assistência em exames laboratoriais

Interpretação de exames laboratoriais
SUMÁRIO
EXAMES LABORATORIAIS E A ASSISTÊNCIA ................................................3
REVISÃO FISIOLÓGICA DO SISTEMA HEMATOLÓGICO .............................12
HEMOGRAMA ..................................................................................................19
ASSISTÊNCIA NA COLETA DO HEMOGRAMA ..............................................26
Procedimento ....................................................................................................30
TESTE DO PEZINHO .......................................................................................41
HEMOCULTURA ...............................................................................................46
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À COLETA DO SANGUE
VENOSO ...........................................................................................................51
GASOMETRIA ARTERIAL ................................................................................53
REVISÃO ANATÔMICA E FISIOLÓGICA DO SISTEMA DIGESTÓRIO ...........55
REVISÃO ANATÔMICA E FISIOLÓGICA DO SISTEMA URINÁRIO................62
REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO .....79
ASSISTÊNCIA NAS UNIDADES DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ...............87
Resolução COFEN-211.....................................................................................89
Resolve: ............................................................................................................90
Iva Maria Barros Ferreira...................................................................................91
Regulamento da atuação dos profissionais de Enfermagem em radioterapia que
trabalham com radiação ionizante .....................................................................91
ASSISTÊNCIA
A
PACIENTES
SUBMETIDOS
AOS
AGENTES
CONTRASTANTES .........................................................................................105
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ...........................................................109
ULTRASSONOGRAFIA ..................................................................................111
IMAGEAMENTO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA....................................112
ESOFAGOESTOMAGODUODENOGRAFIA (EED) ........................................115
RAIOS X DE ESTRUTURAS ÓSSEAS ...........................................................116
BRONCOSCOPIA ...........................................................................................124
ENDOSCOPIA ................................................................................................126
COLONOSCOPIA ...........................................................................................127
REFERÊNCIAS ...............................................................................................132
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EXAMES LABORATORIAIS E A ASSISTÊNCIA
Os exames laboratoriais são responsáveis pelo fornecimento do estado
de saúde do paciente, auxiliam a avaliação de diagnósticos clínicos, fornecem o
monitoramento do tratamento que deve ser realizado e consequente prognóstico
(SILVA, 2004). Sannazzaro (1993) descreve que os exames laboratoriais
surgiram na metade do século XIX como resultado da modernização e progresso
da medicina, principalmente nas ciências da microbiologia, citologia e
bioquímica, sendo que estes exames aparecem como forma de auxiliar os
diagnósticos médicos.
Os exames laboratoriais são realizados por laboratórios com alvará de
licenciamento e profissional responsável. Segundo a RDC nº 302 de 2005, o
Laboratório Clínico conceitua-se como um serviço destinado à análise de
amostras de pacientes, com o objetivo de oferecer apoio ao diagnóstico e ao
tratamento; esta resolução define os requisitos para o funcionamento dos
laboratórios clínicos e postos de coleta laboratoriais público ou privado, que
realizam atividades na área de análises clínicas, patologia clínica e citologia.
Os denominados Postos de Coleta laboratorial são conceituados como
unidades vinculadas a um laboratório clínico, que realizam atividades
laboratoriais, entretanto não analisam o exame (não participam da etapa
analítica do processo), exceto nos casos de exames presenciais, cujas
realizações ocorram no ato da coleta. A enfermagem, tanto hospitalar como
ambulatorial e/ou domiciliar, está em constante presença no tratamento do
paciente acometido por uma patologia, ou mesmo nas pessoas sadias que
buscam o acompanhamento de sua saúde regularmente.
Assim, torna-se importante ser conhecedor da assistência correta
prestada ao paciente no que diz respeito aos exames laboratoriais, uma vez que
estes se constituem em instrumento de avaliação, acompanhamento e
prevenção no tratamento dos indivíduos. São vários os tipos de exames
laboratoriais existentes atualmente, cada vez mais o emprego da tecnologia vem
auxiliando na análise de dados que possam garantir ao clínico um diagnóstico
preciso do paciente. Neste estudo serão citados alguns dos exames mais
utilizados na prática clínica, buscando enfatizar prioritariamente a assistência na
busca por um resultado fidedigno.
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Desde a requisição do exame ao paciente, realizada pelo médico, existem
vários fatores que podem induzir a um erro no resultado do exame. Ao contrário
do que se pensa, não é apenas a análise do material que está sujeita a erros,
mas também toda a fase do processo, ou seja, desde o momento da solicitação
do exame, preparo, coleta e até a busca pelo resultado.
Portanto, é possível considerar que a enfermagem está envolvida além
da realização de técnicas, na questão informativa do processo, por meio do
fornecimento de informações precisas sobre a realização do exame, locais de
coleta, forma de coleta, cuidados antes do exame, retirada do exame e
encaminhamento do resultado ao médico, e até mesmo na interpretação
equivocada do resultado pelo próprio paciente.
Segundo Silva (2004) as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro em
Laboratórios de Análises Clínicas, caracterizam-se pelo gerenciamento da
assistência e a organização da instituição; sendo necessária uma visão ampla
pelo profissional, englobando não somente os aspectos éticos e legais dos
serviços prestados, mas também o conhecimento acerca dos trabalhos da
enfermagem neste campo, não necessariamente executando-os.
O enfermeiro trabalha desde o planejamento e supervisão da assistência
até as avaliações e cuidados tanto do paciente como dos serviços. A assistência
aos pacientes, como por exemplo, coletas de sangue são direcionadas aos
profissionais de nível médio, (Auxiliares e Técnicos de Enfermagem).
Segundo Moura (1998) a coleta dos materiais biológicos é considerada a
parte mais importante do processo de análise clínica. Um material advindo de
uma coleta inadequada, ou seja, com falhas, nem mesmos os aparelhos mais
modernos conseguem validar a amostra, tornando-se assim de grande
importância um procedimento de coleta eficiente.
O Regulamento Técnico para Funcionamento de Laboratórios Clínicos
descrito pela RDC nº 302, de 13 de outubro de 2005, conceitua amostra do
paciente como parte do material biológico de origem humana utilizada para
análise laboratorial. E a amostra do paciente com restrição como fora das
especificações, mas que ainda pode ser utilizada para alguma análise
laboratorial.
Este mesmo regulamento descreve as fases envolvidas no processo de
coleta, análise e resultado de exames laboratoriais, sendo especificadas como:
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- Fase Pré-Analítica: inicia-se na solicitação da análise, coleta da
amostra e termina com o início da análise do material. Segundo as
recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica Medicina
Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso (2009), as principais condições da
fase pré-analítica são: variações cronológicas (alteração cíclica na concentração
de um parâmetro em função do tempo); gênero (concentração de alguns
componentes sanguíneos e urinários distintos entre homens e mulheres); idade
(concentração dos componentes distinta entre as diferentes idades); posição
(mudança súbita de posição pode levar a uma alteração nas concentrações dos
valores bioquímicos como, por exemplo, da posição supina para a ereta, nestes
casos os níveis de albumina, colesterol, triglicerídeos, hematócrito e
hemoglobina podem ser superestimados em até 8 a 10% da concentração
inicial); atividade física (o esforço físico pode provocar aumento da atividade
sérica de algumas enzimas, sendo que este aumento pode persistir por 12 a 24
horas após a realização do exercício); jejum (evita-se a coleta de sangue por
jejum superior a 16 horas, o jejum para a coleta de sangue habitual é de 8 horas,
havendo a possibilidade de redução para 4 horas, situações especiais e em
crianças de baixa idade o jejum pode ser de uma a duas horas); dieta (mesmo
seguindo o jejum, a dieta pode interferir em alguns dados de resultado do exame,
principalmente no início de uma internação hospitalar quando ocorrem
alterações nas dietas habituais do paciente); uso de fármacos e drogas de
abuso; outras causas de variações (administração de contraste para exames de
imagem, realização de toque retal, eletromiografia, hemodiálise, diálise
peritoneal, cirurgia, transfusão de sangue e infusão de fármacos).
- Fase Analítica: compreende a análise do material (amostra); é o
conjunto de operações utilizadas para a análise da amostra com descrição
específica conforme o método utilizado.
- Fase Pós-Analítica: inicia com a emissão do resultado válido e termina
com a emissão do laudo para posterior interpretação pelo solicitante.
Silva (2004) descreve os principais itens a serem observados na coleta
do material para obtenção de uma amostra adequada, são eles:
 Fase de Orientação e Preparo do Exame;
 Horário e seleção anatômica do local de coleta;
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 A técnica de coleta propriamente dita;
 Os materiais e condições para transporte do material até o laboratório
e seu acondicionamento;

Tempo entre a coleta e a análise do material.
Diante destes itens citados pelo autor e reportando-se à prática diária, é
importante que se faça referência às diferentes formas de intervenção da
enfermagem na coleta de exames laboratoriais, assim é possível acrescer aos
itens anteriores as seguintes considerações:

Fase de Orientação e Preparo do Exame: quando o paciente está
hospitalizado é de suma importância uma eficiente comunicação entre o
laboratório de análises clínicas e os profissionais que atendem ao paciente, uma
vez que estes últimos estão em constante contato com o paciente e são
responsáveis pela disseminação das informações. Muito depende da rotina
estabelecida pela instituição, ou seja, em alguns locais os próprios técnicos do
laboratório visitam o paciente no quarto e realizam a orientação, em outros locais
quem orienta o paciente é o técnico de enfermagem que o atende.
Em quaisquer umas das rotinas seguidas é necessário haver sempre a
comunicação entre ambos os técnicos da mesma informação para segurança do
paciente e da coleta; também os técnicos de enfermagem que atuam nas
unidades devem estar cientes da informação que irão repassar aos pacientes,
evitando com isso invalidação da amostra. Um caminho é a utilização de
manuais de rotinas dentro de cada unidade, onde o funcionário tenha acesso por
intermédio de fluxogramas dos preparos e informações cabíveis diante de cada
exame solicitado.
Estar atento para a solicitação médica da análise é outro item importante
a ser considerado, uma vez que podem ocorrer situações em que o paciente está
internado, o médico solicita o exame e a enfermagem não encaminha a
solicitação ao laboratório, resultando em aumento do tempo para a realização da
coleta e consequentemente obtenção do resultado, o que pode acarretar uma
ampliação na permanência do paciente na instituição, aumento de custos,
demora na comprovação diagnóstica, insatisfação médica e angústia do
paciente.
Na situação de atendimento ambulatorial, em que na maioria das vezes o
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paciente encaminha o exame ao laboratório, este deverá ser instruído quanto ao
preparo adequado; acredita-se que além da informação verbal é necessária a
informação por escrito sobre o preparo do exame para evitar o esquecimento do
paciente; na ida do paciente ao laboratório o mesmo deve igualmente ser
questionado sobre o uso de medicações contínuas, atividades físicas, entre
outros cuidados específicos conforme a peculiaridade de cada exame.
O item 6.1.1 do Regulamento para Funcionamento dos Laboratórios
Clínicos (2005) descreve a obrigatoriedade do laboratório clínico e posto de
coleta laboratorial em fornecer por escrito e/ou verbal instruções claras para o
paciente e/ou responsável sobre o preparo e a coleta de amostras. O item 6.1.2
do referido Regulamento estipula a necessidade do laboratório em exigir
documento do paciente para cadastro de identificação, sendo que nos casos dos
pacientes internados ou em situações de urgência podem-se usar dados do
prontuário do paciente para realização do cadastro.
Também segundo este regulamento são necessárias as seguintes
informações no cadastro do paciente: número de registro de identificação do
paciente gerado pelo laboratório; nome do paciente; idade, sexo e procedência
do paciente; telefone e/ou endereço do paciente, quando aplicável; nome e
contato do responsável em caso de menor de idade ou incapacitado; nome do
solicitante; data e hora do atendimento; horário da coleta, quando aplicável;
exames solicitados e tipo de amostra; quando necessário: informações
adicionais, em conformidade com o exame (medicamento em uso, dados do ciclo
menstrual, indicação/observação clínica, dentre outros de relevância); data
prevista para a entrega do laudo e indicação de urgência, quando aplicável.
Torna-se necessário igualmente entregar um comprovante ao familiar
e/ou paciente do atendimento, número de registro, nome do paciente, data do
atendimento, data prevista de entrega do laudo, relação de exames solicitados e
dados para contato com o laboratório. A coleta de materiais enquanto o paciente
estiver internado pode ser registrada no prontuário do mesmo pelo técnico que
a realizou indicando o horário, data e assinatura.

Horário e Seleção Anatômica da coleta: o horário da obtenção
da coleta é de suma importância, pois a partir dele se pressupõe o preparo, como
por exemplo, o tempo de jejum do paciente. Nesta questão cabe ter atenção para as
rotinas internas da instituição hospitalar quando o paciente estiver internado, uma vez
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que algumas situações devem ser previstas para minimizar os atrasos e uma coleta em
horário impróprio.
Na ocasião do paciente ser ambulatorial, e o mesmo ter que comparecer
ao laboratório para a coleta, é imprescindível questionar o paciente sobre a
possibilidade de estar presente no horário determinado. Nos casos de coletas
domiciliares precede-se à comunicação do paciente sobre a visita do profissional
que irá realizar a coleta em comum acordo entre o técnico, a família e o paciente.
A seleção da área anatômica consiste no local onde será extraída a amostra.
Neste momento o profissional habilitado a realizar a inspeção e verificação do
local da coleta deve possuir conhecimento técnico e científico para tal.

A técnica da coleta: uma das principais amostras para a realização
dos exames laboratoriais é o sangue, que pode ser obtido por diferentes formas
do organismo do paciente. Na prática, a técnica mais utilizada é a punção com
agulha em veia periférica. A realização do procedimento de coleta eficiente
pressupõe um resultado de exame fidedigno, desta forma o profissional deve ser
treinado para a realização de uma técnica asséptica e livre de riscos.
Sobre a obtenção de amostra, o Regulamento para Funcionamento dos
Laboratórios Clínicos (2005) estipula que a mesma deve ser identificada no
momento da coleta ou quando o paciente entregá-la ao laboratório, identificando
o nome do paciente e do funcionário que realizou a coleta e/ou a recebeu; sendo
que o laboratório ou postos de coleta devem possuir por escrito rotinas de
orientação sobre o recebimento, coleta e identificação da amostra.

Os materiais e condições para transporte do material até o
laboratório e seu acondicionamento: o acondicionamento correto da amostra
representa uma amostra aprovada para a análise. É necessário manter
constante contato com o bioquímico para que se sigam as normas de
temperatura e armazenamento. Nos hospitais onde os laboratórios realizam a
coleta geralmente as amostras de sangue estão acondicionadas em caixas
térmicas e logo após a coleta são encaminhadas pelo técnico ao laboratório. Nos
casos, é importante prever a distância entre o domicílio do paciente e o
laboratório e juntamente o tempo que a amostra irá permanecer armazenada e
local adequado para manutenção.
Todos os laboratórios e os postos de coletas laboratoriais devem possuir
por escrito rotinas referentes ao transporte da amostra, contendo os prazos
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estabelecidos, condições de temperatura e padrões técnicos que garantam a
estabilidade e integridade da mesma. Segundo o Regulamento para
Funcionamento dos Laboratórios Clínicos (2005), a amostra do paciente deverá
ser transportada em recipiente isotérmico, higienizável e impermeável, que
permita a estabilidade da amostra desde a coleta até a análise do material.
As Recomendações da SBPC/ML para Coleta de Sangue Venoso (2009)
descrevem que, no geral, os tempos referidos de armazenagem das amostras
primárias consideram os limites para temperatura como: temperatura ambiente
18 a 25ºC, refrigeradas de 4 a 8°C e congeladas abaixo de 20ºC negativos.
Quando não há orientação específica sobre acondicionamento e transporte de
um material, poderá o material ser deslocado para postos ou outras unidades em
caixa de isopor com gelo reciclável, calçado por flocos de isopor ou papel jornal;
não podendo as amostras ficar em contato direto com o gelo para evitar a
hemólise.
Na ocasião de congelamento para transporte é recomendado o uso do
gelo seco, nestes casos há a necessidade de tomar precauções com o recipiente
que contém gelo seco para que permita a saída do dióxido de carbono,
consequentemente evitando a formação de pressão excessiva.

Tempo entre a coleta e a análise do material: existem
particularidades sobre o tempo de coleta e a análise da amostra diante de cada
tipo de exame realizado; o profissional de enfermagem deve ser conhecedor
destas questões, pois participa do processo, desta forma é imprescindível o
cuidado no encaminhamento das amostras, obedecendo ao tempo estipulado.
A orientação da SBPC/ML para Coleta de Sangue Venoso (2009) orienta
que o tempo entre a coleta do sangue e a centrifugação (2° etapa de análise da
amostra) não exceda uma hora, sendo que as amostras colhidas com
anticoagulantes, nas quais o material será o sangue total, devem ser mantidas
até o procedimento em temperatura de 4ºC a 8ºC.
Outras questões que englobam a fase analítica e pós-analítica no
processo de análise de material biológico e que se tornam importantes para o
conhecimento do profissional de enfermagem baseadas no Regulamento para
Funcionamento de Laboratórios Clínicos (2005) são descritas abaixo:
 Os laboratórios clínicos devem possuir lista descrita dos exames
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realizados em sua unidade, em outras ou laboratórios terceirizados; manter
descrito um fluxo de rotina quando o resultado do exame precisa ser comunicado
ao médico e/ou paciente para uma decisão imediata; devem possuir rotina por
escrito sobre a emissão de laudos, contemplando situações de rotina, urgência
e plantões; o laudo emitido pelo laboratório deve ser legível, sem rasuras, em
língua portuguesa, datado e assinado pelo profissional (grau superior) habilitado;
nos casos em que o laboratório optar pela transcrição do laudo emitido por outro
laboratório de apoio, é necessário garantir que na técnica da transcrição a
legitimidade do laudo não seja alterada; as cópias dos laudos devem ser
arquivadas por período de cinco anos; todas as retificações necessárias após a
emissão de um laudo devem ser feitas a partir da emissão de novo laudo; quando
o resultado dos exames advém de uma amostra com restrição, esta informação
deve conter no laudo.
 O laudo deve conter no mínimo os seguintes itens: identificação do
laboratório; endereço e telefone; identificação do Responsável Técnico (RT);
número de registro do RT no respectivo conselho de classe profissional;
identificação do profissional que liberou o exame; número de registro do
profissional que liberou o exame no respectivo conselho de classe do
profissional; número de registro do laboratório clínico no respectivo conselho de
classe profissional; nome e registro de identificação do cliente no laboratório;
data da coleta da amostra; data de emissão do laudo; nome do exame, tipo de
amostra e método analítico; resultado do exame e unidade de medição; valores
de referência, limitações técnicas da metodologia e dados para interpretação;
observações pertinentes.
O Centro de Vigilância Sanitária (CVS) é quem assegura a assistência
nos laboratórios de análises clínicas, principalmente sobre a coleta de exames.
A Portaria CVS - 13, de 4 de novembro de 2005, aprova norma técnica que trata
das condições de funcionamento dos laboratórios de Análises Clínicas e
Pesquisa Clínica, Patologias Clínicas e Congêneres. Em seu item 4.44 descreve
os profissionais habilitados para a coleta de material humano:
4.44.1- De nível superior: médicos e enfermeiros; farmacêuticos e
biomédicos e, ainda, biólogos e químicos que no curso de graduação e/ou em
caráter extracurricular frequentaram disciplinas que confiram capacitação para a
execução das atividades de coleta.
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4.44.2- De nível técnico: técnicos de enfermagem, assim como técnicos
de laboratório, técnicos em patologia clínica e profissionais legalmente
habilitados que concluíram curso em nível de ensino de 2° grau, que, no curso
de graduação e/ou em caráter extracurricular, frequentaram disciplinas que
confiram capacitação para a execução das atividades de coleta.
4.44.2.1- Os profissionais de que trata o subitem anterior poderão
executar todas as atividades técnicas relacionadas às etapas de tratamento préanalítico, mediante prévio treinamento.
4.44.2.2- É dispensável prévio treinamento para técnicos de laboratório e
técnicos em patologia clínica.
4.44.3- De nível intermediário (médio): auxiliares de enfermagem, assim
como profissionais legalmente habilitados que concluíram curso em nível de
ensino de 1° grau, que, no curso de graduação e/ou em caráter extracurricular,
frequentaram disciplinas que confiram capacitação para a execução das
atividades de coleta.
4.44.3.1- Os profissionais de que trata o subitem anterior poderão
executar todas as atividades auxiliares relacionadas às etapas de tratamento
pré-analítico, mediante prévio treinamento. (Diante desta portaria é possível
identificar que o técnico de enfermagem participa do processo de coleta do
material humano na fase pré-analítica, ou seja, desde a solicitação da análise
pelo médico, coleta da amostra e encaminhamento da amostra para análise;
sendo que a coleta do material deve ser analisada mediante a complexidade do
procedimento e as atribuições específicas do técnico de enfermagem para
desenvolvê-la ou não.
Na Resolução COFEN -195, de 18 de fevereiro de 1997, é conferido ao
enfermeiro atuante na saúde pública, a autonomia para a solicitação de exames
de rotinas e complementares preconizados pelos programas do Ministério da
Saúde. Além disso, a Resolução COFEN – 146, de 1 de junho de 2002, atribui a
responsabilidade e a presença de um enfermeiro nos locais em que estejam
sendo realizadas assistências de enfermagem.
Diante da atuação da enfermagem no campo de análise clínica cabe aos
profissionais o aperfeiçoamento tanto técnico como científico, com o
desenvolvimento de projetos a fim de qualificar sua assistência e tornar-se
necessário para o mercado (SILVA, 2004). Tanto nos hospitais como nos
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próprios laboratórios de análises clínicas é importante que o enfermeiro no
gerenciamento da equipe de enfermagem formule manuais de normas e rotinas
objetivando esclarecer a todos os envolvidos sobre a operacionalização dos itens
que compõem a fase pré- analítica na análise de exames laboratoriais.
Motta (2008) descreve a rotina de enfermagem em hospitais para Coleta
de Exames Laboratoriais de Rotina como:
 Conferência da solicitação do exame na prescrição médica;
 Recebimento do pedido de solicitação do exame devidamente
preenchido e carimbado pela equipe médica;
 Aguardo da enfermagem para a coleta realizada pelo setor de
laboratório, conforme o horário estabelecido pela instituição hospitalar como
rotina;
 Conferência juntamente com o laboratório dos exames colhidos de
acordo com os pedidos;

Colocação dos resultados no prontuário médico do paciente.
Observação:

Os exames realizados durante o plantão, sendo ou não casos de
emergência, devem ser colhidos pela enfermagem da unidade e encaminhados
ao laboratório;

Aos domingos e feriados os exames devem ser colhidos pela
enfermagem e encaminhados ao laboratório, nos casos em que não houver
plantão de coleta;

