 3s) terapia
endócrina (pré: tamoxifeno; pós-menopausa:
inibidor de aromatase; braço C-controle): trastuzumabe a cada três semanas. Após cirurgia,
as pacientes recebiam 4xEC – 12x paclitaxel semanal e completavam um ano de trastuzumabe. 55% das pacientes eram pré-menopausa;
40% tinham tumores cT1, 51% cT2; 68% tinham cN0, 27% cN1; 75% tinham G3. Como
resultado, a taxa de pCR foi de 30,8%: A:
40,5%, B: 45,8%, C: 6,7%. A diferença entre os
braços A ou B vs. C foi significante (p 0,001),
mas não A vs. B. Análise exploratória sugere benefício da adição de terapia endócrina (TE) ao
T-DM1 in pré menopausa (pCR: 28,6% para
T-DM1 vs. 47,6% para TDM-1 + TE) mas não
na pós-menopausa (pCR: 64,3% vs. 50%). Esse
estudo demonstra que podemos alcançar altas
taxas de resposta patológica completa com apenas 12 semanas de TDM-1 associada a terapia
endócrina, sem exposição a quimioterapia.
O estudo de fase II NeoSphere foi atualizado após cinco anos. Ele consiste na avaliação
de terapia neoadjuvante com quatro ciclos de
docetaxel (D) e/ou trastuzumabe (T) e/ou pertuzumabe (P). A publicação inicial havia deAPRESENTADOS NA
monstrado uma alta taxa de resposta patológica completa nos tumores HER-2 positivo RH
negativo. Quando comparados todos os pacientes que atingiram pRC com os que não alcançaram, o HR para DFS foi 0,68 (95% CI,
0,36 –1,26) e o HR para PFS foi 0,54 (95% CI,
0,29 –1,00).
Outro estudo interessante foi o MARIANNE. Um na fase III que avaliou TDM-1 +
/-pertuzumabe (P) versus trastuzumabe + taxane (HT) em primeira linha metastático. Com
o conceito do duplo bloqueio e a ação sinergística de TDM-1 + pertuzumabe, os resultados
foram desapontadores. 365 pacientes foram
randomizados para HT, 367 para T-DM1 e 363
para T-DM1 P. O estudo alcançou “end point”
para não inferioridade, mas não para superioridade. A sobrevida global foi similar em todos
os braços. Concluindo, o duplo bloqueio não
se mostrou superior, permanecendo como primeira linha de tratamento a associação de pertuzumabe + trastuzumabe + docetaxel.
Para finalizar, um estudo com outro medicamento inibidor de pan-HER, HER-1, 2 e 4,
o neratinibe, em terapia adjuvante. Mulheres
com câncer de mama ECI-IIIc que receberam
trastuzumabe adjuvante foram randomizadas
para receber neratinibe ou placebo por 12
meses. Diarreia foi o efeito colateral mais
comum, com 40% G3. O neratinibe mostrou
ganho de DFS 93,9 versus 91,6 quando comparado ao placebo, com HR de 0,67 (0,50–
0,91) e p de 0,0046, mostrando que a
adjuvância estendida pode beneficiar pacientes com câncer de mama HER-2 positivo.
Onco& julho/agosto 2015
25
ASCO 2015 – hormonioterapia
Por Ana
Carolina Nobre de Mello
Adoção precoce de terapias
citotóxicas
A
HORMONIOTERAPIA AINDA SE MANTÉM
COMO TRATAMENTO PADRÃO DESDE 1940,
PORÉM TEM SIDO ESTUDADO O USO DE TE-
rapias citotóxicas precocemente. O estudo
CHAARTED, apresentado na sessão plenária
da ASCO 2014 e agora publicado no New
England Jornal of Medicine, foi o primeiro a
mostrar que em um perfil apropriado de
pacientes o uso da quimioterapia precocemente pode aumentar a sobrevida. Nesse contexto, foi apresentado o estudo STAMPED
pelo Dr Nicholas D. James, MD, Ph.D. da
Universidade de Warwick e Queen Elizabeth
Hospital Birmingham (Inglaterra).
Nesse ensaio clínico, foram randomizados
2.962 homens no tratamento padrão de terapia
de privação ao androgênio (ADT) (combinada
ou não a radioterapia), em ADT combinado a
seis ciclos de docetaxel, ADT e ácido zoledrônico por dois anos, ou ADT combinado ao docetaxel e ácido zoledrônico. Os pacientes
foram acompanhados por 42 meses.
26
julho/agosto 2015 Onco&
Homens atribuídos ao braço docetaxel tiveram uma sobrevida mediana significativamente melhor, 77 meses em comparação aos
67 meses do braço de ADT isolado (hazard
ratio [HR] CI 0,76, 95% [0,63; 0,91];
p = 0,003). Além disso, o docetaxel melhorou
a sobrevida livre de progressão em comparação ao ADT isolado (37 vs. 21 meses; HR 0,62;
IC 95% [0,54; 0,71]; p <0,0000000001).
A adição do ácido zoledrônico não impactou
na sobrevida livre de progressão nem na sobrevida global. Quando os pesquisadores analisaram apenas os pacientes com doença
metastática, eles encontraram um aumento na
sobrevida em 22 meses no braço do docetaxel
em comparação ao ADT isolado (65 vs.
43 meses; HR 0,73; IC 95% [0,59, 0,89];
p = 0,002).
“O docetaxel deve ser considerado em pacientes bem selecionados com doença metastática recém-diagnosticada”, disse Nicholas
D. James.
ASCO 2015 – hematologia
Por
Juliane Musacchio
Rodrigo Abreu e Lima
Onco-hematologia em destaque
E
M QUATRO ENSAIOS CLÍNICOS PRINCIPAIS, FOI
DEMONSTRADO QUE NOVOS TRATAMENTOS
DIRECIONADOS PODERÃO MELHORAR MUITO
o tratamento de pacientes com leucemia linfocítica crônica, (LLC), mielofibrose, linfoma
não-Hodgkin (LNH) indolente e mieloma
múltiplo:
1) Em um estudo de fase II, foi sugerido que
o daratumumabe, um anticorpo anti-CD38,
é eficaz como tratamento isolado em pacientes com mieloma múltiplo e vários tratamentos prévios:
• First-in-Class Targeted Drug Daratumumab Shows Promise in Heavily Treatment-Resistant Multiple Myeloma
Nesse estudo, o daratumumabe foi eficaz
como tratamento isolado para os pacientes
com mieloma múltiplo previamente tratado.
Em um grupo de 106 pacientes cuja doença
foi agravada após, pelo menos, três tratamentos anteriores, cerca de um em cada três respondeu ao daratumumabe, e a progressão da
doença foi retardada em 3,7 meses em média.
A taxa de sobrevida global estimada em um
ano foi de 65%.
O principal evento adverso do daratumumabe foi durante a infusão, que, tipicamente,
ocorreu precocemente no decurso do tratamento e foi geralmente bem controlado, com
menos de 5% dos pacientes tendo interrompido o tratamento. Outros eventos adversos
incluíram fadiga, mielotoxicidade, lombalgia
e tosse.
2) Foi descoberto, em um ensaio clínico de
fase III, que a adição de obinutuzumabe à
bendamustina mais que dobra a duração de
remissão de pacientes com LNH indolente:
• Obinutuzumab Doubles Remission Duration in Patients With Relapsed, Indolent Non-Hodgkin Lymphoma
Foi demonstrado que, entre os pacientes
com LNH indolente para os quais a terapêutica
com rituximabe não ofereceu nenhum benefício, a duração média de remissão foi de 29,2
meses, após ter recebido a nova combinação
vs. 14 meses após o uso isolado da bendamustina. O estudo foi interrompido precocemente
com base nesses resultados animadores.
Esse foi o primeiro ensaio de fase III randomizado para avaliar o potencial benefício do
obinutuzumabe em pacientes com LNH. O
FDA aprovou recentemente o obinutuzumabe
em combinação com quimioterapia para os
pacientes com leucemia linfocítica crônica.
Nesse estudo, foram incluídos 396 pacientes com LNH de vários tipos, sendo o linfoma
folicular o mais comum. Os pacientes foram
distribuídos aleatoriamente para o tratamento
com bendamustina isolada ou para combinação de bendamustina e obinutuzumabe, seguida por tratamento com obinutuzumabe de
maneira isolada.
Em geral, não houve eventos adversos
inesperados ou preocupações de segurança
com o regime de combinação.
3) Pela análise interina de um grande estudo
Onco& julho/agosto 2015
27
de fase III, sugere-se que a adição de ibrutinibe
ao regime padrão de bendamustina com rituximabe pode melhorar os resultados em pacientes com leucemia linfocítica crônica
resistente ao tratamento:
• New Ibrutinib Combination Regimen
Shows Substantial Benefits in Relapsed
Chronic Lymphocytic Leukemia
Com um seguimento mediano de 17 meses,
os pacientes com LLC refratária que receberam
ibrutinibe com bedamustina e rituximabe (BR)
tiveram um risco 80% menor de progressão de
doença ou óbito que aqueles que receberam
placebo e BR. Com base nesse benefício impressionante, todos os pacientes foram autorizados
a atravessar do grupo placebo para receber
ibrutinibe, o inibidor da tirosina quinase de
Bruton (BTK).
No estudo, 578 pacientes com LLC previamente tratados foram distribuídos aleatoriamente
para receber tratamento com ibrutinibe e BR ou
placebo e BR. Após um acompanhamento mediano de 17,2 meses, a sobrevida livre de progressão mediana foi de 13,3 meses no grupo
placebo e não foi alcançada no grupo do ibrutinibe. O risco de progressão ou morte foi reduzido
em 80% naqueles que receberam ibrutinibe.
As taxas de resposta foram significativamente
maiores no grupo tratado com ibrutinibe que no
grupo placebo (82,7% vs 67,8%). A fadiga relacionada à doença melhorou no grupo do ibrutinibe, e os pacientes relataram um benefício mais
precoce (aos 6 meses vs 14 meses).
No momento da análise provisória, 90 (31%)
pacientes do grupo de placebo já tinham passado
para o grupo do ibrutinibe. As taxas e os eventos
adversos foram comparáveis entre os dois grupos
de tratamento. Os efeitos secundários mais frequentes foram leucopenia e náuseas.
Por fim, em um estudo de fase III, foi mostrado
que o pacritinibe é mais eficaz que os tratamentos
atuais para mielofibrose, especialmente para os pacientes com baixa contagem de plaquetas:
• Novel JAK Inhibitor Pacritinib Proves
Effective for Easing Symptoms of Myelofibrosis
28
julho/agosto 2015 Onco&
Os achados do estudo PERSIST-1, com pacientes com mielofibrose, sugerem que o pacritinibe é significativamente mais eficaz que a
melhor terapia disponível (MTD), que inclui uma
variedade de tratamentos off-label. Às 24 semanas de tratamento, 19,1% dos doentes no braço
do pacritinibe tiveram redução do tamanho do
baço, em comparação com apenas 4,7% dos pacientes no braço MTD.
O pacritinibe também melhorou uma gama
de sintomas adicionais e eliminou a necessidade
de transfusão de sangue em um quarto dos pacientes que tinham sido anteriormente dependente de transfusões.
No PERSIST-1, 327 pacientes foram aleatoriamente designados para o tratamento com pacritinibe ou MTD. Os pacientes no braço BAT
receberam tratamentos que são rotineiramente
prescritos off-label para mielofibrose, tais como
eritropoetina, medicamentos imunomoduladores (por exemplo, talidomida, lenalidomida) e
hidroxiureia. O ruxolitinibe foi intencionalmente excluído, porque nesse estudo foram incluídos pacientes com contagem de plaquetas
muito baixa.
Os efeitos do pacritinibe foram vistos quatro
semanas após o início do tratamento. No subgrupo de pacientes com as mais baixas contagens
de plaquetas (aqueles que não são candidatos
para ruxolitinibe), a diminuição do baço ocorreu
em 33,3% dos pacientes no braço pacritinibe vs
0% no grupo MTD.
Em comparação com os pacientes no braço
MTD, os pacientes no braço pacritinibe experimentaram um maior grau de alívio de sintomas
como caquexia, suores noturnos, febre e dor
óssea. A grande maioria (79%) dos pacientes no
braço MTD passou para o braço do pacritinibe.
Os efeitos secundários mais comuns do pacritinibe foram diarreia, náuseas e vômitos. Os
sintomas tipicamente duraram menos que uma
semana e poucos interromperam o tratamento
devido aos efeitos secundários. Entretanto, um
acompanhamento mais longo é necessário para
determinar se o pacritinibe melhora a sobrevida
dos pacientes com mielofibrose.
imunoterapia
Imunoterapia no tratamento do
melanoma – avanços terapêuticos
A
TÉ BEM POUCO TEMPO ATRÁS, O TRATAMENTO
DO MELANOMA AVANÇADO ERA BASTANTE LIMI-
Divulgação
TADO, COM UM PEQUENO NÚMERO DE OPÇÕES
Andréia Melo
* Mestre em oncologia pelo Inca
e presidente da Regional
Rio de Janeiro da Sociedade
Brasileira de Oncologia Clínica
Contato:
[email protected]
terapêuticas, resultados globais muito ruins e curta
sobrevida para os pacientes diagnosticados com
doença metastática. Aqueles doentes que apresentavam uma ou poucas metástases e cuja doença era
considerada ressecável eram submetidos à cirurgia
para retirar as lesões. Por outro lado, aos pacientes
com múltiplas metástases ou doença considerada
irressecável restavam alternativas limitadas de tratamento. O emprego de quimioterapia citotóxica
convencional com agentes isolados como a dacarbazina, o temodal e a fotemustina ou mesmo a
combinação de carboplatina e paclitaxel estavam
relacionadas a poucas respostas, e quando as respostas aconteciam elas eram de curta duração, sem
ganho em sobrevida global com nenhum desses
agentes. Outras intervenções, como o uso de bioquimioterapia ou de interleucina-2 em altas doses,
têm indicações específicas, e por sua complexidade,
custo e toxicidade eram prescritas muito raramente
no nosso cenário, com relatos interessantes na literatura de respostas sustentadas.
O melhor conhecimento da carcinogênese do
melanoma levou à identificação de mutações em
genes específicos como o BRAF, o NRAS e ocKIT e,
por consequência, ao desenvolvimento de drogas
contra esses alvos específicos. Vários estudos empregando inibidores de BRAF e inibidores de MEK
isoladamente ou em combinação já foram publicados com um grande número de respostas objetivas,
mas com a duração de resposta limitada em muitos
desses casos.
A imunoterapia do câncer tem o objetivo de estimular o sistema imunológico a trabalhar de ma-
neira mais inteligente para destruir as células tumorais. Mesmo antes de o sistema imunológico ser
bem compreendido pela comunidade científica, um
cirurgião americano chamado William Coley observou que contrair uma infecção após a cirurgia parecia ajudar alguns pacientes com câncer. No fim
do século XIX, ele começou a tratar pacientes com
tumores, infectando-os com certos tipos de agentes
biológicos como as bactérias. Apesar de ter algum
sucesso, sua técnica foi deixada de lado quando
surgiram outras formas de tratamento do câncer,
como a radioterapia e os agentes citotóxicos convencionais. Desde então, os médicos aprenderam
muito sobre o sistema imunológico, seus componentes e mecanismos de ação e como ele pode ser
usado para tratar o câncer.
O sistema imune tem um papel fundamental no
controle e na erradicação do câncer. Por sua vez, alguns mecanismos complexos levam à “imunossupressão” na presença de algum tumor no organismo,
impedindo uma atividade do sistema imunológico
mais efetiva. O tratamento com anticorpos que
agem contra algumas moléculas que regulam negativamente o sistema imune, os chamados checkpoints, tem demonstrado sucesso em uma variedade
de tumores, incluindo o melanoma metastático.
O CTLA-4 (Cytotoxic T lymphocyte-associated
antigen 4) é uma proteína e foi o primeiro receptor
a se tornar alvo na imunoterapia moderna, por se
tratar de um regulador negativo da resposta imunológica. Habitualmente, horas ou dias após a ativação dos linfócitos T por algum antígeno, o
CTLA-4 é expresso na membrana das células T com
o objetivo de diminuir a atividade dessas, garantindo a homeostase do sistema imune e evitando
que um estado de constante inflamação aconteça.
