hepatites virais - BVS MS

Hepatites Virais
HEPATITES VIRAIS
CID 10: B15 (Hepatite A); B16 (Hepatite B);
B17.1 (Hepatite C); B17.8 (Hepatite D); B17.2 (Hepatite E)
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com
tropismo primário pelo fígado, que apresentam características epidemiológicas, clínicas e
laboratoriais distintas.
A distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a magnitude varia de região
para região, de acordo com os diferentes agentes etiológicos. No Brasil, esta variação também ocorre.
As hepatites virais têm grande importância para a saúde pública e para o individuo,
pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade de complicações das formas agudas e crônicas.
6
Agente etiológico
Os agentes etiológicos que causam hepatites virais mais relevantes do ponto de vista
clínico e epidemiológico são designados por letras do alfabeto (vírus A, vírus B, vírus C,
vírus D e vírus E). Estes vírus têm em comum a predileção para infectar os hepatócitos
(células hepáticas). Entretanto, divergem quanto às formas de transmissão e conseqüências
clínicas advindas da infecção. São designados rotineiramente pelas seguintes siglas: vírus
da hepatite A (HAV), vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV), vírus da hepatite D (HDV) e vírus da hepatite E (HEV).
Existem alguns outros vírus que também podem causar hepatite (ex: TTV, vírus G,
SEV-V). Todavia, seu impacto clínico e epidemiológico é menor. No momento, a investigação destes vírus está basicamente concentrada em centros de pesquisa.
H
Reservatório
O homem é o único reservatório com importância epidemiológica. Os outros reservatórios apresentam importância como modelos experimentais para a pesquisa básica em
hepatites virais.
O HAV tem reservatório também em primatas, como chimpanzés e sagüis. Experimentalmente, a marmota, o esquilo e o pato-de-pequim podem ser reservatórios para o
HBV; já o chimpanzé, para o HBV, HCV e HEV. Relatos recentes de isolamento do HEV
em suínos, bovinos, galinhas, cães e roedores levantam a possibilidade de que esta infecção
seja uma zoonose.
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Modo de transmissão
Quanto às formas de transmissão, as hepatites virais podem ser classificadas em dois
grupos: o grupo de transmissão fecal-oral (HAV e HEV) tem seu mecanismo de transmissão ligado a condições de saneamento básico, higiene pessoal, qualidade da água e dos
alimentos. A transmissão percutânea (inoculação acidental) ou parenteral (transfusão) dos
vírus A e E é muito rara, devido ao curto período de viremia dos mesmos. O segundo grupo (HBV, HCV, e HDV) possui diversos mecanismos de transmissão, como o parenteral,
sexual, compartilhamento de objetos contaminados (agulhas, seringas, lâminas de barbear,
escovas de dente, alicates de manicure), utensílios para colocação de piercing e confecção
de tatuagens e outros instrumentos usados para uso de drogas injetáveis e inaláveis. Há
também o risco de transmissão através de acidentes perfurocortantes, procedimentos cirúrgicos e odontológicos e hemodiálises sem as adequadas normas de biossegurança. Hoje,
após a triagem obrigatória nos bancos de sangue (desde 1978 para a hepatite B e 1993 para a
hepatite C), a transmissão via transfusão de sangue e hemoderivados é relativamente rara.
A transmissão por via sexual é mais comum para o HBV que para o HCV. Na hepatite
C poderá ocorrer a transmissão principalmente em pessoa com múltiplos parceiros, coinfectada com o HIV, com alguma lesão genital (DST), alta carga viral do HCV e doença
hepática avançada.
Os vírus das hepatites B, C e D possuem também a via de transmissão vertical (da
mãe para o bebê). Geralmente, a transmissão ocorre no momento do parto, sendo a via
transplacentária incomum. A transmissão vertical do HBV ocorre em 70% a 90% dos casos
de mães com replicação viral (HBeAg positivas); nos casos de mães sem replicação viral
(HBeAg negativas) a probabilidade varia entre 30% a 50% – o que não altera a conduta a
ser adotada para a criança (vacinação e imunoglobulina nas primeiras doze horas de vida).
Na hepatite C, a transmissão vertical é bem menos freqüente, podendo ocorrer em aproximadamente 6% dos casos. Entretanto, se a mãe for co-infectada com o HIV, este percentual
sobe para até 17%. A transmissão vertical não tem importância para os vírus A e E.
Período de incubação
Varia de acordo com o agente (Quadro 1).
Período de transmissibilidade
Varia de acordo com o agente (Quadro 1).
Hepatite B – a presença do HBsAg (assim como o HBV-DNA), que determina a condição de portador do HBV (sintomático ou assintomático), indica a existência de risco de
transmissão do vírus. Pacientes com HBeAg (marcador de replicação viral) reagente têm
maior risco de transmissão do HBV do que pacientes HBeAg não-reagentes.
Hepatite C – a presença do HCV-RNA, que determina a condição de viremia do HCV,
indica o risco de transmissão da hepatite C. Alguns estudos indicam que a carga viral do
HCV é diretamente proporcional ao risco de transmissão do vírus. Em gestantes co-infectadas pelo HCV e HIV, a chance de transmissão vertical é maior do que em gestantes
infectadas apenas pelo HCV.
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Quadro 1. Principais características dos vírus que causam a hepatite
Agente
etiológico
Genoma
Modo de
transmissão
Período de
incubação
Período de transmissibilidade
HAV
RNA
Fecal-oral
15- 45 dias
(média de 30 dias)
Desde duas semanas antes do início dos sintomas
até o final da segunda semana da doença
HBV
DNA
Sexual, parenteral,
percutânea, vertical
30-180 dias
(média de 60
a 90 dias)
Duas a três semanas antes dos primeiros sintomas,
se mantendo durante a evolução clínica da doença.
O portador crônico pode transmitir o HBV durante anos
HCV
RNA
Parenteral,
percutânea,
vertical, sexual
15-150 dias
Uma semana antes do início dos sintomas e mantém-se
enquanto o paciente apresentar HCV-RNA detectável
HDV
RNA
Sexual, parenteral,
percutânea, vertical
30-180 dias. Este
período é menor
na superinfecção
Uma semana antes do início dos sintomas da infecção
conjunta (HBV e HDV). Na superinfecção não se
conhece este período
HEV
RNA
Fecal-oral
14- 60 dias
(média de 42 dias)
Duas semanas antes do início dos sintomas até
o final da segunda semana da doença
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Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente e específica
para cada tipo de vírus.
A imunidade conferida pelas vacinas contra a hepatite A e hepatite B é duradoura e
específica. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória
durante os primeiros nove meses de vida.
Detecção de imunidade adquirida naturalmente
Para a hepatite A – a imunidade adquirida naturalmente é estabelecida pela presença
do anti-HAV IgG (ou anti-HAV total positivo com anti-HAV IgM negativo). Este padrão
sorológico é indistinguível da imunidade vacinal.
Para a hepatite B – a imunidade adquirida naturalmente é estabelecida pela presença
concomitante do anti-HBs e anti-HBc IgG ou total. Eventualmente, o anti-HBc pode ser
o único indicador da imunidade natural detectável sorologicamente, pois com o tempo o
nível de anti-HBs pode tornar-se indetectável. A ocorrência do anti-HBs como marcador
isolado de imunidade contra o HBV adquirida naturalmente é possível, embora seja muito
pouco freqüente. É aconselhável considerar a possibilidade de resultado falso-positivo nesta
situação e repetir os marcadores para esclarecimento do caso.
Para a hepatite C – a pessoa infectada pelo vírus C apresenta sorologia anti-HCV reagente por um período indefinido; porém, este padrão não distingue se houve resolução da
infecção e conseqüente cura ou se a pessoa continua portadora do vírus.
H
Detecção de imunidade pós-vacinal
Existem disponíveis, no momento, vacinas contra a hepatite A e contra a hepatite B.
Para a hepatite A – são susceptíveis à infecção pelo HAV pessoas sorologicamente
negativas para o anti-HAV IgG. A vacina contra a hepatite A induz à formação do antiHAV IgG.
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Para a hepatite B – são susceptíveis pessoas com perfil sorológico HBsAg, anti-HBc
e anti-HBs negativos concomitantemente. A vacina contra a hepatite B tem como imunizante o HBsAg (produzido por técnica do DNA recombinante) induzindo, portanto, à
formação do anti-HBs, isoladamente.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
Após entrar em contato com o vírus da hepatite o indivíduo pode desenvolver um
quadro de hepatite aguda, podendo apresentar formas clínicas oligo/assintomática ou sintomática. No primeiro caso, as manifestações clínicas estão ausentes ou são bastante leves
e atípicas, simulando um quadro gripal. No segundo, a apresentação é típica, com os sinais
e sintomas característicos da hepatite como febre, icterícia e colúria.
A fase aguda (hepatite aguda) tem seus aspectos clínicos e virológicos limitados aos
primeiros seis meses da infecção e a persistência do vírus após este período caracteriza a
cronificação da infecção. Apenas os vírus B, C e D têm potencial para desenvolver formas
crônicas de hepatite. O potencial para cronificação varia em função de alguns fatores ligados aos vírus e outros ligados ao hospedeiro. De modo geral, a taxa de cronificação do HBV
é de 5% a 10% dos casos em adultos. Todavia, esta taxa chega a 90% para menores de 1 ano
e 20% a 50% para crianças de 1 a 5 anos. Pessoas com qualquer tipo de imunodeficiência
também têm maior chance de cronificação após uma infecção pelo HBV. Para o vírus C, a
taxa de cronificação varia entre 60% a 90% e é maior em função de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficiências, mais de 40 anos). A taxa de cronificação do vírus
D varia em função de aspectos ligados ao tipo de infecção (co-infecção/ superinfecção) e de
taxa de cronificação do HBV.
Fase aguda (hepatite aguda)
Os vírus hepatotrópicos apresentam uma fase aguda da infecção. No nosso meio, a
maioria dos casos de hepatite aguda sintomática deve-se aos vírus A e B (na região Norte
a co-infecção HBV/HDV também é importante causa de hepatite aguda sintomática). O
vírus C costuma apresentar uma fase aguda oligo/assintomática, de modo que responde
por apenas pequena parte das hepatites agudas sintomáticas.
Período prodrômico ou pré-ictérico – é o período após a fase de incubação do agente etiológico e anterior ao aparecimento da icterícia. Os sintomas são inespecíficos como
anorexia, náuseas, vômitos, diarréia (ou raramente constipação), febre baixa, cefaléia, malestar, astenia e fadiga, aversão ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto no
hipocôndrio direito, urticária, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular.
Fase ictérica – com o aparecimento da icterícia, em geral há diminuição dos sintomas prodrômicos. Existe hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia. Ocorre
hiperbilirrubinemia intensa e progressiva, com aumento da dosagem de bilirrubinas totais,
principalmente à custa da fração direta. A fosfatase alcalina e a gama-glutamil-transferase
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(GGT) permanecem normais ou discretamente elevadas. Há alteração das aminotransferases, podendo variar de 10 a 100 vezes o limite superior da normalidade. Este nível retorna
ao normal no prazo de algumas semanas, porém se persistirem alterados por um período
superior a seis meses, deve-se considerar a possibilidade de cronificação da infecção.
Fase de convalescença – período que se segue ao desaparecimento da icterícia, quando
retorna progressivamente a sensação de bem-estar. A recuperação completa ocorre após
algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses.
Fase crônica (hepatite crônica)
Casos nos quais o agente etiológico permanece no hospedeiro após seis meses do início da infecção. Os vírus A e E não cronificam, embora o HAV possa produzir casos que
se arrastam por vários meses. Os vírus B, C e D são aqueles que têm a possibilidade de
cronificar. Os indivíduos com infecção crônica funcionam como reservatórios do respectivo vírus, tendo importância epidemiológica por serem os principais responsáveis pela
perpetuação da transmissão.
Portador assintomático – indivíduos com infecção crônica que não apresentam manifestações clínicas, que têm replicação viral baixa ou ausente e que não apresentam evidências de alterações graves à histologia hepática. Em tais situações, a evolução tende a ser
benigna, sem maiores conseqüências para a saúde. Contudo, estes indivíduos são capazes
de transmitir hepatite e têm importância epidemiológica na perpetuação da endemia.
Hepatite crônica – indivíduos com infecção crônica que apresentam sinais histológicos de atividade da doença (inflamação, com ou sem deposição de fibrose) e que do ponto
de vista virológico caracterizam-se pela presença de marcadores de replicação viral. Podem
ou não apresentar sintomas na dependência do grau de dano hepático (deposição de fibrose) já estabelecido. Apresentam maior propensão para uma evolução desfavorável, com
desenvolvimento de cirrose e suas complicações. Eventualmente, a infecção crônica só é
diagnosticada quando a pessoa já apresenta sinais e sintomas de doença hepática avançada
(cirrose e/ou hepatocarcinoma).
6
H
Hepatite fulminante
Este termo é utilizado para designar a insuficiência hepática no curso de uma hepatite
aguda. É caracterizada por comprometimento agudo da função hepatocelular, manifestado
por diminuição dos fatores da coagulação e presença de encefalopatia hepática no período
de até 8 semanas após o início da icterícia. A mortalidade é elevada (40% e 80% dos casos).
A etiologia da hepatite fulminante varia conforme as regiões geográficas. Nos países
mediterrâneos, a maioria dos casos (45%) é de origem indeterminada e a hepatite A e B
representam 15% e 10% dos casos. Em contraste, a hepatite por paracetamol é a principal
causa na Inglaterra. Hepatite aguda C aparentemente não está associada a casos de hepatite
fulminante. A co-infecção HBV/HDV pode ser uma causa em regiões endêmicas para os
dois vírus. Na Índia, uma causa freqüente de hepatite fulminante entre mulheres grávidas
é a hepatite por vírus E.
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Diagnóstico diferencial
O perfil epidemiológico da macrorregião e a sazonalidade orientam a lista de enfermidades que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. No período prodrômico
os principais diagnósticos diferenciais são: mononucleose infecciosa (causada pelo vírus
Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovírus e outras viroses. Nestas patologias, quando
há aumento de aminotransferases, geralmente são abaixo de 500UI. No período ictérico,
temos algumas doenças infecciosas como leptospirose, febre amarela, malária e, mais incomum, dengue hemorrágica; para identificação do agente etiológico existem testes diagnósticos específicos para cada patologia citada. Temos também outras causas de hepatite como
hepatite alcoólica, hepatite medicamentosa, hepatite auto-imune, hepatites reacionais ou
transinfecciosas (acompanham infecções gerais, como sepse), icterícias hemolíticas (como
anemia falciforme) e colestase extra-hepática por obstrução mecânica das vias biliares (tumores, cálculo de vias biliares, adenomegalias abdominais).
Diagnóstico laboratorial
Exames inespecíficos
Aminotransferases (transaminases – a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a
alanino aminotransferase (ALT/TGP) são marcadores de agressão hepatocelular. Nas formas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores até 25 a 100 vezes acima do normal,
embora alguns pacientes apresentem níveis bem mais baixos, principalmente na hepatite
C. Em geral, essas enzimas começam a elevar-se uma semana antes do início da icterícia
e normalizam-se em cerca de três a seis semanas de curso clínico da doença. Nas formas
crônicas, na maioria das vezes não ultrapassam 15 vezes o valor normal e, por vezes, em
indivíduos assintomáticos, é o único exame laboratorial sugestivo de doença hepática.
Bilirrubinas – elevam-se após o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas,
podem alcançar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto
da fração não-conjugada (indireta) quanto da conjugada (direta), esta última apresenta-se
predominante. Na urina pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da
icterícia.
Proteínas séricas – normalmente, não se alteram nas formas agudas. Nas hepatites
crônicas e cirrose, a albumina apresenta diminuição acentuada e progressiva.
Fosfatase alcalina – pouco se altera nas hepatites por vírus, exceto nas formas colestáticas, quando se apresenta em níveis elevados. Devido à presença normalmente aumentada
da fração osteoblástica dessa enzima durante o período de crescimento, esse aspecto deve
ser considerado no acompanhamento de crianças e adolescentes.
Gama-glutamiltransferase (GGT) – é a enzima mais relacionada aos fenômenos colestáticos, sejam intra e/ou extra-hepáticos. Em geral, há aumento nos níveis da GGT em
icterícias obstrutivas, hepatopatias alcoólicas, hepatites tóxico-medicamentosas, tumores
hepáticos. Ocorre elevação discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestáticas.
Atividade de protrombina – nas formas agudas benignas esta prova sofre pouca alteração, exceto nos quadros de hepatite fulminante. Nos casos de hepatite crônica, o alarga-
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mento do tempo de protrombina indica a deterioração da função hepática e em associação
com alguns outros fatores clínicos e laboratoriais (encefalopatia, ascite, aumento de bilirrubina, queda da albumina) compõe a classificação de Child (um importante e prático meio
de avaliar o grau de deterioração da função hepática, além de um marcador prognóstico).
Alfafetoproteína – não tem valor clínico na avaliação das hepatites agudas. A presença de valores elevados, ou progressivamente crescentes, em pacientes portadores de hepatite
crônica, em geral indica o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, sendo por isto
utilizada no screening deste tumor do fígado em pacientes cirróticos (Obs: pacientes com
hepatite crônica pelo HBV podem desenvolver carcinoma hepatocelular mesmo sem a presença de cirrose hepática).
Hemograma – a leucopenia é habitual nas formas agudas, entretanto muitos casos
cursam sem alteração no leucograma. A presença de leucocitose sugere intensa necrose
hepatocelular ou a associação com outras patologias. Não ocorrem alterações significativas
na série vermelha. A plaquetopenia pode ocorrer na infecção crônica pelo HCV.
6
Provas específicas
Marcadores sorológicos – em caso de hepatite aguda deve-se avaliar a faixa etária do
paciente, a história pregressa de hepatites virais ou icterícia e a presença de fatores de risco,
como o uso de drogas injetáveis, prática sexual não segura, contato com pacientes portadores de hepatite. Estas informações auxiliarão na investigação. Contudo, deve-se lembrar
que não é possível determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em dados
clínicos e epidemiológicos (exceto em surtos de hepatite aguda pelo vírus A, que tenham
vínculo epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente). Respeitando-se as
ressalvas já feitas, recomenda-se em caso de suspeita de hepatite aguda a pesquisa inicial
dos marcadores sorológicos: anti-HAV IgM, HBsAg , anti-HBc (total) e anti-HCV* (caso
haja justificativa com base na história clínica). A necessidade da pesquisa de marcadores adicionais poderia ser orientada pelos resultados iniciais. Faz parte das boas práticas
do laboratório manter acondicionados os espécimes já examinados por, pelo menos, duas
semanas após a emissão do laudo, tempo necessário para elucidar eventuais dúvidas ou
complementar algum exame referente à amostra.
H
Hepatite A
Anti-HAV IgM – a presença deste marcador é compatível com infecção recente pelo
HAV, confirmando o diagnóstico de hepatite aguda A. Este marcador surge precocemente
na fase aguda da doença, começa a declinar após a segunda semana e desaparece após 3
meses.
Anti-HAV IgG – os anticorpos desta classe não permitem identificar se a infecção é
aguda ou trata-se de infecção pregressa. Este marcador está presente na fase de convalescença e persiste indefinidamente. É um importante marcador epidemiológico por demonstrar a circulação do vírus em determinada população.
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Quadro 2. Interpretação dos marcadores sorológicos da hepatite A
Anti-HAV total
Anti-HAV IgM
Interpretação
(+)
(+)
Infecção recente/hepatite aguda pelo HAV
(+)
(-)
Infecção passada ou imunizado (ver história vacinal)
(-)
(-)
Ausência de contato com o vírus, indivíduo não-imune (susceptível)
Hepatite B
São marcadores de triagem para a hepatite B: HBsAg e anti-HBc.
HBsAg (antígeno de superfície do HBV) – primeiramente denominado como antígeno Austrália. É o primeiro marcador a surgir após a infecção pelo HBV, em torno de
30 a 45 dias, podendo permanecer detectável por até 120 dias. Está presente nas infecções
agudas e crônicas.
Anti-HBc (anticorpos IgG contra o antígeno do núcleo do HBV) – é um marcador
que indica contato prévio com o vírus. Permanece detectável por toda a vida nos indivíduos
que tiveram a infecção (mesmo naqueles que não cronificaram, ou seja, eliminaram o vírus). Representa importante marcador para estudos epidemiológicos.
Quadro 3. Interpretação e conduta do screening sorológico para hepatite B
HBsAg
Anti-HBc
Interpretação/conduta
(+)
(-)
Início de fase aguda ou falso positivo/Repetir sorologia após 15 dias
(+)
(+)
Hepatite aguda ou crônica/Solicitar anti-HBc IgM
(-)
(+)
Janela imunológica ou falso-positivo ou cura/ Solicitar anti-HBs
(-)
(-)
Não infectado
Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antígeno do núcleo do HBV) – é
um marcador de infecção recente, portanto confirma o diagnóstico de hepatite B aguda.
Pode persistir por até 6 meses após o início da infecção.
Anti-HBs (anticorpos contra o antígeno de superfície do HBV) – indica imunidade
contra o HBV. É detectado geralmente entre 1 a 10 semanas após o desaparecimento do
HBsAg e indica bom prognóstico. É encontrado isoladamente em pacientes vacinados.
HBeAg (antígeno “e” do HBV) – é indicativo de replicação viral e, portanto, de alta
infectividade. Está presente na fase aguda, surge após o aparecimento do HBsAg e pode
permanecer por até 10 semanas. Na hepatite crônica pelo HBV, a presença do HBeAg indica replicação viral e atividade da doença (maior probabilidade de evolução para cirrose).
Anti-HBe (anticorpo contra o antígeno “e” do HBV) – marcador de bom prognóstico na hepatite aguda pelo HBV. A soroconversão HBeAg para anti-HBe indica alta pro-
*A solicitação do anti-HCV segue o racional de que caso se trate de uma hepatite aguda pelo HCV o primeiro teste
sorológico será negativo (janela imunológica) e o segundo, realizado 3 a 6 meses após, será positivo, o que caracteriza um quadro agudo com soroconversão.
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babilidade de resolução da infecção nos casos agudos (ou seja, provavelmente o indivíduo
não vai se tornar um portador crônico do vírus). Na hepatite crônica pelo HBV a presença
do anti-HBe, de modo geral, indica ausência de replicação do vírus, ou seja, menor atividade da doença e, com isso, menor chance de desenvolvimento de cirrose.
Quadro 4. Resumo das definições de caso de hepatite viral por vírus B, a partir
dos resultados sorológicos
Condição de caso
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBc IgM
HBeAg
Anti-HBe
Anti-HBs
Susceptível
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Incubação
(+/-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Hepatite B aguda
(+)
(+)
(+)
(+/-)
(+/-)
(-)
Final da fase aguda /
janela imunológica
(-)
(+)
(-)
(-)
(+)
Hepatite B fase crônica
(+)
(+)
(-)
(+/-)
(+/-)
(-)
Hepatite B curada
(-)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)*
Imunizado por vacinação
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
6
Legenda: (+) positivo (-) negativo
*Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs não é detectado por estar em baixos títulos.
Nos casos de hepatite B (forma aguda, crônica ou fulminante) procedente de áreas
conhecidas com circulação do HDV (região amazônica), será necessário investigar
hepatite D (delta).
H
Hepatite C
Anti-HCV (anticorpos contra o vírus HCV) – é o marcador de triagem para a hepatite C. Indica contato prévio com o vírus, mas não define se a infecção é aguda, crônica ou
se já foi curada.
O diagnóstico de infecção aguda só pode ser feito com a viragem sorológica documentada, isto é, paciente inicialmente anti-HCV negativo que converte, tornando-se anti-HCV
positivo e HCV-RNA positivo, detectado por técnica de biologia molecular. A infecção
crônica deve ser confirmada pela pesquisa de HCV-RNA.
HCV-RNA (RNA do HCV) – é o primeiro marcador a aparecer entre uma a duas semanas após a infecção. É utilizado para confirmar a infecção em casos crônicos, monitorar
a resposta ao tratamento e confirmar resultados sorológicos indeterminados, em especial
em pacientes imunossuprimidos.
Hepatite D
O marcador sorológico mais usado é o anti-HDV (total).
O vírus Delta é um vírus defectivo (incompleto) que não consegue, por si só, repro-
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duzir seu próprio antígeno de superfície, o qual seria indispensável para exercer sua ação
patogênica e se replicar nas células hepáticas. Desta forma, necessita da presença do vírus
B, havendo duas possibilidades para a ocorrência da infecção pelo HDV:
• Superinfecção – infecção pelo vírus delta em um portador crônico do HBV;
• Co-infecção – infecção simultânea pelo HBV e Delta em indivíduo susceptível.
Quadro 5. Interpretação sorológica da hepatite D
Formas
HBsAg
AntiHBc
Anti-HBcIgM
AntiHDV total
AntiHBs
Co-infecção
(+)
(+)
(+)
(+)*
(-)
Superinfecção
(+)
(+)
(-)
(+)*
(-)
Cura
(-)
(+)
(-)
(+)**
(+)
*O antiHDIgM e IgG em altos títulos **O antiHD-IgG positivo em baixos títulos
Hepatite E
A hepatite aguda E é sorologicamente caracterizada por eventual conversão sorológica para anti-HEV ou detecção de anti-HEV IgM.
Quadro 6. Interpretação sorológica da hepatite E
Anti-HEV total
Anti-HEV IgM
Interpretação
(+) / (-)
(+)
Infecção recente pelo HEV
(+)
(-)
Exposição prévia pelo HEV
(-)
(-)
Nunca teve contato com HEV (susceptível)
Observação: na hepatopatia crônica, deve ser considerada a possibilidade de associação das infecções
pelo HBV e HCV, inclusive por apresentarem vias de infecção semelhantes.
Detecção de portador do HBV e HCV em doadores de sangue e hemodialisados –
os marcadores realizados em banco de sangue devem ser repetidos pois, apesar de utilizar
o mesmo método dos exames para o diagnóstico clínico, o cut off empregado é mais baixo,
com o objetivo de aumentar a sensibilidade, o que proporciona a possibilidade de testes
falso-positivos. Esta estratégia visa garantir a segurança do receptor, pois objetiva evitar
que bolsas de sangue provenientes de doadores positivos para os vírus B e/ou C, mas que
tenham baixos títulos de seus marcadores sorológicos, sejam utilizadas. Contudo, propicia
o aparecimento de um número maior de resultados falso-positivos. Torna-se necessário,
por outro lado, que os indivíduos com resultados inicialmente positivos tenham investigação clínica e sorológica para definição de seu verdadeiro estado (positivo ou negativo).
Indicação de provas diagnósticas para indivíduos sem sintomatologia – além das
circunstâncias citadas, diversas outras levam à necessidade de solicitar sorologia para marcadores de infecção pelos vírus das hepatites, dentre as quais destacam-se: monitoramento
de pacientes hemofílicos e demais usuários crônicos de hemoderivados; exames de profis-
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sionais vítimas de acidente com material biológico; exames pré-natais (hepatite B); exame
de população exposta e de contatos de casos e exames de doadores e receptores de órgãos.
Tratamento
Hepatite aguda
Não existe tratamento específico para as formas agudas. Se necessário, apenas tratamento sintomático para náuseas, vômitos e prurido. Como norma geral, recomenda-se
repouso relativo até a normalização das aminotransferases. Dieta pobre em gordura e rica
em carboidratos é de uso popular, porém seu maior benefício é ser mais agradável ao paladar ao paciente anorético. De forma prática, deve ser recomendado que o próprio paciente
defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitação alimentar. A única restrição está
relacionada à ingestão de álcool, que deve ser suspensa por no mínimo seis meses. Medicamentos não devem ser administrados sem a recomendação médica para que não agravem o
dano hepático. As drogas consideradas “hepatoprotetoras”, associadas ou não a complexos
vitamínicos, não têm nenhum valor terapêutico.
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Hepatite crônica
É necessária a realização de biópsia hepática para avaliar a indicação de tratamento específico. A biópsia por agulha é a preferida, pois permite a retirada de fragmentos de áreas
distantes da cápsula de Glisson (as áreas subcapsulares mostram muitas alterações inespecíficas). Além disso, a biópsia transcutânea é mais segura, dispensa anestesia geral e reduz
o custo do procedimento. O procedimento deve ser realizado com agulhas descartáveis
apropriadas. O exame anátomo-patológico avalia o grau de atividade necro-inflamatória e
de fibrose do tecido hepático.
As formas crônicas da hepatite B e C têm diretrizes clínico-terapêuticas definidas
por meio de portarias do Ministério da Saúde. Devido à alta complexidade do tratamento,
acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais, deve ser realizado em serviços especializados (média ou alta complexidade do SUS).
O tratamento da hepatite B crônica está indicado nas seguintes situações:
• HBsAg (+) por mais de seis meses;
• HBeAg (+) ou HBV-DNA > 30 mil cópias/ml (fase de replicação);
• ALT/TGP > duas vezes o limite superior da normalidade;
• biópsia hepática com atividade inflamatória moderada a intensa (> A2) e/ou fibrose moderada a intensa (> F1), segundo critério da Sociedade Brasileira de
Patologia/Metavir.
• ausência de contra-indicação ao tratamento.
H
O tratamento da hepatite C crônica está indicado nas seguintes situações:
• anti-HCV (+) e HCV-RNA (+);
• ALT/ TGP > 1,5 vez o limite superior da normalidade;
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419
Hepatites Virais
• biópsia hepática com atividade inflamatória moderada a intensa (> A2) e/ou fibrose
moderada a intensa (> F1), segundo critério da Sociedade Brasileira de Patologia/
Metavir;
• ausência de contra-indicação ao tratamento.
Após a indicação do tratamento, deverá ser feito exame de genotipagem para definir o
tipo de tratamento (interferon convencional ou peguilado) e duração (6 ou 12 meses).
Quadro 7. Tratamento das hepatites B e C
Situação
Droga
Dose
Hepatite B
crônica
IFN
ou
LMV
5 MUI/dia ou 10MUI 3x / semana ou 100mg/dia
Hepatite C
crônica*
(genótipo 1)
INF peguilado
+
RBV
Interferon peguilado α2a 180 μg/sem ou
Interferon peguilado α2b 1,5μg /kg/sem
+
11-15mg/kg/dia (1 mil-1.200mg, em duas tomadas)
Hepatite C crônica
(genótipo 2 ou 3)
IFN +
RBV
Interferon α2a ou α2b 3 MUI 3x /semana +
11-15mg /kg /dia (800-1200mg em duas tomadas)
Via
Duração
SC
4 meses
VO
12 meses
SC
12 meses
VO
12 meses
SC
VO
6 meses
6 meses
IFN: interferon; LMV-lamivudina; RBV: ribavirina; MUI: milhões de unidades internacionais.
*Interferon pequilado indicado para pacientes com hepatite C – genótipo 1, virgens de tratamento
e com fibrose ≥ 2.
O tratamento da hepatite delta é complexo, com resultados insatisfatórios na maioria
das vezes, e deve ser realizado por serviços de referência (alta complexidade do SUS).
Prognóstico
Hepatite A – geralmente após 3 meses o paciente já está recuperado. Apesar de não
haver forma crônica da doença, há a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes,
com manutenção das aminotransferases em níveis elevados por vários meses. A forma fulminante, apesar de rara (menos que 1% dos casos), apresenta prognóstico ruim. O quadro
clínico é mais intenso à medida que aumenta a idade do paciente.
Hepatite B – a hepatite aguda B normalmente tem bom prognóstico: o indivíduo resolve a infecção e fica livre dos vírus em cerca de 90% a 95% dos casos. As exceções ocorrem
nos casos de hepatite fulminante (<1% dos casos), hepatite B na criança (90% de chance de
cronificação em menores de 1 ano e 20% a 50% para aquelas que se infectaram entre 1 e 5
anos de idade) e pacientes com algum tipo de imunodeficiência.
Entre os pacientes que não se livram do vírus e tornam-se portadores crônicos, o
prognóstico está ligado à presença de replicação do vírus (expressa pela presença do HBeAg e/ou HBV-DNA > 30 mil cópias/ml). A presença destes marcadores determina maior
deposição de fibrose no fígado, o que pode resultar na formação de cirrose hepática.
Hepatite C – a cronificação ocorre em 60% a 90% dos casos, dos quais, em média,
um quarto a um terço evolui para formas histológicas graves num período de 20 anos.
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Hepatites Virais
Este quadro crônico pode ter evolução para cirrose e hepatocarcinoma, fazendo com que o
HCV seja, hoje em dia, responsável pela maioria dos transplantes hepáticos no ocidente. O
uso concomitante de bebida alcoólica, em pacientes portadores do HCV, determina maior
propensão para desenvolver cirrose hepática.
Hepatite D – na superinfecção o índice de cronicidade é significativamente maior
(80%) se comparado ao que ocorre na co-infecção (3%). Na co-infecção pode haver uma
taxa maior de casos de hepatite fulminante. Já a superinfecção determina, muitas vezes,
uma evolução mais rápida para cirrose.
Hepatite E – não há relato de evolução para a cronicidade ou viremia persistente. Em
gestantes, porém, a hepatite é mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no terceiro trimestre, podendo ocorrer em qualquer período da gestação. Também há referências de abortos e mortes
intra-uterinas.
6
Aspectos epidemiológicos
As hepatites virais são um importante problema de saúde pública, apresentando distribuição universal e magnitude que varia de região para região.
A hepatite A apresenta alta prevalência nos países com precárias condições sanitárias
e socioeconômicas. Para o Brasil, a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) estima
que ocorram 130 casos novos/ano por 100 mil habitantes e que mais de 90% da população
maior de 20 anos tenha tido exposição ao vírus. Entretanto, em regiões que apresentam
melhores condições de saneamento, estudos têm demonstrado um acúmulo de susceptíveis
em adultos jovens acima desta idade.
Em relação ao HBV, alguns estudos do final da década de 80 e início de 90 sugeriram uma tendência crescente do HBV em direção às regiões Sul/Norte, descrevendo três
padrões de distribuição da hepatite B: alta endemicidade presente na região amazônica,
alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária, nas
regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste e baixa endemicidade, na região Sul do país.
No entanto, este padrão vem se modificando com a política de vacinação contra o
HBV iniciada sob a forma de campanha em 1989, no estado do Amazonas, e de rotina a
partir de 1991, em uma seqüência de inclusão crescente de estados e faixas etárias maiores
em função da endemicidade local. Assim, trabalhos mais recentes mostram que na região de
Lábrea, estado do Amazonas, a taxa de portadores do HBV passou de 15,3%, em 1988, para
3,7%, em 1998. Na região de Ipixuna, no mesmo estado, esta queda foi de 18 para 7%. No
estado do Acre, estudo de base populacional em 12 de seus 24 municípios apresentou taxa
de HBsAg de 3,4%. Outros trabalhos também classificam a região Norte como de baixa ou
moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a região sudeste do Pará.
Na região Sul, a região oeste de Santa Catarina apresenta prevalência moderada e o
oeste do Paraná, alta endemicidade.
A região Sudeste como um todo apresenta baixa endemicidade, com exceção do sul do
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H
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Hepatites Virais
Espírito Santo e do nordeste de Minas Gerais, onde ainda são encontradas altas prevalências.
A região Centro-Oeste é de baixa endemicidade, com exceção do norte do Mato-Grosso, com
prevalência moderada. O Nordeste como um todo está em situação de baixa endemicidade.
Quanto à hepatite C, ainda não existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalência no país. Com base em dados da rede de hemocentros de pré-doadores de sangue, em
2002, a distribuição variou entre as regiões brasileiras: 0,62% no Norte; 0,55% no Nordeste;
0,28% no Centro-Oeste; 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um dos poucos estudos de base
populacional realizado na região Sudeste revelou 1,42% de portadores de anti-HCV na
cidade de São Paulo.
A hepatite delta concentra-se na Amazônia Ocidental, que apresenta uma das maiores
incidências deste agente no mundo. No Acre, a prevalência de antidelta foi de 1,3% (Viana,
2003). Nas regiões Sudeste, Nordeste e na Amazônia Oriental a infecção está ausente.
Em relação ao HEV, apesar de o país apresentar condições sanitárias deficientes em
muitas regiões, ainda não foi descrita nenhuma epidemia pelo HEV. Alguns casos isolados
têm sido notificados, demonstrando que há circulação deste vírus.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
Objetivo geral
Controlar as hepatites virais no Brasil.
Objetivos específicos
• Conhecer o comportamento epidemiológico das hepatites virais quanto ao agente
etiológico, pessoa, tempo e lugar.
• Identificar os principais fatores de risco para as hepatites virais.
• Ampliar estratégias de imunização contra as hepatites virais.
• Detectar, prevenir e controlar os surtos de hepatites virais oportunamente.
• Reduzir a prevalência de infecção das hepatites virais.
• Avaliar o impacto das medidas de controle.
Definição de caso
Suspeito
Suspeita clínica/bioquímica
• Sintomático ictérico
❯ Indivíduo que desenvolveu icterícia subitamente (recente ou não), com ou sem sintomas como febre, mal-estar, náuseas, vômitos, mialgia, colúria e hipocolia fecal.
❯ Indivíduo que desenvolveu icterícia subitamente e evoluiu para óbito, sem outro
diagnóstico etiológico confirmado.
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Hepatites Virais
• Sintomático anictérico
❯ Indivíduo sem icterícia, que apresente um ou mais sintomas como febre, malestar, náuseas, vômitos, mialgia e na investigação laboratorial apresente valor
aumentado das aminotransferases.
• Assintomático
❯ Indivíduo exposto a uma fonte de infecção bem documentada (na hemodiálise,
em acidente ocupacional com exposição percutânea ou de mucosas, por transfusão de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirúrgicos/odontológicos/colocação de “piercing”/tatuagem com material contaminado, por uso de drogas
endovenosas com compartilhamento de seringa ou agulha).
❯ Comunicante de caso confirmado de hepatite, independente da forma clínica e
evolutiva do caso índice.
❯ Indivíduo com alteração de aminotransferases no soro igual ou superior a três
vezes o valor máximo normal destas enzimas, segundo o método utilizado.
6
Suspeito com marcador sorológico reagente
• Doador de sangue
❯ Indivíduo assintomático doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes para hepatite. A,B, C, D ou E.
• Indivíduo assintomático com marcador reagente para hepatite viral A, B, C, D ou E.
Caso confirmado
Hepatite A
• Indivíduo que preenche as condições de caso suspeito, no qual detecta-se o anticorpo da classe IgM contra o vírus A (anti HAV–IgM) no soro.
• Indivíduo que preenche as condições de caso suspeito e apresente vínculo epidemiológico com caso confirmado de hepatite A.
H
Hepatite B
Indivíduo que preenche as condições de suspeito e que apresente os marcadores sorológicos reagentes a seguir listados e/ou exame de biologia molecular positivos para hepatite B:
• HBsAg reagente;
• HBeAg reagente;
• Anti-HBc IgM reagente;
• DNA do HBV positivo;
• DNA polimerase do HBV positiva;
• Óbito em que se detecte antígenos ou DNA do vírus B em tecido.
Hepatite C
• Indivíduo que preenche as condições de suspeito, no qual detecta-se anti-HCV reagente e PCR positivo para o HCV.
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Hepatites Virais
• Óbito em que se detecte antígeno ou RNA do vírus C em tecido, quando não for
possível a coleta de soro.
Hepatite D
• Detecção de anticorpos contra o vírus D em indivíduo portador crônico do vírus da
hepatite B.
Hepatite E
• Detecção de anticorpos da classe IgM (anti-HEV IgM) contra o vírus da hepatite E,
em pacientes não-reagentes a marcadores de hepatites A e B agudas.
Descartado
• Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo (desde que amostras sejam coletadas e transportadas oportuna e adequadamente);
• Caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença;
• Caso notificado como hepatite viral que não cumpre os critérios de caso suspeito;
• Indivíduos com marcadores sorológicos de infecção passada, porém curados no
momento da investigação:
hepatite A – anti-HAV IgG reagente isoladamente
hepatite B – anti-HBc (total) reagente + Anti-HBs reagentes
hepatite C – anti-HCV reagente + RNA-HCV não detectável
Embora indivíduos com marcador sorológico indicando cura no momento da investigação sejam descartados no sistema de notificação, os comunicantes dos mesmos
devem ser investigados pois podem ter sido contaminados durante o curso da doença
no passado.
Casos inconclusos
São aqueles que atendem aos critérios de suspeito, dos quais não foram coletadas e/ou
transportadas amostras oportunas ou adequadas ou não foi possível a realização dos testes
para os marcadores sorológicos específicos.
Notificação
É doença incluída na lista de notificação compulsória e, portanto, todos os casos suspeitos de hepatites virais devem ser notificados na ficha do Sinan e encaminhados ao nível
hierarquicamente superior ou ao órgão responsável pela vigilância epidemiológica municipal, regional, estadual ou federal.
As principais fontes notificadoras são a comunidade, serviços de assistência médica,
hemocentros e bancos de sangue, clínicas de hemodiálise, laboratórios, escolas, creches e
outras instituições. Além disso, casos podem ser capturados no SIM, SIA/SIH e nos sistemas de informação das vigilâncias sanitária e ambiental.
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Hepatites Virais
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
O atendimento pode ser feito em nível ambulatorial, sendo indicados para internação,
de preferência em unidade de referência, apenas casos graves ou com hepatite crônica descompensada.
Qualidade da assistência
Verificar se os pacientes estão sendo orientados convenientemente, de acordo com a
via de transmissão e gravidade da doença.
Proteção individual e coletiva
Em situações de surtos de hepatite A ou E, que são de transmissão fecal-oral, logo no
primeiro caso dar alerta para os familiares e a comunidade, visando cuidados com a água
de consumo, manipulação de alimentos e vetores mecânicos.
Em situações em que se verifique, desde o início, aglomerado de casos de pacientes
atendidos em unidade de hemodiálise ou outra circunstância parecida, contatar a vigilância
sanitária para inspecionar os locais suspeitos.
6
Confirmação diagnóstica
Verificar se o médico assistente solicitou exames específicos e inespecíficos (aminotransferases); caso necessário, orientar de acordo o Anexo 1, adiante apresentado.
H
Investigação
Imediatamente após a notificação de casos de hepatites virais deve-se iniciar a investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em
tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados, a ficha epidemiológica do Sinan, contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos seus
campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa.
Outros itens podem ser incluídos no campo “observações”, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situação.
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Antecedentes epidemiológicos – caso importado
• Na investigação da hepatite D deve-se registrar no campo de observações da ficha de
investigação se o paciente já esteve, principalmente, na região amazônica.
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Hepatites Virais
• Na investigação da hepatite E deve-se investigar se o paciente esteve no exterior no
período de dois meses antecedentes ao início dos sintomas.
❯ Para confirmar a suspeita diagnóstica – acompanhar os resultados dos exames
laboratoriais, visando fortalecer ou descartar a suspeita diagnóstica.
❯ Para identificação e definição da extensão da área de transmissão das hepatites
de transmissão oral-fecal – iniciar buscando história de contatos, comunicantes e
outros casos suspeitos e/ou confirmados de hepatite, levantando hipóteses sobre
como ocorreu a transmissão.
❯ Surtos de hepatites de transmissão pessoa a pessoa ou fecal-oral – investigar se
os pacientes se expuseram a possíveis fontes de contaminação, particularmente
de água de uso comum, refeições coletivas, uso de água de fonte não habitual
por grupo de indivíduos, etc. Fazer busca ativa de casos na comunidade e/ou no
grupo de participantes do evento coletivo, quando for o caso.
Verificar deslocamentos visando estabelecer qual o provável local de aquisição da infecção. Alertar aos demais contatos e/ou seus responsáveis sobre a possibilidade de aparecimento de novos casos nas próximas semanas, recomendando-se o pronto acompanhamento clínico destes e a imediata (quando possível) tomada de decisões referentes às medidas
de prevenção e controle.
• Para investigação de casos de hepatite de transmissão parenteral/sexual – investigar uso de sangue, hemocomponentes e hemoderivados principalmente se ocorreu
antes de 1993; uso de drogas injetáveis, hábito de compartilhar seringas, etc. Nas
situações em que se suspeite de contaminação coletiva, em unidades de hemodiálise,
serviços odontológicos, ambientes ambulatoriais e hospitalares que não estão adotando medidas de biossegurança, ou fornecedores de sangue ou hemocomponentes,
avaliar a aplicação de medidas imediatas junto aos órgãos de vigilância sanitária.
• Coleta e remessa de material para exame – verificar e/ou orientar os procedimentos de coleta e transporte de amostras para realização dos testes laboratoriais específicos, de acordo com as normas do Anexo 1.
Análise dos dados
A avaliação dos dados é necessária para compreender a situação epidemiológica e
orientar as medidas de controle e deve ser realizada sistematicamente pela equipe de vigilância epidemiológica. Consiste em descrever os casos segundo as características de pessoa
(sexo, idade, etc.), lugar (local de residência, local de exposição, etc.) e tempo (data do
início dos sintomas, data da exposição, etc.).
Encerramento de casos
As fichas epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas visando definir qual o
critério utilizado para o diagnóstico (clínico-laboratorial, clínico-epidemiológico, labora-
426
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Hepatites Virais
torial), forma clínica, classificação etiológica e provável fonte ou mecanismo de infecção.
Quando a exposição estiver relacionada a procedimentos de saúde, tais como transfusão de
sangue, tratamento dentário, cirúrgico, etc., agregar as informações avaliadas pela vigilância sanitária.
Instrumentos disponíveis para o controle
Em relação à fonte de infecção
Água para consumo humano – a disponibilidade de água potável, em quantidade
suficiente nos domicílios, é a medida mais eficaz para o controle das doenças de veiculação
hídrica, como as hepatites por vírus tipo A e E. Nos lugares onde não existe sistema público
de abastecimento de água potável, deve-se procurar, inicialmente, soluções alternativas junto à comunidade para o uso e acondicionamento da água em depósitos limpos e tampados.
Deve-se orientar a população quanto à utilização de produtos à base de cloro, fervura da
água e higiene domiciliar, tais como a limpeza e desinfecção da caixa d´água, em intervalos
de 6 meses ou de acordo com a necessidade. Outra importante medida preventiva, depende da existência de um sistema destinado ao escoamento e depósito de dejetos de origem
humana, que pode ser por meio de fossas sépticas adequadamente construídas e localizadas, ou de enterramento, conforme as instruções contidas no Manual de Saneamento da
Fundação Nacional de Saúde. É fundamental que se faça, concomitantemente, um trabalho
educativo na comunidade, no sentido de valorizar o saneamento e o consumo de água de
boa qualidade, para a prevenção de doenças de veiculação hídrica.
Alimentos – o cuidado no preparo dos alimentos com boas práticas de higiene é essencial, adotando-se medidas como lavagem rigorosa das mãos antes do preparo de alimentos e antes de comer, além da desinfecção de objetos, bancada e chão. Para a ingestão de
alimentos crus, como hortaliças e frutas, deve-se fazer a sanitização prévia. Pode-se utilizar
a imersão em solução de hipoclorito de sódio a 0,02% (200ppm) por 15 minutos. Alimentos
como frutos do mar, carne, aves e peixes devem ser submetidos ao cozimento adequado.
Profissionais da área da saúde – ao manipular pacientes infectados, durante exame
clínico, procedimentos invasivos, exames diversos de líquidos e secreções corporais, obedecer às normas universais de biossegurança: lavar as mãos após exame de cada paciente;
estar vacinado contra o vírus da hepatite B; usar luvas de látex, óculos de proteção e avental
descartável durante procedimentos em que haja contato com secreções e líquidos corporais
de pacientes infectados; no caso de cirurgiões (médicos e odontólogos), não realizar procedimentos cirúrgicos quando tiverem solução de continuidade nas mãos, desinfectar/esterilizar, após uso em pacientes, todo instrumental e máquinas utilizadas.
Manicures/pedicures e podólogos – devem utilizar alicates esterilizados (o ideal é
que cada cliente tenha seu próprio material). Outros instrumentos, como palitos, devem
ser descartáveis.
Portadores – em hepatites com transmissão parenteral, sexual, vertical e percutânea
(B C e D), os pacientes devem ser orientados em relação ao não compartilhamento de ob-
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
6
H
427
Hepatites Virais
jetos de uso pessoal como lâmina de barbear, escova de dente, alicates de unha. Deve-se
utilizar “camisinha” nas relações sexuais e não compartilhar utensílios e materiais para colocação de piercing e tatuagem. Pessoas com passado de hepatite viral não são candidatos
para doação de sangue.
Comunicantes – em hepatites com transmissão fecal-oral (A e E) pode ser necessário
o isolamento/afastamento do paciente de suas atividades normais (principalmente se forem
crianças que freqüentam creches, pré-escolas ou escola) durante as primeiras duas semanas
da doença, e não mais que um mês após início da icterícia. Esta situação deve ser reavaliada
e prolongada em surtos em instituições que abriguem crianças sem o controle esfincteriano
(uso de fraldas), onde a exposição entérica é maior. Nestes casos de hepatite também se
faz necessária a disposição adequada de fezes, urina e sangue, com os devidos cuidados de
desinfecção e máxima higiene.
Os parceiros sexuais e comunicantes domiciliares susceptíveis devem ser investigados, através de marcadores sorológicos para o vírus da hepatite B, C ou D de acordo com o
caso índice, e vacinados contra a hepatite B, se indicado. Iniciar imediatamente o esquema
de vacinação contra a hepatite B nos não vacinados ou completar esquema dos que não
completaram (não aguardar o resultado dos marcadores sorológicos). Indica-se utilizar
preservativo de látex (camisinha) nas relações sexuais.
Usuário de drogas injetáveis e inaláveis – pelo risco de transmissão de hepatites e
outras doenças, é recomendável não compartilhar agulhas, seringas, canudos e cachimbos
para uso de drogas, além de realizar vacinação contra a hepatite B e usar preservativos nas
relações sexuais.
Filhos de mães HBsAg positivas – é recomendável a administração em locais diferentes de imunoglobulina contra o HBV e vacina contra a hepatite (nas primeiras 12 horas
de vida). A segunda e terceira doses da vacina devem seguir o calendário vacinal normal,
isto é, aos trinta dias e aos seis meses de idade, respectivamente.
Aleitamento materno – o HBsAg pode ser encontrado no leite materno de mães
HBsAg positivas; no entanto, a amamentação não traz riscos adicionais para os seus recém-nascidos, desde que tenham recebido a primeira dose da vacina e imunoglobulina nas
primeiras 12 horas de vida. Na hepatite C, embora o HCV tenha sido encontrado no colostro e no leite maduro, não há evidências conclusivas até o momento de que o aleitamento
acrescente risco à transmissão do HCV, exceto na ocorrência de fissuras e sangramentos
nos mamilos.
Imunização
Vacinação contra o vírus da hepatite A – está disponível nos Centros de Referência
para Imunobiológicos Especiais (Crie), estando indicada apenas para pessoas com hepatopatias crônicas susceptíveis para a hepatite A, receptores de transplantes alogênico ou
autólogos, após transplante de medula óssea, candidatos a receber transplantes autólogos
de medula óssea, antes da coleta, e doadores de transplante alogênico de medula óssea a
patologias que indicam esplectomia. A vacina só deve ser utilizada por maiores de um ano,
conforme o laboratório produtor.
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Hepatites Virais
A vacina da hepatite A é clinicamente bem tolerada e altamente imunogênica. Cerca de
30 dias após a primeira dose, mais de 95% dos adultos desenvolvem anticorpos anti-HAV.
O título mínimo necessário para a prevenção é de 10UI/ml de anti-HAV, considerado como
soroprotetor.
A vacina contra a hepatite A é contra-indicada na ocorrência de hipersensibilidade
imediata (reação anafilática) após o recebimento de qualquer dose anterior ou de história
de hipersensibilidade aos componentes da vacina.
Vacinação contra o vírus da hepatite B – a vacina disponível é constituída de antígenos de superfície do vírus B, obtidos por processo de DNA-recombinante, é eficaz, segura,
e confere imunidade em cerca de 90% dos adultos e 95% das crianças e adolescentes. A
imunogenicidade é reduzida em neonatos prematuros, indivíduos com mais de 40 anos,
imunocomprometidos, obesos, fumantes, etilistas, pacientes em programas de hemodiálise
ou portadores de cardiopatia, cirrose hepática ou doença pulmonar crônica. A vacina é
administrada em três doses, com os seguintes intervalos 0, 1 e 6 meses, por via muscular,
no músculo deltóide em adultos e na região anterolateral da coxa em menores de 2 anos. A
revacinação é feita em caso de falha da imunização (títulos protetores < de 10UI/ml), que
acontece em 5% a 10% dos casos.
6
O Programa Nacional de Imunizações normatiza a vacinação universal dos recémnascidos e adolescentes (população menor que 20 anos) e também grupos populacionais
mais vulneráveis, tais como profissionais de saúde, bombeiros, policiais militares, civis e
rodoviários envolvidos em atividade de resgate, carcereiros de delegacias e penitenciárias,
usuários de drogas injetáveis e inaláveis, pessoas em regime carcerário, pacientes psiquiátricos, homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, populações indígenas
(todas as faixas etárias), comunicantes domiciliares de portadores de HBsAg positivos, pacientes em hemodiálise, politransfundidos, talassêmicos, portadores de anemia falciforme,
portadores de neoplasias, portadores de HIV (sintomáticos e assintomáticos), portadores
de hepatite C e coletadores de lixo hospitalar e domiciliar. Para pacientes imunocomprometidos, com insuficiência hepática (fazendo hemodiálise) ou transplantados o volume de
cada dose deve ser dobrado.
Não há contra-indicação à sua administração na gestação e nem trabalhos demonstrando danos ao feto de mulheres vacinadas na gestação. A vacinação não contra-indica o
aleitamento materno, pois a vacina não contém partículas infecciosas do HBV.
H
Imunoglobulina humana anti-hepatite B
A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB) é indicada para pessoas
não vacinadas após exposição ao vírus da hepatite B.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Hepatites Virais
Quadro 8. Conduta na exposição ao HBV
Grupos
Imunobiológicos
Observações
Vítimas de abuso sexual
Aplicar o mais precocemente possível,
no máximo 14 dias após exposição
Comunicantes sexuais de caso agudo
de hepatite B
Aplicar o mais precocemente possível
no máximo 14 dias após exposição
Recém-nascido de mãe sabidamente
HBsAg+
IGHAHB + vacina
Recém-nascido (com peso ≤ 2000g
ou ≤ 34 semanas de gestação) de mãe
sabidamente HBsAg positivo recémnascido de mãe simultaneamente
HIV e HBsAg positivo
Nas primeiras doze horas após o nascimento
Nas primeiras doze horas após o nascimento.
Esquema de quatro doses da vacina (0, 1, 2
e 6 meses)
Quadro 9. Recomendações para profilaxia da hepatite B após exposição ocupacional a
material biológico* (Recomendações conjuntas PNHV e PNI, pois inclui a necessidade de
testagem para conhecimento do status sorológico dos profissionais que já foram vacinados, uma vez que até 10% dos vacinados podem não soroconverter para anti-HBs positivo após o esquema vacinal completo).
Situações vacinal e
sorológica do profissional
de saúde exposto
Paciente-fonte
HBsAg positivo
HBsAg negativo
HBsAg desconhecido
ou não testado
Não vacinado
IGHAHB +
iniciar vacinação
Iniciar vacinação
Iniciar vacinação1
Com vacinação incompleta
IGHAHB +
completar vacinação
Completar vacinação
Completar vacinação1
• Com resposta vacinal
conhecida e adequada
(≥10mUI/ml)
Nenhuma
medida específica
Nenhuma
medida específica
Nenhuma medida
específica
• Sem resposta vacinal
após a 1ª série (3 doses)
IGHAHB + 1 dose
da vacina contra
hepatite B
Iniciar nova série
de vacina (3 doses)
Iniciar nova série
de vacina (3 doses)2
• Sem resposta vacinal
após 2ª série (6 doses)
IGHAHB (2x)2
Nenhuma medida
específica
IGHAHB (2x)2
• Resposta vacinal
desconhecida
Testar o profissional
de saúde
Previamente vacinado
Testar o profissional
de saúde
Se resposta vacinal
adequada: nenhuma
medida específica
Se resposta vacinal
adequada: nenhuma
medida específica
Se resposta vacinal
adequada: nenhuma
medida específica
Se resposta vacinal
inadequada: IGHAHB
+ 1 dose da vacina
contra hepatite
Se resposta vacinal
inadequada: fazer
nova série de vacinação
Se resposta vacinal
inadequada: fazer
nova série de vacinação
*Profissionais que já tiveram hepatite B estão imunes à reinfecção e não necessitam de profilaxia pós-exposição.
Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do período de 7 dias após o acidente,
idealmente, nas primeiras 24 horas.
430
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Hepatites Virais
1. Uso associado de imunoglobulina hiperimune está indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infecção pelo
HBV, como usuários de drogas injetáveis, pacientes em programas de diálise, contatos domiciliares e sexuais de
portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vários parceiros e relações
sexuais desprotegidas, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões e de instituições de atendimento
a pacientes com deficiência mental.
2. IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 mês entre as doses.
Esta opção deve ser indicada para aqueles que já fizeram 2 séries de 3 doses da vacina mas não apresentaram resposta à vacina ou apresentem alergia grave à mesma.
Obs.: na impossibilidade de saber o resultado do teste de imediato, iniciar a profilaxia como se o paciente apresentasse resposta vacinal inadequada.
Ações de educação em saúde
É importante ressaltar que, além das medidas de controle específicas, faz-se necessário
o esclarecimento da comunidade quanto às formas de transmissão, tratamento e prevenção
das hepatites virais.
O desconhecimento, eventualmente, pode também levar à adoção de atitudes extremas e inadequadas, como queima de casas e objetos de uso pessoal, nos locais onde ocorreram casos de hepatites.
Deve-se lembrar que o uso de bebida alcoólica e outras drogas pode tornar as pessoas
mais vulneráveis em relação aos cuidados à sua saúde. O trabalho preventivo/educativo
que foca o uso de preservativos em relações sexuais, o não compartilhamento de instrumentos para o consumo de drogas, etc. deve ser intenso.
6
H
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
431
Hepatites Virais
Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
Coleta de amostras clínicas (marcadores virais)
O sangue (para a separação do soro ou plasma) deverá ser coletado assepticamente em
tubo de coleta à vácuo (preferencialmente com gel separador) ou com o auxílio de seringas
descartáveis; neste último caso, vertendo o conteúdo para um tubo seco e estéril para aguardar a coagulação. Em caso de utilização de plasma, o sangue deverá ser coletado com ACD
ou EDTA. Nunca usar heparina como anticoagulante.
Os tubos contendo o sangue deverão ser centrifugados a 2.500 rpm por 10 minutos, à
temperatura ambiente.
O soro ou plasma deve ser acondicionado em tubo de polipropileno, esterilizado e
hermeticamente fechado, devidamente identificado. No rótulo, colocar o nome completo,
número de registro laboratorial e data de coleta.
A tampa deve ser vedada e fixada com filme de parafina ou esparadrapo.
Pode ser acondicionado entre 2ºC e 8ºC por 72h. Para períodos maiores, conservar
entre -20ºC e -70ºC.
Para transporte, o material deve ser embalado dentro de saco plástico transparente
bem vedado (por um nó ou por elástico), que por sua vez será colocado em um isopor ou
caixa térmica contendo gelo reciclável ou gelo seco (a quantidade de gelo deverá corresponder a, no mínimo, 1/3 do volume da embalagem). Usar, preferencialmente, gelo seco. Se não
for possível, utilizar gelo embalado em sacos plásticos bem vedados.
Nunca congelar sangue total e não colocá-lo em contato direto com o gelo.
Coleta para procedimentos de biologia molecular
(HBV-DNA e HCV-RNA)
O sangue (para a separação do soro ou plasma) deverá ser coletado assepticamente em
tubo de coleta à vácuo (preferencialmente com gel separador) ou com auxílio de seringas
descartáveis; neste último caso, vertendo o conteúdo para um tubo seco e estéril para aguardar a coagulação. Caso se pretenda separar o plasma, este pode ser coletado com ACD ou
EDTA. Nunca usar heparina como anticoagulante. Os tubos contendo o sangue deverão ser
centrifugados a 2.500 rpm por 10 minutos, à temperatura ambiente. A amostra deverá ser
centrifugada e separada nas duas primeiras horas após a coleta.
A amostra deve ser acondicionada em frasco novo e esterilizado (fechar hermeticamente e vedar a tampa com filme de parafina ou esparadrapo). No rótulo, colocar identificação completa e data de coleta. Conservar as amostras entre -20ºC e -70ºC.
432
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Hepatites Virais
Evitar congelamentos e descongelamentos sucessivos.
Para transporte, os frascos devem ser acondicionados em recipientes vedados (por
exemplo, dentro de um saco plástico bem vedado por um nó ou elástico) e colocados dentro
de caixa de isopor apropriada. Usar, preferencialmente, gelo seco.
Coleta de material de necropsia ou de viscerotomia
(hepatites fulminates)
Coletar, preferencialmente, nas primeiras seis horas após o óbito (este prazo pode chegar até 12 horas, porém o risco de autólise é maior nesta circunstância).
Identificar e datar adequadamente os recipientes. É indispensável o nome do paciente,
a data da coleta, a identificação do órgão/tecido. Caso, além do fígado, outros órgãos sejam
coletados, devem ser acondicionados em frascos individualizados.
Acondicionar os fragmentos em formol (preferencialmente tamponado) a 10% (utilizar solução salina para diluir o formol). Manter a proporção aproximada de 1:10 entre os
fragmentos e o volume de formol. Certificar-se de que o frasco está bem vedado. Manter a
amostra sempre em temperatura ambiente.
Em outro recipiente, rigorosamente estéril, acondicionar fragmentos para serem congelados em nitrogênio líquido (preferencialmente abaixo de -20ºC, caso não esteja disponível colocar em congelador de geladeira).
6
H
Não colocar fixador ou outro conservante junto a essa amostra.
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433
Influenza (Gripe)
INFLUENZA (gripe)
CID 10: J10 a J11
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
A influenza ou gripe é uma infecção viral aguda do sistema respiratório que tem distribuição global e elevada transmissibilidade. Classicamente, apresenta-se com início abrupto
de febre, mialgia e tosse seca. Em geral, tem evolução auto-limitada, de poucos dias. Sua
importância deve-se ao seu caráter epidêmico, caracterizado por disseminação rápida e
marcada morbidade nas populações atingidas.
Sinonímia
Gripe.
Agente etiológico
A doença é causada pelos vírus Influenza da família dos Ortomixovirus. São vírus RNA
de hélice única e subdividem-se em três tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antigênica. Os dois primeiros, principalmente os vírus influenza A, são altamente transmissíveis e mutáveis, causando maior morbidade e mortalidade e, por isto, merecem destaque
em saúde pública.
Os vírus da influenza A são classificados de acordo com os tipos de proteína que se
localizam em sua superfície, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A proteína H está associada a infecção das células do trato respiratório superior, onde o vírus se
multiplica, enquanto a proteína N facilita a saída das partículas virais do interior das células
infectadas. Nos vírus influenza A humanos estão caracterizados três subtipos de hemaglutinina imunologicamente distintos (H1, H2 e H3) e duas neuraminidases (N1 e N2).
A nomenclatura dos vírus influenza definida pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) inclui o tipo de vírus influenza, a localização geográfica onde o vírus foi isolado pela
primeira vez, o número de série que recebe no laboratório, o ano do isolamento e, entre
parênteses, a descrição dos antígenos de superfície do vírus, ou seja, da hemaglutinina e da
neuraminidase. Por exemplo, A/Sydney/5/97(H3N2).
Reservatório
Os vírus influenza do tipo B infectam exclusivamente os seres humanos e os do tipo C
infectam humanos e suínos. Os vírus influenza do tipo A são encontrados em várias espécies de animais, além dos seres humanos, tais como suínos, cavalos, mamíferos marinhos
e aves. As aves migratórias desempenham importante papel na disseminação natural da
doença entre distintos pontos do globo terrestre.
434
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Influenza (Gripe)
Modo de transmissão
A influenza é uma doença respiratória transmitida por meio de gotículas (< 10μl)
expelidas pelo indivíduo doente ao falar, espirrar e tossir. Em surtos, há evidências de disseminação aérea por gotículas em aerossol. A transmissão também pode ocorrer por contato
direto ou indireto com secreções nasofaringeanas, destacando-se aqui a importância da
lavagem adequada das mãos no controle desta doença. Apesar da transmissão inter-humana ser a mais comum, já foi documentada a transmissão direta do vírus para o homem, a
partir de aves e suínos.
Período de incubação
Em geral, de um a quatro dias.
Período de transmissibilidade
Um indivíduo infectado pode transmitir o vírus desde dois dias antes até cinco dias
após o início dos sintomas.
6
Susceptibilidade e imunidade
Acomete pessoas de todas as faixas etárias. Nos adultos sadios a recuperação geralmente é rápida. Entretanto, complicações graves podem ocorrer nos idosos e nos muito
jovens, determinando elevados níveis de morbimortalidade.
A imunidade aos vírus da influenza resulta de infecção natural ou vacinação anterior
com o vírus homólogo. Desta maneira, um hospedeiro que teve infecção com determinada
cepa do vírus influenza terá pouca ou nenhuma resistência a uma nova infecção com a cepa
variante do mesmo vírus. Isto explica, em parte, a grande capacidade deste vírus em causar
freqüentes epidemias nas populações atingidas.
I
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
Clinicamente, a doença inicia-se com a instalação abrupta de febre alta, em geral acima de 38ºC, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, calafrios, dor de cabeça e tosse
seca. A febre é, sem dúvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de três dias. Os
sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com a progressão
desta, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantém-se em geral por três a
quatro dias após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca, rouquidão, tosse seca e queimação retro-esternal ao tossir. Os pacientes apresentam a pele quente
e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. Há hiperemia das mucosas, com aumento de
secreção nasal hialina.
O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrointestinais,
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
435
Influenza (Gripe)
também podem fazer parte da apresentação clínica em crianças. Os idosos quase sempre
se apresentam febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não atinge
níveis tão altos.
As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos debilitados. As situações sabidamente de risco incluem doença crônica pulmonar (asma e doença pulmonar obstrutiva
crônica – DPOC), cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica
(diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica
renal e hemoglobinopatias.
As complicações pulmonares mais comuns são as pneumonias bacterianas secundárias, sendo mais freqüentes as provocadas pelos seguintes agentes infecciosos: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae. Uma complicação incomum, e
muito grave, é a pneumonia viral primária pelo vírus da influenza. Nos imunocomprometidos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e muitas vezes mais grave. Gestantes com
quadro de influenza no segundo ou terceiro trimestres da gravidez estão mais propensas à
internação hospitalar.
Dentre as complicações não-pulmonares em crianças, destaca-se a síndrome de Reye,
que também está associada aos quadros de varicela. Esta síndrome caracteriza-se por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do ácido acetilsalicílico, na vigência de um destes dois quadros virais. Recomenda-se, portanto, que não sejam utilizados
medicamentos do tipo ácido acetilsalicílico em crianças com síndrome gripal ou varicela.
Outras complicações incluem miosite, miocardite, pericardite, síndrome do choque
tóxico, síndrome de Guillain-Barré e, mais raramente, encefalite e mielite transversa.
Diagnóstico diferencial
É importante destacar que as características clínicas da gripe não são específicas e podem ser similares àquelas causadas por outros vírus respiratórios que também ocorrem sob a
forma de surtos e eventualmente circulam ao mesmo tempo, tais como rinovírus, vírus para
influenza, vírus sincicial respiratório, coronavírus ou adenovírus. Apesar de os sintomas sistêmicos serem mais intensos na influenza que nas demais infecções que cursam com quadro
clínico semelhante (daí a denominação de síndrome gripal para as infecções causadas por
estes agentes), o diagnóstico definitivo dessas infecções apenas pela clínica torna-se difícil.
Chama-se a atenção para o diagnóstico diferencial de casos de influenza grave (pneumonia primária) com possíveis casos de síndrome respiratória aguda grave (Sars).
Diagnóstico laboratorial
Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espécimes clínicos são fundamentais no diagnóstico da infecção viral.
O espécime preferencial para o diagnóstico laboratorial são as secreções da nasofaringe (SNF) obtidas por meio de aspirado de nasofaringe com auxílio de um coletor descartável ou por meio de swab combinado (oral + nasal). Estas amostras devem ser coletadas até
o quinto dia (preferencialmente até o terceiro) do início dos sintomas e transportadas em
gelo reciclável (não congelar) até o laboratório, para o devido processamento.
436
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Influenza (Gripe)
A detecção do vírus influenza é realizada pelas técnicas de imunofluorescência (IF),
de isolamento do agente em cultivos celulares/ovos embrionados (considerado método padrão) e de detecção por reação em cadeia da polimerase (PCR). Adicionalmente, o diagnóstico pode ser estabelecido através do exame de inibição de hemaglutinação (HI). Para
isso, coletar amostras pareadas de sangue durante a fase aguda e convalescente (15 dias de
intervalo entre as duas colheitas).
A IF é realizada nos laboratórios estaduais onde a vigilância da influenza está implantada, utilizando-se um painel de soros que detecta, além da influenza, outros vírus respiratórios de interesse (vírus respiratório sincicial, parainfluenza e adenovírus). A cultura e a
PCR são realizadas nos três laboratórios de referência (Instituto Evandro Chagas/SVS/MS,
Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SES/SP), que também procedem à caracterização antigênica e genômica dos vírus da influenza isolados.
Uma caracterização complementar para influenza é realizada em um dos laboratórios
de referência internacional da OMS. Para o vírus da influenza A, a tipagem completa é
essencial para que o mesmo seja introduzido na composição anual da vacina do hemisfério
sul. Para efeito da vigilância epidemiológica, esse diagnóstico é realizado apenas em alguns
pacientes atendidos em unidades sentinelas.
6
Tratamento
Recomenda-se repouso e hidratação adequada. Medicações antitérmicas podem ser
utilizadas, lembrando-se de evitar o uso de ácido acetil salicílico nas crianças. No caso de
complicações pulmonares graves, podem ser necessárias medidas de suporte intensivo.
Em casos de internação por complicações secundárias ou por apresentações graves da
infecção, devem ser instituídas precauções contra a transmissão do vírus influenza através
de gotículas respiratórias. Uma prática adequada de lavagem de mãos parece ser suficiente
para impedir a transmissão por contato. Precauções contra a transmissão por aerossóis
devem ser adotadas em caso de internação próxima a pacientes gravemente imunodeprimidos ou em infecções por cepas emergentes de influenza A com potencial pandêmico.
Atualmente, há duas classes de drogas utilizadas no tratamento específico da influenza.
Licenciadas há alguns anos, a amantadina e a rimantadina são drogas similares, com 70% a
90% de eficácia na prevenção da doença pelo vírus da influenza A em adultos jovens e crianças, caso sejam administradas profilaticamente durante o período de exposição ao vírus.
Também podem reduzir a intensidade e a duração do quadro, se administradas terapeuticamente. Ressalta-se, porém, que nenhuma destas drogas demonstrou ser eficaz na diminuição das complicações graves da influenza. Duas grandes limitações do uso dessa classe de
drogas são a ocorrência de efeitos colaterais no sistema nervoso central e no trato gastrointestinal (principalmente com o uso da amantadina) e a indução de resistência viral.
Já o oseltamivir e o zanamivir fazem parte de uma nova classe de drogas chamadas de
inibidoras da neuraminidase e que podem ser utilizadas contra a infecção pelos vírus da
influenza A e B. Estas drogas, se administradas até dois dias após o início dos sintomas, podem reduzir o tempo da doença não complicada. No entanto, como as do grupo anterior,
nenhuma das duas drogas desta classe foi eficaz em prevenir as complicações da influenza,
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
I
437
Influenza (Gripe)
havendo poucos dados sobre a efetividade do zanamivir em indivíduos de alto risco para
complicações da doença. Uma limitação importante para o seu uso é o custo elevado do
tratamento e a existência de restrições ainda existentes para seu uso profilático.
Aspectos epidemiológicos
A gripe ocorre em âmbito mundial, como surto localizado ou regional, em epidemias
e, também, devastadoras pandemias. O potencial pandêmico da influenza reveste-se de
grande importância. No século passado ocorreram três importantes pandemias de influenza (a Gripe Espanhola, entre 1918-20; a Gripe Asiática, entre 1957-60 e a de Hong Kong,
entre 1968-72). Destaca-se ainda a ocorrência de uma pandemia em 1977/78 (Gripe Russa),
que afetou primordialmente crianças e adolescentes.
Com os modernos meios de transporte, a propagação do vírus da influenza tornouse muito rápida e hoje o mesmo vírus pode circular ao mesmo tempo em várias partes do
mundo, causando epidemias quase simultâneas.
Em anos epidêmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente 15%,
sendo ao redor de 2% em anos não-epidêmicos. Em comunidades fechadas, este número
sobe para 40% a 70%, com taxa de ataque secundário em torno de 30%. Tanto a morbidade
quanto a mortalidade, devido à influenza e suas complicações, podem variar ano a ano,
dependendo de fatores como as cepas circulantes, o grau de imunidade da população geral
e da população mais susceptível, entre outros.
Destaca-se ainda a ocorrência de transmissão direta do vírus da influenza aviária de
alta patogenicidade (H5N1) ao homem, gerando surtos de elevada mortalidade. Esse fenômeno foi detectado pela primeira vez em 1997, em Hong Kong, quando 18 pessoas foram
afetadas, das quais 6 morreram (letalidade de 33,3%). Novos episódios ocorreram em períodos mais recentes, destacando-se os surtos verificados no Vietnã e na Tailândia entre dezembro de 2003 e abril de 2004, que afetaram um total de 33 pessoas. As taxas de letalidade
observadas foram de, respectivamente, 45,4% e 70%. Este processo de transmissão se deu
em meio a uma epizootia de influenza aviária de alta patogenicidade em países do sudeste
asiático em proporções e extensão geográfica inusitadas.
Também se verificaram, no período 2003/2004, episódios de transmissão direta de
influenza aviária de baixa patogenicidade para o homem, com registro de surtos pela cepa
H7 na Holanda, Canadá e Estados Unidos.
No Brasil, os dados disponíveis no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Influenza (Sivep-Gripe) demonstram, para o período 2000/2003, a ocorrência
de casos de síndrome gripal predominantemente em crianças na faixa etária de 0-4 anos
(48,2%), seguida da faixa de 5-14 anos (25,4%) e de 15-24 anos (10,2%). As demais faixas contribuíram com 16,2%. Os principais vírus respiratórios detectados pelo método de
imunofluorescência neste período foram o vírus sincicial respiratório (31%), influenza A
(30,7%), parainfluenza 1, 2 e 3 (18,5%), adenovírus (16,8%) e influenza B (3%). Em 2004,
até a semana epidemiológica nº 36 foram coletadas 1.168 amostras na rede sentinela, das
438
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Influenza (Gripe)
quais 366 (31,3%) foram positivas para vírus respiratórios pelo método da imunofluorescência. Destas, 152 foram positivas para influenza A, tendo sido possível fazer a caracterização antigênica inicial de 23 (15%) dessas amostras, assim identificadas: influenza A
H3N2 (67%), influenza B (20%) e influenza A H1N1 (13%).
No ano de 2002 foram detectados e investigados dois importantes surtos comunitários de influenza no país, nas cidades de Araraquara/SP e do extremo oeste de Santa Catarina, totalizando aproximadamente 3 mil casos confirmados (influenza B Hong Kong). Em
2003, novo surto comunitário foi detectado nas cidades de Pium e Araguacema/TO, com
a confirmação de cerca de 500 casos (influenza A Tocantins H3N2). Em 2004, foram investigados surtos de influenza em comunidades fechadas (presídios e abatedouros de aves)
nos municípios de Marília e Araçatuba/SP e Francisco Beltrão e Almirante Tamandaré/PR,
devido à infecção por influenza A Fujian H3N2 e influenza A Korea H3N2.
6
Vigilância epidemiológica
O Sistema de Vigilância da Influenza no Brasil é de implantação recente (a partir do
ano 2000) e baseia-se em uma estratégia de vigilância sentinela que tem por função monitorar a circulação das cepas e a carga de morbidade por síndrome gripal* nas cinco regiões
brasileiras.
Objetivos
•
•
•
•
•
Monitorar as cepas dos vírus da influenza que circulam nas cinco regiões brasileiras.
Avaliar o impacto da vacinação contra a doença.
Acompanhar a tendência da morbidade e da mortalidade associadas à doença.
Responder a situações inusitadas.
Produzir e disseminar informações epidemiológicas.
I
Definição de caso suspeito
Indivíduo com doença aguda (com duração máxima de 5 dias), apresentando febre
(ainda que referida) e pelo menos um sintoma respiratório (tosse ou dor de garganta), na
ausência de outros diagnósticos.
Confirmado
Caso suspeito com confirmação laboratorial e/ou caso suspeito com vínculo epidemiológico com casos laboratorialmente confirmados.
Descartado
Caso suspeito em que o resultado do exame foi negativo, em amostra adequadamente
*Para definir síndrome gripal pode-se utilizar os seguintes códigos da 10ª Revisão da Classificação Internacional
de Doenças (CID 10): J00 (todos) – Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 – Faringite aguda não especificada; J03.9 – Amigdalite aguda não especificada; J04.0 – Laringite aguda; J04.1 – Traqueíte aguda; J04.2 – Laringotraqueíte aguda; J06 (todos) – Infecção aguda das vias aéreas superiores e não especificadas; J10 (todos) –
Influenza devida a vírus influenza identificado; J11 (todos) - Influenza devida a vírus influenza não identificado.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
439
Influenza (Gripe)
colhida e transportada, ou quando for identificado laboratorialmente outro agente etiológico que não o vírus da influenza.
Notificação
A influenza não é doença de notificação compulsória. Os dados da vigilância sentinela
são informados em um sistema de informação específico, através da Web, chamado de
Sivep-Gripe.
No entanto, considerando o potencial epidêmico desta doença, qualquer suspeita de
surto comunitário ou institucional (em particular os surtos com casos graves) deve ser comunicada (por telefone, fax, e/ou e-mail) à secretaria estadual de saúde e Coordenação de
Vigilância de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis da SVS/MS.
Investigação
Recomenda-se a investigação de surtos pelas secretarias municipais e estaduais de
saúde, se necessário com apoio do nível federal, com os seguintes objetivos:
• confirmar a ocorrência do surto de síndrome gripal;
• descrever o surto por tempo, pessoa e lugar;
• caracterizar o processo de transmissão;
• identificar e caracterizar o vírus respiratório;
• monitorar os grupos de maior risco para complicações da doença;
• avaliar o impacto do surto na morbidade e na mortalidade;
• avaliar a necessidade da adoção de medidas emergenciais de controle;
• recomendar medidas de prevenção e controle de surtos.
Sugere-se realizar busca ativa de pessoas com síndrome gripal, utilizando a definição
de caso ou os códigos das CID descritos anteriormente. Os locais-alvo para a busca ativa
são as unidades de saúde (centros de saúde, hospitais) do município, as unidades de ensino,
creches, asilos, entre outras.
Para padronizar as informações coletadas na busca ativa recomenda-se a utilização de
um formulário que permita agregar os dados por semana epidemiológica e que contenha
as seguintes variáveis: total de pessoas com síndrome gripal e total de pessoas, unidade de
saúde por faixa etária (Anexo 1).
Deve-se coletar amostras para análise laboratorial. Se o município onde estiver ocorrendo o surto de síndrome gripal não pertencer à rede de vigilância da influenza, a secretaria estadual de saúde deve entrar em contato imediatamente com a Coordenação de
Vigilância de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis (Cover) e com a
Coordenação Geral de Laboratório (CGLAB) do Ministério da Saúde/SVS, com vistas a
possibilitar a coleta, transporte e análise laboratorial das amostras.
Sugere-se realizar estudo descritivo detalhado da população doente ou pelo menos em
uma amostra desta. Para isso, é importante a aplicação de um questionário padronizado a todas as pessoas do estudo. Este instrumento deve conter, entre outras, as seguintes variáveis:
• demográficas (idade, sexo, endereço, ocupação);
440
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Influenza (Gripe)
• sinais e sintomas (febre, tosse, dor de garganta, dor no corpo, dor de ouvido, dor nas
articulações, dor de cabeça, etc.);
• uso da vacina contra a influenza;
• participação em festas, shows (aglomerado), viagem recente;
• contato com pessoas que adoeceram com síndrome gripal;
• presença de doenças crônicas (diabetes, cardiopatas, renais crônicos, hipertensos,
pneumopatas, etc.) e doenças imunosupressoras (aids, lúpus, etc.);
• uso de medicamentos;
• presença de alergia;
• necessidade de hospitalização;
• história de exposição a aves e suínos, principalmente criadouros de aves, bem como
relato de contato com aves doentes ou mortas;
• outras variáveis consideradas importante de acordo com as características do surto.
6
Em situações de surto, orientações específicas deverão ser buscadas junto à SVS/MS.
Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
Desde 1999, o Ministério da Saúde implantou a vacinação contra gripe no Brasil, com
o objetivo de proteger os grupos de maior risco contra as complicações da influenza, ou
seja, os idosos e os portadores de doenças crônicas (doenças pulmonares ou cardiovasculares, imunocomprometidos, transplantados, dentre outros). É também recomendável a
vacinação de profissionais de saúde que atuam na assistência individual de casos de infecção respiratória e de trabalhadores de asilos e creches, como forma de reduzir o potencial
de transmissão da doença em comunidades fechadas e grupos mais vulneráveis à infecção.
Outro grupo de risco são os trabalhadores de avicultura, cuja vacinação visa protegê-los
contra infecção cruzada com vírus da influenza aviária.
A vacina é a melhor estratégia disponível para a prevenção da influenza e suas conseqüências, proporcionando redução da morbidade, diminuição do absenteísmo no trabalho
e dos gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias.
A vacinação ocorre na forma de campanhas prolongadas, em geral duas semanas. O
período para a realização dessas campanhas deve ser anterior ao período de maior circulação
do vírus na população das diferentes regiões do país. Este imunógeno também encontra-se
disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Cries) dos estados.
A vacina é constituída por três tipos de cepas dos vírus influenza, cultivados em ovos
embrionados de galinha e posteriormente inativados e purificados. Contém ainda neomicina, gentamicina e o timerosal como conservantes. É composta por dois tipos de vírus de
influenza A e um vírus de influenza B. Para conferir proteção adequada a vacina deve ser
administrada a cada ano, já que sua composição também varia anualmente, em função das
cepas circulantes.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
I
441
Influenza (Gripe)
O esquema vacinal preconizado pelo Ministério da Saúde varia conforme a faixa etária
da pessoa a ser vacinada, demonstrado na tabela a seguir:
Idade
Dose (ml)
Nº de doses
6-35 meses
0,25ml
1-2*
3-8 anos
0,5ml
1-2*
> 9 anos e adultos
0,5ml
1
*A segunda dose com intervalo de 4 a 6 semanas.
Após a vacinação em adultos saudáveis, a detecção de anticorpos protetores ocorre
entre 1 a 2 semanas e seu pico máximo é após 4 a 6 semanas.
A imunidade obtida com a vacinação pode variar:
• em idosos, uma vez que a formação de anticorpos é modulada pela experiência
cumulativa através dos anos de estimulação repetitiva do sistema imunológico com
o vírus influenza;
• em pacientes com câncer, pois a produção de anticorpos é menor do que em controles sadios. A soroconversão é de 24% a 71%, sendo a terapia antineoplásica o
fator determinante da resposta mais baixa nesse grupo. As crianças que não estão
em quimioterapia há mais de quatro semanas e com linfócitos >1000/mm3 possuem
altas taxas de soroconversão com o uso da vacina;
• em transplantados, a imunização deve ser feita previamente à realização do procedimento. No transplante de rim a soroconversão ocorre em cerca de 50% dos casos
um mês após a vacinação;
• em portadores do HIV/aids, a vacina contra influenza produz títulos protetores de
anticorpos em pessoas infectadas por HIV pouco sintomáticas e com contagens
adequadas de linfócitos CD4. No entanto, nos pacientes com a doença avançada
e/ou contagem baixa de CD4 a vacina pode não induzir anticorpos protetores e uma
segunda dose não melhora a resposta imunológica à mesma.
A contra-indicação para esta vacina é a presença de reação de hipersensibilidade do
tipo anafilática a proteínas do ovo de galinha e indivíduos com história pregressa de síndrome de Guillain-Barré.
Os eventos adversos mais freqüentemente associados temporalmente à vacina são locais e resolvidos geralmente em 48 horas: dor leve no local da aplicação e eritema ocorrendo em 10% a 64% dos vacinados. Outras reações sistêmicas também podem estar presentes
tais como febre, astenia, mialgia e cefaléia que, geralmente se apresentam entre 6 a 12 horas
após a aplicação.
Como a vacina é composta por vírus inativados, não tem o poder de provocar doença.
“Casos de gripe” eventualmente diagnosticados em pessoas recentemente vacinadas podem
ser devidos a infecção por outras cepas não presentes na vacina, a falhas de conversão sorológica ou a infecção por outros vírus respiratórios.
442
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Influenza (Gripe)
Anexo 1
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Vigilância de Síndrome Gripal
6
Unidade: _______________________________________________________________
Município: ____________________________________________________ UF: ______
Responsável pela informação: _______________________________________________
Semana de ____/____/____ a ____/____/____
Faixa etária
(em anos)
Número de consultas
Consultas de síndrome gripal
Total de consultas da unidade
I
<4
5 a 14
15 a 24
25 a 59
60 a 64
> 65
Idade ignorada
Total
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
443
Leishmaniose Tegumentar Americana
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
CID 10: B55.1
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
A leishmaniose tegumentar americana – LTA é uma doença infecciosa, não-contagiosa, causada por protozoário do gênero Leishmania, de transmissão vetorial, que acomete
pele e mucosas; é primariamente uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não
o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente.
Agente etiológico
Há diferentes subgêneros e espécies de Leishmania, sendo as mais importantes no
Brasil:
Leishmania (Leishmania) amazonensis – distribuída pelas florestas primárias e secundárias da Amazônia (Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e sudoeste do Maranhão),
particularmente em áreas de igapó e de floresta tipo “várzea”. Sua presença amplia-se para o
Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo) e Centro-Oeste (Goiás).
Leishmania (Viannia) guyanensis – aparentemente limitada ao norte da Bacia Amazônica (Amapá, Roraima, Amazonas e Pará) e estendendo-se pelas Guianas, é encontrada
principalmente em florestas de terra firme – áreas que não se alagam no período de chuvas.
Leishmania (Viannia) braziliensis – tem ampla distribuição, do sul do Pará ao Nordeste, atingindo também o centro-sul do país e algumas áreas da Amazônia Oriental. Na
Amazônia, a infecção é usualmente encontrada em áreas de terra firme.
Quanto ao subgênero Viannia, existem outras espécies de Leishmania recentemente
descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) naiffi, com poucos casos humanos no Pará; L.(V) shawi com
casos humanos encontrados no Pará e Maranhão.
Reservatório
Varia conforme a espécie da Leishmania:
Leishmania (Leishmania) amazonensis – tem como hospedeiros naturais vários marsupiais e roedores, tais como “rato-soiá” (Proechymis), além do Oryzomys que, às vezes,
apresenta o parasita na pele sem lesões cutâneas.
Leishmania (Viannia) guyanensis – vários mamíferos silvestres foram identificados
como hospedeiros naturais, tais como a preguiça (Choloepus didactilus), o tamanduá (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores. A infecção animal é geralmente inaparente,
com parasitas encontrados na pele e vísceras.
Leishmania (Viannia) braziliensis – esta espécie de Leishmania foi identificada em
roedores silvestres como Bolomys lasiurus e Nectomys squamipes, no estado de Pernambu-
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Leishmaniose Tegumentar Americana
co. É freqüente o encontro desta espécie em animais domésticos como o cão (CE, BA, ES, RJ
e SP), eqüinos e mulas (CE, BA e RJ), albergando em proporção expressiva o parasita.
Vetores
O vetor transmissor da LTA pode pertencer a várias espécies de flebotomíneos (conhecido como palha, cangalhinha, tatuquira, mulambinho, catuqui, etc.), de diferentes gêneros
(Psychodopigus, Lutzomyia), dependendo da localização geográfica. Assim como os reservatórios, os vetores também mudam de acordo com a espécie de Leishmania.
Leishmania (Leishmania) amazonensis – seus principais vetores são Lutzomyia flaviscutellata, Lutzomyia reducta e Lutzomyia olmeca nociva (Amazonas e Rondônia), têm
hábitos noturnos, vôo baixo e são pouco antropofílicos.
Leishmania (Viannia) guyanensis – os vetores são Lutzomyia anduzei, Lutzomyia
whitmani e Lutzomyia umbratilis, que é o principal vetor, tendo o hábito de pousar durante
o dia em troncos de árvores e atacar o homem em grande quantidade, quando perturbado.
Leishmania (Viannia) braziliensis – em área silvestre, o único vetor demonstrado
transmissor foi o Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra dos Carajás, altamente antropofílico, picando o homem mesmo durante o dia e com grande atividade na estação das
chuvas. Em ambientes modificados, rural e peridomiciliar, são mais freqüentemente implicadas a Lutzomyia whitmani, Lutzomyia intermedia e Lutzomyia migonei.
6
Modo de transmissão
Picada de insetos transmissores infectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa.
Período de incubação
No homem, em média de 2 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas
semanas) e mais longos (dois anos), após a picada do flebotomíneo infectado.
L
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é universal. A infecção e a doença não conferem imunidade ao
paciente.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
Lesões cutâneas
A apresentação cutânea da LTA, as lesões de pele, podem caracterizar a forma localizada (única ou múltipla), a forma disseminada (lesões muito numerosas em várias áreas do
tegumento) e a forma difusa. Na maioria das vezes, a doença apresenta-se como uma lesão
ulcerada única.
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445
Leishmaniose Tegumentar Americana
Nas formas cutâneas localizadas e múltiplas, a lesão ulcerada franca é a mais comum
e se caracteriza por úlcera com bordas elevadas, em moldura. O fundo é granuloso, com ou
sem exsudação. Em geral, as úlceras são indolores. Observam-se também outros tipos de lesões como úlcero-crostosa, impetigóide, ectimatóide, úlcero-vegetante, verrucosa-crostosa,
tuberosa, linquenóide e outras. Nestas formas, na fase inicial, é freqüente a linfangite e/ou
adenopatia satélite que poderia preceder a lesão de pele. Às vezes, no cordão linfático podem se desenvolver nódulos que ulceram, lembrando a esporotricose. Podem ser observadas pápulas na periferia das lesões. A forma cutânea disseminada caracteriza-se por lesões
ulceradas pequenas, às vezes acneiformes, distribuídas por todo o corpo (disseminação hematogênica). A leishmaniose cutânea disseminada é rara, as lesões são eritematosas, sob a
forma de pápulas, tubérculos, nódulos e infiltrações difusas e, menos freqüentemente, sob a
forma tumoral. A infiltração pode envolver extensas áreas do tegumento e, quando presente
na face, confere ao paciente uma face típica conhecida como facieis leonina, confundindose, por isso e pela grande área de infiltração cutânea, com a hanseníase virchowiana. Seu
prognóstico é ruim, por não responder adequadamente à terapêutica.
Lesões mucosas
A apresentação mucosa da LTA é, na maioria das vezes, secundária às lesões cutâneas,
surgindo geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. Às vezes, porém,
não se identifica a porta de entrada, supondo-se que as lesões sejam originadas de infecção
subclínica.
São mais freqüentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe
e cavidade oral. As queixas mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxes,
rinorréia e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral,
ferida na boca. As lesões podem ser discretas, com poucos sintomas, daí a necessidade de
sempre se buscar a identificação de doença em mucosas, incluindo o exame rotineiro dessas
áreas.
Ao exame clínico, pode-se observar infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal,
lesões úlcero-vegetantes, úlcero-crostosas ou úlcero-destrutivas. Poderá ocorrer destruição
parcial ou total da pirâmide nasal e outras estruturas acometidas na boca. Outras mucosas,
como língua e órgãos genitais, são raramente atingidas.
A presença de uma ou várias cicatrizes atróficas em pele ou história de úlcera cutânea com evolução prolongada, ao lado das queixas acima referidas, reforça o diagnóstico
clínico de leishmaniose mucosa. A ausência de cicatrizes não afasta a suspeita clínica de
acometimento mucoso por leishmaniose, devendo ser investigadas outras doenças com o
diagnóstico diferencial.
A lesão mucosa associada ao comprometimento cutâneo da LTA pode ser concomitante (o acometimento mucoso a distância da lesão ativa de pele) ou contígua (o comprometimento mucoso ocorre por extensão da lesão de pele situada próxima de mucosas).
O diagnóstico precoce, de qualquer lesão mucosa, é essencial para que a resposta terapêutica seja mais efetiva e evitem-se as seqüelas deformantes e/ou funcionais.
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Leishmaniose Tegumentar Americana
Comprometimento de linfonodos
Pode ser primário (enfartamento de cadeia linfonodal precedendo a lesão de pele) ou
secundário (enfartamento de cadeia de linfonodos na região da lesão de pele, após a identificação desta) e raramente pode apresentar-se generalizado.
A classificação clínica da LTA, envolvendo as diferentes formas e apresentações
da doença, e seus respectivos agentes etiológicos está esquematizada no Anexo 1.
Diagnóstico diferencial
Nas lesões cutâneas, devem ser excluídas as doenças que compõem o síndrome verrucoso conhecido como Plect, que são as iniciais de paracoccidioidomicose, leishmaniose,
esporotricose, cromomicose, tuberculose cutânea. Devem ainda ser afastadas as úlceras
traumáticas, úlceras de estase, úlceras tropicais, úlceras de membros inferiores por anemia
falciforme, piodermites, neoplasias cutâneas, sífilis. A hanseníase virchowiana deverá ser
incluída no diagnóstico diferencial, principalmente quando se tratar de suspeita de leishmaniose cutânea difusa.
Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hanseníase virchowiana, rinoscleroma, sarcoidose, bouba, sífilis terciária, granuloma
médio facial e neoplasias.
6
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial, na rede de saúde, baseia-se principalmente em exames
parasitológicos (exame direto) e imunológicos (intradermorreação de Montenegro/IRM),
podendo-se proceder em laboratórios de referência outros exames de maior complexidade,
conforme esquema abaixo (ver normas e procedimentos no Anexo 2).
L
Exames parasitológicos
• Exame direto (esfregaço de lesão, imprint por aposição): diagnóstico de certeza pelo
encontro do parasito na sua forma amastigota.
• Histopatológico
❯ Hematoxilina eosina
❯ Imunoperoxidase
• Cultura em meios artificiais
• Inoculação em animais experimentais (hamsters)
Exames imunológicos
• Intradermorreação de Montenegro (IRM): em áreas endêmicas, a IRM deve ser avaliada de forma criteriosa considerando os achados clínicos.
• Sorologia
❯ Imunofluorescência indireta (IFI): a imunofluorescência não deve ser utilizada
como critério isolado para diagnóstico de LTA. Entretanto, pode ser considerada
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Leishmaniose Tegumentar Americana
❯
como critério adicional no diagnóstico diferencial com outras doenças, especialmente nos casos sem demonstração de qualquer agente etiológico.
Elisa: utilizado como pesquisa em centros de referência.
Caracterização das espécies de Leishmania
• Anticorpos monoclonais.
• Testes moleculares: a reação em cadeia de polimerase – PCR representa nova perspectiva para o diagnóstico da LTA. Entretanto, os seus resultados dependem de algumas variáveis envolvidas, entre elas: área endêmica, tipo de amostra; alvo do DNA
utilizado para amplificação; método de extração do DNA, cuidados de contaminação do material, etc.
Tratamento
A droga de primeira escolha é o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esquema terapêutico, a Organização Mundial da Saúde recomenda que a dose deste antimonial
seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia (Sb+5 significando antimônio pentavalente). Há dois tipos
de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato N-metilglucamina e
o stibogluconato de sódio (este último não comercializado no Brasil).
O antimoniato N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml que
contém 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola
com 5ml tem 405mg de Sb+5, e cada ml contém 81mg de Sb+5.
Este antimonial é indicado para o tratamento de todas as formas de LTA, embora as
formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior
possibilidade de recidivas.
Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as
drogas de segunda escolha são a anfotericina B e o isotionato de pentamidina.
As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser
prescritos cuidados locais, como limpeza com água e sabão e, se possível, compressas com
permanganato de potássio (KMNO4), com diluição de 1/5 mil ml de água morna.
Antimoniato-N-metil-glucamina
Lesões cutâneas – nas formas cutânea localizada e disseminada, a dose recomendada
varia entre 10 a 20mg Sb+5/kg/dia. Sugere-se 15mg Sb+5/kg/dia, tanto para o adulto quanto
para crianças, durante 20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a 3 ampolas/dia ou 15ml/dia para o adulto. Se não houver cicatrização completa no período de três
meses (12 semanas) após o término do tratamento, ou se neste mesmo período houver reativação da lesão, o esquema deverá ser repetido, prolongando-se, desta vez, a duração da série para 30 dias. Em caso de falha terapêutica, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
Na forma difusa, a dose é de 20mg/Sb+5/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase inicial pode responder ao antimonial, porém são freqüentes as múltiplas recidivas, sendo necessário encaminhar o paciente para serviços especializados.
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Leishmaniose Tegumentar Americana
Lesões mucosas – em todas as formas de acometimento mucoso, a dose recomendada
é de 20mg/Sb+5/kg/dia, durante 30 dias seguidos, de preferência em ambiente hospitalar. Se
não houver cicatrização completa no período de três meses (12 semanas) após o término
do tratamento, ou se neste mesmo período houver reativação da lesão, o esquema deverá
ser repetido apenas uma vez. Em caso de não-resposta, utilizar uma das drogas de segunda
escolha.
Esquema terapêutico preconizado para as diversas formas clínicas de LTA,
segundo OMS e Ministério da Saúde
Forma clínica
Dose
10 - 20mg / Sb / kg/dia
Tempo de duração
+5
Leishmaniose cutânea
(recomenda-se 15mg / Sb+5 /kg/dia)
20 dias
Leishmaniose difusa
20mg/ Sb+5 / kg/dia
20 dias
Leishmaniose mucosa
20mg / Sb /kg/dia
30 dias
+5
6
Modo de aplicação – as aplicações devem ser feitas por via parenteral, intramuscular
ou intravenosa, com repouso após a aplicação.
A via intramuscular apresenta grande inconveniente de dor local. Sugere-se, então,
alternância dos locais de aplicação, preferindo-se a região glútea.
Por via intravenosa, não há necessidade de diluição e a aplicação, com agulha fina
(calibre 25x8) ou “scalp”, deve ser LENTA (duração de 5 minutos). Esta é a melhor via, pois
permite a aplicação de doses mais adequadas e não tem o inconveniente da dor local.
Contra-indicação – não deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento consiste
em cuidados locais, observação clínica e sorológica (se possível). Nas formas graves, cutâneas ou mucosas, discutir a possibilidade de tratamento a partir do sexto mês, com doses
de antimônio mais baixas e controle laboratorial.
Nos casos em que exista associação com outras doenças, tais como tuberculose, malária, esquistossomose, o tratamento das mesmas deve ser efetuado primeiramente.
Há restrições para o tratamento de pacientes com idade acima de 50 anos, portadores
de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doença de Chagas. Quando for necessária a
administração nos pacientes portadores de uma dessas doenças, deverá ser feita rigorosa
avaliação clínica antes do tratamento e reavaliações clínicas periódicas, com acompanhamento eletrocardiográfico (ECG), duas vezes por semana, e exame bioquímico do sangue
para avaliação das funções renal (dosagem de uréia e creatinina) e hepática (dosagem das
transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina) e leucograma. Todos esses exames deverão
ser realizados semanalmente, para orientação da conduta quanto à redução da dose ou utilização de outra alternativa terapêutica.
Efeitos colaterais – podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem
de frequência: artralgia, mialgia, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema e insuficiência renal aguda (IRA).
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L
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Leishmaniose Tegumentar Americana
Essas queixas são, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspensão
do tratamento. Porém, nas doses de 20mg/Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar
de toxicidade, podendo levar a alterações cardíacas ou renais que obriguem a suspensão do
tratamento. Por isso, deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiográfico prévio e
semanal e avaliação da função renal em todos os pacientes, especialmente naqueles acima
de 50 anos.
Algumas vezes, no início do tratamento, há uma exacerbação do quadro clínico com o
aumento do infiltrado, eritema das lesões, aumento da secreção nasal e faríngea. Presume-se
que isto decorra de uma resposta aos antígenos liberados com a morte do parasita (reação
do tipo Jarich-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento específico.
Em casos de lesões de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficiência respiratória
aguda. Assim, é aconselhável que a medicação seja administrada por equipe especializada,
em paciente hospitalizado, e com possibilidade de realizar traqueostomia de urgência. Os
corticosteróides por via sistêmica podem ser utilizados nos quadros de hipersensibilidade.
Recomendações – é recomendável a abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido às alterações hepáticas. Também é recomendável o repouso
físico durante o tratamento.
Todas as reações adversas graves ou potencialmente graves abaixo descritas, devem
ser notificadas às autoridades sanitárias:
❯ arritmias cardíacas e/ou outras manifestações de cardiotoxicidade;
❯ insuficiência renal aguda ou elevação dos níveis séricos de uréia e creatinina
e/ou outras manifestações de nefrotoxicidade;
❯ icterícia e/ou elevação de enzimas hepáticas e/ou outras manifestações de hepatotoxicidade;
❯ pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia;
❯ outras não citadas acima e que não tenham sido descritas anteriormente.
Não há nenhum impedimento de que se notifiquem casos que não se encaixem na
classificação acima, apenas não é imperativo que tais notificações sejam feitas. Na
dúvida, notifique.
Tratamento para crianças – emprega-se o mesmo esquema terapêutico utilizado para
o tratamento de pacientes adultos.
A via de administração (intramuscular ou intravenosa) deve ser decidida de acordo
com a apresentação clínica, o estado geral das crianças e as condições operacionais dos
serviços.
Anfotericina B
É a droga de segunda escolha, empregada quando não se obtém resposta ao tratamento com antimonial ou na impossibilidade de seu uso. A anfotericina B é também a droga de
escolha para o tratamento de pacientes grávidas.
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Leishmaniose Tegumentar Americana
É importante esclarecer que a medicação deve ser feita sob vigilância, em serviços
especializados, com o paciente hospitalizado.
Dose – 1mg/kg/dia em dias alternados, sem contudo ultrapassar a dose total de 50mg
em cada aplicação. Deve ser administrada até atingir as seguintes doses totais:
❯ na forma cutânea: 1 a 1,5g;
❯ na forma mucosa: 2,5 a 3g.
Se necessário, esta dose total poderá ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilância clínica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uréia, creatinina e potássio)
que permitam avaliar, principalmente, a função renal. O exame ECG também deverá ser
realizado.
Realizar avaliação clínica e laboratorial e ECG ao iniciar o tratamento, com exames
bioquímicos do sangue para avaliação das funções renal (uréia e creatinina) e hepática (dosagem de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reavaliações semanais durante o tratamento.
Em idosos, a reavaliação da função renal e cardíaca deve ser feita duas vezes por semana.
Modo de aplicação – deve ser administrada por via intravenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infusão), utilizando-se equipo em “Y”, onde a anfotericina B é diluída em
250ml de soro glicosado a 5%, alternando sua administração com 250ml de soro glicosado
a 5% contendo 50 a 100mg de hidrocortisona, para a prevenção de efeitos colaterais. Aplicase em dias alternados.
Contra-indicação – é contra-indicada a administração da anfotericina B em cardiopatas, nefropatas e hepatopatas.
Efeitos colaterais – são de ocorrência muito freqüente: febre, anorexia, náuseas, vômitos e flebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se antipiréticos, antieméticos
ou 50 a 100mg de hidrocortisona, acrescentados ao soro. A presença dos sintomas descritos
não contra-indica a administração do medicamento.
Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no decorrer do tratamento são hipopotassemia, insuficiência renal, anemia, leucopenia e alterações cardíacas.
Recomendações – ratifica-se a necessidade de se fazer monitoramento laboratorial
semanal cardíaco (ECG), hepático (AST/ALT/FA) e renal (uréia/creatinina). Deve-se ainda
proceder à dosagem de K+ sérico, fazendo a reposição via oral quando indicada.
6
L
Isotionato de pentamidina
É usada como medicamento alternativo, nos casos que não respondem aos antimoniais pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso. Tem-se obtido bons resultados, com
baixas doses, na LTA causada pela L.(V.) guyanensis.
Dose e modo de aplicação – classicamente, a dose recomendada é de 4mg/kg/dia, por
via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se não ultrapassar a dose total
de 2g. Após 1g de aplicação o paciente deve ser monitorado com rigorosidade, destacando
a necessidade de realizar exame de glicose (glicemia) semanalmente.
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Leishmaniose Tegumentar Americana
Devido ao medicamento ter ação no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia
seguida de hiperglicemia, quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentar-se
anteriormente e permanecer em repouso quinze minutos antes e após as injeções.
Apresentação comercial – sob a forma de dois sais (isotionato de pentamidina e mesilato de pentamidina). No Brasil é comercializado apenas o isotionato de pentamidina, que
se apresenta em frasco-ampola contendo 300mg/sal. O mesmo deve ser diluído em 3ml de
água destilada para uso clínico em aplicações intramusculares profundas.
Efeitos colaterais – as reações adversas mais freqüentes são dor, induração e abscessos estéreis no local da aplicação, além de náuseas, vômitos, tontura, adinamia, mialgias,
cefaléia, hipotensão, lipotimias, síncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus
pode se manifestar a partir da administração da dose total de 1g. O efeito diabetogênico
pode ser cumulativo e dose-dependente.
Recomendações – recomenda-se o acompanhamento clínico e a reavaliação de exame
bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (dosagem de uréia e creatinina) e
hepática (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no
curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e acompanhamento eletrocardiográfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um período de seis meses, quando ultrapassar a dose total de 1g.
