FUNDAÇÃO PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS - FUPAC FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS DE TEÓFILO OTONI CURSO: ENFERMAGEM – 5° PERÍODO ANA CARLA GONÇALVES LUIZ EMANUELE BOTELHO SILVA EMILY RODRIGUES FRAGA JOÃO VICTOR SOARES DA SILVA JOHNATHAN PEREIRA DE SÁ LUAN ROCHA GONÇALVES SOARES STEFFANIE MARESSA BARBOSA COSTA Sistema Locomotor TEÓFILO OTONI 2020 ANA CARLA GONÇALVES LUIZ EMANUELE BOTELHO SILVA EMILY RODRIGUES FRAGA JOÃO VICTOR SOARES DA SILVA JOHNATHAN PEREIRA DE SÁ LUAN ROCHA GONÇALVES SOARES STEFFANIE MARESSA BARBOSA COSTA Trabalhos de graduação apresentados à disciplina Semiologia I curso de Enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Teófilo Otoni, como requisito parcial para a aprovação, sobre orientação da professora Martha Honorato. TEÓFILO OTONI 2020 4 1. Introdução O sistema locomotor executa as ações determinada pelo sistema nervoso central, por meio da junção neuromuscular, que induz a contração do musculo, através do processo de estimulação. A contração é proporcionada pelo mecanismo de alavanca, gerando pela integração do sistema esquelético e o sistema muscular e articulações (tendão) permitido a amplitude de movimento. O sistema locomotor mediante as suas funções que realiza, acaba ficando mais expostos/propensos a diversas condições que pode retira-lo da condição normal, por diversos fatores, apresentados no decorrer da leitura do trabalho. A parte anatômica e fisiológica do sistema locomotor, que podem ser muitas das vezes apalpados e observados, é fundamental na formação do plano terapêutico, através da anamnese e exame físico, para que o profissional formule um plano de intervenção mais adequado. 5 2. Sistema locomotor O sistema locomotor é formado pela integração do sistema esquelético e o sistema muscular e articulações, que representa cerca de 40 a 50% do peso total do peso corporal, atuando em conjunto com os outros sistemas para garantir o bom funcionamento do organismo humano. O sistema locomotor é responsável pela sustentação, locomoção e movimentação/mobilidade do corpo exerce papel importante em diversas outras funções, tais como: fala, respiração, mastigação, retorno venoso, entre outras funções. A pratica de exercício físico é indispensável, pois traz diversos benefícios para a saúde e melhorarias do bom funcionamento do organismo. Devido as suas importantes funções e utilização, o sistema locomotor acaba ficando mais expostos/propensos a diversas condições que pode retira-lo da homeostasia, como: choque mecânico, tensões ou distúrbios em alguma estrutura ou componente do sistema, perca processada e normal do tono muscular com o passar dos anos, entre outras condições que podem dificultar as ações do sistema locomotor. 3. Sistema esquelético O tecido ósseo é uma forma especializada de tecido conjuntivo, que durante o desenvolvimento fetal apresenta ligeira flexibilidade composto principalmente por cartilagemhialina, que posteriormente será substituída por um tecido denso e inflexível o osso. Esse processo é denominado de ossificação. Os ossos estão intimamente relacionados com o crescimento, sofrendo adaptações constantes quanto à sua constituição, os ossos são estruturas altamente dinâmicas, crescem, remodelam-se e mantêm-se ativos durante toda a vida, por isso a necessidade de ingere alimentos que oferente os nutrientes para manter os ossos firmes e forte, destacamos dois compostos fundamentais, o leite que fornece o cálcio e a vitamina D, que melhora a absolvição do mesmo pelo organismo. As funções do sistema esqueleto são: sustentação e locomoção, proteção de órgãos vitais (pulmões, coração e cérebro); proporciona apoio aos músculos esqueléticos; armazenamento de fósforo e cálcio; hematopoese (produção de células sanguíneas) entre outras funções. Um individual normal e saudável podemos encontras cerca de 206 a 208 ossos, que são distribuídos pelo corpo, onde a possiblidade de a apresentar diversas várias anatômicas que podem ou não, gera distúrbios ao indivíduo. O sistema esquelético e divido em esqueleto axial e apendicular, os ossos que está no eixo central do corpo, compõem o esqueleto axial, com: crânio, costelas, externo entre outros, 6 e já o apendicular, e composto pelos ossos tanto dos membros superiores quanto do inferior, com braço, pernas, entre outras estruturas. No ponto de vista anatômico e classificatório os ossos podem ser divido em: 3.1 Longos: possui o comprimento maior que a largura e espessura, como o Fêmur; Curtos: possuem as três dimensões de tamanho aproximado, como calcâneo; Alongados: possuem o comprimento maior que a largura e espessura, porém são achatados posteriormente, como as Costelas; Largos: laminares ou chatos: possuem largura e comprimento maiores que a espessura, como a Escápula; Pneumáticos: São osso ocos, apresentando pequeno peso em relação ao seu volume, como o Esfenoide; Sesamoides: ficam sobreposto em alguns tendões, como a patela. Disposição óssea: - Ossos cranianos: ossos parietais (dois), temporais (dois), occipital, frontal, esfenoide, etmoide, ossículos auditivos (seis) e ossos suturais. - Ossos faciais: maxilas (dois), zigomáticos (dois), nasais (dois), lacrimais (dois), conchas nasais (dois), palatinos (dois), mandíbula e vômer. - Ossos do tronco: formado pela coluna vertebral, pelas costelas e pelo esterno. - Ossos dos membros superiores: ombro (clavícula e escápula), braço (úmero), antebraço (rádio, ulna) mão (carpais, metacarpais, falanges). - Ossos dos membros inferiores: cintura pélvica (íleo, ísquio e púbis), coxa (fêmur), perna (tíbia e fíbula) e pé (tarsais, metatarsais, falanges). 