Onco& julho/agosto 2015
29
O nivolumabe e o
pembrolizumabe,
já aprovados para
o tratamento do
melanoma por
algumas agências
regulatórias, estão
relacionados a
um grande número
de respostas
objetivas com
durações prolongadas e toxicidade
manejável
30
julho/agosto 2015 Onco&
Dois anticorpos que se ligam ao CTLA-4, o ipilimumabee o tremelimumabe, já foram testados em
pacientes com melanoma avançado em grandes estudos clínicos. Apesar de respostas duradouras
relacionadas ao uso do tremelimumabe, não houve
ganho em sobrevida global no estudo de fase III
comparando os pacientes que receberam essa imunoterapia com os pacientes tratados com dacarbazina ou temozolamida. Provavelmente, essa falta de
benefício em sobrevida global aconteceu porque
parte dos pacientes tratados com a quimioterapia
convencional acabou recebendo ipilimumabe após
progressão de doença, nos programas de acesso
expandido. Por sua vez, dois estudos de fase III tiveram ganho em sobrevida global com o ipilimumabe em pacientes com melanoma avançado.
Dados compilados desses estudos com ipilimumabe
mostraram que 20% dos pacientes estavam vivos
três anos após o tratamento e com sobrevida relatada de até dez anos entre os pacientes que receberam esse tipo de imunoterapia.
Com o sucesso do ipilimumabe, outros checkpoints, como o PD-1 (programmed cell death protein 1) e os seus ligantes, o PD-L1 e o PD-L2, têm
sido estudados. O PD-1 também é um regulador
negativo dos linfócitos T e tem atividade em diferentes momentos da resposta imunológica. Diferentemente do CTLA-4, que regula a atividade precoce
do linfócito T, o PD-1 está envolvido em fases mais
tardias da ativação dos linfócitos nos tecidos, nos
tumores e no microambiente tumoral. O PD-1 é expresso nos linfócitos T, mas também nos linfócitos
B e nas células natural killer.
Vários anticorpos anti-PD-1 (nivolumabe, pembrolizumabe e pidilizumabe) e anti-PD-L1 estão em
desenvolvimento clínico, muitos deles já em fase
avançada. O nivolumabe e o pembrolizumabe, já
aprovados para o tratamento do melanoma por algumas agências regulatórias, estão relacionados a
um grande número de respostas objetivas com durações prolongadas e toxicidade manejável. Um estudo de fase III incluiu pacientes com melanoma
avançado que progrediram após o uso de ipilimumabe – aqueles que receberam nivolumabe apresentaram uma resposta global de 32% comparado
a 11% de resposta para os que foram tratados com
quimioterapia (dacarbazina ou a combinação de
carboplatina com paclitaxel) e com menos efeitos
colaterais. Outro estudo de fase III foi encerrado
precocemente porque o tratamento com nivolumabe aumentou a sobrevida global em comparação
aos pacientes que receberam dacarbazina. O pembrolizumabe também já foi bastante estudado em
melanoma metastático e, assim como o nivolumabe,
tem respostas objetivas muito maiores quando
comparadas com o ipilimumabe, em quantidade,
mas, ainda mais importante, com duração prolongada. O braço dos pacientes que recebeu pembrolizumabe teve maior sobrevida livre de progressão
e sobrevida global.
Mais recentemente, foram apresentados os resultados iniciais do estudo de fase III da combinação
de ipilimumabe com nivolumabe versus cada um
dos agentes usados de maneira isolada para pacientes com melanoma avançado que não haviam recebido nenhum tipo de tratamento prévio. O grupo
de pacientes que recebeu ipilimumabe com nivolumabe e o nivolumabe isolado teve maior sobrevida
livre de progressão com maior número de respostas
objetivas quando comparado ao grupo que recebeu
a prescrição de ipilimumabe isoladamente. Apesar
de o estudo não ter sido desenhado para ter o poder
estatístico de comparar o braço da combinação com
o braço do nivolumabe isolado, o uso de ipilimumabe com nivolumabe teve numericamente uma
maior sobrevida livre de progressão e maior resposta
objetiva do que os pacientes tratados com nivolumabe isolado. Em termos de toxicidade, a combinação de nivolumabe e ipilimumabe apresentou um
número muito maior de eventos adversos, inclusive
eventos graus 3 e 4, em mais de 50% dos pacientes.
De uma maneira geral, esses eventos foram consistentes com a experiência clínica prévia do tratamento com o nivolumabe e o ipilimumabe como
droga isolada, sem novas toxicidades identificadas
e sem óbitos relacionados ao tratamento no grupo
da combinação. Os eventos adversos, mesmo aqueles graduados como graves, foram manejáveis de
acordo com as recomendações de manejo já estabelecidas para as drogas isoladas, e muitas das alterações laboratoriais identificadas não estavam
relacionadas a sintomas ou queixas dos pacientes e
clinicamente não tiveram significado.
Os efeitos colaterais dessas imunoterapias, os
chamados eventos adversos imunorrelacionados,
são diferentes daqueles causados pela quimiotera-
pia convencional ou da toxicidade descrita com o uso das drogas alvo
(inibidores de BRAF e MEK ou suas combinações). Os principais efeitos envolvem a pele (rash e prurido), o trato gastrointestinal (diarreia
e colite), o fígado (elevação das enzimas hepáticas), as endocrinopatias
(alterações na função da tireoide, da hipófise e das adrenais) e outros
eventos inflamatórios menos comuns, como uveíte, neurite, pancreatite, nefrite, pneumonite, etc.
Apesar de todo o avanço observado nos últimos anos no tratamento do melanoma com essas imunoterapias, algumas questões continuam sem resposta, como a dosagem ótima dessas medicações, o
intervalo entre as doses e a duração do tratamento. Isso tem importância tanto para a comodidade do paciente, para o manejo de eventos
adversos, como também em questões relacionadas ao custo e ao acesso
ao tratamento. A busca por biomarcadores preditores de resposta e de
prognóstico ainda está em estudo também. A maior parte das investigações em biomarcadores para o uso de agentes anti-PD-1 está focada
na expressão de seu ligante PD-L1 no microambiente tumoral por
imuno-histoquímica. Nos estudos já publicados que incluem vários
tipos de tumores, aquelas lesões que expressavam PD-L1 tiveram mais
respostas objetivas ao uso de agentes anti-PD-1 se comparadas aos que
não expressavam o ligante nas amostras tumorais. Entretanto, alguns
pacientes que não expressavam o PD-L1 também tiveram resposta ob-
jetiva e, portanto, a questão segue em aberto e novos estudos precisam
ser realizados.
Outra forma de imunoterapia para o melanoma recentemente testada foi o talimogene Iaherparepvec (T-VEC). O T-VEC é um herpes
vírus simples do tipo 1 modificado, desenhado para se replicar apenas
em células tumorais, produzir e liberar no organismo o fator de estimulação de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF,) que estimula
por sua vez a resposta imune antitumoral. O T-VEC foi comparado ao
uso de GM-CSF em pacientes com melanoma avançado com baixo volume de doença visceral e com lesões que pudessem receber a injeção
da droga em teste. O T-VEC foi a primeira imunoterapia oncolítica a demonstrar benefício no melanoma avançado em um estudo de fase III;
foi bem tolerado e os objetivos do estudo foram alcançados com ganho
na duração da resposta e aumento em sobrevida global.
Em resumo, muito se aprendeu nos últimos anos com as novas
modalidades de tratamento para o melanoma, especialmente as
imunoterapias com os diversos bloqueadores de checkpoint (CTLA-4
e PD-1), mas também com o T-VEC. Essas imunoterapias têm melhorado o resultado, trazendo novas opções de tratamento. Hoje, o melanoma deixou de ser uma doença órfã de terapias que mostrassem
ganho em sobrevida e se tornou um exemplo a ser seguido no tratamento oncológico.
gastrointestinal
Metástases hepáticas de câncer
colorretal que desaparecem durante
a quimioterapia
O
CÂNCER COLORRETAL
(CCR)
É A SEGUNDA
Divulgação
CAUSA DE CÂNCER EM MULHERES E A TERCEIRA
Maria de Lourdes Lopes
de Oliveira
* Médica oncologista e
coordenadora do Grupo de
Tumores Gastrointestinais
da Oncologia D’Or
Contato:
[email protected]
32
julho/agosto 2015 Onco&
EM HOMENS NO BRASIL, E UM DOS MAIS FREquentes no mundo.
Em algum momento durante a evolução da
doença, metade dos pacientes vai apresentar metástase hepática. Desses, de 10% a 25% são candidatos
a ressecção cirúrgica na ocasião da apresentação¹.
A utilização das estratégias de tratamento com
esquemas combinados de drogas, incluindo agentes
citotóxicos e agentes biológicos, leva a um aumento
de 50% nas taxas de resposta em metástase hepática
e 20% em procedimentos de ressecção com intenção curativa².
Nesse contexto, existe um crescente aumento
de metástases hepáticas que “desaparecem” durante
a quimioterapia, ou seja, não se tornam mais visíveis aos métodos de imagem. Isso ocorre em 5% a
38% dos pacientes que se submetem a tratamento
quimioterápico pré-operatório.
Um recente artigo de revisão publicado na
Hepatobiliary Surgery Nutr sugere um algoritmo a
ser seguido nessa situação¹ (Figura 1).
Impacto na evolução das metástases
hepáticas que “desaparecem” durante
o tratamento pré-operatório
Um estudo publicado em 2012 por um grupo
do Japão³ avaliou 125 pacientes com câncer colorretal e metástase hepática que foram submetidos a tratamento com mFOLFOX 6 com ou sem
bevacizumabe, selecionando aqueles nos quais os
métodos de imagem (tomografia, PET CT e resso-
nância magnética) não evidenciaram mais existência de metástase. O número médio de lesões era
oito, o diâmetro médio era de 1,8 cm e o tempo
para que as lesões não fossem mais identificadas
foi de 6,5 meses.
Durante o acompanhamento desses pacientes,
a taxa de recidiva in situ foi de 9,1, 9,1 e 31,1% em
1, 2 e 3 anos, respectivamente.
Nesse estudo, o percentual de respostas completas verdadeiras das lesões que desapareceram foi
de 18%.
No entanto, apesar do resultado favorável desse
estudo, os autores recomendam que sejam tomadas
as seguintes estratégias para que após a quimioterapia as lesões não desapareçam: reduzir o número
de ciclos de quimioterapia pré-operatória, acompanhar rigorosamente a imagem para que as metástases hepáticas não reduzam a ponto de o cirurgião
não as identificar durante a cirurgia e, caso assim
mesmo elas não consigam ser identificadas por imagem pré-operatória, seguir com um acompanhamento rigoroso.
Outro estudo de um grupo canadense4, utilizando como métodos de imagem tomografia, ressonância magnética e PET CT, avaliou 435 pacientes,
tratados com quimioterapia baseada em oxaliplatina, 5FU e iriinotecan, sem adição de cetuximabe
ou bevacizumabe, e concluiu que os preditores de
verdadeira resposta completa, em análise univariada, foram pacientes que não apresentavam tecido
adjacente hepático esteatótico. Naqueles em que o
índice da massa corpórea era <30 kg/m², quando a
metástase hepática tinha sido tratada com quimio-
terapia intra-arterial, o CEA normalizava durante a quimioterapia. Já
na análise multivariada, a normalização do CEA, a impossibilidade de
detectar lesão na ressonância pós-tratamento e o uso de quimioterapia
intra-arterial foram fatores independentes de resposta completa verdadeira.
No follow up de 40 meses dos pacientes desse estudo, a taxa de
recorrência no fígado foi de 44% e extra-hepática de 21%. No entanto,
ao contrário do estudo anterior, esse estudo apresenta limitação por
ser retrospectivo.
Algoritmo para metástase hepática que desaparece
após quimioterapia (MHD)
Terapia
neoadjuvante
O artigo de revisão de Alex Zendel et al, do Departamento de
Cirurgia de Tel Aviv ao qual vamos nos deter¹, faz as seguintes considerações:
1 - Identificação de risco
Os fatores de risco para o desaparecimento das metástases em pacientes tratados com quimioterapia são:
• Lesões pequenas no fígado (<2 cm), número inicial de metástases
maior que três e tempo prolongado de quimioterapia pré-operatória
(identificado como 7,7 versus 5,5 ciclos)5,6. Para cada ciclo adicional
de tratamento existe aumento de 18% na chance de desaparecimento
de metástase hepática. Esse risco aumenta entre 3 e 6 meses após o
início do tratamento. Baseado nisso, alguns autores sugerem que na
neoadjuvância sejam realizados de 4 a 6 ciclos de tratamento7,8.
2- Métodos de imagem
Redução da lesão
MHD
Ressonância
PET
(doença extra-hepática)
Ressonância
difusão/hepatobiliar
MHD
Exploração cirúrgica
com inspeção e US
Tratamento local
Ressecção
MHD
A resposta radiológica completa varia dependendo do esquema de
quimioterapia e da qualidade do método de imagem para a avaliação
de resposta.
• Tomografia computadorizada
A qualidade da imagem vem melhorando ao longo das décadas,
possibilitando uma sensibilidade para detecção de metástase hepática
que varia de 63% a 90%, e especificidade de 85% a 90%5, 8,9,10,11.
A esteatose é um complicador da boa avaliação do fígado, pois
gera uma aparência negra de fundo no fígado, reduzindo o contraste
das metástases hipovasculares, principalmente se o fígado tem mais
de 30% de esteatose, mais de três metástases ou lesões menores que
1 cm7,9,12,13.
• PET CT
Esse método, apesar de ser excelente para detecção de doença
extra-hepática, sofre com a redução de captação de glicose nas células
que receberam quimioterapia, tendo sua sensibilidade reduzida a 51%
em alguns estudos14,15.
• Ressonância magnética
É o melhor método de imagem, principalmente quando existe esteatose induzida pela quimioterapia2,16, em especial quando se usam
técnicas de difusão e com fase hepatobiliar, o que propicia o contraste
entre o hepatócito e as células tumorais6, fazendo deste o método de
eleição para essa situação.
3- Esses pacientes devem ser sempre operados?
Ablação
Segmentectomia
“às cegas”
Figura 1. Algoritmo adaptado. Vanish liver metástases. Hepatobiliary
Surg Nutr 2014;3(5):295-302
Não está claro se os pacientes que têm as suas metástases negativadas após a terapia devem ser submetidos a cirurgia. O autor sugere
que seja discutido em equipe multidisciplinar.
4- Como melhorar a avaliação intraoperatória?
O uso de ultrassonografia peroperatória associada à palpação iden-
Onco& julho/agosto 2015
33
Os pontos mais
importantes a serem
considerados na
abordagem dos
pacientes com
câncer colorretal e
metástase hepática
que desaparece
durante a quimioterapia pré-operatória
são: a imagem,
o uso de ultrassonografia perioperatória
e a abordagem
por equipe
multidisciplinar
tifica de 27% a 45% das lesões residuais5, sendo indispensável sua utilização.
5- Como abordar durante a cirurgia as lesões que
sumiram?
Quando o cirurgião não consegue localizar a
lesão durante o ato cirúrgico, pode optar por tratar
cirurgicamente a localização anatômica. No entanto, o fato de realizar uma hepatectomia maior
no local de doença prévia pode não diminuir a recorrência e, inclusive, piorar o prognóstico por reduzir a chance de segunda hepatectomia.
Caso se opte por deixar a lesão in situ, esta deve
ser monitorada por imagem. O tempo de acompanhamento ainda não está definido, mas, uma vez
que a maioria das recidivas ocorre em seis a oito
meses, pode ser considerado como resposta clínica
durável se não houver aparecimento de lesão em
um ano5,2,6.
Referências bibliográficas:
1. Aex Zendel,Eylon Lahat, et al. Vanishing liver metastases- A real challenge
for liver surgeons .Hepatotobiliary Surg Nutr 2014;3(5):295-302.
2. Bischof DA, Clary, et al.BM. Surgical management of disappearring colorectal
liver metastases. Br J Surg 2013;100:1414-20.
3. Tomojiro Ono, Hideyuki Ishida, et al. Outcoming in disappearing colorreactal cancer liver metastases during oxaliplatin-based chemotherapy. Oncology letters.2012;4:905-909.