Caso os valores estejam alterados, deverá haver a comunicação
imediata ao médico assistente.
No item de observação descrito acima por Motta (2008) cabe enquadrarse a realidade de cada hospital, como também de cada laboratório. Abaixo serão
descritos os principais exames laboratoriais realizados na prática clínica e formas
de coleta, apresentando uma breve revisão da fisiologia como forma de
complementar o estudo.
REVISÃO FISIOLÓGICA DO SISTEMA HEMATOLÓGICO
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O sangue é uma porção líquida encontrada no meio intersticial, que circula
pelos vasos sanguíneos em um sistema fechado denominado Sistema
Circulatório; é composto por propriedades químicas e físicas que tornam as
células funcionais, também ocorre a formação do plasma sanguíneo por meio da
ingesta de água e das trocas líquidas entre os outros compartimentos do
organismo.
As origens das células do sangue são múltiplas, por exemplo, as
hemácias, plaquetas e leucócitos granulócitos tem sua origem na medula óssea,
já os linfócitos e monócitos originam- se no sistema reticuloendotelial, que é
formado pelos linfonodos e baço, órgãos do sistema hematopoiético.
O sistema hemolítico-poético mantém os elementos morfológicos do
sangue em condições normais devido à sua grande extensão e função hemolítica
ou de destruição das células do sangue. Este sistema é constituído por funções
diferentes:
1.
Órgãos
hematopoiéticos
específicos
(função
formadora
dos
glóbulos): tendo a Medula Óssea como principal órgão, dando origem aos
eritrócitos, leucócitos granulócitos e aos trombócitos ou plaquetas; e as
formações linfáticas, originando a produção de linfócitos na circulação.
2.
Sistema Reticuloendotelial ou hemoistioblástico: Este sistema
origina os monócitos (por meio da função hematopoiética), além de integrar todo
o organismo, principalmente o fígado e baço, ele exerce função hemolítica
conservando a capacidade hematopoiética que adquirimos na vida embrionária.
ÓRGÃOS HEMOLÍTICOS - POÉTICOS
Medula Óssea
É o órgão mais importante do sistema Hematopoiético (elaboração do
sangue), situada no canal medular dos ossos longos, no tecido esponjoso. Tem
envolvimento na formação, maturação e libertação dos eritrócitos, granulócitos e
das plaquetas. Segundo Lima et al. (2001), macroscopicamente a medula se
distingue em dois tipos fundamentais: a medula vermelha ou fetal, diferenciada
pela rica vascularização e pela atividade hematopoiética, e a amarela ou
adiposa, pouca vascularizada e consequentemente inativa, porém torna-se ativa
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caso seja exigido pelo sistema.
MEDULA ÓSSEA
http://www.cabesp.com.br/.../008-080.jpg
CONSTITUIÇÃO
FONTE: Disponível em: <http://www.ameo.org.br/interna2.php?id=4>.
Baço
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Órgão mais importante do sistema reticuloendotelial pela sua capacidade
de distensão e contração, devido às cápsulas ricas em fibras conjuntivas
elásticas e musculares. Destacam-se como funções do órgão a hematopoiética,
hemocaterética e a função de depósito de sangue. Na função hematopoiética
incluiu a função erito e leucopoética durante a vida fetal sendo a mais importante.
Após o nascimento esta função desaparece e o baço atua na regeneração
sanguínea como órgão linfopoético.
A função hemocaterética é a atuação do baço na desintegração e
metabolização das células sanguíneas, tendo como principais elementos os
eritrócitos e a hemoglobina. A função de depósito de sangue apresenta grande
importância em determinadas patologias, uma vez que o baço contém um
acúmulo de eritrócitos, ou seja, uma reserva que é acionada em casos de
hemorragias intensas, ambientes pobres em oxigênio, etc., entrando na
circulação periférica e suprindo as necessidades do momento.
BAÇO
http://www.webciencia.com/11_01baco.htm
Linfonodos ou Gânglios Linfáticos
Fazem parte do sistema linfático. Este sistema é responsável pelo
transporte da linfa (fluído linfático) para o sistema circulatório, porém, antes
dessa passagem, cabe aos linfonodos filtrarem essa linfa, que pode ter a
presença de microrganismos capazes de desenvolver um dano. A linfa chega
até a circulação sanguínea livre de qualquer invasão. Assim, o sistema linfático
torna-se um importante componente do sistema imunológico, pois colabora junto
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Interpretação de exames laboratoriais
com os glóbulos brancos na defesa do organismo contra agentes invasores.
GÂNGLIOS LINFÁTICOS
http://www.soscorpo.com.br/anatomia/s-imu02.htm
CÉLULAS SANGUÍNEAS PERIFÉRICAS
Eritrócitos
Compreendem as hemácias, têm por principal função o transporte de
oxigênio para os tecidos e do gás carbônico para os pulmões. A grande parte
desta troca é realizada pela proteína Hemoglobulina A (HbA), principal
hemoglobina nos adultos, sendo dois terços sintetizadas nos eritroblastos e o
restante no reticulócito. A vida média de uma hemácia é de 120 dias, após esse
período são destruídas no compartimento extravascular pelos macrófagos do
sistema retículo endotelial.
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ERITRÓCITOS
http://www.msd-brazil.com/.../mm_sec14_154.html>.
Neutrófilos
Exercem um papel importante na inflamação, sendo responsáveis pela
defesa do organismo contra microrganismos. Sua produção ocorre na medula
óssea em um período de 6 a 10 dias. Parte destes neutrófilos fica armazenada
na medula como uma “reserva’’ do sistema. Os demais, quando liberados,
permanecem na circulação por até 12 horas e após encaminham-se para os
tecidos desempenhando então a função fagocitária. O tempo médio de vida dos
neutrófilos nos tecidos é de dois a quatro dias, passando este período morrem
pela sua ação defensiva.
NEUTRÓFILO
http://www.recursos.cnice.mec.es/.../amplianeutro.htm
Eosinófilos
Embora o mecanismo não seja muito conhecido, presume-se que tenha
particularidade com o mecanismo dos neutrófilos. Além de apresentarem como
função a fagocitose, os eosinófilos têm um papel importante nas alergias e em
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doenças parasitárias.
<http://www.fiocruz.br/.../start.htm?infoid=2233&sid=9>.
Basófilos e Mastócitos
São células que contém heparina e mediadores farmacológicos nos seus
grânulos que são liberadas, após um processo alérgeno, à superfície celular por
meio de receptores. Além dos mastócitos participarem na defesa contra
microrganismos são responsáveis por alguns sintomas adversos das
manifestações alérgicas.
http:// www.mundoeducacao.com.br/biologia/leucocitos.htm
Monócitos
São fagócitos ativos que permanecem na circulação de 20 a 40 horas,
após passam para os tecidos, amadurecendo e desempenhando funções,
podendo ter uma vida média de meses ou até anos. Os monócitos dividem-se
em macrófagos fagocitários que tem a principal função de apresentar o antígeno
para os linfócitos do organismo.
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Interpretação de exames laboratoriais
<http:// www.mundoeducacao.com.br/biologia/leucocitos.htm
Linfócitos
Os linfócitos auxiliam os fagócitos no processo de defesa do organismo,
prevenindo infecções e invasão de agentes estranhos. São divididos em dois
importantes grupos, os linfócitos T, que são produzidos inicialmente no timo e os
linfócitos B. Os linfócitos T maduros compreendem 65 a 80% dos linfócitos
circulantes e os linfócitos B 5 a 15%.
http://www.mundoeducacao.com.br/biologia/leucocitos.htm
HEMOGRAMA
O hemograma, segundo Failace (2003), é o exame complementar mais
utilizado em laboratórios de análises clínicas, tanto para fins diagnósticos como
para controle de algumas doenças de caráter infeccioso, doenças crônicas e
emergências médicas. O hemograma é o estudo do sangue que avalia cada
elemento presente na via hematológica, na forma quantitativa, por exemplo, a
contagem dos leucócitos, como na forma qualitativa, analisando a qualidade
destes elementos.
Grotto (2009) descreve que as informações fornecidas pela análise do
sangue periférico têm como objetivo responder a duas questões principais, se a
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Interpretação de exames laboratoriais
medula óssea está produzindo número suficiente de células maduras de
diferentes linhagens e se os processos de proliferação, diferenciação e aquisição
de funções de cada tipo celular estão se desenvolvendo de maneira adequada
em todas as linhagens celulares.
O hemograma consiste em um exame que analisa as variações
quantitativas e morfológicas dos elementos figurados no sangue, geralmente é
requisitado pelos médicos para diagnosticar e/ou controlar a evolução de uma
doença como anemia e infecções de diversos tipos (PATRÍCIA, 2009). Segundo
Neto (2004), o hemograma consiste em um exame complementar que auxilia no
diagnóstico de doenças sistêmicas e também permite avaliar as condições gerais
do paciente; embora sendo inespecífico, o hemograma pode apresentar
alterações que quando somadas a outros dados clínicos e demais exames
complementares permite hipóteses diagnósticas sobre patologias e/ou avalia o
risco para determinados procedimentos cirúrgicos e exames ou administração
de medicamentos.
O hemograma, mesmo possuindo um poder diagnóstico limitado nas
mãos de um clínico conhecedor das funções celulares e das bases
fisiopatológicas das doenças, torna-se uma ferramenta importante na avaliação
de diferentes situações, como nos diagnósticos de evolução de doenças
hematológicas, detecção de quadros infecciosos e no monitoramento terapêutico
(GROTTO, 2009).
Geralmente a primeira parte de um hemograma constitui-se da Série
Vermelha (Eritrograma), sendo expressos principalmente os números de
hemácias, concentração de hemoglobina e hematócrito; já a segunda parte do
hemograma é chamada de Série Branca (Leucograma), em que são expressos
os valores dos glóbulos brancos, avaliação do número de leucócitos e
diferenciação celular e a última parte do exame é expressa pela quantidade de
plaquetas.
Este curso trata-se da assistência na realização dos exames tanto
laboratoriais como diagnósticos, desta forma, o foco não está centrado na
interpretação dos resultados e sim na aprendizagem dos cuidados necessários
para uma adequada assistência na coleta da amostra, buscando um resultado
que condiz com a realidade do paciente. Mesmo assim, para que se
compreendam as especificidades dos exames serão citadas as descrições de
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cada item que engloba o exame, bem como os valores referenciais.
ERITROGRAMA
HEMÁCIAS (ERITRÓCITOS)
Corresponde à contagem do número de glóbulos vermelhos no sangue
por mililitro cúbico. O aumento do número de eritrócitos é denominado de
eritrocitose, enquanto a diminuição do número de eritrócitos é denominada de
eritropenia, sendo que a primeira relaciona-se à policitemia (aumento da
espessura do sangue, reduzindo a velocidade de circulação), enquanto a
segunda relaciona-se à anemia propriamente dita. Valores de Referência para
pacientes adultos: 4,5 a 6,10 (milhões/mm³).
HEMATÓCRITO (HCT)
Em uma amostra de sangue, expressa a porcentagem da massa dos
eritrócitos, ou seja, o volume da massa das hemácias. Segundo Failace (2003),
com o avanço tecnológico dos contadores atuais, a centrifugação do Hct tornouse um método não mais utilizado, pois a contagem e a medida do volume dos
eritrócitos agora são exatas. Porém, na Hemoterapia (emprego terapêutico do
sangue) o Hct ainda resiste devido à avaliação das alterações volêmicas.
Valores baixos de Hematócrito podem indicar uma provável anemia e um
valor alto pode estar relacionado à policitemia (aumenta a espessura do sangue,
reduzindo a sua velocidade de circulação). Valores de Referência: Hematócrito
(%): Homens: 47,0 Mulheres: 42,0.
HEMOGLOBINA (HGB)
A hemoglobina é o dado básico do eritrograma, pois além de ser o
principal componente dos eritrócitos com a função de transportar o oxigênio do
sangue para os tecidos, seus níveis abaixo da referência para os adultos
sugerem anemia.
Os valores de referência da Hemoglobina (g/dl) para o homem são de
15,5 e na mulher 13,6.
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Interpretação de exames laboratoriais
VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM)
O VCM é a relação entre o volume do hematócrito e o número de
eritrócitos, ou seja, avalia a média do volume das hemácias, sendo que o
resultado pode trazer tamanho normal (chamadas normocíticas), diminuídas
(microcíticas) ou aumentadas (macrocíticas), sendo que a anisocitose refere-se
ao achado de presença de hemácias com volumes diferentes. Segundo Grotto
(2009), o VCM ainda é o mais utilizado para avaliação das anemias associado a
alterações morfológicas das hemácias. Valores de Referência na Normocitose:
Adultos: 81 u³ (80 a 98,0 fl); Crianças até 3 anos: 73 u³; Crianças de 04 a 14
anos: 73 u³.
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (HCM)
A HCM é dada a partir da relação entre o valor da hemoglobina obtida em
gramas e a contagem dos eritrócitos, pode estar elevada na presença da
macrocitose ou diminuída na presença de hemácias microcíticas. Valores de
Referência para paciente Adulto: 27,0 a 34,0 pg.
CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR
MÉDIA
(CHCM)
A CHCM é calculada por meio da relação entre a hemoglobina obtida em
gramas e o volume globular. Refere-se à avaliação da hemoglobina encontrada
em 100 ml de hemácias; indica o grau de saturação de hemoglobina encontrada
nos eritrócitos. Quando esta saturação é normal o resultado são hemácias
normocrômicas, quando está diminuída, hemácias hipocrômicas, e quando está
elevada, hemácias hipercrômicas. Valores de Referência para paciente Adulto:
31,0 a 35,0 g/dl
RDW (RED CELL DISTRIBUITION WIDTH)
Medida quantitativa da anisocitose, realizado por meio do histograma de
distribuição das hemácias de acordo com o volume das células. Seus valores
são obtidos em percentagem, sendo que os índices de normalidade encontramse entre 11% e 16%; uma das principais utilidades é a diferenciação entre a
anemia ferropriva e a betatalassemia heterozigótica; o índice de anisocitose se
altera rapidamente na deficiência do ferro, mais rápido do que nos parâmetros
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de VCM e diminuição de albumina.
LEUCOGRAMA
A análise da série branca no hemograma tem como principal objetivo
fornecer os valores globais e diferenciais de leucócitos, bem como suas
alterações qualitativas e quantitativas. Vale lembrar que os leucócitos (glóbulos
brancos) são os responsáveis pelo sistema de defesa do organismo e se
encontram aumentados principalmente em processos infecciosos bacterianos e
parasitários, em algumas doenças autoimunes, destruição tecidual por doenças
degenerativas e diminuídas em casos de infecção viral (NETO, 2004).
Os principais tipos de leucócitos são: os neutrófilos, linfócitos, monócitos,
eosinófilos e basófilos. Quando é solicitado um hemograma completo a
diferenciação dos leucócitos é feita além do valor global. Estes valores em
separado servem de base para o clínico identificar processos patológicos mais
específicos diante do aumento ou diminuição de cada leucócito.
LEUCÓCITOS
Refere-se à contagem global dos glóbulos brancos, na maioria das vezes
encontra-se aumentado (leucocitose) em processos infecciosos agudos ou
crônicos, reações alérgicas, leucemias, etc. Valores de Referência em Adulto:
3.100 a 11.000 mm³. A diferenciação do tipo de leucócito é feita por meio dos
itens abaixo apresentados.
MONÓCITOS
São células que se caracterizam por se movimentarem durante alguns
dias na circulação sanguínea e depois a deixam, fixando-se nos tecidos,
adquirindo aspecto de macrófagos. Tem como principal função a fagocitose e
defesa do organismo. Apresentam-se em grande número nos processos
infecciosos crônicos ou em fase final das infecções. Valores de Referência em
Adulto: 2 a 10 % e 72 a 1.100/mm³.
LINFÓCITOS
Os linfócitos estão presentes de 20 a 30% na circulação, a maioria
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Interpretação de exames laboratoriais
apresenta morfologia típica, por isso a denominação de linfócitos típicos. Quando
apresentam tamanho maior, com núcleo pouco menos maduro e granulações
citoplasmáticas, recebem o nome de linfócitos atípicos ou linfócitos leucocitoides.
Denomina-se de linfocitose quando existe o aumento do número de linfócitos e
linfopenia quando há carência do número de linfócitos, sendo que nesta última
situação o indivíduo está com sua imunidade prejudicada. Valores de Referência
em Adulto: 20 a 50% e 720 a 5.500 mm³. Não é considerado um hemograma
normal a indicação de existência de Linfócitos Atípicos.
EOSINÓFILOS
Os eosinófilos correspondem a cerca de 2 a 4% dos leucócitos dos
esfregaços. Apresentam-se aumentados (eosinofilia) em processos infecciosos
(parasitas), doenças imunológicas e reações alérgicas ou de hipersensibilidade.
Valores de Referência em Adulto: 1 a 7% e 36 a 770/mm³.
BASÓFILOS
Os basófilos são células raras, correspondem a cerca de 0 a 1%. O
aumento dos basófilos (basofilia) ocorre principalmente em processos
infecciosos e imunológicos. Valores de Referência em Adulto: 0 a 3 % e 0 a
330/mm³.
NEUTRÓFILOS SEGMENTADOS
São os leucócitos mais numerosos, cerca de 60 a 65%, se apresentam
como células diferenciadas, com seus núcleos em forma segmentada, por isso
a denominação de neutrófilos segmentados. Cerca de 2 a 5% das células têm
núcleo não segmentado, como bastão, por este motivo são denominados
bastonetes. Têm a função de realizar a fagocitose e encontram-se aumentados
(neutrofilia) nos processos infecciosos e inflamatórios e valores diminuídos
indicam a neutropenia. Valores de Referência em Adulto (Segmentados): 40 a
65% e 1.440 a 7.150/mm³. Valores de Referência em Adulto (Bastões): 1 a 5%
e 36 a 550/mm³.
É normal na corrente circulatória encontrar células maduras, entretanto,
quando há presença de células jovens, sejam de eritrócitos ou leucócitos,
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significa que existe juntamente um processo agudo acontecendo. Na presença
de leucócitos jovens circulantes (mielócitos, pró- mielócitos, metamielócitos) há
uma infecção aguda ou enfermidades que acometem a medula óssea. Desta
forma, quando temos células jovens circulantes em número acima da referência
denomina-se desvio à esquerda e na presença de células maduras, desvio à
direita (NETO, 2004).
SÉRIE PLAQUETÁRIA
As plaquetas ou trombócitos constitui-se em elementos sanguíneos
circulantes que provêm do citoplasma megacariócito (VERRASTRO, 1998). São
formadas no sistema hematopoiético da medula óssea e a principal função é a
participação fundamental na fase inicial do processo fisiológico de hemostasia.
A hemostasia conceitua-se como um fenômeno fisiológico que procura
manter o sangue no interior dos vasos e impedir a sua saída para tecidos
vizinhos. Ao contrário do que muitos pensam este mecanismo não é composto
apenas por coágulos e, sim, por fatores como plaquetários, coagulantes,
vasculares, fibrinolíticos, anticoagulantes, etc.
Desta forma as plaquetas promovem a agregação das células e a adesão
delas com as células endoteliais que se encontram próximas da lesão. Neste
mecanismo da hemostasia as plaquetas funcionam como tampões e
desencadeiam a coagulação sanguínea.
FIGURA PAREDE VASCULAR ROMPIDA
http://www.brasilescola.com/biologia/plaquetas.htm
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Interpretação de exames laboratoriais
As plaquetas são observadas de acordo com a quantidade e o seu
tamanho, o número considerado normal é de 150.000 a 400.000 por microlitro
de sangue, já o tamanho de umaplaqueta varia entre um a quatro micrometros
(VERRASTRO, 1998). Pessoas que apresentam número de plaquetas dentro
dos valores normais, com a ausência de grânulos, têm sangramentos devido à
dificuldade da agregação plaquetária, assim como o valor das plaquetas
diminuído induzem ao sangramento.
A principal causa da plaquetopenia ou trombocitopenia (diminuição do
número de plaquetas), segundo o autor, é a produção insuficiente das mesmas,
podendo ser vista em infiltrações leucêmicas na medula óssea, na aplasia de
medula, uso de alguns medicamentos, produtos químicos e infecções virais. A
destruição
aumentada
das
plaquetas
também
pode
desencadear
a
plaquetopenia, esta condição pode ser vista em situações imunológicas por auto
e aloanticorpos, na púrpura trombocitopênica autoimune e na esplenomegalia.
E, por último, o consumo exagerado de plaquetas como em coagulações
intravasculares disseminadas e na púrpura trombocitopênica trombótica também
podem gerar a plaquetopenia. O aumento do número de plaquetas é
denominado plaquetose e pode ocorrer na anemia ferropriva, nas hemorragias
agudas, inflamações, infecções crônicas, anemias hemolíticas e leucemias.
ASSISTÊNCIA NA COLETA DO HEMOGRAMA
Considerando as fases que envolvem o processo da análise de material
biológico é possível englobar a assistência na coleta do hemograma como:

Encaminhamento do exame solicitado pelo médico ao laboratório
responsável pela coleta, quando o paciente está internado; instrução ao paciente
do local da coleta nos casos de pacientes ambulatoriais; instrução da
possibilidade de coleta domiciliar indicando serviço de referência ou o próprio
laboratório.

Preenchimento do Cadastro do Paciente: por intermédio do
documento do paciente realizar o cadastro do mesmo para o registro da coleta
e/ou em casos de urgência e pacientes internados buscar dados no prontuário
do paciente.

Instrução quanto ao preparo do exame: cabe à enfermagem realizar
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a instrução do jejum conforme a solicitação do exame. Segundo a SBPC/ML
(2009) o jejum habitual para o exame de sangue de rotina é de 8 horas, podendo
ser reduzido a 4 horas na maioria dos exames e em situações especiais
(pacientes de baixa idade) pode ser de uma ou duas horas apenas. Importante
salientar que a ingestão de água para a hidratação da pessoa não interfere no
jejum para coleta de exames, exceto uma ingestão elevada pode alterar a
realização do exame de urina. A maioria da bibliografia estudada supõe que para
a realização do hemograma não há necessidade de jejum, o que ocorre na
maioria das vezes é que junto à realização do hemograma existem requisições
de outras análises da amostra de sangue, desta forma a instrução é de
realização do jejum específico para cada exame.

Coleta de Sangue: O hemograma é um exame que tem como
material principal o sangue periférico, isso quer dizer que é analisado o sangue
periférico do paciente após a coleta para então obter-se os resultados. São
preconizados inúmeros cuidados na coleta do sangue, estes devem ser seguidos
em qualquer coleta de sangue periférico, não somente para realização do
hemograma, mas demais análises que sejam requisitadas pelo médico
assistente do paciente.
Segundo Failace (2003), a coleta de sangue para o hemograma pode ser
realizada a qualquer hora, porém deve-se evitar após refeições ricas em gordura
e após exercícios físicos de grande intensidade, sendo que estes podem
interferir significativamente no resultado, aumentando o número de glóbulos
brancos por volume de sangue circulante, ou seja, a leucocitose.
Para Lima et al. (2001), a punção deve ser rápida, assim como o manuseio
do garrote, pois este pode modificar a distribuição de alguns constituintes do
sangue. A instrução do paciente para abrir e fechar a mão momento antes da
coleta para tornar a veia mais túrgida não é aconselhável, pois pode aumentar
em 2mEq na dosagem do potássio.
Segundo Failace, (2003) após a coleta o sangue é transferido da seringa
para um tubo de ensaio rotulado com o nome do paciente e com tampa contendo
de um a dois mg de EDTA (Ácido etilenodiamino-tetracético) anticoagulante para
hematologia e em seguida encaminhado imediatamente para o laboratório para
que não haja coagulação incipiente ou total da amostra.
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COLETA DE SANGUE VENOSO
Como a maioria dos exames laboratoriais possui como amostra o sangue,
abaixo serão descritas as técnicas para a correta coleta do sangue observando
todos os itens que incluem um adequado procedimento realizado pelo técnico de
enfermagem capacitado para tal. A técnica de coleta de sangue descrita por
Motta (2008) instrui:

Material Necessário: 1 par de luvas de procedimento, 1 scalp nº 21
ou 23, ou agulha 30x06 ou 30x07, uma seringa de 10 ml, 1 garrote, 2 bolas de
algodão, 5 ml de álcool a 70% e tubos para a coleta de acordo com o pedido do
exame.

Procedimento: orientar o paciente sobre a coleta, identificar o tubo
de coleta (nome, data, hora e RG), realizar a antissepsia do local da punção após
a palpação, colher o material, colocar nos tubos previamente identificados,
encaminhar junto com o pedido ao laboratório. OBS: os tubos de coleta devem
vir identificados pelo laboratório quanto ao conteúdo, como por exemplo, tubos
cinzas: glicemia.
A Recomendação sobre a Coleta de Sangue Venoso pela SBPC/ML
(2009) descreve:
1.
Etapas que o profissional deve seguir na coleta de sangue
venoso: verificação da solicitação médica e cadastro do pedido; apresentação
ao paciente; explicação ao paciente ou ao familiar quanto ao procedimento que
será realizado obtendo o consentimento; realização da assepsia das mãos entre
os atendimentos dos pacientes; realização da identificação dos pacientes:
conscientes (por meio da comparação dos dados pessoais com os dados do
pedido do exame), inconscientes, muito jovens ou que não falam a língua do
flebotomista (confirmação de dados com o acompanhante ou equipe de
enfermagem, registrando o nome da pessoa que forneceu as informações,
comparar os dados com os que constam no pedido).
OBS: as dúvidas referentes à identificação do paciente devem ser
resolvidas antes da coleta. Pacientes semiconscientes, comatosos ou dormindo
28
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Interpretação de exames laboratoriais
(o paciente deverá ser despertado antes da coleta, em pacientes internados, se
não for possível identificá-lo entrar em contato com o enfermeiro ou médico
assistente, nos pacientes em coma, deve-se ter cuidado adicional na prevenção
de movimentos bruscos ou vibrações quando a agulha estiver sendo
introduzida), pacientes não identificados em sala de emergência (utilizar
identificação provisória enquanto não se estabelece a definitiva); verificação do
cumprimento do preparo e jejum do exame e questionamento sobre eventual
alergia ao látex.
2.
Local para punção venosa: o local de preferência para a coleta do
sangue é a fossa anticubital; mesmo sendo possível a coleta de sangue em
qualquer veia dos membros superiores as mais utilizadas são as veias cubital
mediana e cefálica, sendo a cefálica mais propensa a hematoma e dolorosa para
punção. Em pacientes que possuem acesso venoso difícil nesta região é
recomendada a punção no dorso da mão, e não recomendado puncionar as veias
na parte inferior do punho; punções em região de membros inferiores só podem ser
realizadas mediante a autorização médica.De preferência não coletar sangue de
membro que está recebendo terapias endovenosas; evitar áreas de cicatrizes de
queimaduras; somente puncionar o mesmo membro pós-mastectomia após autorização
médica; evitar coleta em locais onde há o hematoma devido a propensão de alteração
no resultado do exame e, nos casos em que não há outra veia disponível, puncionar
distalmente ao hematoma; a coleta de sangue em fístulas arteriovenosas, enxertos ou
cânulas vasculares só pode ser feita mediante a autorização médica; é recomendado
evitar a coleta em veias trombosadas.
REDE VENOSA DORSAL DA MÃO
http://www.wmda.mobi/pt/Rede_venosa_dorsal_da_mão
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Interpretação de exames laboratoriais
3.
Localização da Veia: a identificação da veia a ser
puncionada para coleta pode ser feita por meio da observação de uma veia
calibrosa; da orientação ao paciente para baixar o braço e abrir e fechar a mão;
da realização da massagem suave no membro superior do paciente na direção
do punho para o cotovelo, na palpação da veia com o dedo indicador (evitando
realizar palpação com o dedo polegar), na fixação da veia com os dedos nos
casos de flacidez e na utilização do transluminador.
Está contraindicada a batida com os dedos sobre a veia do paciente para
localização, já que este procedimento provoca hemólise e consequente
alteração do resultado do exame. Na identificação da veia pode-se utilizar o
torniquete, solicitando ao paciente que abre e feche a mão, entretanto, aguardar
dois minutos após a retirada do torniquete para a realização da coleta.
Procedimento:

Verificar se o material está completo para a realização do
procedimento

Abrir o material para coleta na frente do paciente

Lavar as mãos
30
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Interpretação de exames laboratoriais
ASSEPSIA DAS MÃOS
http://www.sissaude.com.br/sissaude/userfiles/maos.jpg

Calçar as luvas de procedimento: tendo o cuidado para que
as mesmas não sejam rasgadas; devem ser trocadas a cada coleta, e nos casos
de pacientes alérgicos ao látex ou mesmo quando o funcionário for alérgico
substituir o uso por luvas de outro material;

Posicionar o paciente corretamente: o paciente pode estar
sentado para a realização da coleta do sangue, sendo importante que a poltrona
tenha encosto e descanso para os membros superiores, a posição correta do
braço do paciente sentado para a punção é sobre o descanso da cadeira,
inclinada para baixo e estendida, sendo que o cotovelo não pode estar dobrado;
em pacientes deitados no leito o uso de um travesseiro debaixo do braço pode
ser necessário para chegar à posição correta, com braço inclinado para baixo e
estendido;
CADEIRA DE COLETA DE SANGUE
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Interpretação de exames laboratoriais
http://www.vallitech.com.br/.../extra1.jpg

Realizar a assepsia do local da veia: a recomendação é que
a assepsia seja realizada com álcool isopropílico 70% ou álcool etílico, iodeto de
povidona 1 a 10% ou gluconato de Clorexidina para hemocultura; substâncias
de limpeza não alcoólicas, como Clorexidina e sabão neutro. Quando houver a
solicitação de dosagem de álcool no sangue utilizar uma substância livre de
álcool para realizar a assepsia, que deve ser feita com movimento circular do
centro para fora, com a utilização do antisséptico e uma gaze, deixando secar
por 30 segundos (evita hemólise e reduz sensação de ardência na punção); após
a assepsia não abanar, nem soprar e não tocar mais no local, a cada nova
palpação realizar novamente a assepsia.

Colocar o torniquete com o braço voltado para cima. A
recomendação é de que o torniquete seja posicionado de 7,5 a 10 cm acima do
local escolhido para punção; que o material seja preferencialmente livre de látex
(principalmente nos casos dos pacientes que possuem alergia ao látex), evitando
o uso de torniquetes feitos de tecidos emborrachados com fechamento por
grampos ou fivelas, sendo que o torniquete deve ser substituído em casos de
contaminação.
O uso do torniquete não deve exceder a um minuto, visto que o maior
tempo pode ter como consequência a mensuração de valores incorretos na
análise do exame. Em pacientes com lesão no local pretendido para colocação
do torniquete, utilizar outro local ou pôr o torniquete sobre a roupa do paciente.
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Interpretação de exames laboratoriais
Ao garrotear o paciente não apertar excessivamente para evitar a interrupção do
pulso arterial, os pulsos devem estar palpáveis após o garroteamento. A
utilização do torniquete não está recomendada na coleta de sangue para análise
de testes de lactato ou cálcio, pois pode haver interferência no resultado.

Coleta de sangue a vácuo: constitui-se em um sistema de
coleta de sangue fechado que proporciona maior segurança ao profissional que
realiza a coleta, pois o mesmo não entra em contato com o sangue coletado e
ao resultado do exame, já que diminuindo a manipulação o risco de alterar o
resultado do exame também diminui. Este tipo de coleta é o mais recomendado.
Ao puncionar a veia do paciente o sangue flui continuamente para o tubo de
coleta a vácuo, sendo que o tubo já está preparado para o recebimento da
quantidade específica de sangue e com os anticoagulantes necessários.
COLETA DE SANGUE A VÁCUO
http://www.ufrrj.br/institutos/it/de/acidentes/vene4.htm
Nas coletas de sangue a vácuo o bisel da agulha deve estar voltado para
cima, perfurando a veia com a agulha em ângulo de 30º ou menos, impedindo
com isso que o sangue se choque na parede do bisel e faça hemólise e evitando
o refluxo do tubo para a veia. Introduzir mais ou menos um centímetro da agulha
na veia do paciente. Após a penetração da agulha de coleta múltipla de sangue
inserir o primeiro tubo a vácuo, no momento em que o sangue começar a fluir
para dentro do tubo, retirar o garrote do paciente e solicitar para que o mesmo
abra a mão; realizar a troca dos tubos conforme a solicitação dos exames, sendo
que após a retirada de cada tubo de coleta com sangue realizar imediatamente
a homegeinização pela inversão 5 a 10 vezes. Após a coleta de sangue no último
tubo, retirar a agulha e descartá-la conforme normas de descarte de
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Interpretação de exames laboratoriais
perfurocortantes.

Coleta de sangue com seringa e agulha: ainda é largamente utilizada
principalmente pela disponibilidade do material, entretanto traz riscos na
manipulação do sangue pelo profissional, já que após a coleta o sangue deve
ser transferido para o tubo de coleta; é considerado um sistema aberto para
coleta de sangue. É necessário que o profissional obedeça as normas de
descartes com materiais perfurocortantes. Institui-se que as seringas e agulhas
utilizadas possuam um dispositivo de segurança (NR32) e para coleta de sangue
adicionalmente um dispositivo de transferência, o que torna desnecessário a
abertura do tubo de coleta já que com o dispositivo o sangue é transferido
diretamente da seringa para o tubo.
COLETA DE SANGUE COM SERINGA E AGULHA
http://www.bd.com/scripts/resource.aspx?IDX=3209
Nas coletas de sangue com agulha e seringa o bisel da agulha deve estar
voltado para cima, perfurando a veia com a agulha em ângulo de 30º ou menos,
introduzir a agulha mais ou menos um centímetro na veia do paciente. Após a
punção no momento em que o sangue começar a fluir para a seringa, retirar o
garrote do paciente. Aspirar o sangue conforme a quantidade descrita nas
etiquetas dos tubos. Retirar a agulha da veia do paciente e, nas seringas com
dispositivo de segurança, ativá-lo.
Conectar a seringa ao dispositivo de transferência da amostra e introduzir
os tubos a vácuo aguardando fluir o sangue e realizando as trocas dos tubos
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Interpretação de exames laboratoriais
conforme a necessidade. Homogeneizar o conteúdo dos tubos imediatamente
após a coleta de 5 a 10 vezes pela inversão. Descartar o dispositivo de
transferência e a seringa. Na coleta de sangue venoso com seringa e agulha
realizar sempre a verificação se a agulha e seringa estão bem adaptadas para
evitar a formação de espuma; não puxar o êmbolo com muita força.
Após a coleta com seringa e agulha descartar a agulha e passar o sangue
para o tubo de coleta, tendo o cuidado para não encostar a seringa nos
anticoagulantes, deslizando o sangue na parede do tubo cuidadosamente. Não
é recomendado espetar a agulha nas borrachas dos tubos para transferência do
sangue, pois a pressão positiva pode ocasionar a hemólise e quebra do
equipamento.

Coleta de sangue em cateter de infusão: não é recomendada a
coleta de sangue em cateteres de infusão pela probabilidade de erro no resultado
do exame, entretanto, quando não há alternativa é necessário que o profissional
que realiza a coleta mantenha os seguintes cuidados: comunicar ao médico
assistente do paciente a forma com que a coleta será realizada, notificar ao
laboratório que a coleta foi feita a partir do cateter de infusão, registrando qual a
substância que o paciente está recebendo no referido cateter, desprezar uma
quantidade de amostra antes de colocá-la no tubo de coleta. Geralmente o
volume a ser desprezado equivale a duas vezes o volume do espaço morto do
cateter (nos casos de cateteres preservados com heparina é necessário
desprezar 5,0 ml de sangue antes ou seis vezes o volume do cateter). No
momento da coleta ter certeza de que o fluxo de infusão está parado, fazer
assepsia rigorosa do cateter, lavá-lo com solução salina isotônica conforme o
volume do mesmo, desprezar os primeiros 5 ml de sangue (aspirando com
seringa), conectar a seringa ou adaptador de coleta a vácuo no cateter e proceder
à coleta, ao término, retirá-los e realizar a assepsia do cateter. O profissional habilitado
deve reiniciar a infusão; registrar o local onde a coleta foi feita.

Outras considerações sobre coleta de sangue: as fístulas
arteriovenosas não devem ser utilizadas para coleta de sangue e o membro que
possui a fístula deve ser preservado. Quando o paciente não possui acesso
venoso é necessário que esteja disponível a coleta de sangue capilar. Nos casos
de pacientes recebendo transfusão de sangue não é recomendada a coleta no
braço que recebeu o sangue, devido à probabilidade de erro na análise da
35
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Interpretação de exames laboratoriais
amostra.