3.2 Articulações O sistema articular consiste de articulações, ou junturas, em que dois ou mais ossos relacionam-se entre si em sua região de contato, garantido a união e a movimentação das estruturas, permitindo que nosso esqueleto permaneça estável independentemente da atividade que realizamos. Devido aos movimentos realizados, gerando atrito entre as estruturas ósseas, a necessidade de um tecido que diminua o atrito e faça a união entre as estruturas, os tecidos: fibrosas, cartilagíneas e sinoviais, que recobri as epífises ossos proporcionado gruas de mobilidade diversos entre as articulações. As articulações são classificadas em três grupos, de acordo com o grau de movimento proporcionado pelo tecido que lhe recobre: Sinartrose imóveis/rígida, recoberto pelo tecido fibroso, exemplo nas suturas do crânio; Anfiartrose ligeiramente móvel, recoberto pelo tecido cartilaginoso, exemplo nas vertebras na coluna 7 vertebral; Diartrose por porcina movimentos livres, com o maior grau de mobilidade entre as articulação, também chamados de sinoviais, recoberto pelo tecido sinovial, exemplo na articulação glenoumeral. 4. Sistema Muscular Os músculos são componentes imprescindíveis para o funcionamento do sistema locomotor. E composto por diversas fibras musculares são revestidas por uma lâmina delgada de tecido conjuntivo (composto de colágeno e elastina) que recobre as fibras musculares (unidade funcional do musculo), protegendo e evitando danos as fibras musculares e ajudando no deslizamento da mesma. Por meio desde revestimento as fibras classificadas em: endomísio, recobre cada uma das fibras musculares, o perimísio agrupamentos dos feixes de fibras musculares, que e altamente vascularizado, e o epimisío que recobre todo o ventre muscular. Possui uma rápida e vigorosa contração na qual está disposta sobre as estruturas óssea, por meio dos tendões, propiciando o mecanismo de alavanca (que amplia as forças geradas na contração muscular), tendões que, tipicamente cruza a articulação, onde os pontos proximal e distal do tendão são denominados origem e inserção respectivamente, tendo com função de manter o equilíbrio estático e dinâmico do corpo, através da transmissão do exercício muscular aos ossos e articulações. O corpo humano na sua totalidade possui em média 650 músculos, onde cada um dele exerce uma função mecânica muito importantes, esse conjunto muscular nos proporciona a movimentação do esqueleto, manutenção da temperatura corporal, postura e sustentação do corpo, e na biomecânica de diversos processos metabólico com o respiratório, digestório e circulatório. 4.1 Classificação muscular: Quanto ao funcionamento no movimento. Agonista: músculo ou grupo muscular responsáveis pela realização de movimentos, contraindo-se para sua execução; Antagonistas: musculo ou grupo muscular que opõe ao movimento, realizado a extensão; Sinergistas: musculo ou grupo muscular se contrai ao mesmo tempo em que o agonista, mas não é o principal músculo responsável pelo movimento. Fixador: Estabilizam a origem do agonista de modo que ele possa agir mais eficientemente. 8 No ponto de visita funcional os músculos não atuam isoladamente, a sempre a interação muscular. 4.2 Classificação muscular dos principais músculos do sistema locomotor: 4.3 Músculos da face e crânio; Músculos do tórax e abdome e costas; Dos membros superiores e inferiores. Fisiologia do Músculo Esquelético O desenvolvimento e formação do tecido muscular é ainda na fase embrionária, pelo mesoderma, um dos três folhetos embrionários. Tecido no qual corresponde a cerca de 40% do peso corporal do indivíduo. As repetições de sarcômero nas fibras musculares (compostos por micro filamentos proteicos de actina e miosina principalmente) apresenta estrias que podem ser vistas no microscópio. O tecido muscular e altamente adaptativo, suas fibras musculares podem passar por diferente estado de hipertrofia ou atrofia muscular, dependendo da estimulação. Essas adaptações também denominada “plasticidade muscular”, pode ocorrer em virtude de várias situações, por meio das atividades física e no desuso muscular, representado hipertrofia e atrofia respectivamente. A hipertrofia, e caracterizado pelo aumento das fibras musculares gerando um aumento nos tônus musculares, em resposta ao estímulo mecânico ou hormonal, já na atrofia, a redução do tamanho da fibra muscular, em virtude do desuso. Tecido que e amplamente controlado pelo sistema nervoso central que segue a inversão de um neurônio motor o qual está dentro da medula espinal e foi se ramificando até que os seus dendritos atingissem o musculo, realizado o processo de transmissão neuromuscular, por meio da sinapse, o qual permite a execução de importante funções mecânicas e motoras a partir de um comando neural pré-estabelecido pelo indivíduo em inúmeras atividades. 4.4 Junção neuromuscular A junção neuromuscular é a conexão entre o terminal de um axônio motor com a placa motora no qual e passado as informações na forma de sinapse de caráter inibitório ou excitatorios para aquela determinada situação. Esse fenômeno eletroquímico acontece a parti da transmissão de comando de uma célula nervosa a qualquer outra estrutura, que ela inerva, seja na forma direta atrás de uma corrente elétrica, ou na química, transmitida pela liberação de um composto químico (neurotransmissores). Para acontecer a junção neuromuscular, é fundamental que aja o potencial de ação, onde as células que estavam em repouso sofram despolarização, ocorrendo o estímulo de excitação 9 que se propaga ao longo da membrana plasmática do neurônio, em direção única, as suas ramificações (detritos), se aproximando de um corpo celular para que aconteça a sinapse. A Sinapse é um processo onde é liberado os neurotransmissores de forma altamente seletiva pelos neurônios motores, que contém nas suas vesículas sinápticas grandes quantidades desses neurotransmissores (acetilcolina principalmente), são liberados na fenda sináptica para coordenar todas as ações do tecido muscular esquelético. 