4. Rebecca C Auer,Rebekah R White,et al. Predictors of a true complete response among disappearing liver metastases from colorectal cancer after chemotherapy. Cancer 2010;March 15: 1502-1509.
5. Van Vledder MG, de Jong MC, et al.Disappearing colorectal liver metatases
after chemotherapy:should we be concerned? J Gastrointest Surg 2010;
14:1691-700.
6. Auer RC, White RR, Kenemy NE, et al. Predictors of a true response among
disappearing liver metastases from colorectal cancer after chemotherapy. Cancer 2010;116:1502-9.
7. Thomay AA, Charpentier KP, et al. Optimazing ressection for “responding”
hepatic metastases after neoadjuvant Chemotherapy. J Surg Oncol 2010;
102:1002-8.
8. Gaujoux S,Goéré D, et al. Complete response of colorectal liver metastases
after chemotherapy: what can we expect? Dig Surg 2011;28:114-20.
9. Fowler KJ,Linehan DC, et al. Colrectal liver metastases : state of art imaging.
Ann Surg Oncol 2013;21:1185-93.
36
julho/agosto 2015 Onco&
Por outro lado, o uso de radiofrequência é um
bom método alternativo. A ablação é realizada no
local previamente marcado como sítio de metástase,
evitando grandes ressecções. Porém, ao contrário
da cirurgia, a única maneira de avaliação de sucesso
é na imagem de acompanhamento17.
Não existe consenso na literatura, mas podemos
usar como fatores preditivos de boa correlação da
resposta completa radiológica com a patológica o
número inicial de metástases, pacientes jovens
(<60), CEA inicial (<30) que se normaliza durante
a quimioterapia, ausência de imagem na ressonância pré-operatória e lesões pequenas (<3cm)18.
Os pontos mais importantes a serem considerados na abordagem dos pacientes com câncer colorretal e metástase hepática que desaparece
durante a quimioterapia pré-operatória são: a imagem (sendo a ressonância o principal método), o
uso de ultrassonografia perioperatória e a abordagem por equipe multidisciplinar.
10. Kamel IR, Choti MA,et al. Surgically staged focal liver lesions. Accuracy
and reproducibility of dual phase CT for detection and characterization.
Radiology2003;227:752-71.
11. Kim YK, Park G , et al. Diagnostic efficacy of gadoxetic acid-enhanced MRI
for the detection and characterisation of liver metastases;comparison with multidetector-row CT. Br J Radiol 2012;85:539-47.
12. Oliva MR,Mortele KJ,et al. Computed tompgraphy features nonalcholic
steatohepatitis with histopathologic correlation. J Comput Assis Tomogr
2006;30:37-43.
13. Albercht T, Blomley MJ, et al. Improved detection of hepatic metastases
with pulse-inversion US during the liver-specific phase of SHU 508A: multicenter study. Radiology 2003;227:361-70.
14. Niekel MC,Bipat S, et al. Diagnostic imaging of colorectal liver metastases
with CT,MRimaging,FDG PT: a meta-analysis of prospective studies including
patients who have not previously undergone treatment. Radiology 2002;
224:748-56.
15. Akhusrst T,Kates TJ,et al. Recent chemotherapy reduces the sensitivity of
FDG PET in detection of colrectal metastases. J Clin Oncol 2005;23: 8713-6.
16. Kulemann V, Schims W, et al. Preoperative detection of liver metastases in
fatty liver MDCT or MRI? Eur radiol 2011;79:el-6.
17. Mahvi DM, Lee FT Jr,et al.radiofrequency ablation of hepatic malignancies:
is heat better than cold? Ann Surg 1999;230:9-11.
18. Bischof DA, Clary BM, et al. Surgical managment of disappearing colorectal
liver metastases. Br J Surg 2013;100: 1414-20.
gestão
Aplicando lean na saúde
1
Nenhuma quantidade de contratações pode
superar os defeitos fundamentais do sistema.
W.E. Deming, em Saia da Crise, 1990.
O
Divulgação
INTERESSE NO USO DO PENSAMENTO LEAN NO
SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO É CRESCENTE E
O ASSUNTO COMEÇA A GANHAR REPERCUSSÃO
Carlos Frederico Pinto
* Diretor executivo do Grupo IOV
Divulgação
Contato:
[email protected]
Flávio Battaglia
* Gerente de Projetos do
Lean Institute Brasil
Contato:
[email protected]
seguindo tendências observadas no resto do mundo.
Centros médicos e instituições de vanguarda na Europa, América do Norte e Oceania empreendem
grandes iniciativas desenvolvendo e aplicando lean
em seus hospitais, centros ambulatoriais e sistemas
de saúde completos, como na Província de Saskatchewan, no Canadá, onde todo o sistema de saúde
se desdobra a partir de uma única estratégia lean.
Apesar de ainda recente – menos de 15 anos –,
a utilização do lean no sistema de saúde vem trazendo resultados impressionantes, muitas vezes revolucionários, com economia expressiva de
recursos e salto na qualidade dos serviços prestados. Os benefícios do lean na saúde envolvem ganhos na segurança dos processos, na eliminação de
diversas formas de desperdício, jornadas clínicas
mais rápidas e simples e uma melhor experiência
global do cuidado prestado. O Sistema de Saúde do
Reino Unido (NHS – National Health System) e o
Sistema de Saúde Canadense aplicam o pensamento lean de maneira abrangente como políticas
e práticas através de toda a sua estrutura há mais
de uma década.
Muitos dos melhores hospitais da América do
Norte fazem parte de uma rede de cooperação de
lean. A Healthcare Value Network (HVN) é uma organização voltada a compartilhar e ensinar as melhores práticas do lean na saúde. Hospitais como o
John Hopkins Medical Center, a Clínica Mayo, a
Cleveland Clinic, o Seattle’s Children Hospital, o
Centro Médico da Universidade de Stanford, o Barnes-Jewish Hospital, da Universidade de Washington, e os Centros Hospitalares da UCLA e da
Universidade de Michigan fazem parte dessa network e já estão envolvidos com lean há vários anos,
alguns há mais de dez anos.
O que se ganha com lean na saúde?
Os benefícios do lean aplicado à saúde tratam
exatamente dos problemas mais comuns ao sistema: longas filas, custos crescentes e diversos tipos
de desperdício recorrentes em todos os sistemas de
saúde que conhecemos. Pequenas iniciativas lean
são capazes de reduzir filas, aumentar a agilidade e
a qualidade da documentação dos processos, reduzir erros e custos indiretos (estoques, administração, logística) e otimizar a utilização dos recursos.
Quando lean se torna a estratégia organizacional, a
transformação pode ser profunda.
O ThedaCare, um sistema de saúde com quatro
hospitais e mais de 5 mil empregados no estado do
Wisconsin, EUA, é uma dessas organizações onde
a transformação lean é a base da estratégia da organização. Com isso, o ThedaCare gerou até hoje uma
economia superior a 27 milhões de dólares. O modelo de cuidado colaborativo desenvolvido resultou
em uma redução de 25% nos custos globais da
assistência, com 100% de satisfação de seus clientes. Da mesma forma, até 2010, em dois de seus
hospitais, 88% dos indicadores de qualidade e segurança haviam melhorado, e 85% dos indicadores
de satisfação dos clientes e 83% dos indicadores de
satisfação dos empregados também melhoraram.
Onco& julho/agosto 2015
37
Entre 2008 e 2011 o ThedaCare aumentou em
quase 20% a margem bruta de seu fluxo de caixa.
No pioneiro programa das “Accountable Care Organizations” (organizações para cuidados integrais
e coordenados) do Medicare, o ThedaCare é o número 1 em qualidade e redução de custos do cuidado2. A tabela a seguir exibe os resultados do
“cuidado colaborativo” do ThedaCare entre 2006
e 2009.
Medida
Erro na reconciliação
medicamentosa
Bundles
38
julho/agosto 2015 Onco&
Era
“pré-cuidado
colaborativo”
(2006)
Final
de 2007
Final
de 2008
2009
Comparado
a unidades
sem “cuidado
colaborativo”
1,05
por prontuário
0,01
0
0
1,25
por prontuário
38%
pneumonia
100%
pneumonia
92,5% ICC
95%
pneumonia
85% ICC
95%
pneumonia
92% ICC
83%
pneumonia
90% ICC
68%
87%
90%
4,5 em
escala até
5 (revisado
em 2008)
Tempo de permanência
3,71 dias
2,96 dias
3,16 dias
3,01 dias
3,19
Custo médio por caso
(usando Medicare RCC)
$ 5,669
$ 4,467
(-21% s. 2006)
$ 5,849
$ 5,567
$ 7,775
Satisfação do cliente
O Children’s
Hospital, através
de redesenho
estrutural e ganho
de capacidade,
evitou um gasto
de 180 milhões de
dólares na expansão
de sua área física
economia de recursos, impactam também na segurança dos processos e na qualidade dos serviços.
O Sistema de Saúde do Reino Unido (NHS UK)
vem utilizando estratégias lean há mais de uma década, com impacto em toda a cadeia produtiva da
saúde. Projetos envolvendo os hospitais de emergência garantem hoje que 99% dos pacientes sejam
atendidos, tratados e liberados ou internados em
até quatro horas6. O tempo de espera para acesso a
O Collaborative Care do ThedaCare
Ainda nos EUA, o Virginia Mason Medical Center (VMMC), de Seattle, é também pioneiro e passou por uma transformação drástica: no início dos
anos 2000, era um hospital deficitário e atravessava
uma grave crise institucional após um traumático
erro médico dentro de suas instalações. Após anos
de um árduo trabalho aplicando lean, figurou como
o melhor hospital geral dos EUA por seis anos consecutivos, entre 2006 e 2011, até ser eleito pelo
LeapFrog Group (instituição voltada para a promoção da qualidade em saúde) como o melhor hospital dos EUA. O segundo colocado é um dos
membros da HVN, o John Hopkins, de Baltimore.
Ainda em Seattle, o Children’s Hospital, através
de redesenho estrutural e ganho de capacidade, evitou um gasto de 180 milhões de dólares na expansão de sua área física. O St. Francis Hospital
(Indianápolis) vem modificando seus processos na
ordem de 3 mil a 4 mil melhorias por ano, gerando
uma economia de recursos superior a 1 milhão de
dólares anuais3. Os ganhos não estão limitados à
especialistas foi reduzido de 20 semanas para 36
horas. Houve uma redução de 7,8% no período
médio de internação e de 33% no cancelamento de
cirurgias cardiotorácicas eletivas. Milhões de libras
foram economizadas em investimentos desnecessários, apenas com a melhoria dos fluxos e dos processos assistenciais7.
A essência do pensamento lean é a contínua eliminação das atividades desnecessárias, os desperdícios, que permeiam praticamente todos os
processos: assistenciais, de suporte e administrativos. Se formos capazes de eliminar o esforço desnecessário, teremos mais tempo e recursos para as
coisas realmente importantes. Eliminar desperdícios significa ser capaz de deixar de fazer o que é
irrelevante, ganhando capacidade para aprimorar
aquilo que realmente interessa: a segurança do paciente e a qualidade do cuidado. Se não repensarmos drasticamente a maneira como organizamos o
trabalho, promovemos melhorias, resolvemos problemas e desenvolvemos pessoas, a solução para
todos os nossos males será sempre “mais recursos”.
O que realmente precisamos é de “mais gestão”,
“mais gente pensando” e “menos desperdícios”.
A experiência lean do Grupo IOV
O Grupo IOV começou sua jornada lean em
2008, e muitos projetos já foram executados desde
então, com ganhos expressivos em capacidade operacional e eficiência. A tabela abaixo exibe os principais resultados do IOV nos últimos anos. No
início de sua jornada, o IOV executava procedimentos para mais ou menos 70 pacientes por dia.
Em 2012, atendia aproximadamente 200 pacientes
por dia, com praticamente a mesma quantidade de
recursos alocados. Não houve expansão das instalações. O crescimento de pessoal foi em torno de
10%, mas as horas extras caíram aproximadamente
40% entre 2010 e 2012. A segurança dos serviços
também aumentou substancialmente, com redução
de eventos sentinela na ordem de 75% e redução
superior a 50% dos riscos associados aos procedimentos executados.
Mas seus benefícios reais surgem na integração
em um sistema de gestão da organização através
dos seis princípios do pensamento lean aplicado à
saúde proposto por John Toussaint4,8, como veremos a seguir.
Princípio 1: criar valor para o cliente
Definir valor num serviço de saúde pode ser
algo subjetivo, principalmente sob a perspectiva do
cliente. Mesmo que muitas coisas deem “errado”
durante seu processo assistencial (como infecções
hospitalares, embolias, erros de medicação e
procedimentos), o paciente pode se sentir absolutamente satisfeito com o serviço prestado – envolvendo-se positivamente com a experiência do
cuidado. No IOV foi adotado o conceito de “Experiência do cuidado perfeito” usando as Seis Dimensões do Cuidado (do Institute of Medicine, EUA):
o cuidado seguro; eficiente; eficaz; ágil; centrado do
cliente (que é um dos principais responsáveis pela
“experiência perfeita”); e justo. Hoje, todas as iniciativas no IOV envolvem a “voz do cliente” – ou
Jornada lean no IOV: Como criamos valor até aqui
Segurança (redução de eventos sentinela)
Menos 75% (2010-2012)
Agilidade (sistema público)
90% dos casos novos atendidos em até 15 dias
Eliminação de desperdício em movimento e transporte
18.000 km (acumulado)
Eliminação de desperdício em horas através da
eliminação de tarefas, movimento, etc.
13.000 horas por ano, ou
6,25 postos de trabalho
Ganho de produtividade anual por colaborador
12 dias por ano (5,4%)
Redução de horas extras
Menos 40% (entre 2010 e 2012)
Redução do consumo de energia elétrica
Menos 16% (2013)
Estoques
Menos 70% (entre 2009 e 2013)
Ganho de capacidade associada aos projetos
Aproximadamente 170% (entre 2008 e 2013)
No IOV foi adotado
o conceito de
“Experiência do
cuidado perfeito”
usando as Seis
Dimensões do Cuidado (do Institute
of Medicine, EUA):
o cuidado seguro;
eficiente; eficaz;
ágil; centrado do
cliente; e justo
Criando Valor no IOV
A promessa do lean na saúde
Da mesma forma que a adaptação do “Sistema
Toyota de Produção” para o conceito de “manufatura lean” demandou tempo, esforço e vem evoluindo na maioria das manufaturas que o adotaram,
a adaptação do lean ao sistema de saúde também
vem evoluindo e se tornando cada vez mais uma
estratégia organizacional e não apenas um conjunto
de ferramentas operacionais. Os benefícios do lean
são visíveis em pequenos projetos localizados,
como usualmente vistos em unidades cirúrgicas ou
prontos-socorros.
aquilo que realmente é importante para ele: a segurança nos processos, assim como as outras cinco dimensões. A percepção de valor também se dá
identificando o que não é necessário no processo:
o que é retrabalho, defeito ou movimento desnecessário. Separar “valor para o cliente” do “desperdício no processo” melhora não só a qualidade do
cuidado, mas também reduz os custos assistenciais,
eliminando centenas de etapas não críticas ou desconectadas dos processos essenciais que criam atrasos, filas e descontentamento.
Onco& julho/agosto 2015
39
Princípio 2: atitude de melhoria contínua
A principal ferramenta utilizada
no IOV foi o
“Mapeamento do
fluxo de valor”,
uma forma adaptada
do “Ciclo do PDCA”
voltada a identificar
desperdícios associados aos principais
fluxos do sistema
de saúde: dos pacientes; dos médicos; dos recursos;
do ambiente; e dos
equipamentos,
materiais e
medicamentos
40
julho/agosto 2015 Onco&
Existem apenas quatro motivos para modificarmos um processo: facilitar, melhorar, agilizar
ou barateá-lo. E há uma ordem de prioridade. As
pessoas em geral não gostam de mudanças, mas
lean é sobre mudanças que valham o esforço.
Muito daquilo que chamamos de melhoria nos
processos são apenas etapas adicionais, mais burocracia, custos extras e pouquíssimos benefícios
reais para os clientes, sem ganhos na segurança ou
na agilidade, e sem reduzir o custo do serviço. Se
uma mudança não contemplar um dos quatro motivos acima, ela não vale a pena. Uma mudança
para melhor envolve toda a organização e acontece
de forma transversal: do topo até a linha de frente.