Pós-Coleta:
imediatamente
após
as
coletas
de
sangue
homogeneizar o sangue no tubo de coleta de 5 a 10 vezes, conforme a indicação
do fabricante, por meio da inversão (uma inversão equivale a virar o tubo todo
para baixo e após retornar à posição inicial), não chacoalhar o tubo. Não deixar
o sangue em contato direto com o gelo quando a amostra exige refrigeração.
Evitar sempre a transferência de um tubo para outro.
Em ambos os casos, tanto na coleta de sangue a vácuo como na coleta
com seringa e agulha, após a retirada da agulha da veia realizar compressão
com algodão ou gaze seca por um a dois minutos e realizar curativo oclusivo no
local da punção; orientar ao paciente que não dobre o braço, não carregue peso
ou bolsa no braço que foi puncionado por pelo menos uma hora e não manter a
manga da roupa dobrada. Certificar-se das condições do paciente para
locomover-se sozinho e entregar comprovante para retirada do resultado.
Colocar as amostras em local conforme a rotina ou encaminhá-las para
processamento imediato.
Como foi descrito anteriormente, a principal amostra para realização de
exames laboratoriais é o sangue. Contudo, após a coleta do sangue e
dependendo da requisição do solicitante a amostra pode ser analisada mediante
o sangue total, o plasma ou o soro. Segundo a SBPC/ML (2009), para obtenção
do soro para análise é necessário que após a coleta o sangue colhido seja
colocado em tubo de coleta sem anticoagulante e deixado coagular em
temperatura ambiente num período de 30 a 60 minutos. Nos casos em que o
tubo contenha gel separador com ativador de coagulação a espera vai de 30 a
45 minutos, sendo que após este período a amostra é centrifugada e há a
separação do soro (parte líquida) para análise.
No caso do hemograma, a amostra para análise é do sangue total e o
tubo deve conter anticoagulante EDTA. Para dosagem de glicose utiliza-se o
plasma no tubo de coleta, além do que ao EDTA estará acrescido o fluoreto de
sódio. O profissional que realiza a coleta do sangue deve estar atento para os
tubos de coleta que estão identificados e são específicos para cada análise
requerida, contendo inclusive a quantidade específica de sangue a ser coletado.
Os tubos de coleta de sangue possuem em sua extremidade uma tampa
diferenciada pelas cores, estas cores indicam qual o anticoagulante que está
36
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dentro do tubo e se há anticoagulante. Na coleta, quando o profissional verifica
a requisição, já deve estar ciente dos tubos que deverá utilizar para a colocação
da amostra (sangue). A tabela abaixo exemplifica esta questão:
TABELA – CORES DOS TUBOS PARA COLOCAÇÃO DAS AMOSTRAS
DE SANGUE
Cor da Tampa
Anticoagulante
Exemplos de Uso
Vermelha
Nenhum
Exames que requerem soro. Ex:
(bioquímica e sorologia).
Lilás
EDTA
Hematologia e Tipagem sanguínea.
Azul-Claro
Citrato de Sódio
Exames de coagulação (TAP, TTPa,
Fibrinogênio)
Cinza
Fluoreto de Sódio Glicose (impede a glicólise)
Verde
Heparina
Alguns exames especiais.
<http://www.professoraangela.kit.net/tubosdecoletaeanticoagulantes.htm>.
Além das cores das tampas dos frascos de coleta a vácuo citadas na
tabela acima e as respectivas substâncias em seu interior existem os tubos com
tampa preta, que contêm citrato trissódico, utilizados para coleta e transporte de
sangue venoso para testes de hemossedimentação (VHS). Os tubos com tampa
amarela com solução de ácido citrato dextrose (ACD), utilizados para teste de
tipagem sanguínea ou preservação celular, tubos com tampa rosa para provas
de compatibilidade cruzada em duas versões, com ativador de coágulo (com
soro) ou com EDAT (sangue total) e tubo com tampa royal em três versões (sem
aditivo, com heparina ou ativador de coágulo), utilizados para testar traços de
elementos metálicos.
Outra questão importante que deve ser observada pelo profissional que
realiza a coleta é a sequência de uso dos tubos de coleta nos casos de coleta
de sangue a vácuo. Como este sistema de coleta de sangue é fechado, após a
realização da punção o sangue vai fluindo para dentro dos tubos e o profissional
deverá realizar as trocas dos tubos de coleta conforme a solicitação dos exames,
observando qual será o tubo adequado segundo a presença do anticoagulante.
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Interpretação de exames laboratoriais
Diante disso a SBPC/ML (2009) instrui a seguinte sequência para coleta
de sangue com tubos plásticos:
1.
Frasco para Hemocultura;
2.
Tubos com Citrato (tampa azul-claro);
3.
Tubos para soro com ativador de coágulo, com ou sem gel separador
(tampa vermelha ou amarela);
4.
Tubos com Heparina com ou sem Gel Separador de Plasma (tampa
verde);
5.
Tubos de EDTA (tampa roxa);
6.
Tubos com Fluoreto (tampa cinza).
Além da sequência citada acima, a SBPC/ML (2009) instrui que na coleta
com escalpe em que o primeiro tubo for o de citrato (tampa azul claro) ou de
demais tubos menores com volumes de aspiração, é importante que se tenha
um tubo de descarte, uma vez que é necessário desprezar o sangue que vem
do espaço do escalpe, assegurando assim a proporção correta de sangue que
irá para o tubo de coleta.
TUBOS DE COLETA DE SANGUE
http://www.magraemergente.com/.../exame-de-sangue.jpg
Ainda sobre a técnica de coleta do sangue no paciente, convêm enfatizar
a coleta de sangue capilar utilizada principalmente nos casos de pacientes com
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Interpretação de exames laboratoriais
difícil acesso venoso e/ou sem condições de acesso por punção venosa,
pacientes extremamente obesos, pacientes queimados, com disposição à
trombose e principalmente em pediatria, pois a punção venosa em crianças pode
ser difícil e em prematuros resultar em anemia.
A coleta de sangue capilar ou transcutânea é realizada pelo uso de uma
lanceta específica para este fim, devendo ser desconsiderado o uso de agulhas
para esta técnica uma vez que os locais anatômicos indicados estão próximos a
ossos. O sangue oriundo da coleta capilar é uma mistura entre sangue venoso
e arterial, sendo o arterial de maior proporção.
A coleta de sangue capilar em prematuros e/ou crianças internadas em
UTI neonatal é uma opção que deve ser avaliada junto à equipe médica pelo
risco X benefício, já que em determinadas situações a punção capilar no
calcâneo de crianças nestas condições pode estar associada ao aumento do
risco de infecção.
É necessário que o técnico que realize este tipo de coleta tenha
conhecimento frente aos locais anatômicos indicados, bem como a realização
do procedimento. Além das lancetas utilizadas para a coleta da amostra (sangue)
existem os tubos capilares e demais recipientes onde são colocados o sangue
coletado. É importante ter conhecimento dos locais de armazenamento da
amostra conforme o material e rotinas preconizadas pelo laboratório.
TUBO DE COLETA CAPILAR DE SANGUE
<www.gbo.com/MC.system.standing.gif
Técnica da coleta de sangue capilar baseada no Programa de Educação
Continuada do Labtest – Divulgada nos Informativos Técnicos:
39
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Interpretação de exames laboratoriais

Verificar a requisição e identificar o paciente;

Averiguar as restrições de dieta;

Lavar as mãos e colocar as luvas de procedimento;

Escolher o material para coleta (conforme rotina estipulada pelo
laboratório). Aquecer o local da punção (o aquecimento do local a ser
puncionado deve ser feito com a colocação de toalhas úmidas pré-aquecidas em
temperatura de 42°C, não mais que isso, para evitar queimaduras no paciente,
deixar as toalhas no local a ser puncionado cerca de três a cinco minutos);

Realizar assepsia do local da punção com isopropanol 70%;

Dispor a lanceta para punção;

Puncionar a pele do paciente (em adultos e em crianças maiores de
um ano de idade utiliza-se as extremidades dos dedos médio ou anular e em
crianças menores de um ano utiliza-se a superfície plantar lateral ou medial do
calcanhar), após a punção a primeira gota de sangue deve ser limpa com gaze
seca e o próximo sangue colocado em recipiente adequado (conforme a rotina
do laboratório de equipamentos utilizados);

Ao término da coleta, pressionar o local da punção com algodão ou
gaze e elevar o local puncionado acima do nível do coração interrompendo o
sangramento, identificar os recipientes conforme a rotina do laboratório, retirar
as luvas e lavar as mãos, transportar amostras conforme rotina do laboratório.
PUNÇÃO PLANTAR
http://www.labtest.com.br/download.php?a=2353
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Interpretação de exames laboratoriais
Considerações importantes sobre a coleta de sangue capilar, conforme
documento elaborado pelo Programa de Educação Continuada do Labtest e
divulgado em Informativo Técnico:

É necessário atentar para os locais x idade onde não é indicada
a realização da coleta capilar de sangue. São eles: área central do calcanhar,
dedos de crianças menores de um ano de idade, locais edemaciados ou
previamente puncionados, dedos de um mesmo lado de uma mastectomia.

Nas crianças menores de um ano a realização da punção capilar
é contraindicada na curvatura posterior do calcanhar, área central do pé, falange
distal dos dedos e lóbulos das orelhas.
TESTE DO PEZINHO
Além das coletas de rotina para pediatria, a coleta de sangue por meio da
punção capilar é realizada amplamente no denominado Teste do Pezinho. A
realização do Teste do Pezinho faz parte da chamada Triagem Neonatal, uma
ação preventiva desenvolvida pelo Ministério da Saúde que possui como
principal objetivo a detecção precoce de doenças que possam afetar o
crescimento e desenvolvimento da criança.
Em 2001 foi publicada a Portaria GM/MS nº 822, que criou o Programa
Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), com isso o Teste do Pezinho se tornou
um direito de toda a criança nascida em território brasileiro, sendo que todos os
estados brasileiros contam com pelo menos um serviço de referência em
Triagem Neonatal e vários postos de coleta.
Entretanto, para que o objetivo da realização do Teste do Pezinho seja
realmente alcançado é necessário que a gestante seja orientada quanto à
importância de encaminhar a criança após o nascimento ao posto de coleta e/ou
laboratório, uma vez que o período que o teste é realizado determina a eficácia
do resultado.
As doenças investigadas pelo PNTN por intermédio do Teste do Pezinho
são: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Anemia Falciforme e Fibrose
Cística. Além destas, os laboratórios particulares podem ampliar a investigação
conforme a requisição do pediatra. Segundo o Manual de Normas Técnicas e
Rotinas Operacionais do Programa Nacional de Triagem Neonatal do Ministério
41
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Interpretação de exames laboratoriais
da Saúde (2002), serão citados abaixo alguns dos cuidados que envolvem a
coleta de amostra para a realização do Teste do Pezinho:

Quem realiza a coleta: profissional de enfermagem devidamente
treinado para realização do Teste do Pezinho, conforme fragmento do item 3.13
do Manual acima citado:
O profissional designado como responsável pela coleta em cada posto é
a pessoa que será acionada pelo SRTN toda vez que o contato com a família se
fizer necessário. Geralmente é um profissional de enfermagem (enfermeiro,
técnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem), cuja atividade é
regulamentada por legislação específica e no Posto de Coleta tem a
responsabilidade de:
•
Orientar os pais da criança a respeito do procedimento que irá ser
executado, assim como a finalidade do teste;
•
Fazer a coleta e/ou orientar a equipe de coleta;
•
Manter registro da realização da coleta e orientação para retirada dos
resultados;
•
Manter registro da orientação dada aos pais para levar a criança num
posto de coleta da rede, no caso da impossibilidade de realização da coleta (alta
precoce) no Hospital/Maternidade;
•
Administrar o armazenamento e estoques de papel filtro, assim como
solicitação de reposição de material;
•
Administrar as remessas de amostras colhidas ao Laboratório ao qual
esteja vinculado, assim como o recebimento de resultados (controle de remessas
enviadas/recebidas);
•
Manter registro das ações de busca ativa dos reconvocados:
localizar as crianças reconvocadas cujo material tenha sido devolvido por estar
inadequado, por solicitação de nova coleta de repetição de exame ou para
agendamento de consulta no SRTN;
•
Administrar e manter registro da entrega de resultados normais ou
alterados às famílias;
•
Garantir a documentação e registro das informações solicitadas na
Portaria GM/MS n.º 822;
•
Arquivar os comprovantes de coleta e entrega de resultados.
Material para coleta:
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Interpretação de exames laboratoriais

Papel Filtro do PNTN,

Luvas de procedimento,

Lanceta estéril descartável com ponta triangular de aproximadamente
dois milímetros,

Álcool 70% para assepsia,

Algodão ou gaze pequena esterilizada.
Alguns cuidados com o papel filtro são descritos no item 3.2.1 do Manual
acima referido, conforme fragmento citado abaixo:

As amostras de sangue só poderão ser coletadas em papel filtro
fornecido pelo laboratório que irá proceder à realização das análises, uma vez
que o laboratório controla cada lote de remessa de papel do fabricante;

O papel filtro utilizado na triagem é delicado e requer cuidados
especiais no manuseio e armazenagem;

Calor e umidade excessivos são as condições do ambiente que
precisam ser evitadas, pois podem ser absorvidas pelo papel filtro, sem que se
perceba. Isto vai comprometer a capacidade de absorção final do papel,
prejudicando a condição de padronização da amostra e, consequentemente, a
validação dos resultados dos testes. É o principal motivo que leva a dificuldades
no momento da coleta e, por conseguinte, é a causa mais comum de devolução
de amostras inadequadas;
 Não é conveniente que o posto de coleta armazene grande quantidade
de papel filtro, para que o laboratório possa monitorar o índice de devolução de
amostras que sejam consideradas inadequadas devido à armazenagem
inadequada;
 Estoque para 30 dias pode ser considerado mais do que suficiente, até
que nova remessa de material seja solicitada. Nunca deixe para fazer a
solicitação de reposição quando o material já estiver acabando;
 Utilize todo o material de cada remessa antes de iniciar o uso de
material da nova;
 Armazene o material em algum recipiente fechado, em local fresco e
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bem ventilado, longe de umidade, contato com água ou quaisquer outros líquidos
ou substâncias químicas;

Nunca guarde o papel filtro ainda não utilizado em geladeiras, que são
locais com alto índice de umidade que modificam suas características
fundamentais de absorção;

Idade Mínima para a realização do exame: 48 horas de vida;

Idade Recomendada: 3º a 7º dia de vida; recomenda-se não
ultrapassar 30 dias de vida;

Jejum: não é necessário;

Local para Coleta da Amostra: Sala com ambiente tranquilo; não está
recomendado o uso de refrigeradores de ar, pois o resfriamento dos pés do bebê
dificulta a obtenção do sangue.
Coleta da Amostra para Teste do Pezinho:

Primeiramente o profissional deve certificar-se que o papel filtro está
preenchido corretamente com a identificação correta da criança. Recomenda-se
que seja utilizada para o preenchimento a caneta esferográfica, tendo atenção
para não contaminar no manuseio os círculos do papel filtro onde será
acondicionada a amostra;

Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento;

Posicionar a criança;

Solicitar à mãe ou responsável que fique em pé e segure a criança na
posição de arroto. O profissional que realiza a coleta deve estar sentado de
frente para o adulto que está segurando a criança;

Realizar a Assepsia: a assepsia deve ser feita com algodão ou gaze
esterilizada umedecida com álcool 70% no calcanhar do bebê, massageando
levemente para ativar a circulação e somente puncionar após a secagem do
álcool;

Em períodos de temperatura muito baixas, em que somente com a
massagem não é possível estimular a circulação dos pés da criança, orienta-se
a utilização de bolsas de água quente não superior a 44ºC (sempre testar antes de
colocar no paciente), a bolsa não deve ser colocada diretamente no pé do bebê, colocar
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sobre a meia ou sapatinho, mantendo por cinco minutos e com a criança em posição
vertical, com o pé abaixo do nível do coração. É recomendado o uso de bolsa de água
quente ao invés de compressas, devido à possibilidade de molhar o papel filtro
utilizando-se as compressas;

Realizar a punção com a lanceta: o local adequado para a realização
da punção com a lanceta é a região plantar do calcanhar em suas laterais;

Para realização da punção, segurar o pé e o tornozelo da criança, de
maneira a imobilizar, mas não trancar a circulação, penetrar a ponta da lanceta
em movimento único e rápido;

Coleta do Sangue: após a punção capilar, limpar com uma gaze seca
a primeira gota de sangue, desprezando-a, pegar o papel filtro e encostar-se à
próxima gota de sangue, que estará sendo formada no local da punção. Evitar
ao máximo a pressão do papel sobre o pé da criança, apenas colocá-lo no local
onde está sendo formada a gota e realizar movimentos circulares para que o
círculo seja preenchido completamente. Após o preenchimento completo de um
círculo do papel filtro partir para o próximo círculo, nunca retornando a círculos
anteriores.

Pós-Coleta: após a coleta, colocar a criança deitada e comprimir
levemente o local de punção até que o sangramento cesse e, se for necessário,
realizar curativo. Visualizar a amostra contra a luz observando se todos os
círculos do papel filtro estão preenchidos de sangue dos dois lados, caso não
esteja, repetir o procedimento, enviando as duas amostras coletas grampeadas
uma na outra para análise. Observando que a coleta foi eficaz, colocar o papel
filtro em posição horizontal em prateleira ou similar, para a secagem, sendo
importante atentar que uma amostra não pode tocar na outra e devem ser
mantidas longe do sol em ambiente de 15 a 20ºC por cerca de três horas.

O correto é que após a secagem as amostras mantenham uma cor
marrom- avermelhada, sendo que as amostras com excesso de sangue ficam
escuras, endurecidas ou retorcidas, indicando que houve coagulação e não
podem ser aproveitadas, necessitando nova coleta. Seguir os princípios de
descartes de
material perfurocortante, utilização de EPI’s (luvas de procedimentos) e
lavagem das mãos antes e após o procedimento.
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AMOSTRAS DO TESTE DO PEZINHO
http://www4.ensp.fiocruz.br/radis/39/sumula.html
HEMOCULTURA
Segundo Lima et al. (2001), a hemocultura é um importante meio de
investigação de vários tipos de moléstias infecciosas bacterianas, que
estabelece diagnóstico como a febre tifoide, septicemias estafilocócicas e
estreptocócicas, dentre outras infecções. Pode também direcionar certos
tratamentos específicos e influenciar nos prognósticos. As principais indicações
para a realização da hemocultura são: mudança repentina no pulso e
temperatura corporal apresentando ou não calafrios, prostração e hipotensão
arterial; pacientes com história de febre baixa, interrompida por períodos, porém
persistente e interligando-se com a presença de sopro cardíaco, e demais casos
suspeitos conforme a avaliação clínica.
Em termos práticos a hemocultura é a análise de uma amostra de sangue
buscando identificar o crescimento de microrganismos. Geralmente é solicitada
a coleta da hemocultura no momento do pico febril do paciente ou um período
antes da febre a amostra é colocada em meio de cultura para verificar se há ou
não o crescimento de microrganismos.
COLETA DE MATERIAL PARA HEMOCULTURA E A ASSISTÊNCIA
Na Hemocultura, o enfermeiro e sua equipe são os corresponsáveis pela
realização da coleta, assim como a validação desse exame. Para isso, deve-se
seguir alguns critérios que são essenciais para que a mesma seja útil, visando o
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tratamento mais adequado para o paciente. Critérios estes que Lima et al. (2001)
descreve como questões importantes para a coleta, ou seja, realização da
hemocultura durante um pico febril.
O enfermeiro deve estar atento à prescrição do paciente quanto aos sinais
vitais, realizando em períodos menores do que os habituais, para então
conseguir a coleta durante a
elevação da temperatura. Outras questões que merecem uma atenção do
enfermeiro e sua equipe são os detalhes sobre o tratamento que o paciente vem
recebendo até o momento, e analisar a melhor forma para a realização da
hemocultura. Lima et al. (2001) considera que a equipe deve evitar ao máximo a
coleta do sangue de um paciente que está em uso de drogas bacteriostáticas ou
bactericidas, por exemplo, pois poderá implicar em uma alteração do exame.
Toda hemocultura positiva deve ser imediatamente comunicada ao
médico do paciente, assim como o encaminhamento do germe isolado para ser
submetido ao antibiograma e então programar o regime terapêutico
(antibióticos).
TABELA
-
BACTÉRIAS
MAIS
COMUNS
CAUSADORAS
DE
SEPTICEMIAS
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Organismo
Fatores Pré-Disponentes
Staphylococcus epidermidis
%de
Casos
34
Escherichia coli
22
Instrumentos e cateteres de demora geniturinários, perfuração
Cateter intravenoso, próteses cardíacas, shunts.
intestinal, aborto séptico.
Staphilococcus aureus
Abscesso, úlcera de decúbito, osteomielite, pneumonia
15
estafilocócica.
Pseudomonas species
6
Queimaduras, quimioterapia imunossupressora.
Alpha streptococcus
6
Cirurgia dentária, doença de gengiva.
Streptococcus pneumoniae
6
Alcoolismo, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
pneumonia pneumocócica.
Bacterioides species
3,5
Traumatismo, doença dos tratos gastrintestinais e geniturinários.
Haemophilus influenzae
3
Nasofaringite por H. influenzae.
Cândida species
1,5
Queimaduras, quimioterapia imunossupressora, alimentação
parenteral.
Streptococcus pyogenes
1,4
Faringite, amigdalite estreptocócicas.
Clostridium species
1,4
Aborto séptico, doenças das vias biliares, cirurgia.
Salmonella species
0,8
Alimento ou água contaminada.
LIMA et al.: Métodos de laboratório aplicados à clínica, 2001.
PRINCIPAIS CUIDADOS QUE O PROFISSIONAL DEVE MANTER NA
COLETA DA HEMOCULTURA
Momento Adequado para coleta

Verificar sempre a solicitação médica quanto ao pedido da
hemocultura, estando em constante contato com a equipe de enfermagem,
principalmente nas situações em que o solicitante indica o pico febril como
momento da coleta, por exemplo: “Coletar Hemocultura se Temperatura igual ou
superior a 38ºC”.

Estar atento para os intervalos de coleta, ou seja, em alguns casos
a coleta de hemocultura é indicada em intervalos determinados como 30 a 60
minutos.
48
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
Em
pacientes
que
possuem
regularmente
picos
febris
a
recomendação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2004) é de que a
coleta da amostra para hemocultura seja feita uma hora antes do início da febre
do paciente. Nestes casos, a enfermagem da unidade de internação deverá
manter um acompanhamento dos horários frequentes da febre do paciente,
possibilitando uma previsão de horários para a coleta pelo técnico do laboratório.
A SBPC/ML (2009) descreve que as bactérias entram na corrente circulatória
uma hora antes do desenvolvimento da febre.
Quantidade de Amostras da Hemocultura
Depende da investigação que o clínico está fazendo sobre o diagnóstico
do paciente. Geralmente são coletadas duas ou três amostras de hemocultura.
É importante ser conhecedor dos números de amostras a serem coletadas antes
da realização do procedimento.
Volume de Sangue
A coleta de sangue para hemocultura se faz com um volume maior de
sangue se comparado a uma coleta simples. Segundo a SBPC/ML (2009), a
quantidade de sangue recomendada para adultos é de 20 a 30 ml por amostra e
para crianças 1% do volume total de sangue calculado pelo peso da criança.
Material para Coleta
As garrafas para hemocultura são utilizadas para armazenar a amostra
(sangue), essas garrafas apresentam-se como aeróbicas ou anaeróbicas. As
garrafas possuem uma tampa de borracha onde deve ser colocado o adaptador
(coleta em sistema fechado) para que o sangue seja transferido do escalpe para
a garrafa. O profissional deve ter conhecimento na identificação das garrafas
para seguir as rotinas adequadamente, conforme preconiza o laboratório.
Transporte das Amostras
Segundo a SBPC/ML (2009), as amostras devem chegar ao laboratório
no máximo em duas horas após a coleta e nunca devem ser refrigeradas ou
congeladas; a temperatura ambiente é usada para o transporte das amostras.
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Cuidados na Coleta em Sistema Fechado da Hemocultura Segundo
a SBPC/ML (2009)
O sistema fechado para coleta da hemocultura é o mais indicado e
constitui-se de um escalpe e um adaptador para coleta a vácuo. Primeiramente
o profissional deve observar as garrafas quanto a sua integridade. A assepsia é
modificada se comparada a outras coletas de sangue, por ser realizada com
álcool 70% seguido de PVPI ou Clorexidina (aguardar 30 segundos para ação).
A preparação das garrafas para receber a amostra é feita por meio da
remoção da tampa e assepsia com álcool 70% nas tampas de borracha,
identificando as garrafas com a identificação do paciente e indicando na garrafa
o volume de sangue (nível) a ser coletado.
Após, se une o escalpe estéril ao adaptador estéril, realiza-se a punção
da veia do paciente (conforme técnica já descrita), coloca-se primeiramente a
garrafa aeróbica ajustando o adaptador na tampa de borracha da garrafa e
deixando fluir o sangue necessário para dentro da garrafa e assim
sucessivamente, até o fim da coleta das amostras.
Ao término da coleta descartar materiais perfurocortantes, conforme
rotina e retirar o PVPI do braço do paciente com álcool 70%, antes de ocluir o
local da punção com curativo; quando a Clorexidina é utilizada não é necessária
a remoção. Em crianças com idade de dois meses ou mais é recomendado a
Clorexidina para assepsia, e crianças menores que dois meses recomenda-se
para a assepsia o uso do álcool isopropílico a 70%.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2004) instrui as seguintes
recomendações na coleta da Hemocultura:

Não está recomendada a técnica de coleta de hemocultura em
cateteres ou cânulas, quando é possível a punção venosa;

Punções arteriais não
trazem resultados eficientes na
hemocultura se comparadas com as punções venosas;

Não é recomendada a troca de agulha entre a punção de coleta
e a colocação do sangue no frasco de hemocultura;

Cabe a cada instituição ter a rotina sobre as coletas de acordo
com o sistema utilizado.
Nos locais onde se utilizam as coletas por sistema aberto, ou seja, com
50
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seringa e agulha, após a punção com a agulha no paciente e aspiração do
sangue, o profissional deverá colocar a amostra no frasco de coleta para
hemocultura sem a necessidade de trocar a agulha para colocar o sangue no
frasco, segundo as recomendações citadas acima pela ANVISA (2004).
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À COLETA DO
SANGUE VENOSO
Segundo Torres, Andrade & Santos (2005), a punção venosa periférica
constitui-se em uma das atividades mais frequentes realizadas pelos
profissionais de saúde, especialmente os profissionais da equipe de
enfermagem,
sendo
que
a
execução
deste
procedimento
envolve
conhecimentos advindos da anatomia, fisiologia, farmacologia, psicologia, entre
outros inclusive a destreza manual. É considerada uma técnica invasiva visto
que o cateter provoca o rompimento da proteção natural e como consequência
a comunicação entre o sistema venoso e o meio externo.
A diminuição das complicações relacionadas à punção venosa para coleta
de sangue está diretamente relacionada ao correto manuseio dos materiais e
equipamentos utilizados para o procedimento, ao conhecimento do profissional
que realiza a coleta, ao uso dos equipamentos de proteção individual (luvas),
assepsias corretas (lavagem das mãos, assepsia antes da punção), descarte
correto de materiais perfuro cortantes e manutenção asséptica das salas de
coleta.
Desta forma é possível concluir que a operacionalização do processo de
coleta de sangue deve ser alvo de treinamento constante concedido ao pessoal
de enfermagem, incluindo normas e rotinas específicas e claras para o
entendimento de todos os envolvidos. As principais complicações relacionadas
à punção para coleta de sangue venoso descrito pela SBPL/ML (2009) são:

Hematomas: pode ocorrer durante ou após a realização da punção
venosa. Nos casos em que o hematoma é visualizado pelo profissional durante
a coleta indica-se retirar o torniquete e a agulha imediatamente e realizar
compressão local por um período de dois minutos, sendo indicado o uso de
compressas frias para atenuar a dor.

Punção em Artéria: acidentalmente, no momento em que está se
puncionando a veia pode ser puncionada uma artéria, a identificação de que esta
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Interpretação de exames laboratoriais
ocorreu, ao
invés daquela, é feita pela visualização de um sangue vermelho vivo e em
forma de jato fluindo. Retira-se a agulha e o torniquete e recomenda-se a
compressão local por cinco minutos e uma eficiente oclusão no local da punção.
Neste item cabe ressaltar a importância da identificação da veia a ser
puncionada antes da realização do procedimento, como foi descrito
anteriormente, uma vez que sendo esta identificação correta o risco de se
puncionar uma artéria é mais difícil.

Anemia Iatrogênica: diz respeito às quantidades (volume) de
sangue para a coleta, já que em alguns casos a retirada de volumes maiores e
por mais vezes pode ter como consequência uma anemia iatrogênica. É
importante estar atento principalmente nos casos dos pacientes pediátricos nos
volumes mínimos a serem coletados para a realização dos exames laboratoriais.
Outro fator importante neste item diz respeito a uma coleta eficiente, ou seja, a
partir de uma coleta correta evita-se o procedimento de recoleta por falhas.

Lesão nervosa: para evitar qualquer forma de lesão nervosa no
procedimento de punção para coleta de sangue venoso é recomendado evitar a
inserção rápida e muito profunda da agulha. Ao puncionar o paciente, se a veia
não foi localizada, não é orientada a busca pela localização da veia com a agulha
dentro do paciente. O correto é retirar a agulha por completo e realizar nova
punção. A instrução ao paciente deve ser de evitar movimentos bruscos.

Infecção: é rara, mas deve ser considerada. Os principais cuidados
para evitar o processo infeccioso no local da punção venosa é a correta assepsia
do local a ser, a utilização do menor intervalo de tempo possível entre a retirada
do protetor de agulha e a punção, e a abertura do curativo para oclusão do local
da punção somente no momento da colocação e com permanência de pelo
menos 15 minutos.

Dor: uma dor de pequena intensidade é normal mediante a punção
venosa, entretanto, nos casos em que se observa dor intensa, parestesias,
irradiação da dor pelo braço durante ou após a punção podem indicar
comprometimento nervoso na punção e deve ser investigado. A pele seca após
a assepsia proporciona uma sensação dolorosa, desta forma torna-se importante
a recomendação de aguardar o tempo mínimo para a secagem do antisséptico
utilizado.
52
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Interpretação de exames laboratoriais
GASOMETRIA ARTERIAL
Segundo Brunner (2002), a gasometria sanguínea arterial é um exame
realizado a fim de avaliar a capacidade pulmonar de duas maneiras, quanto à
proporção adequada de oxigênio e a remoção do dióxido de carbono; também
avalia-se a capacidade dos rins do indivíduo, observando a reabsorção ou
excreção dos íons de bicarbonato para manter o pH corporal normal.
COLETA DE AMOSTRA PARA GASOMETRIA ARTERIAL
A coleta da gasometria arterial é realizada por meio de uma punção
arterial, normalmente na artéria radial, braquial ou femoral. É uma técnica
extremamente asséptica, a fim de prevenir infecções, e deve ser realizada por
profissional treinado. Rogante (1994) destaca a importância da heparinização da
seringa que será feita a coleta, com a finalidade de facilitar a subida do êmbolo
ao puncionar a artéria, também enfatiza a utilização de apenas 0,1 ml de
Heparina, pois maiores quantidades alteram o PCO².
Após é realizada a escolha do local de melhor condição para a punção,
normalmente a artéria pediosa, radial, femoral e braquial. A amostra do sangue
na seringa heparinizada poderá permanecer em geladeira até 30 minutos antes
de ser encaminhada ao laboratório para análise. Esta técnica deve ser realizada
por enfermeiro ou membro de sua equipe treinado, pois consiste em uma punção
diferenciada da convencional (punção venosa), envolve artéria com fluxo
sanguíneo aumentado, exigindo cuidados e técnicas diferenciadas.
A seleção do local para a realização da punção arterial é condição
importante, pois partirá desta a técnica a ser utilizada. Rogante (1994) destaca
as técnicas para cada artéria escolhida, ou seja, quando àquela de escolha for a
pediosa ou radial, a introdução da agulha deve ser com um ângulo de 30°
(angulação oblíqua), o que irá favorecer a compressão da artéria de uma forma
natural para estancar o sangramento pela diferença da abertura cutânea e da
artéria.
Para a punção da artéria braquial é feita uma angulação também oblíqua,
porém com um ângulo de 45°, e por fim na artéria femoral é introduzida a agulha
com um ângulo de 90°. Após a punção o profissional deve fazer compressão
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Interpretação de exames laboratoriais
com movimento firme na artéria por no mínimo cinco minutos ou até que tenha
cessado completamente o sangramento no local, a fim de evitar hematomas e
traumas na artéria. A agulha utilizada deve ser com calibre de 25 x 6 ou então a
agulha utilizada para a administração de insulina e seringas descartáveis.
Viegas (2002) descreve que o paciente que será submetido à coleta de
gasometria arterial deve estar no momento do procedimento sentado, com
exceção dos pacientes acamados, e em repouso de pelo menos 10 minutos
antes da realização da punção. Também é necessário registrar algumas
informações importantes no pedido do exame como: identificação do paciente,
uso de medicamentos (broncodilatadores e vasodilatadores) e o uso ou não da
oxigenoterapia, estes dados auxiliam na interpretação clínica do exame.
Segundo a SBPC/ML (2009), os principais cuidados a serem tomados na
realização da punção arterial para gasometria são:

Identificação: incluindo dados de identificação pessoal e leito onde o
paciente está internado; médico assistente que solicita o exame, data e horário
da coleta; fração de oxigênio inspirado; temperatura do paciente; frequência
respiratória; modo de ventilação do paciente; local da punção; posição e
atividade (repouso ou após exercício) e identificação do profissional que realizou
a coleta.