4.5 Mecanismo da contração muscular O estímulo para a contração muscular é geralmente um impulso nervoso, que se propaga até chegar na fibra muscular através de um neurônio motor que tem os botões sinápticos vesícula repleta de neurotransmissores- acetilcolina no espaço sináptico, ao se encaixar nos receptores de membrana, promove a abertura dos canais de sódio. O sódio ao atingir o reticulo sarcoplasmático (SR) gera um o estimulo de despolarização, liberando o cálcio. Ao entrar em contanto com o complexo tropomiosina e tropomina, causa a liberação dos sítios de ligação, promovendo o deslizamento da actina sobre a miosina, fazendo com que cada sarcomero encurte, gerando a contração muscular propriamente dita, que gera o processo de alavanca. Para que ocorra esse processo, é fundamento o uso de muita energia (ATP) e que aja um aumento na vascularização na região para irrigar o local para a sua performance. O grau de contração muscular segue, o princípio, de dois fatores: o primeiro relacionado à intensidade do estímulo e o segundo à quantidade de fibras estimuladas. O conjunto do esforço de diversos grupos de músculos, produz movimentos de flexão, extensão, rotação, abdução, adução e circundação. 4.6 Distribuição Anatômica Muscular. Região lateral do pescoço: M. Esternocleidomastoideo, localizado na parte lateral do pescoço, realiza a flexão lateral e rotação da cabeça. Membro superior: M. Peitoral maior, localizado na metade medial da clavícula, esterno e seis primeiras, realiza função de adução e flexão do braço; M. Deltoide localizado na parte espinha da escápula, acrômio e terço lateral da clavícula, realiza função de flexão, abdução e extensão do braço; M. Grande dorsal, localizado na parte processo espinhosos das 6 últimas vértebras torácicas, crista ilíaca, realiza função de extensão, adução e rotação medial do braço. Região anterior do braço: M. Bíceps braquial, localizado na porção longa - tubérculo supra glenoidal. Porção curta - processo Coracoide da escápula, realiza função de flexionar a 10 articulação do cotovelo e supina o antebraço; M. Braquial, localizado na face anterior do úmero, realiza função de flexão do antebraço. Região posteriores do braço: M. Tríceps braquial, localizado na porção longa: tubérculo infra glenoidal da escápula. Porção lateral: face posterior do úmero acima do sulco para o n. radial. Porção medial: face posterior do úmero abaixo do sulco para o n. radial, realiza função de extensão do antebraço. Região Lateral do antebraço: M. Braquioradial, localizado na crista supra condilar lateral do úmero, realiza função de flexão do antebraço. Região do dorso: M. Trapézio, localizado na linha nucal superior, protuberância occipital externa, ligamento nucal, processos espinhosos de todas as vértebras torácicas, realiza função de eleva, abaixa e retrai a escápula. Região do membro inferior: M. Quadríceps femoral e subdivido em: M. Reto Femoral, localizado na espinha ilíaca-ântero inferior, realiza a flexão do quadril, extensão do joelho, e tensão da cápsula articular do joelho; M. Vasto Medial, localizado no lábio medial da linha áspera, realiza a flexão do quadril, extensão do joelho, e tensão da cápsula articular do joelho; M. Vasto Lateral, localizado no lábio lateral da linha áspera e trocanter maior, realiza função de flexão do quadril, extensão do joelho, e tensão da cápsula articular do joelho; M. Vasto Intermédio localizado na face anterior do fêmur, realiza a flexão do quadril, extensão do joelho, e tensão da cápsula articular do joelho; M. Sartorio, localizado na espinha ilíaca ânterosuperior, realiza a flexão, rotação lateral e abdução do quadril, flexão e rotação medial do joelho. Região glútea: M. Glúteo máximo, localizado no ílio, posteriormente, à linha glútea posterior, face posterior do sacro e ligamento sacro tuberal, realiza função de extensão, rotação lateral e abdução no quadril e auxilia na extensão do joelho. Região dorsal da coxa: M. Bíceps femoral, duas localizações: na porção longa: tuberosidade isquiática e na porção curta: linha áspera do fêmur, realiza função de extensão, adução e rotação lateral da coxa e flexão e rotação lateral da perna. M. Semimembranáceo, localizado na parte tuberosidade isquiática, realiza função de rotação medial, extensão e adução da coxa e flexão e rotação medial da perna Região anteriores da perna: M. Tibial anterior, localizado no côndilo lateral e 2/3 proximais da tíbia, realiza função de flexão dorsal e supinação do pé; M. Extensor longo dos dedos, localizado na extremidade proximal da tíbia, realiza função de flexão dorsal e pronação. Região dorsal da perna: M. Gastrocnêmico, localizado no ventre lateral: côndilo lateral do fêmur, realiza função de flexão arco planta. 11 5. Importância da Anamnese A anamnese é definida como a primeira etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), onde é feito o levantamento sistematizado dos dados do paciente. A coleta destes dados permite ao profissional de saúde identificar problemas, determinar diagnósticos, planejar e implementar a sua assistência. A investigação feita nesta etapa é considerada de suma importância, pois se insuficiente ou incorreta pode levar ao diagnóstico de enfermagem errôneo e, consequentemente, resultará tem um planejamento, implementação e avaliação inapropriados. 5.1 História clínica Os mesmos princípios da semiologia geral aplicam-se igualmente na obtenção da história de uma condição que afeta o aparelho locomotor. A adequada identificação do paciente, a queixa principal, a história da doença atual, o interrogatório complementar sobre diferentes aparelhos e sistemas, os antecedentes pessoais e familiares e a história socioeconômica são tópicos sequenciais da história clínica que auxiliam no estabelecimento de uma rotina permitindo a coleta do maior número de informações relativas ao paciente e à sua doença. 