Todos precisam estar envolvidos na eliminação
dos defeitos, dos reprocessamentos e dos desperdícios para melhorar a experiência do cuidado. A
principal ferramenta utilizada no IOV foi o “Mapeamento do fluxo de valor”, uma forma adaptada
do “Ciclo do PDCA” voltada a identificar desperdícios associados aos principais fluxos do sistema
de saúde: dos pacientes; dos médicos; dos recursos; do ambiente; e dos equipamentos, materiais
e medicamentos.
Princípio 3: unidade de propósito
Uma das grandes decepções com projetos de
melhoria é que eles “não dão o resultado esperado”;
às vezes ouvimos isso também sobre o processo de
acreditação. Muito dessa impressão negativa está associado a um problema de alinhamento estratégico.
Uma organização precisa não só de um objetivo –
ou meta – estratégico, mas principalmente de orientação estratégica. No IOV nenhum projeto ou ação
de melhoria pode ser executado se não estiverem
claros o objetivo e a métrica a ser alcançados. E esse
objetivo precisa estar alinhado ao menos a uma das
seis dimensões do cuidado. Ao longo dos anos desenvolvemos também alinhamentos e metas específicas para ciclos anuais ou bianuais – dessa forma,
iniciativas importantes, mas que não estejam ligadas ao ciclo atual, não serão aprovadas. A Unidade
de Propósito é também uma forma de eliminar desperdício. Não alocamos recursos em projetos não
alinhados, não gastamos energia com ideias que não
deixem claro o benefício – e isso vale também para
a operação diária: todas as tarefas diárias precisam
ser relevantes para o objetivo estratégico, todas
devem nos levar ao nosso destino. Isso é o que em
lean chamamos de “Norte verdadeiro”, ou o objetivo real de uma organização e de seus colaboradores, o motivo fundamental que nos faz sair de casa
cedo todos os dias.
Princípio 4: respeito pelas pessoas
Defeitos nos processos podem muitas vezes ser
genericamente chamados de erros médicos, eventualmente podendo ser letais. Um processo que
produz muitos erros foi desenvolvido para produzir muitos erros. 94% dos erros pertencem aos processos, apenas 4% são provocados pelas pessoas
envolvidas ou por variação especial nos processos5,9. Respeitar as pessoas é compreender que um
erro em um procedimento ou em uma medicação
normalmente está associado a uma longa sequência
de pequenos erros que foram ignorados ou nem sequer foram identificados. Criar processos seguros
e um ambiente de trabalho seguro é um dos pilares
do pensamento lean. É por onde a melhoria contínua deve começar: pela segurança de todos. Criar
um ambiente no qual a segurança é prioridade envolve uma mudança cultural em todos os níveis
dentro de uma organização: da manutenção geral
ao diretor-geral. Isso significa criar um ambiente
em que a comunicação possa ser aberta e transversal, em que as equipes possam socializar seus problemas, seus erros e o aprendizado envolvido (a
melhoria contínua), em que todos sejam tratados
com respeito.
Princípio 5: lean é visual
Uma das melhores formas de melhorar um processo, reduzir seus riscos e eliminar seus desperdícios é tornar os problemas visíveis. A capacidade de
indivíduos e equipes de resolver problemas, tornando processos mais seguros e estáveis, cresceu no
IOV à medida que tornávamos visuais os processos.
Atualmente, todos os problemas são postados em
um quadro visível a todos: clientes, colaboradores,
acompanhantes, visitantes e fornecedores. Desde
2010, mais de 1,7 mil problemas foram identificados e tratados, e outras 800 boas ideias foram adotadas. Muitos processos também contam com
apoios visuais e guias que facilitam a execução e a
qualidade da assistência.
Princípio 6: lean é padronização com
flexibilidade
A instabilidade é tida como um dos grandes
problemas do sistema de saúde. Prontos-socorros
costumam lotar nas segundas-feiras e têm uma demanda significativamente maior nos períodos de
outono e inverno (com as queixas gripais ou alérgicas). Entender essa variabilidade e ser capaz de
criar mecanismos para estabilizar e suavizar os processos é um dos maiores desafios do sistema como
um todo. Da mesma forma, serviços não padronizados não produzem resultados consistentes. Ser
capaz de definir padrões sustentáveis – que façam
sentido para todos – e ao mesmo tempo criar flexibilidade para que esses padrões continuem a melhorar é o último desafio. O paradoxo é que, ao
reduzir a variabilidade dos processos, os tornamos
não só mais confiáveis, mas também mais flexíveis:
muitas das tarefas, hoje no IOV, podem ser realizadas por diferentes pessoas, com auxílios visuais
e processos simplificados, fáceis de serem entendidos e seguidos. São padrões que estabilizam processos, aumentam a capacidade produtiva e criam
espaço para novas mudanças – cada vez mais flexíveis, cada vez melhores.
Conclusão
Existe uma enorme janela de oportunidade para
a aplicação dos conceitos e técnicas lean na área da
saúde, e estamos cada vez mais convencidos de que
esse corpo de conhecimento será um importante
catalisador para a transformação da gestão em
saúde no Brasil.
Nossa sociedade precisa de um sistema de
saúde que erre menos, que custe menos, que desperdice menos, que entenda as reais necessidades
dos seus clientes e que seja capaz de entregar aquilo
que eles desejam. Aplicar o pensamento lean é uma
alternativa inovadora e comprovadamente eficaz
para enxergar e resolver os problemas através de
suas causas profundas. Adicionar mais recursos
(materiais, tecnológicos, financeiros ou humanos)
não é a melhor maneira de agir quando se está
diante de um processo “quebrado”, no qual os recursos existentes são mal utilizados, consumidos
por desperdícios de diversas naturezas.
À medida que os resultados das primeiras experiências começam a se consolidar no Brasil,
temos a impressão de estar diante de uma grande e
possível transformação. Mudanças concretas, profundas, práticas e relativamente simples podem
fazer a diferença na vida de milhares de pacientes e
profissionais da área da saúde – do presidente ao
assistente de portaria –, todos envolvidos na solução dos desafios técnicos, gerenciais e humanos do
dia a dia. Talvez sejam esses os ingredientes necessários para reequilibrarmos a complexa equação de
custo e qualidade da maioria das organizações e dos
profissionais de saúde no Brasil. Lean pode ajudar,
e muito.
Nossa sociedade
precisa de um
sistema de saúde
que erre menos,
que custe menos,
que desperdice
menos, que entenda
as reais necessidades
dos seus clientes e
que seja capaz de
entregar aquilo que
eles desejam
Referências bibliográficas:
1. Texto adaptado da introdução do livro “Em Busca do Cuidado Perfeito: Aplicando Lean na Saúde”. Carlos Frederico Pinto. Ed. Lean Institute Brasil, São
Paulo, 2014.
2. http://www.hhmglobal.com/knowledge-bank/case-studies/thedacare-improved-outcomes-with-lean-management. Acessado em 20/10/2013.
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9. W.E. Deming, Out of Crisis, 1990.
Onco& julho/agosto 2015
41
cabeça e pescoço
Divulgação
Cuidados orais no paciente irradiado
S
ÃO ESPERADOS PARA 2015 CERCA DE 203 MILHÕES
DE HABITANTES NO
BRASIL. COM
O ENVELHECI-
MENTO GRADATIVO DA POPULAÇÃO E A MELHORA
Célia Maria Pais Viégas
* Doutora em radioterapia,
rádio-oncologista responsável
pelo Centro Radioterápico Gávea,
subchefe do Serviço de Radioterapia Instituto Nacional de
Câncer (Inca)
Contato:
Divulgação
[email protected]
Carlos Manoel Mendonça
de Araújo
* Doutor em radioterapia,
rádio-oncologista do Centro
Radioterápico Gávea e chefe do
Serviço de Radioterapia do Instituto Nacional de Câncer (Inca)
Contato:
[email protected]
42
julho/agosto 2015 Onco&
da qualidade de vida, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) prevê uma expectativa de
vida de cerca de 75 anos: a população está envelhecendo e, com isso, surgem doenças crônico-degenerativas associadas ao envelhecimento, entre elas
o câncer. Há projeções para 2050 de que o câncer
será a maior causa de morte. Trata-se, portanto, de
uma “epidemia” anunciada.
O carcinoma de cabeça e pescoço (CCP) representa a terceira causa mais comum de óbito por
câncer no mundo. As estimativas para 2015 são de
cerca de 46 mil casos novos de CCP e 9 mil óbitos
pela doença nos EUA. No Brasil são esperados
de cerca de 500 mil casos novos de câncer e, entre
esses pacientes, em sítio de CP, 22 mil casos novos
e 9 mil óbitos, logo, uma maior letalidade brasileira. Isso é parcialmente explicado porque os
pacientes se apresentam com estádios mais avançados, nos quais as taxas de controle tumoral e
cura são inferiores.
No CCP predomina o tipo histológico de carcinomas espinocelulares (CEC). Os sítios de maior
acometimento são orofaringe, cavidade oral, hipofaringe ou laringe. O desenvolvimento de CEC de CP
resulta da interação multifatorial de fatores ambientais (tabagismo, etilismo, infecções virais), doença de
refluxo gastroesofageano e herança genética.
Tabagismo e alcoolismo são os mais importantes fatores de risco para seu desenvolvimento e
atuam sinergicamente. Outro fator importante é a
infecção pelo papilomavírus humano (HPV), responsável por cerca de 1/4 dos casos: a infecção por
HPV tem conhecido papel na carcinogênese orofaríngea, particularmente nos casos de câncer amigdaliano, com prognóstico mais favorável. Outros
fatores também descritos são higiene oral precária,
história familiar e outros menos frequentes.
Porém, nem todos os tabagistas, etilistas e expostos ao vírus HPV apresentam CEC de CP, indicando que a variação individual da suscetibilidade
genética desempenha papel específico no seu desenvolvimento.
Em estádios iniciais, cirurgia (CIR) ou radioterapia (RT) apresentam similares índices de boa resposta terapêutica, baseando-se sua escolha em
preferência pessoal, peso de toxicidades específicas
de tratamentos (como xerostomia x intervenções/
mutilações cirúrgicas, etc.) e tradição da especialidade no local de tratamento. Para casos avançados,
entretanto, um tratamento bimodal com quimioterapia (QT) associada à RT ou mesmo trimodal (envolvendo CIR, QT e RT) é fundamental para a
melhoria dos resultados terapêuticos e o controle
da doença.
Poderá haver alterações, por efeitos colaterais
da QT e RT, nos tecidos orais e áreas adjacentes, resultado da interação da radiação ionizante com o
tecido. Seu surgimento está associado à dose aplicada e ao tipo de radiação, bem como às características das células do tecido envolvido. Os principais
efeitos são: dermatite, mucosite, xerostomia, perda
do paladar, disfagia, trismo, cárie e osteorradionecrose, com graus variados de ocorrência e intensidade de efeito.
É fundamental uma avaliação dentária do paciente, preferencial e otimamente nas semanas que
precedem o início de tratamento. Deve-se envolver
vários profissionais da saúde nessa etapa para garantir um tratamento com mínimos efeitos colaterais e o menos desconfortável, desde que seja
exequível administrar. Será necessária avaliação
multidisciplinar, com cirurgião de CP, rádio-oncologista, oncologista clínico, físico médico, enfer-
meira oncológica, nutricionista, dentista, otorrinolaringologista, entre outros.
É necessário acompanhar e orientar o paciente
desde o seu encaminhamento à RT, durante seu
curso, até vários anos após o término do tratamento.
Para maior conforto do paciente, devem ser realizados exames, incluindo anamnese; exame clínico
completo e armado de cavidade oral, oro, nasofaringe e laringe. Na avaliação de cavidade oral já é
possível estimar a condição de higiene oral do paciente e presença ou não de elementos dentários,
prótese e restaurações metálicas. Também é possível
detectar se há linfonodomegalias, junto aos exames
complementares, o que avaliará a extensão da
doença bem como a necessidade de ampliação dos
campos de RT. Quanto maior a área a ser irradiada,
maior volume integral irradiado e, portanto, maior
probabilidade de complicações cutâneo-mucosas.
No momento do exame, já é possível dividir o risco
dos pacientes em três categorias: paciente sem dentes, com dentes em boa conservação e com dentes
em condição de conservação não adequada. O risco
de complicações cresce proporcionalmente com
essa progressão.
Deve-se solicitar uma radiografia panorâmica e
periapical do paciente, a fim de registrar status de
elementos dentários e ósseos, na qual são observados o número de elementos presentes. Avalia-se a
presença ou não de cárie, necessidade de tratamento endodôntico, indicação de exérese, e demais
lesões, tais como periapicais, fístulas, raízes residuais, ou ainda mobilidade acentuada, dentes
molares inclusos que poderão trazer problemas
odontológicos futuros e com necessidade de extração. São também observadas e anotadas as alterações gengivais e periodontais; quando necessário,
exames complementares são efetuados. O tempo de
tratamento pré-RT deve ser o mais breve possível,
em média três semanas.
É fundamental enfatizar a importância da saúde
bucal, no contexto geral de saúde, não só durante
o período da RT, mas também no seguimento do
tratamento. O dentista usualmente prescreve bochechos de solução de gluconato de clorexidina
0,2%, tid, até o início da RT, quando é substituída
por outras soluções. Noções gerais de higienização
e escovação são fornecidas, uso adequado do fio
dental, e orientações adicionais aos pacientes edêntulos que possuem próteses móveis, tais como re-
moção dos excessos alimentares na região de rebordo, palato e língua.
Um dos efeitos que poderão ocorrer é xerostomia, e sugere-se adotar todas as medidas que aumentem a probabilidade de uma boca menos seca,
sejam elas físicas, químicas ou cirúrgicas. Entre as
alternativas físicas está a adoção de RT com modulação da intensidade do feixe de tratamento (IMRT)
sempre que exequível. Entre as drogas para um
maior conforto está a pilocarpina a 5% manipulada
em farmácia, visto que ela não está disponível para
uso oral comercial. Deve-se iniciar seu uso 2 semanas antes do começo da RT e por 9 semanas. Uma
medida descrita, mas que dificilmente é adotada, é
a transposição de glândulas submandibulares de
seu sítio original para a região submentoneana,
onde poderão ser bloqueadas da região usual de RT.
Esse procedimento, entretanto, é pouco frequente,
dispendioso e retarda em até 4 semanas o início da
RT, pela necessidade de adequada cicatrização da
ferida operatória. Outra medida clínica é o uso de
amifostina injetável, cerca de 15 minutos antes da
RT, mas essa é uma medida difícil de ser empregada, pela via, pelo custo e pelos efeitos colaterais
(hipotensão). É nesse momento que se deve informar o paciente sobre a eventual necessidade de
interposição de via alternativa alimentar (CNE ou
preferencialmente gastrostomia), pois não é infrequente a perda de peso durante a RT e QT.
Ademais, a disfagia devido à mucosite poderá determinar atrasos no prosseguimento de RT. Logo,
sugere-se adotá-la previamente ao início da RT.
A nutricionista irá sugerir os melhores alimentos em consistência e composição para minimizar
o atrito de mucosas, maximizar a cicatrização e
evitar a agressão química local (consistência semipastosa ou sólida). Deve-se evitar alimentos condimentados ou processados e dar preferência aos
alimentos mais frescos em temperatura ambiente
ou morna (evitar alimentação muito quente).
Devem ser identificados todos os elementos
dentários que possuem restaurações metálicas ou
próteses externas fixas que determinam fenômeno
de incidência e posterior espalhamento do feixe de
RT na mucosa adjacente, com possibilidade de intensificação da mucosite. Para prevenir, é confeccionada uma moldeira dental de silicone, que será
usada durante a RT, em caso de impossibilidade de
substituição da restauração metálica dos elementos
São observadas e
anotadas as alterações gengivais
e periodontais;
quando necessário,
exames complementares são efetuados.
O tempo de tratamento pré-RT deve
ser o mais breve
possível, em média
três semanas
Onco& julho/agosto 2015
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Medidas simples
como o hábito de
chupar e deglutir
gelo são acessíveis,
não dispendiosas
e se mostraram
mais eficazes em
estudo de metanálise para prevenção
e controle de mucosite, na ausência
de alterações
hematológicas
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julho/agosto 2015 Onco&
por restaurações não metálicas, com menor reflexão
do feixe ativo.
