Baixar - Oncologia D`Or

www.revistaonco.com.br
abril/maio 2016
Ano 6 • n º 31
Oncologia para todas as especialidades
apoio:
Entrevista
Especialista em uro-oncologia, Leonardo Atem
destaca mudanças radicais no tratamento
do câncer de próstata metastático graças a
fármacos como abiraterona e enzalutamida
Panorama
Acompanhar a doença,
sem tratá-la, pode ser a
melhor opção
Do bem
Pacientes apelam para o testamento vital
e definem limites para as terapias de
prolongamento da vida
Medicina de precisão no
câncer de mama, do diagnóstico
à abordagem mais eficaz
especial San Antonio | ca de testículo | gestão
Conselho
editorial
I – Cancerologia clínica
Oncologia clínica:
Aline A. Porto Rocha Lima (SP)
Ana Carolina Leite (CE)
Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP)
Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO)
Bruno Carvalho Oliveira (DF)
Bruno de Araújo L. França (RJ)
Bruno Pinheiro Costa (RJ)
Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ)
Claudio Calazan do Carmo (RJ)
Cristiane Amaral dos Reis (TO)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Davimar M M Borducchi (SP)
Duilio Rocha Filho (CE)
Eduardo Cronemberger (CE)
Eduardo Jorge Medeiros (RJ)
Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP)
Fernando Correia Cruz (RJ)
Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ)
Glauber Leitão (PE)
Leonardo Atem (CE)
Markus Gifoni (CE)
Henrique Zanoni (SP)
Jacques Bines (RJ)
Jayme José Gouveia (PE)
Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ)
Luiz Alberto Mattos (PE)
Maria de Lourdes Lopes de Oliveira (RJ)
Martha Tatiane M. dos Santos (DF)
Múcio de Alcantara Leister (RJ)
Patricia Maira C. A. de Sousa (DF)
Rogerio Pastore Bassit (SP)
Valeska Marques de Menezes Machado (DF)
Editores clínicos nacionais
André Moll
Anderson Silvestrini
Carlos Gil Ferreira
Daniel Herchenhorn
Juliane Musacchio
Paulo Sérgio Perelson
Rodrigo Abreu e Lima
Editores clínicos regionais
Onco& Brasília
Lucianno Henrique P. dos Santos
Onco& Rio de Janeiro
Andréia Melo
Onco& Nordeste
Markus Gifoni
Onco& São Paulo
Caetano da Silva Cardial
Carlos Frederico Pinto
Revisão Médica
Ana Carolina Nobre de Mello
II - Onco-hematologia:
Andresa Lima Melo (DF)
Gustavo Bettarello (DF)
Joana Curi (PE)
João Glasberg (SP)
José Lucas Pereira Junior (DF)
Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ)
Paulo Henrique A. Soares (DF)
Roberto Penello (SP)
Vitor César da Silva Sforni (DF)
III – Patologia
Alessandra F. Nascimento (RJ)
IV – Cuidados paliativos e dor
Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)
V – Radioterapia
Carlos Manoel M. Araújo (RJ)
Celia Maria Paes Viegas (RJ)
Denise Magalhães (RJ)
Felipe Erlich (RJ)
Maria Feijóo (RJ)
Robson Ferrigno (SP)
VI – Qualidade
Adriana Crespo (RJ)
Edivaldo Bazilio (DF)
Stela Maris (SP)
VII – Gestão
Carlos Loures (DF)
Flavio José Reis (DF)
Helio Calabria (RJ)
Leonardo Nunes (RJ)
Sergio Cortes (RJ)
Adriana Alves de Souza Scheliga (RJ)
Andrea Farag Lago Martinez (RJ)
Ano 6 • número 31
abril/maio 2016
Publisher Simone Simon
[email protected]
Impressão: Ipsis Gráfica
Tiragem: 20 mil exemplares
Editorial Jiane Carvalho
[email protected]
ISSN: 2179-0930
Jornalista Sofia Moutinho
[email protected]
Jornalista responsável: Jiane Carvalho
(MTb 23.428/SP)
Direção de arte/Prepress Ione Franco
[email protected]
Colaboraram nesta edição: Ana Carolina Nobre de Mello,
Anderson Silvestrini, Daniela Barros, Elizangela Eugênio,
Gilberto Amorim, José Alexandre Pedrosa, Marlene Oliveira,
Martha San Juan França, Rodrigo Frota, Viviane Santos
Comercial Bruno Lima
[email protected]
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
4
abril/maio 2016 Onco&
Errata: Diferentemente do que consta na reportagem “Inteligência
Artificial”, publicada na Onco& edição 30, o e-mail correto do entrevistado Rodrigo Frota é [email protected]
A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015 é uma realização da Associação
de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D’Or.
Traz informações sobre oncologia a profissionais de
todas as especialidades médicas. De circulação Trimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o
território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião
dos colaboradores não reflete necessariamente a
posição da revista.
realização:
Associação de
Pesquisa Clínica
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(21) 2126 0150
sumário
entrevista
07
Leonardo Atem fala sobre os avanços nos tratamentos para a uro-oncologia
e sobre drogas que chegam a evitar a quimioterapia
capa
12
Avanços genéticos impactam tanto no diagnóstico quanto na abordagem
terapêutica escolhida
mama
18
Estudo de caso clínico para paciente com Her-2 positivo metastático
Anderson Silvestrini
especial San Antonio
24
O encontro San Antonio Breast Cancer Conference apresenta estudos que
reforçam a imunoterapia
Gilberto Amorim
câncer de testículo
26
Aspectos atuais do tratamento cirúrgico na neoplasia não seminomatosa
José Alexandre Pedrosa e Rodrigo Frota
panorama
28
Vigilância ativa ajuda a evitar tratamentos desnecessários e
preserva a qualidade de vida
palavra do gestor
31
A cirurgia robótica chegou para ficar
gestão
32
Fechando as contas da saúde suplementar
farmácia
35
Drogas orais, riscos e benefícios associados – Elizangela Eugênio e
Vacinas contra o HPV: riscos x benefícios – Rodrigo Luis Taminato
curtas
40
Novidades sobre pesquisas, parcerias e eventos: um giro pelo mundo
da oncologia
do bem
45
Cresce no Brasil, o testamento vital, lavrado em cartório, dispondo sobre
os limites para a manutenção da vida em casos de doenças terminais
especial Hospital
Johns Hopkins
48
Integração é a palavra-chave
especial NEOTÓRAX
50
I Simpósio de Diagnóstico de Câncer de Pulmão Oncologia D’Or Neotórax reuniu
especialistas para debater rastreamento, diagnóstico e tratamento da doença
holofotes
52
Veja quem se destacou nos principais eventos da área
mundo virtual
55
Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados
para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
campanhas
56
Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia
e nas redes sociais
acontece
57
Acompanhe as novidades de congressos, simpósios, encontros de atualização
e outros tantos eventos da área
calendário
58
Programe-se: eventos e congressos que estão por vir
Visões multifacetadas ganham espaço
A
ONCO& CHEGA À SUA 31ª EDICÃO COM NOVIDADES PARA VOCÊ, LEITOR. COM O OBJETIVO DE AMPLIAR AINDA MAIS O OLHAR MULTIFACETADO DA
publicação sobre os diversos aspectos envolvendo
a doença oncológica, a revista traz como novidade
o espaço Panorama, cujo foco será o acompanhamento de temas amplos e atuais. A reportagem inaugural destaca a discussão sobre a necessidade, ou
não, de tratar alguns tipos de câncer. Idade avançada
do paciente, tumor não agressivo em estágio inicial
e ausência de metástase são situações que, muitas
vezes, não indicam o tratamento, mas causam questionamentos tanto nos pacientes quanto nos médicos. Em Gestão, espaço criado para apresentar novos
modelos de administração em saúde – setor cujos
custos seguem pressionados pela incorporação de
novas tecnologias e coberturas dos planos –, apresentamos o trabalho da Consultoria D’Or. Mapear a
situação de saúde nas empresas e desenvolver estratégias para equilibrar gastos e manter benefícios assistenciais é o foco de sua atuação.
Por fim, também como espaço fixo na revista
temos a seção Farmácia, que nesta edição aborda os
benefícios e os desafios no uso dos quimioterápicos
orais, medicamentos que apresentam risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes
em decorrência de falha no processo de utilização.
A genética como norteadora de um tratamento
oncológico também é tema desta edição. Na principal reportagem da Onco&, promovemos o debate
sobre os aspectos genéticos da neoplasia, não apenas predispondo à maior ou à menor incidência de
um câncer, mas principalmente na chamada “medicina de precisão”, definindo a conduta mais acertada dependendo do tipo de mutação daquele gene
associado à doença.
Entre os artigos, destacamos o texto sobre câncer de mama Her-2 positivo metastático, em que
o especialista Anderson Silvestrini apresenta um
caso clínico de uma paciente jovem (28 anos) e
descreve as alternativas de manejo da doença e o
desenrolar da neoplasia. Também destacamos
o texto dos oncologistas José Alexandre Pedrosa e
Rodrigo Frota, que uniram forças para apresentar
as novidades no tratamento do câncer de testículo
não seminomatoso, em especial os resultados promissores do tratamento combinado de cirurgia e
quimioterapia, obtidos em grande parte por causa
dos regimes quimioterápicos baseados em platina.
A revista traz também o Especial “San Antonio
Breast Cancer Conference – 2015”, em que Gilberto
Amorim revela os principais estudos apresentados
no evento e que reforçam perspectivas positivas para
a imunoterapia, como ABCSG- 18 e CREATE-X
(para doença inicial) e PALOMA-3 e KEYNOTE028, em caso de metástase.
No espaço Do Bem, um tema pouco falado mas
que vem ganhando espaço: o testamento vital. A reportagem mostra que vem aumentando o número
de pessoas que se dispõem a fazer o documento lavrado em cartório que permite, antecipadamente,
expressar a própria vontade quanto às diretrizes de
um tratamento médico futuro, no caso de impossibilidade diante de um acidente ou doença grave.
O especialista em uro-oncologia Leonardo
Atem, da clínica Fuji Day, em Fortaleza, é o principal entrevistado desta edição. Otimista em relação
aos avanços em diagnóstico e tratamento das neoplasias, o médico chama a atenção para alternativas
de manejo para o câncer de próstata e destaca duas
drogas recentemente incorporadas aos protocolos
de tratamento, a abiraterona e a enzalutaminda, que
“mudaram radicalmente o tratamento de pacientes
com câncer de próstata metastático”.
Boa leitura!
Simone Simon
Publisher
Contato: [email protected]
6
abril/maio 2016 Onco&
entrevista
Novos caminhos para
a uro-oncologia
Para o diretor médico da clínica Fujiday, de Fortaleza, é importante
levar em conta a qualidade de vida do paciente e avaliar, sempre
que possível, quando o câncer deve ou não ser tratado
Por Lourdes Rodrigues
Divulgação
O
NCOLOGISTA CLÍNICO E DIRETOR MÉDICO DA
Onco& – O senhor participou do VII Congresso
FUJIDAY DA ONCOLOGIA D’OR, EM
FORTALEZA, LEONARDO ATEM É ESPECIALISTA
em uro-oncologia e um otimista em relação aos
avanços em diagnóstico e tratamento das neoplasias. O médico, que participou recentemente do VII
Congresso Internacional de Uro-Oncologia, realizado em São Paulo, destaca uma série de alternativas de manejo para o câncer de próstata, o segundo
mais comum nos homens, e chama a atenção para
duas drogas recentemente incorporadas aos protocolos de tratamento. “A abiraterona e a enzalutamida são drogas que mudaram radicalmente o
tratamento de pacientes com câncer de próstata
metastático. Elas conseguem tratar os pacientes
mesmo quando eles são refratários aos hormônios”,
destaca o oncologista, lembrando que as duas drogas chegam a evitar a quimioterapia. Na entrevista
à revista Onco&, Leonardo Atem mostra um pouco
da sua experiência com neoplasias no trato urinário, como rim e bexiga, e defende cautela na escolha
dos pacientes a serem tratados no câncer de próstata: “Temos algumas ferramentas para isso (esta
avaliação), e a Escala Gleason é uma delas, esse é o
caminho. No futuro, devemos tentar separar quem
são as pessoas em cada situação e, assim, não tratar
todo mundo igual”.
Internacional de Uro-Oncologia, realizado no início de março em São Paulo, com a presença de
renomados especialistas na área. O que o senhor
destaca desse evento? E quais as principais novidades em tratamento na uro-oncologia?
Leonardo Atem – Esse congresso internacional,
feito no Brasil, tem se consolidado como um dos
principais eventos da área no mundo. A uro-oncologia tem mudado muito ultimamente, especialmente no câncer de próstata, mas também com
algumas novidades em câncer de rim e câncer de
bexiga, que são as três principais patologias da urooncologia. A abiraterona e a enzalutamida são duas
drogas recentes que mudaram radicalmente o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático, são drogas que conseguem tratar o paciente
mesmo quando eles são refratários aos hormônios.
Praticamente todos os pacientes que têm câncer de
próstata metastático são tratados com hormonioterapia, que é a castração com medicamento (também
podem ser castrados cirurgicamente). Na hormonioterapia, o objetivo é diminuir bastante o nível de
hormônio masculino, a testosterona. Quase 100%
dos tumores respondem a esse tratamento inicialmente, mas após algum tempo as células aprendem
a ficar resistentes a esse tratamento e passam a cres-
CLÍNICA
Leonardo Atem
* Diretor médico da clínica Fujiday,
grupo Oncologia D'Or, com
residência médica em oncologia
clínica – Fundação Antônio
Prudente/Hospital AC Camargo;
título de especialista em
cancerologia clínica – Sociedade
Brasileira de Cancerologia; membro
titular da Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica; membro titular
da American Society of Clinical
Oncology - ASCO
Contato:
[email protected]
Onco& abril/maio 2016
7
cer, registrando a piora do paciente, mesmo ele estando castrado. É o que chamamos de resistência à
castração. Até o surgimento dessas duas drogas, os
pacientes faziam quimioterapia, que acarreta uma
qualidade de vida ruim, efeitos colaterais, sem contar que muitos pacientes com câncer de próstata são
idosos. Atualmente, com o uso da abiraterona e da
enzalutamida, é possível evitar a quimioterapia.
Onco& – Quais as vantagens dessas duas medicações?
Leonardo Atem – São drogas orais com menos
O que se sabe hoje
é que o PSA deve
ser usado com
cautela, pois nem
todo câncer descoberto por esse
exame precisa de
tratamento. Existem
muitos tipos de
câncer de próstata
que são pouco
agressivos e não
levam à morte
8
abril/maio 2016 Onco&
efeitos colaterais, o que proporciona uma melhor
qualidade de vida ao paciente. Como elas são recentes – menos de cinco anos –, ainda estamos
aprendendo a usá-las, o que foi muito debatido no
VII Congresso Internacional de Uro-Oncologia. São
drogas que já estão no mercado, que nós já sabemos
que funcionam, mas precisamos saber o melhor
momento de usá-las, qual a melhor sequência, qual
delas vem primeiro.
Onco& – A imunoterapia tem sido utilizada com
êxito em vários tipos de câncer, como no de pulmão, por exemplo. É um tratamento indicado
também para o câncer urológico?
Leonardo Atem – A imunoterapia ainda não está
sendo usada para câncer de próstata, mas para o
câncer de rim sim, com medicamentos que interferem com o sistema imunológico. As células cancerígenas – e isso vale para vários tipos – têm
mecanismos para frear o sistema imunológico e aí
elas podem crescer livremente. Recentemente,
surgiu uma classe de drogas chamadas anti-PD-1
e anti-PD-L1, que bloqueiam esse freio, permitindo que o sistema imunológico reconheça e ataque as células cancerígenas. Essas drogas
funcionam para vários tipos de câncer, o que tem
animado muito a classe médica. O princípio delas
não é atacar diretamente as células, mas sim permitir que o sistema imunológico reconheça a célula doente e a ataque. Isso tem se provado muito
eficaz, e existem muitas drogas já aprovadas. No
Brasil, a primeira já está em vias de ser aprovada
para câncer de pulmão. Já existe aprovação para
dois tipos de câncer, pulmão e melanoma, e
muito em breve a imunoterapia chegará à uro-oncologia, área onde existem trabalhos que comprovam que elas funcionam. Só faltam a confirmação
desses trabalhos e a aprovação do FDA e dos ór-
gãos competentes. Mas novas drogas estão chegando à uro-oncologia, como nivolumabe para o
tratamento de câncer de rim.
Onco& – Estimativa do Instituto Nacional de
Câncer (Inca) indica que em 2016 serão diagnosticados, no Brasil, 61.200 novos casos de
câncer de próstata, o segundo mais comum entre
os homens em todo o mundo. O rastreamento do
câncer de próstata com PSA e toque retal tem
ajudado a reduzir a mortalidade?
Leonardo Atem – Com o surgimento do PSA
como ferramenta de diagnóstico, que avalia estágios
iniciais da doença, houve diminuição na mortalidade por câncer de próstata, mas um instituto de
pesquisa fez uma avaliação do PSA para saber se ele
realmente estava reduzindo a mortalidade, e os resultados foram meio controversos. O que se sabe
hoje é que o PSA deve ser usado com cautela, pois
nem todo câncer descoberto por esse exame precisa
de tratamento. Existem muitos tipos de câncer de
próstata que são pouco agressivos e não levam à
morte. Com a difusão do uso do PSA, muitos homens vêm sendo tratados sem necessidade. Dessa
forma, tem crescido muito a conduta de “assistir e
esperar”, que seria acompanhar esses pacientes caso
estejam em estágio inicial ou pouco agressivo. O
PSA não diagnostica o câncer – se ele está elevado,
é um indicador de que o indivíduo tem risco de ter
um câncer de próstata.
Onco& – Como os novos testes moleculares que
complementam o PSA, como o Progensa que analisa níveis de antígenos PCA3 na urina, podem
ajudar no diagnóstico de câncer de próstata?
Eles já são realidade na clínica médica no país?
Leonardo Atem –O PSA infelizmente não é um
exame perfeito, é muito sensível, porém com baixa
especificidade. Exames como o PCA3 têm especificidade maior e podem ajudar no diagnóstico inicial
do câncer de próstata. O PCA3 já é realidade, mas
ainda está em fase de implementação na prática clínica devido a uma certa dificuldade na técnica de
realização (o teste é feito em amostras de urina coletadas logo após o exame de toque retal, no próprio consultório médico).
Onco& – O PSA pode indicar outra doença?
Leonardo Atem – Sim, às vezes pode ser inflamação na próstata. Se o PSA estiver elevado e o toque
retal constatar alguma alteração na próstata, é necessário fazer uma
biópsia, para confirmar ou não o câncer. Após a biópsia, o médico tem
conhecimento das características daquele câncer e sua agressividade
por meio da Escala Gleason, que vai de 6 a 10, sendo o 10 o mais agressivo e 6 o menos. Além disso, usamos a idade do paciente – a maioria
dos cânceres de próstata é diagnosticada em homens acima de 65 anos
– e o tamanho do tumor, e assim podemos determinar qual o tratamento a ser adotado, ou até mesmo se ele não precisa de tratamento.
Onco& – Se existe esse caminho para avaliar o tumor, por que
são tratados homens que poderiam apenas ser acompanhados?
Leonardo Atem – Com o surgimento do PSA, muitos homens começaram a fazer o exame e a biópsia mostrava um câncer pouco agressivo.
Mas no início não se sabia disso, e começou-se a tratar todo mundo.
Com o passar dos anos, fomos percebendo que algumas pessoas não
precisavam ter sido tratadas, o que foi uma evolução na identificação
do câncer de próstata. Atualmente, temos algumas ferramentas para
isso, e a Escala Gleason é uma delas, esse é o caminho, o futuro, tentar
separar quem são as pessoas em cada situação, e, assim, não tratar todo
mundo igual.
Onco& – A idade é um fator importante no diagnóstico? E a
genética?
lhos. Essa mutação está principalmente ligada à síndrome de mama e
ovário, que aumenta o risco de a mulher ter alguns desses tipos de
câncer, como aconteceu com a atriz Angelina Jolie. Mas a mutação
desse gene também aumenta a chance de câncer de próstata, principalmente o BRCA1. Para esses casos existe uma droga nova, chamada
olaparibe, ainda em fase de testes, que interfere com mecanismos de
reparo do DNA. Estudos de fase 3 estão em andamento para confirmar
tais resultados. Se confirmados, poderemos ter em breve o primeiro
tratamento para um subtipo molecular específico de câncer de próstata, como já temos para câncer de mama. Menos de 10% dos casos
de câncer de próstata são ligados ao gene BRCA, mas, apesar de atingirem uma pequena parte da população, a descoberta de drogas como
essa é muito importante.
Onco& – Campanhas como o Novembro Azul ajudam na prevenção?