Contra-indicações – para gestantes, portadores de diabetes, insuficiência renal, insuficiência hepática, doenças cardíacas e em crianças com peso inferior a 8kg.
Critérios de cura
O critério de cura é clínico e recomenda-se fazer o acompanhamento mensal nos três
primeiros meses e, quando curado o paciente, bimensalmente, até completar 12 meses após
o término do tratamento.
Forma cutânea – definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões
ulceradas ou não, regressão total da infiltração e eritema, até 3 meses após a conclusão do
esquema terapêutico.
Forma mucosa – é também clínico, definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até 6 meses após a conclusão do esquema terapêutico. Na ausência do especialista, o clínico deve ser treinado para realizar, pelo menos,
rinoscopia anterior. Nos locais onde não há clínico, o paciente deve ser encaminhado para
serviço de referência, para avaliação de cura.
Acompanhamento regular – o paciente deve retornar mensalmente à consulta, durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico, para ser avaliada
a cura clínica. Uma vez curado, o mesmo deverá ser acompanhado de 2 em 2 meses até
completar 12 meses após o tratamento.
Situações que podem ser observadas
• Tratamento regular da forma cutânea – definido como aquele caso que utilizou 10
a 20mg Sb+5/kg/dia entre 20 a 30 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas
entre as doses.
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Leishmaniose Tegumentar Americana
• Tratamento regular da forma mucosa – caso que utilizou 20mg Sb+5/kg/dia entre
30 a 40 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
• Tratamento irregular da forma cutânea e mucosa – caso que ultrapassou o tempo
previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a
72 horas entre as doses.
• Falha terapêutica – caso que, mesmo tendo realizado dois esquemas terapêuticos
regulares, não apresentou remissão clínica.
• Recidiva – reaparecimento de lesão no período inferior a um ano, após a cura clínica.
• Abandono – caso que não tendo recebido alta não compareceu até 30 dias após o
terceiro agendamento para avaliação da cura. O terceiro agendamento se refere ao
3º mês após o término do esquema terapêutico, período destinado ao acompanhamento do caso e à avaliação de cura.
Condutas frente às situações que podem ser observadas
• Tratamento regular – paciente que retornar mensalmente à consulta, durante três
meses após o término do esquema terapêutico, para ser avaliado. Poderá receber alta
no transcorrer deste período ou reiniciar o tratamento, durante ou ao final dos três
meses de observação.
• Tratamento irregular – quando o paciente utilizou mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas:
❯ cura clínica: alta;
❯ melhora clínica: observação por até 3 meses, quando será reavaliado para
alta; ou ao final deste período, persistindo os sinais clínicos, dar início a
novo esquema terapêutico completo;
❯ sem melhora clínica: reiniciar de imediato o esquema terapêutico;
❯ caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar
de imediato o esquema terapêutico completo, a não ser que se apresente
clinicamente curado.
• Abandono – início do esquema terapêutico com antimonial pentavalente, a não ser
que se apresente clinicamente curado.
6
L
Leishmaniose tegumentar e HIV/Aids
As leishmanioses podem modificar a progressão da doença pelo HIV e a imunodepressão causada por este vírus facilita a progressão das leishmanioses.
A avaliação do conjunto de manifestações clínicas das leishmanioses em pacientes
portadores de HIV indica não existir definição de um perfil clínico que possa ser indiscutivelmente associado à co-infecção.
Chamam a atenção os relatos de disseminação da doença cutânea com envolvimento
de órgãos raramente acometidos em indivíduos imunocompetentes, em um processo conhecido como visceralização da leishmaniose tegumentar.
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Leishmaniose Tegumentar Americana
Quadro 1. Condições em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em
portadores de leishmaniose tegumentar
Qualquer forma clínica sem exposição recente (durante o último ano) a uma área de transmissão de LTA
Forma disseminada com ou sem acometimento mucoso concomitante
Forma mucosa com acometimento fora da cavidade nasal
Forma cutânea ou mucosa com achado de parasitas em vísceras
Forma difusa
Qualquer forma clínica associada à reação de Montenegro negativa
Achado de amastigotas no exame direto de material obtido de lesões mucosas
Isolamento em material de pele ou mucosas de espécies de leishmanias viscerotrópicas
Leishmania (Leishmania) chagasi ou não descritas como causadoras de lesões tegumentares
Falha terapêutica após o uso de antimonial pentavalente1
Recidiva tardia (mais de 6 meses após a cura clínica)
Lesões cutâneas que aparecem após o diagnóstico de lesão mucosa em atividade
Ausência de cura clínica após duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (10 a 20mg
SbV kg/dia por 20 a 30 dias), com período de observação de três meses após cada série de tratamento.
1
Quadro 2. Condição em que portadores de HIV/aids devem ser investigados
para leishmaniose tegumentar
Qualquer tipo de lesão cutânea ou mucosa de mais de duas semanas de evolução em pacientes expostos
à área de transmissão de leishmaniose tegumentar em qualquer época da vida.1
1
Deve ser considerado como área de transmissão, para fins de avaliação da exposição de risco, qualquer
município que tenha notificado pelo menos um caso autóctone de leishmaniose tegumentar durante o
período em que o paciente esteve exposto.
Aspectos terapêuticos e evolução – o critério de escolha das drogas utilizadas para a
terapêutica das leishmanioses em pacientes portadores de HIV não difere do preconizado
para os pacientes imunocompetentes. Considerando que os pacientes com LTA co-infectados com o HIV são indivíduos que podem apresentar outras doenças oportunistas que
os debilitam, a sua vulnerabilidade às reações adversas ao tratamento pode ser maior pelo
que se recomenda extremo cuidado no monitoramento adequado da toxicidade medicamentosa. Um dos aspectos mais marcantes na evolução da leishmaniose, na presença de
infecção por HIV, é a tendência a recidivas. Por isso, o paciente deverá ser acompanhado
mensalmente por 6 meses e, uma vez curado, bimensalmente, até completar 12 meses após
o término do tratamento.
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Tegumentar Americana
Aspectos epidemiológicos
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) apresenta-se em expansão geográfica.
Nas últimas décadas, as análises de estudos epidemiológicos da LTA têm sugerido mudanças em seu comportamento epidemiológico. Inicialmente considerada zoonose de animais
silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA começa a
ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas. Observase a coexistência de um duplo perfil epidemiológico, expresso pela manutenção de casos
oriundos dos focos antigos ou de áreas próximas a eles, e pelo aparecimento de surtos epidêmicos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econômicas como
garimpos, expansão de fronteiras agrícolas e extrativismo, em condições ambientais altamente favoráveis à transmissão da doença.
No período de 1985 a 2003, a LTA no Brasil vem apresentando coeficientes de detecção
que oscilam entre 10,45 a 21,23 por 100 mil habitantes. Ao longo desse período, observouse tendência ao crescimento da endemia, registrando-se os coeficientes mais elevados nos
anos de 1994 e 1995, quando atingiram níveis de 22,83 e 22,94 por 100 mil habitantes, respectivamente. O ano de 1998 apresentou queda significativa neste coeficiente (13,47 por 100
mil habitantes), fato que pode estar relacionado a problemas operacionais naquele ano.
Ao analisar a evolução da LTA nesse período, observa-se uma expansão geográfica,
sendo que no início da década de 1980 foram registrados casos autóctones em 19 unidades
federadas. Nos últimos anos, todos os estados registraram autoctonia da doença. A região
Nordeste vem contribuindo com o maior número de casos (cerca de 37,2% do total registrado no período) e a região Norte com os coeficientes mais elevados (93,84 por 100 mil
habitantes), seguidas pelas regiões Centro-Oeste (42,70 por 100 mil habitantes) e Nordeste
(26,50 por 100 mil habitantes).
A distribuição das densidades médias de casos de LTA por município, para os períodos de 2000-2002, permitiu a identificação de regiões de influência da LTA, caracterizando
os circuitos de produção da doença no país (Figura 1).
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
6
L
455
Leishmaniose Tegumentar Americana
Figura 1. Circuitos de produção de casos de LTA (2000-2002) e casos de LTA por
municípios. Brasil, 2003
Circuitos de LTA, 2000-2002
Casos de LTA – 2003 (1 ponto = 5 casos)
Fonte: Fiocruz/Ensp/Desp, SVS/MS
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Diagnosticar e tratar precocemente os casos, com vistas a reduzir as deformidades
provocadas pela doença.
• Em áreas de transmissão domiciliar, reduzir a incidência da doença adotando medidas de controle pertinentes, após investigação dos casos.
Definição de caso
Suspeito
Leishmaniose cutânea – todo indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo
granuloso e bordas infiltradas em moldura.
Leishmaniose mucosa – todo indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com
perfuração ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios e boca (palato e nasofaringe).
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Tegumentar Americana
Confirmado
Critério clínico-laboratorial de leishmaniose cutânea e/ou mucosa – a confirmação
dos casos clinicamente suspeitos deverá preencher, no mínimo, um dos seguintes critérios:
• residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão e encontro do parasito nos exames parasitológicos diretos e/ou indireto;
• residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão e intradermorreação de Montenegro (IRM) positiva;
• residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão com outros métodos de diagnóstico positivo.
Critério clínico-epidemiológico de leishmaniose cutânea e/ou mucosa – todo caso
com suspeita clínica, sem acesso a métodos de diagnóstico laboratorial e com residência,
procedência ou deslocamento em área com confirmação de transmissão. Nas formas mucosas, considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério complementar para confirmação do diagnóstico.
6
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnóstico
confirmado de outra doença.
Casos autóctones – são os casos confirmados de LTA com provável infecção no local
de residência.
Notificação
É doença de notificação compulsória; portanto, todo caso confirmado deve ser notificado pelos serviços públicos, privados e filantrópicos, utilizando a ficha de investigação
epidemiológica padronizada no Sinan.
L
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência ao paciente
Todo caso suspeito deve ser submetido às investigações clínica e epidemiológica e aos
métodos auxiliares de diagnóstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo
normas técnicas e acompanha-se mensalmente (para avaliação da cura clínica) pelos três
primeiros meses e, uma vez curado, bimensalmente, até completar 12 meses após o término
do tratamento.
Investigação
Após a detecção de casos de LTA, a investigação epidemiológica faz-se necessária para
identificar:
• se a área é endêmica ou se é um novo foco;
• se o caso é autóctone ou importado (no segundo, informar ao serviço de saúde do
local de origem);
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
457
Leishmaniose Tegumentar Americana
• as características do caso (forma clínica, idade e sexo);
• novos casos e caracterizá-los clínica e laboratorialmente.
O instrumento de coleta de dados e a ficha epidemiológica do Sinan, contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus campos
devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa (9- ignorado). Outros itens e observações podem ser incluídos conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relativos
aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Preencher os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos
antecedentes epidemiológicos, dados clínicos, laboratoriais e tratamento. Os dados entomológicos deverão ser preenchidos após estudo na provável área de transmissão.
• Para identificação da área de transmissão
❯ Verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável transmissão
da leishmaniose.
❯ Investigar se houve deslocamento do caso, para áreas endêmicas, no período de 6
meses anterior ao início dos sintomas.
❯ Levantar se há conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestações
clínicas no local onde reside, no trabalho e outros.
Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares
ou responsáveis. Tais dados, que serão anotados na ficha de investigação, permitirão identificar o provável local de transmissão da leishmaniose.
A detecção de casos de LTA pode ocorrer por meio de:
❯ busca ativa de casos na área de foco;
❯ visitas domiciliares dos profissionais do Pacs e PSF;
❯ demanda espontânea à unidade de saúde;
❯ encaminhamento de suspeitos.
Quando o paciente residir em área reconhecidamente endêmica, a caracterização do
local de transmissão é facilitada. Entretanto, a história dos deslocamentos do paciente permitirá definir os locais prováveis de infecção. Se o local provável de transmissão é o intra ou
peridomicílio, é recomendado solicitar a realização de estudo entomológico (captura e identificação de flebotomíneos) para ajudar na investigação e adoção de medidas de controle.
458
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Tegumentar Americana
Lembrar que a identificação da área onde se deu a transmissão é de fundamental importância para o processo de investigação e as medidas de controle, se indicadas.
Encerramento de caso
A ficha epidemiológica de cada caso deve ser analisada visando definir qual o critério
utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas:
Confirmado por critério clínico-laboratorial – encontro do parasito nos exames parasitológicos diretos e/ou indiretos ou intradermorreação de Montenegro positiva ou outros métodos diagnósticos positivo.
Confirmado por critério clínico-epidemiológico – verificar se a suspeita clínica
está associada à residência, procedência ou ao deslocamento em área com confirmação de
transmissão.
6
Evolução do caso
Para a vigilância da leishmaniose tegumentar americana é de extrema importância
tratar e acompanhar os casos confirmados e conhecer a evolução clínica dos mesmos, conforme normas técnicas, visando reduzir a forma grave da doença (forma mucosa) e evitar
deformidades.
Análise dos dados
A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude, transcendência e vulnerabilidade do problema e da indicação e/ou adequação das medidas de
controle, para reduzir o número de casos em áreas com transmissão domiciliar.
Estes dados são indispensáveis para a construção dos indicadores necessários à análise
epidemiológica da doença e ao acompanhamento e avaliação operacional das atividades de
controle, em cada nível de atuação.
L
Divulgação dos dados
Após análise dos dados, os mesmos deverão ser amplamente divulgados.
Instrumentos disponíveis para controle
Atuação na cadeia de transmissão
A diversidade de agentes, reservatórios, vetores e situações epidemiológicas, aliada ao
conhecimento ainda insuficiente sobre vários desses aspectos, torna complexo o controle
desta doença.
O propósito das medidas de prevenção é a redução do contato homem-vetor, através de medidas de proteção individual, controle de reservatórios e aplicação do inseticida,
quando indicados.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
459
Leishmaniose Tegumentar Americana
Em virtude das características epidemiológicas peculiares da LTA, as estratégias de
controle devem ser flexíveis e distintas, adequadas a cada região ou foco particular.
Para a seleção de estratégias, adequadas a cada região geográfica, deverá ser considerada a análise epidemiológica dos dados referentes a:
• registro dos casos humanos quanto à forma clínica, sexo, idade e procedência;
• estudos entomológicos para definir as espécies vetoriais, sua dispersão, graus de antropofilia e exotilia, infecção natural;
• estudos parasitológicos para definir a espécie do agente etiológico circulante no foco;
• estudos ecológicos para determinação dos reservatórios animais envolvidos; e
• caracterização de um surto epidêmico.
Proteção individual
Meios mecânicos, através do uso de mosquiteiros simples ou impregnados com deltametrina (em fase de experiência), telas finas em portas e janelas, uso de repelentes, uso
de camisas de manga comprida, calças compridas, meias e sapatos (de difícil aplicação nas
regiões de clima quente e úmido).
Em áreas de risco para assentamento de populações humanas, tem sido sugerida uma
faixa de segurança de 200 a 300 metros entre as residências e a floresta. Entretanto, uma
faixa deste tipo teria que ser muito bem planejada para evitar erosão e outros problemas
decorrentes do desequilíbrio ambiental, no caso de desmatamento.
Controle de reservatórios
Em pesquisas, a realização de inquéritos é necessária para melhor evidenciação do
papel dos reservatórios no ambiente peri e intradomiciliar. Não se considera, atualmente, a
possibilidade de controle dos reservatórios silvestres.
A identificação de lesões nos prováveis reservatórios, quando domésticos (cães e eqüídeos), demanda a realização de exames. Caso positivo, quando autorizado pelo proprietário, realizar a eutanásia do animal após avaliação.
Vale destacar que não é recomendada como rotina a realização de inquéritos sorológicos caninos em áreas com transmissão de LTA. É importante lembrar que a eutanásia em
cães e eqüinos só é indicada em situações em que estes animais apresentem exames sorológicos positivos com presença de lesão cutânea e com autorização do seu proprietário.
A geração, acondicionamento e destino inadequado do lixo orgânico pela população
favorecem a proliferação de reservatórios silvestres importantes (marsupiais e roedores) da
LTA. O lixo, portanto, deve ter destino adequado para evitar a atração dos mesmos.
Controle vetorial
O emprego de inseticidas contra os flebótomos é factível em situações de transmissão
peridomiciliar, domiciliar (caracterizada pela notificação de um ou mais casos autóctones
de LTA em menores de dez anos, residentes em áreas urbanas ou periurbanas). Ressalte-se
que a investigação epidemiológica do caso e a pesquisa entomológica indicarão o seu uso.
Nas áreas florestais, este método é impraticável.
460
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Tegumentar Americana
A aplicação do inseticida, quando indicada pela vigilância entomológica, deve ser realizada com ação residual, sobre a superfície de paredes do domicílio e anexos domiciliares
(abrigo de animais domésticos, paióis, etc.). A aplicação espacial de inseticida não apresenta relação custo/benefício satisfatória, motivo pelo qual não é indicada.
A escolha do grupo de inseticidas que pode ser usado para tratamento residual deve
obedecer a seguinte ordem de preferência: piretróides, carbamatos e organofosforados.
A formulação do inseticida a ser utilizado e a época mais adequada para sua aplicação
deverão ser orientadas pelos estudos entomológicos sugeridos anteriormente, considerando, ainda, fatores biológicos, ambientais e climáticos.
Não é indicado o uso indiscriminado de controle químico. O serviço de entomologia
é quem deverá indicar o seu uso, após estudo e confirmação de transmissão de LTA
no peri e/ou intradomicílio.
6
As normas de biossegurança, bem como as de proteção individual, como uso de máscaras, luvas e roupas especiais, devem ser rigorosamente observadas quando da utilização
de inseticidas.
Medidas educativas
As atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que
desenvolvem ações de controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes
multiprofissionais e multiinstitucionais, com vistas ao trabalho articulado nas diferentes
unidades de prestação de serviços através de:
• capacitação das equipes, englobando conhecimento técnico, aspectos psicológicos e
prática profissional em relação à doença e aos doentes;
• adoção de medidas preventivas, considerando o conhecimento da doença, atitudes
e práticas da população (clientela), relacionadas às condições de vida e trabalho das
pessoas;
• estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e a vivência dos diferentes estratos sociais, através da compreensão global do processo
saúde/doença, no qual intervêm fatores sociais, econômicos, políticos e culturais.
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L
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462
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Investigar
outros agravos
Descartar o caso
Incompatível
Tratar
Notificar
Positivo
Reativação ou não
fechamento da lesão
Fazer 2º esquema
Reativação ou não
fechamento da lesão
Regressão e
reepitelização da lesão
Cura clínica
Encerrar o caso
Encaminhar para
centro de referência
Investigar
outros agravos
Descartar o caso
Avaliação da clínica
e epidemiologia
Incompatível
Negativo
Aplicação da IRM
Medidas
de proteção
coletiva
Avaliar e se necessário
iniciar droga de 2ª escolha
Medidas
de proteção
individual
Investigação
Encaminhar
para unidade
de saúde
Controle de
reservatório
Negativa
ausência do
vetor no peri
e/ou intradomicílio
Positiva
Pesquisa
entomológica
presença do
vetor no peri
e/ou intradomicílio
Controle
vetorial
Casos suspeitos
Busca ativa de casos
Provável transmissão no
peri e/ou intradomicílio
Foco novo
Identificar local
provável de infecção
Caso confirmado
Foco antigo
Transmissão em
área silvestre
Educação em saúde
Coleta de dados clínicos
e epidemiológicos do paciente
Positivo
Compatível
Acompanhar – 1 a 3 meses
Compatível
Avaliar: clínica,
epidemiologia e IRM
Negativo
Esfregaço da lesão
Diagnóstico parasitológico
Exame laboratorial
Atenção médica/dados clínicos
Caso(s) suspeito(s) de leishmaniose cutânea
Investigação epidemiológica da leishmaniose tegumentar americana
Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose Tegumentar Americana
Anexo 1
Leishmaniose tegumentar americana no Brasil – classificação
clínica e respectivos agentes etiológicos segundo Marzochi, M.
Leishmaniose tegumentar americana
Leishmaniose cutânea
Leishmaniose mucosa
(1) Forma cutânea única
(6) Forma mucosa tardia
(2) Forma cutânea múltipla
(7) Forma mucosa concomitante
(3) Forma cutânea disseminada
(8) Forma mucosa contígua
(4) Forma recidiva cútis
(9) Forma mucosa primária
(5) Forma cutânea difusa
(10) Forma mucosa indeterminada
Leishmania braziliensis
(1, 2, 3, 4)
Leishmania amazonensis
(1, 2, 3, 4, 5)
Leishmania guyanensis
(1, 2, 3)
6
Leishmania braziliensis
(6, 7, 8, 9, 10,)
Leishmania amazonensis
(8)
Leishmania guyanensis
(8)
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L
463
Leishmaniose Tegumentar Americana
Anexo 2
Normas para procedimentos laboratoriais
O diagnóstico laboratorial do paciente com suspeita de leishmaniose tegumentar americana é da maior importância pois esta é uma doença que tem diagnóstico diferencial com
numerosas outras dermatoses e o medicamento disponível para seu tratamento pode causar
sérios efeitos colaterais. Embora a confirmação laboratorial seja imprescindível para o paciente, em determinadas áreas pode se proceder a confirmação pelo critério clínico-epidemiológico, de acordo com as orientações do tópico Definição de caso. A seguir, descrevem-se
os exames laboratoriais disponíveis, sua interpretação e as normas de coleta dos espécimes.
Destaca-se que o diagnóstico laboratorial baseia-se na evidenciação do parasito e em
provas imunológicas. O material pode ser a pele, mucosa ou linfonodos acometidos.
1. Exame parasitológico
A evidenciação do parasito é feita através de exames direto e indireto. Para a pesquisa
direta, são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, biópsia com impressão por
aposição e punção aspirativa. O exame parasitológico direto é o procedimento de primeira
escolha, por ser mais rápido, de menor custo e fácil execução.
O sucesso no achado do parasito é inversamente proporcional ao tempo de evolução
da lesão cutânea, sendo rara após um ano. Lesões muito contaminadas também contribuem
para diminuir a sensibilidade do método. Recomenda-se a coleta do material após assepsia
local com água e sabão e, se possível, com água destilada ou soro fisiológico.
Escarificação – Pode ser realizada na borda da lesão ulcerada mais recente, sem secreção purulenta, ou na superfície da lesão não-ulcerada utilizando-se um estilete descartável,
lâmina de bisturi estéril ou palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente esterilizado. Com o material coletado, realiza-se um esfregaço em lâmina. Na medida do possível, deve-se coletar material abundante para aumentar a possibilidade de positividade.
Impressão por aposição – É realizada através da compressão do fragmento de tecido,
obtido por biópsia, sobre uma lâmina microscópica, depois de retirada do sangue em uma
superfície absorvente (papel de filtro).
Tanto o esfregaço como a impressão devem ser realizados sobre lâmina de vidro previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol, durante
3 minutos, e corado pelas técnicas de Giemsa ou Leishman.
A punção aspirativa pode ser realizada utilizando-se uma seringa de 5ml e agulha
25x8, com 3ml de solução salina estéril. Em centros de referência, este procedimento pode
ser realizado na investigação de comprometimento linfonodal primário.
Histopatologia – A biópsia pode ser feita com “punch” de 4mm de diâmetro, ou em
cunha, com o uso de bisturi. Nas lesões ulceradas, deve-se preferir a borda íntegra da lesão
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Tegumentar Americana
que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hiperêmico. O local a ser biopsiado deve ser limpo
com água e sabão; a seguir, infiltra-se lidocaína ou xilocaína a 2%, para anestesiar o local.
O material retirado por biópsia deve ser fixado em formol a 10%, em quantidade, aproximadamente, 20 vezes maior que o volume do fragmento.
Cultivo – é um método de confirmação etiológica que permite a definição da espécie
de Leishmania envolvida.
O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT entre
24°C e 26°C. Após o quinto dia, já podem ser encontradas formas promastigotas do parasito, devendo-se manter a cultura até um mês.
Inoculação em animais de laboratório – o animal de escolha é o hamster (Mesocricetus auratus) e os locais de preferência são as extremidades, principalmente as patas
posteriores. O inóculo deve ser obtido a partir de suspensão homogeneizada do material
de biópsia em solução salina estéril. As lesões no hamster desenvolvem-se tardiamente (a
partir de um mês), sendo este método reservado para pesquisas.
6
2. Diagnóstico imunológico
Intradermorreação de Montenegro (IRM) – traduz a resposta de hipersensibilidade
celular retardada. A reação de Montenegro é realizada através da inoculação intradérmica
de 0,1ml do antígeno padronizado em 40mg N/ml, no antebraço esquerdo, a mais ou menos 2 a 3cm abaixo da dobra do cotovelo, de modo a formar pequena elevação ou pápula. A
leitura deve ser feita após 48 a 72 horas. A reação é considerada positiva quando a induração resultante for maior ou igual a 5mm. É um teste de grande valor preditivo devido à sua
sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA. Nas áreas onde predomina
a L.(L) amazonensis, a positividade pode ser mais baixa.
Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos:
• nos primeiros 30 dias após o início das lesões, excepcionalmente se prolongando;
• nos casos de leishmaniose disseminada, positivando-se no decorrer do tratamento;
• na leishmaniose cutâneo-difusa;
• na leishmaniose visceral;
• em pacientes imunodeprimidos.
L
A reação de Montenegro geralmente permanece positiva após o tratamento ou cicatrização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente, negativando nos indivíduos
fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em áreas endêmicas, deve-se considerar leishmaniose anterior ou exposição ao parasito (infecção) sem doença. Nas lesões mucosas, a
resposta cutânea ao teste de Montenegro é mais intensa, podendo ocorrer até ulceração e
necrose local.
Imunofluorescência indireta (IFI) e teste imunoenzimático (Elisa) – os pacientes
com LTA geralmente apresentam títulos de anticorpos baixos. Assim, não há indicação para
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
465
Leishmaniose Tegumentar Americana
utilização dos testes que expressam os níveis de anticorpos circulantes na rotina como critério
de diagnóstico, pois não representam boa ferramenta para esse fim.
As reações sorológicas de imunofluorescência indireta (IFI) e o ensaio imunoenzimático (Elisa) podem ser utilizados em centros de referência, com fins de pesquisa, e são úteis
principalmente nos casos com lesões extensas e múltiplas e nas lesões mucosas.
Após o tratamento e cura em ambas as formas de doença, os títulos podem cair ou
desaparecer em alguns meses.
Coleta e conservação de material para diagnóstico laboratorial da leishmaniose
tegumentar americana
Tipo de
diagnóstico
Parasitológico
Quantidade
Período
da coleta
Recipiente
O suficiente
para o esfregaço
e para colocar
no meio de
cultura
Na presença de
úlcera cutânea
e/ou mucosa
e/ou quadro
clínico suspeito
(forma mucosa
metastásica)
Lâmina ponta
fosca ou meio
de cultura
apropriado
para
transporte
Tipo de
material
Secreção
da lesão
Armazenamento/
conservação
Temperatura
ambiente
ou - 4ºC
Transporte
Porta-lâminas
ou em material
que garanta a
integridade da
lâmina
Gelo seco
ou reciclável
Nitrogênio líquido
IRM
Aplicação no
antebraço de
antígeno de
Montenegro
0,1ml
intradérmico
(tipo tuberculina)
Inocular em
temperatura
ambiente
Leitura em
48 e 72 horas
Sangue
Sorologia
Obtenção
da amostra:
punção
venosa
Crianças:
2-5ml
Adultos:
10ml
Na presença de
úlcera cutânea
e/ou mucosa
e/ou quadro
clínico suspeito
(forma mucosa
metastásica)
Não se aplica
Na presença de
úlcera cutânea
e/ou mucosa
e/ou quadro
clínico suspeito
(forma mucosa
metastásica)
Tubo estéril
de plástico
ou vidro com
tampa de
rosca com
vácuo
Não se aplica
- 4ºC
Não se aplica
Gelo seco
ou reciclável
Nitrogênio
líquido
Observações
• Em situações em que a lesão cutânea e/ou mucosa apresente infecção secundária, a
mesma deverá ser tratada antes de se proceder a coleta para exame laboratorial.
• Lembrar que o antígeno de Montenegro deverá ser acondicionado em temperatura
de 2ºC a 8ºC.
• A necessidade de sorologia deve ser analisada criteriosamente, considerando a baixa
resposta humoral que a doença provoca.
Todo o material deverá ser enviado devidamente identificado e acompanhado de informações clínicas para orientar os técnicos do laboratório quanto aos exames. Lembrar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa é de fundamental
importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Visceral
LEISHMANIOSE VISCERAL
CID 10: B55.0
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
A leishmaniose visceral (LV) foi primariamente uma zoonose, caracterizada como
doença de caráter eminentemente rural. Mais recentemente, vem se expandindo para áreas
urbanas de médio e grande porte e se tornou crescente problema de saúde pública no país e
em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográfica. É uma doença crônica, sistêmica, caracterizada por febre de longa duração, perda de
peso, astenia, adinamia e anemia, dentre outras manifestações. Quando não tratada, pode
evoluir para óbito em mais de 90% dos casos.
6
Sinonímia
Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun, dentre outras denominações menos
conhecidas.
Reservatórios
Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. A enzootia
canina tem precedido a ocorrência de casos humanos e a infecção em cães tem sido mais
prevalente que no homem. No ambiente silvestre os reservatórios são as raposas (Dusicyon
vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).
L
Vetores
No Brasil, duas espécies, até o momento, estão relacionadas com a transmissão da
doença, Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira é considerada a principal espécie transmissora da L. (L.) chagasi mas a L. cruzi também foi incriminada como vetora
no estado do Mato Grosso do Sul. São insetos denominados flebotomíneos, conhecidos
popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros.
Em nosso país, a distribuição geográfica de L. longipalpis é ampla e parece estar em
expansão. Esta espécie é encontrada em quatro das cinco regiões geográficas: Nordeste,
Norte, Sudeste e Centro-Oeste.
A L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomicílio e a variadas temperaturas, podendo ser encontrada no interior dos domicílios e em abrigos de animais domésticos. Há
indício de que o período de maior transmissão da leishmaniose visceral ocorra durante e
logo após a estação chuvosa, quando há aumento da densidade populacional do inseto.
A atividade dos flebotomíneos é crepuscular e noturna. No intra e peridomicílio, a L.
longipalpis é encontrada, principalmente, próxima a uma fonte de alimento. Durante o dia,
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
467
Leishmaniose Visceral
estes insetos ficam em repouso, em lugares sombreados e úmidos, protegidos do vento e de
predadores naturais.
Modo de transmissão
No Brasil, a forma de transmissão é através da picada dos vetores – L. longipalpis ou
L. cruzi – infectados pela Leishmania (L.) chagasi. A transmissão ocorre enquanto houver o
parasitismo na pele ou no sangue periférico do hospedeiro.
Alguns autores admitem a hipótese da transmissão entre a população canina através
da ingestão de carrapatos infectados e, mesmo, através de mordeduras, cópula e ingestão de
vísceras contaminadas, porém não existem evidências sobre a importância epidemiológica
destes mecanismos de transmissão para humanos ou na manutenção da enzootia.
Não ocorre transmissão direta da leishmaniose visceral de pessoa a pessoa.
Período de incubação
É bastante variável tanto para o homem como para o cão; no homem, é de 10 dias a
24 meses, com média entre 2 a 6 meses; no cão, varia de 3 meses a vários anos, com média
de 3 a 7 meses.
Susceptibilidade e imunidade
Crianças e idosos são mais susceptíveis. Existe resposta humoral detectada através
de anticorpos circulantes, que parecem ter pouca importância como defesa. A Leishmania é um parasito intracelular obrigatório de células do sistema fagocitário mononuclear e
sua presença determina uma supressão reversível e específica da imunidade mediada por
células, o que permite a disseminação e multiplicação incontrolada do parasito. Só uma
pequena parcela de indivíduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doença. Após a
infecção, caso o indíviduo não desenvolva a doença, observa-se que os exames que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo período. Isso requer a
presença de antígenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus antígenos
estão presentes no organismo infectado durante longo tempo, depois da infecção inicial.
Esta hipótese apoia-se no fato de que indivíduos que desenvolvem alguma imunossupressão podem apresentar quadro de leishmaniose visceral muito além do período habitual de
incubação.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
A infecção pela L.(L) chagasi caracteriza-se por um amplo espectro clínico, que pode
variar desde manifestações clínicas discretas (oligossintomáticas) a moderadas e graves,
que se não tratadas podem levar o paciente à morte.
468
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Leishmaniose Visceral
Infecção
As infecções inaparentes ou assintomáticas são aquelas em que não há evidência de
manifestações clínicas. O diagnóstico, quando feito, é pela coleta de sangue para exames sorológicos (imunofluorescência indireta/IFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/Elisa)
ou através da intradermorreação de Montenegro reativa. Os títulos de anticorpos em geral
são baixos e podem permanecer positivos por longo período. Vale a pena lembrar que os
pacientes que apresentam cura clínica ou aqueles com leishmaniose tegumentar (formas
cutânea e mucosa) podem apresentar reatividade nos exames sorológicos e na intradermorreação de Montenegro. É importante destacar que os pacientes com infecção inaparente não
são notificados e não devem ser tratados.
Leishmaniose visceral
A suspeita clínica da leishmaniose visceral deve ser levantada quando o paciente apresentar febre e esplenomegalia associada ou não à hepatomegalia.
Para facilitar sua compreensão e considerando a evolução clínica da doença, optou-se
em dividi-la em períodos: período inicial, período de estado e período final.
Período inicial – esta fase da doença, também chamada de “aguda” por alguns autores,
caracteriza o início da sintomatologia que pode variar de paciente para paciente, mas na
maioria dos casos inclui febre com duração inferior a quatro semanas, palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. Em área endêmica, uma pequena proporção de indivíduos,
geralmente crianças, pode apresentar quadro clínico discreto, de curta duração, aproximadamente 15 dias, que freqüentemente evolui para cura espontânea (forma oligossintomática). A combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais que melhor parece
caracterizar a forma oligossintomática é: febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentação alta.
Período de estado – caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressivo, palidez cutâneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta, no mais das vezes, um quadro clínico arrastado, geralmente com mais de dois meses
de evolução, na maioria das vezes associado a comprometimento do estado geral.
Período final – caso não seja feito o diagnóstico e tratamento, a doença evolui progressivamente para o período final, com febre contínua e comprometimento mais intenso
do estado geral. Instala-se a desnutrição (cabelos quebradiços, cílios alongados e pele seca)
e edema dos membros inferiores, que pode evoluir para anasarca. Outras manifestações importantes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e ascite. Nestes
pacientes, o óbito geralmente é determinado por infecções bacterianas e/ou sangramentos.
6
L
Complicações no curso evolutivo da doença
As complicações mais freqüentes da leishmaniose visceral são de natureza infecciosa
bacteriana. Dentre elas, destacam-se: otite média aguda, piodermites, infecções dos tratos
urinário e respiratório. Caso estas infecções não sejam tratadas com antimicrobianos, o
paciente poderá desenvolver um quadro séptico com evolução fatal. As hemorragias são
geralmente secundárias à plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais comu-
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Leishmaniose Visceral
mente encontradas. A hemorragia digestiva e a icterícia, quando presentes, indicam gravidade do caso.
Por ser uma doença de notificação compulsória e com características clínicas de evolução grave, o diagnóstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possível. As
rotinas de diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser implantadas e/ou implementadas obrigatoriamente em todas as áreas com transmissão ou em risco
de transmissão. Os níveis de complexidade de atendimento dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) contemplam os três níveis de atendimento ao paciente: atendimento primário (postos de saúde), secundário (centros de saúde) e terciário (hospitais gerais e/ou de referência).
O diagnóstico e tratamento dos pacientes deve ser realizado precocemente e sempre
que possível a confirmação parasitológica da doença deve preceder o tratamento. Em situações onde o diagnóstico sorológico e/ou parasitológico não estiver disponível ou na demora
da liberação dos mesmos, o início do tratamento não deve ser postergado.
Diagnóstico diferencial
Muitas entidades clínicas podem ser confundidas com a leishmaniose visceral, destacando-se, entre elas, a enterobacteriose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactéria), cujas manifestações clínicas se superpõem
perfeitamente ao quadro da leishmaniose visceral. Em muitas situações, esse diagnóstico
diferencial só pode ser concluído por provas laboratoriais, já que as áreas endêmicas se
superpõem em grandes faixas do território brasileiro. Somam-se a essa entidade outras patologias (malária, brucelose, febre tifóide, esquistossomose hepatoesplênica, forma aguda
da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, anemia falciforme, etc.).
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial, na rede básica de saúde, baseia-se principalmente em exames imunológicos e parasitológicos:
Diagnóstico imunológico – pesquisa de anticorpos contra leishmania
Imunofluorescência indireta (Rifi) – o resultado da imunofluorescência indireta é
normalmente expresso em diluições. Considera-se como positivas as amostras reagentes a
partir da diluição de 1:80. Nos títulos iguais a 1:40, com clínica sugestiva de leishmaniose
visceral, recomenda-se a solicitação de nova amostra em 30 dias.
Ensaio imunoenzimático (Elisa) – o resultado desse teste é expresso em unidades
de absorvância a um raio de luz, em uma reação com diluições fixas ou mais comumente,
apenas como reagente ou não.
IDRM – a intradermorreação de Montenegro, ou teste de leishmanina, ao contrário
do que ocorre na leishmaniose tegumentar, é geralmente negativo durante o período de
estado da doença, não sendo assim, utilizado para o diagnóstico. Na maioria dos pacientes,
torna-se positivo após a cura clínica em um período de seis meses a três anos após o término do tratamento.
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Leishmaniose Visceral
É importante observar que títulos variáveis dos exames sorológicos podem persistir positivos por longo período, mesmo após o tratamento. Assim, o resultado de um teste positivo, na ausência de manifestações clínicas, não autoriza a instituição de terapêutica.
Diagnóstico parasitológico
É o diagnóstico de certeza feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito em
material biológico obtido preferencialmente da medula óssea, por ser um procedimento
mais seguro, do linfonodo ou do baço; no caso deste último, deve ser realizado em ambiente
hospitalar e em condições cirúrgicas. A punção aspirativa esplênica é o método que oferece
maior sensibilidade (90%-95%) para demonstração do parasito (porém apresenta restrições quanto ao procedimento), seguida pelo aspirado de medula óssea, biópsia hepática
e aspiração de linfonodos. O material aspirado deverá ser examinado segundo a seguinte
seqüência:
Exame direto – formas amastigotas do parasito podem ser visualizadas pelas colorações de Giemsa ou Wright, Leishman, Panóptico. O encontro de parasitos no material examinado depende do número de campos observados (200 campos devem ser examinados
antes de se considerar uma lâmina como negativa).
Isolamento em meio de cultura (in vitro) – formas amastigotas do parasito, inoculadas em meios de cultura especiais contendo ágar e sangue de coelho, transformam-se em
formas promastigotas. O clássico meio de NNN é o mais comumente empregado. A utilização de meio líquido sobre o NNN, como o meio LIT ou de Schneider, aumenta e acelera a
positividade da cultura. As culturas devem ser mantidas entre 24ºC-26ºC e observadas em
microscopia óptica comum ou invertida, semanalmente, até 4 semanas. Os tubos positivos
devem ser encaminhados para laboratórios de referência, para identificação da espécie.
Isolamento em animais susceptíveis (in vivo) – a inoculação experimental em hamsters (Mesocricetus spp), de amostras de tecidos de pacientes com suspeita de leishmaniose
visceral, não tem valor prático no diagnóstico da doença devido ao seu tempo de positividade (1 a 3 meses).
Novos métodos de diagnóstico – o método do PCR (amplificação do DNA do parasito) constitui uma nova perspectiva para o diagnóstico da leishmaniose visceral, pois
apresenta 94% de sensibilidade. Entretanto, seus resultados dependem de algumas variáveis
envolvidas, entre elas: área endêmica, tipo de amostra, alvo do DNA utilizado para amplificação, método de extração do DNA, etc.
6
L
Tratamento
Primeira escolha
A droga de primeira escolha é o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esquema terapêutico, a Organização Mundial da Saúde recomenda que a dose deste antimonial
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Leishmaniose Visceral
seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia (Sb+5 significando antimônio pentavalente). Há dois tipos
de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato N-metilglucamina e
o stibogluconato de sódio, porém este último não é comercializado no Brasil. O antimoniato de N-metil glucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml que contêm 1,5g
do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5ml
tem 405mg de Sb+5, e cada ml contém 81mg de Sb+5. A dose recomendada para o tratamento é de 20mg/kg/dia de Sb+5 durante 20 dias, podendo chegar a 30 dias e, no máximo, 40
dias, utilizando o limite máximo de 3 ampolas/dia.
Modo de aplicação – as aplicações devem ser feitas por via parenteral, intramuscular
ou endovenosa, com repouso após a aplicação. A via intramuscular apresenta o inconveniente da dor local. Sugere-se, então, alternância dos locais de aplicação, preferindo-se a
região glútea. Por via endovenosa, não há necessidade de diluição e a aplicação, com agulha
fina (calibre 25x8) ou “scalp” deve ser lenta (duração de 5 minutos). Esta é a melhor via, pois
permite a aplicação de doses mais adequadas e não tem o inconveniente da dor local.
Contra-indicação – não deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento consiste em cuidados locais, observação clínica e sorológica, se possível. Nas formas graves,
cutâneas ou mucosas, discutir a possibilidade de tratamento a partir do sexto mês, com
doses mais baixas de antimônio e controle laboratorial. Nos casos em que exista associação
com outras doenças, tais como tuberculose, malária, esquistossomose, deve ser efetuado
o tratamento destas patologias primeiramente ou utilizar a droga de segunda escolha. Há
restrições para o tratamento de pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doença de Chagas. Quando for necessária a administração nos pacientes portadores de uma dessas doenças, deverá ser feita rigorosa avaliação
clínica antes do tratamento e reavaliações clínicas periódicas, com acompanhamento eletrocardiográfico, duas vezes por semana, e exame bioquímico do sangue para avaliação
das funções renal (dosagem de uréia e creatinina) e hepática (dosagem das transaminases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina) e leucograma. Todos esses exames deverão ser realizados
semanalmente, para orientação da conduta quanto à redução da dose ou utilização de outra
alternativa terapêutica.
Efeitos colaterais – podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem
de freqüência: artralgia, mialgia, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema e insuficiência renal aguda (IRA). Essas queixas
são, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspensão do tratamento.
Porém, nas doses de 20mg/Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade,
podendo levar a alterações cardíacas ou renais que obriguem a suspensão do tratamento.
Por isso, deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiográfico prévio e semanal e avaliação da função renal, especialmente em pacientes acima de 50 anos. É aconselhável que
a medicação seja administrada por equipe especializada pois há possibilidade de realizar
procedimentos de urgência. Os corticóides por via sistêmica podem ser utilizados nos quadros de hipersensibilidade.
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Leishmaniose Visceral
Recomendações – é recomendável a abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido às alterações hepáticas. Também é recomendável o repouso
físico durante o tratamento.
Tratamento para crianças – emprega-se o mesmo esquema terapêutico utilizado para
o tratamento de pacientes adultos.
Todas as reações adversas graves ou potencialmente graves abaixo descritas devem ser
notificadas às autoridades sanitárias:
• arritmias cardíacas e/ou outras manifestações de cardiotoxicidade;
• insuficiência renal aguda ou elevação dos níveis séricos de uréia e creatinina e/ou
outras manifestações de nefrotoxicidade;
• icterícia e/ou elevação de enzimas hepáticas e/ou outras manifestações de hepatotoxicidade;
• pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia;
• outras não citadas acima e que não tenham sido descritas anteriormente.
6
Não há nenhum impedimento de que se notifiquem casos que não se encaixem na
classificação acima, apenas não é imperativo que tais notificações sejam feitas. Na
dúvida, notifique.
Critérios de cura – os critérios de cura são essencialmente clínicos. O desaparecimento da febre é precoce e acontece por volta do 5º dia de medicação; a redução da hepatoesplenomegalia ocorre nas primeiras semanas. Ao final do tratamento o baço geralmente
apresenta redução de 40% ou mais em relação à medida inicial. A melhora dos parâmetros
hematológicos (hemoglobina e leucócitos) surgem a partir da segunda semana. As alterações vistas na eletroforese de proteínas se normalizam lentamente, podendo levar meses.
O ganho ponderal do paciente é visível, com retorno do apetite e melhora do estado geral.
Nesta situação, o controle através de exame parasitológico ao término do tratamento é dispensável. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento e na última avaliação, se permanecer estável, é considerado curado. O aparecimento
de eosinofilia ao final do tratamento ou ao longo dos seguimentos é sinal de bom prognóstico. As provas sorológicas não são indicadas para seguimento do paciente.
L
Conceitos adotados pelo Programa
de Controle da Leishmaniose Visceral
Tratamento regular – caso que utilizou 20 doses de 20mg/Sb+5 /kg/dia de antimonial
pentavalente em, no máximo, 30 dias, não ocorrendo intervalos superiores a 72 horas entre
as doses.
Tratamento irregular – caso que ultrapassou o tempo previsto para o tratamento regular ou que tenha ocorrido intervalos superiores a 72 horas entre as doses.
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Leishmaniose Visceral
Falha terapêutica – caso em que não ocorreu cura clínica após a segunda série regular
de tratamento com antimonial pentavalente.
Abandono de tratamento – caso que não completou 20 doses de tratamento com antimonial pentavalente no tempo preestabelecido, ou pacientes que não tendo recebido alta
não compareceram até 30 dias após o agendamento, para avaliação clínica.
Recidiva – recrudescimento da sintomatologia, em até 12 meses após cura clínica. É
considerado caso novo o reaparecimento de sintomatologia após 12 meses de cura clínica,
desde que não haja evidência de imunodeficiência.
Condutas diante do abandono de tratamento
Quando houver a interrupção no tratamento, deve ser considerado o número de doses, o
estado clínico atual e o tempo decorrido da última dose. Caso o paciente retorne antes de sete
dias de interrupção da droga, completar 20 doses; após sete dias, considerar o que se segue:
Retorno após 7 dias
Número de doses
Clinicamente curado
Clinicamente doente
Menos de 10
Reiniciar tratamento
Reiniciar tratamento
10 ou mais
Observar
Reiniciar tratamento
Segunda escolha
Estão incluídos nesta categoria o desoxicolato sódico de anfotericina B e suas formulações lipossomais (anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-dispersão coloidal) , as pentamidinas (sulfato e mesilato) e os imunomoduladores (interferon gama e GM-CSF). Com
exceção das duas primeiras drogas, as demais encontram-se ainda em fase de investigação.
O desoxicolato sódico de anfotericina B está disponível na rede e só deve ser administrado
em hospitais de referência.
Anfotericina B
É a droga leishmanicida mais potente disponível comercialmente, atuando nas formas
promastigotas e amastigotas do parasito, tanto in vitro quanto in vivo. Seu mecanismo de ação
se dá através da ligação preferencial com esteres (ergosterol ou episterol) presentes na membrana plasmática da Leishmania. Tem sido demonstrado que doses menores do medicamento
podem ser utilizadas sem prejuízo da eficácia e com conseqüente diminuição de toxicidade.
No Brasil, a dose de 1mg/kg/dia durante 14 dias consecutivos (dose total de 14mg/kg) foi
utilizada em 80 pacientes, com idades variando de 6 meses a 19 anos, com índices de cura de
97%. Nos casos de resposta insatisfatória aos antimoniais, a anfotericina B deve ser utilizada
na dose total de 15 a 25mg/kg de peso administrada em dias alternados. Doses acima das
recomendadas podem ser usadas em casos especiais (máximo de 3g de dose total).
Em decorrência de sua baixa solubilidade, a anfotericina B mesma deve ser reconstituída em 10ml de água destilada no momento do uso, podendo ser mantida em refrigeração
(2ºC a 8ºC) por um período de até 7 dias. No momento da administração, a solução deverá
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Leishmaniose Visceral
ser diluída em soro glicosado a 5% na proporção de 1mg para 10ml. Devido ao risco de
precipitação, a anfotericina B não deve ser misturada a outros medicamentos ou soluções
que contenham eletrólitos. Deve ser sempre administrada por via endovenosa, em infusão
lenta (4-6 horas), com limite máximo de 50mg/dose/dia.
Efeitos colaterais – são inúmeros e freqüentes, todos dose-dependentes, sendo altamente tóxica para as células do endotélio vascular, causando flebite, considerada um paraefeito comum. Durante a infusão poderá ocorrer cefaléia, febre, calafrios, astenia, dores
musculares e articulares, vômitos e hipotensão. A infusão rápida (menos de 1 hora) é responsável pela instalação de hiperpotassemia, determinando alterações cardiovasculares, às
vezes com parada cardíaca caso a infusão seja muito rápida. Ao longo do tratamento poderão surgir sobrecarga hídrica e hipopotassemia. Alterações pulmonares, como desconforto
respiratório, dispnéia e cianose também são descritas. Em caso de efeitos colaterais com o
uso da anfotericina B o paciente pode ser medicado com uma dessas drogas (por exemplo, o
diclofenaco, que deve ser administrado 2 horas antes do início da infusão). As complicações
renais com o uso da anfotericina B são as mais importantes - graus variados de comprometimento renal ocorrem em praticamente todos os pacientes ao longo do tratamento. As alterações renais são totalmente reversíveis quando a droga é usada nas doses recomendadas.
Novas formulações – atualmente, outras formulações tornaram-se disponíveis comercialmente: anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-dispersão coloidal. A experiência
acumulada com o uso da anfotericina-B-lipossomal no tratamento do calazar é maior do
que aquela com a dispersão coloidal, que parece ser mais tóxica que a anterior. A anfotericina B lipossomal é uma outra droga disponível, porém de custo elevado o que impossibilita
o seu uso na rotina do serviço. Está sendo indicada aos pacientes graves de leishmaniose
visceral, principalmente os que desenvolveram insuficiência renal ou toxicidade cardíaca
durante o uso do antimoniato de N-metil-glucamina e de outras drogas de escolha não
obtendo melhora ou cura clínica. Para o tratamento de leishmaniose visceral, a dose recomendada é de 3,0mg/kg/dia, durante 7 dias.
6
L
Situações específicas que devem ser observadas
Leishmaniose visceral em gestantes
No Brasil, a ocorrência de leishmaniose visceral durante a gravidez é considerada rara.
O tratamento em pacientes no período gestacional teria dupla indicação: tratar a gestante
e prevenir uma possível transmissão transplacentária. Devem ser feitas considerações importantes em relação às drogas disponíveis na atualidade e às possibilidades de efeitos teratogênicos e toxicidade para o concepto. Os antimoniais pentavalentes atravessam a barreira
placentária e podem impregnar tecidos nervosos no feto, levando a síndromes severas de
retardo mental. Portanto, está contra-indicada a utilização do antimonial pentavalente durante os dois primeiros trimestres da gravidez. Não há contra-indicação de seu uso durante
a amamentação. A anfotericina B é a droga de escolha para o tratamento da leishmaniose
visceral em pacientes grávidas. Recomenda-se a dose de 1mg/kg/dia, durante 14 dias consecutivos.
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Leishmaniose Visceral
Leishmaniose visceral e HIV/Aids
A tríade clássica da leishmaniose visceral é também a manifestação mais comum na
co-infecção Leishmania/HIV: hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia (média de 2.300/
ml), plaquetopenia, febre, adenopatia, astenia, emagrecimento. Certamente, como conseqüência do maior número de casos de co-infecção ocorrer em pacientes com menos de 200
células CD4+/ml, outras infecções oportunistas são freqüentemente associadas. As mais relatadas são candidíase esofagiana, pneumonia por Pneumocystis carini; infecção por Mycobacterium tuberculosis, toxoplasmose do sistema nervoso central e criptococose do sistema
nervoso central. A leishmaniose visceral deve ser incluída no diagnóstico diferencial com
doenças oportunistas como tuberculose disseminada, linfomas, salmoneloses, citomegalovírus, Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, histoplasmose e coccidiodomicose, entre
outras.
Diagnóstico da co-infecção Leishmania/HIV
Os testes convencionais de diagnóstico sorológico da leishmaniose visceral que oferecem sensibilidade em torno de 90% a 100% em pacientes imunocompetentes apresentam
sensibilidade de 50% a 60% em pacientes com HIV. Quando técnicas sorológicas foram
associadas, 20% dos pacientes co-infectados apresentaram resultados negativos em todas as
técnicas utilizadas (imunofluorescência indireta, Elisa, Western Blot e contra-imunoeletroforese). Devido ao grande número de parasitos em macrófagos circulantes observados nos
pacientes co-infectados, os métodos para sua detecção têm se mostrado os mais sensíveis. A
punção de medula óssea é considerado o procedimento mais simples e menos arriscado.
Aspectos terapêuticos e evolução
O critério de escolha das drogas utilizadas para a terapêutica das leishmanioses em
pacientes portadores de HIV não difere do preconizado para os pacientes imunocompetentes. Considerando que os pacientes com leishmaniose visceral co-infectados com o HIV
são indivíduos que podem apresentar outras doenças oportunistas que os debilitam, a sua
vulnerabilidade às reações adversas ao tratamento pode ser maior, pelo que se recomenda
extremo cuidado no monitoramento adequado da toxicidade medicamentosa. Um dos aspectos mais marcantes na evolução da leishmaniose na presença de infecção por HIV é a
tendência a recidivas. Sessenta por cento dos pacientes tratados apresentam recidiva após
seis a nove meses e 90%, após 12 meses.
Leishmaniose visceral e outras doenças tropicais
Com a expansão da leishmaniose visceral no Brasil, observa-se o aumento da freqüência de sua associação com outras doenças tropicais. Nas regiões Nordeste, Sudeste e Norte, poderá haver associação com quadros de esquistossomose mansônica. Recomenda-se
o tratamento inicial da esquistossomose com oxanminiquine ou praziquentel, nas doses
habituais. A seguir, procede-se o tratamento da leishmaniose visceral com a utilização de
antimonial pentavalente nas doses recomendadas anteriormente. Porém, em pacientes com
a forma grave da esquistossomose mansônica, onde há hipertensão porta e volumosa he-
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Visceral
patoesplenomegalia, a dose do antimonial deverá ser reduzida à metade, ou seja, 10mg/
Sb+5/kg/dia, por via intramuscular ou intravenosa, durante 30 a 40 dias consecutivos. Na
região Norte, esta associação poderá ocorrer com a malária (causada pelo Plasmodium vivax ou P. falciparum). Nestas circunstâncias, procede-se da mesma maneira, iniciando-se
o tratamento com os antimaláricos em suas doses habituais e, posteriormente, o antimonial pentavalente, também nas doses habituais. Nos casos de associação da leishmaniose
visceral com tuberculose e leishmaniose visceral com hanseníase, os pacientes deverão ser
referenciados para o serviço de atendimento terciário, para melhor seguimento.
Quadro 1. Condições em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV
em portadores de leishmaniose visceral
Qualquer forma clínica sem exposição recente (durante o último ano) a uma área de transmissão
de leishmaniose visceral
6
Uso de drogas intravenosas
Forma clássica associada a ausência de anticorpos antiLeishmania
Achado de formas amastigotas no sangue periférico
Envolvimento de órgãos raramente acometidos na leishmaniose visceral1
Falha terapêutica2 ou recidiva3 após o uso de antimonial pentavalente
Desenvolvimento de infecções sugestivas de imunodeficiência após o uso de antimonial pentavalente4
Isolamento de espécies de leishmanias dermotrópicas ou leishmanias não descritas como causadoras
de acometimento visceral
1- Acometimento de trato respiratório, esôfago, estômago, duodeno, pele, etc.; 2- Ausência de cura clínica após
duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (20mg de SbV/kg/dia por 30 dias); 3- Recrudescimento da sintomatologia, em até 12 meses após cura clínica; 4 - Herpes zoster, tuberculose miliar, etc.
L
Quadro 2. Condições em que portadores de HIV/Aids devem ser investigados
para leishmaniose visceral
Febre associada à hepatomegalia, esplenomegalia ou citopenias em pacientes expostos à área
de transmissão em qualquer período
Usuários de drogas intravenosas em qualquer período
Aspectos epidemiológicos
No Brasil, a leishmaniose visceral é uma doença endêmica com registro de surtos freqüentes. Inicialmente, sua ocorrência estava limitada a áreas rurais e a pequenas localidades
urbanas mas atualmente encontra-se em franca expansão para grandes centros. A leishmaniose visceral está distribuída em 19 estados da Federação, atingindo quatro das cinco
regiões brasileiras. Nos últimos dez anos, a média anual de casos de leishmaniose visceral
foi de 3.383 casos; e a incidência, de 2,00 casos por 100 mil hab. (Figura 1).
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
477
Leishmaniose Visceral
Figura 1. Número de casos de leishmaniose visceral. Brasil, 1984-2003*
5.000
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Casos
Fonte: Covev/Devep/CGDT/SVS-MS
*Dados sujeitos a revisão
A doença é mais freqüente em menores de 10 anos (54,4%), sendo 41% dos casos
registrados em menores de 5 anos. O sexo masculino é proporcionalmente o mais afetado
(60%).
A razão da maior susceptibilidade em crianças é explicada pelo estado de relativa imaturidade imunológica celular agravado pela desnutrição, tão comum nas áreas endêmicas,
além de maior exposição ao vetor no peridomicílio. Por outro lado, o envolvimento do adulto tem repercussão significativa na epidemiologia da leishmaniose visceral, pelas formas
frustras (oligossintomáticas) ou assintomáticas, além das formas com expressão clínica.
No Brasil, em função de sua ampla distribuição geográfica, a leishmaniose visceral
apresenta aspectos geográficos, climáticos e sociais diferenciados envolvendo as regiões
Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste. Na década de 90, aproximadamente 90% dos casos notificados ocorreram na região Nordeste. À medida que a doença se expande para
as outras regiões e atinge áreas urbanas e periurbanas, esta situação vem se modificando:
em 2003, a região Nordeste apresenta 65% dos casos do país. Os dados epidemiológicos
dos últimos dez anos revelam a periurbanização e a urbanização da leishmaniose visceral,
destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araçatuba
(SP), Santarém (PA), Corumbá (MS), Teresina (PI), Natal (RN), São Luís (MA), Fortaleza
(CE), Camaçari (BA) e, mais recentemente, as epidemias ocorridas nos municípios de Três
Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO). As áreas de transmissão da doença no
Brasil estão representadas na Figura 2.
478
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Visceral
Figura 2. Distribuição de casos autóctones de leishmaniose visceral, por período.
Brasil, 1984-2001
1984-2001
1996-2001
1 ponto = 1 caso
1992-1995
6
Fonte: Covev/Devep/CGDT/SVS-MS
Vigilância epidemiológica
L
Objetivos
A vigilância epidemiológica da leishmaniose visceral é um dos componentes do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos são reduzir as taxas
de letalidade e grau de morbidade através do diagnóstico e tratamento precoce dos casos,
bem como diminuir os riscos de transmissão mediante controle da população de reservatórios e do agente transmissor. A vigilância da leishmaniose visceral compreende a vigilância
entomológica de casos humanos e caninos. A análise da situação epidemiológica indicará
as ações de prevenção e controle a serem adotadas.
Dentre os objetivos da vigilância, destacam-se:
• identificar as áreas vulneráveis e/ou receptivas para transmissão da leishmaniose
visceral;
• avaliar a autoctonia referente ao município de residência;
• investigar o local provável de infecção-LPI;
• conhecer a presença, a distribuição e monitorar a dispersão do vetor;
• dar condições para que os profissionais da rede de saúde possam diagnosticar e tratar precocemente os casos;
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Leishmaniose Visceral
• dar condições para realização do diagnóstico e adoção de medidas preventivas, de
controle e destino adequado do reservatório canino;
• investigar todos os supostos óbitos de leishmaniose visceral;
• monitorar a tendência da endemia, considerando a distribuição no tempo e no
espaço;
• indicar as ações de prevenção de acordo com a situação epidemiológica;
• desencadear e avaliar o impacto das ações de controle;
• monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
Critérios para classificação de áreas para
a vigilância e controle da leishmaniose visceral
A metodologia proposta pelo PCLV para a definição de recomendações de vigilância
e controle da leishmaniose visceral partiu da classificação das áreas com transmissão e das
áreas sem transmissão de leishmaniose visceral no Brasil. O novo enfoque é incorporar os
estados e municípios silenciosos, ou seja, sem ocorrência de casos humanos ou caninos da
doença, nas ações de vigilância e controle da mesma, visando, assim, evitar ou minimizar
os problemas referentes a este agravo em novas áreas.
Através da análise epidemiológica realizada em cada estado ou município, os profissionais de saúde poderão identificar e classificar as diferentes áreas aqui apresentadas e a
partir delas adotar as recomendações propostas para a vigilância, monitoramento e controle da leishmaniose visceral.
Para as áreas de transmissão foi utilizado um indicador (média de caso nos últimos 5
anos), tendo como base os dados de leishmaniose visceral enviados pelas secretarias estaduais de saúde referentes ao período de 1998 a 2002. Os pontos de cortes para estratificação
das áreas foram: média de 2,4 casos de leishmaniose visceral em 5 anos e média de 4,4 casos
de leishmaniose visceral em 5 anos.
Os municípios foram divididos em três classes de transmissão de leishmaniose visceral: municípios com média de casos menor que 2,4 estão classificados como de transmissão esporádica; municípios com média de casos > 2,4 e < 4,4 estão classificados como de
transmissão moderada; e municípios com média de casos > 4,4 estão classificados como
de transmissão intensa.
Os municípios com transmissão de leishmaniose visceral terão uma das classificações
acima referidas, porém os municípios de médio e grande porte, utilizando o mesmo indicador acima referido, poderão estratificar subáreas ou setores dentro do próprio município,
permitindo, assim, trabalhar as ações de vigilância e controle específicas para cada situação.
Destacamos que anualmente deverá ser feita uma análise para a reclassificação dos
municípios, lembrando que para a análise do número médio de casos deverão ser considerados os últimos 5 anos.
É importante evidenciar que as medidas de controle são distintas para cada situação
epidemiológica e adequadas a cada área a ser trabalhada, conforme detalhamento no Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral, 2003.
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Visceral
Conceitos básicos para definição das
áreas de transmissão de leishmaniose visceral
Áreas de transmissão – setor, conjunto de setores ou município onde esteja ocorrendo a transmissão de leishmaniose visceral. Entende-se por setor a estratificação realizada
quando implementado o Programa de Controle de Aedes aegypti – PEAa.
Área sem casos ou silenciosas – municípios sem registro de casos autóctones de leishmaniose visceral humana ou canina.
Área com casos – municípios com registro de pelo menos um caso autóctone de leishmaniose visceral humana.
Áreas em processo de investigação
Os municípios com casos suspeitos humanos ou caninos deverão aguardar a conclusão da investigação para serem classificados em uma das definições acima. Nesta
situação, será classificado como “área em investigação”.
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Áreas vulneráveis – municípios sem casos autóctones de leishmaniose visceral humana mas que atendem um ou mais dos seguintes critérios estabelecidos: são contíguos àqueles com casos de leishmaniose visceral; possuem fluxo migratório intenso ou fazem parte do
mesmo eixo rodoviário dos municípios com casos de leishmaniose visceral.
Áreas não-vulneráveis – municípios que não atendem nenhum dos critérios para as
áreas vulneráveis.
Áreas receptivas – municípios classificados como vulneráveis, nos quais após a realização do inquérito entomológico foi verificada a presença do L. longipalpis ou L. cruzi.
Áreas não-receptivas – municípios classificados como vulneráveis, nos quais após a
realização do inquérito entomológico foi verificada a ausência do L. longipalpis ou L. cruzi.
Áreas com registro do primeiro caso autóctone de leishmaniose visceral – municípios que registraram pela primeira vez a autoctonia da doença em humanos.
Áreas com transmissão esporádica – municípios cuja média de casos de leishmaniose
visceral nos últimos 5 anos é inferior ao Percentil 90, ou seja, <2,4.
Áreas com transmissão moderada – municípios cuja média de casos de leishmaniose
visceral nos últimos 5 anos constitui o Percentil 90, ou seja, > 2,4 e < 4,4.
Áreas com transmissão intensa – municípios cuja média de casos de leishmaniose
visceral nos últimos 5 anos está acima do Percentil 90, ou seja, > 4,4.
Áreas em situação de surto – municípios com transmissão, independente de sua classificação, que apresentem um número de casos superior ao esperado ou municípios com
transmissão recente que apresentem dois ou mais casos.
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L
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Leishmaniose Visceral
Classificação de áreas para vigilância e controle da leishmaniose visceral
Classificação de áreas
de leishmaniose visceral
Áreas com
casos de LV
Área com
registro do
primeiro caso
confirmado de
leishmaniose
visceral humana
Área silenciosa
ou sem casos de LV
Vulnerável
Áreas com
transmissão
esporádica
Áreas com
transmissão
moderada
e intensa
Áreas
com surto
Área
receptiva
Não vulnerável
Área não
receptiva
Vigilância entomológica
No PCLV, o objetivo das investigações entomológicas é levantar as informações de caráter quantitativo e qualitativo sobre os flebotomíneos transmissores da leishmaniose visceral.
Várias são as metodologias que podem ser empregadas do ponto de vista operacional,
tais como: a coleta manual com tubo de sucção tipo Castro, a coleta manual com capturador
motorizado, a coleta com armadilha adesiva, a coleta com armadilhas luminosas (modelo
CDC ou similar) e as armadilhas com animais ou com feromônios, que nada mais são que
uma otimização das metodologias anteriores. Algumas considerações sobre as técnicas para
coleta de flebotomíneos estão descritas no Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose
Visceral.
Caberá as secretarias estaduais de saúde, por meio do núcleo de entomologia ou setor
afim, a responsabilidade pela capacitação de recursos humanos, assessoria técnica para definição de estratégias, definição das áreas a serem trabalhadas, acompanhamento e/ou execução das ações de investigação entomológica e avaliação do controle químico, entre outras.
As secretarias municipais de saúde deverão colaborar com a secretaria estadual de
saúde ou realizar integralmente as ações de vigilância entomológica, desde que tenham um
serviço de entomologia organizado, buscando um trabalho integrado com o estado, a fim
de otimizar os recursos e a efetividade das ações de controle do vetor.
Levantamento entomológico
O levantamento entomológico tem como objetivos:
• verificar a presença de L. longipalpis e/ou L. cruzi em municípios sem casos humanos de leishmaniose visceral ou municípios silenciosos.
• verificar a presença de L. longipalpis e/ou L. cruzi em municípios com transmissão
esporádica, moderada ou intensa e nos quais não tenham sido realizadas investigações anteriores.
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Leishmaniose Visceral
• conhecer a dispersão do vetor no município, a fim de apontar nos municípios sem
casos autóctones de leishmaniose visceral as áreas receptivas para realização do inquérito amostral canino e, nos municípios com transmissão da leishmaniose visceral,
orientar as ações de controle do vetor.
Metodologia
Utiliza-se armadilha de isca luminosa. A unidade de pesquisa para a zona rural será a
localidade e para a zona urbana, os setores de zoneamento para o controle do Aedes aegypti.
A coleta de flebótomos deverá ser realizada em todos os setores/localidade do município, utilizando-se de duas até dez armadilhas em cada setor/localidade. Cada armadilha
deverá ser instalada no peridomicílio, preferencialmente em abrigos de animais. As armadilhas deverão ser expostas uma hora após o crepúsculo até o período matutino seguinte (de
preferência, retirar antes das 7h), durante três noites consecutivas. Os domicílios selecionados deverão ser, preferencialmente, aqueles sugestivos para a presença do vetor, tais como
residências com peridomicílio que possua presença de plantas (árvores, arbustos), acúmulo
de matéria orgânica e presença de animais domésticos (cães, galinhas, porcos, cavalos, cabritos, aves em geral, entre outros). As condições socioeconômicas e o tipo de moradia são
critérios que podem ser levados em consideração para a seleção da unidade domiciliar.
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Padronizou-se que a armadilha adesiva é um conjunto de cinco folhas confeccionadas com folhas de papel sulfite, tamanho ofício II ou A4, impregnadas com óleo de
rícino.
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Investigação entomológica
A investigação entomológica terá como objetivos:
• verificar a presença de L. longipalpis e/ou L. cruzi em municípios com a ocorrência
de primeiro caso de leishmaniose visceral ou em situações de surto.
• confirmar a área como de transmissão autóctone.
Metodologia
Utilizam-se a coleta manual e a armadilha adesiva. A coleta manual deverá ser realizada com o auxílio de um tubo de sucção (tipo aspirador de Castro) ou aspiradores elétricos
(6 volts) e uma fonte de luz (lanterna). Deverão ser pesquisadas as paredes do intradomicílio, especialmente dos dormitórios. No peridomicílio, deverão ser pesquisados, principalmente, os anexos e os abrigos de animais. As coletas deverão ser realizadas, no mínimo,
em três noites consecutivas em cada domicílio. O período mínimo de pesquisa será estabelecido em 30 minutos/domicílio (15 minutos para a coleta no intradomicílio e 15 minutos
para o peridomicílio), tempo que poderá ser aumentado em função do tipo de habitação.
A coleta manual deverá ser iniciada uma hora após o crepúsculo e prosseguir, se possível,
até as 22h.
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Leishmaniose Visceral
As armadilhas adesivas para coleta deverão ser expostas de forma suspensa (tipo bandeirola) em um fio de náilon ou barbante. Deverão ser penduradas no intradomicílio, especialmente no dormitório; e no peridomicílio, preferencialmente em abrigos de animais,
protegidos da chuva. Deverá ser exposta, no mínimo, uma armadilha em cada ambiente. O
tempo de exposição deverá ser de quatro dias. O período de exposição deverá ser iniciado
uma hora após o crepúsculo, do primeiro dia até a manhã do quinto.
O monitoramento objetiva conhecer a distribuição sazonal e abundância relativa das
espécies L. longipalpis e/ou L. cruzi, visando estabelecer o período mais favorável para a
transmissão da leishmaniose visceral e direcionar as medidas de controle químico do vetor.
O monitoramento é recomendado em municípios com transmissão moderada e/ou
intensa. Deverão ser selecionados um ou mais municípios, de acordo com as regiões climáticas e/ou topográficas. Sabendo-se que a presença e a flutuação estacional das populações de flebotomíneos, em determinada região geográfica, está ligada aos fatores climáticos (temperatura, umidade relativa do ar e índice pluviométrico) e aos fatores fisiográficos
(composição do solo, altitude, relevo e tipo de vegetação).
O desenvolvimento desta atividade é de responsabilidade do nível estadual.
Metodologia
Utiliza-se a armadilha de isca luminosa. Deverão ser selecionados dez domicílios, que
serão os pontos de coleta no município. Em cada peridomicílio será instalada uma armadilha, preferencialmente disposta em abrigos de animais. As armadilhas deverão ser expostas
por 12 horas, iniciando-se uma hora a partir do crepúsculo, durante quatro noites consecutivas por mês.
O domicílio escolhido deverá ser preferencialmente aquele sugestivo para a presença
do vetor, tais como residências com peridomicílio, presença de plantas (árvores, arbustos),
acúmulo de matéria orgânica e presença de animais domésticos (cães, galinhas, porcos, cavalos, cabritos, aves em geral, entre outros). As condições socioeconômicas e o tipo de moradia são critérios que podem ser levados em consideração para a seleção da unidade domiciliar. Embora as pesquisas no ambiente intradomiciliar não estejam priorizadas pelo PCLV,
sabe-se que este monitoramento também permite verificar a relação da abundância relativa
do vetor no peri e intradomicílio, com a finalidade de orientar medidas de controle nestes
ambientes. Para tanto, as pesquisas no peri e intradomicílio deverão ser concomitantes.
Vigilância no cão
Definição de caso
Caso canino suspeito – todo cão proveniente de área endêmica ou onde esteja ocorrendo surto, com manifestações clínicas compatíveis com a leishmaniose visceral canina
(LVC) (febre irregular, apatia, emagrecimento, descamação furfurácea e úlceras na pele,
em geral no focinho, orelhas e extremidades, conjuntivite, paresia do trem posterior, fezes
sanguinolentas e crescimento exagerado das unhas).
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Leishmaniose Visceral
Caso canino confirmado
• Critério laboratorial – cão com manifestações clínicas compatíveis de LVC e que
apresente teste sorológico reagente e/ou exame parasitológico positivo;
• Critério clínico-epidemiológico – cão proveniente de áreas endêmicas ou onde
esteja ocorrendo surto e que apresente quadro clínico compatível de LVC sem a
confirmação do diagnóstico laboratorial.
Cão infectado – todo cão assintomático com sorologia reagente e/ou parasitológico
positivo em município com transmissão confirmada.
Ações de vigilância
• Alertar os serviços e a classe médica veterinária quanto ao risco da transmissão da
leishmaniose visceral canina-LVC.
• Divulgar à população informes sobre a ocorrência da LVC na região e alertar sobre
os sinais clínicos e os serviços para o diagnóstico, bem como as medidas preventivas
para eliminação dos prováveis criadouros do vetor.
• Articular com o poder público responsável a implementação de ações de limpeza urbana em terrenos, praças públicas, jardins e logradouros, dentre outros, destinando
de maneira adequada a matéria orgânica recolhida.
• Na suspeita clínica de cão, delimitar a área para investigação do foco. Define-se como
área para investigação aquela que a partir do primeiro caso canino (suspeito ou confirmado) estiver circunscrita em um raio de, no mínimo, 100 cães a serem examinados. Nesta área deverão ser desencadeadas a busca ativa de cães sintomáticos para
coleta de exame parasitológico e confirmação da identificação da espécie de Leishmania. Uma vez confirmada a L. chagasi, coletar material sorológico em todos os
cães da área, a fim de avaliar a prevalência canina e desencadear as demais medidas.
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L
Monitoramento
Inquérito sorológico amostral – deverá ser realizado nas seguintes situações:
• municípios silenciosos e receptivos, isto é, onde a L. longipalpis já foi detectada mas
não tenha sido confirmada a transmissão da leishmaniose visceral humana ou canina, com a finalidade de verificar ausência de enzootia;
• municípios com transmissão moderada e intensa, o que permitirá avaliar as taxas
deprevalência em cada setor, a fim de identificar as áreas prioritárias a serem trabalhadas.
O inquérito poderá ser realizado em todo ou em parte do município, dependendo do
tamanho do mesmo e da distribuição do vetor. Deverá ser utilizada amostragem estratificada por conglomerados, onde o estrato é um setor do PEAa (setorização realizada quando
for implementado o plano de erradicação do Aedes aegypti) e o conglomerado, o quarteirão.
Para cada setor deverá ser calculada a amostra de cães, considerando-se a prevalência esperada e o número de cães do setor. Para aqueles municípios que já tenham uma estimativa de
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Leishmaniose Visceral
prevalência conhecida, utilizar este valor como parâmetro. Caso contrário, utilizar a prevalência de 2%. Setores com população canina inferior a 500 cães deverão ser agrupados com
um ou mais setores contíguos, para o cálculo da amostra. Por outro lado, em municípios
com população inferior a 500 cães, deverá ser realizado inquérito canino censitário. Ver
informações mais detalhadas no Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral.
Inquérito sorológico censitário – deverá ser realizado nas seguintes situações:
• zona urbana de município classificado como silencioso e receptivo com população
canina menor que 500 cães;
• setores urbanos de municípios acima de 20 mil habitantes classificados como de
transmissão moderada ou intensa;
• zona rural de municípios em qualquer uma das situações de transmissão de leishmaniose visceral.
Este tipo de inquérito objetiva o controle através da identificação de cães infectados para
a realização da eutanásia, bem como avaliar a prevalência. Estes inquéritos deverão ser realizados anualmente, no período de agosto a novembro, por no mínimo 3 anos consecutivos,
independente da notificação de novos casos humanos confirmados de leishmaniose visceral.
A fim de não sobrecarregar os laboratórios de saúde pública de referência para a realização dos exames, o planejamento das ações deverá ser realizado em conjunto com as
instituições que compõem o Programa de Controle da leishmaniose visceral no estado.
Existem duas técnicas sorológicas recomendadas pelo Ministério da Saúde para avaliação da soroprevalência em inquéritos caninos amostrais ou censitários, o Elisa e a imunofluorescência indireta (IFI). Entretanto, por estar ainda em fase de implantação, o Elisa
inicialmente está sendo recomendado para a triagem de cães sorologicamente negativos e a
Rifi para a confirmação dos cães soro-reagentes ou indeterminados ao teste Elisa, ou como
técnica diagnóstica de rotina.
Os exames sorológicos poderão ser realizados nos laboratórios centrais estaduais (Lacens) ou nos laboratórios e centros de controle de zoonoses (CCZs) municipais. É importante realizar periodicamente o controle de qualidade dos exames efetuados. As amostras
de soro, a serem analisadas na referência nacional, devem ser impreterivelmente encaminhadas pelo Lacen.
É importante ressaltar que em situações nas quais o proprietário do animal exija uma
contraprova, esta deverá ser uma prova sorológica, realizada por um laboratório da rede.
O período estimado para liberação do resultado dependerá do tempo de deslocamento
da amostra até as referências, sendo a média esperada de 15 dias. Os resultados liberados
por este laboratório serão considerados oficiais para fins de diagnóstico da infecção e da
doença.
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Leishmaniose Visceral
Vigilância em humanos
Definição de caso
Caso humano suspeito – todo indivíduo proveniente de área com ocorrência de transmissão, com febre e esplenomegalia, ou todo indivíduo de área sem ocorrência de transmissão, com febre e esplenomegalia, desde que descartados os diagnósticos diferenciais mais
freqüentes na região.
Caso humano confirmado:
• Critério clínico-laboratorial – a confirmação dos casos clinicamente suspeitos deverá preencher, no mínimo, um dos seguintes critérios:
❯ encontro do parasito nos exames parasitológicos direto e/ou cultura;
❯ imunofluorescência reativa com título de 1:80 ou mais, desde que excluídos outros diagnósticos diferenciais.
• Critério clínico-epidemiológico – paciente de área com transmissão de leishmaniose visceral, com suspeita clínica sem confirmação laboratorial mas com resposta
favorável ao teste terapêutico.
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Infecção
Todo indivíduo com exame sorológico reagente e/ou parasitológico positivo, sem manifestações clínicas. Estes casos não devem ser notificados e/ou tratados.
Notificação
A leishmaniose visceral humana é uma doença de notificação compulsória, portanto
todo caso suspeito deve ser notificado e investigado pelos serviços de saúde através da ficha
de investigação padronizada pelo Sinan.
A detecção de casos de leishmaniose visceral pode ocorrer através de:
• demanda espontânea à unidade de saúde;
• busca ativa de casos no local de transmissão;
• visitas domiciliares dos profissionais do Pacs e PSF;
• encaminhamento de suspeitos, através da rede básica de saúde.
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Investigação de casos humanos de leishmaniose visceral
A investigação epidemiológica faz-se necessária para:
• identificar se o caso é autóctone ou importado (caso seja importado, informar o
serviço de vigilância epidemiológica estadual ou municipal do local provável de infecção);
• verificar se a área é endêmica ou se é um novo local de transmissão;
• conhecer as características epidemiológicas do caso (idade e sexo);
• realizar busca ativa de casos novos e caracterizá-los clínica e laboratorialmente;
• orientar medidas de controle, conforme a situação epidemiológica e a classificação
da área.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Leishmaniose Visceral
O instrumento de coleta de dados, atualmente disponível no Sinan através da ficha de
investigação epidemiológica, contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos,
mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos,
conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.
Pelo fato de a ficha de investigação de casos de leishmaniose visceral não conter dados
referentes ao vetor e ao reservatório, os mesmos, quando indicados conforme critério de
classificação da área, devem ser coletados e preenchidos nas planilhas específicas. Estes dados, após análise, irão orientar a adoção de medidas de vigilância e controle. Vale ressaltar
que estas informações também devem fazer parte do relatório da investigação do caso.
Roteiro de investigação epidemiológica
Identificação do paciente – preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos – preencher os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos antecedentes epidemiológicos, dados clínicos, laboratoriais e tratamento.
Caracterização do local provável de infecção - LPI – estabelecer o possível local de
infecção do caso, de acordo com a história epidemiológica e conhecimento de ocorrência
de outros casos em períodos anteriores. A caracterização da área de transmissão é de fundamental importância para o processo de investigação e adoção de medidas e controle. No
processo de caracterização do LPI deve-se:
• investigar se o paciente se deslocou para áreas endêmicas no período de até 6
meses anteriores ao início dos sintomas;
• caracterizar a espécie de Leishmania, se for uma nova área de transmissão;
• realizar busca ativa de casos humanos e caninos;
• realizar levantamento entomológico, caso não tenha sido verificada a presença do
vetor;
• conhecer as características ambientais, sociais e econômicas.
Classificação dos casos humanos
Caso confirmado – caso suspeito que cumpriu um dos seguintes critérios de confirmação: critério clínico-laboratorial ou critério clínico-epidemiológico.
Caso descartado – caso suspeito com exames sorológicos e/ou parasitológicos negativos, sem resposta favorável ao teste terapêutico ou caso suspeito que após investigação
clínico-laboratorial confirma outro diagnóstico.
Evolução do caso
É de extrema importância para a vigilância da leishmaniose visceral tratar os casos
confirmados e acompanhá-los durante toda a evolução clínica, conforme normas técnicas.
Esta conduta visa reduzir a letalidade, recidiva, gravidade e outras complicações da doença
e/ou toxicidade do medicamento. Ressalta-se a necessidade de estruturar o serviço de saúde
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Visceral
para acompanhar os pacientes até a cura clínica. Em situações de pacientes que não comparecem às consultas agendadas durante o tratamento, faz-se necessária a busca dos faltosos,
utilizando estratégias locais.
Investigação de óbitos
As fontes de informações para a investigação e monitoramento dos óbitos podem ser
o Sinan, o Sistema de Informações sobre Mortalidade − SIM e a notificação informal do
serviço ou da comunidade.
Todos os supostos óbitos de leishmaniose visceral devem ser investigados para que
suas causas sejam determinadas. Ver informações mais detalhadas no Manual de Vigilância
e Controle da Leishmaniose Visceral. Após a coleta de dados (junto à família, comunidade,
prontuário hospitalar, prontuário da unidade de saúde, profissionais que atenderam o paciente, entre outras), as informações devem ser consolidadas e o caso discutido com todos
os profissionais envolvidos, objetivando a adoção de medidas que possam corrigir as deficiências e, conseqüentemente, reduzir a letalidade da leishmaniose visceral.
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Atenção
Todos os supostos óbitos por leishmaniose visceral devem ser investigados.
Encerramento de casos humanos
Todos os casos devem ser encerrados no Sinan, no período máximo de 180 dias. Os
serviços de vigilância epidemiológica municipal e estadual deverão estar atentos para o
encerramento de todos os casos suspeitos de leishmaniose visceral.
L
Análise dos dados
A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude e transcendência do problema, distribuição segundo pessoa, tempo e espaço. Assim, os dados
coletados no processo, além de permitir estabelecer a área e extensão da ocorrência do
caso, devem indicar qual a possibilidade de continuidade da transmissão, probabilidade de
continuidade de aparecimento de novos casos, população sob risco e qual a extensão que as
medidas de controle devem assumir, dentre outras.
Em áreas com transmissão, análises periódicas dos indicadores epidemiológicos, operacionais, entomológicos, entre outros, devem ser realizados para avaliar a efetividade das
medidas de controle e a progressão da situação epidemiológica, tais como redução ou elevação da incidência, da letalidade; expansão ou limitação das áreas de transmissão, intervenções ambientais que possam estar contribuindo para o agravamento do problema, etc.
(ver Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral).
Em situações de surtos, os dados devem ser analisados criteriosamente, permitindo
melhor orientação e aprimoramento tanto nas medidas de prevenção e controle quanto na
necessidade de implementação das ações de diagnóstico e assistência.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Leishmaniose Visceral
Divulgação dos dados
Após análise dos dados, os mesmos deverão ser amplamente divulgados através de
boletins epidemiológicos ou informativos, reuniões de avaliação, oficinas de trabalho, seminários, congressos e publicações científicas, por exemplo.
Medidas preventivas
Dirigidas à população humana – medidas de proteção individual.
Dirigidas ao vetor – saneamento ambiental.
Dirigidas à população canina:
• controle da população canina errante;
• doação de animais: fazer exame sorológico prévio;
• uso de telas em canis individuais ou coletivos;
• coleiras impregnadas com deltametrina a 4%.
Instrumentos disponíveis para controle
Em virtude das características epidemiológicas e do conhecimento ainda insuficiente
sobre os vários elementos que compõem a cadeia de transmissão da leishmaniose visceral,
as estratégias de controle desta endemia ainda são pouco efetivas e estão centradas no diagnóstico e tratamento precoce dos casos, redução da população de flebotomíneos, eliminação dos reservatórios e atividades de educação em saúde.
Vale destacar que as ações voltadas para o diagnóstico e tratamento dos casos e atividades educativas devem ocorrer em todas as situações priorizadas, lembrando que as
demais medidas de controle devem estar sempre integradas para que possam ser efetivas.
Orientações dirigidas para o diagnóstico
precoce e tratamento adequado dos casos humanos
De acordo com a política de saúde vigente em nosso país, o controle da leishmaniose
visceral é de responsabilidade do SUS. Inicialmente, a execução das ações ficavam sob a
responsabilidade do governo federal. Com o processo de descentralização das endemias,
as ações passaram a ser executadas pelos níveis estadual e/ou municipal, e para cada uma
de suas instâncias as atribuições estão estabelecidas na Portaria nº 1.399/GM, de 15/12/99,
substituída recentemente pela Portaria/GM nº 172, de 15/6/04.
As secretarias municipais de saúde, com o apoio das secretarias estaduais de saúde,
têm a responsabilidade de organizar a rede básica de saúde para suspeitar, assistir, acompanhar e/ou encaminhar para referência hospitalar os pacientes com leishmaniose visceral.
Para tanto, faz-se necessário estabelecer um fluxo de referência e contra-referência, bem
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Leishmaniose Visceral
como oferecer as condições necessárias para diagnosticar e tratar precocemente os casos de
leishmaniose visceral. Este atendimento pode ser realizado pela demanda passiva, registro e
busca ativa de casos em áreas de maior risco ou quando indicadas pela vigilância epidemiológica, ou ainda onde o acesso da população à rede é dificultado por diversos fatores.
É importante que na fase de organização dos serviços de saúde para atendimento precoce dos pacientes seja viabilizado:
• identificar os profissionais e unidades de saúde de referência para o atendimento aos
pacientes, bem como para a execução dos exames laboratoriais;
• capacitar os recursos humanos que irão compor a equipe multiprofissional das unidades básicas e/ou hospitalar responsáveis pelo atendimento e realização dos exames
laboratoriais;
• sensibilizar todos os profissionais da rede para a suspeita clínica;
• suprir as unidades de saúde com materiais e insumos necessários para o diagnóstico clínico, laboratorial e tratamento, visando melhorar a resolubilidade e contribuir
para o diagnóstico e tratamento precoce e, conseqüentemente, para a redução da
letalidade;
• integrar as equipes do Pacs e PSF;
• estabelecer um fluxo de atendimento para os pacientes, integrando as ações de vigilância e assistência;
• oferecer condições necessárias para o acompanhamento dos pacientes em tratamento, evitando o abandono e as complicações da doença;
• aprimorar o sistema de informação e estar sempre divulgando, informando e atualizando os profissionais de saúde sobre a situação epidemiológica da doença, bem
como sensibilizando-os para a suspeita clínica;
• realizar atividades de educação em saúde visando a participação-ativa da comunidade para buscar o atendimento precoce, bem como contribuir de forma participativa
nas medidas de controle da doença (saneamento ambiental, controle vetorial, controle do reservatório, entre outras).
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Assistência ao paciente
Todo caso suspeito deve ser submetido à investigação clínica, epidemiológica e aos
métodos auxiliares de diagnóstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo
procedimentos terapêuticos padronizados e acompanha-se o paciente mensalmente (para
avaliação da cura clínica).
Os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados e tratados em hospitais
de referência; e os leves ou intermediários devem ser assistidos no nível ambulatorial, em
unidades de saúde com profissionais capacitados.
Qualidade da assistência
É comum o diagnóstico de pacientes com leishmaniose visceral em fase avançada, o
que pode ser atribuído a demora com que procuram os serviços de saúde e, por outro lado,
a baixa capacidade de detecção dos casos pelos profissionais da rede básica de saúde. Deste
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Leishmaniose Visceral
modo, o serviço de vigilância local deve estruturar as unidades de saúde promovendo a
capacitação de profissionais para suspeitar, diagnosticar e tratar precocemente os casos,
bem como organizar o serviço para agilizar o diagnóstico laboratorial e a assistência ao
paciente. Deve ser definido, estabelecido e divulgado o fluxo das unidades de referência e
contra-referência.
Na área de transmissão intensa, bem como nas áreas cobertas pelo Pacs/PSF, é recomendada a realização de busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para atendimento
médico. Neste momento, todos os profissionais de saúde devem ser alertados e sensibilizados para o problema e é importante que a população seja constantemente informada sobre
os serviços disponíveis, bem como da necessidade de buscar atendimento precocemente.
Atenção
Esta é uma área com transmissão de leishmaniose visceral, portanto todo paciente
com febre e esplenomegalia é um caso suspeito.
Notifique, investigue e faça o diagnóstico e tratamento do paciente o mais precocemente possível ou o encaminhe para o serviço de referência.
Atuação na cadeia de transmissão
Orientações dirigidas ao controle do vetor
A indicação das atividades voltadas para o controle vetorial dependerão das características epidemiológicas e entomológicas de cada localidade.
As recomendações propostas para cada área estão descritas conforme a classificação
epidemiológica, sendo importante salientar que as ações de controle deverão ser sempre
realizadas de forma integrada.
Controle químico
O controle químico por meio da utilização de inseticidas de ação residual é a medida
de controle vetorial recomendada no âmbito da proteção coletiva. Dirigida apenas para o
inseto adulto tem como objetivo evitar e/ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a
população humana, conseqüentemente, diminuir o risco de transmissão da doença.
Quando é recomendado o controle químico?
• Em áreas com registro de primeiro caso autóctone de leishmaniose visceral, imediatamente após a investigação entomológica.
• Em áreas com transmissão moderada e intensa, se a curva de sazonalidade do vetor
for conhecida, a aplicação do inseticida de ação residual deverá ser realizada no
período do ano em que se verifica aumento da densidade vetorial. Caso contrário, o
primeiro ciclo de tratamento deverá ser realizado após o início do período chuvoso
e o segundo, 3 a 4 meses após o primeiro ciclo.
492
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Visceral
• Em áreas com surto de leishmaniose visceral, uma vez avaliada e delimitada a área
para o controle químico, deverá ser imediatamente realizado um ciclo de tratamento
com inseticida de ação residual. A programação de novo ciclo deverá estar de acordo
com a curva de sazonalidade do vetor. Se conhecida, a aplicação do inseticida de
ação residual deverá ser realizada no período do ano em que se verifica aumento da
densidade vetorial. Caso contrário, o primeiro ciclo de tratamento deverá ser realizado ao final do período chuvoso e 3 a 4 meses após o primeiro ciclo.
Ciclo de borrifação
Entende-se por ciclo de borrifação o período necessário para cobrir a área delimitada
a ser borrifada no menor espaço de tempo. Para efeito de organização da atividade,
inicialmente deverá ser considerado o período de 4 meses, tempo que pode ser reduzido de acordo com a capacidade operacional do município.
6
Onde deve ser feita a borrifação?
• Nas paredes internas e externas do domicílio, incluindo o teto, quando a altura deste
for de até 3 metros.
• Nos abrigos de animais ou anexos, quando os mesmos forem feitos com superfícies
de proteção (parede) e possuam cobertura superior (teto).
Qual produto deverá ser utilizado?
• Os produtos mais empregados no controle a esses vetores são a cipermetrina, na
formulação pó molhável (PM), e a deltametrina, em suspensão concentrada (SC),
usados, respectivamente, nas doses de 125mg. i.a./m² e de 25mg. i.a/m². Atualmente,
o Programa de Controle da Leishmaniose Visceral tem utilizado alfacipermetrina,
na formulação suspensão concentrada (SC), na dose de 40mg.ia/m2.
Como deverão ser os ciclos de tratamento?
• Segundo indicações obtidas em pesquisas operacionais, o efeito residual dos piretróides em superfícies de parede tem duração aproximada de três meses (excetuando as superfícies de madeira onde esse efeito poderá ser mais duradouro). Sendo
assim, é recomendado que nas áreas selecionadas para controle químico, de acordo
com a classificação epidemiológica, deverão ser realizados dois ciclos de borrifação
durante o ano, com intervalo de três a quatro meses. O início do ciclo deverá seguir
as orientações já descritas.
Que tipo de equipamento deve ser usado?
• Para este tipo de aplicação são indicados os equipamentos de compressão variável,
tipo Hudson-X-Pert ou Jacto com capacidade de 10 litros, devendo ser revisados
para evitar vazamentos e outros inconvenientes durante a aplicação.
• O bico indicado para uso em saúde pública é o Tee Jet 8002E, que proporciona uma
vazão de 757ml e deposição uniforme nas laterais do leque de aplicação. Em decorrência da erosão, os bicos que apresentarem vazão maior que 900ml/minuto devem
ser descartados.
®
L
®
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
493
Leishmaniose Visceral
Como delimitar a área para o controle químico?
• Na zona rural, o controle químico será realizado em todos os domicílios da localidade onde ocorreu a transmissão.
• Na zona urbana, para o controle deverá ser considerada a área de transmissão previamente delimitada.
Quais são os procedimentos de segurança?
• Os cuidados no manuseio, transporte e aplicação de praguicidas no controle de vetores, bem como os equipamentos de proteção individual-EPI, estão descritos no
Manual de Controle de Vetores – Procedimentos de Segurança, 2001.
• Os agentes, deverão usar os EPI indicados para cada tipo de atividade envolvendo
aplicações de praguicidas.
Avaliação do controle químico
A avaliação das ações de operação de inseticidas para o controle do flebotomíneo é
de fundamental importância, para verificar o impacto das ações realizadas, a persistência
do inseticida nas superfícies tratadas e a efetividade do produto em relação a mortalidade
do vetor. O método utilizado para este tipo de avaliação foi padronizado pela Organização
Mundial da Saúde (WHO, 1970). No entanto, por se tratar de uma atividade específica, esta
atribuição deve ser de competência do estado, quando este reunir as condições necessárias.
Orientações dirigidas ao controle do reservatório canino
Eutanásia de cães
A prática da eutanásia canina é recomendada a todos os animais com sorologia positiva e/ou parasitológico positivo.
Para a realização da eutanásia, deve-se ter como base a Resolução nº 714, de 20 de
junho de 2002, do Conselho Federal de Medicina Veterinária, que dispõe sobre os procedimentos e métodos de eutanásia em animais e dá outras providências, dentre as quais
merecem destaque:
• Os procedimentos de eutanásia são de exclusiva responsabilidade do médico veterinário, que dependendo da necessidade pode delegar esta prática a terceiros, que a
realizará sob sua supervisão. Na localidade ou município onde não existir médico
veterinário, a responsabilidade será da autoridade sanitária local;
• Os animais deverão ser submetidos à eutanásia em ambiente tranqüilo e adequado,
longe de outros animais e do alojamento dos mesmos;
• A eutanásia deverá ser realizada segundo a legislação municipal, estadual e federal
no que se refere a compra e armazenamento de drogas, saúde ocupacional e eliminação de cadáveres e carcaças;
• Para a realização da eutanásia são recomendados os barbitúricos, anestésicos inaláveis, dióxido de carbono – CO2, monóxido de carbono – CO e cloreto de potássio
– KCl; para este último, será necessária anestesia geral prévia;
494
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Visceral
• Os procedimentos de eutanásia, se mal empregados, estão sujeitos à legislação federal de crimes ambientais.
Destino de cadáveres
Os cadáveres de animais submetidos à eutanásia ou que tiveram morte devido à leishmaniose deverão ser considerados como resíduos de serviços de saúde. Portanto, o destino
de seus cadáveres deverá obedecer o previsto na Resolução RDC nº 33, de 25 de fevereiro
de 2003, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que dispõe sobre o Regulamento
Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
Segundo a resolução, os cadáveres de animais errantes ou domésticos são considerados do Grupo D (resíduos comuns), que são os gerados nos serviços de saúde e que, por
suas características, não necessitam de procedimentos diferenciados. O destino do cadáver
destes animais deverá ser valas comuns de aterros sanitários.
6
Orientações dirigidas às atividades de educação em saúde
As atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que
desenvolvem ações de controle da leishmaniose visceral, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado
nas diferentes unidades de prestação de serviços, através de:
• divulgação à população sobre a ocorrência da leishmaniose visceral na região, alertando sobre os sinais clínicos e os serviços para o diagnóstico e tratamento;
• capacitação das equipes, englobando o conhecimento técnico, os aspectos psicológicos e a prática profissional em relação à doença e aos doentes;
• adoção de medidas preventivas considerando o conhecimento da doença, atitudes
e práticas da população (clientela) relacionadas às condições de vida e trabalho das
pessoas;
• estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e a vivência dos diferentes estratos sociais através da compreensão global do processo
saúde/doença, no qual intervêm fatores sociais, ambientais, econômicos, políticos e
culturais;
• incorporação das atividades de educação em saúde voltadas à leishmaniose visceral
dentro de um processo de educação continuada;
• desenvolvimento de atividades de educação em saúde junto à comunidade;
• estabelecimento de parcerias buscando a integração institucional.
L
Recomendações específicas para cada uma das classificações
das áreas para vigilância e controle da leishmaniose visceral
Serão apresentados fluxogramas relativos às recomendações específicas para cada uma
das áreas, referentes as ações de vigilância e controle da leishmaniose visceral. Para maiores
detalhamentos, ver Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
495
Leishmaniose Visceral
Áreas sem casos de leishmaniose visceral
As áreas sem casos de leishmaniose visceral humana ou canina podem apresentar uma
das seguintes situações:
Áreas sem casos de LV
Vulnerável
Receptiva
Não-vulnerável
Não-receptiva
A definição de cada uma das áreas acima está descrita no tópico Vigilância epidemiológica.
Os municípios sem casos humano e canino de leishmaniose visceral são classificados
em vulnerável ou não-vulnerável. Assim, deve-se considerar como vulnerável o que apresentar qualquer uma das seguintes situações:
• municípios contíguos aos de casos humanos;
• municípios que fazem parte do mesmo eixo rodoviário dos casos humanos;
• municípios com fluxo migratório intenso.
A confirmação do exame parasitológico é obrigatória apenas nas áreas sem casos humanos.
496
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Visceral
Vigilância e controle em áreas sem casos autóctones de leishmaniose visceral
Área sem casos autóctones ou silenciosa
Vulnerável
Não-vulnerável
Levantamento entomológico
Não programada ação
Ação não-receptiva
Saneamento ambiental
Controle da população canina errante
Busca ativa
de cães com
suspeita
clínica
Repetir estudo
entomológico
no máximo a
cada 2 anos
Desenvolver
atividades
de educação
e saúde
Realizar inquérito amostral
canino para verificar a
presença de epizootia canina
Inquérito canino positivo
Inquérito canino negativo
Confirmar parasitológico e espécie
de leishmania circulando na área
Treinar
profissionais para
diagnóstico
precoce e
tratamento
Eutanásia
nos cães
positivos
Vigilância
e monitoramento
Ação receptiva
Vigilância e
monitoramento
Parasitológico com pelo
menos uma amostra positiva
Parasitológico negativo ou
outra espécie de leishmania
Investigar autoctonia
Vigilância e monitoramento
Cão autóctone
Cão importado
6
Eutanásia nos cães positivos
Vigilância e monitoramento
Prevalência
canina <2%
Busca ativa
de cães com
suspeita clínica
Prevalência
canina >2%
Implementação das
ações de vigilância
epidemiológica
Realizar
inquérito
censitário
Treinar profissionais
para diagnóstico
precoce e tratamento
Desenvolver
atividades de educação em saúde
Eutanásia nos
cães positivos
L
Seguir as recomendações
conforme resultado do
inquérito censitário
Áreas com casos de leishmaniose visceral
As áreas com casos de leishmaniose visceral humana podem apresentar uma das seguintes situações:
• ser um município com registro de primeiro caso autóctone;
• ser um município com transmissão esporádica;
• ser um município com transmissão moderada;
• Ser um município com transmissão intensa;
• ser um município com surto.
A definição de cada uma das áreas referidas está descrita no tópico Vigilância Epidemiológica.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
497
Leishmaniose Visceral
Áreas com casos de LV
Áreas com
primeiro caso de LV
Transmissão
moderada e intensa
Transmissão esporádica
Áreas com surto
A partir da classificação dos municípios, são recomendadas as seguintes ações:
Áreas com registro do primeiro caso autóctone de leishmaniose visceral
Vigilância e controle em áreas com registro do primeiro caso autóctone de
leishmaniose visceral
Registro do primeiro caso
autóctone de leishmaniose visceral
Ações referentes
ao caso humano
Notificação e
investigação
Implementar
as ações para
diagnóstico,
tratamento e
acompanhamento
dos pacientes
Busca ativa de
casos suspeitos
no local de
transmissão
Ações referentes
ao reservatório canino
Ações referentes ao vetor
Realizar investigação
entomológica no local
de transmissão
Saneamento
ambiental
Presença
de vetor
Ausência
de vetor
Busca ativa de cães
com suspeita clínica
Indicação imediata de controle
químico no local
de transmissão
Avaliar
mensalmente
até o encontro
do vetor
Realizar sorologia
Programar dois
novos ciclos
de borrifação
Investigar a
causa do óbito,
se for o caso
Desenvolver atividades
de educação e saúde
Sorologia
positiva
Sorologia
negativa
Eutanásia
Vigilância e
monitoramento
Inquérito censitário
canino anual no
local de transmissão
Controle da população canina errante
Cães com
sorologia positiva
Cães com
sorologia negativa
Eutanásia
Vigilância e
monitoramento
Observação: a confirmação do exame parasitológico canino é obrigatória apenas nas
áreas sem casos humanos.
Áreas com transmissão esporádica de leishmaniose visceral
Ações específicas referentes ao vetor – nos municípios com transmissão esporádica,
as ações referentes ao vetor estão restritas ao conhecimento da espécie e a dispersão da população do vetor no município, que orientará a delimitação da área para a realização do inquérito canino. Cabe salientar que nenhuma ação de controle químico deverá ser realizada.
498
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Visceral
Vigilância e controle em áreas com transmissão esporádica de leishmaniose visceral
Áreas com transmissão esporádica
Ações referentes
a casos humanos
Notificação
e investigação
Implementar
as ações para
diagnóstico,
tratamento e
acompanhamento
dos pacientes
Busca ativa de
casos suspeitos
Monitorar
e investigar
óbitos de LV
Ações referentes ao
reservatório canino
Ações referentes ao vetor
Realizar levantamento
entomológico no
local de transmissão
Desenvolver atividades
de educação em saúde
Saneamento
ambiental
Busca ativa de cães
com suspeita clínica
Realizar sorologia
Sorologia
positiva
Sorologia
negativa
Eutanásia
Vigilância e
monitoramento
Inquérito censitário
canino anual no
local de transmissão
Cães com
sorologia
positiva
Cães com
sorologia
negativa
Eutanásia
Vigilância e
monitoramento
Controle da população canina errante
6
Observação: a confirmação do exame parasitológico canino não será obrigatória em
áreas com transmissão esporádica, moderada ou intensa.
Áreas com transmissão moderada/intensa de leishmaniose visceral
Ações específicas referentes ao vetor – nos municípios com transmissão moderada/
intensa, a presença do vetor e a dispersão da população do vetor no município devem ser
conhecidas, o que permite melhor direcionamento das ações de controle (vetor e reservatório).
Caso estas informações não sejam possíveis, é indicado priorizar o levantamento entomológico.
Destaque-se que o controle químico nestas áreas deverá ser programado para o período propício do aumento do vetor.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
L
499
Leishmaniose Visceral
Vigilância e controle em áreas com transmissão
moderada e intensa de leishmaniose visceral
Áreas com transmissão moderada e intensa
Ações referentes
a casos humanos
Notificação
e investigação
Implementar
as ações para
diagnóstico,
tratamento e
acompanhamento
dos pacientes
Busca ativa de
casos suspeitos
Ações
referentes ao vetor
Realizar levantamento
entomológico no
local de transmissão
Ações referentes
ao reservatório canino
Indicação de
controle químico na
área de transmissão
Saneamento
ambiental
Área sem casos humanos:
realizar inquérito amostral
canino anualmente
Área com casos humanos:
inquérito censitário anual
Eutanásia de
cães positivos
Controle da
população canina errante
Vigilância e
monitoramento
Prevalência canina >2%
Monitorar e
investigar óbitos
de leishmaniose
visceral
Desenvolver atividades
de educação em saúde
Eutanásia de
cães positivos
Prevalência canina <2%
Vigilância e
monitoramento
Manter
vigilância
Inquérito canino
censitário e
anualmente
Eutanásia de
cães positivos
Eutanásia de
cães positivos
Observação: a confirmação do exame parasitológico canino não será obrigatória em
áreas com transmissão esporádica, moderada ou intensa.
Áreas em situação de surto de leishmaniose visceral
Vigilância e controle em áreas com surto de leishmaniose visceral
Áreas em situação de surto
Municípios com transmissão conhecida
Seguir as orientações previstas para as áreas com
transmissão moderada/intensa, acrescendo um
ciclo de borrifação imediato na área do surto
Municípios com transmissão recente
Seguir as orientações previstas para as áreas com
registro do primeiro caso de LV humana, acrescendo
um ciclo de borrifação imediato na área do surto
Observação: a confirmação do exame parasitológico canino não será obrigatória em
áreas com transmissão esporádica, moderada ou intensa.