5.2 Identificação A idade, o sexo, a ocupação e a raça contribuem para reforçar ou afastar uma suspeita clínica. Entretanto, qualquer doença pode ultrapassar os limites do esperado e se manifestar em qualquer pessoa, independente da sua característica peculiar. Nas Tabelas 1 e 2 estão relacionadas algumas afecções do aparelho locomotor relacionando-as à sua predileção quanto ao sexo e a faixa etária. Tabela 1 Tabela 2 12 A ocupação e as informações relacionadas são de grande importância na formulação diagnóstica. Atividades que envolvem tarefas repetitivas estão associadas com a maior frequência de sinovites e tendinites. Profissões que exigem esforço físico pesado, levantamento de peso, exposição à vibração, postura estática prolongada e a realização de movimentos repetitivos de flexão e rotação da coluna lombar apresentam risco aumentado para lombalgia e lombociatalgia. Algumas doenças são mais comuns em determinada raça. A doença de LeggPerthes, o pé torto congênito e a luxação congênita do quadril são mais encontradas na raça branca. Os infartos ósseos da anemia falciforme e a epifisiólise proximal do fêmur são mais frequentes na raça negra. 5.3 Queixa principal e história da doença atual As queixas mais frequentes relacionadas ao aparelho locomotor são a dor, a incapacidade funcional e a deformidade. O desenvolvimento da história da doença atual iniciase com o detalhamento da queixa principal. Quando a queixa é a dor, suas características devem ser exploradas. O início e a duração dos sintomas determinam se a condição é aguda, subaguda ou crônica. 13 O modo de início pode ser súbito ou insidioso. O início súbito é comum na gota, na bursite, na febre reumática, nos eventos traumáticos, na osteomielite e na artrite séptica. O início insidioso é característico da AR e da osteoartrose. A lombalgia pode ter início súbito ou insidioso. Se o paciente queixa-se da dor apenas em determinados momentos, considera-se a dor intermitente. Os sintomas da hidrartrose intermitente geralmente aparece com as variações climáticas. A lombalgia de origem ginecológica pode surgir dependendo da fase do ciclo menstrual (por exemplo, na endometriose). A localização da dor fornece dados importantes para o diagnóstico. Nas artrites envolvendo as articulações interfalângicas distais, os diagnósticos ficam restritos a osteoartrose (nódulos de Heberden) ou a artrite psoriática. A artrite localizada na primeira articulação metatarsofalângica que se inicia com dor noturna, súbita, monoarticular e acometendo indivíduo do sexo masculino de meia-idade sugere o diagnóstico de gota (podagra). A localização por si pode ser o dado semiológico mais importante para o diagnóstico de algumas doenças ortopédicas. A deformidade, além da dor, é uma queixa frequente relacionada ao aparelho locomotor. Em algumas circunstâncias, a própria queixa já caracteriza o diagnóstico (por exemplo, sindactilia, hexadactilia). As repercussões funcionais da deformidade, a presença ou ausência de dor e a adaptação do paciente à sua condição são pontos importantes para o estabelecimento de uma terapêutica racional. É importante registrar quando a deformidade foi percebida, como foi sua evolução e quais os tratamentos anteriormente realizados. 5.4 Interrogatório complementar O interrogatório complementar objetiva obter informações não manifestadas espontaneamente pelo paciente em sua história. Tem papel decisivo no planejamento terapêutico e na formulação de uma hipótese diagnóstica. Deve-se indagar sobre alterações em outros aparelhos e sistemas, sobre cirurgias prévias e sobre o uso de medicações. Alguns sistemas estão mais diretamente relacionados ao aparelho locomotor. Sistema Tegumentar: Algumas manifestações cutâneas podem sugerir uma doença no aparelho locomotor. Manchas “café com leite” são comuns na neurofibromatose. Tufos pilosos localizados na região lombar podem sugerir malformação da coluna vertebral tal como diastematomielia, medula presa ou espinha bífida, entre outras. Sistema Digestivo. Diversas doenças do aparelho digestivo podem ter manifestações no aparelho locomotor. Apendicite retrocecal, pancreatite, diverticulite, doença de Crohn e colite 14 ulcerativa inespecífica são exemplos que podem apresentar dor referida no aparelho locomotor, especificamente na coluna vertebral. Sistema Urogenital. A litíase, a pielonefrite e as obstruções manifestam-se frequentemente com dor lombar. Geralmente, a dor é tipo em cólica não relacionada com a movimentação. Várias condições ginecológicas apresentam-se tendo a lombalgia em seu quadro clínico. Sistema Ocular: Os olhos podem estar envolvidos em várias doenças reumáticas. A conjuntivite pode ser um sinal da síndrome de Reiter. A retinopatia é comum no lúpus eritematosos sistêmicos. Sistema Neurológico. Diversas doenças neurológicas apresentam manifestações no aparelho locomotor. A esclerose lateral amiotrófica e a esclerose múltipla são doenças em que atrofias e diminuição da força muscular são comuns. A esclerose múltipla pode simular, por exemplo, a hérnia de disco cervical. Sistema Endócrino. A diabetes pode apresentar sintomas nos membros superiores ou inferiores secundários a microangiopatia dos nervos periféricos. Alterações dos hormônios tireoidianos relacionam-se com a mialgia. No hiperparatireoidismo assim como na osteoporose da pós-menopausa as fraturas patológicas são comuns. Sistema Cardiorrespiratório. Dorsalgia pode ter como causa a pleurite, pericardite ou o aneurisma da aorta torácica. Aneurisma da aorta abdominal pode também 17 causar dor lombar. O tumor de Pancoast (ápice pulmonar) pode produzir sintomatologia semelhante a cervicobraquialgia da compressão do plexo braquial. 5.5 Antecedentes pessoais e familiares É importante registrar as patologias prévias, os traumatismos, os tratamentos e o uso de medicação. A diabetes, por exemplo, influencia na evolução e no prognóstico de muitas doenças do aparelho locomotor. Os traumatismos na região lombar durante a infância ou adolescência podem ser o evento inicial da lesão do disco intervertebral que resulta na sua deterioração nos anos seguintes. Algumas doenças têm predisposição familiar. Escoliose, luxação congênita do quadril, gota, espondiloartropatias e febre reumática são alguns exemplos em que parentes são mais frequentemente acometidos que a população geral. 