Leonardo Atem – Sim, porque conscientizam a população masculina
a procurar o serviço médico para rastreamento. Todo homem a partir
de 50 anos deve fazer anualmente PSA e toque retal, essa é a recomendação. Ainda há muito preconceito em relação ao toque retal. A campanha serve para isso, para quebrar esse tabu de os homens irem ao
urologista.
Leonardo Atem – Sim, quanto mais jovem, maior o risco de o câncer
causar problemas. Por exemplo, um senhor de 90 anos tem menos possibilidade de a doença causar problemas do que um de 40 anos. A faixa
etária mais atingida pelo câncer de próstata é em torno dos 60 anos.
Para a oncologia, jovem é abaixo de 50 anos, então câncer em pessoas
abaixo de 50 anos é atípico e temos de ter uma atenção especial, e isso
se refere à maioria dos tipos de câncer. Isso ocorre porque o câncer está
ligado ao envelhecimento das células, então a maioria dos cânceres
acontece após os 50/60 anos. Em alguns casos acontece antes, e eles
são tratados de forma especial e têm tratamentos diferentes. Quando o
paciente é muito jovem, a doença pode estar ligada a síndromes genéticas, alterações nos genes das células. Já o fator hereditário, que é passado do pai ou da mãe, representa apenas 5% de todos os tipos de
câncer. A maioria dos casos é uma mutação que chamamos de mutação
adquirida na célula de um órgão que gera o câncer. Às vezes sabemos
qual foi o fator. Por exemplo, o cigarro: ele muda as células do pulmão
e pode gerar câncer, assim como a hepatite altera as células do fígado e
isso pode levar a um câncer. Alguns tipos de câncer a gente sabe o que
causou, a maioria a gente não sabe, são alguns fatores, no caso de próstata também existem síndromes que são hereditárias.
Onco& – Quais são as síndromes hereditárias em câncer de próstata? Há tratamento específico para esses casos?
Leonardo Atem – Alguns estudos recentes mostraram que os pacientes que têm câncer de próstata ligado a mutações nos genes BRCA1 e
BRCA2 (este mundialmente conhecido por estar ligado ao câncer de
mama) têm 50% de risco de passar a mutação desses genes para os fiOnco& abril/maio 2016
9
Onco& – Quais as formas mais modernas de manejo da dor do paciente com câncer uro-oncológico?
Leonardo Atem – Quando falamos de dor, estamos falando de cânceres mais avançados, metastáticos, com dores ósseas. Está chegando
ao Brasil uma nova droga que vai mudar muito o tratamento de câncer
de próstata avançado. Ela já está em uso na Europa e nos Estados Unidos há três anos. Já foi aprovada pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) e está em processo de precificação. Chama-se Radium 223, um radiofármaco. O rádio é uma substância radioativa, que
tem uma preferência pelas células dos ossos, quando há metástase nos
ossos – uma das principais metástases do câncer de próstata e uma
das principais quedas de qualidade de vida dos pacientes, porque provoca dor. O Radium 223 é como se fosse uma radioterapia direcionada
para o osso, é uma substância aplicada por via venosa. A molécula do
rádio vai diretamente ao osso, onde tem metástase que provoca uma
inflamação no osso, libera o rádio e a radiação mata as células, é uma
droga específica para metástases ósseas. É uma terapia direcionada. A
radiação não atinge outros órgãos e o paciente não sofre com efeitos
colaterais da radiação. É uma droga muito inteligente porque se liga
diretamente onde está o tumor e libera a radiação bem ao lado. Os estudos dessa droga mostram que ela diminui a metástase e a dor dos
pacientes e aumenta a sua sobrevida.
Onco& – O câncer de bexiga é o nono mais comum em todo o
mundo. De acordo com as estimativas do Inca serão registrados
no Brasil, em 2016, 7.200 novos casos em homens e 2.470 em
mulheres. Quais os tratamentos disponíveis?
Leonardo Atem – Tendo como principal fator de risco o tabagismo,
o diagnóstico nesse caso é bem simples, porque o paciente geralmente
tem sintomas claros, como sangramento pela urina. O grande problema do câncer de bexiga é o alto índice de recidiva, e os tratamentos
de que dispomos, como cirurgia e radioterapia, não são efetivos em
reduzir essa recidiva. Nesses casos, a quimioterapia geralmente não
funciona, ele é um câncer resistente. A esperança para os portadores
de câncer de bexiga é a imunoterapia. Estudos mostram que ela pode
ser usada. Esperamos que em breve o tratamento do câncer de bexiga
se modifique, pois o índice de mortalidade na recidiva é muito alto.
Onco& – Há novidades no manejo da dor para pacientes com câncer de bexiga?
Leonardo Atem – São medidas gerais de cuidados paliativos, remédios para dor, cuidados gerais, mas não há nenhuma novidade.
Onco& – Com índice de ocorrência menor do que câncer de próstata
10
abril/maio 2016 Onco&
ou bexiga, quais as novidades em tratamento para o câncer de rim?
Leonardo Atem – É outro câncer que responde muito mal à quimioterapia – inclusive ela não é usada. Na fase inicial se usa a cirurgia.
Quando entra em metástase, o tratamento é a terapia-alvo, no qual são
usadas drogas com efeitos um pouco melhores do que na quimioterapia, mas também com efeitos colaterais. A quimioterapia mata as células de forma geral, ela interfere no processo de replicação das células.
As células do câncer sofrem mais com a quimioterapia, mas outras
células do corpo também sofrem. Já a terapia-alvo tem um alvo específico, que foi descoberto e está mais presente na célula tumoral. Então,
quando se usa a terapia-alvo, é porque ela vai atingir preferencialmente
as células tumorais, mas não há garantia de 100% de que não atacará
as células normais – embora no geral seja melhor que a quimioterapia.
A grande esperança do câncer de rim é a imunoterapia, que é a grande
revolução para a oncologia atual. No ano passado, só se falava nisso
durante a ASCO. Foi apresentado na plenária um trabalho de imunoterapia para melanoma e pulmão.
Onco& – Dos três principais cânceres da uro-oncologia, o de rim
é o menos frequente. É difícil o diagnóstico?
Leonardo Atem – O câncer de rim se caracteriza por não apresentar
sintomas, a não ser quando está muito grande. Quando é encontrado
em fase inicial é geralmente um achado acidental. Procura-se outra
coisa e encontra-se um nódulo pequeno, e nesses casos as chances de
recuperação são maiores. O câncer de rim atinge homens e mulheres
na mesma proporção e não há exames preventivos.
Onco& – O câncer de testículo é mais comum em jovens? Tem
bom índice de cura?
Leonardo Atem – Sim, ele é bem diferente dos outros, tem uma biologia tumoral diferente, principalmente por ser mais comum em jovens
entre 20 e 30 anos. É um câncer que atinge células germinativas, ou
seja, que são capazes de gerar outro indivíduo. Então, tem um comportamento biológico muito diferente dos outros. Ele é curável mesmo
quando tem metástase. Um exemplo é o ex-ciclista norte-americano
Lance Armstrong, que foi muito idolatrado pela experiência de vida
dele, porque teve câncer de testículo com metástase para o cérebro e
foi curado, ganhando alguns títulos depois disso. Esse tipo de câncer
é bem responsivo à quimioterapia.
Onco& – O diagnóstico é simples?
Leonardo Atem – Sim, são nódulos que causam dor e inchaço. Não
existe diagnóstico por biópsia. O testículo é retirado cirurgicamente
e, como resta outro, não é não é necessário tomar hormônio.
capa
Medicina de precisão
Avanços genéticos podem impactar desfechos
no câncer de mama
Por Daniela Barros
O DNA da questão
O câncer de mama (CM) configura como um
dos tumores mais diagnosticados nos Estados Unidos. A probabilidade de uma mulher ter a doença
durante a sua vida é de 1/8, índice bastante elevado. Em 2015, estima-se que 231.840 pessoas tenham sido diagnosticadas com CM
invasivo naquele país. No Brasil, dados
do Instituto Nacional de Câncer (Inca)
reportaram cerca de 57.120 casos,
respondendo por cerca de
25% das novas incidências.
As mortes em consequência
dele também são elevadas,
perdendo apenas para o câncer
de pulmão.
A obesidade é um dos fatores
ligados a um risco aumentado de
desenvolver câncer de mama. Outros fatores incluem idade avançada,
histórico menstrual e reprodutivo, uso de
terapia de reposição hormonal (TRH), fatores
de estilo de vida, como abuso etílico e sedentarismo, excesso de radiação na região peitoral (raio
12
abril/maio 2016 Onco&
X e radioterapia), etnia, status socioeconômico,
densidade da mama, histórico pessoal de câncer de
ovário, familiar de câncer de mama, nuliparidade e
genética, tal como mutações dos genes BRCA.
O câncer é uma doença multifatorial em que a
genética tem uma participação maior ou menor,
conforme o tipo. No caso do CM, explica Gilberto
Luiz da Silva Amorim, coordenador de oncologia
mamária da Oncologia D’Or e ex-chefe do Serviço
de Oncologia Clínica do Hospital do Câncer III –
Inca (Rio de Janeiro, RJ), “de 10% a 15% têm uma
base genética sólida”.
Os genes mais conhecidos como relacionados
ao CM são o BRCA1 e 2, respondendo por cerca de
50% dos casos geneticamente determinados, mas,
mais recentemente, há que se avaliar também
PALB2, CHEK2 e Li-Fraumeni, entre outros mais
raros. É importante lembrar que “o surgimento de
um tumor é multicausal (fatores externos em sua
grande maioria) e necessita de uma alteração nos
genes de uma célula normal”, acrescenta o oncologista clínico Lucianno Henrique Pereira dos Santos,
coordenador médico do Grupo Acreditar Oncologia e Hematologia (Brasília, DF).
Amorim diz também que a hereditariedade é
um peso, mas não determinante. Conforme a presença de uma mutação de risco para um certo tipo
de câncer nos pais, o risco de os filhos o herdarem
é de 50%. “São vários fatores existentes, e no caso
do CM os hormonais podem contribuir para aumentar o risco”, diz.
Em ambos os casos – o do câncer esporádico e
o hereditário –, para que haja o aparecimento do
tumor, o acúmulo de alterações genéticas é necessário para que uma célula normal se transforme adquirindo vantagens em relação às outras células do
órgão em que esta reside e, assim, dê início ao processo tumorigênico. Quem comenta é a pesquisadora principal do Laboratório de Genômica e
Biologia Molecular e coordenadora do Laboratório
de Diagnóstico Genômico do A.C. Camargo Cancer
Center (São Paulo, SP), Dirce Maria Carraro.
Screening e diagnóstico precoce
A melhor estratégia de detecção precoce do CM
é por meio do rastreamento. Com ele é possível
identificar as mulheres com sinais e sintomas iniciais da doença.
O rastreamento é baseado na realização de testes relativamente simples em indivíduos sadios,
com o objetivo de identificar doenças em sua fase
assintomática. Tradicionalmente, a mamografia e o
autoexame das mamas têm sido utilizados como as
ferramentas mais comuns no rastreamento do CM.
O CM é uma entidade extremamente complexa.
Atualmente não se fala somente em estratégias de
screening como forma de se obter um diagnóstico
precoce e, quiçá, a cura. Agora as possibilidades são
muito maiores, mais intrigantes e desafiadoras. Elas
permitem saber se a doença irá surgir antes mesmo
de um mínimo sinal. Isso graças às tecnologias de
sequenciamento genético.
Dirce explica que na oncologia pode-se aplicar
o sequenciamento em dois tipos de DNA: o DNA
representativo das células constitutivas do indivíduo ou o DNA representativo das células tumorais.
“Do ponto de vista de sequenciamento de material
representativo das células constitutivas, esses testes
são usados para fins de diagnóstico de câncer hereditário. No caso do câncer de mama, existem alguns
critérios clínicos que levam o médico a suspeitar de
um câncer hereditário”, comenta.
Assim, a realização do sequenciamento genômico para fins de diagnóstico de síndrome hereditária de CM pode direcionar medidas personalizadas
de vigilância. Ela exemplifica que, se for confirmado
o diagnóstico de câncer hereditário de mama, a paciente será submetida a medidas de vigilância específicas que envolvem desde exames até cirurgias
profiláticas, a depender do gene portador da mutação. E, nesse caso, somente o médico com todas as
informações disponíveis é capaz de recomendar as
medidas mais adequadas.
Do ponto de vista de exames relacionados a informações genéticas relativas ao tumor, independentemente se ele é de natureza esporádica ou
hereditária, alguns testes moleculares que orientam
tratamentos para câncer de mama estão disponíveis,
sendo eles não pertinentes a sequenciamento e sim
a outros métodos moleculares.
É interessante recordar que o primeiro genoma
humano, divulgado em 2003, levou 13 anos para ser
sequenciado. Foram gastos US$ 13 bilhões e envolvidos diversos centros de pesquisa em todo o
mundo. Atualmente, esse mesmo procedimento
pode ser feito por um único aparelho em menos de
24 horas, a um custo infinitamente menor.
Nos Estados Unidos já é possível adquirir, por
cerca de US$ 250, um teste “caseiro” para saber se
a pessoa é ou não portadora dos genes do câncer
de mama. As interessadas compram o kit online e
fornecem uma amostra de saliva, que é enviada
para o laboratório via correio. Algum tempo depois,
recebem um relatório assinado pelo médico acompanhado de um aconselhamento genético.
O primeiro genoma
humano, de 2003,
levou 13 anos para
ser sequenciado.
Foram gastos
US$ 13 bilhões em
pesquisa. Hoje,
esse mesmo
procedimento pode
ser feito em
um único aparelho
em menos de
24 horas a um custo
infinitamente menor
Saber ou não saber, eis a questão
Mas qual seria a relevância de se saber portador
de uma mutação? Ao levantar essa questão, é impossível não se lembrar de um caso que tomou a
mídia mundial em maio de 2013. A atriz e diretora
hollywoodiana Angelina Jolie se submeteu a uma
mastectomia dupla seguida de cirurgia reconstrutiva após se descobrir portadora de uma mutação
no gene BRCA1, o que lhe conferia um risco estimado de 87% para câncer de mama e de 50% para
câncer de ovário. Além desses fatores “escritos” em
seus genes, ela possuía como fatos concretos a
morte prematura da avó, da mãe e da tia para a
mesma doença. No ano passado, após um exame
Onco& abril/maio 2016
13
de sangue diagnosticar potenciais anormalidades ligadas a proteína
CA-125, ela também se rendeu à cirurgia para remoção dos ovários e
das trompas de Falópio.
Na opinião de Amorim, saber-se portadora de uma mutação pode
ser determinante para oferecer à paciente um acompanhamento mais
personalizado, já que o risco a ser enfrentado por ela é maior. “Os exames podem começar mais cedo, incluindo métodos que não são utilizados em mulheres sem a mutação, como a ressonância magnética”,
cita. “Ela pode, ainda, optar por fazer cirurgias redutoras de risco”,
exemplifica ele.
Santos acredita que a importância de conhecer o prognóstico vai
depender do tipo de alteração genética encontrada, “pois nem toda
mutação genética é causadora de neoplasia”.
Mas nem todas as pessoas deverão ser encaminhadas para a avaliação oncogenética. No caso do CM, recomenda-se que sejam avaliadas todas as mulheres com diagnóstico precoce, notadamente abaixo
de 40 anos, especialmente com tumores chamados “triplo negativos”
(tumores que não expressam hormônios ou HER2), pacientes de qualquer idade com câncer de mama bilateral, homens com CM e, evidentemente, indivíduos com histórico importante de câncer de mama e
de ovário em parentes de primeiro grau (mãe e avó), notadamente se
elas tiverem sido diagnosticados jovens também.
Existe, ainda, a questão ética. Amorim reforça que toda relação médico-paciente deve ser pautada em princípios éticos, e no que diz respeito ao aconselhamento genético não é diferente. “Garantir sigilo,
fornecer esclarecimento de todas as dúvidas, nunca ‘forçar’ a realização
de algo que a paciente não se vê pronta a realizar, é fundamental”,
aconselha.
Quando encaminhada para a avaliação com o oncogeneticista, Rosenelle Oliveira Araújo Benício, médica geneticista do Grupo Acreditar
(Brasília, DF) e do Hospital Universitário de Brasília, detalha que inicialmente é feita uma consulta clínica cuja peculiaridade é a elaboração
de um heredograma detalhado, contendo informações sobre outros
casos de neoplasia na família. “Com o uso de programas específicos,
podemos estimar um risco empírico de desenvolvimento de câncer
de mama, bem como o risco de uma paciente específica ser portadora
de mutação associada a câncer de mama e ovário hereditário
(BRCA1/BRCA2)”, descreve.
A partir daí, em caso de indicação e disponibilidade de um
exame adequado, são esclarecidas limitações e consequências da investigação e, com a anuência da paciente, é feita a solicitação para
o sequenciamento.
Rosenelle ressalta que, diferentemente do que indica o nome, aconselhamento genético não envolve “aconselhar”, mas fornecer informações que permitam ao paciente tomar suas decisões de forma livre e
esclarecida – inclusive, a decisão de não fazer o teste genético, por
exemplo. “O primeiro ponto é informá-lo de que se trata de um processo baseado em probabilidades e que o percentual de indivíduos
14
abril/maio 2016 Onco&
com história pessoal e familiar de câncer que efetivamente têm uma
mutação detectada nos exames é pequeno, mas que um exame negativo não quer dizer necessariamente um menor risco de câncer”, alerta.
Pela história pessoal e familiar do paciente, é definido o risco pré-teste.
Caso o exame seja feito, após o resultado o paciente recebe os esclarecimentos devidos, referentes ao risco para ele e para seus familiares, e
as alternativas de prevenção, tratamento e reprodutivas. “Suporte psicológico é essencial durante todo esse processo”, lembra a geneticista.
Outro aspecto importante destacado por ela é que um resultado
pode ser positivo, negativo ou inconclusivo. O resultado positivo – a
detecção de mutação conhecida – em uma pessoa afetada pode permitir a definição do risco de neoplasia futura, em casos onde se conhece a penetrância da mutação específica. Em alguns casos, a
mutação encontrada em uma mulher com câncer de mama ainda não
foi descrita em outras famílias, mas programas preditivos sugerem se
tratar de mutação patogênica. “Nesses casos, não é possível prever com
precisão o risco de se desenvolver um tumor”, alerta.
O resultado inconclusivo pode ser a não detecção de uma mutação
em um indivíduo afetado pelo câncer, assim como o achado de uma
variante de significado incerto (uma mutação cujo efeito ainda não é
conhecido).
E um resultado negativo pode decorrer de ausência da mutação,
presença de mutação em um gene conhecido que não foi investigado
ou presença de mutação não detectada pelo teste específico utilizado
no gene investigado. “Para reduzir a incerteza, o ideal é que seja investigado o indivíduo com acometimento mais acentuado (isto é, o mais
jovem ou com vários tumores, ou do sexo normalmente não afetado)
da família e que sejam empregados os métodos moleculares (como sequenciamento, MLPA – amplificação de múltiplas sondas dependente
de ligação) mais adequados a cada situação”, exemplifica Rosenelle.
Resultados em mãos
Uma vez em posse de todos os resultados, Amorim descreve que
é feita a avaliação do risco e do benefício de cada uma das intervenções, para averiguar se é o caso de manter apenas um seguimento
mais rigoroso ou partir para cirurgias preventivas. “Uma paciente já
doente que se descobre portadora de uma mutação é diferente de um
indivíduo sadio que se descobre mutado”, ressalta. “O mastologista
pode mudar a cirurgia de uma simples segmentectomia unilateral para
uma cirurgia bilateral, sendo terapêutica de um lado e preventiva do
outro, com reconstrução imediata bilateral, só para citar um exemplo
do impacto dessa informação, quando disponível”, complementa.
Santos destaca a importância do aconselhamento do oncogeneticista nessa etapa. “Caso isso não seja possível, o oncologista clínico
deverá assumir esse papel.”
No caso do screening, adota-se a prática de realizar ressonância
magnética nessas mulheres, muitas vezes em alternância com o clássico
esquema de mamografia associada ou não de ultrassonografia. O in-
tervalo entre essas avaliações médicas deve ser
menor, sendo recomendada a avaliação do mastologista semestralmente.
Os ovários também devem ser vigiados por meio
de ultrassom transvaginal e Ca125. “Em outros casos
de mutação que não sejam no BRCA 1 ou 2, exames
adicionais podem ser necessários, como colonoscopia para avaliação precoce do intestino ou ainda um
seguimento rigoroso de nevos em razão de um possível risco de melanoma”, diz Amorim.
Sequenciamento genômico e tratamento
Na opinião de Amorim, este ainda é um “work
in progress”. Na doença inicial, isso é considerado
experimental ou usado em casos muito selecionados
para avaliação prognóstica e preditiva de resposta ao
tratamento adjuvante. Testes como Oncotype DX,
Mammaprint/Symphony e o Prosigna/PAM 50 se
encaixam nesse perfil. “Recebemos o histopatológico
convencional com a imuno-histoquímica para receptores hormonais HER2 e o KI67. Isso é essencial”, relata.