500
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leishmaniose Visceral
Anexo 1
Coleta e conservação de material para
diagnóstico da leishmaniose visceral humana e canina
Tipo de
diagnóstico
Tipo de material
Sorológico
(humano
ou canino)
Parasitológico
Quantidade
5-10ml
Sangue
(mínimo 2ml
de soro)
Aspirado de medula,
linfonodo ou baço
Método
Recipiente
Tubo de vidro ou
Imunofluoresde plástico estéril
cência indireta/
e com tampa (meIFI ou Elisa
lhor se Ependorf®)
Esfregaço fino
-
Transporte
Sangue total
2ºC a 8ºC
Gelo seco
ou reciclável
Soro -20ºC
Nitrogênio líquido
Duas lâminas
para esfregaço
Lâminas fixadas e coradas pelos métodos
de Giemsa ou Wright,
Leishman, Panóptico
Após a secagem,
anexar e embrulhar
a lâmina junto com o
papel identificatório
Tubo de vidro ou
de plástico estéril
e com tampa
Meio de NNN
a 24-26ºC
Caixa para transporte
de material biológico
Aspirado de medula,
linfonodo ou baço
ou biópsia de fígado
Armazenamento/
conservação
6
Observação: para inquéritos sorológicos caninos pode ainda ser utilizada, em situações excepcionais, a coleta de sangue em papel de filtro (eluato) desde que seja criteriosamente adotada a metodologia abaixo descrita. É fundamental que cada amostra seja identificada, para evitar sua troca acidental.
Material
• Microlanceta descartável
• Papel de filtro tipo qualitativo, 80 gramas
• Papel celofane hidrófobo
• Algodão
• Solução antisséptica (álcool a 70%, álcool iodado, etc.)
L
Método
Colher a amostra de sangue através de punção da veia marginal auricular do cão, utilizando microlancetas descartáveis e transferindo o material obtido por capilaridade para
lâminas de papel de filtro. A área embebida deve ser de aproximadamente 3×3 centímetros
com distribuição homogênea no papel. Após secarem, cada folha de papel de filtro deve ser
separada por lâminas de papel celofane, para evitar a contaminação das amostras de sangue
que devem estar devidamente identificadas.
Após a coleta do material descrito, o mesmo deve ser embalado em saco plástico e
conservado à temperatura ambiente durante uma semana ou refrigerado a 4°C e enviado
para o laboratório central do estado ou município. Todo material enviado para o laboratório deve estar devidamente identificado, constando os seguintes dados: identificação do
animal (nome, idade e sexo), nome e endereço completo do proprietário e identificação do
responsável pela colheita do material.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
501
Leptospirose
LEPTOSPIROSE
CID 10: A27
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
É uma doença infecciosa febril de início abrupto, cujo espectro pode variar desde um
processo inaparente até formas graves. Trata-se de zoonose de grande importância social e
econômica por apresentar elevada incidência em determinadas áreas, alto custo hospitalar
e perdas de dias de trabalho, bem como por sua letalidade, que pode chegar a até 40% dos
casos mais graves. Sua ocorrência está relacionada às precárias condições de infra-estrutura
sanitária e alta infestação de roedores infectados. As inundações propiciam a disseminação
e a persistência do agente causal no ambiente, facilitando a eclosão de surtos.
Sinonímia
Doença de Weil, síndrome de Weil, febre dos pântanos, febre dos arrozais, febre outonal, doença dos porqueiros, tifo canino e outras. Atualmente, evita-se a utilização desses
termos, pois são potencialmente passíveis de confusão.
Agente etiológico
Bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira, do qual se
conhecem atualmente sete espécies patogênicas, sendo a mais importante a L. interrogans.
A unidade taxonômica básica é o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares já foram identificados e cada um tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma espécie
animal possa albergar um ou mais sorovares. Qualquer sorovar pode determinar as diversas
formas de apresentação clínica no homem; em nosso meio, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhagen freqüentemente estão relacionados aos casos mais graves.
Dentre os fatores ligados ao agente etiológico, favorecendo a persistência dos focos de
leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variação antigênica, à capacidade de sobrevivência no meio ambiente (até 180 dias) e à ampla variedade de animais
susceptíveis que podem hospedar o microrganismo.
Reservatórios
Os animais sinantrópicos, domésticos e selvagens são os reservatórios essenciais para
a persistência dos focos da infecção. Os seres humanos são apenas hospedeiros acidentais e
terminais dentro da cadeia de transmissão.
O principal reservatório é constituído pelos roedores sinantrópicos (domésticos) das
espécies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou
rato preto) e Mus musculus (camundongo ou catita). Ao se infectarem, não desenvolvem
a doença e tornam-se portadores, albergando a leptospira nos rins e eliminando-a viva no
502
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leptospirose
meio ambiente, contaminando, desta forma, água, solo e alimentos. O Rattus norvegicus é
o principal portador da Leptospira icterohaemorraghiae, uma das mais patogênicas para o
homem. Outros reservatórios de importância são caninos, suínos, bovinos, eqüinos, ovinos
e caprinos.
Modo de transmissão
A infecção humana resulta da exposição direta ou indireta à urina de animais infectados. A penetração do microrganismo dá-se através da pele lesada ou das mucosas da boca,
narinas e olhos. Pode também ocorrer através da pele íntegra quando imersa em água por
longo tempo. O contato com água e lama contaminadas demonstra a importância do elo hídrico na transmissão da doença ao homem. Outras modalidades de transmissão relatadas,
porém com pouca freqüência: contato com sangue, tecidos e órgãos de animais infectados,
transmissão acidental em laboratórios e ingestão de água ou alimentos contaminados.
6
Período de incubação
Varia de 1 a 30 dias (média entre 7 e 14 dias).
Período de transmissibilidade
Os animais infectados podem eliminar a leptospira através da urina durante meses,
anos ou por toda a vida, segundo a espécie animal e o sorovar envolvido. A transmissão
inter-humana é muito rara, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secreções e
tecidos de pessoas infectadas.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade no homem é geral. A imunidade adquirida pós-infecção é sorovarespecífica, podendo um mesmo indivíduo apresentar a doença mais de uma vez, sendo que
o agente causal de cada episódio pertencerá a um sorovar diferente do(s) anterior(es).
L
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
A leptospirose humana apresenta manifestações clínicas muito variáveis, com diferentes graus de severidade. A infecção pode ser assintomática, subclínica ou ocasionar quadros
clínicos leves, moderados ou graves com alta letalidade.
Clinicamente, a leptospirose apresenta-se sob duas formas:
Forma anictérica (leve, moderada ou grave)
Responsável por 90% a 95% dos casos, mas devido às dificuldades inerentes à suspeita
e à confirmação, não ultrapassam 45% nos registros oficiais.
A doença pode ser discreta, de início súbito com febre, cefaléia, dores musculares,
anorexia, náuseas e vômitos. Tende a ser autolimitada e cura em poucos dias sem deixar
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
503
Leptospirose
seqüelas. É freqüentemente rotulada como “síndrome gripal”, “virose” ou outras doenças
que ocorrem na mesma época, como dengue ou influenza. Uma história de exposição direta
ou indireta a coleções hídricas (incluídas água ou lama de enchentes) ou a outros materiais
passíveis de contaminação por leptospiras pode servir como alerta para o médico suspeitar
desse diagnóstico.
Infecção mais grave pode ocorrer, apresentando-se classicamente como uma doença
febril bifásica. A primeira fase, “septicêmica” ou “leptospirêmica”, inicia-se abruptamente com febre alta, calafrios, cefaléia intensa, dores musculares e prostração. As mialgias
envolvem caracteristicamente os músculos das panturrilhas, mas podem afetar também
coxas, regiões paravertebrais e abdome, podendo até mesmo simular um abdome agudo
cirúrgico.
Podem ocorrer anorexia, náuseas, vômitos, obstipação ou diarréia, artralgias, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia e dor ocular, bem como hepatomegalia e, mais
raramente, hemorragia digestiva (melena, enterorragia), esplenomegalia e pancreatite. Podem ser também observados: epistaxe, dor torácica, tosse seca ou com expectoração hemoptóica, dispnéia e cianose. A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer
de forma súbita, levando ao óbito por asfixia. Distúrbios neurológicos como confusão, delírio e alucinações, sinais de irritação meníngea e outros podem estar presentes.
A “fase septicêmica” dura de 4 a 7 dias, após a qual o paciente pode curar-se ou evoluir
com recrudescimento da febre e sintomas gerais, com ou sem agravamento.
As manifestações clínicas da “fase imune” iniciam-se geralmente na segunda semana da doença e desaparecem em 1 a 3 semanas. Nesta fase, as manifestações neurológicas
freqüentemente apresentam um quadro de meningite, com cefaléia intensa, vômitos e sinais de irritação meníngea. Menos freqüentemente ocorrem encefalite, paralisias focais,
espasticidade, nistagmo, convulsões, distúrbios visuais de origem central, neurite periférica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, síndrome de Guillain-Barré e mielite. Podem
ocorrer acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos ou meníngeos, com quadros graves de
hipertensão intracraniana e coma.
As manifestações mais comuns do envolvimento cardíaco (miocardite) são alterações
eletrocardiográficas e arritmias. Pode ocorrer comprometimento ocular com hiperemia ou
hemorragia das conjuntivas, hemorragia intra-ocular e, mais tardiamente, uveíte. Alguns
pacientes apresentam alterações do volume e do sedimento urinário, porém a insuficiência
renal aguda é rara na leptospirose anictérica.
As lesões cutâneas são pouco freqüentes, ainda que bastante variadas: exantemas maculares, maculopapulares, eritematosos, urticariformes, petequiais ou hemorrágicos.
Forma ictérica (moderada ou grave)
Em alguns pacientes a “fase septicêmica” evolui como uma doença ictérica grave com
disfunção renal, fenômenos hemorrágicos, alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares e de consciência (doença de Weil), com taxas de letalidade entre 10% e 40%. O curso
bifásico é raro e os sintomas e sinais que precedem a icterícia são mais intensos, destacando-se as mialgias, sobretudo nas panturrilhas. A icterícia, de tonalidade alaranjada (icterí-
504
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leptospirose
cia rubínica), bastante intensa e característica, tem início entre o 3º e 7º dia da doença. A
disfunção hepática é associada a maior incidência de complicações e a maior mortalidade,
embora a insuficiência hepática não constitua importante causa de morte, diferentemente
do que ocorre com a febre amarela.
A insuficiência renal aguda (IRA) e a desidratação acometem na maioria dos pacientes. A forma oligúrica é menos freqüente que a forma não-oligúrica, mas está associada a
pior prognóstico. Diferentemente de outras formas de IRA, os níveis de potássio plasmático
estão normais ou diminuídos, raramente elevados.
Os fenômenos hemorrágicos são freqüentes, podendo ocorrer na pele, nas mucosas ou
nos órgãos internos, sob a forma de petéquias, equimoses e sangramento nos locais de venopunção, e também em qualquer estrutura orgânica, inclusive no sistema nervoso central.
As hemorragias gastrointestinais e pulmonares são os principais mecanismos implicados
com o óbito dos pacientes.
O envolvimento cardíaco mais comum é a miocardite, com alterações eletrocardiográficas, arritmias e insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico. Ao exame do abdome,
com freqüência há dor à palpação; constata-se hepatomegalia em aproximadamente 70%
dos casos. A esplenomegalia é rara.
6
Nos últimos anos, têm sido descritos casos da forma pulmonar grave da leptospirose,
com quadros respiratórios evoluindo para insuficiência respiratória aguda, com hemorragia pulmonar maciça ou síndrome de angústia respiratória do adulto. Muitas
vezes precede o quadro de icterícia e insuficiência renal. O óbito pode ocorrer nas
primeiras 24 horas de internação.
L
Convalescença e seqüelas
Atrofia muscular e anemia são freqüentemente observadas por ocasião da alta do paciente. A convalescença dura de 1 a 2 meses, período no qual podem persistir a febre, a cefaléia, as mialgias e mal-estar geral por alguns dias. A leptospirúria pode continuar por uma
semana ou eventualmente até vários meses após o desaparecimento dos sintomas. Os níveis
de anticorpos, detectados pelos testes sorológicos, diminuem progressivamente mas em
alguns casos podem permanecer elevados por vários meses, fato que não deve ser interpretado como uma infecção prolongada, situação não descrita para a leptospirose humana.
Diagnóstico diferencial
Forma anictérica – “virose”, dengue, influenza, hantavirose, arboviroses, apendicite
aguda, sepse, febre tifóide, pneumonias da comunidade, malária, pielonefrite aguda, riquetsioses, toxoplasmose, meningites e outras.
Forma ictérica – sepse com icterícia, hepatites virais agudas, febre tifóide com icterícia, febre amarela, malária grave (principalmente por P. falciparum), riquetsioses, colangite,
colecistite aguda, coledocolitíase, síndrome hemolítico-urêmico grave com icterícia, síndrome hepatorrenal, esteatose aguda da gravidez e outras.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
505
Leptospirose
Diagnóstico laboratorial
Exames específicos
O método laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o
paciente. Na fase aguda ou septicêmica, durante o período febril, as leptospiras podem ser
visualizadas no sangue através de exame direto, de cultura em meios apropriados ou a partir
de inoculação em animais de laboratório. A cultura somente se finaliza (positiva ou negativa) após algumas semanas, o que garante apenas um diagnóstico retrospectivo.
Na fase imune, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas.
Pelas dificuldades inerentes à realização dos exames anteriormente citados, os métodos sorológicos são consagradamente eleitos para o diagnóstico da leptospirose. Os mais
utilizados em nosso meio são o teste Elisa-IgM, a macroaglutinação e a microaglutinação.
Vide normas de coleta e interpretação dos resultados no Anexo I.
Exames inespecíficos
São relevantes para o diagnóstico e acompanhamento clínico da leptospirose: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, uréia, creatinina e eletrólitos, gasometria, elementos anormais e sedimentos no exame sumário de urina, raios X de tórax e eletrocardiograma. As alterações mais comuns são:
• leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda;
• anemia hipocrômica;
• aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS);
• plaquetopenia;
• elevação das bilirrubinas, principalmente da fração direta que pode atingir com freqüência níveis elevados acima de 15mg/dl;
• transaminases normais ou com aumentos de 3 a 5 vezes o valor da referência (geralmente não ultrapassam 500 UI/dl), estando a TGO (AST) usualmente mais elevada
que a TGP (ALT);
• fosfatase alcalina e gama glutamiltransferase (Gama GT) elevadas;
• atividade de protrombina diminuída ou tempo de protrombina aumentado;
• potássio sérico normal ou abaixo do normal, mesmo na vigência de insuficiência
renal aguda;
• uréia e creatinina elevadas;
• baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria microscópica e leucocitúria são
achados freqüentes no exame sumário de urina;
• líquor com xantocromia (nos casos ictéricos), pleocitose moderada (abaixo de 1 mil
células/mm3) linfomonocitária ou neutrofílica, comum na segunda semana da doença, mesmo na ausência clínica da evidência de envolvimento meníngeo. Pode haver
predomínio de neutrófilos, gerando confusão com meningite bacteriana inespecífica;
• CK (creatinoquinase) e fração MB (CK-MB) poderão estar elevadas;
• gasometria arterial mostrando acidose metabólica e hipoxemia.
506
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leptospirose
Tratamento
Antibioticoterapia
Publicações anteriores têm enfatizado seu efeito benéfico quando iniciada até o 5º dia
do início dos sintomas; porém, estudos mais recentes sugerem sua eficácia, mesmo quando
iniciada mais tarde, no curso dos casos graves.
A droga de escolha é a penicilina G cristalina (adultos: de 6 a 12 milhões de unidades/dia, divididas em 4 a 6 tomadas diárias, durante 7 a 10 dias; crianças: 50 mil a 100 mil
unidades/kg/dia pelo mesmo período).
Como alternativas podem ser utilizadas a ampicilina (4 g/dia para adultos e 50 a 100
mg/kg/dia para crianças), a tetraciclina (2 g/dia) ou a doxiciclina (100mg de 12/12horas)
por igual período.
Para os pacientes alérgicos à penicilina ou que apresentem lesão renal e icterícia, sugerese o uso do cloranfenicol (2g/dia para adultos e 50 a 100 mg/kg/dia para crianças).
6
Observação: a tetraciclina e a doxiciclina são contra-indicadas em gestantes, menores
de 9 anos e pacientes com insuficiência renal aguda ou insuficiência hepática.
Medidas terapêuticas de suporte
Constituem aspectos da maior relevância no atendimento de casos moderados e graves
e devem ser iniciadas precocemente na tentativa de evitar complicações da doença, principalmente as renais: reposição hidreletrolítica, assistência cardiorrespiratória, transfusões
de sangue e derivados, nutrição enteral ou parenteral, proteção gástrica, etc. O acompanhamento do volume urinário e da função renal são fundamentais para se indicar a instalação
de diálise peritoneal precoce, o que reduz o dano renal e a letalidade da doença.
L
Aspectos epidemiológicos
A leptospirose apresenta distribuição universal. No Brasil, é uma doença endêmica,
tornando-se epidêmica em períodos chuvosos, principalmente nas capitais e áreas metropolitanas, devido às enchentes associadas à aglomeração populacional de baixa renda em
condições inadequadas de saneamento e à alta infestação de roedores infectados.
Algumas profissões facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em limpeza e desentupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinários, tratadores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros, dentre outras.
Contudo, em nosso meio, a maior parte dos casos ainda ocorre entre pessoas que habitam
ou trabalham em locais com más condições de saneamento e expostos à urina de roedores.
Em análise realizada para o período 2001 a 2003, no Brasil, o local provável de infecção (LPI)
de 55% dos casos era o domicílio; de 32%, o ambiente de trabalho e de 13%, as situações de
lazer. Ao se observar apenas o meio rural/silvestre como LPI, observou-se que 54% dos casos
ocorreram no ambiente de trabalho, 28% no domicílio e 17% em situações de lazer.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
507
Leptospirose
No período de 1999 a 2003, foram confirmados 14.334 casos de leptospirose, com uma
média anual de 2.866 casos, variando entre 2.415 (2003) e 3.532 casos (2001). Nesse mesmo
período foram informados 1.683 óbitos, numa média de 336 óbitos/ano. A taxa de letalidade foi de 12% e o coeficiente médio de incidência de 1,7/100 mil hab. Entre os casos notificados, as maiores freqüências têm sido encontradas entre indivíduos do sexo masculino
(81%) e na faixa etária de 20 a 49 anos, ainda que não exista uma predisposição de gênero
ou idade para contrair a infecção.
Do total de casos confirmados, 77% foram hospitalizados, o que claramente demonstra
que o sistema de vigilância sofre um importante grau de subnotificação, captando principalmente os casos moderados e graves. A média de permanência no hospital foi de 7,5 dias.
Casos confirmados e coeficientes de incidência de leptospirose. Brasil, 1991-2003
4
6.000
Número de casos
3
4.000
2,5
3.000
2
1,5
2.000
CI p / 100 mil hab.
3,5
5.000
1
1.000
0,5
0
1991
Casos
C.I.
3.014
2
1992
1993
1994
1995
1996
2.094
1.728
2.893
4.293
5.579
1,4
1,1
1,8
2,7
3,5
1997
1998
3.298
3.449
2
2,1
1999
2.436
2
2000
3.493
2
2001
3.532
2
2002
2003
2.455
2.415
1,4
1,4
0
Fonte: SVS/MS
Os sintomas mais freqüentemente relatados foram febre (92%), mialgia (87%), cefaléia
(82%), icterícia (73%), náusea ou vômitos (70%), alterações respiratórias (37%), diarréia
(34%), conjuntivite (26%), insuficiência renal (27%), hemorragia (17%), alterações cardíacas (11%) e meningismo (8,5%).
As situações mais freqüentes de exposição foram aquelas relacionadas à ocorrência de
enchentes, seguidas por contato com córregos ou cursos d’água, lavoura, lixo, esgoto e, em
menor escala, com limpeza de caixas d’água e outras situações.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Monitorar a ocorrência de casos e surtos e determinar a sua distribuição espacial e
temporal.
508
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leptospirose
• Reduzir a letalidade da doença, mediante a garantia de diagnóstico e tratamento
precoce e adequado.
• Identificar os sorovares circulantes em cada área.
• Direcionar as medidas preventivas e de controle destinadas à população, ao meio
ambiente e aos reservatórios animais.
Definição de caso
Suspeito
• Indivíduo com febre de início súbito, mialgias, cefaléia, mal-estar e/ou prostração,
associados a um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas: sufusão conjuntival ou
conjuntivite, náuseas e/ou vômitos, calafrios, alterações do volume urinário, icterícia, fenômeno hemorrágico e/ou alterações hepáticas, renais e vasculares compatíveis com leptospirose ictérica (síndrome de Weil) ou anictérica grave.
• Indivíduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecífico com
antecedentes epidemiológicos sugestivos nos últimos 30 dias anteriores à data de
início dos primeiros sintomas.
6
São considerados como antecedentes epidemiológicos sugestivos:
• exposição a enchentes, lama ou coleções hídricas potencialmente contaminadas;
• exposição a esgoto e fossas;
• atividades que envolvam risco ocupacional, como coleta de lixo, limpeza de córregos, trabalho em água ou esgoto, manejo de animais e agricultura em áreas alagadas,
dentre outras;
• presença de animais infectados (roedores, cães, bovinos, etc.) nos locais freqüentados pelo paciente.
L
Confirmado
Critério clínico-laboratorial – presença de sinais e sintomas clínicos compatíveis, associados a um ou mais dos seguintes resultados de exames laboratoriais:
• teste Elisa-IgM reagente (ou reação de macroaglutinação reagente, se disponível);
• soroconversão na reação de microaglutinação, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) não-reagente e uma segunda amostra (14-21 dias após, máximo até
60 dias) com título maior ou igual a 1:200;
• aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de microaglutinação entre duas amostras
sangüíneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (máximo de 60 dias);
• quando não houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um título maior ou
igual a 1:800 na microaglutinação confirma o diagnóstico;
• isolamento da Leptospira (em sangue, líquor, urina ou tecidos) ou detecção de DNA
de leptospira patogênica por PCR;
• imunohistoquímica positiva para leptospirose em pacientes suspeitos que evoluíram
para óbito.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
509
Leptospirose
Critério clínico-epidemiológico – todo caso suspeito que apresente sinais e/ou sintomas inespecíficos associados com alterações nas funções hepáticas e/ou renais e/ou vasculares e antecedentes epidemiológicos (descritos nos critérios de definição de caso suspeito)
que, por algum motivo, não tenha colhido material para exames laboratoriais específicos ou
estes tenham resultado não-reagente com amostra única coletada antes do 7º dia de doença.
O resultado negativo (não-reagente) de qualquer exame sorológico específico para a
leptospirose (macroaglutinação, microaglutinação, Elisa-IgM, ou outros), com amostra sangüínea coletada antes do 7º dia do início dos sintomas, não descarta o caso
suspeito. Outra amostra sangüínea deverá ser coletada a partir do 7º dia do início dos
sintomas, para auxiliar na interpretação do diagnóstico, conforme referido anteriormente (lembrar que o pico de produção de anticorpos ocorre a partir do 14º dia do
início dos sintomas).
Todo caso suspeito com o mesmo vínculo epidemiológico (mesmos fatores de risco)
de um caso já confirmado por critério clínico-laboratorial que, por algum motivo, não tenha colhido material para exames laboratoriais específicos ou estes tenham resultado nãoreagente com amostra única coletada antes do 7º dia de doença.
Descartado
• Teste Elisa-IgM não-reagente, em amostra sangüínea coletada a partir do 7º dia de
início dos sintomas.
• Reação de macroaglutinação não-reagente, em amostra sangüínea coletada a partir
do 7º dia de início dos sintomas.
• Duas reações de microaglutinação não-reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconversão nem aumento de 4 vezes ou mais nos títulos), com amostras sangüíneas
coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3
semanas entre elas.
Notificação
A leptospirose é uma doença de notificação compulsória no Brasil. Tanto a ocorrência
de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificadas, o mais rapidamente
possível, para o desencadeamento das ações de vigilância epidemiológica e controle.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Hospitalização imediata dos casos graves, visando evitar complicações e diminuir a
letalidade. Nos casos leves, o atendimento é ambulatorial.
Qualidade da assistência
Os casos deverão ser atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar
atendimento adequado e oportuno. Aqueles que apresentarem complicações, principal-
510
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leptospirose
mente metabólicas, renais, respiratórias e hemorrágicas, deverão ser encaminhados para
internação em hospitais de maior complexidade, que disponham de capacidade para realizar procedimentos de diálise e cuidados de terapia intensiva, se necessários.
Proteção individual
A transmissão pessoa a pessoa é rara e sem importância epidemiológica. Em geral, adotam-se medidas de precaução universal no manejo dos casos suspeitos e confirmados. O destino adequado das excretas evitará o contato da urina de doentes com pessoas susceptíveis.
Confirmação diagnóstica
Coletar material para diagnóstico laboratorial específico de todos os casos suspeitos,
sempre que possível, de acordo com as orientações do Anexo 1. Acompanhar os resultados
dos exames inespecíficos que auxiliam no esclarecimento do diagnóstico.
6
Proteção da população
Orientar e adotar as medidas de prevenção da doença, particularmente antes e durante
o período das grandes chuvas. Alertar a população para que realize as medidas de desinfecção de domicílios após as enchentes e evite entrar ou permanecer desnecessariamente em
áreas alagadas ou enlameadas sem a devida proteção individual. Descartar os alimentos que
entraram em contato com águas contaminadas, bem como verificar se o tratamento da água
de uso doméstico está adequado.
Medidas de anti-ratização são indicadas, principalmente em áreas endêmicas sujeitas
a inundações.
Ações continuadas de informação, comunicação e educação em saúde deverão ser empreendidas no sentido de repassar à população informações relativas às formas de transmissão, reservatórios animais envolvidos e situações de risco.
L
Investigação
A investigação epidemiológica de cada caso suspeito e/ou confirmado deverá ser realizada com base no preenchimento da ficha específica de investigação, visando determinar a
forma e local provável de infecção (LPI), o que irá orientar a adoção de medidas adequadas
de controle.
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos
aos dados gerais, dados do caso e de residência do paciente.
Coleta de dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais
Coletar dados referentes aos antecedentes epidemiológicos, com especial atenção para
a ocupação e situação de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros sintomas
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
511
Leptospirose
do paciente, registrando a data e endereço do local provável de infecção (LPI) e a ocorrência
de casos anteriores de leptospirose humana ou animal no mesmo.
Registrar a data do atendimento e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente
desde o início do quadro clínico, a ocorrência de hospitalização, datas de internação e alta
e o endereço do hospital.
Levantar dados referentes à coleta e encaminhamento de amostra(s) para diagnóstico
laboratorial, técnicas utilizadas (Elisa, microaglutinação, etc.), datas de coleta e respectivos
resultados. Os exames inespecíficos (níveis de uréia, creatinina, bilirrubinas, transaminases, plaquetas e potássio) poderão ser sugestivos para confirmação ou descarte do caso, na
dependência da evolução clínica e dos exames sorológicos específicos.
Para confirmar a suspeita diagnóstica – seguir os critérios de definição e de confirmação de casos.
Para identificação da área de risco – determinar forma e local provável de infecção
(LPI), sendo importante pesquisar:
• contato com água, solo ou alimentos que possam estar contaminados pela urina de
roedores infectados;
• contato direto com roedores ou outros reservatórios animais;
• condições propícias à proliferação ou presença de roedores nos locais de trabalho ou
moradia;
• ocorrência de enchentes, níveis de precipitações pluviométricas, atividades de lazer
em áreas potencialmente contaminadas, dentre outras.
O mapeamento de todos os casos deverá ser feito para se conhecer a distribuição espacial da doença, possibilitando a identificação de áreas de aglomeração de casos humanos.
Para determinação da extensão da área de risco – as áreas de risco são definidas após
o mapeamento dos locais prováveis de infecção de cada caso, associando-as:
• às áreas com antecedentes de ocorrência da doença em humanos e/ou animais;
• aos fatores ambientais predisponentes: topografia, hidrografia, temperatura, umidade, precipitações pluviométricas, pontos críticos de enchente, pH do solo, condições
de saneamento básico, disposição, coleta e destino do lixo;
• aos fatores socioeconômicos e culturais: classes sociais predominantes, níveis de
renda, aglomerações populacionais, condições de higiene e habitação, hábitos e costumes da população, proteção aos trabalhadores sob risco;
• aos níveis de infestação de roedores na área em questão.
Coleta e remessa de material para exames
Verificar se a equipe de assistência adotou as providências para realizar o exame específico, cujo material deve ser coletado e conservado de acordo com as orientações do Anexo 1.
Por tratar-se de patologia freqüentemente confundida com outras doenças febris, ictéricas ou não, e em algumas situações ocorrerem surtos concomitantes de hepatite, dengue e
outras doenças, deve-se atentar para o fato de que os exames inespecíficos são valiosos para
512
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leptospirose
Roteiro de investigação epidemiológica da leptospirose
Caso suspeito
Investigação epidemiológica
Atenção médica/
dados clínicos
Caso
Ambiental
Coleta de
dados clínicos/
epidemiológicos
do paciente
Identificação
do local provável de
infecção (LPI) e áreas
de transmissão
6
Acionar medidas
de controle e manejo
integrado de roedores
Exame laboratorial
Coleta e remessa
de material
Anti-ratização
Não
Sim
Diagnóstico
descartado
Educação
em saúde
Diagnóstico
confirmado
L
Acompanhar
evolução
Avaliar critérios
clínicoepidemiológicos
Cura
Descarte
Desratização
Óbito
Confirmação
Acionar medidas de controle
Manejo integrado de roedores
fortalecer ou afastar a suspeita diagnóstica. A unidade de atendimento deverá estar orientada para solicitar os exames inespecíficos de rotina para os casos suspeitos, bem como
exames específicos para outras doenças caso o diagnóstico diferencial assim o exija.
Análise dos dados
A distribuição dos casos notificados e confirmados deve ser apresentada em gráficos
e tabelas agregados segundo faixa etária, sexo, ocupação, data dos primeiros sintomas, fre-
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
513
Leptospirose
qüência e distribuição dos sinais ou sintomas, área geográfica de ocorrência, etc. Também
devem ser considerados os dados referentes a hospitalizações, estimativas de incidência e
de mortalidade, taxa de letalidade, etc. Percentuais e critérios de confirmação de casos devem ser explicitados. Quando possível, relacionar os sorovares infectantes de acordo com
os sinais e/ou sintomas dos pacientes (gravidade) e a respectiva distribuição geográfica. A
forma de contágio da doença e a evolução do evento serão úteis na determinação do perfil
epidemiológico dos indivíduos afetados.
A construção do diagrama de controle permite a comparação da incidência atual da
doença com a de anos anteriores, evidencia mais claramente o comportamento da doença
em cada área – endêmico ou epidêmico – e permite melhor direcionar as medidas de controle, bem como avaliar sua efetividade.
Encerramento de casos
Seguir os critérios de confirmação e descarte de casos, descritos no tópico Definição
de caso.
Relatórios
Por tratar-se de doença endêmica, a elaboração e a divulgação de relatórios periódicos
será de essencial importância para se obter um perfil epidemiológico da doença no tempo
e no espaço, de modo a direcionar as medidas de prevenção e controle a médio e longo
prazos. Nas situações de surtos e/ou epidemias, deverão ser elaborados relatórios parciais
e finais, visando orientar as medidas imediatas e mediatas para a redução da transmissão e
da morbimortalidade.
Instrumentos disponíveis para controle
Vários fatores interagem na ocorrência de um caso de leptospirose; portanto, as medidas de prevenção e/ou controle deverão ser direcionadas não-somente aos reservatórios
como também à melhoria das condições de proteção dos trabalhadores expostos, das condições higiênico-sanitárias da população e às medidas corretivas no meio ambiente.
Imunização
No Brasil, não existe uma vacina disponível para uso humano contra a leptospirose.
A vacinação de animais domésticos (cães, bovinos e suínos) evita que adoeçam mas não
impede que se infectem. Neste caso, podem apresentar leptospirúria, tornando-se fontes
de infecção, ainda que em grau mais leve e por um período menor do que ocorre com a
infecção em animais não-vacinados.
Controle de reservatórios
A efetividade das ações de prevenção e controle voltadas aos animais (sinantrópicos,
domésticos ou de criação) e a conseqüente diminuição do nível de contaminação ambiental
514
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leptospirose
levarão à redução do número de casos humanos de leptospirose. As principais medidas
voltadas aos reservatórios são:
• controle da população de roedores
❯ anti-ratização – visa modificar as características ambientais que favorecem a penetração, instalação e livre proliferação de roedores, por meio da eliminação dos
fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento, água e abrigo;
❯ desratização – visa a eliminação direta dos roedores através de métodos mecânicos (ratoeiras) e químicos (raticidas). Estas atividades devem ser planejadas e
executadas por equipes devidamente capacitadas. Os métodos biológicos (predadores) não são aplicáveis na prática;
• segregação e tratamento de animais domésticos infectados e/ou doentes e proteção
das áreas humanas de moradia, trabalho e lazer contra a contaminação pela urina
destes animais;
• imunização de animais domésticos e de produção (caninos, bovinos e suínos) através do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na região;
• cuidados com a higiene, remoção e destino adequado de excretas de animais e desinfecção permanente dos canis ou locais de criação.
6
Ações de educação em saúde
• Alertar a população sobre a distribuição da doença, formas de transmissão, manifestações clínicas e medidas de prevenção.
• Esclarecer sobre o problema, visando a busca conjunta de soluções, as medidas que
os órgãos de saúde estão desenvolvendo, os locais para encaminhamento dos casos
suspeitos, etc.
• Definir formas de participação da população nas ações de controle da doença, considerando as estratégias propostas a seguir.
L
Estratégias de prevenção
Dentre as principais medidas de prevenção e/ou controle da leptospirose, destacam-se:
Relativas às fontes de infecção
• Controle da população de roedores (anti-ratização e desratização);
• Segregação e tratamento de animais de produção e companhia;
• Vigilância epidemiológica dos doadores de sêmen animal e dos comunicantes, controle sanitário da inseminação artificial;
• Cuidados com a higiene animal: remoção e destino adequado de resíduos alimentares, excretas, cadáveres e restos de animais; limpeza e desinfecção permanente dos
canis ou locais de criação;
• Armazenamento apropriado dos alimentos em locais inacessíveis a roedores;
• Coleta, condicionamento e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento
para roedores;
• Manutenção de terrenos baldios, públicos ou privados, murados e livres de mato e
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
515
Leptospirose
entulhos, evitando condições à instalação de roedores.
• Eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores.
Observação: para a viabilização das medidas de anti-ratização faz-se necessário agilizar e conscientizar a população e os órgãos competentes sobre a importância dos serviços
integrados de coleta de lixo, aprimoramento do uso de aterros sanitários e limpeza pública,
aperfeiçoamento da legislação sanitária e promoção do envolvimento e participação da comunidade.
Relativas às vias de transmissão
Cuidados com a água para consumo humano direto
Deve-se garantir a utilização de água potável, filtrada, fervida ou clorada para consumo humano. Se o domicílio for abastecido por sistema público e, no ponto de consumo
(torneira, jarra, pote, etc.), não for verificada a presença de cloro na quantidade recomendada (maior que 0,5 mg/l) ou se a água utilizada for proveniente de poço, cacimba, fonte,
rio, riacho, açude, barreira, etc., deve-se proceder à cloração no local utilizado para armazenamento (reservatório, tanque, tonel, jarra, etc.). Indica-se o uso de hipoclorito de sódio
a 2,5% ou água sanitária, numa das seguintes diluições:
Volume
de água
Hipoclorito de sódio a 2,5% (ou água sanitária)
Dosagem
Medida prática
1 mil litros
100ml
2 copinhos de café (descartáveis)
200 litros
15ml
1 colher de sopa
20 litros
2ml
1 colher de chá
1 litro
0,0045ml
2 gotas
Tempo
de contato
30 minutos
Obs.: aguardar 30 minutos para consumir
Limpeza da lama residual das enchentes
A lama das enchentes tem alto poder infectante e nestas ocasiões fica aderida a móveis,
paredes e chão. Recomenda-se retirar essa lama (sempre se protegendo com luvas e botas de
borracha) e lavar o local, desinfetando-o a seguir com solução de água sanitária (hipoclorito de sódio a 2,5%) na seguinte proporção:
Para um balde de 20 litros de água: adicionar 1 copo (200 ml) de água sanitária.
Limpeza de reservatórios domésticos de água (caixa d’água)
Nas enchentes, o sistema doméstico de armazenamento de água pode ser contaminado, mesmo quando não diretamente atingido pela água da enchente, pois a rede de distribuição pode apresentar vazamentos que permitem a entrada de água poluída. Para limpar e
desinfetar o reservatório (caixa d’água), recomenda-se:
516
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leptospirose
• esvaziar a caixa d’água completamente e lavá-la esfregando bem as paredes e o fundo, retirando toda a sujeira utilizando pá, balde e panos. Não esquecer de usar botas
e luvas de borracha;
• após concluída a limpeza, colocar 1 litro de água sanitária (hipoclorito de sódio a
2,5%) para cada 1 mil litros de água do reservatório;
• abrir a entrada (registro ou torneira) para encher a caixa com água limpa;
• após 30 minutos, abrir as torneiras da casa por alguns segundos, com vistas à entrada da água clorada na tubulação doméstica;
• aguardar 1 hora e 30 minutos para que ocorra a desinfecção do reservatório e das
canalizações;
• abrir as torneiras, podendo aproveitar a água para limpeza em geral de chão e paredes.
Cuidados com os alimentos
É fundamental que as ações de vigilância sanitária relativas à produção, armazenamento, transporte e conservação dos alimentos sejam continuadas. Os alimentos que entraram
em contato com as águas de enchentes deverão ser descartados, pois é perigosa qualquer
tentativa de reaproveitamento. O ideal, como prevenção, é armazená-los em locais elevados,
acima do nível das águas.
6
Alimentos enlatados
Latas amassadas, enferrujadas ou semi-abertas deverão ser inutilizadas, porém as que
permanecerem em bom estado e nas quais se tenha certeza de que não houve contato das
águas com os alimentos nela contidos poderão ser lavadas com solução de água sanitária na
proporção de 1/100, preparada do seguinte modo:
1 litro de água sanitária para 100 litros de água; ou
1/2 litro de água sanitária para 50 litros de água; ou
1/4 litro de água sanitária para 25 litros de água.
L
Águas superficiais e esgotos
• desassoreamento, limpeza e canalização de córregos;
• emprego de técnicas de drenagem de águas livres supostamente contaminadas;
• construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto em
áreas urbanas.
Relativas ao susceptível
• Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos ao risco,
através do uso de equipamentos de proteção individual como luvas e botas.
• Redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou outra
situação de risco.
• Imunização de animais domésticos (cães, bovinos e suínos) com vacinas preparadas
com sorovares prevalentes na região.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
517
Leptospirose
Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
Coleta e conservação de material para diagnóstico de leptospirose
Tipo de
diagnóstico
Cultura
Tipo de
material
Quantidade
Sangue
1, 2 e 3 gotas
por tubo*
(total=
3 tubos
por paciente)
Microaglutinação
Soro
(sem
hemólise)
Elisa-IgM
Soro
(sem
hemólise)
Macroaglutinação
Soro
(sem
hemólise)
3,0ml
3,0ml
3,0ml
Nº de
amostras
Período da coleta
Recipiente
Transporte
Estocagem
longo prazo
1
Fase aguda,
preferencialmente antes
de tratamento antibiótico.
Ideal até o 7º dia do início
dos sintomas
Meio de
cultura EMJH
ou Fletcher
Temperatura
ambiente
Não se aplica
2
Amostras pareadas
nas fases aguda e
convalescente: a primeira,
no primeiro atendimento;
a segunda, após um
intervalo de 14 a 21
dias (máx. 60)
Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante
No gelo
(4oC)
Congelado
(-20ºC
a -70ºC)
1 ou 2
Fase aguda (no primeiro
atendimento); se for
negativo, coletar uma
segunda amostra em
5-7 dias
Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante
No gelo
(4o C )
Congelado
(-20ºC
a -70ºC )
1 ou 2
Fase aguda (no primeiro
atendimento); se for
negativo, repetir em
5-7 dias
Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante
No gelo
(4oC)
Congelado
(-20ºC
a -70ºC)
*O sangue para o isolamento das leptospiras deverá ser semeado em três tubos contendo o meio de cultura específico. No primeiro tubo, deverá ser colocada uma gota de sangue; no segundo, duas e no terceiro, três gotas.
Volumes de sangue maiores que os recomendados podem acarretar o insucesso diagnóstico.
Teste de Elisa-IgM
O teste imunoenzimático Elisa-IgM é um método sensível e específico, implantado
desde 2003 em todos os laboratórios centrais das unidades federadas, que permite a detecção de anticorpos a partir da primeira semana da doença até 1 ou 2 meses após. Para
facilidade operacional, a coleta deve ser feita a partir do 7º dia do início dos sintomas: o
resultado “reagente” confirma o caso e o resultado “não-reagente” descarta o caso. No entanto, em muitas ocasiões, este teste é solicitado no primeiro atendimento ao paciente, antes
de decorrido o período referido; apresentará conseqüentemente, resultado não-reagente.
Por isso, aconselha-se a coleta de uma segunda amostra, apenas nestes casos, uma semana
depois (ver fluxograma em seguida).
518
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Leptospirose
Fluxograma para Elisa ou macroaglutinação
Caso suspeito
Elisa ou macro
Amostra de sangue antes do 7º dia de sintomas
Não-reagente
Repetir com outra amostra
colhida após o 7º dia
Amostra de sangue após o 7º dia de sintomas
Reagente
Reagente
Confirma o caso
Não-reagente
Descarta o caso
6
Reação de macroaglutinação
Trata-se de um exame acessível e de fácil execução, podendo ser realizado até por
pequenos laboratórios em hospitais gerais e/ou unidades de saúde. Por detectar, principalmente, anticorpos antileptospira da classe IgM, é um exame bastante útil na fase aguda da
doença. O período ideal de coleta de amostra sangüínea é a partir do 7º dia de início dos
sintomas. No entanto, em muitas ocasiões este teste é solicitado no primeiro atendimento
ao paciente, antes de decorrido este período, apresentando conseqüentemente resultado
não-reagente. Por isso, aconselha-se a coleta de uma segunda amostra, apenas nestes casos,
uma semana depois (ver fluxograma anterior).
L
Reação de microaglutinação
• A prova de aglutinação microscópica (microaglutinação) realizada a partir de antígenos vivos é considerada como o exame laboratorial “padrão-ouro” para a confirmação do diagnóstico da leptospirose. Além de detectar anticorpos específicos, é
usada na identificação e classificação dos sorovares isolados e deve ser realizada em
laboratórios especializados ou de referência.
• Geralmente, os anticorpos começam a surgir na primeira semana da doença e alcançam títulos máximos em torno da terceira e quarta semanas. Os títulos decaem
progressivamente e persistem baixos durante meses e até anos. Este fato dificulta a
avaliação, no sentido de se concluir, diante de um exame reagente, se estamos diante de uma infecção em atividade ou de uma infecção passada (cicatriz sorológica).
Por esta razão, recomenda-se comparar duas amostras de soro, a primeira colhida
na fase aguda da doença e a segunda, duas a três semanas após. O aumento de 4
vezes ou mais (2 ou mais diluições) no título de anticorpos da 1ª para a 2ª amostra
confirma o diagnóstico de infecção aguda. Se houver um resultado não-reagente
na primeira amostra e um resultado reagente com título maior ou igual a 1:200 na
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
519
Leptospirose
segunda amostra, teremos o que se conhece como soroconversão, o que também
confirma o caso.
• Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibióticos pode interferir na resposta imunológica, alterando os títulos de anticorpos. Por esta razão, muitos pacientes não
chegam a apresentar soroconversão ou o aumento de 4 vezes ou mais nos títulos entre a primeira e a segunda amostra, o que impediria a sua confirmação se não fossem
realizados outros exames laboratoriais confirmatórios (isolamento, PCR e outros).
• Excepcionalmente, quando se conta apenas com uma amostra sangüínea com teste de
microaglutinação reagente, com título igual ou maior que 1:800, confirma-se o caso.
Exames laboratoriais em caso de óbito por síndrome febril
• Em caso de óbito de pacientes com síndrome febril, febril-ictérica ou febril-hemorrágica, sem diagnóstico nosológico definitivo, recomenda-se colher imediatamente
após o óbito uma amostra de 10ml de sangue para sorologia de leptospirose (pesquisa de anticorpos IgM), mesmo que tenham sido colhidas amostras anteriormente.
• A amostra de soro deve ser identificada, mantida refrigerada e enviada ao Lacen
juntamente com a ficha de notificação devidamente preenchida.
A coleta para sorologia servirá para diagnóstico laboratorial de leptospirose e outras
patologias que cursem com um quadro semelhante, como hepatite viral, febre amarela, dengue, hantavirose.
• Para meningococcemia e septicemia, sugere-se também colher sangue para hemocultura.
• Estes procedimentos são particularmente importantes em casos de óbito de pacientes internados (UTI ou enfermaria) cuja etiologia ainda não foi esclarecida.
• Recomenda-se também a coleta de tecidos, conforme descrito a seguir.
Amostras de tecidos para histopatologia
e imunohistoquímica após o óbito
• É importante coletar amostras de tecidos (fragmentos de aproximadamente 1cm)
de diversos órgãos, incluindo o cérebro, pulmão, rim, fígado, pâncreas, coração e
músculo esquelético (panturrilha). As amostras devem ser coletadas o mais rápido
possível, no máximo até 8 horas após a morte. Devem ser identificadas e conservadas em solução de formalina tamponada ou embebidas em parafina e transportadas
em temperatura ambiente. A ficha de notificação e um resumo dos achados macroscópicos devem ser encaminhados juntamente com as amostras.
• Cada Lacen deverá orientar os serviços de vigilância e assistência de sua unidade federada acerca da melhor maneira de proceder a coleta e encaminhamento de amostras nestes casos, bem como estabelecer os fluxos com os laboratórios de referência
para a realização dos exames, se necessários.
• Outros exames, como o PCR, cultura e isolamento de leptospiras, podem ser realizados por laboratórios de referência (amostras criopreservadas).
520
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Malária
MALÁRIA
CID 10: B50 a B54
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Doença infecciosa febril aguda, causada por protozoários transmitidos por vetores.
Reveste-se de importância epidemiológica por sua gravidade clínica e elevado potencial de
disseminação em áreas com densidade vetorial que favoreça a transmissão. Causa consideráveis perdas sociais e econômicas na população sob risco, concentrada na região amazônica.
6
Agente etiológico
Protozoários do gênero Plasmodium. No Brasil, três espécies causam a malária em
seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. Uma quarta espécie, o P. ovale, só é
encontrado em áreas restritas do continente africano.
Reservatório
O homem é o único reservatório com importância epidemiológica para a malária.
Vetor
Mosquito pertencente à ordem dos dípteros, família Culicidae, gênero Anopheles. Este
gênero compreende mais de 400 espécies. Em nosso país, as principais espécies transmissoras
da malária, tanto na zona rural quanto na urbana, são: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis s.l., Anopheles cruzii e Anopheles bellator. A espécie Anopheles darlingi
é o principal vetor no Brasil, destacando-se na transmissão da doença pela distribuição geográfica, antropofilia e capacidade de ser infectado por diferentes espécies de plasmódios.
Popularmente, os vetores da malária são conhecidos por “carapanã”, “muriçoca”, “sovela”, “mosquito-prego” e “bicuda”.
M
Modo de transmissão
Através da picada da fêmea do mosquito Anopheles, infectada por Plasmodium.
Os vetores são mais abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, são encontrados picando durante todo o período noturno, porém em menor quantidade em algumas horas da noite.
Não há transmissão direta da doença de pessoa a pessoa. Pode ocorrer a transmissão
induzida, por meio de transfusão de sangue contaminado ou do uso compartilhado de seringas contaminadas.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
521
Malária
Período de incubação
O período de incubação da malária varia de acordo com a espécie de plasmódio. Para
P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.
Período de transmissibilidade
O mosquito é infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametócitos circulantes.
Os gametócitos surgem na corrente sangüínea, em período que varia de poucas horas para
o P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum. Para malária causada por P. falciparum, o
indivíduo pode ser fonte de infecção por até 1 ano; P. vivax, até 3 anos; e P. malariae, por
mais de 3 anos, desde que não seja adequadamente tratado.
Susceptibilidade e imunidade
Em geral, toda pessoa é susceptível à infecção por malária. Os indivíduos que desenvolvem atividades em assentamentos na região amazônica e outras, relacionadas ao desmatamento, exploração mineral, extrativismo vegetal, estão mais expostos à doença.
Indivíduos que tiveram vários episódios de malária podem atingir um estado de imunidade parcial, apresentando quadro subclínico ou assintomático.
Em regiões não-endêmicas, as áreas de risco são determinadas pelo potencial malarígeno, relacionado com a receptividade e vulnerabilidade da área. A receptividade se
mantém pela presença, densidade e longevidade do mosquito Anopheles. A vulnerabilidade
é causada pela chegada de portadores de malária, oriundos da região amazônica e de outros
países. Com exceção do Rio Grande do Sul e Distrito Federal, todos os estados são ainda
total ou parcialmente receptivos para a malária.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
O quadro clínico típico é caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefaléia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo da espécie de plasmódio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrômicos, vários dias antes
dos paroxismos da doença, a exemplo de náuseas, vômitos, astenia, fadiga, anorexia.
Período de infecção – a fase sintomática inicial caracteriza-se por mal-estar, cansaço e
mialgia. O ataque paroxístico inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor generalizado,
com duração de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura pode atingir 41oC. Esta
fase pode ser acompanhada de cefaléia, náuseas e vômitos.
Remissão – caracteriza-se pelo declínio da temperatura (fase de apirexia). A diminuição dos sintomas causa sensação de melhora no paciente. Esta fase pode durar 48 horas
para P. falciparum e P. vivax (febre terçã) e 72 horas para P. malariae (febre quartã).
Período toxêmico – se o paciente não recebe terapêutica específica, adequada e oportuna os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas, relacionadas à
resposta imunológica do organismo, aumento da parasitemia e espécie de plasmódio.
522
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Malária
Hipoglicemia, convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia e distúrbios da
consciência são indicadores de mau prognóstico. Esses sintomas podem preceder as formas
clínicas da malária grave e complicada, tais como malária cerebral, insuficiência renal aguda, edema pulmonar agudo, disfunção hepática e hemoglobinúria.
Dignóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da malária é feito com a febre tifóide, febre amarela, leptospirose, hepatite infecciosa, calazar e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente
na criança, a malária confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos respiratório,
urinário e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No período de febre intermitente, as principais doenças que se confundem com a malária são as infecções urinárias,
tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses.
Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e
hepatomegalia.
6
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial específico de rotina é realizado mediante demonstração
de parasitos, através do método da gota espessa (usado preferencialmente) ou esfregaço
ou testes imunocromatográficos (testes rápidos) em áreas de baixa endemicidade ou difícil
acesso. Existem ainda os testes de imunodiagnóstico, como a imunofluorescência indireta
(IFI), imunoabsorção enzimática (Elisa), aglutinação, precipitação e radiodiagnóstico, não
utilizados na prática diária. Dentre os métodos de imunodiagnóstico, o IFI e o Elisa são
mais factíveis operacionalmente.
Gota espessa – sua técnica baseia-se na visualização das formas do parasito através de
microscopia óptica, após coloração pelo método de Walker ou Giemsa. Permite a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise de sua coloração, morfologia e estágios de
desenvolvimento no sangue periférico, devido à sua alta concentração.
Esfregaço – é o método mais utilizado para a identificação das espécies de plasmódios,
porém a sensibilidade do diagnóstico é menor que o da gota espessa, em virtude da menor
concentração do sangue. A preparação é corada pelos métodos de Giemsa ou Wright.
Imunotestes rápidos – nova metodologia diagnóstica representada pelos testes imunocromatográficos de diagnóstico rápido da malária. Esses testes são realizados em fitas de
nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Os
testes hoje disponíveis discriminam especificamente o P. falciparum e as demais espécies
simultaneamente, não sendo capazes, portanto, de diagnosticar a malária mista. Pela sua
praticidade e facilidade de realização, esses métodos têm sido considerados úteis principalmente em situações onde é complicado processar o exame da gota espessa, como áreas de
difícil acesso ao serviço de saúde.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
M
523
Malária
Tratamento
A quimioterapia da malária tem como objetivos: interromper a esquizogonia sangüínea responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção; proporcionar a erradicação de formas latentes do parasito (hipnozoítas) das espécies P. vivax e P. ovale no ciclo
tecidual, evitando as recaídas; e reduzir as fontes de infecção para os mosquitos, eliminando
as formas sexuadas dos parasitos.
O tratamento adequado e oportuno da malária previne o sofrimento humano, a ocorrência do caso grave, o óbito e elimina a fonte de infecção.
As principais drogas antimaláricas são assim classificadas:
• pelo grupo químico – quinolinometanóis (quinina e mefloquina); 4-aminoquinolinas (cloroquina); 8-aminoquinolinas (primaquina); peróxido de lactona sesquiterpênica (derivados da artemisinina); antibióticos (tetraciclina, doxiciclina e clindamicina);
• pelo alvo de ação no ciclo biológico do parasito – esquizonticidas teciduais ou
hipnozoiticidas (cura radical do P. vivax e P. ovale); esquizonticidas sangüíneos (promovem a cura clínica); gametocitocidas (bloqueiam a transmissão).
A decisão de como tratar o paciente com malária deve estar de acordo com o Manual
de Terapêutica da Malária e ser precedida de informações sobre os seguintes aspectos:
• gravidade da doença – pela necessidade de drogas injetáveis de ação mais rápida
sobre os parasitos, visando reduzir a letalidade;
• espécie de plasmódio – deve ser diferenciada, em face do perfil variado de resposta
do P. falciparum aos antimaláricos. Caso não seja possível determinar a espécie do
parasito, deve-se optar pelo tratamento do P. falciparum, pelo risco de evolução grave, devido à alta parasitemia;
• idade do paciente – pelo pior prognóstico na criança e no idoso;
• história de exposição anterior à infecção – indivíduos não-imunes (primoinfectados) tendem a apresentar formas clínicas mais graves.
• susceptibilidade dos parasitos aos antimaláricos convencionais – para indicar tratamento com drogas sabidamente eficazes para área de ocorrência do caso, evitando
atraso no efeito terapêutico e agravamento do quadro clínico;
• gravidez – a gravidez aumenta o risco de gravidade da malária e de morte. As gestantes não-imunes correm risco de aborto, parto prematuro e natimortalidade. Estão
mais propensas à malária cerebral, a hipoglicemia e edema agudo do pulmão.
524
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Malária
Esquemas de tratamento para a malária recomendados
pelo Ministério da Saúde
Nas tabelas a seguir, encontram-se os tratamentos preconizados pelo Ministério
da Saúde, relativos aos esquemas. Caso surjam dúvidas, recorrer ao texto do Manual de
Terapêutica da Malária, editado pelo Ministério da Saúde.
Quadro 1. Equivalência entre grupo etário e peso corporal aproximado
Grupos etários
Peso corporal
Menor de 6 meses
Menos de 5kg
6 a 11 meses
5 a 9kg
1 a 2 anos
10 a 14kg
3 a 6 anos
15 a 19kg
7 a 11 anos
20 a 29kg
12 a 14 anos
30 a 49kg
15 ou mais anos
50kg ou mais
6
Observação
Todos os profissionais de saúde envolvidos no tratamento da malária, desde o auxiliar de saúde da comunidade até o médico, devem orientar adequadamente, com linguagem compreensível, os pacientes quanto ao tipo de medicamento que está sendo
oferecido, a forma de ingeri-lo e os respectivos horários. Muitas vezes, os pacientes
sequer dispõem de relógio para verificar as horas.
M
O uso de expressões locais para a indicação do momento da ingestão do remédio é
recomendável. As expressões de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas muitas vezes não
ajudam os pacientes a saber quando devem ingerir os medicamentos. Por outro lado,
sempre que possível, deve-se também orientar os acompanhantes ou responsáveis,
além dos próprios pacientes, que, geralmente, além de humildes, encontram-se desatentos como conseqüência da febre, das dores e do mal-estar causados pela doença.
O tratamento da malária, mesmo em nível periférico, é muito complexo. Dificilmente, apenas um medicamento é utilizado. Em geral, são duas ou três diferentes drogas
associadas. É muito fácil haver confusão e troca de medicamentos. Em vários lugares,
as pessoas que distribuem os remédios e orientam o seu uso utilizam envelopes de
cores diferentes para cada medicamento. O importante é evitar a ingestão incorreta
dos remédios, pois as conseqüências podem ser graves.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
525
Malária
Esquemas de primeira escolha
Tabela 1. Esquema recomendado para tratamento das infecções por Plasmodium vivax
com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias
Drogas e doses
1o dia
Grupos etários
Cloroquina
(comp.)
2o e 3o dias
Primaquina
(comp.)
Adulto
Cloroquina
(comp.)
Infantil
4o ao 7o dias
Primaquina
(comp.)
Adulto
Primaquina
(comp.)
Infantil
Adulto
Infantil
Menor de 6 meses
1/4
-
-
1/4
-
-
-
-
6 a 11 meses
1/2
-
1
1/2
-
1
-
1
1 a 2 anos
1
-
1
1/2
-
1
-
1
3 a 6 anos
1
-
2
1
-
2
-
2
7 a 11 anos
2
1
1
1 e 1/2
1
1
1
1
12 a 14 anos
3
1 e 1/2
-
2
1 e 1/2
-
1 e 1/2
-
15 ou mais anos
4
2
-
3
2
-
2
-
Primaquina: comprimidos para adultos com 15mg da base e para crianças com 5mg da base. A cloroquina
e a primaquina deverão ser ingeridas preferencialmente às refeições. Não administrar primaquina para
gestantes e crianças até 6 meses de idade. Ver Tabela 10. Se surgir icterícia, suspender a primaquina.
Tabela 2. Esquema recomendado para tratamento das infecções por Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias + doxiciclina em cinco dias + primaquina no 6o dia
Drogas e doses
Grupos etários
1º, 2º e 3º dias
Quinina (comp.)
Doxiciclina (comp.)
4º e 5º dias
6º dia
Doxiciclina (comp.)
Primaquina (comp.)
8 a 11 anos
1 e 1/2
1
1
1
12 a 14 anos
2 e 1/2
1 e 1/2
1 e 1/2
2
4
2
2
3
15 ou mais anos
As doses diárias de quinina e doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas, de 12/12 horas. A doxiciclina
e a primaquina não devem ser dadas a gestantes. Neste caso, ver Tabela 7. Para menores de 8 anos e maiores
de 6 meses de idade, ver a Tabela 6.
526
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Malária
Tabela 3. Esquema recomendado para tratamento das infecções mistas por Plasmodium
vivax + Plasmodium falciparum com mefloquina em dose única e primaquina em 7 dias
Drogas e doses
1 dia
2o ao 7o dias
o
Grupos etários
Primaquina (comp.)
Mefloquina
(comp.)
dose única
Adulto
Menor de 6 meses
Primaquina (comp.)
Infantil
Adulto
Infantil
*
-
-
-
-
6 a 11 meses
1/4
-
1
-
1
1 a 2 anos
1/2
-
1
-
1
3 a 4 anos
1
-
2
-
2
5 a 6 anos
1 e 1/4
-
2
-
2
7 a 8 anos
1 e 1/2
1
1
1
1
9 a 10 anos
2
1
1
1
1
11 a 12 anos
2 e 1/2
1 e 1/2
-
1 e 1/2
-
13 a 14 anos
3
1 e 1/2
-
1 e 1/2
-
15 ou mais
4
2
-
2
-
6
*Calcular 15 a 20mg/kg de peso.
A dose diária de mefloquina pode ser dividida em duas tomadas com intervalo de até 12 horas. Não usar
primaquina em gestantes e menores de 6 meses. Ver Tabela 10.
Tabela 4. Esquema recomendado para tratamento das infecções por
Plasmodium malariae com cloroquina em 3 dias
Drogas e doses
Grupos etários
Cloroquina (comp.)
M
1º dia
2º dia
3º dia
Menor de 6 meses
1/4
1/4
1/4
6 a 11 meses
1/2
1/2
1/2
1 a 2 anos
1
1/2
1/2
3 a 6 anos
1
1
1
7 a 11 anos
2
1 e 1/2
1 e 1/2
12 a 14 anos
3
2
2
15 ou mais anos
4
3
3
Obs. Diferentemente do P. vivax, não se usa primaquina para o P. malariae.
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527
Malária
Esquemas alternativos
Tabela 5. Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium vivax
em crianças apresentando vômitos, com cápsulas retais de artesunato em 4 dias e
primaquina em 7 dias
Drogas e doses
1º, 2º e 3º dias
Grupos etários
4º dia
Artesunato
cápsula retal
Artesunato
cápsula retal
1 a 2 anos
1
3 a 5 anos
2 (A)
6 a 9 anos
3 (B)
10 a 12 anos
3 (B)
5º ao 11º dias
Primaquina (comp.)
Adulto
Infantil
1
-
1
1
1/2
-
1
-
2
3 (B)
1
-
Cápsula retal com 50mg. A cápsula retal pode ser conservada em temperatura ambiente. Primaquina infantil e
adulto com 5mg e 15mg de primaquina-base, respectivamente. A dose de primaquina é de 0,50mg/kg de peso
e deve ser ingerida, preferencialmente, às refeições.
(A) Administrar uma cápsula retal de 12 em 12 horas;
(B) Administrar uma cápsula retal de 8 em 8 horas.
Para menores de um ano e maiores de 12 anos, ver a Tabela 1. Obs.: não usar este esquema para crianças
com diarréia.
Tabela 6. Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium
falciparum com mefloquina em dose diária e primaquina no 2º dia
Drogas e doses
Grupos etários
1º dia
Mefloquina (comp.)
Menor de 6 meses
*
2º dia
Primaquina (comp.)
Adulto
Infantil
-
-
6 a 11 meses
1/4
-
1
1 a 2 anos
1/2
1/2
-
3 a 4 anos
1
1
-
5 a 6 anos
1 e 1/4
1
-
7 a 8 anos
1 e 1/2
1 e 1/2
-
9 a 10 anos
2
1 e 1/2
-
11 a 12 anos
2 e 1/2
1 e 1/2
-
13 a 14 anos
3
2
-
15 ou mais
4
3
-
*Calcular 15 a 20mg/ kg de peso.
A dose diária de mefloquina pode ser dada em duas tomadas, com intervalo máximo de 12 horas.
Não usar mefloquina se tiver usado quinina nas últimas 24 horas. Não usar mefloquina em gestantes no
primeiro trimestre. Não usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses.
528
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Malária
Tabela 7. Tratamento alternativo das infecções por Plasmodium falciparum
com quinina em 7 dias
Drogas e doses
Grupos etários
Quinina (comp.) (dose diária durante 7 dias)
Menor de 6 meses
1/4
6 a 11 meses
1/2
1 a 2 anos
3/4
3 a 6 anos
1
7 a 11 anos
1 e 1/2
12 a 14 anos
2
15 anos ou mais
3
A dose diária de quinina deve ser fracionada em 3 tomadas, de 8 em 8 horas.
Tabela 8. Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium falciparum
de crianças, com cápsulas retais de artesunato em 4 dias e dose única de mefloquina no
3o dia e primaquina no 5o dia
6
Drogas e doses
Grupos etários
1º e 2º dias
3º dia
Artesunato
cápsula retal
4º dia
5º dia
Artesunato
cápsula retal
Mefloquina
(comp.)
Artesunato
cápsula retal
Primaquina
(adulto)
1/2
1 a 2 anos
1
1
1/2
1
3 a 5 anos
2 (A)
2 (A)
1
1
1
6 a 9 anos
3 (B)
3 (B)
1 e 1/2
1
1 e 1/2
10 a 12 anos
3 (B)
3 (B)
2 e 1/2
3 (B)
2
A cápsula retal pode ser conservada em temperatura ambiente. A mefloquina pode ser administrada na dose
de 15-20mg/kg, dividida em duas tomadas, com intervalo de 12 horas.
M
(A) Administrar uma cápsula retal de 12 em 12 horas;
(B) Administrar uma cápsula retal de 8 em 8 horas.
Para menores de um ano, ver a Tabela 7; e maiores de 12 anos, as Tabelas 2 ou 6. Obs.: não usar este esquema
para crianças com diarréia.
Tabela 9. Esquema alternativo para tratamento das infecções mistas por Plasmodium
vivax + Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e
primaquina em 7 dias
Drogas e doses
Grupos etários
1º, 2º e 3º dias
Quinina
(comp.)
Doxiciclina
(comp.)
4º dia
Doxiciclina
(comp.)
5º dia
Doxiciclina
(comp.)
6º ao 11º dias
Primaquina
(comp.) (adulto)
Primaquina
(comp.) (adulto)
8 a 11 anos
1 e 1/2
1
1
1
1
1
12 a 14 anos
2 e 1/2
1 e 1/2
1 e 1/2
1 e 1/2
1 e 1/2
1 e 1/2
4
2
2
2
2
2
15 ou mais anos
A dose diária de quinina e de doxiciclina deve ser fracionada em duas tomadas, de 12 em 12 horas.
Não usar doxiciclina e primaquina em gestantes. Nesses casos, ver as Tabelas 7 e 10.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
529
Malária
Tabela 10. Esquema de prevenção de recaída da malária por Plasmodium
vivax, com cloroquina em dose única semanal, durante 3 meses*
Peso (Kg)
Idade
Número de comprimidos (150mg/base) por semana
5-6
< 4 meses
1/4
7 - 14
4 meses a 2 anos
1/2
15 - 18
3 - 4 anos
3/4
19 - 35
5 - 10 anos
1
36 e mais
11 e + anos
2
*Esquema recomendado para pacientes que apresentam recaídas após tratamento correto; e para gestantes e menores de 1 ano. Só deve ser iniciado após o término do tratamento com cloroquina em três dias.
Tratamento da malária grave e complicada
Quadro 2. Esquema recomendado para malária grave por P. falciparum
Droga
1. Primeira escolha
Derivados da artemisinina
A. Artesunato endovenoso: 2,4mg/kg como dose
de ataque e 1,2mg/kg nos momentos 4, 24 e 48 horas.
Diluir cada dose em 50ml de solução isotônica
(de preferência glicosada a 5% ou 10%), via
endovenosa em uma hora ou,
B. Artemeter intramuscular: aplicar 3,2mg/kg
de peso em dose única no 1º dia. Após 24 horas,
aplicar 1,6mg/kg de peso a cada 24 horas, por
4 dias, totalizando 5 dias de tratamento
Observações importantes
Completar o tratamento com clindamicina,
20mg/kg de peso/dia, por 5 dias, dividida em
duas tomadas (12 em 12 horas), via oral; ou
doxiciclina, 3,3mg/kg de peso/dia, dividida em
duas tomadas (12 em 12 horas), por 5 dias, via
oral; ou mefloquina, 15-20mg/kg de peso, em
dose única, via oral. Estes medicamentos devem
ser administrados ao final do tratamento com
os derivados da artemisinina. A doxiciclina não
deve ser administrada a gestantes e menores
de 8 anos. A mefloquina não deve ser usada
em gestantes do primeiro trimestre
2. Segunda escolha
Quinina endovenosa
Infusão de 20-30mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/
dia, diluída em solução isotônica, de preferência glicosada,
a 5% ou 10% (máximo de 500ml), a cada 8 horas.
Importante: esta infusão deve ser administrada lentamente,
durante 4 horas
Quando o paciente estiver em condições de
ingestão oral e a parasitemia em declínio,
utiliza-se a apresentação oral de sulfato de
quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas.
Manter o tratamento até 48 horas após a
negativação da gota espessa (em geral, 7 dias)
3. Terceira escolha
Quinina endovenosa associada
à clindamicina endovenosa
A quinina na mesma dosagem da segunda escolha
até 3 dias. Simultaneamente, administrar a clindamicina,
20mg/kg de peso, dividida em 2 doses, uma a cada
12 horas, diluída em solução glicosada a 5% ou 10%
(15ml/kg de peso), infundida, gota-a-gota, em
uma hora, por 7 dias
Esquema indicado para gestantes
Observação: os derivados da artemisinina têm se mostrado muito eficazes e de ação muito rápida na redução e
eliminação da parasitemia. Assim, é necessário que estes medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e
indicados fundamentalmente para casos graves e complicados. Em gestantes, o esquema terapêutico específico
preferencial é a associação quinina e clindamicina endovenosa, pela sua eficácia e inocuidade para a mãe e para
o feto.
530
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Malária
Aspectos epidemiológicos
A malária é reconhecida como grave problema de saúde pública no mundo, ocorrendo
em mais de 40% da população de mais de 100 países e territórios. Sua estimativa é de 300 a
500 milhões de novos casos e 1 milhão de mortes por ano.
No Brasil, aproximadamente 99% dos casos de malária se concentram na região amazônica, composta pelos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará,
Rondônia, Roraima e Tocantins. A região é considerada a área endêmica do país para malária. A maioria dos casos ocorre em áreas rurais, mas há registro da doença também em áreas
urbanas. Mesmo na área endêmica, o risco de contrair a doença não é uniforme. Este risco
é medido pelo índice parasitário anual (IPA), que classifica as áreas de transmissão em alto,
médio e baixo risco, de acordo com o número de casos por 1 mil habitantes (Figura 1).
Figura 1. Classificação das áreas de risco para malária, segundo o índice parasitário
anual (IPA). Amazônia Legal, 2003
6
M
Índice parasitário anual (IPA)
Por 1 mil habitantes
Estados da Amazônia Legal, 2003
0 (227 municípios)
> 0,1 a 9,9 (Baixo risco: 391 municípios)
> 10 a 49,9 (Médio risco: 111 municípios)
> 49,9 (Alto risco: 76 municípios)
Fonte: CGPNCM/Diges/SVS/MS
Na série temporal, a partir dos anos 60 pode ser observado que até 1976 foram registrados menos de 100 mil casos de malária por ano. A partir daquele ano, houve forte tendência na elevação da doença em função da ocupação desordenada da região amazônica.
Este incremento deveu-se também à implantação, na região, de projetos de colonização e
mineração.
Em 1983, registrou-se 300 mil casos. No período de 1984 a 1986, a malária se manteve
na faixa dos 400 mil casos. De 1987 a 1995, foram registrados 500 mil casos em média. Em
1996 e 1997 houve redução importante nos registros da doença, 21,3% e 28,1%, respecti-
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
531
Malária
vamente, se comparados a 1995. Nos anos de 1998 e 1999, a malária aumentou de forma
preocupante, atingindo seu limite, em 1999, com 637.472 casos. Em 2000, a doença volta
a apresentar nova queda, para 615.245 casos. Em 2001, foi observado o maior declínio na
ocorrência da malária nos últimos 40 anos. Neste ano, registrou-se 389.775 casos, o que representou 38,5% de queda em relação a 2000. Em 2003 registrou-se um aumento de 15,8%
em relação ao número de casos de 2002 (348.259 casos).
Até a década de 80, houve relativa equivalência entre as espécies parasitárias (P. vivax
e P. falciparum). A partir de então, nota-se um distanciamento no número de registro das
duas espécies, que culminou com a predominância do P. vivax, responsável por cerca de
78% dos casos notificados em 2003 (Figura 2).
Figura 2. Registro de casos de malária e espécies parasitárias (P.falciparum e P. vivax).
Brasil, 1961-2003
700
600
500
400
300
200
100
0
61
63 65
67 69 71
73
75
77
79 81
P. falciparum
83
85
P. vivax
87
89 91
93
95
97 99 01 03
Casos
Fonte: CGPNCM/Diges/SVS/MS
Na região extra-amazônica, 92% dos casos registrados são importados dos estados
pertencentes à área endêmica e da África. Casos autóctones esporádicos ocorrem em áreas
focais restritas desta região. Destacam-se os municípios localizados às margens do lago
da usina hidrelétrica de Itaipu, áreas cobertas pela Mata Atlântica nos estados do Espírito
Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia; a região Centro-Oeste, nos estados
de Goiás e Mato Grosso do Sul, e a região Nordeste, nos estados do Piauí, Pernambuco e
Ceará.
532
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Malária
Vigilância epidemiológica
Objetivos
•
•
•
•
•
Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malária.
Identificar tendências, grupos e fatores de risco.
Detectar surtos e epidemias.
Evitar o restabelecimento da endemia, nas áreas onde a transmissão foi interrompida;
Recomendar as medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência da
doença.
• Avaliar o impacto das medidas de controle.
Definição de caso
Suspeito
Área endêmica – toda pessoa que apresente quadro febril, seja residente ou tenha se
deslocado para área onde haja transmissão de malária no período de 8 a 30 dias anteriores
à data dos primeiros sintomas.
Área não-endêmica – toda pessoa procedente de área onde haja transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anteriores à data dos primeiros sintomas, e apresente quadro
de paroxismo febril com os seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansaço,
mialgia.
6
Confirmado
Critério clínico-laboratorial – toda pessoa cuja presença de parasito no sangue, sua
espécie e parasitemia tenham sido identificadas através de exame laboratorial.
M
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para malária.
Recaída (P. vivax, P. ovale) ou recrudescência (P. falciparum, P. malariae)
Lâmina de verificação de cura (LVC) – classifica-se como LVC o exame de microscopia (gota espessa e esfregaço) realizado durante e após tratamento recente, em paciente
previamente diagnosticado para malária, por busca ativa ou passiva.
Objetivos da realização de LVC
• No que diz respeito à atenção clínica (individual) – acompanhar o paciente para
verificar se o tratamento foi eficaz.
• No que diz respeito à vigilância epidemiológica (coletivo) – a LVC constitui importante indicador para a detecção de deficiências dos serviços de saúde na vigilância de fontes de infecção, atenção e tratamento do doente com malária. Além disso, é
útil para diferenciar uma nova infecção (caso novo) de uma recidiva (recrudescência
ou recaída).
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
533
Malária
Critérios para a aplicação de LVC
Para a Amazônia Legal – não há obrigatoriedade na realização dos controles periódicos pela LVC durante o tratamento. Desta forma, todo paciente que demandar o diagnóstico de malária deverá ser assim classificado:
• resultado do exame atual = P. vivax
Se o paciente realizou tratamento para P. vivax dentro dos últimos 60 dias do diagnóstico atual, deverá ser classificado como LVC.
• resultado do exame atual = P. falciparum
Se o paciente realizou tratamento para P. falciparum dentro dos últimos 40 dias do
diagnóstico atual, deverá ser classificado como LVC.
• para a região extra-amazônica – a realização dos controles periódicos pela LVC
durante os primeiros 40 (P. falciparum) e 60 dias (P. vivax) após o início do tratamento deve constituir-se na conduta regular na atenção a todos os pacientes maláricos nessa região. Desta forma, a LVC deverá ser realizada:
❯ nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, 40 e 60 após o início do tratamento de pacientes
com malária causada pelo P. vivax;
❯ nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28 e 40 após o início do tratamento de pacientes com
malária causada pelo P. falciparum.
Em caso de lâmina positiva após os limites máximos acima especificados, o paciente
deverá ser classificado como caso novo e deve-se considerar a investigação epidemiológica
para confirmar ou afastar autoctonia. Caso seja afastada a possibilidade de autoctonia, classificar o exame como LVC.
Notificação
Todo caso de malária deve ser notificado às autoridades de saúde, tanto na área endêmica quanto na área não-endêmica. A notificação deverá ser feita através da ficha de notificação de caso de malária, conforme fluxo e modelo adiante apresentados.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência ao paciente
Atendimento ambulatorial ao paciente suspeito, para coleta da amostra de sangue e
exame parasitoscópico. O caso confirmado recebe tratamento em regime ambulatorial. O
caso grave deverá ser hospitalizado de imediato. No paciente com resultado negativo para
malária, outras doenças deverão ser pesquisadas.
Qualidade da assistência
Um dos indicadores para se avaliar a qualidade da assistência é o tempo verificado entre
a coleta da amostra de sangue para exame e o início do tratamento, que não deve ser superior a
24 horas. Outra forma de garantir boa assistência é o monitoramento do tratamento, por meio
de visitas domiciliares ou de idas do paciente à unidade de saúde, para assegurar a cura.
534
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Malária
Confirmação diagnóstica
Coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações técnicas.
Proteção da população
Como medidas utilizadas para o controle da malária na população, podemos destacar:
• tratamento imediato dos casos diagnosticados;
• busca de casos junto aos comunicantes;
• investigação epidemiológica;
• orientação à população quanto à doença, uso de repelentes, mosquiteiros impregnados, roupas protetoras, telas em portas e janelas;
• investigação entomológica com determinação dos hábitos hematofágicos, infectividade natural nos vetores e paridade;
• borrifação residual em todas as casas da localidade acometida, com periodicidade
determinada por provas biológicas para residualidade, sazonalidade do vetor ou verificação do aumento da taxa de paridade;
• aplicação espacial de inseticidas nos horários de maior densidade vetorial, com intervalos de, no máximo, sete dias;
❯ aplicação de larvicidas em criadouros do vetor; e pequenas obras de saneamento, para eliminação de criadouros do vetor.
6
Investigação
Após a notificação de um ou mais casos de malária, deve-se iniciar a investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas. O instrumento
de coleta de dados é a ficha de notificação de caso de malária, que contém os elementos
essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem
ser criteriosamente preenchidos. As informações sobre “dados preliminares da notificação”,
“dados do paciente”, “local provável da infecção” e os campos, “sintomas”, “data dos primeiros sintomas” e “paciente é gestante?” devem ser preenchidos no primeiro atendimento ao
paciente.
M
Roteiro de investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de notificação de casos de malária relativos aos
“dados preliminares da notificação”, “dados do paciente” e “paciente é gestante?”
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Anotar na ficha de notificação de caso de malária
• Se o paciente está com ou sem sintomas.
• Data dos primeiros sintomas.
• Coletar amostra de sangue, anotando a data da notificação e, posteriormente, verificar o resultado do exame laboratorial.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
535
Malária
Para identificação da área de transmissão (local provável da infecção)
• Identificar se o local de residência corresponde a uma área de transmissão da malária.
• Verificar se o paciente esteve em área de transmissão de malária no período de 8 a
30 dias anteriores à data dos primeiros sintomas e se os mesmos ocorreram à noite.
• Verificar a principal atividade exercida pelo paciente no período de 8 a 30 dias anteriores à data dos primeiros sintomas, e se os mesmos ocorreram em horários de
hábitos alimentares dos vetores.
Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares,
responsáveis ou pessoas da comunidade. Os dados serão anotados na ficha de notificação,
permitindo identificar o local de infecção da malária.
Quando o paciente residir em área endêmica, a caracterização do local de transmissão
é facilitada. Entretanto, a história dos deslocamentos de todos os casos suspeitos permitirá
definir, com maior certeza, o local provável de infecção.
Lembrar que a identificação da área onde se deu a transmissão é de fundamental
importância para nortear a extensão das medidas de controle.
Para determinação da extensão da área de transmissão
Em áreas rurais e urbanas – após a identificação do local provável de infecção, faz-se
a busca ativa de outros casos, delimitando a área de transmissão. Uma equipe treinada em
pesquisa de vetores deve ser deslocada para esta área, para a captura dos prováveis mosquitos vetores. Os espécimes coletados devem ser enviados ao laboratório de entomologia,
para identificação e verificação de infectividade e paridade.
Coleta e remessa de material para exames
A coleta e remessa da amostra de sangue para exame de malária devem ser feitas por
técnicos devidamente preparados pelo serviço de saúde, de acordo com os procedimentos
abaixo:
• coleta da amostra de sangue e preparação da lâmina;
• identificação da lâmina;
• coloração da lâmina: gota espessa, pelo método de Walker; esfregaço, pelos métodos
de Giemsa ou Wright;
• exame da lâmina e registro do resultado.
Em locais que somente coletam amostras de sangue, após preparação e identificação
da lâmina, estas devem ser enviadas ao laboratório de referência, juntamente com a ficha
de notificação de caso. O resultado do exame deverá ser enviado, posteriormente, ao local
da coleta.
536
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Malária
Fluxograma do Sistema de Vigilância da Malária
Caso suspeito
Unidade de saúde, agente de saúde
(coleta de sangue, início da notificação)
Laboratório
(exame e registro de resultado)
Resultado do exame
(positivo)
Resultado do exame
(negativo)
Unidade de saúde,
agente de saúde
(tratamento)
Unidade de saúde
(notificação)
Análise de
informações
Secretaria municipal
de saúde (digitação)
Análise de
informações
Regional estadual de
saúde (consolidação
dos dados)
Divulgação
de informações
Análise de
informações
Secretaria estadual de
saúde (consolidação
dos dados)
Divulgação
de informações
6
Unidade de saúde
(pesquisar outros agravos)
Divulgação
de informações
M
Lacen
(controle de qualidade)
Análise de
informações
CGPNCM/SVS/MS
(consolidação dos dados)
Divulgação de
informações
Análise dos dados
A análise dos dados da notificação deve permitir a avaliação da magnitude, segundo as
características de pessoa, tempo e lugar. O nível local deverá fazer as primeiras avaliações,
de forma que se possa adotar as ações adequadas e oportunas ao controle da malária. Estas
ações serão constantemente reavaliadas para medição do impacto sobre a transmissão da
doença e redirecionamento, caso necessário.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
537
Malária
Encerramento de casos
Confirmado o diagnóstico laboratorial e iniciado o tratamento, encerra-se o caso de
malária.
Caso descartado – caso suspeito notificado, cujo resultado do exame laboratorial foi
negativo.
Relatório final
Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório com as principais
conclusões, das quais destacam-se:
• distribuição da doença, por sexo e faixa etária;
• identificação do local provável da infecção e período da ocorrência;
• descrição dos fatores de risco envolvidos na transmissão;
• descrição das espécies de plasmódios causadoras da doença;
• análise da situação da doença, segundo os indicadores de risco de transmissão e de
gravidade (IPA, percentagem de falciparum, coeficiente de internação, mortalidade
e letalidade);
• descrição dos criadouros potenciais de Anopheles e respectivas espécies vetoras, responsáveis pela transmissão.
Instrumentos disponíveis para coleta
Imunização
Vários antígenos plasmodiais foram identificados nas últimas décadas. Ensaios de
campo foram realizados para avaliar a eficácia de algumas vacinas, porém os resultados
destes estudos ainda não são satisfatórios para a implantação da vacinação.
Controle vetorial
O controle vetorial da malária deve ser desenvolvido, preferencialmente, ao nível
municipal, com o objetivo de reduzir o risco de transmissão, prevenindo a ocorrência de
epidemias, com a conseqüente diminuição da morbimortalidade. Os principais métodos
empregados são o controle dos mosquitos adultos e, quando viável, de larvas.
Para o controle larvário, o ordenamento do meio por drenagem, aterro, modificação
do fluxo da água e controle da vegetação aquática e limpeza das margens é o método mais
indicado. Larvicidas químicos não são indicados devido ao impacto ambiental que podem
causar. O controle biológico, com utilização de biolarvicidas, peixes larvófagos e outros, é
indicado para pequenas coleções de água, em criadouros limitados em número e com baixo
fluxo de água.
Para o controle de mosquitos adultos, utiliza-se o controle químico por meio da aplicação intradomiciliar de inseticida de efeito residual e pulverização espacial de inseticida.
A partir de 1999, vem ocorrendo na região amazônica a implantação do controle seletivo de vetores. Esse novo direcionamento para as ações de controle origina-se da neces-
538
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Malária
sidade de implantar estratégias criativas para o enfrentamento do problema. O controle
seletivo pode ser entendido como a seleção de medidas de controle mais efetivas, seguras,
de baixo custo, que causem menor impacto ambiental e sejam adaptadas à realidade local.
Ações de educação em saúde
A população deve ser informada sobre a doença, da necessidade de se procurar a unidade de saúde aos primeiros sintomas, a importância do tratamento, os cuidados com a
proteção individual e coletiva. Várias técnicas pedagógicas podem ser utilizadas, tanto para
educação em saúde coletiva (teatro, música, imprensa falada, escrita, entre outras) quanto
individual (cartilhas, “folders” e outros).
Tendo em vista que os determinantes da ocorrência de malária não são exclusivos do
setor saúde, é necessário que a comunidade esteja mobilizada para se articular junto aos
demais setores envolvidos com o controle da endemia.
6
Estratégia de prevenção
Além de evitar freqüentar os locais de transmissão à noite, utilizam-se como medidas
de prevenção individual: uso de mosquiteiros impregnados ou não com inseticidas, roupas
que protejam pernas e braços, telas em portas e janelas, uso de repelentes.
As medidas de prevenção coletiva utilizadas são: drenagem, pequenas obras de saneamento para eliminação de criadouros do vetor, aterro, limpeza das margens dos criadouros,
modificação do fluxo da água, controle da vegetação aquática, melhoramento da moradia e
das condições de trabalho, uso racional da terra.
Programas coletivos de quimioprofilaxia não têm sido adotados devido à resistência
do P. falciparum à cloroquina e outros antimaláricos, à toxicidade e custo mais elevado de
novas drogas. Porém, em situações especiais, como missões militares, religiosas, diplomáticas e outras, em que haja deslocamento para áreas maláricas dos continentes africano e asiático, recomenda-se entrar em contato com os setores responsáveis pelo controle da malária
nas secretarias municipais e estaduais de saúde, e do Ministério da Saúde.
No Brasil, a política adotada atualmente centra-se no diagnóstico e tratamento oportuno e adequado, pois existe estrutura na rede pública de saúde para diagnóstico e tratamento da malária.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
M
539
Malária
540
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Meningites
MENINGITES
CID 10: A17.0 (M. tuberculosa); A39.0 (M. meningocócica);
A87 (M. virais); G00.0 (M. haemophilus); G00.1 (M. pneumocócica)
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
O termo meningite expressa a ocorrência de um processo inflamatório das meninges,
membranas que envolvem o cérebro.
Agente etiológico
A meningite pode ser causada por diversos agentes infecciosos, como bactérias, vírus
e fungos, dentre outros, e agentes não-infecciosos (ex: traumatismo).
As meningites de origem infecciosa, principalmente as causadas por bactérias e vírus,
são as mais importantes do ponto de vista da saúde pública, pela magnitude de sua ocorrência e potencial de produzir surtos. Dentre elas, destacam-se:
6
Meningites bacterianas
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite são:
Neisseria meningitidis (meningococo)
Bactéria gram-negativa em forma de coco. Possui diversos sorogrupos, de acordo com
o antígeno polissacarídeo da cápsula. Os mais freqüentes são os sorogrupos A, B, C, W135
e Y. Podem também ser classificados em sorotipos e subtipos, de acordo com os antígenos
protéicos da parede externa do meningococo.
M
Mycobacterium tuberculosis
Bacilo não formador de esporos, sem flagelos e que não produz toxinas. É uma espécie
aeróbica estrita, necessitando de oxigênio para crescer e se multiplicar. Tem a forma de
bastonete, medindo de 1 a 4 micra. Quando corado pelo método de Ziehl-Neelsen, fixa a
fucsina, não se descorando depois de tratado pelos álcoois (álcool-ácido resistente).
Haemophilus influenzae
Bactéria gram-negativa que pode ser classificada, atualmente, em 6 sorotipos (a, b, c,
d, e, f), a partir da diferença antigênica da cápsula polissacarídica. O Haemophilus influenzae, desprovido de cápsula, se encontra nas vias respiratórias de forma saprófita, podendo
causar infecções assintomáticas ou doenças não-invasivas tais como bronquite, sinusites e
otites, tanto em crianças como em adultos. A forma capsulada do Haemophilus influenzae
do tipo b, antes da introdução da vacina Hib, era responsável por 95% das doenças invasivas (meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite séptica, osteomielite e
pericardite).
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541
Meningites
Streptococcus pneumoniae
Bactéria gram-positiva com característica morfológica esférica (cocos), disposta aos
pares. É alfa-hemolítico e não-agrupável, possuindo mais de 90 sorotipos capsulares.
Meningites virais
São representadas principalmente pelos enterovírus. Neste grupo estão incluídas as
três cepas dos poliovírus, 28 cepas de echovírus, 23 cepas do vírus coxsackie A, 6 do vírus
coxsackie B e 5 outros enterovírus.
O Quadro 1 apresenta a lista com os principais agentes etiológicos de meningite:
Quadro 1
Bactérias
Vírus
Outros
Neisseria meningitidis
RNA Vírus
Fungos
Haemophilus influenzae
• Enterovírus
• Cryptococcus neoformans
Streptococcus pneumoniae
• Arbovírus
• Candida albicans e C. tropicalis
Mycobacterium tuberculosis
• Vírus do sarampo
Staphylococcus aureus
• Vírus da caxumba
Protozoários
Pseudomona aeruginosa
• Arenavírus – coriomeningite linfocitária
• Toxoplasma gondii
Escherichia coli
• HIV 1
• Trypanosoma cruzi
Klebsiella sp
DNA vírus
• Plasmodium sp
Enterobacter sp
• Adenovírus
Salmonella sp
• Vírus do grupo Herpes
Helmintos
Proteus sp
• Varicela zoster
• Infecção larvária da Taenia solium
Listeria monocytogenes
• Epstein Barr
• Cysticercus cellulosae (cisticercose)
Leptospira sp
• Citomegalovírus
Reservatório
O principal reservatório é o homem. No caso da meningite tuberculosa, outros animais, em especial o gado bovino, podem ser reservatórios da doença. No entanto, o homem
com a forma pulmonar bacilífera é o reservatório de maior importância epidemiológica.
Modo de transmissão
Em geral, a transmissão é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e secreções da nasofaringe, havendo necessidade de contato íntimo (residentes na
mesma casa, colega de dormitório ou alojamento, namorado) ou contato direto com as
secreções respiratórias do paciente.
A transmissão fecal-oral é de grande importância em infecções por enterovírus. A
meningite tuberculosa é uma complicação da infecção tuberculosa. Os casos de tuberculose pulmonar com escarro positivo à baciloscopia constituem a principal fonte de infecção,
542
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Meningites
pois eliminam grande número de bacilos, podendo provocar uma infecção maciça dos contatos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doença, como a
meningite.
Período de incubação
Em geral, de 2 a 10 dias; em média, 3 a 4 dias. Pode haver alguma variação em função
do agente etiológico responsável.
A meningite tuberculosa, em geral, ocorre nos primeiros seis meses após a infecção.
Período de transmissibilidade
É variável, dependendo do agente infeccioso e da instituição do diagnóstico e tratamento precoces.
No caso da doença meningocócica, a transmissibilidade persiste até que o meningococo
desapareça da nasofaringe. O que geralmente ocorre após 24 horas de antibioticoterapia.
Aproximadamente, 10% da população pode apresentar-se como portador assintomático.
6
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é geral, mas o risco de adoecer declina com a idade. O grupo de
menores de 5 anos é o mais vulnerável.
Os neonatos raramente adoecem, em virtude da proteção conferida pelos anticorpos
maternos. Esta imunidade vai declinando até os 3 meses de idade, com o conseqüente aumento da susceptibilidade.
Em relação à meningite pneumocócica, idosos e indivíduos portadores de quadros
crônicos ou de doenças imunossupressoras apresentam maior risco de adoecimento. São
exemplos de doenças imunossupressoras: síndrome nefrótica, asplenia anatômica ou funcional, insuficiência renal crônica, diabetes mellitus, infecção pelo HIV. Nos primeiros meses de vida os lactentes estão protegidos por anticorpos específicos da classe IgG.
M
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
A meningite é uma síndrome que se caracteriza por febre, cefaléia intensa, vômitos e
sinais de irritação meníngea, acompanhadas de alterações do líquido cefalorraquidiano.
A irritação meníngea associa-se aos sinais descritos a seguir:
Sinal de Kernig – resposta em flexão da articulação do joelho, quando a coxa é colocada em certo grau de flexão, relativamente ao tronco. Há duas formas de se pesquisar esse
sinal:
• paciente em decúbito dorsal: eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; há flexão da
perna sobre a coxa e desta sobre a bacia; e
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543
Meningites
• paciente em decúbito dorsal: eleva-se o membro inferior em extensão, fletindo-o sobre a bacia; após pequena angulação, há flexão da perna sobre a coxa. Essa variante
chama-se, também, manobra de Laségue.
Sinal de Brudzinski – flexão involuntária da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia,
ao se tentar fletir a cabeça do paciente.
Crianças de até nove meses poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação
meníngea. Outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica, tais como febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente, grito meníngeo (criança grita ao ser manipulada,
principalmente quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela.
Meningites bacterianas
As infecções causadas pelas bactérias Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
e Streptococcus pneumoniae podem limitar-se à nasofaringe ou evoluir para septicemia ou
meningite. Em geral, o quadro clínico da meningite bacteriana é grave e caracteriza-se por
febre, cefaléia intensa, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração e confusão mental.
No curso da doença podem surgir delírio e coma. Dependendo do grau de comprometimento encefálico, o paciente poderá também apresentar convulsões, paralisias, tremores,
transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos fulminantes com sinais de choque também podem ocorrer.
As principais complicações das meningites bacterianas são perda da audição, distúrbio
de linguagem, retardo mental, anormalidade motora e distúrbios visuais.
A presença de alguns sinais clínicos pode sugerir a suspeita etiológica. É o caso da
Neisseria meningitidis que, em alguns casos, é responsável pelos quadros de meningococcemia com ou sem meningite, caracterizada por um exantema (“rash”) principalmente nas
extremidades do corpo. Este exantema apresenta-se tipicamente eritematoso e macular no
início da doença, evoluindo rapidamente para exantema petequial. A infecção pela Neisseria meningitidis pode provocar meningite, meningococcemia e as duas formas clínicas
associadas (meningite meningocócica com meningococcemia), ao que se denomina doença meningocócica. A vigilância da doença meningocócica é de grande importância para a
saúde pública em virtude de sua magnitude e gravidade, bem como do potencial de causar
epidemias.
Diferentemente das demais meningites, as meningites tuberculosa e fúngica podem
apresentar uma evolução mais lenta, de semanas ou meses, tornando difícil o diagnóstico
de suspeição.
Na meningite tuberculosa não tratada, classicamente o curso da doença é dividido em
três estágios:
Estágio I – em geral, tem duração de 1 a 2 semanas, caracterizando-se pela inespecificidade dos sintomas, podendo ocorrer febre, mialgias, sonolência, apatia, irritabilidade,
cefaléia, anorexia, vômitos, dor abdominal e mudanças súbitas do humor, sintomas comuns
544
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Meningites
a qualquer processo inespecífico. Nessa fase, o paciente pode encontrar-se lúcido e o diagnóstico geralmente é estabelecido pelos achados liquóricos.
Estágio II – caracteriza-se pela persistência dos sintomas sistêmicos e pelo surgimento
de evidências de dano cerebral (sinais de lesão de nervos cranianos, exteriorizando-se por
paresias, plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritação meníngea e hipertensão endocraniana). Nessa fase, alguns pacientes apresentam manifestações de encefalite, com tremores
periféricos, distúrbios da fala, trejeitos e movimentos atetóides.
Estágio III ou período terminal – ocorre quando surge o déficit neurológico focal,
opistótono, rigidez de nuca, alterações do ritmo cardíaco e da respiração e graus variados
de perturbação da consciência, incluindo o coma. Em qualquer estágio clínico da doença
pode-se observar convulsões focais ou generalizadas.
Na maioria dos casos de meningite tuberculosa observa-se alterações radiológicas
pulmonares. O teste tuberculínico pode ou não ser reator. É importante lembrar que este
teste somente tem valor nos pacientes não vacinados com BCG e que poderá apresentar
resultados negativos nos indivíduos anérgicos, pacientes em fase terminal, pacientes com
tuberculose disseminada, na desnutrição grave e nos pacientes com Aids (síndrome da
imunodeficiência adquirida).
6
Meningites virais
O quadro clínico é semelhante ao das demais meningites agudas. Entretanto, ao exame físico chama a atenção o bom estado geral associado à presença de sinais de irritação
meníngea. Em geral, o restabelecimento do paciente é completo mas em alguns casos pode
permanecer alguma debilidade, como espasmos musculares, insônia e mudanças de personalidade. A duração do quadro é geralmente inferior a uma semana. Em geral, as meningites virais não estão associadas a complicações, a não ser que o indivíduo seja portador de
alguma imunodeficiência.
Quando se trata de enterovírus, é importante destacar que os sinais e sintomas inespecíficos que mais antecedem e/ou acompanham o quadro da meningite são: manifestações
gastrointestinais (vômitos, anorexia e diarréia), respiratórias (tosse, faringite), mialgia e
erupção cutânea.
M
As características do líquor nas diferentes etiologias estão descritas no Quadro 1 do
Anexo 1.
Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com as doenças febris hemorrágicas, tais como septicemias, febre purpúrica brasileira e ricketsioses.
Com relação à meningite viral, o diagnóstico diferencial deve ser feito também com
outras encefalites.
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545
Meningites
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial das meningites é realizado através do estudo do líquido
cefalorraquidiano, podendo também ser utilizada a hemocultura, o raspado de lesões petequiais, urina e fezes. A punção liquórica é freqüentemente realizada na região lombar,
entre as vértebras L1 e S1, sendo mais indicados os espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma
das contra-indicações para a punção lombar é a existência de infecção no local da punção
(piodermite). No caso de haver hipertensão endocraniana grave, é aconselhável solicitar
um especialista para a retirada mais cuidadosa do líquor, ou aguardar a melhora do quadro,
priorizando-se a análise de outros espécimes clínicos.
O líquor normal é límpido e incolor, como “água de rocha”. O volume normal é de 80 a
150ml. O aumento de elementos figurados (células) causa turvação, cuja intensidade varia
de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos.
Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite são:
• exame quimiocitológico do líquor;
• bacterioscopia direta (líquor ou soro);
• cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes);
• contra-imuneletroforese cruzada (CIE) (líquor ou soro);
• aglutinação pelo látex (líquor ou soro).
Obs.: ver rotina laboratorial para diagnóstico das meningites (Anexos 1 e 2).
Tratamento
Em se tratando de meningite bacteriana, o tratamento com antibiótico deve ser instituído tão logo seja possível, preferencialmente logo após a punção lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibiótico deve ser associado a outros tipos de tratamento
de suporte, como reposição de líquidos e cuidadosa assistência.
Observações:
• Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e em qualquer
outra localização, usar o esquema II.
• Nos casos de tuberculose meningoencefálica em qualquer idade, recomenda-se o
uso de corticosteróides (prednisona, dexametasona ou outros) por um período de 1
a 4 meses, no início do tratamento.
• Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, até
a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a
tabela de equivalência entre eles.
• A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo
possível.
546
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Meningites
Recomendação de antibioticoterapia nos casos de meningite bacteriana
sem etiologia determinada
Faixa etária
Antibiótico (1ª escolha)
Antibiótico (2ª escolha)
Ampicilina + aminoglicosídeo
Cefalosporina 3ª geração
(gentamicina ou amicacina)
(cefataxina ou ceftriaxone) + ampicilina
2 meses a 5 anos
Ampicilina + cloranfenicol
Ceftriaxone
> 5 anos
Penicilina G. cristalina + ampicilina
Cloranfenicol ou ceftriaxone
< 2 meses
Recomendação de antibioticoterapia, segundo etiologia
Agentes
Antibióticos
Dose (EV)
300 a 500 milUI/kg/dia
Neisseria
meningitidis
Penicilina G.
cristalina
até
Duração
24.000.000UI/dia
200 a 400mg/kg/dia
até 15g/dia
Cloranfenicol
ou ceftriaxone
75 a 100mg/kg/dia
até 6g/dia
100mg/kg/dia até 4g/dia
6
3/3h ou 4/4h
7 dias
ou
ampicilina
Haemophilus
influenzae
Intervalo
4/4h ou 6/6h
6/6 h
12/12h ou 24/24h)
7 a 10 dias
300 a 500 milUI/kg/dia
até
Streptococcus
pneumoniae
Penicilina G.
cristalina*
24.000.000UI/dia
200 a 400mg/kg/dia
3/3h ou 4/4h
10 - 14 dias
M
4/4h ou 6/6h
até 15g/dia
Staphilococcus
Oxacilina ou
vancomicina
Ceftriaxone ou
Enterobactérias
sulfametaxazol
+ trimetropim
200mg/kg/dia até 12g/dia
4/4hs ou 6/6h
300 a 400mg/kg/dia até 2g/dia
6/6h
100mg/kg/dia até 8g/dia
12/12h ou 24/24h
100mg/kg/dia
8/8h ou 12/12h
21 dias
14 a 21 dias
100mg/kg/dia até 8g/dia
Pseudomonas
Ceftaridima +
amicacina ou
carbenicilina +
amicacina
20 a 30mg/kg/dia até 1,5g/dia
8/8h
3/3h
21 dias
400 a 600mg/kg/dia até 30g/dia
O tratamento da meningite tuberculosa é feito com o esquema II, padronizado pelo Programa Nacional
de Controle da Tuberculose.
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547
Meningites
Esquema II: 2 RHZ/7RH* − Indicado na meningite tuberculosa
Peso do doente
Fases do
tratamento
Drogas
Até 20kg
Mais de 20kg
e até 35kg
Mais de 35kg
e até 45kg
Mais de 45kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
600
R
10
300
450
H
10
200
300
400
Z
35
1 mil
1.500
2 mil
2ª fase
R
10
300
450
600
(4 meses – RH)
H
10
200
300
400
1ª fase
(2 meses – RHZ)
*2RHZ – 1ª fase (2 meses), 7RH (7 meses).
Obs: R – Rifampicina; H – Isoniazida; Z – Pirazinamida. Siglas utilizadas pela Organização Mundial da Saúde
De modo geral, a antibioticoterapia é administrada por via venosa por um período de
7 a 14 dias ou até mais, dependendo da evolução clínica e do agente etiológico.
A adoção imediata do tratamento adequado não impede a coleta de material para o
diagnóstico etiológico, seja líquor, sangue ou outros.
O prognóstico está relacionado a vários fatores, tais como agente etiológico, condições
clínicas e a faixa etária do paciente. Entretanto, apesar destes fatores o prognóstico será tanto melhor na medida em que for realizado o diagnóstico e o tratamento precoces.
O uso de corticóide nas situações de choque é discutível, existindo controvérsias sobre
a influência favorável ao prognóstico. Há evidências de que poderia agir favoravelmente na
prevenção de seqüelas nos casos de meningite originada pelo Haemophilus influenzae tipo
b. Contudo, sua eficácia para meningites por outras bactérias ainda permanece em fase de
estudos.
A emergência de cepas bacterianas com diferentes graus de resistência antimicrobiana
é o aspecto mais alarmante na terapia das doenças infecciosas. O principal fator que leva a
níveis elevados de resistência é o uso empírico abusivo dos antibióticos.
Nos casos de meningite viral, o tratamento antiviral específico não tem sido amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento de suporte, com criteriosa avaliação e
acompanhamento clínicos. Tratamentos específicos somente estão preconizados para a
meningite herpética (HSV 1 e 2 e VZV) com acyclovir endovenoso. Na caxumba, a globulina específica hiperimune pode diminuir a incidência de orquite, porém não melhora a
síndrome neurológica.
Aspectos epidemiológicos
As meningites têm distribuição mundial e sua expressão epidemiológica depende de
fatores como o agente infeccioso, existência de aglomerados populacionais e características
socioeconômicas dos grupos populacionais e do meio ambiente (clima).
548
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Meningites
De modo geral, a sazonalidade da doença caracteriza-se pelo predomínio das meningites bacterianas no inverno e das meningites virais no verão.
A Neisseria meningitidis é a principal bactéria causadora de meningite. Tem distribuição mundial e potencial de ocasionar epidemias. O “cinturão africano” – região ao norte da
África – é freqüentemente acometido por epidemias causadas por este agente. No Brasil, na
década de 70 e 80 ocorreram epidemias em várias cidades devido aos sorogrupos A e C e,
posteriormente, o B. A partir da década de 90, houve diminuição proporcional do sorogrupo B e aumento progressivo do sorogrupo C. Desde então, surtos isolados do sorogrupo C
têm sido identificados e controlados no país.
Até 1999, as meningites causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) representavam a 2ª causa de meningite bacteriana depois da doença meningocócica. A partir do
ano 2000, após a introdução da vacina conjugada contra a Hib, houve uma queda de 90%
na incidência de meningites por este agente e a 2ª maior causa de meningites bacterianas
passou a ser representada pelo Streptococcus pneumoniae.
A meningite tuberculosa não sofre variações sazonais e sua distribuição não é igual em
todos os continentes. A doença guarda íntima relação com as características socioeconômicas, principalmente naqueles países onde a população está sujeita à desnutrição e condições
precárias de habitação. Com relação à faixa etária, o risco de adoecimento é elevado nos
primeiros anos de vida e muito baixo na idade escolar, voltando a se elevar na adolescência
e início da idade adulta. Os indivíduos HIV (+) também têm maior risco de adoecimento.
A meningite viral tem distribuição universal e potencial de ocasionar epidemias, principalmente relacionadas a enterovírus. O aumento de casos também pode estar relacionado
a epidemias de varicela, sarampo, caxumba e também a eventos adversos pós-vacinais.
A partir de 2004, foi desencadeada a implementação do diagnóstico laboratorial de
meningite viral, com o intuito de conhecer melhor os agentes virais causadores desse tipo
de meningite no país. A implementação da vigilância das meningites virais, juntamente
com as ações de vigilância vetorial, permitirá a detecção precoce de casos da febre do
Nilo Ocidental, doença em expansão no mundo a partir dos focos existentes nos Estados
Unidos.