A partir dessa adequação bucal inicial, seguemse os procedimentos cirúrgicos. As exéreses dos elementos determinados pelo dentista são realizadas,
com antecedência mínima de 10 a 15 dias, visando
ao menor trauma na estrutura óssea que envolve o
elemento dental, bem como no tecido gengival,
com aproximação de bordas, de forma a permitir
uma reparação mais rápida e segura.
Deve-se aplicar flúor gel neutro tópico, que
reduz a sensibilidade da área tratada. Substituição
de restaurações, fluoretização, cuidados de placa
dental e tratamento de cáries podem ser realizados
em qualquer momento da RT (previamente a ela,
durante e após). Extrações dentárias, porém, devem
ser realizadas antes do início da RT; e cuidados de
canais são considerados uma zona cinzenta – há autores que indicam ser possível a realização após a
radioterapia; outros, não. Por via das dúvidas, é melhor realizá-lo antes, se não postergar demais o início da RXT.
Após o dentista liberar o paciente para o início
da RT, o rádio-oncologista realiza o planejamento,
a simulação e a proposta de tratamento em conjunto com QT ou exclusivamente com RT.
Durante o planejamento de RXT devem ser
tomados esforços no sentido de se manter as doses
às regiões parotídeas em torno de 26 Gy, para minimizar riscos de xerostomia, restringir a dose na
mandíbula inferior a 50 Gy e evitar pontos muito
quentes (inferiores a 60 Gy), a fim de reduzir riscos
de osteonecrose. Devem também ser definidas estruturas compreendendo a cavidade oral (estruturas
abaixadoras de dose) para reduzir a dose em mucosa oral e com isso minimizar o risco de mucosite
grave. Também é fundamental o delineamento de
musculatura de deglutição para restringir doses e
minimizar riscos de alterações de deglutição ou
mesmo estenose de estruturas nobres, além de fistulização, bem como delineamento da articulação
mandibular, para reduzir risco de trismo. Todos
esses cuidados de planejamento deverão ser continuamente revistos durante o processo de tratamento, pois não é infrequente intensa perda de
peso, o que indicará a necessidade de replanejamento da RT e novo cálculo para a situação de
nova pesagem e deslocamento de estruturas (RT
adaptativa).
Iniciado o processo de simulação, planejamento
e com o plano aprovado pelo médico, o paciente
deverá iniciar o tratamento com instruções de higiene e flúor dentários, consulta constante com
dentista e agendamento de laser profilático ou até
mesmo terapêutico, em caso de surgimento de mucosite. Medidas simples como o hábito de chupar e
deglutir gelo são acessíveis, não dispendiosa, e se
mostraram mais eficazes em estudo de metanálise
para prevenção e controle de mucosite, na ausência
de alterações hematológicas.
Medidas de prevenção de colonização secundária com fungos ou bactérias deverão ser adotadas
com solução de nistatina oral 4-6 vezes ao dia e uso
de medidas de proteção oral com dentifrícios e enxaguatórios orais específicos para RT, além de uso
de saliva artificial manipulada. Não é infrequente a
necessidade de associação de RT e QT. Logo, devese realizar hemograma semanal para controle das
séries hematológicas que podem resultar alteradas
e intervenção com antibioticoterapia de largo espectro ou antifúngicos, em caso de leucopenia, bem
como uso de fatores de crescimento leucocitário,
em conjunto com oncologista clínico.
A partir da segunda para a terceira semana de
tratamento já haverá surgimento de alterações gustatórias. É preciso estimular a necessidade de ingesta constante alimentar, em menores porções e a
intervalos de 3-4 horas, além de uso eventual de
suplementos para minimizar o emagrecimento
acentuado e a necessidade de replanejamento da
RT. Haverá perda total do paladar na quarta semana, que deverá retornar após 1-3 meses após o
término da RT. A partir da terceira semana de tratamento já poderão ocorrer alterações de mucosa,
denominadas mucosites, e, devido à sensibilidade
individual e aos cuidados específicos de higiene
adotados, seu grau de intensidade poderá variar e,
eventualmente, determinar a necessidade de interrupção temporária da RT (se mucosite G3, sugerese a interrupção) até que seja recuperada a mucosa,
para encerramento do tratamento, após conclusão
das frações previstas.
Com a retomada ou prosseguimento do tratamento poderá haver necessidade nesse momento de
CNE ou gastrostomia dos pacientes que eventualmente tenham declinado inicialmente sua adoção.
A fisioterapia auxilia na prevenção ou necessidade de medidas terapêuticas para trismo, que
Ao fim do tratamento devem ser
enfatizadas as
medidas de
manutenção de
higienização oral,
cuidados de placa e
prevenção de cárie
e necrose óssea
radioinduzidas, em
visitas constantes
ao dentista
pode ocorrer em consequência de sobredosagem da
ATM, de crescimento e extensão tumoral (comprometimento de musculatura pterigóidea) ou mesmo
de fatores individuais. A fonoaudióloga orientará
exercícios específicos que facilitarão a alteração de
peristalse que resulta em disfagia.
Ao fim do tratamento devem ser enfatizadas as
medidas de manutenção de higienização oral, cuidados de placa e prevenção de cárie e necrose óssea
radioinduzidas, em visitas constantes ao dentista.
Deve-se enfatizar a necessidade de higiene oral e de
evitar extrações ou trauma ósseo por um período
de cerca de cinco anos após o término da RXT, para
reduzir risco de necrose óssea e cárie radioinduzida,
bem como exposição óssea.
Em resumo: tumores de CP são frequentes em
nosso meio e a RT desempenha importante papel
na abordagem terapêutica, seja de forma exclusiva
ou em associações com CIR ou QT. O paciente que
receber irradiação em região de CP deverá ser orientado sobre possíveis efeitos colaterais e sobre os cuidados odontológicos e orais de deglutição que
deverão ser tomados. Ele deve ser acompanhado
por uma equipe multidisciplinar, para minimizar o
grau de sofrimento e toxicidades que venha a sofrer
durante e após a RT.
Entre as orientações destacamos atenção à higienização oral, controle de placa, necessidade de
extração de elementos previamente a RT e uso de
laser, planejamento adequado de RT com restrição
de doses em órgão de risco (parótidas, mucosa oral,
musculatura mastigadora, ATM), revisões semanais,
acompanhamento sistemático com dentista e nutricionista, cuidados e orientações alimentares para
manutenção de peso, acompanhamento hematológico e do exame oral, para detecção precoce de
toxicidades moderadas a graves, com pronta intervenção medicamentosa.
Todos esses cuidados auxiliarão na tolerância ou
eventualmente resultarão em uma rápida recuperação, em caso de toxicidades surgidas, e garantirão
um acompanhamento holístico do paciente, com redução do prolongamento do tratamento, que, sabidamente compromete resultados: um paciente
confortável, com poucos efeitos colaterais, é um paciente com maior adesão e cumplicidade, consequentemente com maiores chances de controle tumoral
e encerramento terapêutico em tempo hábil.
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2. Brasil. Acesso à informação - Portal Brasil. Maior expectativa de vida aumenta período de contribuição. Disponível em: http: www.brasil.gov.br.
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46
julho/agosto 2015 Onco&
Divulgação
curtas D’Or
Aulas de yoga a pacientes oncológicos
Por gerar maior calma e tranquilidade a seus praticantes, a yoga pode
se tornar uma grande ajuda no tratamento oncológico, em que os pacientes
se encontram sob forte estresse. Pensando nisso, desde março a prática
faz parte da rotina dos pacientes da Unidade Sorocaba do Grupo Oncologia D’Or.
O projeto conta com o apoio do Instituto Hermógenes, com base no
trabalho desenvolvido pelo professor José Hermógenes, criador do instituto
e autor de mais de 30 livros publicados sobre o assunto. As aulas são sempre
às terças-feiras, exceto feriados, e contam com exercícios respiratórios,
visualizações, meditação e relaxamentos.
Entre os diversos benefícios com comprovação médica trazidos pela
yoga estão a redução do estresse, a melhora da qualidade de vida e do sono,
o fortalecimento dos sistemas de defesa do próprio organismo, a melhora da autoestima e da capacidade respiratória. Além dos benefícios físicos, a yoga também trabalha a aceitação dos fatos e ajuda na reflexão sobre como o nosso estado mental pode ajudar ou atrapalhar no tratamento.
“Temos visto no Brasil e no mundo como o uso da yoga contribui para a melhor e mais rápida recuperação do paciente. O trabalho
do professor Hermógenes vem sendo indicado por médicos há mais de 50 anos. Ele realizou um trabalho pioneiro de sucesso na Santa
Casa do Rio de Janeiro na década de 60 no setor de doenças do tórax. Acreditamos que nossos pacientes têm muito a ganhar com essa
parceria” afirma Leonardo Nunes, diretor-geral do Grupo Oncologia D’Or no Rio de Janeiro.
Acreditação internacional
A segurança do paciente está entre os diferenciais de mercado
para a acreditação internacional. Uma das quatro clínicas do Grupo
Acreditar no Distrito Federal – empresa do Grupo Oncologia D´Or
–, a Unidade Santa Marta, em Taguatinga, é um exemplo disso e já
conquistou a acre-ditação da Joint Commission International (JCI),
o mais importante órgão certificador internacional. Apenas oito ambulatórios de oncologia no mundo possuem essa acreditação internacional, entre eles esta unidade do Grupo Acreditar.
O selo foi concedido de acordo com o manual de cuidados
ambulatoriais da JCI, o que garante a utilização contínua de processos de cuidado ao paciente e qualidade no serviço. A busca pela
excelência não para por aí: as outras duas clínicas do Grupo Acreditar receberão, em dezembro, uma visita diagnóstica dos profissionais
credenciados pela JCI como requisito do processo de preparação para alcance do selo internacional.
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julho/agosto 2015 Onco&
palavra do gestor
O tripé do cuidado
A
Rodrigo Abreu e Lima
Diretor executivo da
Oncologia D’Or
Contato:
[email protected]
O LONGO DA ÚLTIMA REUNIÃO DA SOCIEDADE
AMERICANA DE ONCOLOGIA CLÍNICA, A
ASCO, UM ASSUNTO FEZ PARTE DE MUITOS
debates: os desperdícios de tempo e de recursos
nos sistemas de saúde em todo o mundo. Para
quem atua no Brasil, esse é um assunto de fundamental importância, afinal o sistema de saúde brasileiro é marcado por desperdícios. Mas nós, da
Oncologia D’Or, temos caminhado de maneira
firme e resoluta para enfrentar esse problema, seja
por meio de parcerias, seja através de ações internas que tomamos.
Ao trabalhar para eliminar o desperdício de
recursos e de tempo do setor, damos mais resolutividade ao paciente e aos seus familiares. Além
disso, ganhamos uma cadeia mais humanizada,
pronta para oferecer um cuidado integral a quem
quer que precise de nossos serviços.
Nossa atenção tem início no diagnóstico e é
estendida até o pós-tratamento. Para atingir tal
objetivo, contamos com a ajuda de nossa equipe
e de todos os parceiros que nos auxiliam a fortalecer esse trabalho. Seja em nossas clínicas, nos
hospitais da Rede D’Or ou com qualquer de nossos parceiros, os pacientes podem ter a certeza de
que haverá um grupo de profissionais pronto para
oferecer o melhor cuidado, tanto no momento do
diagnóstico como durante o tratamento ou no período que se segue a ele. É uma filosofia de cuidado integral, da qual não abrimos mão.
A forma que encontramos de manter isso sempre vivo em nossa estrutura é investindo em um
tripé que consideramos fundamental: pesquisa,
educação e assistência.
Ao investir em pesquisa, com o apoio de nossos grandes parceiros do IDOR, podemos fazer
melhorias em cada etapa de nosso processo de trabalho. O resultado é uma gestão mais organizada,
diagnósticos mais precisos e tratamentos muito
mais acertados para nossos pacientes. No fim das
contas, o efeito é a qualidade cada vez maior do
serviço que oferecemos.
Ao lado dos nossos investimentos em inovação está nosso foco em educação. Quando falo
em nossa missão de educar, ressalto sempre a importância de levar informação contínua, atualizada e de qualidade a todo o nosso corpo clínico
e de colaboradores. Nesse processo, o trabalho
realizado com a Onco& tem se mostrado muito
importante. Nós acreditamos que a capacitação é
também parte relevante no processo que nos tem
feito atingir um nível de assistência de melhores
resultados.
Pelo aspecto da gestão, temos feito um trabalho intenso para melhorar ainda mais a qualidade
de nossos serviços. Exemplo disso é a implementação da metodologia Lean, desenvolvida pela
Toyota e que tem por objetivo aumentar a satisfação dos clientes fazendo a melhor utilização
possível dos recursos disponíveis. Também temos
prosperado no processo de integração de nossa
rede de clínicas, que avança tanto em relação aos
protocolos médicos como em termos de gestão e
colaboradores.
São passos firmes que temos dado para responder às necessidades de nossos pacientes e
trazer para eles o que há de mais moderno na
oncologia mundial.
Onco& julho/agosto 2015
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mundo virtual
Onco& recomenda
Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações
sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente
Apoio na palma da mão
Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor
caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
Visual DX
Este aplicativo reúne mais de 25 mil
imagens médicas relacionadas a mais de
1,2 mil diagnósticos para ajudar as análises
e as decisões médicas. Além das imagens
do próprio aplicativo, há outras 90 mil enviadas por diversas fontes e revisadas por
médicos do mundo inteiro. Na lista de
doenças apresentadas pelo app há problemas dermatológicos, infecciosos, genéticos,
metabólicos, nutricionais, além de tumores
benignos e malignos. O primeiro mês de uso é gratuito, mas depois
há uma mensalidade, cujo valor varia conforme a utilização que
será feita do conteúdo. Disponível para usuários do sistema Android e iOS.
eOpioid
Administrar a dor dos pacientes com
o uso de opioides é uma tarefa difícil, uma
vez que uma dosagem errada pode ter
consequências terríveis. Este aplicativo
pretende ser uma importante ferramenta
para que os médicos tenham maior suporte ao prescreverem esse tipo de droga.
Ele é uma poderosa calculadora, que ajuda
na definição de dosagens – realizando, inclusive, as conversões mais complicadas, em que se levam em
consideração diversos fatores diferentes. O aplicativo serve também como um guia de remédios. O eOpioid está disponível apenas para aparelhos com o sistema operacional iOS, como iPhones
e iPads, e é vendido a US$ 4,99.
Dr Drauzio Primeiros Socorros
A aplicação é uma boa dica para ser
dada a pacientes, parentes e cuidadores.
Desenvolvido sob supervisão do Dr. Drauzio Varella, o programinha oferece orientações básicas sobre primeiros socorros, para
auxiliar em casos de emergência ou até a
chegada da equipe de socorristas do pronto
atendimento. Por ser voltado para pacientes, ele conta com um menu bastante simplificado, que dá acesso aos procedimentos
recomendados para dezenas de situações emergenciais e apresenta
imagens claras, para facilitar os procedimentos. O aplicativo está
disponível gratuitamente para aparelhos com sistemas operacionais
desenvolvidos pela Apple e pelo Google.
Memed
Criado por um grupo de e preendedores paulistas, este sistema permite que médicos das mais diversas
especialidades pesquisem e encontrem mais de 15 mil medicamentos
por nome, veículo, princípio ativo ou
laboratório. Além disso, uma série de filtros possibilita que os medicamentos sejam classificados por farmacoterapêutica e especialidade, o que ajuda os médicos a conhecer as opções do mercado.
Após a pesquisa, é possível imprimir a prescrição diretamente do
site do aplicativo, reduzindo problemas de falta de entendimento
por parte do paciente ou do farmacêutico. O sistema ainda está
em fase beta e a conta pode ser criada de forma gratuita no site da
startup, o www.memed.com.br.
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julho/agosto 2015 Onco&
iStockphotos
curtas
Índice de cirurgias conservadoras da mama cresce
nos Estados Unidos
A primeira grande revisão de estudos sobre terapias conservadoras da mama nos Estados Unidos
mostrou que, ao longo dos últimos 13 anos, as taxas dessa modalidade de tratamentos para tumores
em estágio inicial cresceram em um ritmo constante. Apesar disso, o estudo também mostrou
que o acesso a esse tipo de tratamento está bastante relacionado a questões demográficas.
