Ficha de Cadastro de Desbravador OFICIAL EM BRANCO-1

CLUBE DE DESBRAVADORES
NOME CLUBE: ___________________________________
FOTO 3x4
IGREJA.: _____________________________________________
CIDADE.: __________________________ – ESTADO.: ________
DADOS PESSOAIS
Nome Completo do (a) Desbravador (a):
Sexo:
Batizado:
( ) Masculino ( ) Feminino
( ) Sim ( ) Não
Telefone:
(
Função no Clube / Unidade:
/
Celular:
-
)
Estado:
Data de Nascimento:
/
(
Cidade:
E-Mail:
-
)
CEP:
Certidão de Nascimento:
Endereço + Número:
RG:
Bairro:
Órgão Expedidor:
CPF:
Nome do Pai:
E-mail do Pai:
Telefone do Pai:
(
)
-
Nome da Mãe:
E-mail da Mãe:
Telefone da Mãe:
(
)
-
Nome do Responsável:
Grau de Parentesco:
E-mail do Responsável:
Estado Civil:
( ) Casado
Telefone do Responsável:
(
)
-
CPF do Responsável:
Tamanho de Camiseta:
(
)
Divorciado
) Solteiro
(
(
) Viúvo
FICHA MÉDICA
Tem Plano de Saúde:
Qual?
Carteira Nacional de Saúde:
( ) Sim ( ) Não
Catapora:
Meningite:
Hepatite:
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não ( )Sim ( )Não
Dengue:
Malária:
Sarampo:
Tétano:
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não ( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não ( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
Alergia Alimentar:
Alergia a Medicamento:
Renite:
( ) Sim ( ) Não
Problemas Cardíacos:
Coqueluche:
( ) Sim ( ) Não
Difteria:
Febre Amarela:
H1N1:
Cólera:
( )Sim ( )Não ( )Sim ( )Não ( )Sim ( )Não
Rubéola:
Alergia na Pele:
Varíola:
Pneumonia:
( )Sim ( )Não ( )Sim ( )Não
Caxumba:
( ) Sim ( ) Não
Transfusão de Sangue:
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
Bronquite:
( ) Sim ( ) Não
Remédios para Problemas Cardíacos:
( ) Sim ( ) Não
Diabético (a):
Remédios para diabetes:
( ) Sim ( ) Não
Problema Renais:
Remédios para problemas renais:
( ) Sim ( ) Não
Problemas Psicológicos:
Remédios para problemas mentais ou psicológicos:
( ) Sim ( ) Não
Outros problemas de saúde:
Outros Medicamentos:
Problemas Recentes de Saúde:
Remédios Recentes Usados:
Alergias:
Quais:
Remédios para alergias:
( ) Sim ( ) Não
Ferimentos Recentes Graves:
Fraturas Recentes:
Cirurgias:
Internação últimos 5 anos:
Tipo Sanguíneo:
( ) A+ ( ) A- ( ) B+ ( ) B- ( ) AB+ ( ) AB- ( ) O+ ( ) O-
Assinatura Responsável: _________________________________________________. Data do Cadastro: _____/_____/__________.