6
M
Vigilância epidemiológica
O Sistema de Vigilância das Meningites (SVE/Meningites) compreende todas as atividades e atores envolvidos desde a identificação de um caso suspeito até a adoção das
medidas de prevenção e controle da doença na comunidade. Desta forma, a operação deste
Sistema pressupõe uma boa integração técnica entre as atividades de assistência aos casos,
de identificação e estudo das características do agente etiológico e de análise epidemiológica do comportamento da doença na população. O SVE/Meningites teve sua implantação
em 1975, quando tinha como objetivo principal o controle da doença meningocócica, em
virtude dos surtos então verificados no país. Ao longo dos anos, foi incorporada a este Sistema a vigilância de outras meningites de interesse para a saúde pública, como a meningite
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
549
Meningites
tuberculosa, a meningite por Haemophilus influenzae, a meningite por Streptococcus pneumoniae e as meningites virais.
Objetivos gerais
• Monitorar a situação epidemiológica das meningites no país.
• Orientar a utilização das medidas de prevenção e controle disponíveis e avaliar a
efetividade do uso dessas tecnologias.
• Avaliar o desempenho operacional do SVE/Meningites.
• Produzir e disseminar informações epidemiológicas.
Objetivos específicos
• Detectar surtos de doença meningocócica e de meningite viral.
• Monitorar a prevalência dos sorogrupos e sorotipos de Neisseria meningitidis, dos sorotipos de Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae circulantes no país.
• Monitorar o perfil da resistência bacteriana das cepas de Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae.
Definição de caso
Suspeito
• Crianças acima de 1 ano e adultos com febre, cefaléia intensa, vômitos em jato, rigidez da nuca, sinais de irritação meníngea (Kernig, Brudzinski), convulsões e/ou
manchas vermelhas no corpo.
• Em crianças abaixo de um ano de idade, os sintomas clássicos acima referidos podem não ser tão evidentes. É importante considerar para a suspeita diagnóstica sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existência de abaulamento de fontanela.
Confirmado
• Todo caso suspeito confirmado através dos seguintes exames laboratoriais específicos: cultura, CIE e látex, ou
• Todo caso suspeito de meningite com história de vínculo epidemiológico com caso
confirmado laboratorialmente por um dos exames especificados acima, ou
• Todo caso suspeito com exames laboratoriais inespecíficos (bacterioscopia, quimiocitológico ou outro) ou com evolução clínica compatível, ou
• Todo caso suspeito de meningite tuberculosa com história de vínculo epidemiológico com casos de tuberculose.
Obs.: vide Anexo 3 ‒ Tabela de inconsistência entre etiologia e critério diagnóstico.
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença.
550
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Meningites
Notificação
A meningite faz parte da Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória, de
acordo com a Portaria GM nº 2.325, de 8 de dezembro de 2003. É de responsabilidade do
serviço de saúde notificar todo caso suspeito às autoridades municipais de saúde, que deverão providenciar, de forma imediata, a investigação epidemiológica e avaliar a necessidade
de adoção das medidas de controle pertinentes.
Todos os profissionais de saúde de unidades de saúde públicas e privadas, bem como
de laboratórios públicos e privados, são responsáveis pela notificação. O funcionamento
de unidades de vigilância epidemiológica (UVE) nos hospitais é fundamental para a busca
ativa de casos dentro dos mesmos.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente – hospitalização imediata dos casos suspeitos, coleta
de líquor cefalorraquidiano e de sangue para o esclarecimento diagnóstico, medidas de suporte geral e instituição de terapêutica específica, conforme a suspeita clínica.
Qualidade da assistência – o tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da doença. Para o bom desempenho no atendimento ao paciente
grave toda a equipe de assistência deve estar familiarizada com as técnicas de suporte cardiorrespiratório e contar com a infra-estrutura necessária. A abordagem inicial, o rápido
reconhecimento da falência respiratória e do choque, a identificação e realização de drenagem de abcessos, dentre outros procedimentos de suporte ao paciente, são de fundamental importância na diminuição da morbimortalidade. O transporte dos casos para outra
unidade de saúde, quando necessário, deve ser efetuado após a estabilização da ventilação,
oxigenação e perfusão orgânica e com acesso venoso com antibioticoterapia.
Proteção individual e da população – o isolamento do paciente está indicado apenas
durante as primeiras 24 horas do tratamento com o antibiótico adequado. Deve-se proceder
à desinfecção concorrente em relação às secreções nasofaríngeas e aos objetos contaminados por elas. Nos casos de doença meningocócica ou meningite por Haemophilus influenzae está indicada a quimioprofilaxia do caso e dos contatos íntimos (ver tópico Instrumentos disponíveis para prevenção e controle). É importante a vigilância destes contatos por um
período mínimo de 10 dias, orientando a população sobre os sinais e sintomas da doença e
indicando os serviços de saúde a que devem recorrer frente a uma suspeita diagnóstica de
meningite.
6
M
Contato íntimo: moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o
mesmo dormitório, comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente.
A quimioprofilaxia não está indicada para pessoal médico ou de enfermagem que
tenha atendido pacientes com meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposição às secreções respiratórias durante procedimentos como respiração boca a boca e/ou
entubação.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
551
Meningites
Confirmação diagnóstica – é imprescindível a coleta de espécimes clínicos do paciente para a confirmação do diagnóstico etiológico (Anexo 1).
Investigação – deve-se proceder à investigação epidemiológica frente à notificação de
qualquer caso suspeito de meningite, para que se obtenha informações quanto à caracterização clínica do caso (incluindo a análise dos exames laboratoriais) e as possíveis fontes de
transmissão da doença. Além disso, verificar a necessidade de identificação de contatos e a
implementação das medidas de controle cabíveis em cada situação.
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do caso
Preencher todos os campos da ficha de investigação do Sinan referentes à notificação
(dados gerais, do caso e de residência).
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
O instrumento de coleta de dados é a ficha de investigação do Sinan, que contém as
informações essenciais a serem coletadas em uma investigação de rotina. Todos os seus
campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informação seja negativa.
Outras informações podem ser incluídas, conforme a necessidade.
As fontes de coleta de dados são: entrevista com o médico ou outro profissional de saúde que atendeu ao caso, dados do prontuário e entrevista de familiares e pacientes (quando
possível).
Para confirmar a suspeita diagnóstica
• Verificar se preenche a definição de caso.
• Verificar a coleta e resultados de exames de líquor, sangue/soro e fezes encaminhados ao laboratório.
• Verificar a evolução do(s) paciente(s).
Para identificação e determinação da extensão da área de transmissão
• Coletar informações na residência e nos locais usualmente freqüentados pelos indivíduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartéis, discotecas, etc.),
para identificar possíveis fontes de infecção.
• Identificar todos os contatos íntimos.
• Investigar a existência de casos secundários e co-primários.
• Verificar histórico vacinal do paciente.
Coleta e remessa de material para exames
A punção lombar para coleta de líquor e a coleta de sangue e/ou fezes para o diagnóstico laboratorial devem ser realizadas logo após a suspeita clínica de meningite, preferencialmente antes do início do tratamento com antibiótico. O material coletado em meio estéril
deve ser processado no laboratório local para orientação da conduta médica. Posteriormente, deve ser encaminhado para o laboratório central de saúde pública (Lacen), para os
552
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Meningites
Roteiro de investigação epidemiológica das meningites (parte 1)
Caso suspeito
Notificação imediata
Investigação imediata
Coleta de dados clínico-epidemiológicos
Suspeita clínica de bacteriana
Suspeita clínica de viral
6
Caso isolado
Surto
Orientações
individuais
Coleta
de material
Medidas
de controle
MHi
DM
Identificar
contatos íntimos
Outras bacterianas
Orientações
gerais
Busca ativa
de casos
Quimioprofilaxia
Encerramento
Surto
Atualização
do Sinan
Medidas
adicionais
de controle
Imunização
se necessário
Orientações
gerais
M
Encerramento
Atualização
do Sinan
Legenda
DM – Doença meningocócica; MHi – Meningite por Haemophilus influenzae
procedimentos de identificação etiológica, de acordo com as normas técnicas apresentadas
nos Anexos 1 e 2.
Análise de dados
Esta é uma etapa fundamental da investigação epidemiológica e corresponde à interpretação dos dados coletados em seu conjunto. Esta análise deverá ser orientada por
algumas perguntas, tais como: quais foram as fontes de infecção? O caso atual, sob investi-
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553
Meningites
Roteiro de investigação epidemiológica das meningites (parte 2)
Caso suspeito
Notificação imediata
Investigação imediata
Coleta de dados clínico-epidemiológicos
Suspeita clínica de viral
Suspeita clínica de bacteriana
Coleta
Sangue
Líquor
Surto
Até 20 amostras
Caso isolado
Laboratório local
Bacterioscopia
Citoquímica
Coleta
Sangue
Líquor
Fezes
Laboratório local
Citoquímica
Lacen
Cultura
CIE
Látex
Lacen
Preparo das amostras
LRN
IAL
CGLAB
LRN
Fiocruz
IEC
Legenda
CGLAB – Coordenação Geral de Laboratórios; Lacen – Laboratório de Saúde Pública; LRN – Laboratório de Referência
Nacional; IAL – Instituto Adolfo Lutz; Fiocruz – Fundação Oswaldo Cruz; IEC – Instituto Evandro Chagas.
gação, transmitiu a doença para outras pessoas? Trata-se de casos isolados ou de um surto?
Existem medidas de controle a serem executadas?
Isto significa que a investigação epidemiológica não se esgota no preenchimento da ficha de investigação do Sinan. A análise do prontuário, a realização de estudos adicionais e a
pesquisa em diferentes fontes de dados (busca ativa de novos casos) são atividades inerentes
554
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Meningites
para o alcance do objetivo final da vigilância epidemiológica: o controle das doenças. Para
esta análise, é importante:
• acompanhamento semanal do número de casos de doença meningocócica e meningite viral por município, para detectar surtos;
• revisão dos dados da ficha de investigação de casos;
• acompanhamento da situação epidemiológica das meningites (incidência e letalidade por etiologia, sazonalidade, sorogrupo predominante de Neisseria meningitidis,
etc.);
• análise de indicadores operacionais da vigilância (oportunidade de realização da
quimioprofilaxia, oportunidade de encerramento dos casos, percentual de meningites bacterianas confirmadas por cultura e critério laboratorial, etc.), conforme descrito no Caderno de Análise do Sinan.
Encerramento de caso
Deve ser realizado após a verificação de todas as informações necessárias para a conclusão do caso. A ficha de investigação deve ter sido devidamente preenchida para possibilitar a revisão e discussão do caso para o encerramento. O encerramento deverá ser feito
com base na tabela de inconsistência entre etiologia e critério diagnóstico (Anexo 3), no
prazo máximo de 60 dias e posterior atualização dos dados no Sinan.
6
Instrumentos disponíveis para prevenção e controle
A meningite é uma síndrome que pode ser causada por diferentes agentes infecciosos.
Para alguns destes, é possível dispor de medidas de prevenção primária, tais como vacinas
e quimioprofilaxia. O diagnóstico e o tratamento precoces são fundamentais para um bom
prognóstico da doença.
M
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia, muito embora não assegure efeito protetor absoluto e prolongado,
tem sido adotada como eficaz medida na prevenção de casos secundários. Está indicada
para os contatos íntimos de casos de doença meningocócica e meningite por Haemophilus
influenzae e também para o paciente, no momento da alta, no mesmo esquema preconizado para os contatos, exceto se o tratamento foi com ceftriaxona, pois há evidências de que
esta droga é capaz de eliminar o meningococo da orofaringe.
A droga de escolha para a quimioprofilaxia é a rifampicina, que deve ser administrada
em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos íntimos, no prazo de 48 horas da
exposição à fonte de infecção. Considerar o período de transmissibilidade da doença. O uso
restrito da droga visa evitar a seleção de estirpes resistentes de meningococos.
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555
Meningites
Esquema de rifampicina indicado por etiologia
Agente etiológico
Dose
Adultos - 600mg/dose
Intervalo
Duração
12/12h
2 dias
12/12h (dose máxima de 600mg)
2 dias
12/12h (dose máxima de 600mg)
2 dias
Crianças
Neisseria meningitidis
> 1 mês até 10 anos
dose - 10mg/kg/dose
< 1 mês
Dose - 5mg/kg/dose
Adultos - 600mg/dose
Crianças
Haemophilus influenzae
> 1 mês até 10 anos
dose - 20mg/kg/dose
< 1 mês
Dose - 10mg/kg/dose
4 dias
24/24h
24//24h (dose máxima de 600mg)
4 dias
24/24h (dose máxima de 600mg)
4 dias
Observação: criança com o esquema vacinal completo contra Haemophilus influenzae tipo b não precisa receber
quimioprofilaxia, exceto nos casos de ser imunocomprometida.
Imunização
As vacinas contra meningite são específicas para determinados agentes etiológicos.
Algumas fazem parte do calendário básico de vacinação da criança e outras estão indicadas
apenas em situações de surto.
Vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ou tetravalente
Esta vacina previne contra as infecções invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b, como meningite, pneumonia, septicemia, otite, etc. Faz parte do calendário
básico de vacinação infantil e está recomendada para menores de um ano no esquema de
três doses com intervalo de 60 dias entre as doses (esquema: 2, 4 e 6 meses de idade). É
utilizada juntamente com a vacina DPT, compondo a vacina tetravalente.
Suas contra-indicações são as gerais, relacionadas à hipersensibilidade. As reações adversas são raras e, quando ocorrem, são locais (dor, eritema e enduração) e surgem nas primeiras 24 a 48 horas após a administração. Esta vacina também está indicada em casos de:
• crianças e adolescentes até 18 anos, com asplenia anatômica ou funcional ou com
imunodeficiência congênita ou adquirida;
• menores de cinco anos, com doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave;
• transplantados de medula óssea de qualquer idade.
Vacina contra o bacilo de Koch
A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin, estirpe Moreau Rio de Janeiro) previne
contra as formas graves de tuberculose (miliar e meníngea). É uma vacina composta de
556
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Meningites
cepas atenuadas do bacilo Mycobacterium bovis. O esquema recomendado é uma dose ao
nascer, devendo ser administrada o mais precocemente possível, na própria maternidade
ou na sala de vacinação da rede pública de saúde. A utilização de uma dose de reforço entre
6 e 10 anos de idade, já introduzida em alguns estados, é recomendada. Em criança que
recebeu BCG há seis meses ou mais, na qual esteja ausente a cicatriz vacinal, indica-se a
revacinação, sem necessidade de realização prévia do teste tuberculínico (PPD).
A vacina é contra-indicada nas seguintes situações:
• em portador HIV positivo, sintomático ou assintomático;
• em menores de 13 anos infectados pelo HIV, considerar a Tabela 1 e avaliar os parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a tomada de decisão;
• nos trabalhadores de saúde reatores à prova tuberculínica (reator forte/acima de
10mm);
• nos portadores de imunodeficiências congênitas.
6
Em recém-nascidos com peso inferior a 2kg, devido à escassez do tecido cutâneo e em
presença de afecções dermatológicas extensas em atividade, doenças graves, ou nos casos
de uso de drogas imunossupressoras, recomenda-se o adiamento até que a criança esteja
clinicamente bem.
Os eventos adversos mais comuns são: formação de abscesso subcutâneo frio ou quente, ulceração com diâmetro maior que 1cm no local da aplicação, linfadenite regional supurada, cicatriz quelóide, reação lupóide e outras lesões localizadas ou generalizadas (maiores
detalhes, ver Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos, disponível no site
www.saude.gov.br/svs/publicações).
Vacinas contra Neisseria meningitidis
As vacinas antimeningocócicas podem ser polissacarídicas ou conjugadas.
M
Tabela 1. Categoria imunológica da classificação da infecção pelo HIV na criança
(menores de 13 anos)
Contagem de LT CD4+ em células/mm3
Idade
Alteração imunológica
<12 meses
1 a 5 anos
6 a 12 anos
Ausente (1)
≥1.500 (≥25%)
≥1 mil (≥25%)
≥500 (≥25%)
Moderada
750-1.499 (15-24%)
500-999 (15-24%)
200-499 (15-24%)
Grave (3)
<750 (<15%)
<500 (<15%)
<200 (<15%)
Fonte: BRASIL. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV.
-Brasília: Ministério da saúde, 2002.
As vacinas polissacarídicas têm por base a reação imunogênica do hospedeiro ao polissacarídeo capsular do meningococo e, portanto, são sorogrupo específicas (A, C, W135,
Y) ou sorosubtipo específicas (B:4,7 P1, 15).
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
557
Meningites
Vacina polissacarídica contra o meningococo dos sorogrupos A e C – é constituída
por polissacarídeos capsulares purificados de Neisseria meningitidis (isolados ou combinados) que foram quimicamente identificados, induzindo uma resposta imunológica de
célula T independente. A eficácia em adultos é alta, mas no grupo de menores de 2 anos é
baixa. Além disso, produzem imunidade de curta duração (12 a 24 meses).
Os eventos adversos pós-vacinação são leves e pouco freqüentes, consistindo, principalmente, de manifestações locais como dor, edema e eritema local com duração de 1 a 2
dias. As manifestações sistêmicas são leves e pouco freqüentes, consistindo principalmente
de febre baixa, com início até 48 horas após a aplicação da vacina e persistindo por 24 a 48
horas.
No Brasil, estas vacinas estão indicadas no controle de surtos, não estando disponíveis
na rotina dos serviços de saúde.
Vacina polissacarídica contra o meningococo do sorogrupo B – existe uma vacina
disponível cujos resultados dos estudos realizados no Brasil indicam baixa efetividade em
menores de 2 anos. A vacina contra o meningococo B possui baixa eficácia porque o polissacarídeo da cápsula desse meningococo é fracamente imunogênico, devido à sua semelhança estrutural com tecidos corporais humanos.
Os eventos adversos pós-vacinação mais observados são a dor no local da aplicação e
tumefação. A febre é a mais comum das manifestações gerais, ocorrendo na maioria das vezes nas primeiras 48 horas após a vacinação. A síndrome de reação sistêmica precoce pode
manifestar-se dentro de 3 horas após a aplicação da vacina com um ou mais dos seguintes
sintomas: tremores, calafrios, febre, cefaléia intensa, vômitos, sonolência, prostração, cianose perioral ou de dedos.
Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C – a vacina antimeningocócica conjugada do sorogrupo C é constituída por polissacarídeo meningocócico do
grupo C, conjugado ao toxóide tetânico. Está indicada na prevenção da infecção invasiva
pelo meningococo C em crianças acima de 2 meses de idade. Esta vacina está disponível
nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie) sendo recomendada nas
seguintes situações:
• crianças e adolescentes com asplenia anatômica ou funcional ou com imunodeficiência congênita ou adquirida;
• menores de cinco anos, com doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave;
• transplantados de medula óssea.
Os eventos adversos mais freqüentes são dor, vermelhidão e inchaço no local da aplicação. Em crianças que começam a andar e em bebês, observa-se choro, irritabilidade, sonolência, insônia. Febre, vômito, náusea, perda de apetite e diarréia ocorrem em menor
freqüência.
558
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Meningites
Vacina contra Streptococcus pneumoniae
Esta vacina está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais
(Crie) em duas apresentações, sendo indicada nas seguintes situações:
23 Valente
• Adultos a partir de 60 anos de idade, quando hospitalizados, institucionalizados ou
acamados;
• Crianças com dois anos e mais, adolescentes e adultos com imunodeficiência adquirida ou congênita, síndrome nefrótica, disfunção anatômica e funcional do baço,
doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave, insuficiência renal crônica, diabetes mellitus insulino-dependente, cirrose hepática, fístula liquórica e transplantados de medula óssea de qualquer idade.
7 Valente
A partir dos dois meses de idade até 23 meses: menores de dois anos de idade imunocompetentes, com doença pulmonar ou cardiovascular crônicas graves, insuficiência renal
crônica, síndrome nefrótica, diabetes mellitus, cirrose hepática, fístula liquórica, asplenia
congênita ou adquirida, hemoglobinopatias, imunodeficiência congênita ou adquirida,
crianças HIV positivo assintomáticas e com aids.
6
Observação: a vacina deve ser administrada 15 dias antes de esplenectomia eletiva e
quimioterapia imunossupressora.
Vacinação para bloqueio de surto
Recomendações
A vacinação para bloqueio está indicada nas situações em que haja a caracterização de
um surto de doença meningocócica para o qual seja conhecido o sorogrupo responsável e
exista vacina eficaz disponível.
Estas vacinas somente serão utilizadas a partir de decisão conjunta das três esferas de
gestão: secretaria municipal de saúde, secretaria estadual de saúde e a Secretaria de Vigilância em Saúde/MS, após comprovação do sorogrupo responsável pelo surto.
A estratégia de vacinação (campanha indiscriminada ou discriminada) será definida
considerando a análise epidemiológica, as características da população (faixa etária, etc.) e
a área geográfica de ocorrência dos casos.
Todos os procedimentos relacionados com o desencadeamento de campanha de vacinação deverão estar de acordo com as normas técnicas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunização.
Após a vacinação, são necessários 7 a 10 dias para a obtenção de títulos protetores de
anticorpos. Casos ocorridos em pessoas, no período de até 10 dias após a vacinação não
devem ser considerados falhas da vacinação. Estes casos são passíveis de ocorrência, haja
vista que o indivíduo pode ainda não ter produzido imunidade ou estar em período de
incubação da doença, que varia de 2 a 10 dias.
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M
559
Meningites
As orientações técnicas para a administração de vacinas estão descritas no Manual de
Procedimentos do Programa Nacional de Imunizações.
Ações de educação em saúde
A população deve ser orientada sobre os sinais e sintomas da doença, bem como os
hábitos, condições de higiene e disponibilidade de outras medidas de controle e prevenção,
tais como quimioprofilaxia e vacinas, alertando para a procura imediata do serviço de saúde frente a suspeita da doença.
A divulgação de informações é fundamental para diminuir a ansiedade e evitar o pânico.
Resumo das estratégias de prevenção e controle
• Orientar a população sobre a importância da higiene corporal e ambiental, bem
como a manutenção de ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados, e evitar
aglomerados em ambientes fechados.
• Informar sobre os mecanismos de transmissão da doença.
• Capacitar os profissionais de saúde para o diagnóstico e tratamento precoces.
• Notificar todos os casos suspeitos às autoridades de saúde.
• Investigar imediatamente todos os casos notificados como meningite.
• Realizar, de forma adequada e em tempo hábil, a quimioprofilaxia dos contatos íntimos, quando indicada.
• Manter alta cobertura vacinal contra BCG e Hib, observando a importância da cobertura homogênea nos municípios.
• Detectar precocemente e investigar rapidamente os surtos.
• Realizar a vacinação para bloqueio de surtos, quando indicada.
560
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Meningites
Anexo 1
O diagnóstico etiológico dos casos suspeitos de meningite é de extrema importância
para a vigilância epidemiológica, tanto na situação endêmica da doença quanto em situações de surto.
Para todo caso suspeito de meningite bacteriana, utilizar o kit de coleta para o diagnóstico laboratorial, distribuído pelos Lacens em todo o território nacional, composto de:
• 1 frasco para hemocultura (com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante
SPS);
• 1 frasco com meio de cultura ágar chocolate base Müller Hinton ou similar, para
líquor;
• 1 frasco estéril para coleta de soro, para realizar CIE e látex;
• 1 frasco estéril para coleta de líquor, para citoquímica, CIE e látex;
• 2 lâminas sem uso prévio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para bacterioscopia (uma é corada e processada no laboratório do hospital; a outra, enviada para o
Lacen).
6
Kit para colheita e transporte do líquido cefalorraquidiano/sangue/soro
Ágar chocolate base
Müeller Hinton
Caldo TSB frasco
hemocultura
M
2 lâminas de microscopia
Frasco vazio para LCR
Frasco vazio para soro
As culturas positivas devem ser sempre encaminhadas ao Lacen, que a seguir as enviará para o Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP), que é o laboratório de referência nacional para as
meningites bacterianas, onde serão realizados os seguintes estudos complementares: confirmação de espécie, sorogrupo, sorotipo e sorosubtipo, caracterização molecular e controle
da resistência antimicrobiana da cepa.
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561
Meningites
Quadro 1. Alteração do LCR em algumas patologias (exames laboratoriais)
Exames
laboratoriais
Meningites
Bacteriana
Tuberculosa
Viral
Encefalites
Neurocisticercose
Meningoencefalia
por fungos
Normal
Aspecto
Turvo
Límpido ou
ligeiramente
turvo
(opalescente)
Límpido
Límpido
Límpido ou
ligeiramente
turvo
Límpido
Límpido
Cor
Branca-leitosa
ou ligeiramente
xantocrômica
Incolor ou
xantocrômica
Incolor ou
opalescente
Incolor
Incolor
Incolor
Incolor, cristalino (“água
de rocha”)
Coágulo
Presença ou
ausência
(fibrina
delicada)
ou ausência
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Cloretos
Diminuídos
Diminuídos
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Glicose
Diminuída
Diminuída
Normal
Normal
Normal
Normal
45 a 100mg/dl
Proteínas
totais
Aumentadas
Aumentadas
Levemente
Discretamente
aumentadas aumentadas
Discretamente
aumentadas
Discretamente
aumentadas
15 a 50mg/dl
Globulinas
Positiva (gamaglobulina)
Positiva
(alta e gamaglobulinas)
Negativa
ou positiva
Aumento
discreto (gamaglobulina)
Normal
200 a milhares
25 a 500
5 a 500
1 a 100
1 a 100
(neutrófilos)
(linfócitos)
(linfócitos)
(linfócitos)
(linfócitos)
Presença
Leucócitos
VDRL
-
Aumento
-
(gamaglobulina)
1 a 100
(linfócitos
ou eosinófilos)
0 a 5 mm3
-
-
-
-
-
-
Contraimunoeletroforese
(CIE)
Reagente (1)
-
-
-
-
-
-
Látex
Reagente (5)
-
-
-
-
-
-
Microscopia
Positiva para
DGN, BGN,
CGP, BGP (2)
ou não
Gramnegativa
(4)
Cultura
Crescimento
em ágar
chocolate (3)
Crescimento
em meio
LowesteinJansen
Gramnegativa
-
Gramnegativa
Positiva (tinta
nanquim p/ C.
neoformans ou
para Candida sp
-
Crescimento em
meio Sabouraud
e ágar sangue
Gramnegativa
-
-
-
Observação:
(1) Contra-imunoeletroforese (CIE) reagente para N. meningitidis, H. influenzae tipo b.
(2) DGN = Diplococo gram-negativo; BGN = Bacilo gram-negativo; CGP = Cocos gram-positivo;
BGP = Bacilo gram-positivo.
(3) Quando sem uso prévio de antibióticos e condições adequadas de coletas e semeadura do LCR.
(4) Exame baciloscópico é de valor relativo porque a presença de BAAR é sempre pequena no LCR (paucibacilar).
A baciloscopia é feita com coloração de Ziehl-Nielsen.
(5) Látex = reagente para S. pneumoniae (grupos A e B), H. influenzae e N. meningitidis A, B, C, Y, W135
ou outros agentes, dependendo do produto disponível.
562
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Meningites
Exames laboratoriais
A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponíveis, sua interpretação e as normas de coleta dos espécimes clínicos. Para isso, é necessário que a coleta seja realizada no
ato da entrada do paciente na unidade de saúde, no primeiro atendimento, preferencialmente antes da utilização da primeira dose do antibiótico.
• Cultura – exame de alto grau de especificidade, podendo ser realizado com diversos
tipos de fluidos corporais, mais comumente líquor e sangue. O seu objetivo é identificar a espécie da bactéria.
• Contra-imunoeletroforese cruzada (CIE) – os polissacarídeos de Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo elétrico sob determinadas condições de pH e força iônica, migram
em sentido contrário ao do anticorpo. Assim, tanto o antígeno quanto o anticorpo
dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam uma linha de
precipitação que indica a positividade da reação. A contra-imunoeletroforese fornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identificação de Neisseria meningitidis e de 90% na identificação de H. influenzae, e uma especificidade da reação de
98%. O material indicado para o ensaio é o LCR, soro e outros fluidos.
• Aglutinação pelo látex – partículas de látex, sensibilizadas com anti-soros específicos permitem, por técnica de aglutinação rápida (em lâmina ou placa), detectar
o antígeno bacteriano em líquor, soro e outros fluidos biológicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo em indivíduos portadores do fator reumático ou em reações
cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste de látex é da ordem de 90%
para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N. meningitidis. A especificidade da reação é de 97%.
• Bacterioscopia – pela técnica de coloração de Gram, caracteriza-se morfológica e
tintorialmente os agentes bacterianos, permitindo sua classificação com pequeno
grau de especificidade. Pode ser realizada a partir do líquor e outros fluidos corpóreos normalmente estéreis.
• Quimiocitológico – permite a leitura citológica do líquor e a dosagem de glicose,
proteínas e cloretos. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita
clínica, mas não deve ser utilizado para conclusão do diagnóstico final, por seu baixo
grau de especificidade.
• Outros exames – alguns métodos vêm sendo utilizados, principalmente nos laboratórios de pesquisa, como PCR, Elisa e imunofluorescência, cujos resultados ainda se
encontram em avaliação e, portanto, não são preconizados na rotina diagnóstica.
• Reação em cadeia pela polimerase (PCR) – a detecção do DNA bacteriano pode
ser obtida por amplificação da cadeia de DNA pela enzima polimerase, que permite
a identificação do agente utilizando oligonucleotídeos específicos. Possui alta sensibilidade e especificidade; entretanto, a técnica para o diagnóstico de meningite ainda
não está validada, não sendo utilizada como rotina diagnóstica.
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6
M
563
Meningites
• Método da imunofluorescência – este método consiste na marcação de anticorpos específicos com substâncias fluorescentes para a identificação de H. influenzae,
S.pneumoniae e N. meningitidis, em esfregaços de materiais clínicos. A sensibilidade
dos resultados foi comparável à dos métodos convencionais, como exame direto,
através da coloração de Gram e cultura atingindo 70% a 93%. O material indicado
para o ensaio é o LCR e o soro.
• Método imunoenzimático (Elisa) – o método fundamenta-se na capacidade do
anticorpo ou antígeno ligar-se a uma enzima, resultando em conjugado, com a atividade imunológica inalterada e, portanto, possível de detectar tanto antígeno como
anticorpo. O material indicado é o LCR e o soro.
Além dos métodos supracitados, há outros inespecíficos que são utilizados de forma
complementar: tomografia computadorizada, raios X, ultra-sonografia, angiografia cerebral e ressonância magnética.
• Os exames realizados pelos Lacens são cultura e antibiograma, CIE, látex e bacterioscopia.
• Todo material deverá ser enviado ao Lacen devidamente identificado e acompanhado de cópia da ficha de investigação do Sinan, que servirá de orientação quanto aos
exames indicados.
• O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, é de fundamental importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.
564
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Meningites
Quadro 2. Coleta e conservação de material para diagnóstico de meningite bacteriana
Tipo de
diagnóstico
Cultura
Cultura
Tipo de
material
Sangue
Líquor
Quantidade
10% a 20%
do volume
total do frasco
5 a 10 gotas
Nº de
amostras
Período
da coleta
1
Preferencialmente
no ato do
1º atendimento
1
Preferencialmente
no ato do
1º atendimento
Semear imediatamente ou até 3h
após a punção
Recipiente
Armazenamento/
conservação
Frasco
adequado para
hemocultura
(caldo BHI ou
TSB acrescido
de SPS)
Colocar imediatamente em
estufa entre 35º e 37ºC, logo
após a semeadura, até o envio
ao laboratório. Fazer subculturas
em ágar chocolate após 8 horas
Frasco com meio
de cultura ágar
chocolate base
Müller-Hinton
ou similar
Incubar a 35ºC-37ºC em
atmosfera de CO2 (chama de
vela), úmido após a semeadura,
até o envio ao laboratório
Transporte
Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rápido possível para
o laboratório
Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rápido possível para
o laboratório
Em temperatura ambiente,
em até 1 hora
CIE
Líquor
ou soro
1ml
1
Preferencialmente
no ato do
1º atendimento
Frasco estéril
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4ºC
Pode ser congelado, se o exame não
for realizado nas primeiras 24 horas.
Estocar o restante para a necessidade
de realizar outros procedimentos
Enviar imediatamente
ao laboratório,
conservado em gelo
6
Em temperatura ambiente,
em até 1 hora
Látex
Soro
2ml
1
Preferencialmente
no ato do
1º atendimento
Frasco estéril
Sangue
colhido sem
anti-coagulante
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4ºC
Pode ser congelado, se o exame não
for realizado nas primeiras 24 horas
Após separar o soro,
enviar imediatamente
ao laboratório ou
conservar
Estocar o restante para a necessidade
de realizar outros procedimentos
Em temperatura ambiente,
em até 1 hora
Látex
Líquor
1 a 2ml
1
Preferencialmente
no ato do
1º atendimento
Frasco estéril
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4ºC
Pode ser congelado, se o exame não
for realizado nas primeiras 24 horas
Enviar imediatamente
ao laboratório,
conservado em gelo
Estocar o restante para a necessidade
de realizar outros procedimentos
Bacterioscopia
Líquor
1 gota a partir
do sedimento
do material
quimiocitológico
Quimiocitológico
Líquor
2ml
2
Preferencialmente
no ato do
1º atendimento
2 lâminas de
microcospia
virgens
1
Preferencialmente
no ato do
1º atendimento
Frasco estéril
Em temperatura ambiente,
em até 3 horas
Tempo superior a 3 horas,
conservar a 4ºC
M
Enviar
imediatamente
ao laboratório
Observações:
• Nenhum dos exames citados substitui a cultura de líquor e/ou sangue. A recuperação do agente etiológico viável é
de extrema importância para a sua caracterização e para o monitoramento da resistência bacteriana aos diferentes
agentes microbianos.
• Sempre colher o líquor em recipiente estéril, de preferência com tampa de borracha. Se o paciente for transferido
de hospital, deve ser encaminhado juntamente com o líquor e com o resultado dos exames obtidos.
• Os frascos contendo material biológico para exames devem ser rotulados e identificados com: material biológico,
suspeita clínica, nome completo, idade, município de residência, data e hora da coleta.
• Proceder a antissepsia no local da punção com solução de iodo a 2%. Após a punção, remover o resíduo de iodo
com álcool a 70%, visando evitar queimadura ou reação alérgica.
• Na suspeita de meningite por agente bacteriano anaeróbico, a eliminação do ar residual deve ser realizada após
a coleta do material. Transportar na própria seringa da coleta, com agulha obstruída, em tubo seco e estéril ou
inoculada direto nos meios de cultura. Em temperatura ambiente, o tempo ótimo para transporte de material ao
laboratório é de 15 minutos para menos de 1ml e 30 minutos para volume superior.
• O exame de látex deve ser processado com muito cuidado, para que não ocorram reações inespecíficas. Observar,
portanto, as orientações do manual do kit, uma vez que a sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.
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Meningites
Fluxo de encaminhamento de amostras (meningites virais)
Hospital
Punção lombar
• Coletar em um tubo 1ml de LCR
• Coletar em um tubo 1,5 a 2ml de LCR
• Fazer o quimiocitológico do LCR utilizando a amostra de 1ml
• Congelar imediatamente a amostra de 1,5 a 2ml de LCR
Laboratório
do hospital
• Coletar de 4 a 8g de fezes em frasco coletor universal e
acondicionar imediatamente sob refrigeração
• Coletar duas amostras de 5ml de sangue sem anticoagulante,
com intervalo de 15 a 20 dias. Separar o soro e acondicionar
imediatamente a -20o
• Caso o quimiocitológico seja sugestivo de MV, enviar ao Lacen
as amostras de LCR, fezes e soro
Lacen
Laboratório
de referência
regional
Laboratório
de referência
nacional
• Acondicionar imediatamente as amostras de LCR, fezes e soro
a -70o e enviar, o mais rápido possível, em gelo seco, ao LRR
• Processar as amostras de LCR e fezes para isolamento viral
• Processar a RT-PCR em caso de isolamento positivo
• Enviar as amostras de soro ao LRN
• Identificar o sorotipo viral por sequenciamento
• Pesquisar anticorpos no soro
Observação: os relatórios contendo os resultados devem ser encaminhados trimestralmente dos Lacen aos laboratórios hierarquicamente superiores, bem como à CGLAB. Da mesma forma, o laboratório de referência nacional
(LRN) deverá encaminhar relatório trimestral dos exames realizados aos laboratórios de referência Regional (LRR),
Lacen e CGLAB.
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Meningites
Anexo 2
O diagnóstico laboratorial específico das meningites virais, em situações de surtos e
em alguns casos isolados, é de extrema importância para a vigilância epidemiológica.
A seguir, estão descritas as normas de coleta dos espécimes, os exames laboratoriais
disponíveis e suas interpretações. Para isso, é necessário que a coleta seja realizada no ato da
entrada do caso suspeito na unidade de saúde, no primeiro atendimento.
Para casos suspeitos de meningite viral deve ser utilizado o kit completo de coleta,
distribuído pelos Lacen em todo o território nacional, constituído de:
• 1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para líquor;
• 2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para soro;
• 1 coletor universal para fezes.
6
Exames laboratoriais
Isolamento viral em cultura celular – pode ser realizado com diversos tipos de fluidos corporais, mais comumente líquor e fezes. São utilizados cultivos celulares sensíveis
para o isolamento da maioria dos vírus associados às meningites assépticas: RD (rabdomiosarcoma embrionário humano), Hep-2 (carcinoma epidermóide de laringe) e Vero (rim de
macaco verde africano).
Reação de soroneutralização e de imunofluorescência – técnicas imunológicas para
identificação do vírus isolado; serão utilizados conjuntos de anti-soros específicos para a
identificação dos sorotipos.
Reação em cadeia pela polimerase (PCR e RT-PCR) – técnica baseada na amplificação de seqüências nucleotídicas definidas presentes no DNA ou RNA viral. Possui alto grau
de especificidade quanto à identificação do agente etiológico, sendo utilizada para detecção
direta ou identificação de diferentes grupos de vírus associados às meningites virais.
Pesquisa de anticorpos no soro do paciente – serão utilizados testes de soroneutralização, em amostras pareadas de soro, para a pesquisa de anticorpos para enterovírus; para
os demais vírus, serão utilizados ensaios imunoenzimáticos com a finalidade de se detectar
anticorpos da classe IgG e IgM.
M
Observações:
• Estes exames são realizados a partir de contato com a secretaria estadual de saúde e
Lacen. No caso de ocorrência de surto, serão analisadas amostras clínicas coletadas
de, no máximo, 20 pacientes.
• As amostras devem ser encaminhadas ao laboratório com as seguintes informações:
nome do paciente, estado e cidade de notificação, cidade, estado e país de residência
do paciente, tipo de amostra (líquor e/ou fezes), data de início dos sintomas, data de
coleta da amostra, data de envio da amostra para o laboratório, história de vacinação
recente e história de viagem recente.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
567
Meningites
• As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plásticos e enviadas ao laboratório, em condições adequadas de transporte (caixas isotérmicas com
gelo reciclável e, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de líquor).
• O material deve chegar ao Lacen no prazo de 12 a 24 horas após a coleta.
• O tempo de procedimento técnico para o isolamento de vírus e sua identificação é
de 30 dias contados a partir da entrada da amostra no laboratório de referência para
o diagnóstico de meningite viral.
Todo material deverá ser enviado ao laboratório, devidamente identificado e acompanhado de cópia da ficha de investigação do Sinan, que servirá de orientação quanto aos
exames indicados.
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, é de fundamental importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.
Quadro 3. Coleta e conservação de material para diagnóstico de meningite viral
Tipo de
diagnóstico
Isolamento e
identificação
Isolamento e
identificação
Detecção
direta
Pesquisa de
anticorpos
da classe IgG
Pesquisa de
anticorpos
da classe
IgM
568
Tipo de
material
Quantidade
Líquor
1,5 a 2ml
Fezes
4 a 8g,
aproximadamente 1/3
do coletor
Líquor
1,5 a 2ml
Soro
5ml de
sangue em
frasco sem
anticoagulante para
obter o soro
Soro
5ml de
sangue em
frasco sem
anticoagulante para obter
o soro
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Nº de
amostras
Período
da coleta
Recipiente
Armazenamento/
conservação
Transporte
1
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda
da doença)
1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada
Acondicionar
imediatamente
em banho de gelo
e conservar a
-70oC ou a -20oC
até 24 horas
Enviar
imediatamente
ao laboratório em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotérmicas
1
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda
da doença)
1 coletor
universal
Conservar em
geladeira por
até 72 horas
Sob refrigeração,
em caixas
isotérmicas, com
gelo reciclável
1
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda
da doença)
1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada
Acondicionar
imediatamente
em banho
de gelo
Enviar
imediatamente
ao laboratório em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotérmicas
2 frascos
de polipropileno com
tampa
rosqueada
Após a
retração
do coágulo,
separar o soro
e conservar
a -20oC
Sob refrigeração,
em caixas
isotérmicas, com
gelo reciclável
1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada
Após a retração do
coágulo, separar
o soro e conservar
a -20oC
Sob refrigeração,
em caixas
isotérmicas, com
gelo reciclável
2
(só serão
processadas
as amostras
pareadas)
1
1ª amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda
da doença);
2ª amostra
15 a 20 dias
após a 1ª (fase
convalescente)
1 amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda
da doença)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MM
MM+MCC
Meningite tuberculosa
Meningite por
outras bactérias
Meningite
não especificada
Meningite viral
Meningite por
outra etiologia
Meningite por
Haemophilus influenzae
Meningite
pneumocócica
2
CIE
CULTURA
LÁTEX
3
4
CLÍNICO
*O critério de PCR ainda não está validado para confirmação de caso.
DOENÇA
MENINGOCÓCICA
1
DIAGNÓSTICO INCONSISTENTE COM CRITÉRIO
1
MCC
Critério diagnóstico
Etiologia
6
7
VÍNC.
BACTERIOSCOPIA QUIMIOCITOLÓGICO
EPIDEMIOLÓGICO
5
Anexo 3. Tabela de inconsistência entre etiologia e critério diagnóstico*
8
ISOLAMENTO
VIRAL
9
OUTRA TÉCNICA
LABORATORIAL
Meningites
6
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
M
569
Parotidite Infecciosa
PAROTIDITE INFECCIOSA
CID 10: B26
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Doença viral aguda, caracterizada por febre e aumento do volume de uma ou mais
glândulas salivares, geralmente a parótida e, às vezes, glândulas sublinguais ou submandibulares. Antes da instituição da imunização em massa, esta virose era muito comum na
infância, apresentando-se sob a forma de surtos sazonais.
Sinonímia
Papeira, caxumba.
Agente etiológico
Vírus da família Paramyxoviridae, gênero Paramyxovirus.
Reservatório
O homem.
Modo de transmissão
Vias aéreas, através da disseminação de gotículas ou por contato direto com saliva de
pessoas infectadas.
Período de incubação
De 12 a 25 dias, sendo, em média, de 16 a 18 dias.
Período de transmissibilidade
Varia entre 6 e 7 dias antes das manifestações clínicas até 9 dias após o surgimento dos
sintomas. O vírus pode ser encontrado na urina até 14 dias após o início da doença.
Susceptibilidade e imunidade
A imunidade é de caráter permanente, sendo adquirida após infecções inaparentes,
aparentes ou após imunização ativa.
570
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Parotidite Infecciosa
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
A principal e mais comum manifestação desta doença é o aumento das glândulas salivares, principalmente a parótida, acometendo também as glândulas sublinguais e submaxilares, acompanhada de febre. Aproximadamente, 30% das infecções podem não apresentar
hipertrofia aparente dessas glândulas. Cerca de 20% a 30% dos homens adultos acometidos
apresentam orquite. Mulheres acima de 15 anos podem apresentar mastite (aproximadamente 15% dos casos).
Em menores de 5 anos de idade, são comuns sintomas das vias respiratórias e perda neurossensorial da audição. O vírus também apresenta tropismo pelo sistema nervoso
central, observando-se com certa freqüência meningite asséptica de curso benigno, que na
maioria das vezes não deixa seqüelas. Outras complicações são encefalite e pancreatite.
Não há relato de óbitos relacionados à parotidite. Sua ocorrência durante o primeiro
trimestre da gestação pode ocasionar aborto espontâneo.
6
Diagnóstico diferencial
Cálculo de dutos parotidianos, reação à iodetos, ingestão de amidos, sarcoidose, cirrose, diabetes, bulimia, parotidite de etiologia piogênica, inflamação de linfonodos.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico da doença é eminentemente clínico-epidemiológico. Existem testes sorológicos (Elisa, inibição da hemaglutinação e fixação do complemento) ou de cultura para
vírus, porém não utilizados como rotina.
Tratamento
Não existe tratamento específico, indicando-se apenas repouso, analgesia e observação
cuidadosa quanto à possibilidade de aparecimento de complicações. Nos casos que cursam
com meningite asséptica, o tratamento também é sintomático. Nas encefalites, tratar o edema cerebral e manter as funções vitais.
P
Tratamento de apoio para a orquite
• Suspensão da bolsa escrotal, através de suspensório, aplicação de bolsas de gelo e
analgesia, quando necessárias.
• Redução da resposta inflamatória: prednisona, 1ml/kg/dia, via oral, com redução
gradual, semanal.
Aspectos epidemiológicos
A parotidite infecciosa costuma apresentar-se sob a forma de surtos, que acometem
mais as crianças. Estima-se que, na ausência de imunização, 85% dos adultos poderão ter a
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
571
Parotidite Infecciosa
doença, sendo que 1/3 dos infectados não apresentarão sintomas. A doença é mais grave em
adultos. As estações com maior ocorrência de casos são o inverno e a primavera.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
Investigar surtos para a adoção de medidas de controle.
Definição de caso
Suspeito
Paciente com febre e aumento de glândulas salivares, principalmente parótidas.
Confirmado
Caso suspeito com história de contato com indivíduos doentes por caxumba nos 15
dias anteriores ao surgimento dos primeiros sintomas.
Descartado
Caso suspeito em que se confirma outra doença.
Notificação
Não é doença de notificação compulsória. A ocorrência de surtos deverá ser notificada.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
O atendimento é ambulatorial e o tratamento é feito no domicílio. A hospitalização
dos pacientes só é indicada para os casos que apresentem complicações graves, como meningites e encefalites.
Confirmação diagnóstica
Em geral, não se indica a realização de exames laboratoriais. A grande maioria dos
casos tem diagnóstico clínico-epidemiológico.
Proteção da população
A administração da vacina está indicada antes da exposição. Assim, diante da ocorrência de surtos, deve-se verificar a cobertura vacinal da área, para avaliar a indicação de
vacinação dos indivíduos susceptíveis.
572
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Parotidite Infecciosa
Investigação
Não é doença de investigação obrigatória. Em situação de surto, avaliar a necessidade
de bloqueio vacinal.
Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
Esquema vacinal básico
Vacina tríplice viral (sarampo, rubéola, caxumba), aos 12 meses de idade. O reforço
deve ser administrado entre 4 e 6 anos de idade. Para detalhes operacionais sobre a organização das atividades de vacinação de rotina, consultar o site www.saude.gov.br/svs/imunizacoes.
6
Eventos adversos
Os eventos adversos são raros, consistindo predominantemente em manifestações locais. As reações sistêmicas mais associadas ao componente caxumba, são febre, parotidite,
orquite, meningite e, mais raramente, meningoencefalite, encefalite, surdez e reação anafilática.
Contra-indicações
Uso recente de imunoglobulinas ou de transfusão sangüínea nos últimos 3 meses,
pacientes com imunodeficiência (leucemia e linfoma), uso de corticosteróide e gravidez.
Pacientes com infecção sintomática HIV mas que não estejam gravemente imunocomprometidos devem ser vacinados.
P
Ações de educação em saúde
A população deve ser informada quanto às características da parotidite infecciosa e a
possibilidade de complicações, devendo ser orientada quanto a busca de assistência médica
adequada, quando necessária (orquites, mastites, meningite, encefalite), e a importância de
vacinar as crianças.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
573
Peste
PESTE
CID 10: A20
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Doença infecciosa aguda, transmitida principalmente por picada de pulgas infectadas,
que se manifesta sob três formas clínicas principais: bubônica, septicêmica e pneumônica.
Constitui perigo potencial para as populações, devido a persistência da infecção em roedores silvestres e ao seu importante potencial epidêmico.
Agente etiológico
Yersinia pestis, bactéria que se apresenta sob a forma de bacilo gram-negativo, com
coloração mais acentuada nos pólos (bipolar).
Reservatório
A peste é primordialmente uma zoonose de roedores que pode, em determinadas condições, infectar outros mamíferos (coelhos, camelos, cães, gatos), inclusive o homem. Os
roedores mais freqüentemente encontrados infectados nos focos do Nordeste do Brasil são:
Bolomys, Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, R. rattus, Galea, Trychomys. Alguns marsupiais (carnívoros) são também freqüentemente envolvidos durante epizootias em roedores,
principalmente Monodelphis domestica.
Vetores
A Xenopsylla cheopis, X. brasiliensis e X. astia têm grande capacidade vetora; Nosopsyllus fasciatus e Leptosylla segnis são menos eficientes; Ctenocephalides canis e C. felis podem transmitir peste de animais domésticos para o homem; Pulex irritans também é um
provável vetor; Polygenis bolhsi jordani e P. tripus são parasitos de roedores silvestres e têm
grande importância na epizootização da peste entre os roedores nos campos e nas casas,
bem como na gênese da peste humana no Nordeste do Brasil.
Modo de transmissão
O principal modo de transmissão da peste bubônica ao homem é a picada de pulgas
infectadas. No caso da peste pneumônica, as gotículas transportadas pelo ar e os fômites de
pacientes são a forma de transmissão mais freqüente de pessoa a pessoa. Tecidos de animais
infectados, fezes de pulgas e culturas de laboratório também são fontes de contaminação
para quem os manipula sem obedecer as regras de biossegurança.
Período de incubação
Dois a seis dias para a peste bubônica e um a três dias para a peste pneumônica.
574
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Peste
Período de transmissibilidade
A peste bubônica não é transmitida diretamente de uma pessoa a outra, exceto se
existir contato com o pus de bubões supurados. No caso da peste pneumônica o período de
transmissibilidade começa com o início da expectoração, permanecendo enquanto houver
bacilos no trato respiratório.
As pulgas podem permanecer infectadas durante meses, se existirem condições propícias de temperatura e umidade.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é geral e a imunidade temporária e relativa, não protegendo contra
grandes inóculos.
Aspectos clínicos e laboratoriais
6
Manifestações clínicas
Peste bubônica
É a mais comum no Brasil. O quadro clínico pode apresentar os seguintes sinais e
sintomas, em intensidades variáveis: cefaléia, febre, dores generalizadas, mialgias, anorexia,
náuseas, vômitos, confusão mental, congestão das conjuntivas, pulso rápido e irregular,
taquicardia, hipotensão arterial, prostração e mal-estar geral. Os casos da forma bubônica
podem, com certa freqüência, apresentar sintomatologia moderada ou mesmo benigna.
No segundo ou terceiro dia de doença, aparecem as manifestações de inflamação aguda e
dolorosa dos linfonodos da região, ponto de entrada da Y. pestis. Este é o chamado bubão
pestoso, formado pela conglomeração de vários linfonodos inflamados. O tamanho varia
de 1 a 10 cm. A pele do bubão é brilhante, distendida e de coloração vermelho-escura; é,
de regra, extremamente doloroso e freqüentemente se fistuliza, com drenagem de material
purulento. Podem ocorrer manifestações hemorrágicas e necróticas em virtude da ação da
endotoxina bacteriana sobre os vasos.
P
Peste septicêmica primária
É uma forma muito rara, na qual não há reações ganglionares visíveis. É caracterizada
pela presença permanente do bacilo no sangue. O início é fulminante, com febre elevada,
pulso rápido, hipotensão arterial, grande prostração, dispnéia, fácies de estupor, dificuldade
de falar e hemorragias cutâneas, às vezes serosas e mucosas e até nos órgãos internos. De
modo geral, a peste septicêmica aparece na fase terminal da peste bubônica não tratada.
Peste pneumônica
Pode ser secundária à peste bubônica ou septicêmica por disseminação hematógena.
É a forma mais grave e perigosa da doença, por seu quadro clínico e alta contagiosidade,
podendo provocar epidemias explosivas. Inicia-se com quadro infeccioso grave, de evolu-
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
575
Peste
ção rápida, com abrupta elevação térmica, calafrios, arritmia, hipotensão, náuseas, vômitos,
astenia, obnubilação mental. A princípio, os sinais e sintomas pulmonares são discretos e
ausentes. Depois, surge dor no tórax, respiração curta e rápida, cianose, expectoração sangüinolenta ou rósea, fluida, muito rica em germes. Surgem fenômenos de toxemia, delírio,
coma e morte, se não houver instituição do tratamento precoce e adequado.
• Período de infecção – cerca de 5 dias após, os microrganismos inoculados difundem-se pelos vasos linfáticos até os linfonodos regionais que passarão a apresentar
inflamação, edema, trombose e necrose hemorrágica, constituindo os característicos
bubões pestosos. Quando se institui tratamento correto, este período se reduz para
1 ou 2 dias.
• Período toxêmico – dura de 3 a 5 dias, correspondendo ao período de bacteremia.
A ação da toxina nas arteríolas e capilares determina hemorragias e necrose. Petéquias e equimose são encontradas quase sempre na pele e mucosas. Há hemorragias
nas cavidades serosas, nos aparelhos respiratórios, digestivos e urinário. Nos casos
graves, estas manifestações conferirão à pele um aspecto escuro.
• Remissão – em geral, se inicia por volta do oitavo dia e caracteriza-se por uma regressão dos sintomas, com a febre caindo em lise e os bubões reabsorvidos ou fistulados. Quando o quadro é de peste bubônica, pode haver remissão mesmo sem tratamento em percentual considerável dos casos; entretanto, nos casos de peste pneumônica se não for instituída a terapia adequada o óbito ocorre em poucos dias.
Diagnóstico diferencial
A peste bubônica deve ser diferenciada de adenites regionais supurativas, linfogranuloma venéreo, cancro mole, tularemia e sífilis. Em alguns focos brasileiros, a peste bubônica
pode, inclusive, ser confundida com a leishmaniose tegumentar americana, na sua forma
bubônica. A forma septicêmica deve ser diferenciada de septicemias bacterianas das mais
diversas naturezas e de doenças infecciosas de início agudo e de curso rápido e grave. Nas
áreas endêmicas de tifo exantemático, tifo murino e febre maculosa, pode haver dificuldade
diagnóstica com a septicemia pestosa. A peste pulmonar, pela sua gravidade, deve ser diferenciada de outras pneumonias, broncopneumonias e estados sépticos graves.
A suspeita diagnóstica pode ser difícil no início de uma epidemia ou quando é ignorada a existência da doença em uma localidade, já que suas primeiras manifestações são
semelhantes a muitas outras infecções bacterianas. A história epidemiológica compatível facilita a suspeição do caso.
Diagnóstico laboratorial
É realizado mediante o isolamento e a identificação da Y. pestis, em amostras de aspirado de bubão, escarro e sangue. Pode-se realizar imunofluorescência e também sorologia
por meio das técnicas de hemaglutinação/inibição da hemaglutinação (PHA/PHI), Elisa,
Dot-Elisa) e diagnóstico bacteriológico por meio de cultura e hemocultura.
576
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Peste
Tratamento
O tratamento com antibióticos ou quimioterápicos deve ser instituído precoce e intensivamente, não se devendo, em hipótese alguma, aguardar os resultados de exames laboratoriais, devido à gravidade e rapidez da instalação do quadro clínico. Amostras para exame
devem ser colhidas antes do início do tratamento. O ideal é que se institua a terapêutica
específica nas primeiras 15 horas após o início dos sintomas.
Estreptomicina – é o antibiótico mais eficaz contra a Y. pestis, particularmente na forma
pneumônica. Entretanto, atualmente, seu uso está bastante restrito devido às suas manifestações tóxicas. A dose pode ser de 30mg/kg/dia (não ultrapassando o total de 2g/dia), por via
intramuscular, durante 10 dias ou até 3 dias depois da temperatura ter voltado ao normal.
Cloranfenicol – é a droga de eleição para as complicações que envolvem espaços tissulares (peste meníngea), onde outros medicamentos penetram com dificuldade. A via de
administração pode ser oral ou venosa. A dosagem é de 50mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas diárias (6 em 6 horas), durante 10 dias.
Tetraciclinas – este grupo de antibiótico é bastante efetivo no tratamento primário de
pacientes com peste sem complicações. Aplicar uma dose inicial de15 mg/kg (não devendo
exceder 1g total) e continuar com 25-50 mg/kg/dia (não ultrapassar 2g/dia) por 10 dias. As
tetraciclinas podem também ser usadas combinadas com outros antibióticos.
Sulfamidas – têm sido usadas extensivamente em prevenção e tratamento da peste.
Entretanto, alguns estudos têm mostrado serem bem menos efetivas do que os antibióticos
anteriormente referidos. A sulfadiazina é usada em doses de 2-4g, seguida de dose de 1g, de
4-6 horas, por um período de 10 dias. Em crianças, a dose oral é de 75mg/kg, seguida de 150
mg/kg/dia, dividida em 6 doses. A combinação das drogas sulfametoxazol + trimetoprima
tem sido usada na prevenção e tratamento da peste.
6
Atenção: os antibióticos das classes das penicilinas, cefalosporinas e macrolídeos não
são eficazes no tratamento da peste.
P
Tratamento da peste em grávidas e crianças – é importante atentar para a escolha do
antibiótico durante a gravidez, devido aos efeitos adversos. Experiências têm mostrado que
os aminoglicosídeos administrados de forma cuidadosa são eficazes e seguros para mãe,
feto e crianças. A gentamicina é o antibiótico preferencial para tratamento da peste em
mulheres grávidas.
Tratamento de suporte – deve-se buscar controlar os sintomas à medida que forem
aparecendo. Como medidas gerais e de tratamento sintomático, recomenda-se desde o
princípio observar o estado da circulação, da pressão arterial e da função cardíaca. Se necessário, empregar analépticos cardiovasculares para contrabalançar os efeitos da toxina
sobre o coração, sedativos para combater a agitação e o delírio e anti-hemorrágicos para as
manifestações hemorrágicas. Fazer reidratação e reposição dos eventuais distúrbios hidreletrolíticos. Manter cuidados com as mucosas e a mobilização do paciente. O bubão tende à
reabsorção sob a ação dos antibióticos, dispensando qualquer tratamento local, devendo-se
fazer a drenagem unicamente nos casos de bubões supurados.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
577
Peste
Aspectos epidemiológicos
A peste continua sendo potencialmente perigosa em diversas partes do mundo, devido à persistência da infecção em roedores silvestres e ao seu contato com ratos comensais.
Focos naturais de peste persistem na África, Ásia, sudeste da Europa, América do Norte e
América do Sul. Na América do Norte, tem sido comprovada a existência da peste na região
ocidental dos Estados Unidos. Na América do Sul, a peste tem sido notificada pelos seguintes países: Brasil, Bolívia, Equador e Peru.
No Brasil, existem duas áreas principais de focos naturais: o Nordeste e Teresópolis.
O foco do Nordeste está localizado na região semi-árida do Polígono das Secas, em vários
estados (Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Bahia), e nordeste de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha), além de outra zona pestosa no estado de
Minas Gerais fora do Polígono das Secas (Vale do Rio Doce). O foco de Teresópolis fica
localizado na Serra dos Órgãos, nos limites dos municípios de Teresópolis, Sumidouro e
Nova Friburgo (Figura 1).
Figura 1. Regiões pestígenas. Brasil, 1983-2000
Fonte: SVS/MS
De 1983 a 2000, foram notificados 487 casos humanos no país. Estes registros foram
procedentes dos focos do Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Bahia e Minas Gerais (Figura 2). Além do potencial epidêmico, outro aspecto epidemiológico que se destaca é o potencial letal da peste. A forma bubônica quando não tratada pode chegar a 50% e a pneumônica
e septicêmica, próximas a 100% de letalidade.
578
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Peste
Figura 2. Casos de peste humana por UF. Brasil, 1983-2000
350
300
250
200
150
100
50
0
CE
125
RN
1
PB
54
BA
302
MG
6
6
Unidade federada
Fonte: SVS/MS
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Impedir a transmissão para humanos mediante controle dos focos naturais (prevenção primária).
• Realizar diagnóstico precoce de casos humanos (prevenção secundária) visando diminuir a letalidade da doença.
• Impedir a reintrodução da peste urbana através de portos e aeroportos.
P
Definição de caso
Suspeito
• Paciente que apresentar quadro agudo de febre em área pertencente a um foco natural de peste, que evolua com adenite (“sintomático ganglionar”).
• Paciente proveniente de área com ocorrências de peste pneumônica (de 1 a 10 dias)
e que apresente febre e/ou outras manifestações clínicas da doença, especialmente
sintomatologia respiratória.
Confirmado
Critério clínico-laboratorial
Todo caso com quadro clínico de peste e diagnóstico laboratorial confirmado (positivo
classe I).
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
579
Peste
Critério clínico-epidemiológico
Todo caso com quadro clínico sugestivo de peste e história epidemiológica, em área
onde tenha sido confirmada laboratorialmente a ocorrência de peste humana ou animal
(positivo classe II).
Descartado
• Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo.
• Caso suspeito com história epidemiológica não compatível.
• Caso com história epidemiológica porém sem nenhuma confirmação anterior de
caso confirmado laboratorialmente.
Notificação
A peste é uma doença de notificação compulsória, sujeita ao Regulamento Sanitário
Internacional. Todos os casos suspeitos devem ser imediatamente notificados por telefone,
fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores. A rapidez nas notificações visa à prevenção de novos casos e até mesmo de um surto.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Tratar precoce e adequadamente o paciente.
Qualidade da assistência
Verificar se os casos estão sendo atendidos de acordo com as orientações pertinentes.
Proteção individual
Manter em isolamento restrito os casos de peste pneumônica, com precauções contra
a disseminação aérea até se tenha completado 48 horas de esquema de tratamento com
antibiótico apropriado.
Confirmação diagnóstica
Coletar material para diagnóstico laboratorial de acordo com as orientações constantes do Anexo 1.
Proteção da população
Proteção de contatos – logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de peste é indicada a quimioprofilaxia para contatos de pacientes com peste pneumônica e para
indivíduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas.
Devem ser intensificadas ações de esclarecimento à população sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade e situação de risco, utilizando-se os meios comunicação de
massa, bem como visitas domiciliares e palestras.
580
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Peste
Investigação
Todos os casos de peste devem ser cuidadosamente investigados, não só para o correto diagnóstico dos pacientes como também para orientar as medidas de controle a serem
adotadas. O instrumento de coleta de dados, a ficha epidemiológica disponível no Sinan,
contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos
os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for
negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos
aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
6
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Para confirmar a suspeita diagnóstica – anotar na ficha de investigação dados sobre
critério de confirmação, classificação da forma clínica e gravidade.
Para identificação da área de transmissão – verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável transmissão da doença (focos naturais da doença). A identificação da área onde se deu a transmissão é de suma importância para a condução das
medidas de controle.
Para determinação da extensão da área de transmissão
• Busca ativa de caso humano: após a identificação do possível local de transmissão iniciar imediatamente a busca ativa de outros casos humanos na localidade.
• Captura, identificação e exames de reservatórios e vetores: a morte de roedores
na área é sugestiva da circulação da Y. pestis, daí a importância de capturar roedores para identificação. Proceder também à captura, identificação e exame das
pulgas existentes no local, para pesquisa da Y. pestis. Esse trabalho deve ser executado por equipes treinadas, com observância dos cuidados de biossegurança.
P
Coleta e remessa de material para exames
Logo após a suspeita clínica de peste, coletar material para exame, antes de iniciar o
tratamento (conforme o Anexo 1).
Atenção
Em vista da gravidade e rapidez da instalação do quadro clínico da doença, não se deve
em hipótese alguma aguardar os resultados de exames laboratoriais para instituir o
tratamento.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
581
Peste
Roteiro de investigação epidemiológica da peste
Ocorrência de caso suspeito de peste
Atendimento clínico
Avaliação criteriosa da
história clínica e do exame físico
1a instância de investigação
Interrogatório meticuloso sobre
dados de caráter epidemiológico
De acordo com dados clínico-epidemiológicos
confirmar ou descartar a suspeita do(s) caso(s)
2a instância de investigação
Nos casos em que se mantiver a suspeita diagnóstica
coletar material para testes laboratoriais de acordo
com procedimentos do Anexo 1
Realizar investigação epidemiológica de campo
Busca ativa
de outros
casos suspeitos
3a instância de investigação
Busca ativa
de indícios de
outros roedores
Testagem laboratorial das amostras
coletadas visando a identificação da Y. pestis
Bacteriológico
4a instância de investigação
Coleta de
espécimes para
testes laboratoriais
tanto dos casos
humanos como
dos animais
suspeitos
Sorológico
De posse de todos os dados, fazer uma
reavaliação do(s) caso(s) classificando-os em
conformidade com o resultado da investigação
Observação: da mesma forma que os eventos envolvendo pessoas, as denúncias sobre
epizootias de roedores devem ser objeto de investigação.
582
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Peste
Análise dos dados
O profissional deve interpretar passo a passo os dados coletados, englobando o surgimento de casos humanos de peste (confirmados e suspeitos); comprovação de peste animal
em roedores, pulgas, carnívoros ou outros mamíferos e descoberta de roedores mortos na
localidade com causa atribuível à peste, para orientar e desencadear as medidas de controle.
Encerramento de casos
A ficha epidemiológica de cada caso deve ser analisada visando definir qual o critério
utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas:
Confirmado por critério clínico-laboratorial
Caso o objeto de investigação seja confirmado por um ou mais testes de laboratório
(Classe I).
6
Confirmado por critério clínico-epidemiológico
Caso não confirmado por teste laboratorial, mas que se enquadra em critérios clínicos
e epidemiológicos bem estabelecidos, os quais caracterizam, com boa margem de segurança, a nosologia pestosa (Classe II).
Situações abrangidas:
• caso humano com quadro clínico compatível com nosologia pestosa, claramente associado com peste comprovada em roedores, pulgas ou carnívoros;
• caso com quadro clínico sugestivo, bastante compatível com peste, de ocorrência em
região pestígena reconhecida como tal e associado a indício de peste animal;
• caso com quadro clínico não característico, porém ainda assim considerado compatível com peste, ocorrido em região pestígena conhecida e aliado a indícios seguros
de peste animal.
P
Óbito
Caso investigado, com evolução para óbito.
Caso descartado
Caso investigado, cujo resultado dos testes laboratoriais foram negativos, com isolamento de outro agente patogênico; caso não submetido a testes laboratoriais, com quadro clínico-epidemiológico considerado suficiente para excluir com segurança a hipótese de peste.
Relatório final
Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório com as principais
conclusões, das quais destacam-se:
• área de transmissão dos casos. Distribuição dos casos segundo espaço, pessoa e
tempo;
• situação atual do foco e medidas de controle adotadas para impedir a transmissão
para humanos;
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
583
Peste
• situação de risco para a ocorrência de novos casos ou surtos;
• critérios de confirmação e descarte dos casos.
Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
A vacina disponível é muito pouco utilizada, pois é de baixa tolerabilidade e a proteção
conferida é de curta duração (alguns meses), após a administração de duas ou três doses e
mais uma de reforço.
Controle vetorial
O ambiente onde vivem os contatos deve ser desinfestado (despulizado) de pulgas
através do uso de inseticidas. Caso se suspeite que outras habitações possam estar com pulgas contaminadas, deve-se estender essa medida. Se houver indicação de desratização ou
anti-ratização, a eliminação das pulgas deve anteceder a eliminação dos roedores.
Vários tipos de inseticidas podem ser empregados com sucesso para o controle das
pulgas, destacando-se o grupo dos carbamatos e piretróides.
Ações de educação em saúde
A prática educativa nas ações de controle é tão mais efetiva quanto mais se contar com
a compreensão e participação ativa da comunidade. Orientações devem ser dadas quanto
a necessidade de se evitar que roedores disponham de abrigo e alimento próximos às habitações humanas e as formas de eliminá-los quando presentes – precedendo com o cuidado de eliminação das pulgas; caso contrário, sem seu alimento habitual, elas terão como
alternativa invadir o ambiente doméstico. Evitar que os roedores entrem em contato com
grãos armazenados pelo homem, mesmo em anexos fora do domicílio. Evitar contato com
roedores silvestres em áreas de foco pestoso.
Estratégias de prevenção
• Monitoramento da atividade pestosa em roedores e pulgas.
• Busca de outras situações que indiquem aumento do risco de contágio (índices de
roedores e pulgas acima do usual, infestação murina domiciliar).
• Identificação precoce de casos para pronta intervenção da vigilância epidemiológica.
• Vigilância nas áreas portuárias e aeroportuárias (incluindo naves e aeronaves): estado de alerta para a possibilidade de importação da peste.
Vigilância epidemiológica – de acordo com o período de incubação da peste, preconiza-se que todo indivíduo que tenha contato com paciente de peste pneumônica deva
ficar sob vigilância durante sete dias, visando diagnóstico precoce e adoção de medidas de
prevenção. Os contatos devem ser informados a respeito dos sinais, sintomas e gravidade da
584
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Peste
doença, para buscar assistência médica imediata caso haja alteração no seu estado de saúde,
informando ao médico o fato de ter tido contato com paciente de peste.
Proteção de contatos
Quimioprofilaxia
Indicada para contatos de pacientes com peste pneumônica e para indivíduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas nos focos da doença.
Drogas indicadas
Sulfadiazina: 2 a 3 gramas por dia (divididas em 4 ou 6 tomadas, durante 6 dias)
Sulfametoxazol + trimetoprima: 400mg e 80mg, respectivamente, de 12 em 12 horas,
durante 6 dias.
Tetraciclina: 1 grama ao dia, durante 6 dias.
6
Atenção
É importante lembrar que os menores de 7 anos não podem fazer uso de tetraciclinas.
P
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
585
Peste
Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
O diagnóstico específico da peste é de extrema importância para a vigilância epidemiológica. O diagnóstico laboratorial compreende o isolamento e identificação da Y. pestis,
bem como a detecção de anticorpos em material coletado. Pode ser realizado por técnicas
bacteriológicas e sorológicas. No quadro abaixo, consta o tipo de material que deve ser coletado dependendo da forma clínica da doença.
Coleta e conservação de material para diagnóstico de peste
Forma
da doença
Tipo de material
Acondicionamento
das amostras para
transporte e diagnóstico
bacteriológico
Análises bacteriológicas
Exame de esfregaço corado
(azul de metileno ou gram)
Bubônica
Aspirado de bubão
Cary-Blair
Semeio em duas placas de gelose
(Blood ágar base), colocar o fago
antipestoso em 1 placa
Exame de esfregaço corado
(azul de metileno ou gram)
Pneumônica
Septicêmica
Esputo
Cary-Blair
Hemocultura
2ml de sangue em
20ml de caldo (BHI)
Digitotomia (falange)
Óbito
Morte recente:
Sangue
Aspirado de bubão
586
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In natura
(em frasco estanque)
Cary-Blair
Cary-Blair
Semeio em duas placas de
gelose (Blood ágar base), colocar
o fago antipestoso em 1 placa
Subcultivo em gelose e teste
de bacteriófago
Enquanto perdurar a ausência de
crescimento, repetir os subcultivos
a cada 48 horas, até 8 dias
Aspirar a medula óssea, fazer
esfregaços e semeio em duas
placas de gelose (uma com fago)
Exame de esfregaço corado
(azul de metileno ou gram);
semeio em duas placas de gelose
(uma com o fago)
Exame de esfregaço corado (azul de
metileno ou gram); semeio em duas
placas de gelose (um com o fago)
Poliomielite
POLIOMIELITE
CID 10: A80
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
A poliomielite ou “paralisia infantil” é uma doença infecto-contagiosa viral aguda, caracterizada por quadro de paralisia flácida, de início súbito. O déficit motor instala-se subitamente e a evolução desta manifestação, freqüentemente, não ultrapassa três dias. Acomete em
geral os membros inferiores, de forma assimétrica, tendo como principais características a flacidez muscular, com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. Esta doença
encontra-se erradicada no país desde o início dos anos 90, em virtude do êxito da política de
prevenção, vigilância e controle desenvolvida pelos três níveis do Sistema Único de Saúde.
6
Agente etiológico
Os poliovírus pertencem ao gênero enterovírus, da família Picornaviridae, e apresentam três sorotipos: I, II e III.
Reservatório
O homem.
Modo de transmissão
A transmissão ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa, fazendo-se
a transmissão pelas vias fecal-oral ou oral-oral, esta última através de gotículas de muco da
orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). As más condições habitacionais, a higiene pessoal
precária e o elevado número de crianças numa mesma habitação constituem fatores que
favorecem a transmissão do poliovírus.
P
Período de incubação
O período de incubação é, geralmente, de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.
Período de transmissibilidade
O período de transmissibilidade pode iniciar-se antes do surgimento das manifestações clínicas. Em indivíduos susceptíveis, a eliminação do vírus se faz pela orofaringe, por
um período de cerca de uma semana, e pelas fezes, por cerca de seis semanas, enquanto nos
indivíduos reinfectados a eliminação do vírus se faz por períodos mais reduzidos.
Período de susceptibilidade e imunidade
Todas as pessoas não imunizadas são susceptíveis de contrair a doença. A infecção
natural ou a vacinação conferem imunidade duradoura, tipo-específica (ou seja, de acordo
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
587
Poliomielite
com o poliovírus responsável pelo estímulo antigênico). Contudo, embora não desenvolvendo a doença, as pessoas imunes podem reinfectar-se e eliminar o poliovírus, ainda que
em menor quantidade e por um período menor de tempo. Esta reinfecção é mais comum
pelos tipos 1 e 3.
O recém-nascido é provido de anticorpos séricos maternos da classe IgG transferidos,
da mãe sensibilizada, para o feto por via placentária, que conferem proteção transitória à
criança nos primeiros meses de vida extra-uterina.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas devidas à infecção pelo poliovírus são, em sua maioria, infecções inaparentes (90% a 95%). No entanto, em 1%-1,6% dos casos a doença pode manifestar-se clinicamente por quadros de paralisia grave, levando à morte. Apenas as formas
paralíticas possuem características clínicas típicas que permitem sugerir o diagnóstico de
poliomielite, quais sejam:
• instalação súbita da deficiência motora, acompanhada de febre;
• assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros, com mais freqüência os inferiores;
• flacidez muscular, com diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada;
• sensibilidade conservada;
• persistência de alguma paralisia residual (seqüela), após 60 dias do início da doença.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite pós-infecciosa
e outras infecções que causam paralisia flácida aguda. As principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são: síndrome de Guillain-Barré (SGB), mielite transversa, meningite viral, meningoencefalite e outras enteroviroses (Echo tipo 71 e coxsackie,
especialmente do grupo A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnóstico, a investigação epidemiológica e a análise dos exames complementares são essenciais.
Diagnóstico laboratorial
Exames específicos
Isolamento do vírus – é feito a partir de amostras de fezes do caso ou de seus contatos.
O isolamento de poliovírus selvagem nessas amostras permite a confirmação diagnóstica.
A identificação do agente viral isolado pode ser realizada através de testes de soroneutralização com o uso de soros imunes específicos ou através da técnica de PCR. Esta técnica, que amplifica seqüências nucleotídicas específicas presentes no genoma viral, permite
reconhecer o vírus isolado como pertencente ao gênero dos enterovírus, além de propiciar
588
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Poliomielite
Elementos para o diagnóstico diferencial entre Poliomielite, síndrome de Guillain-Barré
e mielite transversa
Especificação
Poliomielite
Síndrome de Guillain-Barré
Mielite transversa
Instalação da paralisia
24 a 28 horas
Desde horas até 10 dias
Desde horas até 4 dias
Febre ao início
Alta. Sempre presente
no início da paralisia,
desaparece no dia seguinte
Não é freqüente
Raramente presente
Paralisia
Aguda, assimétrica,
principalmente proximal
Geralmente aguda
Simétrica e distal
Aguda, simétrica em
membros inferiores
Reflexos
osteotendinosos profundos
Diminuídos ou ausentes
Globalmente ausentes
Ausentes em
membros inferiores
Sinal de Babinsky
Ausente
Ausente
Presente
Sensibilidade
Grave mialgia
Parestesia, hipoestesia
Anestesia de MMII
com nível sensitivo
Sinais de irritação meníngea
Geralmente presentes
Geralmente ausentes
Ausentes
Comprometimento
de nervos cranianos
Somente nas
formas bulbares
Pode estar presente
Ausente
Insuficiência respiratória
Somente nas
formas bulbares
Em casos graves, exarcebada
por pneumonia bacteriana
Em geral torácica,
com nível sensorial
Líquido cefalorraquidiano
Inflamatório
Dissociação
proteíno-citológica
Células normais ou
elevadas; aumento
moderado ou
acentuado de proteínas
Disfunção vesical
Ausente
Às vezes transitória
Presente
Velocidade de
condução nervosa
Normal ou pode-se detectar
apenas redução na amplitude
do potencial da unidade motora
Redução da velocidade de
condução motora e sensitiva
Dentro dos limites
da normalidade
Presença ou não de fibrilações
e pontas positivas. Potencial
da unidade motora pode ser
normal ou neurogênico
Dentro dos limites
da normalidade
Presença ou não de fibrilações
Eletromiografia (EMG)
Potencial da unidade motora
com longa duração e aumento
da amplitude
6
P
identificação do sorotipo de poliovírus isolado, bem como a sua origem, se vacinal ou selvagem. O isolamento viral a partir do líquor, quando disponível, pode ser realizado pois a
presença de vírus no líquor permite também a confirmação diagnóstica.
O seqüenciamento nucleotídico identifica o número de mutações e as possíveis recombinações que possam ter ocorrido no genoma do poliovírus vacinal isolado, em relação
à sequência do vírus Sabin padrão correspondente. O vírus é considerado como sendo semelhante ao vírus vacinal se o número de mutações for de até 0,9%. A partir de 1%, o vírus
é considerado como poliovírus vacinal derivado. Os vírus derivados readquirem as características biológicas dos poliovírus selvagens, tais como neurovirulência e capacidade de
circulação por tempo prolongado na comunidade. Para a vigilância epidemiológica, estes
vírus devem ser considerados como selvagens.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
589
Poliomielite
Os poliovírus, selvagem e vacinal, também podem ser isolados a partir de amostras de
água de esgoto. As mesmas técnicas anteriormente descritas, podem ser utilizadas para a
identificação do enterovírus detectado.
Os laboratórios nacionais de referência para o diagnóstico laboratorial dos poliovírus
e demais enterovírus de interesse em saúde pública são o Instituto Evandro Chagas/SVS/
MS, o Laboratório Central de Saúde Pública da secretaria de saúde do estado de Pernambuco e a Fundação Oswaldo Cruz/MS.
Sorologia – no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada como apoio para o diagnóstico
de poliomielite a partir de maio de 1990, devido à grande quantidade de vacina oral contra
a poliomielite (VOP) administrada no país, que resultou em elevados títulos de anticorpos
para os três tipos de poliovírus na população, dificultando a interpretação dos resultados.
Exames complementares (inespecíficos)
Líquor – permite o diagnóstico diferencial com a síndrome de Guillain-Barré e com as
meningites que evoluem com deficiência motora. Na poliomielite, observa-se discreto aumento do número de células, podendo haver discreto aumento de proteínas. Na síndrome
de Guillain-Barré observa-se uma dissociação proteíno-citológica (aumento acentuado de
proteínas sem elevação da celularidade) e nas meningites observa-se aumento do número
de células, com alterações bioquímicas.
Eletromiografia – os achados e o padrão eletromiográfico da poliomielite são comuns
a um determinado grupo de doenças que afetam o neurônio motor inferior. Este exame
pode contribuir para descartar a hipótese diagnóstica de poliomielite quando seus achados
são analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e da evolução clínica.
Anatomopatologia – o exame anatomopatológico do sistema nervoso não permite o
diagnóstico de certeza, pois não há alterações patognomônicas. Entretanto, dada a predileção do parasitismo do poliovírus pelas células motoras do corno anterior da medula e de
alguns núcleos motores dos nervos cranianos, as alterações histológicas podem ser extremamente sugestivas e possibilitam fechar o diagnóstico diante de um quadro clínico suspeito. As alterações consistem em atividade inflamatória, perivasculite linfocitária, nódulos
ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia (neurônios sendo fagocitados por
células da microglia). Essas alterações são comuns a quaisquer encefalomielites virais, sendo que nos casos de poliomielite predominam nitidamente no corno anterior da medula e
no tronco cerebral.
Coleta, conservação e transporte de amostras clínicas
Coleta de amostras de fezes dos casos
A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovírus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovírus durante semanas, os melhores resultados de isolamento são alcançados com amostras fecais coletadas na fase aguda
da doença.
• Todo caso conhecido tardiamente deverá ter uma amostra de fezes, coletada até 60
dias após o início da deficiência motora.
590
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Poliomielite
• O swab retal somente é recomendado naqueles casos de paralisia flácida aguda (PFA)
que foram a óbito antes da coleta adequada de fezes. Em crianças que apresentam
obstipação intestinal, dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositório de glicerina.
Coleta de amostras de fezes de contatos
Deverão ser coletadas exclusivamente nas seguintes situações:
• contatos de caso com clínica compatível com poliomielite, quando houver suspeita
de reintrodução da circulação do poliovírus selvagem.
• contato de caso em que haja confirmação do vírus derivado vacinal.
Observações
Outras situações que requeiram coleta de contatos, não previstas neste Guia, deverão
ser previamente discutidas com a Coordenação Nacional da Vigilância das PFA/Pólio.
Lembrar-se de que os contatos não são necessariamente intradomiciliares (embora,
quando presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes).
Não coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite (VOP) nos
últimos 30 dias.
6
Conservação e transporte de amostras de fezes
• Colocar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferência nos coletores
distribuídos para esse fim) e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada deve
equivaler ao tamanho de dois dedos polegares de adulto.
• Os recipientes contendo amostras fecais devem ser conservados em freezer a -20°C,
até o momento do envio. Na impossibilidade da utilização de freezer, colocar em
geladeira comum (4º-8ºC) por até, no máximo, 3 dias, não devendo jamais ser colocados em congelador comum.
• O transporte deve ser feito em caixa térmica com gelo seco. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plástico bem vedado, para que, em caso de
descongelamento, não haja risco de molhar o material.
• A caixa térmica deve conter gelo suficiente para resistir ao transporte para entrega
ao laboratório. Deve ser fechada por fora, com fita adesiva, e ser acondicionada em
outra caixa de papelão de acordo com as especificações do Departamento de Aviação
Civil ou Agência Nacional de Transporte Terrestre.
• Deve ser enviada ao laboratório, acompanhando as amostras de fezes, uma cópia da
ficha de envio de amostras devidamente preenchida e acondicionada em saco plástico para evitar que seja molhada, prejudicando as informações.
P
Líquor (LCR) – se disponível e coletado na fase aguda do quadro clínico, deve ser enviado ao laboratório de referência em tubo estéril, em volume de aproximadamente 2ml. O
LCR deve ser conservado em freezer e transportado congelado em caixas térmicas contendo
gelo seco ou gelo reciclável.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
591
Poliomielite
Tratamento
Não há tratamento específico. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo-se o
tratamento de suporte de acordo com o quadro clínico do paciente.
Aspectos epidemiológicos
Até a primeira metade da década de 80, a poliomielite foi de alta incidência no Brasil,
contribuindo de forma significativa para a elevada prevalência anual de seqüelas físicas
observada naquele período. Em 1994, a Organização Pan-Americana da Saúde/OMS certificou a erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem nas Américas, após
3 anos sem circulação deste vírus neste continente. Desde então, todos os países da região
assumiram o compromisso de manter altas e homogêneas coberturas vacinais, bem como
uma vigilância epidemiológica ativa e sensível para identificar imediatamente a reintrodução do poliovírus selvagem em cada território nacional e adotar medidas de controle
capazes de impedir sua disseminação.
No Brasil, o último caso de infecção pelo poliovírus selvagem ocorreu em 1989, na
cidade de Souza/PB. A estratégia adotada para a erradicação no país foi centrada na realização de campanhas de vacinação em massa com a vacina oral contra a pólio (VOP), que,
além de propiciar imunidade individual, aumenta a imunidade de grupo na população em
geral através da disseminação do poliovírus vacinal no meio ambiente em curto espaço de
tempo. O número de casos de paralisia flácida aguda e poliomielite, no período 1980-2003,
encontram-se representados no gráfico a seguir.
Dois fatores foram decisivos para a erradicação da poliomielite no Brasil: os elevados
níveis de cobertura vacinal obtidos nas campanhas nacionais a partir de 1988 e o aumento
do poder imunogênico da vacina utilizada no país, pela substituição do componente P3 até
então utilizado.
Observa-se que no período imediatamente após a certificação da erradicação do poliovírus selvagem das Américas houve redução na sensibilidade do Sistema de Vigilância Epidemiológica, que foi recuperada somente na década atual como resultado de intenso esforço
institucional para aprimorar a vigilância da poliomielite junto às unidade da Federação.
No momento atual, chama-se a atenção para um fenômeno já observado em algumas
ocasiões em países com coberturas vacinais insuficientes e/ou heterogêneas: a emergência
de cepas de vírus derivados da vacina, que passam a readquirir neurovirulência e patogenicidade, provocando surtos de poliomielite em países que já tinham a doença sob controle
parcial ou total. O surto mais importante desta doença devido a vírus derivado vacinal
(PVDV) ocorreu na ilha de Hispaniola (que pertence ao Haiti e à República Dominicana),
em 2000/01, quando foram registrados 22 casos (50% na faixa de 1-4 anos). Outros surtos
de menor magnitude, ocorridos no período 1988/2002, foram registrados no Egito, em
Guizhou/China, nas Filipinas e em Madagascar. O fator chave para o controle do poliovírus
derivado da vacina é o mesmo daquele necessário para controlar a circulação de poliovírus
selvagem: alcançar e manter altas e homogêneas coberturas vacinais.
592
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Poliomielite
Chama-se também a atenção para o risco de importações de casos de países onde
ainda há circulação endêmica do poliovírus selvagem, o que demanda ações permanentes e
efetivas de vigilância da doença e níveis adequados de proteção imunológica da população.
Número de casos notificados de paralisia flácida aguda e confirmados de poliomielite.
Brasil, 1980-2003
1.400
1.200
1.000
800
6
600
400
200
0
80
81
82
1.290 122 69
0
0
0
83
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
45 130 329 612 196 106 35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Poliomielite
84
85
0
86
0
0
87
0
88
0
0
517 538 419 453 432 369 437 528 678 637 654
PFA
Fonte: Cover/CGDEP/Devep/SVS/MS
P
Vigilância epidemiológica
Objetivos
Geral
Manter erradicada a poliomielite no Brasil.
Específicos
• Monitorar a ocorrência de casos de paralisia flácida aguda (PFA) em menores de 15
anos de idade.
• Acompanhar e avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilância Epidemiológica das PFAs no país.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
593
Poliomielite
• Assessorar tecnicamente os demais níveis do Sistema Único de Saúde.
• Produzir e disseminar informações epidemiológicas.
A suspeita de poliomielite em indivíduos de qualquer idade e as PFAs em menores de
15 anos são de notificação e investigação obrigatórias. Para a detecção de casos de poliomielite em tempo hábil, o Sistema de Vigilância Epidemiológica deve ser suficientemente
sensível e ágil para:
• identificar, notificar e investigar imediatamente todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica, e
em pessoas de qualquer idade que apresentem suspeita diagnóstica de poliomielite;
• analisar e detectar oportunamente os surtos de PFA/Pólio, para que as medidas de
controle possam ser rapidamente reforçadas;
• acompanhar e avaliar as tendências das paralisias flácidas agudas;
• identificar e investigar todo caso de evento adverso da vacina oral contra a poliomielite;
• estimular pesquisas de casos associados à vacina e ao comportamento de outras síndromes paralíticas.
Definição de caso
Suspeito
• Todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em menores de 15 anos,
independente da hipótese diagnóstica de poliomielite.
• Toda hipótese diagnóstica de poliomielite, em pessoas de qualquer idade.
Nota: os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial periférica não devem ser
investigados.
Confirmado
Caso de paralisia flácida aguda em que houve isolamento de poliovírus selvagem na(s)
amostra(s) de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independente de haver ou não
seqüela, após 60 dias do início da deficiência motora.
Poliomielite compatível
Caso de PFA que não teve coleta adequada de amostra de fezes e que apresentou seqüela aos 60 dias ou evoluiu para óbito ou teve evolução clínica ignorada.
Descartado (não-poliomielite)
Caso de paralisia flácida aguda no qual não houve isolamento de poliovírus selvagem
em amostra(s) adequada(s) de fezes, ou seja, amostra (s) coletada(s) até 14 dias do início da
deficiência motora.
594
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Poliomielite
Poliomielite associada à vacina
Casos de PFA em que há isolamento de vírus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presença de seqüela compatível com poliomielite, 60 dias após o início da deficiência motora.
Há dois tipos de poliomielite relacionados com a vacina:
• paralisia flácida aguda, que se inicia entre 4 e 45 dias após o recebimento da VOP
e que apresenta seqüela neurológica, compatível com poliomielite, 60 dias após o
início do déficit motor;
• caso de poliomielite associado à vacina administrada em contatos: PFA que surge
após contato com criança que tenha recebido VOP até 40 dias antes. A paralisia
surge de 4 a 85 dias após a exposição ao contato vacinado e o indivíduo apresenta
seqüela neurológica compatível com poliomielite 60 dias após o déficit motor.
Em qualquer das situações acima, o isolamento de poliovírus vacinal nas fezes é condição imprescindível para que o caso seja considerado como associado à vacina. Insiste-se
na necessidade de coletar as fezes adequadamente, nos primeiros 14 dias após o início do
déficit motor. Caso a coleta seja tardia, entre 15 e 40 dias após o início do déficit motor, e
haja isolamento de vírus vacinal, o caso será classificado como associado à vacina.
6
Poliovírus derivado vacinal (PVDV)
Poliovírus que apresenta mais de 1% de diferença genética em relação ao vírus vacinal
correspondente.
Notificação
Diante da definição adotada para caso suspeito, todas as afecções neurológicas agudas,
em menores de 15 anos, que cursam com paralisia flácida devem entrar no sistema de vigilância, isto é, devem ser notificadas e investigadas para afastar possíveis associações com
o poliovírus.
P
Primeiras medidas a serem adotadas
Em virtude das características de transmissão do poliovírus, silenciosa e rápida, e da
ocorrência de grande número de infecções sem manifestações clínicas, a vigilância deve ser
intensificada com a finalidade de detectar a ocorrência de outros casos de PFA e de caracterizar o processo de transmissão. A manutenção dessa vigilância deve abranger, além do local
de residência do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao início da paralisia,
em caso de viagem, bem como os locais de residência das visitas recebidas no mesmo período, onde pode estar a provável fonte de infecção. Ao lado da intensificação da vigilância,
também recomenda-se: avaliação da cobertura vacinal específica da área, visita às unidades
de saúde, busca ativa de outros casos na área e contato com profissionais de saúde.
Assistência médica ao paciente
O repouso completo no leito e o tratamento sintomático são fundamentais. A internação em unidade de terapia intensiva é indicada nas formas graves da doença.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
595
Poliomielite
Qualidade da assistência
O atendimento dos casos de PFA deve ser realizado em unidade com adequado suporte, visando o monitoramento do paciente.
Proteção individual para evitar circulação viral
A proteção se dá através da vacina oral contra a poliomielite. Caso haja a suspeita de
infecção por poliovírus selvagem em pacientes internados, orienta-se a adoção de precauções entéricas.
Confirmação diagnóstica
Utiliza-se a pesquisa de poliovírus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias da deficiência motora.
Proteção da população
A principal proteção ocorre pela manutenção de elevadas coberturas vacinais na rotina e nas campanhas de vacinação em massa, com a vacina VOP. Quando houver casos notificados de PFA com hipótese diagnóstica de poliomielite, recomenda-se a vacinação com
VOP indiscriminada para menores de 5 anos na área de abrangência do caso.
Investigação epidemiológica
Todo caso de paralisia flácida aguda deve ser investigado nas primeiras 48 horas após
o conhecimento. Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de decisão quanto ao
desencadeamento, em tempo hábil, das medidas de controle indicadas em cada situação. A
ficha de investigação epidemiológica de PFA é o instrumento de coleta de dados. Todos os
seus campos devem ser rigorosamente preenchidos.
Roteiro da investigação epidemiológica
• Caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua inclusão no sistema de investigação.
• Colher uma amostra de fezes do caso, preferencialmente até o 14º dia do início da
deficiência motora, para investigação etiológica.
• Obter informações detalhadas e uniformes para todos os casos, através do preenchimento de todos os campos da ficha do Sinan para investigação epidemiológica de
PFA, de modo a permitir a comparabilidade e análise dos dados.
• Visitar imediatamente o domicílio para complementar dados da ficha de investigação
(história vacinal, fonte de infecção, etc.) e buscar outros casos, quando necessário.
• Orientar medidas de controle pertinentes.
• Realizar a revisita do caso para avaliação de seqüela, 60 dias após o início da deficiência motora.
• Classificar o caso conforme os critérios estabelecidos.
• Retroalimentar a fonte notificadora.
596
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Poliomielite
Identificação do paciente
Preencher todos os itens da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos
dados gerais, notificação e residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Registrar na ficha de investigação dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais
da doença. Os dados são coletados através das informações obtidas dos profissionais que
prestaram assistência, das contidas no prontuário e das coletadas por ocasião da visita
domiciliar.
Coleta e remessa de material para exames
Verificar o tópico Diagnóstico laboratorial.
Análise dos dados
Os dados devem ser analisados sistematicamente, visando produzir informações úteis
ao processo de tomada de decisão sobre as ações de vigilância e controle da doença.
6
Encerramento de casos
Os casos de PFA devem ser encerrados após 60 dias da notificação, quando se realiza a
avaliação neurológica; faz-se necessário que todos os achados da investigação epidemiológica sejam minuciosamente avaliados. A classificação final dos casos deverá seguir as definições constantes do tópico Definição de casos.
Relatório final
A elaboração de relatório final não faz parte da rotina de investigação de caso de PFA;
a ficha de notificação constitui o instrumento que fornece todas as informações necessárias
para a inclusão, avaliação e descarte final dos casos.
P
Avaliação
Indicadores e metas mínimas estabelecidas para acompanhamento e avaliação do sistema de vigilância epidemiológica da PFA/Pólio:
• taxa de notificação de PFA: deve ser de, no mínimo, um caso para cada 100 mil habitantes menores de 15 anos de idade;
• Proporção de casos investigados em 48 horas: pelo menos 80% dos casos notificados
devem ser investigados dentro das 48 horas após a notificação;
• Proporção de casos com coleta adequada de fezes: pelo menos 80% dos casos devem
ter uma amostra de fezes, para cultivo do vírus, coletadas dentro das duas semanas
seguintes do início da deficiência motora;
• Notificação negativa: pelo menos 80% das unidades notificantes devem notificar a
ocorrência ou não de casos de PFA, semanalmente. Este indicador é obtido a partir
das informações produzidas nas fontes notificadoras de PFA existentes nos estados.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
597
Poliomielite
Observação: o sistema de informação oficial para a vigilância das PFAs é o Sinan, e a
alimentação e o fluxo de dados obedecerá normatização específica da Secretaria de Vigilância em Saúde/MS.
Resumo da investigação epidemiológica da PFA/Poliomielite
Caso suspeito
Notificação
Investigar em 48 horas
Coletar dados clínicos
e epidemiológicos
Coletar uma amostra de
fezes até o 14o dia do início
do déficit motor
Fazer a avaliação neurológica
após 60 dias do déficit motor
Verificar a ocorrência
de outros casos na área
Analisar a cobertura vacinal
contra a poliomielite na área
Reforçar, se necessário, as
atividades de vacinação na área
Complementar a
investigação epidemiológica
Encerrar o(s) caso(s), atualizar
os sistemas de informações e
retroalimentar as fontes notificadoras
Instrumentos disponíveis para controle
Juntamente com uma vigilância epidemiológica efetiva das PFAs, a vacinação constitui
a principal medida para manter erradicada a circulação do poliovírus selvagem nas Américas. Portanto, deverão ser mantidas a vacinação de rotina nos serviços de saúde, além das
campanhas nacionais de vacinação. Há dois tipos de vacinas: a vacina de vírus vivos atenuados para uso oral (VOP ou Sabin) e a vacina de vivos inativados (VIP ou Salk).
598
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Poliomielite
Vacinação de rotina
Compreende as atividades realizadas de forma contínua, através dos serviços permanentes de saúde, visando assegurar, o mais precocemente possível, a imunização adequada das
crianças nascidas, para evitar a formação de bolsões populacionais susceptíveis à doença.
O esquema vacinal preconizado consiste na administração de três doses de vacina antipólio oral (VOP), com intervalo de no mínimo 30 dias (iniciando-se aos dois meses de
vida), com a administração de uma dose de reforço um ano após a 3ª dose.
Esta vacina confere imunidade individual contra os três tipos de vírus, como também
impede a multiplicação e eliminação do poliovírus selvagem no meio ambiente. Esta característica deve-se ao estímulo à produção de IgA secretória, que permite a competição
dos vírus vacinais com o poliovírus selvagem nos sítios de acoplamento do mesmo na luz
intestinal.
Definição de criança adequadamente vacinada – é aquela que recebeu três ou mais
doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mínimo de 30 dias entre cada
dose.
A VOP contém vírus atenuados nas seguintes concentrações de partículas antigênicas:
• poliovírus tipo I – 1 milhão Dict 50 (dose infectante em cultura de tecido);
• poliovírus tipo II – 100 mil Dict 50;
• poliovírus tipo III – 600 mil Dict 50.
6
Outras substâncias estão presentes na vacina, como o cloreto de magnésio, a sacarose,
a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o vermelho de amarante
ou roxo de fenol (corante indicador de Ph).
A vacina deve ser conservada entre +2ºC e +8ºC. Cada dose, em geral, corresponde
a duas gotas, podendo variar conforme especificações do laboratório produtor. A eficácia
situa-se em torno de 90% a 95% após a aplicação da 3ª dose.
P
Campanhas de vacinação
As campanhas constituem ação complementar para a vacinação de rotina, quando
a rede de serviços de saúde for insuficiente para assegurar satisfatória cobertura vacinal.
É importante salientar que a vacina oral contra a poliomielite, aplicada em campanhas,
produz extensa disseminação do vírus vacinal, capaz de competir com a circulação do vírus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmissão da doença. Por ser
de administração oral, apresenta facilidade operacional de aplicação e pelas características
já descritas, aliadas às condições de saneamento básico, proporciona maior disseminação
das partículas dos vírus vacinais, que podem, direta ou indiretamente, imunizar um maior
número de crianças nas campanhas e bloqueios.
As atividades de rotina e campanhas devem alcançar coberturas vacinais altas (95%) e
uniformes em todos os municípios.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
599
Poliomielite
Riscos de índices inadequados de cobertura vacinal
Os baixos índices de coberturas vacinais e/ou sua heterogeneidade numa certa região
geográfica favorecem a reintrodução do poliovírus, de duas maneiras:
• através da importação do poliovírus, por intermédio de um indivíduo infectado que chegue ao país – o poliovírus é altamente infeccioso. Pelo menos 99% das
infecções por poliovírus selvagem são assintomáticas, mas podem proporcionar a
eliminação de grande quantidade do agente infeccioso através das fezes e secreções
respiratórias;
• através de mutações genéticas – a dispersão persistente de poliovírus derivado da
vacina oral por imunodeficientes com insuficiência de linfócitos B pode conduzir a
uma contínua circulação deste agente entre indivíduos mal vacinados numa comunidade e, conseqüentemente, a sua alteração genética, adquirindo neurovirulência e
transmissibilidade, à semelhança do poliovírus selvagem. Observações demonstram
que uma margem de diferenciação genética de 1% a 15% é característica das cepas responsáveis por surtos de poliovírus derivados vacinais compatíveis com uma
transmissão extensa e capacidade de causar doença paralítica em uma comunidade.
Utilização da vacina inativada de poliomielite (VIP)
A VIP é utilizada no Brasil nas seguintes situações especiais:
• em crianças imunodeprimidas ou que tenham contato freqüente ou familiar com
crianças ou adultos imunocomprometidos;
• em adultos e gestantes não-imunes, nos casos de epidemias.
A vacina inativada estimula a presença de anticorpos protetores circulantes mas a proteção intestinal é transitória e de baixo nível. Desse modo, apesar de sua eficácia na proteção
individual contra a doença, é incompleta contra a infecção pelo poliovírus selvagem, que
mantém a capacidade de multiplicar-se nas células intestinais e de ser eliminado pelas fezes
de pessoas vacinadas com a VIP. O seu emprego é eficaz em países com bons níveis de saneamento e altas e homogêneas coberturas vacinais.
Ações de educação em saúde
A educação em saúde compreende as atividades desenvolvidas pelas equipes de saúde
e outras organizações governamentais e não-governamentais tendo em vista não apenas a
difusão de informações para apoiar o trabalho específico – campanhas de vacinação, por
exemplo – mas, também, a participação das pessoas nas ações de saúde, atuando, inclusive,
em áreas tradicionalmente consideradas como exclusivas dos técnicos de saúde, tais como
a vigilância e controle de doenças.
Nas atividades de manutenção da erradicação da poliomielite devem ser levados em
consideração os seguintes aspectos:
• a necessidade de informar às pessoas a importância do seu papel no esforço de manter a erradicação da doença;
600
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Poliomielite
• a necessidade de que as pessoas conheçam as causas e as conseqüências dessa doença, bem como as ações individuais e coletivas que podem contribuir para manter sua
erradicação.
Funções da educação em saúde
• Identificação e análise de fatores inerentes à equipe de saúde e à população, que interfiram nos propósitos de manutenção da erradicação da poliomielite.
• Articulação com as organizações existentes na comunidade (governamentais e nãogovernamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes no programa
de manutenção da erradicação da poliomielite.
• Capacitação de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas às organizações comunitárias, para atuarem junto às equipes de saúde na notificação, investigação e controle de casos de paralisia flácida aguda, tendo em vista a manutenção da
erradicação da poliomielite.
• Capacitação das equipes de saúde para atuarem, de forma conjunta, com pessoas,
grupos e organizações da comunidade.
• Divulgação de informações sobre poliomielite, vacina, notificação, investigação e
medidas de controle adotadas.
6
P
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
601
Poliomielite
Anexo 1
Fluxograma do envio de fezes para
pesquisa de enterovírus e liberação de resultados
Unidade de saúde
Secretaria
estadual de saúde
Lacen/SES
Laboratórios de referência
Cover/CGDT/Devep/SVS/MS
Resultados
CGLAB/Devep/SVS/MS
602
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Fiocruz/RJ
Evandro Chagas
Lacen-PE
Raiva
RAIVA
CID 10: A82
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Encefalite viral aguda, transmitida por mamíferos, que apresenta dois ciclos principais de transmissão: urbano e silvestre. Reveste-se da maior importância epidemiológica
por apresentar letalidade de 100%, além de ser doença passível de eliminação no seu ciclo
urbano, por se dispor de medidas eficientes de prevenção tanto em relação ao ser humano
quanto à fonte de infecção.
6
Agente etiológico
O vírus rábico pertence ao gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae. Possui aspecto
de um projétil e seu genoma é constituído por RNA. Apresenta dois antígenos principais:
um de superfície, constituído por uma glicoproteína, responsável pela formação de anticorpos neutralizantes e adsorção vírus-célula, e outro interno, constituído por uma nucleoproteína, que é grupo específico.
Reservatório
No ciclo urbano, as principais fontes de infecção são o cão e o gato. No Brasil, o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre. Outros reservatórios silvestres são: macaco, raposa, coiote, chacal, gato-do-mato, jaritataca, guaxinim e mangusto.
Ciclos epidemiológicos de transmissão da raiva
R
Ciclo aéreo
Ciclo silvestre
Ciclo rural
Ciclo urbano
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
603
Raiva
Modo de transmissão
A transmissão da raiva se dá pela penetração do vírus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura
de mucosas. O vírus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o
sistema nervoso periférico e, posteriormente, o sistema nervoso central. A partir daí, dissemina-se para vários órgãos e glândulas salivares, onde também se replica e é eliminado pela
saliva das pessoas ou animais enfermos.
Existem relatos de casos de transmissão inter-humana na literatura, que ocorreram
através de transplante de córnea. A via respiratória, transmissão sexual, via digestiva (em
animais) e transmissão vertical também são aventadas, mas com possibilidade remota.
Período de incubação
É extremamente variável, desde dias até anos, com uma média de 45 dias no homem
e de 10 dias a 2 meses no cão. Em crianças, existe tendência para um período de incubação
menor que no indivíduo adulto. O período de incubação está diretamente ligado a:
• localização, extensão e profundidade da mordedura, arranhadura, lambedura ou
contato com a saliva de animais infectados;
• distância entre o local do ferimento, o cérebro e troncos nervosos;
• concentração de partículas virais inoculadas e cepa viral.
Período de transmissibilidade
Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda a evolução da doença. A morte do
animal acontece, em média, entre 5 a 7 dias após a apresentação dos sintomas. Em relação
aos animais silvestres, há poucos estudos sobre o período de transmissão, sabendo-se que
varia de espécie para espécie. Por exemplo, especificamente os quirópteros podem albergar
o vírus por longo período, sem sintomatologia aparente.
Susceptibilidade e imunidade
Todos os mamíferos são susceptíveis à infecção pelo vírus da raiva. Não há relato de
casos de imunidade natural no homem. A imunidade é conferida através de vacinação,
acompanhada ou não por soro.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
Após um período variável de incubação, aparecem os pródromos que duram de 2 a 4
dias e são inespecíficos. O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefaléia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensação de angústia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos
periféricos, próximos ao local da mordedura, e alterações de comportamento. A infecção
604
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Raiva
progride, surgindo manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos musculares involuntários, generalizados e/ou convulsões. Espasmos dos
músculos da laringe, faringe e língua ocorrem quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido,
apresentando sialorréia intensa. Os espasmos musculares evoluem para um quadro de paralisia, levando a alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal.
