Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies, Fourth Edition (Keith S. Dobson David J. A. Dozois) (z-lib.org).en.pt

Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
CAPÍTULO 6
Terapia Cognitivo-Comportamental
Orientada à Formulação de Casos
Jacqueline B. Pessoas
Casey L. Brown
Diamante Allison
T
este capítulo descreve uma abordagem baseada na formulação de casos para a
terapia cognitivo-comportamental (TCC). O capítulo começa com uma visão geral do
modelo de TCC orientada para a formulação de casos e uma revisão de seus
fundamentos empíricos. Descrevemos cada elemento do modelo, ilustrando nossos
pontos com o caso de “Alexa”, que foi tratado pelo segundo e terceiro autores quando
eram estudantes de pós-graduação no Programa de Treinamento em Ciências Clínicas de
Doutorado da Universidade da Califórnia em Berkeley. O segundo autor (CLB) foi
supervisionado pelo primeiro autor (JBP). Concluímos com recomendações para futuras
direções de pesquisa e prática relacionadas à formulação de casos.
O MODELO DE TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL
CONDUZIDO POR FORMULAÇÃO DE CASO
O modelo de TCC orientada para a formulação de casos aparece na Figura 6.1 (ver
também Persons, 2008). Conforme mostrado na figura, o terapeuta inicia o processo de
TCC orientada para a formulação do caso realizando uma avaliação para coletar as
informações necessárias para obter um diagnóstico e desenvolver uma formulação inicial
do caso. O diagnóstico e a formulação ajudam o terapeuta a identificar os alvos do
tratamento e a desenvolver um plano de tratamento inicial. Após obter o consentimento
informado para o tratamento, o terapeuta avança com o tratamento. Por todo
145
146
CONSIDERAÇÕES DE AVALIAÇÃO
No tratamento, o terapeuta usa os dados coletados por meio do feedback do cliente e do
monitoramento do progresso para testar as hipóteses de formulação e avaliar se o
tratamento está ajudando o paciente a atingir seus objetivos. O terapeuta muitas vezes
pode usar a formulação para ajudar a entender e intervir para resolver problemas que
surgem na terapia e impedem o progresso, como não cumprimento da lição de casa ou
baixa motivação para mudar. Como a Figura 6.1 ilustra, uma revisão dos dados de
monitoramento do progresso ajuda o paciente e o terapeuta a determinar quando é
apropriado encerrar o tratamento.
FUNDAMENTOS EMPÍRICOS DO CASO
TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL ACIONADA POR FORMULAÇÃO
Evidências de um punhado de ensaios clínicos randomizados e estudos de
resultados naturalísticos não controlados e de um grande número de estudos de
caso único sugerem que a TCC guiada por uma formulação de caso individualizada
produz resultados iguais ou superiores aos resultados do tratamento guiado por um
protocolo padrão (ver revisões de Haynes, Leisen e Blaine, 1997; Nelson-Gray, 2003;
Persons & Hong, 2016).
Outro tipo de evidência que sustenta a abordagem de formulação de caso é a
evidência que sustenta os tratamentos empiricamente apoiados (ESTs). ESTs referem-se a
tratamentos psicológicos para populações específicas ou distúrbios que se mostraram
eficazes em ensaios clínicos randomizados. Na medida em que um clínico se baseia em
um ou mais protocolos de EST ao desenvolver uma formulação individualizada e um
plano de tratamento, a base de evidências científicas que apoia os ESTs também fornece
alguma base empírica para um tratamento orientado por formulação de caso. Além
disso, a abordagem de tratamento que descrevemos aqui pode ser vista como uma
estratégia sistemática para individualizar o EST, semelhante à individualização que ocorre
inevitavelmente quando um terapeuta habilidoso implementa um EST (Kendall, Chu,
Gifford, Hayes, & Nauta, 1998).
O terapeuta que usa uma abordagem de tratamento baseada na formulação de
casos também se baseia em teorias psicológicas baseadas em evidências mais gerais (ou
seja, não específicas do transtorno ou sintomas específicos) (por exemplo,
condicionamento operante) e descobertas da ciência psicológica básica (por exemplo,
que a supressão das emoções produz excitação fisiológica e intrusões [Gross & Levenson,
1993; Wenzlaff & Wegner, 2000]). O terapeuta também conta com ferramentas e
estratégias de avaliação baseadas em evidências (ver Hunsley & Allan, Capítulo 5, deste
volume; Hunsley & Mash, 2018) e em intervenções, como monitoramento do progresso,
que demonstraram contribuir para melhorar o resultado do tratamento ( por exemplo,
Lambert, Harmon, Slade, Whipple e Hawkins, 2005).
Outra característica empírica da abordagem baseada em formulação para a TCC é o
uso de uma abordagem de teste de hipóteses para o tratamento de cada caso. O
terapeuta que usa uma abordagem de formulação de casos para o tratamento
desenvolve uma hipótese (formulação) sobre os mecanismos psicológicos que causam e
mantêm os sintomas do paciente. O terapeuta então usa a hipótese para projetar
147
Terapia Cognitivo-Comportamental Orientada à Formulação de Casos
Caso
Avaliação
Formulação
e Diagnóstico
Tratamento
Planejamento e
Tratamento
Consentimento informado
Monitoramento de progresso
Terminação
FIGURA 6.1.TCC orientada por formulação de casos.
um plano de intervenção, coleta dados para avaliar a resposta do paciente às
intervenções que saem da formulação e revisa o tratamento conforme necessário
com base nesses dados. Assim, o terapeuta que usa uma abordagem de tratamento
baseada na formulação de casos confia no método científico.
AVALIAÇÃO PARA OBTER UM DIAGNÓSTICO
E FORMULAÇÃO DE CASO
Conforme mostrado na Figura 6.1, antes do início do tratamento, o terapeuta coleta dados de
avaliação para desenvolver um diagnóstico e uma formulação inicial do caso.
Diagnóstico
Por que diagnosticar? Mesmo o clínico cujo tratamento é guiado por uma formulação de
caso (em vez de um EST que visa um diagnóstico) desejará obter um diagnóstico para
cada paciente por pelo menos três razões. Primeiro, grande parte da literatura sobre
psicopatologia, epidemiologia e eficácia de tratamento está organizada por diagnóstico.
O clínico que está prestando cuidados baseados em evidências desejará recorrer a essas
literaturas. Em segundo lugar, o diagnóstico ajuda o terapeuta a desenvolver uma
formulação do caso. Todos os ESTs cognitivo-comportamentais são baseados em uma
formulação nomotética do distúrbio tratado pelo EST. Por exemplo, a TCC para transtorno
de pânico baseia-se na formulação de que os sintomas de pânico resultam de
interpretações catastróficas de sensações somáticas benignas (Barlow & Cerny, 1988). O
clínico que está desenvolvendo uma formulação para um paciente com transtorno de
pânico deve considerar basear sua formulação idiográfica nessa formulação nomotética
baseada em evidências. Em terceiro lugar, como descreveremos mais adiante, vemos o
fornecimento de informações do terapeuta ao paciente sobre seu diagnóstico como um
elemento essencial para obter o consentimento informado para o tratamento. Por estas
razões, encorajamos o clínico a obter um diagnóstico válido.
148
CONSIDERAÇÕES DE AVALIAÇÃO
A formulação do caso
Uma formulação de caso descreve asintomas, distúrbios,eproblemas e
propõemecanismoscausando problemas,precipitantesdos problemas e
origensdos mecanismos. A formulação une esses elementos em um todo
coerente.
Distúrbios e problemas
A formulação do caso é responsável por todos os distúrbios e problemas que um
paciente está experimentando. Para obter uma lista abrangente de problemas, o
terapeuta avalia os seguintes domínios: sintomas psiquiátricos, problemas interpessoais,
ocupacionais, escolares, médicos, financeiros, habitacionais, legais e de lazer, bem como
dificuldades com saúde mental ou tratamento médico. Observe a sobreposição da lista de
problemas com o diagnóstico. Se o paciente atende aos critérios para um ou mais
transtornos psiquiátricos, esses transtornos (ou seus sintomas) pertencem à lista de
problemas. No entanto, a lista de problemas é mais abrangente do que os transtornos
psiquiátricos e também identifica as dificuldades de funcionamento que causam e/ou
resultam dos transtornos, bem como outras dificuldades (por exemplo, problemas
médicos) que o paciente está enfrentando.
A obtenção de uma lista abrangente de problemas é fundamental.