5.6 História socioeconômica O conhecimento da estrutura familiar, econômica, social e emocional do paciente tem importância no diagnóstico, no tratamento e no prognóstico, fornecendo base para a 15 compreensão mais ampla dos sintomas. Deve ser indagado sobre o uso de drogas, álcool, fumo, hábitos e lazer. O alcoolismo crônico pode estar relacionado à necrose avascular da cabeça do fêmur e a osteoporose. A lombalgia, a cervicalgia, a osteoporose e a hérnia de disco são mais frequentes em fumantes. 6. Exame físico Inspeção A inspeção fornece dados importantes para o enfermeiro iniciar a sua avaliação e planejar a assistência, revelando informações acerca da capacidade de se locomover, de se autocuidar, da existência de desconforto ou da presença de movimentos involuntários. Na inspeção, pode-se verificar a assimetria dos membros inferiores e superiores, da coluna e da pelve, tanto na posição ventral, como dorsal, em pé, sentado e deitado. Inicia-se pelo exame estático, ou seja, pela anatomia de superfície, comparando cada área bilateralmente, sempre no sentido cefalocaudal. Observam-se as condições e o contorno ao fazer o reconhecimento de todas as formações anatômicas, tuberosidades, sulcos, músculos, tendões, etc. As características de cada um dos diferentes segmentos devem ser examinadas quanto à postura adotada, intumescências localizadas ou difusas, abaulamentos, edema, função do membro (uniformidades, simetria, e ritmo dos movimentos). Lesões (úlceras de decúbito, queimadura, bolhas, cicatrizes, hematomas), coloração da pele (mancha hipercrômicas e cafécom-leite, equimoses, cianose, palidez), sustentação e marcha, deformidades de membros inferiores (valgo ou varo), deformidades da coluna vertebral (cifose, lordose, escoliose, dorso curvo) e movimentos involuntários (oscilações rítmica, tremores e mioclonias, contrações espontâneas). Nas contrações espontâneas, deve-se observar se o paciente está aquecido e relaxado, relacionando os movimentos a possíveis lesões do neurônio motor superior e inferior. As contrações espontâneas ocorrem durante a movimentação e sempre são dolorosas. Alguns movimentos devem ser observados, como a fasciculação, que produz contração muscular periódicas nos pequenos músculos, as vezes só percebidas em indivíduos normais. Em relação ao sistema muscular, deve ser percebida a capacidade do paciente em mudar de posição, sua força e coordenação motora, além do tamanho dos músculos individuais, que contribuem para a atividade cotidiana. Durante a inspeção do músculo, verificar aumento da massa muscular decorrente de processos inflamatórios ou traumáticos, contorno muscular, atrofia, hipertrofia ou hipotrofia muscular, encurtamento e retrações musculares. Ao realizar a inspeção dos membros inferiores, deve-se examinar a postura, a massa muscular e a simetria, comparando sempre bilateralmente. Colocar o paciente deitado, com os 16 membros inferiores em extensão, os calcanhares totalmente apoiados sobre a cama, em ligeira abdução e posição neutra. Força muscular 7. A força muscular pode ser avaliada solicitando-se ao paciente algumas atividades, como as descritas a seguir: O aperto de mão, que fornece indicação da capacidade de preensão O bíceps pode ser testado pedindo-se ao paciente que estenda plenamente o braço e depois o flexione, enquanto o enfermeiro aplica resistência, para prevenir a flexão do braço, para testar a força motora nos membros inferiores, aplica-se uma resistência na altura do tornozelo e solicita-se ao paciente que eleve a perna. Outra forma é palpar o músculo passivamente com a extremidade relaxada, o que permite ao enfermeiro determinar o tônus muscular. Rossi e Mistrorigo (apud Ganong, 1993) propõem uma escala para avaliação da força muscular: 8. Grau 5 (normal ou 100%): o movimento articular é completo e possui força suficiente para vencer a gravidade e grande resistência aplicada. Grau 4 (bom ou 75%): O movimento é completo e com força suficiente para vencer a gravidade e alguma resistência aplicada. Grau 3 (regular ou 50%): o movimento é completo e sua força é suficiente para vencer apenas a gravidade. Grau 2 (pobre ou 25%): o movimento é completo, mas só produz movimento se não houver ação da gravidade. Grau 1 (traço ou 10%): não há evidência de pequenas contrações, mas não aciona a articulação. Grau 0 (zero ou 0%): não há evidência de contração muscular. Grau de mobilidade A movimentação normal tem qualidades de leveza, naturalidade e bilateralidade, ocorrendo uma sincronia dos movimentos em relação a simetria, uniformidade e ritmo. A movimentação anormal aparece como unilateralizada ou distorcida, pois o paciente tenta compensar o movimento ineficaz e, ás vezes, doloroso. Pode ocorrer, também, a movimentação involuntária, com suas diferentes características, como, por exemplo, os tremores do parkinsoniano, senil, emotivo, espástico ou as mioclonias (lesão medular, paralisia). A mobilidade pode ser pesquisada de forma ativa ou passiva. A observação ativa é aquela pela qual o paciente consegue movimentar-se com sua própria força, pela ação ativa da musculatura. A mobilidade passiva é realizada pelo examinador, sem a participação do paciente 17 (a ausência total de participação é difícil, porque a maioria dos pacientes tenta auxiliar as manobras), a qual fornece dados importantes sobre os músculos e as suas características, como grau de passividade e extensibilidade. A passividade é a resistência que o músculo opõe ao movimento, e a extensibilidade é a capacidade que o músculo tem de alongar-se pela angulação em que o movimento é efetuado. O grau de mobilidade varia de paciente para paciente, tornando necessário que se faça uma avaliação de todos os segmentos corporais (coluna cervical, ombro, cotovelo, punho e mão, quadril e pelve, joelho, tornozelo e pé, além da coluna lombar). Deve ser avaliado, inicialmente, com a movimentação ativa. Se o paciente apresentar alguma alteração, o examinador pode e deve interferir com os movimentos passivos, a sim de detectar a extensão e a causa dessa alteração. 