Avaliação do Paciente: além das condições gerais já citadas para
coletas de amostras de sangue, recomenda-se que o paciente esteja em um
padrão respiratório estável pelo menos 20 a 30 minutos antes da realização da
coleta nos casos de paciente com respiração espontânea e nos pacientes com
ventilação mecânica ou em uso de máscara de oxigênio recomenda-se aguardar
30 minutos de ventilação estável para realização da coleta da gasometria.
Materiais utilizados: para a coleta de gasometria recomenda-se a
utilização de seringas de plástico já preparadas com heparina liofilizada. Este
tipo de seringa após a coleta da amostra deve ser mantido em temperatura
ambiente por no máximo 30 minutos para análise. Nos casos em que a análise
está prevista para um intervalo de tempo superior é necessário realizar a coleta
em seringa de vidro e conservá-la com gelo e água até serem submetidas à
análise.

Locais de Punção Arterial: artérias radial, braquial ou femoral, sendo
que em recém-nascidos a coleta pode ser feita nas artérias do couro cabeludo
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Interpretação de exames laboratoriais
ou do cordão umbilical nas primeiras 24 a 48 horas de vida. Após a coleta é
necessário que a agulha da seringa seja retirada e seja colocado um oclusor na
ponta da seringa (similar a um plug de borracha), homogeneizando a seringa
lentamente entre as mãos; o ideal é que a amostra seja encaminhada ao
laboratório em até 15 minutos após a coleta.
Veigas (2002) descreve que o procedimento de punção para a coleta
arterial deve ser feito após a anestesia local por via subcutânea ao lado do local
onde haverá a punção, principalmente por evitar a dor causada pelo
procedimento, diminuindo a ansiedade do paciente e a hiperventilação. A
realização da punção arterial é de competência médica ou do enfermeiro
treinado, cabe a toda equipe de enfermagem ter ciência dos principais cuidados
a serem realizados antes e após a punção no que lhe compete, incluindo o
preparo do material para realização da punção, uma vez que nos casos de
realização de anestesia local o material deverá estar preparado para a utilização
pelo médico que irá realizar a coleta e a anestesia.
Como a coleta da amostra é realizada em uma artéria, é importante a
enfermagem ter ciência do cuidado após a realização da punção. A indicação é
de que o local puncionado seja comprimido com força por aproximadamente
cinco minutos e em alguns pacientes a compressão poderá ser mais prolongada,
evitando a formação de hematoma (VEIGA, 2002).
REVISÃO ANATÔMICA E FISIOLÓGICA DO SISTEMA DIGESTÓRIO
O Trato Gastrointestinal é uma via medindo aproximadamente cinco
metros de comprimento e se estende desde a boca até o ânus, atravessando
esôfago, estômago e intestinos. O esôfago está localizado na cavidade torácica,
mais exatamente no mediastino, tem cerca de 25 cm de comprimento e distendese quando o alimento passa por ali. O estômago localiza-se na parte superior do
abdome, tem uma capacidade de 1.500 ml, e divide-se em cárdia (entrada), o
fundo, o corpo e o piloro (saída); uma musculatura lisa e circular nas paredes do
piloro forma o esfíncter pilórico que tem como função o controle da abertura entre
o estômago e o intestino delgado.
O intestino delgado é o segmento mais longo do trato, atinge uma área de
superfície de aproximadamente 7.000 cm, pois tem a capacidade de se dobrar
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Interpretação de exames laboratoriais
para trás e para diante sobre si mesmo; esta área proporciona a secreção e
absorção dos nutrientes da corrente sanguínea por meio das paredes do
intestino. O intestino delgado é dividido em duodeno (parte superior), jejuno
(parte média) e íleo (parte inferior).
O intestino grosso é composto por três segmentos: o ascendente no lado
direito do abdome, o transverso que se estende desde o lado direito até a
esquerda na parte superior do abdome e o segmento descendente no lado
esquerdo do abdome. O cólon sigmoide e o reto constituem as porções terminais
do intestino grosso, sendo que o reto constitui continuidade do ânus e este é
regulado por uma série de músculos estriados formando os esfíncteres anais
interno e externo.
As fezes são alimentos não digeridos, materiais inorgânicos, água e
bactérias, sendo que o material fecal é constituído 75% de líquidos e 25% de
água. A coloração acastanhada das fezes se dá pela clivagem da bile com
bactérias intestinais, já as substâncias químicas que são elaboradas pelas
bactérias intestinais são responsáveis pelo odor. O trato GI é composto de 150
ml de gases (metano, sulfeto de hidrogênio, amônia etc.), sendo que parte destes
é absorvida para dentro da circulação e detoxificados pelo fígado ou expelidos
pelo reto, denominado de flatulência.
http://www.qpcpesquisa.com/Sistema%20digestivo.gif
EXAME DE FEZES
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Interpretação de exames laboratoriais
O exame de fezes tem diversas finalidades, entre elas o estudo das
funções digestivas, a dosagem de gordura, identificação de sangue oculto e
parasito e a coprocultura (LIMA et all, 2001). Brunner (2002) diz que o exame
básico de fezes inspeciona a amostra identificando a consistência, coloração e
teste para sangue oculto. Sendo que após a coleta da amostra podem ser
realizados os testes de consistência e coloração.
O exame é constituído em três partes: análise macroscópica, análise
microscópica e exame químico. A parte macroscópica inclui a consistência, peso,
forma, aspecto, cor, odor e viscosidade das fezes, e serão citadas abaixo
conforme Lima et all (2001).
Consistência
As fezes em condições normais apresentam-se sólidas e são compostas
por 75% de água. Fatores como as diarreias e alimentação vegetariana podem
ocasionar fezes com até 95 a 100% de água.
Peso
Esta característica varia muito conforme a qualidade e quantidade de
alimentos ingeridos em um dia. Em média, um indivíduo normal elimina de 100
a 150 gramas por dia, porém esta medida varia conforme a dieta e algum
acometimento a nível intestinal, como é o caso de pacientes portadores de
fermentação intestinal intensa ou de enterite, que chegam a eliminar cerca de
800 gramas ou mais. A presença de muco, sangue, pus e os resíduos da
alimentação também influenciam no peso das fezes.
Forma
A forma varia conforme a consistência. Nas diarreias, a massa fecal é
amorfa e na constipação intestinal é em forma de cibalas.
Aspecto
Está relacionado à consistência e à forma das fezes; geralmente, o
aspecto das fezes se apresenta como uma pasta fina e regular.
Cor
Normalmente, são acastanhadas devido à presença de estercobilina ou
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Interpretação de exames laboratoriais
hidrobilirrubina, que são pigmentos biliares. A cor das fezes varia muito conforme
a alimentação dos indivíduos e também pela associação de patologias.
As verduras ricas em clorofila originam uma cor esverdeada; a dieta láctea
uma cor amarelada; certos medicamentos, como os sais de ferro, apresentam
uma coloração preta- esverdeada. Em algumas patologias, a coloração
esbranquiçada ou descorada chamada de massa de vidraceiro indica a ausência
de pigmentos biliares.
As fezes pretas, popular melena, caracterizam a presença de sangue
digerido e as avermelhadas resultam da presença de sangue não digerido
proveniente das partes inferiores do intestino.
Odor
O odor das fezes está interligado com vários fatores, entre eles,
alimentares, medicamentosos e patológicos. Em condições patológicas, como
nos casos de fermentação intestinal, apresentam-se com um cheiro butírico ou
rançoso; nos de intensa putrefação cheiro pútrido, e nos carcinomas do cólon e
reto, cheiro pútrido penetrante.
Viscosidade
O teor do muco existente que irá caracterizar a viscosidade das fezes. Na
fermentação intestinal, as fezes são pouco viscosas, semelhantes a uma massa
esponjosa, e quando em contato com a água, desagregam-se facilmente. As
fezes de portadores de colite e de putrefação intestinal, com a presença da água,
dificilmente se desfazem.
Elementos Anormais
Os elementos anormais encontrados no exame macroscópico das fezes
são aqueles que podem ser identificados quase sempre a olho nu, após a
diluição do material, exceto na avaliação de presença de sangue, que é mais
fácil a visualização sem a diluição. Compreendem resíduos alimentares dos mais
variados, incluindo tecidos conjuntivos, fibras musculares, gordura, detritos
vegetais, etc., e em casos raros e excepcionais, a presença de cálculos
intestinais, biliares ou pancreáticos, ou até pólipos e fragmentos de neoplasmas.
O muco também compreende esses elementos e sugerem forte irritação
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Interpretação de exames laboratoriais
ou inflamação do trato intestinal que se dividem em pequenas estrias e
filamentos maiores. O sangue também pode ser encontrado nas fezes, e
conforme sua coloração e as partes do intestino que a originam, o sangramento
é indicativo de patologias; assim, na presença de sangue vivo é necessário que
o paciente seja submetido a um exame de retossigmoidoscopia devido à
possibilidade de diagnóstico de câncer de reto que tem cura quando na fase
inicial.
Na presença de sangue em grande quantidade e evacuações frequentes
é recomendada a realização de colonoscopia a fins diagnósticos. A pesquisa de
sangue oculto nas fezes pode ser realizada por meio do Hemoccult, um teste
rápido que consiste em uma carteira fina de papel de filtro contendo resina de
guáiaco, uma substância que tem atividade antimicrobiana sobre bactérias
Gram-positivas e Gram-negativas. Com o auxílio de uma espátula, são
espalhadas pequenas quantidades de fezes sobre o papel e após é
acrescentado algumas gotas de água oxigenada, se neste momento o papel
ganhar uma coloração azulada, é indicativo de sangue oculto nas fezes. Ainda
pode ser encontrado pus e parasitos nas amostras.
http://www.richardsfamilyhealth.com/illustrations/hemocult.jpg
Segundo Lima et all (2001), o exame microscópico visa à identificação
dos sinais coprológicos e é realizado com partes da amostra estrategicamente
escolhidas por alguma característica suspeita.
Coleta de Amostra para o Exame de Fezes
Para a coleta das fezes usa-se recipientes de boca larga, e rolha
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Interpretação de exames laboratoriais
esmirilhada, preferencialmente esterilizada. A coleta deve ser realizada na
dejeção, de maneira uniforme, tendo o cuidado de não contaminar a amostra
com água, urina ou outros elementos que possam vir a alterar o exame. Também
devem ser respeitadas algumas considerações em relação ao preparo do
paciente, para que a coleta da amostra possa ser validada.
Na prática, os principais tipos de exame de fezes realizados são: Exame
de Fezes Parasitológico Simples ou Comum, que é feito a partir de uma coleta
de fezes ao dia; o Exame Parasitológico com Conservantes (MIF) em que o
laboratório fornece ao paciente e/ou ao profissional que auxilia a coleta três
frascos contendo conservantes, desta forma a coleta será realizada em três dias;
o Exame Parasitológico Seriado, são igualmente três frascos para coleta,
entretanto sem conservantes; e a Cultura de Fezes.
A coleta de fezes é um procedimento que pode ser realizado em casa pelo
próprio paciente e/ou em ambiente hospitalar quando o paciente estiver
internado. Em qualquer forma de coleta a assistência deve ser baseada nas
corretas instruções ao paciente no que tange ao preparo e à coleta da amostra.
Nos pacientes incapacitados e/ou crianças, a enfermagem é responsável pela
realização do exame durante a hospitalização ou instrução ao familiar (cuidador)
para que realize em domicílio.
O frasco para a realização da coleta de fezes é fornecido pelo laboratório
e as instruções para coleta igualmente; é importante que o profissional de
enfermagem esteja atento a todas as orientações rotinizadas pelos laboratórios,
pois pode haver diferenças nas rotinas mediante a utilização dos materiais e
substâncias (conservantes). A seguir, serão citados os cuidados referentes à
coleta de fezes em adultos e crianças baseados na instrução do Laboratório São
Lucas (2008) e no Laboratório Hemovita (2006):
Coleta de fezes:

Coletar as fezes no recipiente fornecido pelo laboratório, tendo o
cuidado para não contaminar com água do vaso sanitário ou urina; após a coleta
tampar o frasco e sempre identificá-lo.

Exame parasitológico simples: defecar em recipiente apropriado
fornecido pelo laboratório ou em um papel toalha limpo e com uma espátula
colocar a quantidade necessária do tamanho de uma noz no frasco, tendo a
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Interpretação de exames laboratoriais
atenção para colocar no frasco partes das fezes que contenham sangue ou muco
que são importantes para a análise. Nos casos em que o paciente não apresente
diarreia, colher as fezes a qualquer hora do dia. Tampar o frasco, identificá-lo e
enviar ao laboratório em até duas horas em temperatura ambiente ou
conservando em geladeira por no máximo 14 horas.

Exame parasitológico com conservantes (MIF): neste caso o
paciente recebe três frascos de coleta de fezes do laboratório sendo dois com
conservantes e um sem conservante. A coleta é feita da mesma forma que no
exame parasitológico simples, entretanto, o paciente deverá ser instruído a
coletar em dias alternados cada amostra de fezes, com pelo menos um dia de
intervalo para coleta de cada amostra. Após a colocação da amostra no frasco é
importante fechá-lo e agitar o frasco para mistura com os conservantes; a última
coleta refere-se ao frasco sem conservante. Identificar e manter na geladeira até
o encaminhamento ao laboratório.

Exame parasitológico Seriado: são fornecidos três frascos para
coleta, porém sem adição de conservantes; a coleta é feita da mesma forma que
o exame de fezes comum, entretanto, tendo atenção para seguir os dias
alternados para a realização da coleta.

Cultura de fezes: a coleta é feita da mesma forma que o exame
comum de fezes, entretanto, cabe ressaltar alguns cuidados específicos que são
a espera do intervalo de até sete dias caso o paciente esteja recebendo
antibioticoterapia para após realizar a coleta; o uso de laxantes quando
necessários somente são permitidos mediante orientação médica (e quando
utilizados devem ser à base de sulfato de magnésio). A bibliografia discorda
entre o tempo de armazenamento e transporte da coleta para o laboratório, ou
seja, alguns laboratórios utilizam a regra de não refrigerar a amostra e
encaminhá-la imediatamente para análise, enquanto outros instruem que após a
coleta o material pode ser conservado a temperatura ambiente por até três horas
e no máximo seis horas sob refrigeração.

Coleta de fezes em crianças: é realizada em recipiente próprio e está
contraindicado coletar a amostra das fraldas das crianças.

Swab anal: o swab anal é utilizado na investigação de parasitas que
permanecem na região perianal; esta técnica é realizada por meio da utilização
de um kit constituído por uma fita adesiva transparente, um tubo de ensaio, uma
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Interpretação de exames laboratoriais
lâmina e um porta-lâminas; a recomendação é de que a coleta do swab seja feita
no período entre as 21 e 24 horas, ou na primeira hora da manhã antes do banho.
A técnica consiste em colocar a fita adesiva na ponta do tubo de ensaio (parte
colante para fora) e posteriormente esfregar a extremidade do tubo na região
perianal do paciente, e após colocar a fita adesiva na lâmina cuidando para não
encostar – a parte colante fica fixada na lâmina (LABORATORIO BURIGO,
2009).
http://www.petlab.com.br/Imagens/PoteFezes.jpg

Coleta para pesquisa de sangue oculto nas fezes: a amostra para
este fim deve estar isenta de possíveis erros para a análise, desta forma é
instruído o paciente para que mantenha uma dieta adequada para a obtenção
de uma amostra eficaz. A dieta recomendada é de três dias antes da obtenção
da amostra e também no dia da coleta do material, sendo que constitui-se na
exclusão de carne vermelha e branca, vegetais como rabanete, nabo, couve-flor
e beterraba, leguminosas como soja, feijão, lentilha, grão de bico e milho e
azeitonas, amendoim, nozes e castanha. O paciente também deve ser orientado
a não realizar a coleta em períodos menstruais, se estiver com perda de sangue
hemorroidário ou presença de sangue na urina; não utilizar medicamentos
irritantes da mucosa gástrica como aspirina, e não incentivar o sangramento
gengival na escovação, sendo que todos estes itens devem ser comunicados ao
laboratório no momento da entrega da amostra caso estejam presentes.
REVISÃO ANATÔMICA E FISIOLÓGICA DO SISTEMA URINÁRIO
O sistema urinário é composto pelos rins, ureteres, bexiga e uretra. O
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Interpretação de exames laboratoriais
sistema, em conjunto com os rins, desempenha uma função excretora,
reguladora e secretora. Excreta os produtos de degradação, regula os eletrólitos,
o equilíbrio ácido/básico e a produção de eritrócitos; secreta as prostaglandinas
e faz o controle da pressão arterial.
Também desempenha a formação da urina por meio das unidades
funcionais dos rins, os néfrons, que irão formar um processo dividido em três
etapas formando a urina. A filtração glomerular é a primeira etapa, seguida da
reabsorção tubular e a secreção tubular.
A filtração do glomérulo ocorre pela entrada de sangue para dentro do
glomérulo a partir de uma arteríola aferente, a parte filtrada denominada de
ultrafiltrado, passa então pelos túbulos renais. Cerca de 1/5 do ultrafiltrado chega
até os néfrons constituindo aproximadamente 180 litros de filtrado diariamente.
Do filtrado produzido diariamente por meio dos rins, 99% são reabsorvidos pela
corrente sanguínea, totalizando de 1.000 a 1.500 ml de urina por dia.
A água, os eletrólitos (sódio, bicarbonato, cloro e potássio), a glicose, a
creatinina, a ureia e o ácido úrico são filtrados no glomérulo, reabsorvidos nos
túbulos renais e excretados na urina. A reabsorção tubular ocorre nos túbulos
renais por meio de uma substância com a capacidade de sair do filtrado e voltar
para os capilares peritubulares. A secreção tubular evidentemente ocorre nos
túbulos renais e forma um processo inverso da reabsorção, a substância sai dos
capilares peritubulares e consegue a penetração no filtrado.
EXAME DE URINA
O exame de urina gera informações clínicas muito importantes sobre a
função renal dos pacientes e é considerado que uma avaliação detalhada do
exame é capaz de diagnosticar doenças subjacentes, porém nos exames de
urina rotineiros na admissão de um paciente e na avaliação pré-operatória, os
resultados apresentam-se geralmente controversos, pois não apontam achados
fora da normalidade que tornem necessário o tratamento (BRUNNER, 2002).
Para Lima et al (2001), o exame de urina é uma análise de rotina
considerado um dos mais antigos e o mais recorrido pelos médicos para
apreciação, pela sua sofisticação, simplicidade de técnicas, incluindo a obtenção
fácil da amostra e o baixo custo financeiro.
Paolucci (1977) destaca o exame de urina como um meio seguro na
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Interpretação de exames laboratoriais
detecção de patologias do sistema urinário que compreende uma avaliação
qualitativa de elementos químicos presentes na urina.
A análise do exame de urina é dividida em exame físico, exame químico
que inclui o qualitativo e o quantitativo, o exame microscópico, a identificação de
cálculos e o exame bacteriológico.
O exame físico da urina inclui o volume da amostra, a cor da urina, o
aspecto, o odor, a reação, o ph e a densidade. Especificando, baseado em Lima
et al (2001):
-
Volume: o volume de uma amostra de um paciente em condições
normais é em média de 1.000 a 1.500 ml por dia, sendo o volume aumentado
(poliúria) presente em pacientes portadores de diabetes mellitus, e insípido,
acometidos por afecções do sistema nervoso e condições ambientais (frio).
Percebe-se uma diminuição de volume (oligúria) em casos de nefrite aguda,
moléstias cardíacas e pulmonares, diarreia, vômito, desidratação, entre outros.
-
Cor: a cor da urina é variável conforme a presença e concentração
de pigmentos urinários, a dieta habitual do paciente, o uso de medicamentos e
elementos patológicos que podem estar presentes. Abaixo é apresentada uma
tabela com as colorações que a urina pode assumir e a causa provável segundo
Lima et al (2001).
Coloração que a urina pode assumir em diversas condições.
COR
CAUSA PROVÁVEL
Citrina à âmbar
Urocromo (normal)
Alaranjada
Urina Concentrada
Amarela intensa
Ribloflavina – nitrofurantoína, cenoura
Laranja brilhante
Pyridium, piramido
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Interpretação de exames laboratoriais
Esverdeada
Bilirrubina – Biliverdina, Acriflavina,
Amitriptilina.
Vinho ou castanho
Hemoglobina ou Uroporfirinas, Mioglobina,
Beterraba
avermelhada
Castanha à negra
Melanina, Ac. Homogentísico, Metildopa,
envenenamento por fenol, Melanoma
Quase incolor
Urina muito diluída
Vermelha
Fenolftaleína (urina alcalina), Sangue,
Rifocina
Azul de Metileno, Infecção por Pseudomonas
Verde ou azul
Fluorescência -
Flavonas de algumas preparações
vitamínicas (complexo B)
Amarelo
esverdeada
Leitosa
Quilúria
Leitosa
Opalescente
Castanho – Escura
Lipidúria, piúria
Altas doses de Levodopa
FONTE: Métodos de Laboratório Aplicados a Clínica, Lima et al, 2001.

Aspecto: o aspecto da urina logo eliminada é límpido, porém a
medida que o tempo passa e ela encontra-se em repouso, inicia-se a turvação,
pelo acúmulo de leucócitos, células epiteliais e muco; esse processo chama-se
de nubécula e é mais frequente em mulheres. As substâncias mais encontradas
na turvação da urina são os fosfatos e uratos amorfos, o pus e os germes.

Cheiro: o cheiro característico logo após a eliminação da urina é
devido aos ácidos orgânicos voláteis encontrados nela. Entretanto, o uso de
medicamentos também é um fator que causa alteração, dando a urina um cheiro
característico da medicação, assim como no envelhecimento ocorre a alteração
do odor da urina para amoniacal.

Reação: a reação da urina é evidenciada pelo papel de tornassol; a
alteração da coloração deste papel caracteriza a urina como: ácida, alcalina ou
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neutra. O papel de tornassol de cor azul, na presença de urina ácida torna-se
vermelho, e o tornassol de cor vermelha na
presença de urina alcalina torna-se azul. Quando as cores de ambos não
se alteram, indica uma urina neutra; agora quando ambos apresentam alteração
na coloração, denomina-se reação anfótera.
PAPEL TORNASSOL
http://www.mundoeducacao.com.br/quimica/indicadores-ph.htm

Ph: a urina é normalmente ácida visto que os elementos excretados
pelos rins também incluem substâncias ácidas. Os valores do Ph normal da urina
variam entre 5,5 a 7,0. Os valores maiores que 7,0 podem indicar bactérias na
urina, por outro lado, valores inferiores a 5,5 sugerem acidose sanguínea
elevada.

Densidade: a densidade da urina é um fator importante para a
investigação diagnóstica. A água pura possui uma densidade de 1.000; desta
forma, o resultado da urina mais próximo a 1.000 significa uma urina diluída
enquanto que valores mais afastados indicam uma urina mais concentrada. As
referências da densidade da urina para um adulto sadio oscilam entre 1, 001 a
1, 030 até 1.035.
A segunda parte do exame de urina consiste no exame químico
qualitativo, que mostra os elementos normais e anormais presentes na urina.
Segundo Valada (1995), os elementos normais que compõem a urina são as
substâncias inorgânicas, orgânicas (creatinina, ureia, aminoácidos, etc.), as
substâncias nitrogenadas (acetonas, fenóis), e o elemento geral que é a água.

Proteínas e albuminas: apenas uma pequena parte das proteínas
consegue ultrapassar a filtração glomerular e ter sua reabsorção no túbulo
proximal. Um adulto sadio atinge uma eliminação proteica de 30 a 50 mg durante
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24 horas, sendo que destas, um terço constitui-se de albumina e o restante de
globulinas alfa 1 e alfa 2. A eliminação da proteinúriasofre alterações funcionais,
denominada de proteinúria funcional, pois pode ter seu aumento durante a
prática de exercícios físicos, em posição ereta e estado febril, como também é
maior durante o dia do que a noite. Em pessoas com metabolismo normal, o
correto é a inexistência de proteína na urina, visto que a excreção normal é tão
baixa que na maioria das vezes não é detectada pelos exames. Já em pessoas
com algum tipo de alteração metabólica e/ou doença renal, a proteína aparece
na análise da urina.

Glicose (substância redutora): a glicosúria é determinada pela
presença de açúcares redutores na urina. Em um paciente em condições
normais, é possível encontrar glicose ou outras substâncias redutoras ao redor
de 0,03 a 0,1 g% na eliminação. Certas substâncias redutoras como o ácido
úrico, creatinina e outros medicamentos podem aumentar esses níveis de
excreção, sendo importante identificar se o paciente faz uso de algum
medicamento. Pessoas com glicemia sanguínea alterada (valores a partir de 180
a 200 mg/dl) ocasionam uma dificuldade para a filtragem glomerular, o que acaba
sendo evidenciado nos exames de urina com resultados positivos para a
glicosúria. Nas pessoas com metabolismo normal, o correto é não haver
detectação de glicose na urina.