Pesquisadores do MD Anderson Cancer Center encontraram disparidades relacionadas a fatores
como idade, região geográfica, renda e distância entre o local de residência e o de tratamento.
O estudo foi publicado no periódico online JAMA Surgery e tomou como base o National Cancer
Data Base – um banco de dados sobre tratamentos oncológicos que reúne informações sobre cerca
de 70% dos diagnósticos realizados anualmente nos Estados Unidos – para analisar as decisões
cirúrgicas de mulheres com câncer de mama nos estágios T1 e T2 tratadas entre 1998 e 2011.
O levantamento apontou que, entre a data inicial e a final, o percentual de mulheres submetidas a tratamentos conservadores da
mama passou de 54,3% para 60,1%.
Cresce investimento em pesquisa
da indústria farmacêutica
brasileira
iStockphotos
Uma pesquisa do Grupo FarmaBrasil, entidade que representa
a indústria farmacêutica nacional de pesquisa, mostrou que as
companhias brasileiras do setor investiram R$ 538 milhões em
pesquisa e desenvolvimento apenas no primeiro trimestre deste
ano. O valor representa 52% a mais do que havia sido investido
no mesmo período de 2014.
Em geral, os investimentos foram voltados a projetos de
medicamentos biotecnológicos, grupo de drogas que vem recebendo especial atenção devido as Parcerias de Desenvolvimento
Produtivo, que são acordos firmados entre empresas, governo
federal e laboratórios públicos para a pesquisa e desenvolvimento
de medicamentos.
Segundo o Grupo FarmaBrasil, o aumento nos investimentos
se deve ao fato de muitas empresas estarem trabalhando na construção de novas plantas, além de diversas pesquisas já estarem em
fase de pesquisa clínica. “Trata-se de uma nova fronteira para a indústria brasileira de medicamentos. A própria consolidação das
plantas produtivas já requer investimentos em pesquisas, pois estamos trabalhando com tecnologia da qual ainda não tínhamos
nenhum know-how”, diz Reginaldo Arcuri, presidente da entidade.
FDA avalia pembrolizumabe
para câncer de pulmão
O laboratório MSD encaminhou ao órgão de vigilância sanitária americano,
a Food and Drug Administration (FDA), um pedido
de aprovação para o uso
do pembrolizumabe, uma
imunoterapia anti-PD-1,
para o tratamento de câncer de pulmão de células não
pequenas. O medicamento já tem aprovação para uso
no tratamento de melanoma avançado com progressão
de doença após o uso de ipilimumabe.
O laboratório justifica a submissão com base nos
dados de um estudo clínico apresentado durante a
reunião anual da Associação Americana de Pesquisa do
Câncer (AACR), realizada no final de abril.
Além do melanoma e dos tumores de pulmão, o
pembrolizumabe tem tido seu uso avaliado para uma
série de outras doenças, como câncer de cabeça, pescoço
e estômago.
Onco& julho/agosto 2015
51
IDOR
Por um tratamento mais específico
Jorge Salluh, pesquisador do IDOR
P
acientes com câncer, além da morbidade gerada
pela própria doença, estão mais vulneráveis
a adquirir outras enfermidades que a população em geral. A pneumonia é a infecção
mais comum nesse grupo. Um estudo conduzido por pesquisadores do IDOR, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), do Instituto Nacional de Câncer
(Inca), do Hospital Sírio-Libanês e da
Santa Casa da Misericórdia de Porto
Alegre analisou os fatores associados à
pneumonia grave em pacientes com câncer hospitalizados e sugere novos protocolos de tratamento, mais personalizados,
para reduzir a mortalidade por essa razão.
Até o momento, existiu na comunidade médica um consenso de que a maior prevalência de
casos de pneumonia entre os pacientes com câncer se
devia primeiro à debilidade do sistema imune dessas pessoas e, segundo, à ideia de que, por transitarem com frequência em ambientes
hospitalares, elas estariam mais expostas a bactérias multirresistentes
(superbactérias) que podem causar pneumonia.
Os pesquisadores resolveram investigar essas premissas e o resultado foi diferente do consenso atual. Ao analisar dados de 325
pacientes com câncer internados com pneumonia em três grandes
centros médicos no Brasil, eles encontraram uma baixa de taxa de
bactérias multirresistentes nos doentes – menos de 14% apresentavam alguma infecção do tipo.
O dado indica que a presença de bactérias multirresistentes, apesar de muito importante, não é tão significativa quanto se pensava
para explicar o surgimento da pneumonia nesse grupo. Na clínica
diária já tínhamos essa percepção e o estudo veio para comprovar. A
gravidade da doença e a disfunção dos órgãos parecem ser os
melhores fatores de predição de mortalidade do que a presença de
patógenos multirresistentes.
Novos protocolos
A descoberta pode levar ao desenvolvimento de métodos de tratamento mais eficazes, que podem diminuir a mortalidade dos
pacientes com câncer afetados por pneumonia. Como existe essa
ideia de que as bactérias multirresistentes têm um grande peso, o
tratamento atual é padronizado. Aplicamos para todos os pacientes
dois ou três antibióticos que cobrem esses organismos resistentes.
52
julho/agosto 2015 Onco&
Mas a incidência dos diferentes tipos de bactérias é variável
de acordo com a região do mundo e nem sempre
isso é levado em consideração.
Esse tratamento mais amplo é a primeira
opção dos médicos porque o resultado dos
exames para detecção de quais patógenos
estão infectando o paciente pode levar até
72 horas. Sem poder esperar esse tempo,
o médico tem que escolher o protocolo
de tratamento que cobre um amplo espectro de bactérias.
Isso, porém, pode gerar efeitos colaterais, além de induzir a resistência das
bactérias aos antibióticos. Quando expostas
frequentemente aos medicamentos, as bactérias se adaptam e as substâncias deixam de ter
efeito sobre elas. A resistência das bactérias aos antibióticos é um dos graves desafios de saúde mundiais,
sendo considerada “uma crise global” pela Organização Mundial de
Saúde (OMS). Cria-se um ciclo vicioso, que não tem fim.
Tratamento mais eficaz
Os pesquisadores estudam agora novas formas de tratamento que
possam solucionar essa situação. Uma das frentes é a testagem de
métodos de detecção de patógenos mais rápidos, que ofereçam resultado em até 6 horas e possibilitem que o médico aplique apenas
os antibióticos específicos contra os microrganismos identificados.
Outra ação, já em andamento, é fazer um estudo com um
número maior de centros médicos e pacientes para desenvolver modelos de previsão para identificar os principais fatores ligados ao
maior risco dos pacientes estarem realmente infectados com bactérias
multirresistentes.
Com esse modelo, seria possível selecionar apenas os pacientes
com maior risco para receber o tratamento com antibióticos voltados
para superbactérias. Nosso objetivo é chegar a um tratamento que
atenda melhor as especificidades de cada paciente.
Referências bibliográficas:
Rabello LSCF, Silva JRL, Azevedo LCP, Souza I, Torres VBL, et al. (2015)
Clinical Outcomes and Microbiological Characteristics of Severe Pneumonia in Cancer Patients: A Prospective Cohort Study. Artigo disponível em:
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0120544
políticas de saúde
Projeto tenta destravar
pesquisas clínicas
Tentativa de senadores é criar um marco regulatório que torne
menos burocrática e mais transparente a inclusão de pacientes
em estudos globais
Por Martha San Juan França
A
BUROCRACIA ACABA DIFICULTANDO O ACESSO DE
PACIENTES A TERAPIAS INOVADORAS CONTRA O
Istockphotos
CÂNCER, QUE SÓ CHEGAM AO PAÍS POR MEIO DE
pesquisas clínicas. Enquanto nos Estados Unidos e
em países da Comunidade Europeia o tempo médio
de aprovação de um protocolo é de três meses e nos
países da América Latina está entre quatro e seis
meses, o mesmo processo no Brasil leva de 10 a 14
meses. Como resultado, centros reduzem número
de funcionários, pesquisadores são desestimulados,
estudos são cancelados e milhares de pacientes que
poderiam receber tratamento de ponta anos antes
de estarem disponíveis no país são prejudicados.
Esse cenário, Afonso Celso Haas, de 60 anos,
comerciante de Ijuí, no Rio Grande do Sul, conhece
bem. Em 2012, ele recebeu o diagnóstico de câncer
de pulmão em estágio avançado. Submeteu-se a
uma quimioterapia convencional antes de ter a
oportunidade de participar como voluntário dos
testes com o nivolumabe, uma droga que, segundo
resultados apresentados no último congresso anual
da Sociedade Americana de Oncologia Clínica
(ASCO), realizado em Chicago, nos Estados Unidos, pode dobrar a sobrevida de alguns pacientes
com a doença.
Hoje, no quarto protocolo de pesquisa, Haas se
considera um privilegiado. “Não tive atraso porque
estou correndo na frente, procurando alternativas,
e tive a sorte de contar com bons médicos”, afirma.
“Mas eu acompanho o caso de muitas pessoas que
poderiam estar em situação mais favorável e encontram dificuldade para ter acesso a medicamentos de
ponta.” Por iniciativa de Haas, o assunto deixou o
nicho dos especialistas e começou a ser debatido
no Congresso Nacional no início do ano passado.
Após tomar conhecimento da situação pelo comerciante, a senadora Ana Amélia (PP/RS) solicitou audiência pública na Comissão de Assuntos Sociais
do Senado, para discutir as causas do atraso.
Os problemas apontados na audiência levaram
à criação da Aliança Pesquisa Clínica Brasil, orgaOnco& julho/agosto 2015
53
Hoje, as propostas
de realização de
pesquisas com seres
humanos precisam
ser submetidas aos
comitês de ética em
pesquisa (CEP) das
instituições proponentes e à Conep.
Por esse sistema,
queixam-se os
interessados, há
uma sobreposição
de competências
que obriga muitos
projetos a serem
avaliados duas vezes
54
julho/agosto 2015 Onco&
nização que reúne representantes de pacientes, médicos, pesquisadores, laboratórios e instituições
públicas e particulares em busca do aprimoramento das regras. Foi realizada uma audiência pública na Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do
Senado em março de 2014, com a participação de
diretores da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e da Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa (Conep), após a qual foi criado um grupo
de trabalho para elaborar propostas de aperfeiçoamento do sistema.
O resultado foi o projeto PLS 200/2015, apresentado em 7 de abril deste ano por Ana Amélia e
pelos senadores Walter Pinheiro (PT-BA) e Waldemir
Moka (PMDB-MS). A proposta é criar um marco regulatório às pesquisas clínicas com novos medicamentos no Brasil. Atualmente, ela é regulada pela
Resolução 196, instituída pelo Conselho Nacional
de Saúde em 1976 e revista em 2012 para dar lugar
à Resolução 466. “Ficou evidente no debate que o
Brasil precisava ter uma lei que regulasse o assunto,
já que há apenas essa norma do Conselho Nacional
de Saúde e muitas dúvidas se ela é suficiente para
regular um tema de tamanha importância”, afirmou
o senador Moka.
“O PLS 200/2015 busca oferecer aos pacientes
melhores condições de tratamento e contribuir para
a saúde pública”, afirma o presidente da Aliança
Pesquisa Clínica Brasil, Jaderson Lima. Ele explica
que hoje a forma como as pesquisas são reguladas
não tem respaldo legal e as resoluções podem ser
alteradas. E cita parecer do jurista Luiz Roberto Barroso, hoje ministro do Supremo Tribunal Federal,
a partir de consulta feita pela Interfarma – Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa. Para
Barroso, “o sistema atual enfrenta sérios problemas
de validade jurídica, por falta de lastro legal para as
competências exercidas e para as providências determinadas”.
Hoje, as propostas de realização de pesquisas
com seres humanos precisam ser submetidas aos
comitês de ética em pesquisa (CEP) das instituições
proponentes e à Conep, vinculada ao Conselho Nacional de Saúde (CNS), que centraliza todas as
aprovações. Por esse sistema, queixam-se os interessados, há uma sobreposição de competências
que obriga muitos projetos a serem avaliados duas
vezes. Além disso, muitos projetos de pesquisa, es-
pecialmente aqueles que envolvem testes clínicos
de novas drogas e produtos patrocinados pela indústria farmacêutica, precisam ser aprovados também pela Anvisa, órgão responsável pelo registro e
pelo controle do uso de medicamentos no país.
O resultado é a demora, que tanto prejudica o
andamento dos trabalhos e faz com que o Brasil
participe de cerca de 2% dos testes clínicos dos
mais de 150 mil projetos cadastrados no site
www.clinicaltrials.gov, banco de dados do governo
americano que disponibiliza informações globais.
Nos últimos 15 anos, das mais de 48 mil pesquisas
na área de oncologia, o Brasil participou apenas de
841. “Esta é a maior oportunidade de melhorar o
setor”, afirma o coordenador de pesquisa em oncologia do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino, Carlos
Gil. “Até agora, só tínhamos alcançado algumas medidas paliativas de pouco impacto. Esse projeto de
lei ainda vai amadurecer bastante, mas só a sua
existência já é uma prova de que finalmente esse
problema está recebendo a relevância que merece.”
As pesquisas clínicas são estudos realizados
com voluntários para medir os parâmetros de segurança e eficácia de novos medicamentos, sendo essencial para a chegada de novas alternativas
terapêuticas ao mercado. Esses ensaios são divididos em fases I, II, III e IV, de acordo com a quantidade de participantes e os objetivos específicos de
cada etapa. A maior parte (80%) é patrocinada pelas
multinacionais de saúde, que abrem protocolo para
recrutamento de um número pré-fixado de voluntários em dezenas de países com instituições de pesquisa reconhecidas para avaliação dos resultados de
diferentes perfis populacionais.
As instituições que conseguem aprovação para
iniciar o recrutamento precocemente têm vantagens. Aquelas que perdem mais tempo no processo
regulatório começam a recrutar voluntários mais
tarde e, quando conseguem cumprir todas as etapas de seleção, o prazo já venceu. O oncologista
Fábio Franke, diretor do Centro de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon) do Hospital de Caridade de Ijuí, que participa de mais de 120
protocolos de pesquisa, conta que, entre o Conep
e a Anvisa, um dos ensaios de que participa demorou um ano para ser aprovado. “Sobraram dois dias
para recrutar voluntários antes do vencimento do
prazo”, recorda.
Outros prejuízos são citados pelo oncologista
Evanius Wiermann, presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC): “Pesquisas
geram divisas, movimentam os profissionais, permitem que o país tenha acesso ao conhecimento mais
atualizado sobre as doenças e equipamentos para estudar seus efeitos na população. O Brasil perde em
competitividade ao não as realizar”. Por tudo isso, a
proposta do PLS é racionalizar a tramitação dos projetos de pesquisa, mantendo o sistema de revisão
ética e da própria Anvisa. A ideia é conceder mais
autonomia aos CEPs, que ficariam responsáveis
pela análise da maioria dos estudos clínicos, e a
Conep só se envolveria em casos excepcionais.
O projeto de lei não conta com o apoio da
Conep. Em apoio à entidade, a Associação Brasileira
de Saúde Coletiva (Abrasco), o Centro de Estudos
Brasileiros em Saúde (Cebes) e a Sociedade Brasileira
de Bioética (SBB) afirmam que indústrias, entidades,
médicos, cientistas e profissionais de saúde querem
impor um conjunto de medidas e de ausências regulatórias que fragilizam a proteção da dignidade
humana e os direitos dos participantes das pesquisas
clínicas. “O projeto retira os direitos dos participantes das pesquisas, fragiliza o sistema e, por consequência, o Conselho Nacional de Saúde”, afirma
Francisca Rego Oliveira de Araújo, coordenadora
adjunta da entidade. Além disso, não reconhece o
empenho recente da Conep em diminuir o tempo
de análise dos protocolos para cerca de 60 dias.
A Anvisa ainda não se pronunciou sobre o assunto. Em nota, sua assessoria de imprensa afirma
que isso só deverá ocorrer depois da reunião de sua
diretoria colegiada, ainda não prevista. Mas ressalta
que a agência tem realizado esforços para definir regras que visam agilizar as pesquisas, em especial as
resoluções 09 e 10 de março de 2015, que definem
prazo fixo para avaliação dos dossiês de desenvolvimento clínico de medicamentos na maior parte
dos casos em até 90 dias, reconhecidamente uma
das reivindicações do setor.