Algumas das pacientes com receptores hormonais positivos e axila negativa podem, ao realizar
esses testes, receber uma avaliação de risco mais
precisa para ajudar o oncologista a prescrever ou
não uma quimioterapia adjuvante. “Isso já é uma
realidade, embora ainda limitada pelo custo”, pondera o médico.
Já os tumores mais avançados frequentemente
carregam mutações que nada têm de “genéticas de
herança familiar”. São mutações em vias celulares
específicas, que podem direcionar melhor a terapêutica, indicar eventuais resistências a determinadas drogas ou, ainda, sugerir tratamentos que não
seriam usualmente indicados, muitas vezes já usados em patologias completamente diferentes.
No Brasil já existem laboratórios que realizam
testes que avaliam essas vias moleculares usando a
técnica de sequenciamento de nova geração, justamente para sequenciar o tumor metastático e encontrar ou não esses “veios a serem explorados”,
mas ainda são muito pouco utilizados, pelo custo e
principalmente pelo – ainda – pequeno impacto na
conduta terapêutica.
Em casos muitos selecionados de doença metastática, uma biópsia de uma dessas metástases
pode indicar quais vias estão particularmente ativas
em uma paciente, e com isso, eventualmente, ajudar na escolha do melhor tratamento. O custo do
exame ainda é alto e, por vezes, várias biópsias são
necessárias.
Amorim diz que mutações com hiperexpressões
de determinadas vias podem ser encontradas, mas
ainda não há um remédio específico. “É frustrante
quando isso ocorre. E também quando descobrirmos uma via e existe o medicamento – mas ou ele
não está disponível no Brasil, ou não foi aprovado
pelas autoridades brasileiras para aquela indicação,
ou tem um custo proibitivo”, lamenta.
Recentemente (janeiro de 2016), o consenso
para o Câncer de Mama Metastático ABC3, do
grupo da oncologista Fátima Cardoso, de Portugal,
e de mais 44 experts de 23 países, foi publicado na
revista Breast Care. 94% dos especialistas rejeitaram
o uso rotineiro neste momento desses testes. “Há
muito estudo por fazer nesta área. Biópsias líquidas
no sangue periférico podem ser um caminho para
diminuir o desconforto de ter de realizar biópsias
invasivas nas pacientes”, sugere Amorim.
Taylor made
O sequenciamento de regiões específicas do
DNA representativo das células tumorais já é uma
realidade para a decisão de tratamento de vários tumores. Entre os que mais se beneficiam desse tipo
de teste são os tumores de colón e reto, de pulmão
e melanoma. A presença de mutações em determinadas regiões investigadas para alguns desses tumores indica maior ou menor sensibilidade a
tratamentos com drogas dirigidas, apoiando a decisão clínica.
Saindo um pouco dessa premissa, de que as alterações devem estar presentes nas células tumorais,
destaca-se o caso de tumor de ovário. Dirce, do A.C.
Camargo, comenta que existem evidências robustas
de que a mutação germinativa que leva à perda de
função nos genes BRCA1/BRCA2, que são genes associados ao câncer hereditário de mama e ovário,
está associada a maior sensibilidade a um tipo específico de tratamento com drogas dirigidas. Como
essas mutações ocorrem na sua grande maioria nas
células constitutivas do paciente, neste caso o teste
recomendado pode ser no material representativo
das células constitutivas (sangue, por exemplo).
“Para câncer de mama, essa droga (droga dirigida)
O sequenciamento de
regiões específicas do
DNA representativo
das células tumorais
já é uma realidade
para a decisão de
tratamento para
vários tumores. Entre
os que mais se beneficiam estão os
de colon e reto, de
pulmão e melanoma
Onco& abril/maio 2016
15
ainda não demonstrou benefício claro para pacientes portadoras, mas,
na minha opinião, isso é uma questão de tempo. Ela deve ser aprovada
para tratamento de câncer de mama de mulheres portadoras de mutação nesses genes”, afirma Dirce.
Pesquisas e realidades
A genômica foi tema de destaque no San Antonio Breast Cancer
Symposium (SABCS) 2015. Samuel Aparicio, responsável pela apresentação da sessão plenária intitulada “Dinâmica dos clones e subtipos
do câncer de mama”, expôs que os cânceres de mama exibem uma variabilidade genômica interpaciente e intratumoral que sustenta a compreensão dos drivers intrínsecos da doença.
Os padrões da heterogeneidade genômica serão importantes para
as decisões no tratamento e também podem provar ser prognósticos.
O sequenciamento de nova geração redefiniu o cenário dos subtipos
primários do CM em muitos subgrupos moleculares, e agora a identificação das mutações drivers em cânceres primários será importante.
Até então são conhecidos ao menos dez subtipos de CM primários.
No CM foram identificados 40 drivers mutacionais. Essas mutações
podem ser separadas por subtipos histológicos de tumor – como receptor de estrogênio, câncer de mama triplo negativo (CMTN) etc.
Independentemente da heterogeneidade do CM interpacientes, é
aceitável que a maioria dos tumores é constituída por clones dinâmicos
que evoluem juntamente com a progressão da doença. A evolução da
composição clonal tem um significado particular para a oncologia. Durante os últimos cinco anos, o sequenciamento de nova geração de tumores e os métodos de análise de célula única abriram essa abordagem
para os tumores epiteliais sólidos.
Para Dirce, a evolução clonal leva a modificações dinâmicas do
tumor ao longo do seu desenvolvimento e em resposta à exposição a
tratamentos. “Isso impacta a oncologia, pois o tumor inicialmente diagnosticado pode não ser o mesmo ao longo do tratamento. Outro ponto
em que a evolução clonal impacta a oncologia é que cada tumor pode
ter um processo de composição clonal distinto, levando a comportamentos diferentes entre pacientes submetidos ao mesmo tratamento.”
Rosenelle complementa: “A heterogeneidade intratumoral decorre da
instabilidade genômica, que determina a ocorrência de novas mutações
dentro das populações celulares. Pressões ambientais podem levar à
seleção de clones tumorais específicos. É o que ocorre quando, ao se
administrar um quimioterápico, o tumor inicialmente responde mas
depois volta a crescer – e se torna cada vez mais resistente ao tratamento. O conhecimento dos diversos clones de um tumor e de suas
características (como resposta a quimioterápicos) poderá ajudar a guiar
terapias personalizadas, aumentando as chances de sobrevida e cura.”
Genômica para personalizar o tratamento do CM
Um minissimpósio sobre o uso do sequenciamento genômico para
identificar mutações driver no câncer de mama também foi tema do
SABCS 2015. De 10 a 20 alterações moleculares estão sendo investigadas no contexto dos estudos terapêuticos com biomarcadores dirigidos (biomarkerdriven), incluindo as mutações PIK3CA, AKT1,
ERBB2, PTEN, BRCA1/2, ESR1. Entretanto, é importante identificar
quais das mutações são realmente drivers. Parece que existem mutações no gene PIK3CA que estão associadas a menor sensibilidade à inibição do HER2 no cenário neoadjuvante.
O próximo desafio será o desenvolvimento de testes genômicos
que indiquem a sensibilidade dos tratamentos que têm como objetivo
vias como o mTOR ou os inibidores CDK4. Nesse contexto, a expressão gênica será utilizada na quantificação das vias de ativação.
O desafio seguinte será predizer muito mais cedo a resistência às
terapias-alvo. O desenvolvimento das biópsias líquidas (pelo DNA circulante), conforme adiantado por Amorim, se tornará cada vez mais
importante para o diagnóstico precoce de resistência. No futuro, também será útil biopsiar os tecidos sólidos, assim como se tornará importante a identificação proteica. Por fim, o desafio final será integrar
as imunoterapias à medicina de precisão.
O sequenciamento genômico em outros cenários
O sequenciamento genômico pode ser
utilizado em outros cenários, principalmente no formato de teste para avaliação de
mutações específicas e presentes somente
no DNA das células tumorais, os testes
chamados de detecção de DNA tumoral circulante. “A ideia é usar essas marcas específicas dos tumores para serem rastreadas em
fluidos corpóreos”, descreve Dirce, do A.C.
Camargo. Há evidências significativas indicando que os tumores liberam traços de
16
abril/maio 2016 Onco&
DNA e que estes podem ser detectados nos
fluidos corpóreos com ferramentas analíticas de alta sensibilidade. “É uma prática que
já está sendo extremamente utilizada na
esfera científica e, mais atualmente, na prática clínica”, diz. Várias instituições internacionais e nacionais de tratamento de câncer
(incluindo o A.C. Camargo) já estão usando
esse método em casos específicos para
auxiliar as decisões clínicas, mas ainda em
caráter investigativo.
mama
Câncer de mama HER-2
positivo metastático
D
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
(OMS) DE 2012 ESTIMARAM QUE O CÂNCER
ADOS DA
DE MAMA É O PRIMEIRO EM INCIDÊNCIA NO
Divulgação
mundo entre as mulheres, com uma taxa de mais
de 40 casos novos/100 mil mulheres. Foram cerca
de 1.671.149 casos novos e uma mortalidade de
cerca de 15/100 mil mulheres, cerca de 521.907
mortes em 2012 (Figuras 1 e 2)1 .
No Brasil estão estimados 596 mil casos novos
de câncer para 2016, sendo 295 mil casos entre homens e 300,8 mil casos entre mulheres. Estimamse 57.960 casos novos de câncer de mama (28,1%
dos casos), um risco de 56,2 casos novos/100 mil
mulheres2.
Idade padronizada estimada de incidência e taxas de mortalidade: Mulher
Mama
Colorretal
Anderson Silvestrini
Colo do útero
Pulmão
* Médico graduado pela Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG); especialista pela
Sociedade Brasileira de Cancerologia/Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica; membro titular
da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC); coordenador
de oncologia clínica da Secretaria
de Saúde do Distrito Federal
(2007 a 2009); presidente do
capítulo DF 2007-2009 da
Sociedade Brasileira de Oncologia
Clínica (SBOC); vice-presidente da
Sociedade Brasileira de Oncologia
Clínica (2009 a 2011); presidente
da Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica (2011 a 2013).
Corpo do útero
Estômago
Ovário
Tireoide
Fígado
Linfoma Não-Hodgkin
Leucemia
Pâncreas
Esôfago
Rim
0
18
abril/maio 2016 Onco&
10
20
30
40
50
ASR (W) taxa por 100.000
Contato:
[email protected]
Incidência
Mortalidade
Cérebro, sistema nervoso
Fonte: International Agency for Research on Cancer
Figura 1
Incidência
Mortalidade
Mama
Colorretal
Pulmão
Colo do útero
Estômago
Corpo do Útero
Ovário
Tireoide
Liver
Outros e inespecífico
Fonte: International Agency for Research on Cancer
Figura 2
Caso clínico
Trata-se da paciente ACMA, de 28 anos, que em
janeiro de 2010 evoluiu com nódulo de 4 cm em
mama direita e linfonodo axilar de 3 cm. Realizou
biópsia mamária com seguinte estudo anatomopatológico:
Carcinoma ductal infiltrante de mama GII
IHQ: RE (80%) e RP (10%), CERB-B2 ++/ fish
amplificado, KI-67 60%
EC T2N2M0
História pregressa: G0P0A0, diabetes em uso
de metformina; depressão em uso de sertralina, topiramato; dislipidemia em uso de sinvastatina.
Indicada avaliação de fertilidade sendo realizada
laparoscopia com retirada de um ovário e iniciado
Zoladex 10,8mg a cada 12 semanas
Indicada QT prévia com FEC100 x 4 ciclos seguido de docetaxel x 4 ciclos + trastuzumabe.
Realizou 4 ciclos de FEC100, alcançando resposta clínica completa. Por decisão da paciente, ela
foi encaminhada para cirurgia após os quatro ciclos
de FEC100.
Em maio de 2010, foi submetida à mastectomia
total à direita com esvaziamento axilar. Estudo anatomopatológico:
Carcinoma ductal infiltrante residual – 2 focos
de 0,3 cm e 1 linfonodo comprometido.
Indicada quimioterapia adjuvante com docetaxel + trastuzumabe x 4 ciclos a cada 21 dias seguida
de trastuzumabe até completar um ano, seguido de
hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno após a
quimioterapia e a radioterapia complementar.
A paciente apresentou reação alérgica grave no
primeiro ciclo de docetaxel com trastuzumabe. Foi
suspenso o docetaxel. Devido ao alto risco de recidiva da doença, foi indicada substituição do docetaxel por paclitaxel. Evoluiu com nova reação
A paciente apresentou reação alérgica
grave no primeiro
ciclo de docetaxel
com trastuzumabe.
Foi suspenso o
docetaxel. Devido
ao alto risco de
recidiva da doença,
foi indicada substituição do docetaxel
por paclitaxel
Onco& abril/maio 2016
19
alérgica grave, sendo então suspensa a quimioterapia adjuvante e mantido o trastuzumabe adjuvante e iniciada hormonioterapia adjuvante
com tamoxifeno 20 mg VO dia. Realizou radioterapia complementar
de agosto a outubro de 2010.
Em agosto de 2011 iniciou com quadro de cefaleia e desequilíbrio.
Realizou RNM de crânio, que evidenciou lesão cerebelar de 3,6 cm
(Figura 3).
sintomática. Em setembro de 2014, iniciou com queixa de dor lombar
irradiada para MIE e parestesia.
Realizou RNM da coluna torácica, que identificou lesão intramedular com sintomas de compressão medular em coluna torácica
(Figura 5).
Figura 3
Realizou também PET-CT, que foi normal (Figura 4).
Figura 5
A paciente foi reestadiada, sendo descartados sinais de outros locais de recidiva.
Figura 4
Foi submetida à ressecção da lesão cerebelar em setembro de 2011
com estudo anatomopatológico de carcinoma metastático e imunohistoquímica com seguinte perfil:
IHQ: RE (50%) e RP (-), CERB-B2 (+++)
Realizou radioterapia craniana após a ressecção.
Mantido tratamento sistêmico com trastuzumabe e tamoxifeno, as-
20
abril/maio 2016 Onco&
Figura 6
Devido aos sintomas de compressão, foi indicada cirurgia descompressiva, realizada em setembro de 2014, com ressecção da lesão, mas
dano permanente em medula, evoluindo com quadro de hemiplegia.
O estudo da lesão em canal medular revelou carcinoma metastático de
provável origem na mama com o seguinte perfil imuno-histoquímico:
IHQ: RE e RP (-), CERB-B2 (+++)
Realizou radioterapia em coluna torácica em outubro de 2014.
Depois, realizou PET-CT sem evidência de novas lesões. Iniciado
T-DM1 (Kadcyla) em outubro de 2014. Na última consulta, realizada em novembro de 2015, encontra-se em remissão completa da
doença.
Discussão
Este caso demonstra uma paciente com diagnóstico de câncer
de mama locorregionalmente avançado HER-2 positivo que, apesar de
todo o arsenal terapêutico disponível, evoluiu com metástases à distância, inclusive em localização atípica.
O risco de uma paciente evoluir com metástases cerebrais está relacionado com a idade da paciente, o estadiamento ao diagnóstico e o
perfil imuno-histoquímico3,4.
Em análise de 1.434 casos, a incidência de metástases cerebrais em
cinco anos foi de 1,7%, sendo 0,1% para Luminal A, 3,3% para Luminal B, 3,2% para Luminal-Her-2 positivo, 3,7% para Her-2 positivo
e 7,4% para triplo negativo4.
Com a perda da expressão dos receptores hormonais e a alergia
aos taxanes, optou-se pelo tratamento com o T-DM1, conforme o estudo EMILIA, que em segunda linha de tratamento alcançou 9,6 meses
de SLP e 30,9 meses de SG (p<0,001)5 (Figuras 7 e 8).
Figura 8
Figura 7
Referências bibliográficas
1. World Health Organization (WHO). GLOBOCAN 2012. Estimated câncer incidence mortality and prevalence worldwide in 2012. [Internet] Disponível em
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx. Acessado em 20 de dezembro de 2015.
2. Estimativa 2016. Incidência de câncer no Brasil. INCA, Ministério da Saúde. [Internet] Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/index.asp
Acessado em 20 de dezembro de 2015.
3. BARNHOLTZ-SLOAN, J.S; SLOAN, A.E. et al. Incidence proportions of brain metástases in patients diagnosed (1973-2001) in the Metropolitan Detroit
Cancer Surveillance System. J. CLIN. ONCOL., 2004, 22 (14):2865.
4. ARVOLD, N. D.; OH, K. S. et al. Brain metástases after breast-conserving therapy and systemic therapy: incidence and caracteristics by biologic subtype.
BREAST CANCER RES. TREAT., 2012, 136 (1):153.
5. VERMA, S.; MILES, D. et al. Trastuzumab Emtansine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer. N. ENGL. J. MED., 2012, 367 (19):1783.
22
abril/maio 2016 Onco&
especial San Antonio Breast Cancer Conference – 2015
Por Gilberto Amorim – [email protected]
Coordenador de oncologia mamária do grupo Oncologia D’Or
Estudos reforçam perspectivas positivas para a imunoterapia
O
TRADICIONAL EVENTO DE CÂNCER DE MAMA
aprovado para a doença metastática.
QUE OCORRE ANUALMENTE EM SAN ANTONIO,
TEXAS (EUA), MAIS UMA VEZ TROUXE
importantes apresentações originais com estudos
já com aplicabilidade imediata e outros com
“perspectivas futuras” reais, como no caso da
imunoterapia.
NO
CREATE-X:
5-yr DFS
74,1
(Cap)
5-yr OS
89,2
(Cap)
Na doença inicial, destaco os seguintes
estudos:
ABCSG-18:
Um estudo prospectivo, randomizado, duplocego, comparando denosumabe SC na dose de 60
mg SC a cada seis meses versus placebo SC, mais
de 3 mil pacientes pós-menopausadas, RH positivos em uso de inibidor de aromatase, tendo como
objetivo o tempo até a primeira fratura e sobrevida
livre de doença (SLD), sobrevida global. Neste
momento o destaque é para o dado de SLD, que
foi estatisticamente significativa, com 83,5 vs
80,4%, embora com p borderline positivo. Não há
relato de osteonecrose e, de fato, o denosumabe
diminui o risco de fratura em relação ao placebo.
Mais uma peça neste complicado quebra-cabeças
de tratamento com bisfosfonatos ou inibidor de
rank em caráter adjuvante em pacientes com RH
na pós-menopausa. Ainda não temos aprovação
para uso no Brasil em câncer de mama, mas temos
indícios de que neste ano o denosumabe será
24
abril/maio 2016 Onco&
0,70
67,7
(0,53-0,93)
(no Cap) HR
pvalue
0,60
83,9
(0,40-0,92)
(no Cap) HR
pvalue
,00524
< ,01
Estudo particularmente importante, pois avaliou o uso de capecitabina em caráter adjuvante
para pacientes que fizeram QT neoadjuvante com
antraciclinas e/ou taxanes e não obtiveram resposta
completa. Foram 900 pacientes avaliadas e os resultados foram positivos.
No entanto, a aderência ao esquema com oito
ciclos foi difícil e a toxicidade foi a esperada, com
alguns doentes tendo diarreia G3 e síndrome mãopé, mas os resultados foram particularmente positivos em pacientes com receptores negativos (HR
foi de 0,58 contra HR de 0,84 nas RH+). Mudança
de prática? Sim, em casos bem selecionados!
BCIRG 006:
Sobre o seguimento tardio do clássico estudo
TCH ou AC-TH vs AC-T, dez anos depois, os ganhos foram mantidos com vantagem para os braços
com trastuzumabe adjuvante, sendo que o TCH foi
o mais seguro do ponto de vista cardiovascular.
ExteNet:
de aprovar essa opção em segunda linha. No Brasil,
esperamos palbo para o segundo semestre.
Esse estudo de adjuvância tardia com neratinibe (droga oral) por um ano, após o término do
trastuzumabe adjuvante, se destaca, pois temos pacientes de alto risco, para os quais parece “faltar
algo” após a adjuvância convencional. O seguimento, agora com três anos, mostra 94% vs 90%
de intervalo livre de doença em favor do neratinibe, embora seja uma droga que dá bastante diarreia. Temos um estudo aberto na clínica onde
comparamos cape+neratinibe vs cape+lapatinibe
na doença metastática.
Um breve relato sobre os dados finais de sobrevida desse estudo, em que o T-DM1 foi comparado
com a “escolha do médico” em pacientes politratadas de ca de mama metastático HER2 positivo. 22,7
meses vs 15,8 meses de sobrevida global é o resultado final em favor de T-DM1. É novo padrão para
pacientes que, além de trastuzumabe, também
foram expostos ao lapatinibe.