O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até à instalação de quadro
comatoso e evolução para óbito. Observa-se ainda a presença de disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia. O período de evolução do quadro clínico, após instalados os sinais e
sintomas até o óbito, é em geral de 5 a 7 dias.
Diagnóstico diferencial
Não existem dificuldades para estabelecer o diagnóstico quando o quadro clínico vier
acompanhado de sinais e sintomas característicos da raiva, precedidos por mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso. Este quadro clínico
típico ocorre em cerca de 80% dos pacientes.
No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematófagos, cuja forma é predominantemente paralítica, o diagnóstico é incerto e a suspeita recai em outros agravos que
podem ser confundidos com raiva humana. Nestes casos, o diagnóstico diferencial deve
ser realizado com: tétano; pasteurelose, por mordedura de gato e de cão; infecção por vírus
B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco; botulismo e febre por mordida de rato
(Sodóku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação); encefalite pós-vacinal; quadros psiquiátricos; outras encefalites virais, especialmente as causadas
por outros rabdovírus; e tularemia. Cabe salientar a ocorrência de outras encefalites por
arbovírus e intoxicações por mercúrio, principalmente na região amazônica, apresentando
quadro de encefalite compatível com o da raiva.
É importante ressaltar que a anamnese do paciente deve ser realizada junto ao acompanhante e ser bem documentada, com destaque para sintomas prodrômicos, antecedentes
epidemiológicos e vacinais. No exame físico, frente à suspeita clínica, observar atentamente
o fácies, presença de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alterações
do comportamento.
6
R
Diagnóstico laboratorial
A confirmação laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser realizada
pelo método de imunofluorescência direta (IFD) em impressão de córnea, raspado de mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por biópsia de pele da
região cervical (procedimento que deve ser feito por profissional habilitado mediante o uso
de equipamento de proteção individual/EPI).
A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se pode excluir a
possibilidade de infecção. A realização da autópsia é de extrema importância para a confirmação diagnóstica. O sistema nervoso central (cérebro, cerebelo e medula) deverá ser encaminhado para o laboratório, conservado preferencialmente refrigerado em até 24 horas,
e congelado após este prazo. Na falta de condições adequadas de refrigeração, conservar
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
605
Raiva
em solução salina com glicerina a 50%, em recipientes de paredes rígidas, hermeticamente
fechados, com identificação de material de risco biológico e cópia da ficha de notificação ou
de investigação. Não usar formol. O diagnóstico laboratorial é realizado com fragmentos do
sistema nervoso central através das técnicas de IFD e inoculação em camundongos recémnascidos ou de 21 dias.
Tratamento
Independente do ciclo, não existe tratamento específico para a doença. Por isso, a profilaxia pré ou pós-exposição ao vírus rábico deve ser adequadamente executada. O paciente
deve ser atendido na unidade hospitalar de saúde mais próxima, sendo evitada sua remoção. Quando imprescindível, tem que ser cuidadosamente planejada. Manter o enfermo
em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar ruídos e formação de correntes
de ar, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento. As
equipes de enfermagem, higiene e limpeza devem estar devidamente capacitadas para lidar
com o paciente e com o seu ambiente e usar equipamentos de proteção individual, bem
como estarem pré-imunizados.
Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta por sonda nasogástrica e hidratação
para manutenção do balanço hídrico e eletrolítico; na medida do possível, usar sonda vesical para reduzir a manipulação do paciente; controle da febre e vômito; betabloqueadores
na vigência de hiperatividade simpática; uso de antiácidos, para prevenção de úlcera de estresse; realizar os procedimentos para aferição da pressão venosa central (PVC) e correção
da volemia na vigência de choque; tratamento das arritmias cardíacas. Sedação de acordo
com o quadro clínico, não devendo ser contínua.
Aspectos epidemiológicos
A raiva é uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus rábico
contido na saliva do animal infectado, principalmente através da mordedura. Apesar de ser
conhecida desde a antiguidade, continua sendo problema de saúde pública nos países em
desenvolvimento, principalmente a transmitida por cães e gatos, em áreas urbanas, mantendo-se a cadeia de transmissão animal doméstico/homem.
Esta doença ocorre em todos os continentes, com exceção da Oceania. Alguns países
das Américas (Uruguai, Barbados, Jamaica e Ilhas do Caribe), da Europa (Portugal, Espanha, Irlanda, Grã-Bretanha, Países Baixos e Bulgária) e da Ásia (Japão) encontram-se livres
da infecção no seu ciclo urbano. Entretanto, alguns países da Europa (França, Inglaterra) e
da América do Norte (EUA e Canadá) ainda enfrentam problemas quanto ao ciclo silvestre
da doença.
A raiva apresenta dois ciclos básicos de transmissão: o urbano, que ocorre principalmente entre cães e gatos e é de grande importância nos países do terceiro mundo, e o silvestre, que ocorre principalmente entre morcegos, macacos e raposas. Na zona rural, a doença
afeta animais de produção como bovinos, eqüinos e outros.
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Raiva
A distribuição da raiva não é obrigatoriamente uniforme, podendo existir áreas livres e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas
epizoóticas. No Brasil, a raiva é endêmica, em grau diferenciado de acordo com a região
geopolítica. A região Nordeste responde por 54,2% dos casos humanos registrados de 1980
a 2003; seguida da região Norte, com 17,5%; Sudeste, com 10,8%; Centro-Oeste, com 10,4%
e Sul, com 0,4%. Desde 1987 não há registro de casos nos estados do Sul, sendo o último no
Paraná, cuja fonte de infecção foi um morcego hematófago. No período de 1991 a 2003, cães
e gatos foram responsáveis por transmitir 80% dos casos humanos de raiva; os morcegos,
por 10,6% e outros animais (raposas, sagüis, gato selvagem, bovinos, eqüinos, caititus, gambás, suínos e caprinos), 4,8%. Casos cuja fonte de infecção foi desconhecida representaram
4,6%. O coeficiente de morbimortalidade de raiva humana nos últimos anos vem diminuindo de forma gradativa: de 0,05/100 mil habitantes, em 1990, para 0,01/100 mil habitantes,
atualmente. A taxa de letalidade é de 100%.
6
Vigilância epidemiológica
Há muitas interfaces entre a raiva humana e a animal. Na vigilância da raiva, os dados
epidemiológicos são essenciais tanto para os médicos, para que seja tomada a decisão de
tratamento pós-exposição, como para os veterinários, que devem adotar medidas relativas
ao animal envolvido. Sem dúvida, um caso de raiva humana representa falência do sistema
de saúde local, além de ser um indicador para avaliação da qualidade dos serviços.
Objetivos
• Detectar precocemente a circulação do vírus em animais (urbanos e silvestres), visando impedir a ocorrência de casos humanos.
• Propor e avaliar as medidas de prevenção e controle.
• Identificar a fonte de infecção de cada caso humano ou animal.
• Determinar a magnitude da raiva humana e as áreas de risco, para intervenção.
R
Definição de caso
Suspeito
Todo paciente com quadro clínico sugestivo de encefalite rábica, com antecedentes ou
não de exposição à infecção pelo vírus rábico.
Confirmado
Todo caso suspeito comprovado laboratorialmente ou todo indivíduo com quadro clínico compatível de encefalite rábica associado a antecedentes de agressão ou contato com
animal suspeito (associação epidemiológica), com evolução para óbito.
Critério clínico-laboratorial – detecção de anticorpos específicos, pela técnica de soroneutralização em cultura celular, em pacientes sem antecedentes de vacinação contra a
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
607
Raiva
raiva; demonstração do antígeno pela técnica de imunofluorescência direta, e isolamento
do vírus através da prova biológica (PB) em camundongos ou células, ou por meio da reação de cadeia pela polimerase (PCR).
Atualmente, um importante instrumento de vigilância epidemiológica é a tipificação
antigênica através da imunofluorescência indireta com anticorpos monoclonais, que é uma
técnica específica e rápida, e da caracterização genética. É importante destacar que o uso
das técnicas de biologia molecular deve estar sempre associado à investigação epidemiológica de campo, visto que somente assim se atingirá o maior poder discriminatório. Recomenda-se, também, a realização do estudo antigênico e genético em 100% das amostras
isoladas de humanos, cães e gatos de áreas livres ou controladas, e de animais silvestres.
Critério clínico-epidemiológico – paciente com quadro neurológico agudo (encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de síndrome paralítica com progressão para coma e morte, geralmente por insuficiência respiratória, sem possibilidade de
diagnóstico laboratorial mas com antecedente de exposição a provável fonte de infecção em
região com comprovada circulação de vírus rábico. Mesmo nos casos nos quais a suspeita
foi aventada após o óbito, a possibilidade de exumação deve ser considerada, visto que
atualmente se dispõe de técnicas laboratoriais que, no seu conjunto, apresentam grande
sensibilidade e especificidade.
Caso descartado
Todo caso suspeito com IFD e PB negativa ou que durante a investigação teve seu
diagnóstico confirmado laboratorialmente por outra etiologia, ou todo caso suspeito que
não tenha evoluído para óbito.
Notificação
Todo caso humano suspeito de raiva é de notificação individual, compulsória e imediata aos níveis municipal, estadual e federal.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Toda pessoa com histórico de exposição deve procurar assistência médica e, conforme avaliação, receber vacinação ou soro-vacinação ou, ainda, acompanhamento durante o
período de observação animal.
Qualidade da assistência
Verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para
prestar atendimento adequado e oportuno. Deve-se ficar atento para evitar o abandono,
garantindo o esquema de vacinação completo e a obrigatoriedade da busca ativa pelos profissionais da rede dos serviços de saúde.
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Raiva
Confirmação diagnóstica
Coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações constantes no tópico Diagnóstico laboratorial dos diferentes animais.
Proteção da população
Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso de raiva, deve-se organizar um
bloqueio vacinal em cães e gatos em até 72 horas após a notificação, em um raio de 5km ou
mais, dependendo da zona de abrangência (zona urbana ou rural) onde o paciente foi agredido, não sendo necessário aguardar resultados de exames laboratoriais para confirmação
do caso suspeito. É necessária, ainda, a captura e o envio de amostras de animais da área de
atuação para o diagnóstico laboratorial e/ou comprovação da circulação viral.
As informações sobre as coberturas vacinais dos animais da área endêmica, quando
disponíveis, são importantes para o processo de decisão quanto à extensão inicial e seletividade do bloqueio.
Devem ser organizadas ações de esclarecimento à população, utilizando-se meios de
comunicação de massa, visitas domiciliares e palestras. É também importante a veiculação
de conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade e esclarecimentos da
situação de risco e ações envolvendo a participação efetiva da comunidade.
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Investigação
Imediatamente ou até 72 horas após a notificação de um caso de raiva, deve-se iniciar
a investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas. O instrumento de coleta de dados, a ficha epidemiológica disponível no Sinan, contém
os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus
campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa.
Outros itens e observações podem ser incluídos em relatório anexo, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.
Casos de raiva em animais de produção (bovinos, eqüinos e outros), notificar imediatamente às autoridades da agricultura para o desencadeamento das ações de controle: indicação de vacinação nos rebanhos, captura e combate aos morcegos hematófagos e educação
sanitária.
R
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Para confirmar a suspeita diagnóstica – anotar na ficha de investigação dados da história, manifestações clínicas e antecedentes de exposição às prováveis fontes de infecção.
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Raiva
• Como, em geral, quando se suspeita de raiva humana os doentes são hospitalizados,
impõe-se a consulta do prontuário e a entrevista ao médico assistente para completar as informações clínicas sobre o paciente. Estas informações servirão para definir
se o quadro apresentado é compatível com a doença;
• Sugere-se fazer uma cópia da anamnese, exame físico e evolução do doente, com
vistas ao enriquecimento das análises e, também, para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nível local;
• Verificar data, local e modo de ocorrência da exposição, tipo e localização, história
de tratamento profilático anterior e atual, data de início dos sintomas, coleta e envio
de material para diagnóstico laboratorial, critério de confirmação de caso, observação do animal, espécie, história de vacinação e outras informações de acordo com a
situação de cada caso. Se não houve tratamento atual, identificar as razões;
• Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais específicos.
Para identificação da área de transmissão – no local de ocorrência da exposição,
identificar fatores de risco como baixa cobertura vacinal canina, presença de cães errantes,
regime de criação de cães (com proprietário restrito, parcialmente restrito, com mais de um
proprietário), presença de casos suspeitos ou confirmados de raiva animal e outros elementos que possam determinar o grau de risco de disseminação. Avaliar o acidente quanto às
causas que o motivaram, métodos de manutenção para a observação do animal no domicílio, cuidados e prevenção de doenças com o animal e riscos de contaminação a que foi
exposto em períodos de até 180 dias antes.
Providências necessárias:
• buscar, no provável local de infecção e em um raio de até 5km, pessoas e outros
animais que foram expostos ao mesmo animal agressor ou a outros suspeitos;
• verificar o acesso dos expostos aos serviços de saúde e realizar busca ativa dos faltosos e/ou abandonos de tratamento profilático anti-rábico humano;
• notificar os casos positivos em animais ao serviço de controle de raiva (vigilância
epidemiológica, centros de controle de zoonozes e agricultura), para controle de
focos e outras ações pertinentes;
• analisar a situação epidemiológica da área de abrangência, visando impedir a ocorrência de novos casos.
Nos casos de suspeita de raiva humana transmitida por morcegos hematófagos, recomenda-se observar os seguintes fatores:
• presença de mordeduras em animais e humanos;
• existência de circulação viral;
• aparecimento de casos humanos de encefalite;
• existência de pequena população de animais de criação (bovinos, equídeos, etc.);
• presença de áreas de desmatamento ou reflorestamento;
• presença de moradias sem proteção adequada;
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Raiva
• novos assentamentos urbanos e rurais, regiões de garimpo, áreas com projetos de
exploração de madeira e outras culturas;
• proximidade de povoados com matas florestais;
• ocorrência de baixos indicadores socioeconômicos.
Para determinação da extensão da área de risco
• Em áreas silvestres – sendo a fonte de infecção da espécie quiróptera (morcegos),
determinar a extensão da ação de bloqueio em um raio de até 12km.
• Em áreas urbanas – para cães e gatos, determinar a extensão da ação de bloqueio
em um raio de até 5km.
Lembrar que a identificação da área onde se deu a transmissão é de fundamental importância para nortear a continuidade do processo de investigação e a extensão das
medidas de controle imediatas.
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Coleta e remessa de amostra para diagnóstico
• Logo após a suspeita clínica de raiva, deve-se orientar sobre a coleta de amostra para
laboratório. Quando do óbito, é imprescindível coletar e enviar amostras do cérebro,
cerebelo, tronco encefálico e medula ao laboratório, para confirmação do caso, de
acordo com as normas técnicas apresentadas no tópico Definição de caso, observando-se criteriosamente todas as recomendações.
• É da responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder a essas coletas.
Não se deve aguardar os resultados dos testes laboratoriais para desencadear as medidas de controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis
para a confirmação de casos e para nortear o encerramento das investigações.
R
Análise dos dados
Identificar as falhas da vigilância epidemiológica, assistência e dos serviços de saúde
que propiciaram a ocorrência de caso humano e em animais domésticos. Observar a distribuição temporal e geográfica dos casos, localização e data das ocorrências, sexo, idade,
ocupação, zona urbana ou rural, natureza da agressão, espécie agressora, história de vacinação e outros dados de interesse para cada localidade. A análise destes dados deverá orientar
o desencadeamento, duração e extensão das ações de controle desenvolvidas e posterior
avaliação de sua adequação.
Encerramento de casos
Confirmado por critério clínico-laboratorial (isolamento viral, sorologia ou histopatologia) – pacientes com sintomatologia compatível, na qual a imunofluorescência ou
exame histopatológico ou a inoculação em camundongos foi positiva para raiva.
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Raiva
Confirmado por critério clínico-epidemiológico – paciente com sintomatologia
compatível, cujo histórico permite realizar vínculo epidemiológico entre o caso suspeito e a
região de ocorrência, com comprovada circulação do vírus rábico, que selaria o diagnóstico
de raiva.
Caso descartado – caso notificado cujos resultados de exames laboratoriais foram negativos, afastando a hipótese de raiva, ou pacientes com evolução incompatível com raiva.
Relatório final
Os dados da investigação deverão ser consolidados em um relatório com as principais
conclusões, das quais destacam-se:
• intervenção sobre a fonte de infecção: dados de cobertura vacinal animal, bloqueios
de foco, número de animais capturados, animais submetidos à eutanásia, envio de
amostras ao laboratório, ações educativas e mobilização comunitária;
• dados pessoais: sexo, idade, ocupação, zona urbana ou rural;
• antecedentes epidemiológicos: tipo da exposição (arranhadura, mordedura, lambedura, contato indireto), localização (mucosa, cabeça/pescoço, mãos/pés, tronco,
membros superiores/inferiores), tipo de ferimento (único, múltiplo, superficial, profundo, dilacerante), espécie do animal agressor e data da exposição;
• dados de atendimento: hospitalização (avaliação da qualidade do atendimento ao
paciente), vacinação e/ou sorovacinação, número de doses aplicadas e data de início
de tratamento;
• exames laboratoriais: tipo de exame realizado e resultados;
• encerramento de caso.
Instrumentos disponíveis para controle
A prevenção de raiva humana é direcionada para o tratamento profilático anti-rábico
toda vez que houver suspeita de exposição ao vírus rábico. Após o início do quadro
clínico não existe tratamento que forneça resultados satisfatórios.
Conduta em caso de possível exposição ao vírus da raiva
Em caso de possível exposição ao vírus da raiva é imprescindível a limpeza do ferimento com água corrente abundante e sabão, ou outro detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infecção. Deve ser realizada o mais rápido possível após
a agressão e repetida na unidade de saúde, independentemente do tempo transcorrido. A
limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento e, em
seguida, devem ser utilizados antissépticos que inativem o vírus da raiva (como o livinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de clorexidine ou álcool-iodado).
Lembrar que essas substâncias deverão ser utilizadas uma única vez, na primeira consulta,
e sempre que possível, posteriormente, a região deve ser lavada com solução fisiológica.
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Confirma
o caso
Descartar
o caso
Avaliar**
Captura
e eutanásia
de animais
Bloqueio
(raio de até 5km)
Antecedentes
epidemiológicos
Vigilância
laboratorial
(6 meses
no mínimo)
Histórico
de vacinação
Coleta de dados
Investigação
Busca ativa
de pessoas
agredidas
Avaliar**
Educação
em saúde
Busca ativa de
pessoas expostas
Vigilância laboratorial
Identificação
de abrigos e
controle da
população de
morcegos
Atender em
conjunto com a DSA
Notificar unidade local de DSA*
Outras
espécies
Educação sanitária,
Silvestre
Quirópteros
Urbano
Determinar ciclo de
transmissão e local
provável de infecção
Vacinação
do animal
de bloqueio
Educação
em saúde
Mobilização
comunitária
Clínicos
Notificação de Caso Humano Suspeito
**Avaliar se as estratégias de prevenção, vigilância e controle adotadas são suficientes.
Vacinação
de cães e gatos
casa a casa
Encerrar
investigação
Iniciar
investigação
Busca ativa de
pessoas e animais agredidos
Sem caso
Busca ativa de casos
em outros animais
Outro caso
*DSA: Defesa Sanitária Animal.
Encerrar
o caso
Positivo
Negativo
Resultado
dos exames
Após o óbito,
coletar material
Dados clínicos e
epidemiológicos
Roteiro de investigação epidemiológica da raiva humana
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R
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Raiva
Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a ficha de atendimento anti-rábico
humano, visando à indicação correta do tratamento profilático.
Classificar o acidente de acordo com as seguintes características do ferimento e do
animal envolvido no acidente:
Características do ferimento
Em relação à transmissão do vírus da raiva, os acidentes causados por animais devem
ser avaliados quanto ao:
Local do acidente – acidentes que ocorrem em regiões próximas ao sistema nervoso
central (cabeça, face ou pescoço) ou em locais muito inervados (mãos, polpas digitais e
planta dos pés) são graves porque facilitam a exposição do sistema nervoso ao vírus. A
lambedura da pele íntegra não oferece risco, mas a lambedura de mucosas também é grave
porque as mesmas são permeáveis ao vírus, mesmo quando intactas, e também porque as
lambeduras, geralmente, abrangem áreas mais extensas.
Profundidade do acidente – os acidentes devem ser classificados como superficiais
(sem presença de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, além de aumentar o risco de exposição do sistema
nervoso, oferecem dificuldades à assepsia. Mas vale ressaltar que os ferimentos puntiformes
são considerados como profundos e algumas vezes não apresentam sangramento.
Extensão e número de lesões – deve-se observar a extensão da lesão e se ocorreu apenas uma única lesão ou múltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou várias.
De acordo com os critérios acima estabelecidos, as exposições podem ser assim classificadas:
Acidentes leves
• ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros
(exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de
mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;
• lambedura de pele com lesões superficiais.
Acidentes graves
• ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé;
• ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo;
• lambeduras de mucosas;
• lambeduras de pele onde já existe lesão grave;
• ferimentos profundos causados por unha de gato;
• quaisquer ferimentos causados por morcego.
Atenção
O contato indireto, como a manipulação de utensílios potencialmente contaminados,
e a lambedura na pele íntegra não são considerados acidentes de risco e não exigem
tratamento profilático.
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Raiva
Características do animal envolvido no acidente
Cão e gato – as características da doença em cães e gatos, como período de incubação,
transmissão e quadro clínico, são bem conhecidas e semelhantes. Por esta razão estes animais são analisados em conjunto, nos seguintes elementos:
• estado de saúde do animal no momento da agressão – avaliar se o animal estava
sadio ou apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o acidente
pode fornecer informações sobre seu estado de saúde. O acidente provocado (por
exemplo, o animal que reage em defesa própria, a estímulos dolorosos ou outras provocações) geralmente indica uma reação normal do animal, enquanto que a agressão
espontânea (sem causa aparente) pode indicar alteração do comportamento e sugere
que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal também pode
agredir devido à sua índole ou adestramento;
• possibilidade de observação do animal por 10 dias – mesmo se o animal estiver
sadio no momento do acidente, é importante que seja mantido em observação por
10 dias. Nos cães e gatos, o período de incubação da doença pode variar de alguns
dias a anos, mas em geral é de cerca de 60 dias. No entanto, a excreção de vírus pela
saliva, ou seja, o período em que o animal pode transmitir a doença, só ocorre a
partir do final do período de incubação, variando entre dois e cinco dias antes do
aparecimento dos sinais clínicos, persistindo até sua morte, que pode ocorrer em até
cinco dias após o início dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por 10
dias; se em todo esse período permanecer vivo e saudável, não há risco de transmissão do vírus;
• procedência do animal – é necessário saber se a região de procedência do animal é
área de raiva controlada ou não controlada;
• hábitos de vida do animal – o animal deve ser classificado como domiciliado ou
não-domiciliado. Animal domiciliado é o que vive exclusivamente dentro do domicílio, não tem contato com outros animais desconhecidos e só sai à rua acompanhado do seu dono. Desse modo, esses animais podem ser classificados como de baixo
risco em relação à transmissão da raiva. Ao contrário, aqueles animais que passam
longos períodos fora do domicílio, sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietário e recebam vacinas, o que geralmente
só ocorre nas campanhas de vacinação.
6
R
Animais silvestres – morcego de qualquer espécie, micos (sagüi e “soin”), macaco,
raposa, guaxinim, quati, gambá, roedores silvestres, etc. devem ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que nesses animais a
patogenia da raiva não é bem conhecida.
Relatos recentes mostram que o risco de transmissão do vírus pelo morcego é sempre elevado, independentemente da espécie e gravidade do ferimento. Por isso, toda
agressão por morcego deve ser classificada como grave.
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Animais domésticos de interesse econômico ou de produção – bovinos, bubalinos,
eqüídeos, caprinos, ovinos, suínos e outros também são animais de risco. É importante
conhecer o tipo, freqüência e grau do contato ou exposição que os tratadores e outros profissionais têm com estes animais, e a incidência da raiva na região, para avaliar a indicação
de tratamento pré ou pós-exposição.
Animais de baixo risco – os seguintes roedores e lagomorfos (áreas urbanas ou de
criação) são considerados como de baixo risco para a transmissão da raiva e, por isto, não
é necessário indicar tratamento profilático da raiva em caso de acidentes causados pelos
mesmos:
• ratazana-de-esgoto (Rattus norvegicus);
• rato-de-telhado (Rattus rattus);
• camundongo (Mus musculus);
• cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus);
• hamster (Mesocricetus auratus);
• coelho (Oryetolagus cuniculus).
Observação válida para todos os animais de risco: sempre que possível, coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratório de diagnóstico. O diagnóstico laboratorial
é importante tanto para definir a conduta em relação ao paciente como para se conhecer o
risco de transmissão da doença na área de procedência do animal. Se o resultado for negativo, o tratamento não precisa ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
Todas as características acima são fundamentais para determinar a indicação ou não
da profilaxia anti-rábica de acordo com os esquema descrito no Quadro 1 da vacina
de cultivo celular.
Conduta em caso de possível reexposição ao vírus da raiva
Pessoas com risco de reexposição ao vírus da raiva, que já tenham recebido tratamento
pós-exposição anteriormente, devem ser tratadas novamente de acordo com as indicações
do Quadro 2. Para estas pessoas, quando possível, também é recomendável a pesquisa de
anticorpos.
Observações: em caso de reexposição, com história de tratamento anterior completo,
não é necessário administrar o soro anti-rábico (homólogo ou heterólogo). No entanto, o
soro poderá ser indicado se houver dúvidas ou conforme a análise de cada caso, especialmente nos pacientes imunodeprimidos que devem receber sistematicamente soro e vacina.
Recomenda-se que, ao final do tratamento, seja realizada a avaliação sorológica após o 14º
dia da aplicação da última dose.
Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de
vacina, como, por exemplo, os que receberam mais de uma vez o esquema completo de
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pós-exposição e vários esquemas de re-exposição. O risco de reações adversas às vacinas
aumenta proporcionalmente ao número de doses aplicadas. Nestes casos, se possível, solicitar a avaliação sorológica do paciente. Se o título de anticorpos neutralizantes (AcN) for
igual ou maior a 0,5UI/ml, não é necessário indicar tratamento ou, caso tenha sido iniciado,
pode ser suspenso.
Importante
Em caso de reexposição com histórico de tratamento anterior completo e se o animal
agressor, cão ou gato, for passível de observação, considerar a hipótese de somente
observar o animal.
Quando o paciente tiver o esquema de pré-exposição, em qualquer momento, adotar
conduta conforme o Quadro 3.
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Conduta em caso de possível exposição ao vírus da raiva
em pacientes que receberam esquema de pré-exposição
O Quadro 3 indica os procedimentos a serem adotados para pacientes que, acidentalmente, se expuseram ao risco de infecção pelo vírus da raiva e que tenham recebido tratamento pré-exposição anteriormente.
Considerar as notas de rodapé do Quadro 2, caso o esquema recebido anteriormente
tenha sido incompleto.
Profilaxia pré-exposição
É indicada para pessoas que, por força de suas atividades profissionais ou de lazer,
estejam expostas permanentemente ao risco de infecção pelo vírus da raiva, tais como profissionais e estudantes das áreas de medicina veterinária e de biologia e profissionais e auxiliares de laboratórios de virologia e/ou anatomia patológica para raiva. É indicada, também,
para aqueles que atuam no campo na captura, vacinação, identificação e classificação de
mamíferos passíveis de portarem o vírus, bem como funcionários de zoológicos.
R
Com a vacina de cultivo celular
Esquema: 3 doses.
Dias de aplicação: 0, 7, 28.
Via de administração e dose: intramuscular profunda, utilizando dose completa; ou
havendo capacitação técnica, por via intradérmica, utilizando a dose de 0,1ml.
Local de aplicação: músculo deltóide ou vasto lateral da coxa (não aplicar em glúteo).
Controle sorológico: a partir do 14º dia após a última dose do esquema.
Resultados:
• insatisfatório – se o título de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse caso,
aplicar uma dose de reforço e reavaliar a partir do 14º dia após o reforço;
• satisfatório – se o título de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml.
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Raiva
Quadro 1. Esquema para tratamento profilático anti-rábico humano com a vacina
de cultivo celular
Condições do
animal agressor1
Cão ou gato sem
suspeita de raiva no
momento da agressão
Cão ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressão
Cão ou gato raivoso,
desaparecido ou morto;
Animais silvestres
(inclusive os domiciliados)2
Animais domésticos de interesse
econômico ou de produção
Tipo de exposição
Lavar com água e sabão
Lavar com água e sabão
Lavar com água e sabão
Não tratar
Não tratar
Não tratar
Acidentes leves
Lavar com água e sabão
Lavar com água e sabão
Lavar com água e sabão
Ferimentos superficiais,
pouco extensos,
geralmente únicos,
em tronco e membros
(exceto mãos, polpas
digitais e planta dos pés)
Observar o animal durante
10 dias após a exposição
Iniciar tratamento com duas
doses, uma no dia 0 e outra
no dia 3
Iniciar imediatamente
o tratamento com
5 (cinco) doses de vacina
administradas nos dias
0, 3, 7, 14 e 28
Contato indireto
Podem acontecer
em decorrência
de mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente
Se o animal permanecer sadio
no período de observação,
encerrar o caso
Se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar raivoso,
administrar 5 doses de vacina
(dias 0, 3, 7, 14 e 28)
Observar o animal durante
10 dias após a exposição
Se a suspeita de raiva for
descartada após o 10º dia de
observação, suspender o tratamento e encerrar o caso
Se o animal morrer, desaparecer
ou se tornar raivoso, completar
o esquema até 5 doses. Aplicar
uma dose entre o 7º e o 10º dia
e uma dose nos dias 14 e 28
Lambedura de pele
com lesões superficiais
Acidentes graves
Lavar com água e sabão
Lavar com água e sabão
Lavar com água e sabão
Ferimentos na cabeça,
face, pescoço, mão,
polpa digital e/ou
planta do pé
Observar o animal durante
10 dias após exposição
Iniciar o tratamento com soro3
e 5 doses de vacina nos dias 0,
3, 7, 14 e 28
Iniciar imediatamente
o tratamento com soro3
e 5 doses de vacina nos
dias 0, 3, 7, 14 e 28
Ferimentos profundos,
múltiplos ou extensos,
em qualquer região
do corpo
Lambedura de mucosas
Lambedura de pele onde
já existe lesão grave
Ferimento profundo
causado por unha
de gato
Iniciar tratamento com duas
doses: uma no dia 0 e outra
no dia 3
Se o animal permanecer sadio
no período de observação,
encerrar o caso
Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar
continuidade ao tratamento,
administrando o soro3 e
completando o esquema até
5 (cinco) doses. Aplicar uma dose
entre o 7º e o 10º dia e uma
dose nos dias 14 e 28
Observar o animal durante
10 dias após a exposição
Se a suspeita de raiva for
descartada após o 10º dia
de observação, suspender o
tratamento e encerrar o caso
1. É preciso sempre avaliar os hábitos e cuidados recebidos pelo cão e gato. Podem ser dispensadas do tratamento
as pessoas agredidas por cão ou gato que, com certeza, não têm risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo,
animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente), não têm contato com outros animais desconhecidos e
que somente saem às ruas acompanhados de seus donos, que não circulem em área com a presença de morcegos
hematófagos.
Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de área de raiva controlada, não é necessário iniciar o tratamento. Manter o animal sob observação e só indicar o tratamento (soro + vacina)
se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
2. Nas agressões por morcegos, deve-se indicar a soro-vacinação independente da gravidade da lesão, ou indicar
conduta de reexposição.
3. Aplicação do soro perifocal na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda a dose, a quantidade
restante deve ser aplicada pela via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local
anatômico diferente do que aplicou a vacina.
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Raiva
Quadro 2. Esquemas de reexposição, conforme o esquema e vacina prévios e a vacina
a ser utilizada por ocasião da reexposição
Tipo de esquema
Vacina
Completo
Cultivo celular
Incompleto2
Cultivo celular1
Esquema de reexposição
Cultivo celular
a) até 90 dias: não tratar
b) após 90 dias: duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3
a) até 90 dias: completar o número de doses
b) após 90 dias: ver esquema de pós-exposição
(conforme o caso)
1. Pelo menos duas doses de vacina de cultivo celular em dias alternados;
2. Não considerar o esquema anterior se o paciente recebeu número menor de doses do que aqueles referidos
nas notas acima.
Quadro 3. Conduta em caso de possível exposição ao vírus da raiva em pacientes que
receberam esquema de pré-exposição
Sorologia comprovada (titulação)
6
Vacina
Cultivo celular
Com comprovação sorológica
(título maior ou igual a 0,5UI/ml)
Duas doses: uma no dia 0 e outra no dia 3
Sem comprovação sorológica
ou titulo inferior a 0,5UI/ml
Verificar o Quadro 2, em caso de esquema vacinal incompleto
Observação: o controle sorológico é exigência básica para a correta avaliação da pessoa vacinada.
Importante
Deve-se fazer o controle sorológico anual dos profissionais que se expõem permanentemente ao risco de infecção ao vírus da raiva, administrando-se uma dose de reforço
sempre que os títulos forem inferiores a 0,5 UI/ml. Repetir a sorologia a partir do 14º
dia, após a dose de reforço.
R
Vacina
Vacina de cultivo celular
São vacinas mais potentes, seguras e isentas de risco. São produzidas em cultura de
células (diplóides humanas, células Vero, células de embrião de galinha, etc.) com cepas de
vírus Pasteur (PV) ou Pittman-Moore (PM) inativados pela betapropiolactona. São apresentadas sob a forma liofilizada, acompanhadas de diluente; devem ser conservadas em
geladeira, fora do congelador, na temperatura entre + 2ºC a + 8ºC, até o momento de sua
aplicação, observando o prazo de validade do fabricante. A potência mínima destas vacinas
é 2,5 UI/dose.
Dose e via de aplicação – são apresentadas nas doses de 0,5ml e 1ml, dependendo do
fabricante (verificar embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante independe da
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Raiva
idade e do peso do paciente. A via de aplicação recomendada é a intramuscular, na região
do deltóide ou vasto lateral da coxa. Em crianças até 2 anos de idade, está indicado o vasto
lateral da coxa. A vacina não deve ser aplicada na região glútea.
Contra-indicação – a vacina não tem contra-indicação (gravidez, mulheres lactantes,
doença intercorrente ou outros tratamentos). Sempre que possível, recomenda-se a interrupção do tratamento com corticóides e/ou imunossupressores ao iniciar o esquema de
vacinação. Não sendo possível, tratar a pessoa como imunodeprimida.
Eventos adversos – as manifestações adversas relatadas com maior freqüência são reação local, febre, mal-estar, náuseas e cefaléia. Não há relato de ocorrência de óbito associado
ao uso da vacina de cultivo celular.
A freqüência de reações neurológicas associadas a esta vacina, citada na literatura
científica, é baixa. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), até junho de
1996 haviam sido relatados seis casos de reações neurológicas temporalmente associadas à
vacina. Em cinco foram registrados quadros de fraqueza ou parestesia, sendo que em um
dos pacientes ocorreu déficit muscular permanente do músculo deltóide. O sexto paciente
apresentou quadro neurológico semelhante ao de esclerose múltipla. A incidência de manifestações neurológicas, considerando-se todos estes casos como realmente provocados pela
vacina, é de cerca de 1 para cada 500 mil pacientes tratados.
Nos EUA, a incidência de reações alérgicas notificadas à vacina de células diplóides foi
de 11 casos por 10 mil pacientes tratados (0,11%). As reações variam de urticária a anafilaxia e ocorrem principalmente após as doses de reforço; em 1/10 mil tratamentos é registrada reação anafilática do tipo I; a maioria das reações, 10/10 mil, é de hipersensibilidade do
tipo III. A evolução é boa e a maioria dos pacientes não necessita internação hospitalar.
Soros
Soro heterólogo
O soro heterólogo é uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada
em eqüídeos imunizados contra o vírus da raiva. Deve ser conservado em geladeira, entre
+2º a +8ºC, observando o prazo de validade do fabricante.
A dose indicada é de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar nas lesões a maior
quantidade possível da dose do soro. Quando a lesão for extensa e múltipla, a dose pode ser
diluída em soro fisiológico, para que todas as lesões sejam infiltradas. Caso a região anatômica não permita a infiltração de toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve
ser aplicada por via intramuscular, na região glútea.
Quando não se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte
disponível. Iniciar imediatamente a vacinação e administrar o restante da dose de soro recomendada antes da 3ª dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo, o soro não é mais
necessário.
O uso do soro não é necessário quando o paciente recebeu tratamento completo anteriormente. No entanto, em situações especiais, como pacientes imunodeprimidos ou dúvidas com relação ao tratamento anterior, se houver indicação o soro deve ser recomendado.
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Raiva
Eventos adversos – os soros atualmente produzidos são seguros mas podem causar
eventos adversos, como qualquer imunobiológico. As reações mais comuns são benignas,
fáceis de tratar e apresentam boa evolução. A possibilidade de ocorrência destas reações
nunca contra-indica a prescrição do soro.
Eventos adversos que podem ocorrer após a administração do soro heterólogo:
• manifestações locais – dor, edema e hiperemia e, mais raramente, presença de abscesso. São as manifestações mais comuns, normalmente de caráter benigno.
Conduta: não é necessário notificar. Deve ser feito tratamento local, com o objetivo
de diminuir a dor, a tumefação e a vermelhidão.
• manifestações imediatas – choque anafilático. Manifestação rara que pode ocorrer
nas primeiras duas horas após a aplicação. Os sintomas mais comuns são formigamento nos lábios, palidez, dispnéia, edemas, exantemas, hipotensão e perda de
consciência.
Conduta: notificar e investigar. Substituir o soro por imunoglobulina anti-rábica.
Cuidado intensivo.
6
• manifestações tardias: ocorrem com mais freqüência até a segunda semana após a
aplicação do soro.
❯ Doença do soro – caracterizada por edema e eritema no local de aplicação do
soro, febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefaléia, sudorese, desidratação, exantema com máculas e pápulas pruriginosas, infartamento e inflamações
ganglionar e, mais raramente, vasculite e nefrite.
❯ Reação de Arthus – caracterizada por vasculite local acompanhada de necrose,
dor, tumefação, rubor e úlceras profundas. Também é um quadro muito raro.
Conduta: notificar e investigar. Deve ser feito acompanhamento clínico por serviço especializado.
R
Com o conhecimento existente na literatura disponível e pela experiência acumulada,
é possível inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterólogo tem valor preditivo
baixo e por isso não é indicado. A conduta mais importante antes de sua administração é rigoroso interrogatório sobre os antecedentes do paciente, avaliando:
• ocorrência e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade;
• uso prévio de imunoglobulinas de origem eqüídea;
• existência de contatos freqüentes com animais, principalmente com eqüídeos,
por exemplo, nos casos de contato profissional (veterinário) ou por lazer.
Em caso de resposta afirmativa a um dos itens anteriores, classificar o paciente como
de risco e considerar a possibilidade de substituição do soro heterólogo pelo soro homólogo (imunoglobulina humana anti-rábica), se disponível. Caso não haja disponibilidade de
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Raiva
soro homólogo, aconselha-se a pré-medicação deste paciente antes da aplicação do soro
heterólogo.
Antes da administração do soro heterólogo, aconselha-se sempre a seguinte rotina,
para qualquer paciente:
• garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiológico a 0,9% (gotejamento
lento);
• dentro das possibilidades, é conveniente deixar preparado:
❯ laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade;
❯ frasco de soro fisiológico e/ou solução de Ringer lactado;
❯ solução aquosa de adrenalina (preparada na diluição de 1:1 mil) e de aminofilina
(10ml = 240mg).
Após receber o soro heterólogo, o paciente deverá ser observado pelo prazo de duas
horas.
Pré-medicação – na tentativa de prevenir ou atenuar possíveis reações adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e
H2 da histamina (anti-histamínicos) e um corticosteróide em dose anti-inflamatória:
Eventos adversos
Manifestações locais – pode provocar reações de caráter benigno com dor, edema e
hiperemia e, mais raramente, presença de abscesso.
Conduta: não é necessário notificar. Deve ser feito tratamento local com o objetivo
de diminuir a dor, a tumefação e a vermelhidão.
Manifestações imediatas – choque anafilático. Raro, mas pode ocorrer na administração do soro anti-rábico heterólogo. Nas primeiras duas horas após a aplicação, podem
ocorrer formigamento nos lábios, palidez, dispnéia, edemas, exantemas, hipotensão e perda
da consciência.
Conduta: notificar e investigar. Substituir o soro por imunoglobulina anti-rábica.
Cuidado intensivo.
Manifestações tardias
• Doença do soro – febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefaléia, sudorese,
desidratação, exantema com máculas e pápulas pruriginosas, infartamento e inflamações dos linfonodos, vasculite, nefrite.
• Reação de Arthus – vasculite local acompanhada de necrose, dor, tumefação, rubor,
necrose, úlceras profundas.
Conduta: notificar e investigar. Deve ser feito acompanhamento clínico por serviço
especializado.
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Raiva
Opção 1. Via parenteral
Crianças
Adultos
Maleato de dextroclorfeniramina ou
0,08mg/kg
5mg
Prometazina
0,5mg/kg
50mg
Cimetidina ou
10mg/kg
300mg
Ranitidina
1,5mg/kg
50mg
Corticosteróide
10mg/kg
500mg
Antagonistas dos receptores H1 da histamina
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
A aplicação do soro anti-rábico heterólogo deverá ser realizada 20 a 30 minutos após
a aplicação da pré-medicação acima (esquema parenteral).
6
Opção 2. Via oral
Posologia
Dose máxima
Antagonistas dos receptores H1
Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope)
0,2mg/kg
5mg
Cimetidina ou
20 a 30mg/kg
400mg
Ranitidina
1 a 2mg/kg
300mg
Hidrocortisona (via venosa) ou
10mg/kg
1000mg
Dexametasona (fosfato) intramuscular
2 ou 4mg
20mg
Antagonistas dos receptores H2
Corticosteróide
A aplicação do soro anti-rábico heterólogo deverá ser realizada aproximadamente
2 horas após a aplicação da pré-medicação acima (esquema oral).
R
Opção 3. Esquema misto
Posologia
Dose máxima
0,2mg/kg
5mg
10mg/kg
300mg
3mg/kg
100mg
Hidrocortisona – intravenosa ou
10mg/kg
1000mg
Dexametasona – intramuscular
2 ou 4mg
20mg
Antagonistas dos receptores H1 - via oral
Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope)
Antagonistas dos receptores H2 – parenteral
Cimetidina ou
Ranitidina
Corticosteróide
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Raiva
Imunoglobulina humana anti-rábica – Soro homólogo
A imunoglobulina humana anti-rábica, uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de indivíduos imunizados com antígeno
rábico, é um produto mais seguro que o soro anti-rábico porém de produção limitada e, por
isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre + 2° e + 8° C, protegida
da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante.
A dose indicada é de 20 UI/kg de peso. Deve-se infiltrar a maior quantidade possível
na(s) lesão(ões). Quando a lesão for muito extensa e múltipla, a dose indicada pode ser diluída em soro fisiológico para que todas as lesões sejam infiltradas. Caso a região anatômica
não permita a infiltração de toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser
aplicada por via intramuscular, na região glútea.
Eventos adversos
Manifestações locais – pode provocar reações de caráter benigno como dor, edema,
eritema e, mais raramente, abscesso.
Conduta: não é necessário notificar. Deve ser feito tratamento local com o objetivo
de diminuir a dor, a tumefação e a vermelhidão.
Manifestações sistêmicas – leve estado febril. Em presença de gama-globulinemia ou
hipogamaglobulinemia pode ocorrer reação anafilática. Raramente, reação de hipersensibilidade.
Conduta: notificar e investigar.
Notas:
• A imunoglobulina humana anti-rábica (soro homólogo) está disponível nos Centros
de Referência para Imunobiológicos Especiais (Cries) do Programa de Imunizações
das secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal.
• Os eventos adversos ao soro anti-rábico humano (heterólogo ou homólogo) devem
ser investigados e notificados ao sistema de vigilância de eventos adversos do Programa Estadual de Imunizações da secretaria de saúde dos estados ou do Distrito
Federal.
Abandono de tratamento
O tratamento profilático anti-rábico humano deve ser garantido todos os dias, inclusive nos finais de semana e feriados, até a última dose prescrita (esquema completo).
É de responsabilidade do serviço de saúde que atende o paciente realizar busca ativa
imediata daqueles que não comparecem nas datas agendadas para a aplicação de cada dose
da vacina prescrita.
As condutas indicadas para pacientes que não comparecem na data agendada estão a
seguir descritas.
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Raiva
Paciente em uso da vacina de cultivo celular
• No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28 ), as cinco doses devem ser administradas no período de 28 dias a partir do início do tratamento.
• Quando o paciente faltar para a segunda dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a terceira dose com intervalo mínimo de 2 dias.
• Quando o paciente faltar para a terceira dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a quarta dose com intervalo mínimo de 4 dias.
• Quando o paciente faltar para a quarta dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a quinta dose para 14 dias após.
Bases gerais do tratamento
• A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possível.
• Sempre que houver indicação, tratar o paciente em qualquer momento, independentemente do tempo transcorrido entre a exposição e o acesso à unidade de saúde.
• A história vacinal do animal agressor não constitui elemento suficiente para a dispensa da indicação do tratamento anti-rábico humano.
• Havendo interrupção do tratamento, completar as doses da vacina prescritas anteriormente e não iniciar nova série.
• Recomenda-se que o paciente evite esforços físicos excessivos e bebidas alcoólicas
durante e logo após o tratamento.
• Em caso de acidente por vacina anti-rábica de vírus vivo, o paciente deve receber
esquema completo (soro + vacina).
• Não se indica o uso de soro anti-rábico para os pacientes considerados imunizados
por tratamento anterior, exceto nos casos de paciente imunodeprimido ou em caso
de dúvidas sobre o tratamento anterior, quando deve-se indicar o soro.
• Nos casos em que só tardiamente se conhece a necessidade do uso do soro antirábico ou quando há qualquer impedimento para o seu uso, aplicar a dose de soro
recomendada antes da aplicação ou até a 3ª dose da vacina de cultivo celular. Após
esse prazo o soro não é mais necessário.
6
R
Sobre o ferimento
• Lavar imediatamente o ferimento com água corrente, sabão ou outro detergente.
A seguir, devem ser utilizados antissépticos que inativem o vírus da raiva (como
o polvidine, clorexidine e álcool-iodado). Essas substâncias deverão ser utilizadas
uma única vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar a região com solução
fisiológica.
• A mucosa ocular deve ser lavada com solução fisiológica ou água corrente.
• O contato indireto é aquele que ocorre por meio de objetos ou utensílios contaminados com secreções de animais suspeitos. Nestes casos, indica-se apenas lavar bem
o local com água corrente e sabão.
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Raiva
• Em casos de lambedura na pele íntegra, por animal suspeito, recomenda-se lavar o
local com água e sabão.
• Não se recomenda a sutura dos ferimentos. Quando for absolutamente necessário,
aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro anti-rábico, se indicado, deverá ser infiltrado uma hora antes da sutura.
• Proceder à profilaxia do tétano segundo o esquema preconizado (caso não seja vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibióticos nos casos indicados, após avaliação médica.
• Havendo contaminação da mucosa, seguir o tratamento indicado para lambedura
na mucosa.
Sobre o animal
• O período de observação de 10 (dez) dias é restrito aos cães e gatos.
• Considera-se suspeito todo cão ou gato que apresentar mudança brusca de comportamento e/ou sinais e sintomas compatíveis com a raiva, tais como salivação
abundante, dificuldade para engolir, mudança nos hábitos alimentares e paralisia
das patas traseiras.
• Sempre que possível, o animal agressor, cão ou gato, deverá ser observado. Se durante o período de observação o animal morrer ou desenvolver sintomatologia compatível com raiva, amostras de seu sistema nervoso central (SNC) deverão ser enviadas
para o laboratório de diagnóstico. Se necessário, o animal deverá ser sacrificado após
o aparecimento de sintomas de paralisia. Cuidados deverão ser observados no manuseio do animal (EPIs), para evitar acidentes.
• A agressão por outros animais domésticos (bovinos, ovinos, caprinos, eqüídeos e
suínos) deverá ser avaliada e, se necessário, deverá ser indicado o tratamento profilático, lembrando que não se indica a observação desses animais com o objetivo
de definir a conduta para o ser humano. Se o animal morrer, sempre que possível
coletar amostra de tecido do SNC e enviar ao laboratório de diagnóstico.
• Está indicado tratamento, sistematicamente, para todos os casos de agressão por
animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados.
• Não é indicado tratamento nas agressões causadas pelos seguintes roedores e lagomorfos (de áreas urbanas ou de criação):
❯ ratazana-de-esgoto (Rattus norvegicus);
❯ rato-de-telhado (Rattus rattus);
❯ camundongo (Mus musculus);
❯ cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus);
❯ hamster (Mesocricetus auratus);
❯ coelho (Oryetolagus cuniculus).
• Nas agressões por morcegos, deve-se proceder a sorovacinação, independentemente
do tipo de morcego agressor, tempo decorrido e gravidade da lesão. Em caso de reexposição, seguir as orientações específicas para cada caso.
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Raiva
Importante
A imunofluorescência para raiva é um exame importante, de alta sensibilidade e especificidade. Quando o diagnóstico laboratorial do animal agressor for negativo pela
técnica de imunofluorescência, o tratamento do paciente, a critério médico, pode ser
suspenso aguardando-se o resultado da prova biológica. Isso não se aplica para eqüídeos (cavalo, burro, jumento), exceto nos casos em que os fragmentos encaminhados
para o diagnóstico desses animais tenham sido o tronco encefálico e a medula.
Medidas de controle para raiva animal
Aspectos clínicos da raiva animal
6
Raiva no cão – os animais mais jovens são mais susceptíveis à infecção, cujo período
de incubação varia de dez dias a dois meses, em média. A fase prodrômica dura, aproximadamente, 3 dias. O animal demonstra alterações sutis de comportamento, anorexia, esconde-se, parece desatento e, por vezes, nem atende ao próprio dono.
Nessa fase ocorre um ligeiro aumento de temperatura, dilatação de pupilas e reflexos
corneanos lentos. Há duas apresentações de raiva no cão:
• furiosa – angústia, inquietude, excitação, tendência à agressão (morde objetos, outros animais e o próprio dono), alterações do latido (latido rouco), dificuldade de
deglutição, sialorréia, tendência a fugir de casa, excitação das vias geniturinárias, irritação no local da agressão, incoordenação motora, crise convulsiva, paralisia, coma
e morte;
• muda ou paralítica – fase de excitação ausente, inaparente ou curta, busca de lugares escondidos ao abrigo da luz (fotofobia), sintomas predominantes paralíticos, que
se iniciam pelos músculos da cabeça e pescoço, paralisia dos membros posteriores,
estendendo-se por todo o corpo do animal, dificuldade de deglutição, sialorréia,
coma e morte. Deve-se considerar que os sinais e sintomas das diferentes apresentações não seguem, necessariamente, seqüências obrigatórias ou apresentam-se em
sua totalidade. O curso da doença dura em média dez dias e o animal pode estar
eliminando vírus na saliva desde o 5° dia, antes de apresentar os primeiros sintomas. Em conseqüência das características da doença, o animal raivoso é facilmente
atropelado em vias públicas, o que exige muito cuidado ao prestar socorro a um
animal;
• diagnóstico diferencial da raiva canina – cinomose, encefalites não especificadas,
infestação por helmintos (migração de larvas para o cérebro), intoxicação por estricnina, atropina, doença de Aujeszky, eclâmpsia, ingestão de corpos estranhos.
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R
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Raiva
Raiva no gato – geralmente, apresenta-se sob a forma furiosa, com sintomatologia
similar à do cão. A mudança de comportamento, muitas vezes, não é observada, uma
vez que os gatos são animais “semidomésticos”. Em conseqüência das próprias características dos felinos, o primeiro ataque é feito com as garras e depois com a mordida.
Devido ao hábito de se lamberem constantemente, as arranhaduras são sempre graves.
• diagnóstico diferencial da raiva felina – pode-se fazer o diagnóstico diferencial
com encefalites, intoxicação e traumatismo cranioencefálico.
Raiva em morcego – a patogenia da doença é pouco conhecida. O mais importante a considerar é o fato de que o morcego pode albergar o vírus rábico em sua saliva e ser
infectante antes de adoecer, por períodos maiores que os de outras espécies. Algumas
apresentações da doença em morcegos foram assim registradas:
• raiva furiosa típica, com paralisia e morte;
• raiva furiosa e morte sem paralisia;
• raiva paralítica típica e morte.
Obs.: Deve-se ressaltar que um morcego é considerado suspeito de estar infectado
com o vírus da raiva quando for encontrado em horário e locais não habituais.
Diagnóstico laboratorial dos diferentes animais
O diagnóstico laboratorial é essencial tanto para a eleição de estratégias e definição
de intervenção no paciente como para o conhecimento do risco da doença na região
de procedência do animal. Os materiais de eleição para exame são cérebro, cerebelo e
medula. Em se tratando de eqüídeos, enviar também o tronco encefálico e a medula.
Caso não seja possível realizar a coleta do material, pode-se enviar a cabeça ou o animal
inteiro, quando de pequeno porte. O material deverá ser coletado por profissional habilitado, de acordo com técnicas de biossegurança.
Acondicionamento, conservação e transporte – o material para diagnóstico deve
ser acondicionado em saco plástico duplo, vedado hermeticamente, identificado de forma clara e legível, não permitindo que a identificação se apague em contato com a água
ou gelo.
A amostra, devidamente embalada e identificada, deve ser colocada em caixa de
isopor, com gelo suficiente para que chegue bem conservada ao seu destino. A caixa
deve ser rotulada e bem fechada, não permitindo vazamentos que possam contaminar
quem a transporte.
O modo de conservação dependerá do tempo (estimado) decorrido entre a remessa ao laboratório e o processamento da amostra:
• até 24 horas – refrigerado;
• mais de 24 horas – congelado;
• na falta de condições adequadas de refrigeração, conservar em solução com glicerina a 50%.
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Raiva
A qualidade do resultado laboratorial dependerá do estado de conservação do material
enviado. Materiais autolisados interferem nas técnicas laboratoriais, muitas vezes tornando
impossível a emissão do laudo.
Juntamente com o material, deve ser enviada a ficha epidemiológica completa, com o
nome e endereço do solicitante, a espécie do animal e os possíveis contatos com humanos e
animais; se houve observação do animal doente e qual o período; se o animal foi sacrificado
ou morreu naturalmente, etc.
Quando enviados dois ou mais fragmentos de tecidos, especificar no pedido e identificar os mesmos.
Quadro 4. Espécie animal e fragmentos de eleição do SNC a ser coletado para diagnóstico
laboratorial da raiva
Espécie animal
Fragmentos do SNC a serem coletados (preferencialmente)
6
Humana
Cérebro, cerebelo e medula
Canina/felina
Corno de Amon e medula
Bovino
Cerebelo e medula
Eqüídeo (cavalo, jumento, burro)
Tronco encefálico e medula
Ovino, caprino e suíno
Cérebro, cerebelo e medula
Animal silvestre
Quando possível, enviar o animal inteiro, para identificação da espécie;
se não for possível, enviar o cérebro, cerebelo e medula
Observações:
Todo indivíduo que executa ou auxilia necropsias de animais com suspeita de raiva
deve se submeter ao esquema vacinal pré-exposição e ter seu soro dosado para anticorpos
anti-rábicos duas vezes ao ano, como forma de verificar a manutenção do título protetor.
Como a raiva acomete todas as espécies de mamíferos, recomenda-se que todo e qualquer animal suspeito de estar infectado com o vírus da raiva seja encaminhado para diagnóstico laboratorial.
Ressalte-se o crescente número de morcegos positivos para a raiva e os inúmeros acidentes que vêm causando aos humanos. Morcegos e outros animais silvestres pequenos devem ser encaminhados inteiros, refrigerados ou congelados, para a identificação da espécie
e orientação de ações de controle de foco em até 72 horas após a notificação, se possível.
Os procedimentos de biossegurança devem ser rigorosamente seguidos, tanto no trato
com os animais suspeitos quanto com os pacientes humanos.
R
Definição de caso suspeito e confirmado em cão e gato
Caso suspeito – todo cão ou gato que apresente sintomatologia compatível com raiva
e que possua história de agressão por outro animal suspeito ou raivoso. Todo cão ou gato
que apresente sintomatologia compatível com a raiva, mesmo sem antecedentes de contato
ou agressão conhecida por outro suspeito ou raivoso que resida ou provenha de áreas endêmicas.
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Raiva
Caso confirmado – todo cão ou gato submetido a exame laboratorial e cujo material
se revele positivo para raiva em laboratório de diagnóstico. Todo cão ou gato que tenha sido
clinicamente diagnosticado como raivoso, por médico veterinário, e tenha evoluído para
óbito, ainda que não se tenha enviado material para laboratório de diagnóstico.
Como proceder diante de 1 ou mais casos de raiva canina:
• notificar imediatamente o caso à vigilância epidemiológica municipal, centro de
controle de zoonoses (quando existir) e coordenação estadual do Programa de Profilaxia da Raiva das secretarias estaduais de saúde;
• se o animal estiver vivo, não matar; juntamente com a autoridade sanitária garantir
que seja observado com segurança e alimentação adequadas, para o acompanhamento
da evolução do quadro. Se o animal apresentar sintomatologia compatível com a raiva
e não houver possibilidades de observação em local seguro, recomenda-se o sacrifício
do mesmo, por profissional habilitado. Se o animal morrer, providenciar o envio do
encéfalo ao laboratório, devidamente conservado em gelo, jamais em formol.
Decisão/ação (agir até 72 horas após a notificação):
• investigar o caso;
• diagnosticar a situação;
• definir as intervenções.
Em caso de intervenção
Cabe ao proprietário – entregar para sacrifício todo animal que tenha sido agredido
por animal raivoso e contribuir para a execução do trabalho.
Cabe aos serviços de saúde – diante da recusa do proprietário, os profissionais de
saúde, legalmente baseados nos códigos sanitários (federal, estadual ou municipal), devem
retirar o animal do domicílio ou via pública; os animais sem vacinação prévia devem ser
sacrificados, podendo-se abrir exceção quando existir a segurança de que o animal agredido tenha sido vacinado e esteja dentro do período de imunidade previsto para esse imunobiológico (1 ano). Se não for realizado o sacrifício, o animal agredido deve ser mantido
confinado e em observação por pelo menos 6 meses. Encaminhar à unidade de saúde todos
os indivíduos que tenham sido agredidos ou tiveram contato com o animal. Prosseguir a
investigação epidemiológica, a quantificação de casos em animais e a caracterização da área
do foco, com vistas a:
• informar e envolver a comunidade para participação efetiva nas ações de controle;
• vacinar os animais susceptíveis, sob cadastramento. Essa vacinação dos susceptíveis
dentro da área de foco deve ser do tipo “casa a casa”, com o objetivo de imunizar
100% da população canina estimada, devendo ser realizada nas primeiras 72 horas
após a detecção do foco;
• apreender cães errantes;
• realizar em locais adequados a observação de animais (cães e gatos) agressores, por
um período de 10 dias;
• estimular e providenciar o envio de amostras para laboratório;
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Raiva
• proceder a revacinação, em prazo não inferior a 90 dias;
• delimitar o foco com base nos critérios estabelecidos pelo rastreamento da possível
fonte de infecção, barreiras naturais e organização do espaço urbano;
• estimular tanto a notificação negativa como a positiva.
Aspectos específicos da epidemiologia e controle da raiva animal
• Casos surgidos após 90 dias de intervenção caracterizam novos focos.
• A concomitância de casos dispersos em um município, considerando a baixa notificação, pode caracterizar uma epizootia.
• A persistência de casos animais, apesar da existência de intervenções, faz pensar na
falta de qualidade e eficácia das medidas sanitárias ou, ainda, de que se trata de um
problema crônico – endemia ou até mesmo, em uma exacerbação do comportamento da doença, epidemia.
• Sobretudo em áreas endêmicas impõe-se a necessidade da constituição de serviço
de apreensão rotineira de cães errantes. Calcula-se que se deva recolher anualmente
20% da população canina estimada aos canis públicos, onde devem permanecer por
prazo não superior a 72 horas – para serem resgatados por seus donos. Passado esse
prazo, serão doados às instituições de ensino biomédico ou submetidos à eutanásia.
O sucesso no controle da raiva canina depende de uma cobertura vacinal acima de
80% (desde que a estimativa canina seja confiável). A estratégia a ser adotada nas
campanhas de vacinação em massa pode ser do tipo casa a casa, postos fixos ou
mistos (casa a casa + postos fixos), a critério de cada município.
• O controle da raiva silvestre, sobretudo do morcego hematófago, exige uma intervenção específica. Em função da gravidade das agressões por morcegos, deve-se comunicar o caso imediatamente aos serviços de saúde e à agricultura, para o desencadeamento das ações de controle de competência de cada instituição, e reportar-se ao
Manual sobre morcegos em áreas urbanas e rurais: manejo e controle, do Ministério
da Saúde.
6
R
Ações de educação em saúde
Orientar o processo educativo no programa da raiva (urbana, rural e silvestre) tem
como ferramentas básicas a participação e a comunicação social, devendo ser necessariamente envolvidos os serviços interinstitucionais, intersetoriais e multidisciplinares (profissionais de saúde, agricultura, escolas, universidades, meio ambiente, Ongs, associações
de moradores, sindicatos rurais, proprietários de animais de estimação, proprietários de
grandes animais e a população em geral).
Estimular a posse responsável de animais.
Desmistificar a castração dos animais de estimação.
Adotar medidas de informação/comunicação que levem a população a reconhecer a
gravidade de qualquer tipo de exposição a um animal; a necessidade de atendimento imediato; as medidas auxiliares que devem ser adotadas às pessoas que foram expostas e/ou
agredidas; a identificar os sintomas de um animal suspeito.
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Raiva
Divulgar os serviços existentes, desmistificando simultaneamente o tratamento profilático anti-rábico humano e estimulando a responsabilidade do paciente com o cumprimento do esquema indicado, visando à diminuição do abandono e risco de ocorrência de
casos.
Não valorizar a proteção do cão errante.
Estimular a imunização anti-rábica animal.
Desenvolver ações educativas especificamente voltadas para o ensino fundamental.
Estratégias de prevenção
O tratamento profilático de pessoas agredidas previne a ocorrência de novos casos.
Assim, o tratamento adequado é de suma importância para a eliminação da raiva humana.
Lembrar que pessoas sob risco devem tomar a vacina para evitar a doença.
A vacinação periódica e rotineira de 80% dos cães (população real estimada) e gatos
pode quebrar o elo da cadeia epidemiológica, impedindo que o vírus alcance a população,
interrompendo, assim, o ciclo urbano da raiva.
A captura de animais e o envio de amostras ao laboratório ajudam no monitoramento
da circulação do vírus.
Já que dificilmente se consegue vacinar os cães errantes, fundamentais para a persistência da cadeia de transmissão, recomenda-se a eliminação de 20% da população canina
visando reduzir a circulação do vírus.
Com relação a morcegos, a ocorrência crescente de casos de raiva humana transmitida
pelos mesmos faz com que se conheça cada vez mais detalhadamente a raiva dos quirópteros (morcegos): seu comportamento, distribuição e maneiras de controle.
Estimular a pesquisa, juntamente com os órgãos ambientais, da raiva no ciclo silvestre
permitirá traçar o perfil epidemiológico e identificar a circulação viral.
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Rubéola
RUBÉOLA
CID 10: B06
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
É uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade, acometendo principalmente crianças. Doença de curso benigno, sua importância
epidemiológica está relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformações congênitas
como cardiopatias, catarata e surdez, denominada síndrome da rubéola congênita (SRC)
quando a infecção ocorre durante a gestação.
6
Agente etiológico
O agente infeccioso da rubéola é um vírus pertencente ao gênero Rubivirus, família
Togaviridae.
Reservatório
O homem.
Modo de transmissão
Através de contato com as secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. A infecção é
produzida por disseminação de gotículas ou contato direto com os pacientes. A transmissão indireta, mesmo pouco freqüente, ocorre mediante contato com objetos contaminados
com secreções nasofaringeanas, sangue e urina.
Período de incubação
R
Em geral, varia de 14 a 21 dias, durando, em média, 17 dias. A variação máxima observada é de 12 a 23 dias.
Período de transmissibilidade
Aproximadamente, de 5 a 7 dias antes do início do exantema até 5 a 7 dias após.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é geral. A imunidade ativa é adquirida através da infecção natural
ou por vacinação, permanecendo por quase toda a vida. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante 6 a 9 meses. Tem sido relatada a
ocorrência de reinfecção em pessoas previamente imunes através de vacinação ou infecção
natural, quando reexpostas ao vírus. Esta reinfecção é usualmente assintomática, detectável
apenas por métodos sorológicos.
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Rubéola
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
O quadro clínico é caracterizado por exantema máculo-papular e puntiforme difuso,
iniciando-se na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se posteriormente para o tronco e membros. Além disso, apresenta febre baixa e linfadenopatia retroauricular, occipital
e cervical posterior, geralmente antecedendo ao exantema no período de 5 a 10 dias, podendo perdurar por algumas semanas. Formas inaparentes são freqüentes, principalmente
em crianças. Adolescentes e adultos podem apresentar um período prodrômico com febre
baixa, cefaléia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A
leucopenia é comum e raramente ocorrem manifestações hemorrágicas. Apesar de raras,
complicações podem ocorrer com maior freqüência em adultos, destacando-se artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestações hemorrágicas (1 para 3 mil casos).
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema
súbito (crianças até 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echo) e, também,
com outras doenças que podem causar síndromes congênitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infecção por citomegalovírus.
Diagnóstico laboratorial
É realizado mediante detecção de anticorpos específicos no soro (IgM e IgG) e isolamento viral (ver normas e procedimentos no Anexo 1).
Tratamento
Não há tratamento específico para a rubéola. Os sinais e sintomas apresentados devem
ser tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica adequada.
Aspectos epidemiológicos
A rubéola foi introduzida na lista de doenças de notificação compulsória no Brasil na
segunda metade da década de 90. Em 1997, ano em que o país enfrentou a última epidemia
de sarampo, foram notificados cerca de 30 mil casos de rubéola, sendo que no período
compreendido entre 1999 a 2001 ocorreram surtos desta doença em vários estados. Neste
período, observou-se aumento progressivo no número de casos suspeitos de SRC (de 200
para 600), o que reflete tanto o aumento da circulação do vírus (a taxa de incidência de
rubéola na população feminina, em 2001, chegou a 5/100 mil mulheres na faixa etária de
15 a 19 anos e de 6,3/100 mil mulheres na faixa etária de 20 a 29 anos) como o incremento
de estratégias de vigilância para a detecção de casos. A vigilância epidemiológica dessas
doenças tem se mostrado sensível, oportuna e específica.
634
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Rubéola
A implementação do Plano de Erradicação do Sarampo no país, a partir de 1999, impulsionou a vigilância e o controle da rubéola. Em 2002, ocorreram 1.480 casos de rubéola
no Brasil, o que corresponde a um decréscimo de 95% quando comparados à incidência de
1997. As taxas de incidência no sexo feminino, em 2002, ficaram em 1/105 mulheres tanto
na faixa etária de 15 a 19 como de 20 a 29 anos. Em 2003, foram confirmados 561 casos de
rubéola entre os 16.036 casos suspeitos notificados, demonstrando a alta sensibilidade e
especificidade do sistema de vigilância.
Destaca-se a realização de uma campanha de vacinação em massa dirigida às mulheres
em idade fértil (MIF) durante 2001 e 2002, ao tempo em que completou-se a introdução
da vacina dupla ou tríplice viral no calendário básico de imunização, processo iniciado em
1992. O fortalecimento da vigilância do sarampo e da rubéola revelou a necessidade de
controle e prevenção da SRC.
Figura 1. Evolução da taxa de incidência de rubéola e estratégias de controle.
Brasil, 1992-2003
6
Incidência /100 mil hab.
25
Notificação
compulsória
20
MIF – RN
MIF – PR
15
MIF – 13 UFs
Implantação VTV 1 – 11 anos
10
11 UFs
5
0
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
Fonte: Cover/CGDT/Devep/SVS/MS
Figura 2. Número de casos confirmados e taxa de incidência de rubéola
por grupos etários. Brasil, 2000-2003
4.000
R
25
3.600
3.200
20
2.800
2.400
15
2.000
1.600
10
1.200
800
5
400
0
< 1a
1-4
Casos 00
Incid 00
5-9
10 - 14
Casos 01
Incid 01
15 - 19
Casos 02
Incid 02
20 - 29
30 +
0
Casos 03
Incid 03
Fonte: Cover/CGDT/Devep/SVS/MS
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
635
Rubéola
Vigilância epidemiológica
Objetivos
Detectar a circulação do vírus em determinado tempo e área geográfica, identificar a
população sob risco para SRC nessas áreas e proteger a população susceptível.
Definição de caso
Suspeito
Todo paciente que apresente febre e exantema máculo-papular, acompanhada de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situação vacinal.
Confirmado
Laboratorial – quando a interpretação dos resultados dos exames sorológicos for positivo para rubéola.
Vínculo epidemiológico – quando o caso suspeito teve contato com um ou mais casos
de rubéola, confirmados por laboratório, e apresentou os primeiros sintomas da doença
entre 12 a 23 dias após a exposição ao(s) caso(s).
Clínico – quando há suspeita clínica de rubéola, mas as investigações epidemiológica
e laboratorial não foram realizadas ou concluídas. Como o diagnóstico de rubéola não pode
ser confirmado nem descartado com segurança, este caso representa uma falha do sistema
de vigilância epidemiológica.
Descartado
Laboratorial – quando o resultado do exame laboratorial:
• for negativo para IgM específica para rubéola;
• for positivo para outra doença;
• em duas amostras pareadas, não detectar soroconversão dos anticorpos.
Quando o resultado for IgM negativo em amostra tardia, o caso é descartado apenas
se não for gestante.
Vínculo epidemiológico – quando o caso tiver como fonte de infecção um ou mais
casos descartados pelo critério laboratorial ou quando, na localidade, estiver ocorrendo
outros casos, surtos ou epidemia de outra doença exantemática febril, confirmada por diagnóstico laboratorial.
Clínico – caso suspeito de rubéola em que não houve coleta de amostra para exame laboratorial, mas a avaliação clínica e epidemiológica detectou sinais e sintomas compatíveis
com outro diagnóstico diferente da rubéola.
636
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Rubéola
Critérios para o descarte de casos suspeitos
de rubéola com associação temporal à vacina
A avaliação clínica e epidemiológica indica uma associação temporal entre a data do
início dos sintomas e a data do recebimento da última dose da vacina com o componente
contra a rubéola, mesmo que não tenha sido realizada coleta de amostra. Os critérios para
descarte como associação temporal à vacina são os seguintes:
• febre com temperatura que pode chegar a 39ºC ou mais, com início entre o 5º e 12º
dias após a vacinação e duração média de um a dois dias, podendo chegar até cinco
dias;
• exantema, geralmente benigno, que dura de um a dois dias e que surge entre o 7º e
10º dias após a administração da vacina;
• cefaléia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais observadas
entre o 5º e 12º dias após a vacinação;
• linfadenopatias que se instalam entre 7 a 21 dias após a data de vacinação;
• resultado do exame laboratorial “reagente” ou “positivo para IgM” em amostra colhida no período de 8 a 56 dias após a data da última dose de vacina.
6
Notificação
Todos os casos suspeitos devem ser imediatamente notificados pelo nível local à secretaria municipal de saúde, seguindo o fluxo definido pelo nível estadual.
A ocorrência de um surto de rubéola deve ser notificado de imediato aos demais níveis
do sistema.
Caso suspeito de rubéola
Toda pessoa com febre e exantema maculopapular acompanhada de linfoadenopatia
retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situação vacinal
Suspeitar de rubéola
Notificar a secretaria municipal de saúde
Investigar em até 48h
Coletar sangue para
sorologia no primeiro
contato com o paciente
R
Vacinação de bloqueio
Vacinar os contatos
susceptíveis
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
A assistência ocorre em unidades básicas de saúde e, quando gestantes, em serviços de
pré-natal. A necessidade de hospitalização é muito rara.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
637
Rubéola
Qualidade da assistência
Verificar se os casos estão sendo atendidos de forma adequada nas unidades básicas
de saúde, bem como se há orientação disponível sobre procedimentos frente a um caso de
rubéola, principalmente relacionados ao cuidado com as gestantes.
Proteção individual para evitar circulação viral
As crianças e adultos acometidos de rubéola devem ser afastados da escola, creche ou
local de trabalho durante o período de transmissibilidade (cinco a sete dias antes do início
do exantema e pelo menos cinco a sete dias depois).
Confirmação diagnóstica
Coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações constantes do Anexo 1.
Proteção da população
A principal medida de controle da rubéola é feita através da vacinação dos susceptíveis, que inclui: vacinação da rotina da rede básica de saúde, bloqueio vacinal, intensificação
e/ou campanhas de vacinação. Ressalte-se que a cada caso suspeito notificado a ação de
bloqueio vacinal deve ser desencadeada imediatamente. A faixa etária prioritária para a
realização do bloqueio vacinal é a de 6 meses a 39 anos de idade. A redução ou aumento da
idade para a realização do bloqueio vacinal deverá ser avaliada de acordo com a situação
epidemiológica local. Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e susceptíveis deve ser
realizada para um controle mais eficiente da doença.
As gestantes susceptíveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes
durante o período de transmissibilidade e incubação da doença.
Se a gestante mantiver contato com um doente de rubéola deve ser avaliada sorologicamente, o mais precocemente possível, para posterior acompanhamento e orientação.
Ações de esclarecimento à população mediante visitas domiciliares, palestras nas comunidades e por meio de veículos de comunicação de massa devem ser implementadas. O
conteúdo dos esclarecimentos deve incluir conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da
doença, gravidade, situação de risco e imunização.
Investigação
Todo caso suspeito de rubéola deve ser investigado, objetivando coletar as informações necessárias para o correto diagnóstico final. Além disso, a possibilidade de detecção
de novos casos deve ser considerada e, nesse momento, devem ser adotadas medidas de
controle frente à ocorrência de um ou mais casos.
638
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Rubéola
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relativos
aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Para confirmar a suspeita diagnóstica
Todo caso suspeito de rubéola deve ser investigado até 48 horas após seu conhecimento, com os seguintes objetivos:
• caracterizar clinicamente o caso para determinar sua classificação como suspeito.
Preencher a ficha de investigação epidemiológica de doenças exantemáticas febris
(sarampo/rubéola), nacionalmente padronizada pelo Sinan;
• coletar amostra de sangue para exame sorológico, a fim de confirmar o diagnóstico.
Desencadear as medidas de controle pertinentes;
• a gestante assintomática (contato/exposta a casos suspeitos ou confirmados de rubéola) com resultado IgM positivo, que foi notificada à vigilância epidemiológica, deverá ser acompanhada da mesma forma que as gestantes sintomáticas para rubéola.
6
Para identificação da área de transmissão
É importante registrar todas as informações referentes aos casos suspeitos, para identificar os grupos populacionais acometidos ou sob risco de doença, o período e a área de
transmissão (Quem? Quando? Onde?). Essas informações orientam a tomada de decisões
quanto às medidas de controle (por exemplo, quem, quando e onde vacinar?) e permitem
acompanhar adequadamente e divulgar a situação de cada município alvo de surto.
Um surto de rubéola caracteriza-se pela ocorrência de incidência acima do valor esperado, quando comparada aos anos anteriores. A ocorrência de um surto de rubéola é considerada situação de emergência epidemiológica pois, além de se tratar de doença infecciosa,
há uma real possibilidade de ocorrência da SRC.
Uma vez caracterizada a ocorrência de surto ou epidemia numa área determinada, não
é necessário coletar amostra de todos os casos que surgirem, exceto nas gestantes, desde
que a investigação comprove que estão relacionados entre si.
Em uma situação de surto, as mulheres expostas durante a gravidez devem ser acompanhadas durante a gestação e no pós-parto; e o recém-nascido, durante o primeiro ano de
vida.
Na ocorrência de um surto, a possível fonte de infecção dos casos deve ser exaustivamente investigada para identificar novas áreas de circulação viral. Quando a investigação
detecta que o caso de rubéola esteve viajando no período de 12 a 23 dias antes do início dos
sintomas, a equipe de vigilância do município de origem do caso deve informar à equipe
de vigilância do local onde o paciente esteve, a fim de que adote as medidas de investigação
e controle.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
R
639
Rubéola
Para determinação da extensão da área de transmissão
Deve ser feito um detalhado estudo para caracterizar o perfil da ocorrência e os fatores
que contribuíram para a circulação do vírus na população. Atenção especial deve ser dada à
detecção da rubéola em mulheres em idade fértil, visando identificar os futuros casos suspeitos de SRC. A obtenção de informações detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilita a comparação dos dados e a análise adequada da situação epidemiológica da doença.
Considerando que, com grande freqüência, se pode encontrar casos suspeitos de rubéola entre as pessoas que viajam, a identificação de um viajante nestas condições deve ser
notificada, de imediato, às autoridades sanitárias. Além disso, o viajante-paciente ou seu
acompanhante deve ser informado sobre a doença, complicações e transmissibilidade, bem
como sobre a necessidade de manter-se recolhido ao local de hospedagem (hotel ou outro)
até cinco dias após o aparecimento do exantema.
Coleta e remessa de material para exames
Todo caso suspeito de rubéola e toda gestante com história de contato com caso confirmado deverão ter uma amostra de sangue coletada para sorologia. Na ocorrência de surto,
deve-se coletar também espécimes clínicas para isolamento viral, de acordo com as normas
e procedimentos do Anexo 1.
É da responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo realizar estas coletas.
Os resultados laboratoriais devem ser interpretados com base nas datas de coleta, de
aparecimento dos sintomas e da última dose de vacina.
Análise dos dados
A análise dos dados deve ser realizada rotineiramente, em todos os níveis do sistema
(local, municipal, estadual e federal), para identificar duplicidade de casos e informações
incorretas.
Deve-se buscar responder, pelo menos, às três questões: quando? (distribuição temporal), onde? (distribuição geográfica), e quem? (distribuição segundo atributos pessoais). O
cálculo do coeficiente de incidência é fundamental, principalmente para realizar comparações com períodos anteriores (análise de tendência).
Essas informações, juntamente com a cobertura vacinal, permitem a avaliação das estratégias de vacinação adotadas e orientam novas medidas, como a intensificação da vacinação em locais de baixa cobertura.
Encerramento de casos
Após análise das fichas epidemiológicas, os casos deverão ser encerrados em até 30
dias e digitados no Sinan.
Relatório final
É realizado somente em situações de surto, onde deverão estar relatadas as ações realizadas para o controle do surto.
640
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Rubéola
Roteiro de investigação epidemiológica da rubéola
Notificação de caso suspeito
Investigação
Coletar dados
clínicos e
epidemiológicos
Coletar material
para sorologia
Realizar medidas
de controle
Identificar novos
casos suspeitos
Enviar ao
laboratório
Bloqueio
vacinal
Identificar
ocorrência de surtos
Laboratório informa
o resultado à secretaria estadual de saúde/
secretaria municipal
de saúde
Operação limpeza
Realizar
educação em saúde
6
Identificar área
de transmissão
Avaliar a cobertura
vacinal da área
Secretarias municipais
e estaduais de saúde
encerram o caso,
conforme o algoritmo
(Anexos 2 e 3)
Instrumentos disponíveis para controle
R
Imunização
Recomendações gerais para a vacinação
A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência da rubéola na população. O risco
da doença para indivíduos susceptíveis permanece em função da circulação do vírus entre
a população masculina não vacinada em campanhas ou bloqueios, e porque o vírus circula
em várias regiões do mundo. É necessário, portanto, manter um alto nível de imunidade
na população por meio de coberturas vacinais elevadas, iguais ou superiores a 95%, o que
reduz a possibilidade da ocorrência da rubéola em coortes vacinadas.
Vacinação na rotina
É a atividade realizada de forma contínua na rede de serviços de saúde, em todo o
território nacional.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
641
Rubéola
No Brasil, atualmente, a vacinação de rotina contra a rubéola é realizada aos 12 meses
de vida, utilizando-se a vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e cachumba), com um reforço entre os 4-6 anos. Chama-se a atenção para o fato de que quando a vacinação é iniciada
e as coberturas não são satisfatórias (<95%) pode haver deslocamento da faixa etária dos
casos, com elevados níveis de incidência em adultos e conseqüente aumento do risco da
ocorrência de casos de SRC.
A vacina tríplice viral também deverá ser aplicada em adolescentes entre 11 e 19 anos,
que não tiverem a comprovação de duas doses anteriores.
Para a prevenção da SRC faz-se necessária a vacinação de 100% das mulheres em idade
fértil. Desse modo, todas as mulheres na faixa de 12 a 39 ano,s ainda não vacinadas, deverão
receber uma dose da tríplice dupla viral (sarampo/rubéola) ou nas distintas oportunidades
de contato com os serviços de saúde (na rede básica de saúde, maternidades, pós-parto,
pós-aborto).
Estratégias de vacinação frente a casos suspeitos
Diante de uma pessoa com sinais e sintomas, é realizado o bloqueio vacinal para os
contatos sem esperar o resultado da sorologia.
Na vacinação de bloqueio, utilizar a vacina tríplice viral para a faixa etária de 6 meses a
39 anos, de forma seletiva para homens e mulheres. A dose de vacina tríplice viral aplicada
em menores de 1 ano não será considerada dose válida. Neste caso, aos 12 meses a criança
deverá ser revacinada com a vacina tríplice viral.
Não há garantia de que a vacinação dos comunicantes, após a exposição ao doente,
proteja contra a infecção. No entanto, é importante aproveitar a oportunidade da detecção
de um caso para vacinar os contatos susceptíveis, principalmente as mulheres em idade
fértil.
Medidas de controle para um surto de rubéola
Após a identificação de um surto de rubéola, atenção especial deve ser dada à detecção
da doença nas mulheres em idade fértil, para identificar casos potenciais de SRC. Quando
as medidas de controle não são efetivas, o surto de rubéola pode ser prolongado pela incapacidade de conter a propagação da doença.
A “operação limpeza”, que é a estratégia de vacinação a ser usada, terá maior ou menor
abrangência de acordo com:
• a situação epidemiológica;
• a cobertura vacinal da área;
• a estimativa do número de susceptíveis que possam residir na localidade.
A cobertura vacinal da área deve ser cuidadosamente analisada com o objetivo de
identificar as micro localidades que concentram as pessoas susceptíveis.
Na “operação limpeza”, a vacinação é feita casa a casa (incluindo os estabelecimentos
coletivos e as populações institucionalizadas), tanto na zona urbana quanto na rural, com
prioridade para as áreas de risco.
642
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Rubéola
Todos os profissionais de saúde, em especial os obstetras, neonatologistas e pediatras,
devem receber informações sistemáticas sobre:
• ocorrência de surtos;
• implicações do surto em mulheres grávidas;
• definição de casos suspeitos e condutas pertinentes a cada um;
• importância da notificação imediata frente à suspeita de rubéola.
Quando da ocorrência de um surto, a vigilância da SRC deve continuar por nove meses, no mínimo, desde a ocorrência do último caso notificado de rubéola.
Ações de educação em saúde
Esclarecer a população, principalmente da área de educação, sobre a doença e a importância de vacinação das crianças e mulheres, com vistas à prevenção da SRC.
6
Estratégias complementares de prevenção
Intensificação da vacinação extramuros
A intensificação da vacinação compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de
atividades fora dos serviços de saúde (extramuros). O principal objetivo é eliminar bolsões
de susceptíveis, devendo ser realizada sempre que os índices de vacinação estiverem abaixo
de 95%. Com isso, assegura-se que nenhum município tenha cobertura vacinal contra o
sarampo/rubéola abaixo da meta.
A intensificação das atividades consiste, sobretudo, na realização de vacinação casa
a casa (incluindo residências e instituições em geral, como, por exemplo, escolas, creches,
orfanatos, etc.), alcançando crianças de 12 meses até menores de 12 anos de idade que não
foram vacinadas na rotina e nas campanhas de multivacinação e de seguimento, especialmente as que vivem nas áreas urbanas e rurais de difícil acesso e que, geralmente, não são
trabalhadas pelos serviços de saúde.
R
Campanhas de multivacinação
As campanhas de multivacinação (que acontecem duas vezes ao ano) são excelentes
oportunidades para aumentar as coberturas vacinais. No entanto, quando a meta é controlar a rubéola e eliminar a SRC, não se devem esperar as campanhas para vacinar os
susceptíveis.
Por ocasião das campanhas de multivacinação são vacinadas as crianças de 12 meses
até menores de 12 anos de idade que não foram atingidas pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento.
Vacinação de grupos de risco
Mesmo considerando que as crianças são prioridade das estratégias voltadas à erradicação do sarampo e as mulheres em idade fértil para o controle da rubéola e eliminação
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
643
Rubéola
da SRC, um percentual da população permanece susceptível à doença, pois escapou tanto
da infecção natural como da vacinação. São os chamados grupos de risco, entre os quais
destacam-se:
• profissionais e estudantes da área de saúde e educação;
• populações institucionalizadas de quartéis, prisões, centros de reclusão de menores,
albergues, alojamentos, universidades, etc.;
• populações que migram de localidades onde as coberturas vacinais, anteriores e/ou
atuais, são baixas;
• adolescentes e adultos jovens que viajam para países onde o sarampo é endêmico;
• vendedores ambulantes, profissionais do sexo e trabalhadores dos setores hoteleiro e
de turismo, bem como de portos, feiras, aeroportos e rodoviárias;
Ressalte-se a importância de disponibilizar a vacina às pessoas que chegam ao país,
oriundas de locais com ocorrência de rubéola e sarampo. Para prevenir a ocorrência de
surtos de rubéola e sarampo entre os adolescentes e adultos jovens que compõem os grupos
de risco, faz-se necessário um esforço adicional para vaciná-los.
644
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Rubéola
Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
Fazer o diagnóstico diferencial com base na clínica entre a rubéola e outras doenças
exantemáticas é bastante difícil, daí a importância do exame laboratorial para a confirmação do diagnóstico.
O diagnóstico laboratorial é realizado por meio do isolamento do vírus ou por métodos sorológicos para detecção de anticorpos específicos, sendo necessário assegurar a coleta
da amostra de sangue logo no primeiro atendimento. No caso da gestante que teve contato
com pessoa doente de rubéola, a primeira amostra também deve ser coletada no momento
do primeiro atendimento.
Os anticorpos específicos para o vírus da rubéola aparecem logo após o início da doença. A presença de IgM positivo significa que houve infecção recente, mas geralmente não
são mais detectados após 4 a 6 semanas do início do exantema, quando predominam os
anticorpos IgG, que usualmente persistem por toda a vida.
6
1. Tipos de exames
Ensaio imunoenzimático (EIE) – na maioria dos casos, o ensaio imunoenzimático
de captura para IgM anti-rubéola permite o diagnóstico através da realização do exame de
uma amostra, coletada durante o comparecimento ao serviço de saúde.
Inibição da hemaglutinação (HI) – mais utilizada por ser de baixo custo e simples
execução, apresentando também boa sensibilidade e especificidade. Devem ser coletadas
duas amostras: a primeira, durante o período exantemático, quando do comparecimento
do doente ao serviço de saúde; a segunda, 14 dias a partir da data da coleta da primeira
amostra.
Outros métodos que podem ser utilizados – EIE para detecção de IgG, aglutinação
passiva do látex, hemólise radial e detecção de IgM por hemoabsorção.
R
Procedimentos
Sorologia
Coleta – de acordo com o Plano de Controle da Rubéola deverá ser coletada uma
amostra de sangue para realização de exame sorológico, visando-se a detecção de anticorpos específicos, na primeira visita do paciente ao serviço de saúde.
As amostras deverão ser coletadas nos primeiros 28 dias após o início do exantema.
Aquelas coletadas após o 28o dia são consideradas tardias mas mesmo assim devem ser
aproveitadas e encaminhadas ao laboratório para realização da pesquisa de IgM. É importante ressaltar que resultados não-reagentes para IgM não descartam a possibilidade de
infecção recente pelo vírus da rubéola.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
645
Rubéola
Material – o material a ser colhido é o sangue venoso sem anticoagulante, na quantidade de 5 a 10ml. Quando se tratar de criança muito pequena e não for possível coletar o
volume estabelecido, obter no mínimo 3ml.
Conservação e envio ao Lacen – após a separação do soro, conservar o tubo com o
soro sob refrigeração na temperatura de +4ºC a +8ºC, por no máximo 48 horas.
Enviar ao laboratório no prazo de dois dias, no máximo, colocando o tubo em embalagem térmica ou caixa de isopor com gelo ou gelox.
Caso o soro não possa ser encaminhado ao laboratório no prazo de dois dias (48h),
conservá-lo no freezer em uma temperatura de -20ºC até o momento do transporte para o
laboratório de referência. O prazo máximo para chegar ao Lacen é de até 5 dias.
Interpretação do resultado
Rubéola pós-natal (exceto gestantes)
Coleta da amostra
Até 28 dias
Após 28 dias
Resultado
Classificação do caso
IgM (+)
Confirmar o caso
IgM (-)
Descartar o caso
IgM (+)
Confirmar o caso
IgM (-)
Embora não se possa afirmar que não houve
infecção recente, des cartar o caso
Rubéola em gestante sintomática
Coleta da amostra
Do 1º ao 4º dia
Resultado
IgM (+)
IgM (-)
Realizar pesquisa de IgG
IgG (+)
IgG (-)
Do 5º ao 28º dia
IgM (+)
IgM (-)
IgM (+)
Após 28 dias
646
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Classificação do caso
Confirmar o caso
Descartar o caso
Colher 2ª amostra após 7 a 21 dias da 1ª
Confirmar o caso – acompanhar
Descartar o caso
Confirmar o caso
IgM (-)
Não se pode afirmar que não houve infecção,
realizar IgG
IgG (+)
Confirmar o caso
IgG (-)
Descartar o caso
Rubéola
Gestante assintomática por contato de rubéola
Coleta da amostra
Até 27 dias
Resultado
Classificação do caso
IgM (+)
Acompanhar – recém-nascido suspeito de SRC
IgM (-)
Realizar pesquisa de IgG
IgG (+)
Gestante não-susceptível
IgG (-)
Colher 2ª amostra entre a 4ª e 6ª semanas (29 a 42 dias) após o contato
2ª amostra
Entre 28 e 42 dias
IgM (+)
Acompanhar – recém-nascido suspeito de SRC
IgM (-)
Vacinar após o parto
IgM (+)
Acompanhar – recém-nascido suspeito de SRC
IgM (-)
Realizar pesquisa de IgG
IgM (+)
Acompanhar – recém-nascido suspeito de SRC
IgM (-)
Após 42 dias
IgG (+)
IgG (-)
Realizar pesquisa de IgG
6
Não se pode afirmar que houve infecção
Acompanhar – recém-nascido suspeito de SRC
Vacinar após o parto
Isolamento viral – o vírus da rubéola pode ser isolado a partir das secreções nasofaríngeas.
Este procedimento é recomendado na ocorrência de surtos ou epidemias já confirmados por laboratório. Coletar de 5 a 10 espécimes por surto, numa determinada área geográfica, não necessitando realizar a coleta de todos os casos suspeitos de rubéola.
Todo espécime clínico coletado deve ser encaminhado ao laboratório central do estado
(Lacen), para o processamento inicial da amostra. Cabe a este Lacen o encaminhamento ao
Centro de Referência Nacional para Sarampo/Rubéola, na Fiocruz/RJ.
Quanto mais perto do início do exantema a amostra for coletada e quanto mais rápido
chegar ao laboratório de referência nacional (Fiocruz/RJ), maiores serão as possibilidades
de isolamento do vírus, que tem por objetivos:
• identificar o padrão genético do vírus circulante no país;
• diferenciar, dos casos importados, os casos autóctones de rubéola;
• diferenciar o vírus selvagem do vírus vacinal.
R
Critérios para a coleta de espécimes para isolamento – a coleta dos espécimes clínicos para isolamento viral deve ser priorizada nas seguintes situações:
• em todos os municípios com ocorrência de surtos de rubéola, independente da distância do laboratório central estadual;
• obedecer ao critério de 5 a 10 casos suspeitos por área geográfica, em situações de
surtos ou epidemias.
Período para coleta dos espécimes clínicos – as amostras dos espécimes clínicos, ou
seja, de secreções nasofaríngeas, devem ser coletadas até o 5° dia a partir do aparecimento
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
647
Rubéola
do exantema (preferencialmente, nos primeiros três dias; em casos esporádicos, para que
não se perca a oportunidade de recolher amostras clínicas para o isolamento viral, o período pode ser estendido em até 7 dias após o início do exantema).
Quantidade, coleta, encaminhamento e processamento de secreção nasofaríngea
(SNF) – deve ser coletado o máximo possível de SNF, por meio da técnica de swab ou aspiração.
A SNF, o melhor material para o isolamento do vírus da rubéola, pode ser coletada:
• Com uma sonda nasal conectada a uma seringa, instilar no nariz do paciente de 3 a
5ml de solução salina:
❯ aspirar a maior quantidade possível de material;
❯ colocar em tubo contendo meio DMEM específico fornecido pelo laboratório.
❯ caso não se disponha do meio, colocar o material aspirado com a salina em um
tubo.
• Coletar com uma sonda acoplada a um equipo de soro, com ajuda de um vácuo (hospitais têm vácuo na parede). Este material pode permanecer no próprio equipo.
• Swabs:
❯ Coletar 3 amostras de swab, uma amostra de cada narina e uma da garganta, com
o uso de fricção para obter as células de mucosa, uma vez que o vírus está estreitamente associado às células. Colocar os 3 swabs em um tubo contendo 3ml de
meio (Earle, Dulbecco, Salina, etc., fornecido pelo laboratório).
❯ A SNF e os swabs no tubo com meio podem ser conservados em geladeira por 24
a 48 horas. Não devem ser congelados.
❯ Enviar em gelo reciclável ao Lacen.
❯ Para conservar e transportar a SNF devem ser adotados os seguintes cuidados:
no Lacen, colocar a SNF em freezer a -70ºC;
❯ Encaminhar a amostra para o Centro de Referência Nacional para Sarampo/Rubéola, na Fiocruz/RJ, em isopor com gelo seco.
648
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Rubéola
Anexo 2
Diagnóstico laboratorial – Rubéola pós-natal
Amostra coletada
entre o 1º e 28º
dias após o início
do exantema
IgM negativa
Caso descartado por laboratório
IgM positiva
Caso confirmado por laboratório
IgM negativa
Caso descartado por amostras
tardias com IgM negativa
IgM positiva
Caso confirmado por laboratório
Amostra coletada
após o 28º dia do
início do exantema
6
R
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649
Rubéola
Anexo 3
Diagnóstico laboratorial – Rubéola em gestante sintomática
Amostra
coletada
entre o 1º
e o 4º dias
após o início
do exantema
Amostra
coletada
entre o 5º
e o 28º dias
após o início
do exantema
Amostra
coletada
após o
28º dia do
exantema
IgM negativa
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
IgG positiva
Caso
descartado
IgG negativa
Colher 2ª
amostra
Pesquisar IgG
IgM positiva
Caso
confirmado
IgM negativa
Caso
descartado
IgM positiva
Caso
confirmado
IgM negativa
650
Caso
confirmado
IgM positiva
IgG positiva
Caso confirmado
por amostra tardia
com IgM negativa
IgG negativa
Caso
descartado
Pesquisar IgG
Rubéola
Diagnóstico laboratorial – Gestante assintomática que
teve contato com caso confirmado ou suspeito de rubéola
1ª amostra
Até 28 dias
após a exposição
Entre 29 e 42 dias
após a exposição
IgM negativa
IgM positiva
Após o 42º dia
pós-exposição
IgM negativa
IgM positiva
6
Pesquisar IgG
Pesquisar IgG
IgG positiva
IgG negativa
IgG positiva
IgG negativa**
Coletar amostra de
28 a 42 dias após exposição
para pesquisa de IgM
IgM negativa**
IgM positiva
R
Caso
confirmado*
Caso
descartado
*Se a gestante assintomática é classificada como caso confirmado, fazer a investigação do recém-nascido que
é considerado caso suspeito de síndrome da rubéola congênita.
**Se a gestante apresentar IgG negativo, sem outra evidência de infecção (IgM positiva na 2a amostra), será
necessária a vacinação pós-parto.
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651
Sarampo
SARAMPO
CID 10: B05
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
O sarampo é uma doença infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissível e
extremamente contagiosa. A viremia causada pela infecção provoca uma vasculite generalizada, responsável pelo aparecimento das diversas manifestações clínicas, inclusive pelas
perdas consideráveis de eletrólitos e proteínas, gerando o quadro espoliante característico
da infecção. Além disso, as complicações infecciosas contribuem para a gravidade do sarampo, particularmente em crianças desnutridas e menores de 1 ano.
Agente etiológico
O vírus do sarampo pertence ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae.
Reservatório e fonte de infecção
O homem é o único hospedeiro natural conhecido.
Modo de transmissão
É transmitido diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Essa forma de transmissão é responsável pela
elevada contagiosidade da doença. Tem sido também descrito o contágio por dispersão
de gotículas com partículas virais no ar, em ambientes fechados como escolas, creches e
clínicas.
Período de transmissibilidade
Ocorre entre 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, e até 4 dias após. O período de maior transmissibilidade é o de 2 dias antes e 2 dias após o início do exantema. O
vírus vacinal não é transmissível.
Período de incubação
Geralmente, de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposição até o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias até o início do exantema.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade ao vírus do sarampo é geral. Os lactentes cujas mães já tiveram sarampo ou foram vacinadas possuem, temporariamente, anticorpos transmitidos por via placentária, conferindo imunidade provisória à doença, geralmente até os 9 meses de idade, o
652
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Sarampo
que interfere na resposta à vacina se administrada neste período. Chama a atenção o fato de
que a queda dos níveis desses anticorpos já se faz de maneira acentuada aos 6 meses de vida,
o que, em situação de bloqueio vacinal, justifica a vacinação de crianças a partir desta idade.
A imunidade ativa é adquirida por meio da infecção natural ou pela vacinação. Após a
infecção natural, a imunidade é duradoura. A imunidade “de grupo” é obtida com 95% de
cobertura vacinal, no mínimo.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38ºC, exantema maculopapular generalizado,
tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos que aparecem na
mucosa bucal, antecedendo ao exantema).
6
Período de infecção – dura cerca de sete dias, iniciando com o período prodrômico,
onde surge febre acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Do 2° ao
4° dia desse período surge o exantema, quando acentuam-se os sintomas iniciais: o paciente
fica prostrado e aparecem as lesões características do sarampo, como exantema cutâneo
máculo-papular de coloração vermelha, iniciando na região retroauricular.
Remissão – caracteriza-se pela diminuição dos sintomas, principalmente pelo declínio da febre. O exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamação fina,
lembrando farinha, daí o nome de furfurácea.
Período toxêmico – o sarampo é uma doença que compromete a resistência do hospedeiro, facilitando a ocorrência de superinfecção viral ou bacteriana. Por isso são freqüentes
as complicações, principalmente nas crianças até dois anos de idade, em especial as desnutridas, e adultos jovens.
A ocorrência de febre por mais de três dias após o aparecimento do exantema é um
sinal de alerta, indicando o aparecimento de complicações. As mais comuns são:
• infecções respiratórias;
• desnutrição;
• doenças diarréicas;
• doenças neurológicas.
S
Geralmente, as complicações sistêmicas se instalam durante o período exantemático,
embora a encefalite possa aparecer após o 20º dia.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial do sarampo deve ser realizado com as doenças exantemáticas febris agudas. Dentre as quais destacam-se: rubéola, eritema infeccioso (parvovírus
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653
Sarampo
B19), exantema súbito (roséola infantum – herpes vírus 6), dengue, enteroviroses e ricketioses.
Rubéola – doença de natureza viral que, em geral, apresenta-se com pródromos somente em crianças. O exantema é róseo, discreto e, excepcionalmente, confluente, com
máxima intensidade no segundo dia, desaparecendo até o sexto dia, sem descamação. Há
presença de linfadenopatia, principalmente retroauricular e occipital.
Eritema infeccioso (parvovírus B19) – caracterizado por exantema, febre, adenopatia, artralgia e dores musculares, acometendo principalmente as crianças de 4 a 14 anos
de idade, sendo moderadamente contagiosa. O exantema surge, em geral, sete dias após os
primeiros sinais e sintomas, caracterizando-se por três estágios: estágio 1: face eritematosa,
conhecida como “aparência de bochecha esbofeteada”; estágio 2: surge um a quatro dias
após o estágio 1, caracterizado como exantema maculopapular, distribuído simetricamente
no tronco e nas extremidades, podendo ser acompanhado de prurido; estágio 3: mudança
de intensidade no rash, com duração de uma ou mais semanas, exarcebado por exposição
ao sol ou fatores emocionais.
Exantema súbito (roséola infantum) – doença de natureza viral provocada pelo herpes vírus 6, acometendo principalmente os menores de 5 anos. O paciente apresenta 3 a 4
dias de febre alta e irritabilidade, podendo ocorrer convulsões. O exantema é semelhante
ao da rubéola e pode durar apenas horas. Inicia-se, caracteristicamente, no tronco, após o
desaparecimento da febre, e não há descamação.
Dengue – caracteriza-se por início súbito, com febre, cefaléia intensa, mialgias, artralgias, dor retroorbital e dor abdominal difusa. Alguns casos podem cursar também com
erupção maculopapular generalizada, que aparece freqüentemente com o declínio da febre.
É também uma doença de natureza viral.
Enteroviroses (coxsackioses e echoviroses) e ricketioses – para o diagnóstico diferencial das enteroviroses considerar, no caso de infecção pelo vírus echo, que o período
prodômico dura de três a quatro dias com a ocorrência de febre. Não existem pródromos
quando se trata de vírus coxsackie.
O exantema pode manifestar-se de várias formas, predominando o maculopapular
discreto. São mais freqüentes em crianças de baixa idade, na maioria dos casos acometendo
a região palmo-plantar e não provocando descamação.
Diagnóstico laboratorial
É realizado mediante detecção de anticorpos IgM no sangue na fase aguda da doença,
desde os primeiros dias até quatro semanas após o aparecimento do exantema. Os anticorpos específicos da classe IgG podem eventualmente aparecer na fase aguda da doença e
geralmente são detectados durante muitos anos após a infecção.
Técnicas de diagnóstico laboratorial
Para detecção de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes técnicas:
• ensaio imunoenzimático (EIE/Elisa) para dosagem de IgM e IgG;
654
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Sarampo
• inibição de hemaglutinação (HI) para dosagem de anticorpos totais;
• imunofluorescência para dosagem de IgM e IgG;
• neutralização em placas.
Todos os testes têm sensibilidade e especificidade entre 85% a 98%.
No Brasil, a rede laboratorial de saúde pública de referência para o sarampo utiliza a
técnica de Elisa para a detecção de IgM e IgG.
Número de amostras
A amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida, sempre que possível, no primeiro atendimento ao paciente.
São consideradas amostras oportunas (S1) as coletadas entre o 1º e o 28º dias do aparecimento do exantema. Mesmo que a coleta seja tardia (após o 28º dia) ainda assim deve
ser enviada ao laboratório.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita clínica inicial,
devem ser comunicados imediatamente à vigilância epidemiológica estadual, para a realização da reinvestigação e coleta da segunda amostra de sangue.
A realização desta segunda coleta (S2) é obrigatória e imprescindível para a classificação
final desses casos e deverá ser realizada entre 2 a 3 semanas após a data da primeira coleta.
Os procedimentos laboratoriais estão descritos no Anexo 1.
6
Isolamento viral
O vírus do sarampo pode ser isolado da urina, das secreções nasofaríngeas, do sangue,
do liquor cérebro-espinhal ou de tecidos do corpo.
Este isolamento objetiva identificar o genoma do vírus circulante no país, o que permite
diferenciar os casos autóctones dos casos importados e o vírus selvagem do vírus vacinal.
Período para coleta
As amostras dos espécimes clínicos (urina, secreções nasofaríngeas ou sangue total)
devem ser coletadas até o 5º dia a partir do início do exantema, preferencialmente nos 3
primeiros dias. Em casos esporádicos, para não se perder a oportunidade de colher amostra
de urina para o isolamento viral, o período pode ser estendido em até 7 dias após a data de
início do exantema.
S
Critérios para a coleta de espécimes para isolamento
• Em presença de surto de sarampo, independente da distância do laboratório central.
• Casos importados, independente do país de origem.
• Em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para
o sarampo, independente da suspeita clínica inicial, observando-se o período de
coleta adequado.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
655
Sarampo
Tratamento
Não existe tratamento específico para a infecção por sarampo. O tratamento profilático com antibiótico é contra-indicado.
É recomendável a administração da vitamina A em crianças acometidas pela doença, a
fim de reduzir a ocorrência de casos graves e fatais. A OMS recomenda administrar a vitamina
A para todas as crianças, no mesmo dia do diagnóstico do sarampo, nas seguintes dosagens:
Menores de seis meses de idade – 50 mil UI (unidades internacionais):
• uma dose, em aerossol, no dia do diagnóstico;
• outra dose no dia seguinte.
Entre 6 e 12 meses de idade – 100 mil UI:
• uma dose, em aerossol, no dia do diagnóstico;
• outra dose no dia seguinte.
Maiores de 12 meses de idade – 200 mil UI:
• uma dose, em aerossol ou cápsula, no dia do diagnóstico;
• outra dose no dia seguinte.
Para os casos não complicados, manter a hidratação, o suporte nutricional e diminuir
a hipertermia. Muitas crianças necessitam de quatro a oito semanas para recuperar o estado
nutricional que apresentavam antes da doença.