Segundo José Emílio Neto, diretor-secretário da
Associação Brasileira de Organizações Representativas de Pesquisas Clínicas (Abracro), a principal
função do PLS 200 é trazer à tona a necessidade de
um marco legal efetivo, independentemente dos esforços reconhecidos da Anvisa e da Conep em tentar agilizar o setor. “É triste constatar que se perdem
estudos por burocracia quando somos reconhecidos pela qualidade de nosso trabalho”, afirma. “Por
estarmos expostos a regulamentações apenas, ficamos numa situação de fragilidade e dependentes da
eficiência da gestão das autoridades no cumprimento de metas. Não estamos pedindo facilidades,
queremos apenas um sistema mais eficiente.”
O Instituto Oncoguia, associação que tem o objetivo de ajudar o paciente com câncer, é uma das
entidades que participam da Aliança para a Pesquisa Clínica Brasil e defendem a iniciativa do projeto de lei. “O cenário para o paciente é difícil, com
poucos estudos sendo realizados”, afirma o diretor
jurídico do instituto, Tiago Farina Matos. “E nós
sabemos que a pesquisa clínica significa acesso aos
melhores tratamentos existentes.” Segundo a entidade, pela primeira vez todos os interessados estão
tentando criar situações e medidas para melhorar
o sistema, acelerando processos que antes só estavam no plano da discussão, inclusive Conep e
Anvisa. Mas ele considera que o texto do projeto
precisa de adaptações. “Deve ser visto como uma
oportunidade para a sociedade discutir questões
importantes e avançar para a definição do melhor
modelo para o país”, frisa o diretor jurídico do
instituto.
O PLS 200/2015 corre na Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania, tendo como relator o
senador Eduardo Amorim (PSC/SE), seguindo depois para as comissões de Ciência, Tecnologia, Inovação, Comunicação e Informática. E encerra o seu
ciclo no Senado na Comissão de Assuntos Sociais,
não precisando ir ao Senado. Se aprovado, segue
para a Câmara dos Deputados.
A Anvisa ainda
não se pronunciou
sobre o projeto dos
senadores, mas em
nota ressalta que
tem realizado esforços para definir
regras que visam
agilizar as pesquisas, em especial as
resoluções que definem prazo fixo
para avaliação dos
dossiês de desenvolvimento clínico
de medicamentos
Onco& julho/agosto 2015
55
especial EHA
Por Juliane Musacchio – [email protected] e
Rodrigo Abreu e Lima – [email protected]
O 20º Congresso da European Hematology Association (EHA) contou
com a participação de 10 mil médicos hematologistas em Viena, na
Áustria, no período de 11 a 14 de junho de 2015
Aqui destacamos os principais trabalhos apresentados:
1) Foram apresentados os resultados de dois grandes projetos. O primeiro é um estudo sobre o custo das doenças hematológicas nos
estados-membros da União Europeia e na Noruega, Islândia e Suíça,
que demonstrou um gasto equivalente a cerca de 23 bilhões de euros
por ano.
A maioria desses custos, cerca de um terço, é associada à hospitalização de pacientes com doenças do sangue, mas quase 20% se devem
aos custos dos medicamentos.
O segundo grande projeto foi um roteiro para a investigação em
hematologia na Europa. Cerca de 300 pesquisadores de alto nível e
outros especialistas de mais de 20 países da Europa elaboraram um
manuscrito (a ser publicado em uma revista científica até o fim deste
ano) que descreve o estado da arte e as futuras necessidades de investigação em hematologia.
2) Foi demonstrada, pela primeira vez, em um estudo randomizado,
a atividade de um inibidor de tirosina quinase em pacientes com
leucemia mieloide aguda (LMA).
O conhecimento da variedade de mutações que existem na LMA
tem levado os investigadores a estudar o sorafenibe, um inibidor de
tirosina quinase oral, que bloqueia a atividade de várias enzimas mutadas, as quais podem levar ao desenvolvimento da doença.
Dessa forma, 267 pacientes com LMA, entre 18 e 60 anos de idade,
foram incluídos em um estudo de fase II e randomizados para receber
56
julho/agosto 2015 Onco&
sorafenibe (134 pacientes) ou placebo (133 pacientes), além do protocolo padrão. Após três anos de seguimento, os pacientes tratados
com sorafenibe tiveram uma sobrevida livre de eventos mediana de
20,5 meses e uma sobrevida livre de recidiva em três anos de 56%.
Em comparação, os pacientes que receberam o placebo tiveram
uma sobrevida livre de eventos mediana de 9,2 meses e sobrevida livre
de recidiva em três anos de 38%. Entretanto, o tratamento com sorafenibe aumentou a probabilidade de efeitos secundários, tais como
febre, exantema e hemorragias, mas foi geralmente bem tolerado.
Assim, as respostas positivas e duradouras que foram observadas
nos pacientes com LMA que receberam sorafenibe representaram a primeira evidência de benefício clínico de um inibidor da tirosina quinase
nesse tipo de leucemia.
3) Foi apresentado que a adição do elotuzumabe ao tratamento padrão
para pacientes com mieloma múltiplo reduz significativamente o risco
de progressão da doença, com benefício sustentado por dois anos.
Esse foi o primeiro estudo de fase III em que foi avaliada a combinação de elotuzumabe com lenalidomida e dexametasona, com o objetivo de demonstrar o benefício de se ativar diretamente o sistema
imunológico, nos pacientes com mieloma múltiplo em recidiva ou refratariedade.
Acredita-se que elotuzumabe funciona através de um duplo mecanismo de ação: ligação da molécula de sinalização para ativação de
linfócitos (SLAMF7) nas células natural killer (NK), ativando-as diretamente, bem como a ligação da SLAMF7 nas células do mieloma, assinalando-os para o reconhecimento das células NK e destruição.
No estudo foram cumpridos os seus objetivos, com demonstração
de melhor taxa de resposta global e melhor sobrevida livre de progressão (SLP): no braço do elotuzumabe, houve uma redução de 30% no
risco de progressão da doença ou óbito, com benefícios sustentados
em dois anos (SLP em 2 anos de 41% no braço do elotuzumabe vs
27% no braço placebo).
Além disso, um benefício consistente foi observado em todos os
subgrupos e uma toxicidade mínima foi observada com a adição do
elotuzumabe ao tratamento padrão. Esses dados confirmaram o mecanismo de ação do elotuzumabe, com um novo alvo molecular
(SLAMF7), como sendo importante no tratamento dos pacientes com
mieloma múltiplo.
pré-especificadas, que cobriram 92,5 milhões de habitantes.
Esses foram os primeiros dados desse tipo recolhidos na Europa.
A maioria (94%) dos pacientes foi diagnosticada em fase precoce da
doença e recebeu o tratamento com imatinibe, de acordo com as recomendações do ELN (80%). As opções de tratamento mais recentes
foram utilizadas por pacientes em ensaios clínicos ou com anormalidades cromossômicas.
O tratamento não padrão foi usado raramente, mas principalmente
em pacientes mais velhos. A sobrevida foi menor que nos resultados
de ensaios clínicos. No entanto, depois de se ajustar para o perfil prognóstico, as taxas de sobrevida foram semelhantes às observadas nos
estudos clínicos.
4) Em outro estudo, foram avaliados o tratamento e a sobrevida dos
pacientes com leucemia mieloide crônica (LMC) na Europa.
5) Por fim, uma nova combinação terapêutica foi apresentada com potencial para tratamento de recidiva em pacientes com leucemia linfocítica crônica (LLC).
Desde a introdução de inibidores da tirosina quinase para o tratamento de pacientes com LMC, o tempo de sobrevida foi significativamente melhorado. Porém, muito pouco se sabe se essas notáveis
realizações da medicina moderna, como visto em ensaios clínicos,
foram transferidos para os cuidados de saúde de rotina dos pacientes
com LMC.
Assim, o objetivo desse estudo foi investigar se todos os pacientes
com LMC são tratados de acordo com as diretrizes atuais e alcançam
igualmente bons resultados de tratamento, em comparação com os ensaios clínicos. O LeukemiaNet Europeia (ELN) e a Novartis estabeleceram um registro com base na web para registrar todos os pacientes
recém-diagnosticados com LMC em 20 países da Europa ou regiões
Sabe-se que os pacientes com LLC refratária ou em recidiva precisam de novos tipos de tratamento. Uma nova combinação de duas terapias direcionadas demonstrou um grande potencial para o
tratamento dos pacientes nessas circunstâncias.
Nesse ensaio clínico, foi combinado o venetoclax (anteriormente
ABT-199 / GDC-0199), um anticorpo anti-Bcl2, com o rituximabe. Foi
relatada uma taxa de resposta de 84% nos 49 pacientes com LLC refratária. Notavelmente, 41% de todos os pacientes alcançaram uma
resposta completa, muitos dos quais sem doença residual mínima. Seis
pacientes tiveram que interromper o tratamento e cinco permanecem
livres de recorrência.
Onco& julho/agosto 2015
57
especial AUA
Por Mauro Pinheiro – [email protected]
Departamento de Medicina Sexual da SBU-RJ,
integrante da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da
International Society of Sexual Medicine (ISSM)
Preservação da função erétil no centro do debate
N
OS ÚLTIMOS ANOS, EM TODOS OS EN-
AMERICAN UROLOGICAL
ASSOCIATION (AUA), SÃO DISCUTIDOS
cuidados e condutas em relação ao que se
deve fazer para preservar e recuperar a função
erétil dos pacientes submetidos ao tratamento
do câncer de próstata, principalmente o tratamento cirúrgico, que ainda é a modalidade
mais empregada no mundo.
Na última reunião da AUA 2015 e da
Sexual Medicine Society of North America
2015 (SMSNA), que ocorre dentro do evento,
esse assunto novamente foi amplamente debatido. A grande discussão sobre esse tema é
a baixa evidência científica da eficácia dessas
condutas. Muitos médicos questionam se
realmente elas devem ser realizadas. Apesar
de pouca evidência científica, a Sociedade
Internacional de Medicina Sexual (ISSM)
aconselha que os tratamentos de reabilitação
peniana devem ser realizados, recomendação
já adotada pela maioria de seus associados envolvidos no tratamento da disfunção erétil.
A proposta elementar para o tratamento
de reabilitação é tentar restaurar, restabelecer
o estado de função erétil anterior à cirurgia/radioterapia. Ele não é aplicado, portanto, para
pacientes que já apresentam um quadro de
ereção muito ruim antes do tratamento do
câncer de próstata.
O intuito desse tratamento seria prevenir
as alterações de endotélio e da musculatura
lisa do pênis envolvida na função erétil. SabeCONTROS DA
mos que a ausência da ereção por tempo prolongado resulta em hipóxia tecidual, o que
ocasiona fibrose dos corpos cavernosos. Essa
fibrose, uma vez estabelecida, resulta em
perda de comprimento do pênis e torna ainda
mais difícil o restabelecimento da ereção pela
disfunção do mecanismo veno-oclusivo, responsável pelo “aprisionamento” do sangue
que mantém a ereção. Apesar da discussão
sobre evidência científica, a recomendação de
tratamento já é suportada por estudos que sugerem que tais condutas podem ajudar na
preservação dos tecidos do pênis e do comprimento peniano.
Como ainda não existe um protocolo de
tratamento ou guideline utilizado pelas Sociedades de Urologia, são seguidas as orientações
aplicadas nos grandes centros mundiais
e pelos maiores experts no tratamento da
disfunção erétil. Podem ser utilizados separadamente ou, na maioria dos casos, em
associação:
• Inibidores da enzima 5-PDE: como sildenafil (Viagra e genéricos) e tadalafil (Cialis),
que devem ser tomados de forma constante
e em doses plenas.
• Injeção intracavernosa: alprostadil, BIMIX ou
TRIMIX (prostaglandina, papaverina, fentolamina). A frequência de uso não é bem estabelecida, com alguns trabalhos recentes
que demonstram que a maior frequência de
aplicações sugere melhor preservação do
comprimento peniano. As doses são individualizadas para cada paciente.
• Bomba de vácuo: cilindro de vácuo no qual
o pênis é introduzido, promovendo a distensão dos tecidos e a entrada de sangue no
mesmo, com ereção por sangue venoso e
arterial. Baixa evidência científica de resultados, porém com alguns trabalhos que demonstram preservação do comprimento
com seu uso.
A pergunta final, portanto, seria: por que
submeter os pacientes a um tipo de tratamento
que tem baixa evidência científica? Porque,
primeiramente, temos que tomar uma simples
decisão: fazer algo por nossos pacientes ou
simplesmente não fazer nada. Porque a maioria dos urologistas envolvidos com câncer de
próstata e disfunção erétil realiza em seus pacientes algum tipo de tratamento de reabilitação. Porque sabemos que a disfunção erétil é
a principal causa de depressão e queda da qualidade de vida no pós-operatório. Porque os
sinais dos estudos já realizados são claros e robustos e, principalmente, pela possibilidade
de permitirmos ao paciente manter sua vida
sexual durante o período de recuperação da
melhor forma possível.
Deve-se, portanto, expor a todos os pacientes submetidos à prostatectomia radical
as reais expectativas do tratamento de reabilitação peniana e o potencial benefício, discutindo individualmente vantagens/desvantagens, riscos, custos e apoio psicológico.
Referências bibliográficas:
– http://www.issm.info
– https://www.auanet.org
– Erectile Function Rehabilitation after Radical Prostatectomy: Practice Patterns among AUA Members, Raanan Tal MD, Patrick Teloken MD and John P. Mulhall MD, The Journal of Sexual
Medicine, Volume 8, Issue 8, pages 2370–2376, August 2011.
– Penile Rehabilitation Following Radical Prostatectomy: Predicting Success- Robert C. Flanigan MD2 and John P. Mulhall MD1,* The Journal of Sexual Medicine-Volume 6, Issue 10, pages
2806–2812, October 2009-Teloken et al. J Sex Med 2009; Jul;6(7):2032-8 (Patrick Teloken MD1,*, Francesco Montorsi MD2 and John Mulhall MD3).
– Monga et al. SCS AUA 85th 2006 Abstract 50.
– Montorsi et al. J Urol 1997; 158:1408-10.
– Mulhall et al. J Sex Med 2005;2:532-40.
– Effects of tadalalfil treatment on Erectile Dysfunction Recovery following bilateral nerve sparing radical prostatectomy- European Urology, Volume 65,Issue1-Montorsi-Brock et al.
58
julho/agosto 2015 Onco&
acontece
Divulgação
Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos
do mundo da oncologia. Confira aqui os principais eventos dos próximos meses
XX Concan
Breast Cancer Symposium
Será realizada entre os dias 2 e 5 de setembro a vigésima
edição do Congresso Brasileiro de Cancerologia. O evento é
organizado pela Sociedade Brasileira de Cancerologia e, pela
primeira vez, acontecerá em Brasília. O tema do evento deste
ano será “A interdisciplinaridade como ferramenta primordial na cura do câncer”. Durante as palestras e debates serão
abordados os principais aspectos relacionados a biologia,
políticas de prevenção e progressos no tratamento das principais neoplasias. Para mais informações sobre o programa e
as inscrições, acesse a página do evento, no endereço:
http://www.concan2015brasilia.com.br.
Entre os dias 25 e 27 de setembro acontece, em São Francisco, um dos maiores eventos do mundo voltados para especialistas em câncer de mama. O Breast Cancer Symposium
é organizado em parceria por algumas das principais sociedades de oncologia dos Estados Unidos – a ASCO, a
ASTRO e a SSO –, além da The American Society of Breas
Surgeons. A cada ano, o evento conta com a participação de
cerca de 800 especialistas e traz os estudos mais relevantes
que vêm sendo conduzidos sobre câncer de mama. Mais informações podem ser obtidas em www.breastcasym.org.
ECC 2015
A edição de 2015 do European Cancer Congress (ECC 2015) será
realizada em Viena, na Áustria, entre os dias 25 e 29 de setembro. O
evento, que acontece a cada dois anos e é intercalado com a reunião da
European Society for Medical Oncology (ESMO), é um dos mais importantes da oncologia mundial e contará com a apresentação de pesquisas
em áreas que têm sido muito debatidas ao longo dos últimos anos. O
tema do encontro deste ano será “Reforçando a multidisciplinaridade”.