GeparSixto e CALGB 40603:
JAVELIN:
A mensagem desses dois estudos mais uma vez
apresentados é a mesma: pacientes em QT neo se
beneficiam com o aumento de respostas patológicas
da adição de carboplatina ao esquema convencional
de QT com antraciclinas e taxanos, mas desde que
mutadas ou com receptores negativos. Hora de
mudar a prática!
Na doença metastática, chamam atenção:
Já que a imunoterapia é a “bola da vez”, apresento os dados preliminares de um estudo fase 1B
com avelumabe – um anti-PD-L1. Pacientes com
doença avançada refratária foram incluídos, mais
de 160 no total. Dados foram particularmente promissores em pacientes com imuno positiva para
PD-L1 (taxa de resposta de 33% vs 2,4%), aumentando ainda mais naqueles triplo negativo. Estamos
de olho!
PALOMA-3:
KEYNOTE-028:
Mais um estudo de fase III com palbociclina
(inibidor de ck 5/6), desta vez em associação com
fulvestranto, comparado com o F associado ao placebo, em segunda linha de câncer de mama metastático receptor positivo. O objetivo primário
(sobrevida livre de progressão – SLP) foi precocemente alcançado, pois, com apenas nove meses de
seguimento, a SLP foi mais do que o dobro para o
braço com palbo (9,5 vs 4,5 meses!). O FDA acaba
Já o pembrolizumabe teve a sua coorte de câncer
de mama mais uma vez apresentada. Trata-se também de estudo fase 1B, portanto os resultados ainda
são preliminares. Mas já podemos vislumbrar respostas objetivas da ordem de 14% e doença estável
em ¼ das pacientes, o que não é comum em estudos
de fase 1. A realidade é que estamos atrasados em
relação às outras doenças, para as quais a imunoterapia já tem drogas aprovadas nos Estados Unidos.
TH3RESA:
O pembrolizumabe
teve a sua coorte
de câncer de mama
mais uma vez
apresentada.
Trata-se também
de estudo fase 1B,
mas já podemos
vislumbrar respostas
objetivas da ordem
de 14% e doença
estável em ¼ das
pacientes
Onco& abril/maio 2016
25
câncer de testículo
Aspectos atuais do tratamento
cirúrgico no câncer de testículo
não seminomatoso
A
Divulgação
tUALMENTE, EM TORNO DE 90% DOS PACIENTES
COM CÂNCER DE TESTÍCULO NÃO SEMINOMATOSO ATINGEM A CURA COM UMA COMBINAÇÃO
José Alexandre Pedrosa
* Medico urologista do Instituto
Nacional de Câncer (Inca), do
Grupo de Urologia Oncológica da
Oncologia D’Or e urologista
oncológico pela Society of
Urologic Oncology
Divulgação
Contato:
[email protected]
de cirurgia e quimioterapia. Esses números impressionantes estão relacionados à excelente resposta de
um tumor sólido, em grande parte, aos regimes quimioterápicos baseados em platina. Com taxas de
resposta expressivas e pouco dependentes do volume tumoral, o tratamento quimioterápico se consolidou como “standard” na abordagem da doença
disseminada e vem ganhando cada vez mais espaço
na abordagem de lesões localizadas e de risco elevado, na forma de tratamento adjuvante.
Orquiectomia radical
A despeito de toda essa evolução no tratamento
sistêmico, o papel da cirurgia do câncer testicular
não pode ser diminuído. Séries de vigilância ativa
apresentam a orquiectomia radical isolada com
taxas de cura entre 70% e 80% em pacientes com
tumores testiculares no estádio I. Esse fato demonstra que, assim como em outros tumores sólidos, a
ressecção local de tumores em estádio inicial está
associada a menores índices de tratamentos aditivos
e a taxas de cura elevadas.
Linfadenectomia primária
Rodrigo Frota
* Coordenador do Programa de
Cirurgia Robótica Urológica
da Rede D’Or São Luiz, médico
urologista do Grupo de Urologia
Oncológica e fellow em cirurgia
robótica e laparoscopia urológica
por Cleveland Clinic (EUA)
Contato:
[email protected]
26
abril/maio 2016 Onco&
No caso de doença no estádio II, a ressecção
cirúrgica através de linfadenectomia retroperito-
neal é comprovadamente segura e eficaz. Publicações de Donohue1 e Sweeney2 demonstram resultados que variam entre 45% e 70% de sobrevida
livre de recorrência, dependendo do volume de
doença retroperitoneal (N1 vs N2). Apesar de
pouco utilizada, a ressecção de doença retroperitoneal isolada pode ter aplicação em cenários específicos, como pacientes com contraindicação à
quimioterapia, recorrências tardias e pacientes
com doença retroperitoneal limitada e exame de
imagem inespecífico. Essa estratégia tem a vantagem de reduzir a exposição à quimioterapia, uma
vez que em 15% a 35% dos casos não há doença
no retroperitôneo mesmo em pacientes com estádio clínico II.
Linfadenectomia pós-quimioterapia
Pacientes submetidos à quimioterapia experimentam respostas completas em cerca de 70%.
Apesar da presença de tumores residuais microscópicos em cerca de 20% dos casos submetidos à cirurgia retroperitoneal, já foi demonstrado que a
vigilância é segura nesse grupo de pacientes. Erlich
et al2 demonstram uma sobrevida global de 97%
em pacientes com resposta completa não submetidos à linfadenectomia retroperitonal.
Já pacientes com massa residual, definida pela
presença de lesão retroperitoneal superior a 1 cm
em método de imagem de controle após quimiote-
Tabela 1 – Estadiamento dos tumores testiculares baseado TNM 2009
Estádio Tumoral
Tumor Primário
(P)
Linfonodos
(N)
Metástase
(M)
Marcadores Tumorais
(S)
O
pTiS
N0
Mo
S0, SX
I
pT1-T4
N0
Mo
SX
II
Qualquer T
N1-N3
M0
SX
III
Qualquer T
Qualquer N
M1
SX
rapia, apresentam um risco de positividade no retroperitôneo superior a 65%. Cerca de 40% desses
pacientes apresentam teratomas e 15% têm tumores
germinativos viáveis. É importante salientar que,
apesar de comportamento benigno, teratomas são
resistentes à quimioterapia, podendo crescer e comprimir estruturas adjacentes, o que é conhecido
como síndrome “growing teratoma”. Estudos recentes mostram ainda que um percentual relevante
desses tumores pode apresentar transformação para
neoplasias somáticas de comportamento agressivo
e baixa resposta à quimioterapia. É por esses motivos e pela presença de tumores germinativos não
teratomatosos residuais que está contraindicada a
realização de vigilância ou quimioterapia adicional
para esse grupo de pacientes.
“Desperation surgery”
Embora não seja a primeira escolha, a cirurgia
representa uma alternativa de resgate em pacientes
com resposta limitada a regimes quimioterápicos e
marcadores tumorais persistentemente positivos.
O critério de seleção é de extrema importância
nesse cenário, com atenção especial para a ressecabilidade da lesão e a cinética dos marcadores.
Beck et al3 demonstraram uma sobrevida global em
cinco anos de 53,9% em pacientes selecionados
submetidos a esse tipo de procedimento, o que
mostra sua efetividade.
Cirurgia na recorrência tardia
Recorrências tardias, representadas por recidivas após 24 meses do tratamento primário, ocor-
rem em cerca de 2% dos tumores testiculares. Notadamente essas recorrências apresentam tumor
germinativo viável, sendo tumores de seio endodérmico o subtipo mais comum. Esses pacientes
apresentam prognóstico reservado quando comparados aos portadores de tumores germinativos
iniciais. Além disso, sabe-se que em recidivas pósquimioterapia a resposta a novos ciclos de tratamento sistêmico é limitada. Nesse contexto, o
tratamento cirúrgico com ressecção completa das
lesões constitui a melhor alternativa terapêutica,
seguida por esquemas de resgate como TIP ou quimioterapia de alta dose.
Aspectos técnicos da linfadenectomia
retroperitoneal
É importante salientar que a linfadenectomia
retroperitoneal está classificada entre os procedimentos oncológicos geniturinários mais complexos, exigindo experiência no manejo de grandes
vasos, alças intestinais e órgãos retroperitoneais.
Além disso, não é raro haver tumores sincrônicos
envolvendo coluna vertebral, fígado e pulmão.
Nesses casos, pode ser necessária abordagem por
diferentes equipes cirúrgicas, com neurocirurgiões,
cirurgiões torácicos e cirurgiões hepatobiliares,
além do urologista oncológico. Nesse contexto,
é fundamental que equipes especializadas em
tratamento do câncer testicular contem com múltiplas especialidades cirúrgicas de forma integrada,
o que se torna mais fácil com a implementação
cada vez mais recente de centros oncológicos de
alta complexidade.
Embora não
seja a primeira
escolha, a cirurgia
representa uma
alternativa de
resgate em pacientes
com resposta
limitada a regimes
quimioterápicos e
marcadores tumorais
persistentemente
positivos
Referências bibliográficas:
1. Donohue JP, Thrnhill JA, Foster RS, et al. Clinical Stage B non-seminomatous Germ cell testis cancer: The Indiana University Experience (1965-1989) Using
Routine Primary Retroperitoneal Lymph Node Dissection. Eur J Can Vol 31A, N10. 1599-1604.
2. Sweeney CJ, Hermans BP, Heilman DK, Results and Outcome of Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Clinical Stage I Embryonal Carcinoma – Predominant Testis Cancer. J Clin Oncol 2000 Jan;18(2)358-62.
3. Ehrlich Y, Brames MJ, Beck SD. Long-term follow-up of cisplatin combination chemotherapy in patients with disseminated nonseminomatous germ cell
tumors: is postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection needed after complete remission?. J Clin Oncol, 2010 Feb 1, 28(4):531-6.
4. Beck SD, Foster RS, Bihrle R, Outcome analysis for patients with elevated serum tumor markers at postchemotherapy lymph node dissection. J Clin Oncol,
2005 sep 1, 23(25): 6149-56.
Onco& abril/maio 2016
27
panorama
Quando apenas acompanhar é a
melhor opção ao paciente oncológico
Criada pelo uro-oncologia canadense Laurence Klotz,
a vigilância ativa seleciona quem não tratar visando
melhor qualidade de vida
Por Viviane Santos
I
DADE AVANÇADA DO PACIENTE, TUMOR NÃO AGRES-
SIVO EM ESTÁGIO INICIAL (QUE LEVARÁ MUITOS ANOS
Istockphotos
PARA EVOLUIR) E AUSÊNCIA DE METÁSTASE SÃO SITUAções que orientam uma conduta chamada vigilância
ativa. “Na área oncológica, esse termo surgiu da
preocupação de médicos do mundo inteiro com a
existência de muitas doenças de baixo risco que são
supertratadas. A vigilância ativa foi aplicada pela
primeira vez para o câncer de próstata”, informa a
oncologista clínica Luci Ishii, do Grupo Acreditar,
em Brasília, da Oncologia D’Or.
Ela diz que a exposição à toxicidade ou aos efeitos colaterais de um tratamento (quimioterapia, radioterapia e cirurgia) pode ser mais agressiva do
que o próprio tumor maligno. Pela vigilância ativa,
explica a especialista, pacientes com neoplasia de
baixo risco podem ser acompanhados por exames
periódicos frequentes e só iniciar alguma terapia
quando houver sinais de evolução da doença.
“Este método traz benefícios importantes, como
poupar o doente dos efeitos deletérios dos procedimentos convencionais, melhorando de forma incomparável a sua qualidade de vida”, avalia a
médica. Ela ressalta que a vigilância deve ser realizada de forma metódica, com intervalos regulares
e acompanhamento de exames específicos de sangue e radiológicos.
Deficiências da rede pública
Infelizmente, sustenta a oncologista de Brasília,
na rede pública brasileira nem sempre existe essa
disponibilidade. “Sem os exames adequados e no
tempo correto, podemos perder o momento certo
de iniciar o tratamento. A vigilância ativa pode
gerar uma expectativa negativa no paciente, que,
ciente do seu diagnóstico, teme a progressão rápida
da doença”, informa.
A confiança na equipe de colegas patologistas
e a disponibilidade dos exames radiológicos são
28
abril/maio 2016 Onco&
fundamentais para dar segurança ao oncologista
na condução do método, enfatiza Luci. “Dessa
forma, trataremos menos e ofereceremos mais
qualidade de vida ao paciente, sem, no entanto,
abreviar-lhe a sobrevida.” Aplicada em qualquer
idade, essa opção de assistência é mais importante
em pessoas com idade avançada, cujo tratamento
poderia trazer mais malefícios do que benefícios e
até antecipar a morte.
“Acompanhamos de perto o caso de câncer
sem tratá-lo. Essa é uma alternativa de humanização de assistência, que não depende da condição
financeira do doente. A ideia é evitar intervenções
excessivas e desnecessárias e oferecer-lhe mais
conforto”, explica o oncologista Vinicius de Lima
Vazquez, diretor clínico do Hospital de Câncer de
Barretos.
Para ilustrar, ele cita o exemplo de um paciente
com dificuldades de locomoção, que reside a mil
quilômetros de um hospital. “Se a vigilância ativa,
somente com a prescrição de remédios, representasse uma expectativa de sete meses de vida e uma
cirurgia agressiva indicasse nove meses de sobrevida, em qual das duas opções haveria mais perda
de qualidade de vida? Nesse caso, seria mais interessante minimizar a dor e o sofrimento e aconselhá-lo a aproveitar os últimos meses de vida com a
família”, exemplifica.
Vazquez diz que esse dilema de tratar ou não
tratar não está nos livros de medicina. Há 17 anos
na área oncológica, ele afirma que a conduta também depende do entendimento da família e que a
decisão é conjunta (de médicos, paciente e seus parentes). O Hospital do Câncer de Barretos recebe
11 mil novos casos oncológicos por ano. Desse
total, de 10% a 20% chegam à instituição em estágios avançados e de 15% a 20% nas fases iniciais.
Na sua avaliação, a principal dificuldade da
abordagem da vigilância ativa entre os usuários do
Sistema Único de Saúde (SUS) é a falta de conhecimento. “Nosso público tem pouco estudo.
Quando explicamos as vantagens dessa conduta,
o doente apenas diz que ‘se é melhor para ele está
bom’. Esclarecemos o assunto para que a resolução seja tomada com bastante informação”, frisa o
especialista.
Avanços da ciência
Vazquez conta que atualmente existe um movimento de mobilização no mundo a favor dessa abordagem de humanização. Ele diz que, no Brasil, os
centros oncológicos que oferecem serviços de qualidade seguramente conhecem e adotam essa prática.
A vigilância ativa, segundo ele, só pode gerar
malefícios se não for bem empregada. “Todo tratamento oferece riscos. O oncologista precisa acompanhar o caso para agir corretamente e, se houver
mudanças nas características do tumor, alterar a
conduta”, frisa.
O médico Carlos Dzik, responsável pelo Programa de Oncologia Clínica do Aparelho Urológico
do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
(Icesp), conta que a conduta foi empregada pela
primeira vez entre homens com câncer de próstata
de baixo risco por Laurence Klotz, presidente da
Federação Mundial de Uro-Oncologia.
Em entrevista à última edição da revista
Onco&Uro, Klotz diz acreditar que os avanços da
ciência possibilitam diagnosticar doenças precocemente e apontam condições que não afetam os pacientes e, por isso, não precisariam ser tratadas ao
longo da vida. É o caso de vários tipos de câncer,
incluindo mama, tiroide, rim e próstata.
Melhor escolha
Klotz criou o programa de vigilância ativa há
quase 20 anos para selecionar quem tratar e quem
não tratar: “Se temos um paciente com um nível de
PSA elevado, mas com um bom prognóstico de câncer de desenvolvimento lento; ou se é um caso com
um prognóstico de crescimento rápido que necessita de tratamento imediato, como fazer a melhor
escolha entre a sobremedicação que impacta a qualidade de vida do paciente e uma eventual morte
por falta de diagnóstico e de tratamento?”
O uro-oncologista canadense afirma que hoje o
cenário é certamente otimista nos casos de Gleason
grau 6. Ele frisa que esses pacientes são a maioria e
podem ter uma qualidade de vida maior porque
não necessitam de cirurgia, apenas de observação
constante e biópsia a intervalos regulares. O problema são os casos que ele chama de “zona cinzenta”, em que há dúvidas sobre a progressão da
Essa é uma
alternativa de
humanização de
assistência, que não
depende da condição financeira do
doente. A ideia é
evitar intervenções
excessivas e desnecessárias e oferecerlhe mais conforto
Onco& abril/maio 2016
29
Uma vez que o
câncer de próstata
em estágios iniciais
não apresenta
sintomas, é imprescindível a adesão
da pessoa a uma
periodicidade de
consultas médicas
para que não se
perca o momento
certo de mudança
de conduta, de
acordo com o caso
30
abril/maio 2016 Onco&
doença. Ele alega que essas dúvidas sempre existirão, mas o desafio é torná-las cada vez menos frequentes para evitar tratamentos desnecessários e
diagnósticos em excesso.
Dzik, do Icesp, é oncologista clínico especializado em oncologia urológica. Ele menciona que
operar tumor de próstata pode ocasionar disfunção
erétil e incontinência urinária: “Nos casos selecionados, sem a cirurgia, o câncer em estágio inicial
só se tornaria agressivo após dez anos, provavelmente”. Num paciente de 70 anos e com câncer de
próstata de risco baixo, por exemplo, se sua expectativa de vida for de 80 anos, não tratar o câncer
pode ser uma alternativa bastante razoável, já que
provavelmente não comprometerá a sua sobrevida.
Isso é possível porque, mesmo aos 80 anos, existem
alternativas de tratamento para um câncer de próstata, garante.
Adesão do doente
Ele ressalta que no acompanhamento sem intervenção terapêutica o paciente deve passar por
biópsia uma vez por ano e ressonância magnética
da próstata antes de iniciar o programa de vigilância, para que se determine com clareza se é seguro
ou não acompanhar o paciente. Além disso, ele deverá visitar o urologista a cada três ou quatro meses
para realização de PSA e exame de toque retal. “O
programa de vigilância ativa pode ser interrompido
a qualquer momento se os exames mostrarem que
o tumor começa a ter um comportamento mais
agressivo”, alerta o oncologista do Icesp.
Uma vez que o câncer de próstata em estágios
iniciais não apresenta sintomas, ele observa que é
imprescindível a adesão da pessoa a essa periodicidade de consultas médicas para que não se perca o
momento certo de mudança de conduta, de acordo
com o caso.
Não é fácil viver com a presença de um tumor
na próstata. Muitos pacientes toleram a vigilância
ativa, outros não. Não há estatísticas sobre isso no
Brasil, mas a receptividade depende da qualidade
da conversa do médico com o paciente, que deve
explicar bem o porquê dessa conduta, informa.
Mais divulgação
Para discutir as vantagens dessa opção com os
familiares e o paciente, Dzik considera fundamental
a experiência e o conhecimento do oncologista/urologista sobre o assunto para explicar seus benefícios
com segurança.
Dzik informa que, em quase 30% dos casos
acompanhados durante cinco anos nas redes privada e particular brasileira, o tumor permanece
com as mesmas características iniciais. Nos demais
casos (de 50% a 70%), deve-se adotar uma terapia
mais agressiva após dois a cinco anos de vigilância
ativa devido à mudança de comportamento da neoplasia. “Mas isso só deverá ser decidido caso a caso,
à medida que apareçam evidências que exijam a
mudança da conduta médica”, reforça.
Ele conceitua essa abordagem como “tratamento que respeita a biologia do tumor”. Bem conhecida e adotada nas universidades americanas e
europeias, Dzik defende que a assistência seja mais
difundida no Brasil, em especial entre os oncologistas urológicos.
“O assunto é bastante abordado em congressos,
mas os especialistas precisam obter ainda mais informações dos benefícios da vigilância ativa”.
Como o Icesp é referência no atendimento de casos
graves de câncer de próstata, o médico diz que a
vigilância ativa é pouco adotada nesse hospital, na
medida em que o programa, por definição, somente é indicado nos casos iniciais e de prognóstico excelente.
palavra do gestor
Chegou para ficar
A
CIRURGIA ROBÓTICA JÁ É UMA REALI-
DADE NA MEDICINA E SE CONCRETIZA
COMO UM GRANDE AVANÇO NO TRA-
cirúrgico. A oncologia não ficou
de fora dessa tendência e podemos dizer
que é uma das especialidades que mais se
beneficiaram dela. Esse tipo de intervenção
representa hoje quase a totalidade das cirurgias de próstata. Não há mais como dissociar a uro-oncologia da robótica, e o
mesmo vem ocorrendo em outras áreas nas
quais ela se tornou uma revolução, como
na cirurgia de cabeça e pescoço, torácica e,
mais recentemente, em alguns casos de
gastrointestinal, ginecológica e bariátrica.