Corpos cetônicos – cetonas: na urina de um paciente em
condições normais podem aparecer vestígios de acetona, ácido diacético e ácido
beta-hidróxido-butírico. Porém, em condições patológicas, os valores destas
substâncias encontram-se acima de 25 mg por dia, sendo que a acetona é a
primeira substância a aparecer. Síndromes respiratórias, infecções, pósoperatórios, desidratação, são algumas condições em que se observam estados
cetonúricos (acidósicos).
- Pigmentos biliares – bilirrubina: o aparecimento de substâncias
biliares na urina é denominado de colúria e indica um estado patológico.
Independente da causa do paciente apresentar icterícia, ele irá eliminar por meio
da urina os pigmentos biliares, podendo aparecer de uma forma isolada ou em
conjunto, dependendo do que provocou icterícia. É pesquisado em conjunto com
os pigmentos biliares um de seus derivados, a urobilina, que normalmente
apresenta- se na urina.
67
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Interpretação de exames laboratoriais
-
Sais biliares: os sais biliares podem aparecer independente do
aparecimento de pigmentos biliares. São encontrados geralmente na eliminação
de urina de portadores de afecções hepáticas.
-
Proteína de Bence – Jones: a presença dessa proteína tem uma
grande importância clínica no diagnóstico de processos neoplásicos, podendo
surgir no mieloma, neoplasia de ossos, leucemias e nefrite crônica.
-
Albumoses e Proteoses: classificadas em proteoses primárias e
proteoses secundárias; podem ser encontradas em estados patológicos como
tumores cancerosos e cavidades purulentas que são decorrentes da autólise
tecidual.
-
Lactose: a lactose diminuída é observada em condições patológicas
como na doença celíaca, colo irritável e pós-gastrectomia. A lactosúria pode
ocorrer durante os últimos meses de gestação e durante a amamentação devido
à intolerância ou deficiência.
-
Levulose (frutose): é uma interpretação extremamente rara, porém,
quando presente, pode ser facilmente confundida com a glicosúria.
-
Pentose: a pentosúria geralmente é rara, e apresenta um interesse
devido seu equívoco com a predisposição ao diabetes. É considerada uma
doença benigna e constituí-se como um erro no metabolismo, principalmente
diagnosticada em judeus.
-
Galactose: na sua interpretação, pode aparecer uma denominação
“galactosemia”; esta é uma condição genética pela qual o organismo torna-se
incapaz de converter a galactose da alimentação em glicose devido a uma
deficiência de certas enzimas envolvidas. A suspeita da galactosemia ocorre
quando na análise da urina são identificados açúcares redutores que não reagem
no sistema glicose oxidase. Quando ocorre a excreção de galactose na urina
denomina- se galactosúria.
-
Ácido Diacético: suas manifestações e alterações clínicas são
semelhantes ao estado cetonúrico.
-
Escatol – Indican (Acido Glucurônico): estes surgem na clínica
indicando a putrefação intestinal intensa e na decomposição bacteriana da
proteína corpórea. Também são evidenciados na obstrução intestinal, íleo
paralítico, etc.
-
Substâncias Diazoicas: quando sua reação é positiva, podem
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Interpretação de exames laboratoriais
indicar febre tifoide, tuberculose, sarampo e outras doenças, analisando os
dados clínicos do paciente.
-
Melanina: a urina que contém melanina escurece devido o processo
de oxidação quando em contato com o ar. A melanúria é presente em
melossarcomas e melanocarcinoma assim como nas desintegrações proteicas
do indivíduo. Os portadores de tumores melanócitos eliminam o precursor da
melanina – o melanogênio que torna a urina de coloração castanho- escura ao
negro.
-
Ácido Fenilpirúvico: a fenilcetonúria é também denominada de
oligofrenia fenilpirúvica, doença de Folling e de imbecillitas pheniphiruvicas. É
considerado um defeito congênito do metabolismo que aparece nas primeiras
semanas de vida e, dentre outras, caracteriza-se pelo acúmulo de ácido fenilpirúvico
(produto de degradação da fenilalanina) no sangue, podendo ser excretado na urina.
-
Ácido Homogentísico: trata-se de uma aminoacidúria pouco
frequente do tipo metabólico. As aminoacidúrias do tipo renal são a síndrome de
Fanconi, a moléstia de Hartnup e a cistinose, que são congênitas.
-
Alcaptona: é considerado um erro metabólico dos aminoácidos e
aparece em urinas que escurecem espontaneamente.
O Exame Químico Quantitativo compreende a dosagem de alguns
elementos eliminados pela urina de 24 horas que, dependendo da concentração,
podem desencadear diferentes reações no organismo humano. As principais
dosagens serão citadas abaixo conforme Lima et al (2001):
-
Dosagem da ureia: a eliminação da ureia na urina de 24 horas,
geralmente, é de 10 a 20g; sua excreção aumentada é encontrada em dietas
ricas em proteínas, nas neoplasias e em condições febris. Quando a eliminação
encontra-se abaixo do valor de referência, pode ser característico de
insuficiência renal, insuficiência hepática grave e em dietas hipoproteicas.
-
Dosagem da Creatinina: o valor de referência da Creatinina
eliminada na urina de 24 horas é de 1 a 1,5 g. Este elemento é encontrado na
urina de crianças, gestantes e no puerpério em quantidade discreta. Quando
diminuída, pode estar associada a atrofias musculares e quando aumentada, em
estado febril.
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-
Dosagem do Ácido Úrico: O ácido úrico é eliminado na urina por
meio de compostos purínicos por fatores exógenos originados através de
nucleoproteínas da alimentação e endógenos das nucleoproteínas do próprio
metabolismo. A eliminação aumentada pode ser observada em condições como
leucemias, neoplasias, pneumonia e na gota.
-
Dosagem da amônia: sua eliminação na urina de 24 horas é de 0,7
g. O aumento da eliminação se dá pela acidose, tanto metabólica como
respiratória, jejum prolongado e dietas proteicas. A diminuição da dosagem de
amônia na urina geralmente é encontrada na alcalose metabólica ou respiratória,
e em dietas vegetarianas.
- Dosagem de Cloretos (expresso em Nacl): um adulto normal, em
urina de 24 horas, excreta de 8 a 15 g de cloretos. Em condições como dietas
ricas em sal, uso de diuréticos, nefropatias e necrose tubular aguda, ocorre uma
excreção aumentada de cloretos. Já nas perdas extrarrenais como vômito,
diarreia, sudorese, no diabetes insípidus e dietas hipossódicas, a excreção é
diminuída.
Coleta de amostra para o exame de urina
A coleta de urina para a realização da análise pode ser feita de diferentes
formas, são elas: em frasco coletor (onde o próprio paciente pode ser instruído
quanto à coleta), por cateterismo vesical (aspiração de urina em cateter de
drenagem), punção suprapúbica ou por bolsa coletora esterilizada. Além disso,
difere-se o método de coleta, quando, por exemplo, é requisitada a urina de 24
horas, procedimento este que visa a analisar a urina excretada pelo paciente
durante o período de 24 horas.
Coleta de urina em frasco coletor e urina de 24 horas
Para a coleta da amostra de urina utiliza-se a urina do jato médio,
atentando sempre para a não contaminação da amostra e assepsia correta,
principalmente em pacientes do sexo feminino, em que o risco para
contaminação é aumentado. Nos casos em que o objetivo é a identificação de
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Interpretação de exames laboratoriais
parasitas, eventualmente presentes na uretra, e/ou após massagem prostática,
o jato inicial da urina é colhido (Urina de Jato Inicial).
A Enfermagem desempenha um trabalho de extrema importância na
coleta de urina para a realização do exame, pois a equipe de Enfermagem deve
fornecer a explicação do método para o paciente, assim como a realização do
mesmo em pacientes incapacitados e para aqueles que se sentem inseguros.
O procedimento da coleta consiste em uma técnica asséptica, em que
qualquer contaminação externa afeta o resultado do exame. Para isso a equipe
deve estar capacitada para obter eficácia na coleta. A higiene íntima do paciente
no período da manhã é um dos métodos que deve ser implementado durante a
assistência, assim como o cuidado de manter a amostra esterilizada e o
recipiente em que a urina será depositada.
Como citado anteriormente, a higiene íntima tem grande importância no
que diz respeito à validação da amostra, pois tem por finalidade prevenir a
contaminação da urina. A equipe de Enfermagem deve ter uma atenção maior
principalmente em mulheres, pois as condições ginecológicas podem favorecer
a infiltração de bactérias com maior facilidade.
Segundo Motta (2009), a técnica de coleta de urina segue os seguintes
passos:

Conferência do pedido do exame;

Identificação do frasco de coleta com nome do paciente, hora e
número do RG;

Orientação do paciente quanto ao procedimento que será
realizado;

Realização da assepsia com água e sabão;

Coleta da urina desprezando o primeiro jato e coletando o jato
intermediário, preferencialmente realizado com a primeira urina
da manhã;

Encaminhamento ao laboratório.
É válido ressaltar que em determinados laboratórios alguns tipos de coleta
de urina (conforme a requisição do solicitante) são colhidos no próprio
laboratório, conforme a rotina implantada, como por exemplo, a solicitação de
exames de bacteroscopia, gram de gota, porfobiliniogênito, dentre outros.
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Interpretação de exames laboratoriais
(HEMOVITA, 2006).
Segundo Carvalhal, Rocha & Monti (2006), a coleta de urina para análise
deve ser realizada por orientação de profissional capacitado e preferencialmente
ser realizada no próprio laboratório, minimizando com isso as chances de
contaminação e diminuindo o tempo entre a coleta e a análise do material pelo
laboratório.
A coleta de urina em frasco estéril fornecido pelo próprio laboratório ou
adquirido em farmácia é indicada nos casos de pacientes que possuem controle
de esfíncter. Em crianças menores de dois anos a utilização da bolsa coletora
infantil é necessária, já que a criança nesta idade geralmente não possui o
controle do esfíncter adequado para a captação da amostra com utilização do
frasco.
http://3.bp.blogspot.com/_D9N0jkSr1mw/SjJStsSwBgI/AAAAAAAAAKQ/QMoR9iVaw4/s320/pote_urina.gif
A maioria da bibliografia estudada enfatiza a preferência pela primeira
urina da manhã, entretanto, nos casos em que esta situação não é possível as
referências consideram aceitável para amostra a urina retida na bexiga por pelo
menos duas ou quatro horas. Neste sentido, o profissional de Enfermagem deve
estar ciente da rotina preconizada pelo laboratório. Em qualquer um dos casos,
tanto na coleta da primeira urina da manhã como na micção seguinte a retenção,
o laboratório deve ser informado. Quando a enfermagem realiza este cuidado
deve registrá-lo no próprio frasco da amostra.
A realização da higiene íntima aparece como fator mais importante tanto
no caso dos homens como nas mulheres para se evitar um falso resultado.
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Interpretação de exames laboratoriais
Sendo que para os homens instrui-se a lavagem do pênis, incluindo em especial
a lavagem do prepúcio e glande (puxando a pele e lavando vigorosamente). A
higiene íntima no paciente hospitalizado para coleta de urina pode ser feita com
água e sabão, visto que esta é a instrução utilizada para a realização da coleta
domiciliar. É importante que após a lavagem com água e sabão a área seja
completamente enxaguada e seca com toalha limpa.
Após a assepsia íntima, a coleta de urina é realizada. Nos homens, no
momento da micção, instrui-se que puxem o prepúcio para trás e nas mulheres
que afastem os grandes lábios e mantenham os joelhos afastados, tentando com
estas medidas evitar ao máximo a contaminação da amostra. Ao iniciar a micção
do paciente, instruí-lo para desprezar o primeiro jato (no vaso sanitário quando
possível) e após coletar a urina referente ao jato médio colocando diretamente
no frasco coletor, fechando o frasco com a tampa, identificando e encaminhando
ao laboratório.
Algumas situações podem necessitar dois frascos de coleta, dependendo
da rotina do laboratório, como por exemplo, quando há requisição do Exame de
Urina Tipo I e a Cultura; nestes casos os frascos são identificados como frasco
1 e frasco 2, sendo o primeiro utilizado para o Exame de Urina Tipo I e o segundo
para a Cultura – a coleta procede da mesma maneira, utilizando-se o jato médio
(HEMOVITA, 2006).
Demais cuidados na realização da coleta de urina são: o jejum é
desnecessário; o paciente deve ser instruído a evitar quantidades elevadas de
líquidos no dia que precede o exame e para as mulheres menstruadas ou em
uso de cremes vaginais evita-se a coleta, recomenda-se aguardar três dias após
o término para a realização da coleta da amostra ou conforme contato com o
médico (SÃO LUCAS LABORATÓRIO, 2008).
Recomenda-se que a urina após a coleta seja imediatamente levada ao
laboratório por um tempo máximo de uma hora; nos casos em que esta situação
não é possível é instruído que o frasco de coleta seja mantido refrigerado em
isopor com gelo até a entrega no laboratório (HEMOVITA, 2006).
Para a coleta da urina de 24 horas, Lima et al (2001) descreve que deve
ser seguido um roteiro permanente, que inicia com o esvaziamento da bexiga do
paciente em determinada hora, normalmente no período da manhã e desprezase esta primeira micção. Após cada micção eliminada pelo paciente, é realizada
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a coleta seguindo até o outro dia incluindo o horário da micção em que foi
desprezada, então se o paciente urinou a primeira vez às 8 horas da manhã, ele
irá incluir a coleta das 8 horas do dia posterior.
O paciente que irá realizar o procedimento em casa deve ser instruído
quanto à utilização dos frascos, já que em alguns pedidos de urina de 24 horas
são necessários frascos com conservantes ou permanência em geladeira
durante as 24 horas. É importante que o profissional de Enfermagem tenha
conhecimento frente à rotina estipulada pelo laboratório e igualmente sobre o
armazenamento da amostra, sendo em frascos com conservantes ou em
geladeira até o encaminhamento.
Mesmo estando internado, o paciente que realiza a coleta de urina de 24
horas deve participar do processo, sendo orientado enfaticamente sobre a
necessidade de coletar toda a urina em frasco próprio durante o período
estipulado, já que torna-se importante para avaliação do volume que nenhuma
micção seja perdida.
A forma como é feita a coleta de urina de 24 horas é o cuidado mais
essencial para uma correta validação da amostra, desta forma é relevante
ressaltar o mecanismo utilizado para a realização deste procedimento. Ou seja:
Suponha-se que o paciente irá iniciar a coleta de urina para 24 horas às
8 horas da manhã do dia 20; a primeira micção (das 8 horas do dia 20) é
desprezada e a partir desta todas as demais são coletadas no frasco específico;
às 8 horas do dia 21 será considerada a última coleta de urina independente de
ser a primeira do dia.
Recomenda-se que os frascos de coleta de urina de 24 horas sejam
identificados com as seguintes informações: nome, peso, altura, datas e horários
de início e término da coleta. O encaminhamento ao laboratório deve ser
imediato após o término da coleta (HEMOVITA, 2006).
Um dos exames que se utiliza na prática e que envolve a coleta de urina
para 24 horas é o DCE – Depuração da Creatinina Endógena. A coleta de urina
é realizada como mencionado anteriormente e nestes casos a instrução é de que
a amostra seja mantida sob refrigeração até fechar o período de 24 horas e que
no momento da entrega da amostra ao laboratório seja realizado o exame de
sangue, sendo que o intervalo entre a coleta de urina e a coleta de sangue não
deve ultrapassar 24 horas (WEINMANN, 2008).
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Interpretação de exames laboratoriais
A coleta de urina para 24 horas também é realizada na requisição de
V.M.A e Catecolaminas, tendo os mesmo cuidados citados anteriormente,
entretanto em frascos específicos. A coleta da amostra para a urina neste tipo
de exame precede a realização de uma dieta específica três dias antes do início
da coleta, onde o paciente deve abster-se de comer carne vermelha, verduras
com fibras, chocolate, medicamentos que contenham ferro, aspirina ou vitamina
C e intensificar cuidados na escovação para evitar sangramentos. (LAC, 2003).
Coleta de Urina em Bolsa Esterilizada
Segundo Carvalhal, Rocha e Monti (2006), nas crianças pequenas e nos
pacientes neuropatas torna-se difícil ou quase impossível realizar a coleta da
urina por jato médio, já que nestes casos não há o controle do esfíncter;
recomenda-se então a coleta por saco coletor aderido à pele, cateterismo vesical
ou punção suprapúbica.
FONTE: <http://www.cirurgicabrasil.com.br/Catalogo/imagens/coletorurinainfantil.gif>. Acesso
em: 21 dez. 2009.
Lima et al (2001) cita que a coleta da urina em crianças pequenas é de
difícil manuseio, indicando então a coleta por meio de coletor plástico ou punção
suprapúbica, e alerta quanto aos riscos de um cateterismo vesical, pelo perigo
de infecção urinária que pode se desencadear sem a utilização dos métodos
profiláticos (rigorosa assepsia etc.) durante o procedimento.
O uso da bolsa coletora em crianças que não controlam o esfíncter é um
dos métodos mais utilizados para a obtenção da amostra, entretanto existe uma
grande probabilidade de haver a contaminação da amostra. Diante disso
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recomenda-se que a bolsa coletora seja trocada a cada 30 minutos até que a
coleta da amostra seja efetuada. Antes da colocação da bolsa coletora na
criança é necessário realizar a assepsia com água e sabão assim como nos
momentos da trocas da bolsa. Não é recomendada a utilização de cremes ou
pomadas na criança no período que antecede a coleta.
A assepsia íntima da criança pode ser realizada com água e sabão tendo
o cuidado para que o prepúcio dos meninos seja lavado adequadamente assim
como a glande, e nas meninas realizar a limpeza com movimentos sempre de
cima para baixo. O saco coletor de urina infantil possui em seu orifício partes
adesivas que se fixam a pele da criança. Após esta fixação, aguardar a criança
urinar para obtenção da amostra.
O resultado do exame de urocultura obtido por meio da coleta de urina
por saco coletor só deve ser utilizado quando o resultado for negativo, já que
serve mais como forma de exclusão de uma infecção do trato urinário do que
para um diagnóstico (CARVALHAL, ROCHA & MONTI, 2006).
Muitos laboratórios optam por realizar a coleta de urina em crianças nas
sedes do laboratório por profissionais capacitados objetivando minimizar a
contaminação da amostra. Nestes casos o responsável pela criança deve ser
instruído quanto aos horários da coleta e data para o comparecimento.
Coleta de Urina por Cateterismo Vesical
A realização do cateterismo vesical de alívio para a coleta de urina deve
ser amplamente discutida juntamente com o médico assistente, uma vez que a
probabilidade de entrada de germes através da sondagem é um risco
considerável, pois envolve a exposição do paciente ao desenvolvimento de uma
infecção. Quando realizada deve seguir todos os procedimentos assépticos
necessários.
Carvalhal, Rocha e Monti (2006) descrevem que o cateterismo vesical
para obtenção de urina nos homens é geralmente desnecessário, pois a
probabilidade de contaminação da amostra por jato médio é diminuída; já nas
mulheres, por vezes, esta técnica torna-se necessária; quando realizada instruise que o primeiro jato de urina cateterizada (após a cateterização) seja
desprezada e o próximo coletado para amostra.
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Coleta de Urina em Paciente com Sonda Vesical
Outra questão que é vivenciada no cotidiano da atuação da Enfermagem
diz respeito à coleta de urina em pacientes com sonda vesical em sistema
fechado. Sobre esta técnica Motta (2009) descreve os principais princípios como:

Identificação do frasco de coleta da amostra;

Realização da assepsia com PVPI alcoólico no látex existente
na porção próxima a sonda vesical;

Realizar a punção no látex com agulha fina colocando a urina no
frasco para coleta identificado;

Encaminhar ao laboratório;
o OBS: o correto é a utilização de bolsa coletora de urina que possua uma
área própria de silicone para a punção e coleta de urina.
A equipe de enfermagem deve seguir as orientações preconizadas pela
Comissão de Infecção Hospitalar da instituição para a realização deste
procedimento, bem como as orientações técnicas do laboratório quando a coleta
é realizada a nível ambulatorial.
Segundo a CCHI (2009) do Hospital de Caridade de Ijuí – RS, a realização
da coleta de urina por sonda vesical em sistema fechado é realizada segundo os
seguintes princípios:

Clampear a sonda do paciente 30 minutos antes da realização
da coleta da amostra;

oRealizar assepsia com álcool 70% no local apropriado para
punção do sistema

fechado de sondagem (silicone para coleta de urina);

Realizar punção com agulha 25x7 e seringa de 10 ml no silicone
para coleta de urina;

Aspirar cerca de 10 ml de diurese vinda de bexiga (não da bolsa);

Colocar amostra em frasco e identificar com o nome do paciente,
data, horário, forma de coleta e assinatura do profissional que realizou
a obtenção da amostra;

Encaminhar ao laboratório.
Obs: O profissional deve registrar no frasco de coleta, além da
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Interpretação de exames laboratoriais
identificação do paciente, a forma de coleta como: “Coleta de Urina em paciente
com SVD” e deve seguir os princípios de biossegurança como o uso de EPI’s
(luvas de procedimento) e descarte de perfurocortantes na realização do
procedimento. Não está indicado desconectar a sonda da bolsa coletora para a
realização da coleta de urina, visto que este procedimento aumenta a entrada de
germes causadores das ITU’s, proporcionando riscos adicionais ao paciente.
Coleta de urina por punção suprapúbica
A punção suprapúbica é realizada pelo médico por meio da introdução de
uma agulha de calibre variável (conforme a idade do paciente) e sob anestesia
local. É realizada para a obtenção de uma amostra de urina livre de
contaminação, sendo que esta técnica geralmente é realizada em crianças ou
neonatos, visto que a amostra coletada por bolsa coletora está altamente
associada à contaminação e em pacientes adultos imunossuprimidos, em que a
colocação de um cateter para a coleta é considerada um risco imediato para
infecção.
Em quaisquer umas das indicações, quem faz a solicitação de coleta de
urina por punção suprapúbica é o médico do paciente. Cabe à Enfermagem o
preparo do material e paciente para a técnica. Segundo Carvalhal, Rocha e Monti
(2006), alguns dos cuidados prévios para a realização da punção suprapúbica
são: a bexiga no momento da punção deve estar repleta de líquido, isto pode ser
obtido por meio do estímulo à ingesta de líquidos, aumento da hidratação
parenteral e algumas vezes utilização de diuréticos.
A Enfermagem, neste sentido, deve estar atenta para o seguimento das
orientações médicas informando o paciente e administrando medicações
conforme a prescrição do médico. Após a coleta, o material deve ser identificado
e encaminhado para a análise sendo necessário o registro da forma de coleta
para a obtenção da amostra.
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Interpretação de exames laboratoriais
http://www.unimes.br/.../sondagens_html_m6d07b216.jpg
REVISÃO
DA
ANATOMIA
E
FISIOLOGIA
DO
SISTEMA
RESPIRATÓRIO
Segundo Brunner (2002), o Sistema Respiratório é composto pelo trato
respiratório superior e inferior. Pode-se dizer que ambos trabalham juntos apesar
de exercerem funções distintas e separadamente, porém um completa o outro.
O trato respiratório superior, também é conhecido como vias aéreas superiores,
compreendendo o nariz, seios paranasais, ossos turbinados, faringe, tonsilas,
adenoides, laringe e traqueia, tendo como função aquecer e filtrar o ar que é
inspirado durante a respiração.
O trato respiratório inferior é composto pelos pulmões e suas estruturas
bronquiolares e alveolares, que realizam a troca gasosa deste ar que foi filtrado
pelas vias aéreas superiores. A troca gasosa é a entrega do ar filtrado pelas vias
aéreas superiores, rico em oxigênio, para os tecidos através da via hematológica
e consequente excreção de gases residuais durante a expiração.
Durante
este
processo
fisiológico,
ocorrendo
alguma
alteração
significativa, pode-se desencadear uma série de sinais e sintomas que não são
característicos do sistema podendo desenvolver patologias. Uma delas é a
tosse, que quando violenta e persistente, irrita os brônquios pela obstrução e o
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Interpretação de exames laboratoriais
broncoespasmo que causa, podendo resultar em síncope. Os pulmões
respondem a estes irritantes por meio da produção de escarro, assim, um
paciente que tem vários episódios de tosse forte e em um tempo prolongado,
produz o escarro.
<http://www.mundoeducacao.com.br/upload/conteudo_legenda/16f39d3558e992b7014
518f0d50dae4b.jpg>.
EXAME DE ESCARRO
Para Brunner (2002), o exame de escarro é realizado para identificar os
micro- organismos patogênicos que causam alguma infecção, para avaliar
estados de hipersensibilidades e também como exame rotineiro para pacientes
que utilizam medicações imunossupressoras, antibióticos e/ou corticosteroides
por longos períodos; o exame também tem um fim diagnóstico, identificando
sensibilidade a medicamentos ou como um procedimento de determinado
tratamento.
Coleta de escarro
Segundo Brunner (2002), a coleta do escarro é feita por meio de
expectoração, onde deve-se instruir o paciente a realizar a higiene do nariz,
garganta e boca, a fim de diminuir a contaminação do escarro. A seguir, o
paciente realiza alguns movimentos de respiração profunda e ao invés de cuspir,
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Interpretação de exames laboratoriais
faz o esforço de uma tosse profunda utilizando o diafragma e expectorando em
um recipiente estéril.
Após a coleta, a amostra é encaminhada para o laboratório dentro de duas
horas, tendo como um cuidado especial o local de armazenamento e seu
período; locais aquecidos favorecem o desenvolvimento de crescimento
microbiano maior que o normal dificultando a identificação dos micro-organismos
presentes.
O exame de escarro é composto por duas partes: a análise macroscópica
e a análise microscópica. Na análise macroscópica segundo Lima et al (2001), é
avaliado o volume, cor, consistência, cheiro, formação de camadas, cálculos de
Dittrich e cilindros Brônquicos. As doenças mais frequentes associadas ao
aumento do volume da amostra do escarro de 24 horas são a tuberculose
cavitária avançada, edema pulmonar, abscesso pulmonar e empiema.
Para Brunner (2002), a cor do escarro tem significados diferentes para
determinadas patologias: a cor amarelada, verde ou cor de barro pode indicar
infecção bacteriana; o escarro tinto pode sugerir tumor pulmonar; o róseo
provavelmente indique edema pulmonar.
Lima et al (2001) refere à cor verde-brilhante do escarro como sugestiva
de icterícia, pneumonia caseosa e pneumonia lobar, em razão da presença de
pigmentos biliares; a presença de sangue em rajas indica tuberculose pulmonar;
o escarro cor de ferrugem é muito comum em pneumonias; o escarro oriundo de
abscesso amebiano do pulmão é caracterizado pela cor de chocolate ou café
com leite; a cor cinzenta ou negra é encontrada no escarro de pessoas que
trabalham em carvoarias e na antracose.
Segundo Lima et al (2001), a consistência do escarro é constituída pelo
muco, soro e pus. Os escarros são denominados de serosos, mucosos,
purulentos, mucupurulentos e seropurulentos. Para Brunner (2002), o escarro
purulento indica infecção por bactéria; o mucoide resulta de bronquite viral; o
espumoso e profuso sugere edema pulmonar.
O escarro expectorado não tem cheiro característico, porém, Lima et al
(2001) afirma que certos medicamentos que são expectorados pelos pulmões
podem gerar odores. O escarro e a respiração com odor fétido sugerem
presença de abscesso pulmonar, bronquiectasia ou infecção provocada por
micro-organismos anaeróbicos.
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Interpretação de exames laboratoriais
A formação de camadas é um fato que ocorre na bronquiectasia, na
gangrena e em abscessos pulmonares, e é percebida pela separação de três
camadas distintas quando colocado um volume maior de escarro em um cilindro.
Os cálculos pulmonares são uma observação rara, e podem ser encontrados na
tuberculose crônica, onde são eliminados pequenos nódulos calcificados do
tecido.
Lima et al (2001) descreve os Tampões de Dittrich como uma massa
cinzenta ou amarelada, com o tamanho de uma ervilha ou menor, formadas nos
brônquios e quando esmagadas exalam um odor fétido. Além de serem
expectoradas por pessoas normais, é característico de bronquite pútrida e na
bronquiectasia.
Os cilindros brônquicos aparecem na pneumonia, na bronquite fibrinosa e
na difteria, consistem em ramificações que se assemelham a árvores, fato que
pode ser associado à formação ser nos brônquios. Geralmente tem uma
coloração branca, porém, podem apresentar- se avermelhados ou castanhos
pela presença de hemoglobina.
O exame microscópico é feito a fresco ou após a coloração do escarro e
visa à identificação de certas estruturas. Após a realização do exame
macroscópico rigoroso, isola-se o material em uma lâmina de Petri e examinamse estas estruturas.
MICROSCOPIA DIRETA DE ESFREGAÇO DE ESCARRO CORADA
PELO MÉTODO DE GRAM. A FLECHA INDICA LOCALIZAÇÃO DE BACTÉRIA
GRAM POSITIVA
http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes.asp?i
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Interpretação de exames laboratoriais
d=1260
O exame a fresco é realizado para identificar algumas estruturas que após
a coloração não são possíveis de visualizar. As estruturas mais comuns são as
Fibras Elásticas; Espirais de Curschmann; Cristais de Charcot-Leyden; Células
Pigmentadas; Glóbulos de Mielina; Grãos Actinomicóticos e Parasitos.
-
Fibras Elásticas: são originadas do tecido pulmonar e aparecem no
abscesso, na gangrena, nas neoplasias pulmonares e em casos de tuberculose
mais avançada.
-
Espirais de Curschmann: são filamentos espirados, medindo
aproximadamente 15 cm, podendo às vezes ser visualizadas a olho nu. É
característico na asma brônquica e raramente na bronquite crônica.
-
Cristais de Charcot – Leyden: são cristais incolores, pontiagudos
e em forma hexagonal, medindo quatro vezes o tamanho de uma hemácia.
Geralmente, aparecem após a amostra ficar um período significativo à
temperatura ambiente e caracteriza a asma brônquica.
-
Células Pigmentadas: dividem-se em duas espécies: as células da
insuficiência cardíaca, pois se originam após um episódio de congestão
pulmonar da descompensação cardíaca. E as células cheias de carvão, que é
claro contêm carvão e são encontradas no escarro de pacientes que trabalham
em carvoarias, fumantes ou portadores de antracose.
-
Glóbulos de Mielina: são incolores e com tamanhos e formas
variadas; estes glóbulos, por serem muito pequenos, podem ser facilmente
comparados com as células da insuficiência cardíaca. Os glóbulos de mielina
não apresentam um significado clínico.
-
Grãos Actinomicóticos: chamados também de grãos de enxofre,
têm uma coloração amarelo acinzentado e são visíveis a olhou nu. Característico
no escarro de pacientes com actinomicose pulmonar (doença infecciosa rara,
semelhante à tuberculose).
-
Parasitos: encontrar um parasita em uma amostra de escarro é
extremamente raro.
Na análise do escarro após a coloração é feito um esfregaço da amostra
de escarro para estudar as células e as bactérias presentes. O esfregaço
realizado para identificar as bactérias são dois, o Gram e o ZiehlNeelsen, e para
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Interpretação de exames laboratoriais
a citologia pelo May-Grunwald-Giemsa. É interessante ressaltar que no
esfregaço, para a identificação de bactérias do exame de escarro, é comum
encontrar bactérias saprótias da boca, que não devem ser confundidas. As
bactérias patogênicas mais comuns são os bacilos da tuberculose e Influenza, o
estafilococo, o estreptococo, o pneumococo, entre outros.
Assistência na coleta de escarro
Falqueto et al (2006) descreve que a análise do escarro é um
procedimento de fácil aplicação, contudo, para ser eficaz é importante que o
paciente seja bem orientado quanto à forma de coleta, já que uma amostra
adequada é aquela livre de contaminação e com material oriundo das vias
aéreas superiores.
A assistência da equipe de enfermagem é importante para que a coleta
da amostra do escarro esteja adequada às condições necessárias para o exame.
Assim, é indispensável a atenção da equipe com o paciente que será submetido
a este exame, a fim de mantê-lo tranquilo e cooperante durante a coleta.
Segundo Brunner (2002), uma das maiores dificuldades que alguns
pacientes encontram é a expectoração do escarro, uma vez que este escarro é
muito espesso e dificulta a coleta da amostra. Para isso o Enfermeiro e sua
equipe devem orientar o paciente para reforçar a ingesta hídrica momentos antes
da expectoração, ou então utilizar soluções em aerossóis que podem ser
realizados por nebulizador, com o intuito de diminuir a viscosidade. Quando o
paciente não consegue expelir espontaneamente o escarro, a equipe induz a
tosse profunda por meio da inalação de aerossol irritante com solução salina
supersaturada de glicol propileno a fim de obter a expectoração.
Considera-se uma amostra de escarro de boa qualidade aquela obtida a
partir da árvore brônquica superior, sendo que o volume necessário para a
amostra varia de 5 a 10 ml e o ideal é a realização da coleta de amostra do
escarro do paciente ao despertar (FALQUETO et al, 2006).
Para Lima et al (2001), a obtenção do escarro em crianças é muito difícil,
sendo utilizados outros métodos para identificação dos bacilos, tais como exame
de fezes ou pelo suco gástrico. Também cabe ao Enfermeiro orientar o paciente
que realiza a coleta em casa para que tenha o cuidado de não contaminar o
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Interpretação de exames laboratoriais
frasco internamente, preservando a amostra, e externamente, a fim de evitar
suposta contaminação do examinador.
A seguir a técnica de coleta de escarro baseada nas Orientações da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA (2004):
o
Orientar ao paciente quanto à coleta do escarro e não da saliva;
o
Colher a amostra na primeira hora da manhã antes que o paciente
faça ingestão de alimentos;
o
Orientar o paciente para que realize a escovação dos dentes
somente com água sem uso de antissépticos e nem creme dental, realizando
gargarejos por várias vezes somente com água;
o
Solicitar ao paciente que respire profundamente por várias vezes, e,
após, tossir profundamente colocando a amostra em frasco de boca larga;
o
Nos casos em que a coleta for difícil, por falta de expectoração
suficiente, instrui-se que o paciente realize a inalação, para após efetuar a coleta;
o
Encaminhar o material imediatamente ao laboratório;
o
Em algumas situações pode ser solicitada a coleta de escarro para
análise de micobactérias e fungos, recomenda-se então a coleta de três
amostras em dias consecutivos sendo uma amostra por dia.
Um dos cuidados mais importantes na coleta da amostra de escarro é a
obtenção de uma amostra vinda das vias aéreas superiores, desta forma, é
necessário esclarecer ao paciente a diferença entre o escarro e a saliva (cuspe),
principalmente, quando o procedimento é realizado em casa, informando que a
saliva não deve fazer parte da maioria da amostra.
Coleta de escarro para investigação da tuberculose pulmonar
Na prática diária da enfermagem em hospitais e/ou postos de saúde
identifica-se um considerável número de coletas de escarros para investigação
da tuberculose. Por isso, torna-se importante o profissional ter conhecimento
acerca deste procedimento e dos principais cuidados preconizados.
Segundo o Ministério da Saúde (2002), a tuberculose consiste em uma
doença infecciosa e contagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis
(Bacilo de Koch – BK). A tuberculose pulmonar é transmitida pelo ar de pessoa
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Interpretação de exames laboratoriais
para pessoa por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um
infectado ao tossir, espirrar ou falar em voz alta pra uma pessoa sadia. Pode
ocorrer em qualquer idade e nem todas as pessoas expostas ao bacilo da
tuberculose se tornam infectadas.
Um dos elementos utilizados para o Diagnóstico da Tuberculose
Pulmonar é o exame bacteriológico – baciloscopia direta do escarro. Sendo
considerada uma doença de saúde pública, o estímulo é que sempre esta
doença seja investigada pelos profissionais de saúde com o objetivo de
identificar e tratar os acometidos.
O exame bacteriológico realizado na investigação da TB tem como
amostra o escarro do paciente. O Ministério da Saúde (2002) instrui a solicitação
deste exame a todos os pacientes enquadrados nas situações abaixo citadas:
o
Pacientes adultos que procurem o serviço de saúde por
apresentarem queixas respiratórias ou qualquer outro motivo e informem ter
tosse e expectoração por três ou mais semanas;
o
Pacientes que apresentam alterações pulmonares na radiografia de
o
Pessoas que entraram em contato com casos de tuberculose
tórax;
pulmonar bacilíferos que apresentarem queixas respiratórias.
A investigação junto ao paciente é de suma importância, desta forma, a
Enfermagem contribui na busca por informações, sinais e/ou sintomas que
possam levar a uma suspeita de caso de TB. Todas as informações obtidas junto
ao paciente e/ou responsável devem ser registradas e discutidas com os demais
membros da equipe de Saúde.
A seguir a rotina estipulada pelo Ministério da Saúde (2002) para
realização do Exame Bacteriológico.

