NOTA TÉCNICA – NT 06 / DVDTV / 2015 Vigilância Sindrômica de Doenças Exantemáticas para Monitoramento da Circulação do Zika Vírus A Superintendência de Vigilância em Saúde do Paraná alerta sobre o início da circulação do Zika vírus no estado. No mês de julho de 2015 foi confirmado o primeiro caso da doença no município de São Miguel do Iguaçu, pertencente a 9ª Regional de Saúde. O caso foi identificado durante investigação de um surto de doença exantemática de etiologia desconhecida no qual foram realizados exames para Dengue, Sarampo, Chikungunya, Rubéola e Parvovírus, de acordo com o quadro clinico apresentado. Trata-se de um RNA vírus, do gênero Flavivírus, família Flaviviridae do qual até o momento, são conhecidas e descritas duas linhagens: uma Africana e outra Asiática. O principal modo de transmissão do vírus é por vetores, especialmente a fêmea do mosquito Aedes aegypti. No entanto, está descrito na literatura científica a ocorrência de transmissão perinatal, sexual e ocupacional em laboratório de pesquisa, além da possibilidade de transmissão transfusional. A doença causada por Zika vírus (ZIKAV), até o momento, é considerada autolimitada, com duração de 3-7 dias, geralmente sem complicações graves ou registro de mortes. Mas ainda não se conhece a fundo o potencial de morbidade e letalidade da doença e no momento encontra-se em estudos uma possível correlação entre a infecção ZIKAV e a ocorrência de síndrome de Guillain-Barré (SGB) em locais com circulação simultânea do vírus da dengue. Sinais e Sintomas Mais de 80% dos casos não desenvolvem manifestações clínicas. Quando presentes, a doença se caracteriza por exantema maculopapular pruriginoso, febre intermitente, hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido, artralgia, mialgia e dor de cabeça e, menos frequentemente, edema, dor de garganta, tosse, vômitos e hematospermia. A artralgia pode persistir por aproximadamente um mês. Até o momento não foram descritas formas crônicas da doença. Tratamento Atualmente não há vacina ou medicamento preventivo para o Vírus Zika e o tratamento é sintomático. Ressalta-se que, enquanto é processada a investigação laboratorial para confirmação diagnóstica, é importante que os profissionais adotem as recomendações para manejo clínico preconizadas para dengue, na medida em que esta apresenta elevado potencial de complicações e demanda medidas clínicas específicas para prevenção de complicações maiores. Assim como acontece na dengue e outras doenças virais, não é recomendado o uso do Ácido Acetil Salicílico (AAS) ou outras drogas anti-inflamatórias em função do risco de complicações hemorrágicas, hepáticas e neurológicas. Epidemiologia A circulação do vírus no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde (MS), se iniciou em 29 de abril de 2015, detectado em amostras provenientes da região de Camaçari/BA, seguidos por casos de Natal/RN, da região de Sumaré/SP e, posteriormente outros estados. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ - SESA Superintendência de Vigilância em Saúde - SVS Centro de Vigilância Ambiental -CEVA Divisão de Doenças Transmitidas por Vetores – DVDTV Fone (41) 3330-4466 / 3330-4474 / 3330-4476 / 3330-4481 Laboratório Fluxograma (Anexo 1) Informações sobre alterações típicas laboratoriais associadas com a infecção por Zika Vírus são escassas, mas incluem: leucopenia, trombocitopenia e ligeira elevação da desidrogenase láctica sérica, gama glutamil transferase e de marcadores de atividade inflamatória (proteína C reativa, fibrinogênio e ferritina). O diagnóstico laboratorial específico de ZIKAV baseia-se na detecção de RNA viral a partir do soro. Acredita-se que o período virêmico seja curto o que permitiria a detecção direta do vírus até 7 dias após o início dos sintomas, sendo ideal até o 3º dia. Não há testes sorológicos disponíveis comercialmente. Há disponibilidade para realização do exame da Reação em Cadeia da Polimerase – Transcriptase reversa (RT-PCR). As amostras devem ser enviadas em frascos individuais específicos para pesquisa de zika vírus, registradas no GAL e encaminhadas ao LACEN/PR, o qual enviará ao laboratório de referência. Notificação e Investigação de Casos Em se tratando da notificação por Zika vírus, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde (MS), todos os pacientes atendidos nas unidades sentinelas e que atendam a definição de caso suspeito devem ser registrados utilizando o formulário do Formsus, sendo que, todos os casos registrados deverão ser acompanhados