Os benefícios são inúmeros tanto para
o paciente quanto para os cirurgiões. Por
serem minimamente invasivas, as cirurgias
conduzidas com robótica proporcionam ao
paciente um pós-operatório menos doloroso e mais curto, com menor tempo de
convalescença, menor necessidade de analgésicos e melhor resultado cosmético em
relação à cirurgia aberta convencional. Embora a laparoscopia assistida por vídeo
também proporcione alguns desses resultados, a robótica confere ainda uma visão
mais detalhada do campo operatório ao cirurgião, além de maior liberdade de movimentos e menos tremor, fatores que juntos
inevitavelmente levam a uma cirurgia mais
segura, bem controlada e eficaz.
Não é à toa que esse tipo de cirurgia
vem crescendo exponencialmente nos países mais desenvolvidos e nos principais
centros europeus e norte-americanos. Nos
Estados Unidos, com uma população de
aproximadamente 313 milhões de pessoas,
já existem 1.957 plataformas de cirurgia
robótica em uso. No Brasil, temos apenas
16 robôs em funcionamento para atender
uma população de 200 milhões.
TAMENTO
Rodrigo Abreu e Lima
Diretor executivo da
Oncologia D’Or
Contato:
[email protected]
Nós, da Oncologia D’Or e da Rede
D’Or São Luiz, estamos em consonância
com essa tendência mundial. Em cerca de
um ano, investimos 11 milhões de reais
nessa tecnologia. Nosso sistema robótico
Da Vinci está disponível a qualquer médico
da cadeia de hospitais da rede em todo o
país. Desde a aquisição da plataforma de
cirurgia robótica pelo grupo, em meados
de 2015, mais de 200 cirurgias do tipo já
foram realizadas em nossas instalações de
São Paulo e do Rio de Janeiro. A opção pela
tecnologia é uma escolha conjunta do médico e do paciente.
Apesar de estar mais consolidada nas
áreas já citadas, em tese basicamente todos
os tumores podem ser operados pela técnica robótica. As limitações, como em
qualquer técnica cirúrgica, são a curva de
aprendizado e o tempo de experiência do
cirurgião. O Grupo Oncologia D’Or acredita na importância de investir em treinamento médico. Temos hoje 15 cirurgiões
já capacitados para operar o robô. Nosso
objetivo é fazer com que esse número
aumente significativamente para que os
nossos pacientes possam usufruir das
vantagens dessa tecnologia.
Por isso mesmo, constantemente convidamos integrantes do nosso corpo clínico
a participar de atualizações em robótica
nos melhores centros internacionais. Para
os próximos meses, está programado o
treinamento de mais 20 médicos. Todas
essas inciativas confluem para a consolidação de um tripé que consideramos fundamental: pesquisa, educação e assistência.
Ao investirmos na cirurgia robótica, ganham nossos médicos e também nossos
pacientes, ambos recebendo o que há de
mais moderno na oncologia, com tratamento eficaz e tecnologia de vanguarda.
Onco& abril/maio 2016
31
gestão
Fechando as contas da
saúde suplementar
Consultoria especializada mapeia situação de saúde nas
empresas e desenvolve estratégias para equilibrar gastos
e manter benefícios assistenciais
Por Sofia Moutinho
O
S GASTOS COM PLANOS DE SAÚDE REPRESENTAM
HOJE A SEGUNDA MAIOR DESPESA DAS EMPRE-
SAS COM SEUS FUNCIONÁRIOS, ATRÁS APENAS
dos salários. E o impacto dos benefícios de saúde
na folha de pagamento só vem crescendo – subiu
de 10,38% em 2012 para 11,54% em 2015, segundo pesquisa da consultoria especializada Mercer
Marsh. Na contramão da economia, os custos dos
planos de saúde sofrem altas de cerca de 15% ao
ano, podendo chegar a 20% este ano de acordo
32
abril/maio 2016 Onco&
com recente estudo encomendado pela Confederação Nacional de Saúde (CNS).
O aumento se deve à incorporação de novas
tecnologias e coberturas dos planos, à descoberta
de enfermidades e ao surgimento de epidemias,
mas principalmente à alta do dólar, que dita os preços de medicamentos e insumos, e às demissões,
ocasionadas pela crise econômica do país. Com
risco de desemprego, os funcionários correm para
usar seus planos e acabam gerando mais sinistralidade a seus patrões. Torna-se cada vez mais difícil
para as empresas manter os benefícios para seus colaboradores. “O plano de saúde tem hoje um impacto muito forte na folha de pagamento e, em
momentos de dificuldade econômica, os empresários passam a avaliar todas as rubricas e modelos
de planos”, diz José Carlos Abrahão, diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS).
Para manter o equilíbrio entre benefícios assistenciais e custos, ganha destaque nesse cenário a figura da consultoria especializada em gestão de
saúde. As consultorias, além de gerenciar os planos
e a contratação dos benefícios, podem atuar na análise do mercado e na definição e gestão de estratégias internas que visam reduzir custos sem deixar
de lado a assistência e o bem-estar dos empregados.
“Tem empresa que fecha por causa do custo do
plano de saúde, por ser uma conta muito alta e que
impacta diretamente na satisfação dos funcionários
e, por consequência, na produção”, aponta Bruno
Blatt, CEO da D’Or Consultoria, empresa do segmento, criada em 2014, que vem ganhando espaço
no mercado. “A saúde dos trabalhadores já não é
uma discussão somente de profissionais de recursos
humanos. Pela complexidade do tema e pela grandiosidade dos recursos financeiros envolvidos, passou a ser debate de primeira pauta das lideranças
de qualquer empresa”, complementa Blatt.
Em pouco mais de um ano, a consultoria capitaneada por Blatt atraiu 85 clientes e já atende 580
mil vidas. A D’Or Consultoria tem como diferencial
o fato de ter como sócia a Rede D’Or São Luiz de
hospitais, o que agiliza e muitas vezes barateia o
atendimento de saúde dos funcionários. “Aproximamos todos os pontos, possibilitamos aos nossos
clientes chegar mais perto de onde é realizado o tratamento e de onde vem 70% do gasto em saúde: a
rede hospitalar”, comenta o diretor executivo da
consultoria, Jackson Fuji. “Normalmente, o cliente
não tem acesso à tabela de preços do que ele está
pagando, nós damos esse dado. Além disso, conseguimos dar mais agilidade e tratamento mais personalizado para os funcionários nos hospitais da Rede
D’Or. As corretoras de mercado comuns não têm
esse acesso direto aos hospitais. Para fazer qualquer
ação, precisam falar com a operadora do plano de
saúde. Nosso trabalho e missão principal é permitir
aos clientes um entendimento sobre o fluxo dos custos assistenciais, dando ênfase à transparência total
das informações e permitindo um gerenciamento focado no impedimento de gastos desnecessários, bem
como um recondicionamento do uso dos planos de
saúde pela população exposta.”
A D’Or Consultoria conta ainda com ferramentas de análise integrada de dados que permitem
fazer um verdadeiro raio X da situação de saúde
dentro das empresas. Com programas de computador especializados e uma equipe de médicos focada, eles conseguem cruzar dados como a
quantidade e o custo médio de internações e procedimentos e até informações mais detalhadas,
como os tipos mais comuns de queixas médicas
entre os funcionários de uma empresa e a frequência com que fazem consultas de rotina. “Com esse
tipo de informação, conseguimos traçar ações que
vão se traduzir em satisfação para os funcionários e
também em redução de custo a longo prazo, por
exemplo, investindo em prevenção e evitando no
futuro procedimentos médicos mais complexos e
caros”, explica Fuji.
Foi o caso do cliente Fleury. Com os dados de
saúde da empresa em mãos, a consultoria identificou que um número elevado de funcionárias não
fazia o preventivo ginecológico e o acompanhamento pré-natal e que havia uma quantidade significativa de complicações em partos das
colaboradoras. A resposta foi o desenvolvimento de
um programa de incentivo batizado de Amor de
Mãe. Foi criado um hotsite em que as funcionárias
gestantes cadastradas obtêm, entre outras vantagens, isenção da taxa de coparticipação nas consultas ginecológicas, o que motiva o acompanhamento
médico adequado. As mães contam ainda com o suporte de enfermeiras obstetras, que ficam de prontidão durante a gestação e auxiliam na marcação de
consultas.
O consultor de gestão em saúde do Fleury,
Thiago Tavin, conta que a medida elevou a satisfação das funcionárias e já se traduziu em economia
para a empresa. “Nossas gestantes já estão com indicadores de pré-natal melhores e percebemos que
aumentou a satisfação das pessoas atendidas. Além
disso, estamos conseguindo um reajuste melhor no
plano de saúde”, diz. “Ter um sistema robusto como
o da D’Or Consultoria tem sido um grande benefício para nós”.
Blatt conta que o trabalho da consultoria já proporcionou uma economia de 19 milhões de reais
para um de seus clientes, cujo gasto anual com
saúde era de cerca de 100 milhões de reais – uma
redução de quase 20%. “O nosso grande desafio é
possibilitar que o empregador continue financiando
o plano de saúde a um custo razoável no seu orçamento. Para isso temos estratégias de gestão, direcionamento, prevenção, redesenho de produto,
corte e outras”, afirma o CEO. “Nosso objetivo final
é deixar todos os atores envolvidos satisfeitos;
patrões e empregados.”
Com programas
de computador
especializados e
uma equipe de
médicos focada,
é possível cruzar
dados como a
quantidade e o
custo médio de
internações e
procedimentos, até
informações mais
detalhadas, como
os tipos mais
comuns de queixas
médicas entre os
funcionários
Onco& abril/maio 2016
33
farmácia oncologia D’Or
Drogas orais, riscos e benefícios associados
U
MA PUBLICAÇÃO DE JULHO DE
CANCER RESEARCH
DIZIA
“O
1999
DO
CLINICAL
FUTURO PARA A QUI-
Divulgação
MIOTERAPIA ORAL NUNCA FOI TÃO BRILHANTE”.
Elizangela Eugênio
* Farmacêutica, membro
da Sociedade Brasileira
de Farmacêuticos em
Oncologia (Sobrafo) e da
International Society
of Oncology Pharmacy
Practitioners (ISOPP);
coordenadora do grupo de
estudos de farmacêuticos
em oncologia (GEFO)
e gerente de farmácia
e do fluxo de informações
do Instituto de Oncologia
do Vale (IOV)
E-mail:
[email protected]
DE
fato, estamos atualmente vivendo uma nova era no tratamento do câncer, temos uma imensidade de medicamentos orais disponíveis e essa tendência deverá
continuar, com uma estimativa de 25% dos 400 novos
medicamentos em desenvolvimento sendo formulados
para o tratamento oral de câncer.
Em setembro 2015, o Journal of Oncology Practice
publicou o artigo “Comparison of Independent Error
Checks for Oral Versus Intravenous Chemotherapy”, relatando que “muitos pacientes e cuidadores dizem que
preferem quimioterapia oral a IV, com vários novos medicamentos orais sendo usados para tratar o câncer para
o qual não existem medicamentos parenterais eficazes”.
A promessa para a quimioterapia oral é bem ilustrada pelo uso da mercaptopurina em terapia de manutenção para leucemia linfoblástica aguda, na qual a
administração diária via oral durante muitas semanas
de terapia de manutenção é um componente importante da maior parte dos protocolos de tratamento para
a doença na infância. Esse modelo, contudo, não pode
ser convenientemente alcançado com terapia IV. A ciclofosfamida oral é outro exemplo que tem sido um importante componente da terapia adjuvante para câncer
de mama há mais de uma década.
E, neste cenário, está em vigor desde 2 de janeiro
de 2014 a resolução normativa (RN) 338, que regulamenta a quimioterapia oral na saúde suplementar gerando a obrigatoriedade da cobertura desse tratamento
pelos convênios. A RN disponibiliza uma lista de 37
princípios ativos entre quimioterápicos e hormônios
para o tratamento de diferentes tipos de tumores sólidos
e neoplasias hematológicas, além de classes de medicamentos de suporte para dor e náuseas, entre outros, que
o paciente tem direito de receber gratuitamente.
A publicação da RN se tornou um desafio para as
operadoras de planos de saúde, que precisaram se reorganizar para atender o usuário; para o paciente, que,
nessa terapia, precisa participar mais do seu tratamento;
e para os farmacêuticos, que se deparam com a oportu-
nidade muito maior de exercer a atenção farmacêutica,
mas dividindo seu tempo com as atividades relacionadas aos medicamentos injetáveis.
Uma importante preocupação quanto aos medicamentos antineoplásicos orais é que eles fazem parte da
lista de medicamentos potencialmente perigosos segundo o instituto de práticas seguras no uso de medicamentos (ISMP). São medicamentos que apresentam
risco aumentado de provocar danos significativos aos
pacientes em decorrência de falha no processo de utilização, no qual o erro pode levar a consequências graves e letais. Por isso, é exigido ainda mais rigor em todo
o processo de aquisição, guarda, conferência (dupla
checagem), dispensação e uso. Sem uma atenção cuidadosa a esse respeito por parte das concessionárias,
somada à relevância da adesão do paciente com os regimes de quimioterapia, essa nova rotina pode ser fonte
de insucesso ou custos maiores no tratamento de muitas doenças.
O estudo publicado no Journal of Oncology Practice
diz, ainda, que o “maior envolvimento dos farmacêuticos, no ambiente da clínica e da comunidade, facilitaria
o aumento da verificação sistemática, o que poderia melhorar a segurança dos pacientes quanto à quimioterapia oral”. Para tanto, há uma enorme oportunidade para
os farmacêuticos ao assumir um papel mais amplo dentro das suas atribuições.
Precisamos nos lembrar de que o tratamento oral é
mais fácil sob o ponto de vista de que o paciente não
precisa ir ao serviço para o tratamento, mas é também
um tratamento sistêmico como os EV e vai gerar reações
adversas importantes, tais como náuseas, vômitos, diarreia, perda de cabelo, mudanças na pele e alterações no
sangue, que precisam ser manejadas pelo médico, tornando obrigatória a visita do paciente ao serviço. De
acordo com a publicação Identificação de riscos da dispensação de medicamentos orais, na ausência de atenção
farmacêutica em uma clínica oncológica privada, os autores
farmacêuticos detectaram que, 13% dos pacientes apenas receberam seus medicamentos via correio entregue
pela concessionária em suas residências.Destes, 93%
não tiveram oferta de atenção farmacêutica, contra os
Onco&
abril/maio 2016
35
100% de atenção farmacêutica para os pacientes que retiram seus medicamentos na instituição onde passam em consulta. O estudo evidencia que pacientes sem reconciliação medicamentosa acabam expostos
a riscos como efeitos de reações indesejáveis de interações medicamentosas e um sério comprometimento do tratamento.
É de extrema importância que as concessionárias garantam a compra do produto de um fornecedor idôneo, qualificado, para evitar medicamentos falsificados ou de má procedência. Esses medicamentos
devem ser cuidados para que durante todo o seu trajeto sejam mantidos na temperatura ideal, garantindo assim sua eficácia. Existem relatos de medicamentos que são entregues via correio e que são
consumidos inadvertidamente por outra pessoa que não seja o paciente, além de embalagens danificadas por animais quando, por descuido, a entrega é apenas deixada na residência sem nenhum controle
de registro do recebimento pelo destinatário.
Para absorver essa demanda com sucesso, o farmacêutico precisará
se empenhar ainda mais para promover a saúde e o uso racional dos
medicamentos. Assim, reforço que o profissional deve conhecer as
doenças, os protocolos de tratamento e como os fármacos agem; elaborar fichas de consulta contendo as apresentações disponíveis, o potencial emetogênico, orientações de como agir no caso de esquecimento
de tomada, intoxicação, posologia, as reações adversas comuns e incomuns e o manejo delas, assim como em que condições o paciente deverá receber esse medicamento na sua residência e o posterior
armazenamento; e interações medicamentosas.
Na oportunidade ideal de entregar o medicamento diretamente ao
paciente ou cuidador/familiar, peça a ele que seja dito o nome completo de quem irá usar e o nome do medicamento que vai retirar. Garanta que o paciente tenha entendido suas orientações e, além da
explicação verbal, entregue por escrito tudo que foi informado. Se necessário, use recursos visuais para que o paciente entenda claramente
a forma e o horário de tomada.
Oriente sobre a importância de não tocar no medicamento, usando
luvas ou mesmo copinhos descartáveis para levar o medicamento à
boca. Realize a reconciliação medicamentosa todas as vezes que o paciente visitar o serviço para retirar nova caixa, garanta que ele entenda
sobre o risco da automedicação e que não esteja tomando outros medicamentos que possam interagir. Use sites como drugs.com e medscape para complementar sua avaliação técnica em relação às interações
medicamentosas.
Não banalize as queixas dos pacientes, trabalhe em conjunto com
a equipe de enfermagem e o médico para minimizarem os efeitos adversos e melhorar a adesão do paciente ao tratamento oral. Realize a
farmacovigilância e contribua com suas notificações à Anvisa ou ao
centro de vigilância sanitária.
Explique sobre o descarte correto de medicamentos vencidos, que
não deve ser no lixo comum, mas devolvido à instituição que o distribuiu. Esta, por sua vez, deve realizar o direcionamento a empresas especializadas em incineração conforme RDC 306. Deve-se incentivar a
doação daqueles medicamentos que não serão mais usados pelo paciente, desde que eles não estejam vencidos.
A quimioterapia e a hormonioterapia oral só serão eficazes se a
adesão do paciente puder ser otimizada. Elas representam uma mudança fundamental na prática da oncologia contemporânea, impulsionada por questões de farmacoeconomia, conveniência do paciente e
no potencial para a melhoria da qualidade de vida do paciente. Com
o compromisso de exercer a assistência, o farmacêutico contribuirá
para uma efetividade desta nova era de tratamento.
Referências bibiográficas:
1. http://jco.ascopubs.org/content/16/7/2557.short
2. http://jop.ascopubs.org/content/early/2015/09/29/JOP.2015.005892.abstract
3. Pôster publicado SBOC 2015 – Daniel e Edwiges
4. http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/chemotherapy/oral-chemotherapy
5. http://clincancerres.aacrjournals.org/content/5/10/2669.short
36
abril/maio 2016 Onco&
farmácia apoio Sobrafo
Vacinas contra o HPV: Riscos x Benefícios
O
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO, TAMBÉM CONHECIDO
COMO CERVICAL, É PRINCIPALMENTE PROVOCADO
Divulgação
POR INFECÇÕES PERSISTENTES DE ALGUNS SUBTIPOS
Rodrigo Luis Taminato
* Pesquisador clínico da
Rede de Pesquisas
em Farmacogenética e
Farmacogenômica do
Estado de Goiás
(ICB-UFG) e da Rede
Goiana de Pesquisa em
Mastologia (HC-UFG);
membro da Comissão
Assessora de Educação
da Sobrafo e professor
universitário
E-mail:
[email protected]
de diferentes genótipos oncogênicos do papilomavírus
humano (HPV) que provocam alterações malignas nas
células causando a hiperproliferação desordenada do
epitélio de revestimento do colo uterino, comprometendo o estroma e podendo invadir estruturas, órgãos
adjacentes e até provocar a metástase.
A infecção pelo HPV é considerada a doença sexualmente transmissível (DST) mais comum dos últimos
tempos. Estima-se que, em média, 75% da população
mundial sexualmente ativa entre em contato com o
vírus em algum momento da sua vida.
O HPV é um pequeno vírus DNA circular pertencente à família Papoviridae e que apresenta mais de 200
genótipos diferentes, sendo que 12 deles são considerados oncogênicos e associados ao câncer de colo uterino, sendo os tipos HPV 16 e 18 os principais
responsáveis pelas lesões neoplásicas malignas no Brasil,
enquanto os tipos HPV 6 e 11 são relacionados às lesões
e verrugas anogenitais e cutâneas.
É um tipo de câncer de evolução lenta, com tempo
de latência longo. Algumas pesquisas mostram que possivelmente outros fatores também podem contribuir
para o início e a progressão das lesões, como predisposição genética, múltiplos parceiros, tabagismo, deficiências no sistema imunológico, virulência viral e
simultaneidade com outras DSTs.
Na maioria dos casos, tanto lesões pré-cancerígenas
como cancerígenas apresentam-se assintomáticas em
praticamente todos os estágios, podendo provocar sintomas como ciatalgia, dor pélvica, corrimentos e sangramentos vaginais em casos mais avançados.
Se detectadas precocemente, elas têm um potencial
de cura que chega a 100%, tanto lesões precursoras prémalignas como neoplasias malignas em estágio inicial.
No Brasil, existem estratégias para o diagnóstico de
detecção precoce e rastreamento que visam identificar
lesões precursoras pré-malignas e tratá-las, impedindo
que evoluam para a neoplasia maligna ou para diagnosticar o câncer em estágio inicial, com a finalidade de au-
mentar as chances de cura. O método de rastreamento
mais eficiente e utilizado atualmente é o exame citológico oncoparasitário da cérvice uterina, também conhecido como Papanicolau.