Número de amostras a serem coletadas: para o diagnóstico de TB é
recomendado duas coletas de amostras de escarro. Sendo a primeira realizada
no momento em que o paciente busca o serviço (primeira consulta) e a segunda
coleta na manhã do dia seguinte ao despertar, independente do resultado da
primeira amostra da coleta;

Coleta da amostra: entregar ao paciente o frasco para coleta de
amostra verificando se a tampa do pote fecha bem e se já está identificado;
86
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Interpretação de exames laboratoriais
orientar ao paciente que ao despertar pela manhã, lavar bem a boca sem
escovar os dentes, inspirar profundamente, prendendo a respiração por um
instante e forçando a tosse escarrar; deve-se repetir este processo até se obter
duas eliminações de escarro, sempre evitando que escorra o conteúdo pelas
paredes externas do frasco; o frasco após a coleta deve ser tampado e colocado
em um saco plástico com a tampa para cima e encaminhado ao laboratório e/ou
unidade de saúde. Lavar as mãos antes e após o procedimento. Uma amostra
de qualidade para a análise deve vir da árvore brônquica por meio do esforço da
tosse e não da faringe ou por aspiração de secreção nasal, nem conter saliva.

Volume da Amostra: 5 a 10 ml;

Material para coleta: potes plásticos descartáveis, transparentes,
com boca larga e tampa com rosca; capacidade do pote para 35 e 50 ml. O pote
deve ser identificado com o nome do paciente e data da coleta, sendo que esta
identificação deve ser feita no corpo do copo e nunca na tampa e com fita
gomada ou caneta para retroprojetor;

Local para coleta: local aberto, ao ar livre ou sala arejada;

Conservação e Transporte da Amostra: preferencialmente as
amostras de escarro para investigação da TB Pulmonar devem ser
encaminhadas ao laboratório imediatamente após a coleta, sendo que seu
período máximo de conservação é de 24 horas em temperatura ambiente ou sete
dias sob refrigeração (geladeira própria para material contaminado), a uma
temperatura de 2º a 8º C. A amostra sempre deve ser mantida protegida da luz
e em pote bem fechado.
ASSISTÊNCIA NAS UNIDADES DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
O avanço tecnológico proporcionou a inclusão dos profissionais de
enfermagem na aplicação de cuidados específicos em unidades diferenciadas
como nas Unidades de Diagnóstico por Imagem; estas unidades especializadas
têm como objetivo principal a realização de exames por imagem com intuito de
fortalecer e auxiliar a investigação médica frente a um diagnóstico.
É primordial o conhecimento da utilização e a assistência a ser prestada
nos diferentes tipos de tecnologia, cita-se aqui nos exames por imagem, uma
vez que a busca incessante pelo diagnóstico preciso têm como consequência o
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Interpretação de exames laboratoriais
aumento diário do uso de novas tecnologias.
Na saúde, os avanços tecnológicos tendem cada vez mais a utilizar
equipamentos emissores de radiação ionizante e desta forma, a tendência é que
os profissionais de enfermagem ocupem postos de trabalho nestes locais (FLOR
& KIRCHHOF, 2005).
Segundo Okumo (1998), radiologia na área da saúde é compreendida
como a radioterapia, a radiologia diagnóstica e a medicina nuclear; sendo que a
radiologia diagnóstica engloba a hemodinâmica, a tomografia computadorizada,
os setores de raio-X e a medicina nuclear.
Nos locais onde é operacionalizada a radiologia há a emissão da
chamada Radiação Ionizante. Radiação Ionizante segundo a Resolução nº 6 de
21 de dezembro de 1988 – Conselho Nacional de Saúde, a Radiação Ionizante
(ou simplesmente a radiação) é qualquer partícula ou radiação eletromagnética
que, ao interagir com a matéria, ioniza direta ou indiretamente seus átomos ou
moléculas.
A palavra Radiação remete ao pensamento das bombas nucleares ou
algo do gênero, entretanto, é importante compreender que diariamente estamos
expostos a vários tipos de radiação, mesmo as pessoas que não trabalham
diretamente em setores de imagem. Desta forma, existem dois tipos de radiação,
a chamada Radiação Não Ionizante e a Radiação Ionizante.
A Radiação Não Ionizante é aquela que possui uma baixa frequência e na
maioria das vezes não alteram os átomos, exemplos deste tipo de radiação são:
a luz visível, o infravermelho, o micro-ondas, a frequência de rádio, o radar e o
celular.
Nas Radiações Ionizantes a principal diferença é justamente a
propriedade de ionizar a matéria fazendo com que a mesma possa se alterar por
meio da ionização produzida. Isso quer dizer que em contato com este tipo de
radiação os seres humanos podem ter seu material genético (DNA) alterado,
danificando igualmente suas células corporais. Ao contrário da radiação não
ionizante, a radiação ionizante possui alta frequência e os principais exemplos
são: os raios X, os raios gama que são emitidos por material radioativo e os raios
cósmicos.
Pensando em avanço tecnológico, vem em mente o aumento gradual do
uso dos equipamentos na prestação da assistência; em comparação, há alguns
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Interpretação de exames laboratoriais
anos atrás os serviços de saúde não dispunham de tantos equipamentos como
hoje. A tecnologia avançou e com ela a necessidade de capacitação dos
profissionais frente ao seu uso.
Contudo, é importante ressaltar que mesmo diante da demanda de
equipamentos, a saúde lida com um produto subjetivo e como tal, além do uso
de materiais e equipamentos, o imprescindível é o conjunto entre o
desenvolvimento de uma assistência técnica satisfatória e um atendimento
humanizado.
Cabe mencionar que sobre as tecnologias envolvidas na saúde Amara
(1975 apud FLOR & KIRCHHOF, 2005) menciona a seguinte classificação:
Tecnologia Hardware ou Dura, em que são incluídos artefatos de uso terapêutico
como,
por
exemplo,
equipamentos,
produtos
químico-farmacêuticos,
procedimentos médico-cirúrgicos e dispositivos de uso terapêutico; e Tecnologia
Software ou Leve, que são constituídas por instrumentos sociais que utilizam
tecnologia de relações como, por exemplo, produção de vínculo, acolhimento e
cuidado.
Secoli,
Padilha
&
Leite
(2005)
afirmam
que
nos
países
em
desenvolvimento, a velocidade que a tecnologia é introduzida na prática
encontra-se em descompasso com o preparo profissional para utilizá-la de
maneira adequada. Sendo o grande desafio preparar os profissionais com intuito
de garantir a atualização e incorporação dos conhecimentos necessários para o
uso dos recursos tecnológicos existentes, na velocidade que os aproxime das
máquinas sem que percam valores humanos fundamentais.
O Conselho Federal de Enfermagem criou uma Resolução que dispõe
sobre a atuação dos profissionais de enfermagem que trabalham com Radiação
Ionizante, abaixo descrita:
Resolução COFEN-211
Dispõe sobre a atuação dos profissionais de Enfermagem que
trabalham com radiação ionizante
O Conselho Federal de Enfermagem, no exercício de sua competência,
consignada na Lei no 5.905/73, no estatuto do Sistema COFEN/CORENs,
aprovado pela Resolução COFEN-206/97, tendo em vista a deliberação do
89
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Plenário em sua 264a Reunião Ordinária;
Considerando no que dispõe a Constituição da República Federativa do
Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988, nos artigos 5o, XIII, e 197;
Considerando os preceitos da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e o
Decreto nº 94.406, de 28 de junho de 1987, no artigo 8º inciso I, alíneas "e", "f",
"g", "h"; inciso II, alíneas "a", "b", "f", "i", "n", "o", "q"c.c os artigos 10 e 11;
Considerando o contido no Código de Ética dos profissionais de
Enfermagem, nos termos de que dispõem a Resolução COFEN-160/93;
Considerando a Portaria MS/SAS n° 170, de 17 de dezembro de 1993,
que estabelece normas para credenciamento de hospitais que realizam
procedimentos de alta complexidade ao atendimento dos portadores de tumor
maligno;
Considerando a norma da Comissão Nacional de Energia Nuclear
(CNEN) NN-6.01, de outubro de 1996, que estabelece a capacitação técnica em
radioterapia;
Considerando a norma da CNEN, NE-3.01, que trata das diretrizes
básicas de radioproteção;
Considerando a norma ICRP no 26, da CNEN, que dispõe sobre o
princípio Alara;
Considerando a norma da CNEN NE-3.05, de janeiro de 1989, que trata
de requisitos de Radioproteção e segurança para serviços de Medicina Nuclear;
Considerando a norma da CNEN, NE-3.06, de março de 1990, que trata
dos requisitos de radioproteção e segurança para serviços de radioterapia;
Considerando as conclusões emanadas do XI Seminário Nacional do
Sistema COFEN/CORENs, realizado no Rio de Janeiro, de 01 a 03 de dezembro
de 1997, contidas no PAD COFEN-059/97;
Considerando as necessidades de regulamentar as normas e assegurar
condições adequadas de trabalho para os profissionais de Enfermagem em
Radioterapia, Medicina Nuclear e Serviços de Imagem nos Estabelecimentos de
Saúde.
Resolve:
Art 1o - Aprovar as Normas Técnicas de radioproteção nos
procedimentos a serem realizados pelos profissionais de Enfermagem que
trabalham com radiação ionizante em Radioterapia, Medicina Nuclear e
90
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Interpretação de exames laboratoriais
Serviços de Imagem na forma de regulamento anexo.
Art 2o - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação,
revogando as disposições em contrário.
Rio de Janeiro, 01 de julho de 1998.
Nelson da Silva Parreiras
COREN-GO no 19.377
Presidente
Iva Maria Barros Ferreira
COREN-PI no 39.035
Primeira-secretária
Regulamento da atuação dos profissionais de Enfermagem em
radioterapia que trabalham com radiação ionizante
– Finalidade
O presente regulamento tem como finalidade estabelecer a atuação dos
profissionais de Enfermagem que trabalham com radiação ionizante em
Radioterapia, Medicina Nuclear e Serviços de Imagem, segundo as normas
técnicas e de radioproteção estabelecidas pelo Ministério da Saúde e pela
Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN).
- Objetivos
- Objetivo geral
Regulamentar a atuação dos profissionais de Enfermagem nos serviços
de Radioterapia, Medicina Nuclear e Imagem.
- Objetivos específicos
Assegurar a qualidade da assistência prestada pelos profissionais de
Enfermagem aos clientes submetidos à radiação ionizante em níveis hospitalar
e ambulatorial.
Promover a humanização do atendimento a clientes submetidos à
irradiação ionizante em níveis hospitalar e ambulatorial.
•
Normatizar a consulta de Enfermagem a clientes submetidos ao
tratamento com radiação ionizante, conforme o disposto na Resolução COFEN-
91
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Interpretação de exames laboratoriais
159-98.
•
Assegurar a observância dos requisitos básicos de radioproteção e
segurança para os profissionais de Enfermagem que trabalham com radiação
ionizante com fins terapêuticos e de diagnósticos, conforme norma da CNEN NE3.01.
1- Recursos humanos
•
Os profissionais de Enfermagem devem integrar a equipe
multiprofissional em conformidade com a legislação vigente.
2 - Competência do Enfermeiro em radioterapia, medicina nuclear e
serviços de imagem
•
Planejar, organizar, supervisionar, executar e avaliar todas as
atividades de Enfermagem, em clientes submetidas à radiação ionizante,
alicerçados na metodologia assistencial de Enfermagem.
•
Participar de protocolos terapêuticos de Enfermagem, na prevenção,
tratamento e reabilitação, em clientes submetidos à radiação ionizante.
•
Assistir de maneira integral aos clientes e suas famílias, tendo como
base o Código de Ética dos profissionais de Enfermagem e a legislação vigente.
•
Promover e difundir medidas de saúde preventivas e curativas por
meio da educação aos clientes e familiares através da consulta de Enfermagem.
•
Participar de programas de garantia da qualidade em serviços que
utilizam radiação ionizante, de forma setorizada e global.
•
Proporcionar condições para o aprimoramento dos profissionais de
Enfermagem atuantes na área, na forma de cursos e estágios em instituições
afins.
•
Elaborar os programas de estágio, treinamento e desenvolvimento
de profissionais de Enfermagem nos diferentes níveis de formação, relativos à
área de atuação, bem como proceder à conclusão e supervisão deste processo
educativo.
•
Participar da definição da política de recursos humanos, da aquisição
de material e da disposição da área física, necessários à assistência integral aos
clientes.
•
Cumprir e fazer cumprir as normas, regulamentos e legislações
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Interpretação de exames laboratoriais
pertinentes às áreas de atuação.
•
Estabelecer relações técnico-científicas com as unidades afins,
desenvolvendo estudos investigacionais e de pesquisa.
•
Promover e participar da integração da equipe multiprofissional,
procurando garantir uma assistência integral ao cliente e familiares.
•
Registrar informações e dados estatísticos pertinentes à assistência,
ressaltando os indicadores de desempenho, interpretando e otimizando a
utilização dos mesmos.
•
Formular e implementar Manuais Técnicos Operacionais para equipe
de Enfermagem nos diversos setores de atuação.
•
Formular e implementar Manuais Educativos aos clientes e
familiares, adequando-os à sua realidade social.
•
Manter
atualização
técnica
e
científica
de
manuseio
dos
equipamentos de radioproteção, que lhe permita atuar com eficácia em situações
de rotina e emergenciais, visando a interromper e/ou evitar acidentes ou
ocorrências que possam causar algum dano físico ou material considerável, nos
moldes da NE- 3.01 e NE- 3.06, da CNEN, respeitando as competências dos
demais profissionais.
1 - Competência do profissional de nível médio de Enfermagem em
radioterapia, medicina nuclear e serviços de imagem
•
Executar ações de Enfermagem a clientes submetidos à radiação
ionizante, sob a supervisão do Enfermeiro, conforme Lei no 7.498/86, art. 15 e
Decreto no 94.406/87, art. 13, observado o instituído na Resolução COFEN168/83.
•
Atuar no âmbito de suas atribuições junto aos clientes submetidos a
exames radiológicos, assim como na prevenção, tratamento e reabilitação a
clientes submetidos à radiação ionizante.
•
Participar de programas de garantia de qualidade em serviços que
utilizam radiação ionizante.
•
Participar de Programas e Treinamento em Serviço, planejados pelo
Enfermeiro nas diferentes áreas de atuação.
•
Cumprir e fazer cumprir as normas, regulamentos e legislações
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Interpretação de exames laboratoriais
pertinentes às áreas de atuação.
•
Promover e participar da interação da equipe multiprofissional,
procurando garantir uma assistência integral ao cliente e familiares.
•
Registrar informações e dados estatísticos pertinentes à assistência.
•
Manter atualizações técnica e científica que lhe permita atuar com
eficácia na área de radiação ionizante, conforme moldes da NE-3.01 e NE-3.06
da CNEN.”
Com o intuito de ampliar o conhecimento do aluno e complementar a
resolução acima citada, indica-se a leitura das “Diretrizes Básicas de Proteção
Radiológica” – CNEN - NN - 3.01/janeiro de 2005 e “Os Requisitos de
Radioproteção e Segurança para Serviços de Radioterapia” – CNEN – NE –
3.06/março de 1990, O Princípio de Alara citado na Resolução do COFEN acima
descrita, em inglês As Low as Reasonably Achievable ou, tão baixa quanto
razoavelmente exequível, também conhecido como Princípio da Otimização,
entre outras questões, recomenda que todas as exposições à radiação sejam
mantidas mais baixas quanto possíveis.
Sobre as Exposições Ocupacionais dos profissionais que desempenham
suas funções em setores de Radiodiagnóstico Médico e Odontológico, a Portaria
453/88 em seu item 2.13 e 2.14 descreve:
Exposições ocupacionais
a)
As exposições ocupacionais normais de cada indivíduo,
decorrentes de todas as práticas, devem ser controladas de modo que os valores
dos limites estabelecidos na Resolução-CNEN n.º 12/88 não sejam excedidos.
Nas práticas abrangidas por este Regulamento, o controle deve ser realizado da
seguinte forma:
(i)
a dose efetiva média anual não deve exceder 20 mSv em
qualquer período de cinco anos consecutivos, não podendo exceder 50 mSv em
nenhum ano.
(ii)
a dose equivalente anual não deve exceder 500 mSv para
extremidades e 150 mSv para o cristalino.
94
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Interpretação de exames laboratoriais
b)
Para mulheres grávidas devem ser observados os seguintes
requisitos adicionais, de modo a proteger o embrião ou feto:
(i)
a gravidez deve ser notificada ao titular do serviço tão logo
seja constatada;
(ii)
as condições de trabalho devem ser revistas para garantir
que a dose na superfície do abdômen não exceda 2 mSv durante todo o período
restante da gravidez, tornando pouco provável que a dose adicional no embrião
ou feto exceda cerca de 1 mSv neste período.
c)
Menores de 18 anos não podem trabalhar com raios-x
diagnósticos, exceto em treinamentos.
d)
Para estudantes com idade entre 16 e 18 anos, em estágio
de treinamento profissional, as exposições devem ser controladas de modo que
os seguintes valores não sejam excedidos:
(i)
dose efetiva anual de 6 mSv;
(ii)
dose equivalente anual de 150 mSv para extremidades e 50
mSv para o cristalino.
e)
É proibida a exposição ocupacional de menores de 16 anos.
É necessária a manutenção de atualização técnica de todos os
profissionais
envolvidos
com
a
realização
dos
procedimentos
de
Radiodiagnóstico Médico e Odontológico, por meio da realização de
treinamentos contínuos visando ao aperfeiçoamento e capacitação, conforme
preconiza a Portaria 453/88 em seu item 3.38 descrito abaixo:
TREINAMENTOS PERIÓDICOS
3.38 Os titulares devem implementar um programa de treinamento anual,
integrante do programa de proteção radiológica, contemplando, pelo menos, os
seguintes tópicos:
a)
Procedimentos de operação dos equipamentos, incluindo
uso das tabelas de exposição e procedimentos em caso de acidentes.
b)
Uso de vestimenta de proteção individual para pacientes,
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equipe e eventuais acompanhantes.
c)
Procedimentos para minimizar as exposições médicas e
ocupacionais.
d)
Uso de dosímetros individuais.
e)
Processamento radiográfico.
f)
Dispositivos legais.”
Outro fator importante a ser considerado são as áreas e ambientes que
envolvem a realização dos exames de radiodiagnóstico e consequentemente
emissão de radiação ionizante. A enfermagem deve possuir conhecimento frente
à classificação das áreas, ou seja, o que se constituem áreas livres e áreas
controladas. Sobre isto a Portaria 453/88 em seu item 3.39 a 3.42 descreve:
“CONTROLE DE ÁREAS DO SERVIÇO
3.39
Os ambientes do serviço devem ser delimitados e
classificados em áreas livres ou em áreas controladas, segundo as
características das atividades desenvolvidas em cada ambiente.
3.40
Nos ambientes classificados como áreas controladas,
devem ser tomadas medidas específicas de proteção e segurança para controlar
as exposições normais e prevenir ou limitar a extensão de exposições potenciais.
3.41
As salas onde se realizam os procedimentos radiológicos e
a sala de comando devem ser classificadas como áreas controladas e:
a)
Possuir barreiras físicas com blindagem suficiente para
garantir a manutenção de níveis de dose tão baixos quanto razoavelmente
exequíveis, não ultrapassando os níveis de restrição de dose estabelecidos
neste Regulamento.
b)
Dispor de restrição de acesso e de sinalização adequada,
conforme especificado neste Regulamento.
c)
procedimento
Ser exclusivas aos profissionais necessários à realização do
radiológico
e
ao
paciente submetido
ao
procedimento.
Excepcionalmente, é permitida a participação de acompanhantes, condicionada
aos requisitos apresentados neste Regulamento.
3.42
Em instalações de radiodiagnóstico, toda circunvizinhança
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Interpretação de exames laboratoriais
da área controlada deve ser classificada como área livre, sob o aspecto de
proteção radiológica.”
Sobre a carga horária dos profissionais que desempenham suas
atividades em setores de RX e Tomografia Computadorizada a Lei Nº 7.394, de
29 de outubro de 1985, regulamentada pelo Decreto Nº 92.790 de 17 de junho
de 1986, regula o exercício da profissão do Técnico em Radiologia e estabelece
em seu Artigo 30 que a carga horária semanal desse profissional é de 24 horas,
sendo que esta carga horária não está prevista para os profissionais de
enfermagem que atuam nos serviços que empregam radiação ionizante, já que
as funções de manuseio dos equipamentos de RX e/ou Tomógrafos
(consequentemente exposição direta) são dos técnicos de radiologia e não dos
técnicos de enfermagem, desta forma o trabalho dos técnicos de radiologia está
todo regulamentado pela Lei 7.394/85 enquanto o trabalho dos técnicos de
enfermagem pelo COFEN e demais leis trabalhistas (CLT).
Para se ter melhor embasamento e diferença entre o desenvolvimento
dos serviços de forma específica, tanto do técnico de enfermagem como do
técnico de radiologia, o anexo I contém o Decreto N° 92.760 de 17 de junho de
1986 que regulamenta a Lei Nº 7.394 de 29 de outubro de 1985, visando a
facilitar o entendimento do aluno.
Falando nos equipamentos de proteção individual para profissionais que
trabalham em setores de radiodiagnóstico médico e odontológico, a Portaria
453/88, item 3.43 “b a i” descreve:
“b) Todo indivíduo que trabalha com raios-x diagnósticos deve usar,
durante sua jornada de trabalho e enquanto permanecer em área controlada,
dosímetro individual de leitura indireta, trocado mensalmente.
c)
A obrigatoriedade do uso de dosímetro individual pode ser
dispensada, a critério da autoridade sanitária local e mediante ato normativo,
para os serviços odontológicos com equipamento periapical e carga de trabalho
máxima inferior a 4 mA min/semana.
d)
Os dosímetros individuais destinados a estimar a dose efetiva
devem ser utilizados na região mais exposta do tronco.
e)
Durante a utilização de avental plumbífero, o dosímetro
individual deve ser colocado sobre o avental, aplicando-se um fator de correção
de 1/10 para estimar a dose efetiva. Em casos em que as extremidades possam
97
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estar sujeitas a doses significativamente altas, deve-se fazer uso adicional de
dosímetro de extremidade.
f)
O dosímetro individual é de uso exclusivo do usuário do
dosímetro no serviço para o qual foi designado.
g)
Durante a ausência do usuário, os dosímetros individuais
devem ser mantidos em local seguro, com temperatura amena, umidade baixa e
afastados de fontes de radiação ionizante, junto ao dosímetro padrão, sob a
supervisão do SPR.
h)
Se houver suspeita de exposição acidental, o dosímetro
individual deve ser enviado para leitura em caráter de urgência.
i)
Os titulares devem providenciar a investigação dos casos de
doses efetivas mensais superiores a 1,5 mSv. Os resultados da investigação
devem ser assentados.”
Acrescentando, na Portaria 453/88 os seguintes itens falam sobre a
questão de proteção:
“4.26 Durante a realização de procedimentos radiológicos, somente o
paciente a ser examinado e a equipe necessária ao procedimento médico ou
treinados podem permanecer na sala de raios-x.
a)
Todos os profissionais necessários na sala devem:
(i)
posicionar-se de tal forma que nenhuma parte do corpo
incluindo extremidades seja atingida pelo feixe primário sem estar protegida por
0,5 mm equivalente de chumbo;
(ii)
proteger-se da radiação espalhada por vestimenta ou
barreiras protetoras com atenuação não inferior a 0,25 mm equivalentes de
chumbo.
b)
Havendo necessidade da permanência de acompanhante do
paciente na sala durante a realização do exame, isto somente será possível com
a permissão do RT e após tomadas todas as providências de proteção
radiológica devidas, conforme item 3.45.
c)
O técnico operador deve manter-se dentro da cabine de
comando e observar o paciente durante o exame radiográfico, em instalações
fixas.
98
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Interpretação de exames laboratoriais
d)
As portas de acesso de instalações fixas devem ser mantidas
fechadas durante as exposições. A sinalização luminosa nas portas de acesso
deverá estar acionada durante os procedimentos radiológicos, conforme item
4.3-d).
4.27
A realização de exames radiológicos com equipamentos
móveis em leitos hospitalares ou ambientes coletivos de internação, tais como
unidades de tratamento intensivo e berçários, somente será permitida quando
for inexequível ou clinicamente inaceitável transferir o paciente para uma
instalação com equipamento fixo. Neste caso, além dos requisitos previstos nº
4.26-a) e 4.26-b), deve ser adotada uma das seguintes medidas:
a)
Os demais pacientes que não puderem ser removidos do ambiente
devem ser protegidos da radiação espalhada por uma barreira protetora
(proteção de corpo inteiro) com, no mínimo, 0,5 mm equivalentes de chumbo.
b)
Os demais pacientes que não puderem ser removidos do ambiente
devem ser posicionados de modo que nenhuma parte do corpo esteja a menos
de dois metros do cabeçote ou do receptor de imagem.
4.28 O técnico deve realizar apenas exposições que tenham sido
autorizadas por um médico do serviço. Toda repetição de exposição deve ser
anotada nos assentamentos do paciente e ser especialmente supervisionada
pelo RT.
4.29 Deve ser evitada a realização de exames radiológicos com
exposição do abdômen ou pelve de mulheres grávidas ou que possam estar
grávidas, a menos que existam fortes indicações clínicas.
a)
Informação sobre possível gravidez deve ser obtida da própria
paciente.
b)
Se a mais recente menstruação esperada não ocorreu e não houver
outra informação relevante, a mulher deve ser considerada grávida.
4.30 O feixe de raios-x deve ser cuidadosamente posicionado no paciente
e alinhado em relação ao receptor de imagem.
a)
O feixe útil deve ser limitado à menor área possível e consistente
com os objetivos do exame radiológico.
(i)
o campo deve ser no máximo do tamanho do receptor de imagem;
(ii)
o tamanho do filme/cassete deve ser o menor possível, consistente
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Interpretação de exames laboratoriais
com o tamanho do objeto de estudo.
b)
Deve-se colocar blindagem adequada, com menos 0,5 mm
equivalente de chumbo, nos órgãos mais radiosensíveis tais como gônadas,
cristalino e tireoide, quando, por necessidade, eles estiverem diretamente no
feixe primário de radiação ou até 5 cm dele, a não ser que tais blindagens
excluam ou degradem informações diagnósticas importantes.”
Dentre os equipamentos de proteção individual exigidos para os
profissionais que desempenham atividades em setores com exposição à
radiação ionizante estão:

Avental de Chumbo;

Protetor de Tireoide;

Luvas de Chumbo;

