Questionário de história familiar para as principais

Questionário de história familiar para as principais
síndromes de câncer hereditário
Nome do paciente:
Data de nascimento:
Médico:
Data de preenchimento:
PIndique abaixo se há história pessoal ou familiar de algum dos seguintes tipos de câncer. Se houver, indique na coluna
apropriada a relação familiar e a idade no momento do diagnóstico. Considere pais, filhos, irmãos, avós, tios e primos.
Por exemplo:
Câncer colorretal
VOCÊ
de o
Ida ca d o
épo óstic
a
n gn
dia
IRMÃOS/
FILHOS
Nenhum
—
Irmão
de o
Ida ca d o
épo óstic
a
n gn
dia
36
anos
LADO
MATERNO
Tia
Primo
de o
Ida ca d o
épo óstic
a
n gn
dia
44
58
anos
anos
LADO
PATERNO
Avô
de o
Ida ca d o
épo óstic
a
n gn
dia
65
anos
CÂNCER DE OVÁRIO E DE MAMA
Câncer de mama
Câncer de ovário
C
âncer de mama em ambas as
mamas OU mais de um câncer de
mama primário
Câncer de mama em homem
Câncer de pâncreas
Você é descendente de judeus asquenaze?
 Sim
 Não
CÂNCER DE ÚTERO E DE CÓLON
Câncer de útero (endométrio)
Câncer colorretal
âncer de ovário, estômago, rim/trato
C
urinário, cérebro OU intestino delgado
Dez ou mais pólipos
MELANOMA
Melanoma
Câncer de pâncreas
OUTRO TIPO DE CÂNCER
VOCÊ OU ALGUM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA JÁ FEZ TESTES GENÉTICOS PARA RISCO DE CÂNCER HEREDITÁRIO?
 Sim
 Não
Se fez, qual foi?
Se respondeu “sim”, obtenha cópias dos resultados de exames de parentes.
USO INTERNO DO LABORATÓRIO
 Patient appropriate for further risk assessment and/or genetic testing
 BRACAnalysis® – A test for Hereditary Breast and Ovarian Cancer syndrome
 COLARIS® – A test for Lynch syndrome (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer)
 COLARIS AP® – A test for Adenomatous Polyposis syndromes
 MELARIS® – A test for Hereditary Melanoma
 Discussed hereditary cancer risk with patient
 Patient offered genetic testing
 ACCEPTED  DECLINED
 Follow up appointment scheduled
Date:
Myriad Genetic Laboratories, Inc. • 320 Wakara Way, Salt Lake City, Utah 84108 • 800-469-7423 • www.myriadtests.com
Myriad, the Myriad logo, BRACAnalysis, COLARIS, COLARIS AP, and MELARIS are either trademarks or registered trademarks of Myriad Genetics, Inc.,
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