e analisados semanalmente pelas unidades sentinelas a partir do banco de dados gerado pelo preenchimento das notificações no FormSus. Ainda segundo determinação do Ministério da Saúde, para fins de registro e acompanhamento de casos suspeitos no estado do Paraná todas as 22 regionais de saúde serão denominadas Unidades Sentinela para Vigilância de Casos Suspeitos de Zika vírus. Com isso cada unidade sede deverá indicar à Secretaria Estadual de Saúde um técnico responsável por analisar as informações registradas nas fichas, fazer as possíveis correções e acompanhar a evolução dos casos registrados no banco do FormSus,. Este deverá comunicar imediatamente a Secretaria Estadual de Saúde sobre eventuais intercorrências em relação aos casos acompanhados. Igualmente todos os municípios deverão indicar a Secretaria Estadual de Saúde um profissional responsável por fazer o registro no FormSus e manter as regionais de saúde informadas dos casos suspeitos de Zika vírus tão logo estes forem identificados e informados pelos serviços de saúde locais. Conforme descrito pelo MS o principal objetivo da vigilância sentinela do Zika vírus é detectar oportunamente os casos, conhecer a distribuição geográfica do agravo, suas principais manifestações clínicas e os casos que possam evoluir com sintomas neurológicos. No que ser refere ao diagnóstico e confirmação de casos suspeitos todos os casos que atendam aos critérios clínico-epidemiológicos para caso suspeito de Zika vírus deverão ser investigados e a amostra de soro deverá ser encaminhada ao LACEN para pesquisa laboratorial na Fiocruz/PR. No entanto, se houver clinica compatível, os casos suspeitos devem ser descartados para dengue concomitantemente. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ - SESA Superintendência de Vigilância em Saúde - SVS Centro de Vigilância Ambiental -CEVA Divisão de Doenças Transmitidas por Vetores – DVDTV Fone (41) 3330-4466 / 3330-4474 / 3330-4476 / 3330-4481 A esse respeito o MS define que, tendo em vista a necessidade de vigilância sindrômica de agravos, na identificação de caso suspeito para Zika vírus deve-se inicialmente investigar os agravos que cursam com exantema tais como: dengue, chikungunya, sarampo e rubéola, levando-se em consideração aqueles que têm circulação na localidade da infecção. Nesse sentido, deve-se estar sempre alerta quanto aos sinais e sintomas que caracterizam o quadro clinico do paciente. Quadro respiratório (coriza, conjuntivite e tosse) associado, a febre e exantema maculopapular, indica a necessidade de investigação de sarampo e se houver associação da presença de linfonodos auricular, occiptal e/ou cervical, realizar a investigação de rubéola, conforme fluxograma de Sarampo/Rubéola (anexo 2). Caso suspeito de Dengue: pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha presença de Aedes aegypti que apresente febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações: náuseas, vômitos, exantema, mialgias, cefaléia, dor retroorbital, petéquias ou prova do laço positiva e leucopenia. Caso suspeito de Zika vírus: Pacientes atendidos em Unidade de Saúde ou Pronto atendimento, prova do laço positiva e leucopenia provapruriginoso do laço positiva e leucopenia. que apresentem exantema maculopapular e febre, acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: hiperemia conjuntival sem secreção e prurido ou poliartralgia ou edema periarticular. Edema periarticular. . Caso Suspeito de Sarampo- Todo paciente que, independente da idade e da situação vacinal, apresente febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite, ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato no mesmo período com alguém que viajou ao exterior. Obs: Devido aos surtos de sarampo no Brasil em 2013 e 2014, investigar viagens ou contatos com pessoas que viajaram dentro do país, nos últimos 30 dias. Caso Suspeito de Rubéola- Todo indivíduo com febre e exantema maculopapular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente de idade e situação vacinal; ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior. Após investigação, quando da confirmação do caso suspeito para Febre de Zika vírus os casos deverão ser imediatamente notificados no SINAN, através da Ficha de Notificação/Investigação Individual, disponível em: HTTP://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/documento/sinannet/fichas/ficha_conclusao.pdf. Para tanto, deve-se utilizar o CID A 92.8 de outras febres virais especificadas transmitidas por mosquitos. Reforça-se, ainda, que poderá ocorrer numa mesma localidade a circulação concomitante do vírus da Febre Chikungunya, Dengue e Zika vírus, e uma vez que estes agravos apresentam quadro clínico semelhante não se pode afirmar que os casos a serem identificados estejam relacionados a um único agente etiológico. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ - SESA Superintendência de Vigilância em Saúde - SVS Centro de Vigilância Ambiental -CEVA Divisão de Doenças Transmitidas por Vetores – DVDTV Fone (41) 3330-4466 / 3330-4474 / 3330-4476 / 3330-4481 FLUXOGRAMA DO SARAMPO E RUBÉOLA Caso Suspeito de Sarampo- Todo paciente que, independente da idade e da situação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite, ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato no mesmo período com alguém que viajou ao exterior. Obs: Devido aos surtos de sarampo no Brasil em 2013 e 2014, investigar viagens ou contatos com pessoas que viajaram dentro do país, nos últimos 30 dias. Caso Suspeito de Rubéola- Todo indivíduo com febre e exantema maculopapular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente de idade e situação vacinal; ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior. EXECUTAR AS 3 AÇÕES A SEGUIR: O Serviço de Saúde do Município deve notificar e enviar a FIE em até 24h para a VE do município e investigar em até 48h. A VE do município deve comunicar, logo em seguida, para VE da RS e esta para a DVVTR/SESA. IgM Não Reagente IgG Não Reagente Se coletado antes do 5º dia de início do exantema, coletar 2ª amostra de 20 a 25 dias da data da primeira coleta. O Serviço de Saúde do Município deve realizar vacinação de bloqueio seletivo nos contatos suscetíveis até 72h após exposição. Avaliar carteiras de vacinação para todos os contatos. IgM Não Reagente IgG Reagente 2ª coleta: IgM Não Reagente IgG Não Reagente VACINAR 2ªcoleta: IgM Não Reagente Reagente IgG Reagente . CONFIRMADO O Serviço de Saúde do Município deve coletar sangue para sorologia e swab nasofaríngeo e/ou urina para isolamento viral no primeiro contato com o paciente (do 1º ao 28º dia) e encaminhar para VE da RS e esta ao LACEN/PR. O Serviço de Saúde do Município deve monitorar o resultado no GAL e a evolução clínica. IgM Reagente ou Inconclusivo: O Serviço de Saúde do Município deve agendar e coletar uma 2ª amostra de sangue de 20 a 25 dias após a 1ª coleta. Preencher a Planilha de IgM no Boletim de Notificação Semanal (BNS). Na 2ªcoleta: Se IgG com titulação igual ou com aumento discreto comparado ao IgG da 1ª coleta. Na 2ª coleta: Se IgG com titulação aumentada de 2 a 3 vezes comparado ao IgG da 1ª coleta. DESCARTADO *VIDE ANEXO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CONFIRMADO ou A VE DO MUNICÍPIO DEVE ENCERRAR A FIE NO SINAN ATÉ NO MÁXIMO 60 DIAS. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ - SESA Superintendência de Vigilância em Saúde - SVS Centro de Vigilância Ambiental -CEVA Divisão de Doenças Transmitidas por Vetores – DVDTV Fone (41) 3330-4466 / 3330-4474 / 3330-4476 / 3330-4481 CONFIRMADO O Serviço de Saúde do Município deve monitorar e acompanhar o caso índice e os contatos. Paciente suspeito de Dengue / Zika Data de Início dos Sintomas 1º ao 5º dia: Pesquisa Viral A partir do 6º dia: Pesquisa sorológica Dengue NS1 e Zika vírus (2 tubos de soro congelados) Dengue IgM (1 tubo de soro) Positivo: DENGUE / ZIKA VÍRUS Negativo: Coletar nova amostra para pesquisa sorológica de Dengue em data oportuna e investigar outras patologias. Positivo: DENGUE Negativo: Investigar outras patologias. Encerrar por critério clínico epidemiológico / laboratorial. Algumas das doenças febris agudas que cursam com exantema, a serem consideradas como diagnóstico diferencial no momento do atendimento clínico: FEBRE MACULOSA, CHIKUNGUNYA, RUBÉOLA, SARAMPO, ESCARLATINA, MONONUCLEOSE, EXANTEMA SÚBITO, ENTEROVIROSES, ALERGIAS, KAWASAKI, MAYARO. Obs.: Quando for solicitar diagnóstico diferencial, ao incluir novas pesquisas no GAL, no campo “observações”: - acrescentar informações sobre a suspeita e, - indicar a ordem de prioridade para as doenças a serem pesquisadas. Importante: Sempre que forem realizados exames em laboratórios municipais locais, a amostra deverá ser preservada, a fim de possibilitar outras pesquisas no LACEN/PR. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ - SESA Superintendência de Vigilância em Saúde - SVS Centro de Vigilância Ambiental -CEVA Divisão de Doenças Transmitidas por Vetores – DVDTV Fone (41) 3330-4466 / 3330-4474 / 3330-4476 / 3330-4481