Complicações como diarréia, pneumonia e otite média devem ser tratadas de acordo
com normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
Aspectos epidemiológicos
O sarampo é uma das principais causas de morbimortalidade entre menores de cinco
anos, sobretudo os desnutridos e os que vivem nos países de menor desenvolvimento econômico.
É uma doença de distribuição universal que apresenta variação sazonal. Nos climas
temperados, observa-se aumento da incidência no período compreendido entre o final do
inverno e o início da primavera; nos climas tropicais, a transmissão parece aumentar depois
da estação chuvosa. O comportamento endêmico-epidêmico do sarampo varia de um local
para outro e depende basicamente da relação entre o grau de imunidade e a susceptibilidade
da população, bem como da circulação do vírus na área.
Nos locais onde as coberturas vacinais não são homogêneas e estão abaixo de 95%, a
doença tende a comportar-se de forma endêmica, com a ocorrência de epidemias a cada
dois ou três anos, aproximadamente. Na zona rural, a doença apresenta-se com intervalos
cíclicos mais longos.
O sarampo afeta igualmente ambos os sexos. Sua incidência, evolução clínica e letalidade são influenciadas pelas condições socioeconômicas e estado nutricional e imunitário
do doente. Elevadas densidades demográficas e condições que favorecem a aglomeração em
lugares públicos e em habitações de tamanho inadequado para o grupo familiar são fatores
656
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Sarampo
que modulam o processo de transmissão da doença em situações de circulação viral e existência de grupos de susceptíveis.
Atualmente, nos países que conseguem manter altos níveis de cobertura vacinal, a
incidência da doença é reduzida, ocorrendo em períodos de cinco a sete anos. No entanto, quando os susceptíveis vão se acumulando e chegam a um quantitativo suficiente para
sustentar uma transmissão ampla, podem ocorrer surtos explosivos que também afetam,
escolares, adolescentes e adultos jovens.
No Brasil, o sarampo é doença de notificação compulsória desde 1968. Até 1991, o
país enfrentou nove epidemias, uma a cada dois anos, em média. O maior número de casos
notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando um coeficiente de incidência
de 97,7 por 100 mil habitantes (Figura 1). Até o início da década de 90, a faixa etária mais
atingida foi a de menores de 15 anos.
Até o final dos anos 70 esta virose era uma das principais causas de óbito dentre as
doenças infectocontagiosas, sobretudo em menores de cinco anos, em decorrência de complicações, especialmente a pneumonia. Na década de 80, ocorreu um declínio gradativo no
registro de óbitos por esta doença, passando para 15.638 mortes. Essa redução foi atribuída
ao aumento da cobertura vacinal e à melhoria da assistência médica ofertada às crianças
com complicações pós-sarampo. Na década de 90 ocorreram 822 óbitos por sarampo, ou
seja, uma redução de cerca de 95% dos registrados na década anterior (Figura 2).
Em 1997, após um período de 4 anos de controle, o país experimentou o ressurgimento
do sarampo com um surto iniciado na cidade de S. Paulo e propagado para outras unidades
da Federação. Com a adoção do Plano de Ação Suplementar de Emergência contra o Sarampo, em 1999, foi criado um grupo tarefa para atuar junto à vigilância epidemiológica de
cada estado, o que propiciou a implementação das ações de vigilância e controle da doença,
viabilizando o alcance da meta de erradicação de sua transmissão autóctone. Em 1999,
dos 10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 908 (8,9%) foram confirmados, sendo
378 (42%) por laboratório. Dos 8.358 casos suspeitos de sarampo notificados em 2000, 36
(0,4%) foram confirmados, dos quais 30 (83%) por laboratório. Neste mesmo ano, 92% dos
casos descartados tiveram por base testes laboratoriais. O último surto de sarampo ocorreu
em fevereiro de 2000, com 15 casos. Nos anos de 2001 a 2003 foram confirmados quatro
casos de sarampo (dois casos importados do Japão e dois importados da Europa).
Atualmente, não existe evidência de transmissão autóctone de sarampo no Brasil, sendo importante a manutenção da sensisibilidade e especificidade atual do sistema de vigilância epidemiológica desta doença, com vistas à detecção oportuna de casos importados e a
adoção imediata de todas as medidas de controle pertinentes ao caso.
Para que a população brasileira continue efetivamente livre do sarampo, é imprescindível a manutenção de coberturas vacinais minimamente adequadas para impedir a formação de um estoque de susceptíveis. Isto significa a obtenção de níveis de cobertura de 95%
em todos os municípios do país, atentando-se para que esta homogeneidade de cobertura
também seja alcançada em todas as localidades dos mesmos.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
6
S
657
Sarampo
Figura 1. Incidência de sarampo e cobertura vacinal em menores de 1 ano (até
2001) e de 1 ano (a partir de 2002), com a vacina tríplice viral. Brasil, 1980-2003
Incidência/100 mil
Cobertura (%)
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
Incidência
Cobertura
Fonte: CGDT/CGPNI/Devep/SVS/MS
Figura 2. Coeficiente de mortalidade e letalidade por sarampo. Brasil, 1977-2000
Letalidade (%)
Óbitos/100 mil hab.
3
6
2,7
5,4
2,4
4,8
2,1
4,2
1,8
3,6
1,5
3
1,2
2,4
0,9
1,8
0,6
1,2
0,3
0,6
0
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00
Coef. mortalidade
Fonte: CGDT/Devep/SVS/MS
658
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Letalidade
0
Sarampo
Vigilância epidemiológica
Objetivos
Consolidar a erradicação do sarampo através de uma vigilância epidemiológica sensível, ativa e oportuna, permitindo a identificação e notificação imediata de todo e qualquer
caso suspeito na população, para a adoção das medidas de prevenção e controle pertinentes,
bem como monitorar as demais condições de risco.
Definição de caso
Suspeito
Todo paciente que, independente da idade e situação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse,
coriza e conjuntivite.
6
Confirmado
Todo caso suspeito comprovado como caso de sarampo a partir de, pelo menos, um
dos critérios a seguir detalhados:
Laboratorial – caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “reagente”
ou “positivo para IgM”, e a análise clínica epidemiológica indica a confirmação do sarampo
(Algoritmo, Anexo 2).
Observação: tendo em vista o momento atual do processo de erradicação do sarampo,
todos os casos com IgM positivo, reagente ou indeterminado para o sarampo devem ser
analisados conjuntamente pela SES e pela Cover/CGDT/Devep/SVS/MS.
Vínculo epidemiológico – caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo
confirmados pelo laboratório, que apresentou os primeiros sintomas da doença entre 7 a 18
dias da exposição ao caso confirmado.
Observação: considera-se também confirmação por vínculo epidemiológico todo
caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “não-reagente” ou “negativo para
IgM” em amostra colhida entre o 1º e o 3º dia a partir do aparecimento do exantema, com
história de exposição a um ou mais casos de sarampo confirmados pelo laboratório (esta
exposição deve ter ocorrido dentro de um período de sete a 18 dias antes do aparecimento
dos sinais e sintomas).
S
Clínico – caso suspeito de sarampo que:
• pela avaliação clínica apresente sinais e sintomas compatíveis com a definição de
caso suspeito, porém sem a obtenção de amostras de sangue para a realização de
sorologia;
• não foi investigado;
• evoluiu para óbito sem a realização de qualquer exame laboratorial.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
659
Sarampo
A confirmação de casos de sarampo pelo critério clínico representa falha do sistema
de vigilância epidemiológica.
Descartado
Todo paciente considerado como caso suspeito e que não foi comprovado como caso
de sarampo, de acordo com os critérios assim definidos:
Laboratorial
• Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado “não-reao
gente” ou “negativo para IgM”, em amostra oportuna, ou seja, colhida até o 28 dia
do aparecimento do exantema.
• Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doença
(Anexo 2).
• Caso suspeito de sarampo cuja análise dos resultados da sorologia em duas amostras
pareadas não evidencia soroconversão dos anticorpos IgG.
Vínculo epidemiológico
• Caso suspeito de sarampo que tiver como fonte de infecção um ou mais casos descartados pelo critério laboratorial.
• Quando na localidade estiver ocorrendo surto ou epidemia de outras doenças exantemáticas febris, comprovadas pelo diagnóstico laboratorial; nessa situação, os casos
devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provável fonte
de infecção deve ser especificada.
Clínico
Caso suspeito de sarampo em que não houve coleta de amostra para exame laboratorial mas a avaliação clínica e epidemiológica detectou sinais e sintomas compatíveis com
diagnóstico diferente do sarampo.
O descarte clínico do sarampo representa falha do sistema de vigilância epidemiológica.
Critérios para o descarte de casos suspeitos de sarampo associados
temporalmente a eventos adversos à vacina
Sem coleta de amostra – quando a avaliação clínica e epidemiológica indicou associação temporal entre a data do início dos sintomas e a data do recebimento da última dose da
vacina com o componente contra o sarampo, que se enquadre nas especificações abaixo:
• febre com temperatura que pode chegar a 39ºC ou mais, com início entre o 5º e 12º
dias após a vacinação e duração média de um a dois dias, podendo chegar até cinco
dias;
• exantema – cerca de 5% das pessoas que recebem a vacina pela primeira vez poderão
apresentar exantema com início no 7º ao 10º dia após a vacinação, que dura de dois
a quatro dias;
660
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Sarampo
• cefaléia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais observadas
entre o 5º e o 12º dia após a vacinação.
Com coleta de amostra – IgM positivo associado temporalmente à vacina, cuja coleta de sangue ocorreu entre 8 a 56 dias após a vacinação.
Classificação dos casos confirmados de sarampo, de acordo
com a fonte de infecção
Caso importado – caso cuja exposição ocorreu fora do continente americano durante
os 14 a 23 dias prévios ao surgimento do exantema, de acordo com a análise dos dados
epidemiológicos e/ou virológicos. A confirmação deve ser laboratorial e a coleta de espécimes clínicas (urina ou secreção de nasofaringe) para isolamento viral deve ser realizada no
primeiro contato com o paciente.
Caso relacionado com importação – infecção contraída localmente, que ocorre como
parte de uma cadeia de transmissão originada por um caso importado, de acordo com a
análise dos dados epidemiológicos e/ou virológicos.
Caso com origem de infeçcção desconhecida – caso em que não foi possível estabelecer a origem da fonte de infecção, após investigação epidemiológica minuciosa.
Caso índice – primeiro caso ocorrido entre os vários casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados, sendo a fonte de infecção no território nacional.
A confirmação deve ser laboratorial e a coleta de espécimes clínicos (urina ou swab de
nasofaringe) para isolamento viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso secundário – caso novo de sarampo surgido a partir do contato com o caso
índice. A confirmação deve ser laboratorial e a coleta de espécimes clínicas (urina ou secreção de nasofaringe) para isolamento viral deve ser realizada no primeiro contato com o
paciente.
Caso autóctone – caso novo ou contato de um caso secundário de sarampo, após a
introdução do vírus no país. A confirmação deve ser laboratorial e a coleta de espécimes
clínicas (urina ou secreção de nasofaringe) para isolamento viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
6
S
Notificação
A notificação do sarampo é obrigatória e imediata. Deve ser realizada por telefone à
secretaria municipal de saúde, dentro das primeiras 24 horas a partir do atendimento do
paciente. O caso deve ser notificado à secretaria estadual de saúde por telefone, fax ou email, para acompanhamento junto ao município.
Considerando a alta infectividade e contagiosidade da doença, todos os profissionais dos
serviços públicos e privados, principalmente os médicos pediatras, clínicos, infectologistas,
enfermeiros e laboratoristas, devem notificar, de imediato, todo caso suspeito de sarampo.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Sarampo
Observação: para efeito de acompanhamento pelo nível nacional, todos os casos suspeitos provenientes de áreas com circulação endêmica ou epidêmica do vírus do sarampo
devem também ser imediatamente comunicados à Secretaria de Vigilância em Saúde/MS.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Geralmente ocorre em unidades básicas de saúde. A hospitalização é necessária quando há infecção bacteriana (complicações) e em indivíduos imunocomprometidos, principalmente crianças desnutridas.
Definição de caso suspeito
Toda pessoa com febre e exantema,
acompanhadas de tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite,
independemente da idade ou situação vacinal
Suspeitar de sarampo
Notificar à secretaria
municipal de saúde
Investigar em até 48 horas
Coletar sangue para sorologia no
primeiro contato com o paciente
Notificar a Secretaria
de Vigilância em Saúde
se proveniente de área
de circulação endêmica
ou epidêmica do vírus
Vacinação de bloqueio
Vacinar os contatos susceptíveis
Qualidade da assistência
Os casos deverão ser atendidos na rede de serviços de saúde. Os profissionais devem
ser orientados sobre os procedimentos frente a um caso de sarampo. A hospitalização só se
faz necessária em situações graves.
Proteção individual para evitar circulação viral
No plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos consegue diminuir a intensidade da transmissão. Deve-se evitar, principalmente, a freqüência às escolas
ou creches, agrupamentos ou qualquer contato com pessoas susceptíveis, até 4 dias após o
início do período exantemático. O impacto do isolamento dos doentes é relativo porque o
período prodrômico da doença já apresenta elevada transmissibilidade do vírus e, em geral,
não é possível isolar os doentes a não ser no período exantemático. Portanto, a vigilância
dos contatos deve ser necessariamente realizada por um período de 21 dias.
662
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Sarampo
Como o risco de transmissão intra-hospitalar é muito alto, deve ser feita a vacinação
seletiva de todos os pacientes e profissionais do setor de internação do caso suspeito de sarampo e, dependendo da situação, de todos os profissionais do hospital. Pacientes internados devem ser submetidos a isolamento respiratório, até 4 dias após o início do exantema.
Confirmação diagnóstica
De acordo com as orientações constantes do tópico Diagnóstico diferencial e dos Anexos 1 e 2.
Proteção da população
A principal medida de controle do sarampo é a vacinação dos susceptíveis, que inclui
vacinação de rotina na rede básica de saúde, bloqueio vacinal, intensificação e campanhas
de vacinação de seguimento. Ressalte-se que a cada caso suspeito notificado a ação de bloqueio vacinal deve ser desencadeada imediatamente e uma extensa busca ativa de novos
casos suspeitos e susceptíveis deve ser realizada. A faixa etária prioritária para as ações de
bloqueio vacinal é a de 6 meses a 39 anos, mas sua redução ou ampliação deve ser avaliada
de acordo com a situação epidemiológica apresentada na localidade. A investigação epidemiológica, principalmente através da busca ativa de casos, leva a um melhor controle da
doença.
Devem ser organizadas ações de esclarecimento à população, utilizando os meios de
comunicação de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, bem como conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade, vacinação e esclarecimentos da
situação de risco veiculados.
6
Investigação
A investigação do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal,
objetivando de adotar medidas de controle frente a um ou mais casos, surtos e epidemias,
e coleta dos dados que permitirão analisar a situação epidemiológica. As informações obtidas na investigação epidemiológica deverão responder às perguntas básicas da análise epidemiológica, ou seja: quem foi afetado, quando ocorreram os casos e onde se localizam.
A partir dessas informações serão desencadeadas as condutas adequadas. Todos os casos
suspeitos de sarampo devem ser investigados no prazo máximo de 48 horas após a notificação.
S
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de notificação individual e investigação epidemiológica do Sinan relativos aos dados gerais, individuais e de residência.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
663
Sarampo
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Para confirmar a suspeita diagnóstica
Na investigação, todas as informações necessárias à verificação do diagnóstico do caso
devem ser coletadas, especialmente os dados sobre a situação clínica e epidemiológica do
caso suspeito.
A investigação, de forma geral, é iniciada no domicílio do caso suspeito de sarampo,
por meio da visita domiciliar feita especialmente para:
• completar as informações sobre o quadro clínico apresentado pelo caso suspeito;
• confirmar a situação vacinal do caso suspeito e seus contatos familiares, sociais e
profissionais, mediante verificação do cartão de vacinação;
• estabelecer um prazo entre sete e 18 dias para realizar a revisita, a fim de detectar a
ocorrência de complicações e/ou o surgimento de novos casos;
• acompanhar a evolução do caso;
• confirmar ou descartar o caso.
Para identificar a área de transmissão
A investigação na comunidade visa verificar a ocorrência de outros casos suspeitos não
notificados. Essa investigação é realizada, principalmente, em torno da área de residência e
convivência do caso suspeito, ou seja, na vizinhança, local de trabalho, escola, creche, igrejas, e outros locais também freqüentados pelo paciente, nos últimos sete a 18 dias.
Na investigação deve-se:
• coletar dados que permitam analisar a situação epidemiológica, respondendo às
perguntas básicas: quem foi afetado? quando e como ocorreram os casos? onde se
localizam?;
• preencher a ficha de investigação individual específica para o sarampo e rubéola,
registrando corretamente todos os dados e colocando o mesmo número da ficha de
notificação individual;
• colher uma amostra de sangue para o diagnóstico laboratorial. Caso a amostra não
tenha sido colhida no serviço de saúde que fez a notificação, identificar a provável
fonte de infecção;
• avaliar a cobertura vacinal da área;
• verificar se estão ocorrendo surtos em outras áreas;
• tomar decisões quanto às medidas de controle da doença, ou seja, definir e orientar
a equipe do serviço de saúde sobre a estratégia de vacinação a ser adotada;
• orientar a comunidade sobre a necessidade de comunicar aos serviços de saúde o
surgimento de pessoas com sinais e sintomas de sarampo.
Para determinação da extensão da área de transmissão
Busca ativa dos casos: a partir da notificação de um caso suspeito de sarampo, fazer a
busca ativa durante a atividade de investigação do caso, numa determinada área geográfica,
a fim de detectar outros possíveis casos, mediante:
664
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Sarampo
• visitas às residências, creches, colégios, centros de saúde, hospitais, farmácias, quartéis, etc.;
• contatos com médicos, líderes comunitários e pessoas que exercem práticas alternativas de saúde (curandeiros, benzedeiras);
• visitas periódicas aos serviços de saúde que atendam doenças exantemáticas febris
na área, particularmente se os mesmos não vêm notificando casos suspeitos;
• visitas a laboratórios da rede pública ou privada, objetivando verificar se foram realizados exames para a detecção de sarampo, rubéola ou outro quadro semelhante e
que não tenham sido notificados.
Coleta e remessa de material para exames
Em todo caso suspeito de sarampo, deverão ser colhidos espécimes clínicos para sorologia, de acordo com o constante no tópico Diagnóstico diferencial e Anexo 2.
6
Análise de dados
Em cada nível do SUS (municipal, estadual e federal) devem ser realizadas análises periódicas dos dados epidemiológicos coletados, da forma mais padronizada possível, abrangendo, conforme já referido, a distribuição temporal, a localização espacial e a distribuição
segundo atributos pessoais.
Distribuição temporal (quando?) – a análise temporal considera a distribuição do
número de casos notificados e confirmados (segundo critério laboratorial, vínculo epidemiológico e clínico) de acordo com o intervalo de tempo como, por exemplo, semana epidemiológica, mês ou ano. Também devem ser calculados os coeficientes de incidência e
mortalidade mensais e anuais, conforme a situação epidemiológica vigente, para verificação
da tendência da doença na população. A distribuição no tempo é um dado essencial para o
adequado acompanhamento do aumento ou redução da ocorrência de casos na população
e para o estabelecimento da variação sazonal da doença.
S
Localização espacial (onde?) – a análise da situação, segundo a localização dos casos,
permite o conhecimento da área geográfica de ocorrência que pode ser melhor visualizada,
assinalando-os com cores diferentes em um mapa, destacando:
• local de residência dos casos (rua, bairro, distrito, município, estado, país);
• local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro
de obra, quartéis, entre outros);
• zona de residência/permanência (urbana, rural);
• as áreas que concentram elevado número de susceptíveis.
Distribuição segundo atributos pessoais (quem?) – a análise da distribuição segundo
atributos pessoais permite conhecer o perfil da população que está sendo acometida e se o
comportamento da doença apresenta fatores distintos que indicam mudanças em seu perfil,
como, por exemplo, o deslocamento da faixa etária. Para isso, é importante considerar:
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
665
Sarampo
•
•
•
•
a distribuição dos casos confirmados por faixa etária;
a história vacinal dos casos confirmados, segundo número de doses recebidas;
histórias de deslocamento;
outros atributos, tais como: ocupação, escolaridade, etc.
Encerramento de casos
Por se tratar de doença em processo de erradicação, os casos deverão ser encerrados
no Sinan, no prazo de até 30 dias após a notificação.
Roteiro de investigação epidemiológica do sarampo
Notificação de caso suspeito
Investigação
Coleta de dados clínicos
e epidemiológicos
Coleta de material
para sorologia
Realiza medidas de controle
Identificar novos
casos suspeitos
Enviar ao laboratório
Bloqueio vacinal
Identificar
ocorrência de surtos
Identificar área
de transmissão
Laboratório informa o
resultado à secretaria
estadual de saúde/secretaria
municipal de saúde
Ações de educação
em saúde
Operação limpeza
Secretarias municipais
e estaduais de saúde
encerram o caso, conforme
o algoritmo (Anexo 1)
Avaliar a cobertura
vacinal da área
Relatório final
Os dados das fichas de notificação individual e de investigação deverão estar adequadamente processados e digitados no Sinan, até 30 dias após a notificação. O encerramento
oportuno dos casos possibilitará a análise epidemiológica necessária à tomada de decisão.
Em situações de surtos, o relatório permite analisar a extensão e as medidas de controle adotadas, bem como caracterizar o perfil de ocorrência e os fatores que contribuíram
para a circulação do vírus na população.
666
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Sarampo
Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
Recomendações gerais para a vacinação
A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência do sarampo.
O risco da doença para indivíduos susceptíveis permanece, em função da circulação
do vírus do sarampo em várias regiões do mundo e de sua facilidade de propagação. É necessário, portanto, manter um alto nível de imunidade na população, por meio de coberturas vacinais elevadas (iguais ou superiores a 95%), o que reduz a possibilidade da ocorrência
do sarampo, permitindo a erradicação da transmissão do vírus na população.
Vacinação na rotina
É a atividade realizada de forma contínua na rede de serviços de saúde, em todo o
território nacional. O objetivo é vacinar todas as crianças aos 12 meses, a fim de manter
alta imunidade de grupo, sendo necessário alcançar e manter coberturas vacinais iguais ou
superiores a 95%, em todas as localidades e municípios. Recomenda-se, ainda, uma dose de
reforço para as crianças entre 4 e 6 anos de idade, para corrigir possível falha vacinal primária e vacinar aqueles que porventura não tenham sido vacinados anteriormente.
Para detalhes operacionais sobre a organização das atividades de vacinação de rotina,
ver www.saude.gov.br/imunizações.
Observação: a vacina contra o sarampo pode ser aplicada simultaneamente com qualquer outra vacina do calendário de imunizações.
6
Eventos adversos
Esta vacina é pouco reatogênica. Os eventos adversos apresentam boa evolução, sendo
que os mais observados são febre e cefaléia. As reações de hipersensibilidade são raras.
Estratégia de vacinação frente a ocorrência de casos suspeitos
S
Vacinação de bloqueio limitada aos contatos – diante de uma pessoa com sinais e
sintomas do sarampo, deve ser realizado o bloqueio vacinal dirigido aos contatos do caso
suspeito.
A vacinação de bloqueio fundamenta-se no fato de que a vacina consegue imunizar
o susceptível em prazo menor que o período de incubação da doença. Em função disso, a
vacina deve ser administrada, de preferência, dentro de 72 horas após a exposição. A vacinação de bloqueio deve abranger as pessoas do mesmo domicílio do caso suspeito, vizinhos
próximos, creches ou, quando for o caso, pessoas da mesma sala de aula, mesmo quarto de
alojamento, sala de trabalho, etc. Utilizar a vacina tríplice viral para a faixa etária de 6 meses
a 39 anos, de forma seletiva. Se aplicada em crianças menores de 1 ano, esta vacina não será
considerada como dose válida. Aos 12 meses, a criança deverá ser revacinada com a vacina
tríplice viral.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
667
Sarampo
A inclusão de pessoas acima de 40 anos na vacinação de bloqueio só será indicada com
base na análise da situação epidemiológica.
Estratégia de vacinação frente a um caso confirmado ou surto
Operação limpeza – o objetivo desta estratégia é interromper a cadeia de transmissão do vírus do sarampo numa área geográfica determinada, através da busca exaustiva de
todos os susceptíveis. A operação limpeza também é utilizada de forma seletiva, devendo
abranger:
• os locais habitualmente freqüentados pelo caso confirmado;
• todo o quarteirão, área residencial ou bairro, se necessário;
• a escola, creche, cursinhos, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos freqüentados pelo caso;
• todo o município, quando indicado.
A faixa etária a ser vacinada é a mesma referida para o bloqueio vacinal.
Estratégias complementares de prevenção
Vacinação indiscriminada em campanhas de seguimento – esta atividade é realizada
periodicamente, em nível nacional, com o objetivo de alcançar crianças susceptíveis não
vacinadas e revacinar as demais, principalmente as em idade pré-escolar. Esta estratégia
é recomendada sempre que o número de susceptíveis, em nível nacional, se aproximar de
uma coorte de nascimentos.
O intervalo entre uma campanha de seguimento e outra depende da cobertura vacinal
alcançada na rotina, nesse período.
Intensificação da vacinação extramuros – o principal objetivo é eliminar bolsões de
susceptíveis, devendo ser realizada sempre que os índices de vacinação estiverem abaixo de
95%. Com isso, fica assegurado que nenhum município tenha cobertura vacinal contra o
sarampo/rubéola abaixo do mínimo necessário para obter um nível seguro de imunidade
de grupo.
A intensificação das atividades consiste, sobretudo, na realização de vacinação casa
a casa (incluindo residências e instituições em geral, como, por exemplo, escolas, creches,
orfanatos, etc.), alcançando crianças de 12 meses até menores de 12 anos, não vacinadas na
rotina e nas campanhas de multivacinação e de seguimento, especialmente as que vivem nas
áreas urbanas e rurais de difícil acesso e que, geralmente, não são trabalhadas pelos serviços
de saúde.
Campanhas de multivacinação – as campanhas de multivacinação, que acontecem
duas vezes ao ano, são excelentes oportunidades para aumentar as coberturas vacinais. No
entanto, quando a meta é erradicar o sarampo, não se deve esperar as campanhas para vacinar os susceptíveis.
668
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Sarampo
Por ocasião das campanhas de multivacinação são vacinadas as crianças na faixa de 12
meses a menores de 12 anos que não foram atingidas pelas atividades de rotina e campanhas
de seguimento.
Vacinação de grupos de risco – considera-se que um determinado percentual de adolescentes e adultos jovens permanece susceptível à doença, devido ao fato de não terem sido
expostos nem à infecção natural e nem à vacinação. Devido às características das atividades
que os indivíduos pertencentes a esse grupo etário desenvolvem, há um risco aumentado de
contrair a infecção pelo vírus do sarampo. Dentre essas atividades, destacam-se:
• profissionais e estudantes da área de saúde e educação;
• populações institucionalizadas de quartéis, prisões, centros de reclusão de menores,
albergues, alojamentos, universidades, etc.;
• populações que migram de localidades onde as coberturas vacinais, anteriores e/ou
atuais, são baixas;
• adolescentes e adultos jovens que viajam para países onde o sarampo é endêmico;
• trabalhadores dos setores hoteleiro, turismo e portuário, bem como de feiras, aeroportos, vendedores ambulantes, profissionais do sexo e rodoviárias;
6
Para prevenir a ocorrência de surtos de sarampo nesses grupos de risco faz-se necessário um esforço adicional de vacinação, mesmo em locais com elevadas coberturas vacinais.
Ações de educação em saúde
O melhor modo é desenvolver atividades de forma integrada com a área de educação.
Na escola, deverão ser trabalhados a doença e os meios de prevenção. No momento da
investigação deve-se orientar as pessoas sobre a importância da prevenção do sarampo e o
dever de cada cidadão de informar ao serviço de saúde mais próximo de sua casa a existência de um caso suspeito.
S
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
669
Sarampo
Anexo 1
Classificação de caso suspeito de sarampo
Coleta de sangue no primeiro contato com o paciente
+
investigação epidemiológica
IgM
negativo
IgM
positivo
Considerar a última dose de vacina contra sarampo
(mono ou polivalente)
Data de início dos sintomas entre
5 e 12 dias após a aplicação da vacina
ou
Coleta de sangue entre 8 e 56
dias após a aplicação da vacina
SIM
NÃO
Reinvestigação
epidemiológica*
Sem 2ª amostra para
sorologia: avaliar IgG
na 1ª amostra
Colher urina para
isolamento viral
IgM
positivo
Com 2ª amostra
para sorologia:
há soroconversão IgG?
IgM
negativo
SIM
Até o 5 dia
do início do
exantema
o
Vírus selvagem detectado?
SIM
NÃO
Após o 5 dia
do início do
exantema
o
Protocolo
diagnóstico
diferencial
DESCARTAR
CONFIRMAR
*Ver roteiro de investigação epidemiológica
670
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
NÃO
Sarampo
Anexo 2
Na situação epidemiológica atual, em que não há circulação autóctone do vírus do
sarampo no país e frente ao aumento da disseminação de vacinas contra a doença na população, espera-se que ocorram, com relativa frequência, “casos” que na verdade representam
eventos adversos à vacina, bem como o aparecimento de resultados laboratoriais falso-positivos – o que significa que o diagnóstico etiológico e sua interpretação devem ser feitos de
forma bastante criteriosa.
O diagnóstico laboratorial de rotina é realizado por meio da sorologia para detecção
de anticorpos específicos. Para tanto, é imprescindível assegurar a coleta de amostras de
sangue para análise, no primeiro contato com o paciente.
Na infecção primária, os anticorpos IgM e IgG anti-sarampo podem ser detectados no
sangue nos primeiros dias após o início do exantema. O IgM pode permanecer elevado por
4 a 6 semanas após o aparecimento do exantema, enquanto o IgG pode ser detectado por
toda a vida, após a infecção. Para a detecção desses anticorpos, nos indivíduos vacinados ou
que tiveram a doença, utiliza-se a técnica de ensaio imunoenzimático (Elisa).
Em situações específicas, será também necessária a coleta de espécimes clínicos para
o isolamento viral, com o objetivo de se conhecer o genótipo do vírus que está circulando.
A urina é o material clínico de escolha para o isolamento viral, por ser de mais fácil coleta
nos ambulatórios.
6
Procedimentos
Sorologia
• Coleta oportuna – a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida, sempre
que possível, no primeiro atendimento do paciente ou, no máximo, em até 28 dias
após o aparecimento do exantema.
• Material – sangue venoso sem anticoagulante, na quantidade de 5 a 10ml. Quando
tratar-se de criança muito pequena e não for possível coletar o volume estabelecido,
colher pelo menos 3ml. A separação do soro pode ser feita por meio de centrifugação ou após retração do coágulo, em temperatura ambiente ou a 37ºC.
• Conservação e envio ao Lacen – após a separação do soro, conservar o tubo com o
soro sob refrigeração na temperatura de +4ºC a + 8ºC, por no máximo 48 horas.
• Remessa – enviar ao laboratório no prazo máximo de dois dias, colocando o tubo
em embalagem térmica ou caixa de isopor com gelo ou gelox. Caso o soro não possa
ser encaminhado ao laboratório neste prazo, conservá-lo no freezer na temperatura
de -20ºC até o momento do transporte para o laboratório de referência.
S
Observação: todas as amostras com resultado sorológico IgM+ ou inconclusivo deverão ser enviadas ao laboratório de referência nacional (Fiocruz/RJ) para reteste. É importante o envio dos soros da 1ª e 2ª amostras.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
671
Sarampo
Diagnóstico diferencial
A realização de testes diagnósticos para a detecção de outras doenças exantemáticas febris em amostras negativas de casos suspeitos de sarampo, bem como a realização
de sorologia para o sarampo em amostras negativas de casos suspeitos de outras doenças
exantemáticas febris, dependerá da situação epidemiológica que está sendo considerada
(surtos, casos isolados, áreas de baixa cobertura vacinal, resultados sorológicos IgM+ para
o sarampo, etc.). Como esta situação é dinâmica, a indicação e interpretação dos exames
laboratoriais para o diagnóstico diferencial de doenças exantemáticas febris deverão ser
discutidas conjuntamente pelos técnicos responsáveis das secretarias estaduais de saúde (vigilância epidemiológica e laboratório), ouvido o Ministério da Saúde (através do endereço
[email protected]).
Isolamento viral
O isolamento viral tem por objetivos identificar o padrão genotípico do vírus circulante e diferenciar casos autóctones de casos importados e o vírus selvagem do vacinal.
Espécimes clínicos – urina ou secreções nasofaríngeas. Devem ser coletadas até o 5°
dia a partir do aparecimento do exantema, preferencialmente nos primeiros três dias.
Excepcionalmente, em casos com IgM positivo para sarampo, este período poderá ser
estendido para que não se perca a oportunidade de colher amostras de urina para o isolamento viral.
Quantidade e cuidados com os espécimes clínicos:
• coletar de 15 a 100ml de urina, em frasco estéril;
• colher, de preferência, a primeira urina da manhã, após higiene íntima, desprezando
o primeiro jato e coletando o jato médio; não sendo possível obter a primeira urina
do dia, colher em outra hora;
• logo após a coleta, colocar a urina em caixa de isopor com gelo reciclável e enviar
ao Lacen, dentro de 24 a 48 horas, no máximo, para evitar que o crescimento de
bactérias diminua a possibilidade de isolamento do vírus. A urina não deve ser congelada;
• processar a amostra no Lacen ou no laboratório municipal, se houver, adotando os
seguintes procedimentos:
❯ centrifugar a amostra de urina a 1.500 rpm, a +4ºC (se possível);
❯ ressuspender o sedimento em 2ml de meio de transporte de vírus ou em solução
salina estéril com adição de antibióticos;
❯ congelar (preferencialmente) os espécimes centrifugados a -70ºC e enviá-los ao
Centro de Referência Nacional para o Sarampo, na Fiocruz/RJ, em gelo seco, dentro de, no máximo, 72 horas.
Para orientação geral e interpretação dos resultados dos exames laboratoriais frente a
um caso suspeito de sarampo, ver Anexo 1.
672
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Sífilis Congênita
SÍFILIS CONGÊNITA
CID 10: A50
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
A sífilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência. A sífilis congênita é conseqüente à infecção do
feto pelo Treponema pallidum, por via placentária, em qualquer momento da gestação. Sua
ocorrência evidencia falhas dos serviços de saúde, particularmente da atenção ao pré-natal,
pois o diagnóstico precoce e tratamento da gestante são medidas relativamente simples e
bastante eficazes na prevenção desta forma da doença. A taxa de óbito (aborto, natimorto,
óbito neonatal precoce) é elevada, estimada de 25% a 40% dos casos.
6
Agente etiológico
O Treponema pallidum tem forma de espiral e motilidade em “saca-rolhas”. Não é
cultivável, mas a inoculação em cobaia permite seu isolamento e confirmação laboratorial.
Pode ser visualizado sob microscopia de campo escuro, coloração pela prata ou imunofluorescência direta.
Reservatório
O homem é o único reservatório. Infecções experimentais em cobaias não repetem a
evolução humana, não contaminando outros animais e findando espontaneamente.
Modo de transmissão
A sífilis adquirida é uma doença de transmissão predominantemente sexual e aproximadamente um terço dos indivíduos expostos a um parceiro sexual com sífilis adquirirá a
doença. O Treponema pallidum, quando presente na corrente sangüínea da gestante, atravessa a barreira placentária e penetra na corrente sangüínea do feto. A transmissão pode
ocorrer em qualquer fase da gestação, estando, entretanto, na dependência do estado da
infecção na gestante, ou seja, quanto mais recente a infecção, mais treponemas estarão circulantes e, portanto, mais gravemente o feto será atingido. Inversamente, infecção antiga
leva à formação progressiva de anticorpos pela mãe, o que atenuará a infecção ao concepto,
produzindo lesões mais tardias na criança. Sabe-se que a taxa de transmissão vertical da
sífilis, em mulheres não tratadas, é superior a 70% quando estas encontram-se nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para 10% a 30% nas fases latente ou terciária.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
S
673
Sífilis Congênita
Período de incubação
Na sífilis adquirida, é de cerca de 21 dias a partir do contato sexual infectante. A criança com sífilis congênita ao nascimento pode já se encontrar gravemente enferma ou com
manifestações clínicas menos intensas, ou até aparentemente saudável, vindo a manifestar
sinais da doença mais tardiamente, meses ou anos depois, quando seqüelas graves e irreversíveis ter-se-ão instalado.
Período de transmissibilidade
A transmissão vertical pode ocorrer por todo o período gestacional. Acreditava-se
que a infecção fetal não ocorresse antes do 4º mês de gestação. Entretanto, já se constatou a
presença de T. pallidum em fetos abortados, ainda no primeiro trimestre da gravidez.
Susceptibilidade e imunidade
A resposta imune, celular e humoral, que se desenvolve não impede a implantação do
agente no local de inoculação nem previne sua disseminação, com o conseqüente aparecimento de manifestações determinadas pela reação do hospedeiro à presença de antígenos
treponêmicos nos tecidos corporais. A susceptibilidade à doença é universal e infecções
anteriores não determinam imunidade frente a novas exposições ao treponema.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
O quadro clínico da sífilis congênita é variável, de acordo com alguns fatores: o tempo
de exposição fetal ao treponema (duração da gestação com sífilis sem tratamento), a carga
treponêmica materna, a virulência do treponema, o tratamento da infecção materna, a coinfecção materna pelo HIV ou outra causa de imunodeficiência.
Esses fatores poderão acarretar aborto, natimorto ou óbito neonatal, bem como sífilis
congênita “sintomática” ou “assintomática” ao nascimento.
Didaticamente, a sífilis congênita é classificada em recente e tardia.
Sífilis congênita recente
Sinais e sintomas surgem nos primeiros dois anos de vida mas tornam-se evidentes
entre o nascimento e o terceiro mês (comumente, nas cinco primeiras semanas). Os principais sinais são baixo peso, rinite com coriza serossanguinolenta, obstrução nasal, prematuridade, osteocondrite, periostite ou osteíte, choro ao manuseio, hepatoesplenomegalia,
alterações respiratórias ou pneumonia, hidropsia, pseudoparalisia dos membros, fissura
orificial, condiloma plano, pênfigo palmoplantar e outras lesões cutâneas, icterícia e anemia. Quando ocorre invasão maciça de treponemas e/ou estes são muito virulentos, a evolução do quadro é grave e a letalidade, alta. A placenta encontra-se volumosa, com lesões e
manchas amareladas ou esbranquiçadas.
674
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Sífilis Congênita
Sífilis congênita tardia
Os sinais e sintomas são observados a partir do segundo ano de vida, geralmente devido à infecção por treponemas menos virulentos ou infecção de longa evolução materna:
tíbia em lâmina de sabre, fronte olímpica, nariz em sela, dentes deformados (dentes de Hutchinson), mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial com cegueira, surdez
neurológica, dificuldade no aprendizado, hidrocefalia e retardo mental.
Período de infecção – o tempo de evolução é extremamente variável, geralmente interrompido com o tratamento. A remissão espontânea da doença é improvável. A evolução
da infecção treponêmica determinará lesões deformantes, com destruição tecidual em tecido ósseo e cutâneo-mucoso, além das graves seqüelas neurológicas. Pode ocorrer contágio involuntário quando do manuseio inadequado/desprotegido das crianças com sífilis
congênita, por parte dos familiares e profissionais de saúde, quando estão presentes lesões
cutâneas e mucosas, ricas em treponemas.
Período toxêmico – o quadro clínico é variável. Manifestações gerais e sinais de comprometimento simultâneo de múltiplos órgãos, como febre, icterícia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observadas isoladas
ou simultaneamente. Manifestações graves ao nascimento, tais como pneumonia intersticial e insuficiência respiratória, com risco de vida, requerem especial atenção. O óbito
perinatal pode chegar a taxas expressivas.
Remissão – o tratamento adequado dos casos diagnosticados promove a remissão
dos sintomas em poucos dias. As lesões tardias já instaladas, a despeito da interrupção da
evolução da infecção, não serão revertidas com a antibioticoterapia.
6
Diagnóstico diferencial
O múltiplo comprometimento de órgãos e sistemas impõe o diagnóstico diferencial
com septicemia e outras infecções congênitas, tais como rubéola, toxoplasmose, citomegalovirose, infecção generalizada pelo vírus do herpes simples e malária. Lesões mais tardias
poderão ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina e até escabiose.
S
Diagnóstico laboratorial
Baseia-se na execução de um conjunto de exames, quais sejam:
Microscopia – a pesquisa do T. pallidum em material coletado de lesão cutâneo-mucosa, de biópsia ou autópsia, assim como de placenta e cordão umbilical, é um procedimento que apresenta sensibilidade de 70% a 80% . A preparação e a observação em campo
escuro imediatamente após a coleta do espécime permite visualizar os treponemas móveis;
quando a observação não pode ser realizada logo após a coleta, a imunofluorescência direta
está indicada. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste são: coleta inadequada dos
espécimes, tratamento prévio e coleta nas fases finais da evolução das lesões, quando a população de T. pallidum estará muito reduzida;
Sorologia não-treponêmica (VDRL) – indicada para o diagnóstico e seguimento terapêutico, devido à propriedade de ser passível de titulação. A sensibilidade do teste na
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Sífilis Congênita
fase primária é de 78%, elevando-se nas fases secundária (100%) e latente (cerca de 96%).
Com mais de um ano de evolução, a sensibilidade cai progressivamente, fixando-se, em
média, em 70%. A especificidade do teste é de 98%. O teste pode resultar reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção (cicatriz sorológica), porém, após instituído
o tratamento, apresenta queda progressiva nas titulações, até que se torna não reagente.
Recém-nascidos de mães com sífilis, mesmo os não infectados, podem apresentar anticorpos maternos transferidos passivamente pela placenta. Nesses casos, em geral, o teste será
reagente até o sexto mês de vida. A coleta de sangue de cordão umbilical para a realização
do teste está contra-indicada pela baixa sensibilidade. Deve-se coletar sangue periférico do
RN, cuja mãe apresentar resultado reagente no momento do parto;
Sorologia treponêmica (FTA-abs, MHA-Tp) – são testes específicos, úteis na exclusão de resultados de VDRL falso-positivos em adultos mas de uso limitado quando para
o diagnóstico de recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira
placentária. O FTA-abs/IgM, por sua baixa sensibilidade, também pode apresentar desempenho inadequado para a definição diagnóstica do recém-nascido. Assim, a realização de
testes treponêmicos em recém-nascidos não auxiliam na confirmação do caso, recomendando-se, então, a análise clínico-epidemiológica de cada caso, especialmente o histórico
da doença materna, para aplicação das condutas clínicas. Já em maiores de 18 meses, um
resultado reagente de teste treponêmico confirma a infecção, pois os anticorpos maternos
transferidos passivamente já terão desaparecido. A sensibilidade dos testes treponêmicos
na sífilis adquirida é de 84% na fase primária, de 100% nas fases secundária e latente e de
cerca de 96% na sífilis terciária;
Raios X de ossos longos – o achado de anormalidades em radiografias de ossos longos
é comum na sífilis congênita sintomática (70% a 90%). A sensibilidade das alterações radiológicas para diagnóstico de sífilis congênita, em crianças assintomáticas, é desconhecida
– estima-se em 4% a 20% dos recém-nascidos assintomáticos infectados. A única alteração
é o achado radiográfico, o que justifica a realização deste exame nos casos suspeitos de sífilis
congênita;
Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) – recomenda-se realizar a análise do
LCR em todos os recém-nascidos que se enquadrem na definição de caso . A presença de
leucocitose (>25 leucócitos/mm3) e o elevado conteúdo protéico (>150 mg/dl) no LCR de
um recém-nascido (antes de 28 dias), suspeito de ser portador de sífilis congênita, devem
ser considerados como evidências adicionais para o diagnóstico. Uma criança com VDRL
positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossífilis, independente
da existência de alterações na celularidade e/ou na proteinorraquia, porém um resultado
negativo não afasta o diagnóstico da afecção do sistema nervoso central. A ocorrência de
alterações no LCR é muito mais freqüente nas crianças com outras evidências clínicas de
sífilis congênita do que nas crianças assintomáticas (86% versus 8%, respectivamente). Se a
criança for identificada após o período neonatal (>28 dias de vida), as anormalidades liquóricas incluem teste VDRL positivo e/ou leucócitos >5/mm3 e/ou proteínas >40 mg/dl.
676
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Sífilis Congênita
Tratamento
No período neonatal (antes de 28 dias)
A penicilina é a droga de escolha para todas as apresentações da sífilis. Não há relatos
consistentes na literatura de casos de resistência treponêmica à droga. A análise clínica do
caso indicará o melhor esquema terapêutico.
A. Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada,
independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar hemograma, radiografia de ossos longos, punção lombar e outros exames, quando clinicamente indicados. De
acordo com a avaliação clínica e de exames complementares:
• A1 – se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina na dose de 50 mil
UI/kg/dose, via intravenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8
horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50 mil UI/kg,
dose única diária, via intramuscular, durante 10 dias;
• A2 – se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com penicilina G
cristalina1, na dose de 50 mil UI/kg/dose, via intravenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias;
• A3 – se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas,
e a sorologia for negativa, proceder ao tratamento com penicilina G benzatina, via
intramuscular, na dose única de 50 mil UI/kg. O acompanhamento é obrigatório,
incluindo o seguimento com VDRL sérico após conclusão do tratamento (ver Seguimento, adiante). Sendo impossível garantir o acompanhamento, o recém-nascido
deverá ser tratado com o esquema A1.
6
B. Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido; se for reagente com titulação maior do que a
materna e/ou na presença de alterações clínicas, realizar hemograma, radiografia de ossos
longos e análise do LCR:
• B1 – se houver alterações clínicas e/ou radiológicas e/ou hematológica sem alterações liquóricas, o tratamento deverá ser feito como em A1;
• B2 – se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito como em A2;
S
C. Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido:
• C1 – se for assintomático e o VDRL não for reagente, proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, realizar o
tratamento com penicilina G benzatina, via intramuscular, na dose única de 50 mil
UI/kg;
O tratamento com penicilina G procaína por 10 dias em pacientes assintomáticos e com exames complementares
normais não mostrou nenhum benefício adicional quando comparado ao esquema de penicilina G benzatina.
1
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Sífilis Congênita
• C2 – se for assintomático e tiver VDRL reagente com título igual ou menor que
o materno, acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clínico,
tratar como A1 e, se houver alterações no LCR, tratar como A2.
No período pós-natal (após o 28º dia)
Crianças com quadro clínico sugestivo de sífilis congênita devem ser cuidadosamente
investigadas, obedecendo-se à rotina acima referida. Confirmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que,
para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 horas, e para a penicilina G procaína, de 12
em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses anteriormente preconizados.
Seguimento
• Consultas ambulatoriais mensais no primeiro ano de vida.
• Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento
com dois exames de VDRL negativos consecutivos.
• Diante de elevação do título sorológico ou da sua não-negativação até os 18 meses
de idade, reinvestigar o paciente e proceder o tratamento.
• Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos.
• Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliação
liquórica a cada 6 meses, até a normalização do mesmo; alterações persistentes indicam avaliação clínico-laboratorial completa e retratamento.
• Nos casos de crianças tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a mesma para reavaliação clínico-laboratorial e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.
Observações
• No caso de interrupção do tratamento por mais de 1 dia, o mesmo deverá ser reiniciado.
• Em relação à biossegurança hospitalar, são recomendadas precauções de contato
para todos os casos de sífilis congênita até 24 horas do início do tratamento com
penicilina.
• O uso de outro antimicrobiano não é adequado. O curso de 10 dias de penicilina
deve ser realizado mesmo quando a ampicilina é inicialmente prescrita para possível sepse neonatal.
Atenção
Na impossibilidade de realizar a punção lombar, considerar o caso, para efeito de
tratamento, como neurossífilis.
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Sífilis Congênita
Tratamento inadequado para sífilis materna
• tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina; ou
• tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
• tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou
• instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou
• ausência de documentação de tratamento anterior; ou
• ausência de queda dos títulos (sorologia não-treponêmica) após tratamento adequado; ou
• parceiro não tratado ou tratado inadequadamente ou quando não se tem a informação disponível sobre o seu tratamento.
Obs.: realizar exames neurológico, oftalmológico (fundo de olho) e audiológico em
todas as crianças incluídas como caso de sífilis congênita.
6
Aspectos epidemiológicos
A sífilis congênita é doença de notificação compulsória, com compromisso internacional de eliminação enquanto problema de saúde pública. Estudo nacional realizado em
2000 mostra prevalência de 1,7%2 de sífilis em parturientes. O subdiagnóstico e a subnotificação da sífilis congênita ainda são elevados, porém observa-se um incremento de casos
notificados nos últimos oito anos, passando de pouco mais de 200, em 1995, para mais de 3
mil, nos últimos 4 anos. Nos últimos 5 anos, foram registrados 16.119 internamentos.
No período de 1998 a 2003, os dados nacionais de sífilis congênita mostram uma incidência média de 1,15/1 mil nascidos vivos. Maiores coeficientes são encontrados na região
Sudeste, principalmente nos estados do Rio de Janeiro e Espírito Santo, o que pode estar
refletindo não uma realidade mais desfavorável que a de outros estados, mas a intensidade
dos esforços para detectar e notificar a doença3.
No que tange às características maternas, 74% estão na faixa etária de 20 a 39 anos;
mais de 40% dos casos com escolaridade informada têm de 1 a 3 anos de estudo; aproximadamente 70% dos casos notificados fizeram pré-natal e cerca de 50% realizaram 4 ou mais
consultas e tiveram diagnóstico de sífilis durante a gravidez. Os dados do Sinan mostram
que mais de 54% dos parceiros não foram tratados. As crianças se apresentavam assintomáticas ao nascimento em 75% das notificações onde consta a informação.
S
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/Aids. Estudo Sentinela
Parturiente Corte Nacional – outubro de 2000.
2
Fonte dos dados: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)/MS/SVS/PN-DST/Aids – casos notificados até 8/1/2004.
3
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Sífilis Congênita
Vigilância epidemiológica
Objetivo
• Identificar os casos de sífilis congênita para subsidiar as ações de prevenção e controle desse agravo, intensificando-as no pré-natal.
• Conhecer o perfil epidemiológico da sífilis congênita no Brasil e suas tendências.
Definição de caso
Para fins de vigilância epidemiológica, será considerado caso de sífilis congênita e assim deverá ser notificado:
• toda criança ou aborto4 ou natimorto5 de mãe com evidência clínica6 para sífilis e/ou
com sorologia não-treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico, realizada no pré-natal ou no momento
do parto ou curetagem que não tenha sido tratada ou recebido tratamento inadequado;
• todo indivíduo com menos de 13 anos com as seguintes evidências sorológicas:
❯ titulações ascendentes (testes não-treponêmicos); e/ou
❯ testes não-treponêmicos reagentes após 6 meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); e/ou
❯ testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade; e/ou títulos em teste
não-treponêmico maiores que os da mãe.
Obs.: Em caso de evidência sorológica apenas, deve ser afastada a possibilidade de
sífilis adquirida.
• todo indivíduo com menos de 13 anos com teste não-treponêmico reagente e evidência clínica ou liquórica ou radiológica de sífilis congênita;
• toda situação de evidência de T. pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou
amostra de lesão, biópsia ou autópsia de criança, aborto ou natimorto.
Notificação e investigação
É doença de notificação compulsória e todo caso definido como sífilis congênita, segundo os critérios descritos na definição de caso, deve ser notificado à vigilância epidemiológica. A notificação é feita pelo preenchimento e envio da ficha de notificação e investigação epidemiológica de caso de sífilis congênita, que deve ser preenchida pelo médico ou
outro profissional de saúde no exercício de sua função.
A investigação de sífilis congênita será desencadeada nas seguintes situações:
Aborto é toda perda gestacional até 22 semanas de gestação ou com peso menor ou igual a 500g.
4
Natimorto é todo feto morto após 22 semanas de gestação ou com peso maior que 500g.
5
Evidência clínica para sífilis na gestação: sífilis primária – cancro duro; sífilis secundária – lesões cutâneo-mucosas (roséolas sifilíticas, sifílides papulosas, condiloma plano sifilítico, alopecia e lesões palmoplantares); sífilis terciária – lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas); alterações neurológicas (tabes dorsalis, demência); alterações
cardiovasculares (aneurisma aórtico); alterações articulares (artropatia de Charcot).
6
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Sífilis Congênita
• todas as crianças nascidas de mãe com sífilis (evidência clínica e/ou laboratorial),
diagnosticadas durante a gestação, parto ou puerpério;
• todo indivíduo com menos de 13 anos com suspeita clínica e/ou epidemiológica de
sífilis congênita.
Primeiras medidas a serem adotadas frente
a um caso identificado
Assistência médica ao paciente
Tendo em vista o projeto de eliminação da sífilis congênita, toda gestante deverá ser
testada para sífilis na primeira consulta, no início do terceiro trimestre do pré-natal e na
admissão para o parto. As mulheres reagentes serão tratadas segundo o esquema abaixo:
• sífilis primária (cancro duro): penicilina benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular,
em dose única (administrar metade em cada glúteo);
• sífilis secundária e sífilis latente recente (com menos de um ano de evolução): penicilina benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular, repetindo a mesma dose uma
semana depois; dose total: 4.800.000 UI;
• sífilis terciária ou sífilis com mais de um ano de evolução ou duração ignorada: penicilina benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular, em 3 aplicações, com intervalo
de uma semana entre cada aplicação; dose total: 7.200.000 UI;
6
Atenção
Na sífilis primária o parceiro deve também ser tratado, com a mesma dose, independentemente de apresentar manifestação clínica. Nas sífilis secundária e terciária
o tratamento do parceiro só deve ser feito após avaliação clínica e laboratorial, e só
deverão ser tratados aqueles com sífilis confirmada.
• em caso de alergia referida, realizar testes cutâneos padronizados e dessensibilizar
quando confirmada a atopia;
• alternativamente, em caso de alergia comprovada à penicilina, pode ser utilizada a
eritromicina (estearato) 500mg – 1 comp., 6/6 h, via oral, por 15 dias (sífilis recente)
ou 30 dias (sífilis tardia).
S
Observações
A eritromicina tem um perfil de eficácia menor, múltiplas doses diárias e maior incidência de efeitos colaterais (o que diminui a adesão). Assim, requer acompanhamento
mais atento.
Deve-se proporcionar a todos os portadores de DST a realização de testes anti-HIV,
mediante aconselhamento.
Fazer controle de cura trimestral com a realização do VDRL.
Tratar novamente em caso de interrupção do tratamento ou quadruplicação dos títulos (ex.: de 1/2 para 1/8).
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Sífilis Congênita
Assistência médica ao recém-nascido e criança com sífilis congênita
Todas as crianças que se enquadrem na definição de caso devem ser submetidas ao
tratamento e seguimento clínico e laboratorial preconizados. É fundamental evitar a perda de oportunidades de diagnóstico e tratamento, tanto da infecção materna quanto da
criança, reduzindo-se, assim, as elevadas taxas de morbi-mortalidade determinadas pela
infecção, incluindo-se as lesões do sistema nervoso central.
Qualidade da assistência
A sífilis congênita é uma doença prevenível, bastando que a gestante infectada seja
detectada e prontamente tratada, assim como o(s) seu(s) parceiro(s) sexual(is). Portanto,
a medida mais efetiva de controle da sífilis congênita consiste em oferecer, a toda gestante,
uma assistência pré-natal adequada. No entanto, as medidas de controle devem abranger
outros momentos: antes da gravidez e na admissão à maternidade, seja no momento do
parto, seja na curetagem por abortamento ou durante qualquer outra intercorrência na
gravidez. Mesmo o diagnóstico tardio da infecção materna, realizado na admissão para o
parto, é valido, pois, a despeito de não se evitar a doença na criança, haverá condições de
tratar a mulher e o concepto, reduzindo as complicações advindas da infecção.
Confirmação diagnóstica
O teste sorológico de imunofluorescência, o FTA-abs/IgM-19S, realizado em sangue
periférico de recém-natos, pode definir a infecção; no entanto, sua disponibilidade é limitada aos centros laboratoriais de referência ou de pesquisa. Um teste não-treponêmico
reagente após o sexto mês de vida, ou um teste treponêmico após o 18º mês, é definidor da
infecção. A realização de exames microbiológicos em amostras de tecidos da criança ou de
placenta ou cordão umbilical são definitivos para a confirmação do caso.
Instrumentos disponíveis para controle
Antes da gravidez
• Diagnóstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros.
• Realização do teste VDRL em mulheres que manifestem a intenção de engravidar.
• Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros.
Durante a gravidez
Realizar o teste VDRL no primeiro trimestre da gravidez, ou na primeira consulta, e
outro no início do terceiro trimestre. Na ausência de teste confirmatório, considerar para o
diagnóstico as gestantes com VDRL reagente, em qualquer titulação, desde que não tratadas anteriormente de forma adequada ou que a documentação deste tratamento não esteja
disponível.
682
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Sífilis Congênita
Ações de educação em saúde
A adoção de práticas sexuais seguras, associada ao bom desempenho na execução do
pré-natal, são peças-chave para o controle do agravo. A população-alvo deverá receber
informações sobre a prevenção das DST e o direito a uma assistência médica humanizada
e de qualidade.
Estratégias de prevenção
As ações de prevenção da sífilis congênita baseiam-se em três pontos estratégicos,
abaixo visualizados:
Oportunidades estratégicas para o controle da sífilis congênita e suas complicações
Período de atuação
Anterior
à gestação
Gestação
Parto ou
curetagem
Objetivos gerais
Prevenir DST
em mulheres
em idade fértil
Evitar a transmissão
para o concepto
Reduzir a
morbimortalidade
Grupos-alvo
População
geral
Gestantes
no pré-natal
Recém-nascido
Principais atividades
Diagnóstico e
tratamento precoce
da sífilis adquirida;
incentivo ao
uso regular de
preservativos
VDRL no
1º e 3º trimestres
da gestação
Tratamento da
gestante e parceiro
6
VDRL em
parturientes: se
positivo, investigar
récem-nascido
S
Tratamento
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683
Síndrome da Rubéola Congênita
SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA
CID 10: P35.0
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
A síndrome da rubéola congênita (SRC) constitui importante complicação da infecção
pelo vírus da rubéola durante a gestação, principalmente no primeiro trimestre, podendo
comprometer o desenvolvimento do feto e causar aborto, morte fetal, natimorto e anomalias congênitas. Suas manifestações clínicas podem ser transitórias (púrpura, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, icterícia, meningoencefalite, osteopatia radioluscente),
permanentes (deficiência auditiva, malformações cardíacas, catarata, glaucoma, retinopatia
pigmentar) ou tardias (retardo do desenvolvimento, diabetes mellitus). As crianças com
SRC freqüentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas podem ter apenas uma
malformação, sendo a deficiência auditiva a mais comum.
Agente etiológico
O vírus da rubéola é um vírus RNA, pertencente ao gênero Rubivirus, família Togaviridae.
Reservatório
O homem é o único reservatório conhecido.
Modo de transmissão
A SRC é transmitida pela via transplacentária, após a viremia materna.
Período de transmissibilidade
Recém-nascidos com SRC podem excretar o vírus da rubéola nas secreções naso-faríngeas, sangue, urina e fezes por longos períodos. O vírus pode ser encontrado em 80% das
crianças no primeiro mês de vida; 62% do primeiro ao quarto mês; 33% do quinto ao oitavo
mês; 11% entre nove e doze meses e apenas 3% no segundo ano de vida.
Susceptibilidade e imunidade
A infecção natural pelo vírus da rubéola ou pela imunização confere, em geral, imunidade permanente. No entanto, o nível de imunidade coletiva atingido não é suficientemente
alto para interromper a transmissão do vírus.
Diferentes estratégias de vacinação contra a rubéola têm sido adotadas para a prevenção da SRC. A vacinação de mulheres em idade fértil (MIF) tem efeito direto na prevenção
ao reduzir a susceptibilidade entre gestantes sem que ocorra a eliminação do vírus na comunidade. A longo prazo, a vacinação de rotina na infância tem impacto na prevenção da
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Síndrome da Rubéola Congênita
SRC pois interrompe a transmissão do vírus entre as crianças, o que reduz o risco de exposição de gestantes susceptíveis. Além disso, reduz a susceptibilidade nas futuras coortes de
mulheres em idade fértil.
A incidência da SRC depende, portanto, do número de susceptíveis, da circulação do
vírus na comunidade e do uso de vacina específica.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
A infecção pelo vírus da rubéola na fase intra-uterina pode resultar no nascimento de
criança sem nenhuma anomalia, mas pode provocar abortamento espontâneo, natimortalidade ou nascimento de crianças com anomalias simples ou combinadas. As principais
manifestações clínicas da SRC são catarata, glaucoma, microftalmia, retinopatia, cardiopatia congênita (persistência do canal arterial, estenose aórtica, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental. Outras manifestações clínicas podem ocorrer, mas são
transitórias, como hepatoesplenomegalia, hepatite, icterícia, anemia hemolítica, purpura
trombocitopênica, adenopatia, meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos
(rarefações lineares nas metáfises) e exantema crônico. A prematuridade e o baixo peso ao
nascer estão também associados à rubéola congênita.
6
Diagnóstico diferencial
Várias patologias congênitas ou adquiridas, que ocorrem após o nascimento, têm manifestações clínicas semelhantes entre si. O diagnóstico diferencial da SRC inclui: infecções congênitas por citomegalovírus, varicela-zoster, Coxsackievirus, Echovirus, herpes simples, HIV,
hepatite B, parvovírus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, malária e Tripanosoma
cruzi. As principais manifestações clínicas dessas patologias são descritas no Quadro 1.
Diagnóstico laboratorial
S
O feto infectado é capaz de produzir anticorpos específicos IgM e IgG para rubéola,
antes mesmo do nascimento.
A presença de anticorpos IgM específicos para rubéola, no sangue do recém-nascido,
é evidência de infecção congênita, uma vez que os anticorpos IgM maternos não ultrapassam a barreira placentária. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianças
com SRC até o 5º mês; em 60% de 6 a 12 meses e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente são
detectados após o 18º mês.
Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto
através da placenta, sendo também encontrados nos recém-natos normais, nascidos de
mães imunes à rubéola. Não é possível diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles
produzidos pelo próprio feto, quando infectados na vida intra-uterina. Como a quantidade
de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6º mês, a
persistência dos níveis de anticorpos IgG no sangue do recém-nascido é altamente sugestiva de infecção intra-uterina.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
685
Síndrome da Rubéola Congênita
Os exames laboratoriais são imprescindíveis para o estabelecimento do diagnóstico
definitivo. Para a investigação de casos suspeitos de SRC, deve ser colhida uma amostra de
sangue logo após o nascimento, quando há suspeita ou confirmação de infecção materna
durante a gestação, ou logo após a suspeita diagnóstica, nos menores de um ano.
Quadro 1. Principais manifestações clínicas de patologias congênita ou que ocorrem
após o nascimento
Patologia/patógeno
Rubéola
Feto
Aborto
Recém-nascido
Malformação
Seqüela
Baixo peso,
hepatoesplenomegalia,
osteíte, purpura
Cardiopatia,
microcefalia,
catarata
Surdez, retardo
mental, diabete,
autismo, cegueira,
degeneração do SNC
Citomegalovírus
-
Anemia, trombocitopenia,
hepatoesplenomegalia,
icterícia, encefalite
Microcefalia,
microftalmia,
retinopatia
Surdez,
retardo psicomotor,
calcificação cerebral
Varicela-zoster
-
Baixo peso, corioretinite,
varicela congênita ou
neonatal, encefalite
Hipoplasia de
membros, atrofia
cortical, cicatrizes
Evolução fatal por
infecção secundária
Aborto
Doença febril leve,
exantema, doença
sistêmica grave, enterite
Possível cardiopatia,
miocardite
Déficit neurológico
Aborto
Doença sistêmica
grave, lesões
vesiculosas, retinopatia
Microcefalia,
retinopatia,
calcificações
cerebrais
Déficit motor
Picornavírus,
Coxsackievírus, Echovírus
Herpes simples
Vírus HIV
-
Aids (Sida)
-
Aids (Sida)
Vírus da hepatite B
-
HbsAg assintomático,
baixo peso, hepatite aguda
-
Hepatite crônica,
HbsAg+ persistente
-
Parvovírus B19
Natimorto,
hidropsia fetal
Natimorto
Toxoplasma gondii
Aborto
Baixo peso,
hepatoesplenomegalia,
icterícia, anemia
Treponema pallidum
Natimorto,
hidropsia fetal
Lesões de pele, rinite,
hepatoesplenomegalia,
icterícia, anemia
-
Malária
Aborto
Hepatoesplenomegalia,
icterícia, anemia, vômitos
-
Aborto
Baixo peso, icterícia,
anemia, petéquias,
falha cardíaca,
hepatoesplenomegalia,
encefalite
Tripanosoma cruzi
(Chagas)
-
Hidrocefalia,
microcefalia
Catarata
Corioretinite,
retardo mental
Ceratite intersticial,
bossa frontal, tíbia
em sabre, dentes
de Hutchinson
-
Miocardite, acalasia
Fonte: Gotoft/SP – Infections of newborn. In: Behrman RE, Kliegman RM: Nelson Textboook of Pediatrics, WB
Saunders Co, Philadelphia, 1992, 14th. 496.
686
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Síndrome da Rubéola Congênita
Quadro 2. Diagnóstico laboratorial de caso suspeito de SRC*
Período da coleta
Pesquisa
Logo após o nascimento ou
quando da suspeita de SRC
IgM
IgG
Após 3 meses da 1ª coleta
(realizar testes pareados)
IgG
Resultado
Conduta
Positivo
Confirmar o caso
Negativo
Realizar pesquisa de IgG com o mesmo soro
Positivo
Coletar 2ª amostra após 3 meses
Negativo
Descartar o caso
Se o IgG mantiver o título
anterior ou for maior
Confirmar o caso
Se houver queda acentuada
do título de IgG, comparado
com o anterior
Descartar o caso
6
*Recém-nascido cuja mãe teve diagnóstico confirmado de rubéola durante a gestação, ou lactente com suspeita
de SRC.
Observação: Quando a mãe não foi investigada anteriormente, realizar na mesma a pesquisa de IgM e IgG.
Recomendação
Isolamento viral – se a sorologia for IgM reagente (+), recomenda-se a coleta de espécime clínica (swab nasofaríngeo) para identificação do genótipo do vírus.
Tratamento
Não existe tratamento antiviral efetivo. Este será direcionado às malformações congênitas e deficiências observadas. Quanto mais precoces forem a detecção e a intervenção,
quer o tratamento seja clínico, cirúrgico ou de reabilitação, melhor será o prognóstico da
doença.
Aspectos epidemiológicos
S
A rubéola e a SRC são doenças de notificação compulsória desde 1996. No entanto,
só a partir de 1999, com a vigilância integrada do sarampo e rubéola como estratégia para
atingir a meta de erradicação do sarampo, passou-se a documentar mais sensível e representativamente a circulação do vírus da rubéola no Brasil. Assim, surtos de rubéola foram
detectados em diversos estados entre 1999 e 2001. Padrões diferenciados de ocorrência da
rubéola por faixa etária foram observados, provavelmente como consequência da introdução gradual da vacina, o que acarretou deslocamento da ocorrência da doença para adultos
jovens entre 1999 e 2000. Em 1999, a maioria dos surtos ocorreu em estados que ainda não
haviam implantado a vacinação contra a rubéola, sendo a população mais atingida a de menores de 15 anos. Em 2000, os surtos atingiram estados que já vacinavam contra a rubéola.
No período de 2000 e 2001, observou-se aumento no número de casos de SRC, como efeito
do surto, mas também refletindo a estruturação da vigilância da SRC no país (Figura 1).
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
687
Síndrome da Rubéola Congênita
Os dados de vigilância da rubéola, nesses anos, possibilitaram não só a adoção de
medidas de controle frente a surtos (vacinação de bloqueio) mas também a implantação da
estratégia de controle acelerado da SRC, com a realização, em 2001 e 2002, de campanhas
de vacinação de mulheres em idade fértil em todos os estados brasileiros. Como resultado
desse intenso esforço de vacinação de grupos susceptíveis, observa-se substancial redução
do número de casos de rubéola e de SRC a partir de 2002 (Figura1).
A SRC é um evento relativamente raro, principalmente na ausência de surtos e com
elevadas coberturas vacinais. Entretanto, possui grande magnitude pelo alto custo associado ao tratamento, intervenções e educação especial, sem contar o sofrimento humano.
Estima-se que muitos casos não são diagnosticados ou permaneçam não notificados, contribuindo para o conhecimento apenas parcial do problema.
Em 2003, foi estabelecida a meta de eliminação da rubéola e da SRC nas Américas
até 2010. Para isso, é fundamental fortalecer a vigilância da SRC, em especial por meio de
vigilância ativa em unidades de referência para o atendimento de crianças com infecções
congênitas e outras malformações compatíveis com SRC. Assim, será possível detectar os
casos suspeitos, realizar exames diagnósticos e intervenções mais precocemente, o que tende a aumentar a especificidade do sistema.
120
3,5
100
3
2,5
80
2
60
1,5
40
1
20
0
0,5
1997
1998
1999
2000
Casos de SRC
2001
2002
2003
Incidência por 100 mil*
Número de casos
Figura 1. Incidência* e nº de casos confirmados e compatíveis de SRC.
Brasil, 1997-2003
0
Incidência
Fonte: Sinan
*Denominador: População <1ano, IBGE
Vigilância epidemiológica
Objetivos
Conhecer a magnitude da SRC como problema de saúde pública, notificar e investigar
todos os casos suspeitos de SRC, avaliar o impacto das estratégias de vacinação e divulgar
informações para os profissionais e serviços de saúde.
688
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Síndrome da Rubéola Congênita
Definição de caso
Suspeito
Todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou confirmado de rubéola ou contato
de caso confirmado de rubéola durante a gestação, ou toda criança, até 12 meses de idade,
que apresente sinais clínicos compatíveis com infecção congênita pelo vírus da rubéola,
independente da história materna.
Confirmado
Caso suspeito que apresenta malformações congênitas compatíveis com SRC e evidência laboratorial da infecção congênita pelo vírus da rubéola: presença de anticorpos IgM específicos ou elevação persistente dos títulos de anticorpos da classe IgG, detectados através
de ensaio imunoenzimático (Elisa) em amostras pareadas, com intervalo de 3 meses.
6
Importado
Caso cuja exposição ocorreu fora do continente americano durante os 14 a 23 dias
prévios ao surgimento do exantema, de acordo com a análise dos dados epidemiológicos
e/ou virológicos.
Caso relacionado com importação – infecção contraída localmente que ocorre como
parte de uma cadeia de transmissão originada por um caso importado, de acordo com a
análise dos dados epidemiológicos e/ou virológicos.
Caso com origem de infecção desconhecida – caso em que não foi possível estabelecer a origem da fonte de infecção, após investigação epidemiológica minuciosa.
Compatível
Caso suspeito que apresente pelo menos uma manifestação clínica do Grupo 1 (sinais
maiores) associada a uma outra do Grupo 2 (sinais menores) ou à história de infecção materna comprovada por laboratório ou vínculo epidemiológico durante a gestação.
Grupo 1 – catarata/glaucoma congênitos (interpretar como uma só manifestação),
cardiopatia congênita, retinopatia pigmentar, surdez.
Grupo 2 – hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, púrpura trombocitopênica, radiotransparência óssea nas metáfises (osteopatia de
ossos longos).
S
Infecção congênita
Caso suspeito que apresenta evidência laboratorial de infecção congênita pelo vírus da
rubéola, sem nenhuma manifestação clínica compatível com SRC.
Descartado
O caso será classificado como descartado quando enquadrar-se em uma das seguintes
condições:
• títulos de IgM e IgG ausentes em crianças menores de 12 meses;
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
689
Síndrome da Rubéola Congênita
• títulos de IgG diminuindo, em prazo compatível com a transferência de anticorpos
maternos detectados por ensaio imunoenzimático a partir do nascimento;
• quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorológico do recém-nascido
não estiverem disponíveis e os dados clínicos forem insuficientes para confirmar o
caso pela clínica;
• títulos de IgG ausentes na mãe.
Notificação
A notificação deve ser feita, de imediato, para a Comissão de Infecção Hospitalar e
Serviço de Vigilância Epidemiológica da unidade de saúde. O recém-nascido pode ser fonte de infecção dentro de uma unidade de saúde, sendo necessária a adoção de medidas de
controle, como isolamento respiratório e vacinação de contactantes.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Realizar exame clínico minucioso para detectar malformações e coletar sangue para
sorologia. Todo caso que apresentar malformação deverá ser encaminhado para especialista (neurologista, cardiologista, otorrinolaringologista e/ou oftalmologista, etc.), para tratamento específico.
Qualidade da assistência
Verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para
prestar atendimento adequado e oportuno. Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam
de cuidados permanentes e contínuos, demandando avaliação especializada (déficit auditivo, cardiopatias, malformações oculares).
Proteção individual para evitar circulação viral
É necessário realizar o isolamento dos contatos do recém-nascido, uma vez que o vírus
pode estar presente em fluidos corporais (secreção nasofaríngea e urina). A infecção pode
ser transmitida aos susceptíveis, sendo importante a vacinação dos profissionais de saúde e
contactantes. É importante evitar o contato de gestantes com a criança.
Confirmação diagnóstica
Coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações do
Anexo 1.
Proteção da população
Após o conhecimento de um surto de rubéola é importante avaliar a distribuição etária
dos casos confirmados e a situação vacinal, além da cobertura vacinal na área. Se o surto
ocorrer em um grupo não vacinado, realizar a vacinação visando, principalmente, interromper a circulação viral, reduzindo o risco de exposição de gestantes susceptíveis ao vírus.
690
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Síndrome da Rubéola Congênita
Devem ser organizadas divulgação nos meios de comunicação de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades para esclarecer a população sobre a doença, a gravidade da infecção intra-uterina e a importância da vacinação.
Investigação
Todo caso suspeito de SRC deve ser investigado em até 48 horas após a notificação,
com o objetivo de:
• caracterizar clinicamente o caso;
• coletar dados epidemiológicos do caso;
• coletar amostra de sangue para exame sorológico, a fim de confirmar o diagnóstico;
• desencadear as medidas de controle pertinentes;
• obter informações detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilitando a
comparação dos dados e a análise adequada da situação epidemiológica da doença;
• confirmar ou descartar o caso, conforme os critérios estabelecidos.
6
O instrumento de coleta de dados – ficha epidemiológica específica de SRC – disponível no Sinan contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação
de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando
a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situação.
Toda gestante com resultado sorológico (IgM) positivo para rubéola ou que teve contato com casos confirmados ou suspeitos de rubéola deve ser acompanhada pelo serviço de
vigilância epidemiológica, com o objetivo de verificar a ocorrência de abortos, natimortos
ou o nascimento de crianças com ou sem malformações congênitas ou outras anomalias.
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relativos
aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
S
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Para confirmar a suspeita diagnóstica
Anotar na ficha de investigação os dados da história e manifestações clínicas:
• deve-se consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente, para completar as
informações clínicas sobre o paciente. Estas informações servirão para definir se o
quadro apresentado é compatível com a doença;
• sugere-se fazer uma cópia da anamnese, exame físico e evolução do doente, com
vistas ao enriquecimento das análises e, também, para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nível local; acompanhar a evolução
dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais específicos.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
691
Síndrome da Rubéola Congênita
Para identificação de novos casos de SRC
• Realizar busca ativa nos livros de registros de internação e alta de pacientes e no Sistema de Informação Hospitalar (SIH) em maternidades, unidades neonatais e livros
de registros de serviços pediátricos especializados, como cardiologia, oftalmologia,
neurologia, otorrinolaringologia e fonoaudiologia.
• Locais com ocorrência de surto: além do acompanhamento das gestantes que tiveram diagnóstico de rubéola confirmado, realizar vigilância ativa prospectiva nas
maternidades, unidades neonatais e pediátricas, por um período de pelo menos 9
meses após o término do surto.
Coleta e remessa de material para exames
• Logo após a suspeita de SRC, coletar sangue de todos os casos.
• É da responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo realizar estas coletas.
Não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas
de controle e outras atividades da investigação, embora eles sejam imprescindíveis para
a confirmação de casos e para nortear o encerramento das investigações. Se o teste de
IgM for negativo, a criança pode ser retirada do isolamento.
Análise dos dados
A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude do problema, a caracterização clínica da coorte, a identificação de oportunidades perdidas de vacinação, a adequação das medidas de controle adotadas e, finalmente, a avaliação do impacto
das estratégias de vacinação atuais na prevenção da SRC.
Encerramento de casos
As fichas epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas visando definir qual o
critério utilizado para o diagnóstico. Espera-se que todos os casos sejam classificados pelo
critério laboratorial.
Relatório final
Os dados da ficha de investigação deverão estar adequadamente encerrados e digitados
no Sinan, no período de até 180 dias após a notificação do caso, para as análises epidemiológicas necessárias.
Instrumentos disponíveis para controle
A vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba) foi implantada no Brasil, de forma gradativa, no período de 1992 a 2000. Atualmente, a vacinação contra a rubéola está
inserida no calendário vacinal de rotina, devendo ser realizada aos 12 meses de vida. O
692
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Síndrome da Rubéola Congênita
sistema de vigilância da SRC foi implantado em 2000, objetivando conhecer a magnitude
da SRC como problema de saúde pública e avaliar as estratégias de vacinação.
Roteiro de investigação epidemiológica da síndrome da rubéola congênita
Notificação de caso(s) suspeito(s)
Investigação
Identificar
ocorrência de surtos
Atenção médica/
dados clínicos e epidemiológicos
Sim
Coleta de material
para sorologia
6
Identificar área
de transmissão
Enviar ao laboratório
Determinar a extensão
da área de transmissão
Resultado do exame
Negativo
Adotar medidas de
prevenção e controle
Positivo
Monitoramento da
área durante 9 meses
Encerrar o caso
Bloqueio
Acompanhamento
de mulheres grávidas
expostas e recém-nascido
Educação
em saúde
Imunização
Recomendações para a vacinação – a vacinação é uma estratégia para o controle da
rubéola e prevenção da SRC.
A medida de controle, quando da detecção de um caso de SRC, é a vacinação de bloqueio, que deve ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domicílio e na creche que a
criança irá freqüentar, uma vez que o vírus pode ser excretado pelas secreções nasofaríngeas
e urina, em até 1 ano de idade. Administrar a vacina tríplice viral (sarampo/rubéola/caxumba) no grupo etário de 1 a 39 anos de idade, na rotina, e nos bloqueios de 6 meses a 39 anos
de idade. É necessário que as crianças de 6 a 11 meses sejam revacinadas aos 12 meses de
idade na rotina, quando a vacina tem maior eficácia, sendo esta a dose considerada válida.
S
Ações de educação em saúde
• Esclarecer a população, principalmente da área da educação e creches, sobre a doença, a importância de notificar a secretaria municipal de saúde e a vacinação de crianças e mulheres para a prevenção da SRC.
• Orientar os profissionais de creches quanto aos cuidados com a criança portadora de
SRC.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
693
Síndrome da Rubéola Congênita
Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
O diagnóstico específico de cada paciente com suspeita de síndrome da rubéola congênita é da maior importância para a vigilância epidemiológica. A seguir, são descritos os
exames laboratoriais disponíveis, suas interpretações e as normas de coleta dos espécimes.
Testes sorológicos
• MAC-Elisa – é bastante sensível e detecta anticorpos específicos da classe IgM, que
indica infecção ativa. Esses anticorpos, na infecção congênita, aparecem desde o
nascimento e perduram, em geral, até os 180 dias de vida. É um teste sensível, de
eleição para a triagem de casos.
• PCR – detecta material genético do vírus em amostra clínica (urina e secreção nasofaríngea).
• Isolamento viral em cultura de células – útil para identificar o genótipo do vírus,
possibilitando conhecer a origem do vírus, em casos importados, e também diferenciar o vírus selvagem do vacinal.
• Diagnóstico histopatológico – realizado a partir de coleta de material post-mortem.
Coleta e conservação de material para diagnóstico da síndrome da rubéola congênita
Tipo de
diagnóstico
Tipo de
material
Quantidade
Nº de
amostras
1ª ao nascer;
Sangue
Sorológico
Isolamento
viral
Obtenção
da amostra:
punção
venosa
Crianças:
Secreções
nasofaringeas
através
de swab
Uma amostra
de cada
narina e uma
da garganta
Urina
2 -5ml
2-5ml
Até 3*
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
2ª no terceiro
mês de vida;
3ª no sexto
mês de vida
1
1
*Conforme resultado da primeira amostra.
694
Período
da coleta
Após o resultado
de IgM positivo
na 1ª amostra,
até 12 meses
de vida
Recipiente
Tubo plástico
ou vidro,
com tampa
de rosca
ou frasco
com vácuo
Frasco estéril
de plástico
com meio
específico
Após o resultado
de IgM positivo
Frasco estéril
na 1ª amostra,
de plástico
até 12 meses
de vida
Armazenamento/
conservação
Geladeira local:
4ºC a 8ºC
até 48 horas
Lacen: -20ºC
Em geladeira
até 48 horas
(sem congelar)
Lacen:
freezer a -70ºC
Em geladeira
até 48 horas
(sem congelar)
Lacen:
freezer a -70ºC
Transporte
Gelo reciclável
em até
48 horas
após a coleta
Gelo reciclável
em até
48 horas
após a coleta
Gelo reciclável
em até
48 horas
após a coleta
Síndrome da Rubéola Congênita
Todo material deverá ser enviado devidamente identificado e acompanhado de cópia
da ficha de acompanhamento sorológico, que servirá para orientar os técnicos do laboratório quanto aos exames indicados, de acordo com o período que antecedeu a suspeita da
infecção.
A informação sobre a história vacinal dos casos suspeitos é muito importante para
subsidiar a análise adequada dos resultados de testes sorológicos.
Conduta frente a um caso suspeito
Recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou confirmado de
rubéola durante a gestação, ou criança de até 12 meses que
apresente sinais clínicos compatíveis com infecção congênita
pelo vírus da rubéola, independente da história materna
6
Suspeito de síndrome da rubéola congênita
Notificar
Colher amostra de sangue para
sorologia logo após o nascimento
ou suspeita de SRC
Vacinação de bloqueio
IgM +
IgM IgG -
IgM IgG +
Confirmar o caso
Descartar o caso
Coletar 2ª amostra
após 3 meses da coleta
da 1ª amostra
Se o IgG mantiver
o título anterior
ou for maior
Se houver queda
acentuada do título
de IgG, comparado
ao anterior
Confirmar o caso
Descartar o caso
S
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
695
Tétano Acidental
TÉTANO ACIDENTAL
CID 10: A35
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Doença infecciosa aguda não-contagiosa, causada pela ação de exotoxinas produzidas
pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. Clinicamente, a doença manifesta-se por febre baixa ou ausente, hipertonia
muscular mantida, hiperreflexia e espasmos ou contraturas paroxísticas espontâneas ou
ocasionados por vários estímulos, tais como sons, luminosidade, injeções, toque ou manuseio. Em geral, o paciente mantém-se consciente e lúcido.
Agente etiológico
O Clostridium tetani, bacilo gram-positivo esporulado, anaeróbico, morfologicamente
semelhante a um alfinete de cabeça, com 4 a 10μ de comprimento. Produz esporos que lhe
permitem sobreviver no meio ambiente por vários anos.
Reservatório
O Clostridium tetani é comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo,
nos seguintes meios: pele, trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doença), fezes, terra, reino vegetal, águas putrefatas, instrumentos perfurocortantes enferrujados, poeira das ruas, etc.
Modo de transmissão
Não há transmissão direta ou indireta. A infecção ocorre pela introdução dos esporos
em solução de continuidade da pele ou mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de
qualquer natureza). Em meio a condições favoráveis de anaerobiose, os esporos transformam-se em formas vegetativas, que são as responsáveis pela produção de tetanospasminas.
A presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infecção contribuem
para diminuir o potencial de oxirredução.
Período de incubação
É o período requerido pelo esporo para germinar, elaborar as toxinas e permitir que
estas atinjam o sistema nervoso central, gerando alterações funcionais com aumento da
excitabilidade. Varia de um dia a alguns meses, mas comumente é de três a 21 dias.
Período de transmissibilidade
Não há.
696
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tétano Acidental
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é universal, independente de sexo ou idade. A imunidade permanente é conferida pela vacina com 3 doses e reforço a cada 5 ou 10 anos A doença não confere imunidade. Os filhos de mães imunes apresentam imunidade passiva e transitória até
4 meses. Recomenda-se um reforço em caso de nova gravidez, se esta distar mais de 5 anos
da última dose. A imunidade através do soro antitetânico (SAT) dura até 14 dias, em média
1 semana, e a conferida pela imunoglobulina humana antitetânica dura de 2 a 4 semanas,
em média 14 dias.
Aspectos clínicos
Manifestações clínicas
O tétano é uma toxiinfecção causada pela toxina do bacilo tetânico, introduzido no
organismo através de ferimentos ou lesões de pele ou mucosa. Clinicamente, o tétano acidental se manifesta por:
Hipertonia dos músculos – masseteres (trismo e riso sardônico), pescoço (rigidez de
nuca), faringe (ocasionando dificuldade de deglutição-disfagia), contratura muscular progressiva e generalizada dos membros superiores e inferiores (hiperextensão de membros),
reto-abdominais (abdome em tábua), paravertebrais (opistótono) e diafragma, levando à
insuficiência respiratória; os espasmos são desencadeados ao menor estímulo (luminoso,
sonoro ou manipulação do paciente) ou surgem espontaneamente;
Período de infecção – em média, de dois a cinco dias;
Remissão – não apresenta período de remissão;
Período toxêmico – ocorre sudorese pronunciada e pode haver retenção urinária por
bexiga neurogênica. Inicialmente, as contrações tônico-clônicas ocorrem sob estímulos externos. Com a evolução da doença, passam a ocorrer espontaneamente. É característica
da doença o enfermo manter-se lúcido e apirético ou com febre baixa. A presença de febre
acima de 38°C é indicativa de infecção secundária ou de maior gravidade do tétano.
6
T
Diagnóstico diferencial
Em relação às formas generalizadas do tétano, incluem-se os seguintes diagnósticos
diferenciais:
• intoxicação pela estricnina – há ausência de trismos e de hipertonia generalizada
durante os intervalos dos espasmos;
• meningites – há febre alta desde o início, ausência de trismos, presença dos sinais de
Kerning e Brudzinsky, cefaléia e vômito;
• tetania – os espasmos são principalmente nas extremidades, com sinais de Trousseau
e Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos;
• raiva – história de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulsão,
ausência de trismos, hipersensibilidade cutânea e alterações de comportamento;
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
697
Tétano Acidental
• histeria – ausência de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se
distrai, desaparecem os sintomas;
• intoxicação pela metoclopramida e por neurolépticos – podem levar ao trismo e
hipertonia muscular;
• processos inflamatórios da boca e faringe, acompanhados de trismo – dentre os
principais, citam-se: abscesso dentário, periodontite alvéolo-dentária, erupção viciosa do dente do siso, fratura e/ou osteomielite de mandíbula, abscesso amigdaliano e/ou retrofaríngeo;
• doença do soro – pode cursar com trismo, que é decorrente da artrite têmporomandibular que se instala após uso do soro heterólogo. Ficam evidenciadas lesões
maculopapulares cutâneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e outras
artrites.
É importante chamar a atenção para as condições que, mesmo excepcionalmente, podem figurar no diagnóstico diferencial do tétano, tais como:
❯ osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca;
❯ espondilite septicêmica;
❯ hemorragia retroperitonial;
❯ úlcera péptica perfurada;
❯ outras causas de abdome agudo;
❯ epilepsia;
❯ outras causas de convulsões.
Diagnóstico laboratorial e exames complementares
O diagnóstico do tétano é eminentemente clínico-epidemiológico, não dependendo
de confirmação laboratorial. O laboratório auxilia no controle das complicações e tratamento do paciente. O hemograma habitualmente é normal, exceto quando há infecção
inespecífica associada. As transaminases e uréia sangüíneas podem elevar-se nas formas
graves. A dosagem de gases e eletrólitos é importante nos casos de insuficiência respiratória.
As radiografias de tórax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnóstico de
infecções pneumônicas e de fraturas de vértebras, respectivamente. Hemoculturas, culturas
de secreções e de urina são indicadas nos casos de infecção secundária.
Tratamento
O doente deve ser internado em unidade apropriada com temperatura estável e agradável e o mínimo de ruído e luminosidade. Casos graves têm indicação de terapia intensiva,
onde haja suporte necessário para o manejo de complicações e conseqüente redução das
seqüelas e letalidade. São de fundamental importância os cuidados dispensados por equipes
médica e de enfermagem, experientes no atendimento a esse tipo de enfermidade.
Os princípios básicos do tratamento são:
• sedação do paciente – através do uso de benzodiazepínicos e miorrelaxantes;
• neutralização da toxina tetânica – utiliza-se o soro antitetânico (SAT), cuja indi-
698
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tétano Acidental
cação terapêutica é de 10 mil a 20 mil UI para crianças e adultos, via intramuscular,
distribuída em duas massas musculares, ou via endovenosa, diluído para 100 ml de
soro fisiológico e infundido em uma hora. Atentar para a possibilidade do surgimento de reação anafilática. A realização prévia de testes oculares e intradérmicos
é de grande importância para avaliar a existência de hipersensibilidade, porém não
são inteiramente seguros. Desse modo, tanto a avaliação de hipersensibilidade quanto a administração do SAT devem ser feitas em ambiente hospitalar, garantindo-se
medidas imediatas de suporte de vida frente a ocorrência de reação anafilática. A
imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT ou TIG) é disponível no Brasil apenas
para uso intramuscular, em duas ou mais massas musculares, na dosagem, a critério
médico, de 1 mil a 3 mil UI. A administração da TIG pela via intratecal, ainda é controversa na literatura e, no Brasil, seu uso está limitado a protocolos de pesquisas;
• debridamento do foco – limpar o ferimento suspeito com soro fisiológico ou água e
sabão e retirar o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Após a remoção de todas as
áreas suspeitas, fazer limpeza com água oxigenada ou solução de permanganato de
potássio a 1:5000. Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e
lavados com soluções oxidantes. Não há comprovação de eficácia do uso de penicilina benzatina como profilático do tétano acidental, nas infecções cutâneas. Além de
tratamento sintomático, caso haja indicação para o uso de antibióticos proceder de
acordo com os esquemas terapêuticos indicados pela situação clínica.
6
Aspectos epidemiológicos
O tétano ainda constitui problema de saúde pública nas áreas onde os níveis de desenvolvimento humano e de cobertura vacinal são inadequados.
No Brasil, verifica-se tendência de declínio das taxas médias de incidência no período
de 1982 a 2003 (vide gráfico a seguir), com uma redução de 72% no número absoluto de
casos confirmados. A região Sudeste apresentou a maior redução no coeficiente de incidência deste período, decrescendo de 1,00 para 0,01 por 100 mil habitantes. Esta situação pode
ser atribuída ao maior desenvolvimento socioeconômico e educacional e ao maior acesso
a serviços de saúde, inclusive da população que migrou da zona rural para a urbana como
conseqüência da mecanização da agricultura.
A doença tem acometido todas as faixas etárias mas, atualmente, 46,2% dos casos estão
concentrados no grupo de 20 a 49 anos de idade, seguido do de 50 anos e mais, que acumula
um percentual de 35,3%. A faixa etária predominante varia conforme a região: as regiões
Centro-Oeste, Sul e Sudeste têm apresentado baixas incidências no grupo dos menores de
15 anos de idade, ao contrário das regiões Norte e Nordeste.
Outras características da situação epidemiológica do tétano acidental, para o país
como um todo: tem acometido com mais freqüência o sexo masculino; a partir dos anos
90, a zona urbana passou a responder pelo maior número de casos (62,2%); a letalidade está
acima de 30%, afetando principalmente os menores de cinco anos e os idosos, sendo con-
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
T
699
Tétano Acidental
siderada elevada quando comparada com os países de maior desenvolvimento econômico,
que apresentam taxas entre 10% a 17%.
Tétano acidental: distribuição dos coeficientes de incidência. Brasil, 1982-2003
2,0
Coeficiente de incidência /100 mil hab.
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
Ano
Fonte: Devep/CGVEP/SVS/MS
*Dados sujeitos a revisão
Vigilância epidemiológica
Objetivos
•
•
•
•
•
•
Monitorar o comportamento epidemiológico da doença.
Avaliar a efetividade das medidas de prevenção e controle.
Investigar, com qualidade, 100% dos casos suspeitos.
Identificar grupos de risco.
Analisar dados e adotar medidas de controle pertinentes.
Produzir e disseminar informações epidemiológicas
Definição de caso
Suspeito
Todo paciente com dificuldade para deglutir, trismo, contraturas musculares localizadas
ou generalizadas progressivas, com ou sem espasmos, apresentando ou não solução de continuidade de pele ou mucosa, independente de história vacinal e doença prévia de tétano.
700
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tétano Acidental
Confirmado
Todo caso suspeito cujos sinais/sintomas não se justifiquem por outras etiologias e
apresente hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos músculos da mímica facial (riso sardônico, acentuação dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuição da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tábua), contraturas da
musculatura paravertebral (opistótono), da região cervical (rigidez de nuca), de membros
(dificuldade para deambular), independente da situação vacinal, história prévia de tétano
e de detecção de solução de continuidade da pele ou mucosa. A lucidez do paciente reforça
o diagnóstico.
Descartado
Todo caso suspeito que, após investigação clínica e epidemiológica, não preencha os
critérios de confirmação.
6
Notificação
A notificação de casos suspeitos de tétano acidental deverá ser feita às autoridades e
instâncias superiores por profissionais da saúde ou por qualquer pessoa da comunidade.
Após a notificação, deve-se proceder a investigação epidemiológica.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Hospitalização imediata.
Qualidade da assistência
A internação deve ser imediata, em unidades específicas ou de terapia intensiva de
maior complexidade; os pacientes devem ser assistidos por profissionais médicos e de enfermagem qualificados e com experiência com esta doença, visando diminuir a letalidade e
as seqüelas. Alguns cuidados são necessários com relação à internação (unidades especiais
com pouca iluminação, diminuição de ruídos, temperaturas estáveis e mais baixas que a
temperatura corporal e manipulação restrita apenas ao necessário), devido a possibilidade
do desencadeamento das crises de contraturas. O isolamento é feito em virtude da necessidade de cuidados especiais e não pela infecção, pois a doença não é transmissível.
T
Proteção individual
Não é necessária, já que não há transmissão de pessoa a pessoa.
Confirmação diagnóstica
Mediante dados clínicos e epidemiológicos.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
701
Tétano Acidental
Proteção da população
O tétano acidental é uma doença para a qual há um meio eficaz de proteção. Portanto,
frente ao conhecimento da ocorrência de caso(s), deve-se avaliar a situação das ações de
prevenção do tétano na área e implementar medidas que as reforcem. Além da vacinação
de rotina, de acordo com os calendários de vacinação da criança, do adolescente e do adulto
e do idoso, destaca-se, em particular, a identificação e vacinação de grupos de risco, como
trabalhadores da construção civil e da agricultura, catadores de lixo, trabalhadores de oficinas mecânicas, etc.
Destaca-se, ainda, a importância da atualização dos profissionais de saúde quanto ao
tratamento adequado de ferimentos e esquemas de prevenção da doença.
Investigação
Imediatamente após a notificação de um caso suspeito, iniciar a investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados é a ficha de investigação epidemiológica do Sinan,
que contém as variáveis de interesse a serem analisadas em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação
for negativa. É importantíssima a revisão do preenchimento, ou seja, verificar a completude
e consistência das informações antes da digitação no Sinan. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação. Observar o
prazo máximo para o encerramento dos casos.
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos
aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Para confirmar a suspeita diagnóstica
• Anotar na ficha de investigação os dados da história clínica.
• Consultar a ficha de atendimento e/ou prontuário, entrevistar o médico assistente
ou alguém da família ou acompanhante e realizar visita domiciliar e/ou no local de
trabalho para completar as informações sobre a manifestação da doença e possíveis
fatores de exposição no meio ambiente.
• Acompanhar a evolução do caso, as medidas implementadas e encerrar a investigação epidemiológica no sistema de informação.
Para identificar as áreas ou grupos de risco
• Verificar a ocorrência de outros casos no município, levantar os possíveis fatores
determinantes, identificar a população de risco e traçar estratégias para a implementação das ações de prevenção para o tétano.
702
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tétano Acidental
Observação: casos de tétano em conseqüência de aborto podem às vezes ser mascarados quanto ao diagnóstico final.
Análise da situação
A qualidade da investigação é fundamental para uma análise adequada dos dados coletados, permitindo a caracterização do problema segundo pessoa, tempo e lugar e o levantamento de hipóteses e/ou explicações que vão subsidiar o planejamento das ações para
solucionar ou minimizar os problemas detectados. Permite também melhor conhecimento
acerca da magnitude do problema e adoção oportuna das medidas de prevenção e controle.
Encerramento de casos
Após a coleta e análise de todas as informações necessárias à investigação do caso,
definir o diagnóstico final e atualizar, se necessário, os sistemas de informação (Sinan, SIHSUS e SIM).
6
Relatório final
Após análise, os dados deverão ser sumarizados em um relatório com as principais
conclusões, das quais destacam-se:
• se o caso foi decorrente de falhas de vacinação ou devido a baixa cobertura vacinal
na área ou em grupos de risco, ou ainda se houve conservação inadequada da vacina,
o que implica a adoção de medidas de aprimoramento desses serviços;
• se a ocorrência dos casos pode estar atribuída à falta de conhecimento quanto às
formas de prevenção, desconhecimento da existência da vacina eficaz e gratuita nos
serviços de saúde ou problemas de acesso a estes serviços;
• importância do uso de equipamentos de proteção individual em atividades de risco
para esta doença.
Algumas estratégias recomendadas
• Garantir a vacina em estoque suficiente para a demanda nas unidades de saúde.
• Garantir o funcionamento das salas de vacina nos horários comerciais.
• Sensibilizar a população em geral acerca da importância da vacina e de manter o
esquema vacinal atualizado.
• Reforçar a importância das parcerias, principalmente com outros órgãos, como Ministério do Trabalho, sociedades de infectologia, CRM, Coren, serviços de atenção
básica, serviços de atuação à saúde do trabalhador, ONGs, saúde indígena, educação,
etc.
• Divulgar, na mídia, a importância e a necessidade da prevenção.
• No âmbito da atenção à saúde, aplicar as medidas terapêuticas e profiláticas indicadas de acordo com a classificação do ferimento, assegurando as doses subseqüentes
após a alta hospitalar, se necessário.
• implementar todas as ações em parceria com os diversos atores envolvidos, atentando para as questões político-gerenciais pertinentes à situação.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
T
703
Tétano Acidental
Roteiro de investigação do tétano acidental
Caso suspeito
Notificação
Investigação
Coletar dados clínicos e epidemiológicos
Identificação preliminar da (s) área (s) e/ou grupos de risco
Verificar a existência de outros
casos através de busca ativa
Analisar a cobertura vacinal
contra o tétano em crianças,
adolescentes e adultos
Complementar a
investigação epidemiológica
Reforçar as atividades de vacinação,
com ênfase nos grupos de maior
risco para a doença
Encerrar o (s) caso (s) e
atualizar os sistemas de informação
Meios disponíveis para prevenção
Vacinação
Atualmente, a vacinação contra o tétano é realizada concomitantemente à vacinação
contra a difteria, coqueluche e contra a meningite pelo Haemophilus influenza tipo b ou
associada somente ao componente antidiftérico, infantil ou do adulto (ver quadro abaixo).
Os eventos adversos são raros, comumente apresentando-se sob a forma de dor local, hiperemia, edema e induração e febrícula com sensação de mal-estar de intensidade variável
e passageira.
Recomendações para a vacinação
Recomenda-se o esquema vacinal completo contra o tétano a todas as pessoas ainda
não vacinadas ou àquelas com esquema incompleto, independente da idade e sexo. Deve-
704
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tétano Acidental
se considerar como dose válida apenas as que podem ser comprovadas por caderneta de
vacinação. Como o bacilo encontra-se no meio ambiente, a exposição acidental ao mesmo
através de um ferimento é universal. A manutenção de altas taxas de cobertura vacinal torna-se prioritária, tendo em vista a gravidade do quadro clínico, a elevada taxa de letalidade
e as seqüelas decorrentes das complicações.
A prevenção do tétano poderá ser iniciada com as vacinas abaixo indicadas:
Esquemas e orientações para vacinação
Vacina
Tetravalente
(DTP + Hib)
Protege contra
Eficácia
Difteria, tétano,
coqueluche e
doença invasiva
por Haemohilus
influenzae tipo b
Difteria: 80%
Difteria e tétano
dT
(adolescente
e adulto)
Tétano: 99%
Coqueluche:
75% a 80%
Início da
vacinação
(idade)
2 meses de idade
Dose/dosagem
via de administração /
intervalo entre as doses
Aos 15 meses
(1º reforço)
e entre 4-6 anos
(2º reforço)
3 doses/0,5ml/IM/
30- 60 dias
Tétano: 99%
6
Ambos devem ser feitos
com a vacina DTP
Sete anos de idade
e MIF
Difteria: 80%
Reforços
Para pessoas
que não tenham
recebido o esquema
básico completo e
os dois reforços
Três doses/0,5ml/IM/
60 dias entre as doses,
mínimo de 30 dias
Uma dose a cada
10 anos, exceto em
caso de gravidez e
ferimento grave
Antecipar o reforço
se a última dose foi
há mais de cinco anos
A vacina deve ser conservada entre +2°C e +8°C. O seu congelamento provoca a desnaturação protéica e a desagregação do adjuvante, com perda de potência e aumento
dos eventos adversos.
Recomendações para a soroterapia
O soro antitetânico (SAT) é indicado para a prevenção e o tratamento do tétano. A
sua indicação depende do tipo e das condições do ferimento, bem como das informações
relativas ao uso do próprio SAT e do número de doses da vacina contra o tétano recebido
anteriormente. O SAT é composto a partir do soro de eqüinos hiperimunizados com toxóide tetânico e apresenta-se sob forma líquida, em ampolas de 5ml (5000 UI).
A dose e o volume do SAT dependem do motivo que justificou sua indicação. A dose
profilática é de 5000 UI (para crianças e adultos) e a dose terapêutica de 20 mil UI.
A administração do SAT é por via intramuscular, podendo ser na região deltóide, na
face externa superior do braço, no vasto lateral da coxa ou no quadrante superior do glúteo.
Quando o volume a ser administrado for grande, a dose deve ser dividida entre os membros superiores e a região glútea. Ao administrar o SAT juntamente com a vacina contra o
tétano, utilizar regiões musculares diferentes. A pessoa que fez uso do SAT deve ser alertada
para procurar o serviço de saúde caso apresente febre, urticária, dores musculares e aumento de gânglios, dentre outros sintomas.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
T
705
Tétano Acidental
A imunoglobulina humana hiperimune antitetânica (IGHAT) é indicada para o tratamento de casos de tétano, em substituição ao SAT, nas seguintes situações: hipersensibilidade ao soro heterólogo, história pregressa de alergia ou hipersensibilidade ao uso de outros
soros heterólogos.
A IGHAT é constituída por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina
produzida pelo Clostridium tetani, obtida do plasma humano. Apresenta-se sob forma líquida ou liofilizada em frasco-ampola de 1ml ou 2ml contendo 250 UI e sua conservação
deverá ser feita entre +2ºC e +8ºC, não podendo ser congelada.
Sua administração é por via intramuscular, podendo ser aplicada na região deltóide, na
face externa superior do braço. Em menores de dois anos, utilizar o vastolateral da coxa. A
dose e volume dependem da justificativa utilizada para seu uso (profilático ou terapêutico).
Conduta frente a ferimentos suspeitos
Esquema de condutas profiláticas de acordo com o tipo de ferimento e situação vacinal
Ferimentos com risco
mínimo de tétano*
História de vacinação
prévia contra tétano
Vacina
Incerta
ou menos
de 3 doses
Sim*
SAT/IGHAT
Não
Outras condutas
Limpeza e desinfecção, lavar com
soro fisiológico
e substâncias
oxidantes ou
antissépticas e
debridar o foco
de infecção
3 doses ou mais,
sendo a última dose
há menos de 5 anos
Não
Não
-
3 ou mais doses,
sendo a última dose
há mais de 5 anos
e menos de 10 anos
Não
Não
-
3 ou mais doses,
sendo a última dose
há 10 ou mais anos
Sim
Não
-
Ferimentos com alto risco de tétano**
Vacina
Sim***
SAT/IGHAT
Sim
Outras condutas
Desinfecção, lavar
com soro fisiológico
e substâncias oxidantes
ou antissépticas e remover
corpos estranhos e tecidos
desvitalizados
Debridar o ferimento e
lavar com água oxigenada
Não
Sim
(1 reforço)
Sim
(1 reforço)
Não
-
Não****
-
Não****
-
*Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.
**Ferimentos profundos ou superficiais sujos, com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras;
feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
***Vacinar e aprazar as próximas doses, para complementar o esquema básico. Esta vacinação visa proteger contra o risco de tétano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os
cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva
com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados
em locais diferentes.
****Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, além do reforço com a vacina está também indicada IGHAT ou SAT.
706
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tétano Acidental
Ações de educação em saúde
A educação em saúde é uma prática social que tem por objetivo promover a consciência sanitária dos cidadãos. Estimula a luta pela melhoria da qualidade de vida, conquista à
saúde, responsabilidade comunitária, aquisição, apreensão, socialização de conhecimentos
e opção por um estilo de vida saudável. Preconiza a utilização de métodos pedagógicos
participativos (criatividade, problematização e criticidade) e dialógicos, respeitando as especificidades locais, o universo cultural da comunidade e suas formas de organização.