Dosímetro.
Segundo Flor & Kirchhof (2005) o avental de chumbo, o protetor de
tireoide e as luvas de chumbo são equipamentos de proteção individual que
devem ser utilizados pelos profissionais quando houver a necessidade de
permanência dentro das áreas controladas.
Outra questão a ser observada nos setores que desenvolvem atividades
com emissão de radiação ionizante é a exposição dos acompanhantes, sobre
isso a Portaria 453/88 descreve:
“3.50 Exposição de acompanhantes
a)
A
presença
de
acompanhantes
durante
os
procedimentos
radiológicos somente é permitida quando sua participação for imprescindível
para conter, confortar ou ajudar pacientes.
(i)
esta atividade deve ser exercida apenas em caráter voluntário e fora
do contexto da atividade profissional do acompanhante;
(ii)
é proibido a um mesmo indivíduo desenvolver regularmente esta
atividade;
(iii)
durante as exposições, é obrigatória, aos acompanhantes, a
utilização de vestimenta de proteção individual compatível com o tipo de
procedimento radiológico e que possua, pelo menos, o equivalente a 0,25 mm
100
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Interpretação de exames laboratoriais
de chumbo;
b)
O conceito de limite de dose não se aplica para estes
acompanhantes; entretanto, as exposições a que forem submetidos devem ser
otimizadas com a condição de que a dose efetiva não exceda 5 mSv durante o
procedimento.”
E sobre a exposição dos pacientes a Portaria 453/88 orienta:
“5.8 A fim de reduzir a dose no paciente, devem ser adotados os seguintes
procedimentos:
a)
Exames radiográficos somente devem ser realizados quando, após
exame clínico e cuidadosa consideração das necessidades de saúde geral e
dentária do paciente, sejam julgados necessários.
Deve-se averiguar a existência de exames radiográficos anteriores que
tornem desnecessário um novo exame.
b)
O tempo de exposição deve ser o menor possível, consistente com
a obtenção de imagem de boa qualidade. Isto inclui o uso de receptor de imagem
mais sensível que possa fornecer o nível de contraste e detalhe necessários. No
caso de radiografias extraorais, deve-se utilizar uma combinação de filme e tela
intensificadora com o mesmo critério.
c)
A repetição de exames deve ser evitada por meio do uso da técnica
correta de exposição e de um processamento confiável e consistente.”
Os Exames Periódicos e Acompanhamento de Saúde dos profissionais
expostos a Radiação Ionizante é outro questão a se atentar e que deve ser do
conhecimento da enfermagem, diante disso a Portaria 453/88, item 3.48
descreve:
“ 3.48 Controle de saúde
a)
Todo indivíduo ocupacionalmente exposto deve estar submetido a
um programa de controle de saúde baseado nos princípios gerais de saúde
ocupacional.
b)
Exames periódicos de saúde não podem ser utilizados para
substituir ou complementar o programa de monitoração individual.
c)
Ocorrendo exposição acidental com dose equivalente acima do
limiar para efeitos determinísticos, o titular deve encaminhar o indivíduo para
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acompanhamento médico e, se necessário, com o aconselhamento de um
médico especialista com experiência ou conhecimento específico sobre as
consequências e tratamentos de efeitos determinísticos da radiação.”
Além disso, a NR Nº 7 – Programa de Controle Médico de Saúde
Ocupacional (PCMSO) do Ministério da Trabalho estipula que os profissionais
expostos a radiação ionizante devem ser submetidos a exame admissional e
semestral juntamente com os exames complementares como hemograma e
contagem de plaquetas.
A
visualização
da
NR
7
em
sua
íntegra
pode
ser
feita
em:http://www.segurancanotrabalho.eng.br/nr/nr_07.pdf.
A Portaria 3.393/87 do Ministério do Trabalho incluiu entre as atividades
de risco potencial aquelas que expõem o trabalhador a radiações ionizantes ou
a substâncias radioativas. Em dezembro de 2002 o Ministério do Trabalho baixou
nova norma (Portaria nº 496) prevendo o adicional de insalubridade. Uma
terceira alteração sobreveio e restabeleceu a diretriz inicial, assegurando, com a
Portaria nº 518 (07.04.2003), a percepção do adicional de periculosidade a todos
os empregados que realizam trabalho nas condições do “Quadro de Atividades
e Operações Perigosas” que fala o artigo 1 da referida portaria e está disponível
para
estudo
em:<http://www.mte.gov.br/legislacao/Portarias/2003/p_20030404_518.asp>.
Como complemento do estudo sugere-se a leitura na íntegra da Portaria
453 de 1° de junho de 1998 que aprova o Regulamento Técnico que estabelece
as diretrizes básicas de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e
odontológico, dispõe sobre o uso de RX diagnósticos em todo o território nacional
e
dá
outras
providências,
disponível
para
leitura
em:<http://www.cefetba.br/nts/portaria_453_98.pdf>.
CONTRASTES RADIOLÓGICOS
O uso de agentes contrastantes é empregado para a visualização de
órgãos que apresentam densidades semelhantes em toda a sua estrutura
anatômica e adjacente, pela substância contrastante ser mais densa que a
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Interpretação de exames laboratoriais
estrutura do órgão a ser radiografado permite sua visualização.
Como forma de exemplificar, os ossos, por exemplo, não necessitam de
contrastes para sua visualização diante do RX, pois possuem uma densidade
diferenciada ocasionando uma cor branca no filme emitido, já nas estruturas com
densidades semelhantes é difícil e quase impossível distinguir os órgãos sem o
uso do contraste para diferenciar na emissão do filme.
A administração de contraste endovenoso é realizada principalmente nos
exames de tomografia computadorizada e em exames contrastados. Sendo que
a enfermagem acompanha esses exames (FLOR & KIRCHHOF, 2005);
principalmente no que tange à administração dos agentes contrastantes.
Segundo Nischimura (1999), os meios de contrastes radiológicos são
classificados quanto à capacidade de absorver radiação, composição,
solubilidade, natureza química, capacidade de dissociação e via de
administração. Conforme abaixo descrito:
Quanto à capacidade de absorver radiação podem ser:

Positivos ou radiopacos: São os que quando presentes em um
órgão; absorvem mais radiações do que as estruturas anatômicas que o
rodeiam.

Negativos ou radiotransparentes: São considerados os que quando
presentes em determinados órgãos absorvem quantidades menores de radiação
do que as estruturas adjacentes. Este meio inclui a bolha de ar presente no
estômago, o carbonato de cálcio utilizado na produção de gás carbônico na
técnica de duplo contraste.
Quanto à composição dividem – se em:

Iodados: Que contém Iodo (I) em sua composição como elemento
radiopaco.

Não Iodados: São os que não contêm Iodo em sua composição,
porém apresentam outros átomos como elementos radiopacos. Nestes
enquadram – se o Sulfato de Bário e o Gadolínio.

Quanto à solubilidade são:
103
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Interpretação de exames laboratoriais

Hidrossolúveis: Os que se dissolvem na água;

Lipossolúveis: Os que se dissolvem em lipídios;

Insolúveis: Estes não se dissolvem nem em água e nem em
gorduras, como exemplo temos o Sulfato de Bário.
Em relação à Natureza Química podem ser:

Orgânicos: Representam os que contêm Carbono (C) em suas
moléculas;

Inorgânicos: São os que não contêm Carbono (C) nas moléculas.

Quanto à capacidade de Dissociação dividem-se em:

Iônicos: São os elementos que quando em solução formam os
chamados compostos iônicos, onde os ânions e os cátions se dissociam, dão
íons positivos e negativos.

Não Iônicos: São os elementos que quando em solução não se
dissociam em íons, assim a reação química entre os componentes se dá por
covalência, apresentam baixa osmolaridade. Pelo fator de segurança alguns
autores enfatizam a utilização de meios de contraste Não Iônicos.
Quanto as Vias de Administração classificam-se em:

Oral: Quando o meio de contraste é ingerido por via oral, como por
exemplo, o Sulfato de Bário para a esofagoestomagoduodenografia;

Parenteral: Quando o meio de contraste é administrado por uma via
endovenosa, como na urografia excretora e na flebografia, também pode ser
utilizado pela via arterial como para as arteriografias;

Endocavitário: Quando o meio de contraste é administrado por meio
de orifícios que comunicam alguns órgãos com o exterior, como por exemplo, o
enema opaco, uretrocistografia miccional, histerossalpingografia pós-operatória
etc.;

Intracavitário: Quando o meio de contraste é administrado por meio
da parede da cavidade em questão, como por exemplo, nas colangiografias pósoperatórias pelo dreno, artrografia, fistulografia, etc.
104
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Interpretação de exames laboratoriais
Os pacientes com potencial aumentado para alergias podem apresentar
reações de hipersensibilidade ao meio de contraste, para isso alguns médicos
radiologistas prescrevem anti- histamínicos ou corticosteroides para serem
tomados antes do exame como uma medida de profilaxia. Algumas das
principais
contraindicações
ao
uso
de
agentes
contrastantes
são
o
hipertireoidismo manifesto e a insuficiência renal, pela maioria dos contrastantes
apresentarem suas excreções pela via renal.
As reações adversas e os efeitos colaterais mais frequentes relacionados
com o uso de contrastes iodados são classificados em leves, moderados e
graves. Na sintomatologia da classificação leve, o paciente apresenta sensação
de calor e dor, eritema, náuseas e vômitos. Na moderada, podem estar
presentes as urticárias com ou sem prurido, tosse do tipo irritativa, espirros,
dispneia leve, calafrios, sudorese, tontura e cefaleia. Na reação adversa
caracterizada como grave, o paciente apresenta edema periorbitário, dor
torácica, dispneia grave, taquicardia, hipotensão, cianose, agitação, confusão e
perda da consciência podendo levar ao óbito
ASSISTÊNCIA
A
PACIENTES
SUBMETIDOS
AOS
AGENTES
CONTRASTANTES
Alguns dos principais cuidados de enfermagem na administração de
agentes contrastantes são:

Armazenamento do Contraste: verificar sempre com o fornecedor o
meio correto de armazenamento, incluindo temperatura que o contraste deve
permanecer, validade do produto e manutenção em local apropriado.

