NOME IDADE DATA DE NASCIMENTO ESTADO CIVIL MORA SOZINHO(A)? ANTECEDENTES PESSOAIS ANTECEDENTES PESSOAIS COMORBIDADES ( )Hipertensão Arterial ( )Diabetes ( )Dislipidemia ( )Hipotireoidismo ( )Hipertireoidismo ( )Asma ( )Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (enfisema) ( )Insuficiência Cardíaca ( )História de Infarto do Miocárdio ( )Arritmia ( )Osteoartrose ( )Osteoporose ( )Artrite ( )Reumatóide ( )Glaucoma ( )Acidente Vascular Encefálico ( )Demência de Alzheimer ( )Doença de Parkinson ( )Epilepsia ( )Depressão ( )Cirrose ( )Hepática ( )HIV ( )Câncer de Mama ( )Câncer de Próstata ( )Câncer de Intestino ( )Câncer de Pulmão ( )Outras neoplasias (descrever abaixo) ( )Hiperplasia Prostática Benigna ( )Outros_____________________________________ Habitos de vida Tabagismo Anos.maço ( ) nunca fumou ( )tabagista ( )ex. Tabagista Etilismo Nega consumo regular de álcool Etilista Ex-etilista VACINAÇÃO ( )Influenza ( )Anti-pneumocóccica (VPC13) ( )Anti-pneumocóccica (VPP23) ( )Dupla adulto (difteriae tétano) – dT ( )Tríplice viral (sarampo,caxumba e rubéola) ( )Herpes zóster ( )Febre amarela ( )Hepatite B ALERGIAS ( )Dipirona ( )Paracetamol ( )Anti-inflamatórios ( )Penicilina / Amoxacilina ( )Sulfas ( )Iodo ( )Sem relato de alergias ( )Outros_______________________ MEDICAÇÕES EM USO: Exemplo Medicação:Dipirona 1g, 1cp Posologia: 6/6h Medicação Posologa ________________________________ ____________________________ ________________________________ ____________________________ ________________________________ ____________________________ HISTÓRIA CLÍNICA _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ELIMINAÇÕES FISIOLÓGICAS Diurese ____________________________ Evacuação ___________________________ EQUIPAMENTO DE AUXÍLIO À MARCHA _______________________________________________________ _______________________________________________________ EXAMES COMPLEMENTARES _____________________________________________________ _____________________________________________________ FUNCIONALIDADE - ESCALA DE KATZ Sim Não É capaz de tomar banho sozinho ou recebe ajuda para apenas uma parte do corpo? É capaz de escolher suas roupas e vestir-se sem ajuda (exceto para amarrar os sapatos)? É capaz de ir e usar o banheiro, higienizar-se e vestir-se sem ajuda? É capaz de deitar na cama, sentar-se na cadeira e levantar-se sem ajuda de outra pessoa? É capaz de controlar completamente urina e fezes? É capaz de comer sem ajuda? PONTUAÇÃO ESCALA DE KATZ ( )5 a 6: Independente ; ( )3 a 4: Dependência parcial ; ( )0 a 2 Totalmente dependente COGNICÃO Correto Incorreto Em que ano estamos? Em que mês estamos? Em que dia estamos EXAME FISICO SINAIS VITAIS PA (mmHg) _____________ Frequência cardíaca _____________ Frequência _____________ respiratória Temperatur _____________ a (°C) Saturação de Oxigênio _________________ Altura (cm)_______________________ Peso (Kg)________________________ Estado geral______________________________________ Nível de consciência _____________________________ Hidratação_______________________________________ DOR (0- sem dor, 10-dor de forte intensidade)_________________ Mucosas_________________ Icterícia__________________ Cianose__________________ AUSCULTA CARDÍACA Ritmo_____________________ Bulhas____________________ Sopro_____________________ AUSCULTA PULMONAR Murmúrio vesicular_______________________ Estertores Crepitantes____________________ EXAME DO ABDOME Palpação Aspecto RHA ______________________________ ______________________________ _________________ ________________________________ _________________ ________________________________ MEMBROS INFERIORES Direito________________________________________________ Esquerdo_____________________________________________ LESÕES DE PELE________________________________________________ _____________________________________________________ CONDUTA RISCOS IDENTIFICADOS_______________________________ ____________________________________________________ ORIENTAÇÕES________________________________________ _____________________________________________________ MUDANÇAS DE PRESCRIÇÃO:___________________________ _____________________________________________________ EXAMES SOLICITADOS:________________________________ _____________________________________________________ RESULTADOS ESPERADOS:_____________________________ _____________________________________________________