Para acompanhar e fortalecer essa temática, a organização do encontro
preparou sessões integradas entre as diversas áreas da medicina e da
pesquisa. Além de uma série de estudos, haverá espaço para divulgação
de trabalhos de associações de pacientes. A organização do evento é uma
parceria entre a European Cancer Organization (ECCO) e a ESMO. Para
outras informações, acesse o site www.europeancancercongress.org.
Onco& julho/agosto 2015
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do bem
Informação para tratar
Grupos de apoio ao paciente e hospitais investem
na disseminação de informações como forma de ajudar na
prevenção, diagnóstico e cuidados das doenças oncológicas
Por Gabriel Ferreira
R
ECEBER A NOTÍCIA DE QUE SE ESTÁ COM CÂNCER
COSTUMA SER UM DOS MOMENTOS MAIS IMPACTANTES DA VIDA DO PACIENTE E DAS PESSOAS
próximas a ele. Por mais que os tratamentos tenham evoluído muito e que hoje seja possível obter
sobrevida muito maior e com excelentes índices de qualidade de vida durante o
tratamento de muitas neoplasias, o
diagnóstico ainda é encarado por
muita gente como uma sentença de
morte inegociável. Muito dessa
forma de ver a doença está relacionado à falta de informação. O desafio se mostra ainda maior nos dias
de hoje, em que a popularização da
internet tornou o acesso à informação
muito mais amplo. Isso tem um lado
positivo, é claro, mas também faz com
que o paciente possa chegar facilmente a
conteúdos de menor qualidade que, em vez
de ajudar e servir de apoio para passar pelo
período de tratamento, acabam se provando um
elemento complicador – seja por dar falsas esperanças, seja por fazer com que as pessoas encarem a doença de forma mais grave do que
seria necessário. Mas nem tudo são problemas. De olho nesse desafio, diversas instituições criaram, ao longo do
tempo, espaços em que o paciente pode
se informar sobre o diagnóstico e o tratamento de forma mais confiável.
Duas organizações vêm se destacando
60
julho/agosto 2015 Onco&
na realização desse tipo de trabalho: os institutos
Lado a Lado pela Vida e Oncoguia. Essas instituições têm abraçado a missão de levar à população
em geral e aos pacientes e seus entes mais próximos
conteúdos de qualidade, que ajudem a quebrar estigmas sobre o câncer, seu diagnóstico e tratamento.
O trabalho do Lado a Lado está bastante relacionado à criação e ao desenvolvimento de grandes
campanhas que tenham como missão alertar as
pessoas sobre os cuidados que devem ser tomados
em relação à saúde. “Nossa missão é levar ao cidadão leigo informações e conhecimento sobre saúde
e bem-estar por meio de ações práticas, campanhas
e conteúdo em portais próprios e redes sociais,
falando de prevenção, inclusão social e quebrando
paradigmas e preconceitos”, afirma Marlene
Oliveira, presidente do Lado a Lado. “O trabalho
do instituto é empoderar os cidadãos para que,
mais informados sobre sua própria saúde e seus
direitos, possam conquistar uma melhor qualidade
de vida.”
Um dos principais focos do grupo tem sido o
lançamento de ações voltadas ao público masculino
– um grupo de pacientes que tende a buscar menos
informações sobre sua saúde de forma ativa e, por
isso mesmo, precisa ser alvo de ações mais impactantes. Foi o Lado a Lado que, em 2012, impulsionou o surgimento da campanha Novembro Azul,
cujo principal objetivo é informar a população em
geral sobre o câncer de próstata – um dos maiores
desafios dos médicos é quebrar o preconceito dos
pacientes com relação aos exames diagnósticos.
Apenas no último ano, foram realizadas 2,2 mil
ações relacionadas à campanha em todo o país. São
medidas que vão desde aquelas voltadas a despertar
o interesse da mídia e das pessoas sobre o assunto –
a iluminação de pontos turísticos, como o Cristo Redentor e o Monumento às Bandeiras, e ações em estádios de futebol, por exemplo – até estratégias em
que a informação é levada às pessoas de forma mais
direta – como a realização de palestras e debates
sobre o tema e intervenções em eventos populares.
“Toda essa iniciativa fez com que, hoje, o Novembro
Azul já faça parte do calendário nacional de campanhas de prevenção no Brasil”, diz Marlene.
Fundado em 2009, o Oncoguia tem na disseminação de informações o centro de sua missão.
Isso tem muito a ver com a própria história do instituto, que, antes de se constituir como uma ampla
organização de apoio aos pacientes, era um portal
de internet com informações sobre as doenças oncológicas. Hoje, o portal Oncoguia ainda se mantém como um dos principais centros de informação
sobre o câncer para o público leigo no Brasil, repercutindo notícias divulgadas na grande mídia, apresentando informações sobre prevenção, diagnóstico
e tratamento e, principalmente, difundindo novidades científicas em uma linguagem mais acessível
para o paciente e seus familiares em geral.
Além do site, o Oncoguia atua em outras frentes, como a organização de eventos que reúnam os
diversos públicos interessados no desenvolvimento
de políticas de combate ao câncer para discutir o
tema. Exemplo disso são os Fóruns de Discussão
de Políticas de Saúde em Oncologia, que têm por
objetivo reunir os mais diversos atores do poder público e da sociedade civil para debater a melhora
dos programas de saúde voltados para o tratamento
do câncer. Neste ano, foi realizada em Brasília a
quinta edição do Fórum, que promoveu debates em
torno do tema tecnologia, humanização e acesso.
Segundo o instituto, levar informação sobre a
doença é questão fundamental para fazer com que
parte significativa da população se converta no que
eles chamam de PAR – pessoa ativa e responsável
com a própria saúde. Para isso, a informação seria
um elemento fundamental, uma vez que pessoas
bem informadas sobre questões de saúde têm maior
chance de mudar suas atitudes para não apenas prevenir e enfrentar uma doença grave como o câncer
como também lutar por seus direitos sempre que
necessário.
Hospitais
A missão de levar informação de qualidade
sobre as doenças oncológicas ao público leigo também tem sido abraçada por diversos hospitais. É o
caso do A.C. Camargo Cancer Center, de São Paulo.
Desde 2009, a instituição promove o Grupo de
Apoio ao Paciente com Câncer Amor à Vida. O trabalho é organizado pelo serviço de enfermagem e
envolve toda a equipe multidisciplinar da instituição. A ideia do Grupo Amor é realizar reuniões
quinzenais para pacientes oncológicos e seus familiares. Os encontros são abertos para a comunidade
em geral, não havendo necessidade de estar se tratando na instituição para participar. Em geral, os
encontros envolvem uma palestra informativa
ministrada por algum especialista do hospital e
troca de experiências entre os participantes. O
calendário de encontros pode ser acessado pela
página www.accamargo.org.br/amor-a-vida/.
Na Oncologia D’Or, o Programa Conte Conosco
desempenha papel parecido. Coordenado pela psicanalista Elena Lerner, o projeto oferece a possibilidade de compartilhamento de experiências entre
pessoas que enfrentam ou enfrentaram um câncer
e tem na troca de informações sobre a doença um
de seus principais pilares. “Um diagnóstico de câncer implica com frequência em tratamentos agressivos, mudanças súbitas na rotina de vida, abalo nas
relações familiares e no campo profissional. É muita
coisa ao mesmo tempo, e a cobrança quanto ao
pensamento positivo pode ser opressiva”, afirma
Elena. “O Conte Conosco é um espaço privilegiado
de discussão dessas questões.”
Criado em 1996, o programa realiza encontros
mensais e é aberto a pacientes interessados em participar. Antes de entrarem para o grupo, eles passam por uma entrevista individual, para ver se esse
tipo de iniciativa é indicada em seu caso. As reuniões não seguem roteiros específicos e são conduzidas de acordo com os questionamentos trazidos
pelos pacientes a cada encontro. “A aposta é que
aquelas pessoas se tornem mais participantes de
seus tratamentos e com mais recursos para conviver
com os desafios impostos pela doença”, conclui a
coordenadora do projeto.
Segundo o instituto Oncoguia,
levar informação
sobre a doença é
fundamental para
fazer com que
parte significativa
da população se
converta no que
eles chamam de
PAR – pessoa ativa
e responsável com
a própria saúde
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campanhas
Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais
Divulgação
Associações e indústria se unem para pedir melhora no tratamento
do câncer de mama metastático no SUS
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julho/agosto 2015 Onco&
A importância de democratizar o acesso aos tratamentos para câncer de mama
metastático é o tema de uma nova campanha lançada em junho pelo Instituto
Oncoguia, pela Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde
da Mama (Femama) e pelo laboratório Farmacêutico Roche. Batizada de Por Mais
Tempo, a campanha foi apresentada ao público em um evento que reuniu pacientes,
médicos e imprensa no auditório do Museu de Arte de São Paulo (Masp).
O mote da campanha gira em torno da pergunta “o que você faria se tivesse
mais tempo?” e pretende levar a uma reflexão sobre a diferença que pode fazer na
vida das pacientes de câncer de mama metastático e seus entes queridos a garantia
de acesso aos melhores tratamentos disponíveis no mercado – e, portanto, de
mais tempo de vida. O vídeo da campanha conta com a participação de artistas
como Bárbara Paz, Glória Pires, Ana Maria Braga, Marília Gabriela, Reinaldo
Gianechini, Oscar Magrini, Arlete Salles entre outros.
O fato de muitas pacientes chegarem ao Sistema Único de Saúde (SUS) já em estágio mais avançado faz com que o câncer de mama metastático seja uma questão
bastante frequente no Brasil. “Mas não há dados concretos sobre isso. Parece até que
as pessoas têm medo de falar dessa doença, como se não houvesse o que fazer”, afirma
Maira Caleffi, presidente voluntária da Femama.
A falta de acesso aos principais tratamentos no sistema público de saúde acaba
gerando um problema para quem depende do serviço. “Temos uma dicotomia,
em que pacientes da rede privada têm acesso aos melhores tratamentos e os do
SUS não”, diz Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia. “Isso não é justo.”
O site da campanha na internet (www.pormaistempor.com.br) tem uma petição
que deve ser encaminhada ao Ministério da Saúde solicitando a incorporação de
tratamentos mais adequados para as pacientes com câncer de mama metastático
ao SUS. A página traz também mais detalhes sobre a campanha e depoimentos
de pacientes.
apoio Lado a Lado
Reflexão sobre a autoestima
Por Marlene Oliveira
A
PALAVRA AUTOESTIMA CAIU NO GOSTO
POPULAR E GANHOU UMA INFINIDADE DE
SIGNIFICADOS. MUITAS VEZES, ELA É DITA
quase que “automaticamente”, e as pessoas
pouco param para pensar sobre o que significa.
Para o paciente oncológico, ela se mostra fundamental no caminho de superação e enfrentamento da doença.
Do ponto de vista psicológico, a autoestima
está ligada ao autoconceito, e revela o juízo que
a pessoa faz de si. A ideia é determinar se existe
o reconhecimento positivo das qualidades,
competências e valores de cada um.
Mas como todos nós podemos praticar a
autoestima? Primeiro, precisamos levar em
conta que ela só é possível por meio de um movimento de interiorização, sempre tendo como
ponto de referência o mundo ao redor e a relação com os outros.
Praticar a autoestima é um exercício de sensibilidade, uma ação constante de perceber a si
mesmo pelos sentidos, expandindo o campo de
contato com a subjetividade. Algo como “escuta-te a ti mesmo”, “olha-te a ti mesmo”, “experimenta-te a ti mesmo”, enfim, “conhece-te
a ti mesmo”.
A prática de perceber a si mesmo é uma
aproximação com a interioridade, e o mundo
exterior só comparece como instância coadjuvante. Esse aprendizado contínuo, ao contrário
de fechar o indivíduo, impulsiona-o para fora.
Isso porque a autoestima não pressupõe individualismo, que se reflete em pensamentos
como “eu me basto” ou “não dependo de ninguém para me sentir feliz”. A felicidade pessoal
que não considera o ambiente coletivo pode
gerar sentimentos como arrogância e pretensão.
Por isso, nesse processo de autoconhecimento, é importante não confundir a autoestima com ser um verniz entusiástico, sem nenhum compromisso com o processo de reflexão. A autoestima nada tem a ver com “amor
próprio”, que serve somente para manter nosso
estado psicológico na zona de conforto.
Muitas vezes, para buscar o aumento da autoestima, muitas vezes recorre-se a guias práticos que usam termos como “sucesso” e “competência”. Mas isso é a transformação da autoestima em mercadoria, e não o caminho
genuíno para o autoconhecimento.
Para que a autoestima se faça presente a
olhos vistos é preciso exercitá-la tal qual um
mantra, estabelecendo um diálogo interno de
convencimento, no qual pensamentos poderosos exercem papel importante, mostrando que
a pessoa é passível de apreço e reconhecimento
por parte de si e das pessoas que a rodeiam. É
enxergar a si próprio pelos seus olhos e sentir
pelo seu coração, como diria o filósofo suíço
Jean-Jacques Rousseau.
Assim, a responsabilidade por não deixar a
“peteca cair” é somente da pessoa, ficando ela
incumbida da tarefa de não se deixar afetar
pelas contradições da realidade moderna, que
muitas vezes despreza o sentir e o pensar, além
de racionalizar os afetos.
Instituto Lado a Lado
Campanha Vencer com Autoestima
Marlene Oliveira – Presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida
O Instituto Lado a Lado pela Vida desenvolve há sete anos a campanha Vencer com Autoestima, focada para pacientes em tratamento
com o objetivo de resgate da autoestima.
Com foco nos cânceres de ovário, útero e
mama, desde 2009 a campanha cumpre importante papel motivador para que as mulheres se mantenham firmes na prevenção e no
combate das doenças. São realizadas diversas
ações para valorizar a autoestima da mulher e
da paciente em tratamento, com atividades
presenciais, arteterapia, palestras, rodas de
conversa, oficina de lenços, desfiles de moda
e beleza, artesanato, oficinas de pintura e
aquarela para pacientes em clínicas e hospitais
de todo o Brasil.
Onco& julho/agosto 2015
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calendário 2015
Evento
Data
Local
Informações
World GI 2015
1º a 4 de julho
Barcelona – Espanha
http://migre.me/qp5O3
Gastrão 2015
1º a 4 de julho
São Paulo – SP
http://www.gastrao.org.br/
VII Simpósio Internacional de Ginecologia,
Obstetrícia e Mastologia – PUCRS
2 a 4 de julho
Gramado – RS
http://www.plenariumcongressos.com.br
/congressos/gineco2015/
II Simpósio de Psicologia do Inca
5 de agosto
Rio de Janeiro – RJ
http://www.inca.gov.br/ie_eventos/
5º Fórum Latino-Americano de Biossimilares
e 6º Forum Brasileiro de Biossimilares
5 e 6 de agosto
Brasília – DF
http://www.biossimilares2015.com.br/
Seminário Internacional de Segurança do
Paciente e Acreditação em Saúde
7 e 8 de agosto
São Paulo – SP
www.onaeventos.com.br
XX Congresso Brasileiro de Física Médica e
Simpósio Internacional de Proteção Radiológica
em Medicina
12 a 15 de agosto
Rio de Janeiro – RJ
http://acquaviva.com.br/CBFM2015/
13º Fórum de Ética em Pesquisa Clínica
17 de agosto
São Paulo – SP
http://migre.me/qp6bI
Câncer de Mama 10º Edição
27 a 29 de agosto
Gramado – RS
http://www.cancerdemamagramado.com.br/
I Simpósio do Centro de Oncologia do Hospital
Universitário Oswaldo Cruz – Tumores Ginecológicos
29 de agosto
Recife – PE
[email protected]
Concan 2015
2 a 5 de setembro
Brasília – DF
www.concan2015brasilia.com.br
IASLC 16th World Conference on Lung Cancer
6 a 9 de setembro
Denver – EUA
https://www.iaslc.org/
III Simpósio Internacional de Melanoma
19 de setembro
São Paulo – SP
www.rvmais.com.br
ASCO 2015 Breast Cancer Symposium
25 a 27 de setembro
São Francisco – EUA
http://breastcasym.org/
European Cancer Congress 2015 / ESMO 2015
25 a 29 de setembro
Viena – Austria
http://www.esmo.org/
Calendário de eventos de 2015 completo e atualizado:
66
julho/agosto 2015 Onco&