A persistência da infecção pelos principais tipos oncogênicos do HPV (16 e 18) poderá provocar lesões
progressivas no colo do útero, como neoplasia intraepitelial cervical de grau 1 – NIC 1 (displasia leve), que
tem uma tendência a regredir e ser resolvida pelo sistema imune. As lesões de alto grau, NIC 2, NIC 3 e adenocarcinoma in situ (AIS) são consideradas lesões
precursoras pré-malignas do carcinoma de células escamosas invasivo e do adenocarcinoma cervical invasivo. Diversas pesquisas concluíram que, se as lesões
precursoras forem detectadas precocemente e tratadas,
removendo-as, evitam-se a evolução e o agravamento
para o câncer invasivo.
Dados recentes da International Agency for Research on Cancer (IARC) relatam que o papilomavírus
humano (HPV) é responsável por 610 mil casos de câncer por ano no mundo, sendo que 87% deles afetam o
colo do útero, 9,5% a região anal-genital e 3,5% a região
da orofaringe. Além disso, vários estudos comprovam
que praticamente 100% dos casos de câncer de colo
uterino são provocados pelo HPV.
No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer
(Inca), são estimados 16.340 novos casos de câncer
de colo do útero em 2016, sendo o terceiro tipo mais
frequente de câncer em localização primária em
mulheres, excetuando-se os cânceres de pele não melanoma, ficando atrás do câncer de mama e colorretal,
sendo a terceira em mortalidade por câncer em mulheres no país. Em 2013, foram registradas 5.430
mortes no Brasil.
HPV x Vacinas imunobiológicas bivalentes e
quadrivalentes
Devido às altas taxas de morbimortalidade provocada pelo HPV, o Food and Drug Administration (FDA),
nos Estados Unidos, e a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa), no Brasil, aprovaram a comercialização das vacinas imunobiológicas:
Onco&
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37
– Bivalente: recombinante contra HPV 16 e 18.
– Quadrivalente: recombinante contra HPV 6, 11, 16 e 18 .
Por ser uma doença sexualmente transmissível, os métodos de prevenção primária baseiam-se no uso do preservativo no ato sexual, em
educação e orientação sobre as DSTs e nas vacinas preventivas administradas pela via intramuscular.
Ambas são desenvolvidas pela tecnologia conhecida como VLP
(Virus Like Particle), em que não possuem o DNA viral, somente as
proteínas estruturais do capsídeo viral que possuem epítopos específicos e altamente imunogênicos. Sendo assim, não são infectantes (não
se replicam). O mecanismo de ação ocorre pelo estímulo da produção
de anticorpos neutralizantes contra as proteínas do capsídeo viral, promovendo uma resposta imunológica de memória, tendo a capacidade
de neutralizar as possíveis infecções subsequentes.
A vacina bivalente tem principal indicação em mulheres na faixa
etária de 10 a 25 anos, preferencialmente que não iniciaram a atividade
sexual, para prevenir possíveis lesões que possam evoluir para o câncer
de colo do útero, como infecções persistentes, alterações citológicas
como células escamosas atípicas de significância indeterminada (ASCUS), neoplasia intraepitalial cervical 1 (NIC I) e lesões pré-malignas
de NIC 2 e NIC 3, causadas por infecção persistente e lesiva pelo HPV
oncogênico 16 e 18.
A vacina quadrivalente possui os sorotipos 6, 11, 16 e 18, que são
os tipos virais causadores de verrugas genitais (6 e 11) e de lesões precursoras e cancerígenas do colo uterino (16 e 18).
A vacina imunobiológica quadrivalente é indicada para mulheres
entre 9 e 26 anos de idade, preferencialmente que não iniciaram a atividade sexual, para prevenir infecções persistentes pelo HPV 6 e 11 – que
podem provocar as lesões de condiloma acuminado (verrugas genitais)
e as lesões precursoras pré-malignas do câncer de colo do útero como
NIC I, II e III, lesões de alto grau (HSIL), adenocarcinoma do colo do
útero in situ (AIS) – e, consequentemente, impedir as lesões progressivas
que levariam ao câncer de colo do útero invasivo, potencialmente letal.
No Brasil, desde 2014 a vacina quadrivalente contra o vírus HPV
está sendo distribuída pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e administrada, atualmente, em meninas que, preferencialmente, ainda não tenham tido contato com os fatores de risco para a infecção pelo HPV,
entre 9 e 13 anos de idade, em duas doses, sendo a segunda seis meses
após a administração da primeira.
Os estudos clínicos científicos duplos-cegos, randomizados, multicêntricos e controlados por placebo mais importantes foram:
– Females United Unilaterally to Reduce Endo/Ectocervical Disease: Study Group I – FUTURE I (publicado no New England Journal of Medicine): avaliação da vacina quadrivalente em 5.455
mulheres de 16 a 24 anos de idade, randomizadas para análises de
38
abril/maio 2016 Onco&
lesões vaginais, vulvares, perineais e cervicais associadas ao HPV. O
registro foi de efetividade de 100% para prevenção de verrugas anogenitais, neoplasias vulvar e vaginal, NICs 1, 2 e 3 e adenocarcinoma
in situ. Quando avaliada com a intenção de tratar, ocorreu a redução
para 62% para lesões intraepiteliais de baixo grau e não se mostra
significativa para lesões intraepiteliais de alto grau (NIC 2 e NIC 3)
e adenocarcinoma in situ.
– Females United Unilaterally to Reduce Endo/Ectocervical Disease II: Study Group II – FUTURE II (publicado no New England
Journal of Medicine): avaliação da vacina quadrivalente em 12.167
mulheres de 15 a 26 anos de idade, randomizadas, tendo como desfecho principal o aparecimento ou não da lesão neoplásica intraepitelial cervical de alto grau, adenocarcinoma ou carcinoma invasor
associado ao HPV 16 e/ou 18. Os resultados apresentaram redução
de 98% a 100% de prevenção de NIC 2, NIC 3, adenocarcinoma in
situ ou câncer de colo do útero.
– PApilloma TRIal against Cancer In young Adults – PATRICIA
(publicado na Lancet): avaliação da vacina bivalente em 18.644
mulheres de 15 a 25 anos de idade, randomizadas, tendo como desfecho o desenvolvimento de lesões intraepiteliais cervicais de alto
grau ou câncer. O resultado demonstrou que a vacina bivalente apresentou eficácia de 93% na prevenção de casos NIC 2 e NIC 3, adenocarcinoma in situ ou câncer de colo do útero.
Vacinas imunobiológicas bivalentes e quadrivalentes x
Reações adversas
Os estudos clínicos que avaliaram a segurança da vacina demonstraram alguns eventos adversos de graus leves e moderados, na maioria
reversíveis e raramente acentuados ou graves e irreversíveis, o
que demonstra segurança tanto na vacina bivalente quanto na vacina
quadrivalente.
Algumas reações na vacina bivalente foram classificadas como
frequência:
– Reações muito comuns (1/10): cefaleia, mialgia, reações no local
da administração intramuscular (dor, vermelhidão e inchaço)
e fadiga.
– Reações comuns (1/100 a 1/10): náusea, vômito, diarreia, dor abdominal, coceira, prurido, rash, urticária, artralgia e febre (> 380 ºC).
– Reações incomuns (1/1000 a 1/100): infecção do trato respiratório
superior, tontura e outras reações no local da administração intramuscular (induração e parestesia local e linfadenopatia).
– Reação rara (1/10.000 a 1/1000): reações alérgicas (incluindo reações anafiláticas e anafilactoides), angioedema e resposta de síncope
ou vasovagal à injeção, por vezes acompanhadas de movimentos tônico-clônicos).
O estudo americano conduzido pelo Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) demonstrou que, de 2006 a 2013, 57 milhões
de pessoas foram vacinadas, o número de casos relatados de reações
adversas foi de 21 mil (0,03% do total), sendo que 19 mil foram
de reações leves e reversíveis. Os outros 2 mil relatos (0,003%) foram
reações consideradas moderadas ou acentuadas, como náuseas, vômitos, mal-estar, cefaleia, tonturas, queda de pressão, febre, desmaios
e fraqueza.
O mesmo grupo CDC conduziu outro estudo entre 2006 e 2012:
após 1,4 milhão de doses da vacina quadrivalente contra o HPV, a taxa
de novos casos de ocorrência da síndrome de Guillain-Barré em mulheres vacinadas foi a mesma taxa de mulheres não vacinadas.
Outros resultados de estudos que avaliaram a segurança e as possíveis reações adversas das vacinas não estabeleceram uma relação direta das reações adversas com as vacinas, inclusive com as 34 mortes
relatadas até 2011. Também não houve conclusão sobre a relação da
vacina com as referidas mortes.
No estudo envolvendo voluntários monitorados por meio do levantamento auxiliado pelo cartão de vacinação foram incluídos 6.160
voluntários (5.088 mulheres de 9 a 26 anos de idade e 1.072 homens
de 9 a 16 anos de idade na admissão) que receberam a vacina quadrivalente e 4.064 voluntários que receberam placebo. As experiências
adversas relatadas por aproximadamente 1% dos voluntários que receberam a vacina quadrivalente recombinante foram:
– Dor, inchaço, eritema, prurido, hematoma no local da administração
intramuscular
– Febre sistêmica (a partir de 37,8º C)
Outras experiências adversas sistêmicas relatadas em voluntários vacinados foram raras, inclusive em resultados percentuais muito próximos dos relatados no grupo placebo, como: pirexia, diarreia,
vômitos, mialgia, tosse, mal-estar, artralgia, insônia.
Vacinas contra o HPV: riscos x benefícios
Os estudos clínicos e as metanálises atuais concluem que tanto a
vacina bivalente como a tetravalente são eficazes na prevenção de lesões precursoras e que poderiam evoluir para o câncer de colo do útero
em mulheres que não tenham infecções prévias pelos subtipos virais
dos imunobiológicos estudados (HPV 6, 11, 16 e 18). Entretanto, os
mesmos estudos reforçam que, para concluir a eficácia na prevenção
do câncer de colo do útero como desfecho final, há a necessidade de
estudos de longo prazo, visto que na história natural da doença o efeito
da imunização na incidência da neoplasia maligna só poderá ser observado após um período de latência superior a 10–20 anos após o
início de um programa de vacinação, e os estudos clínicos e o próprio
tempo de registro das vacinas não ultrapassam 10 anos, o que dificulta
também a análise da necessidade de doses de reforço. Observam-se
ainda poucos estudos e publicações relacionados ao tema.
Vale ressaltar, também, que as vacinas disponíveis atualmente não
protegem contra outros subtipos de HPV também carcinogênicos,
como HPV 31, 33, 35, 45, 52 e 58, que são responsáveis por 20% a
30% dos casos de câncer de colo do útero, embora os mais frequentes
no Brasil sejam os subtipos HPV 16 e 18 (70%).
Até o momento, não existem resultados que demonstrem a eficácia das vacinas na intenção de tratar. Ou seja, mulheres já expostas
ao HPV necessitam realizar exame preventivo de Papanicolau com a
finalidade da detecção precoce de lesões precursoras ou sugestivas de
câncer do colo uterino para o tratamento imediato e o impedimento
da progressão e agravamento da doença.
Por fim, a conclusão dos estudos clínicos atuais, das revisões sistemáticas e das metanálises sobre as vacinas bivalentes e quadrivalentes
é que elas são extremamente eficazes para a prevenção de lesões precursoras (pré-malignas) do câncer de colo do útero, extremamente seguras, com poucas reações adversas de leves a moderadas e reversíveis.
Referências bibiográficas:
1. Araújo SCF, Caetano R, Braga JU, Silva FVC. Eficácia das vacinas comercialmente disponíveis contra a infecção pelo papilomavírus em mulheres: revisão sis-
temática e metanálise.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe técnico sobre a vacina contra o papilomavírus humano (HPV). Brasília: Dez 2013.
3. CDC. Quadrivalent human papillomavirus vaccine. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR 2007;56
(RR-2):1-24.
4. FUTURE I/II Study Group; Dillner J, Kjaer SK, Wheeler CM, Sigurdsson K, Iversen OE, et al. Fouryear efficacy of prophylactic human papillomavi- rus quadrivalent vaccine against low grade cervi- cal, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial. BMJ 2010; 20:c3493.
5. Inca: http://www.inca.gov.br/estimativa/2016/tabelaestados.asp?UF=BR;
6. http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2016/esquema_de_vacinacao_hpv_duas_doses
7. Nunes CBL, Arruda KM, Pereira TN. Apresentação da eficácia da vacina HPV distribuída pelo SUS a partir de 2014 com base nos estudos FUTURE I, FUTURE
II e Villa et al. Acta Biom Brasil, 2015; 6:1-9.
8. Paavonen J, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM, Chow SN, Apter D, et al. Efficacy of human papil- lomavirus (HPV )-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against
cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young wom- en. Lancet
2009; 374:301-14.
Onco&
abril/maio 2016
39
curtas
Divulgação
Rede D’Or inaugura novo Centro de
Mama e apoia mães da Casa Ronald
com mamografias gratuitas
No Dia Internacional da Mulher, 8 de março, o Hospital Quinta D’Or, em São
Cristóvão (RJ), inaugurou o seu Centro de Mama, o primeiro do tipo localizado dentro
de um hospital geral no Rio de Janeiro, facilitando a detecção precoce do câncer de mama.
O centro conta com uma área total de 200 metros quadrados e capacidade média de
atendimento de 540 procedimentos/exames por mês, englobando ultrassonografias,
mamografias e biópsias. Para tal, dispõe de aparelho para mamografia digital com tomossíntese, que gera um exame de imagem sob vários ângulos e um diagnóstico precoce
mesmo para tumores menores. O novo espaço já estreou oferecendo dez mamografias por mês durante todo o ano de 2016 às mães
cujos filhos com câncer são hóspedes da Casa Ronald McDonald, na Tijuca (RJ). O intuito da ação é garantir que essas mulheres deem
a atenção necessária à própria saúde, além da dos filhos.
Divulgação
IDOR e UFRJ vão estudar potencial genotóxico
do café
O aroma de um café recém-preparado é a primeira sensação prazerosa do dia para mais de
1 bilhão de pessoas no mundo. A composição química do grão de café está fortemente relacionada
com as práticas agrícolas adotadas nas lavouras. O Brasil utiliza, muitas vezes, técnicas de colheita
inadequadas. Cerca de 50% do total da produção brasileira correspondem a grãos imperfeitos e
que, incorporados ao mercado interno, comprometem a qualidade e a segurança alimentar, uma
vez que levam à formação de compostos nefrotóxicos e possivelmente cancerígenos. No entanto, é
importante destacar que ainda não há estudos conclusivos sobre os riscos de tais compostos para a
saúde. Por isso, pesquisadores do IDOR e da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) irão
iniciar estudos relacionados ao potencial genotóxico desses grãos.
Os defeitos que têm maior influência na qualidade do grão são oriundos de frutos imaturos e passados, conhecidos como PVA (preto,
verde e ardido). Frutos passados são suscetíveis à contaminação por micotoxinas, principalmente ocratoxina A (OTA), que em torras
excessivas são degradadas. Entretanto, a torra acentuada, independentemente da qualidade dos grãos, pode levar à formação de hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAHs), cloropropanóis e furanos, dos quais alguns são compostos mutagênicos e cancerígenos e
outros potencialmente genotóxicos, os quais podem ser transferidos para a bebida. Ao mesmo tempo, cafés nessas torras mascaram
aromas indesejáveis e eventuais adulterações, apresentando acentuado amargor e corpo, características apreciadas entre os brasileiros.
Considerando a complexidade do processo, dado o alto consumo diário no Brasil, e a ausência de dados científicos sólidos, seria razoável
assumir, por ora, que o consumo moderado de cafés especiais em torra média seria a prática mais recomendada para mitigar os possíveis
riscos e maximizar os efeitos benéficos do café na saúde e bem-estar.
40
abril/maio 2016 Onco&
Divulgação
curtas
Xalkori (crizotinibe) é aprovado
no Brasil para o tratamento de
câncer de pulmão
Medicamento para tratamento da
mielofibrose já está disponível no
país
Utilizado em mais de 80
países, o medicamento é reconhecido como droga órfã
pelo Food and Drug Administration (FDA), órgão regulatório norte-americano.
O medicamento Xalkori (crizotinibe), produzido pela Pfizer,
foi aprovado no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa). A terapia é indicada para o tratamento
em primeira e segunda linha de câncer de pulmão de não
pequenas células (CPNPC) positivo para a alteração genética ALK (linfoma quinase anaplástico), que acomete geralmente pessoas não fumantes, em uma faixa etária mais
jovem. O Xalkori é o primeiro medicamento de administração oral indicado para o tumor de pulmão do tipo
CPNPC com uma alteração genética específica (fusão
EML4-ALK). O Xalkori age inibindo uma enzima produzida
pela fusão dos genes ALK e EML4 que favorece a multiplicação das células tumorais no pulmão. De acordo com a
Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2012 a doença
matou 1,6 milhão de pacientes no mundo. No Brasil, todos
os anos, aproximadamente 27 mil pessoas são diagnosticadas com esse tipo de câncer e outras 16 mil morrem por
causa do tumor.
Aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no final do ano passado, o ruxolitinibe é a nova alternativa
para tratamento dos pacientes com mielofibrose (MF) de risco intermediário ou alto. Produzido pela Novartis, o ruxolitinibe é o
único tratamento disponível especificamente para o combate da
mielofibrose, um tipo raro de neoplasia no sangue provocado pelo
mau funcionamento da medula óssea, que deixa de produzir quantidades normais de células sanguíneas, levando a um aumento
acentuado do baço. A mielofibrose também causa sintomas debilitantes como emagrecimento, febre, sudorese noturna, prurido e
cansaço extremo, que acabam por comprometer a qualidade de
vida do paciente. A média de sobrevida geral de um paciente com
MF sem tratamento é de cinco a seis anos, caindo para 1,3 ano em
pacientes classificados como de alto risco. Com o tratamento,
houve melhora significativa da sobrevida desses pacientes, com redução de até 42% do risco de morte pela doença. “Além de aumentar a sobrevida, o ruxolitinibe melhora muito a qualidade de vida
do paciente, compensando eventos adversos”, comenta o hematologista Renato Tavares, do Banco de Sangue Hemolabor, que já tratou de 27 pacientes com mielofibrose usando o fármaco, dentro do
protocolo de pesquisa. Entre os efeitos indesejados do ruxolitinibe
estão anemia, queda de plaquetas, neutropenia, tontura, dor de cabeça e hematomas. No Brasil, aproximadamente 150 pacientes já
foram beneficiados com o tratamento com ruxolitinibe por meio
dos programas de uso compassivo e acesso expandido.
Divulgação
FDA aprova nova opção de primeiro tratamento para um tipo de leucemia
O Food and Drug Administration (FDA), órgão regulatório americano, acaba de aprovar o uso de ibrutinibe para pacientes com leucemia linfoide crônica (LLC) sem tratamento prévio. Com isso, o medicamento
pode agora ser usado nos Estados Unidos também como opção de primeiro tratamento para a doença. A
nova indicação baseia-se em dados do estudo fase 3 RESONATE-2 (PCYC-1115), que comparou ibrutinibe
com clorambucil. Os resultados, de um período de seguimento mediano de 18,4 meses, mostraram que o
medicamento prolongou significativamente a sobrevida livre de progressão, reduzindo em 84% o risco de
progressão da doença ou de morte. Ibrutinibe melhorou significativamente a taxa de resposta global,
chegando a 86% versus 35% de clorambucil em pacientes com 65 anos de idade ou mais com LLC sem
tratamento prévio, e prolongou significativamente a sobrevida global, reduzindo o risco relativo de morte em 84% comparado ao clorambucil
em 24 meses. No Brasil, o medicamento foi lançado em novembro de 2015, após aprovação em regime de priorização pela Anvisa, e é indicado para pacientes que não responderam a um tratamento inicial ou que apresentaram recaída da doença. O medicamento é desenvolvido
em uma parceria entre Janssen Biotech, Inc. e Pharmacyclics LLC.
42
abril/maio 2016 Onco&
conhecimento de excelência na área de saúde.
O Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) é uma instituição privada, sem fins
lucrativos, que contribui para o desenvolvimento da ciência brasileira e formação de
Saiba mais. Visite:
profissionais de excelência na área de saúde. Dispõe de robusto capital intelectual
e infraestrutura equipada para desenvolver pesquisas clínicas e translacionais
em diversas áreas como: biologia molecular,
biologia celular,
neuroimagem, neuropsiquiatria, medicina intensiva, oncologia,
pediatria e medicina interna. O instituto também coordena oito
Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino
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Divulgação
curtas
Identificados “pontos
fracos” em tumores de
pulmão e pele
Um grupo internacional de pesquisadores da
Universidade Harvard, da Universidade College
London e do MIT observou que tumores de pele
e pulmão carregam uma espécie de “sinal” para o
sistema imune que facilita a sua destruição. Tratase de proteínas encontradas apenas na superfície
dos tumores e que podem vir a ser alvos para
novas terapias. A imunoterapia, que se vale das
células T do sistema imune para atacar as células
cancerosas, tem se mostrado uma grande promessa contra algumas formas de câncer, como o
melanoma, mas não para todos os tumores. A descoberta dessas proteínas, compartilhadas por
todos os pacientes de câncer examinados no estudo, abre caminho para a melhoria das estratégias de imunoterapia. Os cientistas verificaram
que os pacientes estudados tiveram uma resposta
imune contra os tumores, embora não intensa o
suficiente para destruir o câncer. Biópsias dos
tumores revelaram células imunes no interior dos
tumores, algumas das quais reconheceram as proteínas nas células malignas. A expectativa dos pesquisadores é de que essas células imunes possam
ser isoladas, artificialmente multiplicadas em laboratório e combinadas com drogas para atacar
todas as células cancerosas no organismo.
44
abril/maio 2016 Onco&
Riscos associados à fosfoetanolamina
O Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI) divulgou os
resultados preliminares das primeiras pesquisas financiadas pelo governo
federal sobre a fosfoetanolamina, substância que até então vinha sendo
produzida e distribuída na USP de São Carlos (SP) via ações judiciais e
ficou conhecida como a “pílula do câncer”. O relatório aponta que as cápsulas têm uma concentração de fosfoetanolamina menor do que o esperado e que somente um dos componentes da cápsula, a monoetanolamina,
apresentou alguma atividade citotóxica e antiproliferativa, ou seja, capacidade de destruir células tumorais e inibir seu crescimento. Testes feitos
com os componentes da cápsula em células humanas de câncer de pâncreas e melanoma apontaram que a fosfoetanolamina não apresentou efeito
contra os tumores. Somente a monoetanolamina demonstrou potencial
antitumoral, ainda assim “várias ordens de magnitude menos potente” do
que medicamentos antitumorais já disponíveis no mercado.
O presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC),
Gustavo Fernandes, alerta para os riscos da Lei 4639/2016, que libera, sem
critérios, a fosfoetanolamina. Para Fernandes, “é fácil entender que os pacientes com câncer e seus familiares busquem quaisquer soluções, mas não
podemos aceitar que as instituições também se curvem ao desespero e à
irracionalidade”. Sobre a aprovação da lei pela presidência da República,
ele é taxativo ao afirmar que “desprezando a necessidade de realizar pesquisas clínicas antes de se liberar um medicamento, a liberação faz o Brasil
regredir décadas em sua escalada civilizatória”.
A SBOC, assim como o Conselho Federal de Medicina e a Associação
Médica Brasileira, se posicionaram contra essa lei, que entendem como
um risco à saúde pública e um agravo ao poder constituído das entidades
médicas e da autoridade sanitária brasileira (Anvisa).
do bem
Por uma morte digna
Segundo o Colégio Notarial do Brasil, no ano passado
682 pessoas se dispuseram a fazer o testamento vital,
dispondo sobre os limites para a manutenção de sua vida,
em casos de doenças terminais
Por Martha San Juan França
N
“
INGUÉM QUER A MORTE, SÓ SAÚDE E SORTE”,
GONZAGUINHA NA CANÇÃO O QUE É,
O QUE É?. MUITO MENOS A MORTE NA IMPESsoalidade dos hospitais, longe das pessoas queridas
e cercado de um arsenal terapêutico que só vai prolongar o sofrimento na fase final da vida. Por isso
mesmo, aumenta o número de pessoas que se dispõem a fazer o testamento vital, documento lavrado
em cartório que permite antecipadamente expressar
a própria vontade quanto às diretrizes de um tratamento médico futuro, no caso de impossibilidade
diante de um acidente ou doença grave.
Segundo o Colégio Notarial do Brasil, 682 pessoas se dispuseram a fazer o documento no ano
passado, a maioria em São Paulo (574), mas também em todos os outros estados da federação.
Desde 2012, quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou a Resolução 1995/2012,
que dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes, até março deste ano foram lavrados 2.280 testamentos. Esse número só tende
a crescer.
“Recebo uma média de dez e-mails por semana
de pessoas interessadas nesse tipo de documento”,
atesta a advogada Luciana Dadalto, administradora
do site www.testamentovital.com.br, que disponibiliza informações sobre o tema. É o caso da publicitária gaúcha Ariane Flávia Cardoso, de 20 anos.
Mesmo jovem e saudável, Ariane fez o testamento
vital especificando os procedimentos aos quais não
JÁ DIZIA
quer ser submetida em caso de doença incapacitante. A decisão foi resultado da experiência terrível
de ver o pai, que morreu em 2013, mantido em estado vegetativo por oito anos devido a um acidente
de moto. “Ele sofreu muito sem ter chance de recuperação”, afirma Ariane. “É uma coisa que eu não
gostaria que acontecesse comigo.”
Como Ariane, a maior parte das pessoas que
buscam fazer o testamento vital já passou por experiências desse tipo. Há também aqueles que recebem um diagnóstico de doença grave evolutiva,
como neoplasia em estado avançado, e se dispõem
a planejar o tempo que ainda lhes resta. “O diagnóstico de câncer, mesmo que não seja fatal, provoca
uma experiência de fragilidade. A consciência da
mortalidade faz a pessoa repensar muitas coisas”,
considera o advogado Marcos Coltri, especialista em
direito médico. “Compreensivelmente, o testamento
vital pode ser uma das decisões a serem tomadas.”
Diferentemente do testamento clássico, que dispõe sobre o patrimônio depois da morte, o testamento vital atua no momento em que o limite entre
a vida e a morte é alcançado. Ele permite que o
autor, maior de 18 anos e em plena consciência,
disponha sua vontade quando não tiver mais capacidade para explicitá-la. O registro é facultativo e
pode ser feito em qualquer momento da vida, podendo ser modificado ou revogado. Diferentemente
de outros países, no entanto, no Brasil não há legislação específica sobre esse tema.
Onco& abril/maio 2016
45
Desde 2012, quando
o Conselho Federal
de Medicina (CFM)
aprovou a Resolução
1995/2012, que
dispõe sobre as
diretivas antecipadas de vontade dos
pacientes, até
março deste ano
foram lavrados
2.280 testamentos,
número que só
tende a crescer
A resolução do CFM não obriga o registro da diretiva antecipada de vontade em cartório. A opção
do paciente pode ser anotada pelo médico assistente
em sua ficha médica ou no prontuário, desde que
expressamente autorizada por ele. Nesse registro, se
considerar necessário, o paciente pode nomear um
representante legal para garantir o cumprimento de
sua vontade, que pode ser um familiar ou amigo.
Segundo o CFM, independentemente da forma – se
em cartório ou no prontuário –, a decisão não poderá ser contestada por outros familiares.
“É um direito do paciente não querer ser submetido a tratamentos fúteis que apenas adiam a
morte sem promover alívio e conforto e sem modificar o prognóstico da doença”, afirma Gustavo Fernandes, presidente da Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica (SBOC). Em sua prática como
oncologista, Fernandes já tratou de um paciente
com tumor de estômago metastático que tinha feito
46
abril/maio 2016 Onco&
o testamento vital e veio a falecer. “Esse documento
protege o paciente e o médico quando a família se
posiciona contra esse direito”, afirma. “Mas não é
necessário se houver um acordo resultante de uma
conversa franca, sem constrangimento, sobre os limites do tratamento e da medicina.”
Segundo Fernandes, cabe ao médico dar ao paciente e sua família informações corretas sobre a
doença, possíveis complicações e a evolução clínica
para que eles participem das decisões e seja estabelecido um consenso sobre a melhor forma de tratamento e em que nível ele deve ser realizado. “A
medicina evoluiu muito, a estimativa de vida dobrou, o que deve ser comemorado”, pondera. “Por
outro lado, esses avanços trouxeram a sensação de
que se pode tudo, de que a morte é uma derrota
que deve ser evitada a qualquer custo. Não é assim.
O médico tem que passar essa mensagem sem constrangimento, tem que ter a coragem de lidar com a
terminalidade e os limites da ciência.”
A base em que se assenta o testamento vital é o
respeito à autonomia do indivíduo. Por isso mesmo,
o CFM aconselha aos que assim o desejarem fazer
um testamento genérico, sem especificar exatamente
o que não se deseja. A definição deverá ser feita caso
a caso, dependendo da situação, concorda a médica
Maria Goretti Sales Maciel, do Hospital do Servidor
Público Estadual de São Paulo. “Experimentamos na
prática o quanto é importante o diálogo com todos
– o paciente, seus familiares, os outros profissionais
envolvidos. Esse diálogo deve ser realizado de forma
delicada, mas franca, e, na dúvida, o melhor árbitro
é o próprio doente.” Maria Goretti é presidente da
Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP),
prática que reconhece e cuida com respeito de pessoas que enfrentam problemas associados a doenças
que ameaçam a vida.
Algumas questões devem ser levadas em consideração antes de fazer o testamento vital. Em primeiro lugar, o documento não é um apelo à
eutanásia (a indução intencional da morte a pedido
do paciente), prática proibida no Brasil. “É importante ter em mente que o médico só estará obrigado
a cumprir os termos do documento se eles não estiverem em desacordo com a legislação brasileira e
os preceitos do Código de Ética Médica”, frisa a advogada Luciana Dadalto. Nesse sentido, a resolução
é um desdobramento de outro preceito do CFM referente à ortotanásia, ou seja, a não utilização de
meios extraordinários para manutenção da vida fora de possibilidades
terapêuticas.
Diretivas antecipadas de vontade (DAV) – testamento vital
UF/Ano
2012
AC
–
AL
–
AM
BA
1
2013
2014
2015
2016
1
–
–
–
1
–
–
–
1
1
4
1
–
1
1
6
–
3
–
8
CE
2
1
1
–
6
ES
3
4
3
4
–
18
GO
2
4
1
–
8
MA
–
1
Total
–
–
2
3
1
–
9
MG
12
8
7
19
–
78
MS
1
3
1
–
16
MT
8
77
–
171
PA
1
2
1
–
5
1
–
3
86
1
4
2
1
PR
16
16
RJ
2
–
RN
1
–
RO
4
1
RS
56
53
PE
PI
–
4
–
–
1
PB
–
–
–
–
1
–
4
1
3
9
–
–
–
1
53
54
21
–
4
–
41
1
18
–
1
–
14
8
399
SC
–
6
4
11
–
23
SE
–
1
2
2
–
5
298
377
574
SP
TO
Total geral
62
–
175
1
2
489
550
–
682
100
1.417
2
5
113
2.280
A resolução 1805/06 do CFM permite a suspensão do tratamento
nesses casos, desde que sejam garantidos “os cuidados necessários para
aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma
assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal”. A Justiça reconheceu a constitucionalidade da ortotanásia, embora ela também não tenha sido regulamentada, à espera da
aprovação pelo Congresso do novo Código Penal. O mesmo ocorreu
com a resolução 1995/2012, que trata do testamento vital. Nos dois
casos, considerou-se que o direito do cidadão de escolher uma morte
digna segue os princípios constitucionais da dignidade da pessoa e é
garantia de que ninguém será submetido a “tratamento desumano ou
degradante”.
“Esses dilemas são muito novos, e os médicos – bem como a nossa
estrutura jurídica – ainda não têm pleno conhecimento e segurança
para adotar um procedimento relacionado a essa fase final da vida”,
observa Reinaldo Ayer de Oliveira, professor de bioética da Faculdade
de Medicina da USP. Para ele, o testamento vital é importante, mas
deve ser considerado parte de uma discussão mais ampla. “Até recentemente, as faculdades de medicina direcionavam o estudante para ser
um superespecialista em alguma parte do organismo. Ele aprendia a
técnica e os últimos avanços nos tratamentos. Só agora, tardiamente e
motivados pelo que é feito em outros países, estamos começando aqui
a falar sobre qualidade de vida e de morte.”
Para Ayer de Oliveira, a sociedade ainda está alheia a essa discussão. “Em nossa cultura, o tema ainda é tabu, diferentemente de Espanha, Portugal e Uruguai, onde a autonomia quanto aos procedimentos
médicos no final da vida e a instituição do testamento vital já são uma
realidade”, afirma. Nos Estados Unidos, o Patiente Self-Determination
Act (PSDA), lei aprovada em 1990, reconhece o direito das pessoas à
tomada de decisões referentes ao cuidado da saúde, aí incluídos os direitos de aceitação e recusa do tratamento. “Com o envelhecimento da
população e o crescimento do movimento hospice [movimento voltado para a assistência de pacientes com doenças avançadas e terminais] e de cuidados paliativos, o testamento vital tornou-se muito
disseminado, sendo aprovado pelo governo federal, pelos 50 estados
e pela Suprema Corte”, afirma o brasileiro Fernando Kawai, diretor do
programa Cuidados Paliativos Multidisciplinar do Hospital Presbiteriano de Nova York.
Inevitavelmente a discussão deve se ampliar no Brasil, à medida
que aqui também a população está envelhecendo e exigindo seu direito
de ser tratada com dignidade. O exemplo parte de pessoas como dona
Elza Muniz Barreto de Carvalho, aposentada de 85 anos que deixou
seu testamento vital com as orientações do que deve ou não ser feito
quando sua vida estiver perto do fim. Há cerca de dois anos, dona Elza
acompanhou a morte de seu marido, que tinha metástase. Ele próprio,
enquanto ainda estava consciente, não quis ser levado para o hospital
e preferiu ser tratado em uma casa de repouso para idosos. “Consegui
que meu marido morresse em paz e, para garantir que o mesmo seja
feito comigo, resolvi formalizar a minha vontade nesse documento”,
conta. “É o meu desejo, e meus cinco filhos têm a mesma opinião.
Agora, gostaria de encontrar médicos que, quando chegar a hora, concordem comigo.”
Onco& abril/maio 2016
47
especial Hospital Johns Hopkins
Por Ana Carolina Nobre de Mello – [email protected]
Oncologista do Grupo Oncologia D’Or
Integração é a palavra-chave
O
TRATAMENTO DO PACIENTE COM
CÂNCER TEM SE TORNADO CADA
VEZ MAIS COMPLEXO COM A INtrodução de novas tecnologias diagnósticas, abordagens terapêuticas
e o avanço na compreensão da doença. Poucos pacientes hoje são tratados com apenas uma modalidade terapêutica. Frequentemente, o
paciente passa por uma combinação de cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Essa realidade reforça a tendência de um tratamento com
abordagem multidisciplinar e integrada, em que diversos especialistas
trabalham juntos para chegar a um consenso sobre a linha de cuidado
e os protocolos adotados para cada indivíduo. A abordagem multidisciplinar é hoje o padrão ouro na oncologia.
Recentemente, tive a oportunidade única de participar ativa e imersivamente em um projeto modelo nessa linha, na Clínica Multidisciplinar de Câncer de Pâncreas, no Hospital Universitário da Johns
Hopkins, em Baltimore, nos EUA, onde estive por seis meses como
médica visitante, sob orientação do médico Lei Zheng e em contato
com grandes especialistas como Luiz Alberto Diaz e Daniel Laheru. O
hospital da universidade é um dos melhores do mundo, classificado
por dez anos entre os três melhores dos EUA e referência no tratamento de câncer.
Baltimore é uma cidade pequena, distante 30 minutos de Washington, DC, e grande parte da atividade local gira em torno da universidade e do hospital, que recebe pacientes vindos de todos os países,
especialmente do Oriente Médio, em busca de uma segunda opinião
médica. A oncologia possui um prédio próprio, com emergência oncológica, atendimento ambulatorial, setor de químio e radioterapia,
cirurgia e internação – toda essa infraestrutura em um só local, desenhada para atender os pacientes de forma integrada e ágil.
Durante minha visita, atuei no ambulatório gastrointestinal, acompanhando pacientes com câncer de pâncreas, colorretal e neuroendócrino, além de participar das sessões multidisciplinares de câncer de
pâncreas, realizadas semanalmente. Nessas sessões, profissionais de
diferentes especialidades, entre oncologistas, radiologistas, patologistas, cirurgiões e médicos da dor, se reúnem para analisar e debater os
casos dos pacientes que procuram a clínica em busca de tratamento
ou segunda opinião.
A rotina se inicia pela manhã com o trabalho fundamental da enfermeira especialista (nurse practitioner), que junto com os residentes
recebe os pacientes, colhe a anamnese e faz uma triagem já selecio-
48
abril/maio 2016 Onco&
nando aqueles que carecem mais de rádio, químio ou cirurgia. De
acordo com essa seleção, os pacientes são encaminhados para consultas
individuais com os especialistas. Após essa fase, colhidas as informações de cada paciente, todos os profissionais médicos se reúnem para
analisar caso a caso e discutir o tratamento. Terminado o debate, os
médicos conversam com cada paciente. Mesmo que o paciente seja cirúrgico, ele será atendido por um oncologista. Ao final, o paciente sai
de lá com uma visão ampla do tratamento e os médicos com a conduta
definida. O paciente pode optar por seguir o tratamento na clínica ou
levar a conduta para seguir em outra clínica. Se o paciente não tem
exame, já faz lá. Toda a conduta é definida em um só dia e com um
olhar multidisciplinar.
Ter um centro focado na doença com médicos especialistas nisso
faz toda a diferença. Além da agilidade, o paciente ganha na qualidade
do atendimento integrado. Em média, 24% dos pacientes atendidos
na clínica em busca de uma segunda opinião têm mudança na conduta recomendada para seu caso depois da análise da equipe multidisciplinar.
Esse modelo de atenção integrada, apesar de reconhecido como
uma prática ideal em todo o mundo, ainda é exclusividade de poucos
centros de excelência de hospitais universitários nos Estados Unidos.
Mas a ideia está viva aqui no Brasil na Rede D’Or São Luiz e no grupo
Oncologia D’Or. Temos na rede equipes de alta qualidade em cirurgia,
radioterapia, imagem e oncologia e a possibilidade de replicar aqui
esse sistema. Na tentativa de implementar o atendimento integrado e
mais ágil possível, o grupo criou a chamada linha verde, uma linha de
cuidado que vai da suspeita da doença e segue durante todo o tratamento com apoio e assistência completa ao paciente.
O projeto cria um fluxo contínuo entre as unidades do Grupo
Oncologia D’Or e os hospitais da rede. Do mesmo modo que na clínica
da Johns Hopkins, o paciente atendido pela linha verde recebe o acompanhamento de um hematologista e um oncologista clínico atentos a
todo seu histórico e tratamento. O paciente conta ainda com um concierge que marca seus exames, consultas e procedimentos no menor
tempo possível, agilizando o atendimento. O tempo entre o primeiro
atendimento, o diagnóstico e o início efetivo do tratamento é fundamental para o paciente com câncer, e a linha verde tem conseguido
encurtar essa janela, que normalmente é de três meses no Brasil, para
30 dias. É mais uma forma de atendimento integrado que abraça o paciente no momento em que ele mais precisa.
apoio Lado a Lado
O empoderamento e a
relação médico-paciente
Divulgação Instituto Lado a Lado
Por Marlene Oliveira
E
mpoderamento é o ato de ter conhecimento
sobre determinado assunto e/ou situação. No
caso do diagnóstico de um câncer, é proporcionar ao paciente o conhecimento acerca da doença,
seu tratamento, suas opções, orientá-lo sobre como
lidar com a situação, de forma que ele tenha domínio
sobre essa fase. Poder tomar decisões e assumir o protagonismo sobre a sua vida é fundamental e um direito do paciente.
Quando pensamos na relação médico-paciente, o
empoderamento é de extrema importância para que
haja uma troca maior de informações, sentimentos e esclarecimento de dúvidas entre ambas as partes.
O diagnóstico de um câncer traz em si uma série de
dúvidas que podem avolumar-se ao longo do tratamento. As informações que hoje estão disponíveis em
diversas mídias, em especial na internet, confundem
mais do que informam adequadamente. E a qualidade
da informação e da orientação é fundamental para ter
um quadro real da doença, seus desdobramentos e as
opções disponíveis para restabelecer a saúde.
A área oncológica, por tratar o câncer, uma doença
que ainda é cercada de estigmas e tabus, requer um cuidado maior nessa relação médico-paciente. E esse cuidado não engloba apenas a qualidade da informação,
mas a forma como ela é transmitida. Há que se ter uma
sensibilidade para entender a pessoa, que muitas vezes
chega ao consultório com informações preconcebidas,
com impressões, medos e angústias que só o profissional médico poderá auxiliar.
Buscar desenvolver um novo olhar para o paciente
pode ser a diferença para uma relação mais aberta, confiante, transparente e humana.
Quando a relação médico-paciente se torna mais
acolhedora e menos impositiva, apesar do tema tratado, a condução do tratamento torna-se mais leve. O
paciente tem a impressão de que pode respirar livremente, entender e enfrentar a doença, tendo ao seu
lado uma equipe médica que o trata de forma diferenciada e próxima.