8.1 Coluna cervical Avalie a postura do paciente e toda a coluna antes de examinar seus componentes. Coloque o paciente sentado, observando qualquer deformidade, e palpe os processos espinhosos. Examine os movimentos ativos e passivos. A flexão da coluna cervical permite que o paciente encoste o queixo na face anterior do tórax. Na extensão, deve mover a cabeça como olhando para o teto. (Figura 1 e 1.2) Rotação lateral: o paciente deve rodar a cabeça de um lado para outro, fazendo com que o queixo alinhe-se em sua quase totalidade com o ombro. (figura 1.3) Inclinação lateral: o paciente deve tentar tocar o ombro com a orelha, formando um ângulo normal de 45° (figura 1.4) FIGURA 1 Flexão da coluna cervical 5.7 FIGURA 1.2 Extensão da coluna cervical FIGURA 1.3 Rotação lateral FIGURA 1.4 Inclinação lateral Ombro Rotação externa e abdução: o paciente deve tentar alcançar, com o braço por trás da cabeça, a borda superior da escapula contralateral (figura 1.5) 18 Rotação interna e adução: o paciente deve alcançar o acrômio contralateral com o braço, passando pela face anterior do tórax ou, com o braço por trás das costas, tocar o ângulo inferior da escapula contralateral. (Figura 1.6) Extensão: é feita com os braços do paciente abduzidos a 90°, mantendo os cotovelos em linha reta, as palmas das mãos devem retornar para cima em supinação e continuar o movimento de abdução, até que as mãos se encontrem por cima da cabeça. (Figura 1.7) FIGURA 1.5 Rotação externa e abdução 8.2 Extensão do ombro Flexão: o paciente deve flexionar o cotovelo, tentando tocar a face anterior do ombro com a mão (figura 1.8) Extensão: o limite é dado pelo ponto em que o olecrano encontra a fossa olecraniana (figura 1.9) Supinação: é testada com a flexão do cotovelo a 90°, no nível da cintura, a seguir, com o punho cerrado á frente e com a palma da mão voltada para baixo, solicita-se que esta volte para cima (figura 1.10) Pronação: é avaliada com os cotovelos fletidos no nível da cintura. A palma da mão deve estar voltada para cima ate atingir a posição completa e, então, ser virada completamente em direção ao solo. (Figura 1.11) 8.3 Rotação interna e adução FIGURA 1.7 Cotovelo FIGURA 1.8 flexão FIGURA 1.6 FIGURA 1. 9 Extensão FIGURA 1.10 Supinação FIGURA 1.11 Pronação Mão e Punho Flexão e extensão do punho: solicita-se ao paciente que flexione e estenda o punho (figura 1.12) Desvio ulnar e radial: movendo-se o punho de um lado para o outro, efetuam-se os desvios ulnar e radial (figura 1.13) Supinação e pronação: são testados como o cotovelo 19 Flexão e extensão digital: pede-se ao paciente que mantenha o punho cerrado e solicita-se que estenda os dedos; na flexão, os dedos fecham-se, tocando a palma da mão. Abdução e adução digital: o paciente deve afastar os dedos uns dos outros e tornar a aproximá-los (figura 1.14) Flexão do polegar: o polegar deve cruzar a palma da mão em direção ao dedo mínimo. Tensão do polegar: o polegar deve mover-se lateralmente para fora dos dedos Oponência: o paciente deve ser capaz de tocar a extremidade distal de todos os dedos com o polegar (figura 1.15) FIGURA 1.12 FIGURA 1.13 Flexão e extensão 8.4 Desvio ulnar e radial FIGURA 1.14 Abdução e adução digital FIGURA1.15 Oponência Quadril e Pelve Abdução: solicita-se ao paciente que afaste ao máximo a perna, observando a limitação do movimento (figura 1.16) Adução: o paciente deve cruzar as pernas alternamente, primeiro a direita á frente da esquerda, e vice-versa (figura 1.17) Flexão: o paciente deve levar o joelho em direção ao tórax (figura 1.18) Flexão, extensão e rotação externa: o paciente deve descruzar as pernas e apoiar a face lateral do pé no joelho oposto. Extensão: o paciente deve ficar sentado, de braços cruzados, com as costas eretas, e elevar as pernas (figura1.19) Rotação interna e externa: são testadas com os movimentos anteriormente citados. FIGURA 1.16 Abdução do quadril e da pelve FIGURA 1.17 Adução do quadril e da pelve 20 FIGURA 1.18 Flexão do quadril e da pelve 8.5 FIGURA 1.19 Extensão Joelho Flexão: o paciente deve ser capaz de fletir o joelho simetricamente, ate ficar em posição de cócoras Extensão: com o paciente ereto, observar se os joelhos estão totalmente estendidos, caso esteja sentado, solicitar que estenda completamente o joelho. Rotação interna e externa: o paciente deve rodar o pé em sentido medial e lateral 8.6 Tornozelo e Pé Flexão plantar e movimentação dos dedos: o paciente deve andar na ponta dos dedos Dorsiflexão: andar sobre os calcanhares Inversão: andar sobre a borda lateral dos pés Eversão: andar apoiando na borda medial dos pés. COLUNA LOMBAR Flexão: o paciente deve se curvar para frente ao máximo, mantendo os joelhos estendidos e tentando tocar os pés. (Figura 1.20) Extensão: o examinador fica em pé ao lado do paciente, com uma das mãos sobre a espinha ilíaca e com os dedos voltados para a linha media, a seguir, pede ao paciente para que se curve para trás o máximo que conseguir, podendo ajudá-lo empurrando a face anterior do tórax (figura 1.21) Inclinação lateral: fixando a crista ilíaca, pedir ao paciente para inclinar-se á direita e depois á esquerda, ao máximo (figura 1.22) Rotação lateral: o examinador fica atrás do paciente, fixa sua pelve com uma das mãos e coloca a outra sobre o ombro oposto; em seguida, com o tronco fixo, gira a pelve e o ombro posteriormente (figura 1.23) 21 FIGURA 1.20 Flexão lombar FIGURA 1.21 Extensão