Problemas importantes podem passar despercebidos se o terapeuta
simplesmente se concentrar nos problemas que estão à vista ou que o
paciente deseja abordar. Por exemplo, não é incomum para um paciente
minimizar um problema significativo de abuso de substâncias que não é
apenas prejudicial em si, mas também pode impedir ou impedir o sucesso
do tratamento dos problemas que o pacientefazdeseja focar. Uma lista
abrangente de problemas geralmente revela elementos ou temas comuns
que abrangem vários problemas. A consciência desses temas ajuda o
terapeuta a gerar hipóteses mecanicistas para a formulação. Problemas
que podem parecer irrelevantes para a psicoterapia (p. ex., problemas
médicos que impedem a mobilidade do paciente) podem afetar outros
problemas (p. o tratamento e, portanto, também devem ser incluídos na
lista de problemas. Para obter um diagnóstico e uma lista abrangente de
problemas, o clínico pode contar com a entrevista clínica, informações de
familiares e outros médicos que trataram o paciente, entrevistas
padronizadas, como entrevistas de diagnóstico,
Mecanismos
O cerne da formulação do caso é uma descrição dos mecanismos psicológicos que
causam e mantêm os problemas e sintomas do paciente. A formulação também
pode incluir mecanismos biológicos, mas nos concentramos aqui nos mecanismos
psicológicos. Terapeutas cognitivo-comportamentais baseiam suas formulações
Terapia Cognitivo-Comportamental Orientada à Formulação de Casos
149
em conteúdos cognitivos disfuncionais (p. déficits e reações emocionais
condicionadas (Koerner, 2012). O Instituto Nacional de Critérios de Domínio
de Pesquisa em Saúde Mental (RDoC; www.nimh.nih.gov/researchpriorities/rdoc/constructs/rdoc-matrix.shtml) fornecem uma rica fonte de
hipóteses de mecanismo, assim como a literatura em torno das ESTs.
O clínico se esforça para desenvolver uma formulação que identifique alguns mecanismos
que parecem causar e manter os principais problemas do paciente e adapta o tratamento para
modificar esses mecanismos. Identificar um pequeno número de mecanismos que podem ser
alvos de tratamento é especialmente útil quando os pacientes têm múltiplas comorbidades; a
esperança é que o direcionamento de alguns mecanismos possa abordar todas as
comorbidades.
Precipitantes
A formulação cognitivo-comportamental é tipicamente umadiátese-estressehipótese; isto
é, descreve como os mecanismos (diáteses) interagir comestressores causar e/ou manter
sintomas e problemas. Os estressores podem ser eventos externos (por exemplo, a
morte de um dos pais) ou fatores internos (por exemplo, um distúrbio endócrino).
Informações sobre estressores podem contribuir para hipóteses de mecanismo. Por
exemplo, a informação de que a depressão do paciente foi precipitada por um
rompimento de relacionamento sugere que o paciente pode ter um auto-esquema como
“Não sou amado”. Para identificar os precipitantes, o terapeuta pode trabalhar com o
paciente para desenvolver uma linha do tempo indicando quando os sintomas se
desenvolveram ou pioraram e os eventos na vida da pessoa que ocorreram em torno das
épocas em que os sintomas mudaram.
Origens dos Mecanismos
As “origens” são os eventos que levaram o paciente a adquirir os mecanismos descritos
na formulação, por exemplo, para aprender crenças errôneas ou comportamentos
problemáticos. Informações e hipóteses sobre as origens podem ser bastante válidas
para o paciente e podem apontar para intervenções (por exemplo, ver Young, 1999). Para
a maioria dos médicos, a principal fonte de informação sobre as origens é uma entrevista
clínica focada na educação e experiências iniciais do paciente.
Unindo todos os elementos
A formulação do caso descreve o queorigenslevou ao desenvolvimento do
mecanismosque causam e mantêm o pacientesintomas, distúrbios,e problemas
ativado pelo queprecipitantes. Recomendamos colocar oproblemase
mecanismoselementos da formulação em um desenho (ver Figura
150
CONSIDERAÇÕES DE AVALIAÇÃO
6.2) que o terapeuta pode desenvolver de forma colaborativa com o cliente. O cliente e o
terapeuta podem usar este diagrama para orientar a terapia e modificá-lo à medida que
adquirem novas informações durante o processo de tratamento.
EXEMPLO DE CASO: ALEXA
Avaliação para desenvolver um diagnóstico e formulação de caso Lista
de Problemas e Diagnóstico
“Alexa” era uma mulher caucasiana de 19 anos que ligou para a Clínica de Psicologia
Berkeley da Universidade da Califórnia, a clínica de treinamento do Programa de Ciências
Clínicas da universidade, dizendo: “Preciso de ajuda. Eu sou um desastre completo.” Ela
estava freqüentando aulas em uma faculdade comunitária local, morando em um
apartamento com vários colegas de quarto que também eram estudantes e trabalhava
meio período em uma loja de donuts. Uma breve entrevista de triagem por telefone
sugeriu que suas dificuldades e angústias eram de um nível de acuidade que poderia ser
tratada com segurança e eficácia no ambiente da clínica de treinamento, e Alexa foi
convidada a entrar na clínica para uma sessão de consulta inicial para determinar se o
tratamento a clínica pode ser útil para ela.
FIGURA 6.2.Formulação desenhada à mão dos problemas de apresentação de Alexa e
mecanismos psicológicos desenvolvidos pelo terapeuta na sessão com o paciente.
Terapia Cognitivo-Comportamental Orientada à Formulação de Casos
151
Para ajudar no processo de desenvolvimento de um diagnóstico e formulação,
o terapeuta (CLB) pediu a Alexa que chegasse 30 minutos mais cedo para a sessão
inicial para preencher a papelada de admissão, incluindo várias escalas de avaliação
de auto-relato. A terapeuta incluiu várias medidas no pacote de ingestão de Alexa
que ela normalmente atribui aos clientes que ela avalia: o Inventário de Depressão
de Beck-II (BDI; Beck, Steer, & Brown, 1996), o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI;
Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988), o Depression Anxiety Stress Scales (DASS;
Lovibond & Lovibond, 1995), o Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ-44; Obsessive
Compulsive Cognitions Working Group, 2005) e uma ferramenta de triagem
diagnóstica de auto-relato.
Embora não seja uma ferramenta diagnóstica, o BDI-II (Beck et al., 1996) é
especialmente útil porque avalia os sintomas de depressão ao longo do período de
2 semanas necessário para o diagnóstico.Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) para um
episódio de transtorno depressivo maior. O DASS (Lovibond & Lovibond, 1995;
Brown, Chorpita, Korotitsch, & Barlow, 1997) é uma medida de autorrelato com três
subescalas que avaliam sintomas de depressão (baixo afeto positivo; ex. pânico e
excitação fisiológica; por exemplo, “senti que estava perto do pânico”) e estresse
(alto afeto negativo; por exemplo, “difícil de relaxar”). O OBQ-44 (Grupo de Trabalho
de Cognições Obsessivas Compulsivas, 2005) é uma escala de auto-relato de 44 itens
que avalia crenças comuns em indivíduos que têm transtorno obsessivo-compulsivo
e problemas relacionados. Os itens da escala se enquadram em três fatores que
avaliam (1) excesso de responsabilidade e ameaça percebida de dano, (2)
perfeccionismo e intolerância à incerteza, e (3) superimportância dos pensamentos
e dos pensamentos controladores. A medida de triagem diagnóstica de autorrelato
inclui perguntas de triagem (por exemplo, perguntas sobre o uso de substâncias)
que ajudam o clínico a identificar áreas nas quais é necessária uma avaliação
diagnóstica adicional. A medida foi desenvolvida no San Francisco Bay Area Center
for Cognitive Therapy e está disponível emhttps://oaklandcbt. com/forms-and-toolsfor-clinicians.
O terapeuta acrescentou várias outras medidas ao pacote de ingestão de Alexa
com base nas coisas que o médico aprendeu durante a breve entrevista por
telefone. Como Alexa relatou lutar com ansiedade e preocupação, o terapeuta pediu
que ela preenchesse o Questionário de Preocupações da Penn State (PSWQ; Meyer,
Miller, Metzger e Borkovec, 1990). Como Alexa se descreveu como excessivamente
reativa, a terapeuta administrou a Escala de Dificuldades na Regulação das Emoções
(DERS; Gratz & Roemer, 2004). Como Alexa se queixou de irritabilidade e raiva que
poderiam ser sintomas de transtorno bipolar ou transtorno de personalidade
limítrofe, o terapeuta administrou a Altman Self-Rating Mania Scale (Altman,
Hedeker, Peterson e Davis, 1997) e a Borderline Symptom List–23 (Bohus et al.,
2008).
Alexa chegou a tempo para sua entrevista e completou todas as medidas de
ingestão que o médico atribuiu. O clínico pediu permissão a Alexa para passar os
primeiros 5 minutos da sessão revisando as escalas rapidamente para que ela
pudesse usar as informações para orientar a entrevista. O terapeuta usou
152
CONSIDERAÇÕES DE AVALIAÇÃO
esse tempo para examinar as escalas em busca de qualquer evidência de comportamento de
risco (suicídio, automutilação, abuso extensivo de substâncias) que precisaria ser priorizado na
entrevista e ter uma noção das dificuldades atuais de Alexa. As respostas de Alexa não
incluíram endossos de qualquer intenção suicida, automutilação ou comportamento
problemático de uso de substâncias.
O processo de desenvolvimento de um diagnóstico e formulação ocorre ao mesmo
tempo em que o terapeuta está dando passos para construir uma relação terapêutica
colaborativa e solidária. A terapeuta de Alexa trabalhou lenta e cuidadosamente para
reunir as informações necessárias para desenvolver um diagnóstico e formulação inicial,
observando as respostas de Alexa ao processo de avaliação à medida que avançava.
Descrevemos aqui algumas das maneiras como a terapeuta de Alexa procedeu ao coletar
informações de avaliação para desenvolver uma formulação inicial e um diagnóstico do
caso de Alexa.