Administração do Contraste: a administração endovenosa do
contraste deve ser feita por punção em veia calibrosa, utilizando-se cateter
agulhado número 21 (adultos) ou preferencialmente cateter de cano curto (do
tipo abocath) número 20. O acesso venoso é verificado antes da administração
do
contraste
garantindo
com
isso
sua
permeabilidade
e
evitando
extravasamento.
Para administrar o contraste endovenoso indica-se o uso de bombas
injetoras que se constituem em equipamento controlado (tempo/quantidade)
para infusão. O uso de seringas para administrar o contraste além de ser de
105
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Interpretação de exames laboratoriais
difícil manuseio na realização do procedimento, acarreta um maior tempo
dispensado pelo técnico de enfermagem e em algumas situações a exposição
aos raios.
Ao iniciar a administração do contraste a equipe de enfermagem deve
atentar para os sinais ou sintomas de reação do paciente, sendo que a
monitorização do paciente deve ser feita antes, durante e depois do exame. O
material para parada deve estar disponível e ser de fácil acesso para prestação
de atendimento imediato caso aja necessidade. Ao apresentar sinais ou
sintomas de reação o médico radiologista deve imediatamente ser comunicado.
 Preparo do Paciente: antes da realização do exame o paciente deve
ser informado sobre o procedimento que irá realizar. Na utilização dos contrastes
endovenosos e/ou orais o paciente deve estar ciente dos riscos e das diferentes
reações. Uma entrevista estruturada e registrada é realizada com o paciente em
que são avaliados os riscos potenciais de reação ao meio de contraste. Todas
as condições relatadas pelo paciente na entrevista são discutidas com a equipe
para decisão sobre a realização do exame, proporcionando segurança ao
paciente. A equipe médica e de enfermagem dos serviços de radiodiagnóstico
devem possuir protocolos claros sobre todos os cuidados que envolvem o uso
dos agentes contrastantes, incluindo: medicações que devem ser suspensas
antes da realização do exame, medicações profiláticas administradas antes da
realização do exame, situações que indicam potencial de risco para a realização
do exame e condições que impedem a realização do exame com agentes
contrastantes.
Alguns cuidados devem ser observados pela equipe de Enfermagem na
administração do agente contrastante para a realização de exames diagnósticos
por imagem. Primeiramente, a forma de armazenamento do meio de contraste
iodado deve ser analisada; ele deve ficar em temperatura ambiente inferior a 30
°C, ao abrigo da luz e de raios-X; a equipe deve verificar rotineiramente o período
de validade dos frascos antes da utilização do produto. O meio de contraste deve
ser aquecido gradativamente até atingir a temperatura corporal antes de ser
infundido pela via endovenosa, assim torna o agente menos viscoso e então
mais tolerado pelo paciente. A Enfermagem deve monitorizar o paciente durante
as primeiras horas após a administração intravascular do agente contrastante,
por ser neste período a maior incidência dos efeitos colaterais.
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Interpretação de exames laboratoriais
Outro cuidado que Nischimura (1999) destaca é a verificação se o
paciente encontra- se em jejum oral de sólidos e líquidos, de acordo com o tipo
de exame em que irá ser submetido e conforme orientação; sinais de
desidratação também devem ser verificados e se necessário compensar os
danos do metabolismo hidrossalino. A equipe deve preparar o emocional do
paciente, pois estados emocionais alterados podem intensificar o aparecimento
das reações adversas ou efeitos colaterais. A Enfermeira da Unidade de
Diagnóstico por Imagem deve promover treinamentos e reciclagem de sua
equipe para o atendimento de intercorrências dos efeitos colaterais com o uso
de meios de contraste, a fim de não ocasionar danos maiores ao paciente.
MEIOS DE CONTRASTE NÃO IODADOS
Sulfato de Bário
É uma substância química inodora, insípida e completamente insolúvel.
Encontra-se na forma de suspensão aquosa, podendo ser ingerida para a
realização de estudos do trato gastrintestinal alto e também pode ser introduzida
pela via retal para a visualização do intestino grosso. O sabor do Sulfato de Bário
em suspensão oral puro é desagradável, por isso que os preparados comerciais
podem ser acrescidos de essências de sabores diferentes, para atenuar o sabor
característico da suspensão.
Existem duas contraindicações para a utilização da suspensão do Sulfato
de Bário para a realização de exames. Uma é a suspeita de perfuração das
vísceras, pois ocasionaria o extravasamento do contraste para o mediastino ou
para cavidade peritoneal do paciente, e a outra é a previsão de procedimento
cirúrgico no órgão a ser analisado logo após o exame radiológico. Nestes casos
a indicação é o emprego do meio de contraste iodado hidrossolúvel, se o
paciente não for alérgico ao iodo, a reação alérgica ao sulfato de bário é
extremamente rara.
Uma das orientações importantes que a equipe de Enfermagem deve
prestar ao paciente é quanto à ingestão de líquidos, que deve ser aumentada
após o exame para facilitar e agilizar a eliminação do Bário, pois quanto maior o
período de permanência da substância no órgão, maior quantidade de água ela
107
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Interpretação de exames laboratoriais
absorve, se tornando impacta e de difícil eliminação.
Gadopentetato Dimeglumínico
É uma substância contrastante de eliminação renal, empregado para a
realização de Tomografia por Ressonância Magnética, contém como elemento
ativo o gadolínio. As contraindicações para a utilização do meio de contraste são
para pacientes com alterações graves da função renal e mulheres grávidas.
Os efeitos colaterais que pode surgir geralmente são a sensação de dor
ou calor local, no momento da administração pela via endovenosa. Observa-se
também em alguns casos a presença de náuseas e vômitos ou reações alérgicas
na pele e mucosas; as reações anafiláticas e a convulsão podem ocorrer em
casos isolados.
D – Galactose
É uma substância ativa de meio de contraste utilizado na ultrassonografia;
consiste em uma suspensão solúvel de galactose a 20%. Tem como indicação
de uso os exames de ultrassonografia do trato genital feminino para avaliar a
presença de pólipos miomas, etc.; e para a permeabilidade das tubas uterinas,
nos exames ultrassonográficos Doppler do coração para avaliar alterações da
hemodinâmica, más formações e massas intracavitárias.
A galactosemia, os processos inflamatórios do sistema genital feminino e
a gravidez constituem as contraindicações gerais para administração do meio de
contraste, se a via de administração for à transcervical; já na via de escolha para
a administração endovenosa a contraindicação é a insuficiência cardíaca grave
devido à hiperosmolaridade.
Alguns efeitos observados durante a administração do contraste pela via
endovenosa, são: sensação de calor, dor ou frio no local da injeção, ou no trajeto
da veia eferente. Outras situações como formigamento, sensações de perda
auditiva ou gustativa, sudorese, vertigem, náuseas e vômitos são isoladas.
Quando a administração do agente contrastante for via colo de
útero, pode ocasionar dores provenientes da distensão pelo enchimento
da cavidade uterina e trompas, especialmente quando estão obstruídas.
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Interpretação de exames laboratoriais
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A Tomografia Computadorizada (TC) é um imageamento que fornece
imagens transversais dos mais variados tipos de tecidos, identificando áreas com
anormalidades e com precisão do local onde está acontecendo às alterações
(BRUNNER, 2002). Utiliza-se um programa de computador onde as imagens
obtidas aparecem em formas de cortes que são reconstituídas em imagens
tridimensionais para que possam ser vistas e analisadas de uma maneira mais
precisa e de diversos ângulos conforme a necessidade.
Para Nischimura (1999), a TC é um método de diagnóstico em que são
utilizados feixes finos de raios X e computadores. Este método facilita a obtenção
de imagens detalhadas de segmentos corporais a serem estudados ou
avaliados. Em geral o tempo de imageamento da Tomografia Computadorizada
é curto e completamente indolor, mas como o paciente é exposto a consideráveis
doses de radiação, deve ser injetado o agente de contraste para que os vasos
sanguíneos possam ser visualizados adequadamente.
Entre várias utilizações da TC, as que se destacam são as para definir
nódulos pulmonares e pequenos tumores na superfície pleural que com os raios
X de rotina não são visíveis. Também utiliza-se a TC para a detecção de
anormalidades do mediastino e adenopatias hiliares que não são possíveis de
serem visualizadas com outras técnicas.
Geralmente a TC é realizada em duas fases: sem e com o uso de agentes
contrastantes – o contraste é uma substância utilizada a fim de realçar as
imagens; a via de administração irá depender da finalidade da segmentação
corporal a ser estudada. Administrado pela via oral para estudo do abdome
superior, inferior e pelve, pela via endovenosa para o estudo do corpo inteiro,
pela via intratecal para a mielotomografia e pela via intersticial injetado
diretamente no tecido tumoral.
ASSISTÊNCIA NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A Enfermeira e sua equipe devem avaliar o paciente antes que ele se
submeta a uma avaliação de imagens por meio do exame TC, realizando uma
anamnese para identificar possíveis condições que podem se tornar uma
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Interpretação de exames laboratoriais
contraindicação para a realização do exame. A gestação, o aleitamento, a
claustrofobia, a debilidade ou deformidade, a incapacidade de manter-se na
posição do exame devido à idade avançada e os implantes metálicos são
algumas contraindicações para o exame segundo Brunner (2002).
Outro cuidado importante que a equipe de enfermagem deve ter é em
relação ao emprego do agente de contraste antes do exame. Para isso deve ser
realizada uma avaliação minuciosa do paciente atentando para possíveis
alergias ou qualquer reação que possa vir a aparecer informando imediatamente
ao médico.
Nischimura (1999) cita outras limitações ao uso da TC, como, por
exemplo, pessoas obesas, com peso superior a 150 Kg, devido aos problemas
de movimentação do equipamento, os distúrbios neurológicos, como o Mal de
Parkinson ou qualquer outra afecção que ocasione movimentos involuntários. Os
extremos de idade também devem ser avaliados pela equipe de Enfermagem,
sendo que crianças de um até quatro anos de idade apresentam dificuldades de
compreensão das necessidades de imobilizações prolongadas para a realização
do exame, assim, pode ser recomendada a sedação.
O trabalho da equipe de Enfermagem no preparo do paciente que se
submeterá ao exame não consiste apenas em instruções e contraindicações do
mesmo, vai além, deve-se preparar o psicológico e o emocional deste paciente.
Experiências práticas vivenciadas comprovam que independente da classe
socioeconômica do paciente, existe a insegurança e o medo antes da realização
do exame, e na maioria das vezes estes sentimentos são demonstrados também
quanto ao aparelho da TC (NISCHIMURA, 1999).
A Enfermagem deve orientar o paciente também quanto às etapas do
exame, mostrando-o a vestimenta que deverá ser usada, como o avental e
explicar a necessidade do uso de meios de contrastes. As orientações
preferencialmente devem ser ditas na presença dosamiliares ou acompanhantes
para deixá-los mais tranquilos. Cabe à enfermeira da unidade de diagnóstico por
imagem planejar e controlar o fluxo diário de pacientes, realizar visita ao paciente
no pré-exame, orientando-o sobre o procedimento em que irá se submeter, e no
pós-exame avaliando o risco de alergias e reações anafiláticas.
O planejamento e a execução da assistência ao paciente nos períodos
pré, trans e pós-exames devem ser realizados pela Enfermeira, a fim de obter
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Interpretação de exames laboratoriais
uma boa relação entre Paciente-Enfermeira, minimizando angústias, medos e
apreensões quanto à realização do exame e equipe.
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia é um método diagnóstico, que consiste na visualização
de estruturas internas do organismo utilizando ondas sonoras de alta frequência,
que refletem um som denominado de eco, por este motivo também é conhecido
por ecografia, enfatiza (NISCHIMURA, 1999).
Brunner (2001) diz que a ultrassonografia (ultrassom) são ondas sonoras
de alta frequência que ocasionam eco entre os tecidos corporais e que são
convertidos em imagens para a avaliação de tecidos profundos dentro do corpo.
As principais indicações são para cânceres abdominais e pélvicos.
O emprego da ultrassonografia apresenta algumas vantagens e
limitações. Uma das vantagens está em ser um exame simples, indolor e seguro,
não apresentando riscos para o paciente e nem para o examinador, por não
utilizar radiação ionizante. É de realização rápida, então não necessita de um
preparo físico para o paciente, e pode ser realizado tanto em pacientes externos
como em unidades críticas e até mesmo durante cirurgias, por ser um
equipamento com boa mobilidade. Apresenta custo baixo em relação aos demais
exames diagnósticos e possibilita a obtenção de imagens em tempo real.
As limitações incluem as interposições das estruturas ósseas, como por
exemplo, o crânio, ou então camadas espessas de tecido adiposo como na
obesidade. O paciente recém- operado com a presença de ferida operatória ou
drenos torna insatisfatório o contato entre o transdutor e a pele, tornando o
exame limitado. O exame torna-se limitado também em pacientes muito agitados
e crianças, uma vez que para o sucesso do exame a imobilidade é fundamental,
assim nestes casos é necessária a sedação.
ASSISTÊNCIA NA ULTRASSONOGRAFIA
Considerando os avanços técnicos e científicos dos aparelhos de
ultrassom das unidades de diagnóstico por imagem, a assistência vai além de
ser importante, tornou-se imprescindível. Em consequência disto, o Enfermeiro
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Interpretação de exames laboratoriais
deve manter-se atualizado para cultivar o planejamento e a execução de
diferentes tipos de exames com total embasamento teórico e prático para
orientar os componentes de sua equipe.
Como a equipe de Enfermagem presta assistência nos períodos pré, intra
e pós- exame, é fundamental o preparo físico e emocional do paciente, assim,
deve-se promover ações que o torne mais confiante com a equipe e o exame.
As orientações quanto ao preparo físico, realização do exame, duração, pósexame deve ser entregue por escrito avaliando sempre o grau de entendimento
do paciente e esclarecendo as dúvidas do mesmo.
Para Nischimura (1999), são atribuições específicas do Enfermeiro,
orientar sobre o procedimento a ser realizado, esclarecendo todas as dúvidas do
paciente, verificar se ele encontra-se em jejum ou se ingeriu quantidade de água
suficiente para a realização do exame solicitado. O planejamento e a execução
da assistência no pré, trans e pós- exame deverá ser feito pela Enfermeira ao
paciente que será submetido à punção ou biópsia orientada por ultrassonografia.
IMAGEAMENTO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
O Imageamento por Ressonância Magnética (IRM) para Nischimura
(1999) é um método diagnóstico não invasivo, sem o uso de radiação ionizante,
a palavra ressonância é a capacidade da troca de energia entre dois sistemas
ou meios físicos sem perda de energia.
Brunner (2002) diz que o IRM é o uso de campos magnéticos com sinais
de radiofrequências que viabilizam imagens seccionadas de várias estruturas
corporais e é empregado principalmente para pacientes portadores de cânceres
neurológicos, pélvico, abdominal e torácico.
As
vantagens
da
Ressonância
Magnética
incluem a
detecção
precocemente de alterações orgânicas, conduzindo ao diagnóstico e ao sucesso
da terapia, a obtenção de imagens sem o emprego de radiação ionizante, o que
permite a repetição do exame quantas vezes forem necessárias. A Ressonância
Magnética viabiliza a realização de imagens detalhadas, em cortes e em áreas
de difícil acesso, sem que o paciente precise modificar a posição em que está.
O emprego do contraste não iodado com o principio ativo do gadolínio que
pode ser administrado em pacientes com história de alergia a contraste iodado
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Interpretação de exames laboratoriais
constitui também em mais uma vantagem do método de diagnóstico por imagem
da Ressonância Magnética. Por outro lado, a desvantagem do exame está em
seu alto custo que para alguns pacientes torna-se inviável.
São limitações a realização do procedimento, a claustrofobia, doenças
neurológicas, como por exemplo, o Mal de Parkinson ou qualquer outra que
ocasione movimentos involuntários, o baixo nível de compreensão do paciente,
distúrbios psiquiátricos, dores intensas que dificultam a permanência na mesma
posição por um período maior de tempo (NISCHIMURA, 1999).
As contraindicações ao exame podem ser classificadas em Absolutas e
Relativas. Nas absolutas encaixam se os pacientes fazendo o uso de
marcapasso cardíaco, clipes metálicospós-cirurgia de aneurisma, com uso de
próteses auriculares e corpo metálico auricular, pois o magneto põe a vida em
risco, está contraindicado nesta categoria também a realização do exame em
gestantes até o final do primeiro trimestre de gestação.
As contraindicações relativas são para os pacientes que fazem o uso de
outros tipos de próteses metálicas, como placas e pinos ortopédicos, válvulas
cardíacas de material ferromagnético e projétil de arma de fogo, pois podem
interferir na imagem do exame e por consequência da atração do campo
magnético pode deslocar estes objetos. Estes objetos podem sofrer
aquecimento no local em que se encontram devido à transformação da energia
eletromagnética em térmica.
ASSISTÊNCIA NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A equipe de enfermagem deve ser treinada para prestar uma assistência
integral de forma a suprir às expectativas do paciente e cumprir com os objetivos
estabelecidos no planejamento da assistência.
No que diz respeito ao paciente, a grande maioria demonstra certa
ansiedade em relação ao procedimento e ao aparelho; este último é
consequência da falta de conhecimento e até mesmo por receberem
informações errôneas de terceiros que passaram pelo serviço e não foram bem
informados ou até atendidos incorretamente, assim a Enfermagem é responsável
pelo preparo físico e emocional do paciente.
Para o preparo físico enquadra-se a necessidade do paciente manter-se
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Interpretação de exames laboratoriais
em jejum ou não; para exames com ou sem contraste, a recomendação é de
jejum de quatro horas, se o paciente necessitar de sedação para a realização do
exame, o jejum oral deve ser de oito horas e se for criança o jejum deve ser
seguido conforme a orientação médica. Outras recomendações para o preparo
físico do paciente são aquela que se tornam uma contraindicação, como no caso
de uso de próteses metálicas.
Em relação ao preparo emocional e psicológico, a equipe desempenha
algumas tarefas que visam à melhora do paciente neste quesito. A entrevista é
muitas vezes a base de tudo para a Enfermagem, esta deve ser feita com o
paciente ou então com algum familiar e deve seguir um roteiro que vise à
obtenção de informações do tipo local de trabalho, cirurgias anteriores, uso de
próteses metálicas, que no caso de uso deve ser realizado uma avaliação
médica, portadores de lentes de contato, entre outras.
O esclarecimento sobre o procedimento a ser realizado também auxilia a
equipe ao preparo emocional do paciente; ela deve prestar todas as informações
a respeito do exame, destacando que a Ressonância Magnética é um método
indolor, não é invasivo, não utiliza-se meio de radiação ionizante e sua duração
é de aproximadamente 30 a 90 minutos.
A equipe de Enfermagem deve orientar que dependendo do tipo de
aparelho, o paciente será introduzido totalmente dentro de um túnel, e que irá
escutar ruídos repetidos do tipo estalidos que significam que o aparelho está
funcionando. É importante a orientação que se ocorrer a necessidade de
comunicar-se com o operador do aparelho ou então com algum membro da
equipe isto é possível, pois há um sistema de comunicação interno.
O paciente deve ser instruído a encaminhar-se ao vestiário para se trocar,
a equipe fornece então avental, touca, propés e orienta a retirar inclusive as
peças íntimas que contenham botão de metal. A solicitação para que retire os
objetos e adornos metálicos, como por exemplo, relógios, anéis, grampos ou
presilhas de cabelo, óculos com aros metálicos, aparelhos auditivos, dentaduras
ou próteses móveis também são tarefas desempenhadas pela equipe de
enfermagem. No caso de paciente traqueostomizado, é necessária a troca da
cânula de metal por uma de plástico, o paciente ainda é instruído a esvaziar a
bexiga e o seu peso é verificado e anotado em ficha apropriada, então está
pronto para ser encaminhado para a realização do exame.
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Interpretação de exames laboratoriais
ESOFAGOESTOMAGODUODENOGRAFIA (EED)
O Esofagoestomagoduoedenografia (EED) segundo Nischimura (1999) é
um exame radiológico que tem por função a avaliação de possíveis alterações
anatomofuncionais do esôfago, estômago e duodeno. As principais indicações
clínicas para este exame incluem a obstrução das vias por corpos estranhos,
refluxos gastresofágicos, varizes esofagianas, tumores, megaesôfago, hérnia de
hiato, úlceras pépticas entre outras.
Para a realização deste procedimento, o paciente deve ingerir a solução
de Sulfato de Bário, como meio de contraste não iodado e a deglutição é
acompanhada por fluoroscopia. Durante a progressão do contraste no trato
digestivo alto, a equipe observa a posição, o calibre, a permeabilidade, a
motilidade e o padrão de revestimento mucoso a fim de diagnosticar alterações
anatomofuncionais. Na realização do exame fluoroscópico, são realizadas
radiografias para registrar qualquer tipo de achado.
ASSISTÊNCIA NA EED
A assistência começa antes do início do exame com um membro da
equipe que deve verificar a instalação e o teste do suporte para os pés na mesa
de exame, pois o procedimento da esofagoestomagoduodenografia inicia-se
com o paciente em posição vertical.
Em seguida, a equipe deve recepcionar o paciente e oferecer-lhe o
avental e orientá-lo a ir até o banheiro fazer o esvaziamento da bexiga a fim de
não ocorrer desconforto durante as manobras realizadas pelo exame que podem
aumentar a pressão intra-abdominal. Após, o paciente deve ser encaminhado
até a sala de exames para passar pela entrevista médica, onde serão coletados
dados em relação à história clínica e esclarecido as técnicas do procedimento
que será realizado.
Nischimura (1999) destaca que a equipe deve dispor sobre a mesa
auxiliar todo o material necessário para a realização do exame, inclusive o
preparo do contraste de acordo com a prescrição médica. Para pacientes
adultos, geralmente a prescrição é de um frasco de Sulfato de Bário em
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Interpretação de exames laboratoriais
suspensão, em crianças, além de ser diluído em água é disposto em mamadeira
aquecida.
A equipe auxilia o paciente a se colocar sobre a mesa de exame em
posição ortostática, segurando o copo com a solução de contraste próximo ao
ombro. Como este exame tem o acompanhamento da fluoroscopia, o radiologista
irá informar ao paciente a quantidade e quando a suspensão do contraste deve
ser ingerida, observando a progressão deste do esfíncter superior até o inferior
do esôfago, refere Nischimura (1999).
Na medida em que a avaliação é sendo realizada com o fluoroscópio, o
paciente continua com a ingestão do contraste, assim poderá ser feito a
avaliação do esôfago nas fases de contração e repouso, podendo ser tomadas
radiografias em séries e em posições diferentes, tais como frontal, oblíqua direita
e esquerda e de perfil. Quando concluída esta etapa, é realizada a mudança de
posição do paciente, que passará a ser em decúbito dorsal horizontal.
Segundo Nischimura (1999), além das mudanças de posições realizadas
pela própria mesa de exame, como por exemplo, a posição de Trendelemburg
para o diagnóstico de hérnia de hiato, é necessária a colaboração do paciente,
pois exigirá manobras e movimento especiais dele, como por exemplo, a
manobra de Valsalva para a pesquisa de refluxo gastresofágico até o final do
procedimento. No caso de exames em crianças, a administração do contraste e
o posicionamento necessário para o exame são realizados com o auxílio da mãe
ou do acompanhante.
A equipe deve manter-se atenta às reações do paciente durante o
decorrer do exame; após o término do exame, o componente da equipe de
Enfermagem oferece uma compressa ou papel toalha ao paciente para remover
os resíduos de bário que podem ficar aderidos aos lábios no momento da
ingestão da solução e então é encaminhado ao vestiário para fazer a higiene
bucal e vestir-se.
Deve ser feita a orientação para que o paciente observe suas eliminações
intestinais, e aumente a ingestão de líquidos desde que não esteja
contraindicado a fim de eliminar mais rapidamente o contraste. O paciente deve
ser instruído ainda a comparecer ao hospital para buscar o resultado do exame.
RAIOS X DE ESTRUTURAS ÓSSEAS
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Interpretação de exames laboratoriais
As indicações para o estudo radiológico com o método de raios X
dependem exclusivamente do tipo de avaliação que se deseja de determinado
segmento, por exemplo, a determinação da idade e do crescimento ósseo, a
avaliação da presença de deformidades ósseas, presença de infecção dos seios
da face ou paranasais, avaliação de fraturas, entre outras. A utilização dos raios
X de estruturas ósseas em questão deseja-se a avaliação dos diversos
segmentos ósseos.
O corpo humano é composto de uma estrutura esquelética formado por
aproximadamente 206 ossos do ponto de vista radiológico e divide-se em
esqueleto apendicular e axial (NISCHIMURA, 1999). No esqueleto apendicular,
incluem os ossos da cintura escapular, membros superiores, cintura pélvica e
membros inferiores; o esqueleto axial compreende os ossos que se localizam na
parte central do corpo ou com proximidade destes. Fazem parte a cabeça,
incluindo os ossos do crânio, da face, do ouvido e hioide; a coluna vertebral com
a parte cervical, torácica, lombar, sacra e cóccigea e o tórax, com o esterno e as
costelas.
Na realização de raios X simples de estruturas ósseas, o técnico em
radiologia deve seguir alguns passos considerados como fundamentais. Um
deles é o posicionamento adequado do segmento anatômico e o alinhamento do
raio central que será emitido; estes irão depender do segmento que se pretende
avaliar, a programação da técnica radiológica no painel de controle e a obtenção
das radiografias também é importante no preparo.
ASSISTÊNCIA NO RX DE ESTRUTURAS ÓSSEAS
Na assistência para pacientes submetidos ao exame de raios x, deve- se
considerar a condição do mesmo para então prestar a assistência adequada, ou
seja, no casode paciente que não deambula ou pacientes politraumatizados, os
membros da equipe devem adequar-se para melhor atendê-lo. A equipe deve
ser responsável pelo transporte destes pacientes até a sala da realização do
exame, solicitando sempre a presença de outros membros da equipe para que
possam auxiliar no momento da transferência do paciente da maca para a mesa
de exame, a fim de prevenir danos à estrutura anatômica lesada. Deve ser feito
a remoção de roupas e objetos radiopacos das proximidades da área a ser
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Interpretação de exames laboratoriais
examinada e a equipe também pode providenciar acessórios de posicionamento
e ajudar a posicionar caso seja necessário.
Sempre ao término dos exames, o membro da equipe que está
acompanhando o paciente, deve esperar as orientações da equipe de radiologia
para realizar a transferência do mesmo da mesa de exames para a maca
tomando os devidos cuidados. Após deve ser feito o encaminhamento á unidade
de origem com as radiografias.
DECRETO Nº 92.790, DE 17 DE JUNHO DE 1986.
Regulamenta a Lei nº 7.394, de 29 de outubro de 1985, que regula o
exercício da profissão de Técnico em Radiologia e dá outras providências.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, usando da atribuição que lhe confere
o art. 81, item III, da Constituição, e tendo em vista o disposto no art. 17 da Lei
nº 7.394, de 29 de outubro de 1985, DECRETA:
Art . 1º O exercício da profissão de Técnico em Radiologia fica regulado
pelo disposto neste decreto, nos termos da Lei nº 7.394, de 29 de outubro de
1985.
Art . 2º São Técnicos em Radiologia os profissionais de Raios X, que
executam as técnicas: I - radiológicas, no setor de diagnóstico;
II
- radioterápicas, no setor de terapia;
III
- radioisotópicas, no setor de radioisótopos;
IV
- industriais, no setor industrial;
V - de medicina nuclear.
Art . 3º O exercício da profissão de Técnico em Radiologia é permitido:
I- aos portadores de certificado de conclusão de 1º e 2º graus, ou
equivalente, que possuam formação profissional por intermédio de Escola
Técnica de Radiologia, com o mínimo de três anos de duração;
II - aos portadores de diploma de habilitação profissional, expedido por
Escola Técnica de Radiologia, registrado no Ministério da Educação.
Art . 4º Para se instalarem, as Escolas Técnicas de Radiologia precisam
ser previamente reconhecidas pelo Ministério da Educação.
Art . 5º As Escolas Técnicas de Radiologia só poderão ser reconhecidas
se apresentarem condições de instalação satisfatórias e corpo docente de
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Interpretação de exames laboratoriais
reconhecida idoneidade profissional, sob a orientação de Físico Tecnólogo,
Médico Especialista e Técnico em Radiologia.
§ 1º Os programas serão elaborados pelo Conselho Federal de Educação
e válidos para todo o território nacional, sendo sua adoção indispensável ao
reconhecimento de tais cursos.
§ 2º Em nenhuma hipótese poderá ser matriculado candidato que não
comprovar a conclusão de curso de nível de 2º grau ou equivalente.
§ 3º O ensino das disciplinas será ministrado em aulas teóricas, práticas
e estágios a serem cumpridos, no último ano do currículo escolar, de acordo com
a especialidade escolhida pelo aluno.
Art . 6º Os centros de estágio serão constituídos pelos serviços de saúde
e de pesquisa físicas, que ofereçam condições essenciais à prática da profissão
na especialidade requerida.
Art . 7º A admissão à primeira série da Escola Técnica de Radiologia
dependerá: I - do cumprimento do disposto no § 2º do art. 5º deste decreto;
II - de aprovação em exame de sanidade e capacidade física, o qual
incluirá, obrigatoriamente, o exame hematológico.
Parágrafo único. Salvo decisão médica em contrário, não poderão ser
admitidas em serviços de terapia de rádio nem de rádom as pessoas de pele
seca, com tendência a fissuras, e com verrugas, assim como as de baixa
acuidade visual não corrigível pelo uso de lentes.
Art . 8º As Escolas Técnicas de Radiologia existentes, ou a serem criadas,
deverão remeter ao Conselho Federal de Educação, para fins de controle e
fiscalização de registros, cópia da ata relativa aos exames finais, na qual
constem os nomes dos alunos aprovados e as médias respectivas.
Art . 9º Os diplomas expedidos por Escolas Técnicas de Radiologia,
devidamente reconhecidas, têm âmbito nacional e validade para o registro de
que trata o item II do art. 3º deste decreto.
Parágrafo único. Concedido o diploma, fica o Técnico em Radiologia
obrigado a registrá-lo, nos termos deste decreto.
Art . 10. Os trabalhos de supervisão da aplicação de técnicas em
radiologia, em seus respectivos setores, são da competência do Técnico em
Radiologia.
Art . 11. Ficam assegurados todos os direitos aos denominados
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Interpretação de exames laboratoriais
Operadores de Raios X, devidamente registrados na Delegacia Regional do
Trabalho, os quais adotarão a denominação referida no art. 1º deste decreto.
§ 1º Os profissionais que se acham devidamente registrados na Divisão
Nacional de Vigilância Sanitária de Medicamentos - DIMED, não possuidores do
certificado de conclusão de curso em nível de 2º grau, poderão matricular-se nas
escolas criadas, na categoria de ouvinte, recebendo, ao terminar o curso,
certificado de presença, observadas as exigências regulamentares das Escolas
de Radiologia.
§ 2º Os dispositivos deste decreto aplicam-se, no que couber, aos
Auxiliares de Radiologia que trabalham com câmara clara e escura.
Art . 12. Os Conselhos Nacional e Regionais de Técnicos em Radiologia,
criados pelo art. 12 da Lei nº 7.394, de 29 de outubro de 1985, constituem, em
seu conjunto, uma autarquia, sendo cada um deles dotado de personalidade
jurídica de Direito Público.
Art . 13. O Conselho Nacional e os Conselhos Regionais de Técnicos em
Radiologia são os órgãos supervisores da ética profissional, visando ao
aperfeiçoamento da profissão e à valorização dos profissionais.
Art . 14. O Conselho Nacional, ao qual ficam subordinados os Conselhos
Regionais, terá sede no Distrito Federal e jurisdição em todo o território nacional.
§ 1º Os Conselhos Regionais terão sede nas Capitais dos Estados,
Territórios e no Distrito Federal.
§ 2º A jurisdição de um Conselho Regional poderá abranger mais de um
Estado, se as conveniências assim o indicarem.
Art . 15. O Conselho Nacional de Técnicos em Radiologia compor-se-á de
nove membros, eleitos juntamente com outros tantos suplentes, todos de
nacionalidade brasileira.
Parágrafo único. A duração dos mandatos dos membros do Conselho
Nacional de Técnicos em Radiologia será de cinco anos.
Art . 16. São atribuições do Conselho Nacional:
I
- organizar o seu regimento interno;
II
- aprovar os regimentos internos organizados pelos Conselhos
Regionais;
III
- instalar os Conselhos Regionais de Técnicos em Radiologia,
definindo sede e jurisdição, bem como promovendo a eleição de seus membros
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e lhes dando posse;
IV
- votar e alterar o código de ética profissional, ouvidos os Conselhos
Regionais;
V
- promover quaisquer diligências ou verificações, relativas ao
funcionamento dos Conselhos Regionais, nos Estados ou Territórios e Distrito
Federal, e adotar, quando necessárias, providências convenientes a bem da sua
eficiência e regularidade, inclusive a designação de diretoria provisória.
Art . 17. A diretoria do Conselho Nacional de Técnico de Radiologia será
composta de presidente, secretário e tesoureiro.
Art . 18. O presidente, o secretário e o tesoureiro residirão no Distrito
Federal durante todo o tempo de seus mandatos. (Revogado pelo Decreto nº
5.211, de 2004)
Art . 19. A renda do Conselho Nacional será constituída de:
I - um terço das anuidades cobradas pelos Conselhos Regionais; II - um
terço da taxa de expedição das carteiras profissionais;
III - um terço das multas aplicadas pelos Conselhos Regionais; IV doações e legados;
V
- subvenções oficiais;
VI
- bens e valores adquiridos.
Art . 20. A eleição para o primeiro Conselho Nacional de Técnicos em
Radiologia será promovida pela Federação das Associações dos Técnicos em
Radiologia dos Estados do Brasil.
Parágrafo único. A eleição efetuar-se-á por processo que permita o
exercício do voto a todos os profissionais inscritos, sem que lhes seja necessário
o afastamento do seu local de trabalho.
Art . 21. Enquanto não for elaborado e aprovado, pelo Conselho Nacional
de Técnicos em Radiologia, o código de ética profissional, vigorará o Código de
Ética do Técnico em Radiologia, elaborado e aprovado, por unanimidade, na
Assembléia Geral Ordinária da Federação das Associações dos Técnicos em
Radiologia dos Estados do Brasil, em 10 de julho de 1971.
Art . 22. Os Conselhos Regionais de Técnicos em Radiologia compor-seão de nove membros, eleitos juntamente com outros tantos suplentes, todos de
nacionalidade brasileira.
Parágrafo único. Os Conselhos Regionais de Técnicos em Radiologia
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serão organizados à semelhança do Conselho Nacional.
Art . 23. Compete aos Conselhos Regionais:
I
- deliberar sobre a inscrição e cancelamento no quadro do Conselho;
II
- manter um registro dos Técnicos em Radiologia, legalmente
habilitados, com exercício na respectiva Região;
III
IV
- fiscalizar o exercício da profissão de Técnico em Radiologia;
- conhecer, apreciar e decidir os assuntos atinentes à ética
profissional, impondo as penalidades que couberem;
V
- elaborar a proposta do seu regimento interno, submetendo-a à
aprovação do Conselho Nacional;
VI
VII
- expedir carteira profissional;
- velar pela conservação da honra e da independência do Conselho
e pelo livre exercício legal dos direitos dos radiologistas;
VIII
- promover, por todos os meios ao seu alcance, o perfeito
desempenho técnico e moral da profissão e o prestígio e bom conceito da
Radiologia, e dos profissionais que a exerçam;
IX
- publicar relatórios anuais de seus trabalhos e a relação dos
profissionais registrados;
X
XI
- exercer os atos de jurisdição que por lei lhes sejam cometidos;
- representar ao Conselho Nacional de Técnicos em Radiologia
sobre providências necessárias para a regularidade dos serviços e da
fiscalização do exercício da profissão.
Art . 24. A renda dos Conselhos Regionais será constituída de:
I - taxa de inscrição;
Il - dois terços da taxa de expedição de carteiras profissionais;
III - dois terços da anuidade paga pelos membros neles inscritos; IV - dois
terços das multas aplicadas;
V
- doações e legados;
VI
- subvenções oficiais;
VII
- bens e valores adquiridos.
Art . 25. As penas disciplinares aplicáveis pelos Conselhos Regionais aos
seus membros são as seguintes:
I - advertência confidencial em aviso reservado; II - censura confidencial
em aviso reservado;
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III
- censura pública;
IV
- suspensão do exercício profissional até trinta dias;
V
- cassação do exercício profissional, ad referendum, do Conselho
Nacional. Art . 26. Em matéria disciplinar, o Conselho Regional deliberará de
ofício.
Art . 27. Da imposição de qualquer penalidade caberá recurso, no prazo
de trinta dias, contados da ciência, para o Conselho Nacional.
Art . 28. Além do recurso previsto no artigo anterior, não caberá qualquer
outro de natureza administrativa.
Art . 29. O voto é pessoal e obrigatório em toda eleição, salvo doença ou
ausência comprovadas plenamente.
§ 1º As deliberações serão tomadas por maioria de votos dos presentes.
§ 2º Os radiologistas que se encontrem fora da sede das eleições por
ocasião destas poderão dar seu voto em dupla sobrecarta, opaca, fechada e
remetida pelo correio, sob registro, por ofício com firma reconhecida, ao
Presidente do Conselho Regional.
§ 3º Serão computadas as cédulas recebidas, com as formalidades do
parágrafo precedente, até o momento em que se encerre a votação. A sobrecarta
maior aberta pelo Presidente do Conselho, que depositará a sobrecarta menor
na urna, sem violar o segredo do voto.
§ 4º As eleições serão anunciadas no órgão oficial e em jornal de grande
circulação, com trinta dias de antecedência.
Art . 30. A jornada de trabalho dos profissionais abrangidos por este
decreto será de vinte e quatro horas semanais.
Art . 31. O salário mínimo dos profissionais, que executam as técnicas
definidas no art. 1º deste decreto, será equivalente a dois salários mínimos
profissionais da região, incidindo sobre esses vencimentos quarenta por cento
de risco de vida e insalubridade.
Art . 32. Este decreto entrará em vigor na data de sua publicação. Art . 33.
Revogam-se as disposições em contrário.
Brasília, 17 de junho de 1986; 165º da Independência e 98º da República.
JOSÉ SARNEY
Almir Pazzianoto Pinto
Este texto não substitui o publicado no D.O.U. de 18.61986
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BRONCOSCOPIA
A Broncoscopia é o exame que inspeciona a laringe, traqueia e brônquios
por meio de um aparelho denominado broncoscópio, que pode ser flexível de
fibra óptica ou rígido (BRUNNER, 2002). Na prática atual, é utilizada com mais
frequência a fibrobroncoscopia, realizada com um broncoscópio de fibra óptica,
fino e flexível que é introduzido para dentro do brônquio.
A fibrobroncoscopia permite uma visualização ampla das vias aéreas
inferiores, devido seu pequeno calibre e flexibilidade; é ideal para diagnosticar
lesões pulmonares. Pode ser realizada através do tubo endotraqueal ou cânula
de traqueostomia em pacientes sob uso de ventilação. Outra vantagem do uso
deste tipo de broncoscópio é a realização da biopsia de tumores que antes não
se tinha acesso e agora pode ser feito no próprio leito, extinguindo a necessidade
de centros cirúrgicos.
Brunner (2002) classifica a utilização da Broncoscopia em diagnóstica e
para fins terapêuticos. Sendo que os propósitos diagnósticos incluem o exame
de tecidos, coleta de secreções, localização e extensão de determinada
patologia obtendo pequena amostra do tecido para diagnósticos, que pode ser
feita por esfregaço, curetagem, etc., é capaz de determinar também se o tumor
quando existente pode ser ressecado cirurgicamente sem complicações e a
origem de sangramentos.
A broncoscopia terapêutica pode ser utilizada para a remoção de corpos
estranhos existentes nas árvores brônquicas, assim como secreções que podem
estar obstruindo a árvore traqueobrônquica e tratar da atelectasia pósoperatória. Quando é feito a remoção de corpos estranhos por meio da
broncoscopia, utiliza-se o broncoscópio rígido com luz na sua extremidade distal,
assim como para a realização de intervenções cirúrgicas endobrônquicos, que
então são realizados no centro cirúrgico e não junto ao leito como com o
broncoscópio de fibra óptica. São possíveis algumas complicações com a
realização da broncoscopia que incluem reação do anestésico, infecção,
broncoespasmo, hipóxemia, pneumotórax, sangramento e a perfuração.
ASSISTÊNCIA NA BRONCOSCOPIA
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Interpretação de exames laboratoriais
Cabe à Enfermeira, antes do procedimento, obter a assinatura do termo
de consentimento informado; depois de feito isto, deve ser instruído ao paciente
a suspensão de alimentos e líquidos nas seis horas que irão anteceder o exame
para excluir o risco de aspiração quando a anestesia iniciar seu efeito,
bloqueando o reflexo da tosse.
A equipe de Enfermagem explica o procedimento ao paciente, deixandoo a vontade para esclarecimento de qualquer dúvida pertinente ao procedimento
realizado, diminuindo assim a ansiedade e medo. Após, administra-se os
medicamentos pré-operatórios prescritos pelo médico que geralmente são
sedativos, atropina ou opioide. Estas medicações irão inibir a estimulação vagal,
com o intuito de prevenir a bradicardia, arritmias e hipotensão; também
bloqueiam o reflexo da tosse, sedam o paciente para o exame e aliviam a
ansiedade do mesmo.
Retiram-se próteses dentárias ou qualquer tipo de próteses orais para a
realização do exame. Brunner (2002) diz que o exame geralmente é realizado
com anestesia local, porém para a utilização de broncoscópios rígidos pode ser
necessária anestesia geral. A equipe pode utilizar um anestésico tópico como a
lidocaína se caso for necessário; este é nebulizado sobre a faringe do paciente
ou então administrado em gotas sobre a epiglote e cordas vocais para bloquear
o reflexo da tosse e minimizar o desconforto. Já os sedativos ou opioides são
administrados pela via endovenosa.
Após o procedimento, a equipe de Enfermagem deve estar atenta para
que o paciente não ingira qualquer tipo de alimento ou líquido até que a ação da
anestesia tenha passado por completo, pois além de suprimirem o reflexo da
tosse, comprometem também os reflexos da laringe e da deglutição por várias
horas. Quando o paciente demonstrar o reflexo da tosse normatizado, pode
oferecer lascas de gelos e aos poucos os líquidos normalmente.
Cabe à Enfermeira analisar o estado mental do paciente e a letargia,
principalmente nos idosos, que pode ser resultante de altas doses de lidocaína
administradas durante o exame. Também é seu papel monitorizar o estado
respiratório geral do paciente, e avaliar a presença de hipóxia, hipotensão,
taquicardia, arritmias, hemoptise e dispneia, quando presentes devem ser
relatados imediatamente, relata Brunner (2002).
O paciente é liberado da área de recuperação em que está após ter
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Interpretação de exames laboratoriais
normatizado o estado respiratório e o reflexo da tosse. São instruídos pela
Enfermeira os cuidados que deve se ter no âmbito domiciliar, assim como relatar
dispneias e sangramentos.
ENDOSCOPIA
A endoscopia consiste na visualização de uma cavidade corporal ou do
trajeto desta por meio de um aparelho chamado endoscópio que percorre dentro
destas cavidades. A finalidade deste exame pode ser tanto diagnóstica como
terapêutica; permite também a realização de biópsias de tecidos, aspiração de
líquidos dentro das cavidades e até a remoção de determinados tumores
(BRUNNER, 2002).
A utilização da endoscopia em casos de sangramentos por varizes
esofagianas é uma indicação imediata que determina a possível causa bem
como o local de origem do sangramento. É importante a realização deste exame,
neste caso descrito, por ser comum em mais de 30% dos pacientes com a
suspeita de sangramento de varizes esofagianas iniciarem a hemorragia por
outros locais que não o esôfago, causando um falso diagnóstico (BRUNNER,
2002).
ASSISTÊNCIA NA ENDOSCOPIA
A equipe de Enfermagem deve trabalhar com medidas que possam vir a
aliviar a ansiedade e o estresse do paciente antes e durante a realização do
exame que geralmente está presente. A monitorização dos sinais vitais deve ser
cuidadosa atentando para sinais iniciais de arritmias cardíacas; a avaliação de
sinais de perfurações e hemorragias durante a realização do exame também são
fundamentais para o bom andamento do mesmo e para o bem-estar do paciente
ao seu término.
Depois do exame a Enfermeira deve instruir sua equipe para que não
administrem qualquer tipo de líquidos para este paciente até que o reflexo de
vômito retorne; é importante também orientar os familiares ou acompanhantes
do paciente quanto a este cuidado.
Quanto ao desconforto existente da orofaringe após o exame, a equipe
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Interpretação de exames laboratoriais
pode utilizar pastilhas que ajudam a aliviar, porém as condições físicas do
paciente bem como o estado mental do mesmo devem permitir, evitando
possível aspiração.
A equipe de Enfermagem deve avaliar também a presença de
sangramento ativo de grande quantidade que se estiver presente a ingestão oral
é cancelada e só então permitida novamente até que o sangramento estiver
cessado. Se acaso o sangramento se intensificar, o paciente é preparado para
outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos a fim de solucionar o
problema.
COLONOSCOPIA
A colonoscopia fibrótica é a inspeção e a visualização do cólon até o ceco
realizada por meio de um aparelho denominado colonoscópio fibrótico flexível. É
um procedimento de baixo custo e boa precisão; é utilizado para o
esclarecimento de alguns diagnósticos e também tem finalidades terapêuticas,
como a remoção de pólipos, por exemplo, pois a maioria dos cânceres de cólon
inicia com a presença destes pólipos, logo o exame irá identificá-los e poderá ser
feita a retirada se necessário (BRUNNER, 2002).
A colonoscopia também determina a extensão de determinada doença, e
é útil especialmente na avaliação de pacientes que apresentam diarreia de
etiologia desconhecida, sangue oculto e até anemia. As doenças inflamatórias e
intestinais também podem ser diagnosticadas; o procedimento também é válido
para tratar áreas com sangramento e estenose.
Brunner (2002) destaca a possibilidade da utilização de coaguladores
bipolares ou unipolares, sondas térmicas e injeção de agentes esclerosantes ou
vasoconstritores, se houver a necessidade durante a realização do exame.
O procedimento de colonoscopia dura cerca de uma hora e é realizado
com o paciente em Posição de Sims (decúbito lateral para a esquerda) e com as
pernas semiflexionadas no sentido do tórax; esta posição pode ser alterada com
o decorrer do exame a fim de facilitar o avanço do colonoscópio. O desconforto
no momento do exame geralmente é sentido quando ocorre a instilação de ar
dentro do cólon para o mesmo expandir e facilitar a visualização, e também
conforme o movimento do colonoscópio.
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Interpretação de exames laboratoriais
Geralmente, as complicações pela realização da colonoscopia incluem as
disritmias cardíacas e as dificuldades respiratórias decorrentes do uso dos
medicamentos administrados; pode ocorrer também hipotensão devido à
hidratação em excesso ou então diminuída durante o preparo do intestino.
Segundo Brunner (2002), a colonoscopia não pode ser realizada em
pacientes com diverticulite aguda ou colite fulminante e também na suspeita de
perfuração colônica. Já a colonoscopia terapêutica está contraindicada para os
pacientes que fazem uso de medicamentos anticoagulante devido o risco de
sangramento excessivo durante e após o exame.
ASSISTÊNCIA NA COLONOSCOPIA
Neste exame a enfermagem realiza um trabalho que dele irá depender o
sucesso do procedimento, o preparo do paciente. Este procedimento consiste
em uma boa preparação do intestino, que inicia a limpeza do cólon que
proporcionará uma excelente visualização das estruturas e consequentemente
diminuirá o tempo total do procedimento.
O trato intestinal é preparado pela equipe de enfermagem por meio da
limitação da ingestão de líquidos do paciente durante 24 a 72 horas que
antecedem o exame; uma dieta leve também deve ser orientada para o paciente
que deve iniciar na noite que antecede o dia do exame (BRUNNER, 2002).
Após é realizado a limpeza do intestino que pode ser de várias maneiras
como, por exemplo, o médico pode prescrever a administração de laxativos por
duas noites consecutivas e um Fleet enema até que o intestino esteja preparado
na manhã em que o exame será realizado. Porém, são utilizadas com maior
frequência
as
soluções
de lavagem intestinal
contendo
eletrólitos
e
polietilenoglicol que são considerados efetivos para a limpeza adequada do
intestino.
Estas soluções de lavagem são administradas pela via oral em intervalos
de três a quatro horas. Em casos de paciente fazendo o uso de sondas
nasogástricas para a alimentação, as soluções podem ser administradas pela
mesma via, caso o paciente esteja incapacitado de deglutir. Os pacientes com
colostomia também podem receber a mesma preparação de limpeza do
intestino. Geralmente a limpeza é rápida, cerca de quatro horas e apesar do
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Interpretação de exames laboratoriais
desconforto é tolerada pela maioria dos pacientes.
Os efeitos colaterais das soluções eletrolíticas são mais acentuados nos
idosos, em virtude disso gera uma maior resistência para ingerir o volume
necessário da solução. Alguns destes efeitos incluem: náuseas, edemas,
cólicas, desequilíbrio hidroeletrolítico, hipotermia e sensação de plenitude
abdominal. A equipe de enfermagem deve orientar sobre estes efeitos e
encorajar os pacientes a fazerem o uso a fim de poder concluir o procedimento
a qual lhes foi proposto. Está contraindicado o uso da solução de lavagem
intestinal em pacientes acometidos de obstrução intestinal e doença intestinal
inflamatória.
A Enfermeira e sua equipe devem instruir o paciente para que
interrompam o uso de medicamentos de rotina no momento em que a solução
de lavagem esteja sendo administrada, pois os medicamentos não serão
absorvidos e consequentemente perderão sua eficácia. Pacientes diabéticos
devem ser orientados pela equipe a consultar com seu médico sobre o
medicamento em uso a fim de evitar a hiper ou hipoglicemia devido às mudanças
da dieta necessárias para o preparo do paciente para o exame.
Alguns pacientes necessitam de orientações especiais da equipe para a
realização da colonoscopia; é o caso de pacientes com desfibriladores e
marcapassos implantados, que durante o exame podem ter seu funcionamento
comprometido. A Enfermeira deve orientar ao paciente com o uso do
desfibrilador que o mesmo será desligado no momento do exame, por isso a
importância de consultar com o médico cardiologista antes da realização do
exame; estes pacientes recebem uma monitorização cardíaca cuidadosa.
Devido à depressão respiratória que o paciente pode desenvolver na
colonoscopia, a saturação do oxigênio é monitorizada por meio do oxímetro de
dedo ou orelha e em caso de emergência o oxigênio suplementar deve ser
introduzido.
A equipe de Enfermagem deve orientar quanto ao uso de alguns antiinflamatórios não esteroides como a aspirina, ticlodipina e pentoxifilina, que
devem ser suspensos antes do exame. Pacientes que fazem o uso de heparina
devem consultar o médico para eventuais orientações.
Antes do exame podem ser administrados analgésicos opioides ou
sedativos por meio da via endovenosa a fim de manter o paciente com uma
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Interpretação de exames laboratoriais
sedação e reduzir sua ansiedade durante o procedimento. Ao término do
procedimento, o paciente que foi sedado permanece no leito de observação até
que os efeitos desapareçam; alguns podem experimentar cólicas abdominais,
ocasionadas pelo ar insuflado durante o exame.
A equipe deve monitorizar o paciente logo após o exame atentando para
sinais de hemorragias e perfuração intestinal por meio de sangramento retal, dor
abdominal e febre. O paciente é instruído a procurar o médico caso alguns
destes sinais apareçam em seu domicílio.
Uma questão fundamental que é atribuída para a Enfermeira é o termo de
consentimento do exame. É seu papel orientar o paciente a autorizar a realização
do procedimento que será feito por intermédio deste termo; este deverá ser
assinado por ele antes de qualquer preparo e ou administração de
medicamentos do procedimento.
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Interpretação de exames laboratoriais
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