lombar 8.7 da coluna FIGURA 1.22 Inclinação lateral coluna lombar da FIGURA 1.23 Rotação lateral da coluna lombar Marcha A função primordial da marcha é locomover o corpo de um ponto a outro por um ciclo dividido em duas fases: a fase de apoio (quando o pé está em contato com o solo e suporta o peso do corpo) (figura 1.24) e a fase de balanço (quando o membro sofre uma translação ou avanço) (figura 1.25). A marcha normal inicia-se com o contato do calcanhar com o solo, com o apoio progressivo de toda a borda lateral do pé, do antepé e dos dedos. Posteriormente, o calcanhar e o mediopé vão se desprendendo do solo, o mesmo ocorrendo com o antepé e, finalmente, o hálux. A marcha depende de vários mecanismos para que ocorra o equilíbrio. As alterações dependem do tipo de lesão, que pode ser neurológica, ortopédica ou reumatológica. O exame da marcha deve ser realizado durante a deambulação normal. Na marcha normal, os músculos abdutores da extremidade sustentadora do peso do corpo se contraem e matem a pelve de ambos os lados no mesmo nível, levemente elevados, para garantir o equilíbrio do tronco. Quando existir alguma alteração em uma das articulações, o músculo se modificará, podendo levar a um passo mais curto, e a fase de apoio terá menor duração. Pede-se ao paciente para levantar e caminhar. Deve-se observar como ele se levanta, se usa ou não os braços para esse procedimento, se necessita de auxilio, se usa prótese, ortese, bengala ou andador. Em toda marcha, deve-se observar o conto com dos pés com o solo, a posição, os moimentos do centro de gravidade, a força necessária para á marcha, o passo e o ritmo. A seguir são descritas as marchas apresentadas por Carvalho (1994): Marcha no quadril doloroso: a articulação afetada permanece em flexão durante a fase de apoio. O paciente apresenta postura compensatória á hiperlordose lombar, enquanto o pé torna-se eqüino. O corpo pode inclinar em direção ao quadril afetado e ficar equilibrado nessa posição, aliviando o espasmo muscular. Marcha unilateral do quadril: é observada em pacientes portadores de anquilose ou artrose. Ocorre com um movimento combinado de membro inferior, pelve e coluna 22 lombar, no qual a pelve e o membro inferior são projetados para a frente, como se fossem uma só peça. Marcha na luxação unilateral ou bilateral do quadril: durante a fase de apoio do membro luxado, o corpo inclina-se para o lado afetado e, no momento de deslocar esse membro do solo, o tronco em sua totalidade efetua uma inclinação exagerada para o lado oposto, com o objetivo de levar para a frente o referido membro. Quando existe lesão em ambos os lados, a inclinação do tronco de um lado em relação ao outro tem sido comparada á marcha do pato, semelhante á marcha miopática neurológica. Marcha com encurtamento de um membro inferior: encurtamento de 1 a 2 cm não alteram, muito os tempos e as formas da marcha. Encurtamento maiores são compensados pela posição do equinismo do pé. Quando é muito grande, além do equinismo, observa-se uma pronunciada descida da hemipelve correspondente durante o apoio do referido membro. Marcha na rigidez do joelho: como o paciente não pode fletir o joelho na fase de passagem do membro posterior para o anterior, eleva demasiadamente o quadril no lado acometido, para que o pé possa de deslocar. Marcha na rigidez do tornozelo: o conato do pé com o solo faz-se de uma só vez e na fase de impulso. Não podendo ficar na ponta do pé, o paciente flete demasiadamente o joelho para processar o passo. FIGURA 1.24 Marcha: fase de apoio FIGURA 1.25 Marcha: fase de balanço Articulações 9. Inspeção das articulações Na inspeção das articulações, deve-se observar: Volume articular, edema: são decorrentes de derrames, espessamento dos tecidos sinoviais e das margens ósseas da articulação. Acompanhar a evolução do processo inflamatório ou traumático. Deformidade: resulta do mau alinhamento dos ossos que constituem a articulação ou das alterações do relacionamento entre as superfícies articulares. Deformidade em valgo 23 é o desvio da parte distal á articulação para longe da linha média. Deformidade em varo é o desvio para a linha média. Rigidez articular, movimentos articulares: rotação interna e externa, inclinação lateral, flexão, extensão, abdução, adução. Durante a inspeção, peça ao paciente para fiar de frente, observando inicialmente as mãos e colocando-as sobre uma superfície plana com o objetivo de perceber alterações como deformidades, edema, dor, rigidez articular, presença de nódulos ao longo das bainhas tendineas, em especial no tendão flexor, que pode resultar em dedo em gatilho quando estendido á força. A atrofia produz depressões entre os tendões extensores. É importante observar a parte interna da mão, ou seja, a palma, avaliando volume muscular, atrofias, fraqueza unilateral ou bilateral, comparando a sensação de tato bilateralmente. A articulação do cotovelo deve ser examinada com o antebraço em extensão e, depois, em flexão. Deve-se observar a presença de intumescências ou nódulos. No ombro, verificar a simetria e o contorno (as anormalidades podem ser causadas, por exemplo, por deslocamento ou fratura), bem como a presença de nódulos. Para avaliar as articulações do quadril, dos joelhos e dos membros inferiores, inicie com o paciente em pé, observando a postura, encurtamento de uma das pernas, dificuldade em abduzir o membro inferior ou distrofias musculares. Faça o teste de Trendelemburg (peça ao paciente para ficar em pé sobre uma das pernas e depois sobre a outra). Caso haja alguma anormalidade na articulação coxofemoral ou distrofia muscular, a pelve desce. Em seguida, solicite ao paciente que se deite, observando a altura das cristas ilíacas, que deve ser a mesma em ambos os lados. Flexione uma das pernas ao Maximo, e caso encontre resistência ou dificuldade em abduzir, avalie bilateralmente. A articulação do joelho deve ser examinada quanto a simetria, forma e volume. Avaliar em extensão e flexão, observando queixas de dor, alem de pesquisar intumescência do tipo nódulos, bolsas, edema ou derrames, que podem causar espessamento da sinóvia e hemorragia intra-articular. Na articulação do tornozelo, deve ser estudada a flexão plantar e a dorsiflexão, incluindo a amplitude. Segure o calcanhar com uma das mãos e, com a outra, a planta do pé, fazendo o movimento de inversão e eversão. A inversão e a eversão do pé ocorrem em ambas as articulações, subtalar e mesotarsal. Procure observar qualquer anormalidade (nódulos, edema, crepitações, rigidez articular). Os edemas de extremidades bilaterais podem estar relacionados a doenças cardíacas, renais ou hepáticas. Quando unilateral, o edema pode estar relacionado a traumas. 