Requerimento de apoios sociais
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Apoios Sociais Apoio para obras de reparação em habitação permanente Apoio para obras de reparação em partes comuns de edifício Apoio para equipamento doméstico essencial A – A PREENCHER PELO REQUERENTE 1 IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE Nome completo ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Data de nascimento Naturalidade ___/___/____ __________________________________________ Nacionalidade ___________________________________ N.º de Identificação de Segurança Social ______________________________ N.º de Identificação Fiscal ___________________ Morada ___________________________________________________________________________________________________ Localidade ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________ Código postal __________________________________________ Freguesia _______________________________________________ Concelho ______________________________________ Telemóvel/Telefone _________________ Fax N.º de Identificação civil (1) (1) ________________ E-mail ____________________________________ ___/___/____ ____________________________________________________, válido até Cartão de Cidadão/Bilhete de Identidade ou Passaporte. 2 TIPO DE HABITAÇÃO / CARATERIZAÇÃO DO EDIFICADO(2) Habitação permanente: Própria Arrendada Partes comuns do edifício com fins habitacionais (2) A 3 habitação / edificado deve corresponder à morada identificada no quadro 1. OUTROS ELEMENTOS O Apoio já foi requerido por outro membro do agregado familiar? Sim Não Se assinalou sim indique: Nome completo da pessoa que requereu ____________________________________________________________________ Serviço onde foi apresentado o pedido ____________________________________________________________________ 4 ELEMENTOS RELATIVOS AO AGREGADO FAMILIAR(3) N.º Nome completo ordem 1 (3) -----------------------Requerente---------------------- N.º de Identificação de Segurança Social N.º de Identificação Fiscal --------------------- ------------------- Data de nascimento ------------------- 2 ______________________________________________________ ___________________ ___________________ ___/___/______ 3 ______________________________________________________ ___________________ ___________________ ___/___/______ 4 ______________________________________________________ ___________________ ___________________ ___/___/______ 5 ______________________________________________________ ___________________ ___________________ ___/___/______ 6 _______________________________________________________ ___________________ ___________________ ___/___/______ Indique todas as pessoas que vivem em economia comum. Os dados constantes deste documento são registados no Sistema de Informação da Segurança Social. Poderá consultar pessoalmente a informação que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correção. As falsas declarações são punidas nos termos da lei. Mod. RP 5063/2016 –DGSS versão www.seg-social.pt Pág. 1/4 5 DANOS PROVOCADOS NÃO COBERTOS POR SEGURO ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 6 VALOR DOS PREJUÍZOS Valor aproximado do prejuízo 7 ___________________________________________ EUR. MODO DE PAGAMENTO O Apoio pode ser pago por depósito em conta bancária, para o que deve indicar o Número Internacional de Conta Bancária (IBAN): ___________________________________________________________________________________________ Na falta deste elemento ou indicação incorreta do IBAN será utilizado outro meio de pagamento. 8 CERTIFICAÇÃO DO REQUERENTE As declarações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante. ___/___/____ __________________________________________________________________________________ (Assinatura conforme documento de identificação civil válido) Mod. RP 5063/2016 –DGSS versão www.seg-social.pt Pág. 2/4 B – A PREENCHER PELOS SERVIÇOS DA CÂMARA MUNICIPAL CARACTERIZAÇÃO DA SITUAÇÃO Processo n.º ___________ 1 DANOS SOFRIDOS Em habitação Em partes comuns de edifício Em equipamento doméstico essencial 2 TIPOLOGIA DOS APOIOS A – Obras de reparação em habitação própria ou arrendada de uso permanente ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Valor a atribuir _____________________ EUR. B – Obras de reparação em partes comuns de edifício ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Valor a atribuir _____________________ EUR. C – Equipamento doméstico essencial ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Valor a atribuir _____________________ EUR. 3 OBSERVAÇÕES Aspetos considerados relevantes relativos à modalidade de confirmação adotada relativamente às declarações prestadas pelo requerente: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ O(A) Técnico(a) _______________________________________________________________________________________ Data ___/___/____ 4 RELATÓRIO ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Assinatura __________________________________________________________________________________ Data ___/___/____ Mod. RP 5063/2016 –DGSS versão www.seg-social.pt Pág. 3/4 C – A PREENCHER PELOS SERVIÇOS DO CENTRO DISTRITAL DO INSTITUTO DE SEGURANÇA SOCIAL, I.P. CARACTERIZAÇÃO DA SITUAÇÃO Processo n.º ___________ 1 SINTESE DOS APOIOS Apoio para obras de reparação em habitação Apoio para obras de reparação em partes comuns de edifício Apoio para equipamento doméstico essencial _______________________________ EUR. _______________________________ EUR. _______________________________ EUR. Total dos Apoios _______________________________ EUR. 2 OBSERVAÇÕES Aspetos considerados relevantes relativos ao agregado familiar e a modalidade de confirmação adotada relativamente às declarações prestadas pelo requerente: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ O(A) Técnico(a) _______________________________________________________________________________________ Data ___/___/____ 3 PARECER ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Assinatura _______________________________________________________________________________________ Data ___/___/____ 4 DESPACHO ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Assinatura _______________________________________________________________________________________ Data ___/___/____ Mod. RP 5063/2016 –DGSS versão www.seg-social.pt Pág. 4/4
![Documento de Identificação[4]](http://s1.studylibpt.com/store/data/000201968_1-b54b0992c3c0549682dbe3200db4799b-300x300.png)