As ações de educação em saúde devem envolver os empresários, gestores, gerentes,
professores, etc., articulando-os em torno de um pacto com seus empregados, funcionários
e alunos para manter o esquema vacinal em dia. Um importante grupo para a conscientização quanto à necessidade de vacinação são as gestantes, pela sua importância na prevenção
do tétano neonatal.
Os processos de educação continuada dos profissionais de saúde devem ser estimulados para que os mesmos se mantenham atualizados quanto aos esquemas de prevenção e
tratamento.
6
Ações de comunicação
Atentar para a adequação dos meios de divulgação e comunicação aos cenários socioculturais e de organização dos serviços em que são produzidos os casos de tétano acidental.
Lembrar que a vacinação e conservação do cartão não é só para crianças.
T
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
707
Tétano Neonatal
TÉTANO NEONATAL
CID 10: A33
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Doença infecciosa aguda, grave, não-contagiosa, que acomete o recém-nascido nos
primeiros dias de vida, tendo como manifestação clínica inicial a dificuldade de sucção do
seio, mamadeira ou chupetas.
Sinonímia
Tétano umbilical e “mal de sete dias”, como é popularmente conhecido.
Agente etiológico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo esporulado anaeróbico, morfologicamente
semelhante a um alfinete de cabeça, com 4 a 10μ de comprimento. Produz esporos que lhe
permitem sobreviver no meio ambiente.
Reservatório
O Clostridium tetani é comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, nos
seguintes meios: pele, trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem,
sem causar doença), fezes, terra, reino vegetal, águas putrefatas, instrumentos perfurocortantes, poeira das ruas, etc.
Modo de transmissão
Não há transmissão de pessoa a pessoa. A infecção ocorre por contaminação, quando
são utilizados instrumentos cortantes contaminados para secção do cordão umbilical, ou
através do uso de substâncias contaminadas na ferida umbilical, como teia de aranha, pó
de café, esterco, etc.
Período de incubação
Em média, sete dias, podendo variar de 2 a 28 dias.
Período de transmissibilidade
Como não é doença contagiosa, não existe transmissão de pessoa a pessoa.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é universal, afetando recém-nascidos de ambos os sexos e todas as
raças. A doença não confere imunidade, a qual só é conferida pela vacinação adequada da
mãe, com três doses (mínimo de duas). Os filhos de mães adequadamente vacinadas nos
708
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tétano Neonatal
últimos 5 anos apresentam imunidade passiva e transitória até os 4 meses de vida extrauterina. A imunidade ativa obtida através da vacina dura em torno de 10 anos. No entanto,
recomenda-se um reforço em caso de nova gravidez, se esta ocorrer há mais de 5 anos da
última dose; a imunidade passiva através do soro antitetânico (SAT) e da imunoglobulina
humana antitetânica (IGHAT) dura em média uma semana e 14 dias, respectivamente.
Aspectos clínicos
Manifestações clínicas
Recém-nascido normal que passa a apresentar:
• irritação;
• choro constante, sem motivo;
• recusa à amamentação;
• contraturas paroxísticas, geralmente confundidas com cólica intestinal.
6
Clinicamente, o recém-nascido apresenta-se com choro constante, irritabilidade, dificuldade em abrir a boca decorrente de trismo (contratura dolorosa da musculatura da mandíbula), seguida de rigidez de nuca, tronco e abdome, sudorese e taquicardia. Evolui com
hipertonia generalizada, hiperextensão dos membros inferiores e hiperflexão dos membros
superiores, com as mãos em flexão, chamada de “atitude de boxeador”. Crises de contraturas
e rigidez da musculatura dorsal (opistótono) e intercostal, causando problemas respiratórios. A contração da musculatura da mímica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura da musculatura dos lábios, como se o recém-nascido fosse pronunciar a
letra U. Quando há presença de febre, ela é baixa, exceto se houver infecção secundária.
Os espasmos são desencadeados ao menor estímulo (toque, luminosidade, ruídos) ou
surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clínico, o recém-nascido deixa de chorar,
respira com dificuldade e passam a ser constantes as crises de apnéia, que podem levar a
óbito.
Período de infecção – em média, de dois a cinco dias; o coto umbilical pode apresentar características de infecção ou encontrar-se normal.
Período toxêmico – ocorre taquicardia com pulso filiforme, taquipnéia e presença de
febre nos casos com infecção secundária.
T
Diagnóstico diferencial
Septicemia – nas sepses do recém-nascido pode haver hipertonia muscular, porém o
estado geral da criança é grave, com hipertermia ou hipotermia, alterações do sensório e
evidências do foco séptico (diarréia, onfalite). O trismo não é freqüente, nem ocorrem os
paroxismos;
Encefalopatias – podem cursar com hipertonia e o quadro clínico geralmente é evidente logo após o nascimento, havendo alterações do sensório e crises convulsivas. O trismo não é manifestação freqüente;
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
709
Tétano Neonatal
Distúrbios metabólicos – como a hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose;
Outros diagnósticos diferenciais – principalmente com a epilepsia, lesão intracraniana secundária ao parto, peritonites, onfalites e meningites bacterianas.
Diagnóstico laboratorial
A confirmação dos casos é eminentemente clínica e/ou a partir de vínculo clínico-epidemiológico. Os exames laboratoriais são realizados apenas para controle das complicações,
orientando o tratamento do recém-nascido. O hemograma apresenta-se normal, podendo
evidenciar discreta leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a uréia sangüíneas podem
elevar-se nas formas graves. A dosagem de gases e eletrólitos é importante na ocorrência
de insuficiência respiratória. As radiografias de tórax e coluna vertebral torácica devem ser
realizadas para o diagnóstico de infecções pneumônicas e possíveis fraturas de vértebras.
Culturas de secreções, urina e sangue são indicadas nos casos de infecção secundária.
Tratamento
O paciente deve ser internado em unidade de terapia intensiva ou enfermaria apropriada, o que reduz as complicações e a letalidade, devendo ser acompanhado por equipe
médica e de enfermagem experiente no atendimento a esse tipo de enfermidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acústico, com redução da luminosidade e
temperatura ambiente. A atenção da enfermagem deve ser contínua, vigilante quanto às
emergências respiratórias decorrentes dos espasmos, realizando pronto-atendimento com
assistência ventilatória nos casos de dispnéia ou apnéia.
Os princípios básicos do tratamento são:
Sedação do paciente – usar sedativos e miorrelaxantes de ação central ou periférica:
• diazepan – 0,3 a 2mg/kg/dose, repetidas até o controle das contraturas (monitorar a função pulmonar, devido ao risco de depressão respiratória);
• clorpromazina – 0,5mg/kg/dose, de 6/6 horas, alternado com o diazepan;
• fenobarbital – 10mg/kg/dia, de 12/12 horas, via intramuscular;
• mefenesina – miorrelaxante metabolizado em 5 minutos, podendo ser feito em
infusão contínua. Dose máxima: 1 ampola com 50ml (10ml/kg).
Curare – utilizado como último recurso para os casos muito graves que não responderam ao tratamento anterior (reduz a letalidade de 100% para 30%). O paciente deve estar
sedado e em ventilação mecânica, sob vigilância rigorosa. O nível sérico do curare dura
1 hora. Efeitos colaterais: taquicardia e liberação de histamina. Dose: 0,1mg/kg/dose, podendo fazer até 1/1 hora, se necessário. Apresentação: 1 ampola contém 2ml com 2mg/ml.
Diluir 1 ampola em 8ml de água destilada (1ml da diluição contém 0,4mg).
Hidrato de cloral a 10% – 50mg/kg/dose em 5ml de soro fisiológico, com seringa
adaptada em sonda retal, injetando pequenas e repetidas frações, de 4 em 4 horas, até a
cessação dos espasmos (1ml de hidrato de cloral a 10% = 100mg).
710
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tétano Neonatal
Observação: só usar o hidrato de cloral quando não houver cessação dos espasmos
com a administração de diazepan ou com outras medidas.
Cuidados com o coto umbilical – realizar limpeza com água oxigenada a 10% ou
com permanganato de potássio a 1/5.000 (1 comprimido diluído em meio litro de água).
A indicação de debridamento no coto umbilical deve ser cuidadosamente avaliada pela
equipe médica.
Hidratação intravenosa adequada
Antibioticoterapia – o uso de substâncias antimicrobianas visa o combate ao Clostridium tetani presente no foco de infecção. Emprega-se a penicilina G cristalina ou o metronidazol por 7 a 10 dias.
A penicilina G cristalina é utilizada por via intravenosa na dose de 50 mil a 100 mil
UI/kg/dia, fracionada de 6/6 horas. O metronidazol pode ser utilizado em dose única de
30mg/kg/dia ou fracionada de 8/8 horas, por via intravenosa. Alternativamente, poderá ser
utilizada a cefalexina por sonda nasogástrica, na dose de 25 a 30mg/kg/dia, fracionada de
6/6 horas.
Outros antimicrobianos poderão ser necessários nos casos de infecção secundária
(onfalites, pneumonia, infecção urinária e sepse).
Neutralização da toxina, realizada através do:
• soro antitetânico heterólogo (SAT) – realizar previamente teste intradérmico para
verificar a hipersensibilidade. Caso seja negativo, administrar dose de 10 mil a 20
mil Unidades Internacionais (UI), por via endovenosa diluída em soro glicosado a
5%, em gotejamento lento. Sua vida média é inferior a duas semanas;
• imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT ou TIG) – disponível no Brasil
apenas para uso intramuscular, poderá ser utilizada em substituição ao SAT, nas
situações em que houver risco de apresentar reações de hipersensibilidade. A dose é
de 1 mil UI a 3 mil UI, distribuída em duas massas musculares. A vida média é em
torno de duas semanas.
6
T
Como a administração da TIG pela via intratecal ainda é controversa, seu uso no Brasil
está limitado a protocolos de pesquisas.
Tratamento sintomático
• Utilizar analgésicos, se necessário. Evitar a obstipação intestinal com o uso de laxativo suave e administrar antiespasmódico para prevenir cólicas.
• Evitar sondagem vesical e manter coletor urinário para medir a diurese.
• Manter o equilíbrio hidreletrolítico.
• Manter hidratação venosa contínua.
• Manter o aporte de glicose e aminoácidos.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
711
Tétano Neonatal
Aspectos epidemiológicos
No final dos anos 90 registraram-se 289.250 casos de tétano neonatal em todo o mundo, dos quais 215 mil foram a óbito (taxa de letalidade de 74,3%), assim distribuídos: 124
mil na África; 91 mil no sudeste da Ásia; 55 mil no Oriente Médio; 18 mil no oeste do Pacífico; 1 mil nas Américas e 250 na Europa.
Atualmente, esta doença continua existindo como problema de saúde pública apenas
nos países de menor desenvolvimento econômico e social, principalmente no continente
africano e sudeste asiático.
Com a implementação de uma política de eliminação do tétano neonatal como problema de saúde pública no mundo, sua incidência tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Américas. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), esta meta
equivale a alcançar uma taxa de incidência máxima de 1 caso/1 mil nascidos vivos (NV),
por distrito ou município, internamente a cada país.
No Brasil, em 2002 ocorreram 33 casos de tétano neonatal, sendo nove na região Norte
(27,3%), 18 na região Nordeste (54,5%), 3 na região Sudeste (9,1%), 1 na região Sul (3,0%) e
2 casos na região Centro-Oeste (6,1%). Em 2003, ocorreu uma redução de 54,6% no número de casos em relação ao ano anterior, chamando-se a atenção para o surgimento de casos
em municípios até então considerados fora das áreas geográficas definidas como prioritárias para a implementação das ações de vigilância e controle. Para o país como um todo,
os níveis de incidência estão abaixo do preconizado pela OMS, porém há municípios que
ainda estão aquém desta meta.
Casos confirmados de tétano neonatal. Brasil, 1982-2003
800
Número de casos
700
600
500
400
300
200
100
0
82
83 84
85 86
87
88
89
90
91
92
93
Ano
Fonte: Cover/CGDT/Devep/SVS/MS
712
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
94 95
96 97
98
99
00
01 02
03
Tétano Neonatal
Fatores de risco para o tétano neonatal
• Baixas coberturas vacinais com a vacina dT em mulheres em idade fértil.
• Partos domiciliares assistidos por parteiras tradicionais sem capacitação e sem instrumentos de trabalho adequados.
• Não realização do pré-natal ou realização de pré-natal sem qualidade.
• Alta hospitalar precoce e sem conhecimento adequado quanto aos cuidados com o
coto umbilical.
• Baixo nível de escolaridade das mães.
• Baixo nível socioeconômico.
• Dificuldades de acesso geográfico a serviços de saúde.
• Partos ocorridos em condições sépticas, em mulheres sem esquema vacinal atualizado contra o tétano.
6
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Conhecer todos os casos suspeitos de tétano neonatal.
• Investigar, com qualidade, 100% dos casos suspeitos.
• Mapear as áreas de risco.
• Analisar os dados e adotar as medidas de controle pertinentes.
• Implementar ações para atingir a meta de eliminação da doença.
• Avaliar a efetividade das medidas de prevenção e controle.
• Produzir e disseminar informações epidemiológicas.
Definição de caso
Suspeito
• Todo recém-nascido que nasceu bem e sugou normalmente nas primeiras 24 ou 48
horas e passe a apresentar, entre o segundo e o 28º dia de vida extra-uterina, dificuldade de mamar, independente do estado vacinal da mãe, do local e das condições do
parto.
• Todo recém-nascido que nasceu bem e sugou normalmente mas foi a óbito no período de 2 a 28 dias de vida extra-uterina, cujo diagnóstico foi constatado como
indefinido ou caracterizado como quadro de tétano por seus familiares.
T
Confirmado
• Todo caso suspeito que apresentou um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, crises de contraturas musculares, contração permanente dos músculos da mímica facial e lábios contraídos (como se fosse pronunciar a letra U), olhos cerrados,
pele da região frontal pregueada, hiperflexão dos membros superiores junto ao tórax
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
713
Tétano Neonatal
(mão fechada em posição de boxeador) e membros inferiores em hiperextensão,
com ou sem inflamação do coto umbilical.
• Todo caso de óbito neonatal cuja investigação evidencia características clínicas e
epidemiológicas da doença.
Descartado
Todo caso suspeito de tétano neonatal em que a investigação evidencia características
clínicas e epidemiológicas de outra doença.
Notificação
A ocorrência de casos suspeitos de tétano neonatal requer notificação imediata às autoridades sanitárias superiores, por se tratar de um evento para o qual se dispõe de medidas
de prevenção altamente eficazes. Esta notificação pode ser feita através de telefone, fax ou
e-mail, de acordo com as normas definidas pelos níveis federal e estadual do SUS.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Hospitalização imediata do recém-nato.
Qualidade da assistência
Praticamente, todos os casos necessitam de internação em unidades de terapia intensiva, de maior complexidade ou unidades especiais com atendimento por profissionais médicos e de enfermagem qualificados. Alguns cuidados são necessários com relação à internação (unidades com pouca iluminação, diminuição de ruídos, temperaturas estáveis e mais
baixas que a temperatura corporal e manipulação restrita apenas ao necessário), devido a
possibilidade do desencadeamento das crises de contraturas.
Proteção individual
Não é necessária, já que a infecção não se transmite de pessoa a pessoa.
Confirmação diagnóstica
Mediante dados clínicos e epidemiológicos.
Proteção da população
Apesar de não ser doença transmissível, logo que se tenha conhecimento da suspeita
ou confirmação de caso(s) de tétano neonatal deve-se intensificar as ações de vigilância,
prevenção e controle da doença, com o objetivo de detectar casos ainda não notificados e
prevenir a ocorrência de novos. Destaca-se em particular a avaliação da cobertura vacinal
com a vacina dT das mulheres em idade fértil na área de ocorrência do(s) caso(s) e a avaliação da assistência ao pré-natal, parto e puerpério. Ou seja, a suspeita ou confirmação de
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Tétano Neonatal
casos deve ser tomada, no nível local, como um evento sentinela, implicando na adoção
imediata de medidas para verificar a existência e a correção de possíveis falhas nos serviços
de saúde. É importante garantir à população um pré-natal e um parto seguros, bem como
uma assistência perinatal minimamente qualificada, onde se inclui o tratamento adequado
do coto umbilical e o acompanhamento dos primeiros 28 dias de vida extra-uterina.
Investigação
Deve ser feita imediatamente após a notificação de um caso suspeito. Lembrar que a
investigação não deve restringir-se ao âmbito hospitalar, buscando-se informações complementares no domicílio, com familiares, especialmente a mãe do recém-nascido.
Roteiro da investigação epidemiológica
6
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos
aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Para confirmar a suspeita diagnóstica
Anotar na ficha de investigação os dados da história e as manifestações clínicas
• Em geral, deve-se consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente para completar as informações clínicas sobre o paciente. Estas informações são importantes
para análise e para definir se o quadro apresentado é compatível com a doença.
• Se necessário, fazer uma cópia da anamnese, exame físico e evolução do doente, com
vistas ao enriquecimento das análises e recomendações a serem feitas para a melhoria dos serviços de saúde.
• Verificar a história vacinal da mãe contra o tétano e registrar a(s) data(s) da vacinação, caso haja comprovante. Lembrar de pesquisar a vacinação na infância, principalmente no caso de mulheres mais jovens.
• Acompanhar a evolução dos casos e as medidas implementadas para a resolução dos
problemas identificados durante a investigação epidemiológica.
T
Roteiro de notificação e investigação do tétano neonatal
Para identificação das áreas de risco
Considerar que existem duas situações a ser avaliadas
• O local onde ocorreu a contaminação do coto umbilical, seja devido a parto séptico
e/ou ao tratamento inadequado do coto umbilical;
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
715
Tétano Neonatal
• O local onde a gestante passou a maior parte da gravidez, ou seja, onde deveria
lhe ter sido provido um pré-natal de qualidade, particularmente no que se refere às
ações de prevenção primária e secundária de doenças transmissíveis e/ou infecciosas, como no caso do tétano neonatal.
Obviamente, essas áreas podem se superpor. Portanto, deve-se verificar a existência de
fatores ou situações de risco que possam estar associados à ocorrência de casos, tais como:
baixas coberturas vacinais em mulheres em idade fértil, ocorrência de partos domiciliares,
cobertura e qualidade do pré-natal, dificuldades de acesso aos serviços de saúde, capacitação técnica específica dos profissionais de saúde, etc.
Investigar minuciosamente
• História de migração da família, de forma a identificar os possíveis locais em que
houve falhas na oferta dos serviços de saúde.
• Relatos ou rumores de óbitos de recém-nascidos até 28 dias de vida, cuja suspeita foi
“mal de sete dias” ou causa ignorada.
Existência de outros casos não notificados, através da realização de busca ativa em
localidades onde existem casos e fatores ou situações de risco para a ocorrência da
doença. Várias estratégias podem ser utilizadas com este objetivo, dependendo do
tamanho da localidade: casa a casa, em unidades de saúde, cartórios (verificar as declarações de óbito emitidas), registros de cemitérios, entrevistas com líderes comunitários, benzedeiras, parteiras, agentes comunitários de saúde, serviços de verificação de óbito, serviço social da prefeitura, entre outras. Confrontar as informações
levantadas sobre a morbimortalidade por tétano neonatal com os dados disponíveis
no SIM e no SIH-SUS, tomando como base as doenças que figuram como diagnóstico diferencial para a doença.
• A situação da organização dos serviços e do processo de trabalho: infra-estrutura
mínima para a atenção materno-infantil, capacitação dos recursos humanos existentes, funcionamento das salas de vacina e da rede de frio, oportunidades perdidas de
vacinação, atividades extramuros, nível de integração de trabalho intra-setorial, etc.
Encerramento da investigação de casos
Após a coleta e análise de todas as informações necessárias ao esclarecimento do caso,
definir o diagnóstico final e atualizar, se necessário, os sistemas de informação (Sinan, SIM
e SIH-SUS).
Análise da situação
A qualidade da investigação é fundamental para uma análise adequada dos dados coletados, permitindo a caracterização do problema segundo pessoa, tempo e lugar e o levantamento de hipóteses e/ou explicações que vão subsidiar o planejamento das ações para
solucionar ou minimizar os problemas detectados.
716
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Tétano Neonatal
Roteiro de investigação do tétano neonatal
Caso suspeito
Notificação
Investigação
Coletar dados clínicos e epidemiológicos
Identificação preliminar da (s) área (s) de risco: local de ocorrência
do caso de tétano neonatal e local de realização do pré-natal
Verificar a existência de outros
casos através de busca ativa
Complementar a
investigação epidemiológica
Analisar a cobertura vacinal
de mulheres em idade fértil
Reforçar as atividades de
vacinação contra o tétano em
mulheres em idade fértil
Encerrar o (s) caso (s) e atualizar
os sistemas de informação
6
Analisar a situação da
oferta e da organização
dos serviços de saúde
Identificar os principais problemas da atenção à saúde da mulher e da criança, da imunização
e da vigilância epidemiológica
Relatório com resumo dos problemas
identificados e das proposições acordadas,
com os respectivos prazos e responsáveis
Relatório final
Após análise dos dados da investigação, estes deverão ser sumarizados em um relatório com as principais conclusões, encaminhamento e recomendações, bem como os respectivos prazos e responsáveis.
T
Conclusões
• A ocorrência do caso foi decorrente da falta de conhecimento da gestante sobre a
importância do pré-natal ou por problema de acesso ao serviço de saúde?
• Havia desconhecimento, por parte da mulher, da existência de uma vacina eficaz e
gratuita nos serviços de saúde?
• Havia desconhecimento da necessidade de prevenção, através de um esquema de
vacinação adequado, e da importância do parto asséptico ou limpo?
• Havia problemas de gerenciamento das unidades de saúde que resultaram em desa-
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
717
Tétano Neonatal
bastecimento de vacinas ou em seu armazenamento de forma inadequada ou outra
ordem de problemas que prejudicou o funcionamento normal da unidade de saúde?
• Houve oportunidades perdidas de vacinação: quando a mulher compareceu aos serviços de saúde, por qualquer motivo, seja para consulta, quando conduziu seu filho
para receber a vacina, quando foi como acompanhante ou outra causa?
Encaminhamentos
Minimamente, pode-se elencar os seguintes pontos que merecem maior atenção nesta
discussão, ressalvando-se, obviamente, que variarão de acordo com cada situação concreta:
• capacitar e/ou atualizar os profissionais de saúde quanto à orientação e acompanhamento das mulheres em idade fértil;
• implementar processos de acompanhamento e avaliação dos serviços de saúde;
• manter as parteiras atuantes capacitadas e integrá-las aos serviços de saúde para
reposição ou substituição de materiais usados por esterilizados. Mantê-las como
parceiras e aliadas, em decorrência do poder de liderança e confiabilidade que usufruem entre as mulheres. É necessário supervisionar o serviço dessas parteiras, verificando, na prática, a aplicação dos conhecimentos adquiridos;
• fazer parcerias com todos os que trabalham com a saúde da mulher e da criança,
Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia, infectologia; atenção básica; órgãos internacionais; ONGs; saúde indígena; educação em saúde; todos os profissionais da área
da saúde, conselho tutelar e promotoria pública, quando necessário, lideranças comunitárias e comunidade em geral, etc.;
• divulgação, na mídia, sobre a importância e necessidade da prevenção;
• organização do trabalho em parceria com as unidades assistenciais;
• sensibilização dos gestores e comunidade em geral.
Instrumentos disponíveis para prevenção
Pré-natal
A realização do pré-natal é extremamente importante não só para acompanhar o desenvolvimento do feto como também para prevenir muitas doenças factíveis de serem evitadas, como o tétano neonatal. Destaca-se aqui, além dos processos de estabelecimento ou
reforço dos vínculos da usuária com a unidade de saúde, a importância da atualização do
esquema vacinal, do parto asséptico, da amamentação, do planejamento familiar e dos cuidados de higiene do recém-nascido, em especial do coto umbilical.
Vacinação
A principal forma de prevenção do tétano neonatal é a vacinação de todas as mulheres
em idade fértil (entre 12 e 49 anos) com o esquema completo da vacina dupla tipo adulto
(dT). Mulheres grávidas que ainda não iniciaram este esquema devem fazê-lo o mais pre-
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Tétano Neonatal
cocemente possível. Caso o façam tardiamente, a 2ª dose da vacina dT deverá ser administrada até 20 dias antes da data provável do parto, para que haja tempo suficiente para a
formação de anticorpos que possibilitem a imunização passiva do feto. Nesta situação, a 3ª
dose deverá ser agendada após o parto (ver Quadro 1).
O reforço é preconizado a cada 10 anos, exceto em casos de lesões graves (ver o capítulo Tétano acidental) e quando há nova gravidez num período superior a cinco anos da
exposição à última dose de reforço, para possibilitar a reativação da produção de anticorpos
e potencialização da passagem de anticorpos protetores ao recém-nascido.
A vacina é composta de associações de toxóides diftérico e tetânico, tendo o hidróxido
ou fosfato de alumínio como adjuvante e o timerosal como preservativo, sendo apresentada
sob forma líquida e em frasco multidoses. Quanto à dose e volume, aplica-se 0,5ml por via
intramuscular profunda. Atualmente, a vacina utilizada no Brasil é a dupla adulto – dT
(contra a difteria e o tétano). Esta vacina é indicada a partir dos sete anos de idade, para pessoas que não tenham recebido as vacinas tetravalente, DPTa e DT ou que tenham esquema
incompleto ou por ocasião dos reforços do esquema básico.
6
Quadro 1. Esquema de vacinação contra o
tétano neonatal para as mulheres em idade fértil
História de vacinação
contra o tétano
Mulheres em idade fértil
Gestante
Não-gestante
Negativa
(nenhuma dose comprovada)
3 doses, com intervalo entre 30-60 dias.
Se iniciar o esquema tardiamente, garantir
pelo menos 2 doses (programar a 2ª dose
para no máximo 20 dias antes do parto
e completar o esquema no puerpério)
Esquema vacinal com
3 doses, intervalo de
30-60 dias + reforços
Menos de 3 doses registradas
Completar o esquema
Completar o esquema
3 doses ou mais + 1 reforço
há menos de 5 anos da última dose
Não é necessário vacinar
Não é necessário vacinar
3 doses ou mais + 1 reforço
entre 5 a 10 anos da última dose
1 dose de reforço
Não é necessário vacinar
3 doses ou mais + 1 reforço
há mais de 10 anos da última dose
1 dose de reforço
1 dose de reforço
T
Observação: ao indicar a vacinação, considerar as doses administradas anteriormente
da tríplice bacteriana (DTP) ou do toxóide tetânico (TT).
A vacina é conservada entre +2°C e +8°C, não podendo ser congelada pois isto poderá provocar a desnaturação protéica, desagregação do adjuvante e perda de potência. Os
eventos adversos comumente observados se restringem ao local da aplicação sob a forma
de dor, hiperemia, edema, induração e febre alta. Em nível sistêmico, pode ocorrer reação
anafilática, neuropatia periférica e síndrome de Guillan-Barré.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
719
Tétano Neonatal
O monitoramento rápido da cobertura vacinal é uma estratégia que objetiva subsidiar
as ações desenvolvidas na população-alvo. Através dele pode-se avaliar se as coberturas
vacinais administrativas da área onde está sendo aplicada são reais, visando subsidiar a
tomada de decisão sobre a implementação das atividades de imunização.
Ações de educação em saúde
A educação em saúde é uma prática social que objetiva promover o aumento da consciência sanitária da população e dos profissionais de saúde. Estimula a luta pela melhoria da
qualidade de vida, conquista à saúde, responsabilidade comunitária, aquisição, apreensão,
socialização de conhecimentos e opção por um estilo de vida saudável. Preconiza a utilização de métodos pedagógicos participativos (criatividade, problematização e criticidade) e
dialógicos, respeitando as especificidades locais, o universo cultural da comunidade e suas
formas de organização.
Processos de educação continuada, atualização e/ou aperfeiçoamento devem ser estimulados no sentido de melhorar a prática das ações dos profissionais das áreas de saúde e
educação.
Ações de comunicação
A informação sobre a doença e suas formas de prevenção e controle é um dos aspectos
importantes das ações de vigilância epidemiológica. Deve-se atentar para a adequação dos
meios de divulgação e comunicação aos cenários socioculturais e de organização dos serviços em que são produzidos os casos de tétano neonatal.
Nas ações de educação e informação pode-se utilizar os vários meios de comunicação
de massa, as visitas domiciliares e palestras (nas escolas, nos locais de trabalho, nas igrejas,
etc.) sobre a doença e suas formas de prevenção e controle. É importante que as parteiras
sejam consideradas como aliadas nesse processo.
Conduta frente a ocorrência de um caso de tétano neonatal
• Atualizar o esquema vacinal da mãe.
• Informar aos profissionais de saúde e líderes comunitários a ocorrência do caso e
envolvê-los na vigilância e prevenção permanente da doença.
• Analisar a cobertura vacinal e, se for baixa, promover vacinação discriminada em
mulheres em idade fértil, visando a atualização do esquema vacinal.
• Cadastrar e treinar as parteiras tradicionais.
• Fazer busca ativa de outros casos, incluindo a investigação de todos os óbitos ocorridos em recém-nascidos menores de 28 dias de vida sem causa básica definida.
• Informar e discutir os resultados da investigação com as autoridades sanitárias dos
locais de ocorrência do caso (onde se deu a contaminação do coto umbilical) e do
local de residência da mãe (onde se deu a falha da prevenção), com o objetivo de
tomar as medidas cabíveis visando evitar a ocorrência de novos casos.
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tracoma
TRACOMA
CID 10: A71
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
É uma afecção inflamatória ocular, uma ceratoconjuntivite crônica recidivante que,
em decorrência de infecções repetidas, produz cicatrizes na conjuntiva palpebral superior,
podendo levar à formação de entrópio (pálpebra com a margem virada para dentro do
olho) e triquíase (cílios em posição defeituosa nas bordas da pálpebra, tocando o globo
ocular). O atrito poderá ocasionar alterações da córnea, provocando graus variados de opacificação, que podem evoluir para a redução da acuidade visual, até a cegueira. A Organização Mundial da Saúde estima, mundialmente, a existência de 150 milhões de pessoas com
tracoma, das quais cerca de 6 milhões estão cegas.
6
Agente etiológico
A Chlamydia trachomatis, bactéria gram-negativa, dos sorotipos A, B, Ba e C.
Reservatório
O homem, com infecção ativa na conjuntiva ou outras mucosas. Crianças com até
10 anos de idade, com infecção ativa, são o principal reservatório do agente etiológico nas
populações onde o tracoma é endêmico.
Vetores
Alguns insetos, como a mosca doméstica (Musca domestica) e/ou a lambe-olhos
(Hippelates sp.), podem atuar como vetores mecânicos.
Modo de transmissão
T
A principal forma de transmissão é a direta, de pessoa a pessoa, ou indireta, através de
objetos contaminados (toalhas, lenços, fronhas). As moscas podem contribuir para a disseminação da doença, por transmissão mecânica. A transmissão só é possível na presença
de lesões ativas.
Período de incubação
De cinco a doze dias, após contato direto ou indireto.
Período de transmissibilidade
A transmissão ocorre enquanto houver lesões ativas nas conjuntivas, o que pode durar anos.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
721
Tracoma
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é universal, sendo as crianças as mais susceptíveis, inclusive às reinfecções. Embora a clamídia seja de baixa infectividade, sua distribuição no mundo é ampla.
Não se observa imunidade natural ou adquirida à infecção pela Chlamydia trachomatis.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
O tracoma inicia-se sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar
e infiltrado inflamatório difuso que se estende por toda a conjuntiva, especialmente na
tarsal superior. Nos casos mais brandos, os folículos podem regredir espontaneamente.
Nos casos mais severos, eles crescem, evoluindo para necrose, com formação de pequenos
pontos cicatriciais na conjuntiva. Após repetidas reinfecções, forma-se um número cada
vez maior de pontos cicatriciais, levando à formação de cicatrizes mais extensas. Essas cicatrizes podem tracionar, principalmente, a pálpebra superior, levando à sua distorção, o
entrópio, fazendo com que os cílios invertidos toquem no globo ocular. Esta alteração pode
provocar ulcerações corneanas, com conseqüente opacificação, que pode levar a graus variados de diminuição da acuidade visual e cegueira.
A sintomatologia associada ao tracoma inflamatório inclui lacrimejamento, sensação
de corpo estranho, fotofobia discreta e prurido. Uma grande proporção de casos de tracoma, principalmente entre as crianças mais jovens, é assintomática.
Os doentes que apresentam entrópio, triquíase e aqueles com ulcerações corneanas,
referem dor constante e intensa fotofobia. Infecções bacterianas secundárias podem estar
associadas ao quadro, contribuindo para a disseminação da doença.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial do tracoma deve ser realizado com as outras conjuntivites
foliculares (como foliculoses, conjuntivite folicular tóxica), e conjuntivites foliculares agudas e crônicas de qualquer etiologia (ex.: herpes simples, adenovírus, molusco contagioso,
conjuntivite de inclusão do adulto).
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico do tracoma é essencialmente clínico e, geralmente, realizado por meio
de exame ocular externo, utilizando lupa binocular de 2,5 vezes de aumento.
O diagnóstico laboratorial do tracoma deve ser utilizado para a constatação da circulação do agente etiológico na comunidade e não para a confirmação de cada caso, individualmente.
A cultura é uma técnica laboratorial com alta sensibilidade e especificidade para a Chlamydia trachomatis. A clamídia é um microrganismo de vida obrigatoriamente intracelular,
portanto só cresce em cultura de células. Por tratar-se de procedimento complexo e caro,
não está disponível para uso na rotina das ações de vigilância epidemiológica do tracoma.
722
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tracoma
A partir da segunda metade da década de 80 vem sendo utilizada uma outra técnica
para o diagnóstico laboratorial das infecções por Chlamydia trachomatis: a imunofluorescência direta, com anticorpos monoclonais. Consiste na observação, ao microscópio, de
campo escuro, de lâminas contendo raspado de células da conjuntiva tarsal superior, coradas com anticorpos monoclonais antiChlamydia trachomatis fluorescentes. Esta técnica é
mais simples e está disponível nos laboratórios da rede pública. Apesar de sua alta especificidade, sua sensibilidade é baixa para o tracoma, sendo mais adequada para o estabelecimento de focos endêmicos.
Ultimamente, as técnicas de amplificação do ácido nucléico – reação da polimerase em
cadeia (PCR) – apresentam maior sensibilidade para a detecção da clamídia, mas também
não se encontram disponíveis para uso na rotina das ações de vigilância epidemiológica do
tracoma.
Tratamento
6
O objetivo do tratamento é a cura da infecção e a conseqüente interrupção da cadeia
de transmissão da doença.
As condutas a seguir relacionadas são recomendadas pela Organização Mundial da
Saúde e utilizadas no Brasil.
Tratamento tópico
• Tetraciclina a 1% – pomada oftálmica usada duas vezes ao dia, durante seis semanas;
• Sulfa – colírio usado quatro vezes ao dia, durante seis semanas, na ausência de tetraciclina ou por hipersensibilidade à mesma.
Tratamento sistêmico
Tratamento seletivo, com antibiótico sistêmico via oral, indicado para pacientes com
tracoma intenso (TI) ou casos de tracoma folicular (TF) e/ou associação das duas formas
(TF/TI) que não responda bem ao medicamento tópico. Deve ser usado com critério e
acompanhamento médico, devido às possíveis reações adversas.
• Azitromicina – 20mg/kg de peso, para menores de 14 anos de idade, e 1g para adultos, em dose única oral. Este medicamento vem sendo testado com bons resultados
em termos de efetividade para o tratamento e sua utilização vem sendo ampliada
para o controle desta endemia no mundo;
• Eritromicina – 250mg quatro vezes ao dia, durante três semanas (50mg/kg de peso
ao dia);
• Tetraciclina – 250mg quatro vezes ao dia, durante três semanas (somente para
maiores de 10 anos);
• Doxaciclina – 100mg/dia duas vezes ao dia, durante três semanas (somente para
maiores de 10 anos);
• Sulfa – dois tabletes ao dia, durante três semanas.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
T
723
Tracoma
Todos os casos de entrópio palpebral e triquíase tracomatosa (TT) devem ser encaminhados para avaliação e cirurgia corretiva das pálpebras. Todos os casos de opacidade
corneana (CO) devem ser encaminhados a um serviço de referência oftalmológica, que
medirá a acuidade visual.
Em áreas onde a proporção de crianças com tracoma folicular (TF) seja maior ou igual
a 20% e/ou a proporção de tracoma intenso (TI) seja maior ou igual a 5%, recomenda-se o
tratamento em massa de toda a população, utilizando-se a tetraciclina 1% tópica.
Além do tratamento medicamentoso, são fundamentais as medidas de promoção da
higiene pessoal e familiar, tais como a limpeza do rosto, o destino adequado do lixo e a
disponibilidade de água e saneamento.
Estratégia de tratamento indicada segundo a proporção de crianças
(de 1 a 10 anos) com tracoma inflamatório na comunidade a ser trabalhada
Proporção de crianças com tracoma
Tratamento tópico com tetraciclina
>20% de tracoma folicular (TF) ou >5% de tracoma intenso (TI)
Em massa
5% a 20% de tracoma folicular (TF)
Individual, familiar ou em massa*
<5% de tracoma folicular (TF)
Individual
*Se a proporção de crianças com tracoma inflamatório (TF e/ou TI) estiver mais próxima dos 5%, optar pelo tratamento individual. Quando esta proporção aproximar-se dos 20%, optar pelo tratamento em massa.
Controle do tratamento
Todos os casos de tracoma inflamatório (TF ou TI) devem ser examinados depois de 3
meses do início do tratamento e revistos a cada três meses, para o controle da cura, por um
período total de 9 meses.
Critérios de alta
• A alta clínica será dada após 3 meses do início do tratamento, desde que não existam
mais sinais de tracoma inflamatório ativo (TF ou TI), ou seja, folículos, edema, hiperemia da conjuntiva, mesmo havendo cicatrizes (TS).
• A alta por cura sem cicatrizes será dada após o terceiro retorno, aproximadamente
nove meses após o início do tratamento, sem que tenha havido reinfecção ou presença de cicatrizes tracomatosas na conjuntiva.
• A alta por cura com cicatrizes será dada após o terceiro retorno, aproximadamente
nove meses após o início do tratamento, quando não houver mais manifestação de
tracoma ativo (TF e/ou TI), nem reinfecção, porém com a presença de cicatrizes
tracomatosas na conjuntiva.
• O critério para encerramento de caso é o da alta por cura sem cicatrizes, devendo o
paciente sair do sistema de controle. No caso de alta por cura com cicatrizes, deverá
ser feito controle anual, sem que o indivíduo seja retirado do registro de controle,
a fim de detectar precocemente possíveis alterações palpebrais (entrópio e/ou tri-
724
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tracoma
quíase). Em caso de entrópio e/ou triquíase, o paciente deve ser encaminhado para
correção cirúrgica.
Após um ano do diagnóstico confirmado de tracoma, nova busca ativa deve ser realizada em toda a comunidade, garantindo a cobertura e adesão adequadas ao tratamento,
iniciando-se novo registro dos pacientes diagnosticados.
Aspectos epidemiológicos
O tracoma não existia entre as populações nativas do continente americano. A doença
foi trazida pela colonização e imigração européias. Relata-se que teria sido introduzida no
Brasil a partir do século XVIII, no Nordeste, com a deportação dos ciganos, estabelecendose o “foco do Cariri” e, a partir da segunda metade do século XIX, os “focos de São Paulo
e Rio Grande do Sul”, que teriam se iniciado com a intensificação da imigração européia
para esses dois estados.
Com a expansão da fronteira agrícola para o oeste, o tracoma disseminou-se e tornou-se endêmico em praticamente todo o Brasil, sendo hoje encontrado em todo o território nacional, onde são desenvolvidas ações de busca ativa de casos. Apesar da diminuição
acentuada na prevalência do tracoma, a doença continua a existir, acometendo as populações mais carentes e desassistidas, inclusive na periferia das grandes metrópoles.
6
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Controlar a ocorrência de tracoma mediante a realização regular de busca ativa de
casos e visita domiciliar dos contatos.
• Acompanhar os focos da doença, para verificar a tendência de expansão da infecção.
• Realizar diagnóstico e tratar os casos com infecção ativa, adotando as medidas de
controle pertinentes.
T
Definição de caso
Suspeito
Indíviduos que apresentam história de “conjuntivite prolongada” ou referem sintomatologia ocular de longa duração (ardor, prurido, sensação de corpo estranho, fotofobia,
lacrimejamento e secreção ocular), especialmente na faixa etária de 1 a 10 anos.
Os comunicantes de casos confirmados de tracoma também devem ser considerados
casos suspeitos.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
725
Tracoma
Confirmado
Considera-se caso confirmado de tracoma qualquer indivíduo que, por meio de exame ocular externo, apresentar um ou mais dos seguintes sinais:
• inflamação tracomatosa folicular (TF) – quando se verifica a presença de folículos
de, no mínimo, 0,5mm de diâmetro na conjuntiva tarsal superior;
• inflamação tracomatosa intensa (TI) – quando se verifica a presença de espessamento da conjuntiva tarsal superior com mais de 50% dos vasos tarsais profundos
não visualizados;
• cicatrização conjuntival tracomatosa (TS) – presença de cicatrizes na conjuntiva
tarsal superior com aparência esbranquiçada, fibrosa, com bordas retas, angulares
ou estreladas;
• triquíase tracomatosa (TT) – quando pelo menos um dos cílios atrita o globo ocular ou há evidência de recente remoção de cílios, associado à presença de cicatrizes
na conjuntiva tarsal superior (TS) sugestivas de tracoma;
• opacificação corneana (CO) – caracteriza-se por sua nítida visualização sobre a pupila com intensidade suficiente para obscurecer pelo menos uma parte da margem
pupilar.
A confirmação do caso é essencialmente clínica, através da verificação dos sinais-chave, ao exame ocular externo. O caso inicial confirmado deve ser tomado como caso índice,
a partir do qual serão desencadeadas medidas de investigação epidemiológica para a detecção de casos a ele associados. Só após a investigação epidemiológica, com a detecção de
outros casos, é que se terá a confirmação clínico-epidemiológica definitiva do caso índice,
pois não existem casos isolados de tracoma. Mesmo que o caso índice tenha confirmação
laboratorial de C. trachomatis, se não houver caso associado a ele o seu diagnóstico é de
conjuntivite de inclusão. A exceção é feita aos casos de tracoma cicatricial, que indicariam
uma infecção no passado, ou cicatrizes tracomatosas associadas a formas inflamatórias (TF
e/ou TI) que indicariam que o caso índice tem a doença há muito tempo.
Descartado
Considera-se caso descartado de tracoma qualquer indivíduo que, por meio de exame
ocular externo, não apresente sinais clínicos de tracoma.
Notificação
O tracoma não é doença de notificação compulsória nacional, sendo de notificação
obrigatória em algumas unidades federadas.
No entanto, é uma doença sob vigilância epidemiológica, sendo recomendável fazer
registros sistemáticos dos casos detectados e tratados, de forma a proporcionar informações sobre a situação epidemiológica do agravo na região, permitindo avaliar tanto a sua
evolução como o impacto das ações de controle desenvolvidas.
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tracoma
Medidas a serem adotadas
Qualidade da assistência
Verificar se os casos estão sendo atendidos por profissionais capacitados para realizar
o diagnóstico clínico e se estão sendo seguidas as recomendações quanto ao diagnóstico,
tratamento e controle.
Confirmação diagnóstica
Quando houver indicação de coleta de material para diagnóstico laboratorial, deverá
ser colhido o raspado conjuntival da pálpebra superior, de acordo com as orientações do
Anexo. O material colhido deve ser examinado pelo método de imunofluorescência direta
com anticorpos monoclonais.
Investigação
A investigação epidemiológica deve dirigir-se, prioritariamente, às instituições educacionais e/ou assistenciais e domicílios dos casos que constituem locais com maior probabilidade de transmissão da doença.
Desde que haja a confirmação da existência de um ou vários casos na comunidade (escola, creche, bairro, povoado, etc.), deverão ser desencadeadas medidas visando a detecção
de casos associados.
A investigação epidemiológica dos casos é importante não só para elucidar a situação
epidemiológica do caso índice como para fornecer subsídios para o conhecimento do quadro epidemiológico da doença no país, possibilitando o desenho de estratégias de intervenção mais amplas e adequadas às realidades regionais.
6
Investigação em instituições educacionais
A busca ativa em escolas e creches deve ser sistemática nos locais onde haja suspeita da
ocorrência de casos de tracoma. Deve ser ressaltada a importância das medidas de educação
em saúde envolvendo pais, professores, funcionários e crianças, para o sucesso das medidas
de controle do tracoma.
Por tratar-se de doença crônica e endêmica, não há necessidade de isolamento dos
casos. Os indivíduos com tracoma devem receber tratamento e continuar a freqüentar a
instituição, pois a doença está ocorrendo no local onde as pessoas já foram expostas ao
agente etiológico e o contágio, se houve, já ocorreu. E, certamente, haverá casos no período
de incubação, sem sinais e sintomas, que não serão detectados na visita inicial. Daí a importância do trabalho permanente nessas instituições.
T
Investigação domiciliar
Deve ser realizada para todos os casos novos de tracoma inflamatório, de forma a identificar casos associados ao caso índice.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
727
Tracoma
Investigação na comunidade
O sistema de informações poderá revelar grupos populacionais com maior concentração de casos. Deve-se realizar inquéritos epidemiológicos populacionais, visando melhor
conhecimento da situação nas localidades identificadas.
Roteiro de investigação epidemiológica
Identificação do paciente
A partir da busca ativa de casos realizados em escolas e locais com suspeita de ocorrência de tracoma, todos os dados de identificação dos casos diagnosticados devem ser
preenchidos em formulário padrão do Ministério da Saúde (ficha de acompanhamento e
controle dos casos). Deve ser realizada busca de casos domiciliares dos comunicantes dos
casos índices verificados.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para orientar o diagnóstico e tratamento e demais medidas de prevenção.
• Para caracterizar a existência do foco: o tracoma é uma situação clínico-epidemiológica na qual o agente etiológico encontra-se amplamente disseminado na população,
de forma a propiciar a contínua reinfecção da conjuntiva.
É incomum a existência de casos de tracoma isolados. A constatação de um caso isolado na comunidade requer investigação epidemiológica de seus comunicantes. Caso não se
identifique relação com os comunicantes, provavelmente é um caso importado, que contraiu a doença em outro local.
A constatação de uma criança com diagnóstico de conjuntivite por C. trachomatis
deve ser acompanhada pela investigação epidemiológica dos seus comunicantes.
Em áreas onde não existe registro da ocorrência, ao ser detectado um caso novo de tracoma ativo (TF e/ou TI) em uma comunidade, escola, creche, povoado ou áreas periféricas
das metrópoles recomenda-se colher raspado conjuntival da pálpebra superior de alguns
indivíduos, do mesmo local, que apresentem sinais de tracoma, para confirmação do foco.
O material colhido deve ser examinado pelo método de imunofluorescência direta com
anticorpos monoclonais (Anexo). Se o resultado do exame de uma das lâminas for positivo,
fica estabelecido o foco. A partir da caracterização do foco, deve-se proceder as ações de
vigilância epidemiológica e controle do agravo.
Análise dos dados
A análise dos dados obtidos através da investigação deve permitir a avaliação da magnitude do problema, distribuição e ocorrência do agravo e conhecimento das populações sob
risco, que devem ser incluídas nas medidas de controle, objetivando a adequação das medidas
adotadas e a priorização das ações de prevenção e controle que devem ser mantidas na área.
728
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tracoma
Deverá ser estabelecido um fluxo de informações por meio de formulários específicos, que deverão ser coletados, consolidados e analisados em nível municipal, devendo ser
transmitidos para o nível estadual que, por sua vez, deverá analisar a situação epidemiológica no estado e repassar as informações para o nível federal.
A periodicidade deste fluxo deverá ser estabelecida pelas condições regionais e regulamentada pelo Ministério da Saúde. Os relatórios devem conter o número de pessoas
examinadas e de casos detectados de tracoma, bem como sua distribuição por idade, sexo
e forma clínica.
Propõe-se a realização de fluxo trimestral, do município para o estado, e semestral, do
estado para o nível federal.
Os municípios devem realizar avaliações das atividades de vigilância epidemiológica e
controle do tracoma, com as seguintes sugestões de acompanhamento:
• número de instituições (escolas, creches, etc.) e locais onde foi feita a busca ativa;
• número de casos de tracoma inflamatório que recebeu visitar domiciliar para exame
de comunicantes;
• prevalência de tracoma no município, por faixa etária, forma clínica e localidade
(bairros);
• taxa de detecção de tracoma por instituições;
• taxa de tracoma por formas clínicas;
• ações educativas desenvolvidas.
6
Instrumentos disponíveis para controle
Medidas de controle
Medidas relativas à fonte de infecção
• Tratamento individual: todo caso de tracoma inflamatório (TF e/ou TI) deve ser
tratado de acordo com as orientações descritas.
• Tratamento em massa: havendo indicação epidemiológica, indicada anteriormente,
o tratamento em massa deverá ser adotado.
• Busca ativa: a busca ativa de novos casos deverá ser procedida, visando o tratamento
e conscientização da população.
T
Medidas referentes às vias de transmissão
As áreas endêmicas do tracoma, em sua maioria, apresentam precárias condições de
saneamento e higiene, fatores determinantes na manutenção de elevados níveis endêmicos.
Assim, a melhoria sanitária domiciliar, o destino adequado do lixo e o acesso ao abastecimento de água representam importantes ações no controle da doença.
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Tracoma
Ações de educação em saúde
O desenvolvimento de ações educativas em saúde tem importante impacto no trabalho de prevenção e controle da doença, mobilizando a comunidade para criar recursos e
participar ativamente do processo. Recomenda-se:
• planejar as ações educativas antes do início do projeto: organizando a equipe de
saúde com profissionais aptos não só para detectar e tratar casos de tracoma como
assumir a responsabilidade de transmissão do conhecimento, envolvendo professores e toda a comunidade;
• contar com material de apoio suficiente para o desenvolvimento das ações educativas, organizando, junto com o grupo envolvido, dramatizações, histórias, criação de
cartazes e folhetos;
• buscar apoio dos meios de comunicação de massa, para divulgação e prevenção da
doença, como reforço às práticas propostas.
A ação educativa constitui importante estratégia para o controle do tracoma, buscando a conscientização da população sobre a necessidade e adoção de hábitos de higiene,
como a necessidade de lavar regularmente o rosto das crianças, além de enfatizar a importância do uso individual de objetos pessoais como toalhas, fronhas, lençóis, entre outros.
A abordagem da população quanto aos aspectos relacionados à higiene deverá ser
tratada com cuidado, para que não ocorra entendimento errôneo quanto à transmissão da
doença ou discriminação do paciente quanto a maus hábitos de higiene.
Ainda em relação ao tratamento, compete à equipe de saúde orientar o uso correto
da medicação, a observação dos prazos do tratamento e comparecimento aos retornos de
avaliação clínica, para garantir a efetividade do tratamento.
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Tracoma
Anexo
Procedimentos para a coleta de material para exame laboratorial
Para a realização de exame laboratorial pela técnica de imunofluorescência direta com
anticorpos monoclonais deve-se colher raspado da conjuntiva tarsal superior dos indivíduos.
Material necessário
• Livro de registro dos indivíduos a serem submetidos à coleta.
• Kits de coleta de exames – lâminas apropriadas e swabs.
• Frasco com metanol.
• Lápis e caneta para identificação.
• Isopor com gelo reciclável.
• Saco de lixo.
• Gaze.
• Solução salina isotônica.
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Orientações para a coleta
• Anotar, com lápis, na lâmina, o nome do indivíduo de quem foi feita a coleta e a
data.
• Anotar o mesmo nome no livro apropriado.
• Remover, com gaze, as lágrimas e secreções; se necessário, limpar com soro fisiológico. Após o uso, a gaze deve ser jogada no lixo apropriado.
• Everter a pálpebra superior.
• Para assegurar a adequada coleta, esfregar o swab firmemente sobre a placa tarsal superior do canto externo para o interno e vice-versa (por dez vezes), rolando o swab.
• Colocar o swab sobre a metade inferior do círculo da lâmina rolando-o numa direção.
• Levantar o swab em relação à lâmina sem mudar sua posição na mão; girar a lâmina
por 180º. Rolar o swab na mesma direção anterior, usando, agora, a metade restante
do círculo.
• Atentar para que toda a superfície do swab tenha estado em contato com o círculo.
• Esperar secar o raspado por cinco minutos e, então, fixar a lâmina com duas gotas do
metanol. Usar como suporte superfícies que não sejam danificadas pelo metanol.
• Após a lâmina estar seca, colocá-la na caixa de lâminas, que, por sua vez, deve ser
acondicionada no isopor com gelo. Ao final de cada dia de trabalho, as caixas com as
lâminas devem ser guardadas dentro de um freezer a -20ºC.
• Retirar todo o material utilizado e jogar o material contaminado no lixo que deve ser
descartado em local apropriado.
T
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Tuberculose
TUBERCULOSE
CID 10: A15 a A19
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil que, juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doença.
Estima-se que cerca de um terço da população mundial está infectada com o Mycobacterium tuberculosis, sob risco, portanto, de desenvolver a enfermidade.
Anualmente, ocorrem em torno de oito milhões de casos novos e quase 3 milhões de
mortes por tuberculose. Nos países desenvolvidos é mais freqüente entre as pessoas idosas,
nas minorias étnicas e imigrantes estrangeiros. Nos países em desenvolvimento, estima-se
que ocorram 95% dos casos e 98% das mortes causadas pela doença, ou seja, mais de 2,8
milhões de mortes por tuberculose e 7,5 milhões de casos novos, atingindo a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos (15-54 anos).
Os homens adoecem duas vezes mais que as mulheres.
O Brasil apresenta aproximadamente 85 mil casos novos por ano e cerca de 5-6 mil
mortes pela doença.
Com o surgimento, em 1981, da síndrome de imunodeficiência adquirida (Sida/Aids),
vem-se observando, tanto em países desenvolvidos como nos em desenvolvimento, crescente número de casos notificados de tuberculose em pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Esta associação (HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um sério
problema de saúde pública, podendo levar ao aumento da morbidade e mortalidade pela
tuberculose em muitos países.
Agente etiológico
Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch. O complexo
Mycobacterium tuberculosis é constituído de várias espécies: M. tuberculosis, M. bovis, M.
africanum e M. microti. Outras espécies de micobactérias podem produzir quadro clínico
semelhante ao da tuberculose, sendo necessárias para o diagnóstico diferencial a cultura e
a identificação das mesmas, pelos laboratórios de referência.
Reservatório
O reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente. Em
raras ocasiões, os primatas, aves e outros mamíferos. Em geral, a fonte de infecção é o indivíduo com a forma pulmonar da doença, que elimina bacilos para o exterior (bacilífero).
Calcula-se que durante um ano, numa comunidade, um indivíduo bacilífero poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas.
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tuberculose
Não existem estimativas da proporção de pacientes com tuberculose causada pelo M.
Bovis, no entanto é importante que o sistema de saúde esteja atento à possibilidade de ocorrência deste agente. Em alguns locais, ele assume o papel de principal agente etiológico
causador da doença, apresentando-se de forma idêntica ao M. tuberculosis mas com maior
incidência da forma ganglionar e outras extrapulmonares. Sua ocorrência é mais freqüente
em comunidades que consomem leite e produtos derivados (não pasteurizados ou fervidos)
de rebanho bovino infectado, em pacientes provenientes de áreas rurais e em profissionais
(veterinários, ordenhadores, funcionários de matadouros, entre outros). Uma vez confirmada a contaminação humana, os serviços sanitários devem ser informados para atuar na
imediata identificação das fontes de infecção e tomar as medidas de controle adequadas,
prevenindo, assim, a ocorrência de novos casos.
Modo de transmissão
A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente através do ar. A fala,
o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífera lança
no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. As gotículas mais
pesadas depositam-se rapidamente no solo, enquanto que as mais leves podem permanecer
em suspensão por diversas horas. Somente os núcleos secos das gotículas (núcleo de Wells),
com diâmetro de até 5µ e com 1 a 2 bacilos em suspensão, podem atingir os bronquíolos e
alvéolos e aí iniciar sua multiplicação. Em sua maioria, as gotículas médias são retidas pela
mucosa do trato respiratório superior e removidas dos brônquios através do mecanismo
mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos
dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante
na transmissão da doença.
6
Período de incubação
Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para a
detecção das lesões primárias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em
torno de 12 meses após a infecção inicial. A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado,
e de que essa infecção evolua para a doença, depende de múltiplas causas, destacando-se,
dentre estas, as condições socioeconômicas e algumas condições médicas (diabetes mellitus,
silicose, uso prolongado de corticosteróide ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de
drogas e infecção pelo HIV). A evolução do quadro clínico dependerá de o indivíduo estar
sendo infectado pela primeira vez (primo-infecção) ou reinfectado (reinfecção exógena). A
primo-infecção pode causar a doença dependendo da virulência do bacilo, da fonte infectante e das características genéticas dos indivíduos infectados. Em novo contato, após uma
infecção natural ou induzida pela BCG, a resistência dependerá da resposta imunológica.
T
Período de transmissibilidade
A transmissão é plena enquanto o doente com a forma clínica de tuberculose pulmonar bacilífera eliminar bacilos e não tiver iniciado o tratamento. Com o esquema terapêu-
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
733
Tuberculose
tico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao
fim de poucos dias ou semanas. As crianças com tuberculose pulmonar geralmente não são
infectantes.
Susceptibilidade e imunidade
A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil
geralmente acontece na infância. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose
se tornam infectadas. A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão
presentes no organismo mas o sistema imune está mantendo-os sob controle. Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta na presença de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras formas de imunodepressão, na presença de desnutrição,
silicose, diabetes e em usuários de drogas endovenosas. As reativações de infecções antigas
e latentes explicam grande parte dos casos de doença em idosos. A imunidade natural pode
ser explicada por diferenças fisiológicas que existem nas várias espécies. No entanto, não
existem diferenças fisiológicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, observados em uma mesma espécie animal. A maior ou menor imunidade
natural parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade com que o hospedeiro é
capaz de adquirir imunidade. Assim, não haveria propriamente uma imunidade “natural”,
mas uma imunidade adquirida mais rápida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infecção, em uma fase precoce. Essa competência imunológica é controlada geneticamente, embora fatores como a desnutrição, possam suprimi-la. Na imunidade adquirida, a
resposta imunológica humoral não tem importância, já que a imunidade para a tuberculose
é, fundamentalmente, mediada pelo sistema imunológico celular, timodependente, através
da interação entre linfócitos T ativados e macrófagos.
Aspectos clínicos e laboratorias
Manifestações clínicas
Período de infecção – um indivíduo que receba uma carga infecciosa de bacilos da
tuberculose, pela primeira vez (primo-infecção), da qual um ou mais bacilos alcancem o
pulmão, vencendo as defesas da árvore respiratória e localizando-se nos alvéolos da periferia pulmonar, apresentará reação inflamatória e exsudativa de tipo inespecífica. Aproximadamente, em 15 dias os bacilos podem multiplicar-se livremente, porque ainda não existe
imunidade adquirida. Nesse período, os bacilos podem, a partir da lesão pulmonar, atingir
a via linfo-hematogênica, comprometendo os linfonodos e órgãos dos diversos sistemas
e aparelhos, principalmente o fígado, o baço, a medula óssea, os rins e o sistema nervoso.
Essa disseminação, de poucos bacilos, é considerada “benigna”: os bacilos ficarão latentes
ou serão destruídos pela ação da imunidade que se instalará. No início da 3ª semana, o
organismo normal, reconhecendo a presença de elemento estranho, é capaz de mobilizar
seu sistema de defesa imunológico específico visando a destruição ou inativação do agente
734
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tuberculose
agressor. Passa a haver, então, no pulmão, no local da inoculação inicial, um foco pequeno,
arredondado, de 1 a 2 mm, esbranquiçado, de consistência amolecida e constituído, principalmente, por material caseoso. Esse foco é circundado por afluxo celular de linfócitos,
células epitelióides (macrófagos ativados e modificados) e macrófagos (foco primário), localizado principalmente no terço médio, compreendendo a parte inferior do lobo superior,
lobo médio e, particularmente, o ápice do lobo inferior. Normalmente, esse nódulo é único
e com as dimensões mencionadas, mas há relatos da existência de múltiplos focos primários
e de focos de maiores dimensões. À associação do foco primário aos gânglios satélites da
sua região dá-se o nome de complexo primário de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que
pode ser visto nas radiografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de 90% da população infectada consegue bloquear o avanço do processo, a partir da formação do complexo primário
de Ranke, permanecendo apenas como infectados.
Tuberculose primária – ocorre durante uma primo-infecção, pode evoluir tanto a
partir do foco pulmonar quanto do foco ganglionar ou, então, em conseqüência da disseminação hematogênica. Isso acontece em 5% dos primo-infectados.
6
Tuberculose pós-primária – ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida tanto pela infecção natural quanto pela BCG. Dos primo-infectados, 5% adoecerão
tardiamente em conseqüência do recrudescimento de algum foco já existente em seu organismo (reativação endógena). Também pode ocorrer a reinfecção exógena, ou seja, o
paciente adoecer por receber nova carga bacilar do exterior. O quadro clínico não apresenta
nenhum sinal ou sintoma característico. Observa-se, normalmente, comprometimento do
estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento. Quando a doença atinge os pulmões, o indivíduo pode apresentar dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptóicos. A tosse produtiva é o sintoma mais
freqüente da forma pulmonar. Nas crianças, também é comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primária), que se caracteriza por lesões bipolares:
parênquima e gânglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a tuberculose atinge os
pulmões em cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este percentual é de 75%,
podendo, entretanto, localizar-se em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges,
dentre outras, em função das quais se expressará clinicamente. Uma das formas clínicas
mais graves é a tuberculose miliar, decorrente de disseminação hematogênica com acometimento sistêmico, quadro tóxico infeccioso importante e grande risco de meningite.
Os pulmões se apresentam difusamente ocupados por pequenas lesões. Os demais órgãos
também podem ser acometidos por lesões idênticas.
T
Na criança e no adolescente com suspeita de tuberculose as manifestações clínicas podem ser variadas. A maioria dos casos apresenta febre, habitualmente moderada, persistente
por mais de 15 dias e freqüentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, perda de
peso e sudorese noturna, às vezes profusa. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose é feita
em casos de pneumonia de evolução lenta, que não vem apresentando melhora com o uso
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Tuberculose
de antimicrobianos para bactérias comuns. Em crianças e adolescentes, há predomínio da
localização pulmonar sobre as formas de tuberculose extrapulmonares. A suspeita deve ser
realizada na presença de linfadenopatia cervical ou axilar, após excluir adenite infecciosa
aguda, com evidentes sinais flogísticos. Na presença de reação forte ao PPD, está indicado o
tratamento. Os achados radiográficos mais sugestivos de tuberculose, nessa faixa etária, são:
adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume),
pneumonias com qualquer aspecto radiológico (de evolução lenta, às vezes associadas a
adenomegalias mediastínicas, ou que cavitam durante a evolução) e o infiltrado nodular
difuso (padrão miliar). Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto
doente de tuberculose pulmonar bacilífera ou com história de tosse por três semanas ou
mais. Os casos suspeitos de tuberculose em crianças e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referência, para investigação e confirmação do diagnóstico. Após
definição do diagnóstico e estabelecido o tratamento, a criança deverá voltar para acompanhamento na unidade básica de saúde.
Remissão – apesar de ocorrer a cura espontânea, em alguns casos, a remissão dos sintomas e a respectiva cura do paciente só ocorre após o tratamento apropriado.
Devido à remissão dos sintomas, alguns pacientes abandonam o tratamento no início.
O agente então persiste no organismo, que fica exposto a recidivas e a resistência a drogas.
Dependendo da extensão das lesões pulmonares, várias seqüelas podem permanecer,
apesar da cura bacteriológica, resultantes da destruição do parênquima pulmonar e da arquitetura brônquica. As mais importantes complicações, clinicamente, são:
• distúrbio ventilatório obstrutivo e/ou restritivo;
• infecções respiratórias de repetição;
• formação de bronquiectasias;
• atelectasias;
• hemoptise;
• empiemas.
Diagnóstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brônquico, dentre outras enfermidades.
Diagnóstico laboratorial
É fundamentado nos seguintes métodos:
• bacterioscópico: baciloscopia e cultura;
• radiológico; tomografia computadorizada do tórax;
• broncoscopia;
• outros: prova tuberculínica cutânea (PPD); anátomo-patológico (histológico e citológico);
• sorológico, bioquímico, biologia molecular.
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Tuberculose
Exames bacteriológicos
Baciloscopia direta do escarro – é o método prioritário, porque permite descobrir
a fonte mais importante de infecção: o doente bacilífero. Executado corretamente permite
detectar de 70% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade. O método
de coloração adotado no Brasil e de custo mais barato é o Ziehl-Neelsen), que, por simples
e seguro, pode ser realizado por todos os laboratórios. A baciloscopia direta é indicada para
todos os sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse e expectoração por três semanas
e mais). Deverá ser dada ênfase para a realização deste exame nos pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax e nos contatos de tuberculose pulmonar
bacilíferos. Também é utilizada para acompanhar, mensalmente, a evolução bacteriológica
do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o tratamento. Recomenda-se, para o
diagnóstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasião da primeira consulta e a
segunda na manhã do dia seguinte, em jejum, ao despertar.
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Cultura de escarro ou de outras secreções – é indicada para suspeitos de tuberculose
pulmonar e negativos ao exame direto do escarro, bem como para o diagnóstico de formas
extrapulmonares (como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar) e diagnóstico de tuberculose em paciente soropositivo para o HIV/Aids. Este exame está indicado nos casos de
retratamento após falência bacteriológica ao esquema de tratamento padrão – RHZ ou recidiva da doença ou reinício após abandono, com teste de sensibilidade. A cultura é também
indicada nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, acompanhada do teste
de sensibilidade. Nos casos de suspeita de infecção por micobactérias não-tuberculosas,
notadamente nos doentes HIV positivos ou com aids, além da cultura deverá ser realizada
a tipificação do bacilo.
Exame radiológico
A evolução da tuberculose é acompanhada de anormalidades radiográficas na maioria
dos casos. Por isso, a radiografia do tórax é importante auxiliar no diagnóstico, justificandose sua utilização, quando possível, nos casos suspeitos. É sempre importante realizar o exame radiológico para um diagnóstico correto. Este exame permite a identificação de pessoas
portadoras de imagens sugestivas de tuberculose devendo ser consideradas duas situações
distintas: a tuberculose primária e a tuberculose secundária – que se manifestam clínica e
radiologicamente de forma distinta. O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia
positiva, tem como função principal a exclusão de outra doença pulmonar associada, que
necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica
dos pacientes, sobretudo daqueles que não responderam à quimioterapia.
O exame radiológico não substitui a realização da investigação bacterioscópica, sendo
sugerida uma padronização para a descrição dos resultados:
• normal – ausência de imagens patológicas nos campos pulmonares;
• seqüela – apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais;
• suspeito – apresentam imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo;
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Tuberculose
• outras doenças – apresentam imagens sugestivas de pneumopatias não-tuberculosas (infecções bacterianas, micoses, abcessos ou neoplasias).
A abreugrafia indiscriminada, em pessoas aparentemente sadias, não está indicada por
ter baixo rendimento e por expor, de forma desnecessária, a população à radiação.
Tomografia computadorizada do tórax – método diagnóstico útil, notadamente a
tomografia computadorizada de alta resolução, em alguns casos em que a radiografia do
tórax apresenta resultados imprecisos, por alterações parenquimatosas mínimas ou por não
permitir distinguir lesões antigas das lesões da tuberculose ativa. No entanto, é método de
maior custo e menor oferta, restrito aos centros de referência. Deve ser usado de forma
individualizada, levando em consideração os recursos disponíveis e o custo-benefício, especialmente nos casos com baciloscopia negativa que exigem melhor diagnóstico diferencial
com outras doenças.
Broncoscopia
A broncoscopia e os procedimentos a ela associados, a exemplo de lavado brônquico,
lavado broncoalveolar, escovado brônquico, biópsia brônquica, biópsia transbrônquica e
punção aspirativa com agulha podem ser úteis no diagnóstico da tuberculose nas seguintes
situações: formas negativas à baciloscopia, suspeita de outra doença pulmonar que não a
tuberculose, presença de doença que acomete difusamente o parênquima pulmonar, suspeita de tuberculose endobrônquica ou em pacientes imunodeprimidos, particularmente
os infectados pelo HIV.
Prova tuberculínica
A prova tuberculínica cutânea está indicada como método auxiliar, no diagnóstico da
tuberculose, em pessoas não vacinadas com BCG. A prova tem por base a reação celular
desenvolvida após a inoculação intradérmica de um derivado protéico do M. tuberculosis.
O resultado positivo evidencia apenas a infecção por micobactérias, não caracterizando a
presença de doença.
No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicada por via intradérmica, no terço
médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4ºC e 8°C, a tuberculina
mantém-se ativa por seis meses. Não deve, entretanto, ser congelada, nem exposta à luz
solar direta.
A técnica de aplicação (a mais empregada é a de Mantoux) e o material utilizado são
padronizados pela Organização Mundial da Saúde e têm especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG. A injeção do líquido faz aparecer uma pequena área de limites
precisos, pálida e de aspecto pontilhado, como casca de laranja.
A leitura da prova tuberculínica é realizada de 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se com régua milimetrada o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável. O resultado, registrado em milímetros, define a classificação e interpretação clínica:
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tuberculose
• 0 a 4mm – não-reator: indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou por outra
micobactéria; ou infectado pelo M. tuberculosis há menos de duas semanas (em fase
de viragem tuberculínica) ou, ainda e excepcionalmente, em infectados ou doentes
imunodeprimidos;
• 5 a 9mm – reator fraco: indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias;
• 10mm ou mais – reator forte: indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode
estar doente ou não, e indivíduos recentemente vacinados com BCG.
Observações em relação à prova tuberculínica:
• algumas circunstâncias podem interferir no resultado da prova tuberculínica como,
por exemplo, desnutrição, aids, sarcoidose, neoplasias, doenças linfoproliferativas,
tratamentos com corticosteróide e outras drogas imunodepressoras, gravidez, etc.;
• todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculínico. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de
5mm ou mais e não reator aquele com endurecimento entre 0 e 4mm. Para pacientes não reatores, e em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste seis
meses após o início da terapia, devido à possibilidade de restauração da resposta
tuberculínica;
• nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados há até
dois anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela porque, em geral,
apresenta reações de tamanho médio, podendo alcançar 10mm ou mais;
• recomenda-se realizar o teste tuberculínico em todos os profissionais dos serviços
de saúde, por ocasião de sua admissão.
6
Em áreas de elevada prevalência de infecção tuberculosa, a taxa de positividade para
a prova tuberculínica pode oscilar entre 25% e 55% da população geral. Nos locais onde há
incidências significativas de HIV aumenta a probabilidade de resultados falso-negativos. A
prova tuberculínica deve, portanto, ser utilizada com cautela, tendo em vista suas limitações na decisão diagnóstica e sempre levando em consideração os indicadores epidemiológicos regionais.
T
Outros exames
Anátomo-patológico (histológico e citológico) – sempre que possível, deve-se realizar a biópsia nas formas extrapulmonares. No material colhido será feito o exame direto,
a cultura e o exame anátomo-patológico, para identificar o M. tuberculosis ou o processo
inflamatório granulomatoso compatível com a tuberculose.
Bioquímico – são mais utilizados em casos de tuberculose extrapulmonar, principalmente no derrame pleural, derrame pericárdico e meningoencefalite tuberculosa.
Sorológico e de biologia molecular – são métodos diagnósticos recentes, de custo
elevado e valores preditivos variáveis, muitos ainda não definitivamente testados ou aprovados. Apesar das perspectivas futuras quanto à sua utilidade no diagnóstico precoce, não são
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
739
Tuberculose
recomendados para a rotina diagnóstica de tuberculose no Brasil, ficando seu uso restrito a
alguns centros de referência e pesquisa onde podem ser utilizados para casos que demandem diagnóstico rápido.
Observação
O exame sorológico anti-HIV deve ser oferecido a todos aqueles com diagnóstico de
tuberculose confirmado. O profissional de saúde deve conversar com o doente sobre a
possibilidade de associação das duas infecções e os benefícios do diagnóstico precoce
e tratamento da infecção pelo HIV. O doente deve assinar o termo de consentimento,
para realização do exame. Caso o exame seja positivo, deve ser encaminhado para a
unidade de referência para Aids mais próxima de sua residência, capacitada a tratar
das duas infecções.
Tratamento
A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos
novos, desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos. O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção. Poucos dias após o início da quimioterapia, os bacilos
da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes “pulmonares
positivos” não precisam, nem devem, ser segregados do convívio familiar e comunitário.
A associação medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com supervisão da tomada dos medicamentos, são os meios utilizados para evitar a persistência
bacteriana e o desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando a cura do paciente.
O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado,
no serviço de saúde mais próximo, na residência ou no trabalho do doente.
Antes de iniciar a quimioterapia, faz-se necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, na entrevista inicial e em linguagem acessível, as características da doença e o esquema de tratamento que será seguido – drogas, duração, benefícios do uso regular da medicação, conseqüências advindas do abandono do tratamento e
possíveis efeitos adversos dos medicamentos.
O tratamento diretamente observado de curta duração (DOTS) é fator essencial para
se promover o real e efetivo controle da tuberculose. Define-se como uma estratégia*, re-
*Os cinco elementos da estratégia DOTS são:
• Compromisso político com a implementação e sustentabilidade do programa de controle da tuberculose;
• Detecção de casos, por meio de baciloscopia de escarro, entre sintomáticos respiratórios da demanda dos serviços
gerais de saúde;
• Tratamento padronizado, de curta duração, diretamente observado e monitorado quanto à sua evolução, para
todos os casos com baciloscopia de escarro positiva;
• Provisão regular de medicamentos tuberculostáticos;
• Sistema de informação que permita avaliar a detecção de casos, o resultado do tratamento de casos individuais
e o desempenho do programa.
740
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tuberculose
comendada pela Organização Mundial da Saúde, que tem como principal sustentáculo a
observação direta da tomada de medicamento para tuberculose em pelo menos três observações semanais, nos primeiros dois meses, e uma observação por semana, até o seu final.
Além disso, o DOTS visa ao aumento da adesão dos pacientes, a maior descoberta das
fontes de infecção (pacientes pulmonares bacilíferos) e ao aumento da cura, reduzindo-se o
risco de transmissão da doença na comunidade.
Esta estratégia contínua é uma das prioridades para que o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), do Ministério da Saúde, atinja a meta de curar pelo menos
85% dos doentes, diminua a taxa de abandono do tratamento, evite o surgimento de bacilo
resistentes e possibilite um efetivo controle da tuberculose no país.
Além da adoção da estratégia DOTS, o PNCT reconhece a importância de horizontalizar o combate à tuberculose, estendendo-o para todos os serviços de saúde do Sistema
Único de Saúde (SUS). Portanto, visa a efetiva descentralização do controle da tuberculose
e sua integração no processo de trabalho da atenção básica, incluindo o Programa Saúde da
Família (PSF) para garantir a efetiva ampliação do acesso ao diagnóstico e tratamento.
O tratamento supervisionado deve ser priorizado para todos os casos de tuberculose
bacilífera. A supervisão da ingestão dos medicamentos deve ser realizada em local de escolha do paciente (unidade de saúde, residência), podendo ser administrada por um trabalhador de saúde (agente comunitário de saúde, membro da equipe do PSF ou da unidade
básica de saúde) ou familiar devidamente orientado para essa atividade.
6
Tratamento supervisionado
Atenção especial deve ser dada para os doentes que se enquadrem nas seguintes situações: etilistas, casos de retratamento após abandono, mendigos, presidiários e doentes
institucionalizados (asilos, manicômios). Compete aos serviços de saúde prover os meios
necessários para garantir que todo indivíduo com diagnóstico de tuberculose possa, sem
atraso, ser adequadamente tratado.
A hospitalização é indicada apenas para as seguintes circunstâncias: meningite tuberculosa, indicações cirúrgicas em decorrência da doença, complicações graves, intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório, intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas
graves, estado geral que não permita tratamento em ambulatório, em casos sociais, como
ausência de residência fixa, ou grupos especiais, com maior possibilidade de abandono,
especialmente se for caso de retratamento ou falência. O período de internação deve ser reduzido ao mínimo necessário, independentemente do resultado do exame bacteriológico.
T
Importante
• Instituir tratamento supervisionado para todos os casos com baciloscopia positiva
• Realizar baciloscopia de controle
• Realizar consultas de acompanhamento
• Realizar visita domiciliar
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
741
Tuberculose
As drogas utilizadas nos esquemas padronizados pelo Ministério de Saúde são: Isoniazida – H; Rifampicina – R; Pirazinamida – Z; Estreptomicina – S; Etambutol – E; Etionamida – Et.
Em menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos,
recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou suspensão.
Esquema I (esquema básico) – 2RHZ/4RH
Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar**
Peso do doente
Até 20kg
Mais de 20kg
e até 35 kg
Mais de 35 kg
e até 45 kg
Mais de 45 kg
Mg/kg/dia
Mg/dia
Mg/dia
Mg/dia
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
Z
35
1.000
1.500
2.000
2ª fase
R
10
300
450
600
(4 meses – RH)
H
10
200
300
400
Fases do
tratamento
1ª fase
(2 meses – RHZ)
Drogas
R = Rifampicina; H = Isoniazida; Z = Pirazinamida
*Sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias ou tratamento anterior há mais de 5 anos.
**Exceto meningite
A eficácia deste esquema de tratamento no Brasil é elevada (98%). Considerando-se a
ocorrência de óbitos e taxa de abandono de 12%, a efetividade cai para 83% mas continua
adequada. De acordo com o inquérito nacional de resistência realizado pelo Ministérioi da
Saúde (1997), a resistência primária aos medicamentos antituberculose é baixa, definindo
que este esquema deve ser mantido sem a necessidade de acréscimo de um quarto medicamento na fase de ataque, como adotado em outros países. Ressalte-se que o abandono do
tratamento é o principal problema para melhor efetividade do tratamento demonstrando a
importância da estratégia proposta pelo PNCT para o controle da tuberculose no país.
Observações
a) As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum, em uma única
tomada, ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.
b) Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória,
ou ainda nos casos de tuberculose extrapulmonar, com a orientação de especialistas,
o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua 2ª fase, por mais três meses
(2RHZ/7RH).
c) Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades
de referência, em seu município ou em municípios vizinhos, para serem tratados
para os dois agravos (TB/HIV).
742
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tuberculose
Esquema I IR (esquema básico + etambutol) – 2RHZE/4RHE
Casos de recidiva após cura* ou retorno após abandono do esquema I
Peso do doente
Fases do
tratamento
Drogas
Até 20kg
Mais de 20kg
e até 35 Kg
Mais de 35 kg
e até 45 kg
Mais de 45 kg
Mg/kg/dia
Mg/dia
Mg/dia
Mg/dia
600
R
10
300
450
1ª fase
H
10
200
300
400
(2 meses – RHZE)
Z
35
1.000
1.500
2.000
E
25
600
800
1.200
600
2ª fase
(4 meses – RHE)
R
10
300
450
H
10
200
300
400
E
25
600
800
1.200
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E
6
*Considera-se retratamento a prescrição de um esquema de drogas para o doente já tratado por mais de 30 dias,
que venha a necessitar de nova terapia por recidiva após cura,retorno após abandono ou falência do esquema I
ou esquema IR (esquema básico + etambutol).
Esquema II (esquema para tuberculose meningoencefálica) – 2RHZ/(7RH)
Peso do doente
Fases do
tratamento
Drogas
Até 20Kg
Mais de 20kg
e até 35kg
Mais de 35kg
e até 45kg
Mais de 45kg
Mg/kg/dia
Mg/dia
Mg/dia
Mg/dia
600
R
10
300
450
H
10
200
300
400
Z
35
1.000
1.500
2.000
2ª fase
R
10
300
450
600
(7 meses – RH)
H
10
200
300
400
1ª fase
(2 meses – RHZ)
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z
Observações
• Levar em consideração as indicações de retratamento, discutidas anteriormente.
• Os casos de recidiva de esquemas alternativos, por toxicidade ao esquema I, devem ser
avaliados em unidades de referência, para prescrição de esquema individualizado.
• O paciente que apresentar alteração da visão deverá ser encaminhado para unidade
de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.
• Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra
localização, usar o esquema II.
• A internação é mandatória, sempre que se suspeitar do diagnóstico de tuberculose
meningoencefálica.
• Nos casos de tuberculose meningoencefálica, em qualquer idade, recomenda-se o
uso de corticosteróide (prednisona, dexametasona ou outros), por um período de
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
T
743
Tuberculose
um a quatro meses, no início do tratamento.
• Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal,
até a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar
a tabela de equivalência entre eles.
• Na tuberculose meningoencefálica, a fisioterapia deverá ser iniciada o mais cedo
possível.
Esquema III (esquema para falência) – 3SZEEt/9Eet
Casos de falência de tratamento do E-I e E-IR (esquema I reforçado)
Peso do doente
Fases do
tratamento
Drogas
Até 20Kg
Mais de 20kg
e até 35kg
Mais de 35kg
e até 45kg
Mais de 45kg
Mg/kg/dia
Mg/dia
Mg/dia
Mg/dia
S
20
500
1.000
1.000
1ª fase
Z
35
1.000
1.500
2.000
(3 meses – SZEEt)
E
25
600
800
1.200
Et
12
250
500
750
E
25
Et
12
600
800
1.200
250
500
750
2ª fase
(9 meses – EEt)
Siglas: Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E; Etionamida = Et
A falência ao esquema I (E-I) ou ao E-IR define a obrigatoriedade da realização de
cultura com identificação e teste de sensibilidade, no início do tratamento, para definir claramente a possibilidade de sucesso desse esquema ou sua modificação. Portanto, recomenda-se que o esquema III deva ser acompanhado por uma unidade de
maior resolubilidade, sempre que possível.
Observações
• Os casos de suspeita de falência aos esquemas E-I ou E-IR devem ser encaminhados
à unidade de referência para avaliação e acompanhamento.
• A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular. Em situações especiais, pode
ser aplicada por via endovenosa, diluída a 50 ou 100ml de soro fisiológico, correndo
por um mínimo de 1/2 hora.
• Em casos especiais, com dificuldades de aceitação de droga injetável ou para facilitar
seu uso supervisionado na unidade de saúde, o regime de uso da estreptomicina
pode ser alterado para aplicações de 2ª a 6ª feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses.
• Em maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500mg/
dia.
744
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tuberculose
• Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser encaminhado
para serviço de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.
• É importante que o paciente tratado com o esquema III realize seu tratamento de
forma supervisionada.
O paciente deverá ser encaminhado para tratamento em uma unidade de referência
de tuberculose quando houver antecedentes ou evidências clínicas de hepatopatia aguda
(hepatite) ou crônica (cirrose, hepatopatia alcoólica); ser portador de aids ou soro positivo
para o HIV; tiver antecedentes ou evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pacientes em regime de diálise). Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário
e deverá ser administrada, de preferência, em uma única tomada em jejum ou, em caso de
intolerância digestiva, junto com uma refeição.
Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de
intoxicação, como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e etilistas.
A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso
desse medicamento, receber orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais.
6
O esquema E-I (básico) e o esquema E-IR (básico + etambutol) podem ser usados
pelas gestantes em qualquer período da gestação.
Tratamento da tuberculose multirresistente – se o teste de sensibilidade às drogas,
quando realizado, apresentar resistência a apenas um dos medicamentos em uso, com o
paciente apresentando boa evolução clínica e laboratorial, isto indica que o regime não deve
ser alterado. A associação medicamentosa de três drogas é proposta, entre outras razões,
justamente para contemplar essa possibilidade.
Os pacientes que não se curam após tratamento com os esquemas padronizados pelo
Ministério da Saúde, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, dentre as quais
a rifampicina e a isoniazida, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso
Brasileiro de Tuberculose (de 1997/2004) como portadores de tuberculose multirresistente.
A este grupo, são agregados os pacientes que apresentam resistência primária à rifampicina,
isoniazida e a outras drogas utilizadas, geralmente a estreptomicina e/ou etambutol.
Estes pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros de referência que cumpram as normas de biossegurança e estejam
credenciados pelas coordenadorias municipais e estaduais do programa de tuberculose.
T
Reações adversas ao uso de drogas antituberculose
A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose consegue completar
o tempo recomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados às reações são diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reações se referem
à dose, horários de administração da medicação, idade do doente, seu estado nutricional,
alcoolismo, condições da função hepática e renal e co-infecção pelo HIV.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
745
Tuberculose
A conduta adequada está apresentada, de forma esquemática, nos quadros a seguir,
conforme a classificação: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem
entre 5% a 20% dos casos e são assim classificados porque não implicam em modificação
imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores são aqueles que implicam interrupção ou alteração do tratamento e são menos freqüentes, ocorrendo em torno de 2% dos
casos, podendo chegar a 8% em serviços especializados.
Efeitos menores
Efeito
Droga
Conduta
Irritação gástrica (náusea, vômito),
epigastralgia e dor abdominal
Rifampicina, Isoniazida
Pirazinamida
Reformular os horários de administração
da medicação e avaliar a função hepática
Artralgia ou artrite
Pirazinamida, Isoniazida
Medicar com ácido acetilsalicílico
Neuropatia periférica
(queimação das extremidades)
Isoniazida, Etambutol
Medicar com piridoxina (vit. B6)
Cefaléia e mudança de comportamento
(euforia, insônia, ansiedade e sonolência)
Isoniazida
Orientar
Suor e urina cor de laranja
Rifampicina
Orientar
Prurido cutâneo
Isoniazida, Rifampicina
Medicar com anti-histamínico
Hiperuricemia (com ou sem sintomas)
Pirazinamida, Etambutol
Orientação dietética (dieta hipopurínica)
Febre
Rifampicina, Isoniazida
Orientar
Efeitos maiores
Efeito
Exantemas
746
Droga
Estreptomicina
Rifampicina
Conduta
Suspender o tratamento
Reintroduzir o tratamento droga a droga após resolução
Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes
Hipoacusia
Estreptomicina
Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção
Vertigem e nistagmo
Estreptomicina
Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção
Psicose, crise convulsiva,
encefalopatia tóxica e coma
Isoniazida
Substituir por estreptomicina + etambutol
Neurite ótica
Etambutol, Isoniazida
Substituir
Hepatotoxicidade (vômitos, hepatite,
alteração das provas de função hepática)
Todas as drogas
Suspender o tratamento temporariamente até resolução
Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia,
anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite
Rifampicina
Isoniazida
Dependendo da gravidade, suspender o tratamento
e reavaliar o esquema de tratamento
Nefrite intersticial
Rifampicina, principalmente intermitente
Suspender o tratamento
Rabdomiólise com mioglobinúria
e insuficiência renal
Pirazinamida
Suspender o tratamento
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tuberculose
Aspectos epidemiológicos
A tuberculose não apresenta variações cíclicas ou sazonais de importância prática. A
prevalência observada é maior em áreas de grande concentração populacional e precárias
condições socioeconômicas e sanitárias. A distribuição da doença é mundial, com tendência decrescente da morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Nas áreas com elevada prevalência de infecção pelo HIV vem ocorrendo estabilização ou aumento do número
de casos e óbitos por tuberculose. Estão mais sujeitos à doença os indivíduos que convivam
(contatos) com doente bacilífero, determinados grupos com redução da imunidade, como
os diabéticos ou silicóticos, e pessoas em uso de corticosteróides ou infectados pelo HIV.
No Brasil, no ano de 2001 foram notificados 81.432 casos novos, correspondendo ao
coeficiente de incidência de 47,2/100 mil habitantes, dos quais 43.085 foram formas pulmonares bacilíferas (coeficiente de incidência de 24,9/100 mil habitantes). Com pertinência
ao encerramento do tratamento, 72,2% receberam alta por cura, 11,7% abandonaram o
tratamento, 7,0% representam os óbitos e 9,1% referem-se à transferência de serviços e domicílios. Com a tuberculose é uma doença com profundas raízes sociais, relacionada a má
distribuição de renda e à pobreza, estas taxas variam de acordo com as regiões e, inclusive,
dentro das mesmas regiões.
Antes do advento da moderna quimioterapia, a mortalidade era o indicador utilizado
tanto para avaliar a tendência da endemia como para fazer estimativas de morbidade – a
prevalência era o dobro da incidência, que por sua vez era o dobro da mortalidade. Na era
quimioterápica essas equivalências romperam-se: atualmente, a mortalidade representa o
desempenho do programa, uma vez que praticamente todos teriam a chance de se curar, mediante diagnóstico precoce e tratamento corretamente administrado. A análise da mortalidade deve considerar a distribuição geográfica, os grupos etários e a associação com o HIV.
6
Vigilância epidemiológica
O propósito do Programa Nacional de Controle da Tuberculose é reduzir a transmissão do bacilo da tuberculose na população, através das ações de diagnóstico precoce
e tratamento adequado dos casos. As metas internacionais estabelecidas pela Organização
Mundial da Saúde e pactuadas pelo governo brasileiros são a descoberta de 70% dos casos
de tuberculose estimados e o tratamento e a cura de 85% dos mesmos.
T
Objetivos
O principal objetivo da vigilância epidemiológica é identificar as possíveis fontes de infecção. Para tanto, deve ser realizada investigação epidemiológica entre os contatos de todo
caso novo de tuberculose e, prioritariamente, nos que convivam com doentes bacilíferos,
devido ao maior risco de infecção e adoecimento que esse grupo apresenta. No caso de uma
criança doente, a provável fonte de infecção será o adulto que com ela convive. No caso deste
não comparecer à unidade de saúde para exame, torna-se obrigatória a visita domiciliar.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
747
Tuberculose
O PNCT se propõe ainda a intensificar a identificação de sintomáticos respiratórios,
examiná-los com a baciloscopia e implementar o registro dos mesmos na rede laboratorial
do SUS.
Definição de caso
Suspeito
• Todo indivíduo com sintomatologia clínica sugestiva de tuberculose pulmonar: tosse com expectoração por três ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite – o
chamado sintomático respiratório.
• Paciente com imagem radiológica compatível com tuberculose.
Confirmado
Critério clínico-laboratorial
Tuberculose pulmonar bacilífera – paciente com duas baciloscopias diretas positivas
ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou uma baciloscopia direta positiva e
imagem radiológica sugestiva de tuberculose.
Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK-) – paciente com duas baciloscopias
negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar um diagnóstico de tuberculose.
Tuberculose extrapulmonar – paciente com evidências clínicas e achados laboratoriais, inclusive histopatológicos, compatíveis com tuberculose extrapulmonar ativa, em que
o médico toma a decisão de tratar com esquema específico; ou paciente com, pelo menos,
uma cultura positiva para M.tuberculosis, de material proveniente de uma localização extrapulmonar.
Critério clínico-epidemiológico
O raciocínio diagnóstico deve desenvolver-se a partir do exame clínico, dos dados epidemiológicos e da interpretação dos resultados dos exames solicitados. Apesar de indispensável, em situações em que o diagnóstico laboratorial não pode ser realizado o clínico pode
confirmar o caso pelo critério clínico-epidemiológico, principalmente quando de história
de contato com doentes de tuberculose, fator de importância primordial para a suspeição
diagnóstica.
Descartado
Casos suspeitos que, apesar de sintomatologia compatível, apresentaram resultados
negativos nos exames laboratoriais, principalmente quando, na busca de diagnóstico diferencial, se confirma outra patologia.
Notificação
A unidade de saúde que descobre e inicia o tratamento dos casos novos torna-se responsável pela notificação compulsória dos mesmos. Outras fontes de notificação são os
748
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Tuberculose
hospitais, os laboratórios e outros serviços de assistência médica, quer governamental ou
particular.
A base do sistema de informação da tuberculose é o prontuário do doente, a partir
do qual são colhidos os dados necessários para o preenchimento da ficha individual de
investigação do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). As unidades
assistenciais enviarão às secretarias estaduais de saúde, através dos níveis intermediários
(municípios e regionais de saúde, entre outros), os dados de descoberta de casos e resultados do tratamento, que após consolidação serão enviados ao nível central nacional. Devem
ser notificados todos os casos, independente do tipo de entrada:
Caso novo ou sem tratamento anterior – são os pacientes que nunca se submeteram
à quimioterapia antituberculosa ou fizeram-na por menos de 30 dias ou há mais de cinco
anos. Verificar insistentemente com o paciente e seus familiares se não houve tratamento
antituberculoso prévio, superior a 30 dias.
Retratamento – prescrição de um esquema de drogas para o doente já tratado por
mais de 30 dias e que venha a necessitar de nova terapia por recidiva após cura (RC), retorno após abandono (RA) ou por falência do esquema básico.
Abandono – o doente que, após iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de
comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, a partir da data aprazada
para seu retorno.
Recidiva – o doente com tuberculose em atividade, que já se tratou anteriormente
e recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnóstico de recidiva não
ultrapassem cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso é considerado como
“caso novo” e o tratamento preconizado é o esquema básico.
Falência – a persistência da positividade do escarro ao final do 4º ou 5º meses de
tratamento, tendo havido ou não negativação anterior do exame. São aqueles doentes que,
no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até
o 4º mês, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade
por dois meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento com comprovação através de
cultura de escarro. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura
do 5º ou 6º meses, isoladamente, não significa, necessariamente, falência do esquema, em
especial se acompanhado de melhora clínico-radiológica. Nesse caso, o paciente será seguido com exames bacteriológicos.
Transferência – refere-se àquele paciente que comparece à unidade de saúde para
dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de saúde, desde que não tenha
havido interrupção do uso da medicação por mais de 30 dias. Neste último caso, o tipo de
entrada deve ser “reingresso após abandono”.
6
T
Medidas a serem adotadas
Conduta frente a um caso suspeito de tuberculose pulmonar:
• identificação e confirmação do caso;
• baciloscopia direta do escarro no momento da consulta e solicitação de outra amostra a ser colhida no dia seguinte;
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Tuberculose
• raios X de tórax e realização de prova tuberculínica, nos casos negativos à baciloscopia;
• cultura do escarro nos casos negativos à baciloscopia.
Roteiro para investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Diversas informações referentes ao paciente, ao lugar, ao caso e ao tempo são fornecidas durante o preenchimento da ficha de notificação. Por meio delas pode-se avaliar a
situação e tendência da doença:
• referentes ao lugar – unidade de saúde (ou outra fonte notificadora), logradouro,
bairro, distrito, zona (urbana ou rural), município de notificação e residência, unidade federada e país;
• referentes ao paciente – nome, sexo, idade, escolaridade, etnia (no caso de população indígena), critério diagnóstico, raça/cor, número do cartão SUS, nome da mãe,
telefone, ocupação;
• referentes ao tempo – data de notificação, data do diagnóstico, data de nascimento,
data de início do tratamento atual;
• referentes ao caso – número do prontuário, tipo de entrada, raios X (tórax), teste
tuberculínico, forma clínica, agravos associados, baciloscopia de escarro, baciloscopia de outro material, cultura de escarro, cultura de outro material, teste HIV (soropositividade), histopatologia, drogas (esquema terapêutico utilizado), tratamento
supervisionado, doença relacionada ao trabalho.
Coleta e análise de dados clínicos e epidemiológicos
Os dados deverão ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de saúde e
pelas esferas municipal, estadual e federal do sistema de saúde. A análise dos dados permite
a tomada de decisões nas diferentes instâncias do sistema de vigilância. A distribuição esperada dos casos, por grupos etários e formas clínicas, pode ser observada na Figura 1. Deve
ser investigado, junto à fonte notificadora, aumento importante de determinada forma
clínica, para avaliação da qualidade do diagnóstico. A alteração do perfil epidemiológico
esperado precisa ser analisada quanto à possível variação da história natural da doença. As
unidades de saúde que têm ações de controle de diagnóstico e tratamento devem inscrever
o paciente no Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose, para
possibilitar a análise por coortes da distribuição dos casos por grupo etário, forma clínica,
qualidade diagnóstica e resultado do tratamento. O registro de óbitos por tuberculose também deve ser analisado, comparando-se com os dados de morbidade.
Acompanhamento do caso
Por ser enfermidade de características crônicas, a evolução do caso de tuberculose
deve ser acompanhada e registrada em notificação, para que possa ser encerrado de acordo
com os seguintes critérios:
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Tuberculose
Alta por cura – pulmonares inicialmente positivos: a alta por cura será dada quando,
ao completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase
de acompanhamento e outra no final do tratamento (cura);
Alta por completar o tratamento – será dada com base em critérios clínicos e radiológicos quando o paciente não tiver realizado o exame de escarro por ausência de expectoração e tiver alta com base em dados clínicos e exames complementares; e nos casos de
tuberculose pulmonar inicialmente negativos e casos de tuberculose extrapulmonar;
Alta por abandono de tratamento – será dada ao doente que deixou de comparecer
à unidade por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias é contado a partir da data da última
tomada da droga. A visita domiciliar, realizada pela equipe de saúde, tem como um dos
objetivos evitar que o doente abandone o tratamento;
Alta por mudança de diagnóstico – será dada quando for constatado erro no diagnóstico;
Alta por óbito – será dada por ocasião do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa;
Alta por falência – será dada quando houver persistência da positividade do escarro
ao final do 4º ou 5º meses de tratamento. Os doentes que no início do tratamento são fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantêm essa situação até o 4º mês ou os que apresentam
positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos,
a partir do 4º mês de tratamento, são classificados como caso de falência. O aparecimento
de poucos bacilos no exame direto do escarro, por volta do 5º ou 6º meses de tratamento,
isoladamente, não necessariamente significa a falência do tratamento. O paciente deverá ser
acompanhado com exames bacteriológicos para melhor definição.
Observação: quando o caso for encerrado por falência e o paciente iniciar novo tratamento, deverá ser registrado como caso de retratamento no Livro de Registro e Controle de
Tratamento dos Casos de Tuberculose;
Alta por transferência – será dada quando o doente for transferido para outro serviço de saúde. A transferência deve ser processada através de documento que informará o
diagnóstico e o tratamento realizado até o momento. Deve-se, no momento da avaliação da
coorte, buscar a confirmação de que o paciente compareceu à unidade para a qual foi transferido, bem como o resultado do tratamento. Só serão considerados transferidos aqueles
pacientes cujo resultado do tratamento for desconhecido.
6
T
Controle pós-cura
A maioria dos casos curados não necessita de controle pós-tratamento, devendo-se
orientar o paciente a retornar à unidade apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do
início da doença. Após alta do tratamento por tuberculose multirresistente, o paciente deve
ser acompanhado pelo menos a cada semestre, por três anos subseqüentes.
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Tuberculose
Figura 1. Distribuição da tuberculose no Brasil, segundo grupos etários
e formas clínicas
70%
Baciloscopia positiva
90%
Formas
pulmonares
30%
85%
Maiores de 15 anos
Sem confirmação
baciloscópica
Formas
extrapulmonares
10%
Doentes
20%
75%
Formas
pulmonares
80%
15%
Baciloscopia positiva
Sem confirmação
baciloscócpica
Menores de 15 anos
25%
Formas
extrapulmonares
Instrumentos disponíveis para controle
Diagnóstico e tratamento
Prioritariamente, a procura de casos de tuberculose deve ser efetuada nos sintomáticos
respiratórios (indivíduos com tosse e expectoração por três ou mais semanas), que deverão
submeter-se à rotina prevista para o diagnóstico de tuberculose. Os sintomáticos respiratórios deverão realizar radiografia de tórax, quando houver disponibilidade desse recurso.
A anulação das fontes de infecção, através do tratamento dos doentes, é um dos aspectos mais importantes no controle da tuberculose. Deve-se avaliar mensalmente o doente
e a evolução do tratamento, realizando-se, nos casos novos pulmonares com baciloscopia
positiva (BK +), o controle bacteriológico, de preferência mensal e, obrigatoriamente, ao
término do segundo, quarto e sexto meses de tratamento. Quando houver indicação de
internação de pacientes com tuberculose, deve-se procurar adotar medidas de isolamento
respiratório, especialmente tratando-se de pacientes bacilíferos e crônicos com multirresistência. Deve-se internar o doente em hospitais que tenham poder de resolução para
os motivos que determinaram sua internação, não sendo obrigatória a especialização em
pneumologia. O controle de contatos é prioritariamente indicado para os contatos que
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Tuberculose
convivam com doentes bacilíferos, especialmente os intradomiciliares, por apresentarem
maior probabilidade de adoecimento, e nos adultos que convivam com doentes menores de
5 anos, para identificação da possível fonte de infecção. O fluxograma abaixo traz as condutas a serem adotadas com relação aos contatos, de acordo com o resultado dos exames.
Avaliação dos contatos de casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva
Adultos
Adultos
Assintomáticos
Sintomáticos
Orientação
Exames de escarro
6
Positivo
Negativo
Tratamento
Orientação/
encaminhamento
Adultos
Crianças
até 15 anos
Vacinadas
Não vacinadas
PPD
Não-reator
BCG
Reator
Raios X de tórax
Sugestivo de TB +
sintomas clínicos
Normal e sem
sintomas clínicos
Assintomáticos
Sintomáticos (II)
Orientação
Raios X de tórax
Sugestivo de TB +
sintomas clínicos
Normal e sem
sintomas clínicos
Tratamento
Tratamento
T
Medicação
sintomática
Tratamento
Quimioprofilaxia
Acompanhamento
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753
Tuberculose
Imunização
A vacina BCG, sigla decorrente da expressão bacilo de Calmette-Guérin, é preparada
a partir de uma cepa derivada do Mycobacterium bovis, atenuada por sucessivas passagens
através de meio de cultura. Confere poder protetor às formas graves de tuberculose, decorrentes da primo-infecção. No Brasil, é prioritariamente indicada para as crianças de 0 a 4
anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria nº 452,
de 6/12/76, do Ministério da Saúde. Recomenda-se a revacinação com BCG nas crianças
com 10 anos de idade, dose que pode ser antecipada para os seis anos, independente de ter
ou não cicatriz vacinal. Não há necessidade de revacinação caso a primeira vacinação por
BCG tenha ocorrido aos seis anos de idade ou mais. Há contra-indicação relativa ou temporária definindo o adiamento da aplicação da vacina, nos seguintes casos: peso ao nascer
inferior a 2kg; reações dermatológicas na área de aplicação; doenças graves e uso de drogas
imunossupressoras. Há contra-indicação absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficiências congênitas ou adquiridas.
Os recém-nascidos e crianças soropositivas para HIV, ou filhos de mães com aids,
desde que não apresentem os sintomas da doença, deverão ser vacinados. Pacientes adultos
sintomáticos ou assintomáticos não deverão ser vacinados.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administração de isoniazida em pessoas
infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secundária) ou não (quimioprofilaxia primária),
na dosagem de 10mg/kg/dia (até 300mg), diariamente, por um período de 6 meses.
Está recomendada nas seguintes situações:
Contactantes de bacilífero, menores de 15 anos, não vacinados com BCG, reatores
à prova tuberculínica, com 10mm ou mais, com exame radiológico normal e sem sintomatologia clínica compatível com tuberculose. Na eventualidade de contágio recente, a sensibilidade à tuberculina pode não estar exteriorizada, sendo negativa a resposta. Neste caso,
deve-se repetir a prova em 40 a 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com BCG;
Recém-nascidos coabitantes de foco bacilífero – administra-se a quimioprofilaxia
por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica na criança. Se reatora, mantém-se a isoniazida até completar 6 meses; se não reatora, suspende-se a droga e aplica-se
a vacina BCG;
Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, que tiveram
um aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10mm;
População indígena – neste grupo, a quimioprofilaxia está indicada em todo o contato de tuberculose bacilífera, reator forte ao PPD, independente da idade e estado vacinal,
após avaliação e, através de baciloscopia e exame radiológico, afastada a possibilidade de
tuberculose;
Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos
intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica;
754
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Tuberculose
Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa mas com condições
clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como: alcoolismo, diabetes insulinodependente, silicose, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, uso prolongado de corticosteróides
em dose de imunossupressão, pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica ou a tratamento com imunossupressores, portadores de imagens radiológicas compatíveis com tuberculose ativa, sem história de quimioterapia prévia. Estes casos deverão ser encaminhados
a uma unidade de referência para a tuberculose;
Coinfectados HIV e M. tuberculosis – este grupo deve ser submetido à prova tuberculínica. Para considerar-se uma pessoa infectada pelo M. tuberculosis, o limite da reação
ao PPD será de 5mm, ao invés de 10mm. A quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes
HIV+ será aplicada segundo as seguintes indicações:
Indivíduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose
Indicações
1, 2
A. Com radiografia de tórax normal e reação ao PPD maior ou igual a 5mm3 ou contatos
intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilífera ou PPD não-reator ou com enduração
entre 0-4mm, com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculínico e não submetido
a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião
6
B. Com radiografia de tórax anormal: presença de cicatriz radiológica de tuberculose sem
tratamento anterior (afastada a possibilidade de tuberculose ativa, através de exames de
escarro e radiografias anteriores), independentemente do resultado do teste tuberculínico
Esquema4
Isoniazida, VO, 5 – 10 mg/kg/dia (dose máxima: 300mg/dia) por seis meses consecutivos
1. O teste tuberculínico deve ser sempre realizado na avaliação inicial do paciente HIV+, independentemente do
seu estado clínico ou laboratorial (contagem de células CD4+ e carga viral), devendo ser repetido anualmente nos
indivíduos não-reatores. Nos pacientes não-reatores e em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste
a cada seis meses no primeiro ano de tratamento, devido à possibilidade de restauração da resposta tuberculínica.