Observações da aparência, comportamento e comportamento de Alexa forneceram
informações valiosas. Alexa estava bem arrumada e estilosa, usando maquiagem escura
nos olhos e uma jaqueta jeans sobre um vestido preto. Assim que ela começou a falar
sobre suas dificuldades em seus relacionamentos e com o namorado, Alexa começou a
chorar, e ela chorou em vários momentos durante a entrevista inicial.
Alexa relatou que o principal problema que a levou à terapia foi a
hiperreatividade emocional, especialmente irritabilidade e explosões de
temperamento. O terapeuta podia ver as emoções fortes nas lágrimas e angústia de
Alexa enquanto ela falava sobre suas interações e relacionamentos interpessoais.
Alexa relatou que pequenos eventos, como a falha de um amigo em retornar um
telefonema ou a grosseria de um cliente no trabalho, podem provocar intensa
irritação e raiva, e às vezes ela perde a paciência nessas situações. Por exemplo,
quando um cliente na loja de donuts que estava bem na frente dos guardanapos
perguntou a Alexa onde estavam os guardanapos, ela ficou frustrada e respondeu:
“Abra os olhos, eles estão bem na sua frente!”
A hiperreatividade de Alexa levou a problemas em seus relacionamentos com seus
colegas de trabalho, seu namorado, seu chefe e seus amigos. Alexa desenvolveu um
grupo de amigos unidos no ensino médio, do qual ela permaneceu próxima enquanto
frequentava a faculdade comunitária. No entanto, ela descreveu sentir-se
frequentemente chateada por ter sido excluída e ostracizada por seus amigos, e ficou
confusa com o fato de que, quando falou sobre isso com seus amigos, eles indicaram que
Alexa era quem estava se distanciando deles!
Relacionamentos românticos foram particularmente desafiadores para Alexa. Ela
estava em um relacionamento com um homem que era 13 anos mais velho que ela e com
quem ela namorou por mais de um ano antes que ele se comprometesse a ser exclusivo.
Ela afirmou que não se sentia confortável no relacionamento. Ela descreveu sentir-se “no
limite” e “paranóica”, mas não foi capaz de articular o que a estava deixando
desconfortável.
Na Borderline Symptom List–23 (Bohus et al., 2008), Alexa marcou um
1.3. Em uma amostra de 379 pacientes com transtorno de personalidade borderline
(TPB), a pontuação média na medida foi de 2,05, com desvio padrão de 0,9, de modo
que Alexa ficou dentro de 1 desvio padrão da média para indivíduos
Terapia Cognitivo-Comportamental Orientada à Formulação de Casos
153
diagnosticado com DBP (Bohus et al., 2008). Os sintomas que o Alexa classificou
como “muito fortes” “no decorrer da semana passada” foram: “Eu estava sozinho”,
“Meu humor mudou rapidamente em termos de ansiedade, raiva e depressão” e “Eu
estava com medo de perder o controle”. O terapeuta usou a entrevista clínica para
avaliar todos os sintomas de TPB do DSM-5 e concluiu que Alexa preenchia os
critérios para dois dos sintomas: instabilidade afetiva e raiva, os quais Alexa relatou
serem de longa data. Embora Alexa tenha relatado medo de ficar sozinha ou de ser
abandonada, o clínico julgou que ela não atendeu ao critério de “esforços frenéticos
para evitar o abandono real ou imaginário” dos critérios do DSM-5 BPD. Alexa negou
automutilação ou suicídio ou qualquer outro sintoma de TPB.
Para determinar se a raiva e a irritabilidade faziam parte de um transtorno bipolar, o
clínico usou uma entrevista clínica para realizar uma avaliação longitudinal dos sintomas
maníacos ou hipomaníacos e a Altman Self-Rating Mania Scale (Altman et al., 1997) para
avaliar os sintomas atuais. sintomas maníacos. Nenhum deles ofereceu qualquer
evidência de que Alexa tinha um transtorno de humor bipolar.
Alexa relatou níveis significativos de sintomas depressivos. Ela marcou 22
(depressão moderada) no BDI-II e endossou sintomas de falta de prazer,
autocrítica, sentir-se um fracasso, não gostar de si mesma e sentimentos de
inutilidade, fadiga, irritabilidade e agitação. Na subescala Depressão do DASS,
Alexa marcou 26, uma pontuação na faixa grave com base nas normas e
classificações de gravidade fornecidas por Lovibond e Lovibond (1995). Ela
endossou “Achei difícil ter a iniciativa de fazer as coisas”, “Senti que não tinha
nada pelo que esperar”, “Senti-me desanimada e triste” e “Senti que a vida não
tinha sentido”. Alexa relatou pensar em morte ou suicídio no DASS, mas quando
o terapeuta avaliou o suicídio na entrevista, ela insistiu que só ocasionalmente
tinha pensamentos fugazes de desejar não estar lá, mas não tinha intenção ou
planos de se matar. O sintoma que mais incomodava Alexa era a baixa
autoestima. Ela relatou ter baixa confiança, não se sentir bem consigo mesma e
“simplesmente não se sentir como eu mesma”. A terapeuta desenvolveu a
hipótese do transtorno depressivo maior (TDM) e ofereceu um diagnóstico
provisório, e Alexa concordou que um diagnóstico de depressão fazia sentido
para ela.
Alexa também relatou que se preocupou bastante. A maior fonte de preocupação
eram seus relacionamentos interpessoais e interrupções, mas ela também se preocupava
com suas finanças, suas notas e seu futuro. Ela obteve uma pontuação alta no PSWQ, 75,
uma pontuação na faixa de pacientes que atendem aos critérios para transtorno de
ansiedade generalizada (GAD; Antony, Orsillo e Roemer, 2001). O terapeuta fez a triagem
para TAG, usando alguns dos itens do BDI-II para auxiliar nessa tarefa (Alexa endossou
inquietação, fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade e dormir menos do que o
habitual). Ficou claro que Alexa preenchia os critérios para TAG, e o terapeuta explicou
esse diagnóstico para ela.
Alexa relatou que estava sob um pouco de estresse financeiro. Ela trabalhava em
um emprego de baixa remuneração em uma loja de donuts e estava se sustentando e
pagando por sua educação sem a ajuda de seus pais. Problemas financeiros exacerbaram
a preocupação e a ansiedade de Alexa. Por exemplo, um carro tinha
154
CONSIDERAÇÕES DE AVALIAÇÃO
bateu na traseira dela em um estacionamento (bater e correr), deixando o pára-choque traseiro
de seu carro arrastando na calçada. Ela não podia se dar ao luxo de trocar o para-choque, mas
precisava do carro para ir ao trabalho. Como resultado, ela sentiu que tinha que causar mais
danos ao seu carro derrubando o para-choque completamente para que o carro pudesse ser
dirigido, e ela constantemente se preocupava em ser multada porque seus adesivos de registro
não eram exibidos corretamente.
Conforme mostrado na Figura 6.2, a terapeuta de Alexa colocou cinco itens em sua lista
de problemas: hiperreatividade emocional, especialmente explosões de raiva; dificuldades
interpessoais; sintomas depressivos, especialmente baixa autoestima; preocupar; e problemas
financeiros.
Hipóteses do Mecanismo
O terapeuta de Alexa desenvolveu hipóteses de mecanismo baseadas em múltiplas
fontes de informação. Uma fonte foi a descrição de Alexa de problemas com
hiperreatividade emocional, juntamente com sua pontuação elevada no DERS (Gratz &
Roemer, 2004). Alexa marcou 80 no DERS, uma pontuação que estava no topo da
pontuação média em amostras clínicas (Gratz & Roemer, 2004). As pontuações médias da
subescala de Alexa foram mais altas para as escalas que avaliaram a Dificuldade de
Engajamento em Comportamento Direcionado a Objetivos e Dificuldades de Controle de
Impulsos. Por exemplo, ela marcou 5 (“quase sempre”) no item “Quando estou chateado,
tenho dificuldade em fazer o trabalho” e marcou 3 (“cerca de metade das vezes”) no item
“Quando estou”. estou chateado, fico fora de controle”, itens que avaliam Dificuldade de
Engajamento em Comportamento Direcionado a Metas e Dificuldades de Controle de
Impulsos, respectivamente. Com base nesses dados,dificuldades de regulação emocional
eram um mecanismo que sustentava a hiperreatividade emocional de Alexa, incluindo
suas explosões de raiva e algumas de suas dificuldades interpessoais.
Fontes adicionais de hipóteses de mecanismo foram diagnósticos e as escalas
de auto-relato que Alexa completou. O fato de Alexa atender aos critérios para GAD
sugere que ela pode ser intolerante à incerteza.Intolerância à incerteza foi proposto
como um mecanismo central que sustenta o GAD (Dugas, Buhr, & Ladouceur, 2004).
Essa hipótese foi corroborada pela pontuação de Alexa na faixa severa da escala
Perfeccionismo e Intolerância à Incerteza do OBQ-44 e se refletiu na afirmação de
que concordava “muito” com itens como “É essencial para mim considerar todas as
possíveis resultados de uma situação”. Os problemas interpessoais estão cheios de
incerteza, e a incerteza parecia tão perigosa para Alexa que ela simplesmente evitou
tomar qualquer ação para resolver problemas interpessoais. Sua perturbação
emocional e ressentimento continuariam a crescer até que ela finalmente perdesse
o controle e chorasse ou gritasse com um parceiro de relacionamento, muitas vezes
em resposta a um evento relativamente trivial.