Quando se tem um diagnóstico de câncer, ser protagonista é respeitar a si mesmo e ter a certeza de que
na vida tudo são fases e que, tendo-se consciência sobre
cada uma delas, as escolhas poderão ser mais assertivas,
mais humanas e com menos sofrimento.
Onco& abril/maio 2016
49
especial NEOTÓRAX
Fotos: Divulgação Rede D’Or
Câncer de pulmão em foco
Carlos Gil Ferreira e Paula Ugalde
C
500 INSCRITOS E REALIZAÇÃO DO NEOTÓRAX – NÚCLEO DE EXCELÊNCIA EM ONCOLOGIA TORÁCICA, O I SIMPÓSIO DE DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE
PULMÃO ONCOLOGIA D’OR NEOTÓRAX REUNIU ESPECIALISTAS PARA DEBATER RAStreamento, diagnóstico e tratamento da doença, no Centro de Convenções Prodigy,
no Rio de Janeiro, nos dias 1 e 2 de abril.
Estiveram presentes renomados médicos e especialistas nacionais e internacionais
em câncer de pulmão e farmacoeconomia abordando questões como tratamento multidisciplinar, novas técnicas de diagnóstico molecular, projetos de rastreamento e
custo-efetividade de drogas-alvo e tratamentos.
O evento contou ainda com um curso pré-simpósio no dia 31 de março, quando
foram transmitidas ao vivo, diretamente do Hospital Copa D’Or, duas cirurgias de
pulmão conduzidas por Paula Ugalde, do Instituto Universitário de Cardiologia
e Pneumologia de Quebec (Canadá).
Segundo o coordenador do encontro, Carlos Gil Ferreira, o evento teve por objetivo impulsionar a discussão sobre importantes temas que ainda merecem atenção
no tratamento e no diagnóstico da doença, com o rastreamento. “O Brasil avançou
bastante nos programas de combate a esse tipo de câncer e devemos ter orgulho
OM MAIS DE
50
abril/maio 2016 Onco&
disso”, disse. “Contudo, ainda precisamos avançar muito no diagnóstico precoce da doença e no
maior acesso da população às novas tecnologias
de diagnóstico e tratamento. Reunir especialistas
com um olhar multidisciplinar é fundamental
para isso.”
Rastreamento na era da genética
As novas tecnologias de diagnóstico molecular
foram um dos destaques do simpósio. A farmacêutica Cecilia Schott, representante global de medicina personalizada da AstraZeneca, abordou as
novas metodologias de diagnóstico genético, como
a biópsia líquida, que já é uma realidade na clínica
em
países como EUA, Japão e China. “Esse tipo de
Cecilia Schott
teste já está revolucionando o diagnóstico do câncer de pulmão, pois é mais simples de coletar, permite monitorar a progressão da
doença, pode ser usado para fazer o rastreamento e sai mais em conta do que a biópsia de tecido, se levarmos em conta todos os custos envolvidos”, disse Schott, ressaltando, porém, que a biópsia líquida ainda tem sensibilidade inferior ao teste de
DNA realizado com biópsia de tecido.
O oncologista e pesquisador do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) Marcelo Reis também abordou os testes moleculares, mais especificamente os métodos
de next generation sequencing (NGS), que possibilitam identificar mais de um biomarcador de câncer em uma só amostra. Para Reis, a tecnologia é promissora e mais
custo-efetiva do que a análise sequencial, mas ainda carece de dados sobre utilidade
clínica. “É uma oportunidade entusiasmante, mas, para saber se deve ser rotina, precisamos de avaliações sistemáticas que nos mostrem resultados como ganho de sobrevida livre de progressão e controle da doença”, pontuou.
Farmacoeconomia e preferências em saúde
O simpósio contou com um módulo sobre
economia da saúde, levando em conta a custo-efetividade de rastreamento e tratamentos, mas também as preferências dos pacientes. Os convidados
internacionais Jeffrey Hoch, economista da Universidade de Toronto (Canadá), e Natasha Leighl, oncologista do Princess Margaret Hospital de Toronto
Jeffrey Hoch
(Canadá), apontaram a importância de realizar estudos de custo-efetividade de novas drogas. Natasha contou sua experiência com um
projeto que tenta tornar os testes moleculares mais baratos e acessíveis. “Tivemos bons
resultados investindo em testes mais simples para rastreamento mais amplo, deixando
os testes mais caros para a parcela da população que tem maior risco de câncer”, disse.
“Precisamos sentar com as indústrias farmacêuticas e com os governos e conversar
sobre o que pode ser feito e as estratégias de compartilhamento de despesas.”
Hoch abordou os experimentos de escolha discreta, que revelam atributos que
os pacientes consideram importantes em uma determinada estratégia de saúde. “Costumamos focar muito no resultado de uma ação em saúde, mas o processo, como
essa ação se dá, é muito valioso para o paciente”, explicou. “A redução de morte por
câncer não é a única coisa em que os pacientes pensam quando consideram um programa de rastreamento. Eles se importam com detalhes como o tempo, o custo e o
conforto, e tudo isso junto pode determinar o sucesso ou o fracasso de uma estratégia
em saúde.”
Rosana Rodrigues
Velhos e novos usos para exames
A radiologista Rosana Rodrigues, do IDOR,
falou sobre o impacto das novas tecnologias de
imagem no rastreamento e estadiamento de
cânceres e destacou o potencial da ressonância
magnética, que pode se tornar em breve um
excelente método de imagem na avaliação do
câncer de pulmão. Em pesquisas conduzidas
no IDOR, a especialista tem observado que a
RM por difusão pode ser usada para determinar se uma massa é câncer ou não. “Já existem
inclusive trabalhos com ressonância de difusão
de corpo inteiro mostrando boa acurácia,
semelhante à da tomografia”, disse. “Estamos
caminhando muito rápido com a RM e já é
possível fazer diagnóstico de câncer de pulmão
com exame de imagem.”
Já a cirurgiã oncológica Paula Ugalde reforçou o uso da mediastinoscopia, que ainda
é considerada o padrão ouro para o câncer de
pulmão. “O pet scan, a tomografia e o EBUS
acabaram levantando uma questão: será que a
mediastinoscopia ainda é necessária? Na verdade, o que a gente vê é que ela é sim insubstituível e absoluta”, afirmou. “Hoje, no meu
instituto, exceto aquele paciente que tenha um
tumor t1n0, todos vão para a investigação do
mediastino antes da cirurgia.”
Onco& abril/maio 2016
51
holofotes
Encontro de Mastologia (RJ)
MAMA
Confira mais fotos online:
https://goo.gl/CsvCSf
IMUNO &
N
o dia 06 de abril, oncologistas e mastologistas da
Oncologia D'Or se reuniram para trocar conheci-
José Ricardo Conte de Souza,
Selene Gomes
e Gilberto Amorim
Maria Helena Vermont,
Roberto Vieira,
Elyette Canela
e Gilberto Amorim
Luis Augusto F. Santana
e Gilson Gusmão
Cecilia Daemer,
Gilberto Amorim,
Antonio Carlos Jardim,
Ernesto Rymer,
Roberto Vieira,
Marconi Luna,
Alexandre Villela
e Maria Helena Vermont
Lançamento da Revista no Acreditar Grupo Oncologia D'Or (BSB)
O
Grupo Oncologia D'Or lançou a Imuno&, uma revista semestral voltada especialmente para o universo das doenças autoimunes, incluindo reumato, gastro,
Lucianno Santos,
Flávio Reis,
Gustavo Paiva e
Rodrigo Abreu e Lima
Thayana de Queiroz
Pinto Kossobudzka e
Alessandra Ambrósio
52
mentos no Restaurante Vieira Souto, em Ipanema, Rio
de Janeiro.
abril/maio 2016 Onco&
pneumo, neuro e dermatologia. O evento de lançamento
da publicação ocorreu no dia 17 de março, na unidade
Asa Sul do Grupo Acreditar Oncologia D'Or, em Brasília.
Adriana Christina Cooke,
Raquel Rodrigues,
Gustavo Paiva e
Simone Simon
Thiago Soares,
Bruno Lima,
Paulo Henrique,
Arturo Otãno,
Flávio Reis e
Rodrigo Abreu e Lima
Luiz Lobato,
Adérito Cruz e
Almir Ventura
Jamile
Carneiro
Carlos Loures
Edivaldo e Amanda Bázilio
NEOTÓRAX
Confira mais fotos online:
https://goo.gl/NpW0VS
Simpósio de Diagnóstico de Pulmão NEOTÓRAX Oncologia D'Or (RJ)
N
os dias 01 e 02 e3 abril, o I Simpósio de Diagnóstico de Câncer de Pulmão Oncologia D’Or
NEOTÓRAX reuniu especialistas nacionais e internacionais para debater rastreamento, diagnóstico e trata-
mento da doença, no Centro de Convenções Prodigy, no
Rio de Janeiro. O evento contou ainda com um curso no
dia 31 de março no qual foram transmitidas duas cirurgias de pulmão ao vivo.
Mauro Zomboni e Tatiane Montella
Marcelo Ibiapina e Vitorio Puntel
Rui Haddad e Gil Lima
Felipe Erlich, Pedro Pinho, Patricia Matos
e Lilian Faroni
Carlos Eduardo Lima, Caroline Andrade,
Luiz Eduardo Nunes, Ana Israel e Ricardo Terra
Lucianno Santos, Rodrigo Abreu e Lima,
Guilherme Cançado, Hélio Calábria
Onco& abril/maio 2016
53
54
Humberto Carvalho e Alessandra Nascimento
Marisa Santos, Bruna Carvalho,
Luciene Schluckebier e Natasha Leigh
Rodrigo Abreu e Lima, Julia Menezes e
Ricardo Sales dos Santos
Hisbello Campos
Equipe de coordenação do evento e
Marketing Oncologia D'Or
Andre Trajano, Vera Capelozzi
e Guilherme
Tatiane Montella e Carlos Gil Ferreira
Barros Franco
Carlos Gil Ferreira, Mariano Zalis e
Carlos Terra
Ricardo dos Santos e Viviane Rossi
Andrea Melo e Paola Perdigão
Anderson Silvestrini e Paulo Sérgio Perelson
Anderson Nassar Guimarães
Paulo Di Biase e Aureliano Souza
Rafael Jacob
abril/maio 2016 Onco&
mundo virtual
Onco& recomenda
Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações
sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente
Apoio na palma da mão
Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor
caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
ACEP Toxicology Section
Antidote App
A maioria dos médicos já se deparou com
um paciente com algum tipo de overdose, supermedicação ou envenenamento. Você pode
até se lembrar que atropina é o antídoto para
organofosforados, mas qual a dose e a frequência? Para uma resposta rápida e precisa, este
aplicativo pode ajudar. Trata-se de um app gratuito e fácil de usar desenvolvido pelo Colégio
Americano de Emergências Médicas, a maior
associação médica de especialistas em emergência. Nele é possível buscar por antídotos para várias drogas, além de informações sobre dose e prescrição. Disponível para iOS e Android.
https://itunes.apple.com/us/app/acep-toxicology-section-antidote/id959303490?mt=8&ign-mpt=uo%3D8
Non-Small Cell Lung Cancer
@Point of Care
Com editoria de Mark A. Socinksi, tratase de uma plataforma digital com informações
detalhadas sobre o diagnóstico, o tratamento
e o manejo do câncer de pulmão de células
não pequenas, contando com capítulos de textos e outras ferramentas de aprendizado, como
material multimídia em vídeos e áudio. Permite destacar segmentos de texto, adicionar
notas e fazer buscas. Abarca a epidemiologia,
a etiologia e a fisiologia da doença, além de informações sobre rastreamento, diagnóstico, prognóstico e tratamento.
Traz notícias atualizadas sobre as últimas pesquisas relacionadas e testes rápidos de múltipla escolha. Pode ser baixado gratuitamente por
iPhone e iPad.
https://itunes.apple. com/us/app/non-small-cell
lungcancer/id494288509?mt=8
NEJM Image Challenge
Atualização clínica com um pouco de
competição é a proposta deste aplicativo. Ele
seleciona aleatoriamente fotos de casos clínicos de dermatologia, radiologia, oncologia e
outros que são publicados semanalmente nos
artigos médicos do New England Journal of
Medicine (NEJM) e os usa como base para uma
espécie de quiz. As imagens são apresentadas
ao usuário com perguntas de múltipla escolha
sobre o caso, geralmente sobre o diagnóstico
ou os sintomas associados. Para auxiliar na sua
resposta, é possível ver qual delas foi mais escolhida por outros usuários. O aplicativo está disponível na Apple por U$ 2,99.
https://itunes.apple.com/us/app/nejm-imagechallenge/
id403219522?mt=8&uo=8&at=1l3v2Lr
ECG Calc Lite
Um especialista consegue interpretar um
ECG em apenas alguns segundos, mas, para
quem ainda não atingiu essa capacidade, uma
dica é este aplicativo. O ECG CALC permite
que até um iniciante com apenas algumas
horas de treino gaste 10 minutos com o aplicativo para interpretar um traçado com um
bom nível de precisão. O programa parte de
uma série de perguntas baseadas na presença
ou ausência de alguns parâmetros do eletrocardiograma para ajudar no laudo. Quase 100 alterações do eletrocardiograma foram incluídas para diagnóstico e podem ser identificadas
pelo app, incluindo critérios de hipertrofia, bloqueios e hemibloqueios, avaliação de ondas e intervalos, critérios para IAM, eletrólitos,
envenenamentos, entre outras alterações clínicas. O aplicativo é gratuito e disponível para iOS e Android.
https://itunes.apple.com/br/app/ecg-calc-lite/id1059705062?mt=8
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Onco& abril/maio 2016
55
campanhas
Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais
Para temer de verdade
Para conscientizar a população sobre o câncer infantil, o Grupo Oncologia D'Or desenvolveu uma campanha lúdica para o Dia Internacional da Luta Contra o Câncer Infantil, comemorado no dia 15 de fevereiro. Com o mote “Fique atento aos verdadeiros monstros que
fazem mal ao seu filho!”, a ação contou com peças publicitárias e divulgação nas redes sociais destacando os principais sintomas desse
tipo de câncer: perda de peso; mancha brilhante nos olhos; febre de origem indeterminada; palidez e anemia; manchas roxas sem queda;
e vômitos. Cada sintoma foi associado à figura de um monstrinho.
O objetivo da ação foi despertar a atenção da população para a detecção precoce como a melhor forma de combate à doença.
Dia Mundial do Câncer
Em razão do Dia Mundial do Câncer, 4 de fevereiro, a ONG
Femama criou a campanha “Nós podemos, eu posso”, com o
objetivo de mostrar que todas as pessoas têm o poder de agir para
reduzir o impacto da doença sobre indivíduos, famílias e comunidades. Foram exploradas vinte ações para salvar vidas, alcançar
mais igualdade nos cuidados do câncer e tornar a luta contra a
doença uma prioridade nos níveis políticos mais altos. Entre
as medidas estavam “falar a respeito”, “adotar hábitos de vida
saudáveis” e “melhorar o acesso
aos tratamentos”. Também foi
pedido que as pessoas escrevessem em uma folha de papel
como poderiam contribuir elas
mesmas para reduzir o impacto
do cân-cer e compartilhassem a
foto nas mídias sociais.
As fotos foram compiladas
para integrar o mural global no
site worldcancerday.org
56
abril/maio 2016 Onco&
Vale a pena viver mais
O Instituto Oncoguia, em
parceria com o Hospital Albert
Eisntein, está promovendo a
campanha “Vale a pena viver
mais”, para levar informação e
esclarecimento à sociedade
sobre prevenção e detecção
precoce do câncer de pulmão.
A campanha conta com diversas iniciativas que buscam incentivar a cessação do tabagismo, alertando a população
brasileira sobre a existência e a gravidade dos fatores de risco
na incidência do câncer de pulmão e informando sobre a importância da detecção precoce. No site do projeto estão
disponíveis vídeos com diversos especialistas falando sobre o
assunto, além de uma ação interativa nas redes sociais que incentiva as pessoas a contar por que vale a pena viver e enviar
uma mensagem personalizada aos amigos fumantes.
acontece
Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia.
Confira aqui os principais eventos dos próximos meses
Divulgação
Congresso de Radioterapia
A cidade de João Pessoa (PB) recebe, entre os dias 15 e 18 de junho, o 18º Congresso
da Sociedade Brasileira de Radioterapia. A programação científica médica deste ano será
dirigida a questões práticas do dia a dia, buscando a participação ativa dos congressistas,
questionando conceitos da especialidade e facilitando a troca de experiências. Espaço no
evento, também, para a Jornada de Física, o Encontro de Enfermeiros Oncologistas em
Radioterapia, o Encontro de Técnicos em Radioterapia e o Encontro de Residentes em
Radioterapia. O objetivo dessas sessões é ressaltar a multidisciplinaridade da especialidade
e integrar todos os profissionais comprometidos com a eficácia da radioterapia. Haverá
espaço os convidados internacionais, destaque para o canadense Brian O’Sullivan e os
norte-americanos Bruce Minsky e Michael C. Stauder.
Divulgação
Uroonco CEPON
O Centro de Estudos, Pesquisas e Ensino do CEPON – CEPE realiza, nos dias 19 e 20
de agosto, o II URO ONCO CEPON, evento que visa reunir especialistas de renome nacional de urologia, oncologia e radioterapia para discutir a melhor abordagem no tratamento de pacientes com tumores urológicos. No evento, que será realizado em Florianópolis (SC), destaque para grandes temas da uro-oncologia, como vigilância ativa em câncer
de próstata, linfadenectomia estendida, evidências científicas sobre o radium-223, além
de sessões especiais voltadas à cirurgia, radioterapia e câncer de bexiga.
Divulgação
Simpósio de Melanoma
A Rede D’Or promoveu nos dias 5 e 6 de julho o I Congresso de Oncologia D’Or, no
Rio de Janeiro, com a presença de médicos e professores do Hospital Johns Hopkins (EUA).
O evento abordou o estado da arte em tratamentos contra tumores de pulmão, mama, gastrointestinais, geniturinários e melanomas.
Entre os médicos convidados, destaque para os brasileiros Antonio Carlos Wolff e Mario
Eisenberger, que pesquisam a biologia e novos tratamentos contra câncer de mama e próstata, respectivamente. “O Johns Hopkins é um centro médico de vanguarda em termos de
pesquisa clínica. Eles são referência global em testes com novas terapias e testes moleculares
com a chamada personalização do tratamento”, afirmou o oncologista Daniel Herchenhorn,
organizador do evento.
Onco& abril/maio 2016
57
calendário 2016
Evento
Data
Local
Informações
X Congresso Brasileiro de Oncologia Ortopédica
20 de abril
Foz do Iguaçu – PR
http://www.sbcancer.org.br
GAP 2016 – Challenging Cancer
24 a 28 de abril
Barretos – SP
http://www.sboc.org.br/24-a-2804-gap-2016challenging-cancer/
6 de maio
São Paulo – SP
http://www1.inca.gov.br/ie_eventos/
VIII Congresso Brasileiro de Farmacêuticos
em Oncologia
20 a 22 de maio
Florianópolis – SC
http://www.crfms.org.br/eventos
XVIII Congresso da Sociedade Brasileira
de Radioterapia
15 a 18 de junho
João Pessoa – PB
http://www.sbradioterapia.com.br
77ª Semana Brasileira de Enfermagem /
20ª Semana de Enfermagem do Instituto
Nacional de Câncer
17 e 19 de junho
São Paulo – SP
http://www1.inca.gov.br/ie_eventos/
IV Simpósio Internacional de Melanoma
24 de junho
São Paulo – SP
http://rvmais.com.br/calendario_eventos.php
I Simpósio de Mastologia da Sociedade
Brasileira de Mastologia e do Instituto
Nacional de Câncer
58
I Simpósio de Uro-oncologia e
Cirurgia Robótica Oncologia D´Or
2 de julho
Rio de Janeiro – RJ
http://www.oncologiador.com.br/portal/
III Simpósio Gastrointestinal Oncologia D’Or
30 de julho
Brasília – DF
http://www.oncologiador.com.br/portal/
8º Simpósio Internacional de Atualização em
Câncer de Mama
19 a 21 de agosto
Salvador – BA
http://www.sbcancer.org.br
Congresso Brasileiro de Câncer do
Aparelho Digestivo
25 a 27 de agosto
São Paulo – SP
http://www.sboc.org.br
IV Congresso Internacional Oncologia D´Or
28 e 29 de outubro
Rio de Janeiro – RJ
www.congressooncologiador.com.br
IX Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia
10 a 12 de novembro Rio de Janeiro – RJ
abril/maio 2016 Onco&
http://www.sbcancer.org.br/home2/site
Calendário de eventos de 2016 completo e atualizado.
Datas e locais sujeitos a alteração.
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