2. A quimioprofilaxia com isoniazida reduz o risco de adoecimento a partir da reativação endógena do bacilo, mas
não protege contra exposição exógena após sua suspensão. Portanto, em situações de possível reexposição ao bacilo da tuberculose, o paciente deverá ser reavaliado quanto à necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia
(caso esteja em uso de isoniazida) ou de instauração de nova quimioprofilaxia (caso esta já tenha sido suspensa).
3. Para pacientes com imunodeficiência moderada/grave e reação ao PPD >10mm, sugere-se investigar cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar), antes de iniciar a quimioprofilaxia.
4. Indivíduos HIV+, contatos de pacientes bacilíferos com tuberculose isoniazida-resistente documentada, deverão
ser encaminhados a uma unidade de referência para realizar quimioprofilaxia com rifampicina.
Observações
• Não se recomenda a quimioprofilaxia nos HIV positivos, não-reatores à tuberculina, com ou sem evidências de imunodeficiência avançada. Deve-se repetir a prova
tuberculínica a cada seis meses.
• Em pacientes com raios X normal, reatores à tuberculina, deve-se investigar outras
patologias ligadas à infecção pelo HIV antes de iniciar a quimioprofilaxia, devido à
concomitância de agentes oportunistas/manifestações atípicas de tuberculose freqüentes nessas coortes.
• Nos indivíduos HIV positivos e tuberculino-positivos com raios X normal, sem sinais e sintomas de tuberculose, devem-se destacar (investigar) os contatos institucionais (casas de apoio, presídios, abrigos, asilos, etc.).
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T
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Tuberculose
• Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia no surgimento de qualquer sinal de tuberculose ativa, monitorá-la nos casos de hepatotoxidade e administrá-la com cautela nos alcoólicos.
Controle de infecção em unidades de saúde
Um efetivo programa de controle de infecção da tuberculose, qualquer que seja a unidade de saúde, tem início com a detecção precoce, isolamento e tratamento de pessoas
com tuberculose infectante (principalmente pacientes bacilíferos). Atenção especial deve
ser dada àqueles que apresentam alguma forma de resistência às drogas. Pessoas com tuberculose extrapulmonar são usualmente não-infectantes; no entanto, a doença pode ser
transmitida por contato com tecidos contendo o bacilo. Pacientes imunodeprimidos e,
principalmente, com HIV positivo são os que apresentam maior susceptibilidade, exigindo
medidas mais severas para o controle da infecção.
O controle de infecção deve ser realizado com ênfase em três aspectos:
• diminuição do risco de exposição dos pacientes a pessoas com tuberculose infectante;
• controle da expansão e redução da concentração de partículas infectantes em suspensão (por exemplo: sistemas de ventilação, salas de isolamento de pacientes com
maior risco de infecção);
• uso de proteção respiratória individual (máscaras) em áreas com maior risco de exposição ao M. tuberculosis.
Ações de educação em saúde
Além das medidas descritas acima, faz-se necessário esclarecer a comunidade quanto
aos aspectos importantes da doença, sua transmissão, prevenção e tratamento. O desconhecimento leva à discriminação do doente nos âmbitos familiar e profissional. O afastamento
compulsório do trabalho contribui para o agravamento do sofrimento do paciente.
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Varicela/Herpes Zoster
VARICELA / HERPES ZOSTER
CID 10: B01 a B02
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
Varicela
É uma infecção viral primária, aguda, caracterizada por surgimento de exantema de
aspecto máculo-papular, de distribuição centrípeta, que, após algumas horas, adquire aspecto vesicular, evoluindo rapidamente para pústulas e, posteriormente, formando crostas
em 3 a 4 dias. Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. A principal característica
clínica é o polimorfismo das lesões cutâneas que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido. Em crianças, geralmente, é doença benigna e autolimitada.
6
Herpes zoster
Geralmente, é decorrente da reativação do vírus da varicela que permanece em latência após a infecção primária. Ocorre principalmente em adultos e pacientes imunocomprometidos, como portadores de doenças crônicas, neoplasias, aids e outras. O herpes zoster
tem quadro pleomórfico, causando desde doença benigna até outras formas graves, com
êxito letal. Após a fase de disseminação hematogênica do vírus v-z, em que atinge a pele,
difunde-se centripetamente pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá
permanecer, em latência, por toda a vida.
Diversos fatores podem levar a uma reativação do vírus, causando a característica
erupção do herpes zoster. Excepcionalmente, há pacientes que desenvolvem herpes zoster
após contato com doentes de varicela e, até mesmo, com outro doente de zoster, o que indica a possibilidade de uma reinfecção em paciente já previamente imunizado. É também
possível uma criança adquirir varicela por contato com doente de zoster.
O quadro clínico do herpes zoster é, quase sempre, típico. A maioria dos doentes refere, antecedendo às lesões cutâneas, dores nevrálgicas, além de parestesias, ardor e prurido locais, acompanhados de febre, cefaléia e mal-estar. A lesão elementar é uma vesícula
sobre base eritematosa. A erupção é unilateral, raramente ultrapassando a linha mediana,
seguindo o trajeto de um nervo. Surgem de modo gradual, levando de 2 a 4 dias para se
estabelecerem. Quando não ocorre infecção secundária, as vesículas evoluem para crostas
e o quadro regride para a cura em 2 a 4 semanas. As regiões mais comprometidas são a torácica (53% dos casos), cervical (20%), trigêmeo (15%) e lombossacra (11%). Em pacientes
imunossuprimidos, as lesões surgem em localizações atípicas e, geralmente, disseminadas.
O envolvimento do VII par craniano leva a uma combinação de paralisia facial periférica
e rash no pavilhão auditivo, denominado síndrome de Hawsay-Hurt, com prognóstico de
recuperação pouco provável. O acometimento do nervo facial (paralisia de Bell) apresenta
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
V
757
Varicela/Herpes Zoster
a característica de distorção da face. Lesões na ponta e asa do nariz sugerem envolvimento
do ramo oftálmico do trigêmio com possível comprometimento ocular. Nos pacientes com
herpes zoster disseminado e/ou recidivante, é aconselhável fazer sorologia para HIV, além
de pesquisar neoplasias malignas.
Sinonímia
Catapora, “tatapora”, fogo que salta (varicela); cobreiro (herpes zoster).
Agente etiológico
É um vírus RNA. Vírus Varicella-zoster, da família Herpesviridae.
Reservatório
O homem.
Modo de transmissão
Pessoa a pessoa, através de contato direto ou secreções respiratórias e, raramente, através de contato com lesões. Transmitida indiretamente através de objetos contaminados com
secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados.
Período de incubação
Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o contato. Pode ser mais
curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após imunização passiva.
Período de transmissibilidade
Varia de 1 a 2 dias antes da erupção até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de
vesículas. Enquanto houver vesículas, a infecção é possível.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episódio de varicela. Infecções subclínicas são raras.
A imunidade passiva transferida para o feto pela mãe que já teve varicela assegura, na
maioria das vezes, proteção até 4 a 6 meses de vida extra-uterina.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
Período prodrômico – tem início com febre baixa, cefaléia, anorexia e vômito, podendo durar de horas até três dias. Na infância, esses pródromos não costumam ocorrer,
sendo o exantema o primeiro sinal da doença. Em crianças imunocompetentes a varicela
é geralmente benigna, com início repentino, apresentando febre moderada de 2 a 3 dias,
758
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Varicela/Herpes Zoster
sintomas generalizados inespecíficos e uma erupção cutânea pápulo-vesicular que se inicia
na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição centrípeta).
Período exantemático – as lesões comumente aparecem em surtos sucessivos de máculas que evoluem para pápulas, vesículas, pústulas e crostas. Tendem a surgir mais nas
partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte superior das axilas
e nas membranas mucosas da boca e vias aéreas superiores.
O aparecimento das lesões em surtos e a rápida evolução conferem à doença o polimorfismo regional característico da varicela: lesões em diversos estágios (máculas,
pápulas, vesículas, pústulas e crostas) em uma mesma região do corpo.
Nos adultos imunocompetentes a doença cursa de modo mais grave do que nas crianças, apesar de ser bem menos freqüente (cerca de 3% dos casos). A febre é mais elevada e prolongada, o estado geral é mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicações mais freqüentes, podendo levar a óbito, principalmente devido a pneumonia primária.
A varicela está associada à síndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianças
e adolescentes que fazem uso do ácido acetilsalicílico durante a fase aguda e caracteriza-se
por um quadro de vômitos após o pródromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e
diminuição progressiva do nível da consciência, com edema cerebral progressivo. A síndrome de Reye é o resultado de um comprometimento hepático agudo, seguido de comprometimento cerebral. Portanto, está contra-indicado o uso de ácido acetilsalicílico por pacientes
com varicela.
6
Varicela e gravidez
A infecção materna no primeiro ou segundo trimestre da gestação pode resultar em
embriopatia. Nas primeiras 16 semanas de gestação há maior risco de lesões graves ao feto,
resultando em baixo peso ao nascer, cicatrizes cutâneas, microftalmia, catarata e retardo
mental.
Gestantes que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zoster devem receber a
imunoglobulina humana contra este vírus.
V
Diagnóstico
Principalmente através do quadro clínico-epidemiológico. O vírus pode ser isolado
das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção.
Diagnóstico laboratorial
Os exames laboratoriais não são utilizados para confirmação ou descarte dos casos de
varicela mas podem ser utilizados para o diagnóstico diferencial em casos graves.
Os testes mais utilizados são o ensaio imunoenzimático (EIE), aglutinação pelo látex
(AL) e a imunofluorescência indireta (IFI). A identificação do vírus Varicella-zoster pode
ser realizada através da cultura do líquido vesicular.
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Varicela/Herpes Zoster
Diagnóstico diferencial
Varíola (erradicada), coxsackioses, infecções cutâneas, dermatite herpetiforme de During Brocq, impetigo, erupção variceliforme de Kaposi, riquetsioses, etc.
Em caso de dúvida, encaminhar o paciente para uma unidade de referência.
Complicações
Infecção bacteriana secundária de pele: impetigo, abcesso, celulite e erisipela, causadas
por S. aureus, Streptococcus pyogenes, que podem levar a quadros sistêmicos de sepse, com
artrite, pneumonia, endocardite. Encefalite ou meningite e glomerulonefrite. Pode ocorrer
síndrome de Reye, caracterizada por quadro neurológico de rápida progressão e disfunção
hepática, associado ao uso de ácido acetilsalicílico principalmente em crianças. Infecção
fetal, durante a gestação, pode levar à embriopatia, com síndrome da varicela congênita (varicela neonatal, em recém-nascidos expostos, com microoftalmia, catarata, atrofia óptica e
do sistema nervoso central). Imunodeprimidos podem ter a forma de varicela disseminada
ou varicela hemorrágica. Nevralgia pós-herpética: definida como dor persistente por 4 a 6
semanas após a erupção cutânea. Sua incidência é claramente associada à idade, atingindo
cerca de 40% dos indivíduos acima de 50 anos. É mais freqüente em mulheres e após comprometimento do trigêmeo.
Tratamento
Sintomático – anti-histamínicos sistêmicos para atenuar o prurido e banhos de permanganato de potássio na diluição de 1:40 mil. Havendo infecção secundária, recomendase o uso de antibióticos sistêmicos. Varicela em crianças é uma doença benigna, não sendo
necessário, em geral, tratamento específico.
Tópico – compressas de permanganato de potássio (1:40 mil) ou água boricada a 2%,
várias vezes ao dia.
Específico – antivirais: aciclovir – em crianças, quando indicado, 20mg/kg/dose, via
oral, 4 vezes ao dia, dose máxima 800mg/dia, durante 5 dias. Adultos: aciclovir, em altas doses, 800mg, via oral, 5 vezes ao dia, durante 7 dias. Seu uso está indicado apenas para casos
de varicela de evolução moderada ou grave em maiores de 12 anos, com doença cutânea ou
pulmonar crônica. Não está indicado seu uso em casos de varicela não complicada, sendo
discutível a utilização em gestantes. Crianças imunocomprometidas não devem fazer uso
de aciclovir oral. Aciclovir intravenoso é recomendado em pacientes imunocomprometidos
ou em casos graves, na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido durante uma hora,
durante 7 a 14 dias. Seu uso está indicado, com restrições, em gestantes com complicações
graves de varicela. Outros antivirais têm sido indicados. A nevralgia pós-herpética (NPH) é
uma complicação freqüente (até 20% dos casos) da infecção pelo herpes zoster, que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. A terapia antiviral específica, iniciada dentro de 72
horas após o surgimento do rash, reduz a ocorrência da NPH. O uso de corticosteróides, na
fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade da NPH, porém reduz a neurite
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Varicela/Herpes Zoster
aguda, devendo ser adotada em pacientes sem imunocomprometimento. Uma vez instalada
a NPH, o arsenal terapêutico é enorme, porém não há uma droga eficaz para seu controle.
São utilizados: creme de capsaicina, 0,025% a 0,075%; lidocaína gel, a 5%; amitriplina, em
doses de 25 a 75mg, via oral; carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, via oral; benzodiazepínicos; rizotomia, termocoagulação e simpatectomia.
Aspectos epidemiológicos
A varicela é uma doença benigna mas altamente contagiosa, que ocorre principalmente em menores de 15 anos. É mais freqüente no final do inverno e início da primavera.
Indivíduos imunocomprometidos, quando adquirem varicela primária ou recorrente, possuem maior risco de doença grave. Em recém-nascidos de mães com varicela no primeiro
semestre de gravidez, a taxa de ataque para síndrome de varicela congênita é 1,2%; quando
a infecção ocorreu entre a 13ª e 20ª semanas de gestação, de 2%. Recém-nascidos que adquirem varicela entre 5 e 10 dias de vida, cujas mães infectaram-se no período situado entre
cinco dias antes do parto e dois dias após o mesmo, estão mais expostos à varicela grave,
cuja letalidade pode atingir 30%.
Herpes zoster e aids – a partir de 1981, o herpes zoster passou a ser reconhecido
como uma infecção freqüente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observações epidemiológicas demonstraram tratar-se de uma manifestação inicial de infecção pelo
HIV, cuja ocorrência é preditiva de soropositividade para HIV em populações de risco. A
incidência de herpes zoster é significativamente maior entre indivíduos HIV positivos que
entre os soro negativos (15 vezes mais freqüente nos primeiros). A incidência cumulativa
de zoster por 12 anos após a infecção pelo HIV foi de 30%, ocorrendo segundo uma taxa
relativamente constante, podendo ser manifestação precoce ou tardia da infecção pelo HIV.
Complicações, como retinite, necrose aguda de retina e encefalite progressiva fatal, têm
sido relatadas com mais freqüência em pacientes HIV positivos.
6
Situação epidemiológica da varicela no Brasil
No Brasil, a varicela não é uma doença de notificação compulsória, embora os surtos devam ser notificados às secretarias municipais e estaduais de saúde. A seguir, são apresentados
os principais achados de dois estudos de soroprevalência da varicela, bem como uma análise
preliminar dos dados de morbidade e mortalidade a partir dos dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) e do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).
Um estudo realizado em 1997 avaliou a prevalência da infecção pelo vírus Varicellazoster em 975 amostras de soro de adultos jovens de 20-29 anos, doadores de sangue de cinco capitais brasileiras (Fortaleza, Salvador, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre). A soroprevalência global de anticorpos antivaricela zoster foi de 94% e a soroprevalência nas regiões
de clima tropical (Fortaleza e Salvador, 89%) foi significativamente menor que nas regiões
de clima temperado (97%). Outro estudo, conduzido no período de 1992 a 1994 em escolas públicas do município de São Paulo, indica que o contato com o vírus Varicella-zoster
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V
761
Varicela/Herpes Zoster
ocorre nos primeiros anos da infância. Cerca de 40% das crianças com 1 ano apresentaram
anticorpos antivaricela zoster, proporção que aumentou rapidamente até o 3º ano, mantevese ascendente e alcançou 90% aos 10 anos.
No período de 1998 a 2002, foram registradas no SIH-SUS 6.558 internações por varicela, com média anual de 1.312 casos (desvio padrão=546) (Figura 1). O maior número
de hospitalizações concentra-se na faixa etária de 1 a 4 anos, seguido dos menores de 1 ano
e de 5-9 anos. Embora o maior número absoluto de hospitalizações seja observado entre
crianças, grupo em que se espera o maior número de casos da doença, proporcionalmente
os adultos apresentam maior risco de evoluir com complicações, hospitalização e óbito,
como demonstrado na Figura 2, na qual vê-se que a taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumenta com a idade, chegando a 5% na faixa etária de 50 anos ou mais e 3% na
faixa etária de 15 a 49 anos.
De 1998 a 2002, ocorreram 1.464 óbitos cuja causa básica foi varicela, de acordo com
o SIM (Figura 1). Excetuando 1999, ano em que foi registrado o maior número de óbitos
por varicela nesse período (n=212), a média anual foi de 104 óbitos (desvio padrão=25).
Os óbitos concentram-se nas faixas etárias de 1 a 4 anos, seguidos de menores de 1 ano e
maiores de 30 anos.
Figura 1. Hospitalizações, óbitos e taxa de letalidade por ano de ocorrência
de varicela. Brasil, 1998-2002
250
10.000
200
1.000
150
100
100
10
50
0
1
1998
Hospitalizações
Fonte: SIH-SUS e SIM
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
1999
2000
Óbitos SIH
2001
Letalidade
2002
Óbitos SIM
Varicela/Herpes Zoster
Figura 2. Hospitalizações por varicela e taxa de letalidade acumuladas por
faixa etária. Brasil, 1998-2002
3.500
6
3.000
5
2.500
4
2.000
3
1.500
2
1.000
1
500
0
0
<1
5 - 14
1-4
15 - 49
6
> 50
Faixa etária
Hospitalizações
Letalidade
Fonte: SIH-SUS e SIM
Vigilância epidemiológica
Objetivos
Conhecer os padrões de ocorrência da doença (sazonalidade e distribuição por faixa
etária) e detectar surtos em sua fase inicial.
A vigilância de casos graves de varicela visa monitorar a intensidade da circulação
viral e fatores associados à gravidade e óbito, que possam, inclusive, reorientar as atuais
recomendações de vacinação.
Definição de caso
V
Suspeito
Varicela – paciente com quadro de febre moderada, de início súbito, que dura de 2
a 3 dias, e sintomas generalizados inespecíficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaléia e
outros) e erupção cutânea pápulo-vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco
(distribuição centrípeta: cabeça e tronco).
Surtos de varicela – considerar como surto de varicela a ocorrência de um número
de casos acima do limite esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em
instituições, como creches, escolas e hospitais pediátricos.
Varicela grave – paciente com febre alta (>38ºC) e lesões cutâneas polimorfas (pápulas, vesículas, pústulas, crostas) que tenha sido hospitalizado ou evoluiu com complicações
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Varicela/Herpes Zoster
ou óbito e pertença a um dos seguintes grupos: recém-nascidos, adolescentes, adultos, pacientes imunodeprimidos, gestantes.
Confirmado
Critério clínico – manifestações clínicas características da varicela. Paciente com febre
moderada de 2 a 3 dias, de início repentino, sintomas generalizados inespecíficos (mal-estar,
adinamia, anorexia, cefaléia e outros) e erupção cutânea pápulo-vesicular.
Critério clínico-epidemiológico – todo caso suspeito de varicela que teve contato
com caso de varicela até 8 dias antes do início do exantema.
Descartado
Caso suspeito de varicela não grave cuja avaliação clínico-epidemiológica conclua ser
outra doença.
Caso suspeito de varicela grave com diagnóstico laboratorial negativo para varicela ou
confirmado como outra doença.
Notificação
Não é doença de notificação compulsória. Portanto, a ocorrência de casos suspeitos de
varicela não requer imediata notificação e investigação. Na situação de surto, a notificação
deve ser realizada através do módulo de notificação de surtos do Sinan-W.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Tratamento sintomático em nível ambulatorial. Hospitalização imediata dos pacientes
com varicela grave ou zoster disseminado, em regime de isolamento.
Proteção da população
Afastar os acometidos das atividades desenvolvidas na escola, creche, trabalho, etc.,
por um período de 10 dias, contados a partir da data de aparecimento do exantema. Vacinar os indivíduos sob risco de desenvolver formas graves, de acordo com as orientações
pertinentes à imunização.
Investigação
Recomenda-se investigar os casos graves.
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de notificação.
764
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Varicela/Herpes Zoster
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• É necessário consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente para completar
as informações clínicas sobre o paciente. Estas informações servirão para definir se
o quadro apresentado é compatível com a varicela grave.
• Sugere-se fazer uma cópia da anamnese, exame físico e evolução do doente, com
vistas ao enriquecimento da análise.
• Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra a varicela, se entrou em contato com casos de varicela ou herpes zoster ou se já teve varicela em algum momento
de sua vida. Registrar a data da vacinação para saber se o mesmo encontrava-se
protegido. Esta informação é também utilizada como subsídio para a escolha dos
exames laboratoriais.
• Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais específicos.
• Verificar, na residência, se estão ocorrendo outros casos. Investigar minuciosamente: deslocamentos do caso, de familiares e/ou de amigos (considerar todos os deslocamentos que antecederam 10 dias do início do exantema, inclusive os de curta
duração), para identificar a ocorrência de outros casos.
6
Análise dos dados
A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude do problema e a adequação das medidas adotadas. Esta análise deve ser orientada para a identificação
do local de transmissão, fonte de infecção, dimensionamento da real magnitude do episódio, extensão do surto, etc. Consolidar os dados considerando as características de pessoa,
tempo e área geográfica.
Encerramento de casos
Os casos notificados serão classificados de acordo com os critérios mencionados na
definição de caso.
Relatório final
Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório com as principais
conclusões.
V
Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
As vacinas contra a varicela, administradas por via subcutânea a partir dos 12 meses
de idade, são de vírus vivo atenuado provenientes da cepa OKA. Cada dose deve conter, no
mínimo, 1.350 unidades formadoras de placa UFP de vírus Varicella-zoster em cultura de
células contendo traços de neomicina e gelatina.
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Varicela/Herpes Zoster
Até o momento, a vacinação universal contra a varicela não é realizada no Brasil, exceto nas populações indígenas. A vacina é recomendada em caso de surto nas populações
indígenas a partir dos 6 meses e para a prevenção da doença em indivíduo susceptível de
qualquer idade, até 96 horas após a exposição a uma fonte de infecção, desde que seja integrante de grupo de risco para as formas graves da doença.
Situações especiais em que deve ser indicada a vacina contra a varicela, de acordo com
as orientações dos Centros de Referências de Imunobiológicos Especiais (CRIEs):
• pacientes com leucemia linfocítica aguda e com tumores sólidos em remissão (há
pelo menos 12 meses), desde que apresentem 1.200 linfócitos/mm3 ou mais, sem
radioterapia; caso estejam em quimioterapia, suspendê-la por sete dias antes e sete
dias após a vacinação;
• pessoas susceptíveis à doença, candidatos a transplante de órgãos (fígado, rim, coração, pulmão e outros orgãos sólidos), pelo menos três semanas antes do ato cirúrgico;
• profissionais de saúde susceptíveis à doença;
• familiares de pacientes imunodeprimidos, susceptíveis à doença;
• demais pessoas susceptíveis, além dos profissionais de saúde e familiares, que estejam em convívio hospitalar ou domiciliar com pacientes imunodeprimidos;
• HIV positivo, assintomático e oligossintomático.
Contra-indicações da vacina
• Gestantes (mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez durante 30 dias após a
administração).
• Imunodeprimidos, exceto os casos previstos nas indicações acima (pacientes em
uso de terapia imunossupressora só deverão fazer uso da vacina após três meses de
suspensão da medicação).
• Anafilaxia à dose anterior da vacina ou a qualquer um dos seus componentes.
Eventos adversos – dor transitória, hiperestesia, rubor no local da aplicação. Um mês
após a vacinação, pode ocorrer exantema maculopapular ou variceliforme, de pequena intensidade, em cerca de 7% a 8% dos indivíduos.
O risco de herpes zoster é mais baixo após a vacinação do que após a doença natural.
Imunoglobulina humana antivaricela–zoster – é obtida de plasma humano contendo títulos altos de IgG contra o vírus da varicela. Contém de 10% a 18% de globulina e
timerosol como preservativo.
É administrada por via intramuscular em qualquer idade.
Indicação – indivíduo imunodeprimido que tenha tido contato com doente de varicela em fase contagiosa.
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Varicela/Herpes Zoster
Ações de educação em saúde
Em situações de surto, desenvolver atividades de educação em saúde, principalmente
em escolas e creches, visando orientar os professores e pais para que os indivíduos com suspeita da doença permaneçam em casa. Alertar para a necessidade de vacinar os indivíduos
conforme as situações apontadas no tópico Imunização e evitar que mantenham contato
com pessoas que tenham a doença.
6
V
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Varíola
VARÍOLA
CID 10: B03
Características clínicas e epidemiológicas
Descrição
A varíola é uma doença viral, exclusiva de humanos. Desde seu último caso registrado,
em 26 de outubro de 1977, na Somália, encontra-se erradicada no mundo. Contudo, apresenta-se como potencial ameaça contra todos os países, principalmente pela possibilidade
de seu uso em atos terroristas.
É considerada uma das mais sérias de todas as doenças infecciosas, matando de 25% a
30% das pessoas infectadas não imunizadas. Em 1980, após a interrupção de sua circulação
viral, a vacinação foi interrompida, exceto em trabalhadores de laboratório que manipulavam o agente em pesquisas. Oficialmente, apenas dois laboratórios conservam estoques do
vírus: um nos Estados Unidos da América e outro na Rússia. Entretanto, após o atentado de
11 de setembro de 2001, cogitou-se a possibilidade de que outros estoques estejam conservados em locais desconhecidos.
Sinonímia
Bexiga, alastrim.
Agente etiológico
Vírus DNA, do gênero Orthopoxvirus, da subfamília Chordopoxvirinae da família Poxviridae. É um dos vírus mais resistentes, em particular, aos agentes físicos.
Reservatório
Não há reservatório animal e os seres humanos não são portadores. Desta forma, presume-se que o vírus tenha emergido de um reservatório animal, no passado, após o primeiro assentamento de agricultores, cerca de 10 mil anos a.C., quando os aglomerados populacionais tornaram-se grandes o suficiente para manter a transmissão de pessoa a pessoa.
Modo de transmissão
De pessoa a pessoa, através de gotículas de saliva e aerossóis.
Período de incubação
De 10 a 14 dias (variando de 7 a 19 dias) após a exposição.
Período de transmissibilidade
Em média, três semanas, prazo que vai desde o momento em que aparecem as primeiras lesões até o desprendimento de todas as crostas. A fase de maior contaminação é o
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Varíola
período anterior ao surgimento das erupções, por meio de gotículas de aerossóis que levam
o vírus às lesões orofaríngeas.
Susceptibilidade e imunidade
Aspectos como idade, sexo, raça e clima não evitam nem favorecem a transmissão da
varíola.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestações clínicas
Paciente com doença sistêmica, que apresenta pródromos com duração média de dois
a quatro dias, iniciada com sintomas inespecíficos, tais como febre alta, mal-estar intenso,
cefaléia, dores musculares, náuseas e prostração, podendo apresentar dores abdominais intensas e delírio. A doença progride com o aparecimento de lesões cutâneas (mácula, pápula,
vesícula, pústula e formação de crostas) em surto único, de duração média entre um e dois
dias, com distribuição centrífuga, atingindo mais a face e membros. Observa-se o mesmo
estágio evolutivo das lesões em determinada área.
6
Diagnóstico diferencial
O principal diagnóstico diferencial é com a varicela, sendo quase impossível distinguilas clinicamente nos primeiros 2 a 3 dias de aparecimento das máculas.
Varíola
Varicela
Alastrim – Bexiga
Catapora
Início entre 7 e 17 dias após contato
com doente de varíola
Início de 14 a 21 dias após contato com doente de varicela
O paciente apresenta febre e mal-estar,
2 a 4 dias antes de aparecerem as lesões
O paciente não apresenta sintomas até o aparecimento
das lesões
As lesões duram de 1 a 2 dias.
Não aparecem lesões novas após
este período
As lesões aparecem em diversas fases, durante vários dias
até uma semana
As lesões são mais numerosas na face,
braços e pernas, inclusive nas palmas
das mãos e plantas dos pés
As lesões são mais numerosas no tronco, sendo raras nas
palmas das mãos ou planta dos pés
Em um mesmo segmento do corpo,
as lesões encontram-se em um mesmo
estágio de evolução (Ex.: não são
observadas crostas e vesículas ao
mesmo tempo)
As lesões apresentam estágios diferentes de evolução, em
um mesmo segmento do corpo. Máculas, vesículas, pústulas
e crostas podem ser encontradas simultaneamente
As crostas se formam de 10 a 14 dias
após o início da erupção, e caem entre
o 14º ao 28º dia após o início das lesões
As crostas se formam de 4 a 7 dias após o início da erupção,
e caem dentro dos 14 dias após o aparecimento das lesões
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
V
769
Varíola
Outros diagnósticos diferenciais – impetigo, eczema infectado, sífilis secundária,
escabiose, picadas de insetos, erupções medicamentosas, eritema multiforme. Quando se
apresenta sob a forma hemorrágica, a varíola pode ser confundida com a leucemia aguda,
meningococcemia e púrpura trombocitopênica idiopática.
Diagnóstico laboratorial
Existem vários métodos para a confirmação diagnóstica da varíola; alguns são específicos na identificação do vírus da varíola; outros, para identificação de Orthopoxvirus em
geral. Podem ser submetidos a exame, raspado de lesões de pele (pápulas, vesículas, pústulas e crostas) e amostras de sangue, colhidos por profissional de saúde vacinado contra a varíola e devidamente protegido com equipamentos de proteção individual (avental, máscara,
óculos e luvas) e manipulados em ambiente de contenção de risco biológico.
As amostras podem ser examinadas diretamente por microscopia eletrônica, para a
identificação de vírions, e o antígeno viral pode ser identificado por imunohistoquímica. A
reação em cadeia da polimerase (PCR) para o gênero Orthopoxvirus pode detectar o vírus
variólico antes do início dos sintomas.
As provas sorológicas (Elisa, IFA) não identificaram a espécie do vírus e o pareamento
das amostras está indicado para diferenciar uma infecção recente de uma vacinação no passado. Os métodos sorológicos, com detecção de IgM específica, estão sendo aprimorados de
forma a aumentar a sensibilidade e especificidade. O isolamento viral em cultivo celular ou
em membranas corioalantóicas são considerados padrão-ouro na identificação do vírus.
Tratamento
Não há tratamento específico para a varíola. A terapia é de suporte, mantendo-se o
balanço hidroeletrolítico e cuidados de enfermagem. A antibioticoterapia é indicada para o
tratamento de infecções bacterianas secundárias, que são freqüentes.
Aspectos epidemiológicos
A varíola foi uma doença de grande impacto na saúde pública mundial. Em 1967, 33
países ainda eram considerados endêmicos, com cerca de 10-15 milhões de casos notificados por ano. Como a mortalidade média atingia a casa dos 30% em pessoas não vacinadas,
cerca de 3 milhões de mortes ocorriam anualmente.
Estudos demonstraram que no hemisfério norte a varíola era mais freqüente no inverno e na primavera, estações coincidentes, no hemisfério sul, com o verão e outono, onde
parecia também aumentar a incidência da varíola, quando esta era endêmica.
A introdução da varíola no território brasileiro ocorreu com os primeiros colonizadores e escravos no século XVI e a primeira epidemia registrada data de 1563, na ilha de
Itaparica na Bahia, de onde se disseminou para o resto do país.
Em 1804, foi introduzida a vacina jeneriana no país, dando-se início às campanhas de
combate à virose. Em 1962, o Ministério da Saúde criou a Campanha Nacional Contra a Va-
770
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Varíola
ríola, com resultados inexpressivos, e a média anual de casos mantinha-se elevada, em torno
de 3 mil, atingindo principalmente a faixa etária de menores de 15 anos (80% dos casos).
Em agosto de 1966, foi instituída a Campanha de Erradicação da Varíola e só durante
a fase de ataque, encerrada em 16 de outubro de 1971, cerca de 88% da população brasileira
havia sido vacinada.
A notificação mensal de casos diminuiu e a vigilância ativa da doença permitiu reduzir
a ocorrência de casos e notificação, o que aumentava a efetividade dos bloqueios vacinais.
Em 1971, com o prosseguimento dos trabalhos de vacinação, foi-se interrompendo
a transmissão no país, registrando-se apenas 19 casos de varíola, todos no estado do Rio
de Janeiro. A última notificação da doença foi em abril daquele ano e desde então não há
registro de casos de varíola no Brasil.
Atualmente, considera-se importante estar preparado para responder a um possível
ataque com o vírus da varíola como arma biológica, por se saber que este agente é relativamente estável, de fácil disseminação (aerossolização) e alta transmissibilidade.
6
Vigilância epidemiológica
Objetivos
Manter erradicada a varíola, mediante a detecção precoce de casos suspeitos e adoção
das medidas de controle pertinentes.
Definição de caso
Suspeito
Todos os pacientes provenientes de países ou regiões com suspeita de disseminação
acidental ou intencional do vírus da varíola, com sinais clínicos inespecíficos e que, até 4
dias do início dos sintomas, apresentem lesões cutâneas.
Confirmado
Critério clínico-laboratorial – todo caso suspeito que apresente isolamento do vírus
da varíola.
Critério clínico-epidemiológico – todo caso suspeito de varíola, proveniente de países ou regiões em que outros casos tenham sido confirmados laboratorialmente, ou casos
que tenham relato de manifestação clínica característica de varíola e que tenham evoluído
para óbito.
V
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as
amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Varíola
Notificação
A ocorrência de casos suspeitos de varíola requer imediata notificação e investigação,
por se tratar de doença grave. Um caso pode significar a existência de um surto, o que impõe a adoção imediata de medidas de controle. Por ser doença de notificação compulsória
internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou
e-mail às autoridades sanitárias superiores.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente
Hospitalização imediata dos pacientes em hospitais de referência, para isolamento e
tratamento, tendo-se o cuidado de verificar se todos os profissionais foram imunizados previamente (interrogar sobre história vacinal e inspecionar a marca da vacina “pega”).
Qualidade da assistência
Verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde de referência com
atendimento adequado e oportuno.
Proteção individual para evitar a circulação viral
Todos os profissionais do hospital de referência deverão estar previamente imunizados
e devem utilizar equipamento de proteção padrão e máscara tipo N-95. Roupas íntimas e de
cama deverão ser acondicionadas em sacos para transporte de material biológico e, posteriormente, autoclavados e incinerados. O local deverá ser descontaminado, de acordo com
as normas do programa de infecção hospitalar.
Proteção da população
Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de varíola, deve-se organizar
um bloqueio vacinal nas áreas onde o paciente esteve no período de viremia, privilegiando
as populações expostas ao risco de transmissão, não sendo necessário aguardar os resultados dos exames laboratoriais para confirmação dos casos suspeitos.
Utilizar os meios de comunicação de massa para esclarecimentos à população. Organizar visitas domiciliares e palestras nas comunidades. Veicular informações sobre o ciclo de
transmissão da doença, sua gravidade e esclarecimentos sobre a situação de risco.
Investigação
Imediatamente após a notificação de um ou mais casos de varíola, deve-se iniciar a
investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas
em tempo oportuno.
É imprescindível que os profissionais que irão participar das investigações tenham sido
vacinados previamente, antes de se deslocarem para a provável área de transmissão.
772
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Varíola
Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Deverão ser preenchidos todos os itens da ficha de notificação do Sinan relativos aos
dados gerais, notificação individual e dados de residência.
Não se dispõe de ficha epidemiológica de investigação no Sinan, devendo-se elaborar
uma específica para este fim, que contenha campos que coletem os dados das principais
características clínicas e epidemiológicas da doença.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Por se tratar de doença erradicada, com pouca probabilidade de ocorrência, a história
epidemiológica é importantíssima para fundamentar a suspeita diagnóstica de varíola. Assim, torna-se da maior importância entrevistar o médico que atendeu o paciente e pesquisar se existe alguma evidência (nacional ou internacional) de transmissão intencional e se o
paciente é procedente de alguma região com reativação de “foco da doença”.
Como, em geral, quando da suspeita de varíola os doentes são hospitalizados, devese consultar o prontuário, além da entrevista ao médico assistente, visando completar as
informações clínicas e epidemiológicas sobre o paciente – as quais servirão para definir
se o quadro apresentado é compatível com a doença. Cuidar para que a identificação e o
endereço do paciente sejam preservados.
Sugere-se fazer uma cópia da anamnese, exame físico e evolução do doente, com vistas
ao enriquecimento das análises e, também, para que possam servir como instrumento de
aprendizagem dos profissionais do nível local.
Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais específicos.
6
Para identificação da área de transmissão
Investigar minuciosamente
• Procedência e deslocamentos do caso, de familiares e/ou amigos (considerar todos
os deslocamentos anteriores aos dias do início dos sintomas, inclusive os de curta
duração), para caracterizar se houve permanência em local de provável circulação
viral;
• Notícias de casos de varicela naquele período, para estabelecer o diagnóstico diferencial, bem como averiguar esta ocorrência em anos anteriores.
V
Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares
ou responsáveis e líderes da comunidade. Tais dados, que serão anotados na ficha de investigação e folhas anexas, permitirão identificar o provável local de transmissão do vírus.
Por se tratar de doença com alto poder de disseminação, caso se fundamente a suspeita
diagnóstica cabe verificar, rápida e imediatamente a história dos deslocamentos de todos
os casos suspeitos. Deste modo, serão definidos com maior grau de certeza o(s) local(is)
provável(eis) de infecção, bem como a abrangência da circulação do vírus. Importante ob-
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
773
Varíola
servar que mesmo a permanência de poucas horas com pacientes com suspeita de varíola
ou em locais com fômites de doentes podem resultar em infecção.
Lembrar que a identificação da área onde ocorreu a transmissão é de fundamental importância para nortear a continuidade do processo de investigação e a extensão das
medidas de controle imediatas.
Para determinação da extensão da área de transmissão
Busca ativa de casos humanos
• Após a identificação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente a busca
ativa de outros casos humanos, casa a casa, e em unidades de saúde. Além daqueles com sinais e sintomas evidentes de varíola/varicela, deve-se considerar os óbitos
com quadro sugestivo da doença, ocorridos nos dias anteriores na comunidade, e os
oligossintomáticos, inclusive todos os indivíduos, na área, que apresentarem febre
(vigilância de casos exantemáticos), com ou sem outras manifestações clínicas, pois
os resultados dos exames laboratoriais irão esclarecer o diagnóstico.
• Tanto em área urbana como rural, o procedimento é o mesmo e a delimitação da
busca baseia-se nos resultados da busca ativa e história epidemiológica dos primeiros casos.
Coleta e remessa de material para exames
Logo após a suspeita clínica de varíola, coletar material de todos os casos (óbitos, formas graves ou oligossintomáticas), de acordo com as normas técnicas, observando-se criteriosamente todas as recomendações.
É da responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo realizar as coletas.
Caso haja forte suspeita clínica e vínculo epidemiológico claramente estabelecido, não
se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis para confirmar e
nortear o encerramento dos casos.
Atentar para a interpretação dos resultados de sorologias quando não se utilizar exame
de detecção de IgM, considerando as datas de coleta e dias de aparecimento dos sintomas,
necessidade de amostras pareadas e o estado vacinal do paciente, que pode levar a resultados falso-positivos.
Análise dos dados
A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude do problema e a adequação das medidas adotadas, visando impedir a propagação da doença e indicar
se as ações de prevenção e alerta às autoridades e comunidades devem ser mantidas a curto
e médio prazos.
Desde o início, o investigador deve analisar os dados coletados para alimentar o processo de decisão das atividades de investigação e ações de controle. Esta análise, como referido
774
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Varíola
anteriormente, deve ser orientada para identificação da procedência do vírus, se este permanece circulando ou se foi exportado para outras áreas por meio de migração ou fluxo turístico; dimensionamento da real magnitude do episódio (incidência e letalidade); extensão da
área onde o vírus circulou e se outras áreas estão sob risco de introdução do vírus, etc.
Para isso, o profissional deve interpretar, passo a passo, os dados coletados, de modo a
definir a extensão do bloqueio vacinal, as atividades para continuidade da investigação e a
ampliação, redução ou interrupção das medidas adotadas, de acordo com as evoluções do
evento e da investigação.
A consolidação dos dados, considerando as características de pessoa, tempo e, principalmente, área geográfica, permitirá uma caracterização detalhada do episódio.
Encerramento de caso
Os dados de cada caso devem ser analisados visando definir qual o critério utilizado
para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas:
• confirmado por critério clínico-laboratorial – isolamento viral, sorologia e histopatologia;
• confirmado por critério clínico-epidemiológico – verificar se existe vínculo epidemiológico entre o caso suspeito e outros casos confirmados de varíola;
• óbitos – também serão considerados confirmados os óbitos de paciente com vínculo
epidemiológico e manifestações clínicas de varíola;
• caso descartado – caso notificado cujos resultados de exames laboratoriais adequadamente coletados e transportados foram negativos ou tiveram como diagnóstico
outra doença.
6
Observar se todos os dados necessários ao encerramento dos casos e do evento (epidemia ou caso isolado) foram coletados durante a investigação, devendo estar criteriosamente
registrados e analisados.
Relatório final
Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório com as principais
conclusões.
V
Instrumentos disponíveis para controle
Imunização
O Brasil recebeu o Certificado Internacional de Erradicação da Varíola em 1973. Com
a erradicação da doença, a vacinação foi excluída da rotina dos serviços de saúde pública.
As pessoas vacinadas no passado não estão necessariamente protegidas, pois o nível de
imunidade é incerto, portanto, são consideradas susceptíveis. A maioria dos estudos sugere
que a imunidade permanece por três a cinco anos, mas pode ser estimulada em uma simples revacinação. A infecção prévia pelo vírus selvagem confere imunidade permanente.
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Varíola
A vacina é constituída por vírus vivo atenuado (vaccinia), que se multiplica nas camadas superficiais da pele.
A administração da vacina é realizada com a técnica de múltipla punção, com agulha
bifurcada de uso único, acondicionada com a vacina reconstituída.O sucesso da vacinação
é considerado quando acontece a “pega”.
Recomendações para a vacinação
Estratégia a primária
A vacinação dos contatos deve ser baseada na identificação de um caso de varíola e na
vacinação das pessoas que tiveram contato com um caso de varíola, ou muito provavelmente tiveram este contato, pois são as que apresentam grande chance de desenvolver a doença.
Se os contatos forem vacinados em até quatro dias após o contato com o caso de varíola,
poderão estar protegidos contra o desenvolvimento da doença ou desenvolver uma doença
menos severa. À medida que ocorre a transmissão da varíola, usualmente através do contato
íntimo, exceto em circunstâncias especiais, as pessoas que mantêm contato íntimo domiciliar com um doente são as que apresentam maior risco de desenvolver a doença. Por isso, a
vacinação das mesmas deve ser priorizada.
Indivíduos que, muito provavelmente, entraram em contato com um contato assintomático de um caso de varíola (membros do mesmo domicílio) também devem ser vacinados para prevenir a infecção, pois podem desenvolver a doença posteriormente. Some-se
a isso a possibilidade de isolamento dos indivíduos contagiosos (aqueles que apresentam
exantema), para prevenir o contato com os não-vacinados, ou indivíduos susceptíveis, durante o período de infecciosidade (do início do rash até que todas as crostas tenham caído),
limitando a posterior oportunidade de transmissão da doença. A vigilância intensiva dos
outros contatos e casos potenciais na área ajudará a identificar outros grupos para a vacinação focal e o isolamento.
As estratégias de vacinação contra a varíola em um surto devem estar baseadas em:
• identificação e vacinação dos contatos íntimos dos casos;
• monitoramento dos contatos vacinados e isolamento daqueles que desenvolverem
febre;
• vacinação dos membros do domicílio que não tiverem contra-indicação para a vacinação, a fim de protegê-los, se o contato desenvolver varíola. Os membros do domicílio de um contato que não podem ser vacinados, devido a contra-indicações,
devem ficar fora da casa para evitar o contato até o final do período de incubação (18
dias) ou até 14 dias após a vacinação do contato;
• vacinação dos trabalhadores da assistência e da saúde pública (médicos e enfermeiros, dentre outros profissionais) que estarão diretamente envolvidos na avaliação,
tratamento, transporte ou entrevistas com casos potenciais de varíola;
• vacinação de outros recursos humanos que apresentem probabilidade razoável de
ter contato com pacientes de varíola ou materiais infectados (ex.: pessoal militar,
emergência, grupos especiais de secretarias de segurança pública, entre outros).
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Varíola
No momento da vacinação deve ser fornecida uma caderneta de vacinação a todos os
vacinados – que servirá para registrar os procedimentos de seguimento da vacinação, ou
seja, a confirmação de que a vacina foi recebida e o reconhecimento das reações locais.
Se os recursos humanos forem suficientes a “pega” vacinal, deve ser confirmada e registrada sete dias após a vacinação. Se o quantitativo de recursos humanos não permitirem
seguimento direto, deve-se instruir os profissionais dos serviços de saúde locais, onde foi
realizada a vacinação, para realizar este seguimento.
Contra-indicações da vacina:
• gravidez;
• imunodeficiência;
• doenças de pele extensas (ex. acne, queimadura, incisão recente, impetigo, dermatite
de contato);
• terapia imunossupressora (ex. radioterapia, transplantes, quimioterapia);
• doenças inflamatórias oftalmológicas;
• eczemas, dermatite atópica (presente ou “curada”);
• alergia aos componentes da vacina.
6
No caso de epidemia, a vacina deve ser oferecida às pessoas que, apesar de terem alguma contra-indicação, estejam sob risco.
Eventos adversos pós-vacinação
Em geral, reações cutâneas leves. Raramente, encefalite fatal. Existem estimativas, da
ordem de 25%, para o total de eventos adversos (leves e graves), sendo que a ocorrência da
encefalite pós-vacinal foi estimada em 3 casos para 1 milhão de doses aplicadas. Para a vacinação primária, estimou-se um óbito para 1 milhão de doses aplicadas. Para a revacinação,
estimou-se um óbito para 4 milhões de doses aplicadas.
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Glossário
Este glossário visa esclarecer a terminologia utilizada nesta publicação. Vale salientar que, embora alguns termos aqui incluídos possam ser encontrados com significados diferentes, as definições apresentadas são as mais freqüentemente aplicadas no contexto da vigilância e controle
de doenças transmissíveis.
ABATE: marca comercial do inseticida organofosforado Temefós.
AGENTE: entidade biológica, física ou química capaz de causar doença.
AGENTE INFECCIOSO: agente biológico, capaz de produzir infecção ou doença infecciosa.
ALADO: fase adulta do vetor, presença de asas.
ANATOXINA (toxóide): toxina tratada pelo formol ou outras substâncias, que perde sua capacidade toxigênica mas conserva sua imunogenicidade. Os toxóides são usados para induzir
imunidade ativa e específica contra doenças.
ANTICORPO: globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em resposta ao
estímulo de antígenos específicos, sendo capaz de se combinar com os mesmos, neutralizandoos ou destruindo-os.
ANTICORPO MONOCLONAL: anticorpo produzido pela progênie de uma única célula, fato
que o torna extremamente puro, preciso e homogêneo.
ANTIGENICIDADE: capacidade de um agente, ou de fração do mesmo, estimular a formação
de anticorpos.
ANTÍGENO: porção ou produto de um agente biológico, capaz de estimular a formação de
anticorpos específicos.
ANTISSEPSIA: conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferação microbiana.
ANTITOXINA: anticorpos protetores que inativam proteínas solúveis tóxicas de bactérias.
ANTRÓPICO: tudo o que possa ser atribuído à atividade humana.
ANTROPONOSE: infecção com transmissão restrita aos seres humanos.
ANTROPOZOONOSE: infecção transmitida ao homem, por reservatório animal.
ARBOVIROSES: viroses transmitidas, de um hospedeiro para outro, por meio de um ou mais
tipos de artrópodes.
ÁREA ENDÊMICA: aqui considerada como área reconhecidamente de transmissão para esquistossomose, de grande extensão, contínua, dentro de um município.
ÁREA DE FOCO: área de transmissão para esquistossomose, com localização bem definida,
limitada a uma localidade ou pequeno número desta, em um município.
ÁREA INDENE VULNERÁVEL: área reconhecidamente sem transmissão para esquistossomose, mas cujas condições ambientais (presença de hospedeiros intermediários nas condições
hídricas), associadas a precárias condições socioeconômicas e de saneamento, na presença de
migrantes portadores da esquistossomose, oriundos de áreas de transmissão, tornam a área sob
risco.
ASCITE: acúmulo de líquido seroso na cavidade peritonial, causado pelo aumento da pressão
venosa ou queda da albumina no plasma. O exame revela aumento indolor do abdome, macicez
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Glossário
líquida que muda com a postura. É responsável pelo termo “barriga d’água” para a esquistossomose.
ASSEPSIA: conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetração de microrganismos (contaminação) em local que não os contenha.
ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSA: administração simultânea de dois ou mais medicamentos,
seja em preparação separada, seja em uma mesma preparação.
BACTERIÓFAGO: vírus que lisa a bactéria. Capaz de infectar e destruir bactérias. É freqüentemente utilizado como vetor pela engenharia genética.
BIOCENOSE: comunidade resultante da associação de populações confinadas em determinados
ambientes, no interior de um ecossistema.
BIOGEOCENOSE (ecossistema): sistema dinâmico que inclui todas as interações entre o ambiente e as populações ali existentes.
BIOSFERA: conjunto de todos os ecossistemas.
BIOTA: reunião de várias comunidades.
CAPACIDADE VETORIAL: propriedade do vetor, mensurada por parâmetros como abundância, sobrevivência e grau de domiciliação. Relaciona-se à transmissão do agente infeccioso em
condições naturais.
CARACTERES EPIDEMIOLÓGICOS: modos de ocorrência natural das doenças em uma comunidade, em função da estrutura epidemiológica da mesma.
CARÁTER ANTIGÊNICO: combinação química dos componentes antigênicos de um agente,
cuja combinação e componentes são únicos, para cada espécie ou cepa do agente, sendo responsável pela especificidade da imunidade resultante da infecção.
CASO: pessoa ou animal infectado ou doente, apresentando características clínicas, laboratoriais
e/ou epidemiológicas específicas.
CASO AUTÓCTONE: caso contraído pelo enfermo na zona de sua residência.
CASO CONFIRMADO: pessoa de quem foi isolado e identificado o agente etiológico, ou de
quem foram obtidas outras evidências epidemiológicas e/ou laboratoriais da presença do agente
etiológico, como, por exemplo, a conversão sorológica em amostras de sangue colhidas nas fases
aguda e de convalescência. Esse indivíduo pode ou não apresentar a síndrome indicativa da
doença causada pelo agente. A confirmação do caso está sempre condicionada à observação dos
critérios estabelecidos pela definição de caso, a qual, por sua vez, está relacionada ao objetivo do
programa de controle da doença e/ou do sistema de vigilância.
CASO ESPORÁDICO: caso que, segundo informações disponíveis, não se apresenta epidemiologicamente relacionado a outros já conhecidos.
CASO ÍNDICE: primeiro, entre vários casos, de natureza similar e epidemiologicamente relacionados. O caso índice é muitas vezes identificado como fonte de contaminação ou infecção.
CASO IMPORTADO: caso contraído fora da zona onde se fez o diagnóstico. O emprego dessa
expressão dá a idéia de que é possível situar, com certeza, a origem da infecção numa zona conhecida.
CASO INDUZIDO: caso de malária que pode ser atribuído a uma transfusão de sangue ou a
outra forma de inoculação parenteral, porém não à transmissão natural pelo mosquito. A inoculação pode ser acidental ou deliberada e, neste caso, pode ter objetivos terapêuticos ou de
pesquisa.
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Glossário
CASO INTRODUZIDO: na terminologia comum, esse nome é dado aos casos sintomáticos
diretos, quando se pode provar que os mesmos constituem o primeiro elo da transmissão local
após um caso importado conhecido.
CASO PRESUNTIVO: pessoa com síndrome clínica compatível com a doença, porém sem confirmação laboratorial do agente etiológico. A classificação como caso presuntivo está condicionada à definição de caso.
CASO SUSPEITO: pessoa cuja história clínica, sintomas e possível exposição a uma fonte de
infecção sugerem que possa estar ou vir a desenvolver alguma doença infecciosa.
CEPA: população de uma mesma espécie, descendente de um único antepassado ou que tenha espécie descendente de um único antepassado ou mesma origem, conservada mediante
uma série de passagens por hospedeiros ou subculturas adequadas. As cepas de comportamento
semelhante são chamadas “homólogas” e as de comportamento diferente, “heterólogas”. Anteriormente, empregava-se o termo “cepa” de maneira imprecisa, para aludir a um grupo de organismos estreitamente relacionados entre si e que perpetuavam suas características em gerações
sucessivas. Ver também CULTURA ISOLADA.
CERCÁRIA: forma do Schistossoma mansoni, infectante para o homem (hospedeiro definitivo).
CIRCULAÇÃO COLATERAL: circulação que se instala em órgãos, ou parte deles, através de
anastomose (comunicação) dos vasos, quando o suprimento sangüíneo original está obstruído
ou abolido.
CLONE: população de organismos geneticamente idênticos, descendente de uma única célula
por reprodução assexuada. Nos parasitas da malária obtém-se o clone, em geral, a partir de formas eritrocíticas, por meio de uma técnica de diluição e cultura in vitro.
COORTE: grupo de indivíduos que têm um atributo em comum. Designa também um tipo de
estudo epidemiológico.
COLONIZAÇÃO: propagação de um microrganismo na superfície ou no organismo de um
hospedeiro, sem causar agressão celular. Um hospedeiro colonizador pode atuar como fonte de
infecção.
CONGÊNERE: na terminologia química, qualquer substância de um grupo químico cujos componentes sejam derivados da mesma substância-mãe, por exemplo, as 4-aminoquinaleínas são
congêneres uma das outras.
CONTÁGIO: sinônimo de transmissão direta.
CONTAMINAÇÃO: ato ou momento em que uma pessoa ou objeto se converte em veículo
mecânico de disseminação de determinado agente patogênico.
CONTATO: pessoa ou animal que teve contato com pessoa ou animal infectado, ou com ambiente contaminado, criando a oportunidade de adquirir o agente etiológico.
CONTATO EFICIENTE: contato entre um susceptível e uma fonte primária de infecção, em que
o agente etiológico é realmente transferido dessa para o primeiro.
CONTROLE: quando aplicado a doenças transmissíveis e não transmissíveis, significa operações ou programas desenvolvidos com o objetivo de reduzir sua incidência e/ou prevalência a
níveis muito baixos.
COPROSCOPIA: diagnóstico realizado mediante exame parasitológico de fezes.
COR-PULMONALE: comprometimento cardíaco decorrente do efeito de hipertensão pulmonar sobre o ventrículo direito.
CULTURA ISOLADA: amostra de parasitas não necessariamente homogêneos, sob a perspectiva
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Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Glossário
genética, obtidos de um hospedeiro natural e conservados em laboratório mediante passagens
por outros hospedeiros ou cultura in vitro. Dá-se preferência a esse termo, em lugar de “cepa”, de
uso freqüente, mas um tanto impreciso. Ver também CLONE, LINHAGEM e CEPA.
CURA RADICAL: eliminação completa de parasitas que se encontram no organismo, excluída
qualquer possibilidade de recidivas.
DENSIDADE LARVÁRIA: quantidade de larvas para determinado denominador (recipiente,
concha, área, imóvel).
DENOMINAÇÕES INTERNACIONAIS COMUNS (DIC): nomes comuns de medicamentos
aceitos pela Organização Mundial da Saúde e incluídos na lista oficial rubricada por esse organismo.
DESINFECÇÃO: destruição de agentes infecciosos que se encontram fora do corpo, por meio de
exposição direta a agentes químicos ou físicos.
DESINFECÇÃO CONCORRENTE: aplicação de medidas desinfetantes o mais rápido possível,
após a expulsão de material infeccioso do organismo de uma pessoa infectada ou depois que a
mesma tenha se contaminado com o referido material. Reduz ao mínimo o contato de outros
indivíduos com esse material ou objetos.
DESINFECÇÃO TERMINAL: desinfecção feita no local em que esteve um caso clínico ou portador, ocorrendo, portanto, depois que a fonte primária de infecção deixou de existir (por morte
ou por ter se curado) ou depois que abandonou o local. A desinfecção terminal, aplicada raramente, é indicada no caso de doenças transmitidas por contato indireto.
DESINFESTAÇÃO: destruição de metazoários, especialmente artrópodes e roedores, com finalidades profiláticas.
DISPONIBILIDADE BIOLÓGICA: velocidade e grau de absorção de um medicamento, a partir
de um preparado farmacêutico, determinados por sua curva de concentração/tempo na circulação geral ou por sua excreção na urina.
DISSEMINAÇÃO POR FONTE COMUM: disseminação do agente de uma doença, a partir da
exposição de um determinado número de pessoas, num certo espaço de tempo, a um veículo
comum. Exemplo: água, alimentos, ar, seringas contaminadas.
DIMORFISMO: propriedade de existir em duas diferentes formas estruturais.
DOENÇA TRANSMISSÍVEL (doença infecciosa): doença causada por um agente infeccioso
específico ou pela toxina por ele produzida, por meio da transmissão desse agente ou de seu
produto, tóxico a partir de uma pessoa ou animal infectado, ou ainda de um reservatório para
um hospedeiro susceptível, quer direta ou indiretamente intermediado por vetor ou ambiente.
DOENÇAS QUARENTENÁRIAS: doenças de grande transmissibilidade, em geral graves, que
requerem notificação internacional imediata à Organização Mundial da Saúde, isolamento rigoroso de casos clínicos e quarentena dos comunicantes, além de outras medidas de profilaxia com
o intuito de evitar sua introdução em regiões até então indenes. Entre as doenças quarentenárias
encontram-se a cólera, febre amarela e tifo exantemático.
DOSE DE REFORÇO: quantidade de antígeno administrada com o fim de manter ou reavivar a
resistência conferida pela imunização.
ECOLOGIA: estudo das relações entre seres vivos e seu ambiente. “Ecologia humana” diz respeito ao estudo de grupos humanos, em face da influência de fatores ambientais, incluindo muitas
vezes fatores sociais e do comportamento.
ECOSSISTEMA: conjunto constituído pela biota e o ambiente não vivo, que interagem em determinada região.
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Glossário
EFEITOS DELETÉRIOS DOS MEDICAMENTOS: inclui todos os efeitos não desejados apresentados nos seres humanos como resultado da administração de um medicamento. Segundo
Rasenhein (1958), em geral pode-se classificar esses efeitos em: a) efeitos tóxicos: introduzidos
por doses excessivas, quer seja por única dose grande ou pela acumulação de várias doses do
medicamento; b) efeitos colaterais: terapeuticamente inconvenientes, mas conseqüência inevitável da medicação (por exemplo, náuseas e vômitos, após ingerir cloroquina em jejum, ou queda
de pressão, após injeção endovenosa de quinina); c) efeitos secundários: surgem indiretamente
como resultado da ação de um medicamento (por exemplo, a monilíase em pacientes submetidos a tratamento prolongado com a tetraciclina); d) intolerância: diminuição do limite de sensibilidade à ação fisiológica normal de um medicamento (por exemplo, enjôo, surdez, visão embaraçada que alguns pacientes sofrem ao receber uma dose normal de quinina); e) idiossincrasia:
reação qualitativamente anormal de um medicamento (por exemplo, a hemólise que ocorre em
alguns pacientes após a administração de primaquina); f) hipersensibilidade por reação alérgica:
resposta imunológica anormal após sensibilização provocada por um medicamento (por exemplo, alergia à penicilina).
ELIMINAÇÃO: vide ERRADICAÇÃO.
ENDEMIA: presença contínua de uma enfermidade, ou agente infeccioso, em uma zona geográfica determinada; pode também expressar a prevalência usual de uma doença particular numa
zona geográfica. O termo hiperendemia significa a transmissão intensa e persistente, atingindo
todas as faixas etárias; e holoendemia, um nível elevado de infecção que começa a partir de
uma idade precoce e afeta a maior parte da população jovem, como, por exemplo, a malária em
algumas regiões do globo.
ENDOTOXINA: toxina encontrada no interior da célula bacteriana, mas não em filtrados livres
de células de bactéria. As endotoxinas são liberadas pela bactéria quando sua célula se rompe.
ENZOOTIA: presença constante, ou prevalência usual da doença ou agente infeccioso, na população animal de dada área geográfica.
EPIDEMIA: manifestação, em uma coletividade ou região, de um corpo de casos de alguma enfermidade que excede claramente a incidência prevista. O número de casos, que indica a existência de uma epidemia, varia com o agente infeccioso, o tamanho e as características da população
exposta, sua experiência prévia ou falta de exposição à enfermidade e local e época do ano em
que ocorre. Por decorrência, a epidemia guarda relação com a freqüência comum da enfermidade na mesma região, na população especificada e na mesma estação do ano. O aparecimento de
um único caso de doença transmissível, que durante um lapso de tempo prolongado não havia
afetado uma população ou que invade pela primeira vez uma região, requer notificação imediata
e uma completa investigação de campo; dois casos dessa doença, associados no tempo ou espaço, podem ser evidência suficiente de uma epidemia.
EPIDEMIA POR FONTE COMUM (epidemia maciça ou epidemia por veículo comum): epidemia em que aparecem muitos casos clínicos, dentro de um intervalo igual ao período de incubação clínica da doença, o que sugere a exposição simultânea (ou quase simultânea) de muitas
pessoas ao agente etiológico. O exemplo típico é o das epidemias de origem hídrica.
EPIDEMIA PROGRESSIVA (epidemia por fonte propagada): epidemia na qual as infecções são
transmitidas de pessoa a pessoa ou de animal, de modo que os casos identificados não podem
ser atribuídos a agentes transmitidos a partir de uma única fonte.
EPIGASTRALGIA: dor na região do epigástrio (abdome), que corresponde à localização do
estômago.
EPIZOOTIA: ocorrência de casos, de natureza similar, em população animal de uma área geográfica particular, que se apresenta claramente em excesso em relação à incidência normal.
800
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Glossário
EQUIVALÊNCIA TERAPÊUTICA: característica de diferentes produtos farmacêuticos que,
quando administrados em um mesmo regime, apresentam resultados com o mesmo grau de
eficácia e/ou toxicidade.
ERRADICAÇÃO: cessação de toda a transmissão da infecção, pela extinção artificial da espécie
do agente em questão. A erradicação pressupõe a ausência completa de risco de reintrodução da
doença, de forma a permitir a suspensão de toda e qualquer medida de prevenção ou controle.
A erradicação regional ou eliminação é a cessação da transmissão de determinada infecção, em
ampla região geográfica ou jurisdição política.
ESPLENOMEGALIA: aumento do volume do baço.
ESTRUTURA EPIDEMIOLÓGICA: conjunto de fatores relativos ao agente etiológico, hospedeiro e meio ambiente, que influi sobre a ocorrência natural de uma doença em uma comunidade.
EXOTOXINA: toxina produzida por uma bactéria, e por ela liberada, no meio de cultura ou no
hospedeiro, conseqüentemente encontrada em filtrados livres de célula e em culturas de bactéria
intacta.
FAGÓCITO: célula que engloba e destrói partículas estranhas ou microrganismos, por digestão.
FAGOTIPAGEM: caracterização de uma bactéria, pela identificação de sua susceptibilidade a
determinados bacteriófagos. É uma técnica de caracterização de uma cepa.
FALÊNCIA: persistência da positividade do escarro ao final do tratamento. Os doentes que, no
início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4º mês
são também classificados como caso de falência.
FARMACODINÂMICA: estudo da variação individual e coletiva, isto é, étnica, relacionada com
fatores genéticos, da absorção e metabolismo dos medicamentos e resposta do organismo aos
mesmos.
FARMACOTÉCNICA: ramo da ciência que estuda a absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos medicamentos.
FEBRE HEMOGLOBINÚRICA: síndrome caracterizada por hemólise intravascular aguda e hemoglobinúrica, muitas vezes acompanhada de insuficiência renal. A febre é uma das características do processo relacionado à infecção por Plasmodium falciparum.
FENÔMENO DE INTERFERÊNCIA: estado de resistência temporária a infecções por vírus.
Resistência induzida por uma infecção viral existente atribuída, em parte, ao Interferon.
FIBROSE HEPÁTICA: crescimento do tecido conjuntivo em nível hepático, decorrente de lesões
ocasionadas pela presença de ovos ou outros antígenos do Schistosoma, na vascularização do
fígado. É a lesão hepática característica da forma crônica de esquistossomose.
FITONOSE: infecção transmissível ao homem, cujo agente tem vegetais como reservatórios.
FOCO NATURAL: pequeno território, compreendendo uma ou várias paisagens, onde a circulação do agente causal estabeleceu-se numa biogecenose, por um tempo indefinidamente longo,
sem sua importação de outra região. O foco natural é uma entidade natural, cujos limites podem
ser demarcados em um mapa.
FOCO ARTIFICIAL: doença transmissível que se instala em condições propiciadas pela atividade antrópica.
FÔMITES: objetos de uso pessoal do caso clínico ou portador, que podem estar contaminados e
transmitir agentes infecciosos e cujo controle é feito por meio da desinfecção.
FONTE DE INFECÇÃO: pessoa, animal, objeto ou substância a partir do qual o agente é transmitido para o hospedeiro.
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Glossário
FONTE PRIMÁRIA DE INFECÇÃO (reservatório): homem ou animal e, raramente, o solo ou
vegetais, responsável pela sobrevivência de determinada espécie de agente etiológico na natureza. No caso dos parasitas heteroxenos, o hospedeiro mais evoluído (que geralmente é também o
definitivo) é denominado fonte primária de infecção; e o hospedeiro menos evoluído (em geral
hospedeiro intermediário) é chamado vetor biológico.
FONTE SECUNDÁRIA DE INFECÇÃO: ser animado ou inanimado que transporta determinado agente etiológico, não sendo o principal responsável pela sobrevivência desse como espécie.
Esta expressão é substituída, com vantagem, pelo termo “veículo”.
FREQÜÊNCIA (ocorrência): termo genérico, utilizado em epidemiologia para descrever a freqüência de uma doença ou de outro atributo ou evento identificado na população, sem fazer
distinção entre incidência ou prevalência.
FUMIGAÇÃO: aplicação de substâncias gasosas capazes de destruir a vida animal, especialmente insetos e roedores.
GAMETÓFARO: refere-se ao indivíduo portador das formas sexuadas do parasita (gametas).
GOTÍCULAS DE FLÜGGE: secreções oronasais de mais de 100 micras de diâmetro, que transmitem agentes infecciosos de maneira direta mediata.
HEMATÊMESE: vômito no sangue.
HEPATOMEGALIA: aumento de volume do fígado.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA: descrição que inclui as características das funções de
infecção, distribuição da doença segundo os atributos de pessoas, tempo e espaço, distribuição
e características ecológicas do(s) reservatório(s) do agente; mecanismos de transmissão e efeitos
da doença sobre o homem.
HOLOMETABÓLICO: animais que apresentam metamorfose completa (ex: ovo, larva, pulpa,
adulto).
HOSPEDEIRO: organismo simples ou complexo, incluindo o homem, capaz de ser infectado
por um agente específico.
HOSPEDEIRO DEFINITIVO: apresenta o parasita em fase de maturidade ou de atividade sexual.
HOSPEDEIRO INTERMEDIÁRIO: apresenta o parasita em fase larvária ou assexuada.
IMUNIDADE: resistência, usualmente associada à presença de anticorpos que têm o efeito de
inibir microrganismos específicos ou suas toxinas, responsáveis por doenças infecciosas particulares.
IMUNIDADE ATIVA: imunidade adquirida naturalmente pela infecção, com ou sem manifestações clínicas, ou artificialmente pela inoculação de frações ou produtos de agentes infecciosos,
ou do próprio agente morto, modificado ou de forma variante.
IMUNIDADE DE REBANHO: resistência de um grupo ou população à introdução e disseminação de um agente infeccioso. Essa resistência é baseada na elevada proporção de indivíduos
imunes, entre os membros desse grupo ou população, e na uniforme distribuição desses indivíduos imunes.
IMUNIDADE PASSIVA: imunidade adquirida naturalmente da mãe, ou artificialmente pela
inoculação de anticorpos protetores específicos (soro imune de convalescentes ou imunoglobulina sérica). A imunidade passiva é pouco duradoura.
IMUNODEFICIÊNCIA: ausência de capacidade para produzir anticorpos em resposta a um
antígeno.
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IMUNOGLOBULINA: solução estéril de globulinas que contêm aqueles anticorpos normalmente presentes no sangue do adulto.
IMUNOPROFILAXIA: prevenção da doença através da imunidade conferida pela administração de vacinas ou soros a uma pessoa ou animal.
INCIDÊNCIA: número de casos novos de uma doença, ocorridos em uma população particular,
durante um período específico de tempo.
ÍNDICE DE BRETEAU: número de recipientes, habitados por formas imaturas de mosquitos,
em relação ao número de casas examinadas para o encontro de criadouros.
INFECÇÃO: penetração, alojamento e, em geral, multiplicação de um agente etiológico animado no organismo de um hospedeiro, produzindo-lhe danos, com ou sem aparecimento de
sintomas clinicamente reconhecíveis. Em essência, a infecção é uma competição vital entre um
agente etiológico animado (parasita “sensu latu”) e um hospedeiro; é, portanto, uma luta pela
sobrevivência entre dois seres vivos, que visam a manutenção de sua espécie.
INFECÇÃO APARENTE (doença): desenvolve-se acompanhada de sinais e sintomas clínicos.
INFECÇÃO HOSPITALAR: desenvolve-se em paciente hospitalizado ou atendido em outro
serviço de assistência, que não padecia nem estava incubando a doença no momento da hospitalização. Pode manifestar-se, também, como efeito residual de infecção adquirida durante hospitalização anterior, ou ainda manifestar-se somente após a alta hospitalar. Abrange igualmente
as infecções adquiridas no ambiente hospitalar, acometendo visitantes ou sua própria equipe.
INFECÇÃO INAPARENTE: cursa na ausência de sinais e sintomas clínicos perceptíveis.
INFECTANTE: aquele que pode causar uma infecção; aplica-se, geralmente, ao parasita (por
exemplo, o gametócito, o esporozoíto).
INFECTIVIDADE: capacidade do agente etiológico se alojar e multiplicar-se no corpo do hospedeiro.
INFESTAÇÃO: entende-se por infestação de pessoas ou animais o alojamento, desenvolvimento
e reprodução de artrópodes na superfície do corpo ou nas roupas. Os objetos ou locais infestados
são os que albergam ou servem de alojamento a animais, especialmente artrópodes e roedores.
INFLAMAÇÃO: resposta normal do tecido à agressão celular por material estranho; caracteriza-se pela dilatação de capilares e mobilização de defesas celulares (leucócitos e fagócitos).
INQUÉRITO EPIDEMIOLÓGICO: levantamento epidemiológico feito por coleta ocasional de
dados, quase sempre por amostragem, que fornece dados sobre a prevalência de casos clínicos
ou portadores em determinada comunidade.
INTERAÇÃO FARMACOLÓGICA: alteração do efeito farmacológico de um medicamento administrado simultaneamente com outro.
INTERFERON: proteína de baixo peso molecular, produzida por células infectadas por vírus.
Tem a propriedade de bloquear as células sadias da infecção viral, suprimindo a multiplicação
viral nas células já infectadas; é ativo contra amplo espectro de vírus.
INVASIBILIDADE: capacidade de um microrganismo entrar no corpo e se disseminar através
dos tecidos. Essa disseminação pode ou não resultar em infecção ou doença.
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO (classicamente conhecida por investigação epidemiológica): estudos efetuados a partir de casos clínicos, ou de portadores, para a identificação das fontes de infecção e modos de transmissão do agente. Pode ser realizada quando de
casos esporádicos ou surtos.
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Glossário
ISOLAMENTO: segregação de um caso clínico do convívio das outras pessoas, durante o período de transmissibilidade, visando evitar que os susceptíveis sejam infectados. Em certos casos,
o isolamento pode ser domiciliar ou hospitalar; em geral, é preferível esse último, por ser mais
eficiente.
ISOMETRIA: fenômeno presente nos compostos químicos de idêntica fórmula molecular, mas
de estrutura molecular diferente. As substâncias que compartilham essas características chamam-se isômeros. Nos derivados do núcleo benzênico, a isomeria geométrica e a isomeria ótica
dependem da distribuição espacial das quatro ligações do átomo de carbono.
JANELA IMUNOLÓGICA: intervalo entre o início da infecção e a possibilidade de detecção de
anticorpos, por meio de técnicas laboratoriais.
LATÊNCIA: período, na evolução clínica de uma doença parasitária, no qual os sintomas desaparecem, apesar de o hospedeiro estar ainda infectado, e de já ter sofrido o ataque primário, ou
uma ou várias recaídas. Terminologia freqüentemente utilizada em relação à malária.
LARVITRAMPAS: recipiente com água, onde se observam as larvas dos mosquitos após a
eclosão.
LINHAGEM: população de parasitas, submetida a determinadas passagens no laboratório, em
geral de uma seleção especial (seja natural ou experimental), de acordo com uma característica
específica (por exemplo, farmacorresistência). Ver também CEPA.
MALACOLOGIA: estudo do caramujo.
MIRACÍDIO: forma do Schistosoma mansoni, infectante para o caramujo.
MONITORAMENTO ENTOMOLÓGICO: acompanhar, analisar e avaliar a condição entomológica de determinada área.
MONITORIZAÇÃO: abrange, segundo John M. Last, três campos de atividade: a) elaboração e
análise de mensurações rotineiras, visando detectar mudanças no ambiente ou estado de saúde
da comunidade. Não deve ser confundida com vigilância. Para alguns estudiosos, monitorização implica em intervenção à luz das mensurações observadas; b) contínua mensuração do
desempenho do serviço de saúde ou de profissionais de saúde, ou do grau com que os pacientes
concordam com ou aderem às suas recomendações; c) na ótica da administração, a contínua
supervisão da implementação de uma atividade com o objetivo de assegurar que a liberação dos
recursos, esquemas de trabalho, objetivos a serem atingidos e outras ações necessárias estejam
sendo processados de acordo com o planejado.
NICHO OU FOCO NATURAL: quando o agente patogênico, o vetor específico e o animal hospedeiro existirem sob condições naturais, durante muitas gerações, num tempo indefinido, independente da existência do homem.
NÚCLEO DE WELLS: secreções oronasais de menos de 100 micra de diâmetro, que transmitem agentes infecciosos de maneira indireta, por meio do ar, onde flutuam durante intervalo de
tempo mais ou menos longo.
OPORTUNISTA: organismo que, vivendo normalmente como comensal ou de vida livre, passa
a atuar como parasita, geralmente em decorrência da redução da resistência natural do hospedeiro.
ORGANOFOSFORADO: grupo de produtos químicos utilizados como inseticida.
OVIPOSIÇÃO: ato do inseto fêmea por ovos.
OVITRAMPAS: recipiente onde as fêmeas de mosquitos fazem oviposição e onde se pode observar os ovos.
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OVOS VIÁVEIS: ovos que contém o miracídio capaz de viver.
PANDEMIA: epidemia de uma doença que afeta pessoas em muitos países e continentes.
PARASITA: organismo, geralmente microrganismo, cuja existência ocorre à expensa de um hospedeiro. Entretanto, não é obrigatoriamente nocivo a seu hospedeiro. Existem parasitas obrigatórios e facultativos; os primeiros sobrevivem somente na forma parasitária e os últimos podem
ter uma existência independente.
PARASITAS HETEROXENOS: necessitam de dois tipos diferentes de hospedeiros para sua
completa evolução: o hospedeiro definitivo e o intermediário.
PARASITAS MONOXENOS: necessitam de um só hospedeiro para a sua completa evolução.
PASTEURIZAÇÃO: desinfecção do leite, feita pelo aquecimento a 63º-65ºC, durante 30 minutos
(ou a 73º-75ºC, durante 15 minutos), baixando a temperatura imediatamente para 20º a 50ºC.
PATOGENICIDADE: capacidade de um agente biológico causar doença em um hospedeiro susceptível.
PATÓGENO: agente biológico capaz de causar doenças.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: intervalo entre a exposição efetiva do hospedeiro susceptível a
um agente biológico e o início dos sinais e sintomas clínicos da doença no mesmo.
PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: intervalo de tempo durante o qual uma pessoa ou animal infectado elimina um agente biológico para o meio ambiente ou para o organismo de um
vetor hematófago, sendo possível, portanto, a sua transmissão a outro hospedeiro.
PERÍODO DE LATÊNCIA: intervalo entre a exposição a agentes patológicos e início dos sinais
e sintomas da doença.
PERÍODO PRODRÔMICO: lapso de tempo entre os primeiros sintomas da doença e o início
dos sinais ou sintomas, que baseia o estabelecimento do diagnóstico.
PESCA LARVA: coador confeccionado em tecido de filó, usado para retirar larva dos depósitos.
PIRETRÍODE: grupo de produtos químicos utilizado como inseticida.
PODER IMUNOGÊNICO (imunogenicidade): capacidade de o agente biológico estimular a
resposta imune no hospedeiro; conforme as características desse agente, a imunidade obtida
pode ser de curta ou longa duração e de grau elevado ou baixo.
PORTADOR: pessoa ou animal que não apresenta sintomas clinicamente reconhecíveis de determinada doença transmissível ao ser examinado, mas que está albergando o agente etiológico
respectivo. Em saúde pública, têm mais importância os portadores que os casos clínicos, porque, muito freqüentemente, a infecção passa despercebida nos primeiros. Os que apresentam
realmente importância são os portadores eficientes, assim, na prática, o termo “portador” quase
sempre se refere aos portadores eficientes.
PORTADOR ATIVO: portador que teve sintomas, mas que, em determinado momento, não os
apresenta.
PORTADOR ATIVO CONVALESCENTE: portador durante e após a convalescença. Tipo comum na febre tifóide e na difteria.
PORTADOR ATIVO CRÔNICO: pessoa ou animal que continua a albergar o agente etiológico,
muito tempo após ter tido a doença. O momento em que o portador ativo convalescente passa a
crônico é estabelecido arbitrariamente para cada doença. No caso da febre tifóide, por exemplo,
o portador é considerado como ativo crônico quando alberga a Salmonella typhi por mais de um
ano após ter estado doente.
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PORTADOR ATIVO INCUBADO OU PRECOCE: portador durante o período de incubação
clínica de uma doença.
PORTADOR EFICIENTE: portador que elimina o agente etiológico para o meio exterior ou
para o organismo de um vetor hematófago, ou que possibilita a infecção de novos hospedeiros.
Essa eliminação pode ser feita de maneira contínua ou de modo intermitente.
PORTADOR INEFICIENTE: portador que não elimina o agente etiológico para o meio exterior,
não representando, portanto, perigo para a comunidade no sentido de disseminar esse microrganismo.
PORTADOR PASSIVO (portador aparentemente são): portador que nunca apresentou sintomas
de determinada doença transmissível, não os está apresentando e não os apresentará no futuro;
somente pode ser descoberto por meio de exames laboratoriais adequados.
PORTADOR PASSIVO CRÔNICO: portador passivo que alberga um agente etiológico por longo período de tempo.
PORTADOR PASSIVO TEMPORÁRIO: portador passivo que alberga um agente etiológico durante pouco tempo; a distinção entre o portador passivo crônico e o temporário é estabelecida
arbitrariamente para cada agente etiológico.
POSTULADOS DE EVANS: a expansão do conhecimento biomédico levou à revisão dos postulados de Koch. Em 1976, Alfred Evans elaborou os seguintes postulados, com base naqueles
idealizados por Koch:
• A prevalência da doença deve ser significativamente mais alta entre os expostos à causa
suspeita do que entre os controles não expostos;
• A exposição à causa suspeita deve ser mais freqüente entre os atingidos pela doença do
que o grupo de controle que não a apresenta, mantendo-se constantes os demais fatores
de risco;
• A incidência da doença deve ser significantemente mais elevada entre os expostos à causa
suspeita do que entre aqueles não expostos. Tal fato deve ser demonstrado em estudos
prospectivos;
• A exposição ao agente causal suspeito deve ser seguida de doença, enquanto a distribuição do período de incubação deve apresentar uma curva normal;
• Um espectro da resposta do hospedeiro deve seguir a exposição ao provável agente, num
gradiente biológico que vai do benigno ao grave;
• Uma resposta mensurável do hospedeiro, até então inexistente, tem alta probabilidade
de aparecer após a exposição ao provável agente, ou aumentar em magnitude se presente
anteriormente. Esse padrão de resposta deve ocorrer infreqüentemente em pessoas pouco
expostas;
• A reprodução experimental da doença deve ocorrer mais freqüentemente em animais ou
no homem, adequadamente exposta à provável causa do que naqueles não expostos. Essa
exposição pode ser deliberada em voluntários; experimentalmente induzida em laboratório, ou pode representar um parâmetro da exposição natural;
• A eliminação ou modificação da causa provável deve diminuir a incidência da doença;
• A prevenção ou modificação da resposta do hospedeiro em face da exposição à causa
provável, deve diminuir a incidência ou eliminar a doença;
• Todas as associações ou achados devem apresentar consistência com os conhecimentos
nos campos da biologia e da epidemiologia.
POSTULADOS DE KOCH: originalmente formulados por Henle e adaptados por Robert Koch,
em 1877. Koch afirmava que quatro postulados deveriam ser previamente observados para que
se pudesse aceitar uma relação causal entre um particular microrganismo ou parasita e uma
doença, a saber:
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• O agente biológico deve ser demonstrado em todos os casos da doença, por meio de seu
isolamento em cultura pura;
• O agente biológico não deve ser encontrado em outras doenças;
• Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doença em animais de experimento;
• O agente biológico deve ser recuperado da doença experimentalmente produzida.
PREVALÊNCIA: número de casos clínicos ou de portadores existentes em um determinado
momento, em uma comunidade, dando uma idéia estática da ocorrência do fenômeno. Pode ser
expressa em números absolutos ou em coeficientes.
PRÓDROMOS: sintomas indicativos do início de uma doença.
PROFILAXIA: conjunto de medidas que têm por finalidade prevenir ou atenuar as doenças, suas
complicações e conseqüências. Quando a profilaxia basear-se no emprego de medicamentos,
trata-se da quimioprofilaxia.
PUÇÁ DE FILÓ: instrumento, na forma de grande coador, utilizado para a captura de mosquito
adulto.
QUARENTENA: isolamento de indivíduos ou animais sadios pelo período máximo de incubação da doença, contado a partir da data do último contato com um caso clínico ou portador
ou da data em que esse comunicante sadio abandonou o local em que se encontrava a fonte de
infecção. Na prática, a quarentena é aplicada no caso das doenças quarentenárias.
QUIMIOPROFILAXIA: administração de uma droga, incluindo antibióticos, para prevenir
uma infecção ou a progressão de uma infecção com manifestações da doença.
QUIMIOTERAPIA: uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doença clinicamente reconhecível ou de eliminar seu progresso.
RECAÍDA: reaparecimento ou recrudescimento dos sintomas de uma doença, antes do doente
apresentar-se completamente curado. No caso da malária, recaída significa nova aparição de
sintomas depois do ataque primário.
RECIDIVA: reaparecimento do processo mórbido após sua cura aparente. No caso da malária,
recidiva significa recaída na infecção malárica entre a 8ª e a 24ª semanas posteriores ao ataque
primário. Na tuberculose, significa o aparecimento de positividade no escarro, em dois exames
sucessivos, após a cura.
RECORRENTE: estado patológico que evolui através de recaídas sucessivas. No caso da malária,
recorrência significa recaída na infecção malárica depois de 24 semanas posteriores ao ataque
primário.
RECRUDESCÊNCIA: exacerbação das manifestações clínicas ou anatômicas de um processo
mórbido. No caso da malária, recrudescência é a recaída na infecção malárica nas primeiras 8
semanas posteriores ao ataque primário.
REPASTO: ato do inseto alimentar-se diretamente do animal.
RESERVATÓRIO DE AGENTES INFECCIOSOS (fonte primária de infecção): qualquer ser humano, animal, artrópode, planta, solo, matéria ou uma combinação deles, no qual normalmente
vive e se multiplica um agente infeccioso, que depende desse meio para sua sobrevivência, reproduzindo-se de modo tal que pode ser transmitido a um hospedeiro susceptível.
RESISTÊNCIA: conjunto de mecanismos específicos e inespecíficos do organismo que serve de
defesa contra a invasão ou multiplicação de agentes infecciosos ou contra os efeitos nocivos de
seus produtos tóxicos. Os mecanismos específicos constituem a imunidade; os inespecíficos, a
resistência inerente ou natural.
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Glossário
RESISTÊNCIA INERENTE (resistência natural): capacidade de resistir a uma enfermidade,
independente de anticorpos ou da resposta específica dos tecidos. Geralmente, depende das
características anatômicas ou fisiológicas do hospedeiro, podendo ser genética ou adquirida,
permanente ou temporária.
SANEAMENTO DOMICILIAR: conjunto de ações que visa à melhoria do abastecimento d’água,
esgotamento sanitário, manejo e destino adequado dos resíduos sólidos no domicílio.
SEPTICEMIA: presença de microrganismo patogênico, ou de suas toxinas, no sangue ou em
outros tecidos.
SINAL: evidência objetiva de doença.
SÍNDROME: conjunto de sintomas e sinais que tipificam uma determinada doença.
SINERGISMO: ação combinada de dois ou mais medicamentos que produzem um efeito biológico, cujo resultado pode ser simplesmente a soma dos efeitos de cada composto ou um efeito
total superior a essa soma. Quando um medicamento aumenta a ação de outro, diz-se que existe
potencialização. Esse termo é muitas vezes utilizado de forma pouco precisa para descrever o
fenômeno de sinergismo, quando dois compostos atuam sobre diferentes locais receptores do
agente patogênico. O caso oposto é representado pelo antagonismo, fenômeno pelo qual as ações
conjuntas de dois ou mais compostos resultam em diminuição do efeito farmacológico.
SINTOMA: evidência subjetiva de doença.
SOROEPIDEMIOLOGIA: estudo epidemiológico ou atividade baseada na identificação, com
base em testes sorológicos, de mudanças nos níveis de anticorpos específicos de uma população.
Esse método permite não só a identificação de casos clínicos mas também os estados de portador e as infecções latentes ou subclínicas.
SOROTIPO: caracterização de um microrganismo pela identificação de seus antígenos.
SURTO EPIDÊMICO: ocorrência de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados.
SUSCEPTÍVEL: qualquer pessoa ou animal que supostamente não possui resistência suficiente
contra um determinado agente patogênico, que o proteja da enfermidade caso venha a entrar
em contato com o agente.
TAXA DE ATAQUE: taxa de incidência acumulada, usada freqüentemente para grupos particulares, observados por períodos limitados de tempo e em condições especiais, como em uma
epidemia. As taxas de ataque são usualmente expressas em porcentagem.
TAXA DE ATAQUE SECUNDÁRIO: medida de freqüência de casos novos de uma doença,
entre contatos próximos de casos conhecidos, ocorrendo dentro de um período de incubação
aceito, após exposição ao caso índice. Essa taxa é freqüentemente calculada para contatos domiciliares.
TAXA (OU COEFICIENTE) DE LETALIDADE: medida de freqüência de óbitos por determinada causa, entre membros de uma população atingida pela doença.
TAXA DE MORBIDADE: medida de freqüência de doença em uma população. Existem dois
grupos importantes de taxa de morbidade: os de incidência e os de prevalência.
TAXA (OU COEFICIENTE) DE MORTALIDADE: medida de freqüência de óbitos em uma
determinada população, durante um intervalo de tempo específico. Ao serem incluídos os óbitos por todas as causas, tem-se a taxa de mortalidade geral. Caso se inclua somente óbitos por
determinada causa, tem-se a taxa de mortalidade específica.
TAXA (OU COEFICIENTE) DE NATALIDADE: medida de freqüência de nascimentos, em
uma determinada população, durante um período de tempo especificado.
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Glossário
TEMEFÓS: inseticida organofosforado, adequadamente formulado para manter larvas em recipientes com água, potável ou não.
TEMPO DE SUPRESSÃO: tempo transcorrido entre a primeira porção tomada de um medicamento até o desaparecimento da parasitemia observável.
TENDÊNCIA SECULAR: comportamento da incidência de uma doença, em um longo intervalo de tempo, geralmente anos ou décadas.
TOXINA: proteínas ou substâncias protéicas conjugadas, letais para certos organismos. As toxinas são produzidas por algumas plantas superiores, por determinados animais e por bactérias
patogênicas. O alto peso molecular e a antigenicidade das toxinas diferenciam-nas de alguns
venenos químicos e alcalóides de origem vegetal.
TRANSMISSÃO: transferência de um agente etiológico animado de uma fonte primária de infecção para um novo hospedeiro. Pode ocorrer de forma direta ou indireta.
TRANSMISSÃO DIRETA (contágio): transferência do agente etiológico, sem a interferência de
veículos.
TRANSMISSÃO DIRETA IMEDIATA: transmissão direta, em que há um contato físico entre a
fonte primária de infecção e o novo hospedeiro.
TRANSMISSÃO DIRETA MEDIATA: transmissão direta, em que não há contato físico entre a
fonte primária de infecção e o novo hospedeiro; a transmissão ocorre por meio das secreções
oronasais (gotículas de Flügge).
TRANSMISSÃO INDIRETA: transferência do agente etiológico por meio de veículos animados
ou inanimados. A fim de que a transmissão indireta possa ocorrer, torna-se essencial que os
germes sejam capazes de sobreviver fora do organismo, durante um certo tempo, e que haja um
veículo que os leve de um lugar a outro.
TRATAMENTO ANTI-RECIDIVANTE: tratamento destinado a prevenir as recidivas, particularmente as que incidem a longo prazo. Sinônimo de tratamento radical.
TRATAMENTO PROFILÁTICO: tratamento de um caso clínico ou de um portador, com a
finalidade de reduzir o período de transmissibilidade.
TUBITO: pequeno tubo usado para acondicionamento de larvas, quando da remessa ao laboratório.
VACINA: preparação contendo microrganismos vivos ou mortos ou suas frações, possuidora de
propriedades antigênicas. São empregadas para induzir, em um indivíduo, a imunidade ativa e
específica contra um microrganismo.
VEÍCULO: ser animado ou inanimado que transporta um agente etiológico. Não são consideradas, como veículos, as secreções e excreções da fonte primária de infecção, que são, na realidade, um substrato no qual os microrganismos são eliminados.
VEÍCULO ANIMADO (vetor): artrópode que transfere um agente infeccioso da fonte de infecção para um hospedeiro susceptível.
VEÍCULO INANIMADO: ser inanimado que transporta um agente etiológico. Os veículos inanimados são: água, ar, alimentos, solo e fômites.
VETOR BIOLÓGICO: vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do desenvolvimento
de determinado agente etiológico. Erradicando-se o vetor biológico, desaparece a doença que
transmite.
VETOR MECÂNICO: vetor acidental que constitui somente uma das modalidades da transmissão de um agente etiológico. Sua erradicação retira apenas um dos componentes da transmissão
da doença.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Glossário
VIGILÂNCIA DE DOENÇA: levantamento contínuo de todos os aspectos relacionados com
a manifestação e propagação de uma doença, importantes para o seu controle eficaz. Inclui a
coleta e avaliação sistemática de :
• dados de morbidade e mortalidade;
• dados especiais de investigações de campo sobre epidemias e casos individuais;
• dados relativos a isolamento e notificação de agentes infecciosos em laboratório;
• dados relativos à disponibilidade, uso e efeitos adversos de vacinas, toxóides, imunoglobulinas, inseticidas e outras substâncias empregadas no controle de doenças;
• dados sobre níveis de imunidade em certos grupos da população.
Todos esses dados devem ser reunidos, analisados e apresentados na forma de informes que
serão distribuídos a todas as pessoas que colaboraram na sua obtenção e a outras que necessitem
conhecer os resultados das atividades da vigilância, para fins de prevenção e controle de agravos
relevantes à saúde pública. Esses procedimentos aplicam-se a todos os níveis dos serviços de
saúde pública, desde o local até o internacional.
VIGILÂNCIA DE PESSOA: observação médica rigorosa, ou outro tipo de supervisão de contatos de pacientes com doença infecciosa, que visa permitir a identificação rápida da infecção ou
doença, porém sem restringir liberdade de movimentos.
VIGILÂNCIA SANITÁRIA: observação dos comunicantes durante o período máximo de incubação da doença, a partir da data do último contato com um caso clínico ou portador, ou da data
em que o comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte primária de infecção.
Não implica restrição da liberdade de movimentos.
VIRULÊNCIA: grau de patogenicidade de um agente infeccioso.
ZOOANTROPONOSE: infecção transmitida aos animais, a partir de reservatório humano.
ZOONOSES: infecção ou doença infecciosa transmissível, sob condições naturais, de homens a
animais e vice-versa.
810
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Relação de endereços
Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício-Sede do Ministério da Saúde
1º andar. CEP 70.058-900. Brasília/DF. Tel.: (61) 3315 3777
E-mail: [email protected] Endereço eletrônico: www.saude.gov.br/svs
Vigilância epidemiológica das secretarias estaduais de saúde
Secretaria Estadual de Saúde do Acre
Av. Antônio da Rocha Viana, 1.294 - Vila Ivonete
Rio Branco/AC. CEP 69.910-610
Tels.: (68) 3223 2320/3223 8007 Fax: (68) 224 7019
Secretaria Estadual de Saúde de Alagoas
Rua da Paz, 1.068 - Jaraguá. Maceió/AL. CEP 57.025-050
Tels.: (82) 315 1671/315 1151 Fax: (82) 315 3774/315 1481
Secretaria Estadual de Saúde do Amapá
Av. Mendonça Furtado - Centro
Macapá/AP. CEP 68.906-350
Tels.: (96) 212 6217/6216/6218/6258 Fax: (96) 212 6216
Superintendência de Saúde do Amazonas
Av. André Araújo, 701 - Aleixo. Manaus/AM. CEP 69.060-001
Tels.: (92) 643 6320/643 6384/643 6300 ramal: 6331 Fax: (92) 611 4566
Secretaria Estadual de Saúde da Bahia
4a. Av. Centro Adm. da Bahia, Plataforma 6, Lado B
2º andar, Sala 209. Salvador/BA. CEP 41.750-300
Tels.: (71) 3115 4341/4343/4373 Fax: (71) 3115 4341
Secretaria Estadual de Saúde do Ceará
Av. Almirante Barroso, 600 - Praia de Iracema
Fortaleza/CE. CEP 60.060-440
Tels.: (85) 3101 5212/5214/5215 Fax: (85) 3101 5197
Secretaria Estadual de Saúde do Distrito Federal
SIA trecho 1, lotes 1.730/1.760, Bloco E, 3º andar
Brasília/DF. CEP 71.200-010
Tels.: (61) 3403 2833/2498/2400/2393 Fax: 3403 2425/2397
Secretaria Estadual de Saúde do Espírito Santo
Av. Marechal Mascarenhas de Morais, 2.025 - Bento Ferreira
Vitória/ES. CEP 29052-120
Tels.: (27) 3137 2310/2396 Fax: (27) 3137 2310/2367
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
811
Relação de Endereços
Secretaria Estadual de Saúde de Goiás
Av. Anhanguera, 5195 - Setor Coimbra. Goiânia/GO. CEP 74.043-011
Tels.: (62) 293 6524/6481 Fax: (62) 291 7611/5140
Secretaria Estadual de Saúde do Maranhão
Av. Carlos Cunha, s/nº - Retorno do Calhau
São Luís/MA. CEP 65.076-0820
Tels.: (98) 218 8733/8706 Fax: (98) 218 8701
Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais
Rua Rio Grande do Norte, 613, 4º andar - Funcionários
Belo Horizonte/MG. CEP 30.130-130
Tels.: (31) 3274 3470/4705/4258 Fax: (31) 3213 8503/3965
Secretaria Estadual de Saúde do Mato Grosso do Sul
Parque dos Poderes, Bloco 7
Campo Grande/MS. CEP 79.031-902
Tels.: (67) 318 1690/1683/326 4071 Fax: (67) 318 1690/1683
Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso
Centro Político Administrativo, Bloco 3, 2º andar
Cuiabá/MT. CEP 78.050-970
Tels.: (65) 613 5379/5380/5381/5368 Fax: (65) 613 5384/5369
Secretaria Estadual de Saúde do Pará
Rua Presidente Pernambuco, 489 - Batista Campo
Belém/PA. CEP 66.015-200
Tels.: (91) 224 9195/230 3099 Fax: (91) 242 0048
Secretaria Estadual de Saúde da Paraíba
Av. Dom Pedro II, 1.826 - Torre
João Pessoa/PB. CEP 58.040-440
Tels.: (83) 218 7329/7330 Fax: (83) 218 7331/0330
Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco
Praça oswaldo Cruz, s/nº - Boa Vista. Recife/PE. CEP 50.050-210
Tels.: (81) 3412 6412/6413 Fax: (81) 3412 6366
Secretaria Estadual de Saúde do Piauí
Av. Pedro Freitas, s/nº, Centro Administrativo, Bloco A - São Pedro
Teresina/PI. CEP 64.018-200
Tels.: (86) 3216 3596/3605/3686/3683/3589 Fax: (86) 3216 3596/3505
Secretaria Estadual de Saúde do Paraná
Rua Piquiri, 170 - Rebouças. Curitiba/PR. CEP 80.230-140
Tels.: (41) 330 4570/4566 Fax: (41) 330 4571/330 4535
Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro
Rua México, 128, 4º andar, Sala 410 - Centro
Rio de Janeiro/RJ. CEP 20.031-140
Tel.: (21) 2215 2531 Fax: (21) 2240 0611
812
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Relação de Endereços
Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte
Av. Câmara Cascudo, 488 - Cidade Alta, Centro
Natal/RN. CEP 59.025-280
Tel.: (84) 232 2598 Fax: (84) 232 2598
Secretaria Estadual de Saúde de Rondônia
Rua Padre Angelo Cerri, s/nº, Esplanada das Sec. - Pedrinhas
Porto Velho/RO. CEP 78.900-000
Tels.: (69) 216 5275/5294 Fax: (69) 216 5275
Secretaria Estadual de Saúde de Roraima
Rua Madri, s/nº - Aeroporto. Boa Vista/RR. CEP 69.304-650
Tels.: (95) 623 2771/0967/1714 Fax: (95) 623 1714
Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul
Av. Borges de Medeiros, 1.501, 3º andar, Ala Norte, sala 308
Porto Alegre/RS. CEP 90.650-090
Tels.: (51) 3901 1157/1166 Fax: (51) 3901 1054
Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina
Rua Felipe Smidt, 774 - Centro. Florianópolis/SC. CEP 88.010-002
Tel.: (48) 221 8445 Fax: (48) 221 8445
Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo
Av. Dr. Arnaldo, 351, 1º andar - Cerqueira César
São Paulo/SP. CEP 01.246-902
Tels.: (11) 3066 8798/8604 Fax: (11) 3082 9359/3082 9395
Secretaria Estadual de Saúde de Sergipe
Praça General Valadão, 32, Palácio Serigy - Centro
Aracaju/SE. CEP 49.010-520
Telefax: (79) 234 9577/234 9578
Secretaria Estadual de Saúde de Tocantins
Praça dos Girassóis - Espl. das Secretarias s/nº
Palmas/TO. CEP 70.7015-007
Tels.: (63) 3218 3094/3245/1762/1735 Fax: (63) 3218 1791/1778
Vigilância epidemiológica das secretarias municipais de saúde
Secretaria Municipal de Saúde do Acre
Rua Floriano Peixoto, 1.092 - Centro
Rio Branco/AC. CEP 69.908-030
Tels.: (68) 3211 2101/2114 Fax: (68) 3211 2110
Secretaria Municipal de Saúde de Alagoas
Rua Dias Cabral, 569 - Centro
Maceió/AL. CEP 57.020-250
Tels.: (82) 3315 5180/5181 Fax: (82) 3315 5183
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
813
Relação de Endereços
Secretaria Municipal de Saúde do Amapá
Av. Procópio Rola, 166 - Centro. Macapá/AP. CEP 68.906-030
Tels.: (96) 3213 1009/1109/1295 Fax: (96) 3213 1009
Secretaria Municipal de Saúde do Amazonas
Rua Recife, 1.695 - Parque 10. Manaus/AM. CEP 69.057-001
Tels.: (92) 3642 6723/3236 7363 Fax: (92) 3642 5875
Secretaria Municipal de Saúde da Bahia
Av. Sete de Setembro, 2.019 - Corredor da Vitória
Salvador/BA. CEP 40.080-002
Tels.: (71) 3611 1000/1014/1023/1043/338 1010 Fax: (71) 336 5303
Secretaria Municipal de Saúde do Ceará
Rua do Rosário, 283, 3º andar - Centro. Fortaleza/CE. CEP 60.055-090
Tels.: (85) 3452 6605/6604 Fax: (85) 3452 6992
Secretaria Municipal de Saúde do Espírito Santo
Av. Marechal Mascarenhas de Moraes, 1.185 - Forte São João
Vitória/ES. CEP 29.010-331
Tels.: (27) 3132 5058/5059/5053 Fax: (27) 3132 5061
Secretaria Municipal de Saúde de Goiás
Av. 5ª Radial, quadra 216 A, lote 6 - Setor Pedro Ludovico
Goiânia/GO. CEP 74.823-030
Tels.: (62) 3524 1554/1507/1506/1500 Fax: (62) 3524 1503/1509
Secretaria Municipal de Saúde do Maranhão
Av. dos Franceses, 113 - Alemanha. São Luís/MA. CEP 65.036-280
Tels.: (98) 3243 2321 Fax: (98) 3249 2906
Secretaria Municipal de Saúde de Minas Gerais
Av. Afonso Pena, 2.336 - 13º andar. Belo Horizonte/MG. CEP 30.130-006
Tels.: (31) 3277 7753/7767 Fax: (31) 3277 7789
Secretaria Municipal de Saúde de Mato Grosso do Sul
Rua 13 de Maio, 1.090 - Monte Líbano. Campo Grande/MS. CEP 79.004-423
Tels.: (67) 314 3346 Fax: (67) 314 3097
Secretaria Municipal de Saúde de Mato Grosso
Rua São Joaquim, 315 - Porto. Cuiabá/MT. CEP 78.020-700
Tels.: (65) 3617 1212/1213/1228 Fax: 3051 9512/9500
Secretaria Municipal de Saúde do Pará
Trav. Padre Eutíquio, 543 - Campina. Belém/PA. CEP 66.020-240
Tels.: (91) 3241 1969/3212 0506 Fax: 3241 1969
Secretaria Municipal de Saúde da Paraíba
Av. Presidente Epitácio Pessoa, 1.324 - Expedicionários
João Pessoa/PB. CEP 58.043-000
Tels.: (83) 3214 7952/7947 Fax: (83) 3214 7947
814
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
Relação de Endereços
Secretaria Municipal de Saúde de Pernambuco
Av. Cais do Apolo, 925, 13º andar. Recife/PE. CEP 50.030-903
Tels.: (81) 3232 8113 Fax: (81) 3425 8640
Secretaria Municipal de Saúde do Piauí
Rua Gov. Artur de Vasconcelos, 3.015 - Aeroporto
Teresina/PI. CEP 64.006-080
Tels.: (86) 3215 7710 Fax: (86) 3221 0181/3222 0409
Secretaria Municipal de Saúde do Paraná
Av. João Gouberto, 623 - 3º andar, Sala 301/307. Curitiba/PR. CEP 80.030-000
Tels.: (41) 3350 9303/9333 Fax: (41) 3350 9339/9458
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
Rua Afonso Cavalcante, 455, Sala 701, Bloco 1
Rio de Janeiro/RJ. CEP 20.211-901
Tels.: (21) 2503 2024/2273/7844/2247 Fax: (21) 2293 4826
Secretaria Municipal de Saúde do Rio Grande do Norte
Rua João Pessoa, 634, Edifício Call Center - Centro
Natal/RN. CEP 59.025-500
Tels.: (84) 3232 8487/8488 Fax: (84) 232 8487
Secretaria Municipal de Saúde de Rondônia
Av. Calama, 4.008 - Embratel. Porto Velho/RO. CEP 78.908-010
Tels.: (69) 222 8035 Fax: (69) 212 0411
Secretaria Municipal de Saúde de Roraima
Av. Getulio Vargas, 678 - Centro. Boa Vista/RR. CEP 69.301-031
Tels.: (95) 623 1673 Fax: (95) 623 2005
Secretaria Municipal de Saúde do Rio Grande do Sul
Av. João Pessoa, 325, 4º andar - Cidade Baixa
Porto Alegre/RS. CEP 90.040-100
Tels.: (51) 3289 2701/2800/2406/3212 6492 Fax: (51) 3216 8827/3289 2827
Secretaria Municipal de Saúde de Santa Catarina
Av. Prof. Henrique da Silva Fontes, 6.100 - Trindade
Florianópolis/SC. CEP 88.036-710
Tels.: (48) 3239 1505/1507 Fax: (48) 3239 1506
Secretaria Municipal de Saúde de Sergipe
Rua Sergipe, 1.310 - Siqueira Campos. Aracaju/SE. CEP 49.075-540
Tels.: (79) 3179 1023/ 1060 Fax: (79) 3179 1023
Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
Rua General Jardim, 36 - Vila Buarque. São Paulo/SP. CEP 01.223-010
Tels.: (11) 3218 4001/4002/4003/4004/4005 Fax: (11) 3257 5321
Secretaria Municipal de Saúde de Tocantins
103 Sul, Rua SO 7, Lote 3 - Centro. Palmas/TO. CEP 77.185-030
Tels.: (63) 3218 5640/5098/5097/5107 Fax: (63) 3218 5332/5098
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada
na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde:
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pode ser acessado na página:
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