O terapeuta também levantou a hipótese de queautocríticaera um mecanismo
que sustentava as dificuldades do Alexa. O terapeuta observou que Alexa era
bastante autocrítica em relação a suas explosões emocionais e, quando o terapeuta
apontou isso para ela, Alexa concordou que a autocrítica era uma resposta habitual
problemática. Alexa marcou 2 (em uma escala de 0 a 3) no item de autocrítica
Terapia Cognitivo-Comportamental Orientada à Formulação de Casos
155
do BDI-II. O terapeuta especulou que a tendência de Alexa de responder às dificuldades
interpessoais com autocrítica a inibia de pensar sobre suas dificuldades interpessoais de
maneira detalhada e sutil. Como resultado, o Alexa não pôde se envolver em nenhum
comportamento de resolução de problemas. O ressentimento e outras emoções
dolorosas permaneceram e se acumularam até que ela finalmente explodiu de raiva ou
explodiu em lágrimas.
Alexa também relatou uma pontuação elevada na indexação da subescala OBQ-44
excesso de responsabilidade. Ela marcou 64 na escala OBQ Responsibility and Harm
(Grupo de Trabalho de Cognições Obsessivas Compulsivas, 2001). Por exemplo, ela
endossou “concordo muito” em resposta à declaração: “Devo garantir que os outros
estejam protegidos de quaisquer consequências negativas de minhas decisões e ações”.
Os sentimentos de responsabilidade de Alexa pelos outros a impediam de atender às
suas próprias emoções e necessidades e se afirmar efetivamente para que suas
necessidades fossem atendidas e a tornava vulnerável a acúmulos de emoções e
ressentimentos que eventualmente transbordavam.
Mais tarde, Alexa e seu terapeuta completaram registros de pensamentos durante o
curso da terapia que identificaram um mecanismo adicional. Registros de pensamentos
focados em várias situações interpessoais convergiram para destacar uma crença
problemática que impulsionava o comportamento de Alexa em muitas situações
interpessoais, e essa era a crença: “Se eu falar para atender minhas necessidades, a outra
pessoa vai ficar brava e atacar, ou sair , ou ser ferido por mim.” A formulação que
descreve os problemas do Alexa e as hipóteses de mecanismo que foram desenvolvidas
durante a avaliação inicial e elaboradas posteriormente no tratamento estão
representadas na Figura 6.2.
Precipitantes
Alexa relatou que havia experimentado um aumento de sua angústia nos últimos 3
meses ou mais que a levou a procurar tratamento, e o terapeuta trabalhou com
Alexa para desenvolver várias hipóteses sobre os fatores que contribuíram para
esse aumento. Cerca de 6 meses antes, um dos colegas de trabalho de Alexa, que
sofria de fibromialgia, começou a ligar com frequência, levando o chefe de Alexa a
pedir que ela cobrisse os turnos do colega de trabalho. Por se sentir tão responsável
pelos negócios de seu chefe e tão assustada com o que poderia acontecer se ela se
recusasse, Alexa se sentiu incapaz de recusar os pedidos de seu chefe. Entre o
trabalho e a escola, ela trabalhava de 90 a 100 horas por semana, causando estresse
e fadiga e aumentando sua raiva e irritabilidade a níveis incontroláveis. O recente
acordo de seu namorado para tornar seu relacionamento exclusivo, mesmo sendo
algo que Alexa estava pedindo, pode ter levado a um aumento dos sentimentos de
vulnerabilidade e medo de abandono. O grupo mais próximo de amigos de Alexa
havia dito a ela recentemente que planejavam se mudar para a Costa Leste juntos.
Eles a convidaram para ir com eles, mas ela decidiu ficar na Califórnia para terminar
seu curso; essa perda iminente desencadeou sentimentos de abandono,
vulnerabilidade e angústia que ela achou difícil de gerenciar.
156
CONSIDERAÇÕES DE AVALIAÇÃO
Origens
Alexa em lágrimas descreveu uma infância difícil. Ela cresceu na Alemanha com uma mãe que descreveu como dura e
crítica. Suas interações com o pai foram marcadas pela violência e abandono. Aos 5 anos, seu pai tentou arrastá-la
fisicamente para fora de casa durante uma briga violenta que teve com sua mãe. Esta foi a última vez que Alexa
interagiu com seu pai biológico. Logo depois, ele rompeu seu relacionamento com a família e deixou o país, e seus pais
posteriormente se divorciaram. A mãe de Alexa se casou novamente, com um homem que Alexa descreveu como
controlador e egoísta. A mãe e o padrasto de Alexa se mudaram para a Austrália quando ela tinha 16 anos, e Alexa
relatou que “não foi convidada” para ir com eles. Em vez disso, eles conseguiram que ela se mudasse para os Estados
Unidos para morar com a amiga e a mãe dela. Alexa raramente via seus pais seguindo a mudança e, quando os via,
suas interações eram muitas vezes argumentativas e hostis. Por exemplo, a cliente descreveu uma ocasião em que sua
mãe jogou água potável em Alexa em um restaurante durante um conflito. Alexa relatou que, quando ligou para seus
pais para pedir ajuda, seu padrasto costumava dizer que ela estava se vitimizando e sua mãe era crítica. Quando Alexa
disse à mãe que estava lutando para manter uma boa nota em uma aula difícil, a resposta da mãe foi: “Você não deve
estar se esforçando o suficiente”. Alexa relatou que, quando ligou para seus pais para pedir ajuda, seu padrasto
costumava dizer que ela estava se vitimizando e sua mãe era crítica. Quando Alexa disse à mãe que estava lutando para
manter uma boa nota em uma aula difícil, a resposta da mãe foi: “Você não deve estar se esforçando o suficiente”.
Alexa relatou que, quando ligou para seus pais para pedir ajuda, seu padrasto costumava dizer que ela estava se
vitimizando e sua mãe era crítica. Quando Alexa disse à mãe que estava lutando para manter uma boa nota em uma
aula difícil, a resposta da mãe foi: “Você não deve estar se esforçando o suficiente”.
Tornou-se evidente que Alexa teve várias experiências iniciais de abandono,
abuso, críticas e invalidação. Além disso, seus pais não modelaram ou ensinaram
regulação emocional eficaz ou estratégias de resolução de problemas interpessoais.
Desenvolver um plano de tratamento inicial e obter o
consentimento do paciente para o tratamento
Antes de iniciar o tratamento, o terapeuta oferece ao paciente um diagnóstico,
algumas hipóteses de formulação, recomendações sobre o tratamento, ideias sobre
como seria o tratamento e a justificativa para as recomendações do terapeuta. O
terapeuta também oferece algumas informações sobre opções alternativas de
tratamento disponíveis na comunidade. O objetivo do terapeuta é fornecer as
informações necessárias para que o paciente tome uma decisão explícita e
informada de prosseguir com o tratamento, em vez de passar da avaliação para o
tratamento sem que o paciente tome uma decisão clara e explícita.
A fronteira entre avaliação e tratamento pode ser difusa e difícil de manter.
O terapeuta trabalha para manter a fronteira entre a avaliação e o tratamento,
lembrando periodicamente ao paciente que ele ainda está na fase de avaliação
e que o paciente e o terapeuta ainda estão coletando informações para verificar
se querem continuar trabalhando juntos até que o terapeuta ofereça
tratamento e o paciente toma uma decisão informada de prosseguir.
Na terceira sessão, o terapeuta de Alexa percorreu os componentes do processo de
consentimento informado que ainda não haviam sido concluídos. O terapeuta
Terapia Cognitivo-Comportamental Orientada à Formulação de Casos
157
já havia oferecido os diagnósticos de MDD e GAD e havia começado a apresentar o
diagrama de formulação que descrevia como ela conceituava as dificuldades de
Alexa. Alexa também estava completando o DASS em todas as sessões e estava
fazendo o dever de casa de automonitoramento para coletar informações sobre
suas emoções, então ela já tinha uma ideia de como seria a terapia. Tendo em vista
sua boa resposta e receptividade até o momento e a base de evidências que apoiam
o uso da TCC para tratamento de TDM e TAG, a terapeuta recomendou a TCC. A
terapeuta descreveu a terapia que ela propôs em termos gerais, apontando para o
diagrama de formulação do caso ao explicar que o tratamento envolveria o ensino
de habilidades e estratégias para Alexa para melhorar as habilidades de regulação
emocional e reduzir a necessidade de certeza, sua autocrítica e sua responsabilidade
excessiva . O terapeuta descreveu que a terapia também envolveria estabelecer
metas, monitorar o progresso em direção às metas e fazer o dever de casa. A
terapeuta também apontou para Alexa que outros tipos de psicoterapias estavam
disponíveis na clínica ou na comunidade, se ela preferir. A abordagem de
formulação de caso para TCC ressoou com Alexa. Ela estava ansiosa para começar o
tratamento e esperançosa por mudanças.
Tratamento
O tratamento começa com o processo de estabelecimento de metas específicas,
mensuráveis e alcançáveis. Em seguida, o terapeuta trabalha de forma colaborativa
e transparente com o paciente, usando intervenções de TCC selecionadas de ESTs e
outras fontes para atingir os mecanismos descritos na formulação. O terapeuta
pode selecionar intervenções de uma ampla variedade de fontes, incluindo
protocolos de EST, informações sobre estratégias que foram úteis ao paciente no
passado, a experiência pessoal e terapêutica do terapeuta e a literatura científica
básica. O princípio orientador de um tratamento orientado para a formulação de
casos é que as intervenções visam os mecanismos descritos na formulação.
Definir metas de tratamento
Alexa e a terapeuta desenvolveram três objetivos para seu tratamento: (1) eliminar
reações exageradas, especialmente irritabilidade e raiva; (2) aumentar a autoestima e os
sentimentos de autoestima e reduzir outros sintomas de depressão; e (3) sente-se mais
confortável em seu relacionamento com o namorado.
O tratamento de Alexa começou em fevereiro e a Clínica de Psicologia fecharia
no final de maio. Por esse motivo, Alexa e o terapeuta concordaram que talvez não
fosse possível atingir todos esses objetivos. No entanto, a lista de metas forneceu
um bom foco para o tratamento.
Usando a formulação para identificar alvos de tratamento
Uma maneira pela qual a formulação é útil é que ela ajuda o terapeuta a identificar os alvos do
tratamento, e muitas vezes eles são diferentes daqueles que o paciente vê como
158
CONSIDERAÇÕES DE AVALIAÇÃO
problemático. A formulação fornece uma orientação importante que evita que o
terapeuta se desvie da formulação defeituosa do cliente. Como exemplo, Alexa
relatou que, por se sentir tão nervosa e insegura no relacionamento com o
namorado, concluiu que tinha “problemas de confiança” (por exemplo, ela disse ao
terapeuta que acreditava ter “problemas de confiança” quando ficou chateada com
o fato de o namorado dela ter saído para jantar com um grupo de amigos, incluindo
a ex-namorada dele, e não a convidar para participar do grupo).
A revisão da formulação ajudou o terapeuta a entender que a crença de Alexa de
que ela tinha “problemas de confiança” provavelmente não era correta e, na verdade, era
uma visão autocrítica de si mesma que reduzia sua autoestima e contribuía para a falta
de assertividade e explosões de raiva. Para aprofundar sua avaliação e ajudar a cliente a
pensar sobre essa situação de maneira um pouco diferente, a terapeuta perguntou a
Alexa se o namorado já havia feito algo para perder sua confiança no passado, e a cliente
reconheceu várias ocasiões em que o namorado mentiu. Por exemplo, em uma noite em
que ele disse a ela que estava tendo uma “noite dos meninos”, a amiga de Alexa disse a
ela que viu o namorado no cinema com outra mulher. A terapeuta usou o diálogo
socrático para ajudar Alexa a perceber que sua falta de confiança na situação recente do
jantar não era evidência de que ela tinha “problemas de confiança”. Na verdade, sentir-se
desconfiado nessa situação era completamente válido. O terapeuta ensinou a Alexa
alguns conceitos básicos de emoção, destacando a maneira como sentimentos como
ciúme e desconfiança têm uma função. Os sentimentos podem fornecer informações
vitais sobre nossos relacionamentos e podem ser usados para orientar a resolução de
problemas interpessoais.
Alexa absorveu as novas informações avidamente, e ela e o terapeuta desenvolveram
uma tarefa de casa que exigia que ela monitorasse seus sentimentos e percebesse quando
sentisse que tinha “problemas de confiança” para ver como eles poderiam estar relacionados
ao comportamento de seu namorado. Como resultado dessas conversas e exercícios, Alexa
começou a ter mais confiança em si mesma e parou de se criticar por ter “problemas de
confiança”.
Usando a formulação para ajudar a resolver problemas na terapia
Outro papel importante da formulação é que ela pode ajudar o terapeuta a resolver
problemas que surgem na terapia. No início da terapia, Alexa cancelou duas sessões
de terapia no último minuto. E mesmo quando Alexa cumpria seu compromisso de
terapia, muitas vezes ela estava tão exausta de suas longas horas de trabalho que
era difícil para ela se concentrar ou tirar qualquer coisa da sessão.
Após o segundo cancelamento de última hora, a terapeuta levantou a questão do
comparecimento à terapia, escolhendo suas palavras com cuidado, pois sabia que Alexa
era vulnerável à autocrítica. O terapeuta simplesmente disse, em um tom prático: “Oh, eu
sinto muito por você ter que cancelar a última sessão. O que aconteceu?" Alexa relatou
que seu chefe havia pedido que ela cobrisse seu colega de trabalho com fibromialgia
novamente. A terapeuta ouviu com atenção e apoio, e Alexa ofereceu uma enxurrada de
emoções e detalhes sobre sua situação de trabalho. Além de seu ressentimento por ter
sido solicitada a cobrir tantos turnos extras no último minuto,
Terapia Cognitivo-Comportamental Orientada à Formulação de Casos
159
Alexa estava descontente com vários aspectos de seu trabalho, incluindo seu salário
e a exigência de alguns de seus clientes.
A terapeuta usou um registro de pensamentos para detalhar os pensamentos que
impediram Alexa de recusar o pedido de seu chefe para cobrir o funcionário doente. A
terapeuta optou por se concentrar nessa situação, pois a incapacidade de Alexa de dizer não
nessa situação a levou a cancelar sua sessão de terapia. O registro de pensamentos mostrou
que os principais pensamentos que levaram à falta de assertividade de Alexa foram: “Se eu
disser não, o negócio do meu chefe sofrerá e não quero ser responsável por prejudicar o
negócio” e “Se eu disser não, meu chefe recusará para honrar meu pedido, e ela ficará com
raiva de mim.”
O terapeuta de Alexa usou o diálogo socrático para ajudar Alexa a entender que
recusar um pedido para trabalhar em um turno extra provavelmente não prejudicaria os
negócios de seu chefe e que ela não era responsável pelo sucesso dos negócios de seu
chefe. A terapeuta também ajudou Alexa a projetar um experimento comportamental
para testar suas hipóteses sobre o que aconteceria se ela deixasse seu chefe saber que
não poderia cobrir os turnos de outros funcionários nas noites de quinta-feira (quando
ela tinha sessões de terapia). Alexa conseguiu se afirmar para seu chefe e descobriu que
os resultados disso foram muito diferentes do que ela esperava: seu chefe foi muito
agradável e prontamente concordou em parar de pedir a Alexa para cobrir os turnos nas
quintas-feiras à noite.
Como o terapeuta vinculou os comportamentos de interferência na
terapia de Alexa a mecanismos na formulação do caso de excesso de
responsabilidade e medo de se afirmar, Alexa foi capaz de identificar
habilidades que ela já havia aprendido no tratamento (por exemplo, DEAR
MAN: formato para fazer solicitações assertivas habilidade; Linehan ,
1993b) que ela poderia usar para resolver os problemas que a impediam de
comparecer às consultas de terapia. Ao se basear na formulação do caso ao
desenvolver hipóteses e selecionar intervenções, o terapeuta pode ensinar
habilidades que se generalizarão para vários domínios. E sem a formulação
do caso como guia, o terapeuta pode ter escolhido uma intervenção para
persuadir o cliente a manter suas consultas de terapia (por exemplo,
Elaboração da formulação durante o tratamento
Em uma sessão focada em uma explosão de raiva que Alexa teve com um amigo, o
terapeuta de Alexa trabalhou com ela para desenhar um diagrama (veja a Figura 6.3) de
um ciclo comum que Alexa experimentou. O ciclo começou com Alexa encontrando uma
situação interpessoal que foi perturbadora. Alexa não conseguiu se afirmar por uma ou
várias razões: ela não atendeu e validou suas emoções, temia que, se falasse, a outra
pessoa ficasse com raiva ou fosse embora, ou se sentia excessivamente responsável pelo
conforto da outra pessoa e bem-estar. Em vez disso, Alexa respondeu criticando a si
mesma, preocupando-se e desabafando com seus amigos. Nenhum desses
comportamentos resolveu o problema e, eventualmente,
160
CONSIDERAÇÕES DE AVALIAÇÃO
As emoções e o ressentimento de Alexa transbordaram, levando exatamente ao conflito que
ela estava tão desesperada para evitar. A terapeuta deu a Alexa uma cópia do diagrama e o
guardou no prontuário clínico em um local onde ela e Alexa pudessem consultá-lo com
frequência e usá-lo para orientar seu trabalho.
Usando a Abordagem de Formulação de Caso para Orientar o Treinamento
Uma abordagem de tratamento guiada por formulação de caso é útil no processo de
treinamento tanto para o estagiário quanto para o supervisor clínico. A formulação do caso
pode ajudar os treinandos a selecionar intervenções durante a sessão para problemas que o
terapeuta iniciante não está preparado para abordar. E ter uma formulação para recorrer ajuda
a aumentar a confiança do trainee. Para os estagiários, ter uma formulação para servir de guia
para resolver problemas inesperados pode ser particularmente importante, pois a incerteza
sobre o que acontecerá em uma sessão pode aumentar a ansiedade e reduzir a autoconfiança
se o terapeuta não tiver uma estratégia ou ferramenta para orientar o problema resolvendo.
A sessão em que Alexa relatou sentir-se chateada com o fato de sua colega de
trabalho não estar fazendo sua parte justa do trabalho de limpeza fornece um exemplo
de como a formulação do caso pode ajudar o terapeuta a lidar com uma situação que ela
não está preparada para lidar. Alexa relatou que a maneira como ela pediu ao colega de
trabalho para puxar seu peso foi batendo silenciosamente uma vassoura e uma pá na
frente dela no final do turno. Não surpreendentemente, seu colega de trabalho não
respondeu dando a Alexa a ajuda que ela queria. Em vez disso, ela rolou
FIGURA 6.3.Formulação desenhada à mão das explosões de raiva de Alexa desenvolvidas pelo
terapeuta na sessão com o paciente.
Terapia Cognitivo-Comportamental Orientada à Formulação de Casos
161
olhos, zombou, e continuou a jogar em seu celular. Alexa pediu ajuda ao terapeuta
para resolver esse problema.
Sem uma formulação de caso, um terapeuta iniciante poderia tirar inúmeras
conclusões ou explicações para o comportamento de seu cliente. Talvez o cliente não
tenha habilidades sociais; ela não sabe que palavras usar para pedir ajuda de forma
assertiva. Talvez ela não tenha teoria da mente e não tenha ideia do que seu colega de
trabalho pode estar pensando. Outra possibilidade é que o cliente não percebeu que
estava ressentido com a situação até que se viu batendo a vassoura e a pá na frente de
seu colega de trabalho.
Uma formulação de caso ajuda o terapeuta a identificar as hipóteses mais
prováveis. O terapeuta de Alexa usou a formulação (veja as Figuras 6.2 e 6.3) para
identificar alguns mecanismos que provavelmente estavam ocorrendo nessa
situação. Um mecanismo era o excesso de responsabilidade (por exemplo, a
sensação de Alexa de que ela era responsável perante seu chefe por fazer toda a
limpeza, incluindo a parte de seu colega de trabalho se ela não o fizesse). Outro
mecanismo foi a crença de Alexa de que, se ela falasse para pedir ajuda, o colega de
trabalho ficaria com raiva e romperia o relacionamento. Um terceiro mecanismo
foram as dificuldades de Alexa com a regulação emocional, incluindo sua tendência
de evitar e suprimir o afeto negativo. O terapeuta levantou a hipótese de que, como
resultado desses mecanismos, Alexa evitou repetidamente falar com seu colega de
trabalho sobre o fracasso do colega de trabalho em puxar seu peso,
A terapeuta manteve suas hipóteses em mente enquanto guiava Alexa por meio de
um registro de pensamentos, que a ajudava a identificar seus pensamentos e
sentimentos na situação com seu colega de trabalho, que ela não estava atendendo. O
terapeuta usou perguntas socráticas cuidadosas para ajudar Alexa a perceber que ela
não era responsável por fazer toda a limpeza sozinha e que pedir ajuda cuidadosamente
a seu colega de trabalho nessa situação era menos provável de levar a conflitos do que a
estratégia de Alexa de bater a pá de lixo. Alexa continuou a aprender que quando ela não
expressa suas necessidades, sua agitação aumenta e, eventualmente, ela exagera, o que
fazlevar aos conflitos interpessoais que ela tenta desesperadamente evitar.
Alexa e a terapeuta desenvolveram colaborativamente uma tarefa de casa de
expressar educadamente a sua colega de trabalho que ela gostaria de sua ajuda com a
limpeza no final do turno. Alexa executou a tarefa com sucesso, e seu colega de trabalho
começou a dar a ela a ajuda de limpeza que ela queria. Se a terapeuta não tivesse a
formulação do caso para referência, ela pode não ter entendido o que impedia a
capacidade de Alexa de falar de forma assertiva e pode não ter intervindo de forma tão
eficaz para ajudar Alexa a mudar seu comportamento.
Outra vantagem do treinamento de aprender uma abordagem baseada na formulação de casos
para a TCC é que, ao contrário de aprender um protocolo de tratamento que visa um determinado
diagnóstico ou conjunto de sintomas, o treinamento na abordagem de formulação de casos fornece
aos novos terapeutas habilidades de teste de hipóteses idiográficas que podem ser generalizadas a
qualquer conjunto de sintomas.
Uma abordagem de tratamento guiada por formulação de caso também é útil
para o supervisor clínico. O supervisor geralmente não tem as informações
detalhadas a cada momento sobre o cliente que ele ou ela usa para orientar a clínica
162
CONSIDERAÇÕES DE AVALIAÇÃO
tomada de decisão quando no papel de terapeuta e, em vez disso, muitas vezes deve confiar
em uma visão de 30.000 pés para cima. A formulação e o gráfico dos dados de monitoramento
do progresso fornecem essa visão. A formulação do caso pode servir como uma bússola,
ajudando o supervisor a apontar o estagiário na direção certa, e os dados de monitoramento
do progresso (descritos na próxima seção) ajudam o supervisor (e o estagiário e o paciente) a
determinar se a terapia está avançando sem problemas.
Monitorando o progresso
À medida que o tratamento avança, o paciente e o terapeuta coletam dados em
cada sessão de terapia para testar a formulação e monitorar o processo e o
resultado da terapia. O monitoramento do progresso em cada sessão de
terapia mostrou levar a melhores resultados (Lambert et al., 2005). Além disso,
o terapeuta desejará monitorar a aliança e outros aspectos do processo
momento a momento na sessão (ver Hunsley & Allan, Capítulo 5 deste volume).
Ferramentas úteis de monitoramento aparecem em Antony et al. (2001), Fischer
e Corcoran (2007) e Nezu, Ronan, Meadows e McClure (2000).
A coleta de dados permite que o paciente e o terapeuta respondam a
perguntas como:
Os sintomas são remitentes?
Os mecanismos estão mudando conforme o esperado?
Os mecanismos (por exemplo, excesso de responsabilidade) e os sintomas (por exemplo, raiva
explosões) covariam entre si como esperado?
O paciente aceita e faz uso das intervenções e recomendações?
encontros que o terapeuta oferece?
Algum problema na relação terapêutica interfere no tratamento?
Se o processo ou resultado da terapia for ruim, o terapeuta pode frequentemente usar a
formulação (como no exemplo acima de Alexa cancelando suas sessões de terapia) para
auxiliar no processo de resolução de problemas (ver também Persons, Beckner, &
Tompkins, 2013). .
A terapeuta de Alexa usou o DASS (Lovibond & Lovibond, 1995) para monitorar
seu progresso e pediu a Alexa para completar a medida na sala de espera antes de
cada sessão e trazê-la para a sessão. Quando Alexa trouxe a medida para a sessão, a
terapeuta a marcou em seu laptop (o DASS e uma ferramenta de pontuação estão
disponíveis emhttps://oaklandcbt.com/forms-and-toolsfor-clinicians/) e revisou o
enredo com Alexa no início da sessão para obter uma leitura inicial sobre como a
semana de Alexa havia sido e como a terapia estava indo. Quando Alexa começou o
tratamento, ela marcou 26 (grave) na escala de depressão e 20 (moderado) na
escala de estresse do DASS. Como mostra a Figura 6.4, os sintomas de Alexa não
estavam mais na faixa grave após apenas algumas sessões de tratamento, um
padrão que demonstrou prever um bom resultado (Persons & Thomas, 2018). Seu
terapeuta também monitorou o progresso de Alexa coletando feedback em todas as
sessões, como quais intervenções
Terapia Cognitivo-Comportamental Orientada à Formulação de Casos
163
foram mais úteis, quais habilidades ela conseguiu implementar fora da sessão e
quais habilidades ela não conseguiu implementar.
Finalizando o tratamento
Em um tratamento ideal, a terapia chega ao fim quando os dados de monitoramento do
progresso mostram que o paciente atingiu seus objetivos. Neste caso, porque a terapia
estava sendo feita em uma clínica de treinamento que estava fechando para o verão, o
tratamento teve que terminar após apenas 11 sessões. Alexa e o terapeuta passaram a
última sessão do tratamento de Alexa revisando o progresso em direção a seus objetivos
e suas pontuações nas medidas de autorrelato que ela havia concluído ao longo do
tratamento.
Alexa relatou sentir-se muito feliz com seu progresso relacionado a seus objetivos
de reduzir reações exageradas, especialmente irritabilidade e raiva. Ela relatou que
estava muito mais calma e positiva no trabalho e atribuiu essa mudança à terapia. Ela
declarou: "Sou melhor em lidar com meus sentimentos e não explodir nas pessoas".
Essas melhorias relatadas no gerenciamento de suas emoções, especialmente raiva e
impaciência, foram refletidas em mudanças marcantes em sua pontuação na escala de
estresse do DASS, onde no término ela marcou 4, na faixa normal, em comparação com
sua pontuação de ingestão de 20, na faixa moderada (ver Figura 6.4). No final, ela marcou
0 no item irritabilidade do DASS em comparação com sua pontuação de 3 nesse item no
momento da ingestão.
Alexa também progrediu em direção a seus objetivos de aumentar a
autoestima e reduzir outros sintomas de depressão. Ela relatou sentir-se muito
melhor consigo mesma e um pouco mais feliz. Essa mudança se reflete em suas
pontuações na escala de Depressão do DASS, na qual ela marcou 8 no término, na
faixa normal, em comparação com 26 na admissão (veja a Figura 6.4).
FIGURA 6.4.As pontuações de Alexa nas Escalas de Estresse e Ansiedade de Depressão durante o tratamento.
164
CONSIDERAÇÕES DE AVALIAÇÃO
Com relação ao objetivo de Alexa de se sentir mais confortável em seu
relacionamento com o namorado, Alexa sentiu que estava lidando melhor com o
relacionamento. Ela ainda lutava para se sentir confortável no relacionamento, mas
estava trabalhando para prestar atenção em suas emoções de desconfiança e, em vez de
se culpar por ter “problemas de confiança”, agora considerava se ele havia lhe dado
algum motivo para sentir desconfiança. Alexa estava gastando um pouco menos de
tempo se preocupando com seu relacionamento, o que se refletiu em algumas melhorias
no PSWQ. Sua pontuação no PSWQ foi de 64 no término, em comparação com 76 na
admissão.
Quando perguntada sobre o que ela havia tirado de sua terapia, Alexa disse: “Posso desabafar
muito com meus amigos, mas a terapia é diferente. Encontramos muitas coisas que posso tentar,
então agora sou muito melhor em encontrar soluções para lidar com as coisas que estão me irritando
ou me estressando.”
As pontuações de Alexa nas medidas dos mecanismos que sustentam seus sintomas
indicaram que, embora ela tivesse obtido alguns ganhos, ela tinha muito espaço para
melhorias e se beneficiaria com a continuação da terapia. Ao término, ela marcou 11 na
escala DERS de dificuldade em se engajar em comportamento direcionado a objetivos,
em comparação com sua pontuação de 19 na admissão, e obteve uma pontuação total de
65, em comparação com sua pontuação de 80 na admissão. Sua pontuação na escala
OBQ-44 que mede o excesso de responsabilidade melhorou, mas permaneceu elevada;
na admissão, sua pontuação foi de 64 e, no final, foi de 51. Sua pontuação na escala
OBQ-44, que indexa intolerância à incerteza, permaneceu essencialmente inalterada (ela
marcou 82 na admissão e 85 no término), uma pontuação consistente com o fato de que
o tratamento não se concentrou muito na intolerância à incerteza. Com base nessas
pontuações, O terapeuta de Alexa recomendou que Alexa procurasse tratamento
adicional. O terapeuta encaminhou Alexa para clínicas de baixo custo, onde ela poderia
ser vista durante o verão e também a informou que seria bem-vinda para retornar à
Clínica de Psicologia no outono.
Retornar ao tratamento
Alexa não procurou nenhum tratamento durante o verão, mas retornou à Clínica de
Psicologia no outono de 2016, quando a clínica reabriu após as férias de verão, e
iniciou o tratamento com o terceiro autor (AED). Relatamos aqui alguns dados de
acompanhamento do tratamento descrito anteriormente, relatando o estado de
Alexa quando ela retornou ao tratamento.
Alexa afirmou que voltou à terapia porque havia recentemente rompido seu
relacionamento com o namorado que estava vendo durante seu primeiro episódio
de tratamento e queria ajuda porque estava se sentindo sozinha e sem apoio e se
sentindo culpada e responsável por causar angústia. Alexa ainda tinha dificuldades
em se afirmar, inclusive com homens que estava começando a namorar. Alexa
endossou alguns sintomas de depressão, mas observou que esses sintomas eram
muito menos graves do que quando ela inicialmente procurou terapia. Sua
pontuação no BDI-II foi de 15 (ela havia iniciado o tratamento originalmente com
uma pontuação de 22) e rapidamente caiu para a faixa normal e permaneceu
Terapia Cognitivo-Comportamental Orientada à Formulação de Casos
165
lá durante todo o seu segundo curso de tratamento. A pontuação de Alexa na escala
de depressão DASS foi 0 (ela havia originalmente iniciado seu primeiro curso de
tratamento com uma pontuação de 26) e continuou na faixa leve durante o
tratamento com o novo terapeuta. Alexa relatou que a preocupação continuou a ser
um problema, e ela marcou 67 no PSWQ. Com base em uma entrevista clínica e na
Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI 7.0), uma entrevista diagnóstica
estruturada para transtornos do DSM-5, o terapeuta atribuiu os diagnósticos de
transtorno de ansiedade sem outra especificação e transtorno depressivo maior em
remissão.
Alexa relatou que, em comparação com quando ela inicialmente procurou
tratamento, ela agora estava se sentindo “muito mais parecida comigo mesma, e [parece]
melhor”. Ela relatou que seu principal objetivo de tratamento neste momento era
“manter esse nível de normalidade”. Alexa relatou que em sua terapia anterior, ela havia
aprendido habilidades para falar quando estava desconfortável, em vez de se criticar,
desabafar com seus amigos ou reagir com raiva, como costumava fazer no passado.
Como resultado, seu relacionamento com o chefe, colegas de trabalho e amigos ficou
mais tranquilo e estável. Sua capacidade aprimorada de defender a si mesma e suas
próprias necessidades refletiu-se em sua capacidade aprimorada de manter seus
compromissos de terapia; ela não cancelou nenhuma sessão.
DISCUSSÃO FINAL
Descrevemos uma abordagem de TCC baseada na formulação de caso e revisamos brevemente seus
fundamentos empíricos, usando um exemplo de caso para ilustrar como o uso de uma formulação de
caso pode orientar o tratamento e a tomada de decisão clínica, ajudando o terapeuta a resolver
problemas que surgem no tratamento. Também discutimos as maneiras pelas quais uma abordagem
orientada para a formulação de casos pode contribuir para o treinamento de cientistas clínicos.
Oferecemos várias sugestões para os próximos rumos em pesquisa,
prática clínica e treinamento relacionado à formulação de casos. Uma
abordagem de tratamento orientada para a formulação de casos, com foco
em mecanismos transdiagnósticos, presta-se à aplicação dos tipos de
descobertas de pesquisa mecanicistas que fluem da abordagem RDoC que
o Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) adotou recentemente (Insel et
al., 2010). Agora que o NIMH está se movendo em direção a uma
abordagem RDoC, esperamos que ensaios controlados randomizados de
tratamentos manuais focados em transtornos se tornem mais raros e
pesquisas sobre mecanismos subjacentes a problemas ou sintomas se
tornem mais comuns. A abordagem de formulação de caso permite que os
médicos apliquem prontamente as descobertas que fluem da estratégia
RDoC. Como resultado,
Pesquisas adicionais são necessárias para validar a utilidade do tratamento (Hayes,
Nelson, & Jarrett, 1987) da formulação de caso - isto é, para testar as hipóteses de que a
confiança em uma abordagem de tratamento orientada para a formulação de caso melhora
166
CONSIDERAÇÕES DE AVALIAÇÃO
resultados e ajuda os terapeutas a resolver problemas na terapia, incluindo
descumprimento, baixa motivação para mudar, abandono e fracasso. Também são
necessários estudos sobre o grau em que os terapeutas estão mais dispostos a adotar
um tratamento flexível e orientado a formulações do que o tratamento manual fixo.
Para tornar mais fácil para os médicos o uso de uma abordagem de tratamento baseada
na formulação de casos - e para fazer uma prática baseada em evidências de forma mais geral os médicos precisam de acesso mais fácil a medidas baratas que podem usar para avaliar
sintomas, problemas, diagnósticos e mecanismos e avaliar mudança durante a terapia. O
trabalho de Beidas e colegas (2015) reflete alguns esforços importantes para abordar esse
problema; mais são necessários.
Os terapeutas que querem fazer prática baseada em evidências lutam para
adaptar os ESTs, que tendem a direcionar distúrbios únicos, aos múltiplos casos de
comorbidade que são comuns na prática clínica. A abordagem de tratamento
orientada para a formulação de casos é uma tentativa de preencher a lacuna.
Oferece uma estratégia sistemática que o terapeuta pode usar para construir uma
formulação do paciente, não do transtorno, e usar uma abordagem empírica do
caso. No entanto, quando ele ou ela segue esse método, o terapeuta muitas vezes
não consegue aderir aos protocolos de EST com foco no transtorno baseados em
evidências. Para resolver esse problema, incentivamos os desenvolvedores de
tratamento a desenvolver e conduzir ensaios clínicos randomizados para estudar
protocolos que incluam elementos importantes de uma abordagem orientada para
a formulação de casos (objetivos de tratamento idiográficos, uma formulação do
caso, seleção flexível de intervenções guiadas pela formulação do caso e
monitoramento do progresso em cada sessão). Os tratamentos modulares
desenvolvidos por Weisz e colaboradores (2012) e o tratamento baseado em
princípios da DBT (Linehan, 1993a), que se baseia fortemente no uso do resultado
do monitoramento do progresso idiográfico (o Cartão Diário) para orientar o
tratamento, levaram alguns passos nesta direção. Da mesma forma, incentivamos
os desenvolvedores de tratamento a elaborar intervenções que visem os
mecanismos transdiagnósticos que são comuns a muitos distúrbios, em vez de
desenvolver um pacote de intervenções que tratam um único distúrbio. Os médicos
que usam uma abordagem de tratamento baseada na formulação de casos também
se beneficiariam de pesquisas que produzam um arsenal de intervenções ou
práticas baseadas em evidências (núcleos, conforme descrito por Weisz, Ugueto,
Herren, Afienko,
Na arena de treinamento, argumentamos que aprender a usar uma abordagem de
tratamento orientada por formulação é particularmente valioso em ambientes de treinamento
em ciências clínicas. Como aponta Shiloff (2015), os clínicos que aprendem a fazer terapia
usando protocolos de EST não aprendem a usar o método científico para pensar sobre seu
trabalho clínico. Em vez disso, eles aprendem a procurar no protocolo para encontrar as
respostas para suas perguntas. Em contraste, aprender a fazer trabalho clínico desenvolvendo
e testando hipóteses e coletando dados para testar hipóteses significa que um aluno pode usar
o mesmo método científico tanto em trabalho clínico quanto em pesquisa. O treinamento na
abordagem de formulação de casos ensina jovens cientistas clínicos a identificar mecanismos
psicológicos que sustentam sintomas e comportamentos, habilidades que são úteis nos
domínios clínico e de pesquisa.
Terapia Cognitivo-Comportamental Orientada à Formulação de Casos
167
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao cliente por dar permissão para apresentar um relato de seu tratamento que
modificamos para proteger sua privacidade. Agradecemos a Joan Davidson por suas contribuições a
este capítulo nas edições anteriores deste volume.
REFERÊNCIAS
Altman, EG, Hedeker, D., Peterson, JL, & Davis, JM (1997). A autoavaliação Altman
Escala Mania.Psiquiatria Biológica, 42(10), 948-955.
Associação Americana de Psiquiatria. (2013).Manual de diagnostico e estatistico de
distúrbios(5ª edição). Arlington, VA: Autor.
Antony, MM, Orsillo, SM, & Roemer, L. (Eds.). (2001).Guia do praticante para empirimedidas de ansiedade baseadas em calos. Nova York: Kluwer Academic/Plenum.
Barlow, DH, & Cerny, JA (1988).Tratamento psicológico do pânico.Nova York: GuilImprensa ford.
Beck, AT, Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. (1988). Um inventário para medir a clínica
ansiedade cal: Propriedades psicométricas.Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 56,
893-897.
Beck, AT, Steer, RA, & Brown, GK (1996).Manual do Inventário de Depressão de Beck-II.
San Antonio, TX: Corporação Psicológica.
Beidas, R., Stewart, R., Walsh, L., Lucas, S., Downey, M., Jackson, K., et al. (2015). Livre,
breve e validado: Instrumentos padronizados para ambientes de saúde mental com poucos
recursos.Prática Cognitiva e Comportamental, 22,5-19.
Bohus, M., Kleindienst, N., Limberger, MF, Stieglitz, RD, Domsalla, M., Chapman, A.
L., et ai. (2008). A versão curta da Borderline Symptom List (BSL-23): Desenvolvimento e
dados iniciais sobre propriedades psicométricas.Psicopatologia, 42(1), 32-39. Brown, TA,
Chorpita, BF, Korotitsch, W., & Barlow, DH (1997). Propriedades psicométricas
ridades da Depression Anxiety Stress Scales (DASS) em amostras clínicas.Pesquisa e
Terapia Comportamental, 35(1), 79-89.
Dugas, MJ, Buhr, K., & Ladouceur, R. (2004). O papel da intolerância à incerteza na
a etiologia e manutenção do transtorno de ansiedade generalizada. Em RG Heimberg, CL
Turk e DS Mennin (Eds.),Transtorno de ansiedade generalizada: avanços na pesquisa e na
prática(pp. 143-163). Nova York: Guilford Press.
Fischer, J., & Corcoran, K. (2007).Medidas para prática clínica e pesquisa: uma fonte
livro: v. 2 adultos(5ª edição). Oxford, Reino Unido: Oxford University Press.
Gratz, KL, & Roemer, L. (2004). Avaliação multidimensional da regulação emocional
e desregulação: Desenvolvimento, estrutura fatorial e validação inicial da Escala de
Dificuldades na Regulação das Emoções.Jornal de Psicopatologia e Avaliação
Comportamental, 26,41-54.
Gross, J., & Levenson, RW (1993). Supressão emocional: Fisiologia, autorrelato e
comportamento expressivo.Jornal de Personalidade e Psicologia Social, 64(6), 970-986.
Hayes, SC, Nelson, RO, & Jarrett, RB (1987). A utilidade do tratamento da avaliação:
Uma abordagem funcional para avaliar a qualidade da avaliação.Psicóloga Americana, 42,
963-974.
Haynes, SN, Leisen, MB, & Blaine, DD (1997). Design de comportamento individualizado
programas de tratamento usando modelos de casos clínicos analíticos funcionais.
Avaliação Psicológica, 9,334-348.
Hunsley, J., & Mash, EJ (Eds.). (2018).Um guia para avaliações que funcionam(2ª edição). Novo
York: Oxford University Press.
Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, DS, Quinn, K., et ai. (2010).
Critérios de domínio de pesquisa (RDoC): Rumo a uma nova estrutura de classificação para
pesquisa em transtornos mentais.Jornal Americano de Psiquiatria, 167(7), 748-751.
168
CONSIDERAÇÕES DE AVALIAÇÃO
Kendall, PC, Chu, B., Gifford, A., Hayes, C., & Nauta, M. (1998). Inspirando vida em
um manual: Flexibilidade e criatividade com tratamentos manuais.Prática Cognitiva
e Comportamental, 5,177-198.
Koerner, K. (2012).Fazendo terapia comportamental dialética: um guia prático. Nova york:
Imprensa Guilford.
Lambert, MJ, Harmon, C., Slade, K., Whipple, JL, & Hawkins, EJ (2005). Fornecendo
feedback aos psicoterapeutas sobre o progresso de seus pacientes: resultados clínicos e
sugestões de prática.Jornal de Psicologia Clínica, 61(2), 165-174.
Linehan, MM (1993a).Tratamento cognitivo-comportamental do transtorno de personalidade borderline
der.Nova York: Guilford Press.
Linehan, MM (1993b).Manual de treinamento de habilidades para o tratamento de transtornos de personalidade limítrofe
der.Nova York: Guilford Press.
Lovibond, PF, & Lovibond, SH (1995). A estrutura dos estados emocionais negativos:
Comparação das Escalas de Estresse e Ansiedade de Depressão (DASS) com os Inventários
de Depressão e Ansiedade de Beck.Pesquisa e Terapia Comportamental, 33(3), 335-343.
Meyer, TJ, Miller, ML, Metzger, RL, & Borkovec, TD (1990). Desenvolvimento e
validação do Penn State Worry Questionnaire.Pesquisa e Terapia Comportamental,
28,487-495.
Nelson-Gray, RO (2003). Utilidade do tratamento da avaliação psicológica.Psicológico
Avaliação, 15,521-531.
Nezu, AM, Ronan, GF, Meadows, EA, & McClure, KS (Eds.). (2000).Praticante
guia para medidas empíricas de depressão. Nova York: Kluwer Academic/Plenum.
Grupo de Trabalho de Cognições Obsessivas Compulsivas. (2001). Desenvolvimento e validação
do Questionário de Crenças Obsessivas (OBQ) e do Inventário de Interpretação de
Intrusões (III).Pesquisa e Terapia Comportamental, 39,987-1006.
Grupo de Trabalho de Cognições Obsessivas Compulsivas. (2005). Validação psicométrica do
Questionário de Crenças Obsessivas e Inventário de Interpretação de Intrusões: Parte 2. Análise
fatorial e teste de uma versão resumida.Pesquisa e Terapia Comportamental, 43, 1527-1542.
Pessoas, JB (2008).A abordagem de formulação de caso para a terapia cognitivo-comportamental. Novo
York: Guilford Press.
Pessoas, JB, Beckner, VL, & Tompkins, MA (2013). Hipótese de formulação de caso de teste
eses em psicoterapia: dois exemplos de casos.Prática Cognitiva e Comportamental, 20(4),
399-409.
Pessoas, JB e Hong, JJ (2016). Formulação de caso e o resultado do comportamento cognitivo
terapia ior. Em N. Tarrier & J. Johnson (Eds.),Formulação de casos em terapia cognitivocomportamental(2ª ed., pp. 14-37). Londres: Routledge.
Pessoas, JB, & Thomas, C. (2018).Gravidade dos sintomas na quarta semana de comportamento cognitivo
terapia prediz a remissão da depressão.Manuscrito submetido para publicação. Shiloff, N.
(2015). A lacuna cientista-praticante: um supervisor clínico se revela.ClínicaCiências médicas, 18(3), 21-23.
Weisz, JR, Chorpita, BF, Palinkas, LA, Schoenwald, SK, Miranda, J., Bearman,
SK, et ai. (2012). Testando projetos padrão e modulares para psicoterapia tratando
depressão, ansiedade e problemas de conduta na juventude.Arquivos de Psiquiatria
Geral, 69(3), 274-282.
Weisz, JR, Ugueto, AM, Herren, J., Afienko, AR, & Rutt, C. (2011). Kernels vs. orelhas
e outras questões para uma ciência da disseminação do tratamento.Psicologia
Clínica: Ciência e Prática, 18(1), 41-46.
Wenzlaff, RM, & Wegner, DM (2000). Supressão do pensamento.Revisão Anual de Psilogia, 51,59-91.
Woody, SR, Detweiler-Bedell, J., Teachman, BA, & O'Hearn, T. (2003).Tratamento
planejamento em psicoterapia. Nova York: Guilford Press.
Young, JE (1999).Terapia Cognitiva para Transtornos de Personalidade: Uma Abordagem Focada no Esquema
abordagem.Sarasota, FL: Intercâmbio de Recursos Profissionais.