Ficha de Anamnese Dados Pessoais Idade: Nome: Sexo: Escolaridade Estado civil: Ocupação: Endereço: E-mail: Telefone: Reside com: Em caso de emergência entrar em contato com: Telefone: Dados Familiares Pai: Idade: Escolaridade: Idade: Escolaridade: Idade: Ocupação: Ocupação: Mãe: Ocupação: Cônjuge: Filhos: Queixa Principal Início: ( ) súbito ( ) progressivo Ocorreram mudanças no período (extressores externos): ( ) sim ( ) não - Quais? Sintomas e sinais: História Pregressa Houve algum acontecimento marcante durante a sua infância/adolescência (separações, acidentes, doenças graves)? Como você classificaria o relacionamento com seus familiares? Outras observações: Histórico Médico Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico anteriormente? Possui alguma doença? Faz uso de medicamento? Algum familiar tem histórico de doença mental? Algum familiar tem histórico de abuso de álcool ou outra substância? Existe histórico de suicídio ou tentativa de suicídio na sua família? Observações: Cidade Data