24 9.1 Palpação das articulações A palpação se constitui, na segunda fase do exame, das articulações e propicia maior fundamentação aos dados percebidos na inspeção. Na palpação de partes moles, avaliam-se as queixas álgicas, as intumescências, a natureza de qualquer edema, o gradiente térmico, o tônus muscular (hipotonia ou hipertonia), a consistência e o contorno de cada músculo, além da rigidez articular, verificando se há dor e se existe ou não sensibilidade na região. Essa sensibilidade deve ser pesquisada na ausência de alteração sensorial em alguma região da mão ou do corpo. Se, eventualmente, um dos membros superiores apresentar alteração, deve-se investigar lesões na altura da coluna cervical, do plexo braquial ou da raiz de T1 A palpação da parte óssea procura avaliar as protuberâncias, a forma, as deformidades, a presença de estalidos e crepitação, a perda de continuidade óssea e as áreas doloridas. Ao se encontrar um aumento localizado, torna-se importante investigar sua característica e consistência, pois uma massa levemente esponjosa sugere espessamento sinovial, podendo estar associada a artrite reumatoide. Pode-se encontrar, também, derrame flutuante, quando o liquido é deslocado de uma parte da articulação. As massas moles e flutuantes sugerem bolsas aumentadas. As massas mais duras ocorrem na artrite reumatoide. Na avaliação da sensibilidade, a margem articular e as superfícies ósseas adjacentes aos ligamentos e aos tendões circulantes deem ser palpadas com cuidado. Diante de um processo inflamatório, todo o seu contorno palpável será doloroso. Nos processos degenerativos, a sensibilidade estará aumentada nas estruturas adjacentes á articulação. A falta ou a diminuição da sensibilidade poderá estar relacionada ao problema de coluna, como compressão das vértebras. Com relação a temperatura, avaliar primeiro a articulação afetada e, em seguida, a outra, deslizando a mão acima abaixo das margens da articulação, comparando bilateralmente. A amplitude do movimento articular deve ser examinada, verificando se é limitada por dor e se há instabilidade. Peça ao paciente para manter as articulações em posição nutra, com os membros inferiores estendidos e os pés em dorsiflexão a 90°, e os membros superiores também na posição neutra. Avalie inicialmente os movimentos ativos da coluna, dos membros inferiores e superiores. Caso perceba alguma restrição durante a movimentação, realize-os de forma passiva. Partindo na posição neutra, avalie os graus de flexão e extensão. Se a extensão da amplitude de movimento (p. ex., se o joelho falha em 30° ao atingir a posição em extensão), descreva-o como sendo: deformidades e em flexão de 30° ou falta de extensão de 30°. É importante para os enfermeiros conhecer a amplitude de movimento em relação ao posicionamento no leito para a realização de suas atividades de vida diária. 25 Para o cotovelo e o pulso, a extensão é descrita como dorsiflexâo, e flexão, como flexão palmar. A amplitude de movimentos varia entre cada indivídua. Uma amplitude excessiva pode ser constitucional ou patológica. Observe cuidadosamente a existência de dor durante o movimento articular. Na doença articular, há presença de dor em algum ponto de movimento, principalmente, perto da articulação (p.ex., ligamentos ou bolsa) e pode ser restrita a uma faixa ou tipo particular de movimento, causando instabilidade. Para medir a amplitude de movimentos do quadril, coloque o paciente deitado na posição supina, mantendo a pelve imóvel. Mantenha a sua Mao livre na crista ilíaca anterior superior, a fim de perceber a movimentação. Teste a flexão dobrando a perna com o joelho fletido sobre o abdome. A abdução é medida levando-se a perna para fora, até o ponto em que a pelve parece mover. Palpe a articulação para qualquer crepitação. As rotações interna e externa são testadas com o quadril e os joelhos fletidos. A extensão é mais bem avaliada ficando-se em PE, atrás do paciente, e levando sua perna para trás, até o ponto em que a pelve começa a rodar. 10. Conclusão 26 Concluímos que o sistema locomotor é formado pelos ossos, articulações e músculos esqueléticos, e representa a integração entre o sistema esquelético e sistema muscular. O sistema esquelético tem como função a sustentação do corpo, a proteção de órgãos internos, e o sistema muscular é responsável pela estabilidade corporal, produção de movimentos e sustentação do corpo. Sendo assim o sistema locomotor é responsável pela sustentação, locomoção e movimentação do corpo, exercendo outras funções importantes, tais como mastigação, fala, respiração, entre outros. A prática de exercícios físicos é indispensável, pois traz diversos benefícios para a saúde e melhoria do bom funcionamento do organismo. Uma boa anamnese e um exame físico bem feito pela enfermagem podem contribuir para o tratamento e diagnosticar problemas associados ao aparelho locomotor, e com isso elaborar um planejamento. 27 11. Referencias Judas, Fernando; Palma, Paulo; Falacho, Rui Isidro